Dịch tễ học phân tích

Chia sẻ: 123968574 123968574 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

201
lượt xem 56
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong dịch tễ học, một dịch bệnh xảy ra khi những trường hợp mới của một bệnh nào đó, trong một nhóm dân số nhất định, trong một khoảng thời gian nhất định, lan tràn vượt quá kỳ vọng dựa vào kinh nghiệm gần đó. Một dịch bệnh có thể xảy ra trong một địa phương hoặc cũng có thể trên toàn cầu, trong trường hợp đó thì gọi là đại dịch. Vài trường hợp của một bệnh rất hiếm có thể phân loại là một dịch bệnh, còn những trường hợp của các bệnh phổ biến như cảm lạnh...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dịch tễ học phân tích

CHƯƠNG 1 T NG QUAN V D CH T H C 1. nh nghĩa v d ch t h c D ch t h c trong ti ng Anh là epidemiology. Thu t ng này có ngu n g ct ti ng Hy l p bao g m: “epi” (upon) có nghĩa là d a trên, “demos” nghĩa là qu n th hay dân s , và “logos” nghĩa là môn khoa h c. Cách phân tích thu t ng như trên cho th y ph n nào v nh nghĩa c a môn h c. ó chính là môn h c nghiên c u các v n liên quan n s c kh e c p qu n th . Trư c ây ngư i ta nh nghĩa d ch t h c là môn h c nghiên c u v m i liên quan gi a tác nhân gây b nh, y u t truy n lây, môi trư ng và v t ch . ây có th nói là nh nghĩa chung v d ch t nhưng chưa cho th y s khác bi t gi a môn h c này và nh ng môn khoa h c khác ch ng h n như sinh thái b nh, b nh truy n nhi m, sinh lý b nh. Chính vì v y mà d ch t h c hi n nay ư c nh nghĩa rõ ràng hơn, trong ó ngư i ta nh n m nh rõ vai trò c a th ng kê sinh h c trong vi c xác nh m i quan h c a các y u t c u thành b nh. Theo Last (1995), d ch t h c là môn h c nghiên c u v b nh (ho c m t tr ng thái liên quan n s c kh e), v s phân b c a b nh, và các y u t quy t nh b nh trong m t qu n th , t ó ng d ng ki m soát d ch b nh. Các thành ph n trong nh nghĩa này ư c gi i thích như sau: - B nh (ho c m t tr ng thái liên quan n s c kh e): là m c tiêu chính c a nghiên c u d ch t h c. Thông thư ng ngư i ta hay c p n b nh, tuy nhiên m r ng hơn có th nói là b t c tình tr ng nào có liên quan n s c kho ư c quan tâm nghiên c u. Trong các ph n trình bày dư i ây, chúng tôi v n dùng t “b nh” mô t v n liên quan n s c kh e ngư i c d hình dung. - S phân b bao g m phân b theo th i gian, không gian, nhóm... c a thú mang b nh. - Các y u t quy t nh b nh (determinants): là các y u t như sinh lý, sinh h c, môi trư ng, xã h i... có th nh hư ng tr c ti p ho c gián ti p n t n s xu t hi n b nh. Các y u t này bao g m c y u t v m m b nh, v t ch , các y u t nguy cơ có liên quan n b nh. M c tiêu c a d ch t h c ư c th hi n thành các ý như sau: 1. Xác nh m c c a b nh trong qu n th ; 2. Xác nh các y u t nguy cơ liên quan n kh năng m c b nh; 1
3. Nghiên c u v l ch s b nh và nh ng tiên lư ng b nh; 4. ánh giá các phương pháp phòng tr b nh hi n t i cũng như th nghi m các phương pháp m i; 5. Làm cơ s cho vi c ban hành chính sách và nh ng quy nh c a cơ quan nhà nư c trong vi c ki m soát d ch b nh. Hình 1.1 Bi m h a v nh nghĩa d ch t h c 2. L ch s ngành d ch t h c Cùng v i s ra i c a nhi u ngành khoa h c khác, d ch t h c có l xu t hi n t r t lâu. Có l t th i Hippocrates (năm 400 trư c công nguyên) ã có nh ng khái ni m v nh ng y u t nào ó phân b trong nư c, không khí gây b nh và lây truy n cho con ngư i. Tuy nhiên ây ch là nh ng ý tư ng m u trong vi c nh hư ng phát tri n m t ngành khoa h c m i nghiên c u v các tác nhân liên quan n b nh t t. Cùng v i s phát tri n c a các ngành khoa h c khác c bi t là vi sinh v t h c, ý ni m v d ch t h c ư c nh hình rõ ràng hơn, ó là môn khoa h c nghiên c u v phân b b nh và nguyên nhân gây b nh. D ch t h c giai o n này ư c g i là d ch t h c c i n. n nh ng năm 1854, vi c John Snow phát tri n phương pháp tư duy toán h c xác nh ngu n g c c a b nh d ch t London ã tr thành n n t ng u tiên c a môn d ch t h c hi n i. n nh ng năm u c a th k 20, các nhà khoa h c ã ng d ng toán h c và th ng kê h c vào d ch t h c trong vi c xác nh m i liên quan gi a y u t nguy cơ và b nh t t. Có th k n Ronald Ross, Anderson Gray, McKendrick là nh ng nhà khoa h c i tiên phong và m ư ng cho s phát tri n c a d ch t h c hi n i. Richard Doll và Austin Bradford Hill vào năm 1954 ã xu t b n m t nghiên c u v m i quan h gi a thu c lá và ung thư ph i. ây ư c xem là nghiên c u cơ b n và i n hình nh t c a d ch 2
t h c hi n i v i s k t h p c a toán h c trong vi c gi i quy t v n v b nh h c c a môn d ch t h c. Ngày nay d ch t h c hi n i là s k t h p nhi u ngành khoa h c khác nhau t sinh h c cho n k thu t và tin h c nh m m c ích xác nh các m i liên quan trong vi c gây b nh, t ó ngăn ng a b nh t t cho con ngư i và gia súc. Hình 1.2 John Snow – Nhà khoa h c ngư i Anh - cha c a ngành d ch t h c hi n i 3. Phân lo i các nghiên c u d ch t h c th c hi n ư c nh ng m c tiêu t ra c a môn h c, nhi u ngành khoa h c khác nhau ã ư c ưa vào ng d ng. M i ng d ng ngày càng ư c chuyên sâu và t o nên m t lo i hình nghiên c u m i v d ch t h c. Có th chia các lo i hình nghiên c u như sau: 3.1 D ch t h c s lư ng (quantitative epidemiology) ây có th nói là n n t ng cơ s c a môn d ch t h c. Vi c s hóa nh lư ng b nh và các m i liên quan làm cho d ch t h c tr thành m t môn khoa h c c l p. Trong ó ngư i ta có th chia thành d ch t h c mô t (descriptive epidemiology) và d ch t h c phân tích (analytic epidemiology). - D ch t h c mô t là các nghiên c u ph c v cho m c tiêu u tiên c a d ch t h c. Các nghiên c u này thư ng xoay quanh vi c di n bi n c a m t b nh nào ó. Ví d , m c b nh nhi u hay ít, phân b theo th i gian và a i m như th nào... Các nghiên c u này cho bi t ư c m c thi t h i mà ngành chăn nuôi hay s c kh e c ng ng c n quan tâm. - D ch t h c phân tích là nh ng nghiên c u dùng các phương pháp th ng kê và các cách b trí quan sát ho c nghiên c u d ch t h c ph c v cho m c tiêu th hai, có nghĩa là xác nh ư c m i liên quan gi a các y u t nguy cơ và tình tr ng b nh. M i liên quan này ư c th hi n qua các thông s toán h c. Các bư c i trong d ch t s lư ng: 1. Di n t các thông s - quan sát 2. Thí nghi m - th nghi m gi thuy t 3. Phân tích - k t lu n v m t th ng kê 3
Bư c 1 ư c th c hi n làm cơ s cho vi c t gi thuy t (câu h i), nh v y mà cách b trí theo dõi ư c úng n. Bư c 2 bao g m cách l y m u, k thu t ch n oán phát hi n b nh, k thu t i u tra ghi nh n ph m vi c a b nh, và h th ng ghi chép-lưu tr d li u. Bư c 3 ư c ti n hành không v p ph i nh ng gi i thích sai l m v s x y ra b nh cũng như quan h nhân qu . Các k thu t ư c dùng bư c 3 là phân tích các y u t gây nguy cơ, mô hình toán h c, phương pháp h i quy và tr c nghi m s sai bi t v th ng kê. 3.2 D ch t h c lâm sàng (clinical epidemiology) D ch t lâm sàng chú tr ng các lo i câu h i ư c t ra cho thú y viên (B ng 1.1) t ó tìm ư c cách ng d ng trong x lý ca b nh. B trí nghiên c u có th là quan sát (observation) hay thí nghi m (experiment). Nghiên c u quan sát chú tr ng n ánh giá các y u t nguy cơ, nguyên nhân hay tiên lư ng. Thí nghi m lâm sàng ư c lư ng giá tr tương i c a các bi n pháp can thi p ch ng h n ch a tr , gi i ph u ho c cách ngăn ng a cho m t h i ch ng nào ó. D ch t lâm sàng cung c p phương ti n giúp thú y viên ng d ng kinh nghi m c a chính h , kinh nghi m t ngư i khác cũng như k t qu y h c ã n hành trong x lý v n . Chu trình nghiên c u c a d ch t h c lâm sàng bao g m: Có v n bt n Thu th p thông tin L p gi thuy t Quan sát Thu th p s li u X lý s li u Nh n di n v n mi Gi i quy t v n cũ Sơ 1.1 Chu trình nghiên c u c a d ch t h c lâm sàng 3.3 D ch t h c sinh thái (ecological epidemiology) D ch t sinh thái tìm hi u các y u t nh hư ng n s truy n lây và t n t i 4
c a các tác nhân gây b nh trong môi trư ng. Nh ng y u t ó ôi khi ư c di n t là b ba tác nhân-ký ch -môi trư ng. Thông thư ng, d ch t sinh thái chú tr ng n chu trình ho c l ch s t nhiên c a b nh, nó cung c p cơ s khoa h c cho các chương trình thanh toán d ch b nh, ch ng h n chương trình thanh toán b nh do Babesia bò c a bang Texas (Hoa kỳ) ư c thành công nh vào hi u bi t v l ch s t nhiên c a b nh. Nh ng ti n b g n ây như sinh h c phân t (kháng th ơn dòng, b n gen và xác nh ADN) cũng như k thu t mô ph ng qua máy tính ã óng góp cho các hi u bi t v cách truy n b nh. B ng 1.1 Các v n lâm sàng và câu h i c n tr l i Bình thư ng/b t thư ng M c nào là gi i h n c a s bình thư ng? S b t thư ng c nào ư c xem là có b nh? Ch n oán chính xác c a xét nghi m ch n oán ho c c a chi n lư c dùng trong phát hi n b nh ra sao? T n s b nh B nh thư ng x y ra không? Chu kỳ? T ng di n bi n c a b nh có ph bi n nhi u thú không? Nguy cơ/phòng ng a Y u t nào liên quan n vi c tăng hay gi m c a b nh? Tiên lư ng B nh gây h u qu gì? Y u t nào liên quan n vi c tăng hay gi m c a tình tr ng kh i b nh? Ch a tr H u qu c a phương th c ch a tr ra sao và cách ch a tr làm thay i di n bi n sau này c a b nh như th nào? Nguyên nhân i u ki n gây nên b nh? 3.4 D ch t h c nguyên nhân (etiologic epidemiology) D ch t nguyên nhân chú tr ng n vi c thi t l p các m i quan h nguyên nhân - h u qu cho các b nh chưa xác nh ư c ngu n g c. Ho t ng cơ b n là i u tra d ch b nh. i u tra nguyên nhân c a các d ch do trong ng c th c ph m (food-borne) là thí d c i n c a d ch t nguyên nhân. 3.5 Y h c cho s c kho /phòng b nh trong qu n th Môn này dùng các thông tin có ư c t các ngu n ã nêu trên thi t l p chương trình qu n lý, ki m soát ho c ngăn ng a b nh m t cách t i ưu. Khía c nh kinh t ( ư c di n t dư i d ng chi phí-hi u qu ho c chi phí-l i t c) s quy t nh chi n lư c nào có hi u qu nh t. Tuy nhiên, chi n lư c hi u qu nh t có th không t n m c th p nh t c a t l m i m c b nh (incidence). Thú y viên ph i h c cách gi i quy t v n này n u h mu n làm vi c có hi u qu v i nhà s n xu t. 5
3.6 M t s nhóm nghiên c u d ch t h c khác D ch t h c không gian (spatial epidemiology): cùng v i s phát tri n c a công ngh thông tin và nh ng ng d ng v h th ng GIS (geographical informatic system), ngư i ta ã th c hi n các nghiên c u v s phân b cũng như phân tích các y u t nguy cơ n b nh v m t phân b không gian. Ngoài ra, s phát tri n chuyên sâu t ng lĩnh v c cũng ã thúc y kh năng ng d ng d ch t h c chuyên sâu. Ch ng h n, m t s ngành d ch t h c m i ư c nghiên c u như d ch t h c phân t (molecular epidemiology), d ch t h c dinh dư ng (nutritional epidemiology). 4. Các ph n m m h tr trong nghiên c u d ch t h c Hi n nay có khá nhi u ph n m m (software) s d ng trên máy tính h tr các nghiên c u v d ch t h c. M i ph n m m có nh ng i m m nh khác nhau. Như ã c p, d ch t h c hi n i là môn h c g n li n v i th ng kê h c nên các ph n m m chuyên dùng trong th ng kê ư c s d ng r t nhi u trong d ch t h c. Các ph n m m bao g m SPSS, Minitab, SAS ... ư c s d ng khá r ng rãi. Trong khuôn kh c a tài li u này, ph n m m SPSS s ư c s d ng cho các phân tích d ch t h c phân tích. ây là ph n m m th ng kê khá m nh và ph bi n Vi t Nam. Ngoài các ph n m m v th ng kê, m t s ph n m m chuyên d ng khác dùng trong nghiên c u d ch t h c, ví d EpiInfo, EpidataStat, WinEpiscope, EpiCal... Trong tài li u này, chúng tôi s d ng ph n m m WinEpiscope minh h a cho các cách tính thông s d ch t h c. ây là ph n m m khá nh (kho ng 1,18 Mb) do trư ng i h c Edinburgh (Anh qu c) và Wageningen (Hà Lan) phát tri n, và có th s d ng mi n phí b ng cách t i v t trang web http://www.clive.ed.ac.uk/winepiscope/ 5. M t s trang web cung c p các thông tin và tài li u chuyên ngành d ch t h c Internet ngày nay tr thành m t công c ph bi n trong vi c trao i thông tin. Nhu c u c tài li u không ch sách v mà còn òi h i nhi u ngu n khác nhau và c bi t các thông tin m i cũng như các ho t ng c a các t ch c liên quan n lĩnh v c nghiên c u. Do ó chúng tôi xin gi i thi u m t s website cung c p khá nhi u thông tin b ích v d ch t h c. http://www.ausvet.com.au/epitools/content.php?page=epitools http://courses.vetmed.wsu.edu/courses-jmgay/EpiLinks.htm http://www.ped.med.utah.edu/genpedscrr/Epibio.htm#FREE http://www.pitt.edu/~super1/ http://netvet.wustl.edu/vschool.htm http://www.vetschools.co.uk/EpiVetNet/ http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html 6
CHƯƠNG 2 M TS KHÁI NI M CHUNG V B NH B nh là k t qu c a s tương tác gi a các y u t bao g m v t ch (con thú, ngư i), y u t gây b nh (vi rút, vi khu n...) và môi trư ng (ch ng h n s v y nhi m ngu n nư c). M c dù m t s b nh có ngu n g c t di truy n nhưng nhìn chung s bi u hi n b nh này cũng liên quan n môi trư ng, tuy nhiên m i quan h gi a các y u t này khác nhau m i b nh. R t nhi u nguyên lý v s truy n b nh ư c ra gi i thích s xu t hi n các b nh trong qu n th . Nh ng nguyên lý này thư ng c p nh ng b nh truy n nhi m như là nh ng mô hình minh h a. Vì v y trong chương này chúng tôi c p nhi u v nh ng b nh truy n nhi m, tuy nhiên ph i lưu ý r ng nh ng khái ni m dư i ây có th ư c áp d ng trên nh ng b nh không truy n nhi m. V t ch Véc tơ M m b nh Môi trư ng Sơ 2.1 Tháp d ch t v m i tương quan c a các y u t hình thành b nh B nh ư c mô t là m t k t qu tương tác c a các y u t như sơ 2.1. Theo mô hình này, m m b nh và môi trư ng tương tác v i nhau và tác ng lên v t ch , tùy theo v t ch mà b nh có th ư c th hi n hay không. ôi khi m m b nh trong môi trư ng có th ư c truy n qua m t véc tơ. Thu t ng véc tơ ư c dùng ch m t v t mang có b n ch t sinh h c truy n m m b nh, thư ng là nhóm côn trùng bay ư c như mu i, ve, b chét... Y u t v t ch ây c p kh năng kháng b nh c a cơ th . Y u t 1
này có th liên quan n các v n như di truy n, dinh dư ng, tình tr ng s c kh e. Các y u t c a b nh ư c c th như sau: - Y u t v t ch : tu i c a thú, gi ng, di truy n, gi i tính, tình tr ng b nh trư c ây, kh năng áp ng mi n d ch... - Y u t gây b nh (m m b nh): có th là sinh h c như vi khu n, vi rút, n m, protozoa; hay là các y u t hoá h c như các ch t gây ng c, kim lo i n ng, thi u ch t dinh dư ng; ho c m m b nh còn có b n ch t lý h c như nhi t, b c x ... - Y u t môi trư ng: có th là không khí, nư c, nuôi nh t, m, thông thoáng, nhi t môi trư ng, ti ng n... 1. Các ki u truy n lây B nh có th ư c truy n lây tr c ti p hay gián ti p. Ví d như b nh ư c truy n t thú này sang thú khác hay t ngư i này sang ngư i khác m t cách tr c ti p khi ti p xúc; còn khi b nh truy n lây thông qua các ch t v y nhi m, v t mang như nư c u ng, th c ph m thì ư c g i là truy n lây gián ti p. M t s b nh truy n lây qua mu i, ve ... ư c g i là truy n lây b ng véc tơ. M i lo i m m b nh có cách truy n b nh khác nhau tùy thu c vào b n ch t riêng c a m m b nh. Hình 2.1 cho th y b m t cơ th và các v trí liên quan n các hình th c truy n lây b nh. M t s b nh và cách truy n lây c a chúng ư c th ng kê theo b ng dư i ây. B ng 2.1 M t s b nh và cách truy n lây c a chúng Truy n lây tr c ti p Truy n lây gián ti p Truy n lây qua véc tơ * Leptospirosis truy n qua giao * B nh thương hàn do * B nh do West Nile ph i tr c ti p hay d ng c gieo Salmonella truy n qua th c vi rút truy n qua mu i tinh ăn, nư c u ng * B nh viêm não Nh t * B nh cúm lây qua không khí * B nh do Cryptosporidium Bn truy n qua nư c * B nh do Toxoplasma lây qua * B nh do các protozoa nhau thai * B nh c t n m trong ư ng máu th c ăn * B nh n m da lây do ti p xúc ngoài da * B nh viêm vú do Streptococcus agalactiae * B nh CRD do Mycoplasma truy n qua máy v t s a gallisepticum truy n qua tr ng 2
Hình 2.1 B m t cơ th và các v trí liên quan n các hình th c truy n lây b nh 2. B nh lâm sàng và b nh ti m n Khi nghiên c u v b nh ngư i ta còn phân bi t b nh theo m c . Hình 2.2 bi u th các m c b nh khác nhau trên th c t lâm sàng theo d ng m t “t ng băng trôi”. Thu t ng này ư c dùng khá r ng rãi khi c p n s bi u hi n v b nh. Nhìn vào hình có th nh n th y như sau: ph n n i trên m t nư c là ph n th y ư c. ây ư c xem như b nh th hi n và có th nh n bi t ư c thông qua các tri u ch ng và có th xác nh b ng các phương pháp ki m tra nhanh. Nh ng b nh d ng này ngư i ta g i là b nh lâm sàng. Còn ph n chìm dư i nư c là ph n không th y ư c. Ph n này th hi n m t d ng b nh không có tri u ch ng lâm sàng rõ r t, ngư i quan sát thư ng không nh n ra thú b nh. Tuy nhiên khi ki m tra b ng phương pháp mi n d ch ho c các phương pháp xác nh trong phòng thí nghi m thì có th nh n bi t là con thú có th ã m c b nh. Hình th c b nh này còn g i là b nh ti m n. Nhóm thú b nh này r t quan tr ng trong s lây lan c a b nh truy n nhi m vì chúng thư ng b b qua trong quá trình ki m soát d ch b nh. Ngoài ra, trong hình 2.2, ph n bên ph i là cho th y áp ng c a cơ th v t ch i v i b nh nhi u c p trong khi ó ph n bên trái c p n áp ng i v i b nh cp t bào. 3
áp ng mc t bào áp ng c a v t ch B nh n ng Xâm nh p làm t bào b chuy n d ng, hư h i ho c r i lo n ch c năng B nh v a và nh Có s nhân lên c a vi rút nhưng Có nhi m trùng chưa làm thay i t bào, hay vi nhưng không bi u rút chưa m nh hi n b nh Ti p xúc v i vi rút, có th Có ti p xúc v i m m xâm nh p vào cơ th b nh nhưng chưa nhưng ch a xâm nh p vào nhi m trùng t bào Hình 2.2: Mô hình “t ng băng trôi” v s th hi n các m c b nh Mc c a b nh lâm sàng thư ng ư c chia thành b nh n ng và b nh nh . Trong thu t ng v b nh h c ngư i ta chia b nh thành các c p sau: th quá c p tính làm b nh di n ra nhanh và n ng, và ôi khi khó phân bi t ư c b nh gì; th c p tính; th bán c p; và th mãn tính (b nh x y ra nh và kéo dài, lúc b nh lúc lành). Trong b nh truy n nhi m, ngư i ta chia các giai o n b nh. T khi nhi m m m b nh cho n xu t hi n nh ng tri u ch ng u tiên g i là giai o n b nh. Giai o n phát tri n các tri u ch ng i n hình ư c chia thành hai giai o n là ti n ch ng (các tri u ch ng ã xu t hi n, ôi khi kéo dài nhưng không ph i là tri u ch ng i n hình c a b nh), giai o n toàn phát (tri u ch ng i n hình, b nh thư ng có tri u ch ng nh hư ng toàn thân); cu i cùng là giai o n k t thúc, con thú tr nên lành b nh ho c ch t ho c ch ng c l i b nh không và d n n tình tr ng b nh mãn tính. 3. Lưu c u căn b nh và tình tr ng mang trùng Lưu c u căn b nh (reservoir) là nơi mà m m b nh có th nhân lên và phát tri n truy n lây cho ký ch nh y c m. Ví d , nư c ao h là nơi lưu c u E. coli gây b nh tiêu ch y trên thú, phân chu ng là nơi Salmonella nhân lên gây thương hàn, ho c chu t là nơi ch a m m b nh Borrelia gây b nh trên ngư i. Tình tr ng mang trùng là tình tr ng mà con v t có m m b nh hi n di n và bài xu t chúng ra bên ngoài. Tuy nhiên chúng không ư c nh n nh là nhi m trùng khi dùng các ph n ng mi n d ch ánh giá ho c thông qua các d u hi u lâm sàng. Nói cách khác là cơ th chúng chưa có áp ng ch ng l i m m b nh. 4
M t trư ng h p i n hình và n i ti ng v tình tr ng mang trùng, ó là cô Typhoid Mary, m t công dân M làm vi c cho các nhà hàng t i thành ph New York. Cô là ngư i mang trùng Salmonella và ư c cho là liên quan n hơn 10 b nh d ch gây ra nhi u nơi khi cô chuy n nhà t nơi này n nơi khác. M t ch ng vi khu n Salmonella liên quan n các d ch b nh này ư c t tên là Salmonella typhi. 4. Th i gian b nh Th i gian b nh ư c nh nghĩa là kho ng th i gian t khi con thú ti p nh n m m b nh cho t i khi con thú bi u hi n nh ng tri u ch ng lâm sàng c a b nh. N u con thú nhi m m m b nh ngày hôm nay và 3 ngày sau m i có tri u ch ng b nh thì th i gian b nh là 3 ngày. Trong su t th i gian này con thú hoàn toàn kho m nh và không có b t c bi u hi n nào. Th i gian này chính là th i gian mà m m b nh t lúc t n công vào cơ th , di chuy n n cơ quan ho c v trí thích h p r i nhân lên s lư ng c n thi t gây thành b nh. Th i gian b nh liên quan n thu t ng cách ly (quarantine) khá n i ti ng trong l ch s c a d ch t h c. Vào năm 1374, ngư i dân thành Venie, Ý i m t v i m t b nh d ch Black death. Chính quy n thành ph ra l nh b t c tàu nào mu n c p b n vào thành ph ph i ư c ki m soát và m b o không có b nh trong 30 ngày (ti ng Ý là trentini giorni). Sau ó ngư i ta nâng th i gian này lên 40 ngày (quarante giorni). Và ây cũng là ngu n g c c a t quarantine trong ti ng Anh, có nghĩa là cách ly kh o sát xem có b nh hay không, ây cũng là th i gian b nh t i a c a nhi u b nh. 5. D ch b nh Nh ng cá th v i nh ng b t thư ng v s c kho x y ra ư c g i là b nh. Nhi u cá th b nh trong m t qu n th là i tư ng c a môn d ch t h c. Trong ó, d ch (outbreak) ư c nh nghĩa là s xu t hi n nhi u ca b nh hay nh ng v n liên quan n s c kh e trong m t khu v c hay qu n th mà s lư ng ca b nh này vư t quá bình thư ng. V phương di n không gian, ngư i ta chia các vùng liên quan n m t d ch b nh nào ó thành 3 vùng. Vùng có d ch hay trung tâm d ch là nơi mà d ch phát ra và hi n ang có m m b nh và thú b nh. Xung quanh vùng này là vùng b uy hi p, t c là vùng có nguy cơ b nh và có th có nh ng thú nghi ng b nh. Và vùng an toàn d ch là vùng không có thú b nh. Tuỳ theo s phân tán c a m m b nh mà các khu v c này có các ư ng kính khác nhau. V i s di chuy n c a thú hi n nay, nh ng vùng an toàn d ch có th tr thành vùng có d ch m c dù khá xa trung tâm d ch n u vi c qu n lý d ch b nh không ư c th c thi t t. Vùng trung tâm d ch Vùng b uy hi p Vùng an toàn d ch Hình 2.3 Các vùng liên quan n d ch 5
mô t t n s xu t hi n b nh và cư ng c a b nh trong m t d ch, ngư i ta thư ng dùng các thu t ng như sau: - D ch r i r c (sporadic) là nh ng d ch không thư ng xuyên x y ra, không có quy lu t v th i gian và không gian. B nh có th t n t i trong àn gia súc và khi có trư ng h p thu n l i nào ó thì m i bùng n thành d ch. D ch i n S ca hình b nh m i D ch n i vùng D ch r i r c Th i gian Hình 2.4 Các d ng b nh d ch theo t n s xu t hi n m t qu n th nh t nh - D ch n i vùng (enzootic) là nh ng d ch x y ra thư ng xuyên m t khu v c nào ó. M m b nh dư ng như luôn có m t và s cân b ng gi a v t ch , môi trư ng và m m b nh tr ng thái cân b ng ng, nghĩa là b nh r t d x y ra khi cân b ng này b phá v . Tuy nhiên c n nh là d ch ư c li t vào nhóm d ch vùng thì có m c lây lan không nhanh, thư ng là nh ng b nh nh và y u t môi trư ng là y u t r t quan tr ng nh hư ng n b nh, ch ng h n như b nh viêm ph i do Mycoplasma (nên ư c g i là b nh viêm ph i d ch vùng EP: enzootic pneumoniae). - D ch i n hình, hay d ch lưu hành (epizootic) là b nh d ch x y ra trên quy mô r ng, nhi u àn thú m c b nh và t l b nh cao hơn bình thư ng r t nhi u. B nh lây lan nhanh và r ng, n u không ư c ki m soát k p th i s nh hư ng nghiêm tr ng. B nh l m m long móng x y ra m t s nơi là m t thí d v lo i d ch b nh này. - i d ch hay toàn d ch (panzootic) là thu t ng dùng ch d ch có t m lây lan r t r ng v i qui mô toàn c u. 6. Nguy cơ và y u t nguy cơ (risk & risk factor) Trong d ch t h c, ngư i ta thư ng dùng 2 thu t ng này, nh t là trong d ch t h c phân tích, nh m xác nh ư c nh ng y u t liên quan n b nh. 6
Nguy cơ là kh năng có th m c m t b nh nào ó, nguy cơ ư c nh nghĩa là xác su t xu t hi n m t bi n c có liên quan n s c kh e c a m i cá th hay qu n th . Như v y khái ni m nguy cơ là m t khái ni m tr u tư ng có th x y ra và cũng có th không x y ra. Trong khi ó b t kỳ y u t nào, thu c b n ch t nào (lý h c, hoá h c, sinh h c, di truy n, xã h i...) góp ph n vào vi c làm cho cơ th ang kho m nh tr nên m c b nh thì y u t ó ư c g i là y u t nguy cơ. Như v y khác h n nguy cơ, y u t nguy cơ là m t khái ni m v t ch t c th . Ví d , y u t nuôi nh t thú là y u t nguy cơ i v i b nh EP (viêm ph i d ch vùng) vì góp ph n vào vi c tăng t l b nh nhóm thú này. Nh ng con thú này có xác su t m c b nh (ví d như 0,45) cao hơn xác su t m c b nh nh ng con thú nuôi th (ví d 0,15). Lúc này ta có th nói con thú nuôi nh t có nguy cơ m c b nh cao hơn con thú nuôi th . Khi nói n nguy cơ thì bao gi cũng nói n y u t nguy cơ. Vi c xác nh nguy cơ c th cho t ng nhóm thú thu c các nhóm y u t nguy cơ có vai trò quan tr ng trong vi c xác nh nguyên nhân gây b nh cũng như có vai trò quan tr ng trong vi c phòng ch ng d ch b nh cho àn gia súc. 7. Qu n th , qu n th có nguy cơ, qu n th có mi n d ch Qu n th là t t c nh ng con thú s ng trong cùng m t khu v c c th trong m t th i gian nh t nh. Khái ni m v qu n th là khái ni m ư c c p r t nhi u trong d ch t vì ây thư ng là i tư ng nghiên c u c a môn h c. Ngư i có th nói t l nhi m m t b nh nào ó, ví d t l mang trùng Salmonella trên qu n th heo th t nuôi t i a bàn t nh ng Nai. Ho c gi i h n c th hơn là qu n th heo th t t i tr i chăn nuôi heo A trong m t th i gian c th . Qu n th có nguy cơ là qu n th g m nh ng thú nh y c m v i b nh, n u có m m b nh xu t hi n thì có th s x y ra d ch b nh t i qu n th ó. Ví d qu n th heo nuôi t i m t tr i chưa ư c ch ng ng a b nh l m m long móng là qu n th có nguy cơ m c b nh. Tuy nhiên, không th nói qu n th ng a nuôi t i khu v c nào ó là qu n th có nguy cơ i v i b nh này vì b nh này ch x y ra cho ng v t móng ch . Qu n th có mi n d ch là qu n th mà ph n l n các cá th trong ó có kh năng kháng l i b nh. S kháng này có th thu ư c t quá trình ch ng ng a ho c qu n th ã t ng m c b nh và mi n d ch v n còn m b o ch ng l i s xâm nh p c a m m b nh. M t con thú không có mi n d ch khi t trong m t hoàn c nh nhi m khu n hay t trong m t àn không có mi n d ch thì r t d m c b nh, tuy nhiên n u t nó vào m t àn có mi n d ch thì nguy cơ m c b nh c a nó s th p hơn nhi u. Ngư i ta cho r ng n u 80-90% cá th trong àn có mi n d ch thì xem như qu n th ó là qu n th mi n d ch i v i b nh. 7
CHƯƠNG 3 PHÂN TÍCH TH NG KÊ Phân tích th ng kê tr nên quan tr ng t khi các k t qu nghiên c u ư c dùng làm cơ s cho các quy t nh tr li u. Bên c nh vi c xác nh s hi u qu c a tr li u, phân tích th ng kê còn kh ng nh hay bác b s ý nghĩa c a y u t gây nguy cơ hay y u t tiên lư ng. Ngoài ra, kh năng phát hi n m t b nh không nh ng tùy thu c c tính c a các xét nghi m ch n oán mà còn b nh hư ng b i dung lư ng m u. Sai sót trong phân tích th ng kê thư ng là do ch n phương pháp phân tích không phù h p v i lo i s li u ho c lo i b trí nghiên c u. Chương này th o lu n cách áp d ng và gi i thích các tr c nghi m th ng kê dùng trong d ch t h c lâm sàng và th o lu n các nguyên t c hư ng d n cách ch n phương pháp phân tích th ng kê phù h p. 1. Gi i thích k t qu c a phân tích th ng kê Trong ph n l n trư ng h p, k t qu c a các nghiên c u lâm sàng thư ng ư c di n t v i các t 'có s khác bi t hay không khác bi t'. Do b i chúng ta l y m u tiên oán m t di n bi n th t trong qu n th , cho nên luôn luôn có kh năng i n k t lu n sai l m. Khi m t tr c nghi m th ng kê ư c dùng, có 4 k t lu n trong ó 2 k t lu n úng và 2 k t lu n sai (B ng 5.1). Có hai trư ng h p k t lu n sai. Alpha hay l i lo i I b v p ph i khi chúng ta k t lu n có s khác bi t gi a hai k t qu trong khi chúng không khác bi t gì c . L i lo i I tương t như k t qu dương tính gi c a xét nghi m ch n oán. Beta hay l i lo i II x y ra khi chúng ta k t lu n r ng các k t qu không khác bi t trong khi chúng th t s khác bi t. L i lo i II tương t k t qu âm tính gi trong ch n oán lâm sàng. Xác su t t k t qu mong i cũng là m t phương cách khác di n t alpha và beta. Alpha tương trưng cho xác su t mà ' k t qu t ư c do b i ng u nhiên'. M c ý nghĩa 0,05 ho c ít hơn thư ng ư c ch n gi m thi u xác su t do ng u nhiên (do bi n ng c a m u ư c l y). Tuy nhiên có th ch n m c alpha l n hơn (0,1 hay l n hơn) trong trư ng h p th c hi n các xét nghi m sàng l c (screening) t ó có nh hư ng nghiên c u ti p. Tr s beta tư ng trưng cho xác su t ' không phát hi n ư c s khác bi t ý nghĩa' m c dù s khác bi t ang hi n di n. Thông thư ng beta ư c ch n m c g p 4 l n alpha, do ó n u α = 0,05 thì β = 0,2. Như v y 1 - β ư c xem là năng l c (power) c a b trí nghiên c u. Năng l c là xác su t phát hi n s khác bi t gi a các k t qu khi s khác bi t có th t, ho c là xác su t kh ng nh s hi n di n c a m t b nh. Chúng ta 1
khó th gi m alpha và beta cùng lúc b i vì khi alpha gi m thì beta tăng, khi y năng l c phát hi n s khác bi t s gi m. B ng 5.1 K t lu n t phân tích th ng kê và s khác bi t có th t gi a các k t qu nghiên c u Gi thi t tương ng H0 (null hypothesis)* úng (true) Sai (false) K t lu n t phân Ch p nh n K t lu n úng L i lo i II tích th ng kê (type II error, β) Bác b L i lo i I K t lu n úng (type I error, α) * Thí d v gi thi t tương ng H0: µ1 = µ2 Các tr c nghi m th ng kê trong thú y thư ng ư c dùng bác b gi thi t H0, ó là gi thi t r ng không có s khác bi t gi a hai nhóm theo dõi. N u ch ng minh có s khác bi t (bác b H0), giá tr c a Pa (xác su t tương ng v i alpha, dùng Pa phân bi t v i Pb c a l i lo i II ) thư ng ư c báo cáo. Giá tr Pa thu ng ư c xem là có ý nghĩa v th ng kê n u < 0,05 (nghĩa là chúng ta mong r ng k t lu n ch sai t i a 5% trư ng h p n u cùng lo i nghiên c u ư c l p l i). N u Pa l n (≥ 0,5) thì có nghĩa là 'không phát hi n ư c s khác bi t' mà không là ' không có s khác bi t' . Khi không phát hi n ư c s khác bi t, c n xem xét l i năng l c c a b trí nghiên c u vì có th do b trí không úng ho c dung lư ng m u nh . Trong các chương trình thanh toán b nh d a vào xét nghi m ch n oán phát hi n thú/ àn thú nhi m b nh, beta là y u t quan tr ng xác nh dung lư ng m u. Dung lư ng m u s ư c th o lu n các m c sau. 2. Kho ng tin c y c a t l (proportion, rate) 2.1. Kho ng tin c y c a m t t l Có th ư c tính kho ng tin c y c a m t t l , ch ng h n t l b nh, b ng cách dùng phân b nh th c. p (1- p) Phương sai c a t l b nh = ----------- v i n = dung lư ng m u, p = t l b nh n Công th c này ư c dùng khi gi nh r ng m u ư c l y t qu n th l n. V i qu n th nh và dung lư ng m u l n (dung lư ng m u b ng 10% c a qu n th ho c f = 0,1) thì t s ph i nhân v i 1-f. p (1-p) Suy ra sai s chu n (SE) c a t l là -------- n Thí d , t l m c b nh trong àn bò (n = 171 con) là 1,2%, do ó: Phương sai = (0,012 × 0,988)/171 = 0,0000693 (%2) 2
Sai s chu n c a t l = 0,00832 = 0,832% V i 95% tin tư ng, kho ng tin c y là: 1,2 ± (1,96 × 0,832) = - 0,4 % ; 2,8% Qua thí d này, có t l b nh < 0% trong kho ng tin c y, ó là do s phân b không cân i c a t l (t l b nh khá th p). Kho ng tin c y có th cho bi t dung lư ng m u l n hay không có k t qu dương tính (k t qu mong mu n). N u m c dư i c a kho ng tin c y l n hơn tr s ngư ng nào ó (tr s ư c xem là có ý nghĩa v lâm sàng), k t qu ch c ch n dương tính. N u m c dư i nh hơn tr s ngư ng và m c trên l n hơn tr s ngư ng, k t qu cũng ư c xem là dương tính nhưng không ch c ch n, và c n ph i tăng dung lư ng m u. N u m c trên c a kho ng tin c y nh hơn tr s ngư ng thì sao ??? 2.2. Kho ng tin c y c a sai bi t gi a 2 t l Kho ng tin c y c a sai bi t gi a 2 t l có th cho th y s sai bi t gi a 2 t l có ý nghĩa th ng kê hay không. Khi 2 nhóm không liên quan, các bư c tính tương t như cách tính kho ng tin c y c a sai bi t gi a 2 trung bình ho c 2 trung v . Sai s chu n c a sai bi t (SEsb): p1 (1-p1) p2 (1-p2) SEsb = ------------ + ----------- n1 n2 p1 = t l b nh ư c tính c a nhóm 1 p2 = t l b nh ư c tính c a nhóm 2 n1 = dung lư ng m u c a nhóm 1 n2 = dung lư ng m u c a nhóm 2 Khi y, ta có kho ng tin c y v i 95% tin tư ng: (p1 - p2) ± 1,96 × SEsb Thí d : n1 = 251, n2 = 260 T l huy t thanh dương tính c a heo vùng 1: p1 = 69/251 = 0,275 T l huy t thanh dương tính c a heo vùng 2: p2 = 61/260 = 0,235 │ p1 - p2 │ = 0,04 và SEsb = 0,038 Kho ng tin c y v i 95% tin tư ng: 0,04 ± (1,96 × 0,038) = - 0,034 ; 0,115 hay - 3,4% ; 11,5% K t qu cho th y s sai bi t gi a 2 t l không ý nghĩa α = 0,05. 3. Tương quan gi a hai bi n s Tương quan tuy n tính gi a 2 bi n s có th ư c tính b ng h s tương quan hay dư i d ng phương trình h i quy. Khi phương trình h i quy ư c l p, h s xác nh (coefficient of determination, r2) cho bi t m c phù h p c a ư ng h i quy v i s li u phân tích. Khi h s tương quan có ý nghĩa v th ng kê, h s xác nh có th r t nh , khi 3
y phương trình h i quy không th ư c dùng tiên oán bi n s ph thu c (dependent variable). 4. Ch n l a tr c nghi m th ng kê thích h p Ph n l n các tr c nghi m th ng kê ư c dùng ư c tính xác su t c a l i lo i I (α), ó là xác su t k t lu n có s khác bi t dù r ng s khác bi t không th t s hi n di n. Giá tr c a m i tr c nghi m tùy thu c vào gi nh (assumption) cho s li u. N u s li u không tho mãn gi nh ư c t ra, tr s P tìm ư c có th không úng. Sơ 5.1 trình bày s ch n l a tr c nghi m th ng kê thích h p tùy thu c vào c i m c a b trí nghiên c u và s li u phân tích. Các tr c nghi m th ng kê có th ư c chia thành 2 nhóm: tr c nghi m tham s (parametric) và tr c nghi m phi tham s (non-parametric) (B ng 5.2). Tr c nghi m tham s hi u l c hơn tr c nghi m phi tham s do b i tr c nghi m tham s có nhi u kh năng hơn trong vi c bác b gi thi t H0 n u th t s có s khác bi t. Tr c nghi m tham s ư c dùng khi s li u tho mãn các yêu c u sau: (1) Các nhóm ư c ch n ng u nhiên trong qu n th . (2) S li u d ng kho ng cách/t l . (3) S li u có phân b chu n. (4) Phương sai c a các nhóm b ng nhau. B ng 5.2 Tr c nghi m tham s và tr c nghi m phi tham s Tr c nghi m phi tham s Nh th c (tr c nghi m cho t l ) Chi bình phương (I) (tr c nghi m tính phù h p gi a t n s quan sát và t n s kỳ v ng) Chi bình phương (II) (phân tích b ng ng u nhiên) McNemar Cohran Q Kolmogorov-Smirnov Mann-Whitney U Sign Wilcoxan Kruskal-Wallis Friedman Spearman rho (p)* Tr c nghi m tham s t (I) (so sánh m u v i trung bình c a qu n th ) t (II) (tr c nghi m t không b t c p) t (III) (tr c nghi m t b t c p) ANOVA m t y u t ANOVA nhi u y u t Pearson r* * Spearman rho và Pearson r tr c nghi m m i tương quan gi a hai bi n s Ngu n: Sharp, V.F. 1979. Statistics for the social sciences. Little, Brown & Co., Boston, M.A. 4
Lo i s S nhóm c tính S Kích c S Tr c nghi m li u c a nhóm h ng h ng m c li u mc Mt Chi square (I) ≤4 Nh th c Mt Hai ≥5 Chi square (I) Ba, >3 Chi square (II) H ng cl p Chi square (III) Mc Hai Liên quan McNemar cl p Chi square (II) Ba, >3 Liên quan CochranQ Mt Kolmogorov-smirnov cl p Mann-Whitney U S li u và b Th t Hai Du sign trí Liên quan nghiên S Wilcoxon cu cl p Kruskal-Wallis Ba, >3n Liên quan Friedman Mt t (I) cl p t (II) Kho ng Hai cách Liên quan t (III) cl p ANOVA Ba , >3 Liên quan Kh i ng u nhiên (Ngu n : Sharp, V. F. 1979. Statistics for the social science. Little, Brown & Co., Boston, M.A.) 5.1 Sơ ch n l a tr c nghi m th ng kê thích h p tùy thu c vào b trí Sơ nghiên c u và lo i s li u Tr c nghi m phi tham s òi h i ít gi nh hơn. Chúng ch th a mãn yêu c u th nh t như c a tr c nghi m tham s nhưng không c n th a mãn các yêu c u còn l i. Tr c nghi m phi tham s ư c dùng khi dung lư ng m u nh , s li u phân b ki u t do 5
và thư ng d ng h ng m c ho c th t . Tr c nghi m phi tham s Wilcoxan và Mann- Whitney có th dùng cho s li u d ng kho ng cách khi chúng không phân b chu n. Vài thí d v ch n lo i tr c nghi m: - Trư ng h p 1 v tr b nh au b ng ng a. ánh giá hi u l c c a thu c gi m au b ng cách o lư ng m c au vào lúc trư c và sau khi dùng thu c. M c au ư c ánh giá b ng th i gian có tri u ch ng au. Như v y nghiên c u này theo dõi có 2 nhóm liên quan nhau: trư c khi dùng thu c và sau khi dùng thu c. Do ó tr c nghi m t (III) hay tr c nghi m t b t c p ư c dùng so sánh m c au trư c và sau khi dùng thu c. - Trư ng h p 2 trong phòng b nh ký sinh trùng ư ng ru t. Xét nh hư ng c a phòng b nh ký sinh trùng lên tăng tr ng c a 4 nhóm bò d a vào tr ng lư ng và cách ch a tr ( i ch ng và ch a tr ; m c tr ng lư ng n ng và nh ). Tr c nghi m ANOVA nhi u y u t (kh i ng u nhiên, phân nhánh) thích h p cho trư ng h p này. - Trư ng h p 3 v vô trùng sau khi gi i ph u. Kh o sát ư c th c hi n so sánh s v t m b nhi m trùng khi dùng kháng sinh hay không dùng kháng sinh. K t qu (nhi m trùng ho c không) là s li u d ng h ng m c 2 nhóm thú b nh c l p nhau (nhóm dùng kháng sinh và nhóm không dùng). Tr c nghi m nên là χ2 x lý s li u. 6
CHƯƠNG 4 D CH T H C MÔ T - O LƯ NG S XU T HI N B NH - Như ã ư c c p chương 1 v d ch t h c mô t , ây là nh ng nghiên c u dùng mô t th c tr ng m t b nh hay d ch b nh nào ó x y ra trong qu n th . Như v y mô t thì c n ph i áp ng các thông tin sau: con thú nào m c b nh, s lư ng m c b nh, t l nhi m b nh, nhóm thú m c b nh, phân b b nh âu... Tùy thu c vào i u ki n th c t mà s phân chia nhóm thú có th khác nhau khi mô t b nh. Ví d ngư i ta có th mô t b nh theo khu v c, theo nhóm tu i, theo gi i tính, theo gi ng... Trong ó i lư ng thư ng ư c s d ng mô t là t l b nh; ngoài ra ngư i ta còn dùng nhi u i lư ng khác mà s ư c th o lu n k chương này. Trư c khi tìm hi u các i lư ng c th , chúng ta c n bi t các nhóm thu t ng ư c dùng trong o lư ng v m t d ch t h c. - T n s (frequency): là s lư ng cá th có cùng m t tính ch t nào ó. ơn v có th là con, cái, v t... - T s (ratio): khi so sánh 2 nhóm nào ó v t n s ho c m t ch s nào ó ngư i ta có th dùng t s ví d trong àn có 50 con c và 500 con cái thì có th nói t s gi a c và cái là 50/500. T s ư c dùng trong d ch t h c ph bi n nh t là ch s OR khi so sánh nguy cơ có b nh c a 2 nhóm thú nào ó. OR s ư c c p nh ng chương sau. - T l (proportion): khi c p n t n s b nh hay m t tính ch t nào ó c a thú chi m bao nhiêu ph n trong t ng s thì ngư i ta dùng t l . Lưu ý t l khác v i t s là ph n m u s c a chúng có ch a luôn ph n c a t s . Thí d t s là a/b trong khi ó t l là a/c trong ó c=a+b. - Mc (rate): m c b nh không ch v di n t s lư ng mà còn liên quan n tc lây lan nhanh hay ch m c a m t b nh, nên nh là i lư ng này luôn i kèm v i th i gian. 1. T l b nh (prevalence) T l b nh ôi khi ư c dùng v i tên t l nhi m, hay t l m c. T l này ư c nh nghĩa là s con thú có cùng tính ch t ang kh o sát (b nh, nhi m b nh, mang trùng, có r i lo n b t thư ng v s c kh e...) trong m t qu n th t i m t th i i m nh t nh chia cho t ng s thú trong qu n th ó. i lư ng này thư ng ư c tính theo ph n trăm. S thú m c b nh x 100 P (%) = T ng s thú trong qu n th t i m t th i i m nh t nh 1