Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

Hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan

2. TS. Nguyễn Khánh Phương

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:

PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan và TS. Nguyễn Khánh Phương, hai giáo viên

hướng dẫn đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, trực tiếp

hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, Phòng Đào tạo Sau đại học,

các cán bộ, giảng viên nhà trường đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học

tập tại trường.

Lãnh đạo Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch tài chính, Viện Chiến lược và Chính sách y

tế đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành công trình

này.

Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Khánh Hòa và Bình Định đã giúp đỡ tôi

trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu; Ban Giám đốc, cán bộ, nhân viên 4 bệnh

viện (Diên Khánh, Khánh Vĩnh, Phù Cát, Vân Canh) và những người dân đã nhiệt

tình giúp đỡ tôi, tham gia nghiên cứu tích cực và có trách nhiệm.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tinh

thần để tôi hoàn thành luận án này.

Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2019

Bùi Huy Tùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một

công trình nào khác.

Tác giả luận án

Bùi Huy Tùng

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv

DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................................ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4

1.1. Các khái niệm và định nghĩa ......................................................................... 4

1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT ......................... 6

1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán .......................................................... 6

1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm ...................... 9

1.2.3. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán ............................ 13

1.3. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại

Việt Nam ............................................................................................................... 17

1.3.1. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất .................................. 17

1.3.2. Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam ........................ 22

1.4. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa .................... 30

1.5. Sơ lược địa bàn nghiên cứu ......................................................................... 32

1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu ........................................................................ 34

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 37

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng ............................................................ 37

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính ............................................................... 37

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 37

2.2.1. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 38

2.3. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 38

2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................... 40

2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng .................................................................. 40

2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính ..................................................................... 42

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................... 43

2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng ................................................ 43

2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính ................................................... 44

2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu ................................................................... 44

2.7. Phương pháp phân tích số liệu .................................................................... 45

2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 46

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 47

3.1. Một số thông tin chung ................................................................................ 47

3.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo

định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa .......................................... 56

3.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT .................................. 56

3.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ..................... 67

3.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa

đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh

Hòa ........................................................................................................................ 74

3.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ .............................................................. 74

3.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ................................................................... 77

3.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ................................................ 81

3.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất .......................................................... 87

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 92

4.1. Một số thông tin chung ................................................................................ 92

4.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo

định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa .......................................... 97

4.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT .................................. 98

4.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ................... 108

iii

4.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa

đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh

Hòa ...................................................................................................................... 111

4.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ............................................................ 111

4.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ................................................................. 113

4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục .............................................. 115

4.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ........................................................ 119

4.4. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu ................................................. 122

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 126

KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................... 128

TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 1

PHỤ LỤC 1. Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh

Hòa ............................................................................................................................ 14

PHỤ LỤC 2. Biến số và nội dung nghiên cứu ...................................................... 22

PHỤ LỤC 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú .............................................. 28

PHỤ LỤC 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm .............................. 31

PHỤ LỤC 5. Một số kết quả nghiên cứu về phân bổ và sử dụng quỹ định suất

................................................................................................................................... 32

PHỤ LỤC 6. Một số kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú

trên 5 phương diện .................................................................................................. 38

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Bảo hiểm xã hội BHXH

Bảo hiểm y tế BHYT

Bộ Tài chính BTC

Bệnh viện BV

Bệnh viện đa khoa BVĐK

Bộ Y tế BYT

Cán bộ y tế CBYT

Chuyên môn kỹ thuật CMKT

Chính phủ CP

Chẩn đoán hình ảnh CĐHA

Chăm sóc sức khỏe CSSK

Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSSKBĐ

Cơ sở vật chất CSVC

Cơ sở y tế CSYT

Diagnostic Related Groups – Nhóm chẩn đoán tương đồng DRG

Dịch vụ kỹ thuật DVKT

Dịch vụ y tế DVYT

Định suất ĐS

Điều trị nội trú ĐTNT

Fee for service - Phí dịch vụ FFS

Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội GDP

Hội đồng bộ trưởng HĐBT

Health Strategy and Policy Institute – Viện Chiến lược và Chính sách Y HSPI

tế

Hệ thống y tế HTYT

Khám chữa bệnh KCB

Khám chữa bệnh ban đầu KCBBĐ

Kinh tế xã hội KTXH

Lao động – Thương binh xã hội LĐ-TBXH

Nghị định NĐ

Nghị quyết NQ

Ngân sách nhà nước NSNN

Nhân viên y tế NVYT

Phòng khám đa khoa PKĐK

Phương thức thanh toán PTTT

Phỏng vấn sâu PVS

Quyết định QĐ

Standard Deviation – Độ lệch chuẩn SD

Sức khỏe cộng đồng SKCĐ

Sở Y tế SYT

Thảo luận nhóm TLN

Thông tư TT

Trang thiết bị TTB

Thủ tướng TTg

Thông tư liên bộ TTLB

Thông tư liên tịch TTLT

Trung tâm y tế TTYT

Trạm y tế TYT

Trung ương TW

Ủy ban nhân dân UBND

Việt Nam đồng VNĐ

Vật tư y tế VTYT

Y tế công cộng YTCC

Y tế dự phòng YTDP

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới WHO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2] ......... 23

Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm ..................................................................... 30

Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS ............................. 43

Bảng 3.1. Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT ............................................ 47

Bảng 3.2. Suất phí trung bình theo nhóm thẻ ....................................................... 49

Bảng 3.3. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa .................. 50

Bảng 3.4. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định .................... 50

Bảng 3.5. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa ................................... 52

Bảng 3.6. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định ...................................... 52

Bảng 3.7. Tổng chi khám chữa bệnh BHYT tại chỗ ............................................ 53

Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng ..................................................... 57

Bảng 3.9. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi ........................................................ 57

Bảng 3.10. Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng ......................................................... 58

Bảng 3.11. Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi ............................................................ 58

Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng ........................................ 60

Bảng 3.13. Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi ........................................... 60

Bảng 3.14. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng ......................... 60

Bảng 3.15. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi ............................ 61

Bảng 3.16. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng ............................. 61

Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi ................................ 62

Bảng 3.18. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng ......................... 62

Bảng 3.19. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi ............................ 62

Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng ..................... 65

Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi ........................ 65

Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng .......................................... 66

Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi ............................................. 66

Bảng 3.24. Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng..................................... 68

Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi ....................................... 69

vii

Bảng 3.26. Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của

người bệnh tại bệnh viện thí điểm ......................................................................... 71

Bảng 3.27. Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT .................................... 74

Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng ............... 76

Bảng 3.29. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi .................. 76

Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng ................................ 78

Bảng 3.31. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi ................................... 78

Bảng 3.32. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng ............................ 79

Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi ............................... 80

Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 82

Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi ... 83

Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng

................................................................................................................................... 85

Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi

................................................................................................................................... 86

Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất ......... 88

Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ..................................................... 88

Bảng 4.1. Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng ................................................... 32

Bảng 4.2. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa ................................... 32

Bảng 4.3. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định ..................................... 33

Bảng 4.4. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa ............................... 33

Bảng 4.5. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định ................................. 33

Bảng 4.6. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa ................................. 34

Bảng 4.7. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định ................................... 34

Bảng 4.8. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa .......... 35

Bảng 4.9. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Bình Định ............ 35

Bảng 4.10. Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm thẻ ................................................. 36

Bảng 4.11. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Khánh Hòa

................................................................................................................................... 37

viii

Bảng 4.12. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Bình Định

................................................................................................................................... 37

Bảng 4.13. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV đồng bằng .................... 38

Bảng 4.14. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV miền núi ....................... 39

Bảng 4.15. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV đồng bằng ......................... 40

Bảng 4.16. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV miền núi ............................ 40

Bảng 4.17. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV đồng bằng ...................... 41

Bảng 4.18. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV miền núi ......................... 41

Bảng 4.19. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV đồng bằng ..................... 42

Bảng 4.20. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV miền núi ........................ 42

Bảng 4.21. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV đồng bằng .................. 43

Bảng 4.22. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV miền núi ..................... 43

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93] ............................. 7

Hình 1.2. Khung lý thuyết nghiên cứu .................................................................. 34

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 39

Biểu đồ 3.1. Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng ........ 48

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014 ...................... 48

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa

................................................................................................................................... 51

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và

2014 ........................................................................................................................... 53

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm

2013 và 2014 ............................................................................................................. 54

Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 54

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013 .................................. 55

Biểu đồ 3.8. Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013 ............................... 55

Biểu đồ 3.9. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện ............................ 75

Biểu đồ 3.10. Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm .................. 77

Biểu đồ 3.11. Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm .............. 79

Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm ......... 81

Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm ............ 83

Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm ..... 84

Biểu đồ 3.15. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm ........ 85

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân

đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT

2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số người tham gia BHYT,

góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cung cấp nguồn tài chính công đáng kể

cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Tính đến cuối năm 2013, 67% dân số Việt Nam

đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như

nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính

sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73].

Để hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2020, đảm bảo tính công bằng,

hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) thì nhu cầu xác định phương thức thanh

toán (PTTT) phù hợp đóng vai trò quan trọng. Phương thức thanh toán BHYT phổ

biến hiện nay ở nước ta là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này có đặc điểm

dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần nhiều nguồn lực, đồng thời khuyến

khích nhà cung cấp dịch vụ y tế cung ứng nhiều dịch vụ hơn, trong khi các dịch vụ

có mức chi phí hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ có rủi ro lớn. Đó là sự gia tăng tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế

và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT [15], [60].

Phương thức thanh toán theo định suất đã được áp dụng trên thế giới từ những

năm 1990 [83]. Đó là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu

thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định cho

một phạm vi dịch vụ được xác định trước [92]. Thanh toán theo định suất có thể làm

giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể giúp tăng cường các hoạt động dự phòng. Đến

thời điểm hiện nay, phương thức thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới

(World Health Organization – WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh

toán tiên tiến và đã được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: Thái Lan, Philippine, Hà

Lan, Đức… [93]. Vận dụng vào Việt Nam, Luật BHYT 2008 đã nêu rõ thanh toán

theo định suất là một trong ba PTTT được áp dụng để thanh toán chi phí khám chữa

bệnh BHYT tại nước ta [54]. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng

dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khẳng định các cơ sở khám chữa bệnh

ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32]. Thông tư số

09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT xác định lộ trình áp dụng

thanh toán theo định suất đến năm 2013 đạt 60% và đến năm 2015 đạt 100% [6].

Nhiều nghiên cứu khoa học đã kiểm chứng được ưu điểm của việc thực hiện phương

thức thanh toán theo định suất như nghiên cứu của Trần Quang Thông tại tỉnh Thanh

Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương

[61]...

Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư

09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình

thực hiện và tác động [105]. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo

định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB

BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều

chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không

cân đối được quỹ định suất [2]. Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế

đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những

nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác

định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18]. Mục đích hướng tới của thí

điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế

chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế. Nghiên cứu “Đánh giá kết quả

thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo

định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả

sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi

và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là

bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn,

từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng

cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán

theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.

2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi

phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh

Hòa.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các khái niệm và định nghĩa

Hệ thống y tế (HTYT) là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và

nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách nhằm thúc đẩy, phục

hồi và duy trì sức khỏe, đồng thời bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên

quan tới sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe [14].

Dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị

bệnh hay các dịch vụ KCB, phòng bệnh, phục hồi chức năng, bao gồm các dịch vụ

liên quan trực tiếp và gián tiếp đến con người [36].

Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng DVYT chia thành 3 cấp khác nhau

để đáp ứng nhu cầu khác nhau trong việc CSSK người dân [44]. Thứ nhất là CSSK

ban đầu, bao gồm cơ sở KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai là DVYT chuyên

khoa; thứ ba là DVYT chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu. Dịch vụ chuyên khoa

và chuyên sâu được chỉ định ở tuyến trên khi người bệnh được cơ sở CSSK ban đầu

chuyển đến [44].

Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization

– WHO) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan

bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí

mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro,

tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số

chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế [89].

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các

nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia

BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp

khác liên quan đến BHYT [136].

Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB

là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc

từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân.

Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có

được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136].

Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh

toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị. Khoản chi

này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5],

[66].

Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu

cầu thanh toán [1]. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà

BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng. Chi phí KCB

BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm

vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1].

Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng

ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32]. Người tham gia

BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở

KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi

nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13]. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT

đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54].

KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB

ban đầu của người có thẻ BHYT. KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được

thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13]. Đa tuyến có thể là chuyển tuyến

hoặc vượt tuyến. Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ

định chuyên môn đúng quy định của y bác sĩ. Vượt tuyến là tình trạng người bệnh tự

ý đến cơ sở KCB tuyến trên mà không có chỉ định chuyên môn của y bác sĩ [17].

Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung

cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký

tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…)

trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch

vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó [7], [54], [92].

Suất phí là định mức chi phí KCB BHYT trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT.

Suất phí cơ bản được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở

KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành đăng ký KCB ban đầu

tại cơ sở KCB đó) và suất phí theo 6 nhóm đối tượng [6].

Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được BHXH thanh toán tính theo số thẻ

BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định [18].

Tổng kết quỹ trong nghiên cứu này là tình trạng kết dư quỹ hoặc bội chi quỹ

của đơn vị nhận định suất sau khi thực hiện phương thức thanh toán. Kết dư quỹ là sự

chênh lệch thu – chi, trong đó tổng số thu lớn hơn tổng số chi của quỹ. Ngược lại với

kết dư là bội chi quỹ, xảy ra khi tổng số thu nhỏ hơn tổng số chi của quỹ.

Chất lượng KCB theo WHO là mức độ đạt được các mục tiêu của HTYT về

cải thiện sức khỏe và đáp ứng được sự mong đợi chính đáng của người dân [95].

Đánh giá chất lượng KCB có thể dựa trên các chỉ số đầu vào, chỉ số quá trình

hoặc chỉ số đầu ra. Chỉ số đầu vào bao gồm số giường bệnh, số lượng cán bộ, y bác

sĩ, chất lượng cán bộ, trang thiết bị, cơ sở vật chất… Chỉ số quá trình bao gồm các

chỉ số tổ chức KCB, thực hiện KCB, số xét nghiệm, số đầu thuốc, tư vấn của bác

sĩ… Chỉ số đầu ra bao gồm kết quả điều trị, thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ chuyển

tuyến, sự hài lòng của người bệnh… [116], [95].

Sự hài lòng của người bệnh là đánh giá dựa trên cảm nhận của người bệnh đối

với việc chăm sóc y tế. Đây là khái niệm do Fitzpatric đưa ra và được sử dụng rộng

rãi trong nhiều nghiên cứu. Sự hài lòng của người bệnh chính là sự tích hợp giữa việc

cảm nhận về chất lượng dịch vụ mà họ thực sự được nhận và kinh nghiệm sẵn có hay

kỳ vọng của họ [102], [139].

1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán

Các hoạt động bảo hiểm y tế có sự tham gia của ba bên bao gồm: (1) người sử

dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHXH); (3)

người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [93]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ

giữa ba bên này:

Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93]

Ba bên này có mối quan hệ khăng khít, chặt chẽ với nhau nhằm đảm bảo hài

hòa lợi ích giữa các bên. Trong đó, người sử dụng dịch vụ CSSK chỉ trực tiếp thanh

toán (chi trả) một phần cho nhóm cung cấp dịch vụ CSSK mà quỹ BHXH sẽ đóng

vai trò là người mua và trực tiếp thanh toán cho các cơ sở KCB theo hợp đồng do hai

bên đã thỏa thuận. Người sử dụng BHYT có nhiệm vụ đóng phí, mua thẻ BHYT theo

quy định của cơ quan quản lý quỹ BHXH và được hưởng các quyền lợi KCB đã quy

định. Cơ quan quản lý quỹ BHXH không chỉ có nhiệm vụ xây dựng quỹ mà còn cần

xác định phạm vi, quyền lợi cho người sử dụng thẻ, đồng thời đảm bảo cung cấp các

DVYT cho người tham gia BHYT [93].

Việc lựa chọn một phương thức thanh toán hợp lí giữa cơ quan BHXH và cơ

sở KCB sẽ có ảnh hưởng rất lớn tới quyền lợi thực tế của người tham gia bảo hiểm,

và ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng. PTTT được các học

giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT,

tổ chức, quy định pháp lý và truyền thông thay đổi hành vi) [122]. Thông qua tác

động khuyến khích về tài chính và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi

của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ [114]. Các ưu

đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những

ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được

thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể có ảnh hưởng sâu

sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ được cung cấp. PTTT

sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các

DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và cải thiện sự

công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và hiệu suất các nguồn lực một

cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [115]. Ngược lại, các tác động khuyến khích có

thể dẫn đến những “rủi ro đạo đức” khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành

động theo hướng làm lợi cho bản thân bất kể hành động đó có thể gây tổn hại cho bên

kém ưu thế thông tin [114].

Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu

suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao. Mặt khác, các

công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt

quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT [133]. Để thực hiện

bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý,

nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo

động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức” (moral hazard), “hớt váng” (skimming), thu

phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục

tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK. Ngoài

ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó

có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [35].

Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh

tế - xã hội của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng DVYT, chất

lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y tế. Theo kinh

nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay

vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp tận dụng những

mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.

1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm

Như đã trình bày trong phần 1.1, thanh toán theo định suất là phương thức

thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền

nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác

định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12

tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho

người đăng ký KCB tại đó. Cơ sở KCB nhận định suất là đơn vị chịu rủi ro về mặt

tài chính khi đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm. Không có mối

liên hệ trực tiếp giữa mức khoán cho cơ sở KCB và chi phí KCB của từng cá nhân.

Như vậy, mục đích chính thanh toán theo định suất là tạo động cơ cho các nhà cung

cấp dịch vụ (cơ sở KCB) kiểm soát chi phí và thực hiện KCB có tính đến hiệu quả

chi phí [40].

Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm xã hội giao tính

theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí xác định. Trong phương thức thanh toán theo

định suất, cơ sở KCB được trả một mức phí cố định, được thỏa thuận trước cho mỗi

đầu người đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó. Mức phí trả trước này được sử dụng

để trang trải chi phí cho một gói dịch vụ xác định trong một khoảng thời gian xác

định (thường là 1 năm) [7], [54], [92]. Mức phí thỏa thuận theo hợp đồng có thể đồng

nhất cho tất cả những người tham gia quỹ bảo hiểm y tế hoặc có thể khác nhau dựa

trên các yếu tố về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền [92].

Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu ra. Nguyên tắc thực hiện chính

của phương thức thanh toán này là tiền trả cho cơ sở khám chữa bệnh không phụ

thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng. Do đó, rủi ro

tài chính và trách nhiệm đã chuyển từ cơ quan bảo hiểm y tế sang cơ sở khám chữa

bệnh. Nếu bệnh viện thực hiện việc khám chữa bệnh với chi phí lớn hơn số tiền đã

nhận được, bệnh viện phải chịu thiệt. Ngược lại, nếu hiệu quả hoạt động tốt, chi phí

nhỏ hơn số tiền đã nhận được, bệnh viện có thể giữ lại và tái đầu tư. Việc khoán quỹ

định suất hướng tới mục đích là tạo động cơ thay đổi hành vi của y bác sĩ để đạt được

các mục tiêu đề ra về kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực [77],

[92].

Ưu điểm của thanh toán theo định suất:

- Khả năng kiểm soát chi phí tốt

Thanh toán theo định suất mang yếu tố khuyến khích các cơ sở khám chữa

bệnh sử dụng hiệu quả, tiết kiệm các nguồn lực. Việc cung ứng dịch vụ với mức suất

phí xác định cho phép các bệnh viện chủ động hơn. Trách nhiệm về tài chính thúc

đẩy bệnh viện chỉ định dịch vụ hợp lý, tránh lãng phí. Đây là ưu điểm lớn nhất của

thanh toán theo định suất. Tình trạng gia tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ tràn lan do

thanh toán theo phí dịch vụ sẽ không còn khi chuyển sang thanh toán theo định suất.

Xa hơn, việc nâng cao hiệu quả chi phí sẽ cho phép phục vụ được nhiều người hơn.

Điều này rất có lợi cho những quốc gia dân số đông, góp phần tích cực giải quyết tình

trạng quá tải bệnh viện [77], [96].

- Chi phí hành chính thấp

Mức chi phí hành chính, chi phí vận hành hệ thống thanh toán theo định suất

là không nhiều. So sánh với các phương thức thanh toán khác thì thanh toán theo định

suất cùng với thanh toán theo ngày điều trị có mức chi phí quản lý hành chính thấp

hơn so với thanh toán theo tổng ngân sách và thanh toán theo nhóm chẩn đoán. Trong

khi đó chi phí hành chính cho thanh toán theo phí dịch vụ là rất cao [96], [135].

- Giảm tải cho công tác kiểm tra, giám sát sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Trách nhiệm kiểm tra, giám sát được chuyển một phần từ cơ quan bảo hiểm

sang phía cơ sở cung ứng dịch vụ. Khả năng xảy ra lạm dụng quỹ sẽ được giảm tải

đáng kể khi bản thân cơ sở y tế và các y bác sĩ sẽ chủ động chỉ định, sử dụng dịch vụ

phù hợp nhằm tiết kiệm chi phí. Lãnh đạo cơ sở y tế sẽ trực tiếp quán triệt và kiểm

soát nhân viên của mình. Cơ quan bảo hiểm xã hội được giảm tải gánh nặng, và thực

tế sẽ tích cực hóa mối quan hệ với cơ sở y tế [77], [96], [99].

- Có thể làm tăng thu nhập cho y bác sĩ

Khi áp dụng nguyên tắc thanh toán: Được hưởng khi kết dư và tự bù khi bội

chi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở y tế có xu hướng làm tốt công việc để có kết dư quỹ.

Khoản tiền kết dư có thể sử dụng để tái đầu tư cho cơ sở. Thu nhập của cán bộ y tế

có thể được nâng cao thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ KCB, hạn chế các dịch

vụ không cần thiết [96], [99], [135].

- Tính công bằng được đảm bảo hơn

So với thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất hướng tới tính

công bằng cao hơn. Khi trả trước phần phí dựa trên cơ sở số người đăng ký cho cơ sở

khám chữa bệnh, cơ sở yên tâm cung cấp dịch vụ. Tính công bằng được đảm bảo hơn,

người nghèo được tiếp cận dịch vụ một cách bình đẳng, không có sự phân biệt [99],

[135].

- Có lợi cho dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thanh toán theo định suất tạo ra những yếu tố khuyến khích phối hợp các

chương trình, hoạt động chăm sóc sức khỏe ở các tuyến khác nhau trong những khu

vực dịch vụ phù hợp, ví dụ như dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện với các chương

trình chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay tại cộng đồng để giảm chi phí điều trị tại bệnh

viện (là dịch vụ có chi phí cao hơn). So với các phương thức thanh toán khác thì thanh

toán theo định suất đem lại tác động tốt nhất về mặt dự phòng [77], [96], [99], [135].

Nhược điểm của thanh toán theo định suất:

- Chất lượng dịch vụ có thể không đảm bảo

Do xu hướng tiết kiệm chi phí, bệnh viện thường hạn chế sử dụng dịch vụ, sử

dụng thuốc ít hơn hoặc dùng thuốc giá rẻ. Khi đó kết quả điều trị bị ảnh hưởng không

tốt, tỷ lệ khỏi bệnh sẽ giảm xuống. Xét trên góc độ người sử dụng dịch vụ thì quyền

lợi của người bệnh không đảm bảo. Mặt khác, thanh toán theo định suất thiếu yếu tố

khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao vì nhà cung cấp đã

được thanh toán trước theo một mức cố định. Để hạn chế nhược điểm này có hai giải

pháp. Thứ nhất là tăng cường sử dụng hệ thống giám sát, kiểm soát chất lượng dịch

vụ. Thứ hai là cho phép khách hàng được thay đổi định kỳ nhà cung ứng dịch vụ, tức

là người bệnh được lựa chọn nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau tại địa phương

[49], [99], [135].

- Rủi ro về tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh

Khi suất phí được tính toán không phù hợp, thấp hơn chi phí thực tế, rủi ro cho

bệnh viện là rất lớn vì không lường trước được số người mắc bệnh, số lần mắc bệnh

và độ trầm trọng của bệnh. Việc tính suất phí phải có đủ thông tin, đủ cơ sở khoa học

để suất phí tương đương với chi phí. Tính công bằng khi tính suất phí khó có thể đảm

bảo cho tất cả các bệnh viện, nhất là các bệnh viện đặc thù. Giải pháp cho vấn đề này

là sử dụng các hệ số điều chỉnh. Mặt khác việc sử dụng nguồn lực hợp lý trên cơ sở

thông tin chi phí và quỹ định suất không chỉ đơn thuần là cung cấp dịch vụ theo số

lượng quỹ có sẵn. Năng lực quản lý tài chính hạn chế của cơ sở y tế sẽ là rào cản đáng

kể khi thực hiện thanh toán theo định suất. Vấn đề này cần được quan tâm thấu đáo

[49], [99], [135].

- Tình trạng tăng chuyển tuyến

Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế tuyến dưới có thể chuyển

người bệnh lên tuyến trên quá nhiều. Có những trường hợp bệnh không nặng, không

nhất thiết phải chuyển tuyến nhưng để tiết kiệm chi, có khả năng cơ sở vẫn cho chuyển

lên tuyến trên. Điều này xét cho cùng cũng ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa

bệnh và gây quá tải cho các bệnh viện lớn. Việc làm tốt công tác chuyên môn, quản

lý, giám sát các trường hợp chuyển tuyến tại cơ sở có thể giúp khắc phục tình trạng

này [49], [99].

- Yêu cầu cơ sở dữ liệu và thông tin về chi phí, về sử dụng dịch vụ.

Thanh toán theo định suất đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ với khả

năng dự báo, ước tính ngân sách một cách chính xác. Hiệu quả của thanh toán theo

định suất phụ thuộc rất nhiều vào việc tính suất phí. Để quỹ định suất được tính đúng,

tính đủ, ngoài vấn đề công thức và thiết kế, yêu cầu đặt ra là số liệu đầu vào phải

chính xác và đầy đủ. Những thông tin về chi phí, sử dụng dịch vụ phải được ghi chép

có hệ thống, và quản lý tốt để làm cơ sở phân tích, xác định quỹ và suất phí [49], [99],

[135].

- Hạn chế thực hành của bác sĩ

Vì thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao,

sự phát triển về chuyên môn của y bác sĩ, của cơ sở y tế vì vậy cũng sẽ bị ảnh hưởng.

Những dịch vụ mới, hiện đại hơn có thể cho kết quả điều trị cao hơn nhưng yêu cầu

chi phí đầu tư, chi phí vận hành, quản lý lớn sẽ không được bệnh viện ưu tiên lựa

chọn. Khi mà yêu cầu về giảm chi phí được đặt lên hàng đầu, tính sáng tạo, sự cải

tiến trong công tác khám chữa bệnh sẽ bị hạn chế. Để khắc phục điều này, những dịch

vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nên được tính ra ngoài phạm vi quỹ định suất. Thanh toán

theo phí dịch vụ có thể hữu dụng để khắc phục nhược điểm này của thanh toán theo

định suất [49], [135].

- Hạn chế về phạm vi áp dụng

Thanh toán theo định suất không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được

thanh toán trực tiếp ở mức cá thể người sử dụng, người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu

hoặc những người không có bảo hiểm y tế. Hạn chế này cũng gặp ở thanh toán theo

tổng ngân sách, thường chỉ áp dụng cho dịch vụ được thanh toán từ các hệ thống quỹ

chung. Việc phối hợp các phương thức thanh toán khác nhau là cần thiết để bổ sung

cho thanh toán theo định suất [49], [99], [135].

1.2.3. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán

Bên cạnh thanh toán theo định suất thì thanh toán theo phí dịch vụ và thanh

toán theo nhóm chẩn đoán là hai PTTT được quy định áp dụng ở nước ta.

Thanh toán theo phí dịch vụ (Fee for service - FFS) là thanh toán theo thực tế

sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Cơ sở

cho phương thức thanh toán này là phí hoặc phần phí cung cấp dịch vụ được thanh

toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc cơ quan đại diện cho họ (Bảo hiểm y tế)

theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn định được xác

lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Thanh toán theo phí dịch vụ tuân thủ

theo nguyên tắc của thị trường tự do. Người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa hoặc

dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung cầu của thị trường tự do [30], [60].

Hình thức đơn giản của thanh toán theo phí dịch vụ là bảng giá viện phí, theo đó mỗi

dịch vụ được quy định bởi một khung giá. Giá cụ thể được quyết định và điều chỉnh

theo thời gian, theo tình hình kinh tế xã hội của từng vùng miền, địa phương trong

khung giá này.

Ưu điểm lớn nhất của thanh toán theo phí dịch vụ là thúc đẩy năng suất cung

cấp dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt

động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế. Thanh toán theo phí dịch vụ cùng với

phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán được đánh giá là nâng cao năng suất

sử dụng dịch vụ rõ rệt nhất, điều mà các phương thức thanh toán khác như thanh toán

theo định suất, thanh toán theo tổng ngân sách, thanh toán theo khoản mục không có

được. Thậm chí mức độ tăng năng suất của thanh toán theo phí dịch vụ được nghiên

cứu khẳng định là cao nhất [99]. Mặt khác, phương thức thanh toán này có thể được

các bệnh viện và người bệnh ủng hộ vì cả bệnh viện và người bệnh dễ được thỏa mãn

nhu cầu. Với thị trường dịch vụ y tế mà phần lớn người thanh toán bằng tiền túi cho

dịch vụ mình sử dụng thì thanh toán theo phí dịch vụ có thể được nhiều người cho là

hợp lý khi họ trả tiền cho những gì họ đã “mua”. Trong khi đó, các cơ sở khám chữa

bệnh có xu hướng cung cấp nhiều dịch vụ hơn, sử dụng nhiều dịch vụ đắt tiền, đặc

biệt là những dịch vụ mang lại nhiều lợi ích cho cơ sở. Do đặc điểm dễ dàng xây dựng

và triển khai mà không cần quá nhiều nguồn lực, các quốc gia trên thế giới trong đó

có Việt Nam đã áp dụng phương thức thanh toán này vào thời kỳ đầu triển khai khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế [15], [60]. Hơn nữa, khả năng tiếp cận và cung ứng các dịch

vụ cũng được cải thiện hơn khi thanh toán theo phí dịch vụ.

Những nhược điểm chủ yếu của thanh toán theo phí dịch vụ là tình trạng lạm

dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối

thu chi quỹ bảo hiểm y tế [15], [60]. Nhiều quốc gia trên thế giới đã từ bỏ thanh toán

theo phí dịch vụ vì lý do này. Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng

là phương thức thanh toán này khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ

quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [135]. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những

dịch vụ có mức phí cao hơn so với chi phí hoặc những dịch vụ mà mức phí chưa được

xác lập chính thức, nhất là những dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao. Việc sử dụng và

cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng dịch vụ

cho rằng dịch vụ đắt hơn và nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng và thái độ phục vụ

tốt hơn nhưng thực chất đây chính là tình trạng lãng phí nguồn lực. Phương thức này

được xem là nguyên nhân cơ bản, hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm

y tế. Mặt khác, chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là rất

cao. Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài

chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của rất nhiều những dịch

vụ đơn lẻ [30].

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán là phương thức thanh toán mà cơ sở khám

chữa bệnh được trả một khoản tiền cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một

trường hợp bệnh, được phân loại vào một “nhóm chẩn đoán” (Diagnosis Related

Group – DRG) [12], [7], [135]. Phương thức thanh toán này dựa trên cơ sở chi phí cả

gói để điều trị một trường hợp bệnh hay một nhóm chẩn đoán tương đồng. Các chi

phí được hạch toán bao gồm tất cả các dịch vụ được cung cấp cho một trường hợp

bệnh cụ thể trong suốt thời gian từ khi bệnh nhân được nhập viện tới khi ra viện. Mức

phí trung bình được xác định cho một gói dịch vụ với các trường hợp bệnh tương

đồng về chẩn đoán bệnh, dịch vụ cần sử dụng và chi phí cần thiết. Phía bệnh viện

được thanh toán một khoản phí xác định trước cho mỗi ca bệnh. Nếu chi phí thực tế

thấp hơn so với mức phí định trước thì phía bệnh viện được hưởng lợi nhuận. Ngược

lại, chi phí thực tế cao hơn thì bệnh viện phải bù chi phí [12], [97].

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán phụ thuộc rất lớn vào hệ thống phân loại

nhóm chẩn đoán. Phương thức thanh toán có thể chỉ đơn giản là dựa trên một khung

giá định sẵn theo ca bệnh hay một hệ thống phức tạp gồm thông tin chi tiết các biểu

giá theo chẩn đoán, các quy trình và bảng kiểm. Năng lực kỹ thuật để vận hành

phương thức thanh toán cũng như những yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ và kỹ

năng hạch toán chi phí dịch vụ là những điều kiện quan trọng để áp dụng thanh toán

theo nhóm chẩn đoán [12], [99], [135].

Ưu điểm của thanh toán theo nhóm chẩn đoán là dựa trên sự tối ưu hóa về hiệu

quả và chi phí. Trước tiên, phương thức thanh toán này khuyến khích cơ sở y tế cải

thiện năng suất và hiệu quả dịch vụ, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực. Thời gian

điều trị sẽ giảm, các chỉ định dịch vụ không cần thiết được giảm dần và loại bỏ. Thứ

hai, với mức thanh toán được xác định trước, phía cơ sở y tế sẽ chủ động hơn và dễ

dàng hơn khi lập kế hoạch ngân sách và kế hoạch hoạt động. Thứ ba, thanh toán theo

nhóm chẩn đoán không làm tăng thêm nguy cơ tài chính cho cơ sở y tế vì cơ sở luôn

được thanh toán theo lượng sản phẩm dịch vụ. Đây là một ưu điểm lớn nếu so với

thanh toán theo định suất. Công suất cung ứng dịch vụ khi áp dụng thanh toán theo

nhóm chẩn đoán sẽ tăng lên nhưng không tăng nhiều như thanh toán theo phí dịch vụ

(tăng do lạm dụng dịch vụ). Thứ tư, việc cập nhật và quản lý tốt cơ sở dữ liệu của

thanh toán theo nhóm chẩn đoán có tác động tích cực về chuyên môn y tế. Thông tin

về bệnh lý, chẩn đoán và điều trị là cơ sở cho các cải tiến kỹ thuật chuyên môn và

phác đồ điều trị có mức chi phí – hiệu quả cao nhất. Những quy trình chuẩn về chuyên

môn giúp ích cả cho phía y bác sĩ, cả cho phía người bệnh. Thứ năm, phương thức

thanh toán này tạo ra sự bình đẳng giữa cơ sở y tế công lập và ngoài công lập thông

qua việc xác định trước mức thanh toán với những điều khoản rõ ràng. Đây sẽ là yếu

tố khuyến khích sự phát triển của y tế tư nhân, nâng cao tính cạnh tranh trong môi

trường y tế. Cuối cùng, thanh toán theo nhóm chẩn đoán có khả năng áp dụng tốt cho

đối tượng người bệnh không có bảo hiểm y tế hoặc lựa chọn sử dụng dịch vụ theo

yêu cầu. Đây cũng là một ưu điểm lớn nếu so sánh với thanh toán theo định suất [12],

[97], [99], [135].

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán cũng có nhiều nhược điểm. Như đã phân

tích ở trên, đây là phương thức thanh toán có yêu cầu cao về công tác xây dựng, chuẩn

bị về hệ thống. Việc phân chia nhóm chẩn đoán như thế nào, bao nhiêu nhóm, cần

phải được nghiên cứu kỹ lưỡng, cập nhật thường xuyên và chắc chắn sẽ tốn kém

nguồn lực. Việc xem xét mức thanh toán khác nhau theo mức độ kỹ thuật chuyên

môn của bệnh viện cũng cần được xem xét. Mức khác nhau có thể chỉ phù hợp với

một số trường hợp đặc biệt hoặc một số nhóm bệnh đặc thù, cần trình độ chuyên môn

sâu hơn. Ngược lại, một mức thanh toán chung có thể cũng không phù hợp nếu các

nhóm trường hợp bệnh cần mức chi phí cao chưa được tính với trọng số đầy đủ, khi

đó các bệnh viện chuyên khoa, tuyến trên có thể lại phải nhận mức thanh toán thấp

hơn chi phí thực tế. Thứ hai là yêu cầu về năng lực của cơ sở cung ứng dịch vụ trong

hạch toán chi phí và quản lý tài chính. Điều này cần có thời gian để từng bước xây

dựng năng lực cho các bệnh viện. Thứ ba, do hướng tới mục tiêu tăng lợi nhuận, nhà

cung cấp có thể cắt giảm các dịch vụ để giảm chi phí. Người bệnh có thể được cho ra

viện sớm, kết quả điều trị không đảm bảo trong khi đó số trường hợp nhập viện tăng

lên, tăng số lượt điều trị nội trú. Nhược điểm thứ tư là xuất hiện tình trạng “điều chỉnh

chẩn đoán”. Người bệnh có thể được chuyển sang nhóm chẩn đoán có mức thanh toán

cao hơn, hoặc cũng có thể xảy ra trường hợp cơ sở cung ứng dịch vụ từ chối các

trường hợp bệnh có chi phí điều trị vượt quá mức thanh toán. Thứ năm, việc thực

hiện phương thức này đòi hỏi yêu cầu cao hơn về công tác quản lý chi phí và chất

lượng dịch vụ. Chi phí giám sát sẽ lớn hơn so với thanh toán theo định suất [12], [97],

[99], [135].

1.3. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại

Việt Nam

1.3.1. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất

Thanh toán theo định suất có nguồn gốc ở California và được triển khai rộng

trên toàn nước Mỹ từ những năm 1990. Thanh toán theo định suất là một công cụ hữu

hiệu cho các nhà quản lý y tế kiểm soát chi phí cho chăm sóc sức khỏe [83], [103].

Theo đó, các tổ chức quản lý quỹ BHYT giao cho các nhà cung cấp dịch vụ một

khoản tiền trọn gói cố định cho mỗi BN hàng tháng hoặc hàng năm. Nếu nhà cung

cấp dịch vụ thực hiện KCB cho BN với chi phí thấp hơn số tiền đã nhận được thì tạo

ra lợi nhuận cho cơ sở đó. Còn ngược lại, nếu chi phí bỏ ra lớn hơn so với số tiền đã

nhận được thì nhà cung cấp dịch vụ phải chịu thiệt. Ý tưởng hình thành phương thức

thanh toán theo định suất là tạo ưu đãi cho CSYT “quyền cung cấp dịch vụ, vào đúng

thời điểm, đúng chỗ, với quyền sử dụng các nguồn lực” [90]. Câu chuyện về thanh

toán theo định suất là cuộc tranh luận kéo dài hàng thập kỷ giữa các bên liên quan

trong CSSK ở Mỹ để kiểm soát chi phí và chất lượng. Tuy nhiên thời điểm ngày nay

thì phương thức thanh toán theo định suất trở nên phổ biến và sử dụng ngày càng

rộng rãi, một phần là để hạn chế nguy cơ vỡ quỹ BHYT, một phần do cơ sở KCB

muốn có quyền tự chủ bằng cách thoát khỏi các công cụ kiểm soát chi phí khác [83].

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về triển khai thí điểm và đánh giá tác

động của thanh toán theo định suất. Tại Tây Ban Nha, một phần thu nhập tăng thêm

của các bác sĩ phụ thuộc vào kết dư quỹ định suất. Phần thu nhập này nhiều hay ít

được chứng minh rằng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế tại cơ sở và đặc điểm dân số của địa phương. Thanh toán định suất có thành công

hay không phụ thuộc chặt chẽ vào trách nhiệm của địa phương, đặc biệt là công tác

quản lý quỹ bảo hiểm y tế [135]. Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng thiết kế nghiên

cứu trước – sau và có nhóm chứng để đánh giá tác động của phương thức thanh toán.

Nghiên cứu của Winnie Yip và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc cho thấy

phương thức trả trước như thanh toán theo định suất và thanh toán theo nhóm chẩn

đoán (Diagnosis Related Group – DRG) dẫn đến sự giảm về chi phí do giảm lạm

dụng thuốc biệt dược đắt tiền và dịch vụ kỹ thuật cao so với thanh toán theo phí dịch

vụ. Nghiên cứu của Winnie Yip và các cộng sự về tác động của khoán quỹ tại Thái

Lan (2001) cũng cho thấy so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì thanh

toán theo định suất có thể là công cụ hữu hiệu để giảm sự gia tăng chi phí mà không

ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Tuy nhiên, sự thành công của phương thức khoán

quỹ phụ thuộc vào nhiều yếu tố ví dụ như nguyên tắc/ cơ chế khoán quỹ, khả năng

quản lý và công tác kiểm tra, giám sát [137], [138].

Trong thanh toán theo định suất, không có mối liên hệ trực tiếp giữa mức

khoán cho cơ sở khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh của từng cá nhân. Nói

cách khác, cơ sở khám chữa bệnh sẽ không được thanh toán theo số lượng dịch vụ đã

cung cấp cho từng cá nhân. Mục đích chính của thanh toán theo định suất là tạo động

cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ kiểm soát chi phí và thực hiện việc khám chữa bệnh

có tính đến hiệu quả chi phí. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy thanh toán theo định suất

làm giảm 40% số bệnh nhân nội trú so với thanh toán theo phí dịch vụ và thời gian

điều trị trung bình cũng giảm từ 5,85 ngày xuống còn 3,97 ngày sau 8 năm. Thanh

toán theo định suất cũng cho phép cơ quan quản lý dễ dàng dự báo tổng chi phí cần

thiết cũng như kiểm soát hành vi của cơ sở khám chữa bệnh có hiệu quả hơn. Phương

thức thanh toán này có thể áp dụng được cả ở các nước có nền y tế cạnh tranh và nền

y tế phi cạnh tranh. Trong các hệ thống phi cạnh tranh thì thanh toán theo định suất

đòi hỏi các nhà quản lý phải chú trọng đến việc tính toán mức khoán cho phù hợp, có

tính đến các yếu tố dịch tễ học và dân số học. Đối với hệ thống y tế có cạnh tranh thì

việc tạo môi trường cho người tham gia bảo hiểm y tế tự do lựa chọn cơ sở khám

chữa bệnh là một trong những yếu tố rất quan trọng nhằm đảm bảo mặt bằng về chất

lượng khám chữa bệnh. Thí dụ tại Mỹ, thanh toán theo định suất khi được triển khai

đã làm cho Trung tâm y tế Kaiser, bang California trở thành trung tâm khám chữa

bệnh chất lượng cao và chi phí hợp lý nhất. Phương thức thanh toán đã tạo động cơ

cho các nhà cung cấp dịch vụ tối thiểu hóa chi phí để tối đa hóa sự chênh lệch giữa

mức nhận khoán và mức chi phí. Các bệnh viện phải nghĩ đến việc hợp lý hóa việc

sử dụng công nghệ cao, sử dụng các quy trình công nghệ và thủ thuật thay thế với chi

phí thấp hơn. Cơ sở khám chữa bệnh còn có thể quan tâm hơn đến công tác giáo dục

sức khỏe, lập phòng khám, tư vấn và chăm sóc sức khỏe ban đầu do chính họ quản

lý. Trung tâm Kaiser nói trên có 80% phụ nữ tham gia bảo hiểm y tế được tham gia

chương trình phát hiện sớm ung thư vú, trong khi tỷ lệ chung của cả nước Mỹ là 25%

[86], [111].

Một bài học khác từ khoán quỹ theo định suất tại Mỹ cho thấy: i) Không giao

khoán quỹ định suất cho 01 thầy thuốc tư nhân, mà phải giao cho cơ sở y tế có nhiều

thầy thuốc để tạo động cơ cùng chịu rủi ro nếu không cùng kiểm soát tốt chi phí; ii)

Không nên tạo rủi ro quá lớn cho cơ sở KCB bởi dễ làm méo mó đến các quyết định,

chỉ định của thầy thuốc; iii) Không giao khoán đối với các bệnh hoặc các thủ thuật

mà việc bố trí lại khoa phòng hoặc sự tác động của thầy thuốc không tạo ra sự thay

đổi về mặt tiết kiệm chi phí hoặc vượt quá năng lực thầy thuốc tại chỗ [86], [111].

Tổng kết kinh nghiệm về thanh toán định suất tại Mỹ cho thấy có ba nhóm

biến chính tác động đến định suất phí. Thứ nhất là các yếu tố dân số - xã hội như tuổi,

giới tính, nơi ở, thu nhập, trình độ văn hoá, độ lớn của số người trong một hộ gia đình

và tình trạng việc làm ảnh hưởng khoảng 20% đến sự biến thiên của quỹ. Thứ hai là

số liệu lịch sử về chi phí KCB, thường quyết định 60% mức quỹ định suất. Thứ ba là

các bệnh mãn tính gây ra sự khác biệt khoảng 15% [77].

Năm 2008, khi Bồ Đào Nha đứng trước những khó khăn to lớn về kinh tế, quỹ

bảo hiểm y tế bị thâm hụt nghiêm trọng. Nước này đã tiến hành thí điểm thay đổi

phương thức thanh toán từ phí dịch vụ sang thanh toán theo định suất. Thí điểm được

thực hiện trên 34 cơ sở y tế, nơi đang điều trị khoảng 4000 bệnh nhân. Việc kiểm soát

chi phí và chất lượng được thực hiện chặt chẽ. Số liệu về chi phí được tổng hợp và

báo cáo từng tháng. Việc điều chỉnh phương thức thanh toán cho thấy tác động làm

giảm chi phí rất rõ. Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy mức giảm chi phí chỉ ở các khoản

xét nghiệm và thuốc, còn các chi phí khác ít thay đổi. Chi phí xét nghiệm giảm nhiều

còn chi phí thuốc giảm nhẹ. Tỷ trọng chi phí cho xét nghiệm giảm từ 49,6% xuống

30,3% trong năm 2011. Chi phí thuốc giảm gần 30% từ tháng 4 năm 2008 tới tháng

10 năm 2010 nhưng chi phí cho thủ thuật, máu và vật tư y tế tiêu hao hầu như không

giảm. Việc giảm chi phí xét nghiệm được đánh giá là do cắt giảm những chỉ định dịch

vụ không cần thiết. Chi phí thuốc giảm nhưng kết quả điều trị và tỷ lệ hài lòng của

người bệnh không bị ảnh hưởng [121].

Không phải quốc gia nào cũng thành công khi áp dụng thanh toán theo định

suất. Burkina Faso, một quốc gia ở Tây Phi thực hiện thanh toán theo định suất từ

năm 2004 với mục đích kiểm soát chi phí và tạo ra sự công bằng trong khám chữa

bệnh cho người dân. Tuy nhiên sau hơn một năm, tình trạng bội chi quỹ đã xảy ra và

ngày càng trở nên nghiêm trọng. Mức bội chi quỹ lên tới gần 20.000 đô la vào năm

2010. Một trong những nguyên nhân chính của tình trạng này là do Burkina Faso

không kiểm soát được giá thuốc. Do điều kiện kinh tế kém phát triển, hầu hết thuốc

điều trị của nước này đều là nhập khẩu. Giá thuốc tăng cao trong khi suất phí thấp

dẫn đến quỹ bảo hiểm y tế bị thâm hụt. Bên cạnh đó, công tác quản lý kém, y bác sĩ

thiếu động lực làm việc dẫn đến chất lượng dịch vụ không được kiểm soát [123].

Gần đây phương thức thanh toán theo định suất cũng được thí điểm ở Ghana

năm 2010, tại khu vực Ashanti. Khu vực này nằm ở vị trí trung tâm với cơ sở hạ tầng

đa dạng. Sau khi có kết quả đánh giá việc triển khai đề án vào cuối năm 2013, phương

thức này được triển khai rộng rãi các khu vực khác của Ghana [76]. Kết quả nghiên

cứu mô tả kiến thức, thái độ người cung cấp DVYT và bệnh nhân về phương thức

thanh toán theo định suất khu vực Ashanti của Ghana cho thấy 97,9% người bệnh

được phỏng vấn đã nghe nói về định suất. Khoảng 61,2% người bệnh cho rằng vai

trò của PTTT định suất là không quan trọng với họ. Khoảng 94% cán bộ y tế cũng tin

rằng người bệnh không thích hệ thống thanh toán theo định suất. Kết quả bước đầu

của nghiên cứu này đưa ra khuyến nghị cần tăng cường sự hiểu biết về phương thức

thanh toán theo định suất chính là chìa khoá để đảm bảo việc áp dụng và triển khai

thành công phương thức này [76].

Phần lớn các quốc gia lựa chọn phương án kết hợp phương thức thanh toán

theo định suất với các PTTT khác như phí dịch vụ và thanh toán theo nhóm chẩn đoán

để khắc phục những điểm yếu của từng loại phương thức [62]. Các nước áp dụng

thanh toán theo định suất kết hợp với phí dịch vụ có thể kể đến là: Séc, Đan Mạch,

Phần Lan, Ý, New Zealand, Na Uy, Bồ Đào Nha, Slovakia, Vương quốc Anh, Ấn Độ.

Các nước áp dụng cùng với khoán ngân sách và nhóm chẩn đoán như: Úc, Séc, Đan

Mạch, Đức, Na Uy, Hungary, Hà Lan, Ba Lan, Bồ Đào Nha. Một số nước Châu Á đã

áp dụng định suất cho các dịch vụ ngoại trú và cả nội trú như: Thái Lan, Philippines,

Mông Cổ, Lào [93].

Thái Lan là một trong những quốc gia áp dụng thành công phương thức thanh

toán theo định suất [93]. Ban đầu, “Chương trình chăm sóc sức khỏe toàn dân” áp

dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú, nhưng đã bắt đầu áp dụng thanh toán theo

nhóm chẩn đoán cho BN nội trú từ năm 2008. Cả hai phương thức thanh toán này đã

được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát chi phí, cho phép dần dần mở rộng gói

dịch vụ được bao phủ [126]. Theo bài học của Thái Lan, cơ sở nhận định suất phải

đảm bảo cung ứng dịch vụ toàn diện cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký tại

đó, có như vậy thì việc lạm dụng chuyển tuyến để tiết kiệm chi phí mới được giải

quyết. Suất phí được quy định không bao gồm các bệnh quá nặng chi phí cao như mổ

tim hở, chạy thận nhân tạo, cấy ghép tạng và tuỷ sống (các dịch vụ này được trả theo

phí dịch vụ). Đơn vị ký hợp đồng chính, sẽ ký hợp đồng phụ với tuyến trên hoặc

tuyến dưới nhằm đảm bảo thuận tiện cho người có thẻ đi khám chữa bệnh cũng như

đảm bảo công tác khám chữa bệnh cho các bệnh nhân cần điều trị tại tuyến cao hơn.

Đã có sự gia tăng cạnh tranh giữa khu vực tư nhân và công lập đối với các dịch vụ kỹ

thuật cao chi phí lớn thông qua việc áp dụng các quy chế đảm bảo chất lượng khám

chữa bệnh. Nội bộ cơ sở khám chữa bệnh đã có sự chuyển biến rõ rệt trong việc bố

trí thay đổi nhân lực cũng như vị trí khoa phòng làm việc nhằm đảm bảo hiệu quả chi

phí [137], [138].

Thái Lan tính toán suất phí được dựa trên số lần sử dụng dịch vụ bình quân

đầu người một năm và chi phí bình quân một đợt điều trị nội và ngoại trú. Để đảm

bảo dịch vụ được cung cấp với chất lượng tốt cần có quy trình giám sát tốt, phù hợp

đồng thời phải xây dựng một hạ tầng cơ sở dữ liệu tốt để phục vụ công tác phân tích,

đánh giá. Suất phí được điều chỉnh hằng năm dựa trên số liệu về những sự thay đổi

trong tần suất sử dụng DVYT và dự báo những thay đổi trong chi phí. Các BV không

nhận trợ cấp trực tiếp từ ngân sách Nhà nước để cung cấp DVYT và thu nhập chủ

yếu là từ các quỹ BHYT. Theo quy định áp dụng định suất, các BV phải chi dưới

tổng số kinh phí được cung cấp theo định suất và không có khoản bổ sung nếu bội

chi [137], [138]. Các yếu tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, nhưng

cũng có thể dẫn đến BN nặng bị chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc cơ sở y tế cung

cấp dịch vụ chất lượng kém hơn để tiết kiệm kinh phí.

Các nhà nghiên cứu Thái Lan đã thấy có bằng chứng là một số BV có nguy cơ

phải điều trị BN nặng hơn, với chi phí cao hơn. Vì vậy, khi thiết kế phương thức

khoán quỹ định suất, có những khoản bổ sung ngoài định suất với một số bệnh cụ thể,

ví dụ: mổ tim hở, mổ thần kinh, hóa trị đối với ung thư, v.v. Tai nạn có thể xảy ra ở

gần BV không phải là cơ sở mà nạn nhân đã đăng ký BHYT. Vì vậy, Thái Lan đã xây

dựng quy định các trường hợp tai nạn sẽ được thanh toán theo phương thức phí dịch

vụ nếu điều trị tại BV không phải nơi đăng ký ban đầu [137], [138]. Thái Lan cũng

yêu cầu các BV phải thành lập đơn vị CSSK ban đầu. BV cũng phải học cách quản

lý thuốc hiệu quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược mà sử dụng thuốc gốc.

Khi xảy ra tình trạng bội chi ở một số đơn vị nhận định suất ở Thái Lan, hai

nguyên nhân chính đã được chỉ ra. Thứ nhất là tần suất sử dụng dịch vụ của người

dân đăng ký ban đầu tại một số cơ sở cao hơn. Thứ hai là chi phí lao động ở vùng

thuận lợi cao hơn vì người dân có mức sống cao hơn. Giải pháp khắc phục nguyên

nhân thứ nhất là bổ sung kinh phí cho các đơn vị dựa trên chỉ số số lần sử dụng dịch

vụ/ đầu thẻ. Nguyên nhân thứ hai khó khắc phục hơn do sự khác biệt kinh tế xã hội

giữa các vùng miền. Những hệ số điều chỉnh cần thiết đang được nghiên cứu xác định

[137], [138].

1.3.2. Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam

1.3.2.1. Thí điểm thanh toán theo định suất

Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất đã được thí điểm

thực hiện ở nước ta từ năm 2001 tại BV Đa khoa huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc

và được triển khai thí điểm trên nhiều BV từ năm 2005 đến 2008 [62]. Luật BHYT

được Quốc hội thông qua năm 2008 và chính thức có hiệu lực từ 01/07/2009 đã nêu

rõ thanh toán theo định suất là một trong ba phương thức thanh toán được áp dụng để

thanh toán chi phí KCB BHYT [43]. Nghị định 62/2009/NĐ – CP hướng dẫn thực

hiện luật BHYT đã khẳng định các cơ sở KCB BHYT ban đầu sẽ áp dụng phương

thức thanh toán theo định suất [32]. Sau đó Thông tư số 09/2009/TTLT – BYT – BTC

hướng dẫn thực hiện BHYT ngoài việc hướng dẫn chi tiết việc thực hiện khoán quỹ

theo định suất còn xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất [6]. Theo đó,

đến năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu thực hiện phương

thức này, đến năm 2013 tỉ lệ này tăng lên 60% và kì vọng đến năm 2015 đạt 100%.

Phương thức thanh toán theo định suất được triển khai rộng rãi tại các địa phương

theo lộ trình quy định. Từ quý I/2011, trừ thành phố Hồ Chí Minh còn lại tất cả các

địa phương đã triển khai thực hiện thanh toán theo định suất [2].

Bảng 1.1. Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2]

Tỷ lệ trong số các Tỷ lệ trong số

Loại cơ sở KCB Số lượng cơ sở KCB cùng các cơ sở KCB

loại theo định suất

BV tuyến trung ương 7 13,0% 0,5%

BV tuyến tỉnh và tương 73 13,4% 5,4% đương

BV huyện và tương 755 55,8% 55,5% đương

Trạm y tế và tương đương 525 5,8% 38,6%

Tổng cộng* 1360 12,4% 100%

* Trong đó có 118 cơ sở y tế tư nhân (chiếm 31% tổng số các cơ sở y tế tư

nhân ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội)

Tính đến thời điểm 2011 cả nước có 1.360 cơ sở KCB thực hiện thanh toán

theo định suất. Nhìn chung phương thức thanh toán theo định suất đã tạo sự chủ động

cho các BV trong điều hành kinh phí của BV, nâng cao trách nhiệm của các bên liên

quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT. Các cơ sở KCB đã

có sự cân nhắc trong việc chỉ định điều trị để giảm các chi phí không cần thiết mà

không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tuy nhiên thực tiễn quá trình triển khai thực

hiện thanh toán theo định suất trên các CSYT cũng bộc lộ những khó khăn cần phải

nghiên cứu và điều chỉnh kịp thời. Thiết kế định suất tại Việt Nam hiện nay không

bao gồm chăm sóc sức khỏe ban đầu, quỹ định suất bao gồm cả chi phí đa tuyến và

điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập. Cụ thể là áp dụng một mức giá chi phí

dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi, tình trạng BN vượt tuyến

khó kiểm soát ở nước ta đã dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định suất tại các

tuyến. Bên cạnh đó, những vấn đề liên quan đến phạm vi áp dụng, cách xác định

phạm vi thanh toán, cách tính quỹ định suất, việc xác định hệ số điều chỉnh cũng là

những vấn đề cần nghiên cứu giải quyết [105].

1.3.2.2. Quy định hiện nay về thanh toán theo định suất

Theo Thông tư 09/2009/TTLT – BYT – BTC [6], quỹ thanh toán cho BV theo

định suất là tổng quỹ định suất của sáu nhóm đối tượng: Nhóm làm công ăn lương;

Nhóm đối tượng chính sách; Nhóm người nghèo; Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi; Nhóm

học sinh; Nhóm tự nguyện nhân dân. Quỹ này không vượt quá tổng quỹ KCB (90%

tổng thu).

Suất phí cơ bản được tính riêng rẽ theo 6 nhóm đối tượng và dựa trên chi phí

KCB được thanh toán năm trước của từng tỉnh.

Công thức tính quỹ định suất cho các cơ sở KCB như sau:

F = ∑ Mi × Ni × k

Trong đó:

F là quỹ định suất của cơ sở KCB

Mi là suất phí trung bình của nhóm đối tượng i được tính bằng cách chia tổng

chi phí KCB của nhóm đối tượng i năm trước trên địa bàn tỉnh cho tổng số thẻ BHYT

của nhóm i trong năm trước. Tổng chi phí này bao gồm cả chi phí chuyển tuyến và

chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đăng ký tại cơ sở KCB đó nhưng lại

tự chọn điều trị tại nơi khác (gọi tắt là chi phí đa tuyến).

Ni là tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng i đăng ký năm nay.

k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí KCB và yếu tố liên quan khác

của năm sau so với năm trước (k tạm tính là 1,1).

Sử dụng quỹ định suất: Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí KCB

theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó, kể cả chi phí

KCB tại trạm y tế xã, tại các CSYT khác và thanh toán trực tiếp theo quy định.

Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm

y tế [7] xác định quỹ định suất: Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế hằng năm bằng suất

phí nhân với tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trong

năm và được điều chỉnh theo hệ số k.

Trong đó, suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, bằng tổng

chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước chia

cho tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cùng tuyến chuyên

môn kỹ thuật năm trước.

Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật

năm trước là chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do tổ chức Bảo

hiểm xã hội địa phương phát hành, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ

sở y tế thuộc tuyến đó, bao gồm: chi phí tại các cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ

thuật trong và ngoài tỉnh, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác ngoài nơi

người bệnh đăng ký ban đầu.

Hệ số k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và

các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Hệ số k áp dụng năm 2015

là 1,10; từ năm 2016 điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm

trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố. Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo,

ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư,

bệnh hemophilia và phần chi phí cùng thanh toán của người bệnh không tính vào tổng

quỹ định suất.

Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán phần kết dư

được để lại vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp. Số kết dư được để lại tối đa không

quá 20% quỹ định suất, phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chung

của tỉnh để quản lý, sử dụng.

Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp

dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì tổ chức Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán

tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.

- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc

bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh

thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế. Trường hợp quỹ

khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội

Việt Nam xem xét, giải quyết.

1.3.2.3. Một số nghiên cứu đánh giá về thực hiện thanh toán theo định suất

- Vấn đề phân bổ và sử dụng quỹ

Theo báo cáo của cơ quan BHXH Việt Nam, tình trạng bội chi quỹ định suất

trong năm 2010 là tương đối phổ biến (134/375 đơn vị, chiếm xấp xỉ 36% tổng số cơ

sở KCB thực hiện) [2]. Đến năm 2011 cả nước đã có 418 cơ sở KCB có kết dư quỹ

định suất với số tiền là 622 tỷ nhưng số cơ sở bội chi lên tới 272 cơ sở với số tiền bội

chi lên tới 864 tỉ đồng [16]. Một số nguyên nhân của tình trạng bội chi được xác định

là: Mức chi phí năm trước (căn cứ để tính suất phí) chưa được tính đầy đủ, nếu năm

sau cơ sở KCB triển khai dịch vụ hoặc kỹ thuật mới thì sẽ dẫn đến bội chi; Hệ số gia

tăng chi phí (k = 1,1) có thể là thấp so với thực tế; Phân bố nhóm đối tượng đăng ký

KCB ban đầu không đồng đều giữa các cơ sở KCB: Cơ sở nào có nhiều đối tượng

thuộc nhóm 1 (công nhân viên chức), nhóm 5 (học sinh, sinh viên) sẽ có nguy cơ bội

chi thấp hơn do các nhóm này mức đóng cao (nhóm 1) và tần suất KCB thấp [62].

Phương thức thanh toán theo định suất đã có tác động mạnh mẽ đến kiểm soát

gia tăng chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên thực tế tình trạng bội chi vẫn còn phổ biến ở

nhiều bệnh viện tuyến huyện. Có thể lấy trường hợp BV Đa khoa huyện Hà Trung,

tỉnh Thanh Hóa làm ví dụ. Năm 2009, quỹ định suất bội chi trên 2 tỷ đồng (chiếm

36,1% quỹ khoán). Nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ tại BV Hà Trung

có thể do một số yếu tố trong khi tính suất phí như dữ liệu chi phí chưa bóc tách được

chi phí các bệnh nặng, chi phí lớn như các bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo; chưa

tính suất phí theo nhóm đối tượng BHYT; số thẻ đăng ký ban đầu tại BV Hà Trung

không được ổn định. Ngoài ra việc bội chi quỹ định suất tại BV này có thể do quy

định về thanh toán theo định suất chưa thực sự buộc BV quan tâm đến hiệu quả chi

phí và còn có quan điểm nếu vượt quỹ vẫn sẽ được thanh toán vì vậy BV chưa thực

sự tính toán để có được chi phí hiệu quả.

Bên cạnh đó việc không kiểm soát được chi phí đa tuyến cũng là một lý do

chính dẫn đến tình trạng bội chi quỹ. Mặc dù ưu điểm của phương án thanh toán theo

định suất là tỷ lệ chuyển tuyến giảm do BV chủ động mở rộng phạm vi chuyên môn,

tăng cường KCB tại chỗ, hạn chế chuyển viện lên tuyến trên những trường hợp không

thực sự cần thiết, đồng thời các cơ sở KCB áp dụng thanh toán theo định suất đều

tăng cường kiểm soát chặt chẽ khâu chuyển tuyến vì nếu chuyển tuyến càng nhiều thì

chi phí càng lớn. Tuy nhiên thực tế thì các cơ sở tuyến huyện khi nhận KCB theo định

suất vẫn phụ thuộc rất nhiều vào các cơ sở KCB tuyến trên. Chi phí chuyển tuyến của

BN chuyển lên tuyến tỉnh hoặc trung ương lại thường lớn vì các cơ sở tuyến này áp

dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Cụ thể như năm 2010 tại BV Đa khoa

huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương, chi phí chuyển tuyến chiếm đến 62,8% chi phí KCB,

còn tại BV huyện Tứ Kỳ là 56% [49]. Năm 2011 tại trung tâm y tế Vạn Ninh tỉnh

Khánh Hoà, tỉ lệ chuyển tuyến nội trú giảm từ 10,6% xuống 9,6% và ngoại trú giảm

từ 3,5% xuống 2,8% nhưng chi phí đa tuyến bao gồm cả nội trú và ngoại trú tăng gấp

đôi, khi thanh toán theo định suất là 227 triệu đồng so với 103 triệu đồng khi thanh

toán theo phí dịch vụ [47]. Với tình trạng mất cân đối quỹ do những nguyên nhân nói

trên thì một trong những mục tiêu quan trọng khi thực hiện phương thức thanh toán

theo định suất là mang lại an toàn quỹ vẫn chưa được đảm bảo.

- Đánh giá tác động đến chi phí KCB BHYT

Kinh nghiệm thực hiện PTTT theo định suất của các nước khác trên thế giới

đã cho thấy PTTT theo định suất đã khuyến khích cơ sở KCB tiết kiệm chi phí, tăng

cường hiệu quả cung cấp dịch vụ y tế. Đây cũng chính là mục tiêu mà chúng ta muốn

hướng tới khi áp dụng phương thức này. Các nghiên cứu về tác động của PTTT theo

định suất đến chi phí KCB cho thấy vẫn có sự gia tăng chi phí một đợt KCB nội trú

và chi phí trung bình đầu thẻ khi áp dụng thanh toán theo định suất so với khi thanh

toán theo dịch vụ. Kết quả nghiên cứu “Mô tả thực trạng khám chữa bệnh BHYT khi

thực hiện thanh toán theo định suất tại BV tuyến huyện tỉnh Hải Dương”chỉ ra rằng

số ngày điều trị nội trú (ĐTNT) trung bình lượt điều trị giảm qua các năm (2009 –

2011): BV Nam Sách số ngày ĐTNT giảm từ 6,2 xuống 5,9 ngày; BV Kinh Môn

giảm từ 4,7 xuống 3,1 ngày [61]. Tuy số ngày ĐTNT trung bình giảm nhưng chi phí

trung bình cho một lượt KCB BHYT nội trú lại tăng lên theo các năm. Nghiên cứu

của Bùi Thị Cẩm Tú tiến hành tại 4 BV huyện tỉnh Hải Dương minh chứng cho nhận

định này khi năm 2010 BV huyện Gia Lộc thanh toán BHYT theo phí dịch vụ có chi

phí trung bình lượt là 540.319 đồng, nhưng 6 tháng đầu năm 2011 khi BV triển khai

thanh toán theo định suất thì chi phí trung bình/lượt KCB là 620.278 đồng [61].

Nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng và cộng sự tiến hành đánh giá việc thực hiện thí

điểm thanh toán theo định suất tại một số tỉnh tại Việt Nam cũng cho thấy chi phí

trung bình cho một lượt BN KCB nội và ngoại trú đều tăng so với năm chưa khoán

quỹ [53]. Tuy nhiên sự gia tăng này có thể là do lạm phát, tăng cường trang thiết bị y

tế vì cũng có sự gia tăng tương tự đối với nhóm chứng là BN không có thẻ BHYT

[62]. Những phân tích sâu hơn đã được thực hiện trong nghiên cứu của tác giả Trần

Quang Thông tại 4 BV huyện tỉnh Thanh Hóa năm 2009. Mặc dù có sự gia tăng chi

phí KCB nhưng phương thức thanh toán theo định suất làm giảm gia tăng chi phí

KCB BHYT so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nghiên cứu được thực

hiện trên 2 BV huyện Hà Trung và Mường Lát triển khai thí điểm thanh toán theo

định suất năm 2009 và 2 BV huyện Đông Sơn, Quan Sơn thực hiện thanh toán phí

dịch vụ năm 2009. Hai BV thí điểm thanh toán theo định suất lần lượt có tỉ lệ gia tăng

chi phí trung bình cho một lượt KCB (12,9% và 0,4%) và tổng chi phí các tuyến

(24,3% và -1,5%) ít hơn so với BV thanh toán phí dịch vụ (tăng lần lượt là 30,2% và

35%; 39,1% và 45,1%) [62], [64]. Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB ở BV thí điểm khoán

quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ là do tiết giảm chi phí xét nghiệm,

chẩn đoán hình ảnh không cần thiết và có kiểm soát việc chuyển người bệnh lên tuyến

trên. Điều này cho thấy tác động tích cực của PTTT theo định suất là khuyến khích

các cơ sở KCB kiểm soát chi phí, chống lạm dụng DVYT.

- Đánh giá tác động đến chất lượng KCB BHYT

Theo tổ chức y tế thế giới WHO (2000) chất lượng KCB là mức độ đạt được

mục tiêu cơ bản của hệ thống y tế và khả năng đáp ứng với kì vọng chính đáng của

người dân [134]. Việc thực hiện PTTT theo định suất hướng đến mục tiêu gắn liền

kiểm soát chi phí với nâng cao chất lượng. Về lý thuyết thì PTTT theo định suất sẽ

khuyến khích cơ sở KCB giảm chi phí thông qua việc giảm dịch vụ, đôi khi quá mức

làm ảnh hưởng đến chất lượng KCB [134]. Tuy nhiên theo kết quả “Nghiên cứu ảnh

hưởng của phương thức khoán định suất đến chi phí và một số chỉ số KCB BHYT

thuộc Bốn BV huyện, tỉnh Thanh Hóa” thì so với phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ

định suất chưa thấy ảnh hưởng đến các chỉ số khám chữa bệnh BHYT. Điều này được

thể hiện qua tỉ lệ tuân thủ điều trị và kết quả điều trị các nhóm bệnh viêm phế quản

cấp, viêm dạ dày cấp, tăng huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai đều

đạt trên 85% và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định

suất và phí dịch vụ [64]. Kết quả này cũng đồng nhất với kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Thị Thuý Nga tại BV huyện Chí Linh và BV Tứ Kì tỉnh Hải Dương [49].

Kết quả của hai nghiên cứu này về cơ bản phù hợp với nghiên cứu của Winnie Yip

và cộng sự về tác động của khoán quỹ tại Thái Lan (2001) cho thấy so với phương

thức thanh toán theo dịch vụ thì phương thức khoán định suất có thể là công cụ hữu

hiệu để giảm sự gia tăng chi phí mà không ảnh hưởng đến chất lượng KCB [137].

Trong KCB, sự hài lòng của người bệnh cũng là một chỉ số rất quan trọng và

được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm. Sự hài lòng của người bệnh được xác định là

sự kì vọng của họ về cả số lượng và chất lượng dịch vụ cung ứng của cơ sở KCB. Sự

hài lòng ở đây có thể liên quan đến thời gian chờ đợi, thời gian khám bệnh, thái độ

phục vụ… [98]. Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú tại 4 BV huyện tỉnh

Hải Dương trên 441 BN cho thấy 8% rất hài lòng, 52% hài lòng, 32% bình thường

và chỉ có 8% không hài lòng với dịch vụ KCB BHYT hiện nay [61]. Trong số những

người bệnh không hài lòng của nghiên cứu này, lí do được nhắc đến nhiều nhất là về

thủ tục hành chính, chiếm 9,3%. Người bệnh chủ yếu chưa hài lòng do thủ tục hành

chính rườm rà, nhiều khâu [61]. Kết luận từ Hội nghị sơ kết 2 năm thực hiện PTTT

chi phí KCB BHYT theo định suất cũng đã chỉ ra rằng thực tiễn quá trình triển khai

thực hiện thanh toán theo định suất gặp khó khăn trong việc xây dựng hệ thống theo

dõi đảm bảo chất lượng [16]. Do vậy, cũng cần nghiên cứu thêm về vấn đề này vì

hiện nay cơ quan BHXH cũng chưa có hệ thống chỉ số đánh giá giám sát chất lượng

khi áp dụng thanh toán theo định suất.

1.4. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa

Khánh Hòa cùng với Thừa Thiên Huế, Bắc Ninh và Ninh Bình 4 tỉnh được Bộ

Y tế lựa chọn thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

theo định suất [18].

Nội dung thí điểm được trình bày trong Phụ lục 1. Nội dung thí điểm sửa đổi

thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa. Bảng sau đây tóm tắt những nội dung thí

điểm chính, so sánh với việc thực hiện thanh toán theo định suất theo thông tư

09/2009/TTLT-BTC-BYT.

Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm

Thanh toán Thực hiện theo thông tư Thực hiện thí điểm sửa

theo định suất 09/2009/TTLT-BTC-BYT đổi thanh toán theo định suất

Bình Định Khánh Hòa Tỉnh triển khai

Tất cả các đơn vị có đăng ký Tất cả các đơn vị có đăng ký Đơn vị nhận

KCBBĐ, bao gồm cả bệnh KCBBĐ ở tuyến huyện và định suất

viện tỉnh tương đương

Dịch vụ KCB ngoại trú và Dịch vụ KCB tại chỗ ngoại Phạm vi dịch

nội trú của người có thẻ BHYT trú và nội trú của người có thẻ vụ

đăng ký KCBBĐ, kể cả chi phí BHYT đăng ký KCBBĐ tại cơ

KCB đa tuyến, trừ một số dịch sở trừ một số dịch vụ chi phí

vụ chi phí lớn lớn

Tính tổng quỹ thanh toán Tính toán trực tiếp từ tổng Nguyên tắc xác

theo định suất của các nhóm quỹ KCB BHYT toàn tỉnh của định quỹ thanh

đối tượng (6 nhóm thẻ BHYT) năm sau và tỷ lệ chi năm trước toán theo định

toàn tỉnh cho dịch vụ thuộc phạm vi chi suất toàn tỉnh

trả theo định suất

Xác định quỹ định suất theo Xác định suất phí trung bình Vai trò của 6

6 nhóm đối tượng để tính tổng điều chỉnh theo hệ số chi phí nhóm đối

quỹ của 6 nhóm đối tượng để tính tượng

tổng quỹ

Tổng quỹ thanh toán theo Tổng quỹ thanh toán theo Quỹ thanh toán

định suất giao cho các cơ sở y định suất giao cho các cơ sở y theo định suất

tế thực hiện định suất trong tế thực hiện định suất được xác giao cho từng

tỉnh không vượt quá tổng quỹ định dựa trên suất phí trung cơ sở ký hợp

KCB của các cơ sở này. bình có điều chỉnh, hệ số chi đồng KCB

Trường hợp đặc biệt thì BHXH phí và tổng số thẻ theo 6 nhóm BHYT

tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam đối tượng

để xem xét, điều chỉnh nhưng

suất phí điều chỉnh không vượt

quá mức chi trung bình chung

theo nhóm đối tượng trên

phạm vi cả nước do BHXH

Việt Nam xác định và thông

báo hàng năm.

Tính vào quỹ thanh toán Không tính vào quỹ thanh Chi phí đa

theo định suất toán theo định suất tuyến

Nếu kết dư, cơ sở KCB Cơ sở KCB được sử dụng Nguyên tắc xử

được sử dụng, nhưng không phần kết dư nếu có hoặc phải lý kết dư và bội

quá 20% quỹ thanh toán theo tự cân đối nếu xảy ra bội chi. chi

định suất, phần còn lại tính vào

quỹ KCB năm sau. Nếu bội chi

thì BHXH sẽ xem xét nguyên

nhân và thanh toán tối thiểu

60% chi phí vượt quỹ.

1.5. Sơ lược địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại 2 tỉnh Khánh Hòa và Bình Định. Trong đó,

Khánh Hòa là tỉnh thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất, Bình Định được chọn

là tỉnh đối chứng trong nghiên cứu này.

Khánh Hòa là một tỉnh duyên hải Nam Trung Bộ Việt Nam, giáp với tỉnh Phú

Yên về hướng Bắc, tỉnh Đắk Lắk về hướng Tây Bắc, tỉnh Lâm Đồng về hướng Tây

Nam, tỉnh Ninh Thuận về hướng Nam và Biển Đông về hướng Đông. Khánh Hòa có

mũi Hòn Đôi trên bán đảo Hòn Gốm huyện Vạn Ninh là điểm cực Đông trên đất liền

của Việt Nam. Khánh Hòa có diện tích tự nhiên là 5.197 km2, chiều dài vào khoảng

150 km, chiều ngang khoảng 60 km, chỗ rộng nhất vào khoảng 90 km. Đa số diện

tích Khánh Hòa là núi non, miền đồng bằng rất hẹp, chiếm chưa đến 1/10 diện tích

toàn tỉnh và bị chia cắt bởi những dãy núi ăn ra biển [72].

Tỉnh Khánh Hòa nằm ở vị trí thuận tiện về giao thông đường bộ, đường sắt,

đường biển và đường hàng không. Việc giao lưu kinh tế, văn hóa giữa Khánh Hòa và

các tỉnh thuận lợi nhờ đường sắt, các cảng biển, cảng hàng không và Quốc lộ 1A

xuyên suốt chiều dài tỉnh. Dân số Khánh Hòa năm 2012 là 1.183.000 người với nhiều

dân tộc đang sinh sống. Các dân tộc Kinh, Raglai, Hoa, Ê-đê và Cơ-ho chiếm đa số

và một nhóm nhỏ các dân tộc Tày, Nùng, Mường, Thái, Chăm, Khmer, Thổ. Tính

đến thời điểm cuối tháng 10/2013, Khánh Hòa có 741,085 người tham gia BHYT

chiếm 63% dân số toàn tỉnh. Khánh Hòa hiện nay có 9 đơn vị hành chính trực thuộc

tỉnh. Trong đó, trừ huyện đảo Trường Sa, mỗi đơn vị hành chính còn lại đều có 1 cơ

sở khám chữa bệnh tuyến huyện ký hợp đồng KCB BHYT: 2 thành phố (Nha Trang

và Cam Ranh), 1 thị xã (Ninh Hòa), 5 huyện (Vạn Ninh, Cam Lâm, Diên Khánh,

Khánh Vĩnh và Khánh Sơn) [72], [57].

Giống như Khánh Hòa, Bình Định là 1 tỉnh duyên hải Nam Trung Bộ Việt

Nam. Bình Định có vị trí nằm trải dài 110 km theo hướng Bắc – Nam, bề ngang hẹp,

phía Bắc giáp tỉnh Quảng Ngãi, phía Nam giáp tỉnh Phú Yên, phía Tây giáp tỉnh Gia

Lai, phía Đông giáp biển Đông. Diện tích tự nhiên của Bình Định là 6.039 km2 với

phần lớn diện tích là núi non. Vùng đồng bằng nằm sát biển, hẹp và bị chia nhỏ [71].

Bình Định được đánh giá là có vị trí chiến lược hết sức quan trọng phát triển

kinh tế - xã hội của vùng kinh tế trọng điểm miền Trung, được xem là một trong

những cửa ngõ đổ ra biển của các tỉnh Tây Nguyên và vùng Nam Lào, Đông Bắc

Campuchia. Giống như Khánh Hòa, hệ thống giao thông của Bình Định rất thuận tiện

cả về đường bộ, đường sắt, đường thủy và đường hàng không. Dân số Bình Định năm

2012 là 1.051.800 người, bao gồm nhiều dân tộc đang sinh sống như Kinh, Chăm, Ba

Na, Hre... Tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2013 là 64%. Bình Định hiện nay có 11 đơn vị

hành chính trực thuộc, gồm 1 thành phố (Quy Nhơn), 1 thị xã (An Nhơn) và 9 huyện

(Hoài Nhơn, Phù Cát, Phù Mỹ, Tuy Phước, Hoài Ân, Tây Sơn, An Lão, Vân Canh và

Vĩnh Thạnh) [71], [56].

Trong nghiên cứu có 4 cơ sở KCB BHYT tuyến huyện được lựa chọn. Các

huyện này bao gồm: Diên Khánh và Khánh Vĩnh (tỉnh Khánh Hòa); Phù Cát và Vân

Canh (tỉnh Bình Định).

Diên Khánh là một huyện đồng bằng ở vị trí trung tâm tỉnh Khánh Hòa, giáp

với thành phố Nha Trang về hướng Đông. Huyện Diên Khánh bao gồm 19 xã và thị

trấn với tổng diện tích 336 km2, dân số 132.547 người (2012), mật độ dân cư cao (394

người/km2). Dân tộc Kinh chiếm đa số và phần lớn dân cư hoạt động trong lĩnh vực

nông nghiệp [67], [72].

Phù Cát là một huyện đồng bằng năm ở vị trí trung tâm tỉnh Bình Định, có

diện tích 679 km2, dân số 203.674 người, mật độ dân cư cao (300 người/km2). Phù

Cát có 18 đơn vị hành chính gồm các xã và thị trấn. Dân tộc chủ yếu là người Kinh.

Nông nghiệp chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu kinh tế của huyện [69], [71].

Huyện miền núi Khánh Vĩnh là một huyện nghèo nằm ở cực Tây tỉnh Khánh

Hòa, tiếp giáp với tỉnh Lâm Đồng. Khánh Vĩnh có diện tích lớn 1.165 km2 nhưng chỉ

có 34.374 dân (2012), mật độ dân cư thấp (33 người/km2). Dân cư Khánh Vĩnh chủ

yếu là các dân tộc thiểu số, chủ yếu làm lâm và nông nghiệp [68], [72].

Vân Canh là huyện nghèo, miền núi phía Tây Nam tỉnh Bình Định, tiếp giáp

với tỉnh Gia Lai. Diện tích đất tự nhiên 798 km2, dân số 22.476 người (năm 2012),

mật độ dân cư thấp chỉ khoảng 28 người/km2. Kinh tế của huyện chủ yếu dựa vào

lâm và nông nghiệp, đời sống nhân dân còn nhiều khó khăn [70], [71].

1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu

Căn cứ vào nguyên tắc của thanh toán theo định suất, khung lý thuyết nghiên

cứu được xây dựng như sau:

Hình 1.2. Khung lý thuyết nghiên cứu

Nguyên tắc của thanh toán theo định suất có thể tác động đến hoạt động chuyên

môn KCB của đơn vị nhận định suất. Nghiên cứu lựa chọn đánh giá những chỉ số

KCB BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán theo trình tự lần lượt từ

lúc tiếp nhận người bệnh (tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện), chỉ định dịch vụ và kê

đơn thuốc (số xét nghiệm, CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình), thời gian và

kết quả điều trị (thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh).

Quyết định tiếp nhận bệnh nhân hay chỉ định chuyển tuyến, hoạt động kê đơn

và chỉ định dịch vụ chịu ảnh hưởng của phương thức thanh toán, qua đó gián tiếp tác

động đến kết quả KCB. Nghiên cứu đánh giá sự thay đổi về tỷ lệ chuyển tuyến, nhập

viện, số lượng dịch vụ song song với tìm hiểu sâu về hành vi của y bác sĩ trực tiếp

chỉ định dịch vụ cho người bệnh. Với quan điểm lấy người bệnh làm trung tâm, mang

lại hiệu quả CSSK tốt nhất cho người sử dụng dịch vụ, sự hài lòng của người bệnh là

một chỉ số quan trọng để đánh giá chất lượng dịch vụ. Nghiên cứu đánh giá sự hài

lòng của người bệnh dựa trên mô hình SERVQUAL với 5 phương diện:

- Phương diện hữu hình gồm những điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị,

trang phục và ứng xử của NVYT, môi trường khuôn viên bệnh viện.

- Phương diện tin cậy gồm những tiểu mục đánh giá khả năng thực hiện các

dịch vụ đã cam kết một cách đáng tin cậy và chính xác.

- Phương diện đáp ứng gồm các tiểu mục đánh giá sự sẵn sàng giúp đỡ người

bệnh và cung cấp các dịch vụ kịp thời.

- Phương diện đảm bảo gồm các tiểu mục đánh giá kiến thức và sự hòa nhã

của NVYT cũng như khả năng của họ trong việc tạo lòng tin, sự tín nhiệm cho người

bệnh.

- Phương diện cảm thông gồm các tiểu mục đánh giá mức độ quan tâm chăm

sóc của NVYT dành cho người bệnh.

Thanh toán theo định suất đặt ra yêu cầu về kiểm soát chi phí cho cơ sở KCB

BHYT. Khi thực hiện phương thức thanh toán, khả năng cao là sự gia tăng chi phí

được hạn chế, không hoặc ít xảy ra bội chi. Nhưng thực tế những năm trước thí điểm,

việc áp dụng thanh toán theo định suất theo quy định tại Thông tư liên tịch

09/2009/TTLT-BYT-BTC đã không cho kết quả như vậy. Thí điểm sửa đổi với kỳ

vọng tạo ra sự thay đổi rõ ràng về chi phí KCB BHYT, về tỷ lệ bội chi và kết dư quỹ

định suất. Sự thay đổi về chi phí được đánh giá thông qua chi phí KCB BHYT trung

bình, chi phí KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục (giường, xét nghiệm,

chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Đây là những chi phí trực tiếp tức là chi tiêu cho các

dịch vụ và các vật tư y tế. Những chi phí gián tiếp hoặc không liên quan trực tiếp đến

quá trình khám và điều trị như chi phí đi lại, mất thu nhập do đau ốm không được

đánh giá trong nghiên cứu. Sự thay đổi chi phí được xác định bằng chi phí năm sau

trừ đi chi phí năm trước, mang trị số dương là gia tăng chi phí, trị số âm là giảm chi

phí. Việc so sánh trước sau, có đối chứng làm hạn chế sai số, kiểm soát tốt hơn các

yếu tố nhiễu, giúp kết quả đánh giá là minh chứng tốt cho hiệu quả của thí điểm.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng

- Chi phí khám chữa bệnh BHYT;

- Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT;

- Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến

huyện.

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo và cán bộ quản lý:

o Lãnh đạo Sở Y tế;

o Lãnh đạo BHXH tỉnh;

o Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở

Y tế;

o Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh;

o Lãnh đạo bệnh viện đa khoa huyện;

o Cán bộ quản lý phòng chức năng tại bệnh viện đa khoa huyện (Phòng

Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán).

- Bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT;

- Người bệnh KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 12 năm 2014. Trong

đó thời gian triển khai thí điểm kéo dài 1 năm, từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 12

năm 2014.

Số liệu thứ cấp được đánh giá trong một năm trước thí điểm (năm 2013) và

một năm từ khi triển khai thí điểm (năm 2014). Số liệu sơ cấp được thu thập tại thời

điểm 1 tháng trước thí điểm và sau 1 năm triển khai thí điểm.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Khánh Hòa là tỉnh được Bộ Y tế lựa chọn triển khai thí điểm sửa đổi thanh

toán theo định suất. Tỉnh nghiên cứu đối chứng là Bình Định, có điều kiện địa lý,

kinh tế xã hội và độ bao phủ bảo hiểm y tế tương đối giống tỉnh thí điểm.

Nghiên cứu lựa chọn 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện để so sánh, đánh giá về

một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh và chi phí KCB BHYT. Trong

4 bệnh viện được lựa chọn có 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện miền núi

và 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện đồng bằng. Cụ thể, tại tỉnh Khánh

Hòa, chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Diên Khánh (đồng bằng) và Bệnh viện Đa khoa

huyện Khánh Vĩnh (miền núi). Tại tỉnh đối chứng là Bình Định, chọn Bệnh viện Đa

khoa huyện Phù Cát (đồng bằng) và Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Canh (miền núi).

Bệnh viện nhóm chứng và nhóm thí điểm có sự giống nhau tương đối về quy mô

giường bệnh, nằm trên địa bàn các huyện có điều kiện địa lý, kinh tế xã hội tương

đương. Trước khi nghiên cứu được tiến hành, cả 4 bệnh viện nói trên đều áp dụng

phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất liên tục trong 3 năm liền

theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so

sánh trước và sau khi triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất, có đối

chứng. Nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính. Nghiên cứu định lượng gồm thu

thập số liệu thứ cấp về chi phí khám chữa bệnh BHYT, hồ sơ khám chữa bệnh BHYT

và phỏng vấn bằng bộ công cụ tiến hành trên người sử dụng dịch vụ về sự hài lòng

với dịch vụ KCB BHYT. Nghiên cứu định tính với các cuộc phỏng vấn sâu và thảo

luận nhóm tập trung giúp giải thích và bổ sung cho số liệu định lượng, tìm hiểu sâu

hơn sự thay đổi một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh, sự thay đổi

chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định

suất.

Đối tượng nghiên cứu

Chọn ngẫu nhiên hoặc chọn chủ đích

Tỉnh can thiệp - Khánh Hòa

Tỉnh đối chứng - Bình Định

Các chỉ số/ nội dung đánh giá trước thí điểm

Thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất

Thực hiện thanh toán theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC

Các chỉ số/ nội dung đánh giá sau thí điểm

Sự thay đổi

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng

* Đối với số liệu thứ cấp:

- Chi phí khám chữa bệnh BHYT (Phục vụ mục tiêu 2):

Lấy mẫu toàn bộ số liệu chi phí KCB BHYT tại 4 bệnh viện đa khoa tuyến

huyện được chọn (BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh

Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định).

Quá trình đánh giá được thực hiện trên cả chi phí KCB nội trú và ngoại trú trong 2

năm, gồm một năm trước thí điểm và một năm sau khi triển khai thí điểm. Toàn bộ

các chi phí theo khoản mục, chi phí tại chỗ và chi phí đa tuyến đều được thu thập cho

nghiên cứu.

- Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT (Phục vụ mục tiêu 1):

Lấy bệnh án, đơn thuốc và phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT tương ứng

của người bệnh để so sánh sự thay đổi về số xét nghiệm trung bình, số CĐHA trung

bình, số đầu thuốc trung bình (nội và ngoại trú), thời gian điều trị nội trú trung bình,

tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh. Trong nghiên cứu này, số xét nghiệm, số CĐHA hay số đầu

thuốc theo lượt KCB được quy ước là một lần xét nghiệm/ CĐHA và một đầu mục

thuốc trên phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT (Phụ lục 2. Biến số và nội dung

nghiên cứu). Việc lấy số liệu thuốc, dịch vụ được chỉ định trên phiếu thanh toán chi

phí KCB BHYT để hạn chế những tranh luận, sai khác về chuyên môn trong khám

chữa bệnh.

Do điều kiện không thể đánh giá với tất cả các nhóm bệnh, nghiên cứu lựa

chọn chủ đích 1 bệnh nội trú để lấy bệnh án và phiếu thanh toán tương ứng, 1 bệnh

ngoại trú để lấy đơn thuốc và phiếu thanh toán tương ứng. Các bệnh được lựa chọn

là những bệnh thông thường, hay gặp trong nhóm các bệnh có tần suất mắc cao nhất

tại 4 bệnh viện, được BHYT thanh toán và có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị đầy đủ.

Hai bệnh được lựa chọn nghiên cứu là Viêm phế quản cấp (nội trú) và Viêm dạ dày

cấp (ngoại trú). Để kiểm soát được tốt nhất những sai số và yếu tố nhiễu, lấy mẫu là

toàn bộ bệnh án và phiếu thanh toán với bệnh nội trú, toàn bộ đơn thuốc và phiếu

thanh toán với bệnh ngoại trú trong 2 năm (1 năm trước và 1 năm sau khi triển khai

thí điểm). Các bệnh án, đơn thuốc và phiếu thanh toán được chọn phải có chẩn đoán

ra viện đúng với 1 trong 2 bệnh nói trên và không có bệnh kèm theo. Tổng cộng, tại

2 bệnh viện đồng bằng có 1.132 bệnh án và 2.342 đơn thuốc được lựa chọn. Số lượng

ở 2 bệnh viện miền núi là 991 bệnh án và 1.429 đơn thuốc.

* Đối với số liệu sơ cấp:

- Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện

(Phục vụ mục tiêu 1):

Tại 4 BVĐK tuyến huyện nói trên, tiến hành chọn người bệnh để phỏng vấn,

đánh giá sự hài lòng của người bệnh. Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu

cho so sánh 2 tỷ lệ trong nghiên cứu can thiệp [45]:

Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu cho một nhóm

Z(1 - α/2) là hệ số tin cậy với mức tin cậy α = 0,05 (độ tin cậy 95%)

1- β là lực mẫu với mức ý nghĩa β = 80%

P1 là tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh BHYT trước can thiệp, giả định tỷ

lệ này là 71% (tiến hành điều tra thử và tham khảo các nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm

Tú và Trần Quang Thông trên BVĐK tuyến huyện thực hiện KCB BHYT theo định

suất [61], [64]), P1 = 0,71

P2 là tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh BHYT sau can thiệp, giả định tỷ lệ

này đạt 86% (tăng 15%), P2 = 0,86

𝑃̅ là giá trị trung bình của P1 và P2

Sử dụng phần mềm Sample Size 2.0 của WHO để tính theo công thức trên

được cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho một nhóm được n = 114, cộng thêm 10% dự

phòng là 125. Sau khi tiến hành điều tra, cỡ mẫu thực tế là 120 người bệnh BHYT.

Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh là phải từ 18 tuổi trở lên, đã làm xong thủ tục

thanh toán chi phí KCB BHYT, đủ khả năng tự trả lời câu hỏi, không phải là nhân

viên bệnh viện hoặc người nhà nhân viên bệnh viện. Thời điểm tiến hành phỏng vấn

là 1 tháng trước thí điểm và sau 1 năm triển khai thí điểm.

Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Thời gian

điều tra với cỡ mẫu nói trên khoảng 1 tháng. Số lượt người bệnh nội trú BHYT làm

thủ tục ra viện ước tính trong thời gian điều tra là 800 lượt ở BV đồng bằng và 500

lượt ở BV miền núi. Bước nhảy k được tính bằng thương số của số lượt này với cỡ

mẫu (125) có các kết quả bằng 6 và 4 (tương ứng với BV đồng bằng và miền núi).

Danh sách người bệnh được cập nhật từ Phòng Tài chính kế toán để xác định người

cần phỏng vấn. Người bệnh đầu tiên được lựa chọn bằng bốc thăm (trong các số có

giá trị từ 1 đến k). Những người bệnh tiếp theo được xác định bằng cách cộng số ngẫu

nhiên đầu tiên với các bội số của k lần lượt từ nhỏ đến lớn. Việc phỏng vấn người

bệnh được thực hiện vào tất cả các ngày trong tuần cho đến khi đủ cỡ mẫu nói trên.

Số lượng người bệnh nội trú thực tế điều tra được một đợt là 120. Tổng số người bệnh

được phỏng vấn trước và sau thí điểm tại 1 bệnh viện là 240. Tổng số người bệnh

được phỏng vấn tại 4 bệnh viện trong nghiên cứu này là 960.

2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính

Sau khi kết thúc thí điểm tại Khánh Hòa, nghiên cứu thực hiện 7 cuộc phỏng

vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN) tập trung đối với lãnh đạo và cán bộ

quản lý, về các nội dung thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, các

tác động đến chi phí và chất lượng KCB BHYT. Cụ thể:

- Lãnh đạo Sở Y tế và lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh: 2 cuộc PVS;

- Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế: 2

cuộc PVS;

- Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh: 1 cuộc PVS;

- Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến huyện: 2 cuộc PVS;

- Cán bộ quản lý khoa, phòng chức năng tại bệnh viện: 2 cuộc TLN.

Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến hành 2 cuộc

TLN tại 2 BV thí điểm, mỗi cuộc TLN gồm 7 – 8 người. Các bác sĩ được chọn ở các

khoa khác nhau, không tham gia công tác quản lý, có thâm niên công tác ít nhất là 5

năm. Sau đó thực hiện tiếp các cuộc PVS với các bác sĩ, tổng cộng có 8 cuộc PVS

(mỗi BV có 4 cuộc PVS).

Đối với người bệnh BHYT: Chọn chủ đích trong số những người bệnh tham

gia nghiên cứu định lượng để phỏng vấn sâu. Dựa trên số liệu chi phí KCB nội trú

trung bình, nghiên cứu quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh như trong Bảng

2.1. Cỡ mẫu được lấy đến khi bão hòa thông tin. Tổng cộng có 15 cuộc PVS với

người bệnh ở hai BV thí điểm (8 cuộc ở BV đồng bằng và 7 cuộc ở BV miền núi) để

tìm hiểu sâu về các nội dung hài lòng hoặc không hài lòng của người bệnh.

Phân nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3

Mức chi phi Dưới 600 nghìn VNĐ 600 nghìn – 1 triệu VNĐ Trên 1 triệu VNĐ

BV đồng bằng 3 2 3 Số người bệnh được chọn

Mức chi phi Dưới 250 nghìn VNĐ 250 nghìn – 550 nghìn VNĐ Trên 550 nghìn VNĐ

BV miền núi 2 3 2 Số người bệnh được chọn

Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS

2.5. Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Số liệu về chi phí KCB BHYT được lấy dưới dạng báo cáo thống kê, báo cáo

quyết toán theo quý, được tổng hợp tại Phòng Hành chính tổng hợp và đã được cán

bộ giám định BHXH kiểm tra, đối chiếu. Các số liệu này được thu thập tại 4 bệnh

viện đa khoa: BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh

Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định.

Số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân bổ quỹ được

thu thập dưới dạng các báo cáo theo từng quý của các cơ sở KCB BHYT. Các số liệu

này được lấy tại Phòng Giám định Bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Khánh Hòa và

BHXH tỉnh Bình Định.

Các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú được lấy tại Phòng Kế hoạch tổng

hợp của mỗi bệnh viện. Các phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT được lấy tại Phòng

Tài chính kế toán.

Điều tra viên tiến hành phỏng vấn người bệnh ngay sau khi họ làm xong các

thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT. Các cuộc phỏng vấn được thực hiện đảm bảo

tính riêng tư, không có sự có mặt của bác sĩ hoặc nhân viên bệnh viện. Công cụ phỏng

vấn được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội

trú).

2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính

Các cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo và cán bộ quản lý được thực hiện tại phòng

riêng tại các Sở Y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và tại 4 bệnh viện. Các cuộc thảo

luận nhóm tập trung được thực hiện ở phòng họp/ phòng giao ban của bệnh viện, đảm

bảo tính riêng tư và thuận tiện. Các cuộc phỏng vấn sâu người bệnh được thực hiện

ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn điều tra định lượng với người bệnh được chọn.

Mỗi cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện trong khoảng 15 – 30 phút. Các cuộc

thảo luận nhóm thực hiện trong 30 – 60 phút. Quá trình thực hiện PVS và TLN được

ghi âm hoặc ghi chép thành biên bản. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

tập trung được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu

và thảo luận nhóm).

2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu

Các biến số và nội dung nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Phụ lục 2.

Biến số và nội dung nghiên cứu. Sau đây là các nhóm biến số và nội dung nghiên cứu

chính:

* Một số thông tin chung

- Tổng quỹ định suất

- Tổng số thẻ BHYT

- Suất phí trung bình

- Phân bổ quỹ tới các cơ sở

- Sử dụng quỹ

* Mục tiêu 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của

người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán

theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

- Một số chỉ số KCB BHYT: Nghiên cứu lựa chọn đánh giá những chỉ số KCB

BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán theo trình tự lần lượt từ lúc

tiếp nhận người bệnh (tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện), chỉ định dịch vụ và kê đơn

thuốc (số xét nghiệm, CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình), thời gian và kết

quả điều trị (thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh).

- Sự hài lòng của người bệnh trên 5 phương diện: Hữu hình, tin cậy, đáp ứng,

đảm bảo và cảm thông. Những nội dung hài lòng, không hài lòng của người bệnh

KCB BHYT được tìm hiểu thông qua phỏng vấn sâu.

* Mục tiêu 2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm

sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh

Hòa

- Sự thay đổi về chi phí được đánh giá thông qua chi phí KCB BHYT trung

bình, chi phí KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục (giường, xét nghiệm,

chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Nội dung nghiên cứu giải thích về sự thay đổi chi phí

KCB BHYT khi thực hiện thí điểm so với việc áp dụng thanh toán theo định suất theo

quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.

- Sự thay đổi về chi phí dẫn đến thay đổi về tỷ lệ bội chi và kết dư quỹ định

suất. Nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu quan điểm của người lãnh đạo, quản lý cơ sở

KCB và cơ quan BHXH về sự thay đổi chi phí, thay đổi tỷ lệ kết dư (bội chi) quỹ

định suất khi thực hiện thí điểm.

2.7. Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng được nhập bằng các phần mềm Microsoft Excel 2013 và

Epidata 3.1; chuyển đổi định dạng bằng phần mềm StatTransfer 9.0 và phân tích bằng

phần mềm SPSS 20.0. Số liệu định tính được phân tích và xử lý bằng phần mềm

Nvivo 10.0, được tổng hợp theo từng chủ đề phù hợp.

Tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và phân bố tần suất được sử dụng mô tả các

biến số. Sử dụng test khi bình phương để so sánh 2 tỷ lệ. Sử dụng kiểm định T độc

lập để so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm độc lập. Nghiên cứu quy ước sự khác biệt

với giá trị p<0,05 là có ý nghĩa thống kê.

2.8. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự chấp thuận bằng văn bản (Số 014-244/2014/YTCC-HD3)

và tuân thủ đầy đủ các quy định của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

của Trường Đại học Y tế công cộng. Nội dung nghiên cứu thiết thực, nhận được sự

quan tâm, ủng hộ của lãnh đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh Khánh Hòa và Bình

Định.

Đối tượng nghiên cứu được thông tin rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và

phạm vi sử dụng thông tin thu được trong nghiên cứu. Các cuộc phỏng vấn chỉ được

tiến hành khi có sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu. Việc ghi âm/ ghi chép thành

biên bản khi phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung phải được sự đồng ý, thống

nhất của đối tượng tham gia.

Những thông tin định tính được tổng hợp theo nhóm vấn đề và không nêu tên

người cung cấp thông tin. Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến đối tượng khi tham

gia nghiên cứu. Các số liệu về kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên

cứu đã đề ra, không sử dụng cho các mục đích khác không liên quan đến nghiên cứu.

Các kết quả nghiên cứu được phản hồi và báo cáo đến lãnh đạo Sở Y tế, Bảo

hiểm xã hội các tỉnh Khánh Hòa và Bình Định, các bệnh viện đa khoa huyện sau khi

kết thúc nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng cho việc sửa đổi, hoàn

thiện phương thức thanh toán theo định suất, giúp nâng cao hiệu quả quản lý và sử

dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban

đầu.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số thông tin chung

Thông tin về tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT của 2 tỉnh Khánh Hòa

và Bình Định trong các năm 2013, 2014 được trình bày trong bảng 3.1. Các sự thay

đổi được quy ước là mức chênh lệch (tỷ lệ %) của số liệu năm sau với số liệu năm

trước. Sự thay đổi mang giá trị âm là giảm, giá trị dương là tăng.

Bảng 3.1. Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT

Tỉnh Năm 2013 Năm 2014 Sự thay đổi (%)

Khánh Hòa 276,6 107,1 -61,3

Tổng quỹ định suất (Tỷ VNĐ) Bình Định 127,9 147,7 15,5

Khánh Hòa 578.827 597.406 3,2

Tổng số thẻ BHYT Bình Định 371.428 380.679 2,5

Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với việc đưa thanh toán đa tuyến

ra ngoài quỹ định suất đã tạo ra thay đổi lớn về tổng quỹ định suất (giảm 61,3%)

trong điều kiện tổng số thẻ BHYT ít thay đổi (tăng 3,2%). Tỉnh đối chứng là Bình

Định tiếp tục áp dụng thanh toán theo định suất như quy định tại thông tư liên tịch

09/2009/TTLT-BYT-BTC có tổng quỹ định suất tăng 15,5% và tổng số thẻ tăng 2,5%.

Số liệu thẻ trong năm 2013, 2014 theo 6 nhóm đối tượng của cả 2 tỉnh được trình bày

chi tiết tại bảng 4.1 (Phụ lục 5). Biểu đồ 3.1 mô tả sự thay đổi số thẻ các nhóm trong

2 năm của tỉnh Khánh Hòa.

107.535

Nhóm 6

126.018

Nhóm 5

143.970 144.494

82.298

Nhóm 4

87.963

151.817

Nhóm 3

133.116

37.203

Nhóm 2

47.101

56.004

Nhóm 1

58.714

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000 120.000 140.000 160.000

2013

2014

Biểu đồ 3.1. Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng

Ngoại trừ nhóm 3 giảm, các nhóm khác đều có số thẻ tăng lên. Trong đó các

nhóm tăng nhiều là nhóm 2 (26,6%) và nhóm 6 (17,2%). Các nhóm 1, 4 và 5 tăng

nhẹ (dưới 7%). Các nhóm chiếm tỷ lệ thẻ lớn năm 2013 là nhóm 5 (24%), nhóm 3

10%

21%

22%

24%

15%

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 5 Nhóm 6

(22%) và nhóm 6 (21%). Tỷ lệ thẻ năm 2014 được mô tả trong biểu đồ 3.2.

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014

Các nhóm thẻ chiếm tỷ lệ lớn năm 2014 của Khánh Hòa là nhóm 3, 5 và 6

(22%, 24% và 21%). Nhóm thẻ chiếm tỷ lệ thấp là nhóm 1 và 2 (10%, 8%).

Số liệu suất phí trung bình theo nhóm thẻ được trình bày trong bảng 3.2. Có

thể thấy suất phí trung bình của hầu hết các nhóm thẻ của tỉnh thí điểm đều giảm

mạnh và tăng ở tỉnh đối chứng.

Bảng 3.2. Suất phí trung bình theo nhóm thẻ

Đơn vị: VNĐ

Tỉnh Năm 2013 Năm 2014 Sự thay đổi (%) Suất phí trung bình

Khánh Hòa 984.580 190.804 -80,6 Nhóm 1 Bình Định 867.259 1.046.782 20,7

Khánh Hòa 2.536.798 476.739 -81,2 Nhóm 2 Bình Định 1.997.402 2.324.976 16,4

Khánh Hòa 390.841 163.435 -58,2 Nhóm 3 Bình Định 370.732 408547 10,2

Khánh Hòa 397.795 130.342 -67,2 Nhóm 4 Bình Định 407.394 453.837 11,4

Khánh Hòa 70.610 45.445 -35,6 Nhóm 5 Bình Định 86.375 98.208 13,7

Khánh Hòa 230.631 329.271 42,8 Nhóm 6 Bình Định 217.870 253165 16,2

Suất phí trung bình các nhóm thẻ tăng từ 10,2% đến 20,7% ở tỉnh đối chứng

Bình Định. Ở tỉnh thí điểm Khánh Hòa, ngoại trừ nhóm 6 tăng 42,8%, suất phí các

nhóm khác đều giảm mạnh (giảm từ 35,6% đến 81,2%). Hai nhóm có suất phí cao

nhất năm 2013 là nhóm 2 và nhóm 1 (2.536.798 và 984.580 VNĐ) cũng là 2 nhóm

giảm nhiều nhất (81,2% và 80,6%). Nhóm 2 vẫn là nhóm có suất phí cao nhất trong

cả 2 năm (476.739 VNĐ năm 2014). Nhóm 5 là nhóm có suất phí thấp nhất (70.610

VNĐ năm 2013 và 45.445 VNĐ năm 2014).

Các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện là các đơn vị nhận định suất. Khánh Hòa

có 8 cơ sở và Bình Định có 7 cơ sở. Quỹ định suất tại các cơ sở được trình bày trong

bảng 3.3 với các cột là các đơn vị nhận định suất được sắp xếp theo trình tự quỹ nhỏ

dần.

Bảng 3.3. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Năm Tổng Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn

2013 104,23 36,59 36,49 31,69 30,69 15,98 12,81 8,08 276,56

2014 26,53 17,74 16,54 16,96 10,78 6,45 8,19 3,94 107,14

-74,5 -51,5 -54,7 -46,5 -64,9 -59,7 -36,1 -51,2 -61,3 Sự thay đổi (%)

Bảng 3.4. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Năm Phù Mỹ Phù Cát An Lão Tổng Hoài Nhơn Hoài Ân Vĩnh Thạnh Vân Canh

2013 30,88 30,02 27,09 16,26 9,30 8,17 6,18 127,89

2014 35,02 34,49 30,52 18,59 11,43 10,17 7,44 147,66

13,4% 14,9% 12,7% 14,3% 22,8% 24,6% 20,5% 15,5% Sự thay đổi (%)

Nhận xét chung khi so sánh số liệu 2 bảng trên là quỹ định suất tại các cơ sở

KCB BHYT của Bình Định đều tăng (mức tăng dao động từ 12,7% đến 24,6%) và

các cở KCB BHYT của Khánh Hòa đều giảm (mức giảm dao động từ 36,1% đến

74,5%). Cơ sở có quỹ lớn nhất là Nha Trang (104,23 tỷ VNĐ năm 2013 và 26,53 tỷ

VNĐ năm 2014) cũng là cơ sở có mức giảm lớn nhất. Tỷ trọng phân bổ quỹ của các

cơ sở của Khánh Hòa được trình bày trong biểu đồ 3.3.

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa

Tỷ lệ phân bổ quỹ định suất tới các cơ sở KCB BHYT có một số thay đổi đáng

chú ý. Năm 2013, 37,7% tổng quỹ toàn tỉnh được phân bổ về Nha Trang. Cam Ranh,

Khánh Vĩnh và Khánh Sơn là 3 cơ sở có quỹ nhỏ nhất (chiếm tỷ lệ lần lượt 5,8%,

4,6% và 2,9%). Năm 2014 ngoài việc giảm mạnh về tổng quỹ, tỷ trọng quỹ của Nha

Trang cũng giảm nhiều (từ 37,7% xuống 24,8%). Trong khi đó, 6/7 cơ sở còn lại quỹ

nhỏ hơn đều có tỷ trọng quỹ tăng lên.

Tần suất KCB BHYT của tỉnh Khánh Hòa và tỉnh Bình Định được trình bày

trong bảng 3.5 và bảng 3.6 với đơn vị là lượt/ thẻ. Các số liệu chi tiết về tần suất KCB

BHYT nội trú, ngoại trú và ở tuyến xã được trình bày trong Phụ lục 5. (Các bảng từ

4.2 đến 4.7).

Bảng 3.5. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn Toàn tỉnh

2013 1,55 3,12 3,06 2,39 2,33 3,14 2,74 2,27 2,36

2014 1,51 3,13 3,36 2,17 2,41 3,40 2,65 2,22 2,43

-2,2 0,4 9,8 -9,1 3,3 8,2 -3,2 -2,0 3,1 Sự thay đổi (%)

Bảng 3.6. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Phù Mỹ Phù Cát Hoài Nhơn Hoài Ân Vĩnh Thạnh An Lão Vân Canh Toàn tỉnh

2013 1,90 2,19 1,24 1,94 2,27 1,48 1,84 1,85

2014 1,92 2,37 1,32 2,26 2,38 1,56 1,82 1,97

0,9 8,2 6,0 16,8 4,5 5,9 -1,3 6,7

Sự thay đổi (%)

Tần suất KCB BHYT tại chỗ toàn tỉnh tăng nhẹ so với năm trước: Tăng 3,1%

ở Khánh Hòa và 6,7% ở Bình Định. Sự biến đổi về tần suất KCB tại chỗ khác nhau

giữa các đơn vị. Ở Khánh Hòa, cơ sở tăng nhiều nhất 9,8%, giảm nhiều nhất 9,1%. 2

bệnh viện được chọn để đánh giá chi phí là Diên Khánh và Khánh Vĩnh có sự thay

đổi nhỏ về tần suất KCB tại chỗ (tăng 0,4% và giảm 3,2%). Ở Bình Định, ngoại trừ

Vân Canh giảm 1,3%, các cơ sở khác đều tăng (từ 0,9% đến 16,8%).

Số liệu tổng chi KCB BHYT tại chỗ của 2 tỉnh được trình bày trong bảng 3.7.

Các số liệu tổng chi của từng cơ sở và tổng chi theo các nhóm thẻ được trình bày

trong Phụ lục 5 (các bảng 4.8, 4.9 và 4.10).

Bảng 3.7. Tổng chi khám chữa bệnh BHYT tại chỗ

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Tổng chi KCB tại chỗ Năm 2013 Năm 2014 Sự thay đổi (%)

Khánh Hòa 114,84 108,36 -5,6

Bình Định 75,14 87,31 16,2

Quỹ định suất của Khánh Hòa có số tổng chi KCB tại chỗ giảm 5,6% khi thực

hiện thí điểm. Trong khi đó tổng chi KCB tại chỗ của Bình Định tăng 16,2% khi vẫn

thực hiện thanh toán theo định suất như quy định tại Thông tư liên tịch

09/2009/TTLT-BYT-BTC. Nghiên cứu lựa chọn một số thông tin về các tỷ lệ chi tại

Khánh Hòa để xây dựng các biểu đồ từ 3.4 đến 4.8 giúp mô tả khái quát về quá trình

74,1%

75,8%

25,9%

24,2%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2013

2014

Nội trú

Ngoại trú

sử dụng quỹ định suất khi thực hiện thí điểm.

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và

2014

Biểu đồ 3.4 thể hiện sự thay đổi nhỏ trong tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú sau 1

năm thí điểm. Mức chi ngoại trú vẫn rất cao (khoảng 3 lần) so với chi nội trú mặc dù

tổng chi thay đổi.

120,0%

100,0%

80,0%

66,6%

72,2%

60,0%

40,0%

20,0%

33,4%

27,8%

0,0%

2013

2014

TYT xã

BV huyện

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm

2013 và 2014

Biểu đồ 3.5 cho thấy tỷ lệ chi cho KCB BHYT tại TYT xã đã tăng lên khi thực

hiện thí điểm (tăng 5,6%).

Tỷ trọng chi đa tuyến và chi tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 được trình bày

trong biểu đồ 3.6.

32,2%

67,8%

Chi đa tuyến Chi tại chỗ

Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013

Chi đa tuyến chiếm trọng số lớn, hơn 2 lần so với chi tại chỗ. Tổng chi đa

tuyến năm 2013 là 242,1 tỷ VNĐ, phân bổ theo các cơ sở KCB và theo nhóm thẻ như

trong biểu đồ 3.7 và 3.8.

Khánh Vĩnh; 2,7% Khánh Sơn; 1,1% Cam Ranh; 6,1%

Cam Lâm; 8,3%

Vạn Ninh; 7,7%

Nha Trang; 47,4%

Ninh Hòa; 17,1%

Diên Khánh; 9,7%

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013

Biểu đồ 3.7 cho thấy số chi đa tuyến khác nhau nhiều giữa các cơ sở. Nha

Trang chiếm gần một nửa số chi đa tuyến toàn tỉnh (47,4%). Đây cũng là cơ sở có số

chi vượt quỹ lớn nhất trước khi thực hiện thí điểm. Ninh Hòa (17,1%), Diên Khánh

120,00

95,37

100,00

80,00

54,08

60,00

47,04

(9,7%) đứng tiếp theo về mức chi đa tuyến của Khánh Hòa.

Đ N V ỷ T

40,00

18,23

17,89

20,00

9,45

0,00

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 5 Nhóm 6

Biểu đồ 3.8. Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013

Mức chi đa tuyến khác nhau rõ rệt giữa các nhóm. Nhóm 6 có mức chi đa

tuyến cao nhất (95,37 tỷ, tương đương 39,4%). Nhóm 5 là nhóm có mức chi nhỏ nhất

là 9,45 tỷ VNĐ (chiếm 3,9%). Các nhóm còn lại mức chi tăng dần theo thứ tự nhóm

1, nhóm 4, nhóm 2 và nhóm 3.

3.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo

định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

3.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT

Nghiên cứu này không nhằm đánh giá chất lượng KCB BHYT mà chỉ hướng

tới những chỉ số KCB BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán. Căn

cứ vào nguyên tắc của thanh toán theo định suất, chúng tôi xác định thí điểm có thể

tác động đến quá trình KCB BHYT một cách trực tiếp thông qua việc tiếp nhận bệnh

nhân, chỉ định dịch vụ, kê đơn thuốc của y bác sĩ, qua đó gián tiếp ảnh hưởng đến kết

quả điều trị, sự hài lòng của người bệnh. Yêu cầu về tiết kiệm chi phí có thể tác động

đến những quyết định của người làm chuyên môn trực tiếp là bác sĩ như: Quyết định

tiếp nhận bệnh nhân hay chỉ định chuyển tuyến, quyết định cho người bệnh nhập viện

hay điều trị ngoại trú, chỉ định bao nhiêu xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kê bao

nhiêu thuốc BHYT…

3.2.1.1. Tỷ lệ chuyển tuyến và tỷ lệ nhập viện

Số liệu chuyển tuyến được phân tích trong bảng 3.8 với BV đồng bằng và bảng

3.9 với BV miền núi.

Chuyển tuyến

Không chuyển tuyến

Vùng đồng bằng

Kiểm định Khi bình phương

Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng

BV thí điểm

Trước thí điểm

109.662

96,7%

3.742

3,3%

1,48

p<0,01

Sau thí điểm

113.739

95,2%

5.735

4,8%

BV đối chứng

Trước thí điểm

97.631

95,9%

4.174

4,1%

1,08

p<0,01

Sau thí điểm

111.281

95,6%

5.122

4,4%

Tỷ lệ chuyển tuyến ở BV thí điểm tăng từ 3,3% lên 4,8%, có ý nghĩa thống kê

với p<0,01. Tỷ lệ này cũng tăng ở BV đối chứng từ 4,1% lên 4,4%, cũng có ý nghĩa

thống kê với p<0,01. Tuy nhiên mức tăng ở BV thí điểm (OR=1,48) lớn hơn so với

BV đối chứng (OR =1,08).

Chuyển tuyến

Không chuyển tuyến

Vùng núi

Kiểm định Khi bình phương

Bảng 3.9. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi

BV thí điểm

Trước thí điểm

23.570

96,0%

982

4,0%

1,59

p<0,01

Sau thí điểm

23.147

93,8%

1.530

6,2%

BV đối chứng

Trước thí điểm

21.125

94,9%

1.135

5,1%

p>0,05

0,96

Sau thí điểm

21.389

95,1%

1.102

4,9%

Kết quả ở BV miền núi cũng có thay đổi tương tự. BV thí điểm có tỷ lệ chuyển

tuyến tăng từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59), có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Trong khi đó

kết quả giảm ở BV đối chứng (OR=0,96), không có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể

nhận thấy rõ tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng và tăng nhiều các bệnh viện thí điểm khi so

sánh với các bệnh viện đối chứng.

Số liệu nhập viện được phân tích trong bảng 3.10 với BV đồng bằng và bảng

3.11 với BV miền núi.

Nhập viện

Vùng đồng bằng

Không nhập viện Kiểm định Khi bình phương

Bảng 3.10. Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng

BV thí điểm

Sau thí điểm

9.723

8,5%

104.016

91,5%

p>0,05

0,98

Trước thí điểm

9.505

8,7%

100.157

91,3%

BV đối chứng

Sau thí điểm

8.732

7,8%

102.549

92,2%

p<0,01

0,87

Trước thí điểm

8.673

8,9%

88.958

91,1%

Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm nhẹ ở BV thí điểm (giảm từ 8,7%

xuống 8,5%, OR=0,98) và giảm từ 8,9% xuống 7,8% (OR=0,87) ở BV đối chứng.

Tuy nhiên kết quả nghiên cứu ở BV thí điểm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Nghiên cứu ở BV miền núi cũng cho kết quả không thay đổi nhiều về tỷ lệ này.

Nhập viện

Vùng núi

Không nhập viện Kiểm định Khi bình phương

Bảng 3.11. Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi

BV thí điểm

Sau thí điểm

5.960

25,7%

17.187

74,3%

p>0,05

1,01

Trước thí điểm

6.035

25,6%

17.535

74,4%

BV đối chứng

Sau thí điểm

3.107

14,5%

18.315

85,5%

p>0,05

1,01

Trước thí điểm

3.036

14,4%

18.089

85,6%

Nghiên cứu ở BV miền núi cũng cho kết quả về sự thay đổi hạn chế. Tỷ lệ

nhập viện ở BV thí điểm tăng 0,1%, không có ý nghĩa thống kê. Số liệu ở bệnh viện

đối chứng cũng tăng tương tự 0,1% và không có ý nghĩa thống kê.

Lý giải về nguyên nhân chuyển tuyến, kết quả định tính đã tìm được một số lý

do cả trong và ngoài vấn đề chuyên môn. Trước hết là những bệnh nặng vượt quá khả

năng điều trị của cơ sở:

“Các trường hợp chuyển lên bệnh viện tỉnh đều là những trường hợp bệnh

nặng vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của tuyến huyện.” (PVS - Ông X, Bệnh

viện A)

“Các bệnh cần phải chuyển vẫn tập trung chủ yếu là u bướu, tim mạch, cơ sở

chưa có xạ trị hay can thiệp chuyên sâu.” (PVS - Bác sĩ P, Bệnh viện B)

Bên cạnh đó có thể lý do là người nhà, người quen họ xin chuyển: “Anh em

làm bằng cái tâm của mình, không giữ bệnh nhân nặng, cứ theo lý mà mình làm đúng,

nhưng đôi khi có cái tình, người nhà, người quen họ xin chuyển.” (PVS - Bác sĩ Q,

Bệnh viện A)

Khi đề cập đến vấn đề tỉ lệ chuyển tuyến tăng, các đối tượng trong nghiên cứu

định tính hoặc là phủ định:

“Tăng chuyển tuyến hiện tại thì chưa ghi nhận báo cáo gì bất thường.” (PVS

- Ông C, Sở Y tế)

Hoặc đưa ra nguyên nhân khách quan là số bệnh nhân nặng tăng:

“Có thể là do số lượt bệnh nhân nặng đến viện tăng lên, nhu cầu khám chữa

bệnh cao nhưng bệnh viện chưa đáp ứng được.” (PVS - Ông X, Bệnh viện A)

Các đối tượng nghiên cứu định tính đều khẳng định bệnh viện làm hết mình

để giữ bệnh nhân và thực hiện chuyển tuyến đúng theo quy định:

“Chúng tôi thực hiện việc chuyển tuyến theo đúng quy định.” (PVS - Ông X,

Bệnh viện A)

“Bệnh viện làm hết mình để giữ bệnh nhân, không ai muốn chuyển đi làm gì.”

(PVS - Ông Y, Bệnh viện B)

3.2.1.2. Số xét nghiệm, CĐHA và đầu thuốc trung bình

Bảng 3.12 và 3.13 phân tích sự thay đổi số xét nghiệm trung bình theo lượt

KCB nội trú. Mức gia tăng được tính theo tỷ lệ % với trị số dương là tăng, âm là giảm.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

-5,7%

BV thí điểm

8,7 ± 4,2

8,2 ± 3,0

Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng

p=0,04

11,1%

BV đối chứng

7,2 ± 2,2

8,0 ± 4,6

p<0,01

Các sự thay đổi khác biệt rất lớn khi so sánh đối chứng. Số xét nghiệm trung

bình giảm 5,7% ở BV thí điểm và ngược lại, tăng tới 11,1% ở BV đối chứng. Các kết

quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,1 ± 1,9

2,8 ± 1,0

-9,7%

Bảng 3.13. Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi

p<0,01

BV đối chứng

3,0 ± 1,1

3,4 ± 2,6

13,3%

p<0,01

Khác biệt ở các BV miền núi là lớn hơn với mức giảm 9,7% ở BV thí điểm và

tăng 13,3% ở BV đối chứng. Số liệu có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Số chẩn đoán hình ảnh trung bình theo lượt KCB nội trú được trình bày trong

các bảng 3.14 và 3.15 cũng cho kết quả tương tự khi phân tích.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

4,1 ± 2,6

3,8 ± 2,3

-7,3%

Bảng 3.14. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng

p<0,01

BV đối chứng

3,9 ± 3,0

4,2 ± 2,7

7,7%

p=0,12

Trung bình mỗi lượt KCB nội trú ở BV thí điểm có 4,1 lượt CĐHA. Số liệu

này giảm xuống 3,8 (giảm 7,3%) sau 1 năm, có ý nghĩa thống kê. Số CĐHA trung

bình ở BV đối chứng tăng 7,7% (từ 3,9 lên 4,2), không có ý nghĩa thống kê.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,4 ± 1,4

2,9 ± 1,5

-14,7%

Bảng 3.15. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi

p<0,01

BV đối chứng

3,2 ± 1,5

3,6 ± 2,2

12,5%

p<0,01

Thí điểm cũng làm giảm số chẩn đoán hình ảnh trung bình được thực hiện ở

người bệnh nội trú với mức 14,7% ở BV miền núi. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống

kê (p<0,05). BV đối chứng có số liệu tăng 12,5%, có ý nghĩa thống kê.

Nghiên cứu tiến hành đánh giá số đầu thuốc trung bình theo lượt KCB nội trú

và ngoại trú. Mỗi đầu thuốc là một khoản chi thuộc phân loại thuốc có ghi tên và chi

phí rõ ràng trên phiếu thanh toán. Số đầu thuốc tăng hay giảm liên quan chặt chẽ đến

chi phí KCB đồng thời cũng là chỉ số quá trình khi đánh giá về chất lượng.

Kết quả phân tích số đầu thuốc nội trú trung bình được trình bày trong bảng

3.16 – BV đồng bằng và bảng 3.17 – BV miền núi.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

8,5 ± 2,4

8,3 ± 1,4

-2,4%

Bảng 3.16. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng

p<0,01

BV đối chứng

9,2 ±3,5

9,6 ± 2,7

4,3%

p<0,01

Mỗi lượt điều trị nội trú tại BV thí điểm sử dụng trung bình 8,5 đầu thuốc. Số

đầu thuốc giảm 2,4%, còn 8,3 sau khi thực hiện thí điểm, số liệu có ý nghĩa thống kê

với p<0,01. Bệnh viện đối chứng thay đổi theo chiều hướng ngược lại, tăng 4,3% (từ

9,2 lên 9,6), có ý nghĩa thống kê.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

9,4 ± 3,3

8,6 ± 3,1

-8,5%

Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi

p<0,01

BV đối chứng

7,8 ± 2,0

8,2 ± 2,6

5,1%

p<0,01

Số đầu thuốc nội trú trung bình tiếp tục giảm ở BV thí điểm và tăng ở BV đối

chứng đối với khu vực miền núi. Mức giảm 8,5% và mức tăng 5,1% lớn hơn so với

các BV đồng bằng. Các sự thay đổi đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Nghiên cứu trên số đầu thuốc ngoại trú cũng cho kết quả tương tự trong các

bảng 3.18 và 3.19.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

4,4 ± 2,1

3,9 ± 1,9

-11,4%

Bảng 3.18. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng

p<0,01

BV đối chứng

3,8 ± 3,5

3,9 ± 2,8

2,6%

p=0,18

Đơn thuốc ngoại trú ở BV thí điểm có trung bình 4,4 đầu thuốc trước thí điểm.

Sau thí điểm số đầu thuốc trung bình là 3,9 (giảm 11,4%, có ý nghĩa thống kê). Kết

quả ở BV đối chứng tăng 2,6% từ 3,8 lên 3,9 đầu thuốc nhưng không có ý nghĩa.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Thay đổi (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,9 ± 1,7

3,7 ± 2,0

-5,1%

Bảng 3.19. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi

p<0,01

BV đối chứng

3,4 ± 1,5

3,7 ± 2,8

8,8%

p<0,01

Sự thay đổi trái ngược nói trên cũng xảy ra ở các BV miền núi. Số đầu thuốc

ngoại trú trung bình giảm (5,1%) ở BV thí điểm và tăng 8,8% ở BV đối chứng. Số

liệu trung bình trước thí điểm là 3,9 và 3,4 tương ứng với BV thí điểm và đối chứng,

sau thí điểm cùng là 3,7. Các sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Việc cắt giảm xét nghiệm, CĐHA và thuốc được chính các bác sĩ thừa nhận.

“Chúng tôi cẩn trọng khi chỉ định dịch vụ. Chỉ định phải phù hợp và cần thiết.

Chi phí dịch vụ cũng là yếu tố khiến anh em phải cân nhắc.” (TLN - Bác sĩ E, 51 tuổi,

Bệnh viện B)

“Mỗi bệnh nhân bác sĩ cần cân nhắc tình trạng… xem tiền sử lần khám trước,

không phải xét nghiệm gì mình cũng cho làm” (TLN - Bác sĩ N, 37 tuổi, Bệnh viện

“X quang hay siêu âm bụng tổng quát trước cứ ghi thành quen, giờ thì cần

mới ghi” (PVS - Bác sĩ P, Bệnh viện A)

“Thuốc kê theo đúng bệnh, không kê nhiều, nếu cùng chữa được thì có ưu tiên

chọn thuốc rẻ hơn.” (PVS – Bác sĩ F, Bệnh viện A)

Tuy nhiên khi thảo luận nhóm, chính các bác sĩ cũng nêu nhiều khó khăn nếu

bị hạn chế về thực hành chuyên môn:

“Nhiều bệnh nhân ghi chẩn đoán 1 bệnh nhưng có vấn đề về thừa cân, tiền sử

uống rượu thì phải xét nghiệm mỡ máu, GOT, GPT… chứ bệnh nào chỉ định đúng

bệnh đó thì khó cho bác sĩ…” (TLN - Bác sĩ F, 38 tuổi, Bệnh viện A)

“Bây giờ trên một bệnh nhân, điều trị tốt anh cần đánh giá chức năng gan,

thận, có thể cần làm xét nghiệm cơ bản như ure, creatinin, men gan. Bỏ bớt đi mà kê

đơn thì thiếu thông tin.” (TLN - Bác sĩ G, 55 tuổi, Bệnh viện A)

“...viêm phế quản chụp X quang thẳng nghiêng… Nằm viện cần thiết cho chụp

lại để đánh giá điều trị. (TLN - Bác sĩ H, 44 tuổi, Bệnh viện A)

“Bệnh nặng mà nhiều thuốc, thuốc tốt thì vẫn khỏi thôi. Thuốc tốt nhất thì

thường phải nhiều tiền hơn.” (TLN - Bà L, Bệnh viện A)

Cắt giảm dịch vụ, giảm thuốc khi kê đơn có phải là chỉ đạo của bệnh viện

không và có hợp lý không. Kết quả phỏng vấn sâu đã giúp tìm hiểu được phần nào

câu trả lời:

“Ban Giám đốc không hạn chế thực hành của bác sĩ… Nhưng khoán định suất

thì phải khám chữa bệnh hiệu quả nhất, xét nghiệm hay X quang cái gì thật cần thì

làm” (PVS - Ông I, Bệnh viện A)

“Số thuốc còn, còn nhiều hoặc hết đều được khoa Dược thông báo trong giao

ban. Thuốc giá cao hay thấp bác sĩ bác sĩ cần biết mà kê” (PVS - Bà K, Bệnh viện

“Chuyện tiết kiệm chi có thể là số thuốc giảm hay chỉ định giảm, nhưng là

giảm những cái không thực sự cần thiết, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.”

(PVS - Ông M, Bệnh viện B)

Số xét nghiệm, CĐHA và số đầu thuốc giảm có ý nghĩa khi thực hiện thí điểm.

Đại diện Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh có nêu quan điểm và giải pháp cho vấn đề

này:

“Tiết kiệm chi thì dịch vụ sẽ giảm, còn giảm như thế nào? Đầu tiên là trách

nhiệm của bác sĩ và của thủ trưởng đơn vị. Chúng tôi có kiểm tra thường xuyên và

đột xuất để đánh giá thực hiện quy chế chuyên môn, đảm bảo quyền lợi cho người

bệnh.” (PVS - Ông C, Sở Y tế)

“Bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế. Chúng tôi có cán bộ giám

định nhưng chuyên môn sâu về y thì khó đánh giá lắm. Thuốc trong danh mục BHYT,

không thể bảo người ta kê đơn sai, cho nhiều hay ít thuốc quá được.” (PVS - Bà D,

BHXH tỉnh)

3.2.1.3. Thời gian điều trị nội trú và tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh

Thời gian điều trị nội trú trung bình hay số ngày nằm viện trung bình được so

sánh đối chứng trong các bảng 3.20 với BV đồng bằng và bảng 3.21 với BV miền núi.

Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Gia tăng (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

6,8 ± 2,6

6,9 ± 2,5

1,5%

p=0,11

BV đối chứng

7,0 ± 2,1

7,2 ± 2,8

2,9%

Đơn vị: Ngày

p<0,01

Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng trên dưới 7 ngày. Thời

gian điều trị nội trú trung bình tăng nhẹ cả ở BV thí điểm và đối chứng vùng đồng

bằng với các mức gia tăng 1,5% và 2,9%. Sự thay đổi tại BV đối chứng có nghĩa

thống kê với p<0,05 nhưng BV thí điểm thì không.

Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi

Trước thí điểm

Sau thí điểm

Gia tăng (%)

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

7,1 ± 2,9

7,0 ± 3,2

-1,4%

p=0,31

BV đối chứng

6,3 ± 1,7

6,4 ± 2,1

1,6%

Đơn vị: Ngày

p<0,01

BV thí điểm có thời gian điều trị nội trú trung bình giảm 1,4%, số liệu không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Trong khi đó thời gian này tăng nhẹ ở BV đối chứng

(tăng 1,6%, có ý nghĩa thống kê) giống như các BV đồng bằng.

Các tác động của thanh toán theo định suất đến việc kê đơn, chỉ định dịch vụ

có thể gián tiếp ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu so sánh sự thay đổi tỷ lệ

bệnh án khỏi bệnh trong điều trị nội trú trước và sau thí điểm trong bảng 3.22 và 3.23.

Khỏi bệnh

Không khỏi bệnh

Kiểm định Khi bình phương

Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng

BV thí điểm

Trước thí điểm

16,9%

197

83,1%

p>0,05

1,13

Sau thí điểm

15,2%

251

84,8%

BV đối chứng

Trước thí điểm

12,1%

248

87,9%

p>0,05

0,95

Sau thí điểm

12,6%

277

87,4%

Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh đều đạt trên 80% ở BV thí điểm và BV đối chứng. Tỷ

lệ này thay đổi không nhiều (OR=1,13; 0,95) và sự thay đổi không có ý nghĩa thống

kê (p>0,05). Số liệu nghiên cứu ở BV miền núi cũng không chỉ ra được sự thay đổi

có ý nghĩa trên tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh.

Khỏi bệnh

Không khỏi bệnh

Kiểm định Khi bình phương

Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi

BV thí điểm

Trước thí điểm

15,5%

191

84,5%

p>0,05

1,15

Sau thí điểm

13,8%

225

86,2%

BV đối chứng

Trước thí điểm

9,0%

223

91,0%

p>0,05

0,97

Sau thí điểm

9,3%

235

90,7%

BV thí điểm có tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh là 84,5% và 86,2% ở các thời điểm

trước và sau thí điểm, OR=1,15. Số liệu ở BV đối chứng là 91,0% và 90,7%, OR=0,97.

Các số liệu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Dữ liệu định tính từ các bác sĩ cũng thừa nhận kết quả điều trị chưa có chuyển

biến ở cả thời gian điều trị nội trú và tỷ lệ khỏi bệnh:

“Điều trị thì phải đủ liều. Thời gian nội trú nếu nói trung bình, ít thay đổi lắm.

Điều trị đủ liều thì mới khỏi được… Ra sớm cũng không được, chuyên môn không

đảm bảo thì không cho ra.” (PVS - Bác sĩ F, 38 tuổi, Bệnh viện A)

“Trước đây với bây giờ cũng vậy… Thực ra họ (bệnh nhân) đỡ, khỏi, hết sốt,

hết ho, ăn uống khá, thể trạng ổn định thì mình cho ra.” (PVS - Bác sĩ Q, 39 tuổi,

Bệnh viện B)

Kết quả điều trị nói chung vẫn thế… Khỏi hay không còn phụ thuộc vào thể

trạng bệnh nhân, không chỉ mỗi thuốc điều trị. (PVS - Bác sĩ R, 47 tuổi, Bệnh viện

3.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT

Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá sự hài lòng của người bệnh nội trú trước và

sau thí điểm. Các kết quả chi tiết về sự hài lòng của người bệnh trên phương diện hữu

hình, phương diện tin cậy, phương diện đáp ứng, phương diện đảm bảo và phương

diện cảm thông được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 6. Một số kết quả nghiên

cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú trên 5 phương diện). Số liệu tổng hợp về

sự hài lòng của người bệnh được trình bày trong bảng 3.24 – BV đồng bằng và 3.25

– BV miền núi.

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,72 ± 0,51

3,69

3,75 ± 0,63

3,78

0,7%

0,19

Phương diện hữu hình

BV đối chứng

3,75 ± 0,42

3,81

3,72 ± 0,70

3,8

-0,7%

0,07

BV thí điểm

3,71 ± 0,88

3,7

3,69 ± 0,53

3,68

-0,6%

0,21

Phương diện tin cậy

BV đối chứng

3,72 ± 0,57

3,74

3,75 ± 0,49

3,79

0,7%

0,15

BV thí điểm

3,47 ± 0,51

3,53

3,69 ± 0,46

3,67

6,2%

Bảng 3.24. Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng

0,00

Phương diện đáp ứng

BV đối chứng

3,69 ± 0,56

3,65

3,66 ± 0,47

3,65

-0,9%

0,09

BV thí điểm

3,89 ± 0,52

3,88

3,86 ± 0,53

3,87

-0,7%

0,08

Phương diện đảm bảo

BV đối chứng

3,9 ± 0,61

3,89

3,92 ± 0,81

3,93

0,5%

0,13

BV thí điểm

3,67 ± 0,65

3,71

3,78 ± 0,69

3,79

3,1%

0,03

Phương diện cảm thông

BV đối chứng

3,77 ± 0,43

3,73

3,7 ± 0,64

3,71

-1,9%

0,20

BV thí điểm

3,69 ± 0,52

3,7

3,75 ± 0,57

3,74

1,6%

0,07

Tổng hợp sự hài lòng của người bệnh

BV đối chứng

3,77 ± 0,47

3,78

3,75 ± 0,65

3,75

-0,4%

0,12

Khi đánh giá sự hài lòng của người bệnh với thang điểm từ 1 đến 5, kết quả

nghiên cứu cho thấy mức độ hài lòng trung bình ở BV đồng bằng trên các phương

diện dao động trong khoảng từ 3,47 đến 3,92 điểm. Điểm tổng hợp sự hài lòng của

người bệnh ở BV thí điểm đạt mức trung bình 3,69 và 3,75 ở các thời điểm trước và

sau thí điểm. Mức gia tăng 1,6%, không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Điểm tổng

hợp trung bình ở BV đối chứng là 3,77 và 3,75. Thay đổi -0,4% (giảm), không có ý

nghĩa thống kê. Trên các phương diện cụ thể, sự thay đổi (ở BV thí điểm) lần lượt là

0,7%; -0,6%; 6,2%; -0,7% và 3,1% tương ứng với phương diện hữu hình, phương

diện tin cậy, phương diện đáp ứng, phương diện đảm bảo và phương diện cảm thông.

Kết quả phân tích cho thấy phần lớn các sự thay đổi về mức độ hài lòng của người

bệnh không có ý nghĩa thống kê. Sự hài lòng trên phương diện đáp ứng và cảm thông

tăng ở BV thí điểm (tăng lần lượt 6,2% và 3,1% điểm trung bình), số liệu này có ý

nghĩa thống kê (p<0,05).

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,72 ± 0,53

3,65

3,69 ± 0,55

3,68

0,8%

0,08

Phương diện hữu hình

BV đối chứng

3,62 ± 0,71

3,62

3,62 ± 0,62

3,6

-0,4%

0,12

BV thí điểm

3,85 ± 0,45

3,79

3,82 ± 0,52

3,79

-0,8%

0,09

Phương diện tin cậy

BV đối chứng

3,79 ± 0,65

3,75

3,78 ± 0,45

3,74

-0,3%

0,16

BV thí điểm

3,52 ± 0,39

3,51

3,69 ± 0,44

3,7

5,0%

Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi

0,00

Phương diện đáp ứng

BV đối chứng

3,54 ± 0,61

3,59

3,54 ± 0,76

3,58

0,1%

0,20

BV thí điểm

3,76 ± 0,52

3,75

3,78 ± 0,70

3,81

0,4%

0,18

Phương diện đảm bảo

BV đối chứng

3,83 ± 0,35

3,83

3,82 ± 0,53

3,81

-0,3%

0,09

BV thí điểm

3,65 ± 0,54

3,7

3,72 ± 0,58

3,72

2,0%

0,06

Phương diện cảm thông

BV đối chứng

3,65 ± 0,59

3,66

3,66 ± 0,56

3,68

0,2%

0,05

BV thí điểm

3,70 ± 0,43

3,68

3,74 ± 0,66

3,72

1,4%

0,11

Tổng hợp sự hài lòng của người bệnh

BV đối chứng

3,68 ± 0,53

3,7

3,68 ± 0,49

3,67

-0,2%

0,09

Sự hài lòng của người bệnh ở BV miền núi có mức điểm dao động từ 3,52 đến

3,85 (thang điểm 5) ở 5 phương diện. BV thí điểm có điểm tổng hợp sự hài lòng của

người bệnh đạt mức trung bình 3,70 và 3,74 ở các thời điểm trước và sau thí điểm.

Mức gia tăng là 1,4%, không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Điểm tổng hợp trung

bình ở BV đối chứng ở 2 thời điểm đều xấp xỉ 3,68. Thay đổi -0,2% (giảm), không

có ý nghĩa thống kê. Trên các phương diện cụ thể, sự thay đổi (ở BV thí điểm) lần

lượt là 0,8%; -0,8%; 5%; 0,4% và 2,0% tương ứng với phương diện hữu hình, phương

diện tin cậy, phương diện đáp ứng, phương diện đảm bảo và phương diện cảm thông.

Tương tự như ở BV đồng bằng, kết quả phân tích cho thấy phần lớn các sự thay đổi

về mức độ hài lòng của người bệnh không có ý nghĩa thống kê. Điểm đáng chú ý nhất

là sự thay đổi mức độ hài lòng của người bệnh trên phương diện đáp ứng. Kết quả

tăng 5,0% và có ý nghĩa thống kê ở BV thí điểm với p<0,01.

Nhiều nội dung nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh chỉ ra sự thay đổi

không nhiều và không có ý nghĩa thống kê (Các bảng từ 4.13 đến 4.22, Phụ lục 6).

Trên phương diện hữu hình là sự hài lòng về: Khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp;

buồng bệnh sạch sẽ, thông thoáng; nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt; trang thiết bị,

máy móc đầy đủ và hoạt động tốt; được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ; và căng

tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu. Trên phương diện tin

cậy là sự hài lòng về: Tin tưởng ở kết quả chẩn đoán và điều trị; chi phí KCB rõ ràng,

hợp lý; bình đẳng, công bằng trong đối xử với người bệnh; NVYT không có biểu hiện

gợi ý bồi dưỡng. Trên phương diện đảm bảo là sự hài lòng về: Bác sĩ có chuyên môn

giỏi; được tôn trọng và giữ kín bí mật riêng tư; đảm bảo an ninh, an toàn khi khám

chữa bệnh. Trên phương diện cảm thông là sự hài lòng về: Thời gian khám chữa bệnh

được bố trí phù hợp, thuận tiện; sự chăm sóc y tế của y bác sĩ phù hợp với tình trạng

bệnh tật và hoàn cảnh của người bệnh; nhân viên y tế luôn chú ý tới người bệnh.

Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của người bệnh

tại 2 bệnh viện thí điểm được hệ thống lại trong bảng 3.26.

Bảng 3.26. Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV đồng bằng

3,37 ± 0,52

3,62 ± 0,39

7,4%

người bệnh tại bệnh viện thí điểm

0,00

bác

Được sĩ thăm khám, tư vấn, động viên

BV miền núi

3,44 ± 0,55

3,65 ± 0,51

6,1%

Y bác sĩ cảm thông, chia sẻ trạng tình với bệnh tật và sự lo lắng của người bệnh

Sự gia tăng mang các giá trị dương, dao động từ 2,4% đến 7,4%, thay đổi có

ý nghĩa thống kê. Những thay đổi có ý nghĩa được ghi nhận liên quan trực tiếp đến

hành vi, thái độ của nhân viên y tế. Mức độ hài lòng của người bệnh nội trú đều tăng

khi được hỏi về các nội dung: “Được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên”; “được

hướng dẫn về quy trình khám chữa bệnh”; “được cung cấp đầy đủ thông tin về xét

nghiệm chẩn đoán, thuốc điều trị”; “hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết”.

Điểm trung bình hài lòng tăng nhiều nhất ở hai nội dung: “Được bác sĩ thăm khám,

tư vấn, động viên” và “được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán,

thuốc điều trị”. Mức điểm tăng 7,4% và 7,3% ở BV đồng bằng, tăng 6,1% và 6,2% ở

BV miền núi. Số liệu có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Qua phỏng vấn sâu, nghiên cứu ghi nhận thêm những thông tin đánh giá sự

hài lòng của người bệnh nội trú. Những ý kiến hài lòng và không hài lòng được phân

thành 3 nhóm.

Nhóm thứ nhất về cơ sở vật chất và hạ tầng của bệnh viện. Nhìn chung những

đánh giá là tích cực (5/8 ý kiến) như:

“Viện sạch sẽ, căng tin thuận lợi, nằm khoa… này dễ chịu và yên tâm.” (PVS

- Nguyễn Thị B, 66 tuổi, Bệnh viện B)

“Phòng bệnh kín gió, rộng rãi, điện nước đầy đủ…” (PVS - Nguyễn Mai T,

22 tuổi, Bệnh viện A)

Tuy nhiên vẫn có những ý kiến chưa hài lòng cụ thể:

“Phòng bệnh thì sạch nhưng nhà vệ sinh bẩn lắm, bên kia mùi bay sang…

Hôm trước hình như không dọn.” (PVS - Nguyễn Thị M, 27 tuổi, Bệnh viện B)

Nhóm thứ hai về cán bộ, nhân viên y tế. Đa số ý kiến (10/11) rất hài lòng về

tinh thần, thái độ của y bác sĩ:

“Tôi thấy hài lòng lắm. Lần nào đến viện cũng tốt. Bác sĩ nhiệt tình lắm!”

(PVS - Trần Thị T, 50 tuổi, Bệnh viện A)

“Nhân viên bệnh viện vui vẻ, cần gì đều hỏi được.” (PVS - Trần Văn N, 43

tuổi, Bệnh viện B)

Có 1 ý kiến rất không hài lòng được ghi nhận:

“Có cô… tiêm đau lắm, mặt lạnh, không cười, nói vài câu cho có… chẳng hỏi

han gì.” (PVS - Đỗ Văn B, 71 tuổi, Bệnh viện B).

Nhóm thứ ba về hoạt động điều trị, có cả ý kiến đánh giá tốt (3/5) và không

tốt (2/5):

“Thuốc tốt, tiêm 3 hôm là rút sốt rồi, nói chung là nhanh và hiệu quả.” (PVS

- Hồ Anh T, 29 tuổi, Bệnh viện A)

“Thuốc thì nó chỉ dịu đi tí, nằm mấy hôm thấy vẫn mệt, được độ tuần thì bác

sĩ cho ra thôi.” (PVS - Nguyễn Thị Diệu T, 59 tuổi, Bệnh viện A)

Nghiên cứu cũng ghi nhận những quan điểm từ cán bộ lãnh đạo và quản lý đến

bác sĩ điều trị khẳng định sự quan tâm, ưu tiên cải thiện chất lượng phục vụ người

bệnh dù thừa nhận nhiều khó khăn.

Về cơ sở vật chất và hạ tầng của bệnh viện:

“Phấn đấu để bệnh viện xanh, sạch, đẹp. Sự hài lòng về cơ sở vật chất, trang

thiết bị thì chưa thể thay đổi ngay được, kinh tế chung của huyện còn nhiều khó khăn.”

(PVS - Ông I, Bệnh viện A)

Về cán bộ, nhân viên y tế:

“Thí điểm lần này, bệnh viện thực hiện chỉ đạo quyết liệt, cải thiện thái độ

phục vụ của cán bộ công nhân viên tất cả các khoa phòng.” (PVS - Ông M, Bệnh

viện B).

“Chúng tôi có đường dây nóng, đơn vị, cá nhân nào làm sai, có phản ánh

chúng tôi sẽ xác minh và chấn chỉnh ngay.” (PVS - Ông E, Sở Y tế)

Về hoạt động điều trị:

“Chúng tôi làm dịch vụ, bệnh nhân là khách hàng, chúng tôi phải làm họ hài

lòng.” (PVS - Bác sĩ N, 52 tuổi, Bệnh viện B).

“Sự hài lòng của bệnh nhân là một cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng

khám chữa bệnh. Tuy nhiều nội dung cũng chỉ tương đối, khó chính xác. Sự phối hợp

liên ngành giúp chúng tôi nắm tình hình sát hơn, cải thiện sự phục vụ bệnh nhân”

(PVS - Bà D, BHXH tỉnh).

3.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi

phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

3.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ

Sau 1 năm thí điểm, chi phí KCB trung bình đầu thẻ của tỉnh thí điểm (Khánh

Hòa) giảm 70,6%, từ 616,6 nghìn VNĐ xuống còn 181,4 nghìn VNĐ. Trong khi đó,

tỉnh đối chứng (Bình Định) tăng 18,5%, từ 417,5 nghìn VNĐ lên 494,8 nghìn VNĐ.

Bảng 3.27 cho biết sự thay đổi chi phí KCB trung bình đầu thẻ (có tính cả chi phí đa

tuyến) và chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ.

Bảng 3.27. Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT

Đơn vị: Nghìn VNĐ

Chi phí KCB trung bình đầu thẻ Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ

Khánh Hòa Bình Định Khánh Hòa Bình Định

417,5 202,3 2013 616,6 198,4

494,8 229,3 2014 181,4 181,4

77,3 27,0 Sự thay đổi -435,2 -17,0

18,5% 13,4% Tỷ lệ thay đổi -70,6% -8,6%

Chi phí KCB trung bình đầu thẻ của Khánh Hòa giảm nhiều do việc cắt bỏ chi

đa tuyến (đưa ra ngoài quỹ định suất). Chi phí KCB tại chỗ giảm nhẹ (8,6%) so với

mức tăng 13,4% ở tỉnh đối chứng. Nghiên cứu so sánh sự thay đổi chi phí KCB tại

chỗ tại các bệnh viện thí điểm và đối chứng trong biểu đồ 3.9.

700,0

600,0

573,8

500,0

480,8

458,4

440,3

436,4

403,6

400,0

Đ N V n

ì

300,0

266,5

h g N

225,0

200,0

100,0

0,0

2013 2014

Diên Khánh

Phù Cát

Khánh Vĩnh

Vân Canh

Biểu đồ 3.9. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện

Hai bệnh viện thí điểm (Diên Khánh và Khánh Vĩnh) đều có chi phí KCB

trung bình đầu thẻ giảm mạnh (giảm 53,6% và 48,4%). Hai bệnh viện đối chứng (Phù

Cát và Vân Canh) thì chi phí tăng nhẹ (tăng 9,2% và 13,6%). Nếu chỉ tính chi phí

KCB tại chỗ thì sự khác biệt này giảm đi đáng kể. Các bảng 3.28 và 3.29 so sánh chi

phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng và miền núi. Trong các bảng và

biểu đồ tiếp theo, để thuận tiện cho mục đích so sánh, các cơ sở khám chữa bệnh được

phân tích theo nhóm thí điểm (BV Diên Khánh – vùng đồng bằng, BV Khánh Vĩnh

– miền núi) và đối chứng (BV Phù Cát – vùng đồng bằng, BV Vân Canh – miền núi).

Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng

BV thí điểm BV đối chứng

Số thẻ Số thẻ Chi phí (Nghìn VNĐ) Chi phí (Nghìn VNĐ)

248,8 95.810 205,6 72.284 2013

266,5 99.691 234,5 74.314 2014

17,6 3.881 28,9 Sự thay đổi 2.030

7,1% 4,1% 14,1% Tỷ lệ thay đổi 2,8%

Sự gia tăng chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV thí điểm thấp hơn so

với BV đối chứng (7,1% so với 14,1%). Thí điểm đã có tác động tích cực đối với việc

kiểm soát gia tăng chi phí KCB. Kết quả tương tự cũng thu được ở BV miền núi.

Bảng 3.29. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi

BV thí điểm BV đối chứng

Số thẻ Số thẻ Chi phí (Nghìn VNĐ) Chi phí (Nghìn VNĐ)

240,0 18.737 220,2 32.376 2013

225,0 19.429 248,4 32.670 2014

-15,0 692 28,2 Sự thay đổi 249

-6,2% 3,7% 12,8% Tỷ lệ thay đổi 0,9%

Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ giảm 6,2% ở BV thí điểm trong khi

tăng 12,8% ở BV đối chứng. Như vậy đối với BV miền núi tác động kiểm soát gia

tăng chi phí lớn và rõ ràng hơn rất nhiều.

Kết quả phỏng vấn sâu cán bộ lãnh đạo và quản lý cho thấy các bên đều cùng

quan điểm là thanh toán theo định suất có khả năng kiểm soát tốt sự gia tăng chi phí.

“Làm định suất đúng với thông lệ quốc tế thì phải kiểm soát được chi phí. Kết

quả thí điểm với chi phí tại chỗ như vậy là đi đúng hướng. Các đơn vị kiểm soát được

chi phí thì giảm áp lực cho quỹ chung.” (PVS - Ông A, Sở Y tế)

“Có đơn vị chi phí giảm, có đơn vị chi phí tăng nhưng là tăng hợp lý và khống

chế được.” (PVS - Ông B, Sở Y tế)

“Chi phí vẫn tăng thôi, nhưng năm vừa rồi Khánh Hòa kiểm soát tốt hơn ở

tuyến huyện… Không lo vỡ quỹ, khoán là đúng nhưng khoán thế nào cho hợp lý.”

(PVS - Bà C, BHXH tỉnh)

“Tôi không biết đối chứng như thế nào… So với các tỉnh khác… chúng tôi

quản lý được tốt hơn chi phí theo đầu thẻ, ở đây là chi tại chỗ, không lệ thuộc tuyến

trên báo về nữa.” (PVS - Ông M, Bệnh viện A).

3.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt

Với sự khác biệt về chi phí KCB trung bình đầu thẻ nói trên, khi phân tích

thống kê với chi phí KCB nội trú và ngoại trú, chúng tôi chọn cách trình bày theo sự

thay đổi chi phí (trước và sau khi thực hiện thí điểm). Chi phí KCB trung bình lượt

900,0

822,9

776,9

800,0

700,0

600,0

500,0

405,7

nội trú tại các bệnh viện thí điểm được trình bày trong biểu đồ 3.10.

Đ N V n

391,2

ì

400,0

h g N

300,0

200,0

100,0

0,0

2013

2014

2013

2014

BV đồng bằng

BV miền núi

Biểu đồ 3.10. Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm

Dễ dàng nhận thấy mức chi phí ở BV đồng bằng cao hơn so với BV miền núi.

Khi so sánh trước – sau, chi phí KCB trung bình lượt nội trú ở BV đồng bằng tăng từ

776,9 lên 822,9 nghìn VNĐ (tăng 5,9%). Chi phí này ở BV miền núi tăng ít hơn với

mức 3,7% (tăng từ 391,2 lên 405,7 nghìn VNĐ).

Sự thay đổi chi phí KCB nội trú khi so sánh với BV đối chứng được trình bày

trong bảng 3.30 với BV đồng bằng và bảng 3.31 với bệnh viện miền núi.

Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng

BV thí điểm (n = 9.723)

BV đối chứng (n = 8.732)

Kiểm định T độc lập

Thay đổi chi phí

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

46,0 ± 126,7

42,7

195,8 ± 169,1

198,5

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,001

Theo lượt KCB nội trú

Nhìn chung, hai bệnh viện thí điểm và đối chứng đều có sự gia tăng về chi phí

KCB nội trú trung bình. Sự gia tăng ở BV thí điểm là nhỏ hơn nhiều, chỉ bằng 23,5%

so với BV đối chứng (46,0 so với 195,8 nghìn VNĐ). Sự khác biệt về thay đổi chi

phí theo lượt KCB nội trú có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bảng 3.31. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi

BV thí điểm (n = 5.960)

BV đối chứng (n = 5.074)

Kiểm định T độc lập

Thay đổi chi phí

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

14,5 ± 48,8

18,9

115,0 ± 203,9

112,0

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,001

Theo lượt KCB nội trú

Tại hai bệnh viện miền núi, chi phí KCB nội trú trung bình theo đợt KCB đều

tăng lên. Mức tăng nhỏ ở BV thí điểm (chỉ 14,5 nghìn VNĐ) chỉ bằng 12,6% khi so

với mức tăng lớn ở BV đối chứng (115,0 nghìn VNĐ). Sự khác biệt tại hai bệnh viện

có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại các bệnh viện thí điểm được trình

bày trong biểu đồ 3.11. Sự thay đổi chi phí được trình bày trong bảng 3.32 và 3.33.

140,0

117,4

120,0

100,0

91,0

72,0

80,0

63,4

Đ N V n

ì

60,0

h g N

40,0

20,0

0,0

2013

2014

2013

2014

BV đồng bằng

BV miền núi

Biểu đồ 3.11. Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm

Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú ở BV đồng bằng tăng từ 63,4 lên 72,0

nghìn VNĐ (tăng 13,6%). Chi phí này giảm 22,5% ở BV miền núi (giảm từ 117,4

xuống 91,0 nghìn VNĐ).

Bảng 3.32. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng

BV thí điểm (n = 104.016)

BV đối chứng (n = 102.549)

Kiểm định T độc lập

Thay đổi chi phí

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

8,6 ± 21,5

7,8

2,4 ± 13,3

6,6

p=0,153

Theo lượt KCB nội trú

Đơn vị: Nghìn VNĐ

Ở khu vực đồng bằng, BV thí điểm và đối chứng đều có sự gia tăng chi phí

KCB ngoại trú. Mức tăng ở BV thí điểm cao hơn BV đối chứng (8,6 so với 2,4 nghìn

VNĐ). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi

BV thí điểm (n = 17.187)

BV đối chứng (18.315)

Kiểm định T độc lập

Thay đổi chi phí

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

-26,4 ± 48,1

-15,1

25,5 ± 41,8

30,2

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,001

Theo lượt KCB nội trú

Sự khác biệt về thay đổi chi phí trong bảng 3.33 là rất rõ ràng. Chi phí KCB

ngoại trú giảm ở BV thí điểm miền núi (giảm 26,4 nghìn VNĐ) và tăng ở BV đối

chứng (tăng 25,5 nghìn VNĐ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Kết quả nghiên cứu định tính khẳng định chi phí KCB trung bình lượt là chi

phí được quan tâm, theo dõi ở đơn vị:

“Chúng tôi quan tâm đến chi phí theo lượt khám, lượt điều trị. Tính trung bình

dễ so sánh và theo dõi.” (PVS - Ông T, Bệnh viện B)

“Phòng chức năng tổng hợp định kỳ và báo cáo lãnh đạo. Làm theo tháng thì

khó, anh em bận nhiều việc… không phải lúc nào cũng làm được. Theo quý cập nhật

thì được, lúc nào chi nhiều quá thì giao ban sẽ đề cập.” (PVS – Bà G, Bệnh viện A)

Ý kiến của ngành y tế và bảo hiểm xã hội đều khẳng định chi phí trung bình

lượt đã được kiểm soát và giảm bớt gánh nặng cho cơ quan quản lý:

“Chi phí theo lượt nói chung đã được kiểm soát. Làm định suất chính xác

phải kiểm soát được chi phí, kiểm soát được bội chi.” (PVS - Ông A, Sở Y tế);

“Chúng tôi sẽ nhàn hơn. Chi phí mỗi lượt tăng nhiều hay ít do đơn vị, họ phải

quản được.” (PVS - Ông D, BHXH tỉnh)

3.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục

Chi phí KCB nội trú gồm các khoản mục: Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,

thuốc, phẫu thuật, thủ thuật, vật tư y tế tiêu hao, giường và vận chuyển. Với BV đồng

bằng, cơ cấu chi phí được trình bày trong biểu đồ 3.12, sự thay đổi chi phí khi so sánh

VTYT tiêu hao; 5,2%

Vận chuyển; 4,9%

Phẫu thuật, thủ thuật; 1,4%

CĐHA; 10,3%

Xét nghiệm; 26,6%

Thuốc; 25,5%

Giường; 26,1%

đối chứng được trình bày trong bảng 3.34.

Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm

Nghiên cứu tập trung đánh giá sự thay đổi của những khoản mục chi phí chiếm

tỷ lệ lớn trong cơ cấu chi phí KCB nội trú. Đó là chi phí xét nghiệm (26,6%), giường

(26,1%), thuốc (25,5%) và chẩn đoán hình ảnh (10,3%). Các chi phí trung bình này

đều gia tăng sau 1 năm cả ở BV thí điểm và đối chứng.

Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng

BV thí điểm (n = 9.723)

BV đối chứng (n = 8.732)

Thay đổi chi phí

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

Xét nghiệm

36,3 ± 136,1

35,6

106,4 ± 37,3

108,5

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,001

Giường

-17,4 ± 170,0

-18,5

155,5 ± 226,1

156,4

p<0,001

Thuốc

73,3 ± 40,9

76,3

122,4 ± 66,1

126,3

p<0,001

15,3 ± 28,1

13,5

28,8 ± 75,8

28,2

p<0,001

-23,7 ± 37,4

-23,5

16,0 ± 4,0

15,9

p<0,001

Chẩn đoán hình ảnh Vật tư y tế tiêu hao

Vận chuyển

5,2 ± 18,9

5,1

5,1 ± 19,4

5,0

p=0,899

7,7 ± 95,7

0,5 ± 35,2

0,4

7,8

p<0,001

Phẫu thuật thủ thuật Hầu hết sự thay đổi chi phí đều mang trị số dương. Tuy nhiên mức gia tăng

chi phí lớn hơn ở BV đối chứng. Các số liệu đều có ý nghĩa thống kê (p<0,001) cho

thấy thí điểm có tác động tích cực đến kiểm soát gia tăng chi phí. Mức gia tăng chi

phí xét nghiệm và thuốc ở BV đồng bằng (36,3 và 73,3 nghìn VNĐ) chỉ bằng 34,1%

và 59,9% mức gia tăng đối chứng. Đặc biệt, chi phí giường giảm ở BV thí điểm (giảm

17,4 nghìn VNĐ) trong khi tăng nhiều ở BV đối chứng (tăng 155,5 nghìn VNĐ).

Kết quả nghiên cứu chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi được

trình bày trong biểu đồ 3.13 (về cơ cấu chi phí) và bảng 3.35 (về đánh giá sự thay đổi

chi phí).

Vận chuyển; 2,2%

VTYT tiêu hao; 1,4%

Phẫu thuật, thủ thuật; 5,2%

CĐHA; 14,6%

Giường; 28,7%

Xét nghiệm; 19,5%

Thuốc; 28,4%

Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm

Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi

BV thí điểm (n = 5.960)

BV đối chứng (n = 5.074)

Thay đổi chi phí

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

Giường

0,6 ± 66,2

-0,7

79,1 ± 116,9

81,3

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,001

Thuốc

66,9 ± 128,3

65,8

50,8 ± 164,8

37,9

p=0,068

Xét nghiệm

-8,1 ± 36,7

-0,2 ± 60,0

-8,7

p<0,001

-0,8 ± 27,2

8,4 ± 40,6

0,5

-0,8

p<0,001

-1,3 ± 31,6

-1,3

31,6 ± 235,6

p<0,001

Chẩn đoán hình ảnh Phẫu thuật thủ thuật

Vận chuyển

-1,9 ± 100,5

-1,3

6,9 ± 125,3

p<0,01

-19,9 ± 40,9

-2,0 ± 19,4

-2,1

-5,3

p<0,001

Vật tư y tế tiêu hao Tại BV miền núi, những khoản mục chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu chi phí KCB

nội trú vẫn là chi phí giường, thuốc, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh với các tỷ lệ

lần lượt là 28,7%; 28,4%; 19,5% và 14,6%. Các chi phí này có sự thay đổi khác nhau

sau 1 năm. Ở BV thí điểm, chi phí giường và xét nghiệm ít thay đổi (tăng 0,6 và giảm

8,1 nghìn VNĐ). Mức gia tăng chi phí (trị số âm là chi phí giảm) ở BV thí điểm thấp

hơn BV đối chứng đối với chi phí xét nghiệm, giường và chẩn đoán hình ảnh, có ý

nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả này cũng có ý nghĩa như trên, tức là thí điểm có

tác động kiểm soát gia tăng chi phí. Chi phí thuốc có mức gia tăng cao hơn ở BV thí

điểm nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Đối với KCB ngoại trú, các khoản mục gồm: Chi phí thuốc, chẩn đoán hình

ảnh, xét nghiệm và phẫu thuật, thủ thuật trong đó chi phí thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất.

Cơ cấu chi phí được trình bày trong biểu đồ 3.14 (BV đồng bằng) và 3.15 (BV miền

Phẫu thuật, thủ thuật; 3,7%

Xét nghiệm; 13,5%

Chẩn đoán hình ảnh; 16,9%

Thuốc; 65,9%

núi). Sự thay đổi chi phí được trình bày trong các bảng 3.36 và 3.37.

Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm

Chi phí thuốc chiếm 2/3 chi phí KCB ngoại trú ở BV thí điểm. Sau đó là các

chi phí chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm với tỷ lệ 16,9% và 13,5%. Chi phí phẫu

thuật, thủ thuật chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 3,7%.

Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng

BV thí điểm (n = 104.016)

BV đối chứng (n = 102.549)

Thay đổi chi phí

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD

Median Mean ± SD Median

Thuốc

-6,1 ± 39,3

-5,9

-2,2 ± 55,4

-1,8

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,01

1,2 ± 30,7

4,0 ± 27,1

4,1

p<0,01

Chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm

-0,1 ± 19,1

-0,2

5,3 ± 44,0

5,3

p<0,01

-0,1 ± 21,3

-0,2 ± 53,5

p=0,83

-0,01

0,15

Phẫu thuật thủ thuật Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở bệnh viện đồng bằng là

rất nhỏ, không đáng kể. Các chi phí xét nghiệm và CĐHA thay đổi trung bình ở bệnh

viện thí điểm với mức -0,1 và 1,2 nghìn VNĐ. Chi phí thuốc có thay đổi nhiều nhất

với mức giảm 6,1 nghìn VNĐ. BV đối chứng cũng giảm nhưng với mức thấp hơn

(2,2 nghìn VNĐ), có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Số liệu ở bệnh viện miền núi được

Xét nghiệm; 7,6%

Phẫu thuật, thủ thuật; 0,0%

Chẩn đoán hình ảnh; 22,5%

Thuốc; 69,8%

trình bày trong biểu đồ 3.15 và bảng 3.37.

Biểu đồ 3.15. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm

Tương tự như ở bệnh viện đồng bằng, chi phí thuốc chiếm phần lớn chi phí

KCB ngoại trú (69,8%). Chi phí chẩn đoán hình ảnh đứng thứ 2 với trọng số 22,5%.

Chi phí xét nghiệm chỉ chiếm 7,6%. Các chi phí khác không đáng kể (dưới 1%).

Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi

BV thí điểm (n = 17.187)

BV đối chứng (18.315)

Thay đổi chi phí

Kiểm định T độc lập

Mean ± SD

Median Mean ± SD Median

Thuốc

-14,7 ± 79,3

-15,3

48,2 ± 153,4

8,9

Đơn vị: Nghìn VNĐ

p<0,001

-0,7 ± 21,7

2,4 ± 22,04

p<0,001

Chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm

-0,2 ± 29,2

-0,6 ± 23,7

p=0,395

-0,02 ± 20,5

-0,2 ± 41,2

p=0,777

Phẫu thuật thủ thuật Kết quả phân tích cũng cho thấy sự thay đổi tương tự ở BV miền núi khi chi

phí thuốc là khoản mục thay đổi nhiều nhất. Thí điểm làm giảm đáng kể chi phí thuốc

khi so sánh với BV đối chứng, số liệu có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Chi phí xét

nghiệm, thuốc, phẫu thuật thủ thuật rất ít biến đổi (mức thay đổi trung bình dưới 1

nghìn VNĐ).

Ban Giám đốc bệnh viện thừa nhận có chỉ đạo cụ thể về kiểm soát chi phí của

đơn vị:

“Ban Giám đốc không yêu cầu giới hạn chi khi chỉ định và kê đơn. Tuy nhiên

cái gì cần chi thì chi, chi nhiều thâm hụt quỹ của bệnh viện” (PVS - Ông H, Bệnh

viện B)

Ý kiến từ lãnh đạo bệnh viện và cán bộ quản lý phòng chức năng cho thấy việc

kiểm soát chi phí, đặc biệt với các khoản mục thuốc, xét nghiệm và CĐHA:

“Bệnh viện chủ động kiểm soát chi phí, nhất là đối với thuốc, xét nghiệm,

chẩn đoán hình ảnh” (PVS - Bà E, Bệnh viện A)

“Chi phí thuốc giảm như anh nói có thể đúng. Cùng chữa được thì có ưu tiên

chọn thuốc rẻ hơn.” (PVS - Ông F, Bệnh viện B)

Ý kiến từ bác sĩ trực tiếp thực hiện KCB BHYT thu được qua thảo luận nhóm

và phỏng vấn sâu cho thấy bác sĩ chịu áp lực về kiểm soát chi phí khi kê đơn và chỉ

định dịch vụ :

“Chi phí đúng là không có quy định giới hạn nhưng đơn cao quá thì phải

được lãnh đạo duyệt.” (TLN - Bác sĩ I, 46 tuổi, Bệnh viện A)

“Cao quá là cao hơn, trội hơn các đơn khác. Không kê quá tay được.” (TLN

- Bác sĩ K, 50 tuổi, Bệnh viện A)

“Trước đây kê sai, sợ xuất toán. Giờ kê quá thì thâm hụt cho bệnh viện. Bệnh

viện tự chủ, tự chịu trách nhiệm nên bác sĩ phải nghĩ về chi phí khi chỉ định dịch vụ.”

(PVS - Bác sĩ L, 38 tuổi, Bệnh viện B)

“Yêu cầu tiết kiệm thì liệu cơm gắp mắm thôi!” (cười, vui) (TLN - Bác sĩ M,

52 tuổi, Bệnh viện B).

3.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất

Năm 2013, quỹ định suất của Khánh Hòa bội chi 80,35 tỷ VNĐ. Năm thí điểm

2014, tình trạng bội chi đã được cải thiện đáng kể. Số tiền bội chi quỹ định suất toàn

tỉnh chỉ còn 1,22 tỷ VNĐ (tương đương 1,52% năm trước). Tỉnh đối chứng là Bình

Định tiếp tục bội chi quỹ định suất: Năm 2013 là 27,18 tỷ; năm 2014 là 40,70 tỷ (tăng

xấp xỉ 1,5 lần). Số liệu chi tiết về bội chi/ kết dư quỹ tại các cơ sở KCB BHYT được

trình bày trong bảng 4.11 (Khánh Hòa) và bảng 4.12 (Bình Định), Phụ lục 5. Bảng

3.38 tổng kết tỷ lệ cơ sở KCB kết dư và bội chi quỹ của 2 tỉnh.

Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất

Năm 2013 Năm 2014 Tỉnh Số cơ sở Tỷ lệ % Số cơ sở Tỷ lệ % Kết dư hoặc bội chi quỹ

Kết dư quỹ 1 12,5 3 37,5 Khánh Hòa Bội chi quỹ 7 87,5 5 62,5

Kết dư quỹ 1 85,7 1 85,7 Bình Định Bội chi quỹ 6 14,3 6 14,3

Số cơ sở KCB BHYT bội chi của Khánh Hòa giảm từ 7 xuống còn 5 cơ sở.

Trong khi đó số cơ sở kết dư tăng từ 1 lên 3 cơ sở. Tỷ lệ cơ sở KCB bội chi quỹ định

suất ở Bình Định không thay đổi, vẫn có 6/7 cơ sở bội chi quỹ.

Tỷ lệ phần trăm số tiền kết dư (bội chi) trong tổng quỹ định suất của các cơ sở

được lựa chọn đánh giá chi phí và của toàn tỉnh được trình bày trong bảng 3.39 với

quy ước trị số dương là kết dư quỹ, trị số âm là bội chi quỹ.

Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất

Năm 2013 Năm 2014 Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ Thí điểm/ đối chứng

Thí điểm -13,4% -11,6% BV đồng bằng Đối chứng -40,5% -46,8%

Thí điểm -11,3% 11,0% BV miền núi Đối chứng -22,5% -19,7%

Thí điểm -29,1% -1,1% Toàn tỉnh Đối chứng -21,3% -27,6%

Dễ nhận thấy sự khác biệt trong tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ: Các BV thí điểm có

tỷ lệ bội chi giảm bớt hoặc chuyển sang kết dư, các BV đối chứng duy trì tỷ lệ bội

chi ở mức cao. Tỷ lệ bội chi quỹ định suất của tỉnh thí điểm giảm từ 29,1% xuống chỉ

còn 1,1%. Tỷ lệ này ở tỉnh đối chứng tăng từ 21,3% lên 27,6%.

Thay đổi quan trọng nhất khi thực hiện thí điểm là sự chủ động của cơ sở KCB.

Nghiên cứu định tính đã ghi nhận sự thay đổi này. Với cách giao quỹ cũ, có những

nhược điểm sau:

Thứ nhất, không kiểm soát được dòng tiền:

“Trước đây gọi là có giao nhưng có phải tiền của mình đâu. Nó như cầm cái

ví của mình nhưng ai cũng thò tay vào lấy tiền ra tiêu vậy.” (Ông X, Bệnh viện A)

“Vì bội chi phần lớn là do đa tuyến. Mà chúng tôi có kiểm soát được đâu, cũng

chẳng biết (chi đa tuyến) là bao nhiêu tiền nữa. Hơn một năm sau họ báo về, báo vậy

thì biết thế thôi. Âm nhiều là đương nhiên.” (PVS - Ông Z, Bệnh viện B)

Thứ hai là gây ra tâm lý chán nản trong bệnh viện:

“Trước đây chúng tôi phải chờ đợi và nói thật là chán lắm, có lúc nói đến quỹ

là bất cần vì đằng nào chẳng bội chi, làm định suất có bệnh viện nào không vượt quỹ

đâu, vượt vài lần ấy chứ… Rồi lại chờ xét xem nguyên nhân chủ quan hay khách

quan.” (PVS - Bà N, Bệnh viện B)

Sau khi áp dụng cách giao quỹ mới, bệnh viện ghi nhận có nhiều ưu điểm.

Trước hết là sự chủ động quản lý dòng tiền:

“Chúng tôi chủ động hơn, biết được thực chi và theo dõi được….” (PVS - Bà

M, Bệnh viện B)

“Bệnh viện biết trước thông tin giao quỹ. Quan trọng nhất là biết cái quỹ thực

của mình, mình có bao nhiêu tiền để mà chi..” (PVS - Ông X, Bệnh viện A).

Sau đó là chủ động điều tiết hoạt động của đơn vị:

“Nếu thấy nguy cơ bội chi nhiều, sẽ có thể can thiệp chỉ đạo trong kê đơn kịp

thời.” (PVS - Bà M, Bệnh viện B)

“Giao đúng quỹ giúp chúng tôi chủ động hơn nhiều trong hoạt động tổ chức

KCB BHYT.” (PVS - Ông Y, Bệnh viện A)

“Sửa đổi thế này giúp chúng tôi tích cực hơn và tự đánh giá được nhiều chứ.”

(PVS - Bà N, Bệnh viện B)

Thứ ba là đã động viên khuyến khích tinh thần nhân viên:

“Giao đúng quỹ… tâm lý anh em y bác sĩ cũng yên tâm hơn.” (PVS - Ông Y,

Bệnh viện A)

“Phía bệnh viện phấn chấn hơn nhiều.” (PVS - Ông Z, Bệnh viện B)

Cơ quan BHXH tỉnh, Sở Y tế và bệnh viện nhận định tình trạng bội chi đã

giảm bớt, đặc biệt giảm nhiều là số bội chi toàn tỉnh. Đây là dấu hiệu tích cực.

“Tình trạng bội chi không còn nghiêm trọng như trước nữa. Cơ sở nào sử

dụng quỹ tốt thì vẫn có khả năng kết dư. Đối với tuyến huyện như vậy là tích cực hơn.”

(PVS - Ông A, Sở Y tế)

“Bội chi của thí điểm vậy là ít nhiều rồi. Bỏ đa tuyến đi thì tuyến dưới họ làm

tốt hơn.” (PVS - Ông B, BHXH tỉnh)

Dù có nhiều đánh giá tốt, tuy nhiên kết quả nghiên cứu định tính cho thấy

phương thức thanh toán theo định suất khi sửa đổi theo thí điểm vẫn tồn tại những

nhược điểm. Trước hết là ảnh hưởng đến tính xã hội của bảo hiểm y tế:

“Đúng là có khả năng kết dư nhưng kết dư nhiều thì không tốt. BHYT là nhân

đạo… lại làm để kết dư nhiều thì không ổn.” (PVS - Ông M, BHXH tỉnh)

Sau đó, phía đơn vị nhận định suất vẫn chịu nhiều áp lực về tài chính:

“Chúng tôi (bệnh viện) phải chịu trách nhiệm và tự cân đối thì thật ra đúng

là áp lực, vẫn rủi ro lắm...” (PVS - Ông P, bệnh viện A).

“Làm định suất thì những đơn vị nhỏ họ dễ rủi ro hơn. Xảy ra bội chi họ khó

cân đối, năng lực tài chính hạn chế.” (PVS - Ông C, Sở Y tế)

Hơn nữa, không phải cách giao quỹ mới như thí điểm có thể nhận được sự ủng

hộ của tất cả các bên liên quan:

“Nói thế nhưng chắc không phải ai cũng ủng hộ cách thức mới này vì có người

được lợi thì cũng có người bị thiệt đi. Quỹ nó như cái bánh ấy, ai cũng muốn chia

phần nhiều hơn cả. Bỏ đa tuyến ra khỏi định suất thì chắc là tuyến trên không thích

rồi!” (PVS - Ông D, BHXH tỉnh).

Một số phương thức thanh toán khác cũng được đề cập tới để giải quyết tình

trạng này:

“Tôi nghĩ làm theo phí dịch vụ như ngày trước thì cũng nhiều cái an tâm hơn,

làm bao nhiêu thanh toán bấy nhiêu, miễn là đúng quy định.” (PVS - Ông P, bệnh

viện A).

“Có lẽ cũng nên tham khảo những nghiên cứu khác, định suất có thể chỉ làm

ngoại trú, nội trú có thể làm DRG thì nó sát thực tế hơn.” (PVS - Bà C, Sở Y tế).

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Một số thông tin chung

Khánh Hòa là 1 trong 4 tỉnh được lựa chọn tham gia đề án thí điểm sửa đổi

thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất [18]. Trước khi thực hiện thí điểm,

Khánh Hòa là tỉnh nhiều năm liền bội chi quỹ. Năm 2013, số bội chi lên đến 80,35 tỷ

VNĐ. Kỳ vọng của các cấp quản lý là giải quyết được tình trạng bội chi này [18].

Trong cách xác định quỹ định suất mới, điểm thay đổi đáng chú ý là bỏ chi đa tuyến

khỏi quỹ định suất. Số chi đa tuyến vốn là số chi lớn so với chi tại chỗ, khi cắt bỏ đã

làm giảm 61,3% tổng quỹ (từ 276,6 tỷ VNĐ giảm xuống còn 107,1 tỷ VNĐ) trong

điều kiện tổng số thẻ BHYT ít thay đổi (Bảng 3.1). Tỉnh đối chứng là Bình Định có

tổng quỹ định suất tăng 15,5% khi vẫn áp dụng thanh toán theo định suất như quy

định tại Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC.

Số thẻ BHYT tăng 3,2% so với năm trước (tăng từ 578.827 lên 597.406 thẻ)

cho thấy sự gia tăng nhu cầu KCB BHYT của Khánh Hòa trong lộ trình chung của cả

nước tiến tới BHYT toàn dân. Tỉnh đối chứng cũng có số liệu thẻ tăng nhẹ ở mức

2,5% cùng thời điểm. Cách tính quỹ khi thực hiện thí điểm vẫn căn cứ vào số liệu từ

6 nhóm đối tượng. Các nhóm chiếm tỷ lệ thẻ lớn năm 2013 của Khánh Hòa là nhóm

5 (24%), nhóm 3 (22%) và nhóm 6 (21%). Đây là các nhóm có số lượng nhiều trong

dân số, gồm các đối tượng học sinh, sinh viên (nhóm 5); hộ nghèo, cận nghèo, dân

tộc thiểu số (nhóm 3) và hộ gia đình nông, lâm, ngư nghiệp (nhóm 6) (Chi tiết tại Phụ

lục 1). Số thẻ nhóm 6 tăng 17,2%, nhóm 2 tăng 26,6%, nhóm 3 giảm 12,3% cho thấy

sự thay đổi về cơ cấu thẻ. Trong nỗ lực tăng cường độ bao phủ của BHYT, nhóm 6

là nhóm tăng số lượng nhiều vì phần lớn những người chưa có BHYT rơi vào nhóm

này. Nhóm 2 là nhóm gồm các đối tượng hưu trí, mất sức, được trợ cấp xã hội, cùng

với nhóm 6 được nhận định là những nhóm có nguy cơ sức khỏe cao hơn. Những

người già yếu và tình trạng “lựa chọn ngược” gặp nhiều hơn ở 2 nhóm thẻ này. Tỷ lệ

thẻ nhóm 2 và 6 tăng lên chắc chắn làm tăng áp lực cho cân đối quỹ định suất, giải

quyết tình trạng bội chi. Tỷ lệ thẻ nhóm 3 giảm có khả năng do giảm tỷ lệ hộ nghèo

trong dân số, nhờ sự phát triển kinh tế xã hội nói chung và những nỗ lực xóa đói,

giảm nghèo.

Số liệu suất phí trung bình theo nhóm thẻ được trình bày trong bảng 3.2. Ở

tỉnh đối chứng, suất phí trung bình các nhóm thẻ đều tăng. Ở tỉnh thí điểm, nhóm 6

là nhóm thẻ duy nhất tăng suất phí (tăng 42,8%, từ 231 lên 329 nghìn VNĐ) khi thực

hiện thí điểm. Tuy vậy điểm đáng chú ý lại tập trung vào số liệu suất phí nhóm 1 và

nhóm 2. Nhóm 1 gồm các đối tượng người lao động, cán bộ, công chức, viên chức và

nhóm 2 là nhóm gồm các đối tượng hưu trí, mất sức, được trợ cấp xã hội, đã đề cập

ở trên. Trước thí điểm, đây là 2 nhóm thẻ có suất phí rất cao: Nhóm 1 gần 1 triệu

VNĐ, nhóm 2 hơn 2,5 triệu VNĐ, gấp 14 lần và 36 lần so với nhóm thấp nhất là

nhóm 5 (70 nghìn VNĐ). Sau thí điểm, hai nhóm thẻ này có suất phí giảm tới 80,6%

và 81,2%, mức chênh lệch chỉ còn 4,2 lần và 10 lần khi so sánh tương tự. Cách tính

quỹ theo đề án rõ ràng đã có cân nhắc đến tỷ lệ các nhóm thẻ, nguy cơ sức khỏe khác

nhau giữa các nhóm (thông qua chi phí năm trước). Cách làm như vậy là giống với

nhiều quốc gia trên thế giới [91], [84], [117], [131], [113], [130]. Tuy nhiên sự biến

đổi số thẻ và sự chênh lệch lớn giữa các nhóm thẻ đặt ra vấn đề là có phải chia lại

không, hay có cần tách nhóm nhỏ hơn không. Trong thời điểm thí điểm được thực

hiện tại 4 tỉnh năm 2014, liên tịch bộ y tế và bộ tài chính đã có 2 thông tư mới sửa

đổi, bổ sung và thay thế cho Thông tư liên tịch 09. Đó là Thông tư liên tịch số

24/2014/TTLT-BYT-BTC "Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số

09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế" và Thông tư liên tịch

41/2014/TTLT-BYT-BTC (gọi tắt là Thông tư liên tịch 41) “Hướng dẫn thực hiện

Bảo hiểm y tế” thay thế cho thông tư 09/2009 [8], [9]. Theo văn bản mới, cách tính

quỹ định suất theo 6 nhóm đã không còn được sử dụng. Theo chúng tôi, cách tính

quỹ dựa trên 6 nhóm thẻ vẫn có giá trị tham khảo và nên đề cập thêm đến yếu tố giới

và các nhóm tuổi như nhiều nước trên thế giới đang thực hiện. Ở Ireland, nhóm người

trên 70 tuổi được xác định là nhóm chi phí lớn, gấp 3 đến 5 lần mức chi phí cho các

nhóm khác gồm nhóm từ 18 đến 24 tuổi, nhóm từ 25 đến 34 tuổi, nhóm từ 35 đến 44

tuổi [117]. Ở Anh, thiết kế quỹ theo nhóm tuổi đã thực hiện vấp phải những yêu cầu

về cập nhật và điều chỉnh thường xuyên, và tiến tới xu hướng chia nhỏ hơn các nhóm

tuổi để việc giao quỹ được sát hơn [84]. Tại Australia, trong thiết kế định suất, nhóm

đối tượng dưới 18 tuổi được chia nhỏ thành 3 nhóm thẻ: Dưới 6 tuổi, từ 6 đến 11 tuổi,

và từ 12 đến dưới 18 tuổi [91]. Nhóm những người mắc bệnh mạn tính cũng được

nghiên cứu để thành những nhóm thẻ riêng tại Đài Loan [113]. Kinh nghiệm quốc tế

để tính quỹ hợp lý được đúc kết là phải có số liệu đầu vào tốt, có đủ thông tin đánh

giá rủi ro khi làm định suất [130], [91]. Ngày 21 tháng 10 năm 2016, Bộ Y tế đã có

Công văn số 7663/BYT-KHTC về việc xin ý kiến vào Dự thảo Thông tư hướng dẫn

thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Theo dự thảo này cách tính quỹ dựa

trên nhóm tuổi và giới lần đầu tiên được đề xuất sử dụng [23].

Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT (theo đề án thí điểm gọi là đơn vị

nhận định suất) được trình bày trong bảng 3.3 với đơn vị là tỷ VNĐ. Tất cả các sự

thay đổi được ghi nhận đều mang trị số âm và có tỷ lệ % lớn cho thấy sự chênh lệch

nhiều theo hướng giảm quỹ của năm sau so với năm trước, giống như quỹ định suất

toàn tỉnh. Mức giảm dao động từ 36,1% đến 74,5%. Cơ sở có quỹ lớn nhất là Nha

Trang (104,23 tỷ VNĐ - năm 2013 và 26,53 tỷ VNĐ - năm 2014) cũng là cơ sở có

mức giảm lớn nhất. Cơ sở có quỹ nhỏ nhất là Khánh Sơn (8,08 tỷ VNĐ - năm 2013

và 3,94 tỷ VNĐ - năm 2014). Nha Trang là một trong những thành phố du lịch phát

triển, tập trung đông dân hơn những huyện khác trong tỉnh Khánh Hòa. Năm 2013,

quỹ định suất của Nha Trang chiếm tới 37,7% toàn tỉnh, gấp hơn 3 lần đơn vị đứng

thứ hai là Diên Khánh (13,2%) (Biểu đồ 3.3). Các đơn vị có quỹ nhỏ nhất là Khánh

Sơn và Khánh Vĩnh. Đây là các bệnh viện miền núi, điều kiện tinh tế xã hội kém phát

triển. Sau khi phân bổ lại quỹ, quỹ định suất của Nha Trang giảm xuống còn 24,8%

tổng quỹ. Trong khi đó, 6 trong số 7 đơn vị còn lại có tỷ trọng quỹ tăng lên. Nhiều

nghiên cứu khoa học đã chỉ ra rằng, khi thực hiện thanh toán theo định suất, rủi ro

cao hơn rơi vào những đơn vị có quỹ nhỏ hơn [127], [142]. Chính vì vậy, sự thay đổi

phân bổ quỹ ở Khánh Hòa được đánh giá là tích cực, giảm chênh lệch giữa các đơn

vị nhận định suất. Trong khi đó, các số liệu của tỉnh đối chứng tại bảng 3.4 đều chỉ

ra sự thay đổi mang trị số dương, tức là tăng quỹ ở tất cả các đơn vị (mức tăng dao

động từ 12,7% đến 24,6%).

Thực hiện thanh toán theo định suất luôn tồn tại những tranh luận, thậm chí là

tranh cãi gay gắt, nhất là về tính công bằng [127], [80], [79], [117] . Đơn vị nhận định

suất nào cũng có mong muốn phần nhiều và có những khó khăn và đặc thù riêng.

Việc xếp hạng bệnh viện trước đây được thực hiện theo Thông tư số 23/2005/TT-

BYT "Hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế", và sau đó là Thông tư số

43/2013/TT-BYT "Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" [11], [19] . Tuy nhiên thực tế các dịch vụ KCB có thể

có nơi làm tốt, có nơi không. Sự khác biệt giữa các bệnh viện tuyến huyện cần được

xem xét kỹ hơn khi giao quỹ. Để làm định suất thành công có yêu cầu về dữ liệu, khả

năng đáp ứng về công nghệ thông tin để có thể đề xuất cách tính quỹ sát hơn và xây

dựng được các hệ số điều chỉnh phù hợp. Đây cũng là mong muốn của những người

làm lãnh đạo ngành y tế, bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cấp quản lý [18], [25],

[27], [26], [3].

Tần suất KCB BHYT tăng ít, tổng chi tại chỗ giảm, những thay đổi về tỷ lệ

chi nội, ngoại trú, chi tuyến xã trong bối cảnh số chi đa tuyến lớn được cắt bỏ là

những điểm đang chú ý nhất trong vấn đề sử dụng quỹ khi thực hiện thí điểm sửa đổi

thanh toán theo định suất. Tần suất KCB BHYT tại chỗ toàn tỉnh tăng nhẹ so với năm

trước: Tăng 3,1% ở Khánh Hòa và 6,7% ở Bình Định (Bảng 3.5 và bảng 3.6). Quỹ

định suất của Khánh Hòa có số tổng chi KCB tại chỗ giảm 5,6% khi thực hiện thí

điểm. Trong khi đó tổng chi KCB tại chỗ của Bình Định tăng 16,2% khi vẫn thực

hiện thanh toán theo định suất như quy định tại Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-

BYT-BTC (Bảng 3.7).

Trong phần báo cáo này, chúng tôi chủ đích chọn một số thông tin giúp mô tả

khái quát về quá trình sử dụng quỹ định suất của Khánh Hòa khi thực hiện thí điểm.

Các kết quả về tần suất KCB BHYT bao gồm tần suất KCB tại chỗ, nội trú, ngoại trú

và ngoại trú tuyến xã. Nhu cầu KCB BHYT nhìn chung tăng nhẹ (tăng 3,1% toàn

tỉnh), tần suất KCB ngoại trú và tuyến xã tăng nhẹ, tần suất KCB nội trú ít thay đổi.

2 đơn vị được chọn nghiên cứu đánh giá là Diên Khánh (đồng bằng) và Khánh Vĩnh

(miền núi) có tần suất KCB BHYT không thay đổi nhiều. Tần suất KCB tại chỗ tăng

0,4% ở Diên Khánh và giảm 3,2% ở Khánh Vĩnh. Tần suất KCB nội trú đều giảm

nhẹ (0,5% và 0,3% tương ứng ở Diên Khánh và Khánh Vĩnh). Tần suất KCB ngoại

trú của Diên Khánh tăng 0,4% và của Khánh Vĩnh giảm 3,4%. Tần suất KCB tuyến

xã thay đổi khá giống với số liệu ngoại trú, tăng 0,4% ở Diên Khánh và giảm 3,3% ở

Khánh Vĩnh. Nghiên cứu chưa đề cập và phân tích được đầy đủ các sự khác biệt về

nhu cầu khám chữa bệnh liên quan đến điều kiện cơ sở vật chất, đặc thù vùng miền

giữa các địa phương trong tỉnh Khánh Hòa.

Các kết quả nghiên cứu quốc tế đều chỉ ra thanh toán theo định suất làm giảm

tổng chi KCB [79], [129], [85], [132], [128]. Mức giảm chi có thể lớn tới 50% ở Đài

Loan khi thực hiện thanh toán theo định suất [113]. Tại khu dân cư Pudong, miền

Đông Thượng Hải, Trung Quốc, thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất được thực

hiện vào năm 2012 khá giống với thí điểm này đã cho kết quả mức giảm tổng chi

KCB là 3,99%. Trở lại với Khánh Hòa, tổng chi KCB tại chỗ toàn tỉnh năm 2013 là

114,84 tỷ VNĐ. Khi thực hiện thí điểm, tổng chi là 108,36 tỷ VNĐ, giảm 5,6% (Bảng

3.7). Kết quả này gần với báo cáo của Ngân hàng Thế giới (World Bank) khi thí điểm

thanh toán theo định suất tại Việt Nam giai đoạn từ năm 2005 đến năm 2011 [118].

Mức giảm tổng chi trung bình ở 310 bệnh viện tuyến huyện được ghi nhận là 5%,

thấp hơn một chút so với thí điểm lần này. Xét từng đơn vị, tổng chi giảm ở 5/8 cơ

sở với mức giảm nhiều ở Nha Trang (19,0%) và Vạn Ninh (14,7%). Các cơ sở có

mức chi tại chỗ tăng là Diên Khánh, Cam Lâm và Cam Ranh. Tổng chi của Diên

Khánh tăng 10,1% và của Khánh Vĩnh giảm 7,1%. Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm

thẻ cho thấy có 4 nhóm thẻ có tổng chi giảm và 2 nhóm có tổng chi tăng. Trong đó,

nhóm 3 và nhóm 5 có số liệu giảm nhiều nhất (21,2% và 20,4%). Nhóm 5 là nhóm

đối tượng học sinh, sinh viên, phần lớn ở độ tuổi trẻ, nguy cơ bệnh tật ít hơn so với

các nhóm khác. Nhóm 3 là nhóm nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số, được ưu tiên,

nhận được sự quan tâm của chính quyền, đoàn thể về đời sống nói chung và y tế nói

riêng. Khi thực hiện thanh toán theo định suất, do nhu cầu tiết kiệm chi, có khả năng

mức chi cho nhóm này đã giảm nhiều. Nhóm 1 và nhóm 4 có tổng chi giảm ít hơn

(13,8% và 4,4%). Hai nhóm tăng tổng chi là nhóm 2 và nhóm 6, tuy nhiên mức tăng

không nhiều (3,9% và 5,3%).

Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú (Biểu đồ 3.4) cho thấy mức chi ngoại trú chiếm

khoảng 3/4 tổng chi, chi nội trú chỉ chiếm trên dưới 1/4 (24,2% và 25,9%). Theo lý

thuyết về thanh toán theo định suất, yêu cầu tiết kiệm chi có thể làm tăng số liệu KCB

ngoại trú, giảm tỷ lệ nhập viện. Tỷ lệ chi ngoại trú/ nội trú có thể tăng như là một kết

quả từ tác động của thí điểm. Kết quả thực tế cho thấy số liệu thí điểm không thay

đổi nhiều ở các tỷ lệ chi này. Tuy nhiên có sự khác biệt đáng chú ý với tỷ lệ chi ngoại

trú tuyến xã và huyện tại biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi tuyến xã đã tăng từ 27,8% lên 33,4%

(tăng 5,6%). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu ở nội dung thanh toán

theo định suất tốt cho tuyến dưới. Tuyến y tế cấp cơ sở (hạt/ phường/ cụm dân cư)

trong các nghiên cứu ở Iran, Mỹ, Anh và Ghana tương đương với tuyến xã ở Việt

Nam đều có nguồn tài chính tốt hơn khi thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh

theo định suất [88], [124], [100], [85].

Chi đa tuyến được bỏ ra ngoài quỹ định suất khi thực hiện thí điểm. Trong

nghiên cứu này, số chi đa tuyến năm trước được mô tả để thấy rõ hơn tỷ trọng của

phần chi được đưa ra ngoài quỹ này. Biểu đồ 3.6 cho thấy chi đa tuyến chiếm 67,8%,

hơn 2 lần so với chi tại chỗ. Khi mô tả tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở (Biểu đồ

3.7), chúng ta thấy sự khác biệt lớn giữa các cơ sở. Nha Trang chiếm gần một nửa số

chi đa tuyến toàn tỉnh (47,4%). Đây cũng là cơ sở có số chi vượt quỹ lớn nhất trước

khi thực hiện thí điểm. Ninh Hòa (17,1%), Diên Khánh (9,7%) đứng tiếp theo về mức

chi đa tuyến của Khánh Hòa. Mức chi đa tuyến cũng khác nhau rõ rệt giữa các nhóm

thẻ. Nhóm 6 có mức chi đa tuyến cao nhất (95,37 tỷ, tương đương 39,4%). Điều này

có thể được lý giải bởi đây là nhóm đối tượng tham gia tự nguyện, có thể có tâm lý

“lựa chọn ngược”, đi khám muốn lên tuyến trên (xin chuyển tuyến hoặc vượt tuyến).

Nhóm 5 là nhóm có mức chi nhỏ nhất là 9,45 tỷ VNĐ (chiếm 3,9%). Các nhóm còn

lại mức chi tăng dần theo thứ tự nhóm 1, nhóm 4, nhóm 2 và nhóm 3.

4.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo

định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

Nhằm đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định

suất, nghiên cứu đã lựa chọn một số chỉ số KCB để so sánh giữa tỉnh can thiệp và

tỉnh đối chứng. Cụ thể, nghiên cứu đã lựa chọn tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện,

số xét nghiệm trung bình, số CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình, thời gian

điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh. Các chỉ số này được lựa chọn dựa trên tổng

quan tài liệu đánh giá tác động của phương thức thanh toán: Thanh toán theo định

suất có thể tác động đến việc ra quyết định tiếp nhận người bệnh, chỉ định dịch vụ và

kê đơn thuốc, gián tiếp tác động đến thời gian và kết quả điều trị [79], [104], [106],

[109], [130], [140], [143]. Trong nhóm các chỉ số được lựa chọn, tỷ lệ chuyển tuyến

tăng rõ rệt, số xét nghiệm, số CĐHA trung bình giảm có ý nghĩa, số đầu thuốc trung

bình giảm khi so sánh đối chứng. Tỷ lệ nhập viện, số ngày điều trị nội trú và tỷ lệ

bệnh án khỏi bệnh ít thay đổi. Bên cạnh nhóm các chỉ số KCB, nghiên cứu cũng sử

dụng mô hình SERVQUAL để đánh giá sự hài lòng của người bệnh, một đầu ra quan

trọng của dịch vụ y tế. Các kết quả thu được về sự thay đổi mức độ hài lòng phần

nhiều không có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ những nội dung liên quan trực tiếp đến

hành vi, thái độ của nhân viên y tế.

4.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT

4.2.1.1. Tỷ lệ chuyển tuyến và tỷ lệ nhập viện

Thanh toán theo định suất có tác động tới việc tiếp nhận bệnh nhân, thể hiện

qua sự thay đổi tỷ lệ chuyển tuyến KCB BHYT. Khi có áp lực về chi phí, các cơ sở

y tế có xu hướng hạn chế tiếp nhận bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân nặng, chi phí

lớn. Số liệu chuyển tuyến sẽ tăng như một hệ quả của thanh toán theo định suất [106],

[79], [82], [94], [143]. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ chuyển tuyến ở bảng 3.8 và 3.9

cho thấy sự tăng có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ này. Cụ thể, với BV đồng bằng, tỷ lệ

chuyển tuyến ở BV thí điểm tăng từ 3,3% lên 4,8%. Tỷ lệ này cũng tăng ở BV đối

chứng từ 4,1% lên 4,4%. Tuy nhiên mức tăng ở BV thí điểm (OR=1,48) lớn hơn so

với BV đối chứng (OR =1,08). Ở nhóm BV miền núi, BV thí điểm có tỷ lệ chuyển

tuyến tăng từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59), có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Trong khi đó

kết quả giảm ở BV đối chứng (OR=0,96), không có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể

nhận thấy rõ tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng và tăng nhiều các bệnh viện thí điểm khi so

sánh với các bệnh viện đối chứng. Kết quả này khá tương đồng với nhiều nghiên cứu

trên thế giới, trong đó có thí điểm thanh toán theo định suất ở Pudong, khu dân cư

Đông Thượng Hải, Trung Quốc. Sau 1 năm thí điểm thanh toán theo định suất, tỷ lệ

chuyển tuyến ở các bệnh viện tuyến huyện lên tuyến trên tăng đột biến, có đơn vị

tăng trên 70% [132], [128].

Khi chúng tôi thực hiện phỏng vấn sâu cán bộ ở BV huyện về số liệu chuyển

tuyến KCB BHYT, đại diện BV khẳng định đơn vị làm đúng, số liệu có thể thay đổi

không phải là ý muốn chủ quan từ bệnh viện: “Chúng tôi thực hiện việc chuyển tuyến

theo đúng quy định” và “bệnh viện làm hết mình để giữ bệnh nhân, không ai muốn

chuyển đi làm gì”. Tỷ lệ chuyển tuyến tăng nhiều có thể do nhu cầu KCB của người

bệnh có thẻ BHYT, khi những bệnh nặng, cần can thiệp chuyên sâu ở tuyến trên tăng

đột biến. Tuy nhiên, các số liệu về tần suất khám chữa bệnh không biến đổi nhiều và

hầu hết các số liệu chi phí giảm không hướng đến khả năng này. Dựa trên lý thuyết

về thanh toán theo định suất, có cơ sở để nghi ngờ về khả năng BV từ chối tiếp nhận

người bệnh nặng, chi phí lớn. Mặc dù vậy, phía bệnh viện phủ nhận điều này khi cho

rằng các trường hợp chuyển lên bệnh viện tỉnh đều là những trường hợp bệnh nặng

vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của tuyến huyện và “chủ yếu là u bướu, tim

mạch, cơ sở chưa có xạ trị hay can thiệp chuyên sâu”. Sự giải thích của cơ sở là: “Có

thể là do số lượt bệnh nhân nặng đến viện tăng lên, nhu cầu khám chữa bệnh cao

nhưng bệnh viện chưa đáp ứng được”.

Ở thời điểm bắt đầu thực hiện thí điểm, chuyển tuyến trong KCB BHYT được

hướng dẫn tại Thông tư số 10/2009/TT-BYT “Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa

bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế” [13]. Trong

cùng năm 2014, Bộ Y tế đã 2 lần ra văn bản hướng dẫn và quy định về chuyển tuyến.

Đó là Thông tư số 14/2014/TT-BYT “Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh” [21] và Thông tư số 37/2014/TT-BYT “Hướng dẫn đăng ký

khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế” [20] thay thế cho Thông tư số 10/2009/TT-BYT. Cũng trong năm 2014, Bảo hiểm

xã hội Việt Nam đưa ra quy định về chuyển tuyến tại Điều 6, Quyết định số 1399/QĐ-

BHXH “Ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh,

chữa bệnh" [3]. Một năm sau, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Thông tư số 40/2015/TT-

BYT "Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển

tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế" [22]. Việc các văn bản hướng dẫn, quy

định liên tiếp được ban hành trong thời gian ngắn một mặt cho thấy sự quan tâm của

Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mặt khác nói lên việc chuyển tuyến là một

100

vấn đề phức tạp trong KCB BHYT. Nghiên cứu này chưa đánh giá được tính hợp lý

trong các quyết định chuyển tuyến. Để kết luận bác sĩ làm đúng hay không đúng phải

có bằng chứng xác thực. Tuy nhiên, qua ý kiến của những người trong cuộc, có thể

thấy có những điều tác động đến quyết định chuyên môn trong việc tiếp nhận người

bệnh. Điều đó có thể đến từ các mối quan hệ “người nhà, người quen”, từ “chỉ đạo”

hay từ yêu cầu “tiết kiệm” chi khi thực hiện thanh toán theo định suất. Những khả

năng này đã được khẳng định là có thể xảy ra ở những mức độ khác nhau [106], [79],

[94], [143].

Đề xuất giải pháp với tình trạng tăng chuyển tuyến có thể là tăng cường giám

sát chặt chẽ hơn. Chúng tôi tán thành phương án phối hợp liên ngành như nhiều nước

trên thế giới đang làm trong giám sát quá trình KCB BHYT nói chung và công tác

chuyển tuyến nói riêng. Trong thí điểm này, Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội đã phối hợp

chặt chẽ và thường xuyên hơn nhưng theo chúng tôi, sự phối hợp này cần thiết được

định hướng, có trọng tâm để đảm bảo hiệu quả dựa trên những bằng chứng khoa học.

Giám định tập trung theo tỷ lệ như đề xuất gần đây của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

cũng là một phương án tốt, cần được thí điểm và nghiên cứu mở rộng [4]. Thanh toán

theo nhóm chẩn đoán tương đồng (Diagnostic Related Groups – DRG) cũng là một

giải pháp tốt cho vấn đề này. Mỗi ca bệnh, nhất là các ca bệnh nặng, chi phí lớn được

quy định một mức hoặc một khung chi phí phù hợp sẽ giúp cho cơ sở KCB yên tâm

hơn khi chẩn đoán, điều trị cho người bệnh, không còn phải băn khoăn về thâm hụt,

nghĩ tới khả năng chuyển người bệnh lên tuyến trên để tiết kiệm chi [109]. Tuy nhiên,

để triển khai được DRG thì cần sự chuẩn bị tốt, nhất là về dữ liệu chi phí và thống

nhất về chuyên môn của các nhóm nhóm bệnh, nhóm chẩn đoán. Chúng tôi tin tưởng

điều này sẽ sớm trở thành hiện thực với sự quyết tâm lớn và phương án chuẩn bị cụ

thể của Bộ Y tế Việt Nam [25], [24], [26], [27].

Theo nguyên tắc của thanh toán theo định suất, yêu cầu về tự chủ, tiết kiệm

chi phí có thể dẫn đến tác động làm giảm tỷ lệ nhập viện khi khám. Trước những

trường hợp bệnh không quá nặng, cân nhắc giữa điều trị nội trú hoặc ngoại trú, bệnh

viện sẽ có xu hướng chỉ định điều trị ngoại trú để mức chi phí thấp hơn. Trong nghiên

cứu này, tỷ lệ nhập viện ở BV thí điểm không thay đổi nhiều: Giảm 0,2% ở BV đồng

101

bằng và tăng 0,1% ở BV miền núi. Các sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05). Số liệu ở bệnh viện đối chứng có chênh lệch (giảm 1,1% ở BV đồng bằng

trong khi tăng 0,1% ở BV miền núi). Số liệu chưa đủ cơ sở để nhận định sự thay đổi

tỷ lệ nhập viện khi khám là do tác động của thí điểm. Khả năng được nghĩ tới trong

kết quả này là tác động không mong muốn của thanh toán theo định suất sẽ có biểu

hiện trong thời gian dài hơn so với thời gian thí điểm 1 năm. Những nghiên cứu tương

tự trên thế giới đã chỉ ra vấn đề này [81], [106], [132], [128].

Tác động cắt giảm chi phí có thể đánh giá được ngay trong thời gian ngắn

nhưng tác động không tốt đến chất lượng cần nhiều thời gian hơn để đánh giá. Sự cắt

giảm quyền lợi của người bệnh có xu hướng nghiêm trọng hơn khi áp dụng thanh

toán theo định suất trong thời gian dài. Đề xuất áp dụng luân phiên các phương thức

thanh toán có thể là giải pháp cho tình huống này. Khi đó tác động tích cực thu được

sớm, những sự “thích nghi” mang tính tiêu cực cho chất lượng khám chữa bệnh không

có nhiều thời gian để hình thành [81], [109].

4.2.1.2. Số xét nghiệm, CĐHA và đầu thuốc trung bình

Trong cơ cấu chi phí KCB BHYT, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh là 2

trong số 4 khoản mục có tỷ trọng lớn, có tổng chi phí chiếm trên 30% chí phí nội trú.

Quỹ định suất kết dư hay bội chi thế nào phụ thuộc nhiều vào việc chỉ định xét nghiệm

và chẩn đoán hình ảnh trong khám và điều trị y tế. Nếu kết quả khám chữa bệnh được

đảm bảo tốt thì xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh ít hơn sẽ đem lại hiệu quả cao hơn.

Số xét nghiệm trung bình có sự tương phản giữa BV thí điểm và đối chứng ở

các bảng 3.12 và 3.13. Cụ thể với nhóm BV đồng bằng, số xét nghiệm trung bình

giảm 5,7% ở BV thí điểm và ngược lại, tăng tới 11,1% ở BV đối chứng. Các kết quả

có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số liệu trung bình ở nhóm BV miền núi thấp hơn do

điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị phòng xét nghiệm còn thiếu, hóa chất và sinh

phẩm không sẵn sàng như với BV đồng bằng. Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung so

sánh trong mỗi nhóm giữa BV thí điểm và BV đối chứng. Khác biệt ở các BV miền

núi là lớn hơn với mức giảm 9,7% ở BV thí điểm và tăng 13,3% ở BV đối chứng. Số

liệu có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả nghiên cứu về số chẩn đoán hình ảnh

102

(CĐHA) trung bình cũng tương tự như số xét nghiệm trung bình. Giữa BV thí điểm

và đối chứng có sự thay đổi trái ngược nhau trong các bảng 3.14 và 3.15. Hai BV thí

điểm có số CĐHA giảm 7,3% (BV đồng bằng) và 14,7% (BV miền núi), số liệu có ý

nghĩa thống kê với p<0,01. Hai BV đối chứng đều có số liệu tăng (4,3% và 5,1%).

Đối với bệnh viêm phế quản cấp, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị [110],

[10], [65], [108], các xét nghiệm và CĐHA thường được sử dụng là: X quang phổi

thẳng, nghiêng, siêu âm, siêu âm bụng tổng quát, xét nghiệm công thức máu, máu

lắng, Protein phản ứng C (CRP), glucose máu, protein, xét nghiệm đờm (nhuộm soi

và nuôi cấy)… Trên từng ca bệnh, căn cứ vào biểu hiện lâm sàng, bác sĩ có thể chỉ

định một, một vài hoặc nhiều dịch vụ. Để hạn chế những tranh luận, sai khác về

chuyên môn, nghiên cứu định nghĩa mỗi xét nghiệm được tính là một lần xét nghiệm

với một đầu mục xét nghiệm trên phiếu thanh toán. Số CĐHA cũng được quy ước

tương tự. Các kết quả thu được từ phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm cho thấy việc có

chỉ định mỗi xét nghiệm/ CĐHA hay không của bác sĩ là có sự cân nhắc và suy tính:

“Nhiều bệnh nhân ghi chẩn đoán 1 bệnh nhưng có vấn đề về thừa cân, tiền sử uống

rượu thì phải xét nghiệm mỡ máu, GOT, GPT”; “điều trị tốt anh cần đánh giá chức

năng gan, thận, có thể cần làm xét nghiệm cơ bản như ure, creatinin, men gan” và

“nằm viện cần thiết cho chụp lại để đánh giá điều trị”. Xét nghiệm và CĐHA giúp

ích cho bác sĩ lâm sàng và nếu số dịch vụ giảm quá mức chắc chắn sẽ khó cho bác sĩ

và “bỏ bớt đi mà kê đơn thì thiếu thông tin”. Sự thừa nhận tác động của việc kiểm

soát chi phí tới chỉ định dịch vụ có thể thấy rõ qua ý kiến của bác sĩ E: “Chúng tôi

cẩn trọng khi chỉ định dịch vụ. Chỉ định phải phù hợp và cần thiết. Chi phí dịch vụ

cũng là yếu tố khiến anh em phải cân nhắc”.

Định nghĩa biến của nghiên cứu cũng quy ước mỗi đầu thuốc được tính là một

đầu mục thuốc trên phiếu thanh toán. Nghiên cứu viên cũng tiến hành đối chiếu bệnh

án, đơn thuốc với phiếu thanh toán để tránh những sai sót, trùng lặp. Bệnh viêm phế

quản cấp và viêm dạ dày cấp là 2 trong số những bệnh có hướng dẫn điều trị nội khoa

rõ ràng [110], [10], [65], [108]. Theo đó với bệnh viêm phế quản cấp, nhóm thuốc

thiết yếu gồm 4 loại thuốc: Kháng sinh; thuốc hạ sốt, giảm đau; thuốc giãn cơ, chống

co thắt; và vitamin, thuốc bổ. Nhóm thuốc không thiết yếu gồm các thuốc long đờm,

103

khám viêm, thuốc an thần, hạ huyết áp… Với bệnh viêm dạ dày cấp, nhóm thuốc

thiết yếu gồm: Thuốc kháng sinh; thuốc trung hòa acid dạ dày; thuốc ức chế bơm

proton; thuốc bổ và vitamin. Nhóm thuốc không thiết yếu gồm các thuốc giảm đau,

điều trị tiêu chảy, chống nôn, giảm co thắt… Như vậy khi kê đơn, các bác sĩ có thể

có nhiều lựa chọn và chắc chắn số đầu thuốc sẽ có nhiều biến thiên. Số liệu đầu thuốc

trung bình được trình bày trong các bảng từ 3.16 đến 3.19. Số đầu thuốc nội trú trung

bình ở nhóm BV thí điểm là 8,5 ở BV đồng bằng và 9,4 ở BV miền núi. Sau thí điểm,

số liệu trung bình tương ứng là 8,3 và 8,6. Số đầu thuốc nội trú đã giảm 2,4% và 8,5%,

sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0.01. Trong khi đó sự thay đổi ở BV đối chứng

đều mang trị số dương, tức là tăng số đầu thuốc trung bình. Mức tăng lần lượt là 4,3%

và 5,1% ở BV đồng bằng và miền núi, có ý nghĩa thống kê. Số đầu thuốc ngoại trú

trung bình ở nhóm BV thí điểm là 4,4 và 3,9 (BV đồng bằng và BV miền núi), thấp

hơn nhiều so với số liệu nội trú. Sự thay đổi sau thí điểm mang trị số âm với mức

giảm có ý nghĩa thống kê tương ứng là 11,4% và 5,1%. Nhóm BV đối chứng có số

đầu thuốc ngoại trú trung bình tăng từ 2,6% đến 8,8%.

Các nghiên cứu trên thế giới cũng công bố nhiều kết quả tương đồng với chúng

tôi. Nghiên cứu của Yip W. năm 2014 chỉ ra việc thực hiện thanh toán chi phí KCB

BHYT theo định suất làm giảm trung bình 15% số thuốc kháng sinh [140]. Nghiên

cứu của Đại học Công nghệ Thượng Hải, Trung Quốc cho biết số thuốc và dịch vụ

giảm ít nhất 3% đến 5% thi thực hiện định suất [143]. Nhóm tác giả người Đức

Jeannette Brosig-Koch cũng nghiên cứu sự thay đổi số lượng xét nghiệm và dịch vụ

như chúng tôi khi áp dụng thanh toán theo định suất thay vì phí dịch vụ năm 2012-

2013. Kết quả cho thấy thanh toán theo định suất làm giảm số lượng trung bình từ

6,91 dịch vụ xuống còn 3,37 dịch vụ được chỉ định trong một lượt KCB BHYT.

Nghiên cứu này có ý nghĩa rất tốt khi tiến hành phân tích hành vi chỉ định dịch vụ

của bác sĩ. Theo đó, các bác sĩ nhiều kinh nghiệm thì 81% chỉ định dịch vụ ít hơn,

còn những bác sĩ mới ra trường, kinh nghiệm ít hơn thì có xu hướng chỉ định dịch vụ

nhiều hơn (từ 47% đến 58%). Điều này được giải thích do các bác sĩ nhiều kinh

nghiệm có thói quen lựa chọn phương án họ cho là tốt nhất, hiệu quả và tiết kiệm,

còn các bác sĩ trẻ muốn thử nghiệm nhiều hơn. Mặt khác nghiên cứu khẳng định một

104

lần nữa thanh toán theo định suất làm hạn chế thực hành của bác sĩ trên cả những

người trẻ hoặc nhiều kinh nghiệm [87].

Kết quả nghiên cứu định tính một lần nữa khẳng định số đầu thuốc và dịch vụ

trung bình giảm. Số lượng dịch vụ sẽ giảm bởi nguyên nhân “chuyện tiết kiệm chi”,

và cụ thể là số thuốc giảm hay chỉ định giảm. Nhưng việc giảm số thuốc và dịch vụ

được phía bệnh viện cho là giảm những cái không thực sự cần thiết, không ảnh hưởng

đến kết quả điều trị. Quan điểm của các đối tượng phỏng vấn cũng phần nào cho thấy

vai trò và trách nhiệm từ phía bệnh viện: “Đầu tiên là trách nhiệm của bác sĩ và của

thủ trưởng đơn vị” (Ông C, Sở Y tế); “Ban Giám đốc không hạn chế thực hành của

bác sĩ” (Ông I, Bệnh viện A); “số thuốc còn, còn nhiều hoặc hết đều được khoa Dược

thông báo trong giao ban” song song với việc “lúc nào chi nhiều quá thì giao ban sẽ

đề cập”. Và nếu việc cắt giảm này là quá mức, ảnh hưởng đến quyền lợi của người

bệnh thì có giải quyết được không. Theo ý kiến thu được từ phỏng vấn sâu thì Sở Y

tế có kiểm tra thường xuyên và đột xuất để đánh giá thực hiện quy chế chuyên môn,

đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Bảo hiểm xã hội tỉnh thì có cán bộ giám định và

phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế. Tuy nhiên khó khăn cũng được thừa nhận là sự thiếu

hụt về nguồn lực, cơ sở chuyên môn và pháp lý: “Chuyên môn sâu về y thì khó đánh

giá lắm” và “thuốc trong danh mục BHYT, không thể bảo người ta kê đơn sai, cho

nhiều hay ít thuốc quá được”.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định kê đơn,

chị định dịch vụ có thể phân thành 2 nhóm. Nhóm yếu tố thứ nhất là những hướng

dẫn chuyên môn và tình trạng của người bệnh. Nhóm yếu tố thứ hai là những yếu tố

ngoài chuyên môn như sự sẵn có của thuốc, dịch vụ, quy định quản lý và chi phí. Sự

sẵn có của thuốc và dịch vụ có thể là những vấn đề cụ thể như thuốc còn hay hết, còn

nhiều hay ít, thuốc mới hay cũ, máy xét nghiệm có đủ hóa chất không, có người làm

không… Quy định quản lý và chi phí liên quan chặt chẽ đến phần kết quả nghiên cứu

đang được đề cập. Sự quản lý thoáng hay siết chặt, yêu cầu về chi phí, có phải tiết

kiệm hay không khi chỉ định…[79]. Nghiên cứu này chưa đánh giá được thu nhập

của bác sĩ khi điều chỉnh phương thức thanh toán trong khi đây là một trong những

yếu tố quan trọng tác động trực tiếp đến hành vi kê đơn, chỉ định dịch vụ [85].

105

Trở lại với những câu hỏi ban đầu chúng tôi đặt ra khi xây dựng khung lý

thuyết là tăng thì tốt hay giảm thì tốt. Với số dịch vụ và số thuốc trung bình, việc tăng

hay giảm không đồng nghĩa với chất lượng thay đổi tương ứng. Nếu số thuốc và dịch

vụ tăng do chỉ định cần thiết, nâng cao hiệu quả điều trị hay rút ngắn thời gian điều

trị thì tăng là tốt. Nhưng nếu số thuốc và dịch vụ giảm trong khi chất lượng KCB

được đảm bảo, không thay đổi hiệu quả điều trị thì cũng là tốt vì việc cắt giảm nằm

ở những chỗ không cần thiết. Trong nghiên cứu của Yip W., thanh toán theo định

suất giúp cắt giảm tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh quá mức cần thiết. Việc cắt giảm

này được nhóm nghiên cứu cho là tốt và hợp lý [140]. Tuy vậy, trên quan điểm của

một bác sĩ tham gia nghiên cứu này, ranh giới giữa cắt giảm hợp lý hay không hợp lý

là rất mong manh: “Cùng chữa được thì có ưu tiên chọn thuốc rẻ hơn” nhưng “bệnh

nặng mà nhiều thuốc, thuốc tốt thì vẫn khỏi thôi” và “thuốc tốt nhất thì thường phải

nhiều tiền hơn”. Chúng tôi ủng hộ quan điểm của các tác giả người Mỹ rằng bác sĩ

cần được tập trung vào chuyên môn [81], [109]. Chắc chắn rằng Ban Giám đốc bệnh

viện đều hiểu rõ áp lực với đơn vị khi thực hiện thanh toán theo định suất cũng như

trách nhiệm đáp ứng chuyên môn KCB BHYT. Trong bối cảnh hiện nay, chất lượng

dịch vụ, chất lượng phục vụ người bệnh cần được coi trọng hơn nữa. Thanh toán theo

định suất, quỹ nhiều hay ít nói cho cùng vẫn dựa vào khách hàng là người sử dụng

thẻ BHYT. Nếu việc cung ứng dịch vụ không tốt về số lượng hay chất lượng, khách

hàng đăng ký giảm đi, tình hình tài chính của bệnh viện sẽ diễn biến không tốt. Do

vậy, đầu tư cho chất lượng sẽ là sự phát triển lâu dài và bền vững, trong đó có yếu tố

tài chính.

4.2.1.3. Thời gian điều trị nội trú và tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh

Cho người bệnh ra viện sớm hơn có thể là một hệ quả khi thực hiện thanh toán

theo định suất [79], [109]. Mặt khác, kết quả nghiên cứu về sự cắt giảm chi phí và số

lượng dịch vụ ở phần trước có thể dẫn đến tăng thời gian điều trị nội trú do điều trị

không hiệu quả hay không đúng do thiếu thông tin. 2 tác động trực tiếp và gián tiếp

theo 2 chiều hướng trái ngược nhau. Kết quả nghiên cứu trên thời gian điều trị nội trú

trung bình trước và sau thí điểm không biến đổi nhiều. Bảng 3.20 là kết quả đánh giá

ở nhóm BV đồng bằng. Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng trên

106

dưới 7 ngày. Thời gian điều trị nội trú trung bình tăng nhẹ cả ở BV thí điểm và đối

chứng với các mức gia tăng 1,5% và 2,9%. Sự thay đổi tại BV thí điểm không có ý

nghĩa thống kê. Số liệu trung bình ở nhóm BV miền núi thấp hơn trong bảng 3.21 với

giá trị trước thí điểm là 7,1 và 6,3 ngày lần lượt tại BV thí điểm và BV đối chứng.

Tuy nhiên sự thay đổi cũng ở mức thấp, dưới 2%. Cụ thể, BV thí điểm có thời gian

điều trị nội trú trung bình giảm 1,4%, số liệu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Trong khi đó thời gian này tăng nhẹ ở BV đối chứng (tăng 1,6%, có ý nghĩa thống

kê) giống như các BV đồng bằng. Điểm chung ở nhóm BV đối chứng là thời gian

điều trị nội trú tăng. Điều này liên quan đến việc tăng chi phí ở các BV đối chứng khi

so sánh đánh giá. Nhóm BV thí điểm có những thay đổi nhỏ ở mức tăng hoặc giảm

0,1 ngày điều trị nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Tác động của thí điểm theo hướng cắt giảm chi phí, giảm dịch vụ chắc chắn

dẫn đến những thay đổi về kết quả khám chữa bệnh. Tuy nhiên những kết quả nghiên

cứu về thời gian điều trị nội trú ở BV thí điểm chưa ghi nhận được thay đổi này.

Nghiên cứu của Trần Quang Thông tại 4 BV huyện, tỉnh Thanh Hóa cho kết quả số

ngày điều trị nội trú trung bình giảm từ 0,5 đến 0,8 ngày khi thực hiện thí điểm thanh

toán theo định suất [64]. Mức thay đổi này nhiều hơn so với nghiên cứu của chúng

tôi. Nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú về thực trạng KCB BHYT của người bệnh nội

trú khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất tại BV tuyến huyện, tỉnh Hải Dương

năm 2011 cho thấy số ngày điều trị trung bình tăng hoặc giảm khác nhau ở các bệnh

viện. Số liệu trung bình tăng ở BV Nam Sách: Từ 5,5 ngày năm 2010 lên 5,9 ngày

năm 2011. Thời gian điều trị tăng nhiều hơn ở BV Bình Giang: Từ 6,0 lên 7,0 ngày

trong cùng thời gian. Số ngày điều trị nội trú không biến đổi ở BV Gia Lộc (5,0 ngày)

và giảm ở BV Kinh Môn (từ 5,4 xuống 3,1 ngày) [61]. Các tác giả cũng chia sẻ nhận

định: Đánh giá chất lượng KCB là nội dung khó, đặc biệt là sự thay đổi chất lượng

xuất phát từ phương thức thanh toán [64].

Giống như nghiên cứu của nhiều nhóm tác giả khác, nghiên cứu đánh giá tỷ lệ

bệnh án khỏi bệnh dựa trên hồ sơ bệnh án do đó giá trị tham khảo về kết quả điều trị

còn nhiều hạn chế [64], [140]. Số lượng bệnh án lớn, các kết quả được phân thành 2

loại: Bệnh án khỏi bệnh và không khỏi bệnh. Trong đó các bệnh án không khỏi bệnh

107

có thể có kết quả là đỡ/ không khỏi/ bệnh không thay đổi hoặc nặng hơn/ xảy ra biến

chứng. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh chiếm trên 80% (Bảng 3.22 và

3.23), khá giống với kết quả của Trần Quang Thông trong nghiên cứu tương tự ở BV

tuyến huyện (BV đồng bằng và miền núi) đối với bệnh viêm phế quản cấp [64]. Tỷ

lệ bệnh án khỏi bệnh ở BV thí điểm đồng bằng là 83,1% và 84,8% ở các thời điểm

trước và sau thí điểm. Tỷ lệ này thay đổi không nhiều (OR=1,13; 0,95) và sự thay đổi

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nhóm BV miền núi có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn.

BV thí điểm có tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh là 84,5% và 86,2% ở các thời điểm trước và

sau thí điểm, OR=1,15. Số liệu nghiên cứu ở BV miền núi cũng không chỉ ra được sự

thay đổi có ý nghĩa trên tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh. Tỷ lệ ở BV đối chứng là 91,0% và

90,7%, OR=0,97. Các số liệu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ý kiến phỏng

vấn sâu bác sĩ điều trị cũng thừa nhận kết quả điều trị chưa có chuyển biến: Thời gian

điều trị nội trú trung bình “ít thay đổi lắm” hay “kết quả điều trị nói chung vẫn thế”.

Kết quả điều trị nói khái quát chịu tác động từ nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố từ phía

cơ sở y tế (thuốc, chất lượng dịch vụ), yếu tố từ phía người bệnh (thể trạng, tuân thủ

điều trị) [79], [109], [104], [130]. Các bác sĩ tham gia nghiên cứu cũng chia sẻ điều

này trong mong muốn kết quả tốt nhất cho người bệnh: “Điều trị đủ liều thì mới khỏi

được”; “thể trạng ổn định thì mình cho ra”; “khỏi hay không còn phụ thuộc vào thể

trạng bệnh nhân, không chỉ mỗi thuốc điều trị”.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới khi đánh giá tác động của thanh toán theo định

suất nói chung và tỷ lệ khỏi bệnh nói riêng cũng không tìm ra được bằng chứng về

sự thay đổi có ý nghĩa. Trong một thí điểm thanh toán theo định suất ở Trung Quốc,

dù định suất làm giảm 15% thuốc kháng sinh nhưng không có sự thay đổi về kết quả

điều trị được ghi nhận [140]. Nghiên cứu của Cheng SH. trên 2 bệnh viện ở Đài Bắc,

Đài Loan năm 2011 cũng không tìm ra bằng chứng tác động đến kết quả điều trị của

thanh toán theo định suất [94]. Có thể cần thời gian nhiều hơn 1 năm thí điểm để

những tác động của phương thức thanh toán đủ mạnh hơn và đo lường được. Kết quả

nghiên cứu trong phần này có thể sẽ thay đổi rõ rệt nếu thời gian thực hiện thí điểm

kéo dài hơn [81], [109].

108

4.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT

Có nhiều quan điểm và phương thức đánh giá về sự hài lòng. Mô hình

SERQUAL do Parasuraman A. công bố năm 1988 [120] được nghiên cứu lựa chọn

vì đánh giá chi tiết được nhiều mặt về sự hài lòng của người sử dụng dịch vụ, trong

đó có dịch vụ y tế [141], [125], [107], [119]. Các nghiên cứu trong lĩnh vực y tế công

cộng và quản lý bệnh viện ở nước ta gần đây thường sử dụng mô hình này để đánh

giá sự hài lòng của người bệnh [52], [39], [41], [50], [29], [75], [46], [38]. Tuy nhiên,

theo tìm hiểu của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam dùng mô hình này

để đánh giá tác động của phương thức thanh toán tới quá trình KCB BHYT.

Cắt giảm những dịch vụ không cần thiết, không lạm dụng dịch vụ, kê đơn và

chỉ định đúng, đủ làm hiệu quả điều trị tăng lên, cùng với sự quan tâm phục vụ toàn

diện sẽ làm tăng sự hài lòng của người bệnh BHYT. Tuy nhiên, cắt giảm dịch vụ quá

mức, ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT sẽ tác động xấu đến kết quả

điều trị và gián tiếp là sự hài lòng của người bệnh. Trong đó, kết quả điều trị không

đảm bảo cũng có thể do tiết kiệm quá mức chi phí thuốc BHYT, thiếu thuốc hoặc

thuốc giá thấp. Kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú khi thực

hiện thí điểm có giá trị tham khảo, nhất là cho các cấp quản lý để phục vụ người bệnh

tốt hơn, nhất là trong bối cảnh cải cách hành chính, đổi mới tinh thần phục vụ, tự chủ

và cạnh tranh trong y tế [24], [51].

Sự hài lòng với 5 mức độ (Rất không hài lòng, không hài lòng, bình thường,

hài lòng và rất hài lòng) được đánh giá bởi các mức điểm từ 1 đến 5. Nghiên cứu thu

được nhiều kết quả tại các bảng 3.24, 3.25 và các bảng từ 4.13 đến 4.22 của Phụ lục

6. Điều chúng tôi quan tâm nhất là sự thay đổi mức độ hài lòng của người bệnh ở mỗi

phương diện, từng nội dung và mức độ hài lòng chung. Kết quả nghiên cứu cho thấy

mức độ hài lòng trung bình ở BV đồng bằng trên các phương diện dao động trong

khoảng từ 3,47 đến 3,92 điểm. Trên các phương diện cụ thể, sự thay đổi (ở BV thí

điểm) lần lượt là 0,7%; -0,6%; 6,2%; -0,7% và 3,1% tương ứng với phương diện hữu

hình, phương diện tin cậy, phương diện đáp ứng, phương diện đảm bảo và phương

diện cảm thông. Kết quả phân tích cho thấy phần lớn các sự thay đổi về mức độ hài

lòng của người bệnh không có ý nghĩa thống kê. Điểm đáng chú ý nhất là sự hài lòng

109

trên phương diện đáp ứng và cảm thông tăng ở BV thí điểm (tăng lần lượt 6,2% và

3,1% điểm trung bình), số liệu này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ở nhóm BV miền

núi, mức điểm trung bình dao động trong khoảng hẹp hơn, từ 3,52 đến 3,85 điểm. Sự

thay đổi ở BV thí điểm trên các phương diện cụ thể lần lượt là 0,8%; -0,8%; 5%;

0,4% và 2,0% tương ứng với phương diện hữu hình, phương diện tin cậy, phương

diện đáp ứng, phương diện đảm bảo và phương diện cảm thông. Kết quả phân tích

cho thấy phần lớn các sự thay đổi về mức độ hài lòng của người bệnh không có ý

nghĩa ngoại trừ phương diện đáp ứng (tăng 5,0% và có ý nghĩa thống kê ở BV thí

điểm với p<0,01).

Nhiều kết quả chi tiết về sự hài lòng của người bệnh nội trú, đa phần không có

ý nghĩa thống kê, được trình bày trong Phụ lục 6 (Các bảng từ 4.13 đến 4.22). Bảng

3.26 bao gồm những kết quả có ý nghĩa thống kê, được đánh giá là tích cực bởi sự

hài lòng của người bệnh được cải thiện ở những nội dung chi tiết. Sự gia tăng mang

các giá trị dương, dao động từ 2,4% đến 7,4%, thay đổi có ý nghĩa thống kê. Những

thay đổi có ý nghĩa được ghi nhận liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của nhân

viên y tế. Mức độ hài lòng của người bệnh nội trú đều tăng khi được hỏi về các nội

dung “được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên”; “được hướng dẫn về quy trình

khám chữa bệnh”; “được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán, thuốc

điều trị”; “hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết”. Điểm trung bình hài lòng

tăng nhiều nhất ở hai nội dung “được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên” và “được

cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán, thuốc điều trị”: Tăng 7,4% và

7,3% ở BV đồng bằng, tăng 6,1% và 6,2% ở BV miền núi. Có thể thấy tất cả các nội

dung nói trên đều liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ và tương tác của nhân viên

y tế với người bệnh. Các nghiên cứu khác đồng thời khẳng định hành vi, thái độ và

tương tác của nhân viên y tế với người bệnh chính là yếu tố liên quan có ý nghĩa

thống kê tới mức độ hài lòng của người bệnh [50], [29], [38], [40].

Kết quả nghiên cứu định tính giúp tìm hiểu thêm một số nội dung hài lòng

hoặc không hài lòng theo quan điểm từ phía người bệnh cũng như quan điểm từ phía

bệnh viện, Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh trên 3 mặt là cơ sở vật chất, cán bộ công

nhân viên bệnh viện và hoạt động điều trị. Về cơ sở vật chất, đa số các ý kiến hài lòng

110

về cơ sở vật chất từ buồng bệnh, khuôn viên, căng tin, điều kiện điện nước. Phía bệnh

viện dù khẳng định quyết tâm phấn đấu để bệnh viện xanh, sạch, đẹp nhưng thừa

nhận những khó khăn về hạ tầng, trang thiết bị do điều kiện kinh tế chung. Ý kiến

chưa hài lòng trong đó có nội dung nhà vệ sinh có thể là cục bộ, chúng tôi có trao đổi

lại với đơn vị để làm tốt hơn. Về cán bộ công nhân viên, có nhiều đánh giá tích cực

và thông tin định tính từ cán bộ lãnh đạo, quản lý thể hiện sự quyết tâm và thay đổi

rõ rệt trong tinh thần phục vụ người bệnh. Những sự thay đổi về chất lượng dịch vụ

cần có tính toàn diện và cần có thêm thời gian bởi rất nhiều những khó khăn ở tuyến

huyện chưa thể giải quyết ngay được [58], [74].

Tuy có những nội dung biến đổi cụ thể song mức độ hài lòng chung của người

bệnh chưa được cải thiện khi thực hiện thí điểm. Điểm tổng hợp ở BV thí điểm đồng

bằng đạt mức trung bình 3,69 và 3,75 ở các thời điểm trước và sau thí điểm. Mức gia

tăng (không có ý nghĩa thống kê) là 1,6%. BV đối chứng có điểm tổng hợp trung bình

là 3,77 và 3,75. Sự thay đổi là giảm 0,4%, không có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm BV

miền núi, BV thí điểm có điểm tổng hợp sự hài lòng của người bệnh đạt mức trung

bình 3,70 và 3,74 ở các thời điểm trước và sau thí điểm. Mức gia tăng là 1,4% (không

có ý nghĩa thống kê). BV đối chứng có điểm trung bình 3,68, thay đổi khoảng 0,2%

(giảm rất ít), không có ý nghĩa thống kê. Trong các nghiên cứu quốc tế cùng chủ đề

với chúng tôi, những ghi nhận tác động của phương thức thanh toán tới sự hài lòng

của người bệnh là không nhiều dù cùng chỉ ra xu hướng người bệnh sẽ chọn cơ sở

KCB BHYT thanh toán theo phí dịch vụ hơn là cơ sở thanh toán theo định suất [143],

[94], [80]. Điều này có thể do yếu tố tâm lý, khi thấy nhiều dịch vụ hơn, người bệnh

có thể nghĩ mình được quan tâm tốt và hài lòng hơn. Những nghiên cứu khác vẫn chỉ

ra rằng thanh toán theo định suất, khi triển khai tốt, hoàn toàn có thể thay đổi chất

lượng dịch vụ nói chung và sự hài lòng của người bệnh nói riêng theo chiều hướng

tích cực [104], [130]. Hiệu quả điều trị được đảm bảo thì việc cắt giảm những dịch

vụ không cần thiết giúp việc KCB BHYT nhanh gọn hơn, đơn giản và thuận tiện hơn

cũng như khiến cho người bệnh cảm thấy bệnh nhẹ hơn [104].

111

4.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi

phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

Thí điểm sửa đổi với kỳ vọng tạo ra sự thay đổi rõ ràng về chi phí KCB BHYT

so với việc thực hiện thanh toán theo định suất như quy định tại Thông tư liên tịch

09/2009/TTLT-BYT-BTC. Sự thay đổi về chi phí được đánh giá thông qua chi phí

KCB BHYT trung bình, chi phí KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục

(giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Kết quả nghiên cứu cho thấy gia

tăng chi phí đã được kiểm soát tốt hơn, tình trạng bội chi quỹ đã giảm đáng kể cũng

như những chuyển biến tích cực ở bệnh viện tuyến huyện khi thực hiện thí điểm.

4.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ

Trước khi thực hiện thí điểm (năm 2013), chi phí KCB trung bình đầu thẻ của

Khánh Hòa là 616,6 nghìn VNĐ. Sau 1 năm thí điểm, chi phí giảm 70,6% xuống còn

181,4 nghìn VNĐ. Điều này được giải thích bởi thiết kế quỹ thay đổi, trong đó có

việc loại bỏ chi phí đa tuyến. Bình Định là tỉnh được chọn nghiên cứu đối chứng, có

chi phí KCB trung bình đầu thẻ tăng 18,5%, từ 417,5 nghìn VNĐ lên 494,8 nghìn

VNĐ. Sự so sánh sẽ mang ý nghĩa tốt hơn với chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ

tại bảng 3.27. Khi không tính chi phí đa tuyến, chi phí trung bình đầu thẻ ở tỉnh thí

điểm và đối chứng khá tương đồng (198,4 và 202,3 nghìn VNĐ). Sau 1 năm thí điểm,

số liệu tương ứng là 181,4 và 229,3 nghìn VNĐ. Thí điểm làm chi phí trung bình đầu

thẻ giảm 8,6% ở tỉnh thí điểm trong khi số liệu đối chứng tăng 13,4%. Phép so sánh

chi phí KCB trung bình đầu thẻ không đánh giá được ý nghĩa thống kê vì không có

dữ liệu chi phí từng đầu thẻ BHYT. Đây cũng là một phần trong những khó khăn khi

thu thập số liệu chi phí KCB BHYT của nghiên cứu. Dữ liệu có nhưng quản lý khác

nhau ở các cơ sở, giữa cơ quan BHXH và ở Sở Y tế. Các phần mềm quản lý chưa

được đồng bộ hóa, chưa trích xuất được thông tin, nhất là với bộ số liệu lớn, khó khăn

cho nghiên cứu thống kê. Thực trạng này đã được lãnh đạo ngành Y tế ghi nhận, có

quyết tâm và giải pháp cụ thể để thay đổi tình hình. Đó là việc ban hành 05 Bộ chỉ số

đánh giá mức độ sẵn sàng về ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành Y tế [25];

ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh

toán bảo hiểm y tế [26], là Quyết định về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu

112

đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế [27].

So sánh chi phí KCB trung bình đầu thẻ ở BV tuyến huyện cũng cho kết quả

tương tự chi phí toàn tỉnh. Biểu đồ 3.9 mô tả chiều hướng thay đổi tương đồng của

chi phí trung bình của BV thí điểm (đồ thị dốc xuống nhiều) và BV đối chứng (đồ thị

đi lên). Hai bệnh viện thí điểm (Diên Khánh và Khánh Vĩnh) đều có chi phí KCB

trung bình đầu thẻ giảm mạnh (giảm 53,6% và 48,4%). Hai bệnh viện đối chứng (Phù

Cát và Vân Canh) thì chi phí tăng nhẹ (tăng 9,2% và 13,6%). Nếu chỉ tính chi phí

KCB tại chỗ thì sự khác biệt này giảm đi đáng kể. Bảng 3.28 so sánh chi phí KCB tại

chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng. Bệnh viện thí điểm có chi phí trung bình

trước và sau thí điểm lần lượt là 248,8 và 266,5 nghìn VNĐ. Số liệu ở BV đối chứng

là 205,6 và 234,5 nghìn VNĐ. Sự thay đổi đều mang giá trị dương tức là có gia tăng

chi phí trung bình. Tuy nhiên tỷ lệ thay đổi khác nhau: 7,1% ở BV thí điểm và 14,1%

ở BV đối chứng. Như vậy, mức tăng chi phí ở BV thí điểm chỉ bẳng một nửa so với

BV đối chứng. Sự gia tăng chi phí đã được kiểm soát tốt hơn. Bảng 3.29 thể hiện chi

phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi. Trước thí điểm, chi phí trung bình

ở BV thí điểm và đối chứng lần lượt là 240,0 và 220,2 nghìn VNĐ. Sau thí điểm, chi

phí này biến đổi khác nhau. Nếu như BV đối chứng gia tăng 12,8% thì BV thí điểm

có số liệu giảm 6,2%. Điều này cho thấy sự gia tăng chi phí cũng đã được kiểm soát

tốt, thậm chí là tốt hơn so với BV đồng bằng.

Sự thay đổi chi phí KCB trung bình đầu thẻ đều cho thấy chi phí đã được kiểm

soát tốt hơn ở BV thí điểm. Các kết quả định tính cũng củng cố cho nhận định này:

“Các đơn vị kiểm soát được chi phí”, “Khánh Hòa kiểm soát tốt hơn ở tuyến huyện”,

“chúng tôi quản lý được tốt hơn chi phí theo đầu thẻ”. Kết quả nhận được đánh giá

tích cực từ Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh: “Như vậy là đi đúng hướng”, “giảm áp

lực cho quỹ chung” và “không lo vỡ quỹ”. Tác động tương tự của thanh toán theo

định suất đến chi phí trung bình đầu thẻ cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác

trên thế giới như công trình của tác giả Hill H. (Anh) hay Andoh-Adjei (Ghana) [106],

[79]. Tại Dublin, Ireland, thí điểm thanh toán theo định suất làm giảm 9,6% chi phí

113

KCB BHYT trung bình đầu thẻ. Chi phí trung bình đầu thẻ trước thí điểm là 6.781

Euro và sau thí điểm giảm xuống còn 6.128 Euro [129].

Chi phí có thể giảm hoặc tăng nhưng đã được kiểm soát tốt hơn. Và nếu tăng

thì là “tăng hợp lý” như một ý kiến từ phía Sở Y tế. Khả năng kiểm soát chi phí theo

chúng tôi là khác nhau giữa các bệnh viện, dù là cùng phân tuyến, phân hạng như

Thông tư số 43/2013/TT-BYT. Tính “hợp lý” dù chỉ mang tính chất tương đối vẫn

luôn tồn tại những tranh luận, và các nghiên cứu về thanh toán theo định suất tại Việt

Nam và quốc tế đều mong muốn làm rõ sự thay đổi chi phí cụ thể ở đâu, có cần thiết

hay không và có làm ảnh hưởng đến chất lượng KCB hay không [64], [118], [109],

[130].

4.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt

Kết quả đánh giá chi phí KCB trung bình theo lượt cho phép xác định ý nghĩa

thống kê khi phân tích sự thay đổi chi phí. Biểu đồ 3.10 mô tả chi phí KCB trung bình

lượt nội trú tại BV thí điểm. Điều dễ dàng nhận thấy là chi phí trung bình năm 2013

và 2014 ỏ BV đồng bằng (776,9 và 822,9 nghìn VNĐ) cao hơn rất nhiều so với BV

miền núi (391,2 và 405,7 nghìn VNĐ). Điều này có thể giải thích do cơ sở hạ tầng,

dịch vụ ở BV đồng bằng tốt hơn. Sau 1 năm thí điểm, chi phí KCB trung bình lượt

nội trú ở BV đồng bằng tăng 5,9%. Chi phí này ở BV miền núi tăng ít hơn với mức

3,7%. Với nghiên cứu đánh giá chi phí, so sánh trước sau, có đối chứng, có thể chọn

cách trình bày kết quả so sánh giá trị chi phí trung bình hoặc so sánh khác biệt về sự

thay đổi chi phí. Với sự chênh lệch chi phí trung bình đầu thẻ lớn đã đề cập ở phần

trên, chúng tôi chọn cách trình bày kết quả so sánh khác biệt về sự thay đổi chi phí.

Các sự thay đổi chi phí mang trị số dương là chi phí tăng, ngược lại, trị số âm là chi

phí giảm. Bảng 3.30 trình bày sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng. Nhìn

chung, hai BV thí điểm và đối chứng đều có sự gia tăng chi phí. Chi phí ở BV thí

điểm tăng trung bình 46,0 nghìn VNĐ (Median = 42,7 nghìn VNĐ). Tuy nhiên, mức

tăng này nhỏ hơn, chỉ bằng 23,5% so với BV đối chứng (tăng trung bình 195,8 nghìn

VNĐ). Kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,001 cho phép nhận định sự gia tăng chi

phí đã được kiểm soát tốt. Kết quả nghiên cứu ở BV miền núi trong bảng 3.31 cũng

chỉ ra điều tương tự. Chi phí KCB nội trú trung bình theo đợt KCB đều tăng lên. Mức

114

tăng nhỏ ở BV thí điểm (chỉ 14,5 nghìn VNĐ) chỉ bằng 12,6% khi so với mức tăng

lớn ở BV đối chứng (115,0 nghìn VNĐ). Sự khác biệt tại hai bệnh viện có ý nghĩa

thống kê (p<0,001).

Biểu đồ 3.11 trình bày chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại 2 BV thí điểm.

Có thể thấy chi phí trung bình ở BV đồng bằng tăng từ 63,4 lên 72,0 nghìn VNĐ

(tăng 13,6%). Chi phí này giảm 22,5% ở BV miền núi (giảm từ 117,4 xuống 91,0

nghìn VNĐ). Điểm đáng chú ý trong kết quả này là chi phí ngoại trú ở BV miền núi

cao hơn so với BV đồng bằng, ngược lại với chi phí nội trú. Với đặc thù về điều kiện

địa lý, việc đi lại đến BV ở miền núi khó khăn hơn, quãng đường xa hơn ở nhiều xã

nên khi người bệnh đến BV khám thường là có nhu cầu KCB rõ ràng, tình trạng bệnh

tật có khả năng nặng hơn. Do đó, dù không nhập viện, chi phí KCB ngoại trú có khả

năng cao hơn ở BV miền núi. Các phép so sánh sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú

được trình bày trong bảng 3.32 với BV đồng bằng và bảng 3.33 với BV miền núi. Ở

khu vực đồng bằng, BV thí điểm và đối chứng đều có sự gia tăng chi phí KCB ngoại

trú nhưng mức gia tăng không nhiều. Mức tăng ở BV thí điểm cao hơn BV đối chứng

(8,6 so với 2,4 nghìn VNĐ). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05). Sự khác biệt về thay đổi chi phí trong bảng 3.33 là rất rõ ràng. Chi phí KCB

ngoại trú giảm ở BV thí điểm miền núi (giảm 26,4 nghìn VNĐ) và tăng ở BV đối

chứng (tăng 25,5 nghìn VNĐ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả

này cũng cho thấy tác động làm giảm chi phí của thí điểm giống như với chi phí KCB

nội trú.

So với các nghiên cứu trong nước cùng chủ đề về thanh toán theo định suất thì

kết quả của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng. Theo tác giả Trần Quang Thông,

thanh toán theo định suất giúp khống chế mức tăng chi phí trung bình lượt nội trú ở

BV Hà Trung (Thanh Hóa) ở mức 9,8%, so với mức 31,3% ở BV đối chứng (BV

Đông Sơn) [64]. Đối với BV miền núi, thanh toán theo định suất làm giảm chi phí

trung bình lượt ngoại trú ở BV thí điểm (BV Mường Lát) trong khi chi phí tăng ở BV

đối chứng (BV Quan Sơn). Nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú tại Hải Dương cho kết

quả chi phí trung bình lượt nội trú giảm ở các BV tuyến huyện: BV Nam Sách giảm

chi phí từ 420.708 đồng năm 2009 xuống còn 380.201 đồng năm 2010, BV Bình

115

Giang giảm chi phí từ 514.412 đồng xuống còn 455.049 đồng [61]. Nghiên cứu của

Phạm Hùng Sơn tại Đắk Lắk chỉ ra việc áp dụng thanh toán theo định suất làm giảm

chi phí trung bình lượt điều trị có ý nghĩa thống kê đối với nhóm bệnh nhân nội trú

BV thành phố Buôn Ma Thuột giai đoạn 2009-2011 [59].

Chi phí trung bình lượt cũng được sử dụng phổ biến để đánh giá tác động của

phương thức thanh toán, đặc biệt với thanh toán theo định suất. Tác giả Wang Y. chỉ

ra việc kiểm soát gia tăng chi phí trung bình lượt ngoại trú ở mức 6,34% giúp cho

quỹ định suất chuyển từ tình trạng bội chi sang kết dư trong vòng 20 tháng [132]. Thí

điểm thanh toán theo định suất ở Bắc Ireland giúp giảm chi phí trung bình 2,91 Euro

một lượt KCB BHYT. Việc theo dõi chi phí KCB trung bình theo lượt giúp ích rất

nhiều cho bệnh viện trong quản lý tài chính và các cơ sở KCB đều muốn kiểm soát

chặt chi phí này khi làm định suất [143], [84], [128], [79].

Kết quả nghiên cứu trong phần này nhận được đánh giá tốt từ quan điểm của

Sở Y tế: “Chi phí theo lượt nói chung đã được kiểm soát” khi so với trước đây làm

như Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Phía Bảo hiểm xã hội nhìn nhận

bệnh viện phải có và đã có trách nhiệm nhiều hơn với kiểm soát gia tăng chi phí: “Chi

phí mỗi lượt tăng nhiều hay ít do đơn vị, họ phải quản được”. Và tất nhiên khi trách

nhiệm với gia tăng chi phí chuyển cho cơ sở KCB thì phía BHXH sẽ giảm bớt áp lực,

sẽ “nhàn hơn” vì “đáng chi thì họ chi, chi nhiều thâm hụt quỹ của họ”. Có thể nhận

thấy chi phí giảm là do chỉ đạo từ phía lãnh đạo đơn vị, do yêu cầu phải tiết kiệm, có

sự kiểm soát dựa trên quá trình theo dõi, tổng hợp định kỳ hàng tháng hoặc hàng quý.

Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự nhiều nghiên cứu khác khi thực hiện thanh

toán theo định suất [106], [85], [101], [143], [132], [128].

Chi phí trung bình được kiểm soát tốt, hạn chế gia tăng chi phí nhưng thành

phần chi phí nào thay đổi đáng kể và làm thế nào để có những thay đổi đó, chúng tôi

xin bàn luận kỹ hơn trong phần 4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục.

4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục

Nghiên cứu đánh giá từng cấu phần chi phí KCB nội trú và ngoại trú, ở cả BV

thí điểm đồng bằng và miền núi. So sánh đối chứng trong phần này một lần nữa khẳng

định tác động kiểm soát gia tăng chi phí của thí điểm.

116

Các biểu đồ 3.12 và 3.13 cho biết cơ cấu chi phí KCB nội trú của các BV thí

điểm. Đối với BV đồng bằng, chi phí trung bình lượt nội trú trước thí điểm là 776,9

nghìn VNĐ. Trong đó gồm chi phí xét nghiệm 26,6%, chi phí giường 26,1%, chi phí

thuốc 25,5%, chi phí CĐHA 10,3%, chi phí VTYT tiêu hao 5,2%, chi phí vận chuyển

4,9% và chi phí phẫu thuật, thủ thuật 1,4%. Đối với BV miền núi, chi phí trung bình

lượt nội trú trước thí điểm là 391,2 nghìn VNĐ. Trong đó gồm chi phí giường 28,7%,

chi phí thuốc 28,4%, chi phí xét nghiệm 19,5%, chi phí CĐHA 14,6%, chi phí phẫu

thuật, thủ thuật 5,2%, chi phí vận chuyển 2,2% và chi phí VTYT tiêu hao 1,4%. Khi

so sánh 2 biểu đồ cơ cấu chi phí KCB nội trú, chúng tôi nhận thấy 3 khoản chi lớn

nhất trong cơ cấu chi phí nội trú là xét nghiệm, giường và thuốc. Điều này đúng với

cả BV đồng bằng và miền núi. Tổng 3 khoản mục này đã chiếm hơn 3/4 chi phí nội

trú. Điểm giống nhau tiếp theo là khoản mục CĐHA, đều đứng thứ 4 trong cơ cấu chi

phí. 4 khoản mục chi phí lớn chiếm khoảng 90% tổng chi phí nội trú. Các khoản mục

chi phí khác chỉ chiếm tổng cộng 10% còn lại.

Sự thay đổi chi phí KCB nội trú trung bình theo khoản mục ở BV đồng bằng

được trình bày trong bảng 3.34. Các sự thay đổi chi phí mang trị số dương ở BV thí

điểm gồm: Xét nghiệm tăng (trung bình) 36,3 nghìn VNĐ; CĐHA tăng 15,3 nghìn

VNĐ; thuốc tăng 73,3 nghìn VNĐ (tăng nhiều nhất); phẫu thuật, thủ thuật tăng 0,5

nghìn VNĐ; vận chuyển tăng 5,2 nghìn VNĐ. Các sự thay đổi chi phí mang trị số âm

gồm: Vật tư y tế tiêu hao giảm 23,7 nghìn VNĐ; giường giảm 17,4 nghìn VNĐ. Khi

so sánh đối chứng, chúng ta thấy hầu hết các sự thay đổi chi phí tương ứng ở BV đối

chứng đều có trị số lớn hơn: Xét nghiệm tăng 106,4 nghìn VNĐ (gấp 2,9 lần); CĐHA

tăng 28,8 nghìn VNĐ (gấp 1,9 lần); thuốc tăng 122,4 nghìn VNĐ (gấp 1,7 lần); phẫu

thuật, thủ thuật tăng 7,7 nghìn VNĐ. Đặc biệt, chi phí giường ở BV đối chứng là

khoản mục tăng cao nhất (155,5 nghìn VNĐ) trong khi số liệu giảm ở BV thí điểm.

Các sự khác biệt nói trên đều mang ý nghĩa thống kê với p<0,001. Như vậy có thể

khẳng định tác động làm giảm chi phí của thí điểm xảy ra ở hầu hết các khoản mục

chi phí lớn là xét nghiệm, giường, thuốc và CĐHA.

Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.35 với BV miền núi cũng có nhiều điểm

tương đồng. BV thí điểm chỉ có 2 sự thay đổi chi phí mang trị số dương gồm: Giường

117

tăng (trung bình) 0,6 nghìn VNĐ và thuốc tăng 66,9 nghìn VNĐ. Các sự thay đổi

mang trị số âm gồm: Xét nghiệm giảm 8,1 nghìn VNĐ; CĐHA giảm 0,8 nghìn VNĐ;

phẫu thuật thủ thuật giảm 1,3 nghìn VNĐ; vận chuyển giảm 1,9 nghìn VNĐ; VTYT

tiêu hao giảm 2,0 nghìn VNĐ. Sự thay đổi ở BV đối chứng có 5 giá trị dương, 2 giá

trị âm và phần lớn các giá trị lớn hơn so với BV thí điểm. Những so sánh đáng chú ý

là chi phí giường tăng (trung bình 79,1 nghìn VNĐ) ở BV đối chứng nhưng ít biến

đổi ở BV thí điểm; chi phí xét nghiệm giảm ít hơn ở BV đối chứng (0,2 so với 8,1

nghìn VNĐ); chi phí CĐHA tăng ở BV đối chứng trong khi giảm ở BV thí điểm. Các

sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả này cũng có ý nghĩa

như trên, tức là thí điểm có tác động kiểm soát gia tăng chi phí. Chi phí thuốc có mức

gia tăng cao hơn ở BV thí điểm nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Chi phí KCB trung bình theo lượt ngoại trú trước khi thực hiện thí điểm có sự

chênh lệch giữa BV đồng bằng (63,4 nghìn VNĐ) và BV miền núi (117,4 nghìn

VNĐ). Chúng tôi đã bàn luận về sự chênh lệch này ở trên. Cơ cấu chi phí KCB ngoại

trú được trình bày trong biểu đồ 3.14 (BV đồng bằng) và 3.15 (BV miền núi). Điểm

chung của 2 biểu đồ là chi phí thuốc chiếm phần lớn cơ cấu chi phí: 65,9% với BV

đồng bằng và 69,8% với BV miền núi. Hai khoản mục chi phí đáng kể tiếp theo là

CĐHA và xét nghiệm. Các khoản mục này chiếm tỷ lệ 16,9% và 13,5% ở BV đồng

bằng; 22,5% và 7,6% ở BV miền núi. Sự thay đổi chi phí với các khoản mục thuốc,

CĐHA và xét nghiệm trong các bảng 3.36 và 3.37 là ít hơn so với chi phí nội trú. Sự

thay đổi chi phí khoản mục ngoại trú lớn nhất ở BV thí điểm là chi phí thuốc: Giảm

(trung bình) 6,1 nghìn VNĐ ở BV đồng bằng và giảm 14,7 nghìn VNĐ ở BV miền

núi. Trong khi đó sự thay đổi tương ứng ở chi phí thuốc nội trú là 73,3 nghìn VNĐ

và 66,9 nghìn VNĐ. Khi so sánh đối chứng, chi phí thuốc trung bình giảm ở cả hai

BV đồng bằng nhưng giảm nhiều hơn ở BV thí điểm (6,1 nghìn VNĐ so với 2,2 nghìn

VNĐ) (Bảng 3.36). Chi phí CĐHA tăng ít ở BV thí điểm (1,2 nghìn VNĐ), tăng nhiều

hơn ở BV đối chứng (4,0 nghìn VNĐ). Chi phí xét nghiệm tăng ở BV đối chứng

nhưng giảm nhẹ ở BV thí điểm. Các sự khác biệt về chi phí thuốc, CĐHA và xét

nghiệm đều có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Như vậy, dù thay đổi nhỏ nhưng kết quả

118

vẫn chỉ ra tác động của thí điểm với sự gia tăng chi phí. Các chi phí khoản mục đều

tăng ít hơn hoặc giảm nhiều hơn ở BV thí điểm so với BV đối chứng.

Kết quả ở bảng 3.37 cho thấy sự thay đổi khác biệt đáng chú ý: Chỉ có chi phí

thuốc là khoản mục thay đổi đáng kể. Các chi phí khoản mục khác gồm CĐHA, xét

nghiệm và phẫu thuật, thủ thuật biến đổi rất ít với Median có giá trị 0, trung bình sự

thay đổi ở BV thí điểm dưới 1 nghìn VNĐ. Một lần nữa kết quả khẳng định tác động

kiểm soát chi phí của thí điểm. Chi phí thuốc chiếm tới 69,8% cơ cấu chi phí ngoại

trú. Trong khi chi phí thuốc giảm 14,7 nghìn VNĐ ở BV thí điểm miền núi thì số liệu

lại tăng nhiều ở BV đối chứng (tăng 48,2 nghìn VNĐ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê. Tóm lại, thay đổi về chi phí khoản mục ngoại trú đều ở chi phí thuốc, chiếm tỷ lệ

lớn trong cơ cấu chi phí. Những thay đổi đều cho thấy chi phí được kiểm soát tốt hơn

ở BV thí điểm: Gia tăng ít hơn hoặc giảm chi phí khi so sánh đối chứng.

Những kết quả của chúng tôi có nhiều điểm giống với nghiên cứu ảnh hưởng

của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí thuộc bốn bệnh viện huyện, tỉnh

Thanh Hóa của tác giả Trần Quang Thông. Những chi phí chịu ảnh hưởng lớn nhất

là thuốc, xét nghiệm, CĐHA và chi phí giường (nội trú). Những sự so sánh đều chỉ

ra sự khác biệt lớn và có ý nghĩa thống kê. Cụ thể, chi phí giường tăng 8% khi thanh

toán theo định suất (BV Hà Trung) và tăng tới 38,9% ở BV đối chứng (BV Đông

Sơn); chi phí thuốc chỉ tăng 5% ở BV thí điểm (BV Mường Lát) trong khi tăng 68,6%

ở BV đối chứng (BV Quan Sơn) [64]. Tại Đắk Lắk giai đoạn 2009-2011, những khoản

mục chi phí thay đổi nhiều khi thực hiện thanh toán theo định suất cũng là xét nghiệm,

thuốc, giường và CĐHA [59]. Trong một nghiên cứu về thanh toán theo định suất ở

Việt Nam được công bố quốc tế của nhóm tác giả Nguyễn Thị Hồng Hà thì chi phí

thuốc giảm tới 8,7% ở bệnh viện tuyến huyện trong khoảng thời gian 6 năm từ 2005

đến 2011 [118].

Khi so sánh với các nghiên cứu tại các quốc gia khác, chúng tôi nhận thấy tác

động tương tự của thanh toán theo định suất đến các chi phí khoản mục. Cơ cấu chi

phí khác nhau tùy thuộc vào điều kiện cơ sở hạ tầng, quản lý và nhu cầu KCB BHYT

của mỗi vùng hay khu vực. Tuy nhiên, điểm chung là chi phí đều có xu hướng giảm

hoặc hạn chế gia tăng và việc cắt giảm chi phí phụ thuộc vào mức giảm các chi phí

119

khoản mục chiếm tỷ trọng lớn, trong khi các khoản mục khác có thể ít biến đổi [79],

[109], [143], [132], [128].

Khi nghiên cứu quan điểm của lãnh đạo bệnh viện, cán bộ quản lý phòng chức

năng và bác sĩ trực tiếp KCB thì những ý kiến thu được đều khẳng định tác động của

thí điểm đến gia tăng chi phí. Nguyên nhân giảm chi phí chúng tôi đã đề cập ở phần

trước, do sự chỉ đạo của Ban Giám đốc và bác sĩ là những người thực hiện. Khi hỏi

ngược lại vai trò của đối tượng thì không có sự chỉ đạo này: “Ban giám đốc không

yêu cầu giới hạn chi khi chỉ định và kê đơn” và khẳng định thực hiện làm đúng và

hợp lý. Tuy nhiên, sau đó lại là sự thừa nhận đã chủ động kiểm soát chi phí để không

làm thâm hụt quỹ của bệnh viện. Quan điểm của bác sĩ về chi phí khi kê đơn và chỉ

định dịch vụ cũng thể hiện rõ vai trò này: “Chi phí đúng là không có quy định giới

hạn nhưng đơn cao quá thì phải được lãnh đạo duyệt”. Những sự cân nhắc của bác sĩ

khi kê đơn liên quan đến phương thức thanh toán cũng được thể hiện. Đó là được kê

quá tay, trước đây sợ xuất toán do kê sai, giờ thì sợ thâm hụt cho bệnh viện. Áp lực

chi phí với người làm chuyên môn trực tiếp là rất rõ ràng: “Bác sĩ phải nghĩ về chi

phí khi chỉ định dịch vụ” hay nói vui là “Liệu cơm gắp mắm thôi!”. Nghiên cứu chưa

khai thác được những thông tin về động lực làm việc của bác sĩ cũng như chưa đánh

giá định lượng được mức độ tác động, áp lực từ chỉ đạo của lãnh đạo đơn vị tới hành

vi chuyên môn của bác sĩ khám chữa bệnh. Tuy nhiên, tất cả những thay đổi về chi

phí khi thực hiện thí điểm là rất rõ ràng, khác biệt hoàn toàn so với việc thực hiện

thanh toán theo định suất như quy định tại Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-

BTC.

4.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất

Tỷ lệ cơ sở kết dư và bội chi quỹ được trình bày trong bảng 3.38. Ở tỉnh đối

chứng, tỷ lệ này không có gì thay đổi, vẫn có 6/7 cơ sở bội chi quỹ. Ở tỉnh thí điểm,

tình trạng kết dư và bội chi quỹ có sự thay đổi nhiều. Số cơ sở KCB BHYT bội chi

giảm từ 7 xuống còn 5 cơ sở. Trong khi đó số cơ sở kết dư tăng từ 1 lên 3 cơ sở. Khả

năng xảy ra kết dư là có: “Cơ sở nào sử dụng quỹ tốt thì vẫn có khả năng kết dư”. Số

tiền bội chi toàn tỉnh Khánh Hòa năm trước là 80,35 tỷ VNĐ. Tình trạng bội chi phần

lớn đã được giải quyết. Số tiền bội chi quỹ định suất toàn tỉnh chỉ còn 1,22 tỷ VNĐ

120

(tương đương 1,52% năm trước). Bảng 3.39 cho thấy sự khác biệt rõ ràng trong tỷ lệ

bội chi/ kết dư quỹ: Các BV thí điểm có tỷ lệ bội chi giảm bớt hoặc chuyển sang kết

dư, các BV đối chứng duy trì tỷ lệ bội chi ở mức cao. Tỷ lệ bội chi quỹ định suất của

tỉnh thí điểm giảm từ 29,1% xuống chỉ còn 1,1%. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo

định suất tại Pudong cũng cho kết quả chuyển đổi tương tự. Quỹ định suất từ chỗ bội

chi 4,71% năm 2012 đã chuyển thành kết dư 8,84% vào năm 2015. Thanh toán theo

định suất trở thành giải pháp khi nguy cơ vỡ quỹ BHYT tăng cao [132], [128].

Tính số chi đa tuyến vào quỹ định suất theo Thông tư liên tịch 09 [6] là điều

khá đặc biệt, không giống với nhiều nước khác trên thế giới theo đánh giá của chúng

tôi khi tổng quan tài liệu. Cách làm này có thể làm tăng rủi ro cho đơn vị nhận định

suất vì họ không thể biết trước được số chi này là bao nhiêu và hoàn toàn ko thể quản

lý được. Điều chỉnh của thí điểm đã tạo ra sự khác biệt lớn khi tìm hiểu phản ứng từ

phía bệnh viện tuyến huyện. Ý kiến thu được từ phỏng vấn sâu nói lên sự khác biệt

về động lực làm việc, “chủ động hơn”, “yên tâm hơn” và “phấn chấn hơn”. Tâm lý

trước đây từ phía cơ sở khám chữa bệnh có thể là “bất cần”, trái ngược hẳn với yêu

cầu trách nhiệm đáng ra phải có khi thực hiện thanh toán theo định suất. Giải thích

cho tâm lý này là việc giao quỹ nhưng bên nhận quỹ không biết thông tin, khoán

nhưng không rõ, phải “chờ đợi”, và thậm chí nói quá bằng hình ảnh là “ai cũng thò

tay vào” lấy tiền trong “cái ví của mình”. Ở đây chúng tôi chưa lấy ý kiến từ cơ sở

KCB tuyến tỉnh về nội dung liên quan nhưng BV tuyến trên rõ ràng không phải đối

diện với áp lực quản lý quỹ như ở tuyến dưới khi tiếp nhận người bệnh đa tuyến đến.

Tâm lý của người làm dịch vụ tuyến trên, ví dụ là bác sĩ ở BV tỉnh, sẽ có khác biệt

khi kê đơn chỉ định dịch vụ vì chi phí của người bệnh tính vào tuyến dưới. Các ý kiến

được ghi nhận cũng phần nào giúp dự đoán được sự ủng hộ của các bên với việc đưa

chi đa tuyến khỏi quỹ định suất. Khả năng ủng hộ sẽ cao hơn ở đơn vị “tuyến dưới”,

và khả năng là “tuyến trên không thích rồi!”

Kết quả nghiên cứu định tính thể hiện sự đánh giá tích cực từ phía Sở Y tế và

Bảo hiểm xã hội tỉnh về kết quả thí điểm: “Tình trạng bội chi không còn nghiêm trọng

như trước nữa”, số liệu bội chi “như vậy là ít rồi” và về sự cố gắng của các đơn vị

“tuyến dưới họ làm tốt hơn” khi bỏ đa tuyến. Khi có kết dư, hay chênh lệch dương

121

của tổng kết quỹ, câu hỏi được đặt ra là kết dư nhiều hay ít thì tốt. Chúng tôi chia sẻ

quan điểm “làm để kết dư nhiều thì không ổn” vì BHYT là nhân đạo, là hình thức

bảo hiểm đặc biệt, không thể để lợi ích kinh tế lên trên hết, trước hết. Giải pháp cho

vấn đề này có thể là đặt ra những giới hạn về kết dư khi thực hiện thanh toán chi phí

KCB theo định suất. Trong những văn bản mới ban hành, Bộ Y tế đã đề xuất mức

“trần kết dư”, tức là mức kết dư tối đa được giữ lại ở cơ sở là 20% [7], [9], [23].

Như đã đề cập ở phần trên, nghiên cứu chưa mô tả được những khác biệt đặc

thù ở các đơn vị nên không có thêm được những đánh giá đầy đủ hơn. 2 đơn vị được

chọn để đánh giá chi phí có kết quả sử dụng quỹ khác nhau. Diên Khánh bội chi quỹ

2,06 tỷ VNĐ và là đơn vị bội chi nhiều nhất sau 1 năm thí điểm. Khánh Vĩnh kết dư

0,90 tỷ VNĐ. Nguyên tắc xử lý bội chi/ kết dư của thí điểm là đơn vị phải “tự cân

đối” nếu xảy ra bội chi. Như vậy rủi ro vẫn còn với cơ sở khám chữa bệnh. Nhiều

nghiên cứu trên thế giới đã phân tích nguyên nhân rủi ro tài chính này gồm hai nhóm.

Nhóm nguyên nhân khách quan liên quan đến nhu cầu khám chữa bệnh của người có

thẻ BHYT. Nhóm nguyên nhân chủ quan là giao quỹ chưa phù hợp và năng lực quản

lý của cơ sở KCB [88], [84], [82], [131], [130]. Kết quả nghiên cứu định tính cũng

phản ánh sự lo lắng từ các đơn vị khi thực hiện thí điểm: “đúng là áp lực”, “vẫn rủi

ro lắm”; và sự so sánh, nghĩ đến những phương thức khác: phí dịch vụ “như ngày

trước” hoặc DRG. Có nhiều giải pháp được đề xuất trong những công bố quốc tế

nhưng theo chúng tôi chỉ có một số những giải pháp khả thi và phù hợp với bối cảnh

nước ta. Trước hết là tính quỹ sát hơn, có số liệu đầy đủ, khoa học và thuyết phục về

đánh giá rủi ro. Sau đó là xây dựng hợp đồng với cơ sở KCB với trách nhiệm hợp lý

và rõ ràng. Tái bảo hiểm cho cơ sở KCB cũng là một phương án tốt giúp những đơn

vị có năng lực quản lý tài chính hạn chế. Việc tái bảo hiểm này không nhất thiết phải

có một cơ quan nữa, có thể chỉ là việc giữ lại một phần tổng quỹ để dự phòng rủi ro.

Và cuối cùng, DRG có thể là phương án tốt cho nhiều trường hợp, nhất là khám chữa

bệnh nội trú [124], [127], [112], [100].

122

4.4. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so

sánh trước - sau, có đối chứng nên hạn chế được những yếu tố nhiễu tiềm tàng. Tuy

nhiên, việc triển khai thí điểm được thực hiện trên 1 tỉnh nên không có phân bổ ngẫu

nhiên. Việc lựa chọn tỉnh và bệnh viện đối chứng đã được cân nhắc để có sự tương

đồng về vùng miền, nhưng vẫn có những sự khác biệt về điều kiện kinh tế xã hội nói

chung và hệ thống y tế nói riêng, chưa có đủ cơ sở về các đặc điểm tương đồng trong

các yếu tố liên quan đến chi phí KCB BHYT.

Phương thức thanh toán và tác động của nó là một chủ đề nghiên cứu phức tạp

của nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển và đang phát triển trong đó có

Việt Nam [64], [79], [143], [106]. Vấn đề phân bổ và sử dụng quỹ KCB BHYT mới

dừng ở nghiên cứu mô tả, chưa có đánh giá đầy đủ về sự thay đổi trong nghiên cứu

này. Việc sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng với định tính cho

phép bước đầu tìm hiểu được quan điểm của các bên liên quan về số liệu phân bổ, sử

dụng quỹ, những phiên giải và đề xuất để thiết kế và thực hiện tốt hơn phương thức

thanh toán theo định suất.

Số liệu về chi phí KCB BHYT được đánh giá trên 4 bệnh viện đa khoa tuyến

huyện, trong đó có 2 bệnh viện huyện miền núi và 2 bệnh viện huyện đồng bằng. Quá

trình đánh giá được thực hiện trên cả chi phí KCB nội trú và ngoại trú. Các chi phí

theo khoản mục đều được nghiên cứu, so sánh. Tuy nhiên, hạn chế đáng kể của nghiên

cứu là chưa đánh giá được việc KCB BHYT ở tuyến xã. Thanh toán theo định suất ở

tuyến xã là một nội dung quan trọng cần những nghiên cứu chuyên biệt như của tác

giả Lê Trí Khải [42]. Bên cạnh đó những bệnh viện chuyên khoa với những đặc thù

riêng về mô hình bệnh tật cũng cần có những nghiên cứu đánh giá phù hợp khi làm

định suất [131], [88], [129], [113].

Nghiên cứu này chưa đánh giá được tác động của PTTT theo định suất đối với

chất lượng khám chữa bệnh, chưa đánh giá được tính hợp lý trong kê đơn, chỉ định

dịch vụ. Những nghiên cứu sâu hơn về sự tuân thủ phác đồ điều trị, chỉ định chuyển

tuyến hợp lý cần được đề xuất thực hiện. Mặt khác, do nguồn lực có hạn nên nhiều

123

biến số về chất lượng khám chữa bệnh như thời gian điều trị nội trú, kết quả điều trị,

số xét nghiệm trung bình, số đầu thuốc trung bình chỉ được nghiên cứu trên những

bệnh được lựa chọn mà không phải tất cả các nhóm bệnh. Giá trị ngoại suy của kết

quả nghiên cứu vì vậy bị hạn chế. Ngoài ra, vì thời gian thí điểm và thời gian đánh

giá ngắn nên nghiên cứu chưa thể đánh giá được tác động lâu dài của thí điểm sửa

đổi thanh toán theo định suất [81], [82].

Hành vi và động lực của các bác sĩ chưa được đề cập nhiều trong nghiên cứu

này. Bác sĩ là người kê đơn, chỉ định dịch vụ, ra quyết định trực tiếp liên quan đến

chất lượng KCB BHYT. Kết quả của việc sử dụng quỹ, có thể là bội chi hoặc kết dư,

liên quan như thế nào đến túi tiền, thu nhập của bác sĩ là điều cần xem xét. Nghiên

cứu này chưa đánh giá được như nhiều công trình trên thế giới đã làm [85], [124].

Sự hài lòng của người bệnh đã được đánh giá trên 5 phương diện, so sánh

trước - sau và chỉ ra được những thay đổi có hoặc không có ý nghĩa. Tuy nhiên hạn

chế về phương pháp trong cấu phần này là chưa đánh giá đa biến, chưa xem xét nhiều

yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh. Kết quả tính toán mới chỉ ở mức

tổng hợp (trung bình cộng) chứ chưa hiệu chỉnh cho các biến số liên quan. Các nhóm

tác giả Andoh-Adjei FX hay Hakeberg M đã làm tốt hơn dù cũng không chỉ ra được

nhiều điểm khác biệt từ tác động của thanh toán theo định suất [78], [104].

Trong mối quan hệ 3 bên, nghiên cứu chưa đánh giá được sự hài lòng từ phía

bảo hiểm xã hội và từ phía cơ sở khám chữa bệnh mà mới chỉ đánh giá được một

phần từ phía người bệnh BHYT. Vai trò quan trọng của cơ quan bảo hiểm trong thanh

toán định suất cần được nghiên cứu cụ thể như thí điểm ở Ghana [112], [76]. Sự hài

lòng của đơn vị cung ứng dịch vụ, đặc biệt của những người trực tiếp tham gia KCB

BHYT cũng liên quan chặt chẽ đến chất lượng dịch vụ. Tâm tư, nguyện vọng của cán

bộ nhân viên y tế cần được quan tâm nghiên cứu để có những kết quả đầy đủ và toàn

diện hơn. Những nghiên cứu của các tác giả Phạm Ngọc Thông [63], Phạm Xuân Anh

Đào [37] hay Vũ Duy Năng [48] sẽ là sự bổ sung tốt cho nghiên cứu này.

Dù còn rất nhiều hạn chế nhưng nghiên cứu có những giá trị quan trọng về

khoa học và thực tiễn. Kết quả nghiên cứu đánh giá đã giúp bổ sung những bằng

124

chứng khoa học mới cho việc xây dựng chính sách và hoàn thiện phương thức thanh

toán. Thanh toán theo định suất đã được triển khai ở nước ta từ năm 2001 và hiện vẫn

là một trong ba phương thức thanh toán được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm

2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 [54],

[55]. Đã có một số nghiên cứu đánh giá PTTT này, song chủ yếu vẫn là so sánh với

thanh toán theo phí dịch vụ. Luận án này là công trình đầu tiên đánh giá một thí điểm

sửa đổi PTTT theo định suất tại Việt Nam.

Chủ đề nghiên cứu được sự quan tâm của lãnh đạo Bộ Y tế bởi những bất cập

mang tính thời sự trong thanh toán theo định suất vẫn chưa được giải quyết, tình trạng

bội chi quỹ xảy ra ở nhiều địa phương. Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi

phí KCB BHYT theo định suất đã được Bộ Y tế xin ý kiến đóng góp tại Công văn số

7663/BYT-KHTC ngày 21 tháng 10 năm 2016 [23]. Thời điểm hoàn thiện đề tài

nghiên cứu này, Dự thảo Thông tư một lần nữa được Bộ Y tế xin ý kiến đóng góp với

Công văn số 3367/BYT-KHTC ngày 14 tháng 6 năm 2018 [28]. Công trình nghiên

cứu của chúng tôi đã cung cấp những bằng chứng khoa học của kết quả thực hiện thí

điểm về một số chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT. Trong đó, số liệu về chi phí được

đánh giá đầy đủ về chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ, chi phí KCB nội trú và ngoại

trú, cũng như các chi phí khoản mục trong mỗi cấu phần. Từ việc đánh giá thí điểm,

chúng ta thấy thanh toán theo định suất với khả năng kiểm soát tốt sự gia tăng chi phí,

được khẳng định là phương thức hữu ích trong bối cảnh leo thang chi phí và nguy cơ

vỡ quỹ cao. Khi hoàn thiện về thiết kế và xây dựng, phương thức thanh toán theo định

suất hoàn toàn có thể triển khai trên phạm vi rộng.

Đối với những độc giả quan tâm đến vấn đề bội chi hay kết dư quỹ, những kết

quả định tính và định lượng giúp giải thích cho một câu hỏi: Tại sao một phương thức

thanh toán về mặt bản chất là giúp ích cho việc kiểm soát chi phí lại dẫn đến kết quả

bội chi nặng nề, kéo dài trong nhiều năm? Điều gì đã xảy ra ở cơ sở khám chữa bệnh

BHYT? Những câu chuyện ở BV tuyến huyện như cầm ví trong tay vẫn bị mất tiền

rồi không biết mất bao nhiêu cũng được làm sáng rõ. Việc đưa chi phí khám chữa

bệnh đa tuyến ra khỏi quỹ định suất đã tạo kết quả tích cực về phân bổ quỹ, tổng kết

quỹ và tăng tính chủ động cho cơ sở trong quản lý quỹ, phù hợp với cách làm của

125

nhiều nước trên thế giới. Nội dung này nên được quy định chính thức bởi các cơ quan

quản lý Nhà nước.

Trong bối cảnh chung của sự phát triển đất nước, các đơn vị sự nghiệp công

lập có quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên

chế và tài chính [31]. Ở bệnh viện tuyến huyện, cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính

được quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ [33] đối với các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Cơ chế tự chủ cũng được quy định mới nhất tại

Nghị định số 16/2015/NĐ-CP [34]. Trước đây, bệnh viện công không phải lo lắng

quá nhiều về lỗ hay lãi vì có Nhà nước đứng sau lưng, được bao bọc, được bù đắp.

Nhưng bây giờ, áp lực tự chủ cộng với rất nhiều khó khăn và thách thức đặt ra. Với

các bệnh viện lớn, đông người bệnh, có nhiều dịch vụ thì khả năng giải quyết bài toán

dễ hơn. Với các bệnh viện nhỏ như những đơn vị trong nghiên cứu này, người bệnh

ít hơn, dịch vụ không nhiều, nguồn thu chủ yếu từ BHYT, dù chậm nhưng vẫn xin

được ngân sách Nhà nước. Khi tiến tới tự chủ, kinh phí cắt giảm, việc thiếu thông tin,

chậm thanh toán sẽ ảnh hưởng lớn đến hoạt động của đơn vị, thiếu nguồn vốn để xoay

vòng. Thực hiện thanh toán theo định suất, nếu giao quỹ hợp lý, biết trước thông tin,

bệnh viện sẽ có cơ sở để tính toán thu – chi, tiết kiệm, tránh lãng phí. Đây cũng chính

là mục đích hướng tới của thí điểm: Đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp

cho cung ứng dịch vụ y tế chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế.

Kết quả nghiên cứu thu được là cơ sở tốt để đưa ra những khuyến nghị thực

tiễn về thiết lập và thực hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về cung ứng

DVYT khi thực hiện thanh toán theo định suất. Các BV tuyến huyện cần quan tâm

hơn tới sự hài lòng của người bệnh ở những nội dung có khả năng cải thiện tốt, liên

quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của NVYT. Những nhược điểm của thanh toán

theo định suất cũng cần được quan tâm đầy đủ. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

chuyển tuyến tăng trong khi số xét nghiệm, CĐHA và đầu thuốc trung bình giảm.

Những nghiên cứu sâu hơn về tính hợp lý trong chỉ định chuyển tuyến, kê đơn, chỉ

định dịch vụ cần được thực hiện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT khi

thực hiện thanh toán theo định suất.

126

KẾT LUẬN

1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo

định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

- Tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng ở các BV thí điểm khi so sánh đối chứng: Tăng

từ 3,3% lên 4,8% (OR=1,48) ở BV đồng bằng và từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59) ở BV

miền núi.

- Các BV thí điểm đều có số xét nghiệm, số CĐHA trung bình giảm từ 5,7%

đến 14,7%. Các BV đối chứng có số liệu tăng. Nghiên cứu trên số đầu thuốc nội trú

và ngoại trú cũng cho kết quả tương tự là giảm từ 2,4% đến 11,4% ở các BV thí điểm

và tăng ở các BV đối chứng.

- Nghiên cứu không có ghi nhận về việc cho người bệnh ra viện sớm hơn cũng

như kết quả điều trị thay đổi (thông qua số ngày điều trị nội trú và tỷ lệ bệnh án khỏi

bệnh) khi thực hiện thí điểm.

- Điểm trung bình hài lòng của người bệnh nội trú trước và sau thí điểm đạt

3,69 và 3,75 ở BV đồng bằng; 3,70 và 3,74 ở BV miền núi (trên thang điểm 5). Sự

hài lòng tăng có ý nghĩa chỉ ở phương diện đáp ứng. Các phương diện đánh giá sự

hài lòng của người bệnh liên quan đến thuốc, dịch vụ, kết quả điều trị không có nhiều

biến đổi. Người bệnh hài lòng hơn ở những nội dung liên quan trực tiếp đến hành vi,

thái độ của nhân viên y tế, đã được cải thiện khi thực hiện thí điểm.

2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi

phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

- Chi phí KCB trung bình đầu thẻ giảm nhiều (giảm 53,6% và 48,4% ở 2 BV

thí điểm) do bỏ chi phí đa tuyến. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ tăng 7,1%

ở BV đồng bằng và giảm 6,2% ở BV miền núi trong khi tăng 14,1% và 12,8% tương

ứng ở các BV đối chứng.

- Chi phí KCB trung bình lượt nội trú ở các BV thí điểm tăng ít hơn BV đối

chứng (46,0 và 14,5 so với 198,5 và 112,0 nghìn VNĐ). Sự khác biệt rõ rệt và có ý

nghĩa cho thấy gia tăng chi phí đã được kiểm soát tốt. Chi phí KCB trung bình lượt

127

ngoại trú giảm 26,4 nghìn VNĐ ở BV thí điểm miền núi nhưng tăng 25,5 nghìn VNĐ

ở BV đối chứng. Chi phí này tăng nhẹ ở các BV đồng bằng (8,6 và 2,4 nghìn VNĐ).

- Khi phân tích chi phí KCB nội trú theo khoản mục, sự hạn chế gia tăng chi

phí được ghi nhận ở hầu hết các chi phí xét nghiệm, CĐHA và thuốc, chiếm trọng số

lớn trong cơ cấu chi phí. Đối với các khoản mục chi phí KCB ngoại trú, thí điểm có

tác động hạn chế gia tăng chi phí thuốc, chiếm trên 60% trong cơ cấu chi phí.

- Sự chủ động của cơ sở KCB là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát chi phí. Số

chi đa tuyến lớn (hơn gấp 2 lần số chi tại chỗ) được đưa ra ngoài quỹ định suất giúp

cơ sở biết trước được quỹ thật của mình, điều này là phù hợp với cách làm của nhiều

nước trên thế giới.

- Tình trạng bội chi quỹ định suất đã giảm rõ rệt: Tỷ lệ bội chi quỹ giảm từ

29,1% xuống 1,1%; số bội chi chỉ bằng 1,52% năm trước. Số cơ sở KCB bội chi quỹ

giảm từ 7 xuống 5. Khả năng kết dư quỹ là rõ ràng hơn, kết quả nhận được đánh giá

tích cực từ cơ quan quản lý và của cơ sở KCB.

128

KHUYẾN NGHỊ

Chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị với các cơ quan quản lý Nhà nước

và đơn vị nhận định suất là các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện:

1. Với cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các Sở Y

tế và Bảo hiểm xã hội các tỉnh)

- Thanh toán theo định suất với khả năng kiểm soát tốt sự gia tăng chi phí,

được khẳng định là phương thức hữu ích trong bối cảnh leo thang chi phí và nguy cơ

vỡ quỹ cao. Do vậy cần đẩy nhanh việc hoàn thiện phương thức thanh toán theo định

suất để triển khai trên phạm vi rộng.

- Việc đưa chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ra khỏi quỹ định suất đã tạo kết

quả tích cực về phân bổ quỹ, tổng kết quỹ và tăng tính chủ động cho cơ sở trong quản

lý quỹ, phù hợp với cách làm của nhiều nước trên thế giới. Quy định về phương thức

thanh toán theo định suất nên áp dụng nội dung này trong thiết kế.

2. Với đơn vị nhận định suất (Cơ sở khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện)

- Cần thiết lập và thực hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về cung ứng

dịch vụ y tế khi thực hiện thanh toán theo định suất. Các bệnh viện tuyến huyện cần

quan tâm hơn tới sự hài lòng của người bệnh ở những nội dung có khả năng cải thiện

tốt, liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của nhân viên y tế.

3. Với các nhà nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chuyển tuyến tăng trong khi số xét nghiệm,

CĐHA và đầu thuốc trung bình giảm. Những nghiên cứu sâu hơn về tính hợp lý trong

chỉ định chuyển tuyến, kê đơn, chỉ định dịch vụ cần được thực hiện để đảm bảo quyền

lợi cho người bệnh BHYT khi thực hiện thanh toán theo định suất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2005), “Ban hành quy định về tổ chức thực hiện

chế độ khám chữa bệnh BHYT”, Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 9

năm 2005.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), “Báo cáo tình hình thực hiện phương thức

thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất 2010-2011”, Hà Nội.

3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), "Ban hành Quy định về tổ chức thực hiện

bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh", Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22

tháng 12 năm 2014.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), "Thí điểm triển khai thực hiện phương pháp

giám định tập trung theo tỷ lệ", Công văn số 1544/BHXH-CSYT ngày 7 tháng 5 năm

2014.

5. Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ LĐTBXH (2006), “Hướng dẫn thu một phần viện

phí làm cơ sở để Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí KCB BHYT”, Thông tư liên tịch

số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26 tháng 1 năm 2006 của liên Bộ

Y tế - Tài chính – Lao động Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ.

6. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2009), "Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế", Thông

tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009.

7. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2014), "Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế", Thông

tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014.

8. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2014), "Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư

liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế", Thông tư

liên tịch số 24/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 07 năm 2014.

9. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2015), "Sửa đổi khoản 5 điều 13 Thông tư liên tịch số

41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế", Thông tư liên tịch số

16/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 02 tháng 07 năm 2015.

10. Bộ Y tế (2002), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

11. Bộ Y tế (2005), "Hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế", Thông tư số

23/2005/TT-BYT ngày 25 tháng 08 năm 2005.

12. Bộ Y tế (2007), Phí dịch vụ bệnh viện, phương thức thanh toán trọn gói theo

trường hợp bệnh, Hà Nội.

13. Bộ Y tế (2009), "Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển

tuyến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế", Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14

tháng 8 năm 2009.

14. Bộ Y tế (2010), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế 2010 - Hệ thống Y tế

Việt Nam trước thềm kế hoạch 5 năm 2011 – 2015, Hà Nội.

15. Bộ Y tế (2011), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2011 - Nâng cao

năng lực quản lí, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế hoạch 5 năm ngành Y tế, 2011

– 2015, Hà Nội.

16. Bộ Y tế (2012), "Kết luận Hội nghị sơ kết 2 năm thực hiện phương thức thanh

toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất", Thông báo số 404/TB-

BYT, Hà Nội.

17. Bộ Y tế (2013), "Phê duyệt Đề án bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013 - 2020",

Quyết định số 774/QĐ-BYT ngày 11 tháng 3 năm 2013.

18. Bộ Y tế (2013), "Phê duyệt Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi

phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất", Quyết định số 5380/QĐ-BYT

ngày 30 tháng 12 năm 2013.

19. Bộ Y tế (2013), "Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ

thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh", Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng

12 năm 2013.

20. Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển

tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế", Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17

tháng 11 năm 2014.

21. Bộ Y tế (2014), "Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh", Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 04 năm 2014.

22. Bộ Y tế (2015), "Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban

đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế", Thông tư số 40/2015/TT-

BYT.

23. Bộ Y tế (2016), Công văn số 7663/BYT-KHTC ngày 21 tháng 10 năm 2016

về việc xin ý kiến vào Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT

theo định suất, Hà Nội.

24. Bộ Y tế (2016), "Chỉ thị về việc tăng cường bảo đảm chất lượng dịch vụ khám

bệnh, chữa bệnh khi thực hiện điều chỉnh, thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa

bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc", Chỉ thị số 06/CT-

BYT ngày 29 tháng 03 năm 2016.

25. Bộ Y tế (2016), "Quyết định về việc ban hành 05 Bộ chỉ số đánh giá mức độ

sẵn sàng về ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành y tế", Quyết định số 7562/QĐ-

BYT ngày 29 tháng 12 năm 2016.

26. Bộ Y tế (2016), "Quyết định về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp

dụng trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế", Quyết định số

1122/QĐ-BYT ngày 31 tháng 03 năm 2016.

27. Bộ Y tế (2017), "Quyết định về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu

ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế", Quyết định số 2286/QĐ-BYT ngày 02 tháng 6 năm 2017.

28. Bộ Y tế (2018), Công văn số 3367/BYT-KHTC ngày 14 tháng 6 năm 2018 về

việc xin ý kiến vào Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo

định suất, Hà Nội.

29. Chu Hùng Cường (2011), "Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ

khám bệnh tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện đa khoa huyện Ninh Giang, tỉnh Hải

Dương năm 2011", Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công

cộng, Hà Nội.

30. Đàm Viết Cương và cộng sự (2008), "Tổng quan các phương thức thanh toán

KCB BHYT và kinh nghiệm các nước", Tạp chí Chính sách Y tế (4), tr. 25 - 29.

31. Chính phủ (2006), "Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện

nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập",

Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006.

32. Chính phủ (2009), “Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của

Luật Bảo hiểm y tế”, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của

Chính phủ.

33. Chính phủ (2012), "Nghị định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với

các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập", Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10

năm 2012.

34. Chính phủ (2015), "Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập",

Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 2 năm 2015.

35. Dự án hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ - Bộ Y tế (2013), Báo cáo tình hình

thực hiện dự án 2013, Hà Nội.

36. Đại học Y tế công cộng (2010), Tổng quan về cung cấp dịch vụ y tế, Hà Nội.

37. Phạm Xuân Anh Đào (2018), "Động lực làm việc của bác sĩ và một số yếu tố

ảnh hưởng tại bệnh viện quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh năm 2018", Luận

văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

38. Trần Thị Hà Giang (2011), "Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ

khám bệnh tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Da liễu trung ương năm 2011", Luận văn

Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

39. Lê Thị Thu Hà (2009), "Thực trạng công tác khám bệnh và sự hài lòng của

người bệnh đối với chất lượng khám bệnh tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện huyện

Thanh Miện, tỉnh Hải Dương năm 2009", Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Trường

Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

40. Phùng Thị Hồng Hà và Trần Thị Thu Hiền (2012), "Đánh giá sự hài lòng của

khách hàng sử dụng dịch vụ y tế tại BV Việt Nam - Cu Ba, Đồng Hới, Quảng Bình",

Tạp chí Khoa học, Đại học Huế 72B(3).

41. Bùi Thị Thu Hương (2009), "Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về chất

lượng dịch vụ khám bệnh tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm

2009", Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

42. Lê Trí Khải (2014), "Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo

định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum", Luận án Tiến

sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Hà Nội.

43. Nguyễn Trọng Khoa (2010), Thẩm định chất lượng Bệnh viện (Hospital

Accreditation) - Một số mô hình và kinh nghiệm thẩm định chất lượng bệnh viện trên

thế giới, Hà Nội.

44. Lương Ngọc Khuê và cộng sự (2010), Chi phí và chất lượng dịch vụ bệnh viện,

Đổi mới cơ chế tài chính y tế - Thực trạng và giải pháp, Tài liệu Hội nghị khoa học

kinh tế y tế lần thứ nhất, Hà Nội, 12/2010, tr. 47 - 58.

45. Vũ Thị Hoàng Lan và Lã Ngọc Quang (2011), Dịch tễ học, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội.

46. Trịnh Thị Mến (2014), "Thực trạng khám bệnh và sự hài lòng của người bệnh

ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Hưng, Thái Bình năm 2014", Luận văn Thạc

sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

47. Trần Văn Minh và cộng sự (2011), Đánh giá hiệu quả của phương thức thanh

toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại Trung tâm y tế Vạn Ninh năm 2011, Vạn

Ninh, Khánh Hòa.

48. Vũ Duy Năng (2017), "Động lực làm việc của nhân viên y tế và một số yếu tố

ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa công an tỉnh Nam Định năm 2017", Luận văn Thạc

sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

49. Nguyễn Thúy Nga và Trần Quang Thông và cộng sự (2010 ), "Đánh giá hiệu

quả và khả thi của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

theo định suất tại bệnh viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ, Hải Dương", Tạp chí Y học

thực hành 9(732), tr. 91-96.

50. Nguyễn Thị Oanh (2013), "Đánh giá sự hài lòng của người bệnh ngoại trú về

dịch vụ khám bệnh tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Nông nghiệp năm 2013", Luận

văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

51. Báo điện tử Chính phủ (2015), Thủ tướng chỉ đạo đẩy mạnh lộ trình bao phủ

BHYT toàn dân, Hà Nội, truy cập ngày 12/12/2013, tại trang web

http://baochinhphu.vn/Suc-khoe/Thu-tuong-chu-tri-Hoi-nghi-truc-tuyen-toan-quoc-

ve-BHYT/279128.vgp.

52. Nguyễn Thị Kim Phượng (2016), "Thực trạng quy trình khám bệnh và sự hài

lòng của người bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm

2016", Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

53. Hoàng Thị Phượng và cộng sự (2010), "Đánh giá việc thực hiện thí điểm

phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm Y tế theo định suất tại một

số tỉnh ở Việt Nam", Tạp chí Chính sách Y tế (số 6), tr. 48-49.

54. Quốc hội (2008 ), "Luật Bảo hiểm y tế", Luật số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng

11 năm 2008.

55. Quốc hội (2014), "Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế",

Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06 năm 2014.

56. Sở Y tế tỉnh Bình Định (2014), Báo cáo Thống kê năm 2013, Quy Nhơn, Bình

Định.

57. Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa (2014), Báo cáo Thống kê năm 2013, Nha Trang,

Khánh Hòa.

58. Huỳnh Hoàng Sơn (2014), "Thực trạng nguồn nhân lực điều dưỡng, hộ sinh,

kỹ thuật viên các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Bến Tre năm 2014", Luận

văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

59. Phạm Hùng Sơn (2011), Đánh giá tác động của thanh toán theo định suất đến

chi phí khám chữa bệnh và cân đối quỹ BHYT tại Bệnh viện thành phố Buôn Ma

Thuột, tỉnh Đắk Lắk năm 2009-2011, Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường

Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

60. Trần Văn Tiến (2001), "Thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ,

những nguy cơ tiềm ẩn", Tạp chí thông tin Y - Dược (10).

61. Bùi Thị Cẩm Tú (2011), Mô tả thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế khi

thực hiện thanh toán theo định suất tại BV tuyến huyện tỉnh Hải Dương, Luận văn

Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

62. Phan Văn Tường và cộng sự (2012), Tổng quan về phương thức chi trả dịch

vụ y tế cho cơ sở KCB tại Việt Nam, Hà Nội.

63. Phạm Ngọc Thông (2013), "Thực trạng nhân lực và sự hài lòng đối với công

việc của nhân viên y tế khoa Huyết học truyền máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2013",

Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

64. Trần Quang Thông (2013), "Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán

quỹ định suất đến chi phí và một số chỉ số khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn

bệnh viện huyện, tỉnh Thanh Hóa 2013", Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ

sinh dịch tễ Trung ương, Hà Nội.

65. Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội.

66. Trường Đại học Y tế Công cộng (2002), Những vấn đề cơ bản của kinh tế y

tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

67. Ủy ban nhân dân huyện Diên Khánh (2013), Báo cáo tình hình thực hiện nhiệm

vụ phát triển kinh tế - xã hội năm 2013, phương hướng nhiệm vụ năm 2014, Diên

Khánh, Khánh Hòa.

68. Ủy ban nhân dân huyện Khánh Vĩnh (2013), Báo cáo tình hình thực hiện

nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội năm 2013, phương hướng nhiệm vụ năm 2014,

Khánh Vĩnh, Khánh Hòa.

69. Ủy ban nhân dân huyện Phù Cát (2013), Báo cáo tình hình thực hiện nhiệm vụ

phát triển kinh tế - xã hội năm 2013, phương hướng nhiệm vụ năm 2014, Phù Cát,

Bình Định.

70. Ủy ban nhân dân huyện Vân Canh (2013), Báo cáo tình hình thực hiện nhiệm

vụ phát triển kinh tế - xã hội năm 2013, phương hướng nhiệm vụ năm 2014, Vân

Canh, Bình Định.

71. Ủy ban nhân dân tỉnh Bình Định (2013), "Giới thiệu tổng quan tỉnh Bình

Định", Cổng thông tin điện tử, Quy Nhơn, Bình Định, truy cập ngày 12/12/2013, tại

web trang

https://www.binhdinh.gov.vn/inetcloud/portal/main/page/intro/donvihanhchinh.ivt?i

ntl=vi.

72. Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa (2013), "Giới thiệu tổng quan tỉnh Khánh

Hòa", Cổng thông tin điện tử, Nha Trang, Khánh Hòa, truy cập ngày 12/12/2013, tại

trang web http://www.khanhhoa.gov.vn/vi/gioi-thieu-tong-quan-789/gioi-thieu-

tong-quan-huyen-thi-xa-thanh-pho.

73. Viện Nghiên cứu lập pháp - Ủy ban thường vụ Quốc hội (2013), Bảo hiểm Y

tế toàn dân - Thực trạng và khuyến nghị, Hà Nội.

74. Đỗ Quang Vịnh (2014), "Thực trạng nguồn nhân lực y tế tuyến cơ sở huyện

Kiên Hải, tỉnh Kiên Giang giai đoạn 2009-2013 và một số yếu tố ảnh hưởng", Luận

văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

75. Nguyễn Thế Vinh (2012), "Thực trạng công tác khám bệnh ngoại trú và sự

hài lòng của người bệnh tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm

2012", Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

Tiếng Anh

76. Agyei-Baffour, et al. (2013), "Knowledge, perceptions and expectations of

capitation payment system in a health insurance setting: a repeated survey of clients

and health providers in Kumasi, Ghana", BMC Public Health. 13(1), p. 1220.

77. Alexander Telyukov (2001), Guide to Prospective Capitation with

Illustrations from Latin America.

78. Andoh-Adjei, F. X., et al. (2018), "Perception of quality health care delivery

under capitation payment: a cross-sectional survey of health insurance subscribers

and providers in Ghana", BMC Fam Pract. 19(1), p. 37.

79. Andoh-Adjei, F. X., et al. (2016), "A narrative synthesis of illustrative

evidence on effects of capitation payment for primary care: lessons for Ghana and

other low/middle-income countries", Ghana Med J. 50(4), pp. 207-219.

80. Andoh-Adjei, F. X., et al. (2018), "Does a provider payment method affect

membership retention in a health insurance scheme? a mixed method study of

Ghana's capitation payment for primary care", BMC Health Serv Res. 18(1), p. 52.

81. Angier, H., et al. (2017), "Evaluating community health centers' adoption of a

new global capitation payment (eCHANGE) study protocol", Contemp Clin Trials.

52, pp. 35-38.

82. Atuoye, K. N., et al. (2016), "Financial sustainability versus access and quality

in a challenged health system: an examination of the capitation policy debate in

Ghana", Health Policy Plan. 31(9), pp. 1240-9.

83. Austin B. Frakt and Rick Mayes (2012), "Beyond Capitation: How New

Payment Experiments Seek To Find The ‘Sweet Spot’ In Amount Of Risk Providers

And Payers Bear".

84. Bambra, C. L. and Copeland, A. (2013), "Deprived areas will lose out with

proposed new capitation formula", Bmj. 347, p. f6146.

85. Basu, S., et al. (2017), "High Levels Of Capitation Payments Needed To Shift

Primary Care Toward Proactive Team And Nonvisit Care", Health Aff (Millwood).

36(9), pp. 1599-1605.

86. Berwick, D. M. (1996), "Quality of health care. Part 5: Payment by capitation

and the quality of care", N Engl J Med. 335(16), pp. 1227-31.

87. Brosig-Koch, Jeannette, et al. (2016), "Using artefactual field and lab

experiments to investigate how fee-for-service and capitation affect medical service

provision", Journal of Economic Behavior & Organization. 131, pp. 17-23.

88. Busby, M., et al. (2014), "The relationship between oral health risk and disease

status and age, and the significance for general dental practice funding by capitation",

Br Dent J. 217(10), p. E19.

89. Carrin G. and James C. (2004), Reaching universal coverage via social health

insurance: key design features in the transition period, WHO Discussion Paper,

Editor^Editors, Geneva, Switzerland.

90. Casalino L (2001), "Canaries in a coal mine: California physician groups and

competition", Health Aff (Millwood)(20(4)), p. 98.

91. Conquest, J., et al. (2015), "Design of an innovative paediatric capitation

payment approach for public sector dentistry: an Australian experience", Int Dent J.

65(1), pp. 32-8.

92. Coyne, J. S and Simon, S. D (1996), "Capitation: selecting the method,

determining the rates. Can providers share risk without excessive financial

exposure?", Healthc Financ Manage. 50(8), pp. 50-3.

93. Charles Normand and Axel Weber (2004), "Social Health Insurance - A

guidebook for planning", ILO and WHO.

94. Cheng, S. H., et al. (2017), "Half-Managed Care: A Preliminary Assessment

of a Capitation Program in a Health Care System Without Gatekeepers", Int J Health

Serv. 47(3), pp. 519-531.

95. Daher, M. (2001), "Overview of the World Health Report 2000 Health

systems: improving performance", J Med Liban. 49(1), pp. 22-4.

96. Daniel Maceira (1998), "Provider Payment Mechanisms in Health care:

incentives, outcome and organizational impact in developing countries",

Partnerships for Health Reform Project. Major Applied Research 2, p. Working

Paper 2.

97. Don Hindle and Max, J Lenz (2001), "Using Australian DRGs in Germany: a

commentary", Australian Health review, pp. 22 - 24.

98. Donabedian (1980), "Explorations in quality assessment and monitoring. The

definition of quality and approaches to its assessment", Health Administration Press.

99. Ellis, R. P. and Miller, M. M. (2008), "Provider Payment Methods and

Incentives", in Heggenhougen, Harald Kristian, Editor, International Encyclopedia

of Public Health, Academic Press, Oxford, pp. 395-402.

100. Esmaeili, R., et al. (2016), "The Experience of Risk-Adjusted Capitation

Payment for Family Physicians in Iran: A Qualitative Study", Iran Red Crescent Med

J. 18(4), p. e23782.

101. Farias-Kovac, M., et al. (2014), "Effect of price capitation on implant selection

for primary total hip and knee arthroplasty", J Arthroplasty. 29(7), pp. 1345-9.

102. Fitzpatrick, R. (1991), "Surveys of patient satisfaction: II--Designing a

questionnaire and conducting a survey", Bmj. 302(6785), pp. 1129-32.

103. Guy Carrin and Chris James (2005), "Key Performance Indicators for the

Implementation of Social Health Insurance".

104. Hakeberg, M. and Wide Boman, U. (2016), "Patient characteristics in relation

to dental care payment model: capitation vs fee for service", Community Dent Health.

33(4), pp. 252-256.

105. Health Strategy and Policy Institute (2013), National assessment of provider

payment mechanism in Viet Nam.

106. Hill, H., et al. (2017), "Does capitation affect the delivery of oral healthcare

and access to services? Evidence from a pilot contact in Northern Ireland", BMC

Health Serv Res. 17(1), p. 175.

107. Iloh, G., et al. (2013), "Satisfaction with Quality of Care Received by Patients

without National Health Insurance Attending a Primary Care Clinic in a Resource-

Poor Environment of a Tertiary Hospital in Eastern Nigeria in the Era of Scaling up

the Nigerian Formal Sector Health Insurance Scheme", Ann Med Health Sci Res. 3(1),

pp. 31-7.

108. Kasper, Dennis, et al. (2015), Harrison's Principles of Internal Medicine,

McGraw-Hill Education, New York.

109. Kelley, T. (2015), "Capitation - The Once and Future King", Manag Care.

24(8), pp. 26-8.

110. Knutson, D. and Braun, C. (2002), "Diagnosis and management of acute

bronchitis", Am Fam Physician. 65(10), pp. 2039-44.

111. Koch, Marylane Wade (2011), "Chapter 7 - Paying for Health Care in

America: Rising Costs and Challenges", in Jacob, Barbara CherrySusan R., Editor,

Contemporary Nursing (Fifth Edition), Content Repository Only!, St. Louis, pp. 122-

139.

112. Koduah, A., van Dijk, H., and Agyepong, I. A. (2016), "Technical analysis,

contestation and politics in policy agenda setting and implementation: the rise and

fall of primary care maternal services from Ghana's capitation policy", BMC Health

Serv Res. 16, p. 323.

113. Ku, L. J., Chiou, M. J., and Liu, L. F. (2015), "Variations in the persistence of

health expenditures and the implications for the design of capitation payments in

Taiwan", J Health Serv Res Policy. 20(3), pp. 146-53.

114. Lagarde M., Powell-Jackson T., and Blaauw D. (2010), Managing incentives

for health providers and patients in the move towards universal coverage,

Background paper for the global symposium on health systems research,

Editor^Editors, 16-19 november 2010, Montreux, Switzerland.

115. Langenbrunner J., Cashin C., and O'Dougherty S. (2009), Designing and

Implementing Health Care Provider Payments Systems - How to Manuals, WB and

the USAID, Washington DC.

116. Maimunah A. Hamid, et al. (2007), Health care assessment and management,

Editor^Editors.

117. McElroy, B. (2017), "Empirically derived weights for GMS capitation

payments to General Practitioners", Ir J Med Sci. 186(2), pp. 471-476.

118. Nguyen, H. T., et al. (2017), "Getting Incentives Right? The Impact of

Hospital Capitation Payment in Vietnam", Health Econ. 26(2), pp. 263-272.

119. Olson, D. P. and Windish, D. M. (2010), "Communication discrepancies

between physicians and hospitalized patients", Arch Intern Med. 170(15), pp. 1302-

120. Parasuraman, A., Zeithaml, V. A., & Berry, L. L. (1988), "SERVQUAL: A

multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service quality", Journal

of Retailing. 64 (1), pp. 12-40.

121. Ponce, P., et al. (2012), "Converting to a capitation system for dialysis

payment--the Portuguese experience", Blood Purif. 34(3-4), pp. 313-24.

122. Roberts MJ, et al. (2008), Getting Health Reform Right, Oxford University

Press, New York.

123. Robyn, Paul Jacob, et al. (2014), "Provider payment methods and health

worker motivation in community-based health insurance: A mixed-methods study",

Social Science & Medicine. 108(0), pp. 223-236.

124. Sackey, F. G. and Amponsah, P. N. (2017), "Willingness to accept capitation

payment system under the Ghana National Health Insurance Policy: do income levels

matter?", Health Econ Rev. 7(1), p. 38.

125. Saila, T., et al. (2008), "Measuring patient assessments of the quality of

outpatient care: a systematic review", J Eval Clin Pract. 14(1), pp. 148-54.

126. Saral Bales (2005), Treatment costs for selected disease groups at provincial

general hospitals in VietNam.

127. Shepherd, D. (2017), "Capitation based funding of general practice is not fit

for purpose", Bmj. 358, p. j4075.

128. Shu, Zhiqun, et al. (2016), "Capitation reform in the Pudong New Area of

Shanghai: a retrospective time series analysis", The Lancet. 388, p. S45.

129. Slattery, E., et al. (2013), "Does the cost of care differ for patients with fee-

for-service vs. capitation of payment? A case-control study in gastroenterology", Ir J

Med Sci. 182(4), pp. 669-72.

130. Strand, J., et al. (2015), "A new capitation payment system in dentistry: the

patients' perspective", Community Dent Health. 32(2), pp. 83-8.

131. Volmink, H. C., et al. (2014), "Applying a private sector capitation model to

the management of type 2 diabetes in the South African public sector: a cost-

effectiveness analysis", BMC Health Serv Res. 14, p. 444.

132. Wang, Y., et al. (2017), "Evidence for capitation reform in a New Rural

Cooperative Medical Scheme in Pudong New Area, Shanghai: A longitudinal study",

Int J Health Plann Manage. 32(3), pp. 307-316.

133. WHO - Regional Office for Europe (2008), Guidance on developing quality

and safety strategies with a health system approach, WHO, Editor^Editors,

Copenhagen.

134. WHO (2000), The world health report health systems: improving

performance, Geneva, World Health Organization.

135. WHO (2007), Technical Briefs for policy-makers: Provider payments and

cost-containment lessons from OECD countries.

136. WHO (2010), Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010 -

2015).

137. Winnie C. Yip et all (2001), Impact of Capitation Payment: The Social

Security Scheme of Thailand.

138. Winnie C. Yip et all (2004), Addressing Government and Market Failure with

Payment Incentives: Hospital Reimbursement In Hainan’provinces, China, Social &

Science Medicine 58.

139. Wolosin, R. J. (2005), "The voice of the patient: a national, representative

study of satisfaction with family physicians", Qual Manag Health Care. 14(3), pp.

155-64.

140. Yip, W., et al. (2014), "Capitation combined with pay-for-performance

improves antibiotic prescribing practices in rural China", Health Aff (Millwood).

33(3), pp. 502-10.

141. Zarei, A., et al. (2012), "Service quality of private hospitals: the Iranian

patients' perspective", BMC Health Serv Res. 12, p. 31.

142. Zhang, G., et al. (2016), "The convergence of Chinese county government

health expenditures: capitation and contribution", BMC Health Serv Res. 16(1), p.

408.

143. Zhang, X. and Sweetman, A. (2018), "Blended capitation and incentives: Fee

codes inside and outside the capitated basket", J Health Econ. 60, pp. 16-29.

PHỤ LỤC 1. Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh

Hòa

1. Quy định chung

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,

chữa bệnh trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng (sau đây gọi

là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. Tổng quỹ định suất được thanh toán

là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định.

Tổng quỹ thanh toán theo định suất = P * Tổng Quỹ KCB BHYT của năm sau.

Trong đó: P là tỷ lệ chi năm trước cho dịch vụ thuộc phạm vi chi trả theo định

suất

P = A/Q

A là tổng thanh toán BHYT cho KCB tại chỗ ngoại trú và nội trú từ tuyến

huyện trở xuống

Q là tổng chi phí KCB BHYT được thanh toán năm trước

2. Quy định 6 nhóm đối tượng giao quỹ định suất cho các cơ sở y tế (6 nhóm thẻ)

2.1. Nhóm 1 gồm:

a. Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức

quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm:

+ Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các cơ

quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp;

+ Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức;

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định

của pháp luật về cán bộ, công chức.

b. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật,

hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân.

c. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo

hiểm thất nghiệp.

d. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

2.2. Nhóm 2 gồm:

a. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

b. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao

động, bệnh nghề nghiệp.

c. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng

tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng

tháng.

d. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã

hội hàng tháng.

e. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách

nhà nước hàng tháng.

g. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người

có công với cách mạng.

h. Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước;

thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

i. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được

hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước.

k. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

l. Thân nhân của người có công với cách mạng.

m. Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16 Điều 12

Luật BHYT.

n. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,

lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

p. Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của

pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2.3. Nhóm 3 gồm:

a. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại

vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định của Thủ

tướng Chính phủ.

b. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.

2.4. Nhóm 4 gồm:

Tất cả trẻ em dưới 6 tuổi.

2.5. Nhóm 5 gồm:

a. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân

sách của Nhà nước Việt Nam.

b. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo

dục quốc dân.

2.6. Nhóm 6 gồm:

a. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm

nghiệp.

b. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT

bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp

pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm

nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

c. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

3. Các công thức tính

3.1. Hệ số chi phí

Hệ số chi phí của từng nhóm thẻ phải được xác định làm căn cứ để tính suất

phí trung bình. Hệ số chi phí được tính dựa trên chi phí của nhóm thẻ ở năm trước và

số lượng thẻ của nhóm đó trong năm trước

TY : Hệ số chi phí một nhóm thẻ

TT : Tổng số thẻ (toàn tỉnh – tuyến huyện) từng nhóm thẻ năm trước

C : Chi phí khám chữa bệnh tại chỗ ngoại trú và nội trú tuyến

huyện năm trước cho từng nhóm thẻ

m, i : Là nhóm thẻ thứ m, i (từ 1 đến 6)

3.2. Xác định suất phí trung bình

Suất phí trung bình được xác định theo tổng quỹ thanh toán theo định suất và

tổng số thẻ đăng ký KCBBĐ từ BV huyện trở xuống được điều chỉnh theo hệ số chi

phí theo 6 nhóm thẻ BHYT.

BR : Suất phí trung bình có điều chỉnh

TQ : Tổng quỹ dành cho KCB tại chỗ ngoại trú và nội trú năm cần

tính

TY : Hệ số chi phí một nhóm thẻ

TT : Tổng số thẻ (toàn tỉnh – tuyến huyện) từng nhóm thẻ năm cần

tính

i : Là nhóm thẻ thứ i (từ 1 đến 6)

3.3. Quỹ định suất cho từng đơn vị

Quy : Là quỹ định suất cho từng đơn vị

BR : Suất phí trung bình có điều chỉnh

TY : Hệ số chi phí một nhóm thẻ

TT : Tổng số thẻ của một đơn vị nhận định suất theo từng nhóm thẻ

trong năm cần tính

i : Là nhóm thẻ thứ i (từ 1 đến 6)

m : Là đơn vị m (1 đến tổng các đơn vị nhận định suất)

3.4. Suất phí tại TYT xã

C = f x (S + M1 + M2 + V) = f x U

f : Suất phí/ người có thẻ BHYT : Tần suất KCB hàng năm tại TYT xã theo thố ng nhất tại mô

hình đi ̣nh suất U : (S + M1 + M2 + V) = Chi phí trung bình/lươ ̣t khám ta ̣i TYT xã

V : Tiền công khám (do UBND tỉnh phê duyệt) : Chi phí trung bình cho thuố c/ lươ ̣t khám : Chi phí trung bình cho các dịch vu ̣ khác/ lươ ̣t khám : Vâ ̣t tư tiêu hao

4. Sử dụng quỹ định suất

4.1. Đơn vị nhận định suất

Đơn vị nhận định suất bao gồm tất cả các đơn vị có đăng ký KCBBĐ ở tuyến

huyện và tương đương.

4.2. Phạm vi dịch vụ

a. Dịch vụ KCB tại chỗ ngoại trú và nội trú của người có thẻ BHYT đăng ký

KCBBĐ tại cơ sở trừ một số dịch vụ chi phí lớn bao gồm chi phí chạy thận nhân tạo,

ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia.

b. Chi phí vận chuyển và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh không tính

vào tổng quỹ định suất.

c. Chi phí đa tuyến không tính vào tổng quỹ định suất.

4.3. Nguyên tắc xử trí kết dư/ bội chi quỹ định suất

Quỹ định suất kết dư thì cơ sở khám chữa bệnh BHYT được sử dụng. Quỹ

định suất bội chi thì cơ sở khám chữa bệnh BHYT phải tự cân đối.

5. Trách nhiệm của BHXH và cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT theo định suất

5.1. Trách nhiệm của BHXH

a. Cung cấp cho cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT danh sách người có thẻ BHYT

đăng ký KCB ban đầu (bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu) và thông báo

kinh phí để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT;

b. Tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hằng quý

cho cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định;

c. Tổ chức công tác giám định khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh; bảo đảm tuân thủ quy chế về hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ

Y tế khi xem xét hồ sơ bệnh án;

d. Phối hợp với cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra

thủ tục hành chính đối với người bệnh BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh. Thu

hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm;

đ. Phối hợp với cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT giải thích, phổ biến, tuyên

truyền về chế độ, chính sách BHYT;

e. Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người có thẻ BHYT và cơ sơ khám bệnh, chữa

bệnh liên quan đến quyền lợi của người tham gia BHYT để giải quyết theo thẩm

quyền.

5.2. Trách nhiệm của cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT

a. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh đúng phạm vi chuyên môn kỹ thuật, đảm

bảo chất lượng và quy chế chuyên môn với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người

bệnh có thẻ BHYT; quản lý thẻ BHYT trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện;

b. Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm,

phim X-quang, vật tư y tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục do Bộ

Y tế ban hành. Chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật hợp lý, an toàn, chống lãng

phí hay lạm dụng;

c. Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt quá phạm vi chuyên

môn của bệnh viện theo đúng quy định của Bộ Y tế;

d. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và

thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của

BHXH và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

đ. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho BHXH thực hiện công tác giám định

BHYT; phối hợp với BHXH trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y

tế cho người tham gia bảo hiểm y tế;

e. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHXH những trường hợp vi phạm về

sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với BHXH thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo

thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm theo quy định;

g. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do BHXH tạm ứng, thanh

toán theo đúng quy định của pháp luật;

h. Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế để thanh quyết toán với BHXH.

6. Tổ chức, thực hiện

6.1. Hợp đồng KCB BHYT và tạm ứng kinh phí

BHXH tỉnh và các bệnh viện tuyến huyện thực hiện ký kết hợp đồng KCB

BHYT theo đúng các quy định hiện hành để có căn cứ thực hiện KCB cho người có

thẻ BHYT.

Cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT phải cam kết bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ thuốc, dịch, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật trong

phạm vi chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện và phạm vi quyền lợi của người bệnh

bảo hiểm y tế cho những người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

theo quy định hiện hành về khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Hàng quý, cơ quan BHXH chuyển kinh phí tạm ứng cho bệnh viện bằng 80%

số tiền được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT của quý trước liền kề.

6.2. Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT có trách

nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước

cho BHXH.

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí

khám chữa bệnh của cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT, BHXH có trách nhiệm xem xét

và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông

báo kết quả quyết toán, BHXH có trách nhiệm hoàn thành việc thanh toán với cơ sở

ký hợp đồng KCB BHYT.

6.3. Theo dõi, giám sát chất lượng

Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh có trách nhiệm chỉ đạo việc triển khai, thực hiện

phương thức thanh toán theo định suất. Định kỳ tổ chức kiểm tra, giám sát bảo đảm việc

thực hiện có hiệu quả.

Các bệnh viện ký hợp đồng KCB BHYT theo định suất có trách nhiệm tuyên

truyền để cán bộ hiểu rõ mục đích phương thức thanh toán theo định suất, đảm bảo

cung ứng thuốc, vật tư y tế theo đúng quy định, thực hiện thống nhất tiêu chí chẩn

đoán, phác đồ điều trị thực hành trong bệnh viện và thực hiện các giải pháp đảm bảo

chất lượng KCB và quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT.

Giám định viên thuộc BHXH có trách nhiệm giám định đảm bảo việc tổ chức

thực hiện phương thức thanh toán theo định suất đúng với nội dung thí điểm và hợp

đồng đã ký.

Định kỳ hàng quý, cùng với thời gian quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy

định, các cơ sở KCB và cơ quan BHXH có trách nhiệm báo cáo bằng văn bản với

liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh về tình hình thực hiện và các đề xuất kiến nghị để

liên ngành xem xét, điều chỉnh.

PHỤ LỤC 2. Biến số và nội dung nghiên cứu

Biến số/ nội dung nghiên Phương pháp STT Định nghĩa cứu thu thập

1. Một số thông tin chung

Tổng quỹ định suất Là tổng quỹ KCB BHYT theo định suất Thu thập số liệu 1.1. của toàn tỉnh thứ cấp

Tổng số thẻ BHYT Là tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB trên Thu thập số liệu 1.2. địa bàn (tỉnh hoặc huyện) thứ cấp

Suất phí trung bình trên đầu Là định mức chi phí KCB BHYT trung Thu thập số liệu 1.3. bình tính trên mỗi đầu thẻ thứ cấp thẻ

Suất phí trung bình theo 6 Là định mức chi phí KCB BHYT trung Thu thập số liệu 1.4. nhóm thẻ bình tính trên mỗi nhóm thẻ thứ cấp

Quỹ định suất tại các cơ sở Là quỹ định suất giao cho cơ sở KCB Thu thập số liệu 1.5. BHYT thứ cấp

Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ Là tỷ lệ phần trăm quỹ định suất giao cho Tính toán từ số 1.6. cơ sở trên tổng quỹ định suất toàn tỉnh liệu thứ cấp sở

Tần suất KCB BHYT Là tỷ lệ giữa tổng số lượt KCB BHYT Thu thập số liệu

trên tổng số thẻ đăng ký tại đơn vị nhận thứ cấp 1.7.

định suất

Tổng chi KCB tại chỗ của Là tổng số tiền chi cho tất cả các lượt Thu thập số liệu 1.8. các cơ sở KCB BHYT tại đơn vị nhận định suất thứ cấp

Tổng chi KCB tại chỗ theo Là tổng số tiền chi cho tất cả các lượt Thu thập số liệu

1.9. nhóm thẻ KCB BHYT theo nhóm thẻ tại đơn vị thứ cấp

nhận định suất

Tỷ lệ chi KCB nội và ngoại Là tỷ lệ giữa số chi KCB nội trú và ngoại Tính toán từ số 1.10. trú trú của đơn vị nhận định suất liệu thứ cấp

Tỷ lệ chi KCB ngoại trú Là tỷ lệ giữa số chi KCB ngoại trú tuyến Tính toán từ số 1.11. tuyến xã và huyện xã và tuyến huyện liệu thứ cấp

Tỷ lệ chi KCB đa tuyến và Là tỷ lệ phần trăm của tổng chi KCB đa Thu thập số liệu

1.12. tại chỗ của các cơ sở tuyến và tại chỗ của các đơn vị nhận định thứ cấp

suất

Mục tiêu 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người

2. bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định

suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

Tỷ lệ chuyển tuyến Là tỷ lệ phần trăm số lượt chuyển tuyến Tính toán từ số

2.1. đi trong tổng số lượt KCB BHYT (tại liệu thứ cấp

chỗ và chuyển tuyến)

Tỷ lệ nhập viện Là tỷ lệ phần trăm số lượt điều trị nội trú Tính toán từ số 2.2. trong tổng số lượt KCB BHYT tại chỗ liệu thứ cấp

Số xét nghiệm trung bình Là số xét nghiệm trung bình trên một Điều tra bệnh

theo lượt KCB nội trú lượt KCB với bệnh nội trú được chọn. án và phiếu

2.3. Mỗi xét nghiệm được tính là một lần xét thanh toán

nghiệm với một đầu mục xét nghiệm

trên phiếu thanh toán.

Số CĐHA trung bình theo Là số xét nghiệm trung bình trên một Điều tra bệnh

lượt KCB nội trú lượt KCB với bệnh nội trú được chọn. án và phiếu

2.4. Mỗi CĐHA được tính là một lần CĐHA thanh toán

với một đầu mục CĐHA trên phiếu

thanh toán.

Số đầu thuốc trung bình theo Là số đầu thuốc trung bình trên một lượt Điều tra bệnh

lượt KCB nội trú KCB với bệnh nội trú được chọn. Mỗi án và phiếu 2.5. đầu thuốc được tính là một đầu mục thanh toán

thuốc trên phiếu thanh toán.

Số đầu thuốc trung bình theo Là số đầu thuốc trung bình trên một lượt Điều tra đơn

lượt KCB ngoại trú KCB với bệnh ngoại trú được chọn. Mỗi thuốc và phiếu 2.6. đầu thuốc được tính là một đầu mục thanh toán

thuốc trên phiếu thanh toán.

Thời gian điều trị nội trú Là số ngày điều trị nội trú trung bình của Điều tra bệnh 2.7. trung bình bệnh nội trú lựa chọn án

Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh Là tỷ lệ phần trăm bệnh án khỏi bệnh Điều tra bệnh

2.8. trong tổng số bệnh án của bệnh nội trú án

được chọn

Sự hài lòng của người bệnh Là sự hài lòng với 5 mức độ (Rất không Phỏng vấn

về phương diện hữu hình: hài lòng, Không hài lòng, Bình thường, người bệnh,

Hài lòng và Rất hài lòng) về các nội tính điểm trung

dung: Khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, bình dựa trên

đẹp; Buồng bệnh sạch sẽ, thông thoáng; thang điểm

2.9. Nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt; Likert

Trang thiết bị, máy móc đầy đủ và hoạt

động tốt; Được cung cấp quần áo đầy đủ,

sạch sẽ; Căng tin bệnh viện phục vụ ăn

uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu; Cán

bộ, nhân viên BV vui vẻ, hòa nhã.

Sự hài lòng của người bệnh Là sự hài lòng với 5 mức độ về các nội Phỏng vấn

về phương diện tin cậy dung: Tin tưởng ở kết quả chẩn đoán và người bệnh,

điều trị; Chi phí KCB rõ ràng, hợp lý; tính điểm trung

2.10. Bình đẳng, công bằng trong đối xử với bình dựa trên

người bệnh; NVYT không có biểu hiện thang điểm

gợi ý bồi dưỡng. Likert

Sự hài lòng của người bệnh Là sự hài lòng với 5 mức độ về các nội Phỏng vấn

về phương diện đáp ứng dung: Được bác sĩ thăm khám, tư vấn, người bệnh,

động viên; Được hướng dẫn về quy trình tính điểm trung

2.11. khám chữa bệnh; Được cung cấp đầy đủ bình dựa trên

thông tin về xét nghiệm chẩn đoán, thang điểm

thuốc điều trị; Hỏi và gọi được nhân viên Likert

y tế khi cần thiết.

Sự hài lòng của người bệnh Là sự hài lòng với 5 mức độ về các nội Phỏng vấn

về phương diện đảm bảo dung: Bác sĩ có chuyên môn giỏi; Nhân người bệnh,

viên y tế nhiệt tình, tận tụy; Được tôn tính điểm trung 2.12. trọng và giữ kín bí mật riêng tư; Đảm bình dựa trên

bảo an ninh, an toàn khi khám chữa thang điểm

bệnh. Likert

Sự hài lòng của người bệnh Là sự hài lòng với 5 mức độ về các nội Phỏng vấn

về phương diện cảm thông dung: Y bác sĩ cảm thông, chia sẻ với người bệnh,

tình trạng bệnh tật và sự lo lắng của tính điểm trung

người bệnh; Sự chăm sóc y tế của y bác bình dựa trên

2.13. sĩ phù hợp với tình trạng bệnh tật và thang điểm

hoàn cảnh của người bệnh; Thời gian Likert

khám chữa bệnh được bố trí phù hợp,

thuận tiện; Nhân viên y tế luôn chú ý tới

người bệnh.

Tổng hợp sự hài lòng của Là sự hài lòng tổng hợp theo 5 mức độ Tính điểm

người bệnh 5 phương diện về 5 phương diện: Hữu hình, tin cậy, đáp trung bình cộng

2.14. ứng, đảm bảo và cảm thông. từ điểm hài

lòng trên 5

phương diện

Nội dung hài lòng, không Là những nội dung hài lòng, không hài Phỏng vấn sâu

2.15. hài lòng của người bệnh lòng của người bệnh KCB BHYT được

tìm hiểu thông qua phỏng vấn sâu

Quan điểm về sự thay đổi Là quan điểm của người lãnh đạo, quản Phỏng vấn sâu,

một số chỉ số KCB BHYT lý cơ sở KCB, y bác sĩ và cơ quan BHXH thảo luận nhóm 2.16. khi thực hiện thí điểm về sự thay đổi một số chỉ số KCB BHYT

khi thực hiện thí điểm

Mục tiêu 2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi 3. phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

Chi phí KCB trung bình đầu Là tổng chi phí KCB BHYT chia cho Thu thập số liệu 3.1. thẻ toàn tỉnh tổng số thẻ BHYT thứ cấp

Chi phí KCB tại chỗ trung Là tổng chi phí KCB BHYT tại chỗ chia Thu thập số liệu 3.2. bình đầu thẻ toàn tỉnh cho tổng số thẻ BHYT thứ cấp

Chi phí KCB trung bình đầu Là tổng chi phí KCB BHYT của cơ sở Thu thập số liệu 3.3. thẻ của cơ sở chia cho tổng số thẻ BHYT của cơ sở đó thứ cấp

Chi phí KCB tại chỗ trung Là tổng chi phí KCB BHYT tại chỗ của Thu thập số liệu

3.4. bình đầu thẻ của cơ sở cơ sở chia cho tổng số thẻ BHYT của cơ thứ cấp

sở đó

Chi phí KCB trung bình lượt Là tổng chi phí KCB nội trú chia cho Thu thập số liệu 3.5. nội trú tổng số lượt KCB nội trú thứ cấp

Chi phí KCB trung bình lượt Là tổng chi phí KCB ngoại trú chia cho Thu thập số liệu 3.6. ngoại trú tổng số lượt KCB ngoại trú thứ cấp

Sự thay đổi chi phí KCB nội Là hiệu số của chi phí KCB nội trú/ Tính toán từ số

trú/ ngoại trú ngoại trú sau thí điểm trừ đi chi phí KCB liệu thứ cấp

nội trú/ ngoại trú trước thí điểm, mang 3.7.

trị số âm nếu chi phí giảm và dương nếu

chi phí tăng

Tỷ trọng tiền giường Là tỷ lệ phần trăm tiền giường trong tổng Tính toán từ số 3.8. chi phí KCB liệu thứ cấp

Tỷ trọng tiền thuốc Là tỷ lệ phần trăm tiền thuốc trong tổng Tính toán từ số 3.9. chi phí KCB liệu thứ cấp

Tỷ trọng chi phí xét nghiệm Là tỷ lệ phần trăm chi phí xét nghiệm Tính toán từ số 3.10. trong tổng chi phí KCB liệu thứ cấp

Tỷ trọng chi phí chẩn đoán Là tỷ lệ phần trăm chi phí chẩn đoán Tính toán từ số 3.11. hình ảnh hình ảnh trong tổng chi phí KCB liệu thứ cấp

Tỷ trọng chi phí phẫu thuật, Là tỷ lệ phần trăm chi phí phẫu thuật, thủ Tính toán từ số 3.12. thủ thuật thuật trong tổng chi phí KCB liệu thứ cấp

Tỷ trọng chi phí vật tư y tế Là tỷ lệ phần trăm chi phí vật tư y tế tiêu Tính toán từ số 3.13. tiêu hao hao trong tổng chi phí KCB liệu thứ cấp

Tỷ trọng chi phí vận chuyển Là tỷ lệ phần trăm chi phí vận chuyển Tính toán từ số 3.14. trong tổng chi phí KCB liệu thứ cấp

Là số tiền kết dư (bội chi) quỹ định suất Tính toán từ số 3.15. của đơn vị nhận định suất liệu thứ cấp

Là tỷ lệ phần trăm cơ sở KCB có kết dư Tính toán từ số Số kết dư (bội chi) quỹ định suất Tỷ lệ cơ sở KCB kết dư (bội chi) quỹ (bội chi) quỹ trong tổng số cơ sở nhận liệu thứ cấp 3.16.

định suất

Tỷ lệ kết dư (bội chi) quỹ Là tỷ lệ phần trăm số tiền kết dư (bội chi) Tính toán từ số 3.17. định suất trong tổng quỹ định suất liệu thứ cấp

Giải thích vế sự thay đổi chi Là những lý giải của người lãnh đạo, Phỏng vấn sâu,

phí KCB BHYT khi thực quản lý cơ sở KCB, y bác sĩ và cơ quan Thảo luận nhóm 3.18. hiện thí điểm BHXH về sự thay đổi chi phí KCB

BHYT khi thực hiện thí điểm

Quan điểm về sự thay đổi Là quan điểm của người lãnh đạo, quản Phỏng vấn sâu,

chi phí khi thực hiện thí lý cơ sở KCB, y bác sĩ và cơ quan BHXH Thảo luận nhóm 3.19. điểm về sự thay đổi chi phí khi thực hiện thí

điểm

Quan điểm về sự thay đổi tỷ Là quan điểm của người lãnh đạo, quản Phỏng vấn sâu

lệ kết dư (bội chi) quỹ định lý cơ sở KCB và cơ quan BHXH về sự 3.20. suất thay đổi tỷ lệ kết dư (bội chi) quỹ định

suất khi thực hiện thí điểm

PHỤ LỤC 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú

Mã phiếu:

Tỉnh: ...................................................................... Tên bệnh viện: ............................................................................................................................... Người phỏng vấn ..................................................Ngày phỏng vấn: ......./......./………

PHẦN A. THÔNG TIN CHUNG

......................... (Tính theo tuổi dương lịch)

A.1 A.2 Tuổi Giới tính 1. Nam 2. Nữ

A.3 Dân tộc 1. Kinh 2. Khác (Ghi rõ): ....................................

A.4 Trình độ học vấn

2. Học hết cấp 1 4. Học hết cấp 3 6. Đại học/ Trên đại học

A.5 Nghề nghiệp

1. Không biết chữ 3. Học hết cấp 2 5. Cao đẳng/ Trung cấp 7. Khác (Ghi rõ) ................................................................... 1. Làm ruộng/ rừng 3. Buôn bán/ nghề tự do 5. Học sinh, sinh viên

2. Làm công ăn lương 4. Hưu trí/ già cả/ mất sức 6. Khác (Ghi rõ): ................. ..........................................

A.6 Mã thẻ BHYT A.7 ............................................................. 1. Công chức/ lao động 2. Hưu trí/ Chính sách/ Trợ

Loại thẻ BHYT thuộc nhóm nào (theo 6 nhóm) chính quy cấp xã hội

A.8 Nơi đăng ký KCBBĐ

4. Trẻ em dưới 6 tuổi 6. Tự nguyện 2. BV huyện/ TTYT huyện 4. Khác (Ghi rõ): ........................... 3. Chuyển tuyến 2. Đúng tuyến

A.9 Tuyến điều trị A.10 Thời gian nằm viện

3. Nghèo và cận nghèo 5. Học sinh, sinh viên 1. TYT xã 3. PKĐK khu vực 1. Cấp cứu ............. (ngày)

PHẦN B. THÔNG TIN VỀ SỰ HÀI LÒNG TRONG SỬ DỤNG DV KCB LẦN NÀY

Xin ông/ bà cho biết sự hài lòng của ông/ bà về:

B1 Khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp

2. Không hài lòng 4. Hài lòng

B2 Buồng bệnh sạch sẽ, thông thoáng

1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng

B3 Nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt

B4 Trang thiết bị, máy móc đầy đủ và hoạt động tốt

B5 Được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ

B6 Căng tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu

B7 Cán bộ, nhân viên BV vui vẻ, hòa nhã

B8 Tin tưởng ở kết quả chẩn đoán và điều trị

B9 Chi phí KCB rõ ràng, hợp lý

B10 Bình đẳng, công bằng trong đối xử với người bệnh

B11 NVYT không có biểu hiện gợi ý bồi dưỡng

B12 Được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên

B13 Được hướng dẫn về quy trình khám chữa bệnh

B14 Được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán, thuốc điều trị

B15 Hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết

B16 Bác sĩ có chuyên môn giỏi

1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 1. Rất không hài lòng 3. Bình thường 5. Rất hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng 2. Không hài lòng 4. Hài lòng

B17 Nhân viên y tế nhiệt tình, tận tụy

B18 Được tôn trọng và giữ kín bí mật riêng tư

B19 Đảm bảo an ninh, an toàn khi khám chữa bệnh

B20 Y bác sĩ cảm thông, chia sẻ với tình trạng bệnh tật và sự lo lắng của người bệnh

B21

Sự chăm sóc y tế của y bác sĩ phù hợp với tình trạng bệnh tật và hoàn cảnh của người bệnh

B22 Thời gian khám chữa bệnh được bố trí phù hợp, thuận tiện

B23 Nhân viên y tế luôn chú ý tới người bệnh

PHỤ LỤC 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

1. Đối tượng phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

- Lãnh đạo Sở Y tế và lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh: 2 cuộc PVS

- Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế: 2

cuộc PVS

- Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh: 1 cuộc PVS

- Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến huyện: 2 cuộc PVS

- Cán bộ quản lý phòng chức năng tại bệnh viện: 2 cuộc TLN

- Bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT: 2 cuộc TLN.

2. Chủ điểm phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

- Sự thay đổi trong phân bổ và sử dụng quỹ định suất;

- Tác động của thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất đến một số chỉ số

KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh;

- Tác động của thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất đến chi phí KCB

BHYT.

3. Câu hỏi gợi ý

1. Xin ông/ bà cho biết những thay đổi/ tác động khi thực hiện thí điểm sửa đổi thanh

toán theo định suất?

2. Quan điểm/ đánh giá của ông/ bà về sự thay đổi này là như thế nào?

3. Tại sao lại có sự thay đổi như vậy?

4. Sự thay đổi này liên quan đến vai trò và vị trí công việc của ông/ bà như thế nào?

5. Ông/ bà thấy có thuận lợi hay khó khăn, bất cập gì khi thực hiện công việc?

6. Ông/ bà có ý kiến đề xuất gì liên quan đến nội dung này?

PHỤ LỤC 5. Một số kết quả nghiên cứu về phân bổ và sử dụng quỹ định suất

Bảng 4.1. Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng

Tỉnh Năm 2013 Năm 2014 Sự thay đổi (%) Số thẻ theo nhóm

56.004 Khánh Hòa 58.714 4,8 Nhóm 1 Bình Định 2,2

35.438 37.203 Khánh Hòa 36.230 47.101 26,6 Nhóm 2 Bình Định 6,6

39.396 151.817 Khánh Hòa 42.011 133.116 -12,3 Nhóm 3 Bình Định -13,3

69.357 82.298 Khánh Hòa 60.118 87.963 6,9 Nhóm 4 Bình Định 5,2

57.792 143.970 Khánh Hòa 60.795 144.494 0,4 Nhóm 5 Bình Định 5,6

101.571 107.535 Khánh Hòa 107.309 126.018 17,2 Nhóm 6 Bình Định 9,3 67.873 74.216

Giữa tỉnh thí điểm và đối chứng có sự thay đổi tương đồng về số liệu thẻ theo

nhóm. Cụ thể, ngoại trừ nhóm 3 cùng giảm, các nhóm đối tượng khác đều có số thẻ

tăng. Nhóm thẻ tăng nhiều nhất là nhóm 2 và nhóm 6 với Khánh Hòa (tăng 26,6%

và17,2%), nhóm 6 với Bình Định (tăng 9,3%).

Bảng 4.2. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn Toàn tỉnh

2013 0,02 0,13 0,11 0,17 0,13 0,03 0,18 0,19 0,09

2014 0,02 0,13 0,11 0,17 0,14 0,03 0,18 0,21 0,09

-5,1 -0,5 -0,1 -0,6 6,9 8,1 -0,3 7,6 -0,1 Sự thay đổi (%)

Bảng 4.3. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm

Phù Mỹ 0,11 0,12 Phù Cát 0,09 0,09 Hoài Nhơn 0,10 0,10 Hoài Ân 0,15 0,15 Vĩnh Thạnh 0,15 0,14 An Lão 0,11 0,09 Vân Canh 0,16 0,16 Toàn tỉnh 0,11 0,11

4,9 -3,2 1,3 1,0 -9,1 -17,7 -2,4 -1,2

2013 2014 Sự thay đổi (%)

Tần suất KCB BHYT nội trú chung của cả 2 tỉnh thay đổi theo xu hướng giảm

nhẹ (giảm 0,1% ở Khánh Hòa và 1,2% ở Bình Định). Tần suất giảm ở hầu hết các

đơn vị, mức giảm lớn nhất ở Khánh Hòa là 5,1% (Nha Trang), ở Bình Định là 17,7%

(An Lão). Tần suất KCB nội trú tăng ở Cam Lâm, Cam Ranh (6,9% và 8,1%) của

Khánh Hòa và ở Phù Mỹ, Hoài Nhơn, Hoài Ân (4,9%; 1,3% và 1,0%) của Bình Định.

Bảng 4.4. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn Toàn tỉnh

2013 1,53 2,99 2,95 2,22 2,19 3,11 2,55 2,08 2,27

2014 1,49 3,00 3,25 2,00 2,26 3,36 2,46 2,01 2,34

-2,2 0,4 10,1 -9,8 3,1 8,0 -3,4 -2,9 3,2 Sự thay đổi (%)

Bảng 4.5. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Phù Mỹ Phù Cát Hoài Nhơn Vĩnh Thạnh An Lão Vân Canh Toàn tỉnh Hoài Ân

2013 1,79 2,10 1,14 2,12 1,37 1,68 1,74 1,79

2014 1,80 2,28 1,22 2,11 2,24 1,48 1,66 1,86

0,7 8,7 6,5 18,1 5,5 7,7 -1,2 7,3

Sự thay đổi (%)

Khác với tần suất KCB nội trú, tần suất KCB ngoại trú tăng (3,2% ở tỉnh thí

điểm và 7,3% ở tỉnh đối chứng). Mức tăng cao nhất ở cơ sở là 18,1% (Hoài Ân), mức

giảm nhiều nhất là 9,8% (Vạn Ninh).

KCB BHYT tuyến xã chỉ bao gồm ngoại trú với tần suất được trình bày trong

bảng 4.6 và 4.7. Kết quả cho thấy tần suất KCB tuyến xã tăng ở 5/8 đơn vị (Khánh

Hòa) và 4/7 đơn vị (Bình Định). Số liệu toàn tỉnh tăng 5,5% (Khánh Hòa) và 3,8%

(Bình Định).

Bảng 4.6. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn Toàn tỉnh

2013 1,47 3,07 3,01 2,32 2,27 3,13 2,66 2,19 2,81

2014 1,50 3,08 3,31 2,10 2,35 3,38 2,57 2,13 2,96

2,3 0,4 9,9 -9,4 3,2 7,9 -3,3 -2,4 5,5 Sự thay đổi (%)

Bảng 4.7. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định

Đơn vị: Lượt/ thẻ

Năm Phù Mỹ Phù Cát Hoài Nhơn Vĩnh Thạnh An Lão Vân Canh Toàn tỉnh Hoài Ân

2013 1,92 2,28 1,51 1,53 0,79 0,88 1,64 0,95

2014 1,89 2,60 1,77 1,36 1,56 0,31 0,86 1,71

-1,1 13,6 17,3 43,6 2,3 -61,2 -2,9 3,8

Sự thay đổi (%)

Những biến đổi tổng chi KCB BHYT xảy ra được trình bày trong bảng 4.8 và

bảng 4.9.

Bảng 4.8. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Năm Tổng Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn

2013 34,10 17,99 16,41 16,98 10,78 6,23 7,84 4,53 114,84

2014 27,62 19,80 15,92 14,48 10,90 7,88 7,29 4,47 108,36

-19,0 10,1 -3,0 -14,7 1,1 26,6 -7,1 -1,2 -5,6 Sự thay đổi (%)

Bảng 4.9. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Bình Định

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Năm Tổng Phù Mỹ Phù Cát Hoài Nhơn Hoài Ân Vĩnh Thạnh An Lão Vân Canh

2013 18,58 19,69 13,52 9,87 6,04 3,32 4,13 75,14

2014 21,37 23,38 14,09 12,72 6,81 4,11 4,83 87,31

15,0 18,7 4,2 28,9 12,9 24,0 17,0 16,2

Sự thay đổi (%)

Tổng chi KCB của Khánh Hòa giảm từ 114,84 tỷ xuống 108,36 tỷ (giảm 5,6%).

Tổng chi giảm ở 5/8 cơ sở với mức giảm nhiều ở Nha Trang (19,0%) và Vạn Ninh

(14,7%). Các cơ sở có mức chi tại chỗ tăng là Diên Khánh, Cam Lâm và Cam Ranh.

Các số liệu của tỉnh Bình Định đều mang trị số dương ở sự thay đổi, cho thấy tổng

chi tăng ở tất cả các cơ sở, mức tăng chung toàn tỉnh là 16,2%.

Bảng 4.10. Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm thẻ

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Nhóm thẻ Tỉnh Năm 2013 Năm 2014 Sự thay đổi (%)

9,98 -13,8 11,59 Khánh Hòa Nhóm 1 15,06 12,8 13,35 Bình Định

19,98 3,9 19,23 Khánh Hòa Nhóm 2 31,02 10,7 28,02 Bình Định

21,21 -21,2 26,90 Khánh Hòa Nhóm 3 11,68 19,8 Bình Định 9,75

11,12 -4,4 Khánh Hòa 11,63 Nhóm 4 9,56 26,1 7,58 Bình Định

5,65 -20,4 7,09 Khánh Hòa Nhóm 5 3,12 -5,6 3,31 Bình Định

40,41 5,3 38,39 Khánh Hòa Nhóm 6 16,87 28,5 13,13 Bình Định

Sự thay đổi tổng chi giữa các nhóm thẻ khác biệt đáng kể. Tổng chi cho nhóm

thẻ 2 và 6 cùng tăng ở cả 2 tỉnh. Các nhóm thẻ khác đều có mức chi KCB giảm ở

Khánh Hòa. Bình Định có tổng chi giảm ở nhóm 5 và tăng ở các nhóm thẻ khác.

Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất của 2 tỉnh được trình bày

trong bảng 4.11 và 4.12 với quy ước trị số dương là kết dư quỹ, trị số âm là bội chi

quỹ.

Bảng 4.11. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Khánh

Hòa

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Năm Nha Trang Diên Khánh Ninh Hòa Vạn Ninh Cam Lâm Cam Ranh Khánh Vĩnh Khánh Sơn Toàn tỉnh

2013 -44,51 -4,89 -21,31 -3,87 -0,17 -5,01 -1,45 0,86 -80,35

2014 -1,09 -2,06 0,62 2,48 -0,12 -1,43 0,90 -0,53 -1,22

Bảng 4.12. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Bình Định

Đơn vị: Tỷ VNĐ

Năm Phù Mỹ Phù Cát Hoài Nhơn Hoài Ân Vĩnh Thạnh An Lão Vân Canh Toàn tỉnh

2013 -8,09 -12,16 -2,94 -2,91 -1,14 1,45 -1,39 -27,18

2014 -12,53 -16,14 -3,00 -7,28 -2,07 1,78 -1,47 -40,70

Điểm chung của năm 2013 là tình trạng bội chi ở cả 2 tỉnh. Khánh Hòa bội chi

80,35 tỷ, có 7/8 cơ sở bội chi. Bình Định bội chi 27,18 tỷ, có 6/7 cơ sở bội chi. Năm

2014, số bội chi giảm nhiều ở Khánh Hòa nhưng tăng ở Bình Định. Khánh Hòa có

thêm 2 cơ sở kết dư còn Bình Định vẫn giữ nguyên số cơ sở bội chi quỹ định suất.

PHỤ LỤC 6. Một số kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú

trên 5 phương diện

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,81 ± 0,55

3,95 ± 0,84

3,7%

0,13

Khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp

BV đối chứng

3,62 ± 0,36

3,57 ± 0,51

-1,4%

0,06

BV thí điểm

3,41 ± 0,79

3,39 ± 0,5

-0,6%

0,27

Buồng bệnh sạch sẽ, thông thoáng

BV đối chứng

3,66 ± 0,59

3,72 ± 0,44

1,6%

0,16

BV thí điểm

3,16 ± 0,84

3,25 ± 0,65

2,8%

0,18

Nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt

BV đối chứng

3,39 ± 0,72

3,31 ± 0,56

-2,4%

0,09

BV thí điểm

3,68 ± 0,35

3,59 ± 0,52

-2,4%

0,07

Trang thiết bị, máy móc đầy đủ và hoạt động tốt

BV đối chứng

3,52 ± 0,66

3,49 ± 0,48

-0,9%

0,16

BV thí điểm

4,15 ± 0,56

4,02 ± 0,73

-3,1%

0,15

Được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ

BV đối chứng

4,23 ± 0,32

4,26 ± 0,52

0,7%

0,03

BV thí điểm

4,18 ± 0,55

4,21 ± 0,61

0,7%

0,11

BV đối chứng

4,07 ± 0,49

4,01 ± 0,37

-1,5%

0,08

Căng tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu

BV thí điểm

3,65 ± 0,33

3,81 ± 0,42

4,4%

Bảng 4.13. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV đồng bằng

0,00

Cán bộ, nhân viên BV vui vẻ, hòa nhã

BV đối chứng

3,77 ± 0,5

3,71 ± 0,61

-1,6%

0,08

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,92 ± 0,39

3,9 ± 0,44

-0,5%

0,08

Khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp

BV đối chứng

3,81 ± 0,56

3,72 ± 0,72

-2,4%

0,11

BV thí điểm

3,55 ± 0,48

3,69 ± 0,53

3,9%

Bảng 4.14. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV miền núi

0,00

Buồng bệnh sạch sẽ, thông thoáng

BV đối chứng

3,49 ± 0,4

3,47 ± 0,32

-0,6%

0,06

BV thí điểm

3,26 ± 0,55

3,3 ± 0,67

1,2%

0,15

Nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt

BV đối chứng

3,42 ± 0,71

3,44 ± 0,52

0,6%

0,23

BV thí điểm

3,51 ± 0,65

3,47 ± 0,59

-1,1%

0,18

Trang thiết bị, máy móc đầy đủ và hoạt động tốt

BV đối chứng

3,33 ± 0,33

3,38 ± 0,49

1,5%

0,08

BV thí điểm

3,88 ± 0,45

3,76 ± 0,51

-3,1%

0,09

Được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ

BV đối chứng

3,92 ± 0,57

3,85 ± 0,69

-1,8%

0,17

BV thí điểm

3,77 ± 0,55

3,81 ± 0,74

1,1%

0,12

BV đối chứng

3,85 ± 0,42

3,82 ± 0,54

-0,8%

0,06

Căng tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu

BV thí điểm

3,72 ± 0,53

3,89 ± 0,46

4,6%

0,00

Cán bộ, nhân viên BV vui vẻ, hòa nhã

BV đối chứng

3,6 ± 0,72

3,63 ± 0,45

0,8%

0,10

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Gia tăng (%)

Sự hài lòng của người bệnh về

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,62 ± 0,58

3,58 ± 0,66

-1,1%

0,29

BV đối chứng

3,88 ± 0,43

3,75 ± 0,57

-3,4%

0,14

Tin tưởng ở kết quả chẩn đoán và điều trị

BV thí điểm

3,66 ± 0,51

3,72 ± 0,55

1,6%

0,13

Chi phí KCB rõ ràng, hợp lý

BV đối chứng

3,51 ± 0,42

3,7 ± 0,29

5,4%

0,05

BV thí điểm

3,95 ± 0,65

3,89 ± 0,44

-1,5%

0,06

BV đối chứng

3,76 ± 0,41

3,92 ± 0,56

4,3%

Bảng 4.15. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV đồng bằng

0,04

BV thí điểm

3,6 ± 0,78

3,55 ± 0,61

-1,4%

0,12

BV đối chứng

3,74 ± 0,48

3,63 ± 0,56

-2,9%

0,06

Bình đẳng, công bằng trong đối xử với người bệnh NVYT không có biểu hiện gợi ý bồi dưỡng

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Gia tăng (%)

Sự hài lòng của người bệnh về

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,82 ± 0,38

3,75 ± 0,58

-1,8%

0,15

BV đối chứng

3,76 ± 0,47

3,71 ± 0,32

-1,3%

0,07

Tin tưởng ở kết quả chẩn đoán và điều trị

BV thí điểm

3,9 ± 0,55

3,91 ± 0,59

0,3%

0,06

Chi phí KCB rõ ràng, hợp lý

BV đối chứng

3,75 ± 0,48

3,72 ± 0,43

-0,8%

0,05

BV thí điểm

3,81 ± 0,52

3,79 ± 0,61

-0,5%

0,06

BV đối chứng

3,78 ± 0,49

3,82 ± 0,64

1,1%

0,14

BV thí điểm

3,86 ± 0,62

3,82 ± 0,57

-1,0%

0,11

BV đối chứng

3,85 ± 0,45

3,84 ± 0,32

-0,3%

0,08

Bình đẳng, công bằng trong đối xử với người bệnh NVYT không có biểu hiện gợi ý bồi dưỡng

Bảng 4.16. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV miền núi

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,37 ± 0,52

3,62 ± 0,39

7,4%

Bảng 4.17. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV đồng bằng

0,00

Được bác sĩ thăm khám, tư vấn, động viên

BV đối chứng

3,45 ± 0,67

3,48 ± 0,54

0,9%

0,11

BV thí điểm

3,51 ± 0,59

3,67 ± 0,37

4,6%

0,01

Được hướng dẫn về quy trình khám chữa bệnh

BV đối chứng

3,85 ± 0,58

3,74 ± 0,32

-2,9%

0,06

BV thí điểm

3,42 ± 0,52

3,67 ± 0,47

7,3%

0,01

3,66 ± 0,41

3,79 ± 0,49

3,6%

0,00

Được hướng dẫn về quy trình khám chữa bệnh

BV đối chứng

3,61 ± 0,74

3,64 ± 0,48

0,8%

0,19

BV thí điểm

3,37 ± 0,67

3,58 ± 0,55

6,2%

0,00

BV đối chứng

3,49 ± 0,81

3,52 ± 0,38

0,9%

0,22

Được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán, thuốc điều trị

BV thí điểm

3,6 ± 0,52

3,75 ± 0,53

4,2%

0,01

Hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết

BV đối chứng

3,52 ± 0,68

3,5 ± 0,47

-0,6%

0,08

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Gia tăng (%)

Sự hài lòng của người bệnh về

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

BV thí điểm

3,97 ± 0,87

3,84 ± 0,72

-3,3%

0,16

Bác sĩ có chuyên môn giỏi

BV đối chứng

3,76 ± 0,59

3,83 ± 0,49

1,9%

0,22

BV thí điểm

3,62 ± 0,56

3,79 ± 0,33

4,7%

Bảng 4.19. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV đồng bằng

0,04

Nhân viên y tế nhiệt tình, tận tụy

BV đối chứng

3,81 ± 0,52

3,75 ± 0,57

-1,6%

0,05

BV thí điểm

4,08 ± 0,62

3,89 ± 0,76

-4,7%

0,30

Được tôn trọng và giữ kín bí mật riêng tư

BV đối chứng

3,96 ± 0,71

4,13 ± 0,38

4,3%

0,17

BV thí điểm

3,88 ± 0,49

3,92 ± 0,55

1,0%

0,18

BV đối chứng

4,06 ± 0,41

3,96 ± 0,53

-2,5%

0,07

Đảm bảo an ninh, an toàn khi khám chữa bệnh

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Gia tăng (%)

Sự hài lòng của người bệnh về

Mean ± SD Median Mean ± sd Median

BV thí điểm

3,74 ± 0,61

3,71 ± 0,59

-0,8%

0,09

Bác sĩ có chuyên môn giỏi

BV đối chứng

3,82 ± 0,57

3,86 ± 0,49

1,0%

0,06

BV thí điểm

3,72 ± 0,51

3,81 ± 0,37

2,4%

Bảng 4.20. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV miền núi

0,00

Nhân viên y tế nhiệt tình, tận tụy

BV đối chứng

3,69 ± 0,85

3,72 ± 0,42

0,8%

0,17

BV thí điểm

3,85 ± 0,39

3,89 ± 0,72

1,0%

0,21

Được tôn trọng và giữ kín bí mật riêng tư

BV đối chứng

3,91 ± 0,47

3,84 ± 0,55

-1,8%

0,07

BV thí điểm

3,74 ± 0,52

3,7 ± 0,61

-1,1%

0,12

BV đối chứng

3,91 ± 0,73

3,86 ± 0,54

-1,3%

0,15

Đảm bảo an ninh, an toàn khi khám chữa bệnh

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

3,62 ± 0,38

3,79 ± 0,61

4,7%

Bảng 4.21. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV đồng bằng

0,00

3,76 ± 0,57

3,62 ± 0,56

-3,7%

0,06

3,52 ± 0,54

3,71 ± 0,43

5,4%

0,01

3,67 ± 0,62

3,64 ± 0,84

-0,8%

0,12

Y bác sĩ cảm thông, chia sẻ với tình trạng bệnh tật và sự lo lắng của người bệnh Sự chăm sóc y tế của y bác sĩ phù hợp với tình trạng bệnh tật và hoàn cảnh của người bệnh

3,94 ± 0,66

3,89 ± 0,57

-1,3%

0,10

Thời gian khám chữa bệnh được bố trí phù hợp, thuận tiện

3,75 ± 0,79

3,71 ± 0,40

-1,1%

0,13

3,59 ± 0,62

3,73 ± 0,53

3,9%

0,06

Nhân viên y tế luôn chú ý tới người bệnh

3,88 ± 0,70

3,81 ± 0,59

-1,8%

0,02

BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng

Trước thí điểm

Sau thí điểm

N = 120

Sự hài lòng của người bệnh về

Gia tăng (%)

Mean ± SD Median Mean ± SD Median

3,52 ± 0,32

3,69 ± 0,43

4,8%

Bảng 4.22. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV miền núi

0,00

3,61 ± 0,46

3,58 ± 0,59

-0,8%

0,18

3,76 ± 0,57

3,72 ± 0,65

-1,1%

0,06

3,55 ± 0,51

3,63 ± 0,68

2,3%

0,10

3,86 ± 0,42

3,85 ± 0,39

-0,3%

0,07

Thời gian khám chữa bệnh được bố trí phù hợp, thuận tiện

3,82 ± 0,59

3,85 ± 0,56

0,8%

0,13

3,45 ± 0,48

3,62 ± 0,54

4,9%

0,04

Nhân viên y tế luôn chú ý tới người bệnh

3,61 ± 0,51

3,56 ± 0,84

-1,4%

0,11

BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng