Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

Chia sẻ: Hoa La Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:266

Thêm vào BST

Báo xấu

182
lượt xem 50
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum do học viên Lê Trí Khải thực hiện nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014
i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn 2. TS. Trần Văn Tiến HÀ NỘI - 2014
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Lê Trí Khải
iii Lời cảm ơn Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai thầy hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến đã hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và viết luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và có trách nhiệm.
iv Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm Minh, ThS.BS. Lê Hữu Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú, NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu. Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi. Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải
v MỤC LỤC ___________ Trang LỜI CAM ĐOAN ................................................................................... ii LỜI CẢM ƠN ........................................................................................ iii MỤC LỤC ............................................................................................... v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ................................ ix DANH MỤC BẢNG ............................................................................... x DANH MỤC HÌNH ................................................................................ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3 Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................... 4 1.1. BẢO HIỂM Y TẾ .............................................................................. 4 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế …….................................................... 4 1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ………………...................... 5 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội .................................. 6 1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT ................................................ 7 1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã ..................................................................................................... 11 1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ ......... 20 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ............................................... 20 1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới .............. 22 1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam ............ 36 1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất ............... 43 1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 49 1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu ............................................................ 49 1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu .............................. 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 52
vi 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................... 52 2.1.1. Huyện, xã can thiệp ........................................................................ 52 2.1.2. Huyện, xã đối chứng ....................................................................... 53 2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................................................. 53 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53 2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH .......... 54 2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng …………………….. 54 2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình ………………………...…………………………………………… 56 2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 62 2.6. CỠ MẪU ........................................................................................... 63 2.6.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 63 2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 63 2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 63 2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64 2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 65 2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................... 65 2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH .......... 66 2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU ................................................. 74 2.9.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 74 2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 74 2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 74 2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75 2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 75 2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................................. 77 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………...................... 78
vii 3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu .............................................. 78 3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 78 3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 83 3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý ....................................................................... 83 3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh ............................................................ 88 3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT .............................................................. 96 3.3.4. Chi phí KCB BHYT ....................................................................... 99 3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107 3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ................................. 114 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 118 4.1. BÀN LUẬN CHUNG ........................................................................ 118 4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................. 122 4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 122 4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 125 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................... 145 KẾT LUẬN .............................................................................................. 148 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................... 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ ................................................................................................ 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 152 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam .................................................................................... 162 Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho các nước thu nhập thấp và trung bình ................................................ 175
viii Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất ............. 177 Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu ................................ 182 Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum ............................................ 184 Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum ............................ 189 Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết quả nghiên cứu …………….................................................................... 190 Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu …………………….................. 192 Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ………………………........................................................... 212 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 ...................................................................................... 217 Mẫu số 02 ...................................................................................... 218 Mẫu số 03 ...................................................................................... 222 Mẫu số 04 ...................................................................................... 223 Mẫu số 05 ...................................................................................... 224 Mẫu số 06 ...................................................................................... 227 Mẫu số 07 ...................................................................................... 229 Mẫu số 08 ...................................................................................... 231 Mẫu số 09 ...................................................................................... 233 Mẫu số 10 ...................................................................................... 235 Mẫu số 11 ...................................................................................... 238 Mẫu số 12 ...................................................................................... 241 Mẫu số 13 ...................................................................................... 244
ix DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT _____________________ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BQ Bình quân CMKT Chuyên môn kỹ thuật CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSVC Cơ sở vật chất DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế ĐS Định suất ĐT-KT Điều tiết - khen thưởng GGT Giấy giới thiệu KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KCB Khám chữa bệnh KS Kháng sinh KT-XH Kinh tế - xã hội MLNS Mục lục ngân sách NCS Nghiên cứu sinh NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PTTT Phương thức thanh toán PVS Phỏng vấn sâu TB Trung bình TLN Thảo luận nhóm TTB Trang thiết bị TTYT Trung tâm Y tế TYT Trạm Y tế VTYT Vật tư y tế VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao YTCC Y tế công cộng YTDP Y tế dự phòng
x DANH MỤC BẢNG ___________ Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ ....................... 23 1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện ....................... 30 2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả ................................... 66 2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý ................................ 68 2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh .................... 69 3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 78 3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ................. 79 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ................ 81 3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ..... 82 3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy .. 82 3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước 3.7 (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 85 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số 3.9 chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện .................... 86 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk 3.10 Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......... 87 3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ................ 87 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số 3.12 chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện ..... 88 3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn ....................... 88
xi Bảng Tên bảng Trang Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và 3.14 người khám .............................................................................. 89 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền 3.15 và kết quả điều trị ..................................................................... 90 Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần 3.16 sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB ................................... 92 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa 3.17 sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan .......... 94 3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp .. 96 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và 3.19 sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ............................ 97 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ 3.20 số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện ............................... 98 3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau 3.22 khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ................................... 100 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.23 KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện .................................... 101 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk 3.24 Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......... 102 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.25 KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện ....... 103 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô 3.26 trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 103 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.27 KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện ................... 104 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô 3.28 trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 104 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí 3.29 KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện ................ 105
xii Bảng Tên bảng Trang 3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 106 Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định 3.31 suất tại TYT xã ......................................................................... 113 Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên 3.32 cứu năm 2012 ........................................................................... 114 3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã ..................... 116 3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã .......... 116 3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa ......... 117
xiii DANH MỤC HÌNH ___________ Hình Tên hình Trang 1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ............. 10 1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu ..................................................... 50 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................... 54 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi 3.1 114 phí) ..................................................................................................... Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi 3.2 115 phí) ..................................................................................................... Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi 3.3 115 phí) .....................................................................................................
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10]. Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74].
2 Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39]. PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68]. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”. Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012. 2. Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.
4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB. Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71]. Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25]. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40]. Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội. BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số. Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25]. BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25].
5 BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện. Chương trình BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [25]. Hiện nay, BHYT tự nguyện chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm. 1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội. Ngân sách nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng. Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62]. Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các nguy cơ về tài chính cho CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước các chi phí y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả DVYT khi đau ốm [100]. Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực
6 hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93]. Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92]. Một số chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội. Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63]. Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương. Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60]. 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu