Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐỖ VIẾT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA

COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG

NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2013

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

11 năm 2013

Đỗ Viết Thắng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

PGS. TS.

Phạm Mạnh Hùng

PGS. TS. Dương Hồng Thái -

- -

Ths. Văn Đức Hạnh- người Thầy, người

Anh đã tận tình chỉ bảo, dẫn dắt tôi trong những bước đầu bỡ ngỡ khi bước

vào lĩnh vực tim mạch.

, TS.Trần Văn Đồng, TS. Nguyễn

Ngọc Quang, TS. Nguyễn Trọng Hiếu, TS. Lưu Thị Bình, TS. Nguyễn Thị

Liên, Ths. Lê Hùng Vương -

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Th.Lê Xuân Thận, ThS. Trần Bá Hiếu, ThS.

Nguyễn Hữu Tuấn, Ths. Đinh Huỳnh Linh,

11 năm 2013

Đỗ Viết Thắng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

: Trung bình ± độ lệch chuẩn. ± sx

: Bệnh nhân. BN

: Creatine phosphokinase. CK

CK-MB : Isoenzym của creatine phosphokinase.

: Động mạch vành. ĐMV

: Đái tháo đường. ĐTĐ

: Phân suất tống máu thất trái. EF

HATT : Huyết áp tâm thu.

HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).

LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).

n, % : Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm.

NMCT : Nhồi máu cơ tim.

RLLM : Rối loạn lipid máu. :

: Ra viện RV

: Tăng huyết áp. THA

: Troponin T. TnT

VMNT : Viêm màng ngoài tim

: Vào viện VV

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

Phụ bìa ...................................................................................................................................................................

Lời cam đoan ....................................................................................................................................................

Lời cảm ơn ..........................................................................................................................................................

Danh mục chữ viết tắt ...............................................................................................................................

Mục lục ...................................................................................................................................................................

Danh mục bảng ...............................................................................................................................................

Danh mục biểu đồ .........................................................................................................................................

Danh mục hình, sơ đồ ...............................................................................................................................

Đặt vấn đề .................................................................................................................................................................... 1

Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu .................................................................................................................. 3

1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim ................................................................................................. 3

1.2. Đại cương về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ..................... 4

1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ............. 14

1.4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ................................. 15

Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................ 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................... 20

2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................ 21

2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................ 22

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................................................... 23

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ........................................................................... 24

2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................. 30

2.7. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................... 30

2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................... 30

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................................... 30

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ......................................................................................................... 32

3.1. Đặc điểm của tối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện .............................. 32

3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim ...... 36

3.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của chlchicin trong bệnh lý

viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT ........................................................................................ 47

Chƣơng 4: Bàn luận ....................................................................................................................................... 50

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................ 50

4.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp

sau nhồi máu cơ tim ................................................................................................................................... 52

4.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị colchicin trong bệnh lý viêm

màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ............................................................................... 59

Kết luận ....................................................................................................................................................................... 62

Khuyến nghị ........................................................................................................................................................... 64

Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................... 65

Bệnh án nghiên cứu ...............................................................................................................................................

Danh sách bệnh nhân ...........................................................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ định của colchicin ........................................................................................................................................ 19

Bảng 1.2. Liều hiệu chỉnh của colchicin ................................................................................................................. 20

Bảng 1.3. Phân độ Killip .................................................................................................................................................................. 25

Bảng 1.4. Thang điểm đau Likert ....................................................................................................................................... 29

Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................. 32

Bảng 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 34

Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................................. 35

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT ...................................................................... 39

Bảng 3.5. Đặc điểm ECG và ECHO .............................................................................................................................. 41

Bảng 3.6. Dấu ấn sinh học và VMNT cấp sau NMCT ...................................................................... 42

Bảng 3.9. So sánh đặc điểm cận lâm sàng ra viện .................................................................................... 45

Bảng 3.10. So sánh các biến cố tim mạch ............................................................................................................. 46

Bảng 3.11. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng ................................ 47

Bảng 3.12. So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng .................. 47

Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin ................................... 48

Bảng 3.14. So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm

chứng .................................................................................................................................................................................................................... 48

Bảng 3.15. Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm

Bảng 4.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................................................................................. 51

Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT ...................................................................... 54

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ............................ 36

Biều đồ 3.3. Tỷ lệ nam - nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT ............................... 37

.................................................................................................................................................................................. 38

Biểu đồ 3.4. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân NMNT cấp sau NMCT

Biểu đồ 3.5. Phân độ Killip và VMNT cấp sau NMCT ........................................................... 39

Biểu đồ 3.6. Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp ............................... 40

Biểu đồ 3.7. Tái thông mạch máu và VMNT cấp sau NMCT .......................................... 41

Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện của hai nhóm có và không VMNT ...................... 46

Biểu đồ 3.9. Thời gian nằm viện của nhóm bệnh - nhóm chứng .................................. 49

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hinh ảnh 1.1. Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người ) ...................................... 6

Hình ảnh 1.2. Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI ........................................... 10

Hình ảnh 1.3. Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm ..................................................................... 11

Hình ảnh 1.4. Cây colchium antumnale và cấu trúc hòa học colchicin ................. 17

Hình ảnh 1.5. Cơ chế tác dụng của colchicin ................................................................................................. 18

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................................................................................... 31

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng ngoài tim cấp là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do

phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực,

tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ [8, 9].

Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên do khác nhau như virut, ung thư,

tăng ure máu, sau phẫu thuật tim mạch, nhồi máu cơ tim, tự phát không rõ

nguyên nhân…[8, 9]

Bệnh lý màng ngoài tim cấp là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nhồi

máu cơ tim, nó để lại nhiều hậu quả cho bệnh nhân (tử vong, viêm màng

ngoài tim gây tràn dịch ép tim cấp, kéo dài thời gian nằm viện, gây dầy dính

màng tim) và làm bác sĩ nhầm lẫn hoặc khó phân biệt với các bệnh lý tim

mạch cấp tính khác (tắc stent, biến chứng cơ học của NMCT, biến chứng khác

của quá trình can thiệp). Tuy nhiên, nếu các bác sỹ lâm sàng có một cách nhìn

tổng quan về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thì viêm màng ngoài tim

cấp có thể được chẩn đoán sớm và chính xác[9, 10].

Phác đồ điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim hiện nay

là dùng chống viêm không steroid liều cao và/hoặc corticoid, tuy nhiên hiệu

quả điều trị không cao và còn nhiều biến chứng trên đường tiêu hóa, đặc biệt

là đối với bệnh nhân sau NMCT. Trên thế giới đã và đang đề cập nhiều đến

việc phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp và cũng

chứng minh được hiệu quả vượt trội về điều trị triệu chứng cũng như dự

phòng tái phát. Tuy nhiên ở Việt Nam, phối hợp colchicin trong điều trị viêm

màng ngoài tim cấp chưa được ứng dụng nhiều và còn hạn chế trong nhận

thức, thực hành của bác sĩ lâm sàng[9, 10, 37, 51].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá về tình

trạng viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim và hiệu quả của việc phối

hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp. Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả

điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu

cơ tim” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý viêm màng ngoài

tim cấp sau nhồi máu cơ tim.

2. Đánh giá kết quả sử dụng colchicine trong điều trị ngắn hạn ở

bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu

máu cục bộ kéo dài [10, 28]. Trước đây nhồi máu cơ tim chỉ được chẩn đoán khi vùng hoại tử cơ tim có diện tích từ 2cm2 trở lên. Hiện nay, với nhiều tiến

bộ trong định lượng các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim như Troponin I, T

nên có thể phát hiện vùng nhồi máu rất nhỏ. Vì vậy, Hội Tim mạch Châu Âu

và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa mới: “ nhồi máu cơ tim

là tình trạng khi một lượng cơ tim bất kỳ bị hoại tử, do hậu quả của thiếu máu

cục bộ cơ tim” [7, 14, 28].

- Nguyên nhân: chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành. Một số trường

hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành: bất thường bẩm

sinh, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến

động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thuyên tắc động mạch vành

do hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa [7].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp:

Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ

về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ

tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây

sẽ xác định chẩn đoán NMCT.

Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến

khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn - cardiac troponin) với ít nhất

có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham

chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.

+ Biến đổi đoạn ST rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới xuất hiện) hoặc

Block nhánh trái mới xuất hiện

+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn

vận động vùng.

+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch

vành hoặc mổ tử thi.

+ Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu

cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra

trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ

điểm sinh học tăng.

- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch

vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất

chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của

giới hạn trên.

- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các

bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn

trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau: sóng Q bệnh lý

hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng chụp mạch vành cho

thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc bằng chứng

hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn

vận động vùng [7, 14, 28]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

1.2. Đại cƣơng về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

1.2.1. Giải phẫu màng ngoài tim

Màng ngoài tim cấu tạo bằng 2 lá: lá tạng và lá thành. Xoang nằm giữa 2

lá màng ngoài tim gọi là khoang màng tim (KMT). Lá tạng màng tim được

cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô và dính vào cơ tim. Lá thành màng

tim là một cấu trúc xơ tương đối chắc, do bó sợi collagen và đôi khi là các sợi

đàn hồi, làm cho màng tim ít có tính thích ứng và tính chất không thích ứng

này quyết định đến chức năng và sinh lý bệnh khoang màng ngoài tim. Ở phía

trước lá thành và lá tạng màng tim không gặp nhau và KMT thông suốt. Ở

phía sau, lá thành và lá tạng màng ngoài tim gặp nhau ở quanh các mạch máu

lớn, tạo nên các xoang màng tim. Có 2 xoang màng tim là: xoang ngang và

xoang chéo. Xoang chéo nằm ở giữa các tĩnh mạch phổi ngay sau nhĩ trái.

Xoang ngang được giới hạn ở phía trước động mạch chủ và thân động mạch

phổi, ở phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên [5, 27]

Mặt trước tim liên quan với phổi, màng phổi, động mạch vú trong, cơ

tam giác ức, tấm ức sườn.

Mặt dưới liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với thùy trái

của gan, với phình vị lớn của dạ dày.

Mặt trái nằm gọn trong hố tim của phổi trái, có dây thần kinh hoành trái,

phổi và màng phổi trái.

Mặt đáy của tim liên quan với thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi

phải, thực quản ở phía sau.

Bình thường KMT chứa khoảng 15-50 ml thanh dịch. Tác dụng của lớp

dịch này là bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng. Áp lực

KMT bình thường âm tính. Áp lực này chuyển sang âm tính nhiều hơn ở thí

hít vào và ít âm tính hơn ở thì thở ra [5, 19].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Hình ảnh 1.1: Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người)

1.2.2. Hội chứng sau tổn thương tim

Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của

hội chứng sau tổn thương tim (postcardiac injury syndrome) bao gồm: sau

phẫu thuật tim, chấn thương tim, cấy máy tạo nhịp, nhồi máu cơ tim, sau can

thiệp và đặt stent mạch vành [3]. Ngày nay, với sự gia tăng của bệnh nhồi

máu cơ tim thì hội chứng này càng được đề cập đến nhiều hơn. Triệu chứng

lâm sàng chính của hội chứng này là đau của viêm màng ngoài tim thường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

phát triển từ 1 đến 4 tuần sau tổn thương tim nhưng đôi khi chỉ xuất hiện sau vài tháng. Sốt nhiệt độ có thể lên tới 400C, viêm màng ngoài tim, viêm màng

phổi, viêm phổi là những đặc điểm nổi bật và cơn bệnh thường lui sau 1-2

tuần. Viêm màng ngoài tim có thể có fibrin, hay có thể đau khớp, nhưng hiếm

khi gây chèn ép tim. Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng, và những thay đổi

điển hình trên điện tâm đồ có thể xảy ra [3, 21, 38].

Hội chứng chứng sau tổn thương tim được mô tả lần đầu năm 1958 ở

bệnh nhân mổ sửa van hai lá. Sau nay, hội chứng sau tổn thương tim càng

được nhắc đến nhiều hơn trong các bệnh lý mạch vành, các thủ thuật xâm lấn

tại tim như cấy máy tạo nhịp, nhồi máu phổi, chấn thương ngực, can thiệp

động mạch vành qua da, nong van hai lá, phẫu thuật tim [3, 24]. Viêm màng

ngoài tim cấp thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngầy thứ 4 sau NMCT [45].

- Tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim nhiều hay ít

còn tùy thuộc vào khái niệm về viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vào

khoảng 7-41%, nếu chỉ dựa vào triệu chứng tiếng cọ màng ngoài tim thì tần

suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu khoảng 5%, nếu dựa vào điện

tâm đồ thì nó vào khoảng 7,3%, nếu dựa vào triệu chứng đau ngực, điện tâm

đồ, tiếng cọ màng ngoài tim nó khoảng 25%, theo ngiên cứu của Alp Aynalp

23,9%, theo Massimo 4,2% [17, 25, 38, 45, 60]. Nếu dựa vào giải phẫu bệnh

thì khoảng 40% bệnh nhân nhồi máu rộng có viêm màng ngoài tim [12, 41, 44].

- Cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim:

Viêm màng ngoài tim cấp có rất nhiều nguyên nhân như: virut, vi khuẩn,

ung thư, miễn dịch, lao, không rõ nguyên nhân. Tùy theo từng nguyên nhân

mà có các cơ chế bệnh sinh khác nhau [8, 9, 19, 61].

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp nhồi máu cơ

tim vẫn chưa được giải thích rõ ràng, người ta nghĩ nhiều đến tình trạng viêm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

cơ tim, màng ngoài tim do vùng cơ tim bị tổn thương do nhồi máu cơ tim

(regional pericarditis), do các thủ thuật can thiệp làm tổn thương thành mạch

và màng ngoài cơ tim [12, 25, 26, 54].

Cơ chế miễn dịch cũng được nhắc đến trong viêm màng ngoài tim sau

nhồi máu cơ tim đó là tình trạng phản ứng quá mẫn đối với kháng nguyên có

nguồn gốc từ cơ tim bị tổn thương và/hay màng ngoài tim, các tự kháng thể

lưu thông trong máu cũng có thể là nguyên nhân vì các kháng nguyên chống

virus thường cao hơn ở những bệnh nhân có hội chứng sau tổn thương tim sau

mổ [21, 25].

Các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như thuốc tiêu sợi huyết, can

thiệp mạch vành (thủ thuật can thiệp, thuốc chống đông, ức chế ngưng tập tiểu

cầu) cũng được nhắc đến như là yếu tố thúc đẩy quá trình viêm [8, 12, 21, 26, 38].

1.2.3 Triệu chứng viêm màng ngoài tim

Tất cả các trường hợp NMCT đau ngực tái hoặc đau ngực dai rẳng cần

phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp.

Triệu chứng cơ năng:

Đau ngực ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim tần

suất xuất hiện cũng không nhiều và cũng không điển hình nếu vùng nhồi máu

cơ tim là nhỏ, nó vào khoảng 8,8-19,5% [60].

Đau ngực: thường đau ở sau xương ức, đau buốt, đau thường lan lên cổ

và ra sau lưng. Kinh điển là đau tăng lên khi ho và khi hít sâu [8, 9].

Khó thở: thường xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh khi viêm màng

ngoài tim diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim [9].

Bệnh nhân thường có cảm giác căng thẳng, buồn bã, khó chịu [3, 8, 9].

Triệu chứng thực thể:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy tiếng cọ màng

ngoài tim, xuất hiện ở 85% bệnh nhân do các nguyên nhân khác khi viêm

màng ngoài tim trong giai đoạn cấp và không có nhiều dịch [8, 9].

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì tần suất nghe được tiếng

cọ màng ngoài tim vào khoảng 7,3-21%, theo Aydinalp 7%, còn theo Sugiura

là 21% [60].

Thường tiếng cọ thô, ráp, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời

gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển của tiếng

cọ có ba thời kì tương ứng tâm nhĩ co, tâm thất co, và thời kì tiền tâm trương.

Thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kì tâm nhĩ và tâm

thất co, thậm chí chỉ được nghe trong thời kì tâm nhĩ [9, 60].

Vị trí tốt nhất để nghe tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái

xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi đầu ra trước và hít sâu rồi nín thở [9].

Khi có tràn dịch màng tim mức độ vừa đến nặng thì nghe tiếng tim mờ,

kèm theo có rối loạn huyết động [3, 60].

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ:

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rất hữu ích trong chẩn đoán viêm màng

ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác. Đây là xét nghiệm có giá trị trong

chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng

ngoài tim cấp. Kinh điển điện tâm đồ sẽ chia là 4 giai đoạn [22, 60, 61].

+ Giai đoạn đầu sau nhồi máu cơ tim thì có 2 type sóng ST để nghĩ đến

viêm màng ngoài tim đến sớm: (1) không thấy thay đổi đoạn ST sau 48-72

giờ sau triệu chứng khởi phát đầu tiên, (2) ST chênh cao đồng điệu ở các

chuyển đạo trước tim thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay tái nhồi máu

cơ tim [1, 54, 55, 60].

+ Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường

đẳng điện, sóng T dẹt xuống [1, 12].

+ Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược [54].

+ Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn

cuối của bệnh.

+ Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim thì điện tâm đồ

có thể có dấu hiệu giảm điện thế và dấu hiệu luân phiên điện học.

+ Tuy nhiên viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim điện tâm đồ

không còn điển hình nữa. Nó bị che lấp bởi sự biến đổi đoạn ST do nhồi máu

cơ tim. Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim sau nhồi máu có hai đặc điểm:(1)

không thay đổi sóng T sau 48 giờ sau triệu chứng khởi điểm (67%), (2) sóng

T chênh cao, vuông góc và bền bỉ (33%) [22, 60].

Hình ảnh điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ

tim đã được can thiệp động mạch vành qua da: [39].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Hình ảnh 1.2: Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI

Siêu âm tim:

Rất hữu ích trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim hay ép tim. Ở

viêm màng ngoài tim cấp vô căn, chỉ có 54% có tràn dịch màng tim. Tìm thấy

dịch màng ngoài tim bằng siêu âm 2D trên bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và

điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cấp là chứng cứ rất có giá trị giúp chẩn

đoán xác định viêm màng ngoài tim cấp [9, 11, 38]. Ở bệnh nhân viêm màng

ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim thì siêu âm tim trở thành phương tiện khá

quan trọng vì triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ bị che mờ bởi triệu chứng

của nhồi máu cơ tim. Siêu âm tim giúp chẩn đoán sớm tràn dịch màng ngoài

tim và theo dõi tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, hình ảnh tràn dịch màng ngoài

tim không đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vì dịch màng

ngoài tim có thể do các nguyên nhân khác như rối loạn chức năng thất trái sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

nhồi máu cơ tim, suy tim, biến chứng cơ học và sử dụng thuốc điều trị nhồi

máu cơ tim [2]. Nó thường xuất hiện sớm trong 5 ngày đầu và có thể tiến triển

kéo dài tới 3 tuần (43%) có khi tới vài tháng. Nó có giá trị tiên lượng tử vong

(15% và 8%) nhưng không rõ ràng [5, 10, 21, 60], [9, 60]

Một số trường hợp có thể phát hiện màng ngoài cơ tim dầy hơn. Nó còn

có tác dụng định hướng cho thủ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim khi tràn

dịch màng ngoài tim nhiều [11, 57].

Hình ảnh 1.3: Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm

X quang tim phổi:

X quang tim phổi ít có giá trị chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp, trừ

khi viêm màng ngoài tim cấp gây tràn dịch màng tim nhiều thì sẽ thấy bóng

tim to toàn bộ trên hình ảnh X quang [3].

Các dấu ấn sinh học:

Viêm màng ngoài tim cấp sau can thiệp nhồi máu cơ tim các dấu ân sinh

học không có ý nghĩa nhiều vì nó lẫn vào trong bệnh cảnh của hoại tử cơ tim

hay suy tim do nhồi máu cơ tim [12, 31, 56].

+ Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và

cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian

canxi. Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T

(TnT) và Troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên,

đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm

miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu

cho tim của các troponin tim. TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu

trúc. Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các

thử nghiệm miễn dịch hiện tại. Troponin cho kết quả dương tính trong vòng

4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ

tim. Troponin cũng tăng trong bênh lý viêm màng ngoài tim cấp nhưng không

đặc hiệu giúp cho chẩn đoán và cũng không có giá trị tiên lượng tử

vong(Gamaza Chullian)[6, 31].

6-1 24-48h trở lại bình thường sau

3-4 tuần. Khi có tình trạng viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì nồng

độ hs CRP cao hơn, kéo dài và có giá trị tiên lượng tử vong, các biến cố sinh

học trong 6 tháng sau NMCT[6].

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý tim mạch nói chung

và bệnh lý màng ngoài tim nói chung. Vai trò này của CRP phù hợp với

những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về các biến cố dẫn đến hội chứng

vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quá trình hình thành, tiến triển,

nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối. Các bằng chứng gần đây ủng hộ giả

thuyết cho rằng CRP đóng vai trò trực tiếp trong việc thúc đẩy quá trình viêm

và không chỉ là đáp ứng của quá trình này. Vì vậy, khi có tình trạng viêm

màng ngoài tim xảy ra sau NMCT thì CRP thúc đẩy và tạo thuận cho quá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

trình này. Sự thay đổi nồng độ của hs CRP không nhanh hơn khi sử dụng các

thuốc chống viêm không steroid, hay corticoid[6, 7].

CRP có một số đặc tính khiến nó trở thành 1 dấu ấn tốt: Không bị phá vỡ

trong quá trình lấy mẫu và xử lý trong phòng xét nghiệm; chỉ hiện diện trong

máu khi được gan tổng hợp mới nếu có yếu tố kích thích; những xét nghiệm

mới có độ nhạy cao cho phép định lượng CRP ở mức rất thấp (0-0,5mg/dl),

do vậy cho phép đánh giá quá trình viêm hệ thống ở ngay cả những người

khỏe mạnh cũng như những bệnh nhân bị bệnh tim mạch[6, 7].

+ Peptide lợi tiểu typ B (BNP)

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain

natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo.

Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho

hormon của tim[6, 7].

Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua

tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP

vòng nội bào. Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu,

dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần

kinh giao cảm. Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất,

tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn. Trong viêm

màng ngoài tim sau NMCT nồng độ Pro BNP tăng cao hơn có ý nghĩa ở

nhóm bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim, nồng độ Pro BNP tỷ lệ thuận

với mức độ tràn dịch màng ngoài tim[6, 7].

+ Isoenzyme CK-MB:

Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở

370C, CK-MB chiếm <5% lượng CK toàn phần, khoảng <24 U/L.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h và

trở về bình thường sau 48-72h[6].

Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm

CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng và điện tim là 3 tiêu chuẩn

chẩn đoán NMCT cấp. Tuy nhiên, men này có tính đặc hiệu không cao, có thể

tăng trong 1 số bệnh lý không phải tim mạch như chấn thương sọ não, suy

thận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ vân… Nồng độ CK-MB ở bệnh

nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim dược ghi nhận là cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm không có viêm màng ngoài tim[6, 45].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ

tim: bệnh nhân có ≥ 2 triệu chứng: [2, 8, 9, 33, 34, 45, 60]

+ Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim.

+ Tiếng cọ màng ngoài tim.

+ Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim.

+ Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm

màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng

khởi phát nhồi máu cơ tim [45, 60].

1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

- Tái phát viêm màng ngoài tim: thường gặp khoảng 20-30% các trường

hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn

thương, hội chứng Dressler. Thường gặp sau can thiệp hoặc sau nhồi máu cơ

tim vài tuần đến vài tháng [39, 45].

- Ép tim: Tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều gây ép tim khoảng

15% do tất cả các nguyên nhân. Nếu viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT ít

khi gây ra tình trạng ép tim [9, 60].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trường hợp viêm màng

ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên. Tuy

nhiên chưa có dữ liệu viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim gây

viêm màng ngoài tim co thắt [8, 9, 47].

1.4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim về cơ bản cũng

như điều trị viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác. Điều trị

nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim cấp, điều trị triệu chứng với phác đồ

chống viêm không steroid (indomethcin) liều cao trong thời gian 7 ngày, sau

đó giảm dần liều và/hoặc phối hợp với Corticoid khi triệu chứng thuyên giảm

chậm, hay tái phát [13, 14, 18]. Nhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hóa,

đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì trong phác đồ điều trị phải

có các thuốc chống đông liều cao như aspegic, plavix, heparin trọng lượng

phân tử thấp, anti Xa. Đặc biệt Corticoid liều cao có thể gây chậm sẹo hóa

vùng nhồi máu, thủng thành tự do sau NMCT, gây ứ muối ứ nước làm cho

tình trạng suy tim cấp nặng thêm. Chống viêm không steroid làm giảm lưu

lượng vành, phình vách liên thất sau NMCT [28, 29]. Nên có sự cân nhắc

điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim theo phác đồ cũ là

dùng aspirin liều cao và giảm dần liều được lựa chọn trong các khuyến cáo.

Tuy nhiên, bệnh nhân NMCT đã được dùng aspegic thì việc dùng spirin liều

cao liệu có cần thiết? Trong nghiên cứu COPE, các tác giả cũng nhận thấy

rằng nếu dùng aspirin đơn thuần thì tỷ lệ tái phát là 32% [50, 51].

Gần đây người ta có đề cập nhiều đến vai trò của colchicin trong điều trị

và dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp. Trong nghiên cứu CORE,

COPE, COPR đều có chung một nhận định colchicin làm giảm nhanh các

triệu chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau 48-72h, giảm tỉ lệ tái phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

10,7% (so với 36,7% p<0,003), không làm tăng các biến cố tim mạch ở bệnh

nhân sau nhồi máu cơ tim, an toàn ít tác dụng phụ và giảm chi phí điều trị

[40]. Vì vậy, vai trò của colchicin trong điều trị viêm màng ngoài cơ tim cấp

càng được đề cao [23, 42, 44, 48].

1.4.1. Vai trò của colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Colchicin là một alkaloid được chiết suất từ cây colchicum autumnale

hoặc cây gloriosa superba. Loại cây này được sử dụng trong điều trị Gout hơn

2000 năm trước và điều trị sốt gia đình Địa trung hải (FMF), bệnh giả Gout

trong vài thập kỉ gần đây. Lần đầu đưa vào điều trị và dự phòng tái phát viêm

màng ngoài tim cấp năm 1987 bởi Bayes de Luma [35, 36, 43, 62].

Hình ảnh 1.4: Cây colchicum autumnale và cấu trúc hóa học colchicin

Thực hành điều trị dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp bằng

colchicin đã được nhắc đến từ những năm 80 của thế kỉ trước. Ngày nay,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

colchicine được coi là một thuốc điều trị triệu chứng, dự phòng tái phát quan

trọng trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp [32, 42]. Trong nghiên cứu

COPE, tác giả cũng chỉ ra rằng thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát ở nhóm điều

trị bằng colchicine giảm đáng kể so với nhóm chứng.Trong nghiên cứu ICAP

(Investigation on colchicine for Acute Pericarditis) áp dụng cho bệnh nhân

viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau (có viêm màng ngoài tim

sau nhồi máu) thì người ta nhận thấy rằng colchicin làm giảm triệu chứng

hiệu quả sau 72 giờ (40% và 19,2%, p=0,001) [40, 43, 58].

Cơ chế tác dụng của colchicine trong điều trị:

Hình ảnh 1.5: Cơ chế tác dụng của colchicin

Thuốc được hấp thu nhanh ở tá tràng và đoạn đầu ruột non sau 15-30

phút, thuốc thấm tốt vào các mô nhưng không vào được não, phổi và tim,

được đào thải qua đường mật là chủ yếu 80-90% và một lượng nhỏ được đào

thải qua nước tiểu 10-20% [15, 52, 62].

Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 0,5-2 giờ, đạt hiệu quả giảm đau

sau 12-24h. Nồng độ colchicine trong bạch cầu cao gấp 16 lần trong huyết

thanh, đây là lý do để giải thích dùng liều thấp vẫn đạt hiệu quả trong điều trị [53].

Các tác dụng chính của thuốc đối với quá trình viêm [23, 24, 43, 58]

- Ức chế các microtube và ảnh hưởng đến sự biểu hiện gen và sự phát

triển của nhiều loại tế bào.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Tăng AMP vòng của bạch cầu.

- Ảnh hướng đến sự kết dính của Protein với cơ quan đích.

- Ảnh hưởng đến độ bám dính, khả năng di chuyển của đại thực bào,

giảm bài tiết Cytokine của bạch cầu.

- Ức chế sự đáp ứng của bạch cầu trung tính với leukotriene B4,

leukotriene 8 (CXCL 8) và các cytokine khác.

- Ức chế hoạt hóa phosoholipid A2 và cyclooxygenase-2 và ức chế tổng

hợp protein hoạt hóa phospholipase (PLAP), các yếu tố khác (leucotrien B4)

và prostaglandins.

- Ức chế hoạt động sản xuất Interleukin 1 của bạch cầu trung tính.

- Giảm bài xuất yếu tố hoại tử khối u (TNF) trong các đại thực bào và

các tế bào nội mô ngoại trừ bạch cầu trung tính.

- Ức chế phóng thích histamine của tế bào Mast.

- Ngăn chặn tổng hợp Procollagen và làm tăng hoạt động của

collagenase.

- Ảnh hưởng đến quá trình sản xuất và trưởng thành của các cytokine.

Tính an toàn của colchicin [30, 43]:

Với liều 1-2 mg/ngày tính an toàn ngần như tuyệt đối, bệnh nhân có thể

dùng đến 10 năm mà không có biến chứng gì [43]. Ở liều 0,5 mg/kg thì có thể

có các tác dụng trên đường tiêu hóa, ở liều 0,5-0,8 mg/kg cân nặng thì có thể

gây suy tủy xương, bệnh nhân có thể tử vong do suy tủy 10%. Tuy nhiên khi

dùng liều thấp thuốc vẫn có dược động học tốt do colchicine chủ yếu ức chế

hoạt động của bạch cầu. Với liều 0,5 mg/ngày trong điều trị viêm màng ngoài

tim cấp và dự phòng tái phát thì đã giảm được 50% tác dụng phụ trên đường

tiêu hóa (COPE và CORE trial) 1-10% các trường hợp báo cáo có tác dụng

phụ đường tiêu hóa: biếng ăn, buồn nôn, rụng tóc, tăng men gan, < 1% các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

trường hợp có báo cáo là thiếu máu, giảm bạch cầu, suy tủy xương, suy gan,

tiêu cơ [43, 58].

Chỉ định và chống chỉ định của colchicine:

Chỉ định và liều lượng: (Theo Hội Tim mạch châu Âu 2008) [43].

Bảng 1.1. Chỉ định của colchicin

Chỉ định Liều lƣợng

Sốt Địa trung hải Uống 1-2 mg / ngày.

Viêm màng ngoài tim cấp Uống 0,5-0,6 mg x 2 lần / ngày

Dự phòng Uống 0,5-0,6 mg x 2 lần / ngày Gout Đợt cấp Uống 0,5-1,2 mg/ ngày.

Chống chỉ định: [43, 58]

- Bệnh nhân quá mẫn với colchicine hoặc với bất kỳ thành phần nào

của thuốc, suy kiệt, rối loạn chức năng tim, suy thận nặng, viêm gan, có thai

và cho con bú.

Điều chỉnh liều colchicin theo tuổi và chức năng gan thận: [43, 58]

Bảng 1.2: Liều hiệu chỉnh của colchicin [43]

Tình trạng Liều điều chỉnh

≤5 tuổi 0,5 mg/24h Trẻ nhỏ >5 tuổi 1-1,5 mg chia làm 2-3 liều/ngày

Người già (>70 tuổi) Giảm 50% liều khuyến cáo

CLcr 35-49 ml/phút 0,5-0,6 mg x 1 lần/ngày

Suy thận CLcr 10-34 ml/ phút 0,5-0,6 mg/ 2-3 ngày

CLcr <10 ml/ phút Chống chỉ định

Suy gan Chống chỉ định

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh

lên và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia từ tháng 4/2013-9/2013.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu

cơ tim nhập viện không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, vùng miền để đảm bảo

tính khách quan.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp có đoạn ST chênh

lênđược điều trị nội khoa tôi ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành

qua da.

- Thời gian khởi phát sốt, đau ngực, khó thở sau NMCT được chẩn đoán

viêm màng ngoài tim với các triệu chứng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim:

bệnh nhân có ≥2 triệu chứng:

- Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim.

- Tiếng cọ màng ngoài tim.

- Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim.

- Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm

màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng

khởi phát nhồi máu cơ tim.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc

điểm sau:

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh.

- Những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác:

lao, ung thư, nhiễm khuẩn, viêm cơ tim, suy thận, tăng Ure máu...

- Bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm phục vụ nghiên cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch

Mai, Hà Nội.

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân nhồi

máu cơ tim tại viện tim mạch Việt Nam từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2013.

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân trung bình 1 tháng.

Chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án 12 bệnh nhân từ tháng 12/2012 đến

3/2013 (phương pháp thu thập số liệu thứ cấp).

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang chọn mẫu có chủ đích, theo dõi dọc theo

thời gian.

2.3.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu mục tiêu 1: Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích.

Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Dựa vào các nghiên cứu trước đây tỷ lệ viêm màng tim tái phát ở bệnh

nhân được bằng nội khoa tói ưu đơn thuần là 32,5-50,6% và nhóm điều trị nội

khoa tối ưu có phối hợp colchicine là 10,5-24%. Mức sai sót α=0.05 và

β = 0.2. Từ đó chúng tôi lấy P1=0,2; P2=0,4 áp dụng công thức chúng tôi tính

ra n = 70 bệnh nhân, chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm.

Nhóm I: Nhóm điều trị theo nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động

mạch vành qua da.

Nhóm II: Nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động

mạch vành qua da có phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x 2lần/ ngày thứ 1,

những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

1. Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm

sàng, xét nghiệm, biến cố lâm sàng...của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu

được thiết kế sẵn.

Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật.

Khám lâm sàng đặc biệt lưu ý dấu hiệu đau ngực, tính chất đau, tần số

tim, nhịp tim, chỉ số huyết áp, tiếng cọ màng ngoài tim, đánh giá mức độ suy

tim theo Killip...

Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: glucose máu tĩnh mạch, men tim

bao gồm GOT và GPT, troponin T, hs CRP, Pro BNP, chức năng thận, điện

tâm đồ12 chuyển đạo, siêu âm tim qua thành ngực.

Bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua da theo chỉ định của Hội

tim mạch Việt Nam.

Xét nghiệm sinh hóa máu ở thời điểm ra viện.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Chúng tôi chia nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm màng

ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 2 nhóm:

Nhóm I: nhóm điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động

mạch vành qua da.

Nhóm II: nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp

động mạch vành qua da và phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x2 lần/ ngày thứ 1

những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.

Chỉ định và chống chỉ định của colchicin:

Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2009

- Gout cấp và gout mạn.

- Bệnh sốt Địa trung hải.

- Viêm màng ngoài tim.

- Xơ đường mật.

Chống chỉ định:

- Bệnh nhân quá mẫn với colchicine hoặc với bất kỳ thành phần nào của

thuốc, suy kiệt, suy thận nặng, viêm gan, có thai và cho con bú.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nhắc không cho bệnh nhân sử dụng

corticoid để hạn chế những tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra trên bệnh

nhân nhồi máu cơ tim như thủng thành tim, chậm sẹo hóa cơ tim, phình thành

tự do, và các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

2. Xét nghiệm thường quy: bilan lipid, siêu âm tim 24h; ra viện, tái khám

sau 1 tháng.

3. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ điều trị NMCT theo khuyến cáo

của Hội Tim mạch Việt Nam.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

4. Gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng (tử vong, mức độ suy tim

theo NYHA, tái nhập viện, đau ngực, khó thở) tại thời điểm tháng thứ 1 và tại

thời điểm kết thúc nghiên cứu.

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu

với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và tiên

lượng của bệnh nhân NMCT như sau:

Các thông số về lâm sàng:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi (năm).

- Giới tính.

- Thời gian từ khi khởi phát đau thắt ngực đến khi BN nhập viện.

- Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kì/phút).

- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg).

- Phân độ Killip: đánh giá tình trạng suy tim cấp ở bệnh nhân nhồi máu

cơ tim. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ

Bảng 1.3. Phân độ Killip

Killip Triệu chứng

I Không có bằng chứng suy tim

II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi)

III Phù phổi cấp

- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện

IV Sốc tim

Tiền sử bệnh lý trước đây:

- Rối loạn lipid máu.

- Hút thuốc lá.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Tăng huyết áp.

- Đái tháo đường.

Các thông số cận lâm sàng

Sinh hóa máu:theo kết quả của khoa sinh hóa bênh viện Bạch Mai. Thu

thập các số liệu:

- Nồng độ Troponin T(ng/ml), Pro BNP(pg/ml), hs CRP(ng/dl),

CPK(U/l), CK-MB(U/l) tại thời điểm nhập viện, ra viện.

- Nồng độ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol (mmol/l),

Triglycerid (mmol/l).

- Nồng độ creatinin máu (µmol/l).

Siêu âm tim: được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân tại phòng siêu âm

tim Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.

Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED có đầy đủ

các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại như: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu

âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục và siêu âm Doppler mã hóa màu.

Thu thập thông số :

- Phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson. Trong

nghiên cứu này chúng tôi chúng tôi sử dụng cách tính toán phân số tống máu

trên siêu âm 2D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF>60%.

Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50%

Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40%

Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30%

Chức năng thất trái giảm rất nặng: EF<30%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Đánh giá tình trạng tràn dịch màng ngoài tim: số lượng dịch màng

ngoài tim bình thường rất ít, khi có tình trạng tràn dịch màng ngoài tim, siêu

âm có thể xác định chính xác lượng dịch màng ngoài tim.

Điện tâm đồ:

Sử dụng máy điện tâm đồ 6 cần Cardiofax của hãng Nihon Kohen, Nhật

Bản, tại phòng điện tim-Viện tim mạch Việt Nam.

Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có

song Q bệnh lý để chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo

khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam.

* Thành trước:

1. Vách: V1, V2.

2. Trước: V3, V4.

3. Trước vách: V1, V2, V3, V4.

4. Mỏm(cũ là bên): V5, V6 + V4.

5. Bên cao: DI, aVL.

6. Nhồi máu cơ tim trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL.

7. Trước vách-bên cao: V2, V3,V4 và DI, aVL.

8. Trước bên: DI, aVL. V5,V6.

* Thành dưới:

9. Thành dưới(cũ là sau dưới): DII, aVF, và DIII.

10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2(hình ảnh trực tiếp ở

V7, V8, V9).

11. Thất phải: ST chênh lên >1mm trong các chuyển đạo V3R, V4R,

V5R, V6R.

- Để đánh giá tình trạng viêm màng ngoài tim sau NMCT chúng tôi tiến

hành làm điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân sau 48h triệu chứng khởi phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

để đánh giá đoạn ST chênh theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu, Hội

Tim mạch Việt Nam về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim là:

Đoạn ST chênh đồng điệu ở các chuyển đạo trước tim, hoặc ST chênh

không thay đổi sau 48 giờ sau triệu chứng khởi phát.

- Ghi nhận tình trạng rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện bao gồm

rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, blốc nhĩ thất, rung thất tại thời

điểm nhập viện.

Các yếu tố nguy cơ góp phần tiên lượng bệnh nhân NMCT

- Tuổi cao: tuổi ≥70.

- Giới tính nữ.

- Tần số tim >90 chu kì/phút tại thời điểm nhập viện.

- Huyết áp tâm thu <100 mmHg.

- Phân độ Killip ≥2.

- Rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện bao gồm rung nhĩ, ngoại

tâm thu thất, tim nhanh thất, blốc nhĩ thất, rung thất tại thời điểm nhập viện.

- Nhồi máu cơ tim thành trước trên điện tâm đồ.

- Chức năng tâm thu thất trái EF theo phương pháp Simpson trên siêu âm

tim <30%.

- Hút thuốc lá: tiền sử hút thuốc lá hoặc đang hút thuốc lá.

- Tăng huyết áp (THA): BN có tiền sử được chẩn đoán THA hoặc được

chẩn đoán THA trong quá trình nằm viện. Chẩn đoán THA nếu huyết áp tâm

thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử RL lipid máu hoặc xét nghiệm có

tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III

cho người mắc bệnh động mạch vành như sau

• Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l và/hoặc

• Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l và/hoặc

• HDL < 1,03 mmol/l và/hoặc

• LDL ≥ 1,8 mmol/l.

Các thông số trong qúa trình theo dõi bệnh nhân:

- Triệu chứng lâm sàng khi ra viện: đau ngực, khó thở, tiếng cọ màng

ngoài tim. Chúng tôi sử dụng thang điểm đau Likert để đánh giá triệu chứng

đau ngực của bệnh nhân:

Bảng 1.4: Thang điểm đau Likert

0 1 2 3 4 5 No pain Mild Discomforting Distressing Horrible Excruciating Không đau Đau nhẹ Đau khó chịu Đau khổ sở Đau tồi tệ Đau dữ dội

- Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau khi ra viện dựa vào mức độ tràn dịch

màng ngoài.

- Tử vong khi theo dõi trong vòng 30 ngày và tại thời điểm kết thúc

nghiên cứu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Tổng biến cố tim mạch (tử vong, đau thắt ngực, suy tim, tái nhập viện,

tái can thiệp động mạch vành, tai biến mạch não) trong vòng 30 ngày và tại

thời điểm kết thúc nghiên cứu.

- Thuốc và các biện pháp điều trị trong viện:

): hepari ,

fondaparinux, aspirin, c men chuyển hoặc ức chế thụ thể

angiotensin, chẹn beta, statin, nit (

a , t , ivabradine,

+ Chụp và can thiệp động mạch vành qua da:

Bệnh nhân được chỉ định chụp và can thiệp mạch vành qua da theo

khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.

+ Colchicin chỉ đinh cho bệnh nhân được chẩn đoán VMNT cấp sau

NMCT theo khuyến cáo của hôi tim mạch Châu âu năm 2009 và ghi nhận lại

các diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng.

2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân lựa chọn trong nghiên cứu theo trình tự thời gian,

được điều trị đúng phác đồ, không phân biệt tuổi, giới, cũng như thời gian

nhập viện.

Hồi cứu số liệu lựa chọn 12 bệnh nhân NMCT có viêm màng ngoài tim

cấp được điều trị bằng colchicin trong khoảng thời gian 12/2012-3/2013

(phương pháp thu thập số liệu thứ cấp).

2.7. Phƣơng tiện nghiên cứu

- Ống nghe Nhật Bản

- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Máy điện tim Cardiofax của hãng Nihon Kohen.

- Máy chụp mạch vành bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA.

SIEMENS ARTIS của Đức.

- Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED.

- Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất.

2.8. Xử lý số liệu

1. Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, phần

mềm STATA 10, phần mềm OPEN EPI 2.2.1.

2. Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định. Khi bình

phương để tìm sự khác biệt. Các biến định lượng được tính giá trị trung bình,

độ lệch chuẩn và tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa

hai nhóm. Giá trị p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y sinh học

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ tình trạng bệnh, tiên lượng,

các biện pháp điều trị lợi ích của từng phương pháp, tự nguyện tham gia

nghiên cứu.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích góp phần bảo vệ sức khỏe, cải thiện

chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngoài ra không có mục đích khác.

- Trong quá trình nghiên cứu nếu bệnh nhân có phản ứng bất lợi đến sức

khỏe thì cân nhắc lợi ích và nguy cơ để quyết định tiến trình điều trị phù hợp

với bệnh cảnh lâm sàng và vì lợi ích cao nhất của bệnh nhân.

Sơ đồ nghiên cứu:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

T H E O D Õ

I

So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch, thời gian nằm viện

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian thu thập số liệu từ 4/2013 đến 9/2013 chúng tôi tiến

hành nghiên cứu 202 bệnh nhân (12 bệnh nhân hồi cứu và 190 bệnh nhân tiến

cứu) chẩn đoán nhồi máu cơ tim được điều trị nội khoa đơn thuần và/hoặc kết

hợp với can thiệp động mạch vành qua da. Chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân

nghiên cứu được mô tả như các bảng, biểu đồ sau:

3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu thời điểm nhập viện

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

66,56 ± 11,72 (năm) ( ± sd)

(n, %) 50 (26,3%)

(n, %) 85 (44,7%)

(n, %) 101 (53,2%)

(n, %) 36 (18,9%)

Tiền sử rối loạn mỡ máu 30 (18,5%)

123,8 ± 23 mmHg HATT lúc nhập viện (mmHg) ( ± sd)

85,17 ± 19,5 Tần số tim lúc nhập viện (ck/ph) ( ± sd)

Killip ≥ 2 (n, %) 49 (25,9%)

(n, %) 121 (67,7%)

Vào viện trong 24h đầu 59 (31,1%)

Shock tim 10 (5,3%)

Rối loạn nhịp tim 35 (18,4 %)

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

: 66,56 ± -

, chi 26,3% -

- Số bệnh nhân vào viện trong 24 giờ đầu sau triệu chứng khởi phát 59

bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 31,1%

- HATT trung b 128,8 ± 23

85,17 ± 19,4 ).

67,7%; illip ≥ -

tỷ lệ là 25,9%.

- Số bệnh nhân shock tim 10, tỷ lệ 5,3%

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu trong thời gian nằm viện

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện 87 bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, tỷ lệ 46%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Triệu chứng sốt, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim mờ, hội chứng 3 giảm

đáy phổi có tỷ lệ lần lượt là: 10,5%, 8,9%, 1,1%, 27,9%.

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tương nghiên cứu

Bảng 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

190 7,9 ± 4,6 Ure lúc mới nhập viện (mmol/l) ( ± sd)

190 107,2 ± 68 Creatinin lúc nhập viện (μmol/l) ( ± sd)

190 8,85 ± 5,3 Glucose lúc nhập viện (mmol/l) ( ± sd)

174 4,36 ± 1,1 (mmol/l) ( ± sd)

174 1,73 ± 0,7 Triglyceride (mmol/l) ( ± sd)

174 2,58 ± 0,93 LDL-C (mmol/l) ( ± sd)

174 1,11 ± 0,47 HDL-C (mmol/l) ( ± sd)

190 2,25 ± 2,8 Troponin T (ng/ml) lúc nhập viện ( ± sd)

Rối loạn vận động vùng n (%) 161 87,4%

Tràn dịch màng ngoài tim n (%) 51 26,8%

182 45,4 ± 11,4 EF (4B) ( ± sd)

Nhận xét:

- Nồng độ Ure lúc nhập viện là 7,9 ± 4,6 mmol/l.

- Nồng độ Creatinin lúc nhập viện là 107,2 ± 68 μmol/l.

- Nồng độ TnT thời điểm nhập viện là 2,25 ± 2,8 (ng/ml).

- Nồng độ LDL-C lúc nhập viện là 2,58 ± 0,93 mmol/l.

- Rối loạn vận động vùng NMCT có tỷ lệ 87,4%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.1.4. Thuốc điều trị

Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

n (%)

(LMWH) Heparin t (97,9%) 186

Aspirin (97,9%) 186

Clopidogrel (96,8%) 184

(76,3%) 145

(18,9%) 36

Nitrat (14,2%) 27

Statin 184 (96,8%)

(43,2%) 82

h (23,2%) 44

(14,2%) 27

(furosemide) (47,9%) 91

Nhận xét:

)

bệnh nhân 3,2

fondaparinux, một ,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

47,9%; a

76,3%; 43,2%. Đây là nhóm thuốc cơ bản trong điều trị

nhồi máu cơ tim và suy tim sau nhồi máu cơ tim.

- ong

23,2 14,2%

3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim

3.2.1. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 52 bệnh nhân được chẩn đoán

viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim, chiếm tỷ lệ 27,36%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.2. Đặc điểm giới của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim cấp sau

nhồi máu cơ tim

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nam-nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau NMCT, có 32 bệnh

nhân nam chiếm tỷ lệ 61,5%, có 20 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 38,5%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.3. Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim

Biểu đồ 3.4. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân VMNT cấp sau NMCT

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim có 53,8% có tiền sử

tăng huyết áp.

- Trong đó số lượng bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, đái tháo đường và

rối loạn lipid máu là 38,5%, 17,5%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.4. Tình trạng suy tim lúc vào viện ở bệnh nhânviêm màng ngoài cấp

Biểu đồ 3.5. Phân độ Killip và VMNT cấp sau NMCT

Nhận xét:

- Có 31 bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim vào viện

không có tình trạng suy tim cấp chiếm tỷ lệ 59,6%.

- Có 15 bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu có tình trạng suy

tim cấp Killip II, III chiếm tỷ lệ 28,8%.

- Có 6 bệnh nhân vào viện trong tình trạng sock tim, chiếm 11,5%.

3.2.5. Đặc điểm lâm sàng viêm màng ngoài tim

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT

Đặc điểm lâm sàng

n (52) 49 17 14 36 Tỷ lệ (%) 94,2 32,0 26,9 69,2

Đau ngực Tiếng cọ màng ngoài tim Sốt Hội chứng 3 giảm Nhận xét:

- Triệu chứng đau ngực và hội chứng 3 giảm đáy phổi là những triệu

chứng hay gặp nhất trong viêm màng ngoài tim, chiếm tỷ lệ 92,3% và 69,2%.

- Triệu chứng sốt, tiếng cọ màng ngoài tim có tỷ lệ lần lượt là 26,9%; 32,0%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.6. Vị trí nhồi máu cơ tim và tình trạng viêm màng ngoài tim cấp sau

nhồi máu cơ tim

Biểu đồ 3.6: Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim,

thì có 73,1% nhồi máu cơ tim thành trước, có 26,9% nhồi máu cơ tim thành

sau và thành bên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.7. Thời điểm tái thông dòng chảy và tình trạng viêm màng ngoài tim

sau nhồi máu cơ tim

Biểu đồ 3.7. Tái thông mạch máu và VMNT cấp sau NMCT

Nhận xét: nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành cấp cứu có

viêm màng ngoài tim chiếm tỉ lệ 19,2%, can thiệp động mạch vành có kế

hoạch tỷ lệ này là 40,4%, không can thiệp là 40,4%

3.2.8. Đặc điểm điện tâm đồ và siêu âm tim của nhóm bệnh nhân viêm

màng ngoài tim

Bảng 3.5. Đặc điểm ECG và ECHO

Đặc điểm n (52)

Điện tâm đồ 31 (59,6%)

Rối loạn nhịp tim 17 (32,6%)

40,1 ± 12,1 EF (4B) ( ± sx)

Dịch màng ngoài tim 35 (67,3%)

Rối loạn vận động vùng 45 (86,5%)

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Trong nhóm bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim, có 31 bệnh nhân có

biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ, chiếm tỷ lệ 59,6%, 17 bệnh nhân có rối

loạn nhịp, chiếm tỷ lệ 32,69%

- Chức năng tâm thu thất trái của nhóm bệnh nhân bị viêm màng ngoài

tim EF (4B) = 40,1 ± 12,1, có 35 bệnh nhân có dịch màng ngoài tim, chiếm tỷ

lệ 67,2%. Có 45 bệnh nhân có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim, có tỷ

lệ 86,5%.

3.2.9. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp

Bảng 3.6. Dấu ấn sinh học và VMNT cấp sau NMCT

Đặc điểm n (52)

110,6 ± 44 Creatinin (μmol/l) ( ± sd)

173,6 ± 195,2 CK-MB (U/l) ( ± sd)

3,2 ± 3,4 hs TnT (ng/ml) ( ± sd)

3,7 ± 5,5 hs CRP (ng/ml) ( ± sd)

867 ± 1240,7 Pro BNP (pg/ml) ( ± sd)

Nhận xét:

- Nồng độ Creatinin huyết tương của nhóm bệnh nhân có viêm màng

ngoài tim là 110,6 ± 44 (μmol/l).

- Các chất chỉ điểm sinh học đánh giá tình trạng hoại tử cơ tim của nhóm

bệnh nhân có viêm màng ngoài tim, CK-MB: 173,6 ± 195,2 (U/l), hs TnT: 3,2 ±

3,4 (ng/ml); hs CRP: 3,7 ± 5,5 (ng/ml), Pro BNP: 867 ± 1240,7 (pg/ml).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.10. So sánh đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có và nhóm không

có viêm màng ngoài tim

Bảng 3.7. So sánh đặc điểm lâm sàng

VMNT Không VMNT p (n=52) (n=138)

Tuổi (năm) 70,5 ± 11,2 65,71±11,9 > 0,05

Nam 98 32 Giới > 0,05 Nữ 40 20

Tần số tim nhập viện (CK/ph) 90,4 ± 25 82,9±16 0,022

Killip ≥ II 28 0,02 21

Hội chứng 3 giảm 17 0,000 36

Gan to 12 0,000 20

Sốt 6 0,000 38

Tiếng cọ màng ngoài tim 00 0,000 17

Đau ngực 39 0,000 49

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân có

và không có VMNT sau NMCT về tuổi và giới tính, p>0,05.

- Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng, tình trạng suy tim, nhịp tim thì có

sự khác biệt có ý nghiac thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân với p<0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.11. So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân có và

không có VMNT sau NMCT

Bảng 3.8. So sánh đặc điểm cận lâm sàng vào viện

Có viêm màng Không viêm

ngoài tim màng ngoài p ( ± sd) (n=52) tim (n=138)

Creatinin nhập viện (μmol/l) 110,6 ± 44 106 ±78 >0,05

CRP nhập viện (ng/ml) 3,72 ± 5,5 2,02 ± 3,6 0,00

Troponin T nhập viện (ng/ml) 3,2 ± 3,4 1,77 ± 2,22 0,00

Pro BNP nhập viện (pg/ml) 867 ± 1240 850,7 ± 76 0,000

CK MB (U/l) 173,6 ± 195 111,9 ± 156 0,037

Tràn dịch màng ngoài tim n(%) 35 16 0,000

EF (%, Simpson) 40,4 ± 12,2 47,6 ± 10,7 0,000

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Creatinin giữa

hai nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim và không có viêm màng ngoài

tim sau NMCT, p > 0,05.

- Tuy nhiên, có sự khác biệt về các chất chỉ điểm sinh học ở hai nhóm

bệnh nhân có và nhó không có viêm màng ngoài tim sau NMCT, p< 0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.10. So sánh nồng độ các chất chỉ điểm sinh học ở hai nhóm bệnh nhân

có và không có viêm màng ngoài tim sau NMCT ở thời điểm ra viện

Bảng 3.9. So sánh đặc điểm cận lâm sàng ra viện

VMNT Không VMNT p (n=52) (n=138) ( ± sd)

Creatinin ra viện (μmol/L) 122,1 ± 62,2 109,9 ± 88,4 >0,58

Hs CRP (ng/ml) ra viện 7,04 ± 7,5 2,9 ± 4,9 0,000

Hs Troponin T (ng/ml) ra viện 4,36 ± 3,95 3,86 ± 3,5 0,081

Pro BNP (pg/ml) ra viện 1151,8 ± 1352,2 563,4 ± 928,3 0,001

CK-MB (U/l) ra viện 202 ± 294,8 95,4 ± 123,3 0,000

Nhận xét:

- Thời điểm ra viện, nồng độ Creatinin huyết thanh của nhóm có viêm

màng ngoài tim la 122,1 ± 62,2 μmol/L, nhóm không có viêm màng ngoài tim

là 109,9 ± 88,4 μmol/L.

- Nhóm bệnh nhân có viêm màng ngài tim, ở thời điểm ra viện có nồng

độ các chất chỉ điểm sinh học trong huyết thanh, hs CRP: 7,04 ± 7,5 (ng/ml);

hs TnT: 4,36 ± 3,95 (ng/ml), CK-MB: 202 ± 294,8 (U/l); Pro BNP: 1151,8 ±

1352,2 (pg/ml). Ở nhóm không có viêm màng ngoài tim, hs CRP: 2,9 ± 4,9

(ng/ml); hs TnT: 3,86 ± 3,5 (ng/ml), CK-MB: 95,4 ± 123,3 (U/l); Pro BNP:

563,4 ± 928,3 (pg/ml).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.11. So sánh thời gian nằm viện có và không có VMNT sau NMCT

Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện của hai nhóm có và không VMNT

Nhận xét:

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có viêm màng ngoài tim

và nhóm không có viêm màng ngoài tim sau NMCT, p=0,03.

3.2.12. So sánh tỷ lệ tử vong và tần suất tái nhập viện giữa hai nhóm có và

không có VMNT

Bảng 3.10. So sánh các biến cố tim mạch

VMNT KhôngVMNT p (n = 52) (n = 138)

Tỷ lệ tử vong trong viện 18 11 0,000

Tái nhập viện 10 6 0,001

Nhận xét:

- Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh

nhóm bệnh nhân có và không có VMNT sau NMCT về tỷ lệ tử vong và tái

nhập viện trong thời gian theo dõi, p<0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

3.3. Đánh giá kết quả điều trị của colchicin trong bệnh lý viêm màng

ngoài tim cấp sau NMCT

3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh-nhóm chứng

Bảng 3.11. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh-nhóm chứng

Đặc điểm lâm sàng

Nhóm chứng 64 ± 9 13 Nhóm colchicine P value >0,05 >0,05 70 ± 11 6 cọ Có

Tuổi (năm) Tiếng MNT Không 18 >0,05 27

Có 17 >0,05 26

Hội chứng 3 giảm Không 7 >0,05 14

Tiếng tim mờ Có

không 1 23 >0,05 >0,05 1 39

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về lâm giữa hai nhóm bệnh nhân viêm màng

ngoài tim cấp và không viêm màng ngoài tim cấp trước khi dùng colchicin..

3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh- nhóm chứng

Bảng 3.12. So sánh đặc điểm cận lâm sành nhóm bệnh-nhóm chứng

Đặc điểm

Nhóm colchicin Nhóm chứng 154,6 ± 176,78 226,83 ± 215,5 p 0,2

3,77 ± 3,6 3,02 ± 3,3 0,3

2,75 ± 3,5 4,3 ± 5,9 0,1

451,2 ± 1178 1006 ± 1240 0,2

45,4 ± 11,5 38,4 ± 12 0,9 CK-MB vv (U/l) ( ± sx) hs TnT vv (ng/ml) ( ± sx) hs CRP vv (ng/ml) ( ± sx) Pro BNP vv (pg/ml) ( ± sx) EF (4B) ( ± sx)

Nhận xét:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh và nhóm

chứng về nồng độ các dấu ấn sinh học, p>0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Chức năng tim trên siêu âm tim (EF Simpson) không có sự khác biệt

giữa hai nhóm bệnh-nhóm chứng, p>0,08.

3.3.3. Kết quả của colchicin trong điều trị triệu chứng đau ngực

Bảng 3.13. Kết quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin

Trước can thiệp Sau can thiệp 48h-72h Likert Chứng Colchicin P Chứng Colchicin P

0 5 0 0,00 0,022 11 19

1 29 0 0,00 0,013 29 5

2 0,00 0 0 1 6 18

3 0,00 0 0 1 0 6

Nhận xét:

Nhóm chứng có số bênh nhân đau ngực nhiều hơn nhưng tình trạng đau

ngực nhẹ hơn so với nhóm dùng colchicin.

Tình trạng đau ngực có biến chuyển ở nhóm bệnh nhân được dùng

colchicin. Tuy nhiên không có sự khác biệt với nhóm không dùng colchicin.

3.3.4. So sánh đặc điểm cận lâm sàng thời điểm ra viện

Bảng 3.14. So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm chứng

Đặc điểm Nhóm colchicin Nhóm chứng P

( ± sx)

Pr BNP (pg/ml) 495,57 ± 1155,72 495,57 ± 1355,13 0,023

hs TnT (ng/ml) 4,46 ± 4,48 4,32 ± 3,82 0,8

hs CRP (ng/ml) 2,78 ± 4,03 8,55 ± 7,94 0.015

CK -MB (U/l) 227,08 ± 256,28 193,24 ± 310,42 0,3

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Các chỉ số sinh học đánh giá tình trạng tổn thương tế bào cơ tim là không

có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh chứng.

Tuy nhiên, ở các chỉ số sinh học đánh giá tình trạng viêm tổ chức và tình

trạng suy tim là có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh chứng với p <0,05.

3.3.5. Thời gian nằm viện của nhóm bệnh - nhóm chứng

Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện nhóm bệnh - nhóm chứng

Nhận xét: Thời gian nằm viện của nhóm colchicin có ngắn hơn so với nhóm

chứng nhưng chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.p>0,3

3.3.6. So sánh các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi

Bảng 3.15. Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm chứng

Đặc điểm Nhóm colchicine Nhóm chứng p

8 0,1 Thời gian tái nhập viện 2

17 0,03 Tỉ lệ tử vong 1

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Tỷ lệ tái nhập viện do tràn dịch màng ngoài tim ở nhóm chứng là cao

hơn so với nhóm dùng colchicin, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê.

Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong ở hai

nhóm trong thời gian nằm viện.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Tuổi

Đối với nhồi máu cơ tim thì độ tuổi càng cao thì tiên lượng càng nặng do

bệnh nhân tuổi càng cao thì càng nhiều bệnh phối hợp, nhiều nhánh động

mạch vành bị tổn thương, bệnh nhân đến viện muộn. Trong nghiên cứu của

chúng tôi thì độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 66,56 ± 11,72.

So sánh với độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Văn Đức Hạnh trên cùng

đối tượng nghiên cứu là 61,4 ± 10,7 (n =166), sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05). So sánh với một số tác giả khác trên thế giới thì độ tuổi

trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là không có sự khác biệt, trong

nghiên cứu của Massimo là 65,3 ± 11,4 [17, 45].

4.1.2. Giới tính

Nữ giới bị nhồi máu cơ tim thường có tiên lượng nặng nề hơn nam giới

do có độ tuổi mắc NMCT cao hơn, nhiều bệnh phối hợp hơn và thường nhập

viện muộn hơn. Trong các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân bị nhồi máu có

đoạn ST chênh lên, tỷ lệ nam giới thường cao hơn rõ rệt. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, 50/190 bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ 26,3%; tỷ lệ này tương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

trong nghiên cứu của Văn Đức Hạnh (31/166, 18,7%) [4]; nhưng có tỷ lệ nữ giới

thấp hơn trong nghiên cứu của Massimo Imazo 273/742 (37%) (p<0,02) [4].

4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng

thường gặp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là đau ngực 87/190 bệnh nhân có

tỷ lệ là 46%, hội chứng 3 giảm đáy phổi có tỷ lệ là 27,9%, triệu chứng sốt có

tỷ lệ là 10,5%. Các triệu chứng khác ít gặp hợn là tiếng cọ màng ngoài tim

10,5%, tiếng tim mờ 1,1%. Trong nghiên cứu của Todd A. Dorfman (423

bệnh nhân) tiếng cọ màng ngoài tim 7% [9, 17].

4.1.4. Một số yếu tố tiên lượng khác trong nhồi máu cơ tim

Tiến hành so sánh một số đặc điểm khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

trong nghiên cứu của Văn Đức Hạnh chúng tôi thu được kết quả như sau:

Bảng 4.1. Yếu tố nguy cơ tim mạch

p (2010) (2013)

(n, %) 76/166 (45,8%) 85/190(44,7%) > 0,05

THA (n, %) 77/166 (46,4%) 101/190 (53,2%) < 0,04

120,6 ± 24,6 123,8 ± 23 > 0,05 (x ± sd) (mmHg)

83,0 ± 19,6 85,17±19,5 > 0,05 (x ± sd) (ck/ph)

(n, %) 22/166 (13,3%) 35/190 (18,4%) = 0,03

Killip ≥ II (n, %) 24/166 (14,5%) 49/190 (25,9%) < 0,05

8,9 ± 3,1 8,85 ± 5,3 > 0,05 (x ± sd) (mmol/l)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

44,5 ± 10,0 45,4 ± 11,4 > 0,05 EF (Simpson) (x ± sd) (%)

Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng

huyết áp, rối loạn nhịp tim, tình trạng suy tim lúc nhập viện cao có ý nghĩa

thống kê trong nghiên cứu của Văn Đức Hạnh [4]. Tuy nhiên lại không có sự

khác biệt về tỷ lệ hút thuốc lá, tần số tim lúc nhập viện, huyết áp tâm thu nhập

viện, glucose máu nhập viện và phân số tống máu thất trái (EF simpson) [4].

4.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau

nhồi máu cơ tim

4.2.1. Mức độ thường gặp viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Trong nghiên cứu này, có 52/190 bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng

ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim (có ≥2 triệu chứng: đau ngực, tiếng cọ

màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim tiến triển, biến đổi điện tâm đồ),

chiếm tỷ lệ 27,36%. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ viêm màng ngoài tim

sau nhồi máu trong nghiên cứu của A. Aydilnalp là 23,9% (38/159) [17],

Tofler GH 20% (141/703); C. Dubois 23,4% (297/1264) (p>0,05) [60], tuy

nhiên tỷ lệ mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu trong nghiên cứu của

chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Massimo Imazo 4,2% (31/742)

(p< 0,001), sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của Massimo chỉ lựa chọn

những bệnh nhân NMCT vào viện trong 24 giờ đầu và được can thiệp động

mạch vành cấp cứu [17, 33, 45].

4.2.2. Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT có

20 bệnh nhân nữ, tỷ lệ 38,5%. Trong nghiên cứu của Massimo tỷ lệ này là

42%, theo A. Aydinalp là 44% [17].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

4.2.3. Yếu tố nguy cơ với bệnh tim mạch và VMNT sau NMCT

Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá làm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch

cao hơn, mạch vành bị tổn thương nặng nề. Trong nghiên cứu này, chúng tôi

thấy số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có tỉ lệ 53,8%, hút thuốc lá 38,5%,

rối loạn lipid máu, đái tháo đường có tỷ lệ 17,5%. Trong nghiên cứu của

Massimo thì bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là 52%, đái tháo đường 19%.

Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này có khác biệt trong nghiên cứu của A.

Aydinalp, tỷ lệ tăng huyết áp là 26,3%, đái tháo đường 40%, hút thuốc lá và

rối loạn mỡ máu là 19,1% và 19,2% [17, 45]

4.2.4. Tình trạng suy tim lúc vào viện và viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi

máu cơ tim

Phân độ Killip giúp xác định tình trạng suy tim cấp khi nhập viện, nó

còn là một yếu tố tiên lượng bệnh, độ Killip càng cao tiên lượng bệnh càng

nặng. Trong nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim,

có bệnh nhân không có tình trạng suy tim chiếm tỷ lệ 59,6%, 15 bệnh nhân có

Killip II, III chiếm tỷ lệ 28,8%, có 6 bệnh nhân trong tình trạng suy tim shock

tim chiếm tỷ lệ 11,5%. Tỷ lệ này tương đương trong nghiên cứu của Negro,

Killip II, III 26%, shock tim 13% (p>0,05) [45].

4.2.5. Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu

cơ tim

Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu tỷ lệ thuận với diện tích vùng cơ

tim bị hoại tử do thiếu máu, thành trước tim là một vùng cơ tim rộng lớn có

chức năng quan trọng trong việc đảm bảo phân suất tống máu của thất trái

được nuôi dưỡng bởi động mạch liên thất trước. Nhồi máu cơ tim thành trước

luôn là một tiên lượng nặng nề và có nhiều biến chứng. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, nhồi máu cơ tim thành trước chiếm 73,1%, nhồi máu thành sau,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

thành bên có tỷ lệ 26,9%. Trong nghiên cứu của Massimo tỷ lệ nhồi máu

thành trước là 58%, nghiên cứu của A. Aydinalp 50% [45, 60]. Đó cũng là

một phần lý do làm cho tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

của chúng tôi cao hơn trong các nghiên cứu của các tác giả khác.

4.2.6. Thời điểm tái thông dòng chảy và viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi

máu cơ tim

Dòng chảy mạch vành được tái thông càng sớm thì tỷ lệ viêm màng

ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim càng giảm, trong nghiên cứu của chúng tôi

có 19,2% bệnh nhân được can thiệp cấp cứu bị viêm màng ngoài tim, trong

khi đó tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp ở nhóm bệnh nhân can thiệp có kế hạch

là 40,4%, bệnh nhân không được can thiệp là 40,4%. Đó là lý do tỷ lệ viêm

màng ngoài tim cấp của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Massimo

Imazo 4,2% (p<0,05), và trong nghiên cứu của A. Aydinalp 23,9% [45].

Trong nghiên cứu của Imazo, ông cũng ghi nhận tỷ lệ viêm màng ngoài tim

sau NMCT tăng tỷ lệ thuận với thời gian vào viện, <3 giờ 1,7%, 3-6 giờ 5,4%, > 6

giờ 13,6%. Như vậy thời gian đến viện càng muộn thì tỉ lệ viêm màng ngoài

tim càng tăng[45].

4.2.7. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp

sau nhồi máu cơ tim

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy triệu chứng thường gặp nhất là đau

ngực, có tỷ lệ 94,2%, hội chứng 3 giảm đáy phổi 69,2%, tiếng cọ màng ngoài

tim 32 %, sốt 26,9%. So sánh đặc điểm lâm sàng với các nghiên cứu khác [17, 45]:

Bảng 4.2.. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT

Đặc điểm lâm sàng Massimo Aydinalp Chúng tôi

Đau ngực 84% (26/31) 23,9 94,2%

Sốt 10% (3/31) Miss 26,9%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Tiếng cọ màng tim 61% (19/31) 8,8 32%

Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có các triệu chứng đau ngực và sốt,

tiếng cọ màng ngoài tim cao hơn ở nhóm bệnh nhân của Massimo và

Aydinalp vì nhóm bệnh nhân của chúng tôi đến viện muộn và không can thiệp

mạch vành có tỷ lệ cao hơn. Trong nghiên cứu của Massimo đối tượng bệnh

nhân là những bệnh nhân được can thiệp mạch vành cấp cứu, trong nghiên

cứu của Aydinalp đối tượng bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết trong

12 giờ đầu sau NMCT [17, 45].

4.2.8. Đặc điểm điện tâm đồ và siêu âm tim của nhóm bệnh nhân viêm

màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Biến đổi điện tâm đồ trong nghiên cứu của chúng tôi có 31 trường hợp,

chiếm 59,6%. Trong nghiên cứu của Oliva, có 40% bệnh nhân viêm màng

ngoài tim cấp sau nhồi máu là có biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ.

Tràn dịch màng ngoài tim có 35 bệnh nhân, tỷ lệ 67,3%. Tràn dịch màng

ngoài tim trong các nghiên cứu GISSI ghi nhận có 50% bệnh nhân viêm màng

ngoài tim sau nhồi máu, theo Massimo và cộng sự thì tỷ lệ này là 77%. Tuy

nhiên tràn dich màng ngoài tim không phải là triệu chứng đặc hiệu của viêm

màng ngoài tim sau NMCT vì nó bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như do

suy tim, do bệnh lý ung thư, bệnh lý đường hô hấp.

Phân suất tống máu trung bình của nhóm bệnh nhân là 40,1 ± 12,1, phân

suất tống máu thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa so

với trong nghiên cứu của Imazo và Negro là 46 ± 9, p<0,03.

Rối loạn vận động vùng trên siêu là 45 bệnh nhân, tỷ lệ 86,5%. Là một

triệu chứng thường gặp trên siêu âm tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có viêm màng

ngoài tim,p>0,05.

4.2.9. Đặc điểm các dấu ấn sinh học trong viêm màng ngoài tim cấp sau

nhồi máu cơ tim

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy nồng độ Creatinin huyết thanh của

nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim là 110,6 ± 44. Nồng độ CK- MB

huyết thanh là 173,6 ± 195,2 (U/l), hs TnT huyết thanh là 3,2 ± 3,4 (ng/ml); hs

CRP 3,7 ± 5,5 (ng/ml). Trong nghiên cứu của Imazo, tác giả cũng ghi nhận nồng độ

CK-MB là 309 ± 227 (U/l), troponin T 4,69 ± 3,90 (ng/ml), ở nhóm có viêm

màng ngoài tim [49, 56]. Như vậy nồng độ các chất chỉ điểm đánh giá tình

trạng tổn thương cơ tim của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa so với nghiên cứu

của Imazo, p<0,02.

4.2.10. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm có viêm màng ngoài tim và

nhóm không có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

- Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim là 70,5 ±

11,2 năm, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân không có viêm màng ngoài

tim là 65,71 ± 11,9 năm, không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân về

độ tuổi p>0,05. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứucủa chúng tôi tương

đương trong nghiên cứu của Massimo 62,1 ± 13,4, p>0,05. Tuy nhiên, độ tuổi

trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của A.

Aydinalp 59,9 ± 12,1, p<0,05[16, 45].

- Giới: không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm p>0,05, trong nhóm

có viêm màng ngoài tim có 32 bệnh nhân là nam giới, 20 bệnh nhân là nữ

giới, tỷ lệ này ở nhóm không có viêm màng ngoài tim là 98 nam, 40 nữ. Tong

nghiên cứu của Imazo, A. Aydinapl cũng không thấy có sự khác biệt về độ

tuổi[16, 45].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Tần số tim, phân độ Killip khi nhập viện: tần số tim của nhóm có viêm

màng ngoài tim là 90,4 ± 25 ck/phút, của nhóm không có viêm màng ngoài

tim là 82,9 ± 16 Ck/phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,022. Phân

độ Killip>II khi nhập viện của nhóm viêm màng ngoài tim có tỷ lệ là 40,3%,

nhóm không có viêm màng ngoài tim là 21,2%. Qua đó nhận thấy rằng tình

trạng nhập viện của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim là nặng hơn

nhóm không có viêm màng ngoài tim [45, 60].

- Các đặc điểm lâm sàng (đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim,hội chứng 3

giảm, sốt): dựa vào bảng 3.11 có thể thấy sự khác biệt về tần suất xuất hiện

các triệu chứng trong nhóm có viêm màng ngoài tim nhiều hơn nhóm không

có viêm màng ngoài tim và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê p<0,0001.

4.2.11. So sánh các đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân có và

không có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

- Theo bảngCreatinin huyết thanh nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài

tim là 110,6 ± 44 (μmol/l) và nhóm không có viêm màng ngoài tim sau nhồi

máu là 106±78 (μmol/l), không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

nồng độ Creatinin giữa hai nhóm, p>0,05.

- Phân suất tống máu, tràn dịch màng tim trên siêu âm tim: phân suất

tống máu thất trái của nhóm có viêm màng ngoài tim là 40,4 ± 12,2 (%, Simpson)

thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,000) so với nhóm không có viêm màng

ngoài tim là 47,6 ± 10,7 (%, Simpson). Tình trạng tràn dịch màng ngoài tim

của nhóm không có viêm màng ngoài tim trên siêu âm là 11,6% thấp hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm có viêm màng ngoài tim là 67,3%, p<0,001.

Alexsandro Negro, cũng ghi nhận phân suất tống máu ở nhóm có viêm màng

ngoài tim thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không có viêm màng ngoài tim

46 ± 9 so với 51 ± 10,p<0,003 [45].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Các chất chỉ điểm sinh học (CK-MB, hs TnT, hs CRP, Pro BNP): các

chất chỉ điểm sinh học trong nhóm có viêm màng ngoài tim là CK-MB: 173,6 ± 195

(U/l); hs TnT: 3,2 ± 3,4 (ng/ml); hs CRP: 3,72 ± 5,5 (ng/ml); Pro BNP: 867 ±

1240 (pg/ml) có xu hướng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có viêm

màng ngoài tim là CK-MB: 111,9 ± 156 (U/l); hs TnT: 1,77 ± 2,22 (ng/ml);

hs CRP: 2,02 ± 3,6 (ng/ml); Pro BNP: 850,7 ± 76 (pg/ml), p<0,002. Trong

nghiên cứu Massimo, Negro cũng ghi nhận nồng độ các chất chỉ điểm sinh

học đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim và suy tim cao hơn nhóm không có

viêm màng ngoài tim sau NMCT, p<0,001[45].

4.2.12. So sánh nồng độ các chất chỉ điểm sinh học ở thời điểm ra viện của

hai nhóm có và không có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

- Nồng Creatinin huyết thanh ở thời điểm ra viện của nhóm có viêm

màng ngoài tim là 122,1 ± 62,2 (μmol/l), nhóm không có viêm màng ngoài

tim là 109,9 ± 88,4 (μmol/l), không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,

p>0,05.

- Nồng độ hs TnT ở nhóm viêm màng ngoài tim ở thời điểm ra viện là

4,36 ± 3,95 có xu hướng cao hơn nhóm không có viêm màng ngoài tim là

3,86 ± 3,5 nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p>0,08.Điều

này có thể giải thích do tình trạng tổn thương cơ tim ởnhóm viêm màng ngoài

tim không có sự tiến triển so với nhóm không có viêm màng ngoài tim. Trong

nghiên, cứu của Imazo cung ghi nhận các chất chỉ điểm sinh học đánh giá tình

trạng tổn thương có tim ở nhóm có viêm màng ngoài tim cao hơn nhóm

không có viêm màng ngoài tim tuy nhiên cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p>0,05.

- Ở thời điểm ra viện, nhóm viêm màng ngoài tim có hs CRP: 7,04 ± 7,5

(ng/ml); Pro BNP: 1151,8 ± 1352,2 (ng/ml); CK-MB: 202 ± 294,8 (U/l) huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

thanh cao hơn so với nhóm không viêm màng ngoài tim hs CRP: 2,9 ± 4,9

(ng/ml); Pro BNP: 563,4 ± 928,3 (pg/ml); CK-MB: 95,4 ± 123,3 (U/l) có ý

nghĩa thống kê, p< 0,0001[39, 56].

4.2.16. So sánh thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của hai

nhóm có và không có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

- Thời gian nằm viện trung bình của nhóm có viêm màng ngoài tim là 6,1

± 7,5 (ngày), lâu hơn so với nhóm không có viêm màng ngoài tim là 4,9 ± 4,6

(ngày) có ý ngĩa thống kê, p<0,032.

- Trong thời gian theo dõi, nhóm viêm màng ngoài tim có tỷ lệ tử vong

và tần suất tái nhập viện cao hơn so với nhóm không có viêm màng ngoài tim,

p<0,001. Trong các nghiên cứu GISSI và GISSI-2 các tác giả cũng nhận thấy

rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm có viêm màng ngoài tim cao hơn so với nhóm

không có viêm màng ngoài tim, tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng

độc lập. Trong nghiên cứu của Massimo, không thấy có sự khác biệt giữa hai

nhóm về tỷ lệ tử vong [21].

4.3. Đánh giá kết quả điều trị colchicin trong bệnh lý viêm màng ngoài

tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu hiện nay theo các

khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim

mạch Hoa Kỳ thì lựa chọn đầu tiên là chống viêm không steroid

(Indomethacin) liều cao và/hoặc phối hợp thêm corticoid. Tuy nhiên nhiên nó

còn nhiều hạn chế vì tác dụng phụ của corticoid và thuốc chống viêm liều cao

đối với tim mạch và trên đường tiêu hóa. Colchicin dùng trong điều trị và dự

phòng viêm màng ngoài tim cấp đã được nói đến nhiều nghiên cứu lớn trên

thế giới và đã cho hiệu quả vượt trội và nhiều ưu điểm hơn phác đồ cũ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

4.3.1. Nhận xét về nhóm bệnh nhóm-chứng trước thời điểm can thiệp

- Nhóm bệnh-nhóm chứng được chọn ngẫu nghiên nên không có sự khác

biệt về các triệu chứng lâm sàng (tiếng cọ màng ngoài tim, hội chứng ba giảm

đáy phổi, tiếng tim mờ) và nhân trắc (tuổi, giới) p>0,05.

- Triệu chứng lâm sàng đau ngực trước thời điểm can thiệp nhóm bệnh

nhân dùng colchicin ít bệnh nhân hơn, nhưng triệu chứng đau ngực lại nặng

hơn nhóm chứng p<0,05.

- Không có sự khác biệt về các dấu ấn sinh học đánh giá tình trạng viêm,

tình trạng suy tim, tình trạng tổn thương tế bào cơ tim (hs CRP, Pro BNP,

CK-MB, hs TnT) ở hai nhóm bệnh-nhóm chứng p>0,05.

- Phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim giữa hai nhóm cũng không

có sự khác biệt, p>0,08. Do đó chúng tôi loại trừ được tình trạng suy tim gây

tràn dịch màng tim, màng phổi làm sai số trong quá trình theo dõi.

4.3.2. Colchicin cải thiện triệu chứng đau ngực ở bệnh nhân viêm màng

ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Bước đầu, thử nghiệm dùng colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim

cấp chúng tôi ghi nhận: triệu chứng đau ngực có giảm nhanh sau 24-48 giờ.

Theo thang điểm Likert, bệnh nhân từ tình trạng đau ngực Likert 3 xuống

Likert 1 và Likert 0. Ở nhóm không dùng colchicin tình trạng đau cải thiện

chậm hơn, sự khác biệt này giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p<0,02.

Theo Adler và cộng sự, ông nhận thấy rằng sử dụng colchicin đơn thuần cũng

làm giảm các triệu chứng đau ngực hiệu quả tương đương như dùng thuốc

chống viêm không steroid liều cao. Trong nghiên cứu mới công bố 10/2013

Massimo Imazio, cũng chỉ ra rằng colchicin làm gảm các triệu chứng do viêm

màng ngoài tim cấp sau 48-72h. Gal Markel, trong nghiên cứu của mình cũng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

ghi nhận dùng colchicin đơn thuần cũng làm giảm triệu chứng của viêm màng

ngoài tim sau 48-72h [15, 23, 48].

4.3.3. So sánh các dấu ấn sinh học ở thời điểm ra viện

- Ở thời điểm ra viện, nồng độ các dấu ấn sinh học đánh giá tình trạng

tổn thương tế bào cơ tim của hai nhóm là không có sự khác biệt, p>0,05. Điều

này có thể chỉ ra rằng kết quả điều trị nội khoa tối ưu ở hai nhóm là như nhau

và colchicin không làm tăng các biến cố gây tổn thương cơ tim [45].

- Mặc dù không có sự khác biệt về nồng độ hs CRP huyết thanh ở thời

điểm trước can thiệp giữa hai nhóm, nhưng khi ra viện thì nồng độ hs CRP ở

nhóm sử dụng colchicin đã giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng,

p = 0,012. Như vậy tình trạng viêm ở nhóm dùng colchicin là có cải thiện so

với nhóm chứng.

- Có sự thay đổi nồng Pro BNP huyết thanh khác nhau giữa hai nhóm

trong nghiên cứu, ở nhóm chứng chúng tôi nhận thấy nồng độ Pro BNP tăng

cao hơn so với nhóm điều trị bằng colchicin p=0,023. Chúng tôi nghĩ đến tình

trạng tăng tiết dịch màng ngoài tim do viêm màng ngoài tim gây nên, làm ảnh

hưởng đến chức năng thất trái [45].

4.3.4. So sánh thời gian nằm viện và các biến cố tim mạch ở hai nhóm

-Thời gian nằm viện của nhóm dùng colchicin 5,5 ± 5,4 (ngày) thấp hơn

so với nhóm chứng là 6,3±8 (ngày), tuy nhiên sự khác biệt này là chưa có ý

nghĩa thống kê, p>0,3. Thời gian nằm viện của 2 nhóm có sự khác biệt nhưng

chưa có ý nghĩa thống kê là do thời gian thực hiện nghiên cứu quá ngắn không

đủ để thu thập số lượng bệnh nhân để chỉ ra sự khác biệt giữa hai nhóm [23].

- Tần suất tái nhập viện: trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy có

8 bệnh nhân ở nhóm chứng nhập viện do tình trạng tràn dịch màng tim tăng,

nhóm dùng colchicin có 2 bệnh nhân tái nhập viện, hai bệnh nhân này vào

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

viện do tràn dịch màng tim, màng phổi tăng (Một bệnh nhân không được

dùng đủ liều do chuyển khoa, một bệnh nhân không dùng đủ liều do tác dụng

phụ tiêu chảy của colchicin). Tuy nhiên tần suất tái nhập viện ở hai nhóm

chưa có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Trong các nghiên cứu, CoRe, COPE,

COPR các tác giả cũng nhận thấy rằng colchicin làm giảm tần suất tái nhập

viện của viêm màng ngoài tim có ý nghĩa thống kê p<0,0001 [23, 59].

- Bước đầu chúng tôi nhận thấy rằng, tỷ lệ tử vong ở nhóm chứng là cao

hơn so với nhóm colchicin, tuy nhiên do số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn để

đưa ra kết luận về sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong của hai nhóm [20, 46].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 202 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh tại

viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 4/2013 đến 9/2013,

các bệnh nhân được theo dõi trung bình 1 tháng. Chúng tôi kết luận:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý viêm màng ngoài tim

cấp sau NMCT

- Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT là 27,6%. Viêm màng ngoài

tim thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân NMCT đến viện muộn và nhóm bệnh

nhân không được tái thông mạch vành cùng tỷ lệ 40,4%, nhóm bệnh nhân đến

viện trong 24h đầu và được PCI cấp cứu tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau

NMCT là 19,2%.

- Các triệu chứng thường gặp của viêm màng ngoài timsau nhồi máu cơ

tim là đau ngực có tỷ lệ 94,2%, hội chứng 3 giảm đáy phổi 69,2%, tiếng cọ

màng ngoài tim 32%, sốt 26,9%. Trong đó triệu chứng lâm sàng có giá trị

chẩn đoán nhất là tiếng cọ màng ngoài tim.

- Hình ảnh biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ (hình ảnh đoạn ST không

thay đổi 48 h sau triệu chứng khởi phát NMCT, hay ST chênh đồng đều ở các

chuyển đạo) là khá thường gặp (59,6%). Tràn dịch màng tim trên siêu âm tim

tần suất xuất hiện là 67,3%.

- Các dấu ấn sinh học huyết thanh đánh giá tình trạng tổn thương tế bào

cơ tim không có sự khác biệt so với nhóm không có viêm màng ngoài tim.

Tuy nhiên, nồng độ hs CRP trong huyết thanh ở nhóm có viêm màng ngoài

tim cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có viêm màng ngoài tim.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

- Bước đầu nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện và tỷ lệ tử

vong ở nhóm có viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT là cao hơn so với nhóm

không có viêm màng ngoài tim.

2. Đánh giá kết quả điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT bằng

colchicin

Bước đầu sử dụng colchicin trong điều trị và dự phòng tái phát viêm

màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim chúng tôi thấy:

- Thuốc có hiệu quả làm giảm triệu chứng của viêm màng ngoài tim cấp

sau NMCT đặc biệt là triệu chứng đau ngực.

- Giảm nhanh các chỉ số sinh học của quá trình viêm.

- Giảm thời gian nằm viện trung bình: 5,5 ± 5,4 (ngày) so với 6,3 ± 8 (ngày).

- Giảm tỷ lệ tái nhập viện (2 so với 8).

- Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn và thời gian theo dõi

ngắn nên chưa thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

KIẾN NGHỊ

Do viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim có ảnh hưởng đến các

biến cố tim mạch và bước đầu chúng tôi ghi nhận được vai trò của colchicin

trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp do đó cần tiếp tục nghiên cứu (cỡ

mẫu, thời gian theo dõi.......) để có thể đưa ra khuyến cáo chẩn đoán và

điều trị.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Tạ Mạnh Cƣờng (2012), Điện tâm đồ trong bệnh lý màng ngoài tim.

2. Tạ Mạnh Cƣờng (2012), Siêu âm Doppler trong bệnh lý màng ngoài tim.

cardio.vn.

3. Eugene Braunwald (2008), Nguyên lý nội khoa Harrison (tài liệu dịch).

4. Văn Đức Hạnh (2010), Nghiên cứu nồng độ glucose máu và mối liên

quan với một số yếu tố nguy cơ khác trong tiên lượng Nhồi máu cơ tim

cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.

5. Nguyễn Văn Huy (2012), Bài giảng giải phẫu học.

6. Nguyễn Văn Quân (2012),

7. Nguyễn Quang Tuấn (2004), Nghiên cứu hiệu qủa của phương pháp can

thiệp động mạch vành qua da trong điều trịnhồi máu cơ tim cấp.

8. Nguyễn Lân Việt (2008), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y

Hoc, Hà Nội.

9. Pham Nguyễn Vinh (2008), Viêm màng ngoài tim, tập 2.

10. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Mạnh Hùng (2008), Nhồi máu cơ tim, tập 2. Tr 78.

11. Nguyễn Anh Vũ (2010), Siêu âm tim.

Tiếng Anh

12. ABDUL HAKIM KHAN M.D, F.A.C.C, F.C.C.P (1993), “The

Postcardiac Injury Syndromes”.

13. ACCF/ AHA (2013), “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management

of Heart Failure”.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

14. ACCF/AHA (2013), “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management

of ST-Elevation Myocardial Infarction”.

15. Ader Y. MD (1998), “Colchicine Treatment for Recurrent Pericarditis A

Decade of Experience”.

16. Adler Y, Sopdick DH (2006), “can colchicin prevent recurrence of new

onset acute pericarditis?”.

17. Alp AydinalpMD, Alice Wishniak MD (2002), “Pericarditis and

Pericardial Effusion in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction in

the Thrombolytic Era”.

18. American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association (2013), “Guideline for the Management of ST-Elevation

Myocardial Infarction”.

19. Bernhard Maisch, Arsen D Ristic (2003), “Practical aspects of the

management of pericardial disease”.

20. Cocco G, Chu DC, Pandolfi S (2010), “Colchicine in clinical medicine.

A guide for internists”.

21. Christopher Hearne. MD, Samuel N, Porjuoh. MB. ChB. DrPH

(2003), “Postcardiac Injury Syndrome After Coronary Angioplasty and

Stenting”.

22. Dawn Demangone. MD (2006), “ECG Manifestations: Noncoronary

Heart disease”.

23. Deftereos S (2013), “Colchicine and the heart: pushing the envelope”.

24. Elisabeth Niel, Jean Michel Schermann (2006), “Colchicin today”.

25. ERIC R, BATES. MD, FACC, ROBERT M, CALIFF MD (1989),

“Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAM&l)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

Trial: Influence of Infarct Location on Arterial Patency, Left

Ventricular Function and Mortality ”.

26. ERICJ. TOPOL. MD, FACC, ROBERTM. CALIFF MD (1987),

“ThrombolysisandAngioplastyin MyocardialInfarction (TAMI)Trial”.

27. ERNLSTO CORREALE. M.D, ALDO P, MAGGIONI (1997),

“Pericardial Involvement in Acute Myocardial Infarction in the Post-

Thrombolytic Era: Clinical Meaning and Value ”.

28. ESC (2012), “ESC Guidelines for the management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-segment elevation”.

29. ESC guidelines (2004), “guidelines on the diahnosis and managment of

pericardial díease”.

30. Gal Markel MD PhD, Massimo Imazio MD (2008), “Colchicine for

the Prevention of Recurrent Pericarditis”.

31. Gamaza- Chulian S, Leon Jimenez J (2013), “Cardiac troponin-T in

acute pericarditis”.

32. Geri G, Cacooub P (2011), “What's new in recurrent pericarditis in

2011?”.

33. Hafiz-ur-Rehman, Sher Bahadar Khan (2010), “Frequency of

pericardial effusion in patients with first myocardial farction and its

effects on in-hospital morbidity and mortality”.

34. Hong-Kyu Lim. MD, Young-Phil Bae. MD (2009), “A Case of

Postcardiac Injury Syndrome Presenting as Acute Mediastinitis ”.

35. Imazio M, Alder Y (2012), “Efficacy and safety of colchicine for

pericarditis prevention. Systematic review and meta-analysis”.

36. Imazio M, Alder Y (2012), “Is possible to prevent the post-

pericardiotomy syndrome?”.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

37. Imazio M, Trichero R (2008), “Treatment of acute and recurrent

pericarditis. What the clinical cardiologist should know”.

38. Janion Sadowska A, Sadowski M (2005), “Postinfarction left

ventricular pseudoaneurysm”.

39. Jin-Seok Park, Dae-Hyeok Kim (2010), “Postcardiac Injury Syndrome

after Percutaneous Coronary Intervention”.

40. Leonard S. lilly (2013), “Treatment of Acute and Recurrent Idiopathic

Pericarditis”.

41. Maisch B, Karetolios K (2008), “New possibilities of diagnostics and

therapy of pericarditis”.

42. Massimo Imazio1, Rita Trinchero1 (2010), “COlchicine for the

Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS)”.

43. Massimo Imazio, Antonio Brucato (2009), “Colchicine for pericarditis:

hype or hope?”.

44. Massimo Imazio MDa (2005), “Colchicine as First-Choice Therapy for

Recurrent Pericarditis”.

45. Massimo Imazio MDa, Alessandro Negro (2009), “Frequency and

Prognostic Significance of Pericarditis Following Acute Myocardial

Infarction Treated by Primary Percutaneous Coronary Intervention”.

46. Massimo Imazio MDa, Alessandro Negro (2010), “Controversial

Issues in the Management of Pericardial Diseases”.

47. Massimo Imazio MDa, Alessandro Negro (2011), “Pericarditis:

pathophysiology, diagnosis, and management”.

48. Massimo Imazio. M.D, Antonio Brucato. M.D (2013), “A Randomized

Trial of Colchicine for Acute Pericarditis”.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

49. Massimo Imazio. MD, Brunella Demichelis. MD (2003), “Cardiac

Troponin I in Acute Pericarditis”.

50. Massimo Imazio. MD, Brunella Demichelis. MD (2004), “Day-

Hospital Treatment of Acute Pericarditis A Management Program for

Outpatient Therapy”, 43.

51. Massimo Imazio. MD, Marco Bobbio. MD (2005), “Colchicine as

First-Choice Therapy for Recurrent Pericarditis”.

52. Massimo Imazio. MD, Marco Bobbio. MD (2005), “Colchicine in

Addition to Conventional Therapy for Acute Pericarditis Results of the

COlchicine for acute PEricarditis (COPE) Trial”.

53. NATURE REVIEWS CARDIOLOGY (2013), “Daily colchicine

treatment found to be of benefit in patients with acute pericarditis”.

54. Oliva PB, Hammill SC (1994), “The clinical distinction between

regional postinfarction pericarditis and other causes of postinfarction

chest pain: ancillary observations regarding the effect of lytic therapy

upon the frequency of postinfarction pericarditis, postinfarction angina,

and reinfarction”.

55. Oliva PB, Hammill SC (1994), “The electrocardiographic diagnosis of

regional pericarditis in acute inferior myocardial infarction”.

56. Bonnefoy. P, Godon. G, Kirkorian (2000), “Serum cardiac troponin I

and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis”.

57. Petr Widimsky. MD, Pavel Gregor. MD (1995), “Pericardial

Involvement During the Course of Myocardial Infarction A Long-term

Clinical and Echocardiographic Study”.

58. Robert A, Terkeltaub. MD (2008), “Colchicine Update”.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

59. Stefan M, Nidorf. MD, MBBS (2013), “Low-Dose Colchicine for

Secondary Prevention of Cardiovascular Disease”.

60. Todd A, Dorfman. MD, Raed Aqel. MD, FACC (2008), “Regional

Pericarditis: A Review of the Pericardial Manifestations of Acute

Myocardial Infarction”.

61. Vignendra Ariyarajah MD, David H, Spodick .MD. DS (2007),

“Acute Pericarditis Diagnostic Cues and Common Electrocardiographic

Manifestations”.

62. Villamanan E, Larrubia Y, Ruano M (2012), “Colchicine: what's up,

doc?”.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên BN: Tuổi: Giới: 1. Nam 2. Nữ

Mã BA: Ngày v/v: Ngày r/v: ĐT liên lạc:

II. TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

Hút thuốc lá: 1. Có 2. Không THA: 1. Có 2. Không

ĐTĐ 1. Có 2. Không RLLM 1. Có 2. Không

Thời điểm từ khi khởi phát đau ngực: 1. < 3h 2. 3h - 6h 3. > 6h

HA: / mmHg; NT: CK/ph; Killip: I II III IV

III. KHÁM LÂM SÀNG

Đau ngực: 1. Có 2. Không Sốt:..............0C; HA: / mmHg

Tiếng cọ màng ngoài tim 1. Có 2. Không; Tiếng tim mờ 1.Có 2. Không

Hội chứng 3 giảm đáy phổi : 1.Có 2. Không; Gan to:1. Có 2. Không

Liker: 1 2 3 4 5

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. ECG: Vị trí NMCT1. NMCT thành trước 2. NMCT không phải

thành trước RLNT 1. Có 2. Không

St chênh lên ST chênh lên, PR chênh xuống lan tỏa: 1. Có 2. Không

ST chênh xuống ở aVR và V1hoặc PR chênh lên ở aVR :1.Có 2. Không

4.2. Siêu âm tim: Dd: Ds: RL VĐ vùng: 1. Có 2. Không

Vd (2B): Vs (2B): EF (2B): Vd (4B): Vs (4B):

EF (4B):Dịch màng ngoài tim: 1. Có 2. Không

Biến chứng cơ học: 1. Có 2. Không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

4.3. XN máu:

Chỉ số Vào viện Ra viện Đơn vị

Creatinin Glucose Natri Kali Clorua AST ALT CK CK-MB hs TnT hs CRP ProBNP Cholesterol Triglyceride LDL-C HDL-C µmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L U/L U/L ng/ml mg/dl pmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

V. ĐIỀU TRỊ

5.1. PCI: 1. LM 2. LAD 3.LCx 4.RCA 5. Non PCI

Can thiệp cấp cứu: TIMI sau can thiệp: 1.< 3 2. 3

5.2. Thuốc và các biện pháp điều trị khác:

O LMWH O Aspegic O Clopidogrel O ACEI/ARB O Chẹn beta

O Nitrat O Statin

O Thuốc vận mạch O Thuốc chống RL nhịp OColchicine

O Aspirin liều cao Trọc hút dịch MNT: 1. Có 2. Không

2 1 3 4 5

Likert: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

VI. RA VIỆN VÀ KẾT QUẢ CHUNG

Tuân thủ điều trị: 1. Có 2. Không