Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

85
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01 HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan 2. TS. Nguyễn Khánh Phương HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới: PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan và TS. Nguyễn Khánh Phương, hai giáo viên hướng dẫn đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, Phòng Đào tạo Sau đại học, các cán bộ, giảng viên nhà trường đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường. Lãnh đạo Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch tài chính, Viện Chiến lược và Chính sách y tế đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành công trình này. Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Khánh Hòa và Bình Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu; Ban Giám đốc, cán bộ, nhân viên 4 bệnh viện (Diên Khánh, Khánh Vĩnh, Phù Cát, Vân Canh) và những người dân đã nhiệt tình giúp đỡ tôi, tham gia nghiên cứu tích cực và có trách nhiệm. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tinh thần để tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2019 Bùi Huy Tùng
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Bùi Huy Tùng
i MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4 1.1. Các khái niệm và định nghĩa .........................................................................4 1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT .........................6 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ..........................................................6 1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm ......................9 1.2.3. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán ............................13 1.3. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại Việt Nam ...............................................................................................................17 1.3.1. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất..................................17 1.3.2. Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam ........................22 1.4. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa ....................30 1.5. Sơ lược địa bàn nghiên cứu .........................................................................32 1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu ........................................................................34 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng............................................................37 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính ...............................................................37 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...............................................................37 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ...............................................................................37 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................38 2.3. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................38 2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu .....................................................................40 2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng ..................................................................40
ii 2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính .....................................................................42 2.5. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................................43 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng ................................................43 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính ...................................................44 2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu...................................................................44 2.7. Phương pháp phân tích số liệu ....................................................................45 2.8. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................46 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................47 3.1. Một số thông tin chung ................................................................................47 3.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ..........................................56 3.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT ..................................56 3.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT .....................67 3.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ........................................................................................................................74 3.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ..............................................................74 3.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ...................................................................77 3.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ................................................81 3.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ..........................................................87 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................92 4.1. Một số thông tin chung ................................................................................92 4.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ..........................................97 4.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT ..................................98 4.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ...................108
iii 4.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ......................................................................................................................111 4.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ............................................................111 4.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt .................................................................113 4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ..............................................115 4.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ........................................................119 4.4. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu.................................................122 KẾT LUẬN ............................................................................................................126 KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................128 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1 PHỤ LỤC 1. Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa ............................................................................................................................14 PHỤ LỤC 2. Biến số và nội dung nghiên cứu ......................................................22 PHỤ LỤC 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú ..............................................28 PHỤ LỤC 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm ..............................31 PHỤ LỤC 5. Một số kết quả nghiên cứu về phân bổ và sử dụng quỹ định suất ...................................................................................................................................32 PHỤ LỤC 6. Một số kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú trên 5 phương diện ..................................................................................................38
iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ Tài chính BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CBYT Cán bộ y tế CMKT Chuyên môn kỹ thuật CP Chính phủ CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSVC Cơ sở vật chất CSYT Cơ sở y tế DRG Diagnostic Related Groups – Nhóm chẩn đoán tương đồng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế ĐS Định suất ĐTNT Điều trị nội trú FFS Fee for service - Phí dịch vụ GDP Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội HĐBT Hội đồng bộ trưởng HSPI Health Strategy and Policy Institute – Viện Chiến lược và Chính sách Y tế HTYT Hệ thống y tế KCB Khám chữa bệnh KCBBĐ Khám chữa bệnh ban đầu KTXH Kinh tế xã hội
v LĐ-TBXH Lao động – Thương binh xã hội NĐ Nghị định NQ Nghị quyết NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PKĐK Phòng khám đa khoa PTTT Phương thức thanh toán PVS Phỏng vấn sâu QĐ Quyết định SD Standard Deviation – Độ lệch chuẩn SKCĐ Sức khỏe cộng đồng SYT Sở Y tế TLN Thảo luận nhóm TT Thông tư TTB Trang thiết bị TTg Thủ tướng TTLB Thông tư liên bộ TTLT Thông tư liên tịch TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế TW Trung ương UBND Ủy ban nhân dân VNĐ Việt Nam đồng VTYT Vật tư y tế YTCC Y tế công cộng YTDP Y tế dự phòng WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2] .........23 Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm .....................................................................30 Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS .............................43 Bảng 3.1. Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT ............................................47 Bảng 3.2. Suất phí trung bình theo nhóm thẻ.......................................................49 Bảng 3.3. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa ..................50 Bảng 3.4. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định ....................50 Bảng 3.5. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa ...................................52 Bảng 3.6. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định ......................................52 Bảng 3.7. Tổng chi khám chữa bệnh BHYT tại chỗ ............................................53 Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng .....................................................57 Bảng 3.9. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi ........................................................57 Bảng 3.10. Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng .........................................................58 Bảng 3.11. Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi ............................................................58 Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng ........................................60 Bảng 3.13. Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi ...........................................60 Bảng 3.14. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng .........................60 Bảng 3.15. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi............................61 Bảng 3.16. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng .............................61 Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi ................................62 Bảng 3.18. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng .........................62 Bảng 3.19. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi ............................62 Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng .....................65 Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi ........................65 Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng ..........................................66 Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi .............................................66 Bảng 3.24. Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng.....................................68 Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi .......................................69
vii Bảng 3.26. Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của người bệnh tại bệnh viện thí điểm .........................................................................71 Bảng 3.27. Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT ....................................74 Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng ...............76 Bảng 3.29. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi ..................76 Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng ................................78 Bảng 3.31. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi...................................78 Bảng 3.32. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng ............................79 Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi...............................80 Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 82 Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi ...83 Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng ...................................................................................................................................85 Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi ...................................................................................................................................86 Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất .........88 Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất .....................................................88 Bảng 4.1. Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng ...................................................32 Bảng 4.2. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa ...................................32 Bảng 4.3. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định .....................................33 Bảng 4.4. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa ...............................33 Bảng 4.5. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định .................................33 Bảng 4.6. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa .................................34 Bảng 4.7. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định ...................................34 Bảng 4.8. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa ..........35 Bảng 4.9. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Bình Định ............35 Bảng 4.10. Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm thẻ .................................................36 Bảng 4.11. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Khánh Hòa ...................................................................................................................................37
viii Bảng 4.12. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Bình Định ...................................................................................................................................37 Bảng 4.13. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV đồng bằng ....................38 Bảng 4.14. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV miền núi .......................39 Bảng 4.15. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV đồng bằng .........................40 Bảng 4.16. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV miền núi............................40 Bảng 4.17. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV đồng bằng ......................41 Bảng 4.18. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV miền núi .........................41 Bảng 4.19. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV đồng bằng .....................42 Bảng 4.20. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV miền núi ........................42 Bảng 4.21. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV đồng bằng ..................43 Bảng 4.22. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV miền núi .....................43
ix DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93] .............................7 Hình 1.2. Khung lý thuyết nghiên cứu ..................................................................34 Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.......................................................................39 Biểu đồ 3.1. Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng ........48 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014 ......................48 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa ...................................................................................................................................51 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và 2014 ...........................................................................................................................53 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm 2013 và 2014 .............................................................................................................54 Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 54 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013 ..................................55 Biểu đồ 3.8. Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013 ...............................55 Biểu đồ 3.9. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện ............................75 Biểu đồ 3.10. Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm ..................77 Biểu đồ 3.11. Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm ..............79 Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm .........81 Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm ............83 Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm .....84 Biểu đồ 3.15. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm ........85
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT 2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số người tham gia BHYT, góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cung cấp nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Tính đến cuối năm 2013, 67% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73]. Để hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2020, đảm bảo tính công bằng, hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) thì nhu cầu xác định phương thức thanh toán (PTTT) phù hợp đóng vai trò quan trọng. Phương thức thanh toán BHYT phổ biến hiện nay ở nước ta là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này có đặc điểm dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần nhiều nguồn lực, đồng thời khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ y tế cung ứng nhiều dịch vụ hơn, trong khi các dịch vụ có mức chi phí hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có rủi ro lớn. Đó là sự gia tăng tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT [15], [60]. Phương thức thanh toán theo định suất đã được áp dụng trên thế giới từ những năm 1990 [83]. Đó là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước [92]. Thanh toán theo định suất có thể làm giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể giúp tăng cường các hoạt động dự phòng. Đến thời điểm hiện nay, phương thức thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh toán tiên tiến và đã được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: Thái Lan, Philippine, Hà Lan, Đức… [93]. Vận dụng vào Việt Nam, Luật BHYT 2008 đã nêu rõ thanh toán theo định suất là một trong ba PTTT được áp dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại nước ta [54]. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khẳng định các cơ sở khám chữa bệnh
2 ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32]. Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất đến năm 2013 đạt 60% và đến năm 2015 đạt 100% [6]. Nhiều nghiên cứu khoa học đã kiểm chứng được ưu điểm của việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất như nghiên cứu của Trần Quang Thông tại tỉnh Thanh Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương [61]... Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình thực hiện và tác động [105]. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không cân đối được quỹ định suất [2]. Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18]. Mục đích hướng tới của thí điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế. Nghiên cứu “Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn, từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa. 2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.
4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các khái niệm và định nghĩa Hệ thống y tế (HTYT) là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách nhằm thúc đẩy, phục hồi và duy trì sức khỏe, đồng thời bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên quan tới sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe [14]. Dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh hay các dịch vụ KCB, phòng bệnh, phục hồi chức năng, bao gồm các dịch vụ liên quan trực tiếp và gián tiếp đến con người [36]. Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng DVYT chia thành 3 cấp khác nhau để đáp ứng nhu cầu khác nhau trong việc CSSK người dân [44]. Thứ nhất là CSSK ban đầu, bao gồm cơ sở KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai là DVYT chuyên khoa; thứ ba là DVYT chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu. Dịch vụ chuyên khoa và chuyên sâu được chỉ định ở tuyến trên khi người bệnh được cơ sở CSSK ban đầu chuyển đến [44]. Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế [89]. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [136]. Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân. Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136].
5 Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị. Khoản chi này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5], [66]. Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu cầu thanh toán [1]. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng. Chi phí KCB BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1]. Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32]. Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13]. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54]. KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu của người có thẻ BHYT. KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13]. Đa tuyến có thể là chuyển tuyến hoặc vượt tuyến. Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ định chuyên môn đúng quy định của y bác sĩ. Vượt tuyến là tình trạng người bệnh tự ý đến cơ sở KCB tuyến trên mà không có chỉ định chuyên môn của y bác sĩ [17]. Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó [7], [54], [92]. Suất phí là định mức chi phí KCB BHYT trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT. Suất phí cơ bản được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó) và suất phí theo 6 nhóm đối tượng [6].
6 Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được BHXH thanh toán tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định [18]. Tổng kết quỹ trong nghiên cứu này là tình trạng kết dư quỹ hoặc bội chi quỹ của đơn vị nhận định suất sau khi thực hiện phương thức thanh toán. Kết dư quỹ là sự chênh lệch thu – chi, trong đó tổng số thu lớn hơn tổng số chi của quỹ. Ngược lại với kết dư là bội chi quỹ, xảy ra khi tổng số thu nhỏ hơn tổng số chi của quỹ. Chất lượng KCB theo WHO là mức độ đạt được các mục tiêu của HTYT về cải thiện sức khỏe và đáp ứng được sự mong đợi chính đáng của người dân [95]. Đánh giá chất lượng KCB có thể dựa trên các chỉ số đầu vào, chỉ số quá trình hoặc chỉ số đầu ra. Chỉ số đầu vào bao gồm số giường bệnh, số lượng cán bộ, y bác sĩ, chất lượng cán bộ, trang thiết bị, cơ sở vật chất… Chỉ số quá trình bao gồm các chỉ số tổ chức KCB, thực hiện KCB, số xét nghiệm, số đầu thuốc, tư vấn của bác sĩ… Chỉ số đầu ra bao gồm kết quả điều trị, thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ chuyển tuyến, sự hài lòng của người bệnh… [116], [95]. Sự hài lòng của người bệnh là đánh giá dựa trên cảm nhận của người bệnh đối với việc chăm sóc y tế. Đây là khái niệm do Fitzpatric đưa ra và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu. Sự hài lòng của người bệnh chính là sự tích hợp giữa việc cảm nhận về chất lượng dịch vụ mà họ thực sự được nhận và kinh nghiệm sẵn có hay kỳ vọng của họ [102], [139]. 1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán Các hoạt động bảo hiểm y tế có sự tham gia của ba bên bao gồm: (1) người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHXH); (3) người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [93]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên này:
7 Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93] Ba bên này có mối quan hệ khăng khít, chặt chẽ với nhau nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên. Trong đó, người sử dụng dịch vụ CSSK chỉ trực tiếp thanh toán (chi trả) một phần cho nhóm cung cấp dịch vụ CSSK mà quỹ BHXH sẽ đóng vai trò là người mua và trực tiếp thanh toán cho các cơ sở KCB theo hợp đồng do hai bên đã thỏa thuận. Người sử dụng BHYT có nhiệm vụ đóng phí, mua thẻ BHYT theo quy định của cơ quan quản lý quỹ BHXH và được hưởng các quyền lợi KCB đã quy định. Cơ quan quản lý quỹ BHXH không chỉ có nhiệm vụ xây dựng quỹ mà còn cần xác định phạm vi, quyền lợi cho người sử dụng thẻ, đồng thời đảm bảo cung cấp các DVYT cho người tham gia BHYT [93]. Việc lựa chọn một phương thức thanh toán hợp lí giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB sẽ có ảnh hưởng rất lớn tới quyền lợi thực tế của người tham gia bảo hiểm, và ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng. PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT, tổ chức, quy định pháp lý và truyền thông thay đổi hành vi) [122]. Thông qua tác