CHẨN ĐOÁN MỜ MẮT
(Kỳ 2)
2.1.1. Giảm thị lực nhanh ở 1 mắt:
2.1.1.1. Mất thị lực gần như hoàn toàn: Tình huống này thường do một số
bệnh lý nặng của mạch máu võng mạc, thị thần kinh. Đó có thể là:
a- Tắc động mạch trung tâm võng mạc: Thường gặp ở người đứng tuổi, có
tiền sử bệnh tim mạch dẫn đến huyết khối và nghẽn mạch. Bệnh nhân đột ngột
thấy một mắt tối sầm lại đôi khi mù một mắt được phát hiện khi ngủ dậy (tai biến
xảy ra trong khi ngủ). Tình trạng mù hoàn toàn một mắt này có thể xảy ra sau
những lần mù một mắt nhất thời và đau trong hốc mắt.
Khám mắt sẽ thấy đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp nhưng còn
phản xạ liên ứng (chiếu ánh sáng vào mắt lành thấy có phản xạ ở mắt bên bệnh).
Ở đáy mắt, động mạch bị co hẹp có đoạn nhỏ như sợi chỉ màu trắng, không
chứa máu, có thể thấy hình ảnh cột máu đứt đoạn thành nhiều quãng do ngừng trệ
tuần hoàn. Võng mạc bị phù chủ yếu ở cực sau làm cho vùng này có màu trắng
sữa. Gai thị nề phù. Riêng hoàng điểm do được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc
thì đỏ tươi trên một nền võng mạc phù trắng sữa, đó là dấu hiệu “ chấm đỏ anh
đào” rất đặc trưng của tắc động mạch trung tâm vỡng mạc
Tóm lại với tam chứng:
- Mù đột ngột ở một mắt.
- Đồng tử giãn, mất phản xạ
- Phù võng mạc với hoàng điểm “chấm đỏ anh đào”
cho phép chúng ta nghĩ ngay tới một tình trạng tắc động mạch trung tâm
võng mạc và cần phải ngay lập tức tiến hành điều trị khẩn cấp trước khi làm bệnh
án vì sự thiếu máu cục bộ ở các lớp của võng mạc dẫn tới phù trong tế bào và tiến
triển nhanh chóng đến hoại tử. Theo lý thuyết, võng mạc còn sống được 100 phút
sau khi tắc hoàn toàn động mạch trung tâm võng mạc.
Mục đích của việc điều trị là làm cho dòng máu của động mạch trung tâm
võng mạc được tái lưu thông để nuôi dưỡng võng mạc. Công việc bao gồm:
- Day, xoa nắn nhãn cầu vài phút để hy vọng di chyển cục nghẽn mạch nếu
có.
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.
- Giảm nhãn áp khẩn cấp: Chọc tiền phòng hút bớt thuỷ dịch,
Acetazolamide 500 mg hoặc Manitol tiêm tĩnh mạch.
- Thuốc giãn mạch: Divascol tiêm hậu nhãn cầu.
- Nếu có điều kiện thì dùng carbogen liệu pháp (oxy cao áp) 10 phút/ 2h
Tiếp đó cần làm một số xét nghiệm để điều trị căn nguyên :
- Tốc độ lắng máu cần được làm khẩn cấp, nếu tốc độ lắng máu cao có thể
nghĩ tới bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Khi đó phải dùng
corticoide liều cao truyền tĩnh mạch để tránh bệnh chuyển sang mắt còn lại.
- Công thức máu, đường máu khi đói, lipit máu
- Siêu âm doppler các động mạch cảnh
- Các xét nghiệm cầm máu, đông máu
- Khám nội khoa tim mạch
Việc điêù trị sau đó là theo căn nguyên và thường là do các thầy thuốc nội
khoa đảm nhận. Về mắt, thị lực sẽ vẫn giảm nặng, phù võng mạc do thiếu máu cục
bộ sẽ mất đi sau vài ngày. Động mạch có thể lưu thông trở lại. Hình ảnh “
chấm đỏ anh đào” của hoàng điểm sẽ mất đi sau cùng. Gai thị tiến triển tới bạc
trắng nhưng bờ vẫn rõ. Cần đề phòng hai biến chứng của thiếu máu võng mạc:
bệnh võng mạc sinh trước gai thị, trước võng mạc và glocom tân mạch.
b- Thiếu máu cục bộ ở đầu thị thần kinh:
Thị lực giảm đột ngột chỉ còn ở mức đếm ngón tay hoặc thấp hơn, không
kèm theo đau rức. Tổn hại thị trường đi cùng ở khu vực trên hoặc dưới.
Khám mắt thấy bán phần trước nhãn cầu bình thường, gai thị phù nề và bạc
màu, có thể có xuất huyết hình ngọn nến và những nốt xuất tiết dạng bông ở vùng
quanh gai. Khám vùng thái dương thấy động mạch thái dương nổi cao lên, mềm và
không đập, có thể kèm theo dấu hiệu liệt dây VI. Muộn hơn về sau là teo gai thị.
Xét nghiệm máu sẽ thấy tốc độ lắng máu rất cao.
Căn nguyên chủ yếu là xơ cứng động mạch và bệnh Horton (viêm động
mạch tế bào khổng lồ). Cũng có thể do viêm mạch máu (luput, viêm nút quanh
động mạch). Khi căn nguyên chủ yếu là bệnh Horton đã được xác định thì dùng
ngay steroid liều cao toàn thân: Solu- Medron 250 mg tiẽm tĩnh mạch 6h/ lần x 12
lần. Tiếp đó uống Prednisolon 80 - 100 mg / ngày duy trì 2-4 tuần cho đến khi các
triệu chứng thuyên giảm và tốc độ lắng máu trở về bình thường thì giảm liều từ từ.
Tiếp tục thử tốc độ lắng máu mỗi tháng để theo dõi trong quá trình dùng thuốc.
