intTypePromotion=1
ADSENSE

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB ÂM TÍNHTÓM TẮT Mục tiêu: Xác định

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

550
lượt xem
49
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm tính. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang phân tích. Phân tích tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính và điều trị lao từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2006. Kết quả: Có 197 bệnh nhân lao phổi mới (109 nam và 89 nữ). Tuổi trung bình là 32,7 ± 11,3 tuổi; (ranh giới 16 – 85). Thường gặp ở lứa tuổi từ 21...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB ÂM TÍNHTÓM TẮT Mục tiêu: Xác định

  1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm tính. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang phân tích. Phân tích tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính và điều trị lao từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2006. Kết quả: Có 197 bệnh nhân lao phổi mới (109 nam và 89 nữ). Tuổi trung bình là 32,7 ± 11,3 tuổi; (ranh giới 16 – 85). Thường gặp ở lứa tuổi từ 21 – 60 (84,77%). Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ớn lạnh về chiều; mệt mỏi, chán ăn, sụt cân; ho khan hoặc ho khạc đàm, đôi khi ho ra máu; ít gặp đau ngực và khó thở. 100% trường hợp đều có sang thương lao trên X-quang phổi, (chủ yếu là dạng thâm nhiễm (84,77%), phì đại hạch rốn phổi và trung thất (31,98%), hình hạt kê (16,24%) và 5,58% là hình hang); một bên nhiều hơn hai bên (81,22% so với 18,78%), bên phải nhiều hơn trái (46,70% so với 34,52%). Sang thương lao trên X-quang phổi thường gặp là mức độ nhẹ (46,7%), kế đến là mức độ trung bình (28,43%) và ít nhất là mức độ nặng (24,87%). Phản ứng lao tố trong da dương tính chiếm 73,1%. Số lượng bạch
  2. cầu trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ. Tốc độ lắng máu tăng. Tất cả các trường hợp đều đáp ứng với điều trị lao sau 6 – 8 tháng. Kết luận: Chẩn đoán lao phổi AFB âm cần phối hợp phân tích biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng (đặc biệt, phân tích X-quang phổi, phản ứng lao tố, số lương bạch cầu...) và đồng thời, điều trị lao thành công cũng là một bằng chứng xác định chẩn đoán lao. ABSTRACT Objective: to determine the diagnosis and treatment of negative AFB pulmonary tuberculosis. Methods: Analytical cross-sectional study. To analyse all patients over 16 years old diagnosed negative AFB pulmonary tuberculosis and treated by anti-tuberculosis drugs from 06/2003 to 06/2006. Results: There were 197 cases (109 male and 89 female patients). The average age was 32,7 ± 11,3 (age range, 16 – 85). Most of them were from 20 – 40 (84,77%). Clinical symptoms included fever, chilly, fatigue, anorexia, loss of weight, nonproductive or productive cough, sometimes haemoptysis, seldom chest pain or dyspnea. 100% of cases had tuberculous lesions on the chest X-rays (mainly, infiltration (84,77%), hilar and mediastinal adenopathy (31,98%), miliary lesion (16,24%) and 5,58% of
  3. cavity); unilateral lung more than bilateral lung (81,22% versus 18,78%), right side more than left side (46,70% versus 34,52%). Tuberculous lesions on the chest X-rays were often mid level (46,7%), next to average level (28,43%) and severe level (24,87%). Positive PPD skin test was 73,1%. White blood cells were normal or light high. Sedimentation was high. All of them responded successfully to anti-tuberculosis drugs in 6 – 8 months. Conclusion: The diagnosis of negative AFB pulmonary tuberculosis needed combination of analysis of clinical symptoms and laboratory test (especially in analysing chest X-rays, PPD skin test and white blood cells...) and simultaneously, successful anti-tuberculosis therapy was also a evidence to determine tuberculosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay trên thế giới có khoảng 2,2 tỉ người nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) theo số liệu công bố của WHO năm 2004, ước tính trong năm 2003 có thêm khoảng 8 – 9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao. Khoảng 95% bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động. Đặc biệt, đại dịch HIV/AIDS đang lan rộng làm bùng phát bệnh lao trong cộng đồng cũng như làm thay đổi các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao. Lao và đại dịch HIV/AIDS là nguyên nhân gây tử
  4. vong đứng hàng thứ 2 trên thế giới (WHO). Bệnh lao gây tổn thương chủ yếu ở phổi (chiếm đến 90%) nhưng chỉ có khoảng 60% trường hợp AFB dương tính qua soi đàm trực tiếp (nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng)(9,11,13,18,19). Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một vấn đề lớn của sức khoẻ cộng đồng, đứng hàng thứ 12 trong 23 nước có số trường hợp bệnh lao cao trên toàn thế giới (TCYTTG - 2001) và đứng hàng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân lao trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Chương trình chống lao quốc gia cùng phối hợp với TCYTTG phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt nam là 1,7%. Đồng thời, có khoảng 40% các trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đàm qua soi cấy trực tiếp(3,4,12). Do đó, nếu chương trình chống lao chỉ tập trung điều trị cho những trường hợp lao phổi AFB dương tính sẽ bỏ sót rất nhiều bệnh nhân lao phổi AFB âm tính trong cộng đồng và là nguồn lây lao tiềm ẩn trong cộng đồng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu xác định chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm tính nhằm tìm trị nguồn lây và giảm nguy cơ lây lan lao trong cộng đồng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu
  5. Nghiên cứu cắt ngang phân tích Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính và điều trị lao từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2006 tại Phòng khám phổi, Bệnh viện Đại Học Y Dược, thỏa các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính Có triệu chứng lâm sàng gợi ý đến lao: sốt, ớn lạnh về chiều, sụt · cân, ho khan hoặc ho khặc đàm kéo dài trên hai tuần (có thể có ho khạc đàm vướng máu hoặc ho ra máu), đau ngực, khó thở... Có bất thường trên X-quang phổi gợi ý đến nguyên nhân do vi · trùng lao Xét nghiệm soi trực tiếp 6 mẫu đàm có AFB âm tính · Không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh thường sau 2 tuần · Có đáp ứng về triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi với điều trị · bằng thuốc kháng lao Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp AFB dương tính trong đàm qua soi cấy · Lao phổi tái phát ·
  6. Lao phổi phối hợp với lao ngoài phổi · Bệnh nhân bỏ trị, không tuân thủ thời gian điều trị lao · Phương pháp nghiên cứu Các bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm máu, soi tìm AFB trực tiếp trong đàm (6 mẫu), chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng, thử phản ứng lao tố trong da (IDR), xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng tại lần khám đầu tiên. X-quang phổi sẽ được mô tả cụ thể cho từng trường hợp, sau đó sẽ được phân loại mức độ sang thương lao theo Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ. Trong một số trường hợp cần làm CT scan ngực, nội soi phế quản để giúp chẩn đoán. Và tất cả bệnh nhân lao phổi AFB(-) sẽ được chẩn đoán xác định sau khi điều trị lao được 1 – 2 tháng tấn công. Các bệnh nhân được điều trị lao theo phác đồ của chương trình chống lao của TCYTTG và của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS). Ngoài ra, bệnh nhân được giải thích rõ tình trạng bệnh và được theo dõi điều trị qua tái khám mỗi 2 tuần cho đến 1 tháng. Tại thời điểm kết thúc giai đoạn tấn công và kết thúc quá trình điều trị thuốc kháng lao, bệnh nhân sẽ được chụp X-quang phổi kiểm tra để theo dõi đáp ứng điều trị lao cũng như giúp khẳng định chẩn đoán xác định lao phổi AFB/đàm âm tính. Đáp ứng về phương diện lâm sàng là bệnh nhân hết triệu chứng sau khi kết thúc giai đoạn điều trị tấn công. Đáp
  7. ứng với điều trị về phương diện X-quang phổi là tổn thương xóa sạch hoàn toàn hoặc chỉ còn sẹo xơ sau khi kết thúc điều trị. Phân tích sang thương lao trên X-quang phổi dựa theo phân loại của Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS, 1990) như sau - Sang thương lao mức độ nhẹ (kí hiệu I): Sang thương không có hang, tổng diện tích tổn thương một hoặc hai bên phổi không vượt quá một phân thùy phổi. - Sang thương lao mức độ trung bình (kí hiệu II): Sang thương một hoặc cả hai bên phổi, tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi và tổng đường kính các hang lao không quá 4 cm. - Sang thương lao mức độ nặng (kí hiệu III) : Sang thương nặng hơn ở mức độ trung bình (II), nghĩa là tổng diện tích tổn thương một hoặc hai bên phổi vượt qua một thùy phổi hoặc chiếm cả một bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4 cm. Thống kê và xử lý số liệu Chúng tôi dùng phần mềm EXCEL 2003 để nhập và quản lý số liệu và dùng phần mềm STATA phiên bản 6.0 để phân tích số liệu. Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P £ 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan
  8. được xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) và độ tin cậy 95% (95% Confidence Interval). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 06/2003 – 06/2006, có 197 trường hợp lao phổi AFB âm tính được chẩn đoán và điều trị lao tại Phòng khám phổi, Bệnh viện Đại Học Y Dược. Đặc điểm dịch tễ học Có 109 trường hợp nam (55,33%) và 89 trường hợp nữ (44,67%). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 1,23:1. Tuổi trung bình là 32,7 ± 11,3 tuổi; tuổi nhỏ nhất là 16 và tuổi lớn nhất là 85 tuổi. Có 75 trường hợp (47,17%) cư ngụ tại TP. Hồ Chí Minh và 122 trường hợp (52,83%) cư ngụ ở tỉnh khác. Về thói quen hút thuốc lá, 108 trường hợp (54,82%) không hút thuốc, 53 trường hợp (26,90%) hút thuốc lá từ 1 – 20 gói/năm, và 36 trường hợp (18,27%) hút trên 20 gói/năm. Bảng 1: Phân bố lứa tuổi Lứa Số tr.hợp (%) tuổi ≤ 20 9 (4,57%)
  9. tuổi 21 – 114 (57,87%) 40 tuổi 41 – 53 (26,90%) 60 tuổi ≥ 61 21 (10,66%) tuổi Bảng 2: Tiền căn bệnh lý phổi và bệnh phối hợp Tiền căn Số tr.hợp (%) Bệnh phổi tắc 73 nghẽn mạn tính (37,06%) Không có 124 bệnh lý phổi (62,94%) Đái tháo 18 đường týp 2 (9,14%)
  10. Nhiễm HIV 5 (2,54%) Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Bảng 3: Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi Số tr.hợp bệnh (%) < 1/2 tháng 95 (48,22%) 1/2 – 1 tháng 74 (37,56%) > 1 tháng 28 (14,21%) Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số tr.hợp lâm sàng (%) Sốt ớn lạnh 146 về chiều (74,11%)
  11. Triệu chứng Số tr.hợp lâm sàng (%) Mệt mỏi, 134 chán ăn, sụt cân (68,02%) Ho khan 129 (65,48%) Ho khạc đàm 61 (30,96%) Ho khạc đàm 7 (3,55%) vướng máu Khó thở 23 (11,68%) Đau ngực 19 (9,64%) Bảng 5: Các dạng sang thương trên X-quang phổi Các dạng sang Số
  12. tr.hợp thương Thâm nhiễm 167 (84,77%) Hình hạt kê 32 (16,24%) Hình hang 11 (5,58%) Phì đại hạch 63 rốn phổi, trung thất (31,98%) Xơ mô kẽ phổi 73 (37,06%) Khí phế thũng 44 (22,34%) Bảng 6: Vị trí và mức độ sang thương lao trên X-quang phổi (theo ATS) Số
  13. tr.hợp Vị Bên 68 trí sang trái (34,52%) thương lao Bên 92 phải (46,70%) Hai 37 bên (18,78%) Mức Nhẹ 92 độ (46,7%) Sang Trung 56 thương lao bình (28,43%) Nặng 49 (24,87%) Bảng 7: Phản ứng lao tố trong da (IDR) IDR Số tr. hợp (%)
  14. ≤ 10 mm 53 (26,90%) 11 – 15 120 (60,92%) mm > 15 mm 24 (12,18%) Bảng 8: Số lượng bạch cầu Số Số tr. hợp lượng bạch cầu (%) < 128 10.000/mm3 (64,97%) 10.000 – 45 (22,85%) 15.000/mm3 > 24 (12,18%) 15.000/mm3 Bảng 9: Tốc độ lắng máu trung bình Tốc Giá trị trung độ lắng máu bình
  15. Giờ thứ 32,87 ± nhất 9,47mm Giờ thứ 48,29 ± hai 14,52mm Bảng 10: Kết quả các xét nghiệm khác Số tr. hợp (%) Đường huyết lúc 18 đói > 140 mg% (9,14%) ELISA – HIV (+) 5 (2,54%) Hiệu quả điều trị lao 197 trường hợp (100%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau 6 – 8 tháng. Sau thời gian điều trị lao 1/2 – 2 tháng trong giai đoạn tấn công, các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt (tổng trạng khá hơn, ăn ngủ được, lên cân, giảm ho, hết sốt, hết đau ngực...); sang thương lao trên X-quang phổi thu hẹp diện tích, có khuynh hướng xơ hóa, vôi hóa....
  16. Bảng 11: Thời gian cải thiện hết sang thương trên X-quang phổi Thời Số tr. hợp (%) gian Sau 78 (39,59%) 1 tháng Sau 59 (29,95%) 2 tháng Sau 42 (21,32%) 4 tháng Sau 18 (9,14%) 6 tháng Bảng 12: Kết quả điều trị Phác Số tr. hợp (%) đồ 6 137 (69,54%) tháng
  17. 8 60 (30,46%) tháng BÀN LUẬN Trong 197 trường hợp lao phổi AFB âm tính, có 109 trường hợp nam (55,33%) và 89 trường hợp nữ (44,67%). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 1,23:1. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ chênh lệch giữa nam và nữ không đáng kể. Theo đánh giá của Tổ chức y tế thế giới tại Việt nam thì việc chênh lệch về giới tính trong chẩn đoán và phát hiện bệnh lao là không được rõ ràng. Nhưng trong các nghiên cứu lớn gần đây lại ghi nhận tỉ lệ nữ dao động từ 26 – 29%. Điều này có thể lý giải do nam giới đóng vai trò chính lao động trong gia đình, đồng thời nam giới cũng có nhiều nguy cơ hơn nữ giới (lao động quá, hút thuốc lá, uống rượu...) làm suy giảm sức đề kháng dẫn đến thúc đẩy nhanh tiến trình của bệnh lao(2,4). Tuổi trung bình là 32,7 ± 11,3 tuổi; tuổi nhỏ nhất là 16 và tuổi lớn nhất là 85 tuổi. Lứa tuổi thường gặp nhất từ 21 – 60 tuổi chiếm 84,77%. Tỉ lệ này phù hợp với báo cáo tổng kết chương trình chống lao quốc gia giai đoạn 1996 – 2000 của Nguyễn Việt Cồ(3) ghi rõ: ở người lớn , bệnh lao gặp phổ biến ở người nghèo, lứa tuổi từ 16 – 55 tuổi, cao nhất trong lớp người 25 – 40 là những người đang đóng góp nhiều nhất cho xã hội. Điều này cũng
  18. phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới(15,16). Nghiên cứu về kinh tế y tế, khi mắc bệnh , một bệnh nhân lao sẽ mất trung bình 3 – 4 tháng lao động, tương đương với 20 – 30% thu nhập bình quân của gia đình trong năm. Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất bị giảm sút. Qua kết quả này, một lần nữa chúng ta thấy rằng, bệnh lao vẫn còn là một vấn đề của xã hội, nó đã tác động mạnh mẽ đến lực lượng lao động chính của xã hội. Ngoài ra, nhóm tuổi lao động này lại có nhiều quan hệ xã hội nên một khi họ bị mắc lao, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, thì chính họ là nguồn lây quan trọng cho xã hội. Đa số bệnh khởi phát dưới 1 tháng (chiếm 85,79%), phần lớn trường hợp đều đã điều trị kháng sinh trên hai tuần nhưng không cải thiện triệu chứng, bệnh nhân vẫn còn sốt, ớn lạnh về chiều (74,11%); mệt mỏi, chán ăn, sụt cân (68,02%); ho khan (65,48%) hoặc ho khạc đàm (30,96%), đôi khi ho ra máu (3,55%), cũng như đau ngực (9,64%) và khó thở (11,64%). Biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Perez G.C. et al(15) và Couser J.I. et al(16), chủ yếu là sốt ớn lạnh về chiều, chán ăn, sụt cân, ho khan hoặc ho khạc đàm, rất ít khi đau ngực và khó thở. Vì tất cả những bệnh nhân này đều có soi AFB trong đàm âm tính nên chẩn đoán bệnh ban đầu chưa đúng, bệnh nhân đã bị lầm chẩn đoán với một viêm phổi thông thường làm cho việc điều trị không chính xác dẫn đến tình trạng bệnh
  19. kéo dài và ngày càng nặng hơn. Do đó, ngoài các biểu hiện triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân cần được phân tích cẩn thận X-quang phổi thẳng và nghiêng, công thức bạch cầu, phản ứng lao tố, ... sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các dạng sang thương lao thường gặp trên X-quang phổi là thâm nhiễm (84,77%), kế đến phì đại hạch rốn phổi và trung thất (31,98%), hình hạt kê gặp ít hơn (16,24%) và ít nhất là hình hang chỉ có 5,58%. Đa số các trường hợp sang thương lao khu trú một bên nhiều hơn lan tỏa hai bên (81,22% so với 18, 78%), bên phổi phải nhiều hơn trái (46,70% so với 34,52%). Tỉ lệ các dạng sang thương lao ở trên cũng phù hợp với mức độ sang thương lao trên X-quang phổi (theo phân loại của ATS) thường gặp nhất mức độ nhẹ (46,7%), kế đến là mức độ trung bình (28,43%) và ít nhất là mức độ nặng (24,87%). Hình ảnh sang thương trên X- quang phổi đóng vai trò rất quan trọng trong việc định hướng chẩn đoán lao, đặc biệt khi phổi hợp với các biểu hiện khác như triệu chứng lâm sàng, phản ứng lao tố trong da, xét nghiệm máu (chủ yếu là công thức bạch cầu...). Theo nghiên cứu của chúng tôi, phản ứng lao tố trong da d ương tính (IDR > 10 mm) chiếm 73,1%. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Xuân Tám và cộng sự(6) (IDR dương tính:83%), và của các tác giả nước ngoài 70 – 95%. Phản ứng lao tố trong da biểu hiện tình trạng nhiễm lao trước đó, là xét nghiệm không thể thiếu giúp hướng đến chẩn đoán bệnh, đặc biệt những
  20. trường hợp lao phổi AFB âm tính có sang thương trên X-quang phổi. Đa số các trường hợp có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường (chiếm 64,97%) và số lượng bạch cầu rất ít khi tăng trên 15.000/mm3. Đây cũng là điểm khác biệt so với nhiễm trùng phổi do vi trùng thường (đa số các trường hợp số lượng bạch cầu tăng cao trên 15.000/mm3). Điều này cũng phù hợp với trong y văn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các trường hợp có biểu hiện tốc độ lắng máu đều tăng trong giờ đầu và giờ thứ hai. Mặt khác chúng tôi cũng ghi nhận 18 trường hợp có đái tháo đường týp 2 kèm theo và 5 trường hợp có nhiễm HIV. Đây là những bệnh lý thường làm suy giảm sức đề kháng của ký chủ tạo điều kiện cho bệnh lao bùng phát. Đồng thời, chúng tác động xấu, làm giảm hiệu quả điều trị lao nếu chúng ta không khống chế đường huyết và tăng sức đề kháng của ký chủ. Về hiệu quả điều trị lao, 197 trường hợp (100%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau 6 – 8 tháng, gồm 137 trường hợp (69,54%) hoàn tất phác đồ điều trị lao 6 tháng và 60 trường hợp (30,46%) hoàn tất phác đồ điều trị lao 6 tháng. Sau thời gian điều trị lao 1/2 – 2 tháng trong giai đoạn tấn công, các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt (tổng trạng khá hơn, ăn ngủ được, lên cân, giảm ho, hết sốt, hết đau ngực...); sang thương lao trên X-quang phổi thu hẹp diện tích, có khuynh hướng xơ hóa, vôi hóa và bạch cầu về bình thường. Trong đó, 69,54% trường hợp tổn thương trên X-quang phổi cải
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2