ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
VŨ THỊ THU BĂNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ
CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI - 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
Ngƣời thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG
METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y
Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS VŨ VĂN DU
2. THS. BSNT NGUYỄN BÁ THIẾT
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận đƣợc nhiều
sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành
gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại
học Quốc gia Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản
Trung ƣơng đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua
đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên
ngành y đa khoa.
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS. TS Vũ Văn Du, trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trƣởng phòng
Quản lý chất lƣợng Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, phó chủ nhiệm bộ môn Sản
phụ khoa Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt,
giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết, phó trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh
viện Phụ sản Trung ƣơng đã kiên trì, tận tâm hƣớng dẫn em trong quá trình thực
hiện khóa luận tốt nghiệp.
ThS Mạc Đăng Tuấn, bộ môn Y dƣợc cộng đồng và y học dự phòng Khoa
Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ
bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Sinh viên
Vũ Thị Thu Băng
LỜI CAM ĐOAN
Em là Vũ Thị Thu Băng, sinh viên khoá QH.2014Y, ngành y đa khoa,
Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS. TS Vũ Văn Du, ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Sinh viên
Vũ Thị Thu Băng
CHỮ VIẾT TẮT
Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh BVBMVTSS
Chửa ngoài tử cung CNTC
Methotrexat MTX
Số lƣợng bệnh nhân n
Ngày N
Vòi tử cung VTC
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 ........................................................................................................ 3
TỔNG QUAN ..................................................................................................... 3
1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung ................................................................. 3
1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung ................................................................ 3
1.3. Nguyên nhân ............................................................................................ 4
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa ................................... 5
1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung .................................................................. 6
1.5.1. Triệu chứng cơ năng .......................................................................... 6
1.5.2. Triệu chứng toàn thân ........................................................................ 6
1.5.3. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 6
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 7
1.6. Điều trị ..................................................................................................... 9
1.6.1. Điều trị ngoại khoa ............................................................................ 9
1.6.2. Điều trị nội khoa .............................................................................. 11
1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat: .................................................................................................. 18
CHƢƠNG 2 ...................................................................................................... 20
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ....................................................................... 20
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 20
2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat ..................................................... 21
2.2.5. Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 21
2.2.6. Các biến số nghiên cứu .................................................................... 21
2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu .............................. 24
2.2.8. Xử lý số liệu .................................................................................... 24
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 24
CHƢƠNG 3 ...................................................................................................... 25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 25
3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ............................................................................................................. 25
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 25
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 29
3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat .............. 31
CHƢƠNG 4 ...................................................................................................... 36
BÀN LUẬN ...................................................................................................... 36
4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ............................................................................................................. 36
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 36
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 39
4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat ............. 40
4.2.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa ...................................................................... 40
4.2.2. Kết quả điều trị ................................................................................ 40
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ..................................... 41
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập thông tin
Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Các biến số nghiên cứu..................................................................... 21 Bảng 3. 2. Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu ..................................... 26 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu ...................................... 27 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu ...................................... 29 Bảng 3. 5. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ................. 29 Bảng 3. 6. Dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu ........ 30 Bảng 3. 7. Định lƣợng β - hCG trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu .................. 30 Bảng 3. 8. Phƣơng pháp điều trị ........................................................................ 31 Bảng 3. 9. Kết quả điều trị chung ...................................................................... 31 Bảng 3. 10. Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị...................................... 32 Bảng 3. 11. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị .... 32 Bảng 3. 12. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm ........ 33 Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị ................ 33 Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị .............................. 34 Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu âm, dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị ................................................... 35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ............................................... 25 Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu ...................................... 26
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung.......................................................................... 3 Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa ............................................................................. 5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là hiện tƣợng trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển
bên ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thƣờng gặp trong cấp cứu sản phụ
khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30].
Theo những nghiên cứu trƣớc đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc
bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài
tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản
phụ đẻ [2] . Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 1999 số chửa ngoài tử
cung/đẻ thƣờng là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26].
Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng ngƣời bệnh mà thầy
thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật. Với việc điều trị chửa ngoài tử cung
bằng Methotrexat - phƣơng pháp đƣợc Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phƣơng pháp này không
những tránh cho ngƣời bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn
có khả năng bảo tồn đƣợc chức năng sinh sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng, từ tháng 01/06/2018 đến
31/05/2019 có tổng số 3433 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung, trong đó phẫu thuật
nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 84,9%, mổ mở chiếm 1% và điều trị nội khoa chiếm
14,1% [14]. Nhìn vào kết quả nghiên cứu này có thể thấy số trƣờng hợp điều trị
nội khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng không nhiều. Để
tìm hiểu rõ hơn về chỉ định điều trị cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng pháp điều trị
nội khoa CNTC bằng MTX, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng
Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " với 02 mục tiêu sau:
1
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều
trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương.
2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat.
2
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển
ở ngoài buồng tử cung.Vị trí có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung
hay trong ổ bụng [1].
1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung
Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung [16]
VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm,
nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8 mm gọi
là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung, thông vào
buồng tử cung rộng 3 mm. VTC đƣợc phân chia thành 4 đoạn [17]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dƣới 1 mm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử
cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm.
3
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng, tiếp
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp
cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo
thành trứng.
- Đoạn loa: đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính
vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đƣợc phóng
ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [17].
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm
mạc [12].
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối
cung cấp máu cho VTC [17].
Quá trình thụ tinh thƣờng xẩy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh, trứng
di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Đoạn eo, trứng di chuyển nhanh hơn so
với đoạn bóng. Trên đƣờng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành
phôi dâu có 16 tế bào [18].
Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí
nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vƣợt qua để vào buồng tử cung
[18], [6].
1.3. Nguyên nhân
Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thƣờng gặp do biến dạng hoặc thay
đổi nhu động vòi tử cung:
- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất).
- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép.
4
- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thƣờng.
- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi tử cung, các phẫu
thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin.
- Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích
rụng trứng bằng Gonadotropin…
- Tiền sử vô sinh và nhiều trƣờng hợp còn không rõ nguyên nhân [1].
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa
Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa [1]
- Vòi tử cung: 95 - 98%.
+ Đoạn bóng: 78%.
+ Đoạn eo: 12%.
+ Đoạn loa: 5%.
+ Đoạn kẽ: 2%.
- Buồng trứng: 0,7 - 1%.
- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%.
- Ổ bụng: hiếm gặp [1].
5
1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu
chậm kinh [6].
- Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng rong huyết kéo dài. Theo
Vƣơng Tiến Hoà (2003), 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có
ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6%) và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92% [8].
- Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau có thể rất
khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dƣới hay toàn ổ bụng
[6]. Trong trƣờng hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột, dữ dội có
thể làm bệnh nhân choáng ngất đi [1]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị
chẩn đoán dƣơng tính thấp (65%) [10]. Trong chửa ngoài tử cung sớm thƣờng
không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn
làm bệnh nhân mót đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị
chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [10].
1.5.2. Triệu chứng toàn thân
- Nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất
là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp
nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [6].
- Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi
vàng do thiếu máu, tan máu. Không suy sụp nhƣng mệt mỏi, gầy sút [1].
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:
- Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhƣng không tƣơng
xứng với tuổi thai, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70% các trƣờng
hợp CNTC [6], [19], [4].
6
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau.
Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán
dƣơng tính 90% [7].
- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhƣng nếu có
máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm
khám [8], [6], [19].
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy
nhiên khi hCG âm tính cũng chƣa loại trừ đƣợc thai ngoài tử cung. Định lƣợng
nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thƣờng.
- Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn
hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng
đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lƣợng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đƣờng
bụng nghi ngờ phải siêu âm đƣờng âm đạo để kiểm tra.
- Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1].
1.5.4.2. Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng
- Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi
ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng.
1.5.4.3. Khối huyết tụ thành nang
- hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết.
- Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn
máu cục.
- Siêu âm: Có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ ràng [1].
7
1.5.4.4. Thai trong ổ bụng
- Siêu âm: Thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thƣờng
bị suy dinh dƣỡng, có các kích thƣớc nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều,
mặt rau không phẳng, nƣớc ối thƣờng ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo
thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung.
- X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao
quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp
nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lƣng của mẹ [1].
1.5.4.5. Một số thăm dò khác
- Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias - Stella. Không thể
chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias - Stella bởi vì có thể là thai trong tử
cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội tiết
thai nghén gây ra [6].
- Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do hiệu
quả của các phƣơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không
đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhƣng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không
loại trừ đƣợc CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [3].
- Soi ổ bụng là một phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị
CNTC [6].
- Định lƣợng Progesteron trong huyết thanh: trong 8 - 10 tuần đầu thai
nghén, hàm lƣợng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể
thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo Buster
E.John thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi
nồng độ này nằm trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các
xét nghiệm khác [27].
8
1.6. Điều trị
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
Hiện nay có hai phƣơng pháp phẫu thuật:
1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi
* Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã đƣợc áp dụng ở
Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng áp dụng
phƣơng pháp điều trị này từ năm 1998 và đã trở thành phƣơng pháp chính cho
điều trị CNTC. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong
những trƣờng hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật cắt
vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi
tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử
cung [6] .
* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung
chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định.
* Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi
+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Kích thƣớc khối chửa trên 6 cm.
- Định lƣợng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml.
+ Tƣơng đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thƣớc khối chửa trên 4 cm.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
* Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội soi
9
+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
+ Tƣơng đối:
- Huyết tụ thành nang.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
Tuy nhiên việc lựa chọn phƣơng pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn
phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6].
* Ƣu điểm:
- Hậu phẫu ngắn.
- Ít sang chấn nên ít dính.
- Tính thẩm mỹ cao.
* Nhƣợc điểm:
- Nhiều cở sở y tế chƣa đủ điều kiện phẫu thuật.
1.6.1.2. Phẫu thuật mở a. Phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [4], [28], [25]
+ Chỉ định: Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên
vẹn, kích thƣớc < 4 cm, β - hCG < 20000 mIU/ml.
+ Kỹ thuật: Mở ổ bụng, lấy khối chửa nhẹ nhàng hạn chế tổn thƣơng
VTC. Khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu 5/0, không khâu niêm mạc.
b. Phƣơng pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC [4], [23]
+ Chỉ định: Bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không
nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thƣớc > 4 cm, β - hCG >
20000 mIU/ml.
10
+ Kỹ thuật: Vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu
vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng.
c. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang
Phẫu thuật thƣờng khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận
phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lƣu để
theo dõi sau phẫu thuật [5], [2].
d. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp
+ Chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dƣới 32 tuần dù thai còn sống
vì khó tiên lƣợng bệnh. Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu thai còn
sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau
bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc
thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật.
+ Chửa ống cổ tử cung: Nếu chẩn đoán đƣợc CNTC ở ống cổ tử cung,
ngƣời ta đề nghị áp dụng kỹ thuật nhƣ khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc
Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều
trị bằng Methotrexat [8].
1.6.2. Điều trị nội khoa
Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng
năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ định tối
đa 3 liều MTX. Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là 38,1% và chỉ 6,7%
điều trị 3 liều. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là 96,6% nhóm tiêm 2 liều là
87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [26].
1.6.2.1. METHOTREXAT (MTX)
a. Công thức hoá học
C20H12N80.
b. Dƣợc lực học
11
Methotrexat là thuốc chống ung thƣ, kháng acid folic là chất quan trọng
trong tổng hợp acid nucleic. Methotrexat là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc tế
bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh
tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihydrofolic
acid thành tetrahydrofolic acid.
MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, đặc biệt ở các tế bào tăng trƣởng
mạnh nhƣ tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thƣờng. MTX có thể phá huỷ
tế bào ung thƣ mà ít tổn hại tới mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với
chất khử dihydrofolate làm chặn quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt
động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các bƣớc tiếp theo trong quá trình
tổng hợp purin. Do vậy MTX làm gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ
tinh dẫn tới phôi bị chết [28], [33].
c. Dƣợc động học
Khi tiêm tĩnh mạch, lƣợng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong cơ
thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não
tuỷ là rất hạn chế. Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán
huỷ trung bình là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự dao động mạnh ở pha thứ ba
(6 - 69 giờ). Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80 - 95% MTX sẽ đƣợc
đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ trong điều kiện chức năng thận bình
thƣờng. Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hoá thì MTX sẽ bị tích tụ
trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng. MTX gắn với protein huyết tƣơng với tỷ
lệ 50 - 70%.
d. Sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung hiện nay * Sử dụng MTX liều 50 mg/m2 da, tiêm bắp (MTX đơn liều)
Năm 1982: Tanaka thông báo điều trị thành công 1 trƣờng hợp chửa kẽ bằng MTX tiêm bắp liều 50 mg/m2 da [14]. Năm 1992 Shamma, Raziel (1993)
12
điều trị thành công chửa ngoài tử cung chƣa vỡ tại buồng trứng cũng với liều này
[29].
Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m2 da cho 120 trƣờng
hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% (117 trƣờng hợp)
trong đó 4 trƣờng hợp phải tiêm liều 2, không có trƣờng hợp nào ngộ độc thuốc.
Thời gian điều trị trung bình là 35,5 ngày. Sau 3 tháng, tỷ lệ vòi trứng thông bên
có khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [31].
Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản
Hùng Vƣơng áp dụng điều trị cho bệnh nhân có nồng độ β - hCG từ 40 mIU/ml đến dƣới 2000 mIU/ml, với liều 50 mg/m2 da cho tất cả các đối tƣợng, tối đa
không quá 3 liều. Định lƣợng β - hCG và siêu âm cách ngày một lần trong tuần
đầu, sau đó một tuần một lần. Đánh giá kết quả dựa vào β - hCG ngày thứ 4
trong tuần đầu tiên, liều thứ 2 đƣợc chỉ định nếu sau một tuần mức β - hCG
không giảm hơn 15% hay tăng lên. Kết quả thành công đạt tỉ lệ 90,9%, thời gian
β - hCG giảm xuống < 25 mUI/ml là 13 + 10 ngày, thời gian khối chửa biến mất
trên siêu âm là 31,8 + 20,7 ngày, không có ngộ độc thuốc. Tỷ lệ có thai lại sau
12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [25].
+ Ƣu điểm:
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện.
- Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, ngƣời bệnh dễ chấp nhận.
- Tỷ lệ thành công cao.
+ Nhƣợc điểm: liều lƣợng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý
thuyết vẫn có thể gây độc.
* Sử dụng MTX xen kẽ với chất giải độc (MTX đa liều)
13
Năm 2003: Gary H. Lipscomb, Stovall, Ling so sánh điều trị 1 liều với
điều trị nhiều liều cho kết quả tƣơng tự nhau: 96% thành công ở nhóm tiêm
nhiều liều và 91,5% ở nhóm tiêm 1 liều duy nhất [27], [33].
+ Ƣu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành công
cao hơn so với sử dụng đơn liều.
+ Nhƣợc điểm: Tiêm nhiều thuốc nên giá thành điều trị tăng cao, thời gian
điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, phải làm nhiều xét nghiệm
khiến ngƣời bệnh lo sợ, khó chấp nhận và khả năng áp dụng rộng rãi của phƣơng
pháp này sẽ bị hạn chế, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều hơn so với liều
đơn.
* Sử dụng MTX liều 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chửa dưới
hướng dẫn của siêu âm hay nội soi
+ Ƣu điểm: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối an
toàn.
+ Nhƣợc điểm: Rất khó thực hiện, phải có sự phối hợp giữa bác sỹ siêu âm
và bác sỹ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải đƣợc tiền mê khi làm thủ
thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm.
* Sử dụng MTX với các thuốc khác
Một số thuốc có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệu quả tác
dụng của thuốc nhƣ phối hợp với Mifepriston trƣớc khi tiêm MTX hoặc phối
hợp với KCl. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng trong các trƣờng hợp nồng đồ β -
hCG cao nhƣ trong chửa ống cổ, chửa vết mổ, CNTC song thai. Tuy nhiên
những nghiên cứu này còn rất ít nên chỉ mang tính tham khảo.
e. Chỉ định và chống chỉ định của MTX
* Chỉ định:
14
Methotrexat có phổ chống ung thƣ rộng và có thể đƣợc dùng đơn độc
hoặc phối hợp với các thuốc khác.
- Liệu pháp một thuốc trong điều trị ung thƣ: Ung thƣ vú, ung thƣ nguyên
bào nuôi, ung thƣ buồng trứng, thai trứng, chửa ngoài tử cung, ung thƣ biểu mô
màng đệm.
- Liệu pháp phối hợp điều trị ung thƣ: Bạch cầu cấp, lymphosarcom giai
đoạn muộn, u sùi dạng nấm giai đoạn muộn.
- Dùng liều cao: MTX có thể dùng liều cao đơn độc hoặc phối hợp với
thuốc khác để điều trị ung thƣ phổi, ung thƣ xƣơng ung thƣ biểu bì. Khi dùng
liều cao phải phối hợp với Follinat Canxi để bảo vệ mô lành.
- Tiêm trong vỏ não: Trong trƣờng hợp di căn màng não.
* Chống chỉ định:
- Suy thận, suy gan.
- Phụ nữ có thai thƣờng và cho con bú.
- Thiếu máu, suy tuỷ, rối loạn tạo máu từ trƣớc nhƣ giảm bạch cầu, giảm
tiểu cầu.
- Đang nhiễm khuẩn, viêm loét đƣờng tiêu hoá.
- Bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng.
f. Tác dụng phụ
Có thể gặp một số hiện tƣợng (thƣờng gặp trong điều trị u nguyên bào
nuôi):
+ Trên hệ thần kinh trung ƣơng: Mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ, liệt
nhẹ một bên và co giật.
+ Tủy xƣơng: Suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các bệnh nhân điều
trị ung thƣ nguyên bào nuôi, chƣa có trƣờng hợp điều trị chửa ngoài tử cung nào
gặp biến chứng này.
15
+ Hệ tiêu hoá: Viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn hay
gặp với tỷ lệ 55%, triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa
chảy, xuất huyết tiêu hoá, viêm ruột non, độc với với tế bào gan do teo gan cấp
rất hiếm gặp.
+ Hệ tiết niệu: Suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp, khiếm
khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiểu tinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm
muộn, sảy thai, dị tật phôi.
* Quá liều:
+ Dấu hiệu ngộ độc MTX mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da,
tiểu ít, tiểu máu, chán ăn, sụt cân tiến triển, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê.
+ Khi nghi ngờ có hiện tƣợng quá liều: Dùng ngay Follinat Canxi, là thuốc
có khả năng trung hòa MTX, bằng cách cạnh tranh với MTX để vào tế bào.
1.6.2.2. Phác đồ điều trị nội khoa
* Phác đồ đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng:
+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:
- CNTC chƣa vỡ.
- Nồng độ β - hCG ban đầu < 5000 mIU/ml.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thƣớc khối chửa < 3,5 cm không có hoạt
động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ < 15 mm.
- Huyết động ổn định.
- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thƣờng.
- Không dị ứng với MTX [15].
+ Theo dõi điều trị: - Tiêm bắp MTX liều 50 mg/m2 da.
- Theo dõi nồng độ β - hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến
khi nồng độ β - hCG giảm < 25 mUI/ml.
16
- Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ β - hCG giảm < 30% sau mỗi tuần.Tiêm
tối đa 3 mũi MTX.
- Siêu âm mỗi tuần: Trƣớc điều trị, ngày 7, ngày 14, ngày 21, trong những
ngày khám lại theo hẹn hoặc nếu bệnh nhân có đau bụng để loại trừ CNTC vỡ,
xác định kích thƣớc khối chửa, lƣợng dịch trong ổ bụng.
- Không khám âm đạo để tránh khả năng vỡ thai ngoài tử cung do khám.
Tránh giao hợp trong thời gian điều trị [15].
* Phác đồ đa liều:
+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:
- CNTC chƣa vỡ.
- Nồng độ β - hCG ban đầu từ > 5000 mIU/l đến < 10000 mIU/ml.
- Huyết động ổn định.
- Kích thƣớc khối chửa < 5 cm qua siêu âm. CNTC đoạn kẽ < 3 cm.
+ Phác đồ: - N1, 3, 5, 7: MTX 50 mg/m2 da.
- N2, 4, 6, 8: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng. - N1: Xét nghiệm β - hCG, tiêm bắp MTX mũi 1: 50 mg/m2 da.
N2: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng.
N3: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N1.
Nếu giảm < 15%, tiêm bắp MTX mũi 2: 50 mg/m2 da.
Nếu giảm > 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml.
N4: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng.
N5: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N3.
Nếu giảm < 15%, tiêm bắp MTX mũi 3: 50 mg/m2 da.
Nếu giảm > 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml.
N6: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng nếu tiêm MTX N5.
17
N7: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N5.
Nếu giảm < 15%, tiêm bắp MTX mũi 4: 50 mg/m2 da.
Nếu giảm > 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml.
N8: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng nếu tiêm MTX N7.
* Chỉ định phẫu thuật nội soi khi:
- Có dấu hiệu vỡ khối chửa.
- Siêu âm dịch cùng đồ nhiều > 15 mm.
- Xuất hiện tim thai.
- Nồng độ β - hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm [15].
1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat: - Năm 1982, Tanaka và cộng sự ngƣời Nhật Bản đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tai Hoa Kỳ với tỷ lệ thành công là 83% [32].
- Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m2 da cho 120 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% [31].
- Năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn nghiên cứu đề tài: “Đánh giá bƣớc đầu điều trị chửa cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vƣơng, Thành phố Hồ Chí Minh”. Tỷ lệ điều trị thành công là 90,9% [25].
- Năm 2005, Nguyễn Văn Học tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”. Tỷ lệ thành công là 83,5% [13].
- Năm 2006, Vũ Thanh Vân đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng”. Tỷ lệ thành công là 91,4% [26].
- Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” trên 86 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 86% [24].
18
- Năm 2012, Đỗ Thị Ngọc Lan đã nghiên cứu đề tài: “Tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng 2012” trên 694 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 86,7% [15].
- Năm 2015, Cao Thị Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nhận xét điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2015” với tỷ lệ thành công 85,3% [23].
- Năm 2019, Nguyễn Thị Hƣờng đã nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng năm 2018-2019” với tỷ lệ thành công 81% [14].
19
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, đƣợc
điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng trong 6/2019 - 8/2019.
- Có hồ sơ, bệnh án lƣu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán có thai đƣợc điều trị bằng MTX tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng, nhƣng không phải là CNTC hoặc bỏ điều trị
trong thời gian nghiên cứu.
- Hồ sơ, bệnh án lƣu trữ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho
nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
+ Phƣơng pháp chọn mẫu: do số lƣợng bệnh nhân không nhiều nên chúng
tôi áp dụng phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
+ Trong thời gian trên có bao nhiêu bệnh nhân CNTC chƣa vỡ đƣợc điều
trị bằng MTX đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện
trong bệnh án lƣu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng đều đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu. Trên thực tế chúng tôi đã thu thập
đƣợc bệnh án của 112 bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng.
20
2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat Theo phác đồ của BVPSTƢ: Tiêm bắp 50 mg/m2 da, tối đa 3 liều.
2.2.5. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu đƣợc tiến hành từ tháng 4/2020 đến 6/2020.
- Thu thập số liệu từ tháng 6/2019 đến 8/2019.
- Xử lý số liệu từ tháng 5/2020 đến 6/2020.
- Hoàn chỉnh và bảo vệ luận văn theo lịch của nhà trƣờng.
2.2.6. Các biến số nghiên cứu
Bảng 3. 1. Các biến số nghiên cứu
Phƣơng
STT Biến số Định nghĩa Phân loại biến pháp thu
thập số liệu
Mục tiêu 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ƣơng.
Tuổi: ghi theo lịch
dƣơng và phân nhóm
theo tiêu chuẩn quốc tế
≤ 20
1 Tuổi Định lƣợng Hồi cứu 20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
≥ 40
0 con
21
2 Tình trạng Định lƣợng Hồi cứu 1 con
sinh đẻ 2 con
≥ 3 con
Dị dạng tử cung,
vòi trứng.
Tiền sử sản Khối u.
3 phụ khoa Định tính Hồi cứu Nạo hút thai.
CNTC.
Tiền sử phẫu thuật
vùng tiểu khung
Triệu chứng cơ năng
Chậm kinh: có
hay không?
Ra máu bất
thƣờng: có hay
không?
Đau bụng: có hay
Đặc điểm không?
4 lâm sàng Định tính Hồi cứu Triệu chứng thực thể
Thân tử cung:
bình thƣờng hay
to hơn bình
thƣờng?
Phần phụ: có khối
hay không?
22
Cùng đồ: khi
khám đau hay
không đau?
Trƣớc khi tiêm MTX.
Siêu âm kích
thƣớc khốichửa
Đặc điểm trƣớc điều trị.
5 cận lâm Định lƣợng Định lƣợng Siêu âm dịch cùng
sàng đồ trƣớc điều trị.
Định lƣợng β -
hCG trong huyết
thanh.
Mục tiêu 2. Phân tích kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng
Methotrexat.
Phƣơng Điều trị một liều.
6 pháp điều Định lƣợng Hồi cứu Điều trị hai liều.
trị Điều trị ba liều.
Thành công: Lâm
sàng giảm đau hoặc
hết đau, bệnh nhân
Kết quả Định tính, Hồi cứu ra viện không phải
7 điều trị định lƣợng mổ. Cận lâm sàng
sau điều trị β - hCG
< 15 mIU/ml.
Thất bại khi: Có
23
dấu hiệu vỡ khối
chửa, β - hCG tăng
hoặc không giảm
sau 3 liều tiêm, dịch
cùng đồ > 15 mm,
thấy tim thai.
2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu
+ Xây dựng phiếu thu thập số liệu đƣợc dựa trên mục tiêu nghiên cứu,
biến số nghiên cứu.
+ Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lƣu trữ tại phòng kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng.
2.2.8. Xử lý số liệu
+ Nhập và xử lý số liệu bằng chƣơng trình SPSS20.
+ Hồi qui logistic. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI, nếu p <
0,05.
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh
án. Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tƣợng vì vậy không ảnh hƣởng
đến sức khoẻ bệnh nhân, tất cả các thông tin về ngƣời bệnh đều đƣợc mã hoá và
giữ bí mật.
24
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong tổng số 757 trƣờng hợp vào điều trị chửa ngoài tử cung từ tháng
6/2019 đến hết tháng 8/2019, có 151 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ
đƣợc chỉ định điều trị bằng Methotrexat, chiếm 19,95%.
Thu đƣợc 112 trƣờng hợp bệnh án đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn
mẫu của nghiên cứu.
3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều
trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ƣơng
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
%
26,8
25,9 30 25
18,8
25
20
15
10
2,7 0,8 5
0
Tuổi < 20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 > 39
Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Nhóm tuổi 30 đến 34 chiếm đa số trong nghiên cứu (26,8%), nhóm tuổi
trên 39 là nhóm có tỷ lệ chửa ngoài tử cung thấp nhất (0,8%), nhóm dƣới 20 tuổi
chiếm tỷ lệ 2,7%, nhóm tuổi 20 - 24 và 25 - 29 có tỷ lệ gần bằng nhau là 25% và
25
25,9%. Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân ít tuổi nhất là 17 tuổi và cao tuổi
nhất là 40 tuổi.
1,8% 17%
chƣa có con
1 con
2 con
29,4%
51,8%
3 con
> 3 con
Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Trong 112 đối tƣợng nghiên cứu thì có 58 ngƣời bệnh chƣa có con (chiếm
51,8%). Trong số ngƣời bệnh đã có con thì đa số ngƣời bệnh có 1 con (có 33
ngƣời bệnh chiếm 17%), có 19 ngƣời bệnh có 2 con và chỉ có 2 ngƣời bệnh có 3
con (chiếm tỷ lệ rất thấp 1,8%).
Bảng 3. 2. Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu
Tiền sử sản phụ khoa Tỷ lệ % n
49 43,8 Không
Tiền sử nạo hút thai 34 30,4 1 lần
18 16,1 2 lần
11 9,7 > 2 lần
26
Tiền sử chửa ngoài tử Có 10 8,9
cung Không 102 91,1
Tiền sử phẫu thuật tiểu Có 16 14,3
khung Không 96 85,7
Chƣa phát hiện 99 88,4
Dị dạng tử cung, 0 0
vòi tử cung
Khối u 0 0
Tiền sử khác
8,9 Viêm nhiễm phụ 10
khoa
Hỗ trợ sinh sản 3 2,7
Nhận xét:
Trong số 112 đối tƣợng nghiên cứu có 34 ngƣời bệnh hút thai 1 lần (chiếm
30,4%), 18 ngƣời bệnh hút thai 2 lần (chiếm 16,1%) và có 11 ngƣời bệnh hút
thai từ 3 lần trở lên (chiếm 9,7%) trong đó ngƣời có tiền sử hút thai nhiều nhất là
7 lần. Có 49 trƣờng hợp không có tiền sử nạo hút thai chiếm 43,8%.
Trong 112 ngƣời bệnh có 16 ngƣời có tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu
khung (chiếm 14,3%) gồm: viêm ruột thừa, mổ đẻ, mổ cắt vòi tử cung, mổ u
buồng trứng.
Trong 112 ngƣời bệnh chỉ có 10 ngƣời bệnh có tiền sử chửa ngoài tử cung
chiếm tỷ lệ thấp 8,9%.
Ngoài ra, không có ngƣời bệnh nào có tiền sử dị dạng tử cung, vòi tử cung
hay có khối u chèn ép. Có 10 ngƣời viêm nhiễm phụ khoa (8,9%) và 3 ngƣời sử
dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản (2,7 %).
Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu
27
Triệu chứng cơ năng Tỷ lệ % n
Có 87 77,7
Chậm kinh Không 25 22,3
Tổng 112 100
Có 94 83,9
Đau bụng Không 18 16,1
Tổng 112 100
Không 11 9,8
Sớm 91 81,3
Ra máu Rong kinh 7 6,3
Rong huyết 3 2,7
Tổng 112 100
Có 77 68,8
Chậm kinh + đau bụng Không 35 31,2
+ ra máu Tổng 112 100
Nhận xét:
Trong 112 ngƣời bệnh có 87 ngƣời bệnh biểu hiện chậm kinh (77,7%) và
25 ngƣời không chậm kinh (22,3%).
Về triệu chứng đau bụng, trong tổng số 112 ngƣời bệnh có 94 ngƣời bệnh
đau bụng chiếm 83,9%.
Về triệu chứng ra máu âm đạo, có 91 ngƣời bệnh ra máu sớm chiếm
81,3%; có 7 ngƣời biểu hiện rong kinh chiếm 6,3% và 3 ngƣời bệnh rong huyết
chiếm 2,7%.
Đặc biệt, có 77 ngƣời bệnh có đầy đủ tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra
máu âm đạo chiếm 68.8%.
28
Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu
Triệu chứng thực thể Tỷ lệ % n
Bình thƣờng 109 97,3
Khám tử cung To hơn bình thƣờng 3 2,7
Tổng 112 100
Đau 0 0
Khám cùng đồ Không đau 112 100
Tổng 112 100
Có khối 13 11,6
Khám phần phụ Không có khối 99 88,4
Tổng 112 100
Nhận xét:
Trong 112 ngƣời bệnh có 3 ngƣời bệnh có kích thƣớc tử cung to hơn bình
thƣờng chiếm tỷ lệ thấp 2,7%. Có 13 trƣờng hợp khám thấy phần phụ có khối
chiếm tỷ lệ 11,6% và không có ngƣời bệnh khám cùng đồ sau ấn đau .
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3. 5. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu
Tỷ lệ % Kích thƣớc (mm) n
71,4 < 20 80
18,8 20 - 30 21
9,8 > 30 11
100 Tổng 112
Nhận xét:
Trong 112 trƣờng hợp đƣợc nghiên cứu có 80 trƣờng hợp siêu âm có kích
thƣớc khối chửa nhỏ hơn 20 mm chiếm 71,4%, kích thƣớc khối chửa từ 20 - 30
29
mm chiếm 18,8% và có 11 bệnh nhân (chiếm 9,8%) có kích thƣớc khối chửa lớn
hơn 30 mm.
Bảng 3. 6. Dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu
Dịch cùng đồ (mm) n Tỷ lệ %
Không có dịch 83 74,1
< 10 6 5,4
10 - 15 16 14,3
> 15 7 6,2
Tổng 112 100
Nhận xét:
Trong 112 ngƣời bệnh có 83 ngƣời bệnh không có dịch cùng đồ chiếm
74,1%. Có 6 trƣờng hợp có dịch cùng đồ < 10 mm chiếm tỷ lệ thấp 5,4%. Có 16
trƣờng hợp dịch cùng đồ từ 10 - 15 mm, chiếm tỷ lệ 14,3% và 7 trƣờng hợp có
dịch cùng đồ > 15 mm chiếm 6,2%.
Bảng 3. 7. Định lƣợng β - hCG trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu
β - hCG (mIU/ml) Tỷ lệ % n
< 1000 78 69,6
1000 - 2000 22 19,6
> 2000 - 3000 7 6,3
> 3000 - 5000 3 2,7
> 5000 2 1,8
Tổng số 112 100
Nhận xét:
Ngƣời bệnh có β - hCG trƣớc khi điều trị chủ yếu < 1000 mIU/ml chiếm
tỷ lệ cao 69,6%.
30
Có 22 trƣờng hợp β - hCG trƣớc khi điều trị 1000 - 2000 mIU/ml chiếm tỷ
lệ 19,6%
Trƣờng hợp có β - hCG từ > 2000 - 3000 mIU/ml chiếm 6,3%
Có 3 trƣờng hợp β - hCG từ > 3000 - 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 2,7%.
Có 2 trƣờng hợp β - hCG ban đầu > 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ thấp nhất
1,8%.
3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat
Bảng 3. 8. Phƣơng pháp điều trị
Tỷ lệ % n Số mũi tiêm
77,7 87 1 mũi
13,4 15 2 mũi
8,9 10 3 mũi
100 112 Tổng số
Nhận xét:
Trong 112 trƣờng hợp nghiên cứu, có 87 trƣờng hợp đƣợc tiêm 1 mũi,
chiếm 77,7%. Có 15 trƣờng hợp đƣợc điều trị với 2 mũi, chiếm 13,4% và có 10
trƣờng hợp đƣợc điều trị 3 mũi tiêm, chiếm 8,9%.
Bảng 3. 9. Kết quả điều trị chung
Tỷ lệ % n Kết quả điều trị
68,8 77 Thành công
31,3 35 Thất bại
100 112 Tổng số
Nhận xét:
Với 112 trƣờng hợp nghiên cứu, nhận thấy có 77 trƣờng hợp điều trị thành
công chiếm 68,8%. Còn lại 31,3% trƣờng hợp điều trị không thành công phải
chuyển phẫu thuật.
31
Bảng 3. 10. Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị
Kết quả
Số mũi tiêm Thành công Thất bại
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
62 71,3 25 28,7 1
10 66,7 5 33,3 2
5 50 5 50 3
Nhận xét:
Trong tổng số 87 ngƣời bệnh đƣợc tiêm 1 mũi MTX có 62 trƣờng hợp
thành công chiếm tỷ lệ 71,3%.
Có 15 ngƣời bệnh đƣợc tiêm 2 mũi MTX trong đó có 10 ngƣời bệnh có
kết quả thành công chiếm 66,7%.
Có 10 ngƣời bệnh đƣợc chỉ định tiêm 3 mũi, trong số đó có 5 ngƣời bệnh
điều trị thành công chiếm 50%.
Bảng 3. 11. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị
Kích thƣớc khối Thành công Thất bại
chửa(mm) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
< 20 56 70 24 30
20 - 30 14 66,6 7 33,4
> 30 7 63,6 4 36,4
Nhận xét:
Có 80 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa < 20 mm trong đó có 56 ngƣời
bệnh điều trị thành công chiếm tỷ lệ 70%.
Có 18 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa 20 - 30 mm trong đó có 14
trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 66,6%.
32
Có 11 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa > 30 mm, trong đó 7 trƣờng
hợp điều trị thành công chiếm 63,6%.
Bảng 3. 12. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm
Kích thƣớc khối Số mũi tiêm
chửa (mm) 1 mũi Tỷ lệ % 2 mũi Tỷ lệ % 3 mũi Tỷ lệ %
< 20 63 78,8 13 16,2 4 5
20 - 30 17 81 1 4,8 3 14,2
> 30 7 63,6 1 9,1 3 27,3
Nhận xét:
Trong số 80 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa < 20 mm, 63 bệnh nhân
điều trị 1 mũi chiếm 78,8%, 13 bệnh nhân điều trị 2 mũi chiếm 16,2% và 4 bệnh
nhân điều trị 3 mũi chiếm 5%.
Có 21 bệnh nhân có kích thƣớc khối chửa 20 - 30 mm, 17 bệnh nhân điều
trị 1 mũi chiếm 81%, 1 bệnh nhân điều trị 2 mũi chiếm 4,8% và 3 bệnh nhân
điều trị 3 mũi chiếm 14,2%.
Có 11 bệnh nhân có kích thƣớc khối chửa > 30mm, 7 bệnh nhân điều trị 1
mũi chiếm 63,6%, 1 bệnh nhân điều trị 2 mũi chiếm 9,1% và 3 bệnh nhân điều
trị 3 mũi chiếm 27,3%.
Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị
Dịch cùng đồ (mm) Thành công Thất bại
Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n
Không có dịch 57 67,1 26 32,9
< 10 4 66,7 2 33,3
10 – 15 10 62,5 6 37,5
> 15 6 87,7 1 12,3
Nhận xét:
33
Trong 112 trƣờng hợp nghiên cứu, nhóm không có dịch cùng đồ có 57
trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 67,1%.
Nhóm có dịch cùng đồ < 10 mm có 4 trƣờng hợp điều trị thành công
chiếm tỷ lệ 66,7%.
Trong nhóm dịch cùng đồ 10 - 15 mm, có 10 trƣờng hợp điều trị thành
công, chiếm tỷ lệ 62,5%.
Nhóm dịch cùng đồ > 15 mm có 6 trƣờng hợp điều trị thành công, chiếm
tỷ lệ 87,7%.
Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị
Thành công Thất bại
β - hCG (mIU/ml) Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n
< 1000 58 74,4 20 25,6
1000 - 2000 15 68,2 7 31,8
> 2000 - 3000 2 28,6 5 71,4
> 3000 - 5000 1 33,3 2 66,7
> 5000 1 50 1 50
Nhận xét:
Có 88 trƣờng hợp có β - hCG trƣớc điều trị < 1000 mIU/ml trong đó có 58
ca điều trị thành công chiếm tỷ lệ 74,4%.
Trong nhóm β - hCG trƣớc điều trị 1000 - 2000 mIU/ml có 15 trƣờng hợp
điều trị thành công chiếm tỷ lệ 68,2%.
Nhóm có β - hCG tƣớc điều trị từ > 2000 - 3000 mIU/ml, trƣờng hợp
thành công chiếm 28,6%.
Có 3 trƣờng hợp có β - hCG trƣớc điều trị > 3000 - 5000 mIU/ml , có 1
trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 33,3%.
34
Có 2 trƣờng hợp có β - hCG > 5000 mIU/ml trong đó 1 trƣờng hợp điều trị
thành công chiếm tỷ lệ 50%.
Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu
âm, dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị
Kết quả Thành công Thất bại
P Yếu tố n Tỷ lệ n Tỷ lệ liên quan % %
74,4 20 25,6 58 Nồng độ β - hCG < 1000
< 0,05 (mIU/ml) 55,6 15 44,4 19 > 1000
70 24 30 56 Kích thƣớc khối < 20
< 0,05 chửa (mm) 65,6 11 34,4 21 > 20
68,5 28 31,5 61 < 10
> 0,05 Dịch cùng đồ (mm) 70,9 7 29,1 17 > 10
Nhận xét:
Kết quả điều trị có liên quan với kích thƣớc khối chửa và nồng độ β -
hCG ban đầu, không liên quan với lƣợng dịch cùng đồ trên siêu âm.
35
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều
trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ƣơng
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Tuổi
Sự phân bố về lứa tuổi của ngƣời bệnh chửa ngoài tử cung chƣa vỡ đƣợc
điều trị bằng MTX đƣợc mô tả thông qua biểu đồ 3.1. Độ tuổi của ngƣời bệnh
trong nghiên cứu từ 18 đến 40 tuổi. Trong 112 ngƣời bệnh nghiên cứu thì tỷ lệ
CNTC tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20 - 34 (chiếm 77,6%). Đây là nhóm đối
tƣợng có nhu cầu sinh đẻ cao chính vì thế mà nhu cầu bảo tồn vòi tử cung cũng
sẽ cao hơn các độ tuổi khác.
Theo nghiên cứu, độ tuổi dƣới 20 tuổi có tỷ lệ thấp 2,7%, nhóm này chƣa
có nhu cầu sinh đẻ và từ 40 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,8%), nhóm này
đa số đã đủ con nên tỷ lệ mang thai và CNTC sẽ thấp hơn các nhóm tuổi khác.
Chúng tôi nhận thấy rằng tất cả các độ tuổi đều có thể chỉ định điều trị nội
khoa bằng MTX hay nói cách khác chỉ định điều trị nội khoa không liên quan
đến độ tuổi.
Tình trạng sinh đẻ
Trong 112 ngƣời bệnh nghiên cứu có đến 91 trƣờng hợp (chiếm 81,2%)
chƣa có con hoặc có 1 con trong đó nhóm chƣa có con chiếm 51,8%, nhu cầu
sinh con ở đối tƣợng này còn rất cao. Vì thế đây là nhóm ngƣời bệnh đƣợc ƣu
tiên chỉ định điều trị nội khoa. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 172 ngƣời bệnh có 35,4% số ngƣời bệnh
chƣa có con và 34,3% có một con [24].
36
Trong nghiên cứu, ngƣời bệnh có 2 con trở lên chiếm 18,8%. Vì đã có đủ
con nên nhu cầu bảo tồn vòi tử cung ở nhóm ngƣời bệnh này không cao, ngƣời
bệnh đủ con cũng đƣợc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật là chủ yếu.
Tiền sử sản phụ khoa
Các nghiên cứu ở Việt Nam hầu nhƣ đã khẳng định phá thai là một trong
những nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung bởi hậu quả nhiễm khuẩn sau phá
thai, đặc biệt là phá thai không an toàn. Nhóm ngƣời bệnh đã có tiền sử nạo hút
thai chiếm tỷ lệ 56,2% đƣợc mô tả ở bảng 3.1, trong đó có trƣờng hợp nạo hút
thai đến 7 lần.
Trong nhóm đối tƣợng nghiên cứu chỉ có 10 trƣờng hợp có tiền sử CNTC
chiếm tỷ lệ thấp 8,9%. Những đối tƣợng này khi đƣợc điều trị nội khoa sẽ bảo
tồn đƣợc vòi tử cung nếu còn nguyện vọng sinh đẻ và tránh đƣợc nguy cơ dính
từ các cuộc mổ trƣớc. Tuy nhiên theo Vƣơng Tiến Hoà (2004) nghiên cứu về
CNTC nhắc lại thấy những ngƣời có tiền sử CNTC thì có nguy cơ CNTC ở các
lần có thai tiếp theo cao gấp 1,7 lần so với những ngƣời không có tiền sử CNTC
[9].
Ngoài ra không có trƣờng hợp nào có các dị dạng tử cung, vòi tử cung.
Trƣờng hợp có tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung (chiếm 14,3%) gồm: viêm
ruột thừa, mổ đẻ, mổ cắt vòi tử cung, mổ u buồng trứng. Viêm nhiễm phụ khoa
chiếm 8,9% và sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản chiếm 2,7%.
Triệu chứng cơ năng
Tam chứng cơ năng hay gặp ở ngƣời bệnh chửa ngoài tử cung là chậm
kinh, đau bụng, ra máu. Đây là những dấu hiệu khiến ngƣời bệnh phải đi khám.
Nghiên cứu của chúng tôi có 77 trƣờng hợp (chiếm 68,8%) có đủ cả 3 triệu
chứng này.
37
Có 87 bệnh nhân biểu hiện chậm kinh (chiếm 77,7% ), phù hợp với nghiên
cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với 72,7% bệnh nhân có biểu hiện này [14].
Về triệu chứng đau bụng, trong tổng số 112 ngƣời bệnh có 94 ngƣời bệnh
đau bụng chiếm 83,9 %. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ
(2015) tỷ lệ đau bụng là 64,3% [23],trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích
Thuỷ (2011) tỷ lệ này là 60,5% [24]. Bệnh nhân thƣờng đau âm ỉ vùng hạ vị bên
khối chửa ở giai đoạn sớm. Nếu đau nhiều, kéo dài có xu hƣớng tăng lên là dấu
hiệu báo trƣớc của vỡ khối chửa. Chính vì vậy, chỉ định điều trị nội khoa bằng
MTX ở những trƣờng hợp không đau bụng hoặc đau âm ỉ bên khối chửa. Những
trƣờng hợp đau nhiều nên chỉ định phẫu thuật để hạn chế tỷ lệ thất bại khi điều
trị nội khoa.
Về triệu chứng ra máu, có 91 ngƣời bệnh ra máu sớm chiếm 81,3 %, kết
quả này phù hợp với kết quả của Vũ Thanh Vân (2006) là 85,8% [26] , 7 ngƣời
biểu hiện rong kinh chiếm 6,3% và 3 ngƣời bệnh rong huyết chiếm 2,7%.
Triệu chứng thực thể
Đa số ngƣời bệnh trong nghiên cứu có kích thƣớc tử cung bình thƣờng
chiếm 96,7%, chỉ 3,3% khám thấy tử cung to hơn bình thƣờng. Kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) có 96,1% khám thấy kích thƣớc tử
cung bình thƣờng [23]. Tỷ lệ kích thƣớc tử cung bình thƣờng chiếm tỷ lệ cao bởi
vì ngƣời bệnh vào viện ở giai đoạn sớm hơn nữa triệu chứng này phụ thuộc vào
chủ quan của ngƣời khám. Vì thế triệu chứng này không có giá trị để bác sĩ chỉ
định điều trị nội khoa.
Có 13 trƣờng hợp khám thấy phần phụ có khối chiếm tỷ lệ 11,6%. Tỷ lệ
này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy (2006) là 58,7% [24].
Triệu chứng cùng đồ ấn đau thƣờng xuất hiện khi khối chửa rỉ máu đọng
lại ở túi cùng làm xuất hiện cảm giác đau khi khám ở vùng này vì vậy khi thăm
38
khám lâm sàng ngƣời bệnh cảm thấy đau khi có kích thích vào cùng đồ, trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào khám thấy có dấu hiệu này.
Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) chỉ có 3,9%
trƣờng hợp khám thấy cùng đồ đau [23].
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Kích thƣớc khối thai trên siêu âm trƣớc khi điều trị đóng vai trò rất quan
Kích thước khối chửa trên siêu âm trọng trong việc lựa chọn ngƣời bệnh điều trị nội khoa. Chính vì vậy, kích thƣớc khối thai có mối liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị. Hiện nay, siêu âm vẫn là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán sớm và theo dõi CNTC. Đặc biệt, siêu âm đầu dò âm đạo xác định chính xác vị trí cũng nhƣ kích thƣớc khối thai.
Trong 112 ngƣời bệnh nghiên cứu, phần lớn siêu âm có kích thƣớc khối chửa < 20 mm chiếm 71,4%, có 18,8% có kích thƣớc khối chửa từ 20 - 30 mm và có 11 bệnh nhân (chiếm 9,8%) có kích thƣớc khối chửa > 30 mm. Kết quả này tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuyển (2016) với 72,2% trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa < 20 mm [21]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với kích thƣớc khối chửa < 20 mm chiếm 94,2% [14].
Dịch cùng đồ trên siêu âm
Trong 112 ngƣời bệnh có 83 ngƣời bệnh không có dịch cùng đồ chiếm
74,1%. Có 6 trƣờng hợp có dịch cùng đồ < 10 mm chiếm tỷ lệ thấp 5,4%. Có 16 trƣờng hợp dịch cùng đồ từ 10 - 15 mm , chiếm tỷ lệ 14,3% và 7 trƣờng hợp có dịch cùng đồ > 15 mm chiếm 6,2%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thị
Hƣờng (2018) là 93,4% số trƣờng hợp có dịch cùng đồ < 10 mm [14].
Nồng độ β - hCG
Ngƣời bệnh có nồng độ β - hCG trƣớc khi điều trị chủ yếu < 1000 mIU/ml
chiếm tỷ lệ cao 69,6%. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với 69,4% trƣờng hợp có nồng độ có β - hCG < 1000 mIU/ml
39
[14]. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan (2012) với 57,1% trƣờng hợp có nồng độ có β - hCG < 1000 mIU/ml.
Có 22 trƣờng hợp nồng độ β - hCG trƣớc khi điều trị 1000 - 2000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 19,6%. Có 7 trƣờng hợp nồng độ β - hCG từ > 2000 - 3000 mIU/ml chiếm 6,3% và có 3 trƣờng hợp có nồng độ β - hCG từ > 3000 - 5000 mUI/ml chiếm tỷ lệ 2,7%.
Đặc biệt có 2 trƣờng hợp có nồng độ β - hCG ban đầu > 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,8%. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan (2012) với 1,6% trƣờng hợp có β - hCG > 5000 mIU/ml [15].
4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat
4.2.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa
Nghiên cứu này đƣợc tiến hành trên 112 ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán là
CNTC chƣa vỡ và đƣợc chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX tại bệnh viện Phụ
Sản Trung Ƣơng 3 tháng từ tháng 6/2019 - 8/2019 . Tổng số CNTC là 757
ngƣời bệnh bao gồm phẫu thuật nội soi, mổ mở, điều trị nội khoa. Trong đó 151
trƣờng hợp đƣợc chỉ điều trị nội khoa chiếm 19,95%. Tỷ lệ này đã cao hơn so
với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với 14,1% điều trị nội khoa [14].
4.2.2. Kết quả điều trị
Với 112 trƣờng hợp nghiên cứu, nhận thấy có 77 trƣờng hợp điều trị thành
công chiếm 68,8%. Còn lại 31,3% trƣờng hợp điều trị không thành công phải
chuyển phẫu thuật. Tỷ lệ thành công ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với
các nghiên cứu trƣớc nhƣ nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy (2011) với tỷ
lệ thành công là 88,4% [24] hay nghiên cứu của Cao Thị Thủy (2015) tỷ lệ thành
công là 85,3% [23]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu đƣợc thực hiện vào
những thời điểm khác nhau và cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với cỡ
mẫu của các nghiên cứu khác.
40
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Phương pháp điều trị
Nghiên cứu của tôi có tỷ lệ thành công sau mũi thứ 1 là 71,3%, tƣơng
đƣơng với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) có tỷ lệ thành công là 73,9%
[23]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 86 trƣờng hợp có tỷ lệ
thành công sau mũi thứ 1 là 86% cao hơn nghiên cứu của tôi [24].
Trong 112 trƣờng hợp nghiên cứu có 25 trƣờng hợp phải tiêm từ 2 mũi trở
lên và 40% trong số đó thất bại.
Kích thước khối chửa trên siêu âm
Hiện nay, siêu âm vẫn là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán sớm và
theo dõi CNTC. Đặc biệt, siêu âm đầu dò âm đạo xác định chính xác vị trí cũng
nhƣ kích thƣớc khối thai. Nếu siêu âm thấy hình ảnh túi thai có túi noãn hoàng
hoặc tim thai thì những yếu tố này sẽ ảnh hƣởng lớn đến kết quả điều trị. Trong
nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào có túi noãn hoàng hoặc tim
thai. Nếu khối thai là một khối âm vang hỗn hợp có nghĩa là máu đã hoặc đang
chảy và đọng lại trong túi thai thì nguy cơ vỡ vòi tử cung cũng rất cao vì rất có
thể khi diệt nguyên bào nuôi hoặc VTC tiếp tục bị rạn nứt sẽ làm cho quá trình
chảy máu tăng lên và gây nguy cơ cao vỡ VTC làm cho điều trị thất bại [13].
Nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) lựa chọn kích thƣớc khối chửa ≤ 3,5
cm và tỷ lệ thành công cũng khá cao 85,3% [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị
Bích Thuỷ (2011) trên 172 bệnh nhân CNTC chƣa vỡ tiêu chuẩn về kích thƣớc
túi thai đƣợc lựa chọn là ≤ 3,5 cm cho kết quả thành công là 88,4 % [22].
Trong 112 bệnh nhân tôi nghiên cứu, kích thƣớc khối chửa nhỏ nhất là 5 ×
6 mm và lớn nhất là 54 × 45 mm, có 80 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa ≤ 20
mm trong đó có 56 ngƣời bệnh điều trị thành công chiếm tỷ lệ 70%. Có 18
trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa 20 - 30 mm trong đó có 14 trƣờng hợp điều
41
trị thành công chiếm 66,6%. Đặc biệt có 11 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa
> 30 mm, có 7 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 63,6%.
Nghiên cứu của Vƣơng Tiến Hoà, Phạm Trọng Thuật (2013 ) cho thấy tỷ
lệ thành công ở nhóm ngƣời bệnh có kích thƣớc khối thai ≤ 1,5 cm chiếm 92,3%,
nhóm có kích thƣớc khối thai từ 1,6 - 3cm thì tỷ lệ thành công đạt 86,6% [11].
Kết quả này cho thấy tỷ lệ thành công giữa 2 nhóm có kích thƣớc khối
chửa ≤ 2 cm và > 2 cm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này
chứng tỏ kích thƣớc khối chửa càng nhỏ thì tỷ lệ thành công càng cao và ngƣợc
lại
Dịch cùng đồ trên siêu âm
Trong 112 ngƣời bệnh có 83 ngƣời bệnh không có dịch cùng đồ chiếm
74,1%. Có 6 trƣờng hợp có dịch cùng đồ < 10 mm chiếm tỷ lệ thấp 5,4%. Có 16
trƣờng hợp dịch cùng đồ từ 10 - 15 mm, chiếm tỷ lệ 14,3% và 7 trƣờng hợp có
dịch cùng đồ > 15 mm chiếm 6,2%.
Trong số đó, 57 trƣờng hợp không có dịch cùng đồ điều trị thành công
chiếm tỷ lệ 67,1%. 4 trƣờng hợp dịch cùng đồ < 10 mm điều trị thành công
chiếm 66,7%. Có 10 trƣờng hợp dịch cùng đồ 10 - 15 mm điều trị thành công
chiếm tỷ lệ 62,5%. Có 6 trƣờng hợp có dịch cùng đồ > 15 mm điều trị thành
công, chiếm 87,7%.
Tỷ lệ thành công ở nhóm không có dịch cùng đồ là 67,1%; thành công ở
nhóm có dịch cùng đồ là 51,3%. Nhƣ vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
Kết quả này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Hà Minh Tuấn (2010) trên 425
ngƣời bệnh khi tác giả lựa chọn ngƣỡng dịch cùng đồ là ≤ 15 mm và không nhận
thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm dịch cùng đồ ≤ 15 mm và
> 15 mm [20] và nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2006) cũng cho thấy không có
42
sự khác biệt về tỷ lệ thành công và thất bại ở nhóm có dịch cùng đồ và nhóm
không có dịch cùng đồ [26]. Riêng nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2011) trên
160 bệnh nhân phân tích trên hai nhóm dịch cùng đồ là ≤ 10 mm và > 10 mm
cho thấy lƣợng dịch cùng đồ ≤ 10 mm ở phƣơng pháp điều trị MTX có tỷ lệ
thành công cao gấp 3,5 lần so với các trƣờng hợp có dịch > 10 mm [22].
Chính vì vậy, theo tôi việc lựa chọn ngƣời bệnh dựa vào dịch cùng đồ chỉ
mang tính chất tƣơng đối vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ cách đặt đầu dò,
cách đo lớp dịch khác nhau tuỳ vào từng bác sĩ. Nhƣ vậy, độ dày lớp dịch cùng
đồ không có ý nghĩa nhiều trong việc chỉ định phƣơng pháp điều trị.
Nồng độ β - hCG
Xét nghiệm định lƣợng nồng độ β - hCG huyết thanh là một xét nghiệm
quan trọng để khẳng định có thai hay không. Tuy nhiên nếu chỉ làm xét nghiệm
nồng độ βhCG 1 lần thì không chẩn đoán chắc chắn chửa ngoài tử cung. Vì vậy,
trong 112 bệnh nhân nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều đƣợc định lƣợng
βhCG tối thiểu 2 lần, tránh trƣờng hợp chẩn đoán nhầm.
Trong các bệnh nhân đƣợc nghiên cứu, nồng độ β - hCG tối thiểu là 9,9
mIU/ml và tối đa là 5974 mIU/ml. Có 88 trƣờng hợp có nồng độ β - hCG trƣớc
điều trị ≤ 1000 mIU/ml trong đó có 58 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ
74,4%.
Theo Tạ Thị Thanh Thuỷ lựa chọn nồng độ β - hCG trƣớc khi điều trị từ
40 - 2000 mIU/ml cho tỷ lệ thành công là 91% [23]. Nếu lựa chọn β - hCG quá
thấp để điều trị có khả năng là những trƣờng hợp thể CNTC tự thoái triển chỉ cần
theo dõi mà không cần điều trị. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Học (2005)
lựa chọn nồng độ β - hCG < 10000 mUI/ml (thực chất tối đa là 8000 mIU/ml) tỷ
lệ thành công là 83,5% [15], thấp hơn so với các nghiên cứu trƣớc đó.
43
Chính vì vậy, nồng độ β - hCG là yếu tố quan trọng liên quan chặt chẽ đến
tỷ lệ thành công của thuốc. Nồng độ β - hCG càng thấp tỷ lệ thành công càng cao
và ngƣợc lại.
Tương quan giữa nồng độ β - hCG, kích thước khối chưa trên siêu âm, dịch
cùng đồ trên siêu âm và kết quả điều trị
Dựa vào bảng 3.15, kết quả điều trị có mối liên quan chặt chẽ với nồng độ
β - hCG ban đầu và kích thƣớc khối chửa trên siêu âm (p < 0,05). Điều này đã
đƣợc chứng minh trong nghiên cứu của tôi. Nồng độ β - hCG và kích thƣớc khối
chửa trên siêu âm quyết định đến kết quả điều trị của ngƣời bệnh.
Với nồng độ β - hCG trƣớc điều trị < 1000 mIU/ml, tỷ lệ điều trị thành
công là 74,4%, với nồng độ β - hCG trƣớc điều trị > 1000 mIU/ml, tỷ lệ điều trị
thành công chỉ là 55,6%.
Khi kích thƣớc khối chửa trên siêu âm càng lớn, tỷ lệ điều trị thành công
càng thấp. Đối với những khối chửa kích thƣớc < 20 mm, tỷ lệ điều trị thành
công là 70% nhƣng với khối chửa > 20 mm, tỷ lệ thành công là 65,6%.
Vì vậy, lựa chọn điều trị nội khoa với những trƣờng hợp β - hCG < 1000
mIU/ml và kích thƣớc khối chửa < 20 mm mang lại hiệu quả điều trị cao.
44
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị thai
ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng
Đặc điểm lâm sàng
- Độ tuổi tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20 - 34 chiếm 77,6%.
- Chƣa có con hoặc có 1 con chiếm 81,2%.
- Tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ 56,2%.
- Chậm kinh: chiếm 77,7%.
- Đau bụng: chiếm 93,9%.
- Ra máu: chiếm 81,3%.
- Đủ tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo chiếm 68,8 %.
- Phần phụ có khối chiếm tỷ lệ 11,6%.
- Tử cung kích thƣớc bình thƣờng chiếm tỷ lệ 96,7%.
Đặc điểm cận lâm sàng
- Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm < 20 mm chiếm 71,4%.
- Dịch cùng đồ trên siêu âm ≤ 10 mm chiếm 74,1%.
- β hCG trƣớc khi điều trị < 1000 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao 69,6%.
2. Phân tích kết quả điều trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ bằng
Methotrexat
- Tỷ lệ thành công 68,8%.
- Tỷ lệ thành công sau mũi tiêm thứ nhất 71,3%.
45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nguyễn Duy Ánh (2016), Thai ngoài tử cung, Sản phụ khoa tập 1, nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Hà Nội. Bệnh viện Từ Dũ (2003), “Theo dõi và xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2002”, Hội thảo Việt - Pháp lần thứ 3 chuyên đề Phụ nữ và trẻ sơ sinh. Lê Văn Điển (1998), Thai ngoài tử cung, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. Lê Văn Điển (1998), Thay đổi giải phẫu và sinh lí người mẹ trong lúc mang thai, Sản phụ khoa, nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. Phạm Thanh Hiền "Tình hình điều trị chửa ngoài tử cung năm 1998 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " Tạp chí thông tin y dƣợc số đặc biệt chuyên đề sản phụ khoa. Nguyễn Đức Hinh (2012), Chửa ngoài tử cung, . Bài giảng Sản phụ khoa, sách dùng cho sau đại học, nha xuất bản Y học. Vƣơng Tiến Hòa Giá trị của hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, tạp chí Y học Việt Nam. Vƣơng Tiến Hòa (2003), Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. Vƣơng Tiến Hòa (2004), "Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại", Tạp chí nghiên cứu y học.
10. Vƣơng Tiến Hòa (2012), Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung, nhà
xuất bản Y học.
11. Vƣơng Tiến Hòa và Phạm Trọng Thuật (2013), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang", Tạp chí y học thực hành số 3(893), tr. 54 - 59.
12. Bộ môn Mô học và Phôi thai học (1999), Cấu trúc mô học bộ phận sinh
dục nữ. Mô học, nhà xuất bản Y học.
13. Nguyễn Văn Học (2005), Nghiên cứu sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Học viên quân Y.
14. Nguyễn Thị Hƣờng (2018), Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung bằng
Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018 - 2019.
15. Đỗ Thị Ngọc Lan và các cộng sự. (2012), "Tình hình điều trị nội khoa cntc
tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng 2012 ".
16. Frank H. Netter (2014), Atlas giải phẫu người, nhà xuất bản Y học 17. Bộ môn giải phẫu- trƣờng ĐHY Hà Nội (2012), Hệ sinh dục. Giải phẫu
học, nhà xuất bản Y học.
18. Bộ môn Sản - Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng sản phụ khoa ,
Sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng, nhà xuất bản Y học. 19. Nguyễn Viết Tiến (2007), Chửa ngoài tử cung, nhà xuất bản Y học. 20. Hà Minh Tuấn (2010), Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Quang Tuyển (2016), Nghiên cứu đặc điểm và xử trí chửa ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexat đơn liều thất bại tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
22. Trần Chiến Thắng (2012), Nghiên cứu hiệu quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi hoặc Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
23. Cao Thị Thủy (2015), Nhận xét điều trị chửa ngoài tử cung bằng
Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2015.
24. Nguyễn Thị Bích Thủy (2011), "Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ". 25. Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh Toàn (2004), Điều trị thai ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương. 26. Vũ Thanh Vân (2006), "Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 3/2005 đến 7/2006”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
27. Stovall Thomas G và Frank LW (1993), "Combine Alogisthm for the diagnosis of ectopic pregnancy, Extra – uterine pregnancy clinical, diagnosis and management".
28. Gray LA Ling FW, Carson SA (1991), Methotrexate treatment of unruptured etopic pregnancy: a report of 100 cases, Obstet Gynecol. 29. Sauer MV và Gorrill MJ (1987), The medical treatment of unruptured
ectopic pregnancy: An extended clinical tria, Feetil.
30. Brenner PF và Roy S (1980), "Ectopic pregnancy: a study of 300
consecutive surgical treated cases".
31. Stovall T và Ling FW (1992), "Single - dose Methotrexate: an expandted
clinical trial", Am J Obstet Gynecol.
32. Tanaka T và Haayyshi K (1982), Treatment of interstitial etopic pregnancy with Methotrexate: report of a sucessful case, Fertil Steril.
33. Stovall Thomas (1990), Methotrexate treatment of unruptured etopic
pregnancy: A report of 100 cases.
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập thông tin
Số bệnh án............
1. Họ và tên...........................................................................tuổi............ .
2. Địa chỉ..................................................................................................
3. Ngày vào viện............................4.Ngày ra viện...................................
5. Tình trạng sinh đẻ (para)........................nạo/hút............lần.................
6. Tiền sử phụ khoa...................................................................................
7. Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung......................................................
8. Kinh nguyệt.................Chậm kinh...........ngày.........không..................
Rong kinh ...............Có...................ngày.....................không...............
9. Đau bụng.............................Có.................................Không................
10. Ra máu âm đạo...................Có.................................Không................
11. Kích thƣớc tử cung: Bình thƣờng hay to hơn bình
thƣờng...........................
12. Phần phụ...................Có khối............................Khôngcó khối....... .....
13. Cùng đồ....................Đau....................................Không đau............ ....
14. Siêu âm kích thƣớc khối chửa:
+ Trƣớc điều trị...................................................
+ Sau điều trị.......................................................
15. Siêu âm dịch cùng đồ:
+ Trƣớc điều trị....................................................
+ Sau điều trị.....................................................
16. Định lƣợng hCG:
+Trƣớc khi tiêm MTX ...............................................
+ Khi tiêm MTX ................... ..............................................................
17. Phƣơng pháp điều trị
1 liều MTX 2 liều MTX 3 liều MTX
18. Kết quả điều trị: Thành công Thất bại
Danh sách bệnh nhân
STT Mã hồ sơ Họ tên bệnh nhân Năm sinh Thời gian
lƣu trữ nằm viện
1299 1 Nguyễn Thị Hải Y 30/5 - 3/6 1990
1303 2 Nguyễn Thị Hải Y 31/5 - 3/6 1996
1314 3 Đỗ Thị N 1/6 - 4/6 1996
1315 4 Hà Thị Hồng N 1/6 - 4/6 1996
1319 5 Trần Thị Tố L 1/6 - 4/6 1984
1320 6 Trần Thị N 1/6 - 4/6 1986
1334 7 Ngô Thị Biên T 31/5 - 5/6 1989
1347 8 Phan Thị Hải Y 3/6 - 7/6 1995
1351 9 Nguyễn Hà L 4/6 - 7/6 1998
1354 10 Nguyễn Thu H 6/6 - 7/6 1997
1356 11 Đặng Thị H 3/6 - 7/6 1992
1357 12 Nguyễn Thị T 5/6 - 7/6 1991
1359 13 Lê Thị L 5/6 - 7/6 1984
1363 14 Nguyễn Thị T 7/6 - 10/7 1985
1369 15 Nguyễn Hạnh T 7/6 - 11/6 1995
1383 16 Nguyễn Bảo L 6/6 - 11/6 1997
1384 17 Trịnh Thu T 3/6 - 11/6 1992
1388 18 Đỗ Thu T 8/6 - 11/6 1990
19 1389 Lê Thị Mai A 1997 8/6 - 11/6
20 1390 Ngô Thị T 1986 6/6 - 11/6
21 1398 Ngô Thu H 1985 6/6 - 12/6
22 1399 Trần Thị Tố L 1984 7/6 - 12/6
23 1400 Nguyễn Hƣơng L 1988 5/6 - 12/6
24 1415 Ngần Thị N 1986 10/6 - 13/6
25 1428 Đặng Mỹ L 2000 7/6 - 14/6
26 1416 Nguyễn Thị N 1987 12/6 - 14/6
27 1441 Quàng Thị H 1989 7/6 - 17/6
28 1445 Phạm Thị N 1985 14/6 - 17/6
29 1446 Đặng Ngọc A 1999 14/6 - 17/6
30 1447 Phan Thị Hải Y 1995 14/6 - 17/6
31 1455 Nguyễn Thị T 1981 14/6 - 17/6
32 1457 Nguyễn Bảo L 1997 13/6 - 17/6
33 1462 Cầm Thị Thùy L 1996 16/6 - 18/6
34 1468 Nguyễn Phƣơng L 1988 16/6 - 18/6
35 1475 Phƣơng Thị T 1989 4/6 - 8/6
36 1476 Nguyễn Thị Thúy H 1979 17/6 - 19/6
37 1483 Nguyễn Thị Ánh H 1990 13/6 - 19/6
38 1490 Lê Thị Mai A 1997 19/6 - 20/6
39 1491 Ngô Thị Ba L 1979 19/6 - 29/6
40 1494 Ninh Thị N 1986 19/6 - 21/6
41 1495 Đinh Thị Th 1985 19/6 - 21/6
42 1497 Ngô Thị T 1980 12/6 - 21/6
43 1498 Vũ Thị N 1992 18/6 - 21/6
44 1499 Đặng Thị Hải Y 1991 17/6 - 21/6
45 1500 Lê Thị Thu T 1986 18/6 - 21/6
46 1503 Trần Thị Tố L 1984 18/6 - 21/6
47 1504 Lê Thị T 1982 20/6 - 21/6
48 1508 Dƣơng Thị Thanh H 1992 18/6 - 24/6
49 1509 Vũ Thị L 1995 17/6 - 21/6
50 1512 Nguyễn Thị T 1990 21/6 - 24/6
51 1527 Lê Thị T 1992 18/6 - 25/6
52 1544 Đoàn Tuyết N 1999 24/6 - 26/6
53 1547 Cầm Thị Thùy L 1996 26/6 - 27/6
54 1557 Lê Thị T 1997 16/6 - 27/6
55 1559 Lê Thị Ánh N 1990 25/6 - 28/6
56 1566 Nguyễn Thị N 1981 24/6 - 28/6
57 1567 Hoàng Thị S 1990 26/6 - 28/6
58 1568 Nguyễn Thu P 1987 20/6 - 29/6
59 1569 Lê Thị Thu T 1986 28/6 - 1/7
60 1570 Đặng Thị H 1987 28/8 - 29/6
61 1571 Vũ Thị H 1983 28/6 - 29/6
62 1572 Đinh Thị T 1985 28/6 - 1/7
63 1577 Nguyễn Thị C 1988 4/5 - 24/6
64 1595 Trần Thị Thanh T 1987 28/6 - 2/7
65 1596 Đoàn Thanh H 1981 30/6 - 2/7
66 1597 Nguyễn Thị H 1993 29/6 - 2/7
67 1598 Đinh Thu H 1998 30/6 - 2/7
68 1599 Chu Ngọc H 1990 30/6 - 2/7
69 1600 Trần Nguyễn Huyền T 2001 30/6 - 2/7
70 1602 Vi Hoài T 1996 28/6 - 2/7
71 1605 Lý Phƣơng L 2993 28/6 - 2/7
72 1606 Nguyễn Thƣơng H 1983 2/7 - 3/7
73 1607 Lê Thị T 1992 1/7 - 3/7
74 1610 Đàm Thu H 1991 1/7 - 3/7
75 1614 Lƣu Thị H 1988 30/6 - 3/7
76 1622 Nguyễn Thị Thanh H 1989 3/7 - 4/7
77 1624 Đào Thị Lan A 1997 2/7 - 5/7
78 1626 Vũ Thị H 1987 1/7 - 5/7
79 1632 Nguyễn Thị Minh H 1982 3/7 - 8/7
80 1636 Nguyễn Hồng H 1993 29/6 - 8/7
81 1641 Lê Thị H 1997 2/7 - 8/7
82 1651 Đỗ Thị N 1999 6/7 - 8/7
83 1652 Nguyễn Minh H 1983 5/7 - 8/7
84 1656 Lý Phƣơng L 1993 4/7 - 9/9
85 1657 Vũ Thị L 1995 8/7 - 10/7
86 1658 Vũ Thị H 1983 5/7 - 10/7
87 1662 Nguyễn Thị M 1987 6/7 - 9/7
88 1667 Nguyễn Thị Phƣơng H 1985 5/7 - 10/7
89 1674 Nguyễn Thị H 2002 2/7 - 10/7
90 1675 Dƣơng Thị Thanh H 1992 9/7 - 11/7
91 1676 Vũ Thị P 1990 4/7 - 11/7
92 1677 Lƣu Thị H 1988 10/7 - 11/7
93 1686 Cao Thị H 1995 9/7 - 11/7
94 1689 Nguyễn Thị T 1992 8/7 - 12/7
95 1695 Nguyễn Thƣơng H 1983 12/7 - 13/7
96 1704 Vũ Thị P 1994 11/7 - 13/7
97 1710 Nguyễn Lan P 1981 10/7 - 15/7
98 1718 Vũ Thị Lan A 1985 15/7 - 16/7
99 1721 Nguyễn Minh H 1983 15/7 - 16/7
100 1722 Nguyễn Thị Minh H 1982 12/7 - 17/7
101 1728 Đặng Thị X 1989 14/7 - 17/7
102 1733 Phan Thị Đ 1983 13/7 - 17/7
103 1734 Vũ Thị Phƣơng T 1995 16/6 - 17/7
104 1735 Nguyễn Thị H 1989 4/7 - 19/7
105 1748 Đàm Thị P 1985 19/7 - 22/7
106 1755 Nguyễn Thị H 1992 17/7 - 22/7
107 1756 Hà Thị T 1998 8/7 - 24/7
108 1770 Ngô Thị C 1987 21/7 - 25/7
109 1786 Vũ Thị H 1995 25/7 - 29/7
110 1792 Nguyễn Thị Khánh L 1994 26/7 - 29/7
111 1803 Dƣơng Thị Bảo N 1989 27/7 - 29/7
112 1813 Phạm Thị Thùy T 1990 26/7 - 29/7
113 1818 Cù Thị Thanh L 1987 25/7 - 29/7
114 1824 Dƣơng Thị Phƣơng Y 1998 23/7 - 26/7
115 1830 Vũ Thị Hà M 1992 24/7 - 27/7
116 1832 Hà Thị T 1998 29/7 - 30/7
117 1837 Vũ Thị O 1982 26/6 - 31/7
118 1839 Hà Thị L 1993 26/7 - 30/7
119 1851 Trần Thị O 1998 24/7 - 1/8
120 1860 Vũ Thị Hồng H 1985 2/8 - 5/8
121 1861 Hà Thị Thu T 1989 1/8 - 3/8
122 1868 Vũ Thị H 1983 4/8 - 7/8
123 1870 Hà Thị T 1982 22/7 - 6/8
124 1872 Nguyễn Thị H 1984 5/8 - 6/8
125 1883 Vũ Thảo Nguyên N 1995 7/8 - 8/8
126 1887 Trần Thị Thu V 1990 5/8 - 8/8
127 1888 Dƣơng Thị Bích N 1989 4/8 - 9/8
128 1901 Lƣu Thị H 1988 7/8 - 9/8
129 1902 Hoàng Thị T 1992 7/8 - 9/8
130 1904 Tô Thị H 1993 6/8 - 9/8
131 1908 Phạm Thị L 1993 7/8 - 9/8
132 1909 Nguyễn Thị Phƣơng L 1995 6/8 - 9/8
133 1927 Nguyễn Thị C 1987 8/8 - 13/8
134 1929 Nguyễn Thu H 1981 8/8 - 12/8
135 1931 Nguyễn Thị D 1993 8/8 - 13/8
136 1943 Nguyễn Thị T 1998 108 - 14/8
137 1944 Ngô Thị H 1997 12/8 - 14/8
138 1949 Ngô Thị N 1992 10/8 - 13/8
139 1952 Nguyễn Thị Phƣơng L 1995 13/8 - 15/8
140 1953 Hạ Xuân T 1983 128 - 15/8
141 1961 Nguyễn Thị Cẩm V 1983 14/8 - 16/8
142 1978 Phạm Thị N 1995 16/8 - 22/8
143 1981 Nguyễn Minh H 1986 14/8 - 20/8
144 1987 Nguyễn Thu T 1987 14/8 - 22/8
145 1990 Phạm Thị Mỹ H 1986 17/8 - 22/8
146 1995 Ngô Thị B 1998 10/8 - 24/8
147 1996 Nguyễn Lan Ph 1991 20/8 - 22/8
148 2002 Nguyễn Thị H 1997 21/8 - 23/8
149 2019 Phan Thị Quỳnh T 1993 26/8 - 27/8
150 2036 Nguyễn Thị Lan P 1981 27/8 - 30/8
151 2037 Nguyễn Thị T 1984 28/8 - 30/8
Ngƣời hƣớng dẫn 1 Ngƣời hƣớng dẫn 2
PGS. TS Vũ Văn Du ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết
Xác nhận của phòng KHTH Sinh viên
Vũ Thị Thu Băng
