Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng: Áp dụng liệu pháp tâm lý trong trị liệu một ca trầm cảm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

264
lượt xem 39
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu lý luận: Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và can thiệp trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý; trình bày cơ sở lý luận, đánh giá, chẩn đoán vấn đề của thân chủ, thực hiện can thiệp vấn đề trầm cảm và nhận thức sai lệch cho thân chủ, đánh giá hiệu quả can thiệp, đưa ra kết luận và khuyến nghị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng: Áp dụng liệu pháp tâm lý trong trị liệu một ca trầm cảm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ======  ====== VŨ THỊ LƢƠNG ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG Hà Nội – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ======  ====== VŨ THỊ LƢƠNG ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng Mã số: Thí điểm LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN SINH PHÚC Hà Nội 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn dưới đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Ngƣời cam đoan Vũ Thị Lƣơng
LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc – là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình bảo vệ luận văn này. Tôi cũng xin gửi đến lời cảm ơn chân thành các thầy cô đã và đang công tác, giảng dạy tại khoa Tâm lí học – Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn – Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ, giảng dạy và hướng dẫn cho tôi kiến thức trong những năm học vừa qua. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến thân chủ của tôi đã đồng ý để tôi đưa quá trình làm việc vào luận văn, cảm ơn các bạn cùng khóa đã luôn đồng hành, động viên và cung cấp thông tin cần thiết cho đề tài. Mặc dù đã có những cố gắng nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếu xót, tôi rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn , giúp đỡ và đóng góp ý kiến từ các nhà khoa học và các quý thầy cô, các đồng nghiệp. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm của gia đình, bạn bè và những người thân đã tạo điều kiện, khuyến khích, động viên tôi để bản Luận văn được hoàn thành. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2020 Học viên Vũ Thị Lƣơng
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỞ ĐẦU ....................................................................................................................4 1. Lý do chọn ca lâm sàng ...........................................................................................4 2. Nhiệm vụ nghiên cứu ..............................................................................................5 3. Khách thể nghiên cứu..............................................................................................5 4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................5 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO MỘT CA TRẦM CẢM .............................................................................................................6 1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm.......................................................................6 1.1.1 Cập nhật tình hình trầm cảm ở thanh thiếu niên ...............................................6 1.1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về trị liệu tâm lý ở người trầm cảm ..................6 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ở người trầm cảm ............................................................11 1.2 Một số khái niệm trong đề tài ..........................................................................18 1.3. Các phƣơng pháp về đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm ...................20 1.3.1. Liệu pháp kỹ thuật nhận thức hành vi CBT ....................................................20 1.3.2. Liệu pháp kỹ thuật thư giãn ............................................................................22 1.3.3. Liệu pháp cấu trúc lại nhận thức – xúc cảm ...................................................25 1.3.4 Liệu pháp điều chỉnh niềm tin xúc cảm của Ellis ............................................27 1.3.5. Liệu pháp điều chỉnh nhận thức của Beck ......................................................28 Chƣơng 2. ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP TRẦM CẢM Ở THÂN CHỦ .............................................................................................................31 2.1 Thông tin chung về thân chủ ............................................................................31 2.1.1 Thông tin hành chính .......................................................................................31 2.1.2 Hoàn cảnh gia đình ..........................................................................................32 2.1.3. Lý do thăm khám, lời yêu cầu .........................................................................33 2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ ............................................................................33 2.2 Các vấn đề đạo đức ...........................................................................................34 1
2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng .............................................................34 2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình đánh giá. ...................................................................................................................35 2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu ......................................................................35 2.3 Đánh giá .............................................................................................................36 2.4. Lịch sử vấn đề của thân chủ ............................................................................40 2.4.1. Vài nét về thân chủ ..........................................................................................40 2.4.2. Định hình trường hợp......................................................................................43 2.5. Kế hoạch trị liệu ...............................................................................................46 2.6. Quy trình can thiệp ..........................................................................................46 2.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp ............................................................................70 2.7.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá ...............70 2.7.2. Kết quả đánh giá .............................................................................................71 2.8. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp .............................................................71 2.8.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ ...................................................................71 2.8.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu .........................................................................72 2.9. Bàn luận chung .................................................................................................72 2.9.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện ............................................................72 2.9.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu ...................................................74 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .........................................................................76 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................78 2
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Cách thức biến đổi những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tiêu cực trở thành tích cực ............................................................................................................26 Bảng 2.1. Triệu chứng trầm cảm của thân chủ dựa trên DSM V..............................37 Bảng 2.2. Hoạt động hàng ngày và trải nghiệm cảm xúc của thân chủ ....................54 Bảng 2.3. Cảm nhận thư giãn của thân chủ...............................................................59 Bảng 2.4. Cảm nhận trạng thái cảm xúc của thân chủ ..............................................63 Bảng 2.5. Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhưng có những trở ngại ........................65 Bảng 2.6. Đánh giá kết quả can thiệp .......................................................................71 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ phả hệ của thân chủ.........................................................................31 Hình 2.2. Vấn đề của thân chủ ..................................................................................36 Hình 2.3. Kế hoạch can thiệp ....................................................................................46 Hình 2.4. “Dừng lại, suy nghĩ và hành động” ..........................................................60 Hình 2.5. Tiến trình hàn gắn mối quan hệ với mẹ của thân chủ ..............................68 3
MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn ca lâm sàng Trên Thế giới hiện nay việc đào tạo nghề tâm lý dựa trên thực hành ca được phổ biến và là yếu tố cần thiết hành trang cho những nhà tâm lý bước ra nghề. Trên thực tế có rất nhiều vấn đề tâm lý cần được can thiệp và hỗ trợ được đưa ra để thực hành trông đó có rối loạn trầm cảm. Trong số những ca thực hành lâm sàng mà cá nhân tôi thực hiện, rối loạn trầm cảm là rối loạn thường hay gặp nhất trong các cơ sở thực hành như bệnh viện, trung tâm trị liệu tâm lý. Bước ra từ trường đại học và mong muốn được trở thành một nhà tâm lý thực hành một cách nghiêm túc thì case lâm sàng về rối loạn trầm cảm chính là case giúp cho bản thân tôi cũng như những bạn đang là học viên cao học có thể nâng cao tay nghề, thực hành đạo đức nghề cũng như học hỏi những kỹ năng, kiến thức cần có mà mình đã học được. Với case trầm cảm thanh thiếu niên còn giúp cho nhà thực hành học được tính kiên trì, học cách thích nghi với những thay đổi và kết quả từ phía thân chủ. Thêm vào đó lựa chọn case lâm sàng là thanh thiếu niên cũng giúp cho tôi có thể thực hiện tốt và trau dồi thêm kinh nghiệm cho công việc hiện tại của mình khi đang làm việc với thanh thiếu niên bị khủng hoảng và có những tổn thương, có những thanh thiếu niên gặp stress và trầm cảm. Từ luận văn của mình tôi được giám sát và hướng dẫn từ các thầy cô, điều này sẽ giúp cho những người chưa trưởng thành hẳn về tay nghề như chúng tôi cứng cáp hơn trên con đường tìm kiếm vị trí của một nhà tâm lý. Một case tâm lý lâm sàng – trầm cảm vị thành niên còn giúp cho tôi thực hiện được mong muốn của mình, bởi ngay từ những năm đại học tôi đã thử trải nghiệm và ước muốn được thực hành nghề với trẻ em và thanh thiếu niên, tôi nhận ra đó là đam mê của mình và mong muốn được trải nghiệm nó một cách thực thụ. Trẻ em và thanh thiếu niên khiến cho tôi có cảm giác mạnh mẽ được trợ giúp, được đồng hành và hỗ trợ vượt qua những khó khăn của lứa tuổi này. Các em có thế giới sống động nhưng có lúc lại bị chững lại ở một điểm nào đó ở lứa tuổi khiến tôi 4
muốn đến và cùng làm việc với các em. Nên khi lựa chọn được case lâm sàng bảo vệ luận văn của mình tôi cảm thấy hài lòng và thích thú về việc mình sẽ được học hỏi thêm khi bảo vệ. Đây là case trầm cảm thanh thiếu niên có nhiều vấn đề và góc cạnh để có thể hỗ trợ cho thân chủ như vấn đề về mối quan hệ gia đình, mối quan hệ với nhà trường và những yếu tố từ bản thân thân chủ. Xuất phát từ trên nếu như được giám sát sẽ sáng tỏ và trợ giúp cho cả thân chủ hiện tại và những thân chủ sau tốt hơn, các vấn đề của thân chủ sẽ được hỗ trợ kịp thời khi được đưa ra hội đồng làm việc và được áp dụng lý thuyết một cách cẩn thận hơn. Chính vì những lý do trên mà tôi lựa chọn đề tài: “Áp dụng liệu pháp tâm lý trong trị liệu một ca trầm cảm” ở thanh thiếu niên. Mặc dù tên đề tài và trường hợp trầm cảm thanh thiếu niên không mới mẻ trong các đề tài đã được bảo vệ nhưng với những người mới thực hành nghề đây lại là một điều mới với những trải nghiệm riêng về nghiệp. Hi vọng sẽ giúp ích được cho công việc, cho hoạt động trợ giúp của tôi trên bước đường trở thành một nhà tâm lý. 2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Nghiên cứu lý luận: điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và can thiệp trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý - Nghiên cứu thực tiễn: trình bày cơ sở lý luận, đánh giá, chẩn đoán vấn đề của thân chủ, thực hiện can thiệp vấn đề trầm cảm và nhận thức sai lệch cho thân chủ, đánh giá hiệu quả can thiệp, đưa ra kết luận và khuyến nghị. 3. Khách thể nghiên cứu - Người trầm cảm có nhu cầu trị liệu tâm lý. - Đề tài giới hạn trong 1 ca – 1 thân chủ vị thành niên trầm cảm 17 tuổi 4. Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tài liệu Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng Phương pháp hỏi chuyện Phương pháp trắc nghiệm Liệu pháp thư giãn Liệu pháp nhận thức hành vi 5
Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO MỘT CA TRẦM CẢM 1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm 1.1.1 Cập nhật tình hình trầm cảm ở thanh thiếu niên Xã hội ngày càng đạt được những thành tựu rực rỡ về khoa học kỹ thuật, con người sống trong thế giới mới có cơ hội được tiếp cận và sử dụng những thành quả đó để nâng cao mức sống của mình. Nhưng cũng chính từ đó xã hội lại nảy sinh ra những áp lực mới với chúng ta. Ngoài những căn bệnh thế kỷ trực tiếp, nhanh chóng cướp đi mạng sống của con người như đại dịch Covid-19, ung thư,…thì còn xuất hiện và gia tăng số lượng nhanh chóng của căn bệnh tinh thần. Nếu như là bệnh dịch thì dù có khó khăn đến đâu thì vẫn có những phác đồ điều trị mang lại hiệu quả vì nó có thể thể hiện trực tiếp ra bằng những tổn thương nhìn thấy được trên cơ thể. Còn căn bệnh tinh thần lại gặm nhấm cá nhân người bệnh một cách từ từ đầy đau đớn, khó có ai có thể phát hiện ra người thân của mình đang bị cột chặt với một nỗi sợ hãi nào đó, khó có ai đủ tinh tế để nhận ra những tổn thương tâm lý mà anh chị em mình trải qua,…Trên thế giới và ngay ở Việt Nam số lượng ngươi mắc chứng rối loạn cảm xúc nói chung và trầm cảm nói riêng ngày càng gia tăng và để lại những hệ lụy lớn cho xã hội. Tỷ lệ dân số toàn cầu của trầm cảm 2015 là 4,4%, tỷ lệ mắc ở nữ là 5,5% dân số trong khi đó nam là 3,6% [36]. Theo thống kê của WHO tổng số người mắc trầm cảm trên Thế giới là 322 triệu người trong đó, gần một nửa số này ở Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương. Từ năm 2005 – 2015 số người trầm cảm tăng 18.4%, điều này phản ánh sự gia tăng của trầm cảm trên Thế Giới. [36] 1.1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về trị liệu tâm lý ở người trầm cảm Trầm cảm là một rối loạn thường thấy ở hầu hết các nước trên Thế Giới bao gồm ở cả phương Đông và phương Tây, nhất là ở các nước đã và đang phát triển. Chính vì thế nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị được tiến hành, trong đó các nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý được thực hiện: 6
Nghiên cứu “Liệu pháp âm nhạc cho trầm cảm” (Music therapy for depression) là một trong số những nghiên cứu được chú ý khi sử dụng những liệu pháp tâm lý, âm nhạc thay cho việc sử dụng hóa dược – thuốc trong trị liệu trầm cảm. Nghiên cứu này chỉ ra rằng: “Trầm cảm là một rối loạn tâm trạng rất phổ biến được đặc trưng bởi tâm trạng thấp kéo dài, giảm hứng thú và mất khoái cảm. Liệu pháp âm nhạc có thể hữu ích trong việc điều chỉnh tâm trạng, cảm xúc. Một bản cập nhật tổng quan của Cochrane năm 2008 là quan trọng và cần thiết để cải thiện kiến thức về tác dụng của liệu pháp âm nhạc trong trầm cảm. Kết quả cho thấy trong số 421 người tham gia 411 số đó được đưa vào phân tích tổng hợp kiểm tra các tác dụng ngắn hạn của liệu pháp âm nhạc đối với trầm cảm. Liên quan đến kết quả chính, người ta thấy rằng đa số trị liệu âm nhạc tích cực hơn so với trị liệu thông thường khi bác sỹ lâm sàng đánh giá các triệu chứng. Hiệu ứng âm nhạc cũng làm giảm mức độ lo lắng và cải thiện chức năng của những người bị trầm cảm. [32] Nghiên cứu “Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên” (2015) Joseph M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu Phiên bản Tiếng Việt Hiệu đính: Lã Thị Bưởi, Lã Linh Nga, Tạ Ngọc Bích Người dịch: Trần Kim Phú, Nguyễn Thị Nhanh, Nguyễn Thị Huệ, nghiên cứu chỉ ra các phương pháp trong điều trị trầm cảm dùng cho những người hành nghề liên quan đến trầm cảm. Những người thực hiện nghiên cứu đã chỉ ra các tiêu chí để so sánh tỷ lệ mắc trầm cảm như giới tính và văn hóa, gánh nặng bệnh tật… Ngoài ra nghiên cứu này còn chỉ ra được biểu hiện của người trầm cảm khác nhau dựa trên độ tuổi mắc, mỗi lứa tuổi sẽ có những triệu chứng điển hình để người thực hành có thể thấy rõ khi chẩn đoán và điều trị. Nghiên cứu này cũng chỉ ra những chẩn đoán phân biệt so sánh với các bệnh khác, so sánh với các yếu tố có ảnh hưởng đến thân chủ. Đồng thời nghiên cứu đưa ra các thang đánh giá, so sánh các đối tượng thân chủ có thể dùng thang đánh giá một cách tổng quát, điều này giúp cho người đọc dễ hiểu và có thể lựa chọn để thực hành. Các thang dùng để đánh giá trong điều trị trầm cảm của nghiên cứu bao gồm CES- DC, MFQ, DSRS, KADS, PHQ-A, SDQ, các thang này sử dụng cho thanh thiếu niên có nghi ngờ mắc trầm cảm. Phần quan trọng nhất của nghiên cứu và hữu ích đối với những người thực hành đó là đưa ra được các kỹ thuật có thể sử dụng trong 7
điều trị tâm lý cho trường hợp cầm cảm ở thanh thiếu nhiên trong đó có: liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), liệu pháp tâm lý liên cá nhân (IPT), liệu pháp tâm lý phân tâm, liệu pháp gia đình, trị liệu nhóm, tự giúp đỡ…và so sánh hiệu quả đạt được của các kỹ thuật này khi sử dụng cho thân chủ. Cuối nghiên cứu đưa ra các trích dẫn, các loại thuốc sử dụng trong điều trị trầm cảm đối với từng giai đoạn, trong điều trị tái diễn và những yếu tố quan trọng cần lưu ý khi điều trị trầm cảm. Nghiên cứu này thực sự hữu ích và có cái nhìn tổng quát cho người thực hành nghề có thể nhìn ra kế hoạch trị liệu cho thân chủ của mình. [27] Hopko, Lejuez và Sandra D. Hopko (2004) đã nghiên cứu đến phương pháp kích hoạt hành vi trong điều trị trầm cảm. Những nhà nghiên cứu này muốn mở rộng nhóm bệnh nhân có thể sự dụng liệu pháp kích hoạt hành vi và đem lại hiệu quả. Nghiên cứu dùng phương pháp này để điều trị cho các bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm và lo âu cùng tồn tại, đây là những vấn đề thường đi kèm với nhau ở các bệnh nhân trong thực tế, và phương pháp điều trị này có hiệu quả về thời gian và chi phí. Nghiên cứu đã trình bày một trường hợp cụ thể trong đó bệnh nhân có rối loạn lo âu và các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế, hơn nữa trường hợp này còn phức tạp hơn một chút khi bệnh nhân còn được chẩn đoán viêm đại tràng. Một kế hoạch kích hoạt hành vi ngắn điều trị trầm cảm được sử dụng kết hợp đồng thời kích hoạt tiếp xúc để cải thiện các triệu chứng tình cảm. Sau 10 buổi điều trị, bệnh nhân đã giảm đáng kể lo lắng và triệu chứng trầm cảm trong các bản trắc nghiệm tự báo cáo, tăng chất lượng cuộc sống. Mặc dù nghiên cứu trên một trường hợp cụ thể, nhưng cũng cho thấy hiệu quả của kích hoạt hành vi như là một phương pháp điều trị khả thi cho những người có hỗn hợp rối loạn lo âu và trầm cảm.  Một số nghiên cứu trong nước về trầm cảm Ở Việt Nam một số nghiên cứu về trầm cảm đã được tiến hành, tuy nhiên những nghiên cứu về phương pháp trị liệu tâm lý, trị liệu trường hợp cho người có rối loạn còn rất ít, điểm luận một vài nghiên cứu dưới đây: Đề tài: “Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm”: “Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về “Nhận thức hành vi” liệu pháp và 2 kỹ thuật tái 8
cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi: Đặc điểm tâm lý lâm sàng của trẻ có rối loạn trầm cảm. Can thiệp nhận thức hành vi và hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi. Xác định những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. Đề xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó khăn trong quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi. [13] Nghiên cứu thực trạng nhận thức của phụ nữ về trầm cảm sau sinh trên địa bàn thành phố Đà Nẵng trên một số khía cạnh của biểu hiện trầm cảm sau sinh, các yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm sau sinh, ảnh hưởng của trầm cảm sau sinh với cuộc sống của người phụ nữ với đặc điểm như mang thai, nuôi con nhỏ dưới 1 tuổi, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Kết quả thu được cho thấy một bộ phận không nhỏ phụ nữ chưa nhận thức đúng đắn và đầy đủ về trầm cảm sau sinh. Vì vậy cần phải có sự kết nối của cả gia đình, xã hội trong việc tăng cường nhận thức cho phụ nữ về trầm cảm sau sinh thông qua những khóa tập huấn kiến thức và kỹ năng để phòng ngừa trầm cảm sau sinh ở phụ nữ. Nghiên cứu “Nhận thức về biểu hiện, nguyên nhân và cách điều trị rối loạn trầm cảm ở người bệnh”: Nghiên cứu đánh giá nhận thức về biểu hiện, nguyên nhân và cách điều trị đối với rối loạn này. Bảng hỏi khảo sát được thu thập trên 109 bệnh nhân trầm cảm tới điều trị lần đầu tại Viện Sức khỏe tâm thần – VSKTT (Bệnh viện Bạch Mai) và Bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh, theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có khoảng 16% người bệnh có thể nói tên bệnh của mình là rối loạn trầm cảm. Các biểu hiện thường được nhận diện cho rối loạn trầm cảm là về giấc ngủ, giảm chú ý và các vấn đề thực thể. Người bệnh tin nguyên nhân gây ra trầm cảm gồm nguyên nhân tâm lý, sinh học và xã hội. Hầu hết bệnh nhân muốn tìm kiếm sự trợ giúp cho vấn đề của mình (80.7%) nhưng phổ biến nhất là tìm sự giúp đỡ từ bác sỹ tâm thần và thuốc (56.9%) và sau đó là từ gia đình hay tự giúp mình (44%). Nghiên cứu chỉ rõ kiến thức của bệnh nhân trầm cảm vè triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị có tương quan thuận với mức độ hoạt động chức năng của bệnh nhân, nguồn thông tin bệnh nhân được tiếp cận trước đó. 9
Mức độ hoạt động chức năng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất đến khả năng nhận diện triệu chứng, nguyên nhân và cách can thiệp điều trị trầm cảm ở bệnh nhân. [9] Một nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng đã áp dụng phương pháp nhận thức hành vi cho các bệnh nhân trầm cảm với tên “Bước đầu áp dụng biện pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở Bệnh viện Tâm thần Huế” do tác giả Ngô Thị Minh Tâm nghiên cứu: Nghiên cứu xây dựng mô hình trị liệu nhận thức hành vi, cấu trúc từng buổi trị liệu, quy trình chẩn đoán đánh giá. Phỏng vấn, tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, những yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm của bệnh nhân. Định hình từng trường hợp bệnh nhân. Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung về kết quả đạt được. Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I: nghiên cứu dựa trên 1 trường hợp trị liệu phụ nữ - giáo viên tiểu học 34 tuổi có triệu chứng trầm cảm, sử dụng kỹ thuật hoạt hóa hành vi, kỹ thuật nhận thức để hỗ trợ thân chủ. Sử dụng test đánh giá tâm lý Beck, các test đánh giá trầm cảm và đánh giá mức độ trầm cảm, sau đó lên kế hoạch trị liệu với 3 hoạt động chính của liệu pháp hoạt hóa hành vi: giáo dục tâm lý, hoạt hóa hành vi và giáo dục tương lai. Nhà trị liệu đánh giá mức độ giảm triệu chứng trầm cảm qua các test và thấy sự thuyên giảm rõ rệt”. Đây là một nghiên cứu điển hình về trị liệu tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm, cho thấy hiệu quả của các liệu pháp tâm lý trên bệnh nhân có rối loạn trầm cảm. [14] Nghiên cứu “Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai: Nghiên cứu chỉ ra rối loạn trầm cảm gây ra gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm ở Việt Nam vẫn chưa có hướng dẫn chuẩn. Nghiên cứu này được thực hiện trên 65 bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai nhằm đánh giá tình trạng sử dụng thuốc, những biến cố bất lợi và hiệu quả điều trị. Kết quả của nghiên cứu cho thấy Sertralin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (39.5%), tiếp đó là mirtazapine (38.3%). Biến cố bất lợi trên triệu chứng hay gặp nhất trên cân nặng, tỷ lệ thuyên giảm theo thang HAM-D 17 sau quá trình điều 10
trị là 66,2 ± 13.8%. Kết luận nghiên cứu: các thuốc chống trầm cảm mới được sử dụng nhiều và có hiệu quả trên các bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam. Bác sĩ lâm sàng cần chú ý đến biến cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên cân nặng. [9]  Đây là những nghiên cứu điển hình về trầm cảm ở nước ta, phần lớn các nghiên cứu được thực hiện trong những năm gần đây, các phương pháp áp dụng trong trị liệu có thể thấy điển hình là: CBT, nhận thức hay giáo dục. Sự thay thế các liệu pháp tâm lý thay vì sử dụng thuốc đang được chú ý và có hiệu quả hơn, nhất là đối với các bệnh nhân ở mức vừa và nhẹ. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều thấy được hiệu quả can thiệp của liệu pháp nhận thức hành vi, thư giãn và tránh niệm trên người trầm cảm. Do đó, ca luận văn được thực hiện trên thân chủ có biểu hiện trầm cảm bằng liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), chú tâm và thư giãn nhằm giảm thiểu các biểu hiện trầm cảm trên thân chủ. . 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ở người trầm cảm  Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của DSM 5 Theo DSM 5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm trầm cảm chủ yếu, loạn khí sắc, trầm cảm do một chất, trầm cảm do một bệnh thực tổn và trầm cảm thứ yếu. Rối loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm, người bệnh không bao giờ có các giai đoạn hưng cảm, giai đoạn hỗn hợp hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ trong quá trình phát triển của bệnh. A. Năm (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau, cùng xuất hiện trong thời gian 2 tuần và ít nhất phải có 1 trong 2 triệu chứng chính là (1) khí sắc trầm hoặc (2) mất quan tâm hoặc thích thú. Chú ý: không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh lý cơ thể. 1. Khí sắc trầm cảm biểu hiện phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày được nhận biết bởi chính người bệnh (ví dụ: cảm thấy buồn, trống rỗng, mất hy vọng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: nhìn thấy người bệnh khóc). Chú ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích. 2. Giảm đáng kể sự quan tâm, thích thú đối với mọi hoạt động diễn ra trong ngày (được người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy) 11
3. Giảm trọng lượng cơ thể khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (ví dụ: tăng hơn 5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng) hoặc tăng hoặc giảm cảm giác ngon miệng hầu như hàng ngay. Chú ý: trẻ em là không đạt được trọng lượng cơ thể cần thiết. 4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hằng ngày. 5. Kích động tâm thần vận động hoặc chậm chạp vận động hầu như hằng ngày (được người khác quan sát thấy không chỉ là người bệnh cảm thấy sự bồn chồn hoặc chậm chạp) 6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hằng ngày. 7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) diễn ra hầu như hằng ngày (không chỉ đơn thuần là người bệnh tự trách mình hoặc tự buộc tội về việc bị bệnh). 8. Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc khả năng ra quyết định diễn ra hầu như hằng ngày (người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy). 9. Ý nghĩ thường xuyên về cái chết (không phải sợ chết) ý tưởng tự sát tái diễn mà không có một kế hoạch tự sát cụ thể hoặc có dự định (toan tính) tự sát hoặc có một kế hoạch tự sát để tự sát thành công. B. Các triệu chứng là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác. C. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý của một chất hoặc bệnh lý cơ thể Lưu ý: Tiêu chuẩn A- C cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Lưuý: Phản ứng với mất mát lớn (mất người thân, phá sản về tài chính, thiệt hại do thảm họa thiên nhiên, bệnh cơ thể nặng hoặc khuyết tật) có thể bao gồm cảm giác mãnh liệt, nhắc đi nhắc lại về sự mất mát, mất ngủ, chán ăn, giảm cân được lưu ý trong Tiêu chuẩn A có thể giống với một giai đoạn trầm cảm. Mặc dù các triệu chứng có thể được hiểu hoặc được coi là phù hợp với với sự mất mát, sự có mặt của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu ngoài phản ứng với sự mất mát đáng kể cần được xem xét cụ thể. Quyết định đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng dựa trên bệnh sử và chuẩn mực văn hóa của sự biểu hiện đau buồn trong hoàn cảnh mất mát.  Rối loạn điều hòa khí sắc (Disruptive mood dysregulayion Disorder) 12
A. Các cơn bùng nổ cảm xúc trầm trọngtái diễn dai dẳng, thể hiện dưới dạng ngôn ngữ (ví dụ cơn giận dữ) và /hoặc hành vi (ví dụ, xâm hại người khác hoặc phá hoại tài sản) hoàn toàn không tương thích với hoàn cảnh hoặc cường độ kích thích. B. Các cơn bùng nổ không tương thích với mức độ phát triển. C. Các cơn bùng nổ xuất hiện trung bình khoảng 3 lần (hoặc hơn) trong một tuần. D. Giữa 2 lần bùng nổ, khí sắc thường là trạng thái kích thích hoặc bực bội, kéo dài dai dẳng, gần như suốt ngày, hầu như ngày nào cũng trong tình trạng như vậy. Người xung quanh (ví dụ, cha mẹ, giáo viên, bạn bè) đều dễ dàng nhận thấy tình trạng này. E. Những biểu hiện như trong tiêu chuẩn A-D kéo dài ít nhất 12 tháng. Trong khoảng thời gian này, không có giai đoạn nào kéo dài đến 3 tháng mà không có bất kì một triệu chứng nào trong các tiêu chuẩn A-D. F. Tiêu chuẩn A và D phải xuất hiện trong 2 (hoặc nhiều hơn) hoàn cảnh (ví dụ, ở nhà, ở trường học, với bạn bè), mức độ nặng thể hiện ở ít nhất trong một hoàn cảnh. G. Chẩn đoán lần đầu được đưa ra trước 6 tuổi hoặc sau 18 tuổi. H. Trong tiền sử hoặc đã được quan sát thấy các triệu chứng trong tiêu chuẩn A- E khởi phát trước 10 tuổi. I. Không có một khoảng thời gian nào kéo dài đến 1 tháng (hoặc hơn), trong đó có đủ các tiêu chuẩn, trừ tiêu chuẩn thời gian, đáp ứng chẩn đoán giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Chú ý: không nên xem những biểu hiện cảm xúc theo lứa tuổi, ví dụ, những cảm xúc liên quan đến một sự kiện gây nhiều cảm xúc tích cực hoặc chờ đợi nó, là những triệu chứng của hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. J. Các hành vi không xuất hiện chỉ trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu và không thể được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác (ví dụ, rối loạn phổ tự kỉ, PTSD, rối loạn lo âu chia tách, rối loạn trầm cảm dai dẳng/loạn khí sắc). Chú ý: Chẩn đoán không được đặt ra đồng thời với rối loạn hành vi chống đối, rối loạn bùng nổ từng cơn, hoặc rối loạn lưỡng cực, mặc dù có thể nó đi cùng 13
với các chẩn đoán khác, trong đó có rối loạn trầm cảm chủ yếu, tăng động/giảm chú ý, rối loạn hành vi đạo đức (conduct disorder) và rối loạn sử dụng chất. Những người có các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn cả hai chẩn đoán: rối loạn điều hòa khí sắc và rối loạn hành vi chống đối thì chỉ đưa ra chẩn đoán rối loạn điều hòa khí sắc. Nếu cá nhân đã từng có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ thì không nên ấn định rối loạn điều hòa khí sắc. K. Các triệu chứng không phải là do tác dụng sinh lí của một chất hoặc một bệnh cơ thể hay bệnh thần kinh khác. Chẩn đoán phân biệt: - Rối loạn lưỡng cực - Rối loạn hành vi chống đối - ADHD, rối loạn trầm cảm chủ yếu, các rối loạn lo âu, rối loạn phổ tự kỉ - Rối loạn bùng nổ từng cơn. Rối loạn trầm cảm dai dẳng (loạn khí sắc) (Persistent Depressive Disorder/Dysthymia) A. Khí sắc giảm trong phần lớn của ngày, nhiều ngày có hơn là ngày không, được bệnh nhân nhận thấy hoặc được quan sát bởi người khác trong thời gian ít nhất 2 năm. Lưu ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể là bị kích thích và thời gian cần ít nhất là 1 năm. B. Biểu hiện trong thời gian trầm cảm 2 hoặc hơn các triệu chứng sau: 1. Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều. 2. Ít ngủ hoặc ngủ nhiều. 3. Giảm năng lượng và mệt mỏi 4. Tự tin giảm. 5. Giảm khả năng tập trung hoặc khó quyết định. 6. Cảm giác tuyệt vọng. B. Trong giai đoạn kéo dài 2 năm (một năm cho trẻ em hoặc vị thành niên) bệnh nhân không bao giờ không có các triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn A và B trong thời gian kéo dài hơn 2 tháng, mỗi lần. C. Không một giai đoạn trầm cảm nào biểu hiện trong thời gian 2 năm đầu của tổn thương (một năm cho trẻ em và vị thành niên), nghĩa là bệnh không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn trầm cảm chủ yếu mãn tính hoặc rối loạn trầm cảm 14
chủ yếu có lui bệnh một phần. Lưu ý: có thể có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu trước đó với điều kiện đã có lui bệnh hoàn toàn (không có các dấu hiệu và triệu chứng trong vòng 2 tháng) trước khi xuất hiện rối loạn khí sắc. Ngoài ra, sau 2 năm đầu (một năm với trẻ em và vị thành niên) của rối loạn khí sắc, có thể có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu, trong trường hợp này, sẽ được đặt cả 2 chẩn đoán khi thoả mãn các tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu. D. Không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ và không bao giờ thoả mãn các tiêu chuẩn cho rối loạn khí sắc chu kì. E. Rối loạn không xuất hiện trong phạm vi một loạn thần mạn tính như tâm thần phân liệt hoặc rối loạn hoang tưởng. F. Rối loạn không phải là kết quả sinh lí trực tiếp của một chất (ví dụ ma tuý, thuốc) hoặc một bệnh cơ thể (ví dụ nhược giáp). G. Các triệu chứng là nguyên nhân ảnh hưởng lâm sàng rõ ràng trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực chức năng quan trọng khác. Được biệt định nếu như: - Khởi phát sớm: nếu khởi phát xuất hiện trước năm 21 tuổi. - Khởi phát muộn: nếu khởi phát ở tuổi 21 hoặc muộn hơn. - Có yếu tố không đặc trưng. Chẩn đoán phân biệt: - Chẩn đoán phân biệt giữa loạn khí sắc và rối loạn trầm cảm chủ yếu là rất khó do thực tế là cả 2 rối loạn có triệu chứng giống nhau nhưng sự khác biệt giữa chúng ở giai đoạn khởi phát, độ dài, độ bền và mức độ nặng không dễ đánh giá hồi cứu. Rối loạn trầm cảm chủ yếu được xác định từ một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảmchủ yếu riêng rẽ có các giai đoạn lui bệnh giữa các cơn trầm cảm chủ yếu, trong khi loạn khí sắc được đặc trưng bởi các triệu chứng trầm cảm nhẹ và biểu hiện liên tục trong nhiều năm. - Các triệu chứng trầm cảm có thể là một yếu tố phối hợp thường xuyên của rối loạn tâm thần mạn tính (ví dụ của rối loạn phân liệt cảm xúc, TTPL, rối loạn hoang tưởng). Một chẩn đoán riêng rẽ rối loạn khí sắc không đặt ra nếu như các triệu chứng xuất hiện chỉ trong phạm vi của RLTT (bao gồm cả pha di chứng). 15
- Rối loạn khí sắc cần được phân biệt với rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể. Chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể, có yếu tố trầm cảm, nếu như các rối loạn cảm xúc được coi là kết quả sinh lí trực tiếp của bệnh cơ thể, thường là bệnh mãn tính (vữa xơ động mạch). Điểm nhấn mạnh này được đặt cơ sở trên tiền sử, số liệu cận lâm sàng, khám cơ thể. - Một rối loạn cảm xúc tạo ra bởi một chất được phân biệt với rối loạn khí sắc từ thực tế là bệnh nhân có sử dụng một chất (ví dụ ma tuý, thuốc hoặc chất độc) được coi là bệnh sinh trong liên quan với rối loạn cảm xúc. - Bệnh nhân loạn khí sắc thường có rối loạn nhân cách phối hợp. Khi bảng lâm sàng của một bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn cho cả rối loạn khí sắc và rối loạn nhân cách, cả 2 chẩn đoán đều được đặt ra. [40]  Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm + Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm. + Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh. + Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm + Giảm sút sự tập trung và chú ý. + Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin. + Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng. + Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan. + Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát. + Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm. + Ăn ít ngon miệng. Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm + Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày. 16