Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè

yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh

nh©n héi chøng thËn h nguyªn ph¸t

luËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè

yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh

nh©n héi chøng thËn h nguyªn ph¸t

Chuyªn ngµnh: Néi khoa

M· sè; NT 62.72.20.50

LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Ng êi h íng dÉn khoa häc: PGS.TS §inh ThÞ Kim Dung

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học , Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược -

Đại học Thái Nguyên;

Ban Chủ nhiệm, tập thể Bác sỹ, điều dưỡng Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh

viện Bạch Mai;

Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên;

Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng, Bệnh viện đa khoa trung

ương Thái Nguyên;

Tôi xin bày tỏ lòng thành kính và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh Thị Kim

Dung, người đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và

hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cả

T - , những người thầy đã quan tâm, giúp

đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và

đặc biệt là gia đình đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi, luôn khích lệ tôi trong cuộc

sống cũng như trong học tập.

Thái nguyên, tháng 11, năm 2013

Lý Thị Thoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số liệu

thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố ở bất kỳ công

trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Lý Thị Thoa

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

: Angstron A0

: Acute kidney injury AKI

( tổn thương thận cấp)

AKIN : Acute kidney injury network

( mạng lưới tổn thương thận cấp)

HCTH : Hội chứng thận hư

HDL- C : HDL- Cholesterol

(lipoprotein tỷ trọng cao- cholesterol)

LDL- C : LDL- Cholesterol

(lipoprotein tỷ trọng thấp- cholesterol)

MLCT : Mức lọc cầu thận

STC : Suy thận cấp

THA : Tăng huyết áp

TTTC : Tổn thương thận cấp

WHO : World Health Organization

(tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ RIFLE .... 15

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN ............... 16

Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp .................................... 17

Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp ................................................. 18

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN .................................. 29

Bảng 2.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương thận cấp .................................................. 29

Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu .................................................... 33

theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998 ................................................................................... 33

Bảng 2.4: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ ............................................................................ 33

Bảng 2.5: Phân loại giai đoạn suy thận theo giai đoạn bệnh thận ............................... 34

Bảng 2.6: Phân loại mức độ thiếu máu ............................................................................... 35

Bảng 3.1: Đặc điểm giới của nhóm nghiên cứu ................................................................ 37

Bảng 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ................................................................... 38

Bảng 3.3: Lần phát hiện bệnh ............................................................................................... 38

Bảng 3.4: Tỷ lệ tổn thương cấp tại thận và trước thận .................................................... 39

Bảng 3.5: Thay đổi chức năng thận ...................................................................................... 39

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có TTTC ở các giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN ........... 40

Bảng 3.7: Đặc điểm huyết áp của nhóm nghiên cứu ....................................................... 41

Bảng 3.8: Đặc điểm số lượng nước tiểu lúc vào viện ...................................................... 41

Bảng 3.9: Một số triệu chứng khác ...................................................................................... 42

Bảng 3.10: Thay đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu ............................................. 42

Bảng 3.11: Tỷ lệ giảm albumin máu của nhóm nghiên cứu .......................................... 43

Bảng 3.12: Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu của nhóm nghiên cứu ............... 43

Bảng 3.13: Tỷ lệ rối loạn điện giải máu của nhóm nghiên cứu .................................... 44

Bảng 3.14: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu ................................................ 44

Bảng 3.15: Thay đổi protein niệu của nhóm nghiên cứu ................................................ 45

Bảng 3.16: Liên quan giữa giới tính và TTTC ................................................................. 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi và TTTC ........................................................................... 46

Bảng 3.18: Liên quan giữa phù và tổn thương thận cấp ................................................. 46

Bảng 3.19: Liên quan giữa tăng huyết áp và TTTC ......................................................... 47

Bảng 3.20: Liên quan giữa thay đổi nước tiểu và TTTC ................................................ 47

Bảng 3.21: Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng khác và TTTC ......................... 48

Bảng 3.22: Liên quan giữa thay đổi lipid máu và TTTC ................................................ 48

Bảng 3.23: Liên quan giữa albumin máu và TTTC ......................................................... 49

Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ protein niệu và TTTC ........................................... 49

Bảng 3.25: Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và TTTC ......................................... 50

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................................. 3

1.1. Khái niệm hội chứng thận hư ....................................................................................... 3

1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư .......................................................................... 4

1.3. Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư .............................................. 10

1.4. Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư ......................................... 13

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................. 28

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 30

2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................. 30

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................................................... 30

2.5. Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu .......................................................... 31

2.6. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................................................... 35

2.7. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................... 36

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 37

3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................................. 37

3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ...................................... 40

3.3. Các yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

nguyên phát ............................................................................................................................. 45

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................................... 51

4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................................. 51

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 54

4.3. Một số yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp ................................................. 59

KẾT LUẬN ............................................................................................................................... 64

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................................. 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện

khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng

bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm. Hội chứng thận hư là hội chứng

thường gặp nhất của các bệnh cầu thận, có thể nguyên phát hoặc thứ phát do

các bệnh khác gây nên.

Theo thống kê tại Hoa Kỳ, đối với người trưởng thành tần suất mới mắc

hội chứng thận hư hàng năm khoảng 3/1000000 người [2]. Tần suất mắc bệnh

chung khó xác định do hội chứng thận hư có thể do nhiều bệnh lý khác nhau

gây ra. Hội chứng thận hư nguyên phát có thể tự ổn định không cần điều trị,

hay gặp ở nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và viêm cầu thận màng. Hội

chứng thận hư có thể diễn biến kéo dài dẫn đến bệnh thận mạn, suy thận mạn

giai đoạn cuối để lại gánh nặng rất lớn cho ngành y tế nói riêng và xã hội nói

chung. Diễn biến, biến chứng của hội chứng thận hư phụ thuộc trực tiếp vào

tuýp tổn thương. Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp, nhiễm trùng,

huyết khối tĩnh mạch và tăng lipid máu. Trong đó, suy thận cấp là biến chứng

không thường gặp nhưng có thể diễn biến nặng nề như bệnh thận mạn tính

giai đoạn cuối thậm chí có thể tử vong trong đợt cấp do rối loạn nước, điện

giải hoặc hội chứng ure máu cao.

Suy thận cấp thường gặp ở hội chứng thận hư người lớn, ít gặp ở trẻ

em. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy, tỷ lệ STC ở hội chứng thận

hư tiên phát trẻ em là 6,09% [13]. Ở người lớn, tỷ lệ này khác nhau tùy từng

nghiên cứu có thể 16,7% [16] tới 34% [28]. Trong một số nghiên cứu về suy

thận cấp ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, các tác giả áp dụng một số tiêu

chuẩn chẩn đoán khác nhau. Hiện nay, tiêu chuẩn của mạng lưới nghiên cứu

tổn thương thận cấp (AKIN) đã được hội Thận học quốc tế đồng thuận nhằm

chẩn đoán và can thiệp sớm suy thận cấp cải thiện tiên lượng của suy thận cấp

(nay gọi là tổn thương thận cấp).

Suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nếu được chẩn đoán và

điều trị kịp thời sẽ có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, ngược lại

có thể diễn biến nặng nề nếu không được chẩn đoán đúng. Đặc điểm của suy

thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn đã được nhiều

nhà tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu [28], [43]. Ở nước ta, có ít

nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá tổn thương thận cấp theo tiêu

chuẩn mới của AKIN, để góp phần nâng cao sự hiểu biết về tổn thương thận

cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư chúng tôi tiến hành đề tài:“Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh

nhân hội chứng thận hư nguyên phát” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở bệnh nhân

hội chứng thận hư nguyên phát;

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân

hội chứng thận hư nguyên phát.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm hội chứng thận hƣ

Hội chứng thận hư (HCTH) không phải là một bệnh mà là một hội

chứng hay nói cách khác là nhóm các triệu chứng xuất hiện ở nhiều bệnh thận

khác nhau.

Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm

1905 để chỉ những bệnh thận mà các tổn thương giải phẫu bệnh học không có

tính chất “viêm” mà chỉ có biểu hiện thoái hóa khi ông tiến hành nghiên cứu

các tổn thương giải phẫu bệnh học thận.

Sau đó Munk (1908), Volhard và Fahr (1914) nhận thấy rằng những

bệnh nhân có phù và có albumin niệu thì hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh

thận chủ yếu là hiện tượng xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận còn cầu

thận bình thường. Các tác giả này cho rằng: có một thể đặc biệt trong số

những bệnh nhân bị thận hư đó là “thận hư nhiễm mỡ”. Từ đó, thuật ngữ

“thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rộng rãi để chỉ một loại bệnh cầu thận mà

người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận [10], [24].

Cho đến năm 1917, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư nhiễm

mỡ không phải là một bệnh đơn thuần, mà là một tình trạng rối loạn chung về

chuyển hoá mỡ của cơ thể. Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi và trong một

thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ ” là bệnh Epstein.

Cho đến những năm 50 của thế kỉ XX, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận,

sinh hoá máu, chẩn đoán hình thái thận và đặc biệt là sự ra đời kính hiển vi

điện tử người ta mới phát hiện ra những tổn thương ở bệnh nhân được gọi là

“thận hư nhiễm mỡ” không phải là nhiễm mỡ ống thận mà chủ yếu là tổn

thương ở cầu thận. Tiếp theo nữa là sự ra đời của miễn dịch huỳnh quang, với

kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận học đã khẳng định rằng cái gọi là

“thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận.

Những biểu hiện lâm sàng, những rối loạn về sinh hóa kiểu “thận hư

nhiễm mỡ” gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau nên các nhà thận học thống nhất

gọi là “hội chứng thận hư” thay cho “thận hư nhiễm mỡ” với các đặc trưng:

phù, protein niệu > 3,5g/24h, protein máu < 60g/l, albumin máu < 30g/l, tăng

cholesterol máu [2], [23].

1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hƣ

1.2.1. Cấu tạo màng lọc và chức năng sinh lý cầu thận

2.2.1.1. Cấu tạo màng lọc cầu thận

Màng cầu thận gồm 3 lớp:

- Lớp tế bào nội mô của mao mạch: có hàng ngàn lỗ nhỏ gọi là các

“cửa sổ”;

- Màng đáy: là mạng lưới các sợi collagen và proteoglycan, lưới này

cũng có những khoang rộng cho phép dịch lọc qua dễ dàng;

- Lớp tế bào biểu mô phủ trên mặt ngoài của mao mạch: có hàng ngàn,

hàng triệu những chỗ lồi ra hình ngón tay phủ lên màng đáy. Những “ngón

tay” này tạo ra những khe hở để dịch lọc đi qua.

Tính thấm của màng cầu thận (được biểu thị bằng tỷ lệ của nồng độ

chất hòa tan trong dịch lọc so với nồng độ của chất đó trong huyết tương) với

các chất có trọng lượng phân tử khác nhau thì khác nhau. Các chất có trọng

lượng phân tử nhỏ hơn hoặc bằng 5200 dalton sẽ được lọc qua màng cầu thận

100%; albumin chỉ qua được với tỷ lệ 0,5%.

Tính thấm chọn lọc của màng phụ thuộc vào 2 yếu tố kích thước lỗ lọc

và điện tích của thành lỗ lọc. Các lỗ lọc có kích thước đủ lớn để cho các phân

tử có đường kính 8nm đi qua. Đường kính của phân tử albumin là 6nm nhưng

không qua được là do các khoang của màng đáy được lát bằng phức hợp

proteoglycan tích điện âm rất mạnh. Các protein của huyết tương cũng tích

điện âm nên bị lực đẩy tĩnh điện của thành lỗ lọc cản lại.

1.2.1.2 Chức năng sinh lý của cầu thận

Chức năng sinh lý của thận được thể hiện thông qua quá trình hình

thành và bài xuất nước tiểu. Nước tiểu được bài tiết một cách thường xuyên,

liên tục nhằm loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá, các chất độc, tái hấp thu các

chất cần thiết, duy trì hằng định nội môi. Chức năng này gồm hai quá trình:

lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận.

- Lọc máu ở cầu thận:

Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực

được biểu diễn bằng công thức sau:

PL = PH – [PB + PK]

Trong đó:

PL : áp suất lọc.

PH: áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận.

PB : áp suất thủy tĩnh của bao Bowman.

Pn : áp suất keo của mao mạch cầu thận.

Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc cầu thận bao gồm: lưu

lượng máu qua thận, sự co của tiểu động mạch đến và sự co của tiểu động mạch

đi.

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận: phụ thuộc vào các đoạn khác nhau

của ống thận và các chất khác nhau qua ống thận.

- Hoạt động nội tiết của thận:

Thận là cơ quan sản xuất các chất có hoạt tính sinh học mạnh như:

renin, 1,25 dihydroxycholecalciferol, erythropoietin, prostaglandin, kallikrein-

kinin [4].

1.2.2. Cơ chế và vai trò của protein niệu

Thông thường, không có protein trong nước tiểu hoặc chỉ có một lượng

rất nhỏ (< 150mg/24 giờ). Protein thoát ra nước tiểu có thể do tổn thương cầu

thận khiến cho bộ lọc cầu thận trở nên dễ thấm đối các phân tử protein hoặc

do nồng độ protein tăng cao quá mức trong huyết tương (trong một số trường

hợp ung thư, đa u tủy xương..) hoặc do tổn thương ống thận gây rối loạn khả

năng tái hấp thu (trong HCTH do thuốc). Cơ chế gây protein niệu gồm các

yếu tố: tổn thương cấu trúc màng đáy cầu thận, thay đổi điện tích màng đáy

cầu thận, rối loạn huyết động trong quá trình lọc cầu thận [31], [25], [21], [4].

1.2.2.1. Tổn thương cấu trúc của màng đáy cầu thận

Tổn thương cấu trúc dẫn đến sự chọn lọc về kích cỡ, thành phần các

chất qua dịch lọc cầu thận.

- Chỉ số chọn lọc (Selectivity) được quy ước là tỷ lệ giữa độ thanh thải

của IgG và độ thanh thải của transferin. Tỷ lệ này > 0.2 coi là không chọn lọc.

Nếu tỷ lệ này < 0.1 được coi là có tính chọn lọc cao. Các trường hợp HCTH

mà protein niệu có chọn lọc thường đáp ứng tốt với liệu trình corticoid hoặc

giảm miễn dịch hay gặp ở bệnh nhân có tổn thương tối thiểu. Các bệnh nhân

HCTH có tổn thương xơ hoá cầu thận cục bộ và viêm cầu thận màng thì

thường có protein niệu không chọn lọc và ít đáp ứng với điều trị. Ở trẻ em,

thường có sự chênh lệch chỉ số chọn lọc một cách rõ rệt nên không nhất thiết

tiến hành sinh thiết thận khi đã đánh giá chỉ số này.

Bệnh nhân HCTH luôn có giảm protein máu. Các loại tổn thương cầu

thận bao gồm: quá trình thoái hoá chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần

miễn dịch mở rộng lỗ màng đáy, tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô.

Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh tổn thương do cầu thận bằng cách

dùng huyết thanh người khoẻ mạnh đánh dấu chất đồng vị phóng xạ rồi tiêm

cho người bị thận hư. Người ta nhận thấy, protein được đánh dấu nhanh

chóng lọt qua cầu thận, điều này chứng tỏ rằng trong giả thuyết trước đây cho

là do cơ thể bị bệnh tạo ra các protein máu bất thường nên dễ lọt qua cầu thận.

Hơn nữa, sự giữ lại các phân tử lớn dựa vào cấu trúc dạng tổ ong ở vùng lọc cầu thận, ở đây có các lỗ đồng dạng, mỗi lỗ có bán kính xấp xỉ 50 A0. Tuy

nhiên, dạng lỗ kiểu tổ ong không đều nhau là phù hợp hơn cả cho việc giữ lại

các phân tử lớn. Mặc dù vậy, cỡ lỗ có thể bị tăng lên khi có tăng tính thấm

của màng đáy cầu thận. Điều đó giải thích sự mất protein mà chủ yếu là

albumin qua màng lọc cầu thận [50].

1.2.2.2. Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận

Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận dẫn đến sự chọn lọc về điện

tích. Điện tích âm ở màng đáy cầu thận do các glycosaminoglycans như

heparan sulfate và acid sialic bao quanh các khe ở biểu mô có tác động như

một hàng rào đối với quá trình lọc máu. Các chất mang điện tích âm (ví dụ:

Dextan sulfate) rất ít được lọt ra nước tiểu, ngược lại các dextan mang điện

tích dương thì được lọt ra nước tiểu nhiều hơn. Do màng đáy cầu thận bình

thường mang điện tích âm (anion) cho nên albumin cũng mang điện tích âm, khi

đi qua màng đáy thì bị giữ lại, do đó trong nước tiểu không có albumin. Ngược

lại IgG mang điện tích dương (cation) nên được kéo hút đến màng đáy và dễ

dàng lọt qua nước tiểu. Sự toàn vẹn của màng đáy không những phụ thuộc vào

sự vẹn toàn về kích thước lỗ lọc mà còn phụ thuộc vào sự vẹn toàn về điện tích

âm. Nghiên cứu ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu cho phép khẳng

định có albumin niệu là do giảm điện tích âm ở cầu thận còn xấp xỉ 50%. Sự

giảm điện tích âm này đã được nhận thấy rõ ở các dữ liệu về HCTH bẩm sinh.

Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự giảm một cách có ý nghĩa một nửa

số lượng điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans của màng đáy cầu thận. Cơ chế

biến mất này có thể do sự trung hoà hay sự thay đổi điện tích ở cầu thận ở các

bệnh nhân HCTH. Trường hợp thừa điện tích dương thì sẽ dẫn đến sự chọn lọc

điện tích ở màng đáy và protein sẽ lọt ra nước tiểu.

Dưới kính hiển vi điện tử, tổ chức thận sau khi được truyền protamin

sulfate dẫn tới làm mất các điện tích âm ở cầu thận và thay đổi chân của tế

bào biểu mô như trong HCTH.

Từ những phát hiện trên, cho phép giả định rằng điện tích âm cầu thận

có vai trò tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biểu mô nằm kề nhau.

1.2.2.3. Thay đổi về huyết động trong quá trình lọc máu ở cầu thận

Huyết động học ở thận cũng ảnh hưởng đến tính thấm có chọn lọc của

thành mao quản cầu thận. Mọi nguyên nhân gây tăng huyết áp (THA) hệ

thống hoặc gây THA trong cầu thận đều có thể gây protein niệu do tăng áp

suất siêu lọc qua màng. Cơ chế được cho là do tăng kích cỡ lỗ lọc.

Áp lực keo huyết tương là một trong những yếu tố có ảnh hưởng trực

tiếp đến mức lọc ở cầu thận. Giảm protein máu, dẫn đến giảm áp lực keo

huyết tương và khi áp lực keo huyết tương khoảng 15 mmHg sẽ dẫn tới tăng

áp lực lọc và mức lọc cầu thận (MLCT).

Tuy nhiên, ở động vật khi tiến hành làm giảm áp lực keo huyết tương

trong thực nghiệm, MLCT vẫn bình thường. Người ta cho rằng, ở đây có sự

thay đổi có tính chất bù trừ, như giảm hệ số siêu lọc (Kf) hoặc giảm áp lực

thuỷ tĩnh ở mao quản bằng cách co tiểu động mạch đến. Trong các trường hợp

có giảm protein máu mà không có tổn thương thận, cơ chế điều hoà ngược

của ống, cầu thận hoạt động trong sự bình lặng và ngăn ngừa sự tăng lên

MLCT mặc dù áp lực keo huyết tương giảm.

1.2.2.4. Cơ chế gây phù và các triệu chứng khác

Khi mất nhiều protein qua nước tiểu gây giảm protein máu dẫn đến tình

trạng giảm áp lực keo huyết tương, giảm thể tích huyết tương, giảm cung

lượng tim, giảm tưới máu thận, giảm MLCT, ứ trệ nước và điện giải gây phù.

Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức chức kẽ, gây hoạt hóa hệ renin-

angiotensin- aldosteron (RAA), hệ arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh

giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù

nặng lên. Người ta thấy, mức độ nặng của triệu chứng phù tương quan với

mức độ giảm protein máu [35], [8], [6].

Sơ đồ 1.1: Cơ chế phù và một số triệu chứng trong HCTH

TỔN THƢƠNG CẦU THẬN

Hạ γ globulin Protein niệu nhiều Tổn thương ống thận

Hạ protid máu Tăng mỡ máu

Áp lực keo máu giảm

Giảm thể tích huyết tương

Giảm cung lượng tim

Tăng tiết vasopressin Giảm tưới máu thận

Tăng tiết aldosteron Giảm MLCT

Giữ Na+ và nước Hạ Na+ huyết tương do pha loãng

PHÙ

Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích

thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipid máu, làm xuất hiện các

thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ thể lưỡng, chiết quang). Tăng lipid máu có thể

còn do giảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoprotein lipase, leuxitin

cholesterol transferase trong máu giảm do mất qua nước tiểu.

Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm các enzym, các hormon,

các yếu tố đông máu đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hóa. Các protein này

bao gồm: các protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và

protein mang các yếu tố vi lượng. Tình trạng tăng đông máu thường thấy

trong HCTH mức độ nặng có liên quan với mất qua nước tiểu anti thrombin

III (ATIII), giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính protein C, protein S trong huyết

tương, tăng fibrinogen trong máu và tăng ngưng tập tiểu cầu. Một số bệnh

nhân bị mất nhiều globulin miễn dịch, bổ thể, kẽm, đồng thời khả năng hấp

thu sản xuất các thành phần này cũng giảm có thể dẫn tới hậu quả giảm khả

năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [24], [27], [31].

1.3. Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hƣ

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân thường đến viện với biểu hiện phù tăng nhanh trong vài

ngày hay vài tuần. Phù là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân thận hư,

đầu tiên phù mặt, phù hai chân sau đó có thể phù toàn thân.

Đái ít cũng hay gặp thường số lượng nước tiểu < 500ml/ngày.

THA, đái máu, STC có thể gặp ở một số ít bệnh nhân nhưng hiếm gặp

ở nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu hay gặp hơn ở nhóm bệnh có

xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng – tăng

sinh (có thể tới 50% các trường hợp).

Xét nghiệm máu có protein máu dưới 60g/l, albumin giảm dưới 30g/l.

Điện di protein máu thường thấy tăng tỷ lệ alpha2 – globulin. Lipid máu

thường rối loạn điển hình là tăng cholesterol và triglycerid. Tình trạng rối

loạn lipid máu thường được điều chỉnh khi HCTH hồi phục.

Rối loạn điện giải thường gặp hạ natri máu do thừa nước khi phù to

hoặc ăn nhạt.

Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao trên 3,5g/24 giờ có thể tới

30-40g. Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu.

1.3.2. Tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát

Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưng

các tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ. Dựa vào tổn

thương mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các tuýp chính

như sau:

- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu;

- Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả;

- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch;

- Viêm cầu thận màng;

- Viêm cầu thận màng - tăng sinh;

- Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [12], [22].

1.3.3. Biến chứng của hội chứng thận hư

Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị.

1.3.3.1. Nhiễm khuẩn

Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do

mất qua nước tiểu. Có thể gặp nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm khuẩn

huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát do trực khuẩn phế

viêm và các loại vi khuẩn khác.

1.3.3.2. Suy dinh dưỡng

Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu.

1.3.3.3. Rối loạn nước, điện giải, hạ calci máu

Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quá

mức.

Hạ calci máu do giảm protein máu, kém hấp thu.

1.3.3.4. Biến chứng tắc mạch

Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc nghẽn các động

mạch phổi, mạch não, mạch chi và tắc các tĩnh mạch ở thận, chi dưới, tắc

mạch treo…

Triệu chứng của nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được

dựa vào chức năng thận, MLCT suy giảm đột ngột. Thận bên bị tắc tĩnh mạch

to lên. Nếu tắc tĩnh mạch thận trái ở đàn ông, thấy tĩnh mạch bìu giãn.

Thường gặp khi có triệu chứng phù không cân đối. Siêu âm Doppler tĩnh

mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận thấy có cục nghẽn. Biến chứng nghẽn

mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có HCTH. Rối loạn đông

máu có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị mất qua

nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C, protein S trong máu.

Tăng fibrin trong máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibrin

và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin, tăng ngưng tập

tiểu cầu [11], [24].

1.3.3.5. Biến chứng về tiêu hoá

- Chướng bụng do mất K+ máu;

- Đau bụng do tắc mạch mạc treo;

- Kém hấp thu.

1.3.3.6. Các tai biến do điều trị

Biến chứng thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là

nhiễm trùng. Việc điều trị ban đầu bằng corticosteroid (prednisolon,

prednison) có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn ở nhiều mức độ khác

nhau tùy thuộc vào liều lượng, thời gian, tần suất dùng thuốc. Trong khoảng 6

tuần điều trị đầu tiên, thường thấy các thay đổi nhẹ về tình trạng tinh thần,

tăng cảm giác ngon miệng, vẻ mặt dạng Cushing, nhưng khi giảm liều thì các

dấu hiệu cũng giảm dần và nhất là nếu dừng được thuốc thì các dấu hiệu này

sẽ mất sau chừng từ 3 đến 6 tháng. Khi sử dụng corticosteroid kéo dài hơn,

nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và có thể nguy hiểm hơn, như các rối loạn

nặng hơn về tinh thần, béo phì, ngừng lớn, giảm tạo xương, đục thủy tinh thể,

THA, tăng đường máu, sỏi thận, rối loạn mỡ máu... các thuốc ức chế miễn dịch

khác như cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin có thể gây độc cho tủy

xương. Cyclophosphamid gây rụng tóc, viêm bàng quang chảy máu, ở phụ nữ

có thể giảm hoặc mất kinh, nam giới có thể dẫn đến vô sinh; ngoài ra còn có

thể gây tăng nguy cơ bị ung thư. Cyclosporin gây độc cho thận. Các thuốc lợi

tiểu, thuốc hạ áp cũng có thể gây biến chứng và độc tố đáng kể cho mỗi cá thể.

1.3.3.7. Biến chứng ở thận

Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có STC hay tổn thương thận cấp

(TTTC). Protein niệu kéo dài, biến chứng THA, biến chứng mạch máu có thể

dẫn tới bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối thường gặp sau 5- 20 năm

tùy theo thể mô bệnh học, đáp ứng điều trị và các bệnh kèm theo.

1.4. Tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hƣ

1.4.1. Khái quát về tổn thương thận cấp nói chung

1.4.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

STC là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài

giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm MLCT, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa

nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ

(điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian

kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng

kali máu, thừa dịch trong cơ thể, STC nặng đồng thời với nguyên nhân của nó

có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn

thương não và ảnh hưởng huyết động [19], [48].

Tiêu chuẩn chẩn đoán STC có nhiều thay đổi, các tiêu chuẩn chẩn đoán

mới đưa ra nhằm phát hiện STC sớm hơn ở giai đoạn biến đổi cận lâm sàng.

Các quan niệm trước đây vẫn dựa trên các triệu chứng đái ít, thiểu niệu và vô

niệu xảy ra cấp tính, ure và creatinin máu tăng dần.

Chẩn đoán STC thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết

thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán STC và

STC được đưa ra khi đó:

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5 µmol/l trong vòng 24

đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân <

221 µmol/l hoặc

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48 giờ

so với creatinin nền nếu nống độ creatinin nền của bệnh nhân > 221 µmol/l

[17], [36], [19].

Theo Acute Dialysis Quality Initiatives (ADQI), năm 2004 STC (Acute

kidney failure- AKF) được để nghị đổi tên thành TTTC (Acute Kidney

Injury-AKI) với khuyến cáo chẩn đoán sớm STC theo những giai đoạn sớm

theo phân độ RIFLE từ R (Risk- nguy cơ), I (Injury- tổn thương) đến F

(Failure- suy), L (Loss- mất) cuối cùng là E (End-stade kidey disease- bệnh

thận giai đoạn cuối). Với tiêu chuẩn này, TTTC được chẩn đoán sớm từ khi

có thay đổi cung lượng nước tiểu, gia tăng nồng độ creatinin chứ không đợi

đến khi bệnh nhân có vô niệu hay rối loạn toàn trạng nặng. TTTC là thuật ngữ

được mạng lưới nghiên cứu TTTC, Acute Kidney Injury Network (AKIN) đề

xuất để mô tả các bệnh cảnh của tình trạng rối loạn chức năng thận.

Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ

RIFLE

Phân độ Mức lọc cầu thận Thể tích nƣớc tiểu

RIFLE (creatinin huyết thanh)

R-risk (Nguy Tăng creatinin huyết thanh gấp <0,5 ml/kg/giờ > 6

cơ) 1,5 lần hoặc giảm MLCT > 25% giờ

I-injury (Tổn Tăng creatinin huyết thanh gấp 2 <0,5 ml/kg/giờ trong

thương) lần hoặc giảm MLCT > 50% > 12 giờ

Tăng creatinin huyết thanh gấp 3 <0,3 ml/kg/giờ trên

lần hoặc giảm MLCT > 75% 12giờ F-failure (Suy) Hoặc vô niệu trong

12 giờ

Mất chức năng thận hoàn toàn L-loss (Mất) trong > 4 tuần.

Cần điều trị thay thế thận > 3 E-end-stade tháng kidney disease (suy thận giai đoạn cuối > 3 (Giai đoạn cuối) tháng)

Gần đây, mạng lưới nghiên cứu TTTC (Acute kidney injury network:

AKIN) đã sửa đổi tiêu chuẩn RIFLE. Năm 2012, AKIN đồng thuận đưa ra

tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC là tình trạng giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ)

chức năng thận được xác định bằng gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết

thanh ≥ 26,5 µmol/l (0,3mg/dL), tăng phần trăm trong nồng độ creatinin huyết

thanh ≥ 50% hoặc giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ

trong quá 6 giờ).

TTTC được phân làm các giai đoạn:

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN

Giai Nồng độ Creatinin Số lƣợng nƣớc tiểu

đoạn

Tăng 1.5–1.9 lần < 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ

1 Hoặc ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5

µmol/l)

Tăng 2.0–2.9 lần < 0.5 ml/kg/giờ trong >12giờ 2

Tăng 3.0 lần Hoặc < 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ

Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl Hoặc

(≥353.6µmol/l) Hoặc Vô niệu trong 12giờ 3 Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc

BN < 18 tuổi, MLCT giảm <35ml/phút/1.73 m2

Với tiêu chuẩn AKIN các bệnh nhân AKI được chẩn đoán sớm hơn và

có biện pháp can thiệp sớm cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt [46], [32], [36].

TTTC phân loại theo cung lượng nước tiểu có 3 loại là: Loại không có

thiểu niệu (cung lượng nước tiểu > 400ml/ngày), loại có thiểu niệu (cung

lượng nước tiểu ≤ 400ml/ngày), loại vô niệu (cung lượng nước tiểu <

100ml/ngày).

Nếu phân loại theo nhóm nguyên nhân gây TTTC thì có 3 nhóm là

TTTC trước thận, tại thận, sau thận.

1.4.1.2. Cơ chế bệnh sinh suy thận cấp nói chung

STC do nhiều nguyên nhân, cho nên khó có thể diễn giải cơ chế bệnh

sinh một cách đơn thuần. Nói chung, có thể có 5 yếu tố đóng góp vào cơ chế

sinh bệnh trong STC như sau:

- Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng

tế bào ống thận bị hủy hoại.

- Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các sản phẩm protein.

- Tăng áp lực ở tổ chức kẽ của thận do phù nề.

- Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận.

- Tất cả những yếu tố đó đều góp phần ít nhiều dẫn đến vô niệu. Yếu tố nào

chính, yếu tố nào phụ là tùy theo bệnh nguyên và diễn biến của quá trình bệnh lý.

Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp

Nhiễm khuẩn Sốc các loại

Ngộ độc (khuyếch tán trở lại dịch lọc) (phù nề kẽ thận) (thiếu máu thận cấp)

Tắc niệu quản Tan máu cấp VÔ NIỆU

(có thể do phản xạ) (tắc ống thận)

Viêm cầu thận cấp Tắc mạch thận Hội chứng gan thận

(giảm dịch lọc) (thiếu máu thận) (thiếu máu thận cấp)

Có 3 nhóm nguyên nhân TTTC: tổn thương trước thận, tại thận, sau

thận. Đối với tổn thương sau thận thường có tồn dư nước tiểu hoặc có hình

ảnh ứ nước thận trên chẩn đoán hình ảnh. Trong bệnh cầu thận, chủ yếu gặp

TTTC do nguyên nhân trước thận hoặc tại thận, để phân biệt hai nhóm này ta

dựa vào một số chỉ số sau:

Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp

Tổn thƣơng Tổn thƣơng Chỉ số trƣớc thận tại thận

Natri niệu (mmol/l) <20 >40

Áp lực thẩm thấu niệu (mOsm/kg) >500 >350

Creatinin niệu/ creatinin máu >40 <20

Ure máu/ Creatinin máu >20 ≤ 10

Phân số bài xuất natri (FENa):

FENa = [(Una/Pna)/(Ucr/Pcr)] × <1 >1

100

Phân số bài xuất ure (FEUN):

<35 >50 FEUN = [(Uun/Pun)/(Ucr/Pcr)]

× 100

Trong đó:- Una: nồng độ natri niệu;

- Pna: nồng độ natri máu;

- Pcr: nồng độ creatinin máu;

- Ucr: nồng độ creatinin niệu;

- Uun: nồng độ ure niệu;

- Pun: nồng độ ure máu [47], [33], [3].

1.4.2. Tổn thương thận cấp trong hội chứng thận hư

1.4.2.1. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tổn thương thận cấp ở bệnh

nhân hội chứng thận hư

Vì TTTC là biến chứng của HCTH nên ngoài các triệu chứng của

HCTH tùy theo mức độ và nguyên nhân gây TTTC bệnh nhân có thể có thêm

các đặc điểm sau:

+ Đặc điểm lâm sàng:

- Đặc trưng của HCTH và STC là phù với nhiều mức độ, có thể phù ở

mắt cá chân, mi mắt hoặc phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng cơ thể;

- Thiểu niệu – vô niệu: là dấu hiệu sớm và quan trọng, nhất là khi số

lượng nước tiểu giảm đi một cách rõ rệt có khi chỉ được 100 – 200 ml/24h,

đôi khi vô niệu hoàn toàn;

- Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng;

- Các biểu hiện của hội chứng ure máu tăng: buồn nôn, nôn, ỉa chảy,

xuất huyết, khó thở, co giật cuối cùng là hôn mê, kèm theo với biểu hiện của

toan chuyển hoá;

- Ngộ độc nước: tuỳ theo lượng nước đưa vào khi bệnh nhân đã thiểu

niệu, vô niệu. Do bệnh nhân đã bị phù nếu cho bệnh nhân uống quá nhiều

nước, truyền quá nhiều dịch, ăn mặn thì có thể bị phù phổi cấp, có trường hợp

phù não gây co giật kiểu động kinh;

- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn kèm theo như sốt, ho, đái buốt, đái dắt.

+ Đặc điểm cận lâm sàng:

- Ure – Creatinin máu tăng;

- Kali máu tăng, hạ natri máu;

- Điện tâm đồ có thể có sóng T cao nhọn đối xứng nhất là ở các chuyển đạo trước tim do K+ máu tăng, nặng hơn sẽ có QRS dãn rộng, các rối loạn

nhịp tim và ngừng tim.

1.4.2.2. Tổn thương mô bệnh học

Về tổn thương cầu thận của STC trong HCTH không có những thay đổi

đặc hiệu về mặt cấu trúc, nhìn chung về mô bệnh học vẫn giữ nguyên như thể

bệnh HCTH vốn có. Tuy nhiên, trong các báo cáo gần đây phù tổ chức kẽ đã

được đề cập với sự thâm nhiễm ít tế bào đơn nhân vào khoảng kẽ. Đồng thời,

không có sự bất thường đặc biệt về mạch máu được tìm thấy qua sinh thiết thận.

Larpparisuth (2011) và cộng sự báo cáo 7 trường hợp TTTC ở bệnh

nhân HCTH nguyên phát người lớn cho thấy có 3 bệnh nhân tổn thương ổ cục

bộ, 4 bệnh nhân tổn thương tối thiểu cầu thận, 2 bệnh nhân tổn thương tăng

sinh gian mạch [38].

1.4.2.3. Bệnh sinh tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Cơ chế bệnh sinh STC ở bệnh nhân HCTH đã sớm được nghiên cứu từ

lâu nhưng vẫn chưa thống nhất rõ ràng.

Năm 1992, Smith và Hayslett phân tích tổng hợp từ 79 ca lâm sàng

trong 75 báo cáo từ năm 1966. Phân tích chỉ ra STC ở bệnh nhân HCTH chủ

yếu gặp ở người lớn với thể tổn thương cầu thận tối thiểu hoặc thay đổi ít cầu

thận. Giảm khối lượng tuần hoàn được đề cập là nguyên nhân STC nhưng

không được đầy đủ, có trường hợp được điều trị bằng bồi phụ khối lượng tuần

hoàn xong không có cải thiện đáng kể. Tóm tắt kết quả sinh thiết, tác giả thấy

60% tổn thương có hoại tử ống thận cấp. Giảm MLCT khoảng 30% ở trẻ em

và người lớn. Smith đã quan sát lâm sàng và thực nghiệm thấy 50% bệnh

nhân STC có giảm hệ số siêu lọc cầu thận, trên tiêu bản sinh thiết thận có hoại

tử ống thận. Nghiên cứu khẳng định, TTTC có thể do phối hợp thiếu máu cục

bộ cấp tính và tổn thương tại thận [49].

Theo Levine S.J Lieberthalm và cộng sự [39], các yếu tố gây STC

trong HCTH nguyên phát có thể là:

- Giảm dòng máu tới thận;

- Hoại tử ống thận cấp;

- Huyết khối tĩnh mạch thận cấp;

- Tiến triển nhanh của bệnh nguyên phát;

- Ức chế men Cyclooxygenase;

- Phù và viêm tổ chức kẽ thận.

Theo Boner STC do giảm khối lượng tuần hoàn gây thiểu niệu và tăng

nitơ trước thận [57].

Theo bài viết của Mason, nguyên nhân gây STC ở bệnh nhân HCTH

bao gồm: giảm thể tích máu, viêm thận kẽ do thuốc (nhất là do sử dụng thuốc

kháng viêm không steroid, kháng sinh, thuốc lợi tiểu, allupurinol..), huyết

khối tĩnh mạch thận, hoại tử ống thận cấp thứ phát sau nhiễm trùng… Tuy

nhiên, các nguyên nhân này cũng chưa thực rõ ràng vì một số có thể là biểu

hiện thứ phát do các biểu hiện của HCTH gây nên [42].

Vande Walle (2004), tiến hành đánh giá vai trò của thay đổi tưới máu

cầu thận và tính thấm cầu thận ở 11 bệnh nhân tuổi từ 2,5 đến 15 tuổi đã được

sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu, các bệnh nhân này đều có STC. Kết quả

cho thấy, thay đổi tính thấm cầu thận cũng có vai trò quan trọng trong STC ở

bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu [54].

Như vậy, cơ chế bệnh sinh STC hay TTTC ở bệnh nhân HCTH bao gồm:

+ Tăng nitơ máu trước thận do giảm thể tích máu trong lòng mạch ở

bệnh nhân HCTH.

Những báo cáo mới đây giả định rằng giảm thể tích máu là hậu quả của

giảm albumin máu và giảm áp lực keo huyết tương, có liên quan rất chặt chẽ

trong HCTH.

Tuy nhiên, những nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng trong HCTH

thể tích máu có thể bình thường hoặc tăng. Sự giảm nhẹ thể tích máu một

cách đột ngột sẽ gây giảm dòng máu đến thận và tăng nitơ máu trước thận.

Giảm thể tích máu cùng tăng lượng renin và aldosteron huyết tương hay gặp ở

bệnh nhân HCTH với tổn thương cầu thận tổi thiểu. Tăng nitơ máu trước thận

được điều chỉnh nhanh chóng ở bệnh nhân giảm thể tích máu bằng truyền

albumin nghèo muối, nhưng hiệu quả chỉ nhất thời vì hầu hết albumin truyền

vào được bài tiết rất nhanh qua nước tiểu. Tuy nhiên, việc điều trị như trên

góp phần ủng hộ giả thuyết giảm thể tích máu ở bệnh nhân STC trong HCTH.

+ Hoại tử ống thận cấp trong HCTH.

Tăng nitơ máu trước thận kéo dài bởi giảm thể tích máu có thể dẫn tới

hoại tử ống thận cấp, được mô tả ở bệnh nhân thận hư với tổn thương cầu

thận tổi thiểu. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây cũng chỉ ra rằng một số

bệnh nhân không có hoại tử ống thận cấp nhưng vẫn giảm MLCT bởi cơ chế

phù tại thận.

+ STC trong HCTH bởi huyết khối tĩnh mạch thận cấp.

Huyết khối tĩnh mạch thận có thể xảy ra không có dấu hiệu báo trước ở

HCTH. Những bệnh nhân này thường xuất hiện tình trạng tăng đông máu gây

nên sự tắc nghẽn mạch. Trong hầu hết các trường hợp huyết khối thường mạn

tính và âm ỉ, ít ảnh hưởng tới chức năng thận. STC do huyết khối tĩnh mạch

thận hai bên đã được nhận thấy trong HCTH.

Huyết khối tĩnh mạch thận thường cấp tính, cả hai bên là nguyên nhân

gây suy thận nặng và thường tan đi một cách tự nhiên do tiến triển và tái tạo

lại hệ mạch. Chỉ định ngoại khoa hiếm, sử dụng thuốc chống đông mong

muốn làm giảm nguy cơ lan rộng và biến chứng huyết khối.

+ STC do ức chế men cyclooxygenase trong HCTH.

Bệnh nhân HCTH đặc biệt nhạy cảm với STC gây ra bởi thuốc chống

viêm phi steroid. Biến chứng này có cơ sở vì chức năng thận được cải thiện

rất nhanh khi ngừng thuốc. STC do thuốc chống viêm phi steroid ở HCTH

thường xảy ra dưới ảnh hưởng kích thích gây co mạch. Cơ chế này có liên

quan với prostaglandin trong việc điều chỉnh lại gây giãn mạch, dẫn tới duy

trì dòng máu thận cân bằng với ảnh hưởng gây co mạch ở mức độ cao trong

hệ tuần hoàn do tăng renin và angiotensin huyết tương trong HCTH. Khi dùng

các thuốc chống viêm phi Steroid, do ức chế men Cyclooxygenase dẫn đến

giảm prostaglandin, gây co mạch thận. Để tránh STC sử dụng thuốc phải hết

sức thận trọng nhất là trong thời kỳ phù của bệnh. Đặc trưng của phản ứng

gây ra bởi thuốc chống viêm phi steroid trong HCTH là gây STC và viêm kẽ

thận cấp.

+ STC với phù khoảng kẽ trong HCTH.

Một số bệnh nhân HCTH mặc dù có tiến triển STC nhưng không có

biến đổi về cầu thận, ống thận, thay đổi về khoảng kẽ khi sinh thiết thận.

Những bệnh nhân này có dấu hiệu lâm sàng không điển hình có hoại tử ống

thận cấp. Ở nhóm suy thận không hồi phục, thẩm phân phúc mạc một thời

gian dài là cần thiết. Ở một nhóm khác suy thận có thể thuyên giảm bằng

dùng thuốc lợi tiểu, và một nhóm khác dùng liệu pháp corticoid.

Giải thích về nguyên nhân gây STC ở các nhóm bệnh nhân này là

không rõ ràng. Thay đổi về tính thấm mao mạch thận là rất quan trọng dẫn

đến giảm MLCT. Những nghiên cứu ở người lớn, với tổn thương cầu thận tối

thiểu cho thấy việc giảm độ thanh thải ở cầu thận đổi với các phân tử lớn là

rất nhỏ. Dưới kính hiển vi điện tử, sự nở to và giãn rộng của chân tế bào biểu

mô được quan sát cùng với sự xoá đi các kẽ hở dẫn tới diện tích lọc bị giảm

đi, sự phân bố nước tại chỗ bị thay đổi, những quan sát này đủ để giải thích

một số trường hợp STC ở bệnh nhân HCTH.

Giải thích sự thay đổi gây STC trong HCTH mà không tìm thấy các

thay đổi về mô bệnh học là tiến triển của phù khoảng kẽ ở thận. Nhiều bệnh

nhân với tổn thương tối thiểu cần thận biểu hiện STC với phù toàn thân và

protein niệu ồ ạt. Những mẫu sinh thiết tỏ ra không rõ ràng về viêm thận kẽ

và hoại tử ống thận nhưng phù tổ chức kẽ lại rất rõ rệt. Với giả định, phù tổ

chức kẽ gây ép vào ống thận làm tăng áp lực thuỷ tĩnh ở ống lượn gần và

nang Bowman, hậu quả là làm giảm áp lực lọc. Biểu hiện trên lâm sàng của

bệnh phù hợp với các giả định, ở hầu hết các bệnh nhân suy thận biến đổi khi

cho thuốc lợi tiểu, cho dù không có thuyên giảm về protein niệu. Khi bệnh

nhân không dùng thuốc lợi tiểu suy thận kéo dài dai dẳng hoặc chức năng

thận cải thiện khi đái được nhưng suy trở lại khi phù xảy ra. Cơ chế của sự

thay đổi làm tăng áp lực thủy tĩnh ở khoang Bowman và ống lượn gần cũng

giống như sinh bệnh học của tắc ống thận bởi một lượng lớn protein bị mất ra

nước tiểu, thể hiện rõ trên các mẫu thận hư thực nghiệm.

+ STC trong HCTH bởi viêm kẽ thận cấp.

Viêm thận kẽ dị ứng cấp và STC biến chứng của HCTH thường xảy ra

khi có kết hợp các loại thuốc, hay gặp là nhóm kháng sinh và thuốc lợi tiểu

nhóm thiazid. STC tiển triển nhanh và biểu hiện những nét đặc thù dị ứng với

kiểu viêm kẽ thận cấp bao gồm sốt phát ban, đau khớp, bạch cầu ưa acid tăng

trong máu, trong nước tiểu, tăng IgE huyết tương có thể xảy ra từ từ với một

vài dấu hiệu hoặc không có đặc trưng lâm sàng. Steroid có ích trong việc thúc

đẩy sự hồi phục chức năng thận sau ngừng thuốc gây dị ứng. STC có thể xuất

hiện ngay sau khi dùng thuốc hoặc chậm hơn vài tháng.

1.4.2.4. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng

thận hư

Ngoài các yếu tố tác động trực tiếp gây suy thận như dùng thuốc chống

viêm không steroid, thuốc kháng sinh, lợi tiểu… Các tác giả nêu lên một số yếu

tố nguy cơ gây STC như: giới nam, tuổi cao, bệnh nhân phù nhiều, albumin

máu giảm nặng, protein niệu cao, THA khi vào viện [28], [30], [58], [13].

1.4.2.5. Tiến triển và tiên lượng của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội

chứng thận hư

Tiến triển của TTTC hay STC thường lành tính, chức nặng thận có thể

phục hồi hoàn toàn mặc dù nhiều trường hợp phải lọc máu cấp cứu hoặc phải

siêu lọc để giảm phù tăng khả năng đáp ứng với điều trị.

Tiên lượng của TTTC tùy thuộc vào thể mô bệnh học. Thường tiên

lượng tốt hơn ở bệnh nhân tổn thương tối thiểu cầu thận có đáp ứng với

corticoid [48], [17].

1.4.2.6. Điều trị

- Điều trị đặc hiệu HCTH nguyên phát bằng corticoid (prednison,

prednisolon, methylprednisolon...) hoặc các thuốc ức chế miễn dịch.

- Loại bỏ hoặc điều trị nguyên nhân gây TTTC.

- Điều trị tùy theo giai đoạn và nguyên nhân gây TTTC: có thể sử dụng

thuốc lợi tiểu, bù đủ áp lực keo bằng plasma hoặc dung dịch cao phân tử, đảm

bảo cân bằng nước, điện giải. Điều trị thay thế thận kịp thời khi có chỉ định.

1.4.3. Một số nghiên cứu về tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng

thận hư nguyên phát

+ Các nghiên cứu trên thế giới:

- Năm 1980 Boner, báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 81 tuổi, không

có tiền sử HCTH, đột ngột xuất hiện thiểu niệu, protein niệu cao, albumin

máu giảm. Bệnh nhân đã được sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu cầu thận.

Sau điều tri bằng glucocorticoid, suy thận và tình trạng thiểu niệu của bệnh

nhân đã dần hồi phục [57].

- Cooper (1985) phân tích 5 trường hợp STC ở HCTH ở người lớn tuổi.

Tác giả cho rằng thiếu máu cục bộ, THA, dùng thuốc chống viêm không

steroid là yếu tố nguy cơ chính gây STC [30].

- Polaina Russillo mô tả bệnh nhân nam 36 tuổi, đang điều trị HCTH đã

ổn định xuất hiện phù to, thiểu niệu rồi vô niệu. Khi vào viện bệnh nhân đã

được sinh thiết thận, lọc máu, dùng corticoid phối hợp với cyclophosphamid.

Mô bệnh học là viêm cầu thận có tổn thương ổ cục bộ. Sau điều trị chức năng

thận hồi phục hoàn toàn [41].

- Vande Walle (2004) tiến hành đánh giá vai trò của thay đổi tưới máu

cầu thận và tính thấm cầu thận ở 11 bệnh nhân tuổi từ 2,5 đến 15 tuổi đã được

sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu, các bệnh nhân này đều có STC. Kết quả

cho thấy thay đổi tính thấm cầu thận cũng có vai trò quan trọng trong STC ở

bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu [53].

- Tiziana Stellato (2010) báo cáo 6 trường hợp STC phải lọc máu cấp.

Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng phù to, albumin máu giảm nặng. STC gặp

ở lần đầu phát hiện bệnh. Có 2 bệnh nhân THA. Mô bệnh học bao gồm 4 bệnh

nhân tổn thương tối thiểu cầu thận, 2 bệnh nhân tổn thương ổ cục bộ [52].

- Chen (2011) đã nghiên cứu về TTTC ở 277 bệnh nhân HCTH người

lớn. Kết quả cho thấy khi phân loại TTTC theo phân độ RIFLE thì có 51 BN

(18%) phân loại nguy cơ (RIFLE-R), 24 BN (9%) phân loại tổn thương

(RIFLE-I), 20 bệnh nhân (7%) thuộc phân loại suy giảm chức năng (RIFLE-

F). Phân tích cũng cho thấy giảm albumin máu nặng, tuổi cao, giới nam là

những yếu tố nguy cơ của TTTC trên bệnh nhân HCTH. Hầu hết các bệnh

nhân phục hồi chức năng thận hoàn toàn [28].

+ Các nghiên cứu trong nước:

- Nguyễn Thị Diệu Thúy (1996) nghiên cứu đặc điểm STC ở 52 bệnh

nhân HCTH tiên phát trẻ em. Theo tác giả, tần suất suy thận là 6,09%, tỷ lệ

khỏi hoàn toàn là 84,62%, tỷ lệ trở thành suy thận mạn và tử vong là 15,38%.

Diễn biến của bệnh phụ thuộc vào thể lâm sàng thể đáp ứng với corticoid [13].

- Đỗ Gia Tuyển (1998) nghiên cứu STC ở bệnh nhân HCTH nguyên

phát người lớn. Trong nghiên cứu, tác giả chỉ ra tổn thương cầu thận bao

gồm: tổn thương tổi thiểu, tăng sinh gian mạch, xơ hoá cục bộ, viêm cầu thận

màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, nhưng gặp nhiều nhất là thể tăng sinh

gian mạch. Không thấy có mối liên quan giữa thể tổn thương cầu thận và tần

suất STC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn. Tổn thương ống kẽ thận

bao gồm: hoại tử, thoái hoá tế bào ống thận, tắc ống thận, xâm nhập viêm và

phù tổ chức kẽ thận. Đây là các yếu tố chính gây STC trong HCTH nguyên

phát người lớn [16].

- Hồ Viết Hiếu (2004) nghiên cứu tình hình suy thận ở bệnh nhi HCTH

tại Khoa Nhi Bệnh viện trung ương Huế cho thấy: 10,83% STC ở bệnh nhân

HCTH, có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ giảm albumin máu nặng và

suy thận [7].

Tóm lại, TTTC là một biến chứng quan trọng của HCTH. Vì vậy,

nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng là cần thiết để tìm hiểu những yếu tố

liên quan gây STC ở bệnh nhân HCTH từ đó trên lâm sàng ta có thể tiên

lượng được phần nào bệnh khi bệnh nhân vào viện để có hướng xử trí và dự

phòng tốt hơn.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm: các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH

nguyên phát người lớn điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 11/ 2012 đến tháng 05/2013, được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm có TTTC (nhóm nghiên cứu) gồm 48 bệnh nhân.

- Nhóm không có TTTC (nhóm chứng) gồm 35 bệnh nhân.

2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng thận hư

1. Phù;

2. Protein niệu > 3,5g/24h/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể;

3. Protein máu < 60g/l, albumin < 30g/l;

4. Cholesterol máu > 6,5mmol/l;

5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có

thể không đầy đủ [1].

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp [3]

- Gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 26,5 µmol/l

(0,3mg/dL) trong 48 giờ hoặc/ và

- Tăng phần trăm trong nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% hoặc/ và

- Giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ trong quá 6 giờ)

Chẩn đoán TTTC khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH thứ phát;

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN [46]

Giai Nồng độ Creatinin Số lượng nước tiểu đoạn

Tăng 1.5–1.9 lần

1 Hoặc ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5 < 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ

µmol/l)

2 Tăng 2.0–2.9 lần < 0.5 ml/kg/giờ trong >12giờ

Tăng 3.0 lần Hoặc

Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl < 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ

(≥353.6µmol/l) Hoặc Hoặc 3 Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc Vô niệu trong 12giờ

BN < 18 tuổi, MLCT giảm

<35ml/phút/1.73 m2

Bảng 2.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương thận cấp [47], [33], [3].

Tổn thƣơng Tổn thƣơng Chỉ số trƣớc thận tại thận

Natri niệu (mmol/l) < 20 > 40

Áp lực thẩm thấu niệu (mOsm/kg) > 500 > 350

Creatinin niệu/ creatinin máu > 40 < 20

Ure máu/ Creatinin máu > 20 ≤ 10

Phân số bài xuất natri (FENa): < 1 > 1

Phân số bài xuất ure (FEUN) < 35 > 50

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 11/2012 đến 5/2013.

Địa điểm: Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang;

- Chọn mẫu có chủ đích;

- Cỡ mẫu thuận tiện;

- Thiết kế nghiên cứu.

Bệnh nhân HCTH nguyên phát

Khám lâm sàng & làm các xét nghiệm

Có TTTC Không có TTTC

(nhóm NC) (nhóm chứng)

Mô tả đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng Xác định một số yếu liên quan gây STC

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các thông tin chung

- Tuổi, giới;

- Tiền sử: lần đầu phát hiện HCTH hay từ lần thứ 2 trở lên.

2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng

Lấy kết quả khi bệnh nhân vào viện:

- Huyết áp, nhiệt độ;

- Số lượng nước tiểu;

- Cân nặng, chiều cao, số cân nặng tăng thêm so với khi chưa có phù;

- Phù;

- Đau bụng, nôn, tiêu chảy.

2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng

Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, tỷ lệ

hematocrid, nồng độ fibrinogen.

Xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ ure, creatinin, protein, albumin,

cholesterol, triglycerid, LHL-C, HDL-C, điện giải đồ.

Xét nghiệm nước tiểu: ure, creatinin, điện giải, protein/ 24 giờ.

2.5. Các bƣớc nghiên cứu- cách thu thập số liệu

2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

Mỗi bệnh nhân được lập một bệnh án theo mẫu phù hợp với nghiên

cứu bao gồm hỏi và đo các chỉ số: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, huyết áp, số

lượng nước tiểu 24 giờ, mức độ phù, tràn dịch màng bụng, màng phổi, tình

trạng viêm- nhiễm trùng.

+ Cách đo huyết áp: đo huyết áp ở tư thế ngồi, bệnh nhân được nghỉ

ngơi ít nhất 5 phút trước đó. Bệnh nhân ngồi ngay ngắn, đặt tay lên bàn ở tư

thế ngang tim. Đo tối thiểu 2 lần. Huyết áp tâm thu là khi nghe thấy tiếng đập

đầu tiên. Huyết áp tâm trương là khi tiếng đập biến mất. Đo 2 lần liên tiếp và

lấy trung bình sẽ được huyết áp bệnh nhân.

+ Cách đo chiều cao, cân nặng: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát

mặt cân, mắt nhìn thẳng, kéo thước đo từ trên xuống chạm đỉnh đầu, đọc

chiều cao trên thước đo, đọc cân nặng trên mặt cân, đo vào buổi sáng khi

bệnh nhân chưa ăn sáng, sau khi đi vệ sinh, bệnh nhân chỉ mặc quần áo mỏng

của bệnh viện.

+ Cách đo nước tiểu 24 giờ: buổi sáng 6 giờ bệnh nhân đi tiểu ra ngoài

hết từ đó đong toàn bộ nước tiểu từ bãi tiếp theo tới bãi cuối cùng (kể cả khi

đại tiện) là 6 giờ ngày hôm sau vào 1 chai hoặc bô sạch có chứa chất chống

thối là 5ml dung dịch HCl. Khi lấy xét nghiệm thì trước khi lấy nước tiểu vào

ống xét nghiệm phải lắc đều chai hoặc bô nước tiểu.

Một số chỉ tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng

- Đánh giá huyết áp [9] theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới

(WHO) và hội THA quốc tế (ISH):

THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương ≥

90mmHg;

Tụt huyết áp khi huyết áp < 90/60 mmHg.

- Đánh giá thể TTTC theo cung lượng nước tiểu [46], [3]:

Vô niệu: số lượng nước tiểu < 100mL/24 giờ;

Thiểu niệu: 100mL/24 giờ ≤ số lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ;

Bình thường: số lượng nước tiểu ≥ 400ml/24 giờ.

- Mức độ phù đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ

tăng cân theo phần trăm trọng lượng cơ thể khi chưa bị bệnh.

% mức độ tăng cân = x 100%

Phù nhẹ: phù mi mắt và chân, cân nặng tăng 5- 10% cân bình thường.

Phù vừa: phù rõ mặt, chân, lưng, cân nặng tăng 10- 20% cân bình thường.

Phù nặng: phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng, cân nặng tăng

thêm > 20% cân bình thường [2].

- Đánh giá nhiễm trùng: bệnh nhân có ho, sốt, hội chứng nhiễm trùng.

- Rối loạn tiêu hóa bao gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy,chán ăn, ăn

không tiêu, bụng đầy hơi, đau vùng thượng vị.

2.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

2.5.2.1. Xét nghiệm sinh hóa máu

Các bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng, khi chưa ăn

sáng ngày thứ nhất và ngày thứ 3 tính từ thời điểm vào viện. Mỗi lần lấy 2ml

ống xét nghiệm có chất chống đông.

Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai

trong vòng 4 giờ bằng máy phân tích tự động Modular Analytics.

Các chỉ số xét nghiệm được theo dõi bao gồm: ure, creatinin, điện giải

đồ, protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, LDL - C, HDL - C.

Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu

theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998

Giới hạn bệnh lý Chỉ số Đơn vị

Cholesterol mmol/l > 5,2

Triglycerid mmol/l > 2,3

HDL – C mmol/l < 0,9

LDL – C mmol/l > 3,4

Bảng 2.4 Giới hạn bệnh lý điện giải đồ [14], [15]

Phân loại Natri máu (mmol/l) Kali máu (mmol/l)

Hạ < 135 < 3,5

Bình thường 135 – 145 3,5 – 5

Cao > 145 > 5

2.5.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

Đo số lượng nước tiểu 24 giờ.

Xét nghiệm được làm bằng máy xét nghiệm tự động tại khoa Sinh hóa-

Bệnh viện Bạch Mai.

Định lượng protein niệu/ 24 giờ.

Định lượng ure, creatinin, điện giải niệu.

Chức năng thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận(MLCT) tính

theo độ thanh thải creatinin nội sinh và nước tiểu 24 giờ:

Trong đó:

- Ucr: nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/100ml).

- Pcr: nồng độ creatinin trong huyết thanh (mg/100ml).

- V: thể tích nước tiểu tính theo ml/ph.

- S: diện tích da cơ thể tính theo bảng Dubois [5].

Bảng 2.5 Phân loại giai đoạn suy thận theo giai đoạn bệnh thận [37]

Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73 m2)

Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng 90-130

Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ 60-89

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30-59

Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng 15-29

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng <15 (điều trị thay thế)

2.5.2.3. Xét nghiệm huyết học

+ Xét nghiệm thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động Sysmex

KX-21 tại Khoa huyết học, Bệnh viện Bạch Mai.

+ Máu được lấy trên bệnh nhân vào sáng sớm, lúc đói, số lượng 1ml,

chống đông bằng EDTA, được bảo quản ở nhiệt độ thường và xét nghiệm

trong vòng giờ đầu.

+ Các chỉ số theo dõi bao gồm:

- Số lượng hồng cầu;

- Lượng huyết sắc tố;

- Nồng độ hematocrit;

- Bạch cầu, công thức bạch cầu;

- Tiểu cầu.

+ Thiếu máu khi [18]: huyết sắc tố (Hemoglonin) < 120g/l, chia ra các

mức độ

Bảng 2.6: Phân loại mức độ thiếu máu

Phân loại mức độ thiếu máu Huyết sắc tố (g/l)

Bình thường ≥ 120

Thiếu máu nhẹ 90 đến dưới 120

Thiếu máu vừa 60 đến dưới 90

Thiếu máu nặng 30 đến dưới 60

Thiếu máu rất nặng dưới 30

2.5.3. Công cụ thu thập số liệu

Máy huyết áp đồng hồ, ống nghe Nhật Bản.

Máy xét nghiệm sinh hóa phân tích tự động Modular Analytics.

Máy phân tích huyết học tự động Sysmex LX-21.

Cân bàn Simic của Trung Quốc có thước đo chiều cao.

Bệnh án nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân được hỏi, khám lâm sàng

theo mẫu bệnh án thống nhất (xem phần phụ lục).

2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu nhập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi

tính bằng phần mềm SPSS 21.0.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được nghiên cứu viên giải thích cụ thể

về mục đích, nội dung và quy trình tiến hành trước khi tiến hành nghiên cứu,

và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu sẽ không gây khó khăn và làm

tổn hại đến người tham gia cũng như những người từ chối tham gia.

Những thông tin mà bệnh nhân cung cấp chỉ phục vụ mục đích nghiên

cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặ c điể m chung

Bảng 3.1: Đặc điểm giới của nhóm nghiên cứu

số lƣợng bệnh nhân Tỷ lê % Giới

32 66,7 Nam

16 33,3 Nữ

48 100 Tổng

Nhận xét:

Trong 48 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân nam là 66,7%. Số bệnh

nhân nữ là 33,33%. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1.

Bảng 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu

Lứa tuổi Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

16-19 6,3 3

20- 29 35,4 17

30- 39 16,7 8

40- 49 16,7 8

50- 59 8,2 4

>= 60 16,7 8

Nhận xét:

Tổng 100 48

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 39,2 ± 17,9 năm.

Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 77 tuổi.

Nhóm tuổi là tuổi từ 20 – 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 35,4%.

Độ tuổi từ 16- 19 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,3%.

Nhóm tuổi 50- 59 chiếm 8,2% trong tổng số bệnh nhân.

Các nhóm tuổi còn lại có tỷ lệ bằng nhau là 16,7%.

Bảng 3.3: Lần phát hiện bệnh

Lần phát hiện bệnh Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

39,6 Lần đầu tiên 19

60,4 Lần thứ 2 trở lên 29

Nhận xét:

100 Tổng 48

60,4% bệnh nhân có TTTC ở đợt thứ 2 trở lên. 39,6% bệnh nhân có

TTTC ngay từ lần đầu tiên phát hiện bệnh.

Bảng 3.4: Tỷ lệ tổn thương cấp tại thận và trước thận

Tổn thƣơng thận Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

Tổn thương trước thận 33 68,8

Tổn thương tại thận 15 31,2

Tổng 48 100

Nhận xét:

Số bệnh nhân có nguyên nhân do tổn thương trước thận chiếm tỷ lệ cao

hơn nhóm có nguyên nhân tổn thương tại thận. Tỷ lệ giữa tổn thương trước

thận và tổn thương tại thận là 33/15.

Bảng 3.5: Thay đổi chức năng thận

Giai đoạn bệnh Mức lọc cầu Số lƣợng BN Tỷ lệ %

thận thận (ml/p)

Giai đoạn 1 ≥ 90 4 8,3

Giai đoạn 2 60-89 8 16,7

Giai đoạn 3 30-59 16 33,3

Giai đoạn 4 15-29 15 31,3

Giai đoạn 5 < 15 5 10,4

Tổng 48 100

Nhận xét:

Bệnh nhân có MLCT ở giai đoạn 3 nhiều nhất chiếm 33,3%, tiếp theo

là giai đoạn 4 là 31,3%, giai đoạn 2 chiếm 16,7%, có tỷ lệ ít nhất là bệnh nhân

có MLCT thuộc giai đoạn 1 (8,3%).

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có TTTC ở các giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN

Giai đoạn TTTC Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

Giai đoạn 1 37 77,1

Giai đoạn 2 5 10,4

Giai đoạn 3 6 12,5

Nhận xét:

Chủ yếu bệnh nhân TTTC thuộc giai đoạn 1 chiếm 77,1%, giai đoạn 3

chiếm 10,4%, giai đoạn 3 là 12,5%.

3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng chính

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phù của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

100% bệnh nhân HCTH có TTTC đều có phù trong đó mức độ phù vừa

chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,2%.

Bảng 3.7: Đặc điểm huyết áp của nhóm nghiên cứu

Phân loại huyết áp Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

31 Bình thường 64.5

15 Tăng huyết áp 31,3

2 Hạ huyết áp 4,2

48 Tổng 100

Nhận xét:

Chủ yếu bệnh nhân HCTH có TTTC có huyết áp bình thường chiếm

64,5%, tỷ lệ THA là 31,3%. THA giai đoạn 1 là 13/15 bệnh nhân, 1/15 bệnh

nhân THA giai đoạn 2, 1 bệnh nhân thuộc THA giai đoạn 3.

Bảng 3.8: Đặc điểm số lượng nước tiểu lúc vào viện

Đặc diểm nƣớc tiểu Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

2 Vô niệu 4,2

21 Thiểu niệu 43,8

25 Bình thường 52,0

48 Tổng 100

Lượng nước tiểu trung bình 609,4 ± 389,7 (ml/ 24 giờ)

Nhận xét:

Số bệnh nhân có thiểu niệu là 21/48 chiếm 43,8%, bệnh nhân có vô

niệu là 4,2%, các bệnh nhân còn lại có số lượng nước tiểu trong giới hạn bình

thường.

Bảng 3.9: Một số triệu chứng khác

Triệu chứng Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

41,7 Nhiễm trùng 20

18,8 Rối loạn tiêu hóa 9

35,4 Cô đặc máu 17

Nhận xét:

Có 20/48 bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng chiếm 41,7%, bệnh nhân

rối loạn tiêu hóa gồm đau bụng thượng vị, nôn, buồn nôn, tiêu chảy chiếm

18,8%. Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện cô đặc máu là 35,4%.

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.10: Thay đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu

Xét nghiệm Giá trị trung bình Đơn vị

Ure máu 16,8 ± 9,8 mmol/l

Creatinin máu 199,6 ± 154,8 µmol/l

Cholesterol 11,54 ± 4 mmol/l

Triglycerid 4,5 ± 2,7 mmol/l

HDL- C 1,5 ± 0,5 mmol/l

LDL- C 7,3 ± 2,3 mmol/l

Nhận xét:

- Giá trị trung bình của ure, creatinin và các thành phần lipid máu đều

có giá trị cao hơn bình thường.

Bảng 3.11: Tỷ lệ giảm albumin máu của nhóm nghiên cứu

Nồng độ albumin máu (g/l) Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

20 - 30 20 41,7

< 20 28 58,3

Tổng 48 100

nồng độ trung bình(g/l) 18 ± 4,2

Nhận xét:

58,3% bệnh nhân có albumin máu giảm nặng dưới 20g/l. 41,7% bệnh

nhân có albumin trong khoảng 20- 30g/l.

Bảng 3.12: Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu của nhóm nghiên cứu

Xét nghiệm Giá trị Số lƣợng Tỷ lệ %

(mmol/l) bệnh nhân

Tăng cholesterol > 5,2 45 93,8

Tăng triglycerid > 2,3 39 81,3

Tăng LDL- C > 3,4 46 95,8

Hạ HDL- C < 0,9 5 10,4

Nhận xét:

Trong 48 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có rối loạn

lipid máu chiếm tỷ lệ cao. Trong đó, tăng cholesterol máu chiếm 93,8%, tăng

triglycerid máu 81,3%, tăng LDL- C chiếm tỷ lệ cao nhất 95,8%, hạ HDL- C

có tỷ lệ ít nhất là 10,4%.

Bảng 3.13: Tỷ lệ rối loạn điện giải máu của nhóm nghiên cứu

Natri máu Kali máu Phân loại Số lƣợng BN Tỷ lệ % Số lƣợng BN Tỷ lệ %

Hạ 17 12 25 35,4

Bình thường 36 31 64,6 62.5

Tăng 1 5 10,4 2,1

Tổng 48 48 100 100

Nhận xét:

- Rối loạn điện giải ở nhóm nghiên cứu chủ yếu là hạ natri và kali máu.

- Bệnh nhân hạ kali máu chiếm 25%, bệnh nhân hạ natri máu là

35,41%.

- Số bệnh nhân tăng kali máu là 10,4%, tăng natri máu là 2,1%

Bảng 3.14: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu

Mức độ Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

Bình thường 83,3 40

Thiếu máu nhẹ 14,6 7

Thiếu máu vừa 2,1 1

Tổng 100 48

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân có nồng độ hemoglobin trong giới hạn bình

thường, số bệnh nhân thiếu máu chiếm 16,7%.

Bảng 3.15: Thay đổi protein niệu của nhóm nghiên cứu

Nhóm protein Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ % niệu(g/24h)

52 < 10 25

25 10- 19 12

23 ≥ 20 11

100 Tổng 48

Giá trị trung bình 13,9 ± 11,9

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân có protein niệu dưới 10g/24 giờ, nồng độ protein

niệu trung bình là 13,9 ± 11,9 g/24 giờ.

3.3. Các yếu tố liên quan gây tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân hội chứng

thận hƣ nguyên phát

Bảng 3.16: Liên quan giữa giới tính và TTTC

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p Giới số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %

32 66,7 15 32,9 Nam

16 33,3 20 57,1 0,044 Nữ

48 100 35 100 Tổng

Nhận xét:

Nhóm có TTTC có tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với nhóm chứng, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi và TTTC

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Nhóm tuổi p số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %

6,3 6 17,1 3 16- 19

35,4 13 37,1 17 20- 29

16,7 6 17,1 8 30- 39 0,3 16,7 5 14,3 8 40- 49

8,2 4 11,4 4 50- 59

16,7 1 3 8 ≥ 60

Tuổi trung bình 39 ± 17,9 32 ± 13,5 0,052

Nhận xét:

Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu (39 ± 17,9) cao hơn nhóm chứng

(32 ± 13,5). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tuổi của hai nhóm với p >

0,05.

Bảng 3.18: Liên quan giữa phù và tổn thương thận cấp

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Đặc điểm p phù số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ %

0 Không phù 0 3 8,6

16 Phù nhẹ 33,3 18 51,4

26 Phù vừa 54,2 11 31,4 0,039

6 Phù nặng 12,5 3 8,6

48 Tổng 100 35 100

Cân tăng 6,9 ± 4,2 4,6 ± 3,1 0,009

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có phù vừa, phù nặng ở nhóm có TTTC cao hơn nhóm

không có TTTC với p < 0,05. Nhóm có TTTC có mức độ tăng cân thừa dịch

nhiều hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 3.19: Liên quan giữa tăng huyết áp và TTTC

Phân loại THA Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p

số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %

64.5 31 Bình thường 31 88,6

31,3 15 Tăng huyết áp 3 8,6 0,04 4,2 2 Hạ huyết áp 1 2,8

100 48 Tổng 35 100

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân có TTTC có tỷ lệ bệnh nhân THA cao hơn nhóm

không có TTTC với p < 0,05. Có mối liên quan giữa THA và TTTC.

Bảng 3.20: Liên quan giữa thay đổi nước tiểu và TTTC

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Phân loại p

nƣớc tiểu số lƣợng tỷ lệ % số lƣợng tỷ lệ %

2 4,2 0 0 Vô niệu

21 43,8 11 31,4 Thiểu niệu 0,23 25 52 24 68,6 Bình thường

48 100 35 100 Tổng

Nước tiểu trung 609,4 ± 399,7 822,9 ± 485,6 0,029 bình

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có thiểu niệu, vô niệu của hai nhóm không có sự khác

biệt với p > 0,05. Tuy nhiên, số lượng nước tiểu nhóm có TTTC ít hơn nhóm

không có TTTC với p < 0,05.

Bảng 3.21: Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng khác và TTTC

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng

Triệu chứng p Số lƣợng Số lƣợng Tỷ lệ % Tỷ lệ % BN BN

Có 9 18,8 5 14,3 Rối loạn 0,41 tiêu hóa Không 39 81,2 30 85,7

Có 20 41,7 6 17,1 Nhiễm 0,03 trùng Không 28 58,3 29 82,9

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân có TTTC có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn nhóm không

có TTTC, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Không có sự khác biệt

về rối loạn tiêu hóa giữa 2 nhóm với p > 0,05.

Bảng 3.22: Liên quan giữa thay đổi lipid máu và TTTC

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Xét nghiệm p số lƣợng Tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ %

39 81,3 27 77 Có Tăng 0,4 triglycerid 9 18,7 8 33 không

45 93,5 35 100 Có Tăng 0,1 cholesterol 3 6,5 0 0 không

46 95,8 32 91,4 Có Tăng 0,5 LDL-C 2 4,2 2 8,6 không

5 10,4 1 2,9 Có Hạ 0,2 HDL-C 43 89,6 34 97,1 không

Nhận xét:

Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu không có sự khác biệt giữa 2

nhóm có TTTC và không có TTTC với p > 0,05.

Bảng 3.23: Liên quan giữa albumin máu và TTTC

Nhóm NC Nhóm chứng Nồng độ p

albumin máu số lƣợng Tỷ lệ % số lƣợng Tỷ lệ %

20- 29 20 41,7 11 31,4

< 20 28 58,3 24 68,6 0,23

Tổng 48 100 35 100

Giá trị trung bình 18 ± 4,2 18,4 ± 4,8 0,6

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân giảm albumin máu nặng giữa

hai nhóm, nồng độ albumin máu ở 2 nhóm tương đương nhau với p > 0,05.

Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ protein niệu và TTTC

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Protein p Số niệu(g/24h) Số lƣợng Tỷ lệ % Tỷ lệ % lƣợng

23 65,7 25 52 < 10

9 25,7 12 25 10- 19 0,2 3 8,6 11 23 ≥ 20

35 100 48 100 Tổng

Giá trị trung 13,9 ± 11,9 9,4 ± 5,7 0,042 bình

Nhận xét:

Tỷ lệ mức độ giảm albumin máu ở 2 nhóm không có sự khác biệt với p

> 0,05 nhưng nồng độ trung bình của protein niệu cao hơn so với nhóm

chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Bảng 3.25: Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và TTTC

Cô đặc Nhóm NC Nhóm chứng p máu Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

17 35,4 5 14,3 Có

31 64,6 30 85,7 0,044 Không

48 100 48 100 Tổng

Nhận xét:

Nhóm có TTTC có tỷ lệ cô đặc máu cao hơn so với nhóm chứng. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu

Cũng tương tự như kết luận của một số tác giả đã nghiên cứu về vấn đề

STC ở bệnh nhân HCTH, các bệnh nhân nhóm nghiên cứu gặp ở tất cả các lứa

tuổi từ 17 tuổi đến 77 tuổi, gặp ở cả hai giới nam và nữ. Tỷ lệ bệnh nhân nam

là 66,7% cao gấp đôi nữ giới (biểu đồ 3.1). Kết quả này cũng giống như kết

quả nghiên cứu của Meryl Waldman. Meryl đã nghiên cứu TTTC trên 95

bệnh nhân có tổn thương tối thiểu cầu thận cho thấy 63,2% là bệnh nhân nam

[43].Theo Đỗ Gia Tuyển, trong 33 bệnh nhân HCTH có STC thì tỷ lệ nam/nữ

là 24/9 vậy nam nhiều gấp 2,67 lần nữ. Tuy nhiên, tác giả tính tỷ lệ STC ở

từng giới là không có sự khác biệt với tỷ lệ STC ở nam là 19,04%, STC ở nữ

là 14,75% [16]. Kết quả của chúng tôi khác của Nguyễn Thị Diệu Thúy, theo

Nguyễn Thị Diệu Thúy [13] không có sự khác biệt về giới ở bệnh nhân

HCTH có STC, sự khác biệt này có lẽ do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

khác nhau.

Tuổi trung bình là 39,2 ± 17,9 tuổi. Tuổi hay gặp nhất là từ 20 tuổi đến

29 tuổi, chiếm 35,4% tổng số bệnh nhân. Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm tuổi

từ 16 tuổi đến 19 tuổi (6,3%) có lẽ do khoảng cách năm ít. Các nhóm tuổi

khác có tỷ lệ tương đương nhau là 16,7% (bảng 3.2). Theo Smith [49], độ tuổi

trung bình của STC trong HCTH là 58 ± 2 năm. Như vậy, trong nghiên cứu

của chúng tôi tuổi của bệnh nhân trẻ hơn so với nghiên cứu của Smith, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Sự khác biệt này có lẽ do tiêu

chuẩn chẩn đoán của chúng tôi chẩn đoán sớm hơn. Còn Smith tổng quan lại

các trường hợp được báo cáo riêng lẻ, những bệnh nhân này hầu như đều là

những bệnh nhân nặng điều trị lọc máu.

Theo Đỗ Gia Tuyển [16], STC gặp ở mọi lứa tuổi từ 16-59, trong đó

tuổi từ 16 - 26 tuổi chiếm 63,63%. Cách chia nhóm tuổi của chúng tôi khác

với cách phân chia của Đỗ Gia Tuyển nên không so sánh được tỷ lệ giữa các

nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân HCTH có thể có TTTC ngay từ thời kỳ đầu tiên phát hiện

bệnh hoặc từ những lần phát hiện bệnh tái phát. Trong 48 bệnh nhân nghiên

cứu có 60,4% bệnh nhân là có STC trong HCTH từ đợt tái phát trở đi, 39,6%

xuất hiện STC xuất hiện ngay lần đầu phát hiện (bảng 3.3). Như vậy, những

bệnh nhân có tiền sử tổn thương thận trước có khả năng gặp TTTC cao hơn

những bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện HCTH. Kết quả này, tương tự nghiên

cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy. Theo Nguyễn Thị Diệu Thúy, trong 52 bệnh

nhân STC trong HCTH ở trẻ em có 48,% bệnh nhân có STC ngay từ đợt phát

bệnh đầu tiên [13].

Theo Mohammad Abdelrahman và cộng sự, STC là biến chứng rất quan

trọng trong HCTH, nó có thể xuất hiên ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh, 28 bệnh

nhân trong 45 bệnh nhân STC xuất hiện ngay thời kỳ đầu tiên của bệnh [44].

4.1.2. Đặc điểm nguyên nhân tổn thương thận và mức lọc cầu thận

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nguyên nhân tổn thương trước

thận chiếm 68,8%, nhóm tổn thương tại thận 31,2% (bảng 3.4). Theo Đỗ Gia

Tuyển, 72,72% bệnh nhân có nguyên nhân tổn thương trước thận. Phù hợp

với kết luận của Ciavan là trong STC nguyên nhân trước thận chiếm 40 -80%

các trường hợp trong STC nói chung [29]. Thông thường, tổn thương trước

thận sớm hồi phục hoàn toàn tuy nhiên nó có thể kéo dài gây thiếu máu tại

thận, tổn thương tại thận là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải lọc máu cấp.

Nguyên nhân gây tổn thương trước thận thường là do giảm thể tích tuần hoàn

trong những trường hợp mất máu, mất dịch (như xuất huyết, nôn nhiều, tiêu

chảy, giai đoạn đái nhiều, sốt cao...) hoặc do sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, sốc

quá mẫn. Đối với bệnh nhân HCTH, nguyên nhân TTTC do giảm khối lượng

tuần hoàn còn do giảm protein, albumin máu trầm trọng, rối loạn phân bố máu

mạch thận, bệnh nhân sử dụng các thuốc chống viêm không steroid và thuốc

ức chế men chuyển. Đây chính là nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân

HCTH có TTTC.

Theo giai đoạn bệnh thận nhóm bệnh nhân có MLCT tương ứng giai

đoạn 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 33,3%, giai đoạn 4 là 31,3%. Khi vào viện MLCT

có thể bình thường (≥ 90ml/p tương ứng giai đoạn 1) hoặc tăng nhưng thường

là giảm. 75% bệnh nhân có MLCT giảm ≤ 60ml/p (bảng 3.5). Mức độ giảm

của MLCT ở nhóm nghiên cứu thấp hơn nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển. Theo

Đỗ Gia Tuyển, chủ yếu bệnh nhân STC có MLCT giảm dưới 20ml/p chiếm

72%. MLCT trung bình khi vào viện là 17,27 ± 1,93ml/p thường hồi phục sau

điều trị. Sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển là các

bệnh nhân đã có thiểu niệu, vô niệu rõ chứng tỏ đã suy giảm MLCT. Còn

nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thể có cung lượng nước tiểu trong giới

hạn bình thường.

Phân loại theo tiêu chuẩn AKIN nghiên cứu của chúng tôi có 77,1%

bệnh nhân thuộc giai đoạn 1, giai đoạn 2 là 10,4%, giai đoạn 3 là 12,5% (bảng

3.6). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nguyên nhân TTTC chủ yếu là tổn

thương trước thận. Giai đoạn 1 chủ yếu tổn thương chức năng nếu can thiệp

kịp thời sẽ hồi phục nhanh chóng có thể vài ngày hay 1 tuần. Tuy nhiên, nếu

can thiệp không hợp lý có thể chuyển sang các giai đoạn tiếp theo và có tổn

thương thận thật sự.

Theo Chen và cộng sự [28], qua phân tích hồi cứu 277 bệnh nhân

HCTH nguyên phát cho thấy có 95 bệnh nhân có TTTC trong đó 51 bệnh

nhân tổn thương giai đoạn 1, 24 bệnh nhân giai đoạn 2 và 20 bệnh nhân giai

đoạn 3. Thời gian hồi phục STC kéo dài hơn theo mức độ nặng hơn của tổn

thương thận và hầu hết các trường hợp phục hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo

dõi và điều trị. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Chen và

cộng sự. Như vậy, TTTC chủ yếu thuộc giai đoạn I do đó tỷ lệ can thiệp thận

nhân tạo cũng không cao.

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

4.2.1.1 Đặc điểm phù và huyết áp nhóm nghiên cứu

TTTC là một biến chứng của HCTH nên nhóm bệnh nhân nghiên cứu có

triệu chứng lâm sàng bao gồm cả triệu chứng của HCTH và một số triệu chứng

do biến chứng của bệnh gây nên. Phù là đặc trưng của HCTH nói chung. Các

bệnh nhân có suy thận hầu hết có phù. Theo Meryl Waldman, 95,5% bệnh nhân

STC có phù, chủ yếu phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng [43].

Nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có phù, trong đó số bệnh

nhân phù vừa chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,2%. Bệnh nhân phù nặng toàn thân

kèm theo tràn dịch các khoang cơ thể nhiều chiếm 12,5%, tỷ lệ bệnh nhân phù

nhẹ là 33,3% (biểu đồ 3.2). Như vậy, chủ yếu bệnh nhân HCTH có TTTC

biểu hiện phù vừa, phù nặng với mức độ tăng cân từ 10% trọng lượng cơ thể

so với bình thường. Tình trạng phù do giảm albumin máu nặng gây giảm áp

lực keo huyết tương dẫn tới dịch thoát ra khỏi lòng mạch. Phù liên quan đến

cơ chế giữ muối nước bao gồm giảm khả năng đào thải của thận, hoạt hóa hệ

renin- angiotensin aldosterol và hệ arginin vasopressin. Bệnh nhân phù to tăng

nguy cơ thiểu dưỡng da, tổ chức dưới da, đồng thời trong môi trường dịch dễ

tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển từ đó bệnh nhân dễ nhiễm

trùng thứ phát. Mức độ phù càng nặng ở bệnh nhân có giảm albumin máu

càng nặng. Phù càng to thì thời gian hồi phục suy thận và thời gian đào thải

dịch càng lâu [20], [16].

Các bệnh nhân HCTH nguyên phát có TTTC chủ yếu có huyết áp bình

thường khi vào viện chiếm tỷ lệ 64,5% trong 48 bệnh nhân nghiên cứu. Bệnh

nhân THA chiếm 31,3%. Bệnh nhân có huyết áp cao nhất là 180/120mmHg.

Các bệnh nhân THA chủ yếu là tuổi trên 40 tuổi (12 bệnh nhân). Các bệnh

nhân THA giai đoạn 1 là 13/15 bệnh nhân (bảng 3.7). Một số yếu tố nguy cơ

gây THA ở bệnh nhân HCTH như: tuổi cao, quá tải dịch, rối loạn lipid máu,

sử dụng thuốc corticoid trong điều trị. Hầu hết các bệnh nhân có THA khi vào

viện sau điều trị không phải dùng thuốc hạ áp duy trì.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 4,2% bệnh nhân có tụt huyết

áp. Nguyên nhân gây tụt huyết áp có thể do sốc mất máu trong các trường hợp

xuất huyết, sốc nhiễm trùng trong nhiễm trùng huyết, có trường hợp không rõ

nguyên nhân. Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân tụt huyết áp là do nôn

nhiều mất nước và điện giải.

Theo Meryl Waldman và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân HCTH có TTTC khi

vào viện có THA là 68,8%. Tác giả không mô tả trường hợp tụt huyết áp nào

[43]. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân có THA khi vào viện của chúng tôi thấp hơn

so với nghiên cứu của Meryl Waldman. Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân

nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi thấp hơn so với nghiên cứu của Meryl.

Theo một số tác giả như Smith, Mohammad Abdelrahman, Furuya R

[34], [49], [44] các bệnh nhân HCTH có STC có huyết áp bình thường hoặc

cao, không thấy báo cáo trường hợp tụt huyết áp tại thời điểm vào viện. Như

vậy, THA có thể là triệu chứng của STC ở bệnh nhân HCTH. Chúng tôi không

khẳng định được tụt huyết áp là nguyên nhân gây STC ở bệnh nhân HCTH.

4.2.1.2 Thay đổi số lượng nước tiểu và một số triệu chứng khác

Theo bảng 3.8, bệnh nhân TTTC có thể vô niệu, thiểu niệu hoặc có số

nước tiểu bình thường, trong giai đoạn đái trở lại có thể có đa niệu. Thiểu niệu

gặp ở 43,8% nhóm nghiên cứu, vô niệu gặp ở 4,2% bệnh nhân, 52% bệnh

nhân có cung lượng nước tiểu trong giới hạn bình thường. Số lượng nước tiểu

trung bình khi vào viện là 609,4 ± 389,7 ml trong 24 giờ. Mặc dù, các bệnh

nhân TTTC không có thiểu niệu nhưng số lượng nước tiểu vẫn ít hơn bình

thường. Theo Đỗ Gia Tuyển, 93,94% bệnh nhân có thiểu niệu, 6,06% bệnh

nhân vô niệu hoàn toàn [16]. Số bệnh nhân thiểu niệu và vô niệu của chúng

tôi chiếm tỷ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển vì tiêu chuẩn

chẩn đoán khác nhau. Trong tiêu chuẩn chọn bệnh nhân có TTTC của Đỗ Gia

Tuyển có thiểu niệu hoặc vô niệu còn bệnh nhân của chúng tôi được đánh giá

TTTC khi mới có thay đổi về creatinin với mức 26,5 µmol/l.

Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tiêu hóa của nhóm nghiên cứu là

18,8% bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Nguyên nhân có thể do

hội chứng ure máu cao hay do phối hợp các bệnh đường tiêu hóa nhưng

thường do viêm loét dạ dày hoặc dùng lợi tiểu gây hạ kali máu ảnh hưởng tới

nhu động ruột. Loét dạ dày có thể đi kèm với một số bệnh liên quan đến miễn

dịch trong đó có HCTH. Vega và cộng sự (2013) báo cáo một trường hợp nữ

63 tuổi có loét dạ dày phối hợp với HCTH. Bệnh nhân này có biến chứng

nhiễm trùng và TTTC đã phải lọc máu cấp tuy nhiên sau 4 năm điều trị

HCTH đã hồi phục hoàn toàn và bệnh nhân không còn biểu hiện suy thận

[55]. Ngoài ra, đau bụng còn là biểu hiện của tình trạng viêm phúc mạc tiên

phát ở bệnh nhân HCTH nguyên phát. Chen và cộng sự báo cáo 10 trường

hợp viêm phúc mạc tiên phát ở bệnh nhân HCTH, tất cả các BN đều có đau

bụng lan tỏa, nôn, cổ trướng kèm theo sốt hoặc ớn lạnh [26].

Các bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng của nhóm nghiên cứu là

41,7% bao gồm: viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm họng, nhiễm trùng huyết,

viêm amidan. Theo Nguyễn Thị Phương Thủy, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn

ở bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn là 20%, chủ yếu là viêm phổi.

Nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp của HCTH, có tỷ lệ tử vong cao đặc

biệt là ở trẻ em. Nguyên nhân do: suy giảm hệ thống bổ thể, mất globulin miễn

dịch, bổ thể và một số yếu tố vi lượng như kẽm qua nước tiểu đồng thời chất

lượng các globulin cũng thay đổi do quá trình dị hóa protein máu. Viêm phúc

mạc là nguyên nhân gây tử vong cao nhất [23], [42], [51]. Trong báo cáo của

Chen, có 3/10 trường hợp chết do sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân HCTH có viêm

phúc mạc [26]. Các bệnh nhân nhiễm trùng trong nghiên cứu của chúng tôi

không có trường hợp nào sốc nhiễm trùng có thể do phát hiện, điều trị kịp thời.

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1. Thay đổi ure, creatinin và rối loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu

Trong 48 bệnh nhân TTTC trong HCTH được nghiên cứu, trị số trung

bình của ure máu, creatinin máu lúc vào viện lần lượt là: 16,8 ± 9,8 mmol/l,

199,6 ± 154,8 µmol/l. Sau điều trị, hầu hết xét nghiệm ure, creatinin máu trở

về bình thường.

Theo Đỗ Gia Tuyển, giá trị trung bình của ure, creatinin máu khi vào

viện: 18,25 ± 8,87 mmol/l và 225,97 ± 20,92 µmol/l. Giá trị trung bình ure,

creatinin máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Sự khác biệt này do

chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn mới, chẩn đoán sớm hơn [16].

Theo Meryl Waldman, nồng độ trung bình creatinin máu nhóm có STC

là 2,1 ± 0,44 mg/dl tương đương 186,524 ± 38,896 µmol/l tương tự nghiên

cứu của chúng tôi [43].

Rối loạn các thành phần lipid máu bao gồm: tăng cholesterol, tăng

triglycerid, tăng LDL- C còn HDL- C có thể bình thường, tăng cao hay hạ thấp.

Tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol máu là 93,8%; tăng triglycerid là

81,3% tăng LDL- C máu là 95,8%. Thấp nhất là hạ HDL- C chiếm 10,42%

(bảng 3.12). Rối loạn lipid máu chủ yếu do albmin máu giảm thấp gan tăng

tổng hợp lipoprotein, quá trình dị hóa lipoprotein lại giảm do mất nhiều các

enzym qua nước tiểu.

Tình trạng lipid máu cao kết hợp với protein niệu dai dẳng làm tăng

nguy cơ suy thận và tiến triển bệnh thận mạn, tăng tỷ lệ xơ vữa mạch máu,

nguy cơ bệnh mạch vành và một số biến chứng khác [45].

4.2.2.2. Thay đổi albumin máu và protein niệu của nhóm nghiên cứu

Chủ yếu bệnh nhân có albumin máu giảm nặng dưới 20g/l chiếm

58,3% bệnh nhân nhóm nghiên cứu. Số bệnh nhân có albumin trong khoảng

20- 29 g/l chiếm 41,7% (bảng 3.11). Theo Nguyễn Thị Diệu Thúy, nghiên

cứu ở 52 bệnh nhi 90,39% có albumin máu giảm nặng và rất nặng (giảm dưới

20g/l) [13].

Tiziana Stellato và cộng sự đã mô tả 6 bệnh nhân STC có hồi phục ở

bệnh nhân HCTH nguyên phát cho thấy albumin máu của bệnh giảm nặng có

bệnh nhân giảm xuống còn 12g/l [52]. Theo Đỗ Gia Tuyển, mức độ giảm

albumin dưới 20g/l chiếm 66,67% cũng tương tự nghiên cứu của chúng tôi

[16]. Nồng độ albumin máu trung bình là 18 ± 4,2 g/l tương đương với nồng

độ albumin máu trong nghiên cứu của Meryl là 18,3 g/l. Như vậy, kết quả của

chúng tôi cũng tương tự các tác giả trên. Ở bệnh nhân HCTH nguyên phát có

giảm albumin máu nặng là chủ yếu.

Phần lớn bệnh nhân có mức protein niệu dưới 10 g trong 24 giờ

chiếm 52% trong tổng số 48 bệnh nhân nhóm nghiên cứu. Nồng độ trung

bình protein niệu là 13,9 g/24 giờ. Kết quả nghiên cứu tương tự kết quả của

Smith và Meryl.

4.2.2.3. Rối loạn điện giải của nhóm nghiên cứu

Hạ natri máu rất thường gặp trong HCTH. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, có 35,4% bệnh nhân hạ natri máu, 25% bệnh nhân hạ kali máu. Hạ natri

máu có thể do phù to thừa dịch gây pha loãng máu làm hạ natri máu nhưng

lượng natri tổng không hề giảm hoặc một số trường hợp do chế độ ăn nhạt

quá mức [13]. Hạ kali máu thường do bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu.

Trong TTTC có tăng kali máu do thận giảm chức năng không đào thải được

nhưng thường gặp ở bệnh nhân STC do tiêu cơ vân hơn. Trong nghiên cứu

của chúng tôi chỉ có 5 trường hợp có tăng kali máu, không có bệnh nhân nào

thay đổi về điện tâm đồ có lẽ do mức độ suy thận nhẹ mà chủ yếu là suy thận

chức năng (bảng 3.13).

4.3. Một số yếu tố liên quan gây tổn thƣơng thận cấp

4.3.1. Liên quan giữa tuổi, giới tính và tổn thương thận cấp

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 39 ± 17,9 năm. Tuổi thấp

nhất là 17 tuổi, cao nhất là 77 tuổi. Khi so sánh với nhóm chứng thấy không

có sự khác biệt với p > 0,05 hay không có mối liên quan giữa tuổi và tình

trạng TTTC (bảng 3.17).

Theo Smith và Meryl Waldman, nhóm bệnh nhân có TTTC có độ tuổi

trung bình cao hơn nhóm không có TTTC với p < 0,05 [49], [43]. Jennett so

sánh 21 bệnh nhân có TTTC với 50 bệnh nhân không có TTTC ở bệnh nhân

có tổn thương tối thiểu cầu thận cho thấy tuổi trung bình của 2 nhóm lần lượt

là 59,5 tuổi và 40,3 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [59].

Tiziana Stellato và cộng sự báo cáo 6 trường hợp STC nặng ở HCTH nguyên

phát người lớn thì cả 6 trường hợp đều ở tuổi trên 45 tuổi [52]. Như vậy. khi

so sánh với các tác giả khác, bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi trẻ hơn.

Về giới thì trong 48 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân nam là 66,7%

cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 khi so sánh với nhóm chứng sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.16). Như vậy, giới tính có

liên quan đến TTTC ở bệnh nhân HCTH. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp

với kết quả của Tiziana Stellato [52],Chen T [28]. Hai tác giả cũng kết luận,

nam là yếu tố nguy cơ gây STC ở bệnh nhân HCTH.

Theo Nguyễn Thị Diệu Thúy [13], không có sự khác biệt về giới ở

bệnh nhân HCTH có STC. Sự khác nhau về kết quả vì Nguyễn Thị Diệu Thúy

nghiên cứu trên đối tượng trẻ em sẽ có nhiều điểm không tương đồng với

người lớn.

4.3.2. Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và tổn thương thận cấp

4.3.2.1. Liên quan giữa tăng huyết áp và tổn thương thận cấp

Theo Meryl Waldman và cộng sự, THA ở nhóm STC chiếm 68,8% cao

hơn nhóm không có STC với p < 0,05 [43]. Theo Jennett, khi so sánh huyết

áp tâm thu ở hai nhóm có TTTC (trung bình 158 mmHg) và không có TTTC

(trung bình 138 mmHg) cho thấy nhóm có TTTC có huyết áp tâm thu cao hơn

rõ rệt với p = 0,001.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhóm nghiên cứu có THA

chiếm 31,3% cao hơn nhóm chứng(8,6%), giá trị trung bình huyết áp tâm thu

cũng cao hơn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.19). Kết

quả này phù hợp với nghiên cứu của hai tác giả trên cho thấy THA khi vào

viện là một yếu tố nguy cơ của TTTC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát.

4.3.2.2. Liên quan giữa tình trạng nhiễm trùng và tổn thương thận cấp

Ở bệnh nhân có TTTC, tình trạng nhiễm trùng gia tăng do nhiều

nguyên nhân như mất các immunoglobulin, bổ thể, yếu tố vi lượng qua nước

tiểu dẫn tới giảm khả năng miễn dịch; Sử dụng corticoid và các thuốc ức chế

miễn dịch; Phù to, cổ trướng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển. Khi bệnh

nhân có nhiễm trùng đặc biệt là viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết, việc sử

dụng kháng sinh là vấn đề cấp thiết nhưng điều đó cũng tăng nguy cơ độc cho

thận vì một số nhóm thuốc kháng sinh có thể gây suy thận (viêm thận kẽ do

thuốc). Ngoài ra, có thể gặp bệnh nhân có sốc nhiễm trùng, phản ứng miễn

dịch sau nhiễm trùng gây tắc ống thận do các sản phẩm của phản ứng đó như

lắng đọng phức hợp miễn dịch tăng nguy cơ gây TTTC như các trường hợp

STC sau nhiễm liên cầu. Thường khi điều trị ổn định nhiễm trùng thì chức

năng thận sẽ hồi phục. Mặt khác, TTTC cũng có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng

nhất là trường hợp bệnh nhân phải điều trị thận nhân tạo vì khi lọc máu có thể

gây lây, nhiễm vi khuẩn qua catheter tĩnh mạch (sử dụng khi lọc máu) hoặc

các phương tiện máy móc khác.

Bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm trùng ở nhóm có TTTC

(41,7%) cao hơn nhóm chứng (17,1%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p

< 0.05. Nghiên cứu của chúng tôi kết quả tương tự kết quả của Meryl. Theo

Meryl, nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy tình trạng STC nặng hơn vì trong

nghiên cứu có 7 bệnh nhân HCTH có tổn thương tối thiểu cầu thận có biểu

hiện nhiễm trùng thì 5 bệnh nhân STC trong đó 4 bệnh nhân phải lọc máu để

điều trị STC [43].

4.3.2.3. Liên quan giữa tình trạng phù, thay đổi nước tiểu và tổn thương

thận cấp

Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu chủ yếu là phù vừa và nặng

(66,7%), tăng cân do thừa dịch mức độ nặng, còn nhóm chứng chủ yếu là phù

nhẹ (51,4%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (bảng 3.18). Kết

quả của chúng tôi khác kết quả của Meryl. Theo Meryl Waldman, khi so sánh

hai nhóm TTTC ở bệnh nhân tổn thương tối thiểu cầu thận cho thấy 95,5%

nhóm TTTC có phù, nhóm không có TTTC có 98,5% bệnh nhân có phù,

không có sự khác biệt về tình trạng phù ở hai nhóm với p = 0.081 [43]. Tuy

nhiên, Meryl không nói rõ cách đánh giá độ phù của tác giả nên chúng ta

không khẳng định được mức độ phù của nghiên cứu đó.

4.3.2.4. Liên quan giữa thay đổi số lượng nước tiểu và tổn thương thận cấp

Phần lớn bệnh nhân nhóm nghiên cứu có cung lượng nước tiểu trong

giới hạn bình thường tương tự như nhóm chứng với p > 0,05. Nhưng số lượng

nước tiểu trung bình trong 24 giờ nhóm nghiên cứu là 609,4 ml/24 giờ ít hơn

nhóm chứng với số lượng nước tiểu trung bình là 822,9 ml trong 24 giờ, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.19).

4.3.3. Liên quan giữa thay đổi albumin máu, protein niệu và tổn thương

thận cấp

Qua bảng 3.22, chúng tôi thấy ở bệnh nhân HCTH nguyên phát đều có

albumin máu giảm nhiều chủ yếu dưới 20g/l. Không có sự khác biệt về thay

đổi nồng độ albumin máu giữa hai nhóm có TTTC và không có với p >0,05.

Kết quả của chúng tôi khác nghiên cứu của Chen. Theo Chen T [28], giảm

nặng albumin máu gây nên giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng từ đó có thể gây

suy thận. Albumin máu giảm là yếu tố nguy cơ của TTTC.

Nồng độ protein niệu nhóm nghiên cứu là 13,9 g trong 24 giờ cao gấp

1,47 lần so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Gần

50% bệnh nhân có protein niệu trên 10g/24 giờ (bảng 3.24). Kết quả của

chúng tôi tương tự với Chen, Meryl, Smith. Các tác giả này cũng cho rằng

protein niệu cao là yếu tố nguy cơ gây TTTC. Để giải thích nguyên nhân gây

TTTC của protein niệu cao đã có nhiều nhà nghiên cứu tiến hành phân tích

trên mô bệnh học và thực nghiệm lâm sàng.

Theo Lowenstein, tình trạng protein niệu ồ ạt gây nên tắc nghẽn ống

thận, làm tăng áp lực trong ống lượn gần và bao Bowman, hậu quả làm giảm

áp lực lọc, tổn thương kẽ ống thận gây STC ở bệnh nhân HCTH [40].

Theo Keysen [51], bệnh nhân HCTH có giảm albumin máu nặng khi

protein mất qua nước tiểu nhiều và có thể còn phối hợp với cơ chế khác nữa

như gan giảm khả năng tổng hợp vì khi thực hiện chế độ ăn giàu đạm không

cải thiện được nồng độ albumin máu mà còn làm tăng nguy cơ tắc ống thận

do lượng protein thải quá nhiều. Theo Yung-Hsin Huang và cộng sự, ảnh

hưởng của protein niệu đến TTTC chưa rõ nhưng với các bệnh nhân xơ cầu

thận ổ cục bộ khi điều trị bằng corticoid thấy chức năng thận hồi phục song

song với quá trình giảm protein niệu [56].

4.3.4. Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và tổn thương thận cấp

Tình trạng cô đặc máu thường xảy ra khi tình trạng thoát dịch ra ngoài

gian bào nhiều. Cô đặc máu làm tăng nguy cơ tắc mạch đặc biệt là mạch thận.

Những trường hợp tắc mạch thường có thể phát hiện qua siêu âm. Tuy nhiên,

những vi mạch thì cần quan sát trên giải phẫu bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi

không tiến hành sinh thiết được nên không thể khẳng định được có hay không

biểu hiện tắc vi mạch. Đồng thời, cô đặc máu có thể gây giảm tuần hoàn hiệu

dụng dẫn đến tăng nguy cơ TTTC. Theo kết quả nghiên cứu, nhóm bệnh nhân

có TTTC tỷ lệ cô đặc máu cao hơn, có mối liên quan giữa tình trạng cô đặc

máu với TTTC với p < 0,05 (bảng 3.25).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 48 bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn có TTTC

chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng thận hƣ có tổn

thƣơng thận cấp

- Tỷ lệ nam/nữ là 2/1.

- Tuổi trung bình là 39,2 ± 17,9 tuổi trong đó tuổi từ 20- 29 tuổi chiếm

tỷ lệ cao nhất là 35,4%.

- Tỷ lệ tổn thương trước thận là 68,%, tỷ lệ tổn thương tại thận là

31,3%

- 100% bệnh nhân có phù trong đó 33,3% phù nhẹ, phù vừa là 54,2%,

phù nặng là 12,5%

- Tỷ lệ tăng huyết áp là 31,3%, tỷ lệ vô niệu và thiểu niệu là 48%, tỷ lệ

bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng là 41,7%

- Nồng độ ure, creatinin máu trung bình là 16,8 ± 9,8mmol/l, 199,6 ±

154,8µmol/l

- Nồng độ albumin máu là 18 ± 4,2 g/l, trong đó 58,3% có albumin <

20g/l

- Nồng độ protein niệu là 13,9 ± 11,9 g/24 giờ

2. Các yếu tố liên quan gây tổn thƣơng thận cấp

Các yếu tố sau có mối liên quan làm tăng nguy cơ biến chứng TTTC

bao gồm:

- Giới nam thường gặp tỷ lệ cao hơn ở nhóm TTTC, mức độ suy thận

cũng nặng hơn.

- THA ở nhóm có TTTC cao hơn nhóm không có TTTC.

- Mức độ phù càng nặng, thừa dịch nhiều có tỷ lệ cao hơn ở nhóm có

TTTC

- Tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ có cô đặc máu cao hơn ở nhóm có TTTC.

- Nồng độ albumin máu càng giảm tỷ lệ TTTC càng cao

- Protein niệu càng cao tỷ lệ TTTC càng cao

KIẾN NGHỊ

Các bệnh nhân hội chứng thận hư khi vào viện cần được đánh giá lại

sớm và đầy đủ chức năng thận để phát hiện sớm tổn thương thận cấp để can

thiệp hợp lý.

Bệnh nhân hội chứng thận hư cần được giáo dục các cách dự phòng các

biến chứng đặc biệt nhiễm trùng để hạn chế nguy cơ tổn thương thận cấp.

Bệnh nhân hội chứng thận hư khi vào viện đặc biệt bệnh nhân nam, phù

to, tiểu ít có protein, albumin máu giảm nặng cần lưu ý sử dụng thuốc và có

chế độ hộ lý hợp lý vì đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ tổn thương thận cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.Hà Phan Hải An (2012), “Hội chúng thận hư”, Bệnh học nội khoa,

Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Tr. 324 - 334.

2.Hà Phan Hải An (2004), Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng và

đánh giá hiệu quả của một số phác đồ điều trị hội chứng thận hư nguyên phát

người trưởng thành, luận án tiến sỹ, Đại học y Hà Nội.

3.Nguyễn Đạt Anh, Tuấn Đặng Quốc (2012), “Tổn thương thận

cấp”, Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo các phác đồ điều trị, Nhà xuất bản khoa

học kỹ thuật, Tr. 557-582.

4.Phùng Xuân Bình (2005), “Quá trình tạo nước tiểu ở thận”, Sinh lý

học tập 2, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Tr. 4 -31.

5.Trần Văn Chất (2008), “Thăm dò mức lọc cầu thận trong thực

hành lâm sàng”, Bệnh thận, Nhà xuất bản y học, tr.72-78.

6.Trần Văn Chất (2008), “Hội chứng thận hư”, Bệnh thận, Nhà xuất

bản y học, tr.331-341.

7.Hồ Viết Hiếu (2004), “Tìm hiểu tình hình suy thận trong hội

chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện trung ương Huế”, Y

Học TP. Hồ Chí Minh 8(2), Tr. 39-42.

8.Nguyễn Vĩnh Hưng (2010), “Nghiên cứu sự thay đổi nước - điện

giải ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn”, Y học thực hành,

3, Tr.27-27.

9.Phạm Gia Khải (2012), “Tăng huyết áp”, Bệnh học nội khoa, 1,

Nhầ xuất bản y học, tr.169-170.

10. Hà Hoàng Kiệm (2010), Thận học lâm sàng, Nhà xuất bản y học,

Hà Nội.

11. Nguyễn Thị Bích Ngọc, Dung Đinh Thị Kim (2008), “Nghiên

cứu rối loạn đông máu ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn có hội chứng thận hư

người lớn”, Y học lâm sàng, (31),Tr. 54-57.

12. Cao Tấn Phước (2009), “Nghiên cứu mô bệnh học cầu thận ở

bệnh nhân có hội chứng thận hư tiên phát”, Y học thực hành, (11), Tr. 24-26.

13. Nguyễn Thị Diệu Thúy (1996), Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng

và sinh học của suy thận cấp trong hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em,

Luận án thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.

14. Đặng Quốc Tuấn (2012), “Rối loạn nước và natri”, Bệnh học nội

2, nhà xuất bảnY học, Tr. 560-567.

15. Đặng Quốc Tuấn (2012), “Rối loạn kali máu”, Bệnh học nội

khoa 2, nhà xuất bản Y học, Tr. 568-576.

16. Đỗ Gia Tuyển (1998), Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh

học của suy thận cấp trong hội chứng thận hư nguyên phát ở người lớn, luận

án thạc sỹ, Đại học y Hà Nội.

17. Đỗ Gia Tuyển (2012), “Suy thận cấp”, Bệnh học nội khoa tập 1,

Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Tr. 380-397.

18. Phạm Quang Vinh (2012), “Thiếu máu: phân loại và điều trị

thiếu máu”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, Tr. 389-3977.

19. Nguyễn Văn Xang (2000), “suy thận cấp”, Bách khoa thư bệnh

học tập 1, Tr. 252-257.

TIẾNG ANH

20. Koomans H. A. (2000), “Pathophysiology of edema and acute

renal failure in idiopathic nephrotic syndrome”, Adv Nephrol Necker Hosp,

30, pp. 41-55.

21. Sharon G. Adler, Fairley Kenneth (2009), “The Patient With

Hematuria, Proteinuria, or Both, and Abnormal Findings on Urinary

Microscopy”, Manual of nephrology.

22. Athur H, Cohen, J Glassock Richard (1999), “The primary

glomerulopathies”, Atlats of diseaseas of the kidney, 2, pp. 7-25.

23. Cameron J. S (1987), “The nephrotic syndrome and its

complications”, Am J Kidney Dis, 10 (3), pp. 157-71.

24. J. Stewart Cameron (1998), “The nephrotic syndrome:

management, complications, and pathophysiology”, Oxford textbook of

clinical Nephrology 2rd, pp. 385-402.

25. Stewart CameronJ, “The patient with proteinuria and/or

haematuria”, Oxford textbook of clinical Nephrology, 1.

26. M. C. Chen, Lam K. K., Hsu K. T. (1999), “Spontaneous

bacterial peritonitis in adult patients with primary nephrotic syndrome”,

Changgeng Yi Xue Za Zhi, 22 (2), pp. 227-33.

27. S. C. Chen, Liu W. C., Lee C. H., Chang J. M., Chen H. C.

(2010), “Nephrotic syndrome complicated by life-threatening pulmonary

embolism in an adult patient”, Kaohsiung J Med Sci, 26 (2), pp. 89-95.

28. T. Chen, Lv Y., Lin F., Zhu J. (2011), “Acute kidney injury in

adult idiopathic nephrotic syndrome”, Ren Fail, 33 (2), pp. 144-9.

29. Ciavan C, Doherty (1998), “Epidemiology of acute renal

failure”, Oxford textbook of clinical nephrology, 2, pp. 1197- 1200.

30. Searle M. F. A. U. Cooper, Elliman Cooper C. F. A. U., Dathan

Elliman J. F. A. U., Maciver Dathan R. F. A. U., A. Maciver (1985),

“Reversibility of acute renal failure in elderly patients with the nephrotic

syndrome”, Postgrad Med J, 61 (718), pp. 741-4.

31. D'Amico G, Bazzi C (2003), “Pathophysiology of proteinuria”,

Kidney Int, 63 (3), pp. 809-25.

32. David sprigings, Chambers John B., “Acute renal failure”, Acute

medicine a practical guide to management of medical emergencies.

33. Sarah Faubel, Cronin Robert E., Edelstein Charles L. (2009),

“The Patient With Acute Renal Failure”, Manual of Nephrology, pp. 155-

180.

34. Kumagai H Furuya R, Ikegaya N, Kobayashi S, Kimura M,

Hishida A, Kaneko E (1993), “Reversible acute renal failure in idiopathic

nephrotic syndrome”, Internal medicine (Tokyo, Japan), 32, pp. 31-36.

35. F. John Gennari (1998), “ Hypo-hypernatraemia: disorders of

water balance”, Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1, pp. 163-178.

36. Hugh R. Brady, Brenner Barry M. (2005), “Acute Renal

Failure”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 1644-1652.

37. KDIGO (2013), “Clinical Practice Guideline for the Evaluation

and Management of Chronic Kidney Disease”.

38. N. Larpparisuth, Chanchairujira T., Chawanasuntorapoj R.,

Choensuchon B., Vareesangthip K., Vasuvattakul S., Teerapornlertratt T.

(2011), “Acute kidney injury in primary nephrotic syndrome: report of nine

cases in Siriraj Hospital”, J Med Assoc Thai, 94 (1), pp. 25-33.

39. Levine SJ, Lieberthal, W Bernard BD, JD Salant (1993), “Acute

renal failure associated with renal vascular disease, glomerulonephritisand

nephrotic syndrome”, Acute renal failure, 3rd, Churchill Livingstone, New

york, pp. 247-355.

40. Lowenstein J, Schacht R.G, D.S and Baldwin (1981), “Renal

failure in minimal change nephrotic syndrome”, American Journal of

Medicine, 70, pp. 227-233.

41. M. Polaina Rusillo, F. J. Borrego Utiel, Bañasco Ruiz Ávila and

V. Pérez (2008), “Acute renal failure in a case of nephrotic syndrome

secondary to focal and segmental glomerulosclerosi”, Nefrología, 28 (1), pp.

106-107.

42. P. D. Mason (1998), “ Glomerulonephritis, vasculitis, and the

nephrotic syndrome”, Oxford Textbook of Clinical Nephrology (3-Volume

Set) 2nd edition, pp. 430-435.

43. Meryl Waldman, John Crew, Anthony Valeri, Joshua Busch,

Barry Stokes, Glen Markowitz, Vivette D’Agati, Appel Gerald (2007), “Adult

Minimal-Change Disease: Clinical Characteristics,Treatment, and Outcomes”,

Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2, pp. 445-453.

44. Mohammad Abdelrahman, Ali Rafi, Reda Ghacha, Sinha Ajit

Kumar, Karkar Ayman (2001), “Recurrent Acute Renal Failure in a Patient

with Minimal Change Disease”, J Kidney Dis Transpl, 12 (4), pp. 530-533.

45. L. Ongajyooth, Sirisalee K., Laohaphand T., Parichatiganond P.,

Shayakul C., Nilwarangkur S. (1993), “Lipoprotein abnormalities in adult

nephrotic syndrome”, J Med Assoc Thai, 76 (9), pp. 512-522.

46. Kidney dease Improving Global Outcomes (2012), “KDIGO

Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury”.

47. Ravi Thadhni, Manuel Pascual, Bonventre Jooseph V (1996),

“Acute renal failure”, The new England journal of medicine (334), pp. 1448-

1458.

48. Simon Lines, Lewington Andrew (2008), “Acute kidney injury”,

Clinical Medicine, 9 (3), pp. 273- 280.

49. J. D. Smith, Hayslett J. P. (1992), “Reversible renal failure in the

nephrotic syndrome”, Am J Kidney Dis, 19 (3), pp. 201-214.

50. Stewart Cameron J (1998), “The patient with proteinuria and/or

haematuria”, Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1, pp. 370-376.

51. Stewart Cameron J (1998), “ The nephrotic syndrome:

management, complications, and pathophysiology”, Oxford Textbook of

Clinical Nephrology, 1, pp. 385-408.

52. Tiziana Stellato, Anna Cappelleri, Marco Farin, Lucia Pisano,

Renzo Scanziani, Mietta Meroni, Giovanni Banfi, Enrico Imbasciati, Stella

Andrea (2010), “Severe reversible acute renal failure in idiopathic nephrotic

syndrome”, Jnephrol, 23 (06), pp. 717-724.

53. Vande Walle J. F. A. U. Mauel Reiner, Mauel R. F. A. U. Raes

Ann, Raes A. F. A. U. Vandekerckhove Kristof, Donckerwolcke

Vandekerckhove K. F. A. U., Raymond, R. Donckerwolcke (2004), “ARF in

children with minimal change nephrotic syndrome may be related to

functional changes of the glomerular basal membrane”, Am J Kidney Dis, 43

(3), pp. 399-404.

54. J. Vande Walle, Mauel R., Raes A., Vandekerckhove K.,

Donckerwolcke R. (2004), “ARF in children with minimal change nephrotic

syndrome may be related to functional changes of the glomerular basal

membrane”, Am J Kidney Dis, 43 (3), pp. 399-404.

55. J. Vega, Diaz R., Mendez G. R., Goecke H. (2013), “Nephrotic

syndrome and acute kidney injury associated with celiac disease: Report of

one case”, Rev Med Chil, 141 (3), pp. 381-388.

56. Yung-Hsin Huang, Huang-Yang Tseng, Chih-Jen Wu, Chen and

Han-Hsiang (2012), “Reversible Acute Renal Failure in a Young Man with

Nephrotic Focal Segmental Glomerulosclerosis”, Acta Nephrologica, 26 (3),

pp. 163-167.

57. Hulter H. N. F. A. U. Bonner, E L, Jr., Bonner E. L. Jr. (1980),

“Lipoid nephrosis appearing as acute oliguric renal failure”, Arch Intern Med,

140 (3), pp. 403-408.

58. R. Furuya, Kumagai H., Ikegaya N., Kobayashi S., Kimura M.,

Hishida A., Kaneko E. (1993), “Reversible acute renal failure in idiopathic

nephrotic syndrome”, Intern Med, 32 (1), pp. 31-36.

59. J. C. Jennette, Falk R. J. (1990), “Adult minimal change

glomerulopathy with acute renal failure”, Am J Kidney Dis, 16 (5), pp. 432-439.

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Thông tin bện nhân

1. Họ và tên:..................................................................Tuổi: ..................

Mã BA:...........................................................................Giới....................

2. Địa chỉ:..................................................................................................

3. Tiền sử:..................................................................................................

...................................................................................................................

4. Lý do vào viện:.....................................................................................

5. Ngày vào viện:......................................................................................

II. Triệu chứng lâm sàng

1. Chiều cao:

2. Cân nặng: L1:.....................L2:......................Tăng thêm:........

3. Nước tiểu: L1:.....................L2:.................................................

4. Phù:

5. Huyết áp:

6. Triệu chứng khác:.................................................................................

...................................................................................................................

III. Các giá trị cận lâm sàng

Xét nghiệm Lần 1 Lần 2 Xét nghiệm Lần 1 Lần 2

HCT Ca-ion Na+ K+

BC Pro thirb

TC PT

Ure INR

Cretinin Fibrinogen

Glucose APTT

Acid Uric Pro niệu

Protein Ure niệu

Albumin

Cholesterol

Triglyceride Creatinin niệu Na+ niệu K+ niệu

LDL- C HC niệu

HDL- C BC niệu

CaTP Trụ niệu

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè

yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh

nh©n héi chøng thËn h nguyªn ph¸t

luËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè

yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh

nh©n héi chøng thËn h nguyªn ph¸t

Chuyªn ngµnh: Néi khoa

M· sè; NT 62.72.20.50

LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Ng êi h íng dÉn khoa häc: PGS.TS §inh ThÞ Kim Dung

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè

yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh

nh©n héi chøng thËn h nguyªn ph¸t

luËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè

yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh

nh©n héi chøng thËn h nguyªn ph¸t

Chuyªn ngµnh: Néi khoa

M· sè; NT 62.72.20.50

LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Ng êi h íng dÉn khoa häc: PGS.TS §inh ThÞ Kim Dung

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok