Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGÔ THỊ MIỀN

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGÔ THỊ MIỀN

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2012.Y

Người hướng dẫn: TS. MAI THỊ MINH TÂM

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hà Nội - 2018

LỜI CẢM ƠN

Khóa luận này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp khóa luận được hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

TS. MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ Khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện E đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này.

Các Phòng ban – Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong khoa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này.

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2018

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Ngô Thị Miền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp ................................................. 3

1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3

1.1.2. Nguyên nhân ........................................................................................ 3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................. 3

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 4

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................... 5

1.1.6. Hình ảnh tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh ..................................... 6

1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ........................................................ 6

1.1.8. Chẩn đoán xác định .............................................................................. 7

1.1.9. Điều trị.................................................................................................. 8

1.2. Tổng quan về khối cơ xương ..................................................................... 8

1.2.1. Đại cương ............................................................................................. 8

1.2.2. Ảnh hưởng của tuổi tới khối cơ xương ................................................ 9

1.2.3. Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương ....................................................................................................... 10

1.2.4. Thay đổi các yếu tố viêm do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương . 10

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.2.5. Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xương ............................................ 11

1.2.6. Cách đo chỉ số khối cơ (SMI) ............................................................ 11

1.3. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam .......................................... 12

1.3.1. Trên thế giới ....................................................................................... 12

1.3.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 13

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 15

2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 15

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 15

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 15

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 15

2.1.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 15

2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 15

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 15

2.2.2. Các biến số nghiên cứu: ..................................................................... 16

2.3. Kỹ thuật chọn mẫu và quy trình thu thập số liệu. .................................. 17

2.4. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 17

2.5. Thống kê và xử lý số liệu ......................................................................... 18

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. ...................................................................... 18

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 19

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 19

3.1.1. Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú ................................... 19

3.1.2. Đặc điểm về tuổi ................................................................................ 19

3.1.3. Thời gian mắc bệnh ............................................................................ 20

3.1.4. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh ............................... 20

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.1.5. Điều trị................................................................................................ 21

3.1.6. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu ............................ 22

3.2. Chỉ số khối cơ và một số yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu .. 23

3.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI) .......................................................................... 23

3.2.2. Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân .................................... 23

3.2.3. Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân .................................. 24

3.2.4. Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh ................................... 25

3.2.5. Tương quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh .............................................................................................................. 25

3.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị .......................................................... 27

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN ................................................................................ 28

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 28

4.1.1. Đặc điểm về tuổi ................................................................................ 28

4.1.2. Thời gian mắc bệnh VKDT ................................................................ 29

4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh ..................................... 29

4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT .............................................................. 31

4.1.5. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu ............................ 32

4.2. Chỉ số khối cơ và các yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu ........ 33

4.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI) .......................................................................... 33

4.2.2. Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân .................................... 34

4.2.3. Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân .................................. 35

4.2.4. Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT ....................... 35

4.2.5. Tương quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh .............................................................................................................. 36

4.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị VKDT .............................................. 36

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 38

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Kí hiệu Diễn giải

Viêm khớp dạng thấp VKDT

Bệnh nhân BN

Màng hoạt dịch MHD

Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) TNF

Interleukin IL

C-reactive protein (protein phản ứng C) CRP

Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) ESR

Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp) RF

Anti CCP Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vòng

chứa acid amin citrulline)

DAS28

Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động của bệnh trên 28 khớp)

Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn) SDAI

CDAI

Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh trên lâm sàng)

Visual Analog Scale (thang điểm đau) VAS

ACR 1987 American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa

Kỳ 1987)

DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị cơ bản)

DEXA

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X năng lượng kép)

Body mass index (chỉ số khối cơ thể) BMI

Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ) SMI

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Skeletal muscle mass (khối cơ xương) SMM

DANH MỤC HÌNH

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT .............................................................. 4 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 17 Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú .................................... 19 Hình 3.2: Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân ...................................... 24 Hình 3.3: Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân .................................... 24 Hình 3.4: Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh ..................................... 25 Hình 3.5: Tương quan giữa SMI và CRP............................................................. 26 Hình 3.6: Tương quan giữa SMI và DAS28 ........................................................ 26

DANH MỤC BẢNG

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân VKDT .......................................... 20 Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT ............................ 20 Bảng 3.3: Đặc điểm chỉ số CRP và DAS28 ......................................................... 21 Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu của bệnh nhân VKDT ................................................................................................................... 21 Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu.............................. 22 Bảng 3.6: Phân bố BMI của hai nhóm nghiên cứu .............................................. 22 Bảng 3.7: Phân bố chỉ số khối cơ của đối tượng nghiên cứu ............................... 23 Bảng 3.8: Liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản ................................................ 27 Bảng 3.9: Liên quan giữa SMI và điều trị corticoid ............................................ 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch, diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt tiến triển cấp tính [1,3]. Viêm khớp dạng thấp là bệnh hay gặp nhất trong nhóm các bệnh lý khớp viêm với tổn thương cơ bản là viêm mạn tính và không đặc hiệu màng hoạt dịch khớp [1,5]. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. Trong các đợt viêm cấp tính thường có biểu hiện sưng, đau nhiều khớp, gây ra hậu quả dính và biến dạng khớp. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [5].

Một trong những triệu chứng của VKDT là teo cơ cạnh khớp. Triệu chứng này có liên quan mật thiết đến tình trạng mất khối cơ xương làm giảm vận động của bệnh nhân, biến dạng khớp, gây khó khăn cho công tác điều trị. Tình trạng mất khối cơ xương xảy ra do quá trình lão hóa (sarcopenia), do bệnh tật (cachexia), hoặc do không vận động (atrophy) [18]. Ở bệnh nhân VKDT có nhiều yếu tố nguy cơ gây giảm chỉ số khối cơ như: tình trạng viêm làm tăng nồng độ TNF – α và IL – 1β, CRP dẫn đến tăng hao phí năng lượng khi nghỉ ngơi, giảm hoạt động, bất động thứ cấp do đau, cứng khớp kèm theo các rối loạn nội tiết làm tăng nguy cơ giảm khối cơ xương và giảm sức mạnh cơ [16]. Chỉ số khối cơ giảm gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân, giảm chất lượng cuộc sống như: giảm hấp thu thức ăn, té ngã, mất chức năng vận động [30]. Tình trạng thiếu cơ, yếu cơ gây ra các hậu quả bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ và rối loạn cân bằng do ít vận động gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng trong điều trị của bệnh nhân [24].

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, chỉ số khối cơ đã được tính bằng công thức dựa trên số đo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân, dễ thực hiện, chi phí thấp, là can thiệp không xâm nhập, từ đó đưa ra cảnh báo phù hợp với từng đối tượng để phòng ngừa hậu quả của giảm khối cơ xương và yếu cơ.

Vì vậy chúng tối tiến hành đề tài: “Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E” với mục tiêu:

1. Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị

tại bệnh viện E năm 2017-2018.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ số khối cơ ở bệnh nhân nữ

viêm khớp dạng thấp.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.1. Định nghĩa

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch thường gặp, đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính các khớp. Viêm khớp dạng thấp nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến dạng khớp. Viêm khớp dạng thấp diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp còn có các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau [1,3,5].

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Trong một số trường hợp bệnh có tính chất gia đình [2].

1.1.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [3]. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố thuận lợi như cơ địa hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh tuy nhiên chưa có tác nhân nhiễm khuẩn nào được xác minh chắc chắn [2,5].

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người - DR4) [19].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương cơ bản trong VKDT nằm ở màng hoạt dịch (MHD) của khớp [5]. Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên bắt và xử lý rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine (IL - 4, 10,13), các lymphokin kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các immunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể lắng đọng tại MHD khớp và gây tổn thương khớp. Ngoài ra, các cytokine này cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào MHD, tế bào sụn, nguyên bào xơ,… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD (pannus). Các cytokine do tế bào T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch MHD sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp [4,5].

Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase,... cùng với sự tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn của màng pannus gây nên các tổn thương bào mòn xương và hủy khớp dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp [4,5,35].

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [35].

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT là sưng, nóng, đau, ít khi có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên. Ở thời

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

điểm toàn phát, các khớp hay gặp là khớp cổ tay (80-100%), các khớp bàn ngón (70-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp vai (2,4 – 60%) [4]. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường xuất hiện khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT.

Trong trường hợp bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiển triển liên tiếp sau một thời gian tiến triển mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với hình dáng gợi ý: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan bàn chân tròn,… [4,5,19].

Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh.

Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam); viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp [4,5].

Một số trường hợp hiếm có tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi,

não thường xuất hiện trong các đợt tiến triển [4].

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng

Điển hình là hội chứng viêm sinh học với các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính và tăng các protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP).

Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF và anti CCP thường

dương tính.

Xét nghiệm dịch khớp thường biểu viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng mucin (test mucin dương tính), có tế bào hình nho.

Sinh thiết màng hoạt dịch: chẩn đoán xác định thể một khớp.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nội soi khớp cho hình ảnh điển hình là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [4,5].

1.1.6. Hình ảnh tổn thƣơng qua chẩn đoán hình ảnh

Xquang quy ƣớc:

Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành 4 giai đoạn [7]:

 Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.

 Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.

 Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.

 Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng.

Cộng hƣởng từ tại khớp tổn thƣơng: phát hiện thấy hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm MHD gây xung huyết từng phần của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [4].

Siêu âm khớp tổn thƣơng: phát hiện tình trạng viêm MHD, đặc biệt là

trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương [4].

1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gây ảnh hưởng tới cấu trúc và chức năng của khớp làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những hậu quả này có thể ngăn ngừa một phần dựa vào phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp, vì vậy đòi hỏi có chiến lược đánh giá độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị. Do đó, vào những năm 90, dựa trên các đánh giá lâm sàng và kết quả xét nghiệm, nhiều thang đo mức độ hoạt động của bệnh VKDT ra đời. Các thang đo DAS28, SDAI, CDAI đánh giá được khá tốt mức độ hoạt động của bệnh, và có độ nhạy tương đương nhau [23].

Công thức DAS28-ESR:

DAS28=[0,56×√số khớp đau+0,28×√số khớp sưng+0,7×ln(ESR-1h)]×1,08+0,16

Đánh giá độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 DAS28<2,6: bệnh không hoạt động.

 2,6DAS28<3,2: bệnh hoạt động nhẹ.

 3,2DAS285,1: bệnh hoạt động trung bình.

 DAS28>5,1 : bệnh hoạt động mạnh [47].

1.1.8. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định VKDT dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học

Hoa Kỳ (ACR) 1987.

Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp có thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần.

 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

 Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.

 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ

tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

 Viêm khớp đối xứng.

 Hạt dưới da.

 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

 Dấu hiệu X-quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định: khi có 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp(tiêu

chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn biến 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91%-94% và độ đặc hiệu 89% ở giai đoạn tiến triển của bệnh [4,10].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.1.9. Điều trị

Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ

chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng sống.

Các phương pháp điều trị gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức

năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn.

Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau), và thuốc DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với nhóm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn, đơn giản, chi phí thấp nhất ở nước ta là methotrexate phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong năm năm đầu và sau đó là methotrexate đơn độc [2,4,5].

1.2. Tổng quan về khối cơ xƣơng

1.2.1. Đại cƣơng

Cơ xương là một trong những mô dẻo dai nhất của cơ thể và có khả năng vận động. Ở người, cơ xương chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể, chứa 50- 75% tổng số protein cơ thể. Cơ có thành phần chính là nước (75%), protein (20%), và các chất khác bao gồm muối vô cơ, chất khoáng, chất béo và carbonhydrat (5%). Nói chung, khối cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa protein, cả hai quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật,…[21].

Cơ xương có vai trò đáng kể đối với cơ thể. Xét về mặt cơ học, chức năng chính của cơ xương là chuyển năng lượng hóa học thành năng lượng cơ học để tạo ra sức mạnh và năng lượng, phát sinh động tác và tạo ra chuyển động cho phép cơ thể tham gia vào các hoạt động xã hội và làm việc. Xét về khía cạnh trao

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

đổi chất, cơ xương còn đóng góp vào chuyển hóa năng lượng cơ bản, lưu trữ các axit amin và carbonhydrat, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ phần lớn năng lượng và oxy trong quá trình hoạt động thể chất và tập thể dục [21]. Một vai trò đặc biệt nữa của cơ xương là nguồn chứa các axit amin cần thiết để tổng hợp protein đặc hiệu cho các mô khác như da, não, tim [48]. Thêm nữa, nguồn amino acid giải phóng từ cơ góp phần duy trì đường máu trong điều kiện đói dài ngày. Bên cạnh đó, giảm khối lượng cơ làm cơ thể giảm khả năng đáp ứng với stress và bệnh mạn tính [21].

1.2.2. Ảnh hƣởng của tuổi tới khối cơ xƣơng

Một trong những điểm nổi bật nhất của sự lão hóa là tình trạng yếu và teo cơ. Thuật ngữ sarcopenia đã được Rosenberg sử dụng lần đầu tiên với mất khối cơ theo tuổi [40]. Gần đây, nhóm nghiên cứu ở châu Âu về sarcopenia ở người cao tuổi đã mở rộng định nghĩa và đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm giảm khối cơ, tức SMI thấp (SMI được xác định dựa trên DEXA, phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép, hoặc dựa trên các chỉ số nhân trắc học để tính theo công thức sẵn có) và biểu hiện yếu cơ và/ hoặc giảm hiệu suất cơ (tốc độ di chuyển chậm) [14]. Tỉ lệ sarcopenia trong dân số già được báo cáo trong khoảng 4-27% tùy thuốc vào từng nghiên cứu, giới tính và quốc gia [20]. Khối lượng và sức mạnh cơ bị mất ở nam nhiều hơn nữ, ở chi dưới nhiều hơn chi trên [20,49]. Cần lưu ý rằng không phải tất cả mọi người đều mất dần khối cơ xương và sức mạnh của nó tăng theo tuổi, một vài cá nhân vẫn giữ được sức mạnh cơ sau 10 năm theo dõi, điều này có thể liên quan tới việc luyện tập sức mạnh cơ hằng ngày [29]. Ở mức độ từng sợi cơ riêng lẻ, sarcopenia có thể kết hợp với giảm số lượng các tế bào liên kết, đặc biệt là các sợi liên kết với các sợi cơ nhóm II (loại co rút nhanh), nhóm sợi cơ bị mất nhanh theo tuổi [45]. Lão hóa cơ cũng được đặc trưng bởi sự thay đổi của các thành phần khác trong tế bào cơ, ví dụ sự mất dần bào quan trong thế bào theo tuổi như mất ty thể, tuổi cao làm giảm chức năng của ty thể từ đó ảnh hưởng tới mức độ hoạt động thể chất, và điều này có thể được cải thiện một phần nhờ tập thể dục thường xuyên [13].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Mất neuron là quá trình tiến triển không hồi phục tăng lên theo sự lão hóa của cơ thể. Sự thoái hóa thần kinh theo tuổi này có ảnh hưởng không nhỏ tới khối cơ. Lão hóa ảnh hưởng lên hệ thần kinh ở nhiều mức độ bao gồm vùng vận động chính ở vỏ não, tủy sống, các neuron ngoại biên, và các mối nối thần kinh cơ. Trong tủy sống, có sự suy giảm số lượng các neuron vận động alpha và có thể mất nhiều hơn những neurons hoạt động cơ nhanh. Nhiều báo cáo đã ghi nhận tình trạng mất những sợi thần kinh ngoại biên liên quan đến tuổi cao và sự thay đổi về bao myelin. Cuối cùng, những thay đổi được thấy ở mối nối thần kinh cơ, với sự giảm số lượng nhưng tăng về kích thước vùng tận cùng và giảm số lượng túi synap. Những điều trên, cùng với sự thay đổi hình thái cơ trong bệnh lý thần kinh mạn tính, là yếu tố quan trọng làm giảm số lượng sợi cơ và khối cơ [14].

1.2.3. Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hóa ảnh hƣởng tới khối cơ xƣơng

Sự duy trì giá trị SMI (chỉ số khối cơ xương) ở mức tối ưu yêu cầu tỷ lệ cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa. Theo thời gian, sự mất cân bằng có thể dẫn đến tình trạng mất cơ nghiêm trọng. Tình trạng lão hóa liên quan với những thay đổi của sản xuất hormone và sự nhạy cảm đặc biệt là liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin. Những hormone này có thể gây tác động đến sự đồng hóa và dị hóa để chuyển hóa protein cơ một cách tối ưu. Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy ở người cao tuổi và song hành với những thay đổi trong thành phần cơ thể, tức là tăng tỷ lệ mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của xương. Tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của xương được nhìn thấy ở những người có biểu hiện hội chứng Cushing [32].

1.2.4. Thay đổi các yếu tố viêm do lão hóa ảnh hƣởng tới khối cơ xƣơng

Ở người cao tuổi thấy được tăng mức độ lưu hành của yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP). Mà các cytokine gây viêm này đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín hiệu, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein. Như vậy, ảnh hưởng của quá trình lão hóa làm mất cân bằng hai quá trình này: tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [46].

1.2.5. Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xƣơng

Khoảng 66% bệnh nhân VKDT có dấu hiệu mất khối tế bào (suy mòn khớp dạng thấp), chủ yếu là khối cơ xương (sarcopenia dạng thấp) [43]. Người ta tin rằng các cytokine viêm TNF-α và IL-1β có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh bệnh VKDT. Do TNF-α tăng lên ở bệnh nhân VKDT nên bệnh VKDT có thể gây ra và đẩy nhanh sự tiến triển của thiếu cơ [14]. Ở bệnh nhân VKDT, giảm hoạt động thể chất, tăng nồng độ TNF-α và IL-1β, tăng tiêu hao năng lượng trong thời gian nghỉ ngơi, nồng độ protein phản ứng C (CRP) cao, bất động thứ cấp trong các đợt viêm tiến triển, kèm đau nhiều, cứng khớp, biến dạng khớp làm tăng nguy cơ của thiếu cơ [24].

Lối sống ít vận động là nguy cơ chủ yếu làm bệnh nhân VKDT tăng nguy cơ mất cơ và yếu cơ, khoảng một nửa số bệnh nhân VKDT không tập thể dục, dù là ít nhất 1 lần trong tuần. Ngoài ra, các yếu tố khác cũng làm thúc đẩy mất cơ và gây tàn phế ở bệnh nhân VKDT bao gồm ăn uống không đầy đủ protein, điều trị glucocorticoid, kèm theo tăng các cytokine gây viêm trong máu dẫn đến giảm tổng hợp protein và tăng thoái hóa protein của cơ thể [27].

Các tác hại của thiếu cơ bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ, và rối loạn cân bằng do ít vận động [24]. Giảm khối cơ xương và yếu cơ phát sinh từ tương quan tác động của các rối loạn, giảm hoạt động thể chất, giảm kích thích tố, tăng chất trung gian viêm và thay đổi của protein xảy ra trong quá trình lão hóa [39].

1.2.6. Cách đo chỉ số khối cơ (SMI)

Cơ xương chiếm phần lớn của khối lượng cơ thể người, tham gia vào nhiều quá trình sinh học, do vậy, định lượng được từng thành phần của cơ xương

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

cung cấp những hiểu biết mới và quan trọng. Hiện nay các phương pháp ước lượng cơ xương gồm: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) cho kết quả phân tích thành phần cơ thể chính xác, chi tiết [31]. Tuy nhiên, nhược điểm của các phương pháp này là tốn kém, bị phơi nhiễm với bức xạ. Nghiên cứu của Lee và các cộng sự (2000) đã đưa ra công thức tính chỉ số khối cơ của toàn bộ cơ thể dựa vào cân nặng và chiều cao của đối tượng [33]. Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp, không xâm lấn, thực hiện được trên quần thể lớn, được chứng minh là hữu ích trong đánh giá lâm sàng và nghiên cứu thực địa về khối lượng cơ xương ở người trưởng thành không béo phì [33]. Phương trình dự đoán khối cơ xương đặc trưng cho cả giới tính, tuổi tác và chủng tộc cụ thể:

SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg).

Trong đó: BW: cân nặng (kg), Ht: chiều cao (m), sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với người Đông Nam Á.

Từ đó, tính được chỉ số khối cơ SMI toàn cơ thể theo công thức:

SMI = SMM/Ht2. Ở nữ, chẩn đoán giảm khối cơ khi SMI  6,75 [37].

1.3. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam

1.3.1. Trên thế giới

Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan và cộng sự về tỷ lệ sarcopenia ở bệnh nhân nữ VKDT công bố năm 2015 tiến hành trên hai nhóm: nhóm mắc VKDT và nhóm chứng [16]. Kết quả cho thấy chỉ số cơ (SMI) ở những bệnh nhân VKDT (5,83 ± 0,807) thấp hơn so với nhóm chứng (7,30 ± 1,640). Sarcopenia (ở nữ có SMI ≤ 5,75 kg/m2 được đánh giá bằng phương pháp DEXA) là phổ biến hơn trong nhóm VKDT và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,004). Sarcopenia là phổ biến hơn ở những bệnh nhân VKDT có BMI bình thường hoặc thừa cân so với những người bị béo phì. Không có mối liên hệ giữa sarcopenia và DAS28 trong nhóm VKDT (p = 0,530), trong khi nồng độ CRP cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có SMI thấp (p = 0,230). Không có mối liên hệ giữa việc

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

sử dụng thuốc và sarcopenia trong nhóm VKDT.

Nghiên cứu của Jon T. Giles và các cộng sự về sự bất thường của thành phần cơ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp công bố năm 2008 cho kết quả: nhóm bệnh nhân VKDT có tỉ lệ sarcopenia cao hơn so với nhóm chứng, những đối tượng có BMI bình thường có tỉ lệ bất thường về thành phần cơ thể cao hơn so với các nhóm BMI khác. Các đặc điểm khác: tỉ lệ biến dạng khớp, CRP, RF, điều trị cơ bản góp phần làm tăng sự bất thường của thành phần cơ thể [26].

Năm 2013 M. Castañeda Ureña và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về thiếu cơ ở mgười bệnh VKDT và lupus ban đỏ hệ thống trên đối tượng là những bệnh nhân bị mắc bệnh khớp, loại trừ những người có bệnh mạn tính về tim, thận, gan và cả những bệnh nhân đang điều trị ức chế khử HMG-CoA [44]. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng: tuổi trung bình của nhóm bệnh là 40±13,4 tuổi và nhóm chứng là 39±18 tuổi, có 94% là nữ. Tần số của BN thiếu cơ trong nhóm bệnh nhân có bệnh tự miễn (26%) cao hơn so với nhóm kiểm soát (20%), p = 0,000. Không có sự khác biệt trong các trường hợp thiếu cơ kèm béo phì ở cả hai nhóm. Tác giả cho rằng bệnh nhân mắc bệnh lý tự miễn có tỷ lệ thiếu cơ cao hơn so với nhóm không mắc bệnh.

Theo nghiên cứu của Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel công bố năm 2014 [36]. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh là 48,29±8,34 tuổi và nhóm chứng là 46,21±6,9 tuổi. Tỷ lệ SMI thấp là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân VKDT khi so sánh với nhóm chứng (20% và 7%; p <0,05). Không có mối liên hệ giữa SMI và các yếu tố nguy cơ: tuổi, thời gian mắc bệnh, cứng khớp buổi sáng, đau, DAS28 và các xét nghiệm khác.

1.3.2. Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Đoàn Công Minh và cộng sự (2012) về tình trạng thiếu cơ ở những người trên 50 tuổi đã chỉ ra rằng: tần suất thiếu cơ tăng theo độ tuổi, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: 11% ở nam và 10 % nữ [6].

Năm 2001, Đào Hùng Hạnh và các cộng sự tiến hành nghiên cứu về thành

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cho thấy tỉ lệ sarcopenia ở nhóm bệnh nhân VKDT cao hơn so với nhóm chứng (p=0,007) [15].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu

 Nhóm bệnh: gồm 41 BN nữ chẩn đoán xác định là VKDT điều trị nội trú

và ngoại trú tại bệnh viện E.

 Nhóm chứng: gồm 41 đối tượng nữ bình thường.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định là VKDT theo tiêu chuẩn ACR

1987 có thời gian mắc bệnh ít nhất 1 năm.

 Bệnh nhân nội trú có mã hồ sơ bệnh án, bệnh nhân ngoại trú có địa chỉ

liên lạc.

 Bệnh nhân không có nhiễm trùng tại cơ quan khác ảnh hưởng đến kết quả

xét nghiệm.

 Nhóm chứng gồm các đối tượng đi khám sức khỏe, không mắc bệnh.

 Các đối tượng tham gia nghiên cứu có BMI < 30 và đồng ý tham gia

nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng nghiên cứu không đáp ứng những tiêu chuẩn trên.

2.1.4. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/7/2017 đến 20/4/2018.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Giai đoạn 2: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2.2.2. Các biến số nghiên cứu:

 Thông tin chung: tuổi, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh.

 Tiền sử dùng thuốc corticoid.

 Lâm sàng:

Thang điểm VAS (Visual Analog Scale): là thang điểm đánh giá cường độ đau khớp theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa, các mức độ:

 Đau nhẹ (1-4 điểm).

 Đau vừa (5-7 điểm).

 Đau nhiều (>7 điểm).

Đo trọng lượng cơ thể (bệnh nhân mặc nhẹ nhàng nhất và không đi giày), chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức: BMI = W/h2 (kg/m2) (W: cân nặng đo bằng kg, h: chiều cao đo bằng m).

Khám và đánh giá tình trạng viêm khớp: số khớp đau, số khớp sưng được

đếm trên 28 khớp theo DAS28.

Đánh giá tình trạng biến dạng khớp, các tổn thương kèm theo khác (gãy

xương, thiếu máu, hội chứng giả Cushing, rối loạn mỡ máu,…).

 Xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp RF, anti CCP.

 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số DAS28:

 DAS 28 : 2,6 – 3,2 → bệnh hoạt động nhẹ.

 DAS 28 : 3,2 – 5,1 → bệnh hoạt động vừa.

 DAS 28 : > 5,1 → bệnh hoạt động mạnh.

 Tính khối cơ xương (Skeletal Muscle Mass - SMM) theo công thức (áp

dụng cho bệnh nhân có BMI<30) [33]:

SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg).

Trong đó: BW: cân nặng, Ht: chiều cao, sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với người Đông Nam Á.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Tính chỉ số khối cơ SMI theo công thức: SMI = SMM/Ht2.

Ở nữ, chẩn đoán giảm khối cơ khi SMI  6,75 [37].

2.3. Kỹ thuật chọn mẫu và quy trình thu thập số liệu.

Thu thập thông tin, số liệu về bệnh nhân bằng cách hỏi và khám trực tiếp bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú tại khoa cơ xương khớp, thỏa mãn các yêu cầu lựa chọn và loại trừ theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

Dựa trên những thông tin, số liệu thu thập được ở trên để phân tích chỉ số khối cơ của những bệnh nhân VKDT và tìm mối liên quan giữa chỉ số khối cơ và tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.

2.4. Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân nữ VKDT (chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987) (n=41) Nhóm chứng (n=41)

- Hỏi bệnh: thời gian bị bệnh, sử dụng Đo chỉ số: Đo chỉ số:

thuốc.

- Cân nặng. - Chiều cao  Tính BMI - Cân nặng. - Chiều cao  Tính BMI - Khám lâm sàng: xác định số khớp đau, số khớp sưng, bệnh kèm theo,… - Cận lâm sàng: xét nghiệm công thức

máu, bilan viêm

Tính SMI Tính SMI

So sánh

Kết luận

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2.5. Thống kê và xử lý số liệu

 Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa theo mẫu, sau đó được nhập

và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0.

 Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính.

 Tính giá trị trung bình ( ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định

lượng liên tục.

 Dùng test 2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là có

ý nghĩa thống kê.

 Dùng test t- student để so sánh sự khác biệt của giá trị trung bình, test ANOVA để so sánh sự khác biệt của nhiều trung bình, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

 Dùng thuật toán xác định mối tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng, có mối tương quan khi p<0,05. Tính R là hệ số tương quan để xác định mức độ tương quan chặt chẽ giữa hai đại lượng.

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.

 Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu.

 Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

 Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E và nhóm chứng gồm 41 đối tượng nữ bình thường khám sức khỏe tại Bệnh viện E từ 1/7/2017 đến 20/4/2018 chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1. Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Phân loại điều trị nội trú và ngoại trú của 41 bệnh nhân được thể hiện

trong hình 3.1.

31,7%

Nội trú

Ngoại trú

63,8%

Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Bệnh nhân điều trị nội trú chiếm đa số: 68,3% (28/41).

3.1.2. Đặc điểm về tuổi

Phân bố nhóm tuổi của 41 bệnh nhân VKDT được thể hiện trong bảng 3.1.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân VKDT

Nhóm tuổi 31-40 41-50 51-60 >60

4 4 15 18 n

9,8 9,8 36,6 43,9 %

59,07±11,68 ̅

Tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT là 59,07 ± 11,68 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 34 tuổi, cao tuổi nhất là 84 tuổi, phần lớn BN ở lứa tuổi trên 50 tuổi: nhóm tuổi 51-60 tuổi chiếm 36,6% (15/41), nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm 43,9% (18/41).

3.1.3. Thời gian mắc bệnh

Phân bố thời gian mắc bệnh của 41 bệnh nhân VKDT được thể hiện trong

bảng 3.2.

Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT

Thời gian mắc bệnh

< 5 năm Tổng 5 năm

25 16 41 Số lƣợng (n)

60,98 39,02 100 Tỷ lệ (%)

6,93±7,05 ̅

Thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT là 6,93 ± 7,05 năm,

thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm đa số 60,98%.

3.1.4. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Đặc điểm các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh: CRP, DAS28

được thể hiện ở bảng 3.3.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3.3: Đặc điểm chỉ số CRP và DAS28

CRP (mg/L) DAS28 Xét nghiệm > 5 2,6-3,2 3,2-5,1 > 5,1 5

3 38 1 6 34 Số lƣợng(n)

7,32 92,68 2,4 14,6 82,9 Tỷ lệ %

44,89±50,66 5,86±0,97 ̅

Bệnh nhân có CRP trung bình ở mức cao: 44,89±50,66, có 92,68% BN có CRP cao. Phần lớn bệnh nhân có DAS28 > 5,1 (bệnh hoạt động mạnh) chiếm 82,9%, DAS28 trung bình là 5,86±0,97.

3.1.5. Điều trị

Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân VKDT

được thể hiện trong bảng 3.4.

Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu của bệnh nhân VKDT

Số lƣợng Tỉ lệ ̅ (n) (%)

36 87,8 Có

Điều trị corticoid (n=41) 5 12,2 Không

Thấp 17 48,57 48,88±38,22 (<138 nmol/L)

Bình thƣờng Nồng độ cortisol máu (nmol/L) (n=35) 18 51,43 334,14±130,79 (138-690 nmol/L)

Bệnh nhân điều trị corticoid chiếm đa số 87,8%. Bệnh nhân có nồng độ

cortisol máu thấp chiếm tỉ lệ 48,57%

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.1.6. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu

Đặc điểm nhân trắc học của nhóm bệnh và nhóm chứng được thể hiện

trong bảng 3.5.

Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm bệnh (n=41) Nhóm chứng (n=41) p ̅ ̅

59,07±11,68 49,68±3,88 0,752 Tuổi (năm)

50,81±7,97 55,98±6,30 0,665 Cân nặng (kg)

1,53±0,054 1,55±0,047 0,217 Chiều cao (m)

21,60±3,12 23,16±2,26 0,144 BMI (kg/m2)

Tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI trung bình của hai nhóm đối tượng

không có sự khác biệt (p>0,05).

Phân bố BMI của hai nhóm nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.6.

Bảng 3.6: Phân bố BMI của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm bệnh (n=41) Nhóm chứng (n=41) BMI

(kg/m2) n % n %

5 12,19 1 2,43 Gầy (<18,5)

24 58,54 18 43,9 Bình thƣờng (18,5-22,99)

12 29,27 22 53,66 Thừa cân (23)

0,503 p

Cả hai nhóm đối tượng phần lớn là có BMI bình thường và thừa cân, có tỉ lệ lần lượt là 58,54% và 29,27% ở nhóm bệnh, 43,9% và 53,66% ở nhóm chứng.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.2. Chỉ số khối cơ và một số yếu tố liên quan của đối tƣợng nghiên cứu

3.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI)

Phân bố chỉ số khối cơ của đối tượng nghiên cứu được thể hiện trong bảng

3.7.

Bảng 3.7: Phân bố chỉ số khối cơ của đối tƣợng nghiên cứu

Nhóm bệnh (n=41) Nhóm chứng (n=41) p

n % n %

Chỉ số khối cơ thấp 38 92,68 0 0 (6,75) 0,043

3 7,32 41 100 Chỉ số khối cơ bình thƣờng (>6,75)

5,97±0,79 9,52±0,60 ̅

Chỉ số khối cơ trung bình của nhóm bệnh là 5,97±0,79 thấp hơn so với nhóm chứng: 9,52±0,60 và có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Trong nhóm bệnh, SMI thấp chiếm đa số 92,68% (38/41). Nhóm chứng không có đối tượng nào có SMI thấp.

3.2.2. Tƣơng quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân

Mối tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân VKDT được thể hiện

trong hình 3.2.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

I

M S

y = -0,0187x + 7,0197 R² = 0,1343

7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4

30 40 50 70 80 90

60 TUỔI

Hình 3.2: Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân

Chỉ số khối cơ và tuổi của bệnh nhân có tương quan nghịch với nhau (R²=0,1343), tuổi bệnh nhân càng cao thì SMI càng thấp. Bệnh nhân có SMI thấp tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên.

3.2.3. Tƣơng quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân

Mối tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân VKDT được thể hiện

trong hình 3.3.

7,5

6,5

I

M S

5,5

5 y = 0,1664x + 2,3601 R² = 0,4407

4,5

15 17 19 23 25 27

21 BMI

Hình 3.3: Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Chỉ số khối cơ và BMI của bệnh nhân có mối tương quan thuận (R²=0,4407), BMI tăng thì SMI tăng, tuy nhiên SMI của bệnh nhân ở ngưỡng

thấp (6,75). Bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu ở nhóm BMI bình

thường.

3.2.4. Tƣơng quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh

Mối tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh của 41 bệnh nhân được

thể hiện trong hình 3.4.

7,5

6,5

I

6 y = -0,0075x + 5,9657 R² = 0,0078

M S

5,5

4,5

0 5 10 15 20 25 30

THỜI GIAN MẮC BỆNH

Hình 3.4: Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh

Không có mối tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT

(R²=0,0078).

3.2.5. Tƣơng quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Mối tương quan giữa SMI và CRP của bệnh nhân được thể hiện trong hình

3.5.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

I

M S

y = -0,0046x + 6,121 R² = 0,1536

7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4

0 50 100 150

CRP

Hình 3.5: Tương quan giữa SMI và CRP

SMI và CRP của bệnh nhân có tương quan nghịch (R²=0,1536), CRP càng

cao thì SMI càng thấp.

Mối tương quan giữa SMI và DAS28 của bệnh nhân được thể hiện trong

hình 3.6.

I

M S

y = -0,1382x + 6,7231 R² = 0,0507

7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4

2,6 3,1 3,6 4,1 4,6 5,1 5,6 6,1 6,6 7,1 7,6 8,1

DAS28

Hình 3.6: Tương quan giữa SMI và DAS28

Không có mối tương quan giữa SMI và DAS28 của bệnh nhân

(R²=0,0507).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị

Mối liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản được thể hiện trong bảng 3.8.

Bảng 3.8: Liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản

Không điều trị Điều trị không liên tục Điều trị liên tục

4 18 19 Số lƣợng (n)

9,76 43,90 46,34 Tỉ lệ (%)

5,78±0,41 5,92±0,53 6,06±1,04 SMI trung bình

0,42 p

Chỉ số khối cơ trung bình của bệnh nhân VKDT tăng dần từ nhóm không điều trị (5,78±0,41), điều trị không liên tục (5,92±0,53), điều trị liên tục (6,06±1,04). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Mối liên quan giữa SMI và điều trị corticoid của bệnh nhân được thể hiện

trong bảng 3.9.

Bảng 3.9: Liên quan giữa SMI và điều trị corticoid

SMI thấp (n=38) SMI bình thƣờng (n=3)

n % n %

5 13,16 0 0 Không

33 86,84 3 100 Điều trị corticoid Có

0,047 p

BN điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao hơn nhóm không điều trị,

chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình là 5,83±0,56.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm về tuổi

Viêm khớp dạng thấp thường gặp ở nữ giới, độ tuổi trung niên. Trong

nghiên cứu của chúng tôi có 41 bệnh nhân VKDT với tuổi trung bình là

59,07±11,68 tuổi (giới hạn từ 34-84 tuổi), phần lớn BN ở lứa tuổi trên 50 tuổi:

nhóm tuổi 51-60 tuổi chiếm 36,6% (15/41), nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm 43,9%

(18/41) (bảng 3.1). Theo tổng kết của Avouac 2006 trên 8206 bệnh nhân VKDT

thấy tuổi trung bình là 55,5 tuổi [11]. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011)

trên 105 BN nữ VKDT giai đoạn sớm có tuổi trung bình là 56,3±8,7 tuổi [15].

Trong nghiên cứu của Jon T. Giles (2008) trên 30 bệnh nhân VKDT có tuổi

trung bình là 59,9±8,4 tuổi [26]. Như vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Jon T. Giles về thiếu cơ ở bệnh nhân nữ

VKDT và chênh lệch ít với các nghiên cứu khác.

So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu, theo nghiên cứu của

Sevil Ceyhan Dogan không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tuổi

(p>0,05): tuổi trung bình nhóm VKDT là 47,7 ± 5,49 tuổi, nhóm chứng 47,7 ±

0,49 tuổi [16]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân

VKDT có tuổi trung bình của nhóm bệnh là 59,9±8,4 tuổi và nhóm chứng là

60,7±8,8 tuổi, không có sự khác biệt [26]. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh

(2011) có tuổi trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 56,3±8,7 và

55,7±8,5 (p>0,05) [15]. Tượng tự với các nghiên cứu trên, trong nghiên cứu của

chúng tôi tuổi trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 59,07 ±

11,68 tuổi và 49,68 ± 3,88 tuổi (p>0,05) (bảng 3.5), hai nhóm có độ tuổi không

chênh lệch nhau nhiều, thuận lợi cho việc so sánh các chỉ số nhân trắc, không bị

ảnh hưởng của tuổi tác.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.1.2. Thời gian mắc bệnh VKDT

Thời gian mắc bệnh được tính từ khi khởi phát các triệu chứng cho tới thời điểm nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình là 6,93±7,05 năm (từ 1-28 năm), đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm: 60,98% (hình 3.2). Thời gian mắc bệnh có sự biến thiên lớn, có những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, có những bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh. Điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011) có thời gian mắc bệnh trung bình của 105 bệnh nhân VKDT là 21,6±9,7 tháng [15]. Trong nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh trung bình là 9 (5-17) năm [26]. Như vậy, thời gian mắc bệnh trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011) về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008, có sự khác nhau này là do cách chọn bệnh nhân và đặc điểm về an sinh ở các nước đang phát triển còn kém hơn các nước phát triển.

4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh

a. Yếu tố viêm CRP

Yếu tố viêm phản ánh tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau. Yếu tố viêm cấp có mặt trong thang đo mức độ hoạt động của bệnh (DAS28) cũng như các tiêu chuẩn theo dõi, đánh giá tình trạng cải thiện của bệnh theo ACR, hiệu quả của các phác đồ điều trị trên từng BN [8,42]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CRP trung bình là 44,89 ± 50,66 mg/L, phần lớn BN trong giai đoạn viêm cấp với tăng CRP chiếm đa số 92,68% (bảng 3.3). Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 trên 30 bệnh nhân VKDT có nồng độ CRP trung bình là 9,87 ± 12,31 mg/L [16]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT có mức CRP trung bình là 2,78 (1,13-7,69) mg/L [26]. Như vậy, kết quả nồng độ CRP rất khác nhau ở mỗi nghiên cứu có thể do sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau, thời gian bị

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

bệnh khác nhau hoặc liên quan đến kỹ thuật xét nghiệm khác nhau ở mỗi trung tâm xét nghiệm.

b. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm DAS28-ESR

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh trong VKDT đã có lịch sử lâu đời, hơn 50 năm [12]. Có rất nhiều thang điểm đã được xây dựng, sau khi phân tích áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ các biến số và sự góp ý của các chuyên gia hàng đầu về khớp, có 6 bảng điểm được ACR khuyến nghị áp dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm: DAS28 (CRRP/ESR), SDAI, CDAI, PAS (patient activity scale), PAS-II và RAPID3 (routine assessment of patient index data with 3 measures) [9]. Trong thực hành lâm sàng, có 3 thang đo hay được sử dụng là DAS28, SDAI, CDAI [8]. Các thang đo này đánh giá được khá tốt mức độ hoạt động của bệnh, và có độ nhạy tương đương nhau, nhưng thang đo DAS28 vẫn được dùng phổ biến hơn cả [23]. Đánh giá được mức độ hoạt động bệnh trong từng đợt giúp đo lường được mức độ tàn phá của bệnh, nguy cơ phá hủy khớp và so sánh được giữa các lần khám, từ đó chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân, giảm thiểu mức độ tàn tật do bệnh gảy ra [9,12,42]. Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể hiểu hơn tình trạng bệnh của mình thông qua các chỉ số này được đánh giá và thông báo bởi người thầy thuốc, từ đó có ý thức hơn trong việc tự theo dõi và điều trị theo lời khuyên của người thầy thuốc, làm cải thiện tình trạng bệnh [8].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có mức DAS28-ESR trung bình là 5,86 ± 0,97 (từ 2,89-7,56), đa số bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh nặng (DAS28- ESR > 5,1) chiếm tỉ lệ 82,9% (bảng 3.3). Theo nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và các cộng sự năm 2001 về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, có DAS28 trung bình là 4,1±1,3, đa số bệnh nhân VKDT (52,5%) ở giai đoạn bệnh hoạt động vừa (DAS28 3,2-5,1), do nghiên cứu này tiến hành trên nhóm bệnh nhân ngoại trú nên tình trạng của bệnh không nặng như BN nội trú [15]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT có DAS28 trung bình là 3,67 ± 1.07, chiếm đa số (54,1%) là các bệnh nhân có mức độ hoạt

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

động bệnh vừa (DAS28 từ 3,2-5,1) [26]. Như vậy điểm DAS28 trên mỗi nghiên cứu khác nhau là khác nhau, phù hợp với mục đích và cách lựa chọn bệnh nhân, điểm DAS28 tương ứng với mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng biểu hiện ở số khớp sưng đau và mức độ đau của từng bệnh nhân ở mỗi nghiên cứu khác nhau.

4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT

VKDT là bệnh thấp viêm mạn tính tiến triển từng đợt, nặng dần theo thời gian, vì vậy, mục đích của việc quản lý điều trị bệnh chính là phòng ngừa và kiểm soát tổn thương khớp, ngăn chặn tình trạng phá hủy các khớp và giảm đau cho bệnh nhân [25]. Để đạt được mục đích này thì việc bắt đầu sớm điều trị bằng thuốc chống thấp khớp DMARDs là rất quan trọng. vì các DMARDs kiểm soát và làm lui bệnh, do đó việc duy trì DMARDs liên tục, đúng liều là rất cần thiết [25]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân dùng điều trị liên tục (46,34%), BN không điều trị thấp có tỉ lệ thấp nhất (9,76%) (hình 3.7). Theo nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và các cộng sự (2001) về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, tỉ lệ BN có sử dụng DMARDs là 89,5% [15], kết quả này tương tự với nghiên cứu của chúng tôi (90,24% BN có sử dụng DMARDs).

Glucocorticoid là thuốc chống viêm steroid, sử dụng trong các đợt bệnh tiến triển, làm thuyên giảm các triệu chứng cấp tính của bệnh. Tuy nhiên, thực tế trong trường hợp bệnh tiến triển, sưng đau nhiều khớp, bệnh nhân thường tự mua thuốc và tự tăng liều glucocorticoid để giảm đau hoặc thậm chí là tự mua thuốc lá cây, thuốc bột về uống, gây hậu quả nghiêm trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thống kê được có 87,8% (36/41) số bệnh nhân dùng thuốc corticoid trong đợt kiểm soát bệnh và có 17/35 BN có nồng độ cortisol máu thấp (bảng 3.4). So sánh với nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT [26], có 43,9% BN sử dụng corticoid trong đợt kiểm soát bệnh, thấy được tình trạng kiểm soát sử dụng corticoid của các nước phát triển khá là tốt, có thể liên quan tới quản lý thuốc chặt chẽ.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.1.5. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu

Về cân nặng, trong nghiên cứu của chúng tôi, cân nặng trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 50,81 ± 7,97 kg; 55,98 ± 6,3 kg (p>0,05) (bảng 3.5), không có sự khác biệt nhiều, tương tự với nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và các cộng sự năm 2001 về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cân nặng trung bình của nhóm bệnh là 54,7 kg, nhóm chứng là 53,4 kg, không khác nhau nhiều [15]. Theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan đưa ra cân nặng trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 71,07 ± 12,44 kg và 81,93 ± 11,93 kg (p=0,001) [16], thấy được sự chênh lệch về cân nặng có ý nghĩa giữa hai nhóm. Nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng trung bình thấp hơn và không chênh lệch nhiều giữa hai nhóm như nghiên cứu nước ngoài vì có sự khác biệt về đặc điểm ngoại hình giữa người châu Á và châu Âu.

Về chiều cao, không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng (p>0,05), chiều cao trung bình của nhóm bệnh là 1,53±0,054 m, của nhóm chứng là 1,55±0,047 m (bảng 3.5).

Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của nhóm bệnh là 21,6±3,12 và của nhóm chứng là 23,16±2,26, không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05), phần lớn bệnh nhân VKDT có BMI trung bình (bảng 3.5, 3.6). Tương tự với nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh năm 2001 có BMI trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là 23,1 và 22,5 [15]. Thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngoài: nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 có BMI trung bình của nhóm bệnh là 28,79±5,2 và nhóm chứng là 32,62±4,45 [16]; nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 có BMI trung bình của 117 BN nữ VKDT của nhóm chứng và nhóm bệnh là 28,3±5,6 và 26,2±4,8 [26]. Thể trạng cơ thể của người châu Á luôn thấp bé hơn so với người châu Âu do vậy BMI trung bình của người châu Á thấp hơn.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.2. Chỉ số khối cơ và các yếu tố liên quan của đối tƣợng nghiên cứu

4.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI)

Cơ xương là một trong những mô dẻo dai nhất của cơ thể, chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể, chứa 50-75% tổng số protein cơ thể, có chắc năng vận động. Khối cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa protein, cả hai quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật,…Cơ xương có vai trò quan trọng đối với cơ thể. Xét về mặt cơ học, giúp chuyển năng lượng hóa học thành năng lượng cơ học để tạo ra sức mạnh và năng lượng, phát sinh động tác và tạo ra chuyển động cho phép cơ thể tham gia vào các hoạt động xã hội và làm việc. Ngoài ra, cơ xương còn đóng góp vào chuyển hóa năng lượng cơ bản, lưu trữ các axit amin và carbonhydrat, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ phần lớn năng lượng và oxy trong quá trình hoạt động thể chất và tập thể dục, giảm khối lượng cơ làm cơ thể giảm khả năng đáp ứng với stress và bệnh mạn tính [21].

Tuổi tác ảnh hưởng không nhỏ tới sự thay đổi khối cơ xương ở người. Theo nghiên cứu của Hughes và cộng sự cho rằng sau 50 tuổi, mất khối lượng cơ hằng năm là 1%-2% [28]. Tình trạng lão hóa ảnh hưởng tới sản xuất hormone và sự độ nhạy của nó, đặc biệt là liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin. Những hormone này có thể gây tác động đến chuyển hóa protein với chu trình là đồng hóa và dị hóa. Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy ở người cao tuổi và song hành với những thay đổi trong thành phần cơ thể, tức là tăng tỷ lệ mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của xương. Tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của xương được nhìn thấy ở những người có biểu hiện hội chứng Cushing [32].

Các cytokine gây viêm: yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP) đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

hiệu, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein, gây ra tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [14,46].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối cơ trung bình ở nhóm bệnh 5,97 ± 0,79 thấp hơn nhiều so với nhóm chứng 9,52 ± 0,6 và có ý nghĩa thống kê (p=0,043) (bảng 3.7). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 đưa ra: SMI trung bình của nhóm bệnh (5,83 ± 0,8) thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (7,3 ± 1,64) (p<0,05) [16]. Theo nghiên cứu của Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel công bố năm 2014 [36], tỷ lệ người có SMI thấp là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân VKDT khi so sánh với nhóm chứng (20% và 7%; p <0,05). Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011)

cho tỉ lệ sarcopenia (SMI5,75 với phương pháp DEXA) ở bệnh nhân VKDT

cao hơn so với nhóm chứng (p=0,007). Vì tuổi trung bình của hai nhóm nghiên cứu (nhóm bệnh và nhóm chứng) là tương tự nhau nên ảnh hưởng của tuổi tác lên chỉ số khối cơ giữa hai nhóm là không chênh lệch nhiều. Do vậy, có sự chênh lệch SMI ở đây có thể là do tác động của bệnh VKDT – bệnh lý viêm mạn tính, gây nên.

4.2.2. Tƣơng quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân

Khoảng 66% bệnh nhân VKDT có dấu hiệu mất khối tế bào (suy mòn khớp dạng thấp), chủ yếu là khối cơ xương (sarcopenia dạng thấp) [43]. Người ta tin rằng các cytokine viêm TNF-α và IL-1β có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh bệnh VKDT. Ở bệnh nhân VKDT do TNF-α tăng, có thể gây ra và đẩy nhanh sự tiến triển của thiếu cơ [14]. Ngoài ra, trong một nghiên cứu của Evans và các cộng sự, tác giả cho rằng 50% khối lượng cơ sẽ bị mất trong độ tuổi từ 45-90 tuổi nếu không có biện pháp phòng ngừa [17]. Theo nghiên cứu của Hughes và cộng sự cho rằng sau 50 tuổi, mất khối lượng cơ hằng năm là 1%-2% [28]. Nghiên cứu của Đoàn Công Minh và cộng sự (2012) về tình trạng thiếu cơ ở những người > 50 tuổi đã chỉ ra rằng: tần suất thiếu cơ tăng theo độ tuổi [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên, SMI có

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

tương quan với tuổi bệnh nhân, tuổi càng cao thì SMI càng giảm, phần lớn bệnh nhân có SMI thấp ở nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên (hình 3.2).

4.2.3. Tƣơng quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân

Trong hầu hết các nghiên cứu, chỉ số khối cơ thể BMI, chỉ số đánh giá trọng lượng cơ thể theo chiều cao, cân nặng được dùng làm đại diện để đánh giá thể trạng cơ thể, tuy nhiên, có thể thấy các đối tượng có BMI tương đương nhau nhưng có thành phần cơ thể khác nhau, vấn đề này đã được đặt nhiều nghi vấn [22]. Do đó đã có nhiều nghiên cứu về thành phần cơ thể dựa trên phương pháp DEXA để làm sáng tỏ điều này. Theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan trên 30 bệnh nhân VKDT cho thấy hầu hết những bệnh nhân VKDT giảm SMI là nhóm BMI bình thường hoặc thừa cân [16]. Trong nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 đánh giá thành phần cơ thể và thấy rằng tần số giảm SMI cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh so với nhóm chứng và giảm SMI thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân VKDT có BMI bình thường [26]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu ở nhóm BMI bình thường (hình 3.3), tương tự với kết quả hai nghiên cứu trên.

4.2.4. Tƣơng quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu ở nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm, tuy nhiên không thấy sự tương quan giữa hai yếu tố này (hình 3.4). Điều này mẫu thuẫn với giả thuyết thời gian mắc bệnh càng lớn thì mức độ viêm, tàn phá khớp càng lớn, kéo theo hậu quả giảm chỉ số khối cơ càng nhiều, có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu nhỏ, phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm. Do vậy, nên có nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát sự tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh chính xác hơn.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.2.5. Tƣơng quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Cytokine, đặc biệt là IL-6 và yếu tố hoại tử u (TNF-α) được cho là làm tăng sự mất cơ [24]. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh viêm mãn tính dẫn đến giảm khối cơ. Người ta tin rằng các cytokine viêm, TNF-α, IL-1β có vai trò then chốt trong sinh lý bệnh của bệnh VKDT. TNF-α tăng lên ở bệnh nhân VKDT nên người ta cho rằng đây là nguyên nhân gây ra và đẩy nhanh tốc độ mất cơ ở bệnh nhân VKDT [16,38].

Theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan không có mối liên quan giữa SMI thấp và DAS28 ở nhóm bệnh nhân VKDT, trong khi đó, thấy nồng độ CRP cao ở những bệnh nhân VKDT SMI thấp (p=0,23) [16]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 thấy khối lượng nạc giảm và khối lượng chất béo tăng cao liên quan đến tăng RF, CRP, biến dạng khớp, nhưng không liên quan đến DAS28 [26]. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và cộng sự (2001) đánh giá thành phần cơ thể ở phụ nữ VKDT giai đoạn sớm, thấy rằng tần số SMI thấp cao hơn đáng kể ở nhóm VKDT và thay đổi thành phần này có liên quan đến tăng chỉ số DAS28 [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, SMI thấp có liên quan với CRP, nồng độ CRP càng cao thì SMI càng giảm, SMI không liên quan với chỉ số (hình 3.5, 3.6). Kết quả này của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu Dogan và Giles, khác với kết quả của Đào Hùng Hạnh có thể do đối tượng nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh là bệnh nhân VKDT ở giai đoạn sớm.

4.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị VKDT

Theo nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa điều trị DMARDs và SMI thấp (p>0,05), nhưng tỉ lệ những BN được điều trị DMARDs liên tục có xu hướng có tăng SMI (bảng 3.8). Kết quả này tương tự với: nghiên cứu của Jon T. Giles (2008) [26] và nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2001) [15] cho thấy điều trị DMARDs không liên quan đến tỉ lệ thành phần cơ thể bất thường, nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan [16] chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể giữa việc dùng thuốc và SMI thấp ở bệnh nhân VKDT (chỉ số khối cơ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thấp được thấy ở 11/24 (45,8%) đối tượng được điều trị DMARDs). Nghiên cứu của Marcora và các cộng sự (2006) báo cáo rằng điều trị etanercept có liên quan với tăng khối lượng nạc ở một nhóm bệnh nhân VKDT sớm [34]. Phát hiện thú vị này nên được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn và câu hỏi đặt ra là liệu liệu pháp chống TNF có trực tiếp ảnh hưởng tới chuỗi chuyển hóa trên cơ hay chỉ là tác dụng gián tiếp thông qua việc giảm đau, giảm mức độ hoạt động của bệnh VKDT, từ đó làm tăng chức năng và hoạt động thể chất của cơ thể.

Corticoid gây rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể, theo nghiên cứu của Silva (2007) cho thấy BN điều trị corticoid gây giảm khối lượng nạc và tăng khối lượng mỡ [41]. Tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, BN điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao hơn nhóm không điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình là 5,83±0,56 và cho thấy điều trị corticoid có liên quan tới SMI thấp (p<0,05) (bảng 3.9). Kết quả này lại khác hoàn toàn so với các nghiên cứu của Jon T. Giles (2008) và nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2001) cho rằng điều trị corticoid và SMI thấp là không liên quan đến nhau [15,26]. Có sự khác biệt này có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi, sự ảnh hưởng của corticoid tới chuyển hóa của bệnh nhân lớn, có 87,8% bệnh nhân có dùng corticoid, trong đó có 17/35 (48,6%) BN có mức cortisol máu thấp (cortisol máu trung bình là 48,88±38,22) (bảng 3.4), do vậy thấy được sự liên quan giữa sử dụng corticoid và SMI thấp. Cần có một nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn để khảo sát mối liên quan giữa corticoid và giảm chỉ số khối cơ ở bệnh nhân VKDT, từ đó đưa ra những khuyến cáo hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng.

Nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế, là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu nhỏ, chỉ số khối cơ theo công thức dựa trên chỉ số nhân trắc học, vì vậy nên so sánh với phương pháp DEXA.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KẾT LUẬN

Nghiên cứu đánh giá chỉ số khối cơ trên 41 bệnh nhân VKDT điều trị tại

Bệnh viện E từ 1/7/2017 đến 20/4/2018, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Chỉ số khối cơ

Chỉ số khối cơ (SMI) ở nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng (p<0,05): SMI trung bình của nhóm bệnh là 5,97 ± 0,79, nhóm chứng: 9,52 ± 0,6. Phần lớn bệnh nhân VKDT có chỉ số khối cơ thấp: 92,68% (38/41), trong khi ở nhóm chứng không có đối tượng nào.

2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ số khối cơ

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,07±11,68 tuổi và có sự tương quan nghịch với SMI, tuổi càng cao thì SMI càng thấp, đa số bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên có SMI thấp.

BMI trung bình của bệnh nhân là 21,6±3,12 kg/m2. Chỉ số khối cơ và BMI của bệnh nhân có mối tương quan thuận với nhau, bệnh nhân có SMI thấp tập trung chủ yếu ở nhóm có BMI bình thường.

Bệnh nhân có CRP trung bình ở mức cao: 44,89±50,66, có 92,68% BN có CRP cao. Có sự tương quan nghịch giữa SMI và CRP, nồng độ CRP càng cao thì SMI càng giảm.

Chỉ số khối cơ liên quan điều trị corticoid của bệnh nhân VKDT. Bệnh nhân điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao hơn nhóm không điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình là 5,83±0,56 (p<0,05).

Các yếu tố khác: thời gian mắc bệnh, DAS28, điều trị cơ bản có sự liên

quan không rõ ràng với SMI.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KIẾN NGHỊ

Tính chỉ số khối cơ dựa trên công thức nhân trắc học nên được áp dụng thường xuyên đối với bệnh nhân VKDT, đơn giản, hữu ích cho bác sĩ lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.

Nên có thêm các nghiên cứu đánh giá chỉ số khối cơ dựa trên công thức nhân trắc học với cỡ mẫu lớn hơn, trong thời gian dài, có sự đối chiếu kết quả với phương pháp DEXA để đánh giá chính xác, toàn diện hơn các yếu tố liên quan của bệnh VKDT ảnh hưởng đến chỉ số khối cơ, từ đó đưa ra được khuyến cáo trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân VKDT, giảm nguy cơ tàn phế cho bệnh nhân.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt

[1]. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2011), Viêm khớp dạng thấp. Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản Y hoc, 609 - 613.

[2]. Trần Ngọc Ân (2001), Viêm khớp dạng thấp. Các bệnh cơ xương khớp - Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, Nhà xuất bản Y học, 1182-1192.

[3]. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013), Viêm khớp dạng thấp. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, 9-20.

[4]. Ngô Quý Châu (2012), "Viêm khớp dạng thấp", Bệnh học nội khoa tập 2,

Nhà xuất bản Y học, 105-120.

[5]. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Viêm khớp dạng thấp. Bệnh học cơ xương

khớp nội khoa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 9-35.

[6]. Đoàn Công Minh và các cộng sự (2012), Tình trạng thiếu cơ (sarcopenia) ở Việt Nam, Báo cáo trình bày trong Hội nghị Loãng xương, Phan Thiết, 12-13/8/2012.

[7]. Nguyễn Thị Thanh Tú (2015), Ngiên cứu tính an toàn và tác dụng của viên nang cứng hoàn kinh trong điều trị viêm khớp dạng thấp, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.

Tiếng anh

[8]. Aletaha D., Smolen J. (2005), "The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis", Clin Exp Rheumatol. 23(5 Suppl 39), S100-8.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

[9]. Anderson J., Caplan L., Yazdany J. et al. (2012), "Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice", Arthritis Care Res

(Hoboken). 64(5), 640-7.

[10]. Arnett F. C., Edworthy S. M., Bloch D. A. et al. (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum. 31(3), 315-24.

[11]. Avouac J., Gossec L., Dougados M. (2006), "Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review", Ann Rheum Dis. 65(7), 845-51.

[12]. Boers M., Tugwell P., Felson D. T. et al. (1994), "World Health Organization and International League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials", J Rheumatol Suppl. 41, 86-9.

[13]. Broskey N. T., Greggio C., Boss A. et al. (2014), "Skeletal muscle mitochondria in the elderly: effects of physical fitness and exercise training", J Clin Endocrinol Metab. 99(5), 1852-61.

[14]. Cruz-Jentoft A. J., Baeyens J. P., Bauer J. M. et al. (2010), "Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People", Age Ageing. 39(4), 412- 23.

[15]. Dao H. H., Do Q. T., Sakamoto J. (2011), "Abnormal body composition phenotypes in Vietnamese women with early rheumatoid arthritis", Rheumatology (Oxford). 50(7), 1250-8.

[16]. Dogan C., Hizmetli S., Hayta E. et al. (2015), "Sarcopenia in women with

rheumatoid arthritis", Eur J Rheumatol. 2(2), 57-61.

[17]. Evans W. (1997), "Functional and metabolic consequences of sarcopenia",

J Nutr. 127(5 Suppl), 998s-1003s.

[18]. Evans W. J. (2010), "Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

inactivity", Am J Clin Nutr. 91(4), 1123s-1127s.

[19]. Fauci A. S. (2010), Rheumatoid Arthritis. Harrison, s Rheumatology, Mc

Graw Hill Medical 82-99.

[20]. Frontera W. R., Hughes V. A., Fielding R. A. et al. (2000), "Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study", J Appl Physiol (1985). 88(4), 1321-6.

[21]. Frontera W. R., Ochala J. (2015), "Skeletal muscle: a brief review of

structure and function", Calcif Tissue Int. 96(3), 183-95.

[22]. Gallagher D., Ruts E., Visser M. et al. (2000), "Weight stability masks sarcopenia in elderly men and women", Am J Physiol Endocrinol Metab. 279(2), E366-75.

[23]. Gaujoux-Viala C., Mouterde G., Baillet A. et al. (2012), "Evaluating disease activity in rheumatoid arthritis: which composite index is best? A systematic literature analysis of studies comparing the psychometric properties of the DAS, DAS28, SDAI and CDAI", Joint Bone Spine. 79(2), 149-55.

[24]. Greenlund L. J., Nair K. S. (2003), "Sarcopenia--consequences,

mechanisms, and potential therapies", Mech Ageing Dev. 124(3), 287-99.

[25]. "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update"

(2002), Arthritis Rheum. 46(2), 328-46.

[26]. Giles J. T., Ling S. M., ferricci L. et al. (2008), "Abnormal Body Composition Phenotypes in Older Rheumatoid Arthritis Patients: Association With Disease Characteristics and Pharmacotherapies", Arthritis Rheum. 59(6), 807-815.

[27]. Huffman K. M., Jessee R., Andonian B. (2017), "Molecular alterations in skeletal muscle in rheumatoid arthritis are related to disease activity, physical inactivity, and disability", Arthritis Res Ther. 19, 12.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

[28]. Hughes V. A., Frontera W. R., Roubenoff R. et al. (2002), "Longitudinal changes in body composition in older men and women: role of body

weight change and physical activity", Am J Clin Nutr. 76(2), 473-81.

[29]. Hughes V. A., Frontera W. R., Wood M. et al. (2001), "Longitudinal muscle strength changes in older adults: influence of muscle mass, physical activity, and health", J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56(5), B209- 17.

[30]. Kamel H. K. (2003), "Sarcopenia and aging", Nutr Rev. 61(5 Pt 1), 67-

157.

[31]. Kim J., Wang Z., Heymsfield S. B. et al. (2002), "Total-body skeletal muscle mass: estimation by a new dual-energy X-ray absorptiometry method", Am J Clin Nutr. 76(2), 378-83.

[32]. Kim T. N., Choi K. M. (2013), "Sarcopenia: Definition, Epidemiology,

and Pathophysiology", J Bone Metab. 10(1), 1-10.

[33]. Lee R. C., Wang Z., Heo M. et al. (2000), "Total-body skeletal muscle mass: development and cross-validation of anthropometric prediction models", Am J Clin Nutr. 72(3), 796-803.

[34]. Marcora S. M., Chester K. R., Mittal G. et al. (2006), "Randomized phase 2 trial of anti-tumor necrosis factor therapy for cachexia in patients with early rheumatoid arthritis", Am J Clin Nutr. 84(6), 1463-72.

[35]. McInnes I. B., Schett G. (2011), "The pathogenesis of rheumatoid

arthritis", N Engl J Med. 365(23), 2205-19.

[36]. Melikoglu1 M. A., Senel K. (2014), "Sarcopenia and Its Impact on Disability in Rheumatoid Arthritis", A Pilot Study 2014 ACR/ARHP Annual Meeting.

[37]. Muller M. J., Geisler C., Pourhassan M. et al. (2014), "Assessment and definition of lean body mass deficiency in the elderly", Eur J Clin Nutr. 68(11), 1220-7.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

[38]. Rall L. C., Roubenoff R. (2004), "Rheumatoid cachexia: metabolic

abnormalities, mechanisms and interventions", Rheumatology (Oxford). 43(10), 1219-23.

[39]. Rocha O. M. d. (2009), "Sarcopenia in rheumatoid cachexia: definition, mechanisms, clinical consequences and potential therapies", Bras J Rheumatol. 49: 288-01.

[40]. Rosenberg I. H. (1997), "Sarcopenia: origins and clinical relevance", J

Nutr. 127(5 Suppl), 990s-991s.

[41]. Silva R. G., Pippa M. G., Zerbin C. A. (2007), "[Evaluation of body composition and bone mineral density in women with rheumatoid arthritis]", Rev Assoc Med Bras (1992). 53(2), 135-41.

[42]. Smolen J. S., Breedveld F. C., Schiff M. H. et al. (2003), "A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice", Rheumatology (Oxford). 42(2), 57-244.

[43]. Teixeira Vde O., Filippin L. I., Xavier R. M. (2012), "Mechanisms of

muscle wasting in sarcopenia", Rev Bras Reumatol. 52(2), 252-9.

[44]. Ureña M. C., Cruz S. C., Bonilla G. E. M. (2013), "Autoimmune sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus", Ann Rheum Dis 71:679.

[45]. Verdijk L. B., Koopman R., Schaart G. et al. (2007), "Satellite cell content is specifically reduced in type II skeletal muscle fibers in the elderly", Am J Physiol Endocrinol Metab. 292(1), E151-7.

[46]. Wang J., Leung K.-S. (2017), "Inflammation and age-associated skeletal muscle deterioration (sarcopaenia)", J Orthop Translat. 10, 94-101.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

[47]. Wells G., Becker J. C., Teng J. et al. (2009), "Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate", Ann Rheum Dis. 68(6),

954-60.

[48]. Wolfe R. R. (2006), "The underappreciated role of muscle in health and

disease", Am J Clin Nutr. 84(3), 475-82.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

[49]. Yamada M., Moriguch Y., Mitani T. et al. (2014), "Age-dependent changes in skeletal muscle mass and visceral fat area in Japanese adults from 40 to 79 years-of-age", Geriatr Gerontol Int. 14 Suppl 1, 8-14.

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Số :

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã hồ sơ B.án:

Ngày khám/vào viện:

I. Hành chính 1. Họ và tên bệnh nhân: ………………………………...………………. 2. Tuổi: ……………… Giới:……… Nghề nghiệp:………………………. 3. Địa chỉ:………………………………………………………………….. 4. Liên hệ: ………………………………………SĐT ……………………

II. Chuyên môn

1. Lý do khám/vào viện:……………………………………… 2. Hỏi bệnh a. Bản thân : VKDT : Thời gian bị bệnh: ………… năm

Điều trị cơ bản:

 Không.  Không liên tục.  Liên tục.

Điều trị hỗ trợ

 Corticoid

 Không  Có

 Liều thấp (<10mg)  Liều cao (>10mg)

 Thuốc giảm đau NSAID  Khác:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Bệnh kèm theo:

 Không  Có

Nội khoa: ……………………………………………………………………

Ngoại khoa……………………………………………………………………

3. Khám bệnh

Toàn trạng:

 Mạch: ………ck/phút  t▫: ……oC  HA: ….........mmHg

 Nhịp thở: …….. lần/phút

Cân nặng: ………..kg Chiều cao:………..cm BMI: ……………

Thang điểm đau VAS:

 1-4 (đau nhẹ)  5-7 (đau vừa)  >7 (đau nặng)

Hội chứng giả Cushing

 Không  Có

Biểu hiện: ………………………………………………………….

Khả năng đi lại/ hoạt động : ……………………………………………..

Cứng khớp buổi sáng:……………………….

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Biến dạng khớp : có  không 

Số khớp đau (tender joints) Số khớp sưng (swollen joints)

Mức độ hoạt động của bệnh DAS28 (Disease activity score)

 Bệnh không hoạt động (DAS28 < 2.9)  Bệnh hoạt động mức độ nhẹ (2.9 < DAS28 < 3.2)  Bệnh hoạt động mức độ trung bình (3.2 < DAS28 < 5.1)  Bệnh hoạt động mạnh (DAS28 > 5.1)

Triệu chứng ngoài khớp:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Gãy xương  Thiếu máu  Rối loạn mỡ máu  Viêm gân, bao gân  Kén cạnh khớp  Khác ………………………………………………………………..

4. Cận lâm sàng: *Công thức máu

Chỉ số Kết quả Kết quả Chỉ số

RBC WBC

Hb Neut# / %

HCT Lympho# / %

PLT Acid# / %

1h: Máu lắng BASO# / %

2h: Tế bào bất thường

*Sinh hóa máu

Kết quả Chỉ số Kết quả Chỉ số

CRP Protein TP

RF Albumin

Anti CCP Sắt huyết thanh

Glucose Billirubin TP

Ure Billirubin TT

Creatinin SGOT (AST)

Cholesterol TP SGPT (ALT)

Triglyceride GGT

HDL-C Acid uric

LDL-C Cortison

*Đo mật độ xương

……………………………………………………………………………………

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

……………………………………………………………………………………

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

31,7%

Ngoại trú

63,8%

I

M S

y = -0,0187x + 7,0197 R² = 0,1343

I

M S

I

M S

I

M S

I

M S

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Đánh giá tác dụng của laser châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi