HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 187
LOẠN SẢN XƠ XƯƠNG
(Fibrous dysplasia of bone)
1. ĐẠI CƯƠNG
Loạn sản xơ xương (Fibrous dysplasia of bone) là bệnh lý xương mạn tính không
di truyền, trong đó mô xương bình thường bị thay thế bởi mô xơ. Đặc trưng lâm sàng
của bệnh là tổn thương xương tiến triển lành tính, biến dạng xương, đau xương, gãy
xương. Đây là một bệnh xương hiếm gặp, chiếm khoảng 5% u xương lành tính, xuất
hiện lẻ tẻ. Bệnh thường xảy ra ở tuổi thiếu niên, trong độ tuổi từ 3-15. Đa số những
trường hợp có triệu chứng trước tuổi 30. Tỷ lệ nam giới và nữ giới mắc bệnh tương
đương nhau.
2. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH
Nguyên nhân của bệnh chưa rõ. Một số thể loạn sản xơ xương là kết quả của đột
biến ngẫu nhiên gen GNAS ở vị trí nhiễm sắc thể 20 của tạo cốt bào. Các tạo cốt bào ít
biệt hoá này còn tăng sản xuất interleukin IL-6, làm tăng hoạt động của các tế bào huỷ
xương, gây nên các tổn thương tiêu xương duới dạng các hốc xương trong mô xơ cũng
như trong xương lành quanh đó. Thuật ngữ loạn sản xơ xương được Lichtenstein đặt tên
vào năm 1938. Một hoặc nhiều vùng xương không trưởng thành bình thường và vẫn ở
dạng bè xương non, khoáng hoá kém sắp xếp bất thường, rải rác trong mô sợi loạn sản.
Khi xương phát triển, mô xơ mềm lan rộng, làm xương yếu đi, biến dạng và dễ gãy.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là hình
ảnh Xquang đặc trưng.
− Lâm sàng:
Các biểu hiện lâm sàng rất phong phú, đa dạng. Loạn sản xương có thể ở nhiều
xương hay chỉ ở một xương, do vậy có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
+ Triệu chứng tại xương: Đau xương, biến dạng xương, gãy xương bệnh lý, khó
khăn khi đi lại, còi xương. Biến chứng ung thư xương (sarcom xương, sarcom sợi,
sarcom sụn).
+ Tổn thương ngoài xương: Trong một số ít các trường hợp, loạn sản xơ xương
có thể kết hợp với bất thường nội tiết (dậy thì sớm, cường giáp, cường cận giáp, hội
chứng Cushing, tổn thương tuyến yên), mảng sắc tố da.
− Cận lâm sàng:
+ Xquang: Tổn thương nội tủy thân xương làm xương trong suốt, có hình ảnh
kính mờ, với vỏ xương mỏng, biến dạng gấp khúc xương; Tổn thương trong suốt có bờ
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
188
xơ hóa dày, gọi là dấu hiệu vỏ cây; Tổn thương dạng nang: thấu quang với viền phản
ứng, không có bè xương, độ dày vỏ xương vẫn bình thường; Kiểu tổn thương Paget: bè
xương đặc hơn bình thường; Biến dạng kiểu gậy chăn cừu: tổn thương tiến triển đầu
trên xương đùi, gây cong đùi vào trong như gậy của người chăn cừu; Có thể thấy các
tổn thương trong suốt, xơ hóa, dưới dạng đơn độc hay đa ổ, có hay không đối xứng trên
xương sọ mặt. Đặc điểm Xquang của ác tính hóa là tăng nhanh kích thước của tổn
thương hay sự thay đổi xương khoáng hóa bằng tổn thương tiêu xương.
+ CT scanner: Đánh giá tiến triển của tổn thương xương, đặc biệt ở những vị trí
phức tạp như cột sống, khung chậu, lồng ngực hay xương sọ mặt, cũng như lan rộng tổn
thương ra phần mềm cạnh cột sống.
+ Cộng hưởng từ hạt nhân: Đánh giá sự tiến triển của tổn thương, khả năng gãy
xương bệnh lý, khả năng ác tính hóa của tổn thương xương, hay đánh giá tình trạng ép
tủy khi cột sống bị tổn thương. MRI tiêm gadolinium cũng có thể đánh giá tình trạng tái
phát sau mổ.
+ Xạ hình xương bằng T-99: Tăng hấp thụ phóng xạ tại vùng tổn thương tiến
triển, giúp xác định cả các tổn thương không có triệu chứng. Tuy nhiên hình ảnh tổn
thương không đặc hiệu.
+ Xét nghiệm mô bệnh học: Về mặt đại thể, u xương là một khối rắn chắc có màu
trắng, hay sẫm màu. Về mặt vi thể, xương bệnh lý bao gồm hỗn hợp mô xơ chưa trưởng
thành và các mảnh nhỏ xương bè chưa trưởng thành, có dạng các chữ cái Trung hoa.
+ Xét nghiệm máu: Tăng nồng độ men phosphatase kiềm. Xét nghiệm nước tiểu
cho thấy tăng nồng độ hydroxyprolin. Tuy nhiên các bất thường này không đặc hiệu cho
loạn sản xơ xương.
3.2. Chẩn đoán thể bệnh
− Thể một ổ: Hầu hết bệnh nhân chỉ có tổn thương một xương (70% các trường
hợp). Bệnh thường phát hiện ở người trưởng thành, trong độ tuổi 20-30. Tổn thương có
thể không có triệu trứng, hoặc đau xương tại chỗ, hay dễ gãy xương. Các xương hay bị
tổn thương nhất là xương sườn, xương sọ, mặt, đặc biệt là xương hàm, hành xương hay
thân xương của đầu trên xương đùi hay xương chày. Ða số (95%) bệnh tự ổn định sau
khi trưởng thành, tổn thương không lớn lên nữa.
− Thể đa ổ (30% trường hợp): Bệnh nặng hơn với tổn thương nhiều nơi và lan
rộng, gây nhiều triệu chứng và biến chứng. Bệnh thường phát hiện sớm dưới 10 tuổi.
Thường là một phía của cơ thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên khoảng 1/4 số bệnh nhân tổn
thương dạng đa xương bị tổn thương hơn một nửa khung xương, đặc biệt ở chi dưới.
Tổn thương xương mặt sọ gặp ở 1/2 số bệnh nhân có tổn thương xương nhiều nơi. Khi
tổn thương xương sọ mặt bệnh nhân có thể có các triệu chứng chèn ép thần kinh mạch
máu như đau đầu, ù tai, bất thường thần kinh sọ não, thậm chí chảy máu sọ não tự phát.
Loạn sản xương thái dương có thể giảm thính lực và bịt tắc hốc tai ngoài.
+ Thể đa ổ có thể kết hợp dậy thì sớm, loạn sản xơ xương và đám da màu cà phê
sữa, gọi là hội chứng Albright hay u nhày trong cơ vân (hội chứng Mazabraud).
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 189
+ Về mặt tiên lượng: Thể một ổ có tiên lượng tốt. Tổn thương đa ổ có xu hướng
tiến triển nặng lên, đôi khi có thể bị ác tính hóa thành sarcom xương hay sarcom sợi.
3.3. Chẩn đoán phân biệt
− Cường cận giáp
− Bệnh Paget
− U xơ không cốt hóa
− U tế bào khổng lồ
− U nguyên bào xương
− U xơ thần kinh.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Chưa có điều trị đặc hiệu chữa khỏi bệnh. Các bệnh nhân không có triệu chứng
không cần phải điều trị, chỉ cần theo dõi. Hầu như không có điều trị gì đối với các tổn
thương da hoặc tình trạng dậy thì sớm. Việc điều trị thường nhằm giải quyết các tổn
thương xương và tùy theo thể bệnh một hoặc nhiều xương. Chống chỉ định điều trị bằng
tia xạ vì có thể chuyển dạng thành sarcom xương. Hóa trị không có kết quả.
Điều trị bao gồm các biện pháp điều trị bảo tồn và ngoại khoa, tuỳ theo vị trí và
mức dộ tổn thương xương. Bệnh nhân cần được phải theo dõi 6 tháng một lần khám lâm
sàng, làm các xét nghiệm và Xquang để phát hiện các biến chứng của bệnh như chèn ép
thần kinh thị giác.
4.2. Điều trị cụ thể
− Điều trị nội khoa:
+ Giảm đau xương:
Thuốc giảm đau thông thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế
Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau:
Paracetamol 0,5g x 2-4 viên /24h.
Paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol: 2-4 viên/24h.
Thuốc chống viêm không steroid chỉ định một trong các thuốc sau:
Diclofenac 50mg x 2 viên/ngày
Piroxicam 20mg x 1 viên/ngày
Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/ngày
Celecoxib 200mg x 1 – 2 viên/ngày
Etoricoxib viên 30mg, 60mg x 1 viên/ngày
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
190
Có thể dùng các thuốc nhóm bisphosphonat để giảm đau xương mạn tính, tăng
mật độ xương cột sống và xương đùi, làm giảm nguy cơ gãy xương:
Alendronat viên 70mg x 1 viên/tuần trong thời gian 3 năm.
Pamidronat 60mg, pha truyền tĩnh mạch 60mg/ngày, trong 3 ngày liên tục
và nhắc lại sau 6 tháng, trong tối thiểu 2 năm. Có thể tái điều trị sau 1 năm,
tuỳ theo đáp ứng lâm sàng giảm đau, xét nghiệm sinh học hay X quang.
Zoledronic acid 5mg, pha truyền tĩnh mạch 1 đợt/năm trong tối thiểu 2 năm, sau
đó có thể tái điều trị sau 1 năm.
Bổ sung calci và vitamin D khi điều trị biphosphonat để tránh cường cận giáp thứ phát:
Vitamin D3 x 800 UI/ngày
Calci 500-1000 mg/ngày
Bổ sung thêm phospho khi có thiếu hụt.
Calcitonin chỉ có tác dụng ở thể đa ổ có kèm đau xương và tăng phosphatse kiềm:
Calcitonin ống 50 UI, 100 UI, tiêm bắp 50-100 UI/ngày
Điều trị các rối loạn nội tiết như: hội chứng cường giáp trạng, hội chứng Cushing,
đái tháo đường, dậy thì sớm kèm theo bằng các thuốc thích hợp hay phẫu thuật tuyến
nội tiết nếu có chỉ định.
− Điều trị ngoại khoa:
Mục tiêu của điều trị ngoại khoa là dự phòng và điều trị các biến dạng xương
nặng và gãy xương, đặc biệt là các xương chịu tải; khắc phục sự khác nhau về độ dài
của chi dưới; giải phóng chèn ép thần kinh, đặc biệt ở vùng sọ mặt. Điều trị có tác dụng
làm uốn thẳng và làm mạnh xương bị tổn thương.
+ Chỉ định điều trị ngoại khoa: Điều trị bảo tồn thất bại; Gãy xương di lệch,
không liền; Đau thường xuyên; Biến dạng tiến triển; Ung thư hóa; Dự phòng tổn thương
rộng có thể dẫn đến gãy xương.
+ Phẫu thuật tuỳ thuộc vào vị trí xương bị tổn thương, bao gồm nạo vét tổn
thương, mổ kết hợp xương, ghép xương tự thân hay xương đồng loại, chỉnh hình và cố
định bằng đóng đinh, nẹp vít. Tỷ lệ tái phát cao sau nạo vét và ghép xương, đặc biệt ở
bệnh nhi. Cắt gọt và nạo vét xương không có chỉ định khi xương loạn sản tái phát.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
− Gãy xương bệnh lý.
− Ác tính hóa tổn thương loạn sản xơ xương có thể xảy ra tuy hiếm gặp, tỷ lệ từ
0,5-3%. Sự ác tính hóa thường xảy ra ở thể bệnh nhiều xương, thường xảy ra vào tuổi
trưởng thành ở tổn thương đã tiến triển hơn 13 năm và tái hoạt động nhiều lần (hủy
xương, đau, gãy xương...).
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 191
− Biến chứng chèn ép thần kinh hay mạch máu của tổn thương xương là đau đầu,
ù tai, bất thường thần kinh sọ não, giảm thính lực, hẹp ống tai ngoài, chảy máu sọ não tự
phát khi tổn thương xương sọ mặt. Loạn sản xương thái dương có thể giảm thính lực và
bịt tắc hốc tai ngoài, mất đối xứng mặt, lồi mắt. Gãy xương gặp với tỷ lệ cao, ở trên
85% bệnh nhân. Lùn xảy ra do cốt hóa sớm đầu xương.
6. PHÒNG BỆNH
Bệnh nhân cần đeo nẹp để dự phòng gãy xương. Có chế độ sinh hoạt vận động
hợp lý. Tránh mang vác, lao động nặng. Phòng tránh ngã. Cần tái khám định kỳ sau 6
tháng đến 1 năm, tùy theo tình trạng bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chong VF. “Fibrous dysplasia involving the base of the skull”. AJR Am J
Roentgenol 2002, 178 (3): 717-20
2. Fitzpatrick KA. “Imaging findings of fibrous dysplasia with histopathologic
and intraoperative correlation”. AJR Am J Roentgenol 2004, 182 (6): 1389-98
3. Glorieux F: “Pamidronate treatment in children with fibrous dysplasia &
osteogenesis imperfecta- Bone”,17,611,1995
4. Whyte MP: Fibrous dysplasia. In "Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism". Lippincott-Raven, Philadelphia, 3rd ed,
380-381, 1996.