
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
...., ngày.... tháng..... năm.....
BIÊN B NẢ
X LÝ VI PH M K LU T LAO ĐNGỬ Ạ Ỷ Ậ Ộ
Cu c h p xem xét x lý vi ph m k lu t lao đng đi v i ông (bà) b t đu lúc … gi … ngày …ộ ọ ử ạ ỷ ậ ộ ố ớ ắ ầ ờ
tháng … năm …
Đa đi m t i: ị ể ạ ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
I. Thành ph n d h p g m:ầ ự ọ ồ
1. Ng i s d ng lao đng ho c ng i đc ng i s d ng lao đng u quy n.ườ ử ụ ộ ặ ườ ượ ườ ử ụ ộ ỷ ề
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Theo u quy n ngày.... tháng.... năm.... (n u có văn b n u quy n).ỷ ề ế ả ỷ ề
2. Đi di n Ban ch p hành công đoàn c s ho c Ban ch p hành lâm th i trong đn v .ạ ệ ấ ơ ở ặ ấ ờ ơ ị
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
3. Đng s .ươ ự
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Đn v làm vi c: ơ ị ệ ..................................................................................................................................
Công vi c đang làm: ệ............................................................................................................................
4. Cha ho c m ho c ng i đ đu h p pháp, n u đng s d i 15 tu i.ặ ẹ ặ ườ ỡ ầ ợ ế ươ ự ướ ổ
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c danh:ứ
N i làm vi c ho c n i th ng trú: ơ ệ ặ ơ ườ ....................................................................................................
5. Ng i bào ch a cho đng s (n u có).ườ ữ ươ ự ế
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Đn v công tác: ơ ị ...................................................................................................................................

6. Ng i làm ch ng (n u có).ườ ứ ế
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Đn v công tác ho c n i c trú: ơ ị ặ ơ ư ........................................................................................................
7. Ng i đc ng i s d ng lao đng m i tham d .ườ ượ ườ ử ụ ộ ờ ự
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Đn v công tác: ơ ị ...................................................................................................................................
II. N i dung:ộ
1. Đng s trình bày b n t ng trình di n bi n s vi c (c n ghi rõ các n i dung) nh : Hành viươ ự ả ườ ễ ế ự ệ ầ ộ ư
vi ph m, m c đ vi ph m, nguyên nhân, hình th c k lu t lao đng.... trong tr ng h p đngạ ứ ộ ạ ứ ỷ ậ ộ ườ ợ ươ
s không có b n t ng trình thì ng i s d ng lao đng trình bày biên b n s vi c x y ra ho cự ả ườ ườ ử ụ ộ ả ự ệ ả ặ
phát hi n. ệ
2. Ng i s d ng lao đng ch ng minh l i c a ng i lao đng (c n ghi rõ m t s n i dung)ườ ử ụ ộ ứ ỗ ủ ườ ộ ầ ộ ố ộ
nh : Hành vi vi ph m, m c đ vi ph m, hình th c k lu t lao đng..... Tr ng h p b i th ngư ạ ứ ộ ạ ứ ỷ ậ ộ ườ ợ ồ ườ
trách nhi m v t ch t thì ghi m c đ thi t h i (tính giá tr b ng ti n Đng Vi t Nam), ph ngệ ậ ấ ứ ộ ệ ạ ị ằ ề ồ ệ ươ
th c b i th ng....ứ ồ ườ
3. Ng i làm ch ng (n u có) c n trình bày c th nh ng n i dung có liên quan đn s vi c x yườ ứ ế ầ ụ ể ữ ộ ế ự ệ ả
ra.
4. Ng i đi di n Ban ch p hành công đoàn c s ho c Ban ch p hành lâm th i trong đn v ,ườ ạ ệ ấ ơ ở ặ ấ ờ ơ ị
ng i bào ch a cho đng s , đng s (c n ghi rõ vi c ng i s d ng lao đng ch ng minhườ ữ ươ ự ươ ự ầ ệ ườ ử ụ ộ ứ
l i c a ng i lao đng đúng hay sai v i quy đnh c a pháp lu t).ỗ ủ ườ ộ ớ ị ủ ậ
5. K t lu n cu i cùng c a ng i s d ng lao đng.ế ậ ố ủ ườ ử ụ ộ
Hành vi vi ph m k lu t, m c đ vi ph m, hình th c k lu t lao đng. Tr ng h p b i th ngạ ỷ ậ ứ ộ ạ ứ ỷ ậ ộ ườ ợ ồ ườ
trách nhi m v t ch t: m c đ thi t h i, m c b i th ng, ph ng th c b i th ng.ệ ậ ấ ứ ộ ệ ạ ứ ồ ườ ươ ứ ồ ườ
6. B o l u ý ki n c a các thành ph n tham d (n u có).ả ư ế ủ ầ ự ế
7. K t thúc cu c h p vào lúc.... gi ..... ngày.... tháng.... năm........ế ộ ọ ờ
Đng sươ ự
(ký tên, ghi rõ h , tên)ọ
Đi di n Ban ch p hành Công đoàn cạ ệ ấ ơ
sở
(ký tên, ghi rõ h , tên)ọ
Th tr ng đn vủ ưở ơ ị
(ký tên, ghi rõ h tên)ọ