
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
...., ngày.... tháng..... năm.....
BIÊN B NẢ
X LÝ VI PH M K LU T LAO ĐNGỬ Ạ Ỷ Ậ Ộ
Cu c h p xem xét x lý vi ph m k lu t lao đng đi v i ông (bà) b t đu lúc … gi … ngày …ộ ọ ử ạ ỷ ậ ộ ố ớ ắ ầ ờ
tháng … năm …
Đa đi m t i: ị ể ạ ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
I. Thành ph n d h p g m:ầ ự ọ ồ
1. Ng i s d ng lao đng ho c ng i đc ng i s d ng lao đng u quy n.ườ ử ụ ộ ặ ườ ượ ườ ử ụ ộ ỷ ề
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Theo u quy n ngày.... tháng.... năm.... (n u có văn b n u quy n).ỷ ề ế ả ỷ ề
2. Đi di n Ban ch p hành công đoàn c s ho c Ban ch p hành lâm th i trong đn v .ạ ệ ấ ơ ở ặ ấ ờ ơ ị
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
3. Đng s .ươ ự
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Đn v làm vi c: ơ ị ệ ..................................................................................................................................
Công vi c đang làm: ệ............................................................................................................................
4. Cha ho c m ho c ng i đ đu h p pháp, n u đng s d i 15 tu i.ặ ẹ ặ ườ ỡ ầ ợ ế ươ ự ướ ổ
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c danh:ứ
N i làm vi c ho c n i th ng trú: ơ ệ ặ ơ ườ ....................................................................................................
5. Ng i bào ch a cho đng s (n u có).ườ ữ ươ ự ế
H tên: ọ..................................................................................................................................................
Ch c v ho c ch c danh: ứ ụ ặ ứ ...................................................................................................................
Đn v công tác: ơ ị ...................................................................................................................................