Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu tình trạng mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG MẬT ĐỘ XƯƠNG

VÀ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌNH FRAX Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.LƯU THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do

chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Lưu Thị Bình. Các số liệu, kết

quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất

kì một công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015

Tác giả

Võ Thị Ngọc Anh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,

bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y dược

Thái Nguyên; Ban lãnh đạo khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, khoa

Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lưu Thị Bình, giảng

viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương

khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết

lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với

nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,

các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đã

tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập

số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Trần Thị

Minh Hoa, ThS. BS. Bùi Hải Bình, những người đã truyền thụ kiến thức, kinh

nghiệm học tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng.

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba

mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc

cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết

lòng vì tôi trong cuộc sống.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015

Tác giả

Võ Thị Ngọc Anh

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) BMI

CSTL Cột sống thắt lưng

CXĐ Chỏm xương đùi

DEXA Dual energy of X ray absortion (Hấp thụ năng lượng tia X kép)

ĐTĐ Đái tháo đường

MĐX Mật độ xương

TSGX Tiền sử gãy xương

XSGX Xác suất gãy xương

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục các từ viết tắt iii

Mục lục iv

Danh mục các bảng vii

Danh mục biểu đồ ix

Danh mục hình x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1.Đại cương về loãng xương 3

1.1.1. Định nghĩa loãng xương 3

1.1.2. Dịch tễ học loãng xương 4

1.1.3. Phân loại loãng xương 5

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương và loãng xương 5

1.1.5. Loãng xương trên lâm sàng 7

1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương 7

1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương 11

1.2.Bệnh đái tháo đường và loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường 12

1.2.1.Định nghĩa 12

1.2.2.Chẩn đoán đái tháo đường 12

1.2.3.Đái tháo đường týp 2 12

1.2.4.Mối liên quan loãng xương, gãy xương và đái tháo đường týp 2 13

1.3. Gãy xương do loãng xương và các mô hình dự báo nguy cơ gãy 17

xương

1.3.1. Đặc điểm gãy xương do loãng xương 17

1.3.2. Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương 18

1.3.3. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 19

1.3.4. Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương do loãng xương 21

1.3.5. Phân tầng nguy cơ gãy xương 24

1.4. Các nghiên cứu về loãng xương , gãy xương do loãng xương và mối 25

liên quan với đái tháo đường týp 2

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 25

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam 26

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1. Phân nhóm đối tượng 28

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 31

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu 37

2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu 38

2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài 39

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 40

3.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh nhân 43

đái tháo đường týp 2

3.3. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo mô 54

hình FRAX

Chương 4. BÀN LUẬN 61

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 62

4.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh nhân 64

đái tháo đường týp 2

4.2.1. Tình trạng mật độ xương ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 64

4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và tỷ lệ loãng xương 68

ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

4.3. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 75

theo mô hình FRAX

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

36 Bảng 2.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng

40 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng

40 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian bị bệnh, chế độ điều trị và một số xét nghiệm 41

sinh hóa

43 Bảng 3.4. Đặc điểm mật độ xương ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.5.Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX bệnh 44

nhân ĐTĐ týp 2

Bảng 3.6. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2 47

và nhóm chứng theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về chỉ số nhân trắc

Bảng 3.7. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2 48

và nhóm chứng theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về tiền sử

Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng theo 49

một số yếu tố nguy cơ giảm MĐX

Bảng 3.9. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 50

Bảng 3.10. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh 51

với mật độ xương

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian bị bệnh, chế độ điều trị với MĐX 51

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh ĐTĐ týp 2 đến tỷ lệ LX 53

Bảng 3.13. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố nguy cơ gây giảm 53

mật độ xương cổ xương đùi bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Logistic các yếu tố liên quan đến loãng xương 54

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Bảng 3.15. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo mô hình FRAX 54

viii

Bảng 3.16. Phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới theo mô hình FRAX 55

Bảng 3.17. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo chỉ số T-score 56

Bảng 3.18. Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo chỉ số T- score 56

Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ gãy xương 57

trong 10 năm tới

Bảng 3.20. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh 58

tới XSGX

Bảng 3.21. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới ở các nhóm có chế độ 60

điều trị ĐTĐ khác nhau

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương của nhóm 42

nghiên cứu

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ loãng xương ở nhóm nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa tuổi và MĐX 45

Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chiều cao và MĐX 45

Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa câng nặng và MĐX 46

Biểu đồ 3.6. So sánh giá trị trung bình MĐX giữa các nhóm chế độ điều 52

trị khác nhau

Biểu đồ 3.7. Phân tầng nguy cơ gãy xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 theo mô 55

hình FRAX

Biểu đồ 3.8. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ gãy 58

xương 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ type

Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa Glucose máu với XSGX 59

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa HbA1C với XSGX 59

Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh với XSGX 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mô hình FRAX 23

Hình 1.2. Vai trò của mô hình FRAX trong đánh giá nguy cơ gãy 25

xương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết.

Bệnh ĐTĐ cùng với ung thư và tim mạch là ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh

nhất thế giới. Cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi bệnh ĐTĐ và nếu không

điều trị và quản lí tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng cấp và mạn tính nguy hiểm

để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội [2] [3] [16].

Một trong số những vấn đề hiện nay đang được quan tâm trên các bệnh

nhân đái tháo đường là tình trạng mật độ xương (MĐX) và tỷ lệ loãng xương

trên các đối tượng này [70]. Loãng xương là hậu quả sự mất cân bằng giữa quá

trình tạo xương và hủy xương, trong đó quá trình hủy xương chiếm ưu thế hơn.

Loãng xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và sự phá huỷ vi

cấu trúc của xương, hậu quả là xương trở nên giòn và dẫn tới gãy xương [31].

Loãng xương không chỉ gây ra tình trạng đau đớn cho bệnh nhân mà còn mang

đến gánh nặng kinh tế cực lớn cho gia đình và xã hội, các công trình nghiên

cứu khoa học quy mô trên khắp thế giới đã chỉ ra rằng loãng xương là một biến

chứng của đái tháo đường. Vì thế việc xác định tình trạng MĐX, quyết định

điều trị loãng xương trên các đối tượng nguy cơ như ĐTĐ là vô cùng cần thiết.

Mặt khác, gãy xương là biến cố nặng nề và nguy hiểm nhất của loãng

xương. Gãy xương trong loãng xương được ví như tai biến mạch vành trong

bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, đột quị não trong bệnh lí tăng huyết áp [31]. Gãy

cổ xương đùi, một biến cố hay gặp và nặng nề của loãng xương ở bệnh nhân

lớn tuổi đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi [74]. Đặc

điểm của gãy xương trên bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi ngoài nguyên nhân

do loãng xương còn do một số các nguy cơ khác gây gia tăng xác suất gãy

xương có hoặc không kèm theo giảm MĐX như tăng nguy cơ té ngã do các

biến chứng thần kinh, mạch máu nhỏ ở mắt, thận, cơ của bệnh lí ĐTĐ [49].

Nhận định các yếu tố nguy cơ loãng xương, tiên lượng nguy cơ gãy

xương đóng vai trò quan trọng và là một tiêu chí trong quyết định dự phòng và

điều trị loãng xương. Trên thế giới có nhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy

xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX như: FRISK Score,

QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chính

xác, đơn giản và sử dụng ít tham số, nên mô hình tiên lượng gãy xương FRAX

hiện đang được áp dụng rộng rãi trong những nghiên cứu lớn trên thế giới, góp

phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãng xương và biến

chứng gãy xương [66].

Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ đã được quản lí ngoại trú ngay tại tuyến y tế cơ

sở, nhưng công tác quản lí và chăm sóc đối với người bệnh ĐTĐ đã có biến

chứng xương khớp như loãng xương còn chưa được chú ý. Ở nước ta hiện nay

đã có các nghiên cứu về loãng xương ở đối tượng dân số khỏe mạnh với cả hai

giới nam và nữ, còn các nghiên cứu trên đối tượng đái tháo đường còn hạn chế

và chủ yếu thực hiện trên các đối tượng nam giới. Mô hình FRAX cũng chưa

thực sự phổ biến và ứng dụng trên lâm sàng, chưa có nghiên cứu ứng dụng dự

báo xác suất gãy xương theo mô hình FRAX ở các đối tượng bệnh nhân đái

tháo đường týp 2. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu

tình trạng mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2" nhằm hai mục tiêu:

1. Xác định tình trạng mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X

kép (DEXA) và một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở bệnh nhân ĐTĐ

týp 2.

2. Mô tả nguy cơ gãy xương của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo

mô hình FRAX.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1.Đại cương về loãng xương

1.1.1. Định nghĩa loãng xương

Cũng như nhiều bệnh khác, hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời

gian. Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề

loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh với đặc

điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn đến

tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương. Có 3 khía cạnh

trong định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và hệ quả. Khối

lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một thành tố quan

trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương. Vi cấu trúc của xương là

những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phản ánh chất

lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là hệ quả của loãng

xương. Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ không phải gãy xương

[94].

Và trong vòng khoảng 15 năm sau định nghĩa của WHO 1991 được đưa

ra, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã

hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt là chất lượng của xương. Cho

đến năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng

xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới

về loãng xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với những đặc điểm

sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền

của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất

lượng xương [60]. Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng

xương trong vòng 10 năm tiếp theo cho đến nay là tập trung vào nghiên cứu

chất lượng của xương. Nhiều chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương

chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển của

chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất keo [81].

Qua nghiên cứu hai định nghĩa trên cũng cho thấy loãng xương là một

yếu tố nguy cơ của gãy xương, gãy xương do loãng xương gây ra gánh nặng

kinh tế rất lớn. Tại châu Âu gánh nặng kinh tế do gãy xương và phòng chống

gãy xương tái diễn ở các bệnh nhân đã có tiền sử gãy xương là 37 tỉ đô la. Và

sẽ có thể tằng thêm 25% vào những năm 2025. Loãng xương và gãy xương trở

thành một đại dịch âm thầm gây đau đớn cho người bệnh và tốn kém về kinh

tế. Chính vì thế việc phòng chống loãng xương và gãy xương do loãng xương

trở nên vô cùng quan trọng [44] [45].

1.1.2. Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương

- Trên thế giới:

Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Founda-

tion - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương. Khoảng 30%

phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít

nhất 1 lần trong quãng đời còn lại. Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 – 30% [31].Ước

tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm 1990 lên 6,26

triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay là 1,7 và 7,3

mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [34] [57].

Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng xương.

11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương. Tại Hong Kong tỷ lệ này

trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45%. Phụ nữ Thái Lan ≥ 20 tuổi 18,5%

loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29%. Tỷ lệ gãy CXĐ ở tuổi từ

35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến 2006. Tỷ lệ gãy CXĐ

cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [33].

- Tại Việt Nam: Tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 %

tùy từng nghiên cứu Ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu

nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [73].

1.1.3. Phân loại loãng xương

- Loãng xương tiên phát: xuất hiện tự nhiên không phát hiện được nguyên

nhân gì khác ngoài yếu tố tuổi tác hoặc thời kì sau mãn kinh [18] [4].

+ Loãng xương týp I: xuất hiện trong vòng 15 – 20 năm sau mãn kinh, kiểu

loãng xương thường do các yếu tố có liên quan đến tình trạng mãn kinh.

+ Loãng xương týp II: xuất hiện ở cả nam cả nữ, thường trên 65 tuổi. Đây

là hậu quả của sự mất xương kéo dài trong nhiều năm.

- Loãng xương thứ phát: sau các bệnh nội tiết, sau các tình trạng bất dộng

kéo dài, bệnh lí đường tiêu hóa, đa u tủy xương, ung thư xương. Sau các nguyên

nhân khác: bệnh xương bẩm sinh, chán ăn do thần kinh, chế độ dinh dưỡng kém,

nghiện rượu, nghiện thuốc lá. Do sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc chống

đông máu, thuốc chống đông kinh, thuốc lợi tiểu…[4]

- Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng

xương ở phụ nữ có thai [22].

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương và loãng xương

Không có một nguyên nhân đặc biệt nào gây loãng xương, các yếu tố sau

đây đều có thể làm tăng nguy cơ loãng xương [22], [11] [21] [60].

- Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm

trưởng thành của khung xương. Trong độ tuổi phát triển, khối lượng xương tăng

dần để đạt tới đỉnh ở độ tuổi 20-30 và đó là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể

sau này khi về già. Thời điểm đạt được khối lượng xương đỉnh thường khác

nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc và được quyết định bởi các yếu tố về

gen, tình trạng hormone, hoạt động thể lực, lối sống, lượng canxi ăn vào và chế

độ dinh dưỡng.

- Chủng tộc: tỷ lệ loãng xương thay đổi giữa nước này và nước khác.

- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương tiên phát cao hơn nam giới gấp

bốn lần vì khối lượng xương, MĐX đỉnh của họ thấp hơn và có một quá trình

mất xương nhanh hơn ở nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng

trứng sau mãn kinh.

- Tuổi già: do sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những

cân bằng âm tại vị trí mất xương, đồng thời có sự giảm hấp thu canxi ở ruột và

giảm hấp thu calci ở ống thận do đó tăng khả năng bị loãng xương.

- Tuổi mãn kinh: mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng

trứng có nguy cơ loãng xương lớn hơn do thiếu hụt Estrogen.

- Hormone: thiếu Estrogen trong thời gian tăng trưởng và lão hóa có khả

năng là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương. Liệu

pháp hormone thay thế được áp dụng trong 5-10 năm sau mãn kinh làm giảm

tới 50% nguy cơ gãy xương do loãng xương.

- Dinh dưỡng: sự thiếu hụt canxi, vitamin D và protein là những thành tố

quan trọng hình thành nên sinh bệnh học loãng xương. Tuy nhiên chỉ bổ xung

canxi trong khẩu phần ăn thì chưa đủ để phòng bệnh loãng xương.

- Thể chất: những người có tầm vóc nhỏ có khối xương thấp thì nguy cơ

loãng xương cao hơn so với người có thể chất cao lớn hơn ở cùng lứa tuổi.

- Lối sống: ít vận động hoặc vận động quá nhiều có thể gây ra loãng xương.

Những người có tiền sử hút thuốc hoặc hiện tại đang hút thuốc thường có MĐX

thấp hơn hẳn những người không bao giờ hút thuốc. Nghiện rượu, cà phê: là

yếu tố nguy cơ của loãng xương do làm giảm hấp thu canxi và các khoáng chất

ở ruột, đồng thời các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động

của tạo cốt bào.

- Các yếu tố khác: sử dụng thuốc kéo dài như: glucocorticoid, thuốc chống

đông…, hoặc các bệnh nội tiết, thận, có thai đều có thể gây loãng xương.

1.1.5. Loãng xương trên lâm sàng

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%. Triệu

chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể

xuất hiện từ từ tăng dần [13], [4], [18] .

- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng

chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau

nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại,

đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh

- Biến dạng cột sống.

- Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm

chiều cao của cơ thể giảm 1cm.

- Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự

nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ...

1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1.1.6.1. Chụp X quang quy ước [41]

Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và gãy

xương. Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ ngang

của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng

hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống. Hình ảnh loãng xương trên

X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này có nghĩa là lượng khối xương có

thể đó mất đi từ 30-50%.

1.1.6.2. Sinh thiết xương [63]

Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương,

hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương. Phương pháp này có thể đánh

giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh

giá được sự chuyển hóa tuần hoàn của xương. Tuy nhiên nó không phải là một

xét nghiệm thường quy.

1.1.6.3. Sử dụng các marker chu chuyển xương

Một số marker quan trọng được xác định là:

- Marker tạo xương: Osteocalcin (OTC), Phosphatase kiềm, Các peptid của

procollagen.

- Marker huỷ xương: Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline

(PYD), Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydro-

xylysine.

Sử dụng các marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá được quá

trình chuyển hóa xương, có giá trị trong theo dõi điều trị loãng xương. Tuy

nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán loãng xương [80] [7].

1.1.6.4. Các phương pháp đo mật độ xương

Đo MĐX là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để

đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương. Có rất nhiều phương pháp

đã được sử dụng gồm [36] [58]:

- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT).

- Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA).

- Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA).

- Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS).

- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA).

- Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA).

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao: HR – QCT (chụp

cắt lớp vi tính định lượng độ phân giả cao), MU MRI (micro MRI), chụp cắt

lớp vi tính đa dãy đầu dò…

Việc lựa chọn sử dụng phương pháp nào để đo MĐX tùy thuộc vào

quyết định của nhân viên y tế dựa trên sự hiểu biết về bệnh nhân có các yếu

tố nguy cơ gây giảm MĐX hay không và mục đích của việc đo MĐX là sàng

lọc hay nghiên cứu [28]. Trong các phương pháp trên, phương pháp đo MĐX

bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptiometry)

hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được Tổ chức Y tế Thế giới

khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và

khả năng dự báo nguy cơ gãy xương nhờ các công trình nghiên cứu dịch tễ

lớn xây dựng các mô hình tiên đoán xác suất gãy xương [28].

Nguyên lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có

năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng

thấp 30 – 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau

như cột sống thắt lưng (CSTL), đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương

cơ thể. MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối

lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram)

và diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa

đo được tính bằng g/cm2 [36] [58]. MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá

cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.

Các máy đo DEXA thế hệ khác nhau có thiết kế đầu phát tia X khác

nhau: chùm tia bút chì hoặc hình quạt. Thế hệ đầu tiên các loại thiết bị đo MĐX

được xác định từ điểm ảnh đến điểm ảnh trên vùng xương được quét, kết quả

thu được nhờ những chùm tia đi thẳng bút chì quét qua vùng định đo. Về sau

các thế hệ máy đo DEXA được thiết kế sao cho kết quả thu được nhờ các điểm

ảnh đồng thời xảy ra cùng một lúc của chùm tia hình quạt tương ứng với một

dãy đầu dò trên “tay quét” của thiết bị, loại thiết bị này cho kết quả nhanh, hình

ảnh đẹp nhưng liều lượng tia thường cao hơn và dễ có sai số do sự thay đổi

chiều cao khác nhau từ ống phát xạ đến bộ phận quét, điều nay ít gặp ở những

máy phát tia hình bút chì thế hệ đầu tiên [36] [58] [9].

Cũng từ ngay khi phát minh ra phương pháp DEXA người ta đã nhận

thấy ngay độ chính xác của phương pháp DEXA bị hạn chế bởi các mô mềm ở

phía trước xương trên đường tia X từ đầu phát tiếp xúc với xương cần đo. Sự

khác nhau về độ dày và bản chất của mô mềm cơ thể trên đường phát tia sẽ gây

ra sự sai số của kết quả đo MĐX [36] [58]. Svedesen và cộng sự đã báo cáo

một nghiên cứu trên tử thi cho thấy sự ảnh hưởng của sự không đồng nhất của

các mô mềm trên đường phát tia ảnh hưởng từ 3 đến 4% cho chế độ quét AP,

9-14% cho chế độ Lateral ở cột sống thắt lưng và 3-13% cho chỏm xương đùi

tùy vị trí [87]. Kết quả sai số trên là chấp nhận được.

Ưu điểm của phương pháp DEXA: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò

ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và

xương vỏ. Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và

các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân. Ngoài ra phương

pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân. Một lợi

ích mặc dù ít được nhắc đến của phương pháp DEXA là còn có giá trị lớn trong

việc theo dõi kết quả điều trị. So sánh với các phương pháp khác, máy DEXA

hoạt động ổn định và có khả năng phát hiện tốt nhất sự thay đổi MĐX sau điều

trị, khuyến khích bệnh nhân theo đuổi điều trị. Một thiết bị đo tốt ngoài việc

chẩn đoán chính xác còn cần đến khả năng theo dõi kết quả điều trị. Vị trí tốt

nhất được nhắc đến để theo dõi kết quả điều trị bằng máy DEXA là cột sống

[28].

Nhược điểm của phương pháp DEXA:

Hạn chế thứ nhất, DEXA cung cấp ước tính mật độ khoáng trên mỗi diện

tích. Vì diện tích chỉ tính hai chiều (rộng và ngang) mà không tính đến chiều

cao, cho nên MĐX chưa thực sự là MĐX, nói một cách nghiêm chỉnh. Hệ quả

thực tế là đàn ông có MĐX cao hơn phụ nữ khi đo bằng DEXA nhưng sau khi

hiệu chỉnh cho độ dày của xương hay sử dụng chụp cắt lớp vi tính thì MĐX của

hai nhóm khác nhau không đáng kể [59]. Ở các xương cột sống, kích thước

xương không ảnh hưởng lớn đến nguy cơ gãy xương, cho nên kết quả đo lường

của DEXA vẫn có thể được sử dụng để chẩn đoán loãng xương.

Hạn chế thứ hai của phương pháp DEXA là gai xương hay calci hóa động

mạch có thể làm gia tăng giá trị của MĐX cột sống. Nhưng đây là vấn đề/hạn

chế khi xương cột sống được scan bằng chế độ AP. Khi scan bằng chế độ “la-

teral scan” (scan khi bệnh nhân nằm nghiêng) thì ảnh hưởng của chồi xương

đến MĐX không còn là vấn đề nữa [28]. Điều đáng tiếc là hiện nay có ít máy

đo DEXA có chế độ Lateral. Chính vì thế mà MĐX tại CSTL không được

khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán loãng xương.

1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương

Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán

loãng xương ở đối tượng nữ giới sau mãn kinh dựa vào MĐX ở vị trí trung

tâm đo bằng phương pháp DEXA :

- Bình thường: T-score ≥ -1

- Giảm MĐX: T-score từ -1 đến -2,5

- Loãng xương: T-score ≤-2,5

- Loãng xương nặng: T-score ≤-2,5 và có ≥1 lần gãy xương

Trong đó chỉ số T-score được tính bằng sự khác biệt giữa MĐX đo được

của bệnh nhân với MĐX đỉnh trung bình ở người trẻ khỏe mạnh có cùng giới

và chủng tộc, và biểu hiện mối liên quan khác biệt với độ lệch chuẩn của quần

thể người trẻ. Đến năm 2004, WHO đã đưa ra báo cáo tóm tắt cuộc họp thống

nhất hướng dẫn tiếp cận loãng xương có đưa ra việc áp dụng tiêu chuẩn trên

cho cả các đối tượng nữ mãn kinh và nam trên 50 tuổi [94]. Cho đến hiện nay

có sự thống nhất trong tiêu chuẩn chấn đoán loãng xương giữa WHO, hiệp hội

loãng xương quốc tế IOF và hiệp hội loãng xương Hoa Kì [60]. Từ tiêu chuẩn

chẩn đoán trên cho thấy một số bất cập của việc chẩn đoán loãng xương cho

người Việt Nam khi chưa có một nghiên cứu nào đủ lớn để đưa ra giá trị tham

chiếu về chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn của quần thể người trẻ ở Việt Nam.

Các máy DEXA hiện nay vẫn đang được sử dụng dữ liệu tham chiếu cho quần

thể người da trắng của NHANES [15].

1.2. Bệnh đái tháo đường và loãng xương trên bệnh nhân đái tháo

đường

1.2.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ), là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng

đường huyết mạn tính do thiếu Insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy [93].

1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001 [93]:

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn

Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào.

Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, giảm cân và có glucose niệu,

có thể có ceton niệu.

Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh

nhân đã nhịn đói hơn 10 giờ.

Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng glucose huyết với 75 gam glu-

cose sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).

1.2.3. Đái tháo đường týp 2 [3] [16] [2]

Là týp thường gặp nhất. Được đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết

Insulin: thay đổi từ đề kháng Insulin chiếm ưu thế với thiếu Insulin tương đối

đến khiếm khuyết tiết Insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng Insulin hay không.

Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu

không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra

ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia

đình. Nồng độ Insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng

Insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ Insulin giảm trong trường hợp có khiếm

khuyết khả năng tiết Insulin. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2 bao

gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,

tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén và thuộc

một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường.

1.2.4. Mối liên quan loãng xương, gãy xương và đái tháo đường týp 2

Loãng xương và hậu quả trực tiếp là gãy xương do loãng xương từ lâu đã

được mô tả trên bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng tới cấu trúc và chất

lượng xương qua một vài cơ chế, một vài trong số chúng có tác dụng đối lập

nhau.

a. Tình trạng tăng đường máu [95] [99]

Tăng đường huyết là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián

tiếp đến chức năng tạo cốt bào và sự hình thành khung xương. Tình trạng tăng

đường huyết làm tăng tạo thành IL -6 ở trên các tạo cốt bào. IL- 6 kích thích

các hủy cốt bào tăng cường hấp thụ xương. Cùng với đó, việc tăng các sản

phẩm đường hóa cuối cùng (AGEs) trên các collagen cấu tạo xương dẫn tới

giảm chất lượng và sức mạnh của xương, phá hủy cấu trúc và đặc tính cơ học

của xương. Ngoài ra, tình trạng tăng đường huyết dẫn tới tích lũy mỡ trong tủy

của các xương dài dẫn đến giãn rộng khoang tủy và làm mỏng vùng xương. Sự

biến đổi của các tạo cốt bào thành tế bào mỡ cũng có thể gây ra sự giảm phân

bố các tạo cốt bào đã được biệt hóa được huy động cho quá trình hình thành

khung xương.

b. Tình trạng hạ đường máu [95]

Nguy cơ gãy xương của bệnh nhân ĐTĐ còn bị ảnh hưởng bởi quá trình

điều trị và biến cố hạ đường huyết do dùng thuốc Metformin, TZDs hay dùng

Insulin.

Đã có bằng chứng rõ ràng về tác dụng gây giảm MĐX của các thuốc TZDs

thông qua tác dụng tăng độ nhạy cảm của các mô với Insulin và đồng thời gây

tăng tác dụng của Insulin trên chuyển hóa xương.

c. Insulin [79]

- Thiếu hụt Insulin

Insulin là một Polypeptid có trọng lượng phân tử là 6.000 Dalton, được tổng

hợp từ tế bào β của tụy tạng. Insulin có tác dụng điều chỉnh sự hủy xương và

có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho

sự calci hóa bình thường của xương.

Insulin kích thích quá trình tổng hợp các chất nền của xương là kết quả

của tác động trực tiếp lên hoạt động của tế bào tạo xương hơn là làm tăng các

tế bào sản sinh collagen.

Insulin kích thích trực tiếp vào các mô xương hoặc tác động thông qua

việc gắn lên receptor của Insulin như một yếu tố tăng trưởng giống Insulin

(IFG-1) kích thích tạo xương.

Insulin không điều hoà quá trình tái hấp thu xương nhưng nó kích thích

quá trình tổng hợp khung xương và tạo sụn. Insulin cần thiết cho quá trình

khoáng hoá bình thường của xương.

Mặt khác khi Insulin giảm cũng làm giảm yếu tố IGF-1 (yếu tố tăng

trưởng như Insulin) dẫn đến giảm hoạt động của các nguyên bào tạo xương. Do

vậy khi Insulin thấp sẽ dẫn đến nguy cơ loãng xương cao.

- Tình trạng kháng Insulin ảnh hưởng đến MĐX

Cơ chế gây loãng xương chủ yếu là do rối loạn quá trình tạo xương

hoặc do thay đổi khối lượng xương, trong đó rối loạn tạo xương là chủ yếu.

Ở người bị ĐTĐ týp 2 có sự đề kháng Insulin của các cơ quan ngoại biên và

giảm chất lượng Insulin, làm giảm tiết IGF1 gây giảm MĐX. IGF1 được sản

xuất tại gan có tác dụng làm tăng tạo xương nhờ quá trình tăng tổng hợp acid

amin và collagen tạo chất nền của xương. Tế bào xương có receptor cho cả

Insulin và IGF1. Khi Insulin giảm cũng làm giảm IGF1, từ đó gây ra hiện

tượng giảm nguyên bào tạo xương dẫn đến giảm tạo xương. Các mức IGF1

có khuynh hướng bị giảm ở BN kiểm soát đường máu không tốt và được cải

thiện với BN kiểm soát đường máu tốt.

d. Yếu tố di truyền [75]

MĐX bị ảnh hưởng bởi nhiều nhân tố, môi trường và di truyền. Gen qui

định cấu trúc A1 týp 1 collagen (COL1A1) ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan đến

giảm MĐX ở cổ xương đùi và giảm nồng độ Vitamin D.

e. Thay đổi cấu trúc collagen tạo xương [75]

Chất căn bản của xương bao gồm có hai phần chính là khung Protein bao

gồm 95% là các sợi Collagen được tạo nên bởi Hydroxyprolin và hydroxylysin,

1 % là chất căn bản mà bản chất là aminopolysaccarid, và một số chất không

có cấu trúc sợi như AGEs (trong đó có pentosidine là một marker đang được

nghiên cứu để ứng dụng trong chẩn đoán loãng xương cho bệnh nhân ĐTĐ).

Các chất này đóng vai trò khác nhau trong việc hình thành khung xương và

chức năng của xương. Không chỉ tình trạng tăng đường máu mà cả các sản

phẩm của phản ứng ô xy hóa làm giảm hoạt động có ích từ các enzyme tạo chất

căn bản xương và tạo ra các chất AGEs bất lợi cho xương.

f. Thay đổi các dấu ấn chu chuyển xương [8] [7]

Chu chuyển xương là quá trình liên tục chuyển hóa và đổi mới của xương

nhằm đảm bảo duy trì ổn định nồng độ calci trong máu để ổn định nội môi và

duy trì sức mạnh của xương. Với mỗi giai đoạn chu chuyển xương sẽ có những

dấu ấn sinh học được tạo ra bởi những tế bào trong chu chuyển xương. Một vài

dấu ấn, đặc biệt là Osteocalcitonin (OC), C Terminal Telopeptide (CTX), và

Procllagen týp 1 Terminal Propeptide (P1NP) rất phân tán khi có tình trạng tăng

đường huyết, khiến chúng không giống như marker của chu chuyển xương mà

trở thành marker của sự chuyển hóa đường huyết. Trong hầu hết các nghiên

cứu về chu chuyển xương osteocalci, một marker của quá trình tạo xương, bị

giảm trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Trong khi các dấu ấn khác không cho thấy sự

khác biệt rõ ràng trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Và các dấu ấn của quá trình hủy

xương được báo cáo tăng, giảm, hoặc không có sự khác biệt ở trên bệnh nhân

ĐTĐ .

g. Vitamin D [29] [6]

Hầu hết các nghiên cứu cắt ngang ở các vùng địa lí khác nhau cho thấy rằng

nồng độ Vitamin D giảm thấp ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so sánh với quần thể

cư dân khỏe mạnh. Nguyên nhân của tình trạng này có liên quan đến gen ở các

bệnh nhân ĐTĐ týp1, tăng BMI ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tăng albumin niệu,

tăng thải Vitamin D qua đường niệu và gồm cả các protein gắn với Vitamin D.

h. Nồng độ Osteoprotegerin và RANKL [49]

Nồng độ Osteoprotegerin huyết thanh tăng cao có ý nghĩa thống kê trên các

bệnh nhân ĐTĐ. Osteoprotegerin là một protein thuộc về nhóm các yếu tố hoạt

tử u, có khả năng gắn với các receptor hoạt hóa của các RANKL và làm ức chế

quá trình hoạt động của các tạo cốt bào.

i. Béo phì và BMI [40] [35]

Một chỉ số BMI thấp có ảnh hưởng làm giảm MĐX, tăng nguy cơ bị loãng

xương, và tăng nguy cơ gãy xương. Một nghiên cứu cộng gộp tập trung vào

việc làm rõ ảnh hưởng của BMI lên MĐX bệnh nhân ĐTĐ và cho kết quả: thừa

cân và béo phì là các tình trạng phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là một yếu tố

bảo vệ MĐX ở các bệnh nhân ĐTĐ tye 2. Tình trạng thừa cân có mối liên quan

mật thiết đến các yếu tố hormon gồm: Insulin, estrogen, leptin.

j. Biến chứng của ĐTĐ [75] [37]

Một vài nghiên cứu gần đây về mối liên quan giữa bệnh ĐTĐ có biến chứng

với nguy cơ gãy xương nhưng kết quả còn chưa có mối liên quan rõ ràng.

Như vậy bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngoài việc bị ảnh hưởng bởi các

yếu tố tới MĐX, tình trạng loãng xương giống như người không bị đái tháo

đường týp 2 thì còn có nguy cơ giảm MĐX, chất lượng xương do tình trạng đề

kháng và thiếu hụt Insulin, trình trạng gia tăng các yếu tố ngoại lai như IGF 1,

giảm tốc độ chu chuyển xương, gãy xương vi thể do các yếu tố gan và môi

trường tác động. Vấn đề can thiệp vào các yếu tố này liệu có thể thay đổi tình

trạng MĐX hay không còn cần có nhiều nghiên cứu sâu hơn.

1.3. Gãy xương do loãng xương và các mô hình dự báo nguy cơ gãy

xương

1.3.1. Đặc điểm gãy xương do loãng xương

Bất kỳ một trường hợp gãy xương nào có liên hệ với tình trạng mật độ chất

khoáng trong xương (MĐX) thấp hơn so với trị số tham khảo của quần thể có

thể được coi là gãy xương do loãng xương. Trong số các loại gãy xương thì gãy

xương đốt sống, gãy xương hông (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu

chuyển và gãy dưới mấu chuyển) và gãy xương cổ tay được xem là các thể đặc

trưng của gãy xương do loãng xương. Nhưng trong thực tế thì các nghiên cứu

cho thấy hầu hết các gãy xương ở người có tuổi đều có liên quan với tình trạng

MĐX thấp. Vì vậy mà đại đa số các loại gãy xương có liên quan đến người có

tuổi đều có thể coi là gãy xương do loãng xương [64] [74].

Tuy nhiên, có những ý kiến khác nhau về việc xác định thế nào là gãy xương

do loãng xương ở người có tuổi. Theo Kanis và cộng sự đề nghị xem xét gãy

xương do loãng xương là các gãy xương ở bất kỳ vị trí nào có liên quan với

tình trạng MĐX thấp và có tỉ lệ phát sinh trong quần thể gia tăng sau tuổi 50.

Theo định nghĩa này thì các vị trí sau đây được cho là gãy xương do loãng

xương: xương đốt sống, xương hông, xương cổ tay, xương cánh tay, xương

sườn, xương chậu, xương đòn, xương bả vai, xương ức. Các gãy xương sọ, mặt,

xương bàn ngón tay, xương bàn ngón chân, xương mắt cá, xương bánh chè đều

xếp vào loại gãy xương không do loãng xương [51].

Như vậy, gãy xương do loãng xương được xác định thêm vào các gãy xương

xảy ra do các sang chấn tối thiểu (nghĩa là do ngã trong tư thế đứng hoặc thấp

hơn) và trong các nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, gãy xương do chấn

thương mạnh (ví dụ như tai nạn giao thông) hoặc có liên quan với một số bệnh

lý có liên quan đến xương (như ung thư hoặc các bệnh lý có gây tổn thương ở

xương) đều bị loại ra khỏi nghiên cứu. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dựa

trên số liệu quần thể cho thấy rằng tỷ lệ loãng xương đối với những người bị

gãy xương do chấn thương mạnh (nghĩa là do ngã ở vị trí cao hơn vị trí đứng

hoặc do tai nạn giao thông) cũng tương đương so với nhóm bị gãy xương do

sang chấn tối thiểu. Vì vậy theo các tác giả này nếu loại trừ gãy xương do sang

chấn mạnh ra khỏi nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, có thể sẽ không đánh

giá đúng mức tỷ lệ gãy xương do loãng xương trong cộng đồng [31].

Lấy ví dụ về chẩn đoán gãy xương đốt sống, một vấn đề khoa học hiện nay

đang rất được quan tâm. Gãy xương đốt sống là biểu hiện kinh điển của loãng

xương. Đa số các trường hợp gãy xương đốt sống thường không có triệu chứng,

chỉ khoảng 30% các trường hợp được chẩn đoán ngẫu nhiên và tới 70% các

trường hợp không được phát hiện. Phương pháp chẩn đoán gãy xương đốt sống

chính xác nhất là dựa vào định lượng chiều cao của mỗi đốt sống. Muốn chẩn

đoán chính xác gãy xương đốt sống cần phát triển một hệ số tham chiếu về

chiều cao bình thường của người đó trong quần thể dân cư [13] [14] [39].

Vì sự phức tạp trong việc chẩn đoán mà cho đến hiện nay vẫn chưa có một

định nghĩa hay tiêu chuẩn cụ thể nào để xác định gãy xương do loãng xương.

1.3.2. Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương

Nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng

chống gãy xương. Loãng xương và hậu quả cuối cùng là gãy xương liên quan

mật thiết với tuổi tác, do đó điều cần thiết là phải xác định được đâu là những

người có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời.

Trước đây, việc chỉ xác định nguy cơ tương đối bao giờ khiến cho bản thân các

nhà lâm sàng cũng không biết được con số thực của bệnh hay ở đây tần suất thực

của gãy xương là bao nhiêu. Do đó, về phương diện trao đổi thông tin với bệnh

nhân (là một đơn vị cá thể), họ cần được biết và hiểu rõ con số thực hơn là một

nguy cơ tương đối. Nguy cơ tuyệt đối trong gãy xương là có giá trị thông tin cho

một cá thể và cũng là một thông tin cần thiết cho các bác sỹ lâm sàng phòng ngừa

nguy cơ gãy xương trong quãng đời còn lại cho bệnh nhân.

Cho đến hiện nay khi các bằng chứng khoa học cho thấy mối quan hệ giữa

loãng xương, gãy xương do loãng xương và tỷ lệ tử vong [17] [74], quyết định

điều trị loãng xương không phải khi có chẩn đoán loãng xương mà là khi xác định

được nguy cơ gãy xương.

1.3.3. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nguy cơ gãy xương tăng lên ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2.

Có mối quan hệ khăng khít giữa MĐX đo được và nguy cơ gãy xương:

MĐX giảm 10% làm tăng 1,6 - 2,6 lần nguy cơ gãy xương chậu và 1,7 – 2,3

lần nguy cơ gãy xương cột sống. Trong khi MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ đã được

chứng minh thấp hơn người bình thường [99].

Chất lượng xương của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 “có vẻ” xấu hơn người bình

thường. Nếu MĐX ở người bình thường được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán loãng xương, nhiều bằng chứng đã chứng minh rằng bệnh nhân ĐTĐ týp

2 có tỷ lệ gãy xương cao hơn người bình thường mặc dù MĐX không giảm.

Trong một nghiên cứu cộng gộp khác, thậm chí ngay cả khi MĐX CXĐ bệnh

nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng (Z- score = 0,27) thì nguy cơ gãy xương

của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn gấp 1,4 lần nhóm chứng. Một nghiên cứu ở

Nhật Bản về gãy xương đốt sống trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng cho

kết quả gãy xương đốt sống ở đối tượng này không liên quan đến MĐX hay

tuổi [98]. Ngay cả khi đã hiệu chỉnh cho tiền sử số lần té ngã thì nguy cơ gãy

xương của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn so với người bình thường [100].

Chứng tỏ: Chất lượng xương chứ không phải MĐX là vấn đề gây nên gãy

xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

Các biến chứng của bệnh bao gồm: mắt, thần kinh, bàn chân, cơ lực,

thận, tim mạch, hạ đường máu… khiến cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ té ngã,

va chạm, chấn thương cao hơn người bình thường. Hiện nay có rất ít hiểu biết

về nguy cơ té ngã ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nhưng dựa trên cơ sở những

điều chúng ta đã biết về sinh học phân tử các phản ứng hóa sinh học xảy ra trên

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy cơ sở khoa học của nhận định trên [79]. Điều

này tổng hòa với 2 vấn đề trình bày trên sẽ khiến cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có

nguy cơ gãy xương cao hơn so với người bình thường.

Bệnh ĐTĐ là một bệnh tác động lên toàn bộ các cơ quan trong cơ thể với

ảnh hưởng lên các vi mạch máu và các mạch máu lớn, phản ứng của cơ thể với

các phản ứng ô xy hóa diễn ra liên tục, stress diễn ra liên tục. Cơ thể bệnh nhân

ở trong một thế cân bằng mong manh hơn so với người bình thường. Một khi

bị một tác động như nhiễm trùng, gãy xương, bất động, xây xát chân tay, dinh

dưỡng thay đổi… Việc mất cân bằng xảy ra một cách nặng nề và khó hồi phục

hơn so với người bình thường. Việc điều trị gãy cổ xương đùi hay gãy xương

đốt sống do loãng xương ở người bình thường hiệu quả còn chưa thực sự được

đánh giá cao. Việc điều trị gãy xương ở người bệnh ĐTĐ còn có nhiều thách

thức hơn nữa, chưa có một hướng dẫn hay khuyến cáo cụ thể nào về vấn đề

này. Việc phòng ngừa loãng xương và gãy xương do loãng xương ở bệnh nhân

ĐTĐ còn cần các nghiên cứu sâu hơn [79].

Việc dự báo nguy cơ gãy xương ở người bệnh ĐTĐ là cần thiết để có

quyết định điều trị và tư vấn phù hợp và đây cũng là một thách thức cho các

nhà nghiên cứu để tìm ra cách phù hợp cho việc tiên lượng nguy cơ gãy xương

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

1.3.4. Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương do loãng xương

Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới chỉ ra rằng việc nhận dạng các yếu tố nguy

cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương. Trong nhiều năm

qua, các nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan đến

nguy cơ gãy xương như: Tuổi, giới tính, tiền sử gãy xương, tiền sử gia đình,

các yếu tố lối sống như ít vận động, hút thuốc lá, uống rượu và sử dụng kết hợp

các yếu tố nguy cơ như vậy có thể tăng cường thông tin về nguy cơ gãy xương.

Qua đó cho thấy, MĐX đơn thuần không phải là yếu tố dự đoán chắc chắn nguy

cơ gãy xương. Từ đó đã có rất nhiều mô hình được đưa ra giúp cho việc dự

đoán và tiên lượng nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng

và MĐX. Các mô hình được sử dụng nhiều nhất là FRISK Score,

QFractureScores, FRAX, GARVAN, Fore… trong đó hiện nay được đánh giá

cao và sử dụng nhiều nhất, phát triển nhanh nhất là mô hình FRAX.

FRAX là mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới của Tổ chức

Y tế Thế giới (A 10-year Fracture Risk Assessment) dựa trên các yếu tố nguy cơ

lâm sàng và MĐX. Các công cụ FRAX® được dựa trên các mô hình cá thể hóa

người bệnh được tích hợp các rủi ro liên quan với các yếu tố nguy cơ lâm sàng,

có hay không có thông tin về mật độ khoáng của xương ở CXĐ (fermonal neck)

và tính xác suất 10 năm của gãy xương. Ban đầu mô hình FRAX® được phát

triển từ nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số từ Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu Á (Nhật

Bản) và Úc bao gồm khoảng 60000 đàn ông và phụ nữ dựa vào hồi quy phân

phối Poisson. Cho đến hiện nay, dữ liệu nghiên cứu đã phát triển lên 56 trung

tâm ở 56 nước ở khắp các châu lục và vùng dân cư trên Thế giới.

Thông tin cần thiết để tính toán xác suất 10 năm của gãy xương:

- Quốc gia, MĐX, tuổi, giới.

- Các yếu tố nguy cơ lâm sàng: Cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương trước

đây, tiền sử cha mẹ gãy xương hông, tình trạng hút thuốc lá hiện nay, sử dụng

glucocorticoid kéo dài, mức độ uống rượu, bệnh viêm khớp dạng thấp đi kèm,

loãng xương thứ phát.

Kết quả tiên đoán: Xác suất gãy xương hông 10 năm tới và xác suất gãy xương

do loãng xương tại 1 trong các vị trí: cột sống, cánh tay, cẳng tay, xương hông,

xương vai trong 10 năm tới và được gọi tắt là xác suất gãy xương chung 10 năm

tới.

Hiện nay mô hình FRAX được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu ở

nhiều quốc gia để đánh giá nguy cơ gãy xương. Các ưu điểm của mô hình là:

sử dụng dễ dàng, dễ dàng tiếp cận từ mọi nơi trên Thế giới, có thể tính toán cho

nhiều vùng miền và chủng tộc, dùng được cho cả nam và nữ, có thể dùng MĐX

hoặc không.

Tuy nhiên mô hình FRAX có những hạn chế nhất định:

- Dữ liệu về gãy xương hông để xây dựng mô hình FRAX là chính xác

hơn các xương khác vì tất cả bệnh nhân gãy xương hông đều nhập viện điều trị

nội trú. Các bệnh nhân gãy xương cổ tay, cẳng tay thường điều trị ngoại trú. Vì

thế mô hình FRAX đánh giá thấp nguy cơ gãy các xương này.

- Đánh giá nguy cơ gãy xương đốt sống cũng là một thách thức vì đó là

một khó khăn để phân biệt giữa gãy xương đốt sống trên lâm sàng và đau lưng

do lún đốt sống. Do đó nguy cơ gãy xương lớn khác không chính xác bằng gãy

xương hông [13] [91] [38].

- Mô hình FRAX được xây dựng dựa trên dữ liệu chính của các quần thể

dân số trên thế giới. Sự khái quát hóa các dữ liệu thu được từ các quần thể dân

số khác nhau cũng đưa lại những hạn chế. Như ở Mỹ dữ liệu thu thập để xây

dựng mô hình FRAX là từ 2 quần thể dân số ngẫu nhiên như Olmsted,

Minnesota - đây là những cộng đồng da trắng có trình độ học vấn cao hơn các

quần thể dân số khác trên nước Mỹ. Trên thực tế tỷ lệ gãy xương hông trong

cộng đồng Olmsted thấp hơn các cộng đồng dân cư khác. Do đó tỷ lệ mắc và

tử vong do gãy xương trong dữ liệu cung cấp cho FRAX không phản ánh tỷ lệ

mắc và tử vong thực tế [88].

- Ngoài ra, FRAX có thể không dự đoán chính xác nguy cơ gãy xương trên

tất cả các nhóm tuổi. Hơn nữa, xác suất nguy cơ gãy xương tính với FRAX không

có giá trị cho những bệnh nhân đã được điều trị loãng xương [88].

- Các yếu tố nguy cơ quan trọng khác cho gãy xương như nồng độ 25-

hydroxyvitamin D trong huyết thanh, hoạt động thể chất, nguy cơ té ngã, các

thông số sinh hóa phản ánh chu chuyển xương không có trong công cụ tính

toán này. Vì vậy, nguy cơ tính toán có thể ít hơn so với nguy cơ thực tế [66].

- FRAX không sử dụng BMD cột sống thắt lưng, bỏ qua yếu tố nguy cơ

cao là tiền sử gãy, lún đốt sống. Theo Donaldson MG và cộng sự sử dụng

Xquang và MĐX để tiên lượng gãy, lún đốt sống tốt hơn là sử dụng FRAX [88]

[66].

Hình 1.1. Mô hình FRAX (Nguồn: http://www.shef.ac.uk/FRAX)

Hiện nay, tại Việt Nam mô hình FRAX đã được sự chấp thuận và khuyến

cáo sử dụng trong lâm sàng bởi các hội nghề nghiệp: hội thấp khớp học Việt

Nam, hội Loãng xương Việt Nam, Hội Loãng xương Hà Nội, cùng với mô hình

GARVAN.

1.3.5. Phân tầng nguy cơ gãy xương

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội loãng xương

Thế giới sử dụng FRAX khi chưa có quyết định cụ thể về việc điều trị bệnh

nhân hay không, mục đích ban đầu là giúp quyết định điều trị cho các bệnh

nhân giảm có giảm MĐX và chưa có gãy xương cột sống hay xương hông.

Khuyến cáo đưa ra các bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao là xác suất gãy

xương hông 10 năm tới ≥ 3% hoặc ≥ 20% đối với các xương khác [52] [66]

[88].

Hình 1.2. Vai trò của mô hình FRAX trong đánh giá nguy cơ gãy

xương [66]

1.4. Các nghiên cứu về loãng xương, gãy xương do loãng xương và

mối liên quan với đái tháo đường týp 2

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới

- Năm 2006, nghiên cứu của Ahmed L. A và cộng sự đánh giá mối liên

quan nguy cơ gãy xương không phải cột sống với loại hình và thời gian mắc

bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ. Thời gian nghiên cứu trong 6 năm

(1994-2001) dựa trên số lượng 27 159 bệnh nhân vùng Tromso độ tuổi từ 25-

98 tuổi. Cho kết quả: ở giới nam bị bệnh ĐTĐ týp 1 có tăng nguy cơ gãy xương

ko phải cột sống (RR=3,1 (KTC 95%, 3,1-7,4 )), riêng xương đùi RR 17.8 (95%

CI 5.6-56.8). trên bệnh nhân nữ ĐTĐ, bất kể týp 1 hay 2 có tăng có ý nghĩa

thống kê nguy cơ gãy cổ xương đùi với RR 8.9 (95% CI 1.2-64.4) cho týp 1 và

RR 2.0 (95% CI 1.2-3.6) cho týp 2. Cả đàn ông và phụ nữ mắc ĐTĐ sử dụng

Insulin đều có tăng nguy cơ gãy xương đùi. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ không

có liên quan đến nguy cơ gãy xương đùi [27].

- Năm 2006, Dobnig và cộng sự nghiên cứu 538 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và

1081 bệnh nhân nhóm chứng thấy có giảm MĐX ở nhóm bệnh nhân đái tháo

đường [46].

- Năm 2007, Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa

loãng xương và tử vong cho thấy gãy cổ xương đùi làm tăng nguy cơ tử vong

[74].

- Năm 2008, Melton và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thuần tập hồi cứu

cho nhóm bệnh nhân ĐTĐ ở Rochester từ năm 1970 đến 1994 cho thấy có sự

tăng nguy cơ gãy xương ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường, không liên quan

tới béo phì hay phương pháp điều trị đái tháo đường mới [67].

- Năm 2008 Kanis A.J và cộng sự, áp dụng mô hình FRAX tại Mỹ thấy

nguy cơ gãy xương lớn ở nữ giới từ 3,5% đến 31%, ở nam giới là 2,8% đến

15% [53].

- Năm 2012, Kanis và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu sử dụng mô

hình FRAX cho bệnh nhân ĐTĐ có theo dõi dọc cho thấy mô hình FRAX tiên

lượng nguy cơ gãy xương thấp hơn thực tế, và ĐTĐ có thể coi là một yếu tố

nguy cơ độc lập với gãy xương [42].

- Năm 2013, H.L. Chen và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ loãng xương và các

yếu tố liên quan ở đàn ông lớn tuổi mắc ĐTĐ týp 2 đến tình trạng giảm MĐX.

Mặc dù không có sự khác biệt về tuổi tác, huyết áp, BMI, tỷ lệ eo hông, nồng

độ testosterone, tỷ lệ giảm MĐX cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

chứng [32].

- Đầu năm 2014, Leidig Bruckner và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu

tình trạng loãng xương trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 cho kết luận:

các thông số cụ thể của bệnh ĐTĐ không cho phép dự đoán MĐX. Gãy xương

xảy ra tương tự nhau ở cả hai nhóm ĐTĐ và liên quan đến giảm MĐX, nhưng

dường như không liên quan đến ngưỡng T-score < -2,5 SD [56].

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

- Năm 2001 Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự đánh giá MĐX bằng phương

pháp hấp thụ tia X năng lượng kép ở xương gót bằng máy PIXI (DEXA) cho

245 phụ nữ tuổi từ 22 ÷ 85 khám và điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh

Viện Bạch Mai cho thấy tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi mãn kinh, thời gian mãn

kinh, số lần sinh con có liên quan rõ rệt tới MĐX [23].

- Năm 2009, Lê Tiến Vượng nghiên cứu MĐX ở nam giới đái tháo đường

týp 2 từ 50 tuổi trở lên. Nghiên cứu tình trạng mật độ trên 70 bệnh nhân ĐTĐ

và 70 bệnh nhân nhóm chứng, cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây

giảm MĐX ở các đối tượng này [25].

- Năm 2010 Đặng Hồng Hoa và cộng sự nghiên cứu trên 1034 người tuổi

từ 15 ÷ 84 bằng máy DEXA Unigamma, có sử dụng giá trị tham chiếu cho

người Việt Nam thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi tại vị trí cột sống

thắt lưng là 24,4%, cổ xương đùi là 24,6% [9].

- Năm 2011 Phạm Hồ Thục Lan và cộng sự nghiên cứu trên 1227 người (357

nam và 870 nữ) từ 18 ÷ 98 tuổi sống tại Thành Phố Hồ Chí Minh, đo MĐX bằng

máy DEXA Hologic QDR 4500 thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi theo

T-score của máy cung cấp là 44%, theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam là

29% [15].

- Nguyễn Thị Mai Hương, Tào Thị Minh Thúy (2012) về các yếu tố nguy

cơ loãng xương và đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX cho thấy

nguy cơ gãy xương hông và xương khác ở nam giới là 5,1% và 8,8%; ở nữ giới

là 6,1% và 8,5% nhưng chưa có kiểm chứng [10].

- Nguyễn Thị Phương Thùy (2012) nghiên cứu tình trạng loãng xương ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao tuổi: MĐX của bệnh nhân ĐTĐ thấp hơn so với

nhóm chứng ở cả hai vị trí CXĐ và CSTL [20].

Tuy nhiên ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào về tình trạng loãng xương

trên bệnh nhân đái tháo đường đồng thời với dự báo nguy cơ gãy xương trên

nhóm đối tượng này theo mô hình FRAX.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 200 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Cơ xương khớp bệnh viện

Bạch Mai có đo MĐX.

2.1.1. Phân nhóm đối tượng

Các bệnh nhân trên được chia làm hai nhóm:

- Nhóm thứ nhất (nhóm bệnh): gồm 100 bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

- Nhóm thứ hai (nhóm chứng): gồm 100 bệnh nhân không bị đái tháo

đường.

Hai nhóm này tương đồng nhau về giới, tuổi, một số đặc điểm dân tộc, nơi

cư trú…

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Đối với nhóm bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của Tổ

chức Y tế thế giới (WHO – 2001) [93]

+ Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) sau ăn 10 giờ.

+ Đường máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) có kèm theo các triệu

chứng ăn nhiều, sụt cân, uống nhiều, đái nhiều.

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Đối với nhóm chứng

- Các bệnh nhân không bị ĐTĐ, điều trị nội trú với các bệnh: thoái hóa

khớp gối, thoát vị đĩa đệm, viêm đa dây thần kinh…

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng có một trong các yếu tố sau:

+ Tiền sử hoặc hiện tại đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến MĐX như:

thuốc điều trị loãng xương, Glucocorticoid kéo dài với liều cao (dùng ít nhất

5mg Prednisolon mỗi ngày hoặc tương đương kéo dài trên 3 tháng), thuốc

chống động kinh, thuốc thay thế hormon tuyến giáp,...

+ Bất động lâu (kéo dài trên 1 tháng); cắt dạ dày, ruột,...

+ Bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến chuyển hoá xương:

- Suy thận mạn tính.

- Suy gan mạn tính.

- Bệnh đa u tuỷ xương (Kahler).

- Cường giáp trạng.

- Cường cận giáp trạng.

- Hội chứng Cushing.

- Hội chứng kém hấp thu.

- Ung thư di căn xương.

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác trong

quá trình nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có đối chứng.

Phương pháp thu thập dữ liệu: tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu:

Dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng để so sánh 2

giá trị trung bình [71] [72]:

n=2C/(ES) 2 (*)

Trong đó:

n: số đối tượng cho mỗi nhóm nghiên cứu với tỷ lệ chọn nhóm là 1:1.

C: hằng số được xác định từ xác suất sai sót loại I và II. Trong nghiên cứu

này chọn xác suất của sai sót loại I là 0,05 (tức độ tin cậy 95%) và xác suất của

sai sót loại II là 0,1 (tức lực mẫu bằng 90%) => C = 10,51

ES: hệ số ảnh hưởng (effect size) của bệnh ĐTĐ lên MĐX CXĐ. Hệ số

ảnh hưởng được tính theo công thức sau

ES= (X1-X2) / б2. (**)

Trong đó:

X1 là giá trị trung bình MĐX mong đợi tại vị trí CXĐ của nhóm bệnh hay

nhóm ĐTĐ.

X2 là giá trị trung bình MĐX ước tính tại vị trí CXĐ của nhóm chứng.

б2 là độ lêch chuẩn của MĐX CXĐ của nhóm chứng.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy năm 2012, giá trị trung

bình MĐX CXĐ của nhóm bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ là 0,81 ± 0,13g/cm2

[20]. Chúng tôi chọn kết quả này để làm giá trị trung bình MĐX ước tính tại vị

trí CXĐ của nhóm chứng trong nghiên cứu (X2 =0,81 và б2 =0,13) vì: cả hai

nghiên cứu cùng tiến hành trên cả hai đối tượng nam và nữ, cùng được thực

hiện tại bệnh viện Bạch Mai, cùng sử dụng máy DEXA, cùng có các tiêu chuẩn

loại trừ tương đối giống nhau.

Theo một nghiên cứu phân tích cộng gộp của Lili Ma và cộng sự năm

2012 trên 3437 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và 19139 đối chứng được đo MĐX bằng

máy DEXA của 15 nghiên cứu quan sát cho thấy sự khác biệt MĐX CXĐ trung

bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng là 0,06g/cm2 (95% CI: 0,02;

0,05) [62].

Thay vào công thức (**) ta có: ES = 0,06/0,13= 0,46

Thay vào công thức (*) ta có: n= 2x10,51/0,462 = 99.

Chúng tôi chọn vào nghiên cứu 100 bệnh nhân cho mỗi nhóm bệnh và

nhóm chứng.

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015.

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.4. Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

- Tuổi.

- Cân nặng.

- Chiều cao: chiều cao hiện tại, chiều cao lúc còn thanh niên, giảm chiều

cao.

- Chỉ số khối cơ thể.

- Tiền sử gãy xương trước đây.

- Tiền sử gãy xương đùi bố mẹ.

- Thói quen tập thể dục.

- Uống rượu.

- Hút thuốc lá.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp 2

- Đường máu lúc đói.

- HbA1C.

- Một số xét nghiệm sinh hóa khác: đường niệu, calci máu…

- Thời gian mắc bệnh.

- Chế độ điều trị: uống thuốc, tiêm Insulin, kết hợp uống thuốc và tiêm

Insulin.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về MĐX và các yếu tố nguy cơ

- MĐX CSTL và MĐX CXĐ.

- Chỉ số T – score hai vị trí CSTL và CXĐ.

- Mối tương quan giữa tuổi và MĐX.

- Mối tương quan giữa chiều cao và MĐX.

- Mối tương quan giữa cân nặng và MĐX.

- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, chiều cao thấp, giảm

cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, tiền sử

hút thuốc, uống rượu) và MĐX.

- Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, chiều cao thấp, giảm

cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, tiền sử

hút thuốc, uống rượu) và loãng xương.

- Mối tương quan giữa nồng độ Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc

bệnh, chế độ điều trị với MĐX.

- Mối liên quan giữa nồng độ Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh,

chế độ điều trị với loãng xương.

* Các chỉ tiêu về XSGX 10 năm tới bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo FRAX

- Xác suất (%) gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo không dựa vào

MĐX.

- Xác suất (%) gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX.

- Xác suất (%) gãy xương chung trong 10 năm tiếp theo không dựa vào

MĐX.

- Xác suất (%) gãy xương chung trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX.

- XSGX trung bình 10 năm tới theo FRAX.

- Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX.

- XSGX trung bình 10 năm tới theo FRAX ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2

có loãng xương

- Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo FRAX ở các bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 có loãng xương

- XSGX trung bình 10 năm tới theo FRAX theo các yếu tố nguy cơ

- Phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới theo các yếu tố liên

quan đến MĐX

- Mối liên quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh, chế độ

điều trị và SXGX 10 năm tới.

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi đối tượng sẽ được thăm khám, chẩn đoán xác định các bệnh theo tiêu

chuẩn hiện đại, được phỏng vấn theo bộ câu hỏi thống nhất bao gồm các chỉ số

và biến số trên để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến loãng xương và bước

đầu xác định xác suất nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX.

2.2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

- Tuổi: Tính theo năm dương lịch, theo ngày tháng năm sinh thực tế.

- Giới: nam, nữ

- Nghề nghiệp [12]:

+ Nhóm nghề nghiệp tĩnh tại: Bao gồm giáo viên, bác sỹ, luật sư, kế toán,

nhà văn, cán bộ hành chính sự nghiệp…

+ Nhóm nghề nghiệp hoạt động: Bao gồm công nhân, nông dân, vận động

viên thể thao…

- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có

độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho

chính xác. Ở giới nữ, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ 90,

thế kỷ XX là 42,16 ± 4,5 kg, dưới 42 kg coi là cân nặng thấp. Ở giới nam, cân

nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỉ 90 thế kỉ XX là 50,2± 3,8kg,

dưới 50 kg được coi là có cân nặng thấp [24].

- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo

chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng

không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót

chân tiếp giáp chạm tường). Ở giới nữ, chiều cao trung bình của người trên 50

tuổi thập kỷ 90, thế kỷ XX là 147,71 ± 5,08 cm, dưới 147 cm coi là có chiều

cao thấp. Ở giới nam, chiều cao trung bình của người trên 50 tuổi là 157,7 ±

5,02 cm, dưới 157cm được coi là có chiều cao thấp [24].

- Giảm chiều cao trên 3 cm: Coi là có khi bệnh nhân có chiều cao thấp hơn

ít nhất trên 3 cm (so sánh với chiều cao khi khám sức khỏe tuổi thanh niên) [24].

- BMI: Được tính theo công thức

BMI = m/h2

m: cân nặng (kg)

h: chiều cao (m)

Phân loại BMI: Sử dụng phân loại BMI theo tiêu chuẩn năm 2000 của

WHO dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương [92].

+ Gầy: BMI < 18,5

+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9

+ Thừa cân và béo phì: BMI ≥ 23

- Tiền sử gãy xương ở tuổi trưởng thành: Là tiền sử gãy xương tự nhiên

hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành [52].

- Tiền sử gãy xương đùi bố mẹ: Bố mẹ (đặc biệt là mẹ) có tiền sử gãy

xương tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ [52].

- Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thời

gian hút kéo dài trên 5 năm [52].

- Lạm dụng rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn

vị rượu mỗi ngày, kéo dài trên 5 năm. Một đơn vị tương đương với một ly bia

tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung

bình(120ml) hay 60ml rượu khai vị [52].

- Loãng xương thứ phát: Xem là có nếu bệnh nhân có rối loạn mạnh mẽ liên

quan với loãng xương: Đái tháo đường týp 1 (phụ thuộc Insulin), Cushing, cường

giáp không được điều trị lâu dài, cường vỏ thượng thận kéo dài, thiểu năng sinh

dục, suy dinh dưỡng mạn tính, kém hấp thu và bệnh gan mạn tính, bất động kéo

dài, điều trị Heparin kéo dài… được chẩn đoán rõ ràng [52].

- Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện vừa phải khi thường xuyên

tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên 60 phút, luyện tập

trên 5 năm và hiện tại còn tập luyện các môn tập là đi bộ, bóng bàn, cầu lông,

yoga, dưỡng sinh, đạp xe [12].

Đối với giới nữ còn bổ sung các thông tin:

- Tuổi có kinh nguyệt lần đầu tiên

- Tuổi mãn kinh hoặc cắt buồng trứng

- Tiền sử mất kinh trên12 tháng không liên quan tới thai kỳ

- Số lần sinh con

2.2.5.2. Đo mật độ xương:

Thiết bị đo: Sử dụng máy đo MĐX bằng phương pháp đo hấp thụ tia X

năng lượng kép (DEXA) HOLOGIC explorer.

Vị trí đo tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.

Người đo: kĩ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh.

Phân tích kết quả:

+ Chỉ số MĐX được đo ở vùng cột sống thắt lưng L1, L2, L3, L4 và vùng

cổ xương đùi gồm vùng cổ, mấu chuyển lớn, liên mấu chuyển và tam giác

Ward. Kết quả MĐX ở CSTL được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở

các vùng được đo ở cột sống thắt lưng (spine). Kết quả MĐX ở CXĐ được tính

bằng trung bình cộng của các chỉ số ở các vùng được đo ở và vị trí chỏm xương

đùi.

+ Đánh giá MĐX theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994

[97]: Loãng xương: T-score ≤ - 2.5

Loãng xương nặng: T-score ≤ - 2.5 và có một hoặc nhiều gãy xương.

Giảm mật độ xương: -1 ≤ T-score < - 2.5

Bình thường: T- score > - 1

Bệnh nhân có bất kì vị trí nào (CXĐ và/hoặc CSTL) có T – score ≤ - 2.5

được coi là có loãng xương.

2.2.5.3. Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu

Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ, mẫu máu lấy buổi sáng, gồm các chỉ số:

Bảng 2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm Giá trị bình thường

Calci 2,1 – 2,6 (mmol/l)

Calci ion hóa 1,17 – 1,29 (mmol/l)

Glucose 3,9 – 6,4 (mmol/l)

HbA1C < 6,5%

AST < 37 U/l

ALT < 40 U/l

Creatinine 53 – 100 micromol/l

Bệnh nhân lấy mẫu nước tiểu buổi sáng xét nghiệm đường niệu.

Các xét nghiệm máu và nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện

Bạch Mai.

2.2.5.4. Đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX

* Kết quả tiên đoán của mô hình FRAX:

+ Xác suất gãy xương hông 10 năm tới

+ Xác suất gãy xương do loãng xương tại 1 trong các vị trí: cột sống, cánh

tay, cẳng tay, xương hông, xương vai trong 10 năm tới và được gọi tắt là xác suất

gãy xương chung 10 năm tới.

Cách tính như sau: Sử dụng trang web: http://www.shef.ac.uk/FRAX chọn

mô hình FRAX cho người Trung Quốc. Đối với mỗi bệnh nhân, nhập 11 yếu tố

nguy cơ: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương, tiền sử cha hoặc mẹ

gãy cổ xương đùi, hiện tại hút thuốc lá, sử dụng glucocorticoids, viêm khớp dạng

thấp, loãng xương thứ phát, uống rượu ≥ 3đơn vị/ngày. Kết quả thu được gồm:

+ XSGX hông trong 10 năm tới theo không dựa vào MĐX (%).

+ XSGX chung trong 10 năm tới không dựa vào MĐX (%).

Sau đó nhập 12 yếu tố nguy cơ gồm 11 yếu tố nguy cơ như trên và giá trị

MĐX vùng cổ xương đùi (femoral neck) chọn cách đo bằng máy HOLOGIC.

Kết quả thu được gồm:

+ Xác suất gãy xương hông trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX (%).

+ Xác suất gãy xương chung trong 10 năm tiếp theo dựa vào MĐX (%).

* Phân tầng nguy cơ gãy xương: dựa vào XSGX 10 năm tới theo mô hình

FRAX thu được ở trên xác định nguy cơ gãy xương cao là xác suất gãy xương

hông 10 năm tới ≥ 3% hoặc ≥ 20% đối với các xương khác [52].

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu

200 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa

Nhóm chứng (n=100) Nhóm ĐTĐ týp 2 (n=100)

Khám lâm sàng Xét nghiệm máu. Đo mật độ xương

Xác định tình trạng MĐX và các yếu tố nguy cơ. Tính XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX không dựa vào MĐX.

Tính XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX dựa vào MĐX

Mô tả nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo FRAX

2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu

Xử lý số liệu thu được trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê y học

theo chương trình SPSS 16.0 của WHO.

- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ

lệ phần trăm.

- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát, dùng test t-student và

ANOVA, posthoc ANOVA để so sánh các giá trị trung bình.

- Sử dụng phép hồi quy tương quan đơn biến cho các biến chỉ số nhân trắc

và MĐX 2 vị trí.

- Sau khi xác định một số yếu tố có ảnh hưởng lên MĐX CXĐ, đưa các

biến này vào mô hình hồi quy đa biến tuyến tính bằng phương pháp thích hợp

(Stepwise), điều kiện loại trừ khi F ≥ 100, kiểm định mức độ phù hợp của mô

hình, xác định mức độ ảnh hưởng của các biến cụ thể lên biến phụ thuộc là

MĐX CXĐ dựa vào hệ số hồi quy riêng Beta và khoảng tin cậy 95% của Beta.

+ Đối với nhóm ĐTĐ đưa các biến: tuổi, chiều cao, cân nặng, giới, tiền sử

gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, thói quen hút thuốc, Glucose

máu lúc đói, thời gian mắc bệnh.

+ Đối với nhóm chứng đưa các biến: tuổi, chiều cao, cân nặng, giới, tiền

sử gãy xương trước đây, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, thói quen hút thuốc.

- Sau khi xác định một số yếu tố có liên quan đến loãng xương, đưa các

biến này vào mô hình hồi quy đa biến Logistic, chọn phương pháp thích hợp để

nhập biến, kiểm định mức độ phù hợp của mô hình, xác định xác suất dự báo

chính xác của mô hình, xác định mức độ ảnh hưởng của các biến cụ thể lên biến

phụ thuộc là loãng xương dựa vào tỉ số nguy cơ OR và khoảng tin cậy 95% của

OR.

+ Đối với nhóm ĐTĐ đưa các biến: tuổi ≥ 60, giới, giảm chiều cao >

3cm, thấp cân , tiền sử gãy xương trước đây, thời gian mắc bệnh > 5 năm.

+ Đối với nhóm chứng: đưa các biến: tuổi ≥ 60, giới, giảm chiều cao >

3cm, thấp cân, tiền sử gãy xương trước đây.

- Nhập tính xác suất, so sánh và phân tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình

FRAX.

- Sử dụng phép hồi quy tương quan đơn biến cho các biến mô tả đặc điểm

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với XSGX.

2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa

Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai và hội đồng khoa học trường Đại học y

dược Thái Nguyên.

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp

đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến đối tượng

nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng

Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng p Chỉ số

(n=100) (n=100)

Tuổi trung bình (X ± SD) năm 66,61 ± 9,3 64,38 ± 9,58 >0,05

Chiều cao trung bình (X ± SD) m 1,53 ± 0,08 1,53 ± 0,06 >0,05

Cân nặng trung bình (X ± SD) kg 53,86 ± 7,98 53,46 ± 7,93 >0,05

BMI trung bình (X ± SD) 22,92 ± 2,85 22,75 ± 2,69 >0,05

Nhận xét: Chỉ số tuổi trung bình, chiều cao trung bình, cân nặng trung

bình, BMI trung bình của nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng khác nhau không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới

Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng

p Tuổi Nam Nữ Nam Nữ

7 21 3 29 >0,05 <60

6 30 13 31 >0,05 60-70

8 28 5 19 >0,05 ≥ 70

21 79 21 79 Tổng

Nhận xét: Sự khác biệt tỷ lệ phân bố giới và tuổi ở nhóm ĐTĐ týp 2 và

nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian bị bệnh, chế độ điều trị và một số

xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Số lượng Tỷ lệ

Đặc điểm (n=100) %

44 44,0 Thời gian < 5 năm

bị bệnh 56 56,0 ≥ 5 năm

58 58,0 Chế độ Uống thuốc

điều trị 18 18,0 Tiêm Insulin

24 24,0 Kết hợp

38 38,0 Glucose < 7,0 mmol/l

máu 62 62,0 ≥ 7,0 mmol/l

46 46,0 Glucose Âm tính

niệu 54 54,0 Dương tính

15 15,0 Kiểm soát ≤ 6,5%

HbA1C 85 85,0 >6,5%

Giá trị trung bình của HbA1C 8,17 ± 1,32

(X ± SD) (đơn vị %)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thời gian mắc bệnh trên và dưới

5 năm xấp xỉ 1:1. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng thuốc

uống (58%). Có 85% đối tượng nghiên cứu kiểm soát ĐTĐ týp 2 ở mức kém

với HbA1C > 6,5%.

p>0,05

uống rượu

p>0,05

hút thuốc

lối sống tĩnh tại

p>0,05

tiền sử gãy xương CXĐ bố mẹ

p>0,05

tiền sử gãy xương trước đây

p>0,05

giảm chiều cao >3cm

chiều cao thấp

p>0,05

thấp cân

p>0,05

Tỷ lệ %

nhóm chứng

nhóm bệnh

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương

của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Các yếu tố lối sống tĩnh tại và giảm chiều cao > 3 cm là các

yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm ĐTĐ týp 2. Sự khác biệt giữa tỷ lệ các yếu

tố nguy cơ của nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

3.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh

nhân đái tháo đường týp 2

Bảng 3.4. Đặc điểm mật độ xương ở nhóm nghiên cứu

Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng

MĐX p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Bình thường 13 13,0 11 11,0

>0,05 Giảm MĐX 34 34,0 39 39,0

CSTL Loãng xương 53 53,0 50 50,0

X ± SD g/cm2 0,76 ± 0,139 0,772 ± 0,167 >0,05

Bình thường 20 20,0 24 24,0

>0,05 Giảm MĐX 47 47,0 55 55,0

CXĐ Loãng xương 33 33,0 21 21,0

X ± SD g/cm2 0,681 ± 0,141 0,724 ± 0,133 < 0,05

Nhận xét: MĐX CXĐ trung bình của nhóm chứng cao hơn nhóm ĐTĐ

týp 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

p>0,05

% ệ

l ỷ T

bình thường

loãng xương

giảm mật độ xương

nhóm bệnh

nhóm chứng

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ loãng xương ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng khác

nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.5. Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI

và MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2

MĐX CSTL MĐX CXĐ

Chỉ số Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng

Tuổi r -0,398 - 0,356 - 0,251 - 0,492

p 0,0001 0,0001 0,012 0,0001

Chiều r 0,262 0,419 0,362 0,342

cao p 0,008 0,0001 0,0001 0,0001

Cân r 0,307 0,51 0,371 0,53

nặng p 0,002 0,0001 0,0001 0,0001

BMI r 0,147 0,345 0,151 0,415

p 0,146 0,134 0,0001 0,0001

Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng có mối tương quan với MĐX (p<

0,05). Không có mối tương quan giữa BMI nhóm ĐTĐ týp 2 và MĐX (p>0,05).

1,4

1,2

y = -0,0051x + 1,0143

0,8

0,6

2 m c / g X Đ M

0,4

y = -0,0082x + 1,2907

0,2

tuổi

CSTL

CXĐ

Linear (CSTL)

Linear (CXĐ)

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa tuổi với MĐX

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Nhận xét: Biến tuổi có mối tương quan nghịch biến không chặt với MĐX

1,4

y = 0,7774x - 0,5098

1,2

0,8

0,6

2 m c / g X Đ M

0,4

y = 0,5683x - 0,1107

0,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

Chiều cao (m)

CSTL

CXĐ

Linear (CSTL)

Linear (CXĐ)

CSTL và CXĐ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .

Biểu đồ 3.4.Mối tương quan giữa chiều cao với MĐX

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Nhận xét: Biến chiều cao có mối tương quan đồng biến không chặt với

MĐX CSTL và CXĐ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .

1,4

1,2

y = 0,0065x + 0,3294

0,8

0,6

2 m c / g X Đ M

0,4

y = 0,0054x + 0,471

0,2

Cân nặng (kg)

CSTL

CXĐ

Linear (CSTL)

Linear (CXĐ)

Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa cân nặng với MĐX

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Nhận xét: Biến cân nặng có mối tương quan đồng biến không chặt với

MĐX CSTL và CXĐ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .

Bảng 3.6. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng

theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về chỉ số nhân trắc

MĐX CSTL trung bình (X ± SD) MĐX CXĐ trung bình (X ± SD) p p

Đặc điểm (1-3) (2-4) Nhóm ĐTĐ Nhóm p Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng p (**)

(1) chứng (2) (3) (4)

Giới Nam 0,81 ± 0,16 0,82 ± 0,15 >0,05 0,76 ± 0,18 0,78 ± 0,14 >0,05 >0,05 >0,05

Nữ 0,75 ± 0,13 0,74 ± 0,16 >0,05 0,66 ± 0,12 0,71 ± 0,13 <0,01 <0,001 >0,05

p (*) < 0,05 <0,001 <0,01 <0,01

Chiều Có 0,67 ± 0,14 0,66 ± 0,18 >0,05 0,66 ± 0,11 0,66 ± 0,15 >0,05 >0,05 >0,05

cao Không 0,77 ± 0,13 0,79 ± 0,16 >0,05 0,68 ± 0,15 0,75 ± 0,13 < 0,05 <0,001 >0,05

thấp p (*) >0,05 < 0,05 <0,001 0,001

Giảm >3cm 0,69 ± 0,14 0,66 ± 0,16 >0,05 0,62 ± 0,11 0,62 ± 0,11 >0,05 < 0,05 >0,05

chiều ≤3cm 0,80 ± 0,12 0,81 ± 0,15 >0,05 0,69 ± 0,14 0,79 ± 0,12 < 0,05 <0,001 >0,05

cao p (*) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Nhận xét: Sau loại bỏ các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, MĐX CXĐ trung bình thấp hơn MĐX

CSTL trung bình có ý nghĩa thống kê (p1-3 < 0,05); MĐX CXĐ trung bình thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

với p(**) < 0,05. Nhóm ĐTĐ týp 2 MĐX CXĐ và CSTL trung bình của nhóm có giảm chiều cao >3cm, chiều cao

thấp, giới nữ luôn thấp hơn nhóm không có yếu tố nguy cơ nêu trên với p (*)<0,05.

Bảng 3.5. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng

theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về tiền sử

MĐX CSTL trung bình (X ± SD) MĐX CXĐ trung bình (X ± SD) p p

Đặc điểm (1-3) (2-4) Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng p Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng p (**)

(1) (2) (3) (4)

Ts gãy Có 0,58 ±0,14 0,56 ±0,13 >0,05 0,60 ± 0,15 0,60 ± 0,15 >0,05 >0,05 >0,05

xương Không 0,79 ±0,13 0,80 ± 0,13 >0,05 0,70 ± 0,14 0,77 ± 0,12 <0,01 <0,001 >0,05

p (*) <0,001 <0,001 < 0,01 <0,001

Ts bố Có 0,73 ± 0,19 0,74 ± 0,16 >0,05 0,69 ± 0,15 0,71 ± 0,14 >0,05 >0,05 >0,05

mẹ Không 0,76 ± 0,14 0,77 ± 0,17 >0,05 0,68 ± 0,14 0,75 ± 0,13 <0,01 0,001 >0,05

p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Có Hút 0,77 ± 0,15 0,81 ± 0,18 >0,05 0,75 ± 0,15 0,78 ± 0,16 >0,05 >0,05 >0,05

thuốc Không 0,73 ± 0,18 0,78 ± 0,15 >0,05 0,67 ± 0,12 0,73 ± 0,13 < 0,05 <0,001 >0,05

p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét: Sau loại bỏ các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, MĐX CXĐ trung bình thấp hơn MĐX

CSTL trung bình có ý nghĩa thống kê (p1-3 < 0,05); MĐX CXĐ trung bình thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

với p(**) < 0,05. Nhóm ĐTĐ týp 2 MĐX CXĐ và CSTL trung bình của nhóm có tiền sử gãy xương thấp hơn nhóm

không có với p (*)<0,05.

Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng

theo một số yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX

Loãng xương (n,%)

Đặc điểm p Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng

(n=60) (n=53)

11 (18,3) 13 (24,5) >0,05 <60 tuổi Tuổi

49 (81,7) 40 (75,5) >0,05 ≥60 tuổi

8 (13,3) 5 (9,4) >0,05 Nam Giới

52 (86,7) 48 (90,6) >0,05 Nữ

15 (25,0) 18 (33,9) >0,05 Có Thấp cân

45 (75,0) 35 (66,1) >0,05 Không

11(18,3) 11 (20,7) >0,05 Có Chiều cao

thấp 49 (81,7) 42 (79,3) >0,05 Không

31 (51,6) 19 (35,8) >0,05 >3cm Giảm chiều

cao 29 (48,3) 34 (64,2) >0,05 ≤3cm

4 (6,7) 4 (7,5) >0,05 <18,5 BMI

56 (93,3) 49 (92,5) >0,05 ≥18,5

15 (25,0) 17 (32,1) >0,05 Có TSGX

45 (75,0) 36 (67,9) >0,05 Không

8 (13,3) 11 (20,8) >0,05 Có TSGX đùi

bố mẹ 52 (86,7) 42 (79,2) >0,05 Không

13 (21,6) 5 (9,4) >0,05 Có Hút thuốc

47 (78,4) 48 (90,6) >0,05 Không

Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng theo

một số yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX khác nhau không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

Bảng 3.9. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ loãng xương

ở nhóm ĐTĐ týp 2

Đặc điểm Loãng xương (n,%) p

Có (n=60) Không (n=40)

Tuổi <60 tuổi 11 (18,3) 18 (45,0) <0,01

≥60 tuổi 49 (81,7) 22 (55,0)

Giới Nam 8 (13,3) 13 (32,5) < 0,05

Nữ 52 (86,7) 27 (67,5)

Có 15 (25,0) Thấp cân 2 (5,0) <0,01

Không 45 (75,0) 38 (95,0)

Chiều cao thấp Có 11(18,3) 2 (5,0) >0,05

Không 49 (81,7) 38 (95,0)

Giảm chiều cao 7 (17,5) >3cm 31 (51,6) <0,001

≤3cm 29 (48,3) 33 (82,5)

<18,5 4 (6,7) 0 (0,0) >0,05 BMI

≥18,5 56 (93,3) 40 (100)

15 (25,0) Tiền sử gãy xương Có 1 (2,5) <0,01

Không 45 (75,0) 39 (97,5)

Tiền sử gãy xương Có 8 (13,3) 8 (20,0) >0,05

đùi bố mẹ Không 52 (86,7) 32 (80,0)

Có 13 (21,6) 12 (30,0) >0,05 Hút thuốc

Không 47 (78,4) 28 (70,0)

Nhận xét: Các yếu tố có liên quan đến loãng xương ở nhóm bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 gồm: tuổi, giới nữ, cân nặng thấp, giảm chiều cao > 3cm, tiền sử

gãy xương (p<0,05)

Bảng 3.10. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian

mắc bệnh với MĐX

Đặc điểm MĐX CSTL MĐX CXĐ

r p r p

Nồng độ Glucose máu lúc đói -0,144 >0,05 -0,237 < 0,05

HbA1C -0,132 >0,05 -0,155 >0,05

Thời gian mắc bệnh -0,224 -0,272 < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Nồng độ glucose máu lúc đói có mối tương quan nghịch không

chặt với MĐX CXĐ (p<0,05). Thời gian mắc bệnh ĐTĐ có mối tương quan

nghịch không chặt với MĐX CSTL và CXĐ (p<0,05).

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian bị bệnh, chế độ điều trị với MĐX

Giá trị trung bình MĐX (X ± SD) g/cm2

Đặc điểm CSTL CXĐ

< 5 năm 0,791 ± 0,151 0,74 ± 0,146

Thời gian bị ≥ 5 năm 0,726 ± 0,146 0,634 ± 0,118

bệnh >0,05 p <0,001

Uống thuốc 0,759 ± 0,154 0,709 ± 0,144

Chế độ điều Tiêm Insulin 0,675 ± 0,147 0,624 ± 0,129

trị Kết hợp 0,804 ± 0,124 0,658 ± 0,128

p < 0,05 < 0,05

Nhận xét: MĐX trung bình ở CXĐ của nhóm bệnh nhân có thời gian

mắc bệnh < 5 năm cao hơn nhóm có thời gian mắc bệnh ≥ 5 năm, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sử dụng phép phân tích hậu định ANOVA theo

phương pháp Turkey HSD so sánh giá trị trung bình của MĐX CSTL và CXĐ

giữa các nhóm chế độ điều trị cho kết quả trong biểu đồ 3.6 như sau

Biểu đồ 3.6. So sánh giá trị trung bình MĐX giữa các

nhóm chế độ điều trị

Nhận xét: MĐX trung bình ở CSTL khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa

nhóm tiêm Insulin đơn thuần và nhóm kết hợp thuốc uống và tiêm Insulin

(p<0,05). MĐX trung bình ở CXĐ khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm

tiêm Insulin đơn thuần và uống thuốc đơn thuần (p<0,05).

Bảng 3.12. Liên quan giữa một số đặc điểm bệnh ĐTĐ týp 2

với tỷ lệ loãng xương

Đặc điểm p

>0,05

Glucose máu HbA1C >0,05

>0,05

Thời gian bị bệnh Chế độ điều trị <7,0 mmol/l (n=38) ≥ 7,0 mmol/l (n=62) ≤ 6,5 % (n=15) > 6,5 % (n=85) < 5 năm (n=44) ≥ 5 năm (n=56) Uống thuốc (n=58) Tiêm Insulin (n=18)

Có 20 (52,6) 40 (64,5) 9 (60,0) 51 (60,0) 23 (52,3) 37(66,0) 34 (58,6) 14 (77,8) Kết hợp uống vàtiêm (n=24) 12 (50,0) Loãng xương (n,%) Không 18 (47,4) 22 (35,5) 6 (40,0) 34 (40,0) 21(47,7) 19 (34,0) 24 (41,4) 4 (22,2) 12 (50,0)

Nhận xét: Nồng độ glucose máu, HbA1C không có mối liên quan đến loãng

xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (p>0,05).

Bảng 3.13. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố nguy cơ gây

giảm mật độ xương cổ xương đùi bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Biến số Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng

B Beta p B Beta p

Tuổi -0,003 -0,003 -0,219 < 0,05 -0,213 < 0,05

Chiều cao 0,341 0,089 0,218 < 0,05 0,345 < 0,05

Giảm chiều cao -0,017 -0,197 < 0,05 -0,009 -0,178 < 0,05

Cân nặng 0,004 0,195 < 0,05 0,006 0,338 < 0,05

Thời gian mắc bệnh - 0,0001 -0,163 < 0,05 - - -

(-) các biến không được đưa vào hoặc không phù hợp với mô hình

TSGX trước đây - - - 0,126 - 0,284 < 0,05 -

Nhận xét: Biến tuổi và chiều cao có ảnh hưởng lớn nhất đến MĐX CXĐ

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Chiều cao và cân nặng là các biến có ảnh hưởng lớn

nhất đến MĐX CXĐ nhóm chứng.

Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Logistic các yếu tố liên quan đến loãng

xương bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng

Biến số OR 95% CI p OR 95% CI p

Tuổi ≥ 60 3,19 1,15 – 8,85 <0,05 1,55- 24,8 <0,05 6,2

1,12 – 12,5 <0,05

1,33 – 25,23 <0,05

Giới nữ 3,75 5,8

1,08 – 27,9 <0,05

1,18 – 21,7 <0,05

Thấp cân 4,1 5,49

1,1 – 92,9 <0,05

1,6 – 54,1 <0,05

TSGX trước đây 10,5 9,3

Nhận xét: Biến tiền sử gãy xương trước đây và cân nặng thấp là các yếu

tố có ảnh hưởng lớn nhất tới loãng xương hai vị trí ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

Biến tiền sử gãy xương trước đây và tuổi ≥60 là các yếu tố có ảnh hưởng lớn

nhất tới loãng xương hai vị trí ở nhóm chứng.

3.3. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo

mô hình FRAX

Bảng 3.15. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới

theo mô hình FRAX

XSGX trung bình 10 năm tới Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng p

(X±SD %) theo mô hình FRAX (n=100) (n=100)

Không dựa Cổ xương đùi (1) 4,2 ± 3,18 3,99 ± 4,85 >0,05

vào MĐX Gãy xương chung (2) 9,45 ± 4,48 9,08 ± 6,04 >0,05

Có dựa vào Cổ xương đùi (3) 2,97 ± 2,58 1,89 ± 2,68 < 0,05

MĐX Gãy xương chung (4) 7,98 ± 4,55 6,36 ± 4,02 <0,01

p (1-3) <0,001 <0,001

p (2-4) <0,001 <0,001

Nhận xét: Xác suất gãy xương trung bình theo mô hình FRAX dựa vào

MĐX CXĐ của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng (p<0,01).

Bảng 3.16. Phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới

theo mô hình FRAX

Phân tầng nguy cơ gãy xương theo Nhóm ĐTĐ Nhóm chứng p

mô hình FRAX n % n %

Không dựa Nguy cơ cao (n=105) 59 56,2 46 43,8 >0,05

vào MĐX Nguy cơ thấp (n=95) 41 43,2 54 56,8

Có dựa vào Nguy cơ cao (n=49) 32 32,0 17 17,0 < 0,05

MĐX Nguy cơ thấp (n=151) 68 68,0 83 83,0

Nhận xét: Theo mô hình FRAX dựa vào MĐX CXĐ, tỷ lệ bệnh nhân có

nguy cơ gãy xương cao ở nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa

100%

80%

60%

% ệ

l ỷ t

40%

20%

dựa vào MĐX CXĐ

không dựa vào MĐX CXĐ

Mô Hình FRAX

nguy cơ cao

nguy cơ thấp

thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.7. Phân tầng nguy cơ gãy xương ở nhóm ĐTĐ týp 2

theo mô hình FRAX

Nhận xét: Có nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ gãy xương cao hơn

nếu dựa vào mô hình FRAX không có MĐX CXĐ.

Bảng 3.17. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới

ở các đối tượng ĐTĐ týp 2 có loãng xương

Xác suất trung bình (X ± SD) %

Nhóm gãy xương đùi gãy xương chung

Loãng xương ĐTĐ 3,44 ± 2,83 9,25 ± 4,777

(n=113) Chứng 2,81 ± 3,31 7,87 ± 4,35

p >0,05 >0,05

Không loãng ĐTĐ 1,28 ± 1,39 6,07 ± 3,43

xương (n=87) Chứng 0,85 ± 1,01 4,66 ± 2,8

p >0,05 < 0,05

Nhận xét: Ở nhóm đối tượng không loãng xương, xác suất gãy xương

chung trung bình của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống

kê (p< 0,05).

Bảng 3.18. Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới ở các

đối tượng có loãng xương

Nhóm Phân tầng nguy cơ gãy xương

Thấp Cao

Loãng xương ĐTĐ (n=60) 31 (51,7) 29 (48,3)

(n=113) Chứng (n=53) 38 (71,7) 15 (28,3)

p < 0,05

Không loãng ĐTĐ (n=40) 37 (92,5) 3 (7,5)

xương (n=87) Chứng (n=47) 45 (95,7) 2 (4,3)

p >0,05

Nhận xét: Ở nhóm đối tượng có loãng xương, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp

2 có phân tầng nguy cơ gãy xương cao cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống

kê (p< 0,05).

Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ

gãy xương trong 10 năm tới

Phân tầng nguy cơ Nguy cơ gãy xương Nguy cơ gãy xương

gãy xương cao (n,%) thấp (n,%) p

Yếu tố nguy cơ ĐTĐ Chứng ĐTĐ Chứng

Tuổi >60 (n=140) 28 (20,0) 17 (12,1) 43 (30,7) 52 (37,2) >0,05

Chiều cao thấp (n=26) 7 (26,9) 4 (15,4) 6 (23,1) 9 (34,6) >0,05

Giảm cao >3cm (n=61) 20 (32,8) 12 (19,7) 18 (29,5) 11 (18,0) >0,05

Cân nặng thấp (n=37) 7 (18,9) 7 (18,9) 10 (27,0) 13 (22,2) >0,05

TSGX trước đây (n=35) 11 (31,4) 9 (25,7) 5 (14,3) 10 (28,6) >0,05

TSGX đùi bố mẹ (n=27) 13 (48,1) 7 (25,9) 4 (14,8) 3 (11,2) >0,05

Hút thuốc (n=42) 5 (11,9) 4 (9,5) 20 (47,6) 13 (31,0) >0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân tầng nguy

cơ gãy xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng có cùng yếu tố nguy cơ

(p>0,05).

Biểu đồ 3.8. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ

gãy xương trong 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến

phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: tuổi

≥ 60 tuổi, giảm chiều cao trên 3 cm, tiền sử gãy xương trước đây và tiền sử gãy

xương đùi bố mẹ.

Bảng 3.20. Mối tương quan giữa glucose máu, HbA1C, thời gian

mắc bệnh tới xác suất gãy xương 10 năm tới

Đặc điểm XSGX cổ xương đùi XSGX chung

r p r p

Glucose máu lúc đói 0,34 0,285 <0,001 <0,001

HbA1C 0,26 0,229 <0,001 <0,001

Thời gian mắc bệnh 0,275 0,2 <0,001 < 0,05

Nhận xét: Nồng độ Glucose máu lúc đói, chỉ số HbA1C, thời gian mắc

bệnh có mối tương quan đồng biến không chặt với XSGX 10 năm tới theo mô

hình FRAX (p < 0,05).

)

( g n ơ ư x

y = 0,4892x + 3,8315

y ã g t ấ u s c á X

y = 0,3323x - 0,2414

13 Glucose máu lúc đói (mmol/l)

Xác suất gãy cổ xương đùi

xác suất gãy xương khác

Linear (Xác suất gãy cổ xương đùi)

Linear (xác suất gãy xương khác)

Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa glucose máu với xác suất gãy xương

10 năm tới theo FRAX

Nhận xét: Nồng độ Glucose máu có mối tương quan đồng biến không

)

( g n ơ ư x

y = 1,0276x - 0,4173

y = 0,5081x - 1,576

y ã g t ấ u s c á X

Chỉ số HbA1c (%)

Xác suất gãy cổ xương đùi

xác suất gãy xương khác

Linear (Xác suất gãy cổ xương đùi)

Linear (xác suất gãy xương khác)

chặt với XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX (p < 0,05).

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa HbA1C với xác suất gãy xương

10 năm tới theo mô hình FRAX

Nhận xét: HbA1C có mối tương quan đồng biến không chặt với XSGX

10 năm tới theo mô hình FRAX (p < 0,05).

)

( g n ơ ư x

y = -0,0033x + 8,2785

y ã g t ấ u s c á X

y = -0,0006x + 2,6253

100

120

140

160

180

200

220

240

Thời gian mắc bệnh (tháng)

Xác suất gãy cổ xương đùi

xác suất gãy xương khác

Linear (Xác suất gãy cổ xương đùi)

Linear (xác suất gãy xương khác)

Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh với

xác suất gãy xương10 năm tới theo FRAX

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh có mối tương quan đồng biến không chặt

với XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX (p < 0,05).

Bảng 3.21. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới ở các

nhóm có chế độ điều trị ĐTĐ khác nhau

Chế độ điều trị Xác suất trung bình (X ± SD) %

gãy xương đùi gãy xương chung

Uống thuốc đơn thuần 2,24 ± 2,44 7,33 ± 3,935

Tiêm Insulin đơn thuần 3,2 ± 2,48 8,02 ± 4,44

Uống thuốc và tiêm Insulin 2,91 ± 2,90 9,5 ± 5,71

p >0,05 >0,05

Nhận xét: Sự khác biệt xác suất gãy xương trung bình ở các nhóm bệnh nhân

có chế độ điều trị khác nhau là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 66,61±9,03, tuổi cao nhất

86, thấp nhất 47. Tuổi trung bình của nhóm chứng là 64,38 ± 9,58, cao nhất là

89, thấp nhất là 49. Trong đó nhóm tuổi từ 60 đến 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất

với 36% ở nhóm ĐTĐ và 44% ở nhóm chứng. Đặc điểm này của đối tượng

nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu Nguyễn Thị

Phương Thùy và cộng sự [20].

Về các chỉ số nhân trắc học khác của hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm

chứng, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy chỉ số cân nặng trung bình là

53,46 ± 7,93 ở nhóm bệnh và 53,86 ± 7,98 ở nhóm chứng, chỉ số chiều cao

trung bình 1,53 ± 0,08 mét ở nhóm ĐTĐ và 1,53 ± 7,98 mét ở nhóm chứng, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đặc điểm này tương đồng

với đặc điểm nhân trắc của người bình thường ở các nghiên cứu tại cộng đồng

như nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa năm 2009: chỉ số cân nặng, chiều cao,

BMI trung bình lần lượt là: 52,0 ± 6,9 kg; 153,6 ± 5,3 cm; 22,0 ± 2,7 [9].

Độ tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI là các yếu tố ảnh hưởng mạnh

nhất đến MĐX và tăng nguy cơ gãy xương đã được chỉ ra ở nhiều nghiên cứu

lớn trên thế giới và đều được đưa vào các mô hình tiên lượng mật độ xương và

nguy cơ gãy xương. Không có sự khác biệt về độ tuổi, chiều cao, cân nặng

trung giữa hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, như vậy sẽ hạn

chế được một số yếu tố nhiễu và đảm bảo sự so sánh kết quả nghiên cứu giữa

hai nhóm ĐTĐ và nhóm chứng được chính xác hơn.

Trong bảng 3.2 phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới cho thấy sự khác biệt

giữa hai nhóm ĐTĐ và nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Trong đó tỷ lệ nam nữ ở cả hai nhóm ĐTĐ và nhóm chứng là 1:4. Tỷ lệ bệnh

nhân nam trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu khác như

nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy (tỷ lệ 1:1) [20]. Có lẽ nguyên nhân

là do ở đối tượng nam các yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX còn chưa được chú

trọng nên các chỉ định lâm sàng cho bệnh nhân còn hạn chế. Từ trước đến nay

với quan điểm loãng xương là bệnh của giới nữ do ảnh hưởng của các hormone

sinh dục lên MĐX nên các đối tượng bệnh nhân nam chưa được chú ý sàng lọc

loãng xương.

Như kết quả trình bày trong bảng 3.3 có thể thấy đặc điểm nổi bật của

các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ bệnh nhân có

thời gian mắc bệnh trên và dưới 5 năm khá đều nhau, kiểm soát đường huyết

chủ yếu bằng thuốc uống là chủ yếu (58%), mức độ kiểm soát đường huyết ở

mức kém chiếm tỷ lệ cao với 85% bệnh nhân có mức HbA1C > 6,5%. So sánh

với một số nghiên cứu trong bệnh viện khác như nghiên cứu của Lê Tiến Vượng

trên các bệnh nhân nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân kiểm soát đường huyết ở mức không tốt là 77,1% [25]. Trong nghiên cứu

của Bùi Văn Thụy về cấu trúc khối cơ thể và MĐX bằng phương pháp DEXA

ở bệnh nhân nữ ĐTĐ týp 2, nhóm đối tượng nghiên cứu cũng có đặc điểm tương

tự với nhóm có thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm hơn 50 % và hầu hết các

bệnh nhân có mức kiểm soát HbA1C > 6,5% là 100% [19]. Theo khuyến cáo

mới nhất của ADA và WHO 2013 và gần đây nhất là 2015, các bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 hiện nay sẽ được điều trị theo các đích khác nhau theo độ tuổi, thái độ, kỳ

vọng sống, chất lượng cuộc sống, các nguồn lực và các biến chứng sẵn có mà

duy trì mức HbA1C từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1C 7,5-8,0%) đến

mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1C 6,0-6,5%). Vì thế với nghiên cứu tại

bệnh viện với các cả nhóm đối tượng điều trị nội trú với thời gian mắc bệnh

kéo dài, biến chứng nhiều, tuổi lại lớn thì mức kiểm soát đường huyết như trên

là có thể chấp nhận được và là điều dễ hiểu [47].

Trong nghiên cứu của Bùi Văn Thụy cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử

dụng thuốc để kiểm soát đường huyết là chủ yếu (83,3%) [19], tương tự như

nghiên cứu của chúng tôi. Vì các bệnh nhân nghiên cứu đều là các bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 nên các bệnh nhân còn đang ở mức thiếu hụt Insulin tương đối chiếm

ưu thế. Việc kiểm soát đường huyết bằng thuốc uống cũng có thể là một nguyên

nhân khiến các bệnh nhân có mức độ kiểm soát đường huyết ở mức kém là chủ

yếu.

Trong một bài tổng quan về loãng xương và ĐTĐ týp 2 của Shaymaa

Abdalwahed có chỉ ra kết quả nghiên cứu của 47 nghiên cứu về ĐTĐ ở hơn 17

quốc gia cũng cho thấy các đối tượng nghiên cứu đều ở mức kiểm soát đường

huyết trung bình, với mức HbA1C trung bình là 7,6%, tương tự như kết quả

nghiên cứu của chúng tôi [26].

Biểu đồ 3.1 trình bày tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây giảm

MĐX như: uống rượu, hút thuốc, lối sống tĩnh tại, tiền sử gãy xương trước đây,

tiền sử gãy cổ xương đùi bố mẹ, giảm chiều cao trên 3cm, chiều cao thấp, thấp

cân cho thấy các yếu tố lối sống tĩnh tại và giảm chiều cao trên 3cm là các yếu

tố chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng, sự khác biệt

tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ở hai nhóm bệnh nhân là không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

Số liệu riêng của châu Á về các yếu tố nguy cơ loãng xương nói chung

còn ít ỏi. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên phụ nữ người Hoa đã phát hiện 8

yếu tố nguy cơ lâm sàng độc lập của gãy xương do loãng xương, mà yếu tố

quan trọng nhất là chống gậy hoặc nạng khi đi và tiền sử té ngã. Các yếu tố tiên

đoán khác bao gồm tình trạng ở lì trong nhà, thu nạp calci < 400 mg/ngày, trên

65 tuổi, tiền sử gãy xương, và BMI < 19 kg/cm2. Các đối tượng có từ 3 đến 8

yếu tố nguy cơ lâm sàng thì nguy cơ dự kiến của gãy xương do loãng xương

trong 10 năm tới là 25%, tăng lên 30% nếu họ còn có chỉ số T - score của MĐX

toàn bộ vùng hông ≤ -2,5. Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng, kèm hoặc

không kèm đo MĐX, là một yếu tố tiên đoán đáng tin cậy cho nguy cơ gãy

xương do loãng xương trong 10 năm tới đặc biệt hữu ích ở những vùng hoặc

những phòng khám tuyến cơ sở không có máy đo MĐX [55].

Tóm lại, qua so sánh đặc điểm chung của các nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm

chứng cho thấy: không có sự khác biệt về chỉ số nhân trắc và yếu tố nguy cơ

giữa hai nhóm, làm giảm các yếu tố nhiễu trong nghiên cứu. Đặc điểm nổi trội

của các bệnh nhân ĐTĐ là mức kiểm soát đường huyết kém.

4.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh

nhân đái tháo đường týp 2

4.2.1. Tình trạng mật độ xương ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bảng 3.4 trình bày đặc điểm MĐX ở nhóm nghiên cứu: Sự khác biệt MĐX

CSTL trung bình ở hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê, sự khác biệt MĐX

CXĐ ở hai nhóm bệnh nhân là có ý nghĩa thống kê (p<0,05), với MĐX CXĐ

trung bình của nhóm ĐTĐ là 0,681 ± 0,141 g/cm 2 và của nhóm chứng là 0,724

± 0,133 g/cm 2. Trong thực tế, MĐX ở CSTL chịu nhiều yếu tố nhiễu gây sai

số trong quá trình đo như calci hóa động mạch hay các chồi xương do thoái

hóa, tiếp đến là các đốt sống thắt lưng ở hầu hết các bệnh nhân có giảm MĐX

đều có thể chịu tình trạng gãy xương vi thể và âm thầm, chẩn đoán lại khó kể

cả khi sử dụng X quang thì các trường hợp xẹp lún nhẹ thân đốt sống đều làm

thu nhỏ diện tích và tăng mật độ khoáng nên gây tăng MĐX ở CSTL một cách

tương đối. Để loại trừ yếu tố nhiễu do xẹp lún đốt sống và quyết định trên lâm

sàng bằng mắt thường là không đảm bảo độ chính xác khi các phương pháp đo

đạc trên máy vi tính và trị số so sánh tham chiếu chẩn đoán gãy xương đốt sống

còn chưa được xây dựng hoàn chỉnh [77] [13]. Chính vì thế MĐX CXĐ, vị trí

không gần ĐM lớn, ít xẹp lún và gãy xương vi thể, ít gai xương thoái hóa là nơi

ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố nhiễu sẽ cho các con số khách quan và đáng

tin cậy. Trong các nghiên cứu ở nước ngoài hầu như các con số MĐX ở CXĐ

được sử dụng nhiều hơn vì nó phản ánh chính xác hơn mật độ khoáng xương

của bệnh nhân và cũng có mối liên quan rõ ràng với xác suất gãy xương.

So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Bùi Văn

Thụy: MĐX CXĐ trung bình của nhóm ĐTĐ là 0,629 ± 0,102 g/cm 2 thấp hơn

có ý nghĩa thống kê so với các đối tượng không bị ĐTĐ [19]. So sánh với giá

trị CXĐ trung bình ở người bình thường trên 50 tuổi đo bằng phương pháp

DEXA ở nghiên cứu của Đặng Thị Hồng Hoa năm 2009 là: 0,803 ± 0,158

g/cm2, giá trị MĐX CXĐ trung bình nhóm bệnh của chúng tôi cũng thấp hơn

[9].

So sánh với một số nghiên cứu nước ngoài, các nghiên cứu về MĐX ở

các bệnh nhân ĐTĐ tye 2 chưa đi đến kết quả thống nhất. Nghiên cứu của Hai

Li Chen cho thấy giá trị trung bình MĐX CXĐ ở nhóm ĐTĐ là 0,68 ± 0,24

g/cm 2, ở nhóm chứng là 0,82 ± 0,29 g/cm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,05); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa MĐX CSTL ở hai

nhóm [32]. Nghiên cứu của Leidig Bruckner 2014 cho thấy giá trị trung bình

MĐX CXĐ ở nhóm ĐTĐ týp 2 là 0,79 ± 0,80 g/cm 2 không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với MĐX CXĐ nhóm ĐTĐ týp 1 (0,8 ± 0,12 g/cm 2 ) nhưng

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (0,7 ± 0,12 g/cm 2 ) [56]. Hay

trong một nghiên cứu phân tích cộng gộp của Shaymaa Abdalwahed có chỉ ra

kết quả nghiên cứu của 47 nghiên cứu về ĐTĐ ở hơn 17 quốc gia cho thấy có

26 nghiên cứu cho kết quả các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có MĐX thấp hơn so với

nhóm chứng, 12 nghiên cứu cho kết quả không có sự khác biệt giữa MĐX của

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với nhóm chứng [26].

Các nghiên cứu đưa ra các kết quả khác nhau như vậy còn cần xem xét

thêm các yếu tố khác như tình trạng bệnh ĐTĐ, tình trạng thừa cân béo phì,

tình trạng điều trị bằng các thuốc khác nhau, … Về cơ bản các nghiên cứu của

các tác giả Việt Nam với các đối tượng cùng chủng tộc và nền văn hóa, lối

sống, thói quen ăn uống đều có sự thống nhất về tình trạng giảm MĐX ở trên

các đối tượng ĐTĐ týp 2. Các sai khác trong kết quả của các nghiên cứu nước

ngoài cũng đưa tới hướng nghiên cứu mới cho các nhà nghiên cứu đó là nghiên

cứu chất lượng xương cho bệnh nhân ĐTĐ, một thách thức không hề dễ vượt

qua [96].

Biểu đồ 3.2 trình bày tỷ lệ loãng xương ở nhóm nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ là 60% so sánh với nhóm chứng là 53%, sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều đáng nói ở đây là tỷ lệ này là một tỷ lệ rất

cao so với nhóm người bình thường, kể cả nhóm chứng của chúng tôi cũng có

tỷ lệ loãng xương rất cao. Như đã đề cập đến trong phần tổng quan về tiêu

chuẩn chẩn đoán loãng xương cho thấy một số bất cập của việc chẩn đoán loãng

xương cho người Việt Nam khi chưa có một nghiên cứu nào đủ lớn để đưa ra

giá trị tham chiếu về chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn của quần thể người trẻ

ở Việt Nam. Các máy DEXA hiện nay vẫn đang được sử dụng dữ liệu tham

chiếu cho quần thể người da trắng của NHANES, với MĐX đỉnh trung bình

cao hơn, gây sai lệch trong chẩn đoán loãng xương [15]. Một nghiên cứu tại

thành phố Hồ Chí Minh của Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự cho thấy nếu dựa

vào chỉ số T score do máy đưa ra thì tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh là

44%, trong khi đó nếu dựa vào MĐX đỉnh của người Việt thì tỷ lệ này là 29%,

độ nhất quán chẩn đoán thấp hơn 50%! [15]. Trong y văn chưa bao giờ ghi nhận

được một quần thể nữ nào có tỷ lệ loãng xương lên đến 44%. Và tỷ lệ 29% lại

tương đối phù hợp với các quần thể khác. Thậm chí giá trị tham chiếu còn ảnh

hưởng lớn hơn tới nam giới: tỷ lệ 30% loãng xương nếu dựa vào trị số T score

do máy cung cấp và dựa vào MĐX đỉnh người Việt tỷ lệ loãng xương ở nam

giới trên 50 tuổi là 10%. Như vậy việc chẩn đoán loãng xương nếu dựa vào chỉ

số T - score của máy cung cấp có thể dẫn đến tình trạng điều trị không cần thiết

[15], đây là tình trạng chung của các nước châu Á khi chưa có các nghiên cứu

đủ lớn để đánh giá MĐX đỉnh ở từng quần thể đặc biệt là ở nam giới. So sánh

kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trong nước: Tỷ lệ loãng

xương ở bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy là

43% chung cho cả hai giới ở vị trí CSTL, một tỷ lệ khá cao [20]. Trong nghiên

cứu của Lê Tiến Vượng, tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nam giới

trên 50 tuổi là 37,1% ở nhóm ĐTĐ và 27,1% ở nhóm chứng đều khá cao so với

các nghiên cứu về loãng xương trên thế giới về cả hai đối tượng người bình

thường và bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [25]. Trong nghiên cứu của Hai Li Cheng

(2014) tại một bệnh viện của Bắc Kinh thì tỷ lệ bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 bị

loãng xương là 33,3% [32]. Như vậy có sự phù hợp về ảnh hưởng của giá trị

tham chiếu đối với chẩn đoán loãng xương trên bệnh nhân ĐTĐ ở các nghiên

cứu của nước ta với một số nước châu Á. Với các nghiên cứu ở nước ngoài, khi

giá trị tham chiếu là phù hợp thì tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dao

động từ 14 đến 23% tùy nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Leidig – Brucker

và cộng sự (2014), ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 tỷ lệ loãng xương CSTL là

6,1%, tỷ lệ loãng xương đùi là 13,0% so sánh với nhóm chứng: 14,9% và

12,2%; ở bệnh nhân nữ các tỷ lệ này lần lượt là 9,4% và 21,9% so sánh với

nhóm chứng 26,9% và 32,1% [56]. Các kết quả này càng bổ sung cho kết luận

trên của chúng tôi về ảnh hưởng của giá trị tham chiếu trên chẩn đoán loãng

xương.

Trong nghiên cứu của Rakel và cộng sự năm 2008, nghiên cứu của Leidig

Bruckner và cộng sự năm 2014, vấn đề giảm MĐX trên các bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 là khá rõ ràng và dường như để chẩn đoán loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ

thì không liên quan đến con số T score = -2,5 [56] [78]. Đây cũng là một hướng

thú vị trong việc đưa ra chẩn đoán loãng xương trên các đối tượng đặc biệt:

bệnh nhân ĐTĐ, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận mạn thì tiêu chuẩn chẩn

đoán loãng xương của WHO với con số -2,5 được cân nhắc giữa lợi ích và chi

phí điều trị trên các bệnh nhân tiền mãn kinh liệu có còn phù hợp. Chính vì thế

khi xác định được hậu quả trực tiếp và đáng sợ nhất của loãng xương là gãy

xương và tăng nguy cơ tử vong thì việc quyết định điều trị ngoài phụ thuộc vào

chẩn đoán loãng xương còn dựa vào nguy cơ gãy xương. Vì thế việc xây dựng

các mô hình tiên lượng gãy xương là vô cùng quan trọng.

Như vậy vấn đề đặt ra ở đây là nếu tỷ lệ loãng xương khi dựa vào giá trị

T score do máy cung cấp là chưa chính xác ở cả nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm

chứng, vậy MĐX ở hai nhóm này như thế nào? Thì câu trả lời đã được phân

tích ở trên, kết quả quan trọng nhất đó là có tình trạng MĐX trung bình tại CXĐ

ở nhóm ĐTĐ thấp hơn ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê và phù hợp với các

nghiên cứu khác.

4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và tỷ lệ loãng xương

ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Dựa vào các bảng kết quả 3.5 và 3.6, 3.7 về một số yếu tố liên quan đến

MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy nổi bật các vấn đề chính sau:

- Các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng có mối tương quan không chặt đối

với MĐX các vị trí của cả bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng. Riêng biến tuổi có

mối tương quan nghịch biến, còn cân nặng, BMI, chiều cao có mối tương quan

đồng biến (Bảng 3.5). Đặc điểm này là các đặc điểm đã được biết đến của MĐX

CXĐ và CSTL. Tuy nhiên điều đáng lưu ý là hệ số tương quan r của tất cả các

yếu tố trên với MĐX ở đối tượng nhóm chứng đều cao hơn ở nhóm ĐTĐ, điều

này có nghĩa là mối tương quan giữa các yếu tố trên ở nhóm chứng với MĐX

là chặt chẽ hơn so với nhóm ĐTĐ. Tức là ngoài các yếu tố trên thì còn có yếu

tố khác ảnh hưởng tới MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ một cách có ý nghĩa đáng kể.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã loại bỏ các yếu tố gây mất xương thứ phát

và các yếu tố gây ảnh hưởng tới hormone sinh dục như: tình trạng mất kinh trên

12 tháng không liên quan đến thai kỳ, mãn kinh sớm… và ghép cặp các bệnh

nhân ở hai nhóm đối chứng có các đặc điểm tương đồng nhau và đưa vào nghiên

cứu. Như vậy, liệu yếu tố ảnh hưởng nêu trên có phải là bệnh ĐTĐ: tình trạng

dinh dưỡng, chế độ điều trị, thời gian mắc bệnh, tình trạng kiểm soát đường

huyết… Nghiên cứu của chúng tôi sẽ lý giải phần nào đó, nhưng cũng cần có

các nghiên cứu đối chứng, theo dõi dọc để làm rõ vấn đề này hơn nữa.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thùy cho thấy mối liên quan

tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi giữa MĐX CXĐ và MĐX CSTL

với các biến tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI [20]. Hay như trong các nghiên cứu

ở nước ngoài như nghiên cứu của tác giả Hai Li Cheng [32], Leidig – Bruckner

[56], Kanis [53] cho thấy mối tương quan tương tự như nghiên cứu của chúng

tôi. Các biến tuổi, chiều cao, cân nặng là các yếu tố ảnh hưởng đến MĐX kinh

điển đã được biết đến trong nhiều năm nay. Các bệnh nhân ĐTĐ cũng có cũng

phải chịu ảnh hưởng mất xương của các yếu tố này giống như người bình

thường.

Một điều đáng chú ý là nếu ở bệnh nhân nhóm chứng có mối tương quan

đồng biến giữa BMI và MĐX các vị trí thì ở bệnh nhân ĐTĐ không có mối

tương quan có ý nghĩa thống kê giữa BMI với MĐX ở cả hai vị trí (bảng 3.8).

Ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường có tình trạng thừa cân béo phì, đã được

nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra như là một yếu tố bảo vệ đối với MĐX

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [26] [61] [49]. Giả thuyết giải thích cho kết quả nghiên

cứu của chúng tôi là: Hoặc các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trước đây có tình trạng

thừa cân béo phì sau đó điều trị giảm được cân nặng nên có BMI tương tự như

bệnh nhân nhóm chứng khiến cho MĐX ban đầu của các bệnh nhân ĐTĐ týp

2 cao hơn so với nhóm chứng. Hoặc bản thân bệnh ĐTĐ týp 2 có một yếu tố

ảnh hưởng mạnh hơn so với BMI tới MĐX ở hai vị trí so với BMI, làm ẩn đi

ảnh hưởng của BMI tới MĐX. Với kết quả nghiên cứu tại một thời điểm và

không có theo dõi dọc, chúng tôi tạm thời chưa có bằng chứng chứng minh cho

giả thuyết nào. Các nghiên cứu của Lê Tiến Vượng và Nguyễn Thị Phương

Thùy về MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy mối liên quan giữa BMI và MĐX

CXĐ và CSTL: Giá trị trung bình MĐX CXĐ và CSTL cao hơn ở các nhóm

bệnh nhân thừa cân, béo phì có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân BMI

bình thường hoặc gày, tuy nhiên chưa có so sánh với nhóm chứng [25] [20].

- Khi loại bỏ các yếu tố gây giảm MĐX thì MĐX trung bình ở CXĐ thấp

hơn CSTL ở nhóm ĐTĐ týp 2 có ý nghĩa thống kê còn ở nhóm chứng thì không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê . Và khi còn có các yếu tố nguy cơ thì MĐX

CXĐ và CSTL ở cả hai nhóm đối tượng đều khác nhau không có ý nghĩa thống

kê (Bảng 3.6; 3.7). Về mặt lí thuyết, MĐX tại vị trí CSTL là các xương xốp sẽ

mất xương nhiều hơn và sớm hơn so với vị trí các xương bè như CXĐ, tức là ở

người bình thường MĐX CXĐ sẽ phải cao hơn so với MĐX CSTL. Nghĩa là

các yếu tố nguy cơ có tác động mạnh hơn lên MĐX CSTL của các đối tượng

nhóm chứng, còn bệnh ĐTĐ có tác động mạnh hơn lên MĐX CXĐ. Các nghiên

cứu ở nước ngoài về tình trạng MĐX ở các xương ngoại vi khi so sánh với

MĐX ở vị trí trung tâm như CXĐ và CSTL cho thấy: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

(thậm chí có tình trạng MĐX cao hơn so với nhóm chứng ở thời điểm bắt đầu

nghiên cứu) có tình trạng mất xương nhanh hơn ở tất cả các vị trí: xương đùi,

CSTL, xương gót, xương cổ tay so với nhóm chứng và nhanh nhất là vị trí

xương gót với 1,64%/năm; và 0,96 %/ năm ở cổ xương đùi, 0,98%/năm ở toàn

bộ chỏm xương đùi, 0,33% ở CSTL và cũng cho kết quả tương tự khi đã hiệu

chỉnh cho cân nặng, tuổi, chiều cao, BMI [82]. Một giả thiết chúng tôi xin đưa

ra để giải thích cho tình trạng này đó là: ở CXĐ với cấu trúc giải phẫu chỉ có

một vòng mạch nuôi dưỡng, không có vòng nối nên khi bị tắc, giảm tưới máu

từ mạch máu đó rất dễ dẫn đến tình trạng thiểu dưỡng và hoại tử. Đặc biệt trên

các bệnh nhân ĐTĐ là đối tượng có tình trạng tổn thương vi mạch, rối loạn

chuyển hóa Lipid đi kèm với các yếu tố nguy cơ thì tình trạng thiểu dưỡng ở

CXĐ xảy ra nhiều hơn so với nhóm chứng và so với vị trí CSTL. Bằng chứng

là vai trò và cơ chế bệnh sinh của bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi trên

các bệnh nhân ĐTĐ [89]. Chính vì thế mà MĐX CXĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ

bị ảnh hưởng lớn hơn so với CSTL. Xương gót là các xương xốp điển hình và

có kích thước khá lớn, việc mất xương nhanh hơn là hoàn toàn có thể giải thích

được.

- Đặc biệt trong bảng 3.6; 3.7 cho thấy sau khi loại bỏ các yếu tố nguy

cơ MĐX CXĐ trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 luôn thấp hơn nhóm

chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đây cũng là một bằng chứng cho thấy

ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ trên MĐX CXĐ khi so sánh với nhóm chứng. Vấn

đề đã được phân tích ở trên.

- Cuối cùng, trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 MĐX trung bình tại CSTL và

CXĐ của nhóm có yếu tố nguy cơ hút thuốc, tiền sử gãy xương, giảm chiều

cao, chiều cao thấp, giới nữ luôn thấp hơn nhóm không có yếu tố nguy cơ nêu

trên với p < 0,05 (bảng 3.6). Điều này chứng tỏ, các yếu tố nguy cơ cũng có tác

động gây giảm MĐX trên các bệnh nhân ĐTĐ giống như các đối tượng nhóm

chứng. Như đã đề cập ở phần tổng quan: các yếu tố: tiền sử gãy xương, thói

quen hút thuốc, thấp cân, chiều cao thấp đều có ảnh hưởng tới MĐX theo nhiều

cơ chế khác nhau.

Trên đây là sơ bộ phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX các vị trí ở

cả hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng. Riêng đối với nhóm ĐTĐ týp 2,

chúng tôi còn tiến hành khảo sát ảnh hưởng của các đặc điểm riêng của bệnh

ĐTĐ týp 2 tới tình trạng MĐX và trình bày trong các bảng 3.9; 3.10 và biểu đồ

3.3 cho thấy:

- Nồng độ Glucose máu lúc đói có mối tương quan nghịch không chặt tới

MĐX CXĐ (p<0,05).

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có mối tương quan nghịch không chặt

tới MĐX. MĐX CXĐ trung bình ở nhóm có thời gian mắc bệnh trên 5 năm

giảm rõ rệt so với nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm (p<0,05).

- Chỉ số HbA1C không có mối tương quan với MĐX (p>0,05).

- Ở các bệnh nhân có chế độ điều trị Insulin đơn thuần có MĐX trung bình

thấp nhất, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh MĐX CXĐ với nhóm

uống thuốc đơn thuần và MĐX CSTL với nhóm chế độ điều trị kết hợp

(p<0,05).

Không giống như trong bệnh ĐTĐ týp 1 với nguyên nhân gây giảm

MĐX chủ yếu là do thời gian khởi phát bệnh sớm khi bệnh nhân chưa đạt được

khối lượng xương đỉnh [85]. Cơ chế chính gây giảm MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 là giảm cấu trúc xương nhưng đồng thời các marker chu chuyển xương

giảm thấp, giảm hấp thụ và tạo xương mới. Quá trình này liên quan đến thời

gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh càng dài thì chu chuyển xương với tốc độ

thay xương chậm hơn sẽ khiến cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ít bị mất xương hơn

nhóm chứng, là yếu tố bảo vệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khỏi tình trạng giảm MĐX

so với nhóm chứng khi thời gian mắc bệnh đủ dài. Nếu thời gian mắc bệnh chưa

đủ dài thì tình trạng MĐX sẽ chịu ảnh hưởng của tình trạng giảm cấu trúc xương

nhiều hơn gây giảm MĐX. Như vậy sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố bảo

vệ và tấn công trên MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khiến cho việc kết luận về

MĐX ở các bệnh nhân ĐTĐ hiện nay còn chưa rõ ràng. Điều này cũng giải

thích cho các kết quả nghiên cứu khác nhau: thời gian mắc bệnh không có mối

liên quan đến MĐX như trong nghiên cứu của Lê Tiến Vượng [25], Nguyễn

Thị Phương Thùy [20], Kamanalathan [50]...; thời gian mắc bệnh có mối liên

quan đến giảm MĐX trong nghiên cứu của Mathen [65], nghiên cứu của chúng

tôi.

Một vấn đề khác cũng đang rất được quan tâm trên các bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 đó là chế độ điều trị liệu có ảnh hưởng gì đến MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp

2. Có một nhóm thuốc mới được nghiên cứu khá nhiều về tác dụng phụ trên

MĐX đó là Thiazolidinedione (TZDs) đã được chứng minh làm giảm MĐX

[43]. Rất may mắn là do chưa thực sự phổ biến nên tất cả các bệnh nhân trong

nghiên cứu này đều không sử dụng TZDs. Trong một bài tổng quan của

Montagnani cũng cho thấy ảnh hưởng gây giảm MĐX của TZDs, còn các thuốc

ĐTĐ khác như Metformin có tác dụng bảo vệ trên MĐX hoặc không có ảnh

hưởng trên MĐX [68]. Riêng đối với Insulin mặc dù được chỉ ra trong nghiên

cứu này có liên quan đến giảm MĐX tuy nhiên sau khi loại trừ các yếu tố nhiễu

trong mô hình hồi quy tuyến tính đa biến thì không còn vai trò đối với MĐX.

Kết quả này trái ngược với phân tích của Klein và cộng sự năm 2014 rằng điều

trị bằng Insulin có thể làm giảm nguy cơ gây giảm MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2 [54]. Một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Ivers và cộng sự lại cho

rằng chế độ điều trị bằng Insulin làm giảm MĐX và tăng nguy cơ té ngã nhưng

dường như MĐX và nguy cơ té ngã có liên quan nhiều hơn đến các biến chứng

thận, mắt và thời gian mắc bệnh kéo dài mà các bệnh nhân phải điều trị bằng

Insulin hay có hơn là bản thân chế độ điều trị bằng Insulin [48]. Chính vì vậy,

cần có các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ vấn đề này.

Nhờ vào các kết quả phân tích trên đây, với mục tiêu loại bỏ các yếu tố

nhiễu và chúng tôi lựa chọn các yếu tố có mối liên quan hoặc tương quan với

MĐX CXĐ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng và đưa vào mô hình hồi

quy tuyến tính đa biến trình bày trong bảng kết quả 3.12: ở nhóm ĐTĐ týp 2

biến tuổi và chiều cao là có ảnh hưởng lớn nhất đến MĐX CXĐ; các yếu tố

khác bao gồm: giảm chiều cao > 3cm, cân nặng, thời gian mắc bệnh. Ở nhóm

chứng, biến chiều cao và cân nặng là các biến cố có ảnh hưởng lớn nhất đến

MĐX CXĐ; các yếu tố khác bao gồm: tuổi, giảm chiều cao > 3cm, tiền sử gãy

xương trước đây. Từ mô hình này có thể xây dựng phương trình dự đoán MĐX

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

Đối với một số yếu tố ảnh hưởng tới loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đưa ra trong bảng 3.8 và 3.9 về khảo sát

ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX đối với tỷ lệ loãng xương

cho thấy: các yếu tố liên quan đến tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

gồm: tuổi, giới, cân nặng thấp , giảm chiều cao trên 3cm, tiền sử gãy xương với

p< 0,05. Sự khác biệt tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng

theo một số yếu tố nguy cơ là không có ý nghĩa thống kê. Và trong bảng 3.11

trình bày mối liên quan giữa các đặc điểm riêng của các bệnh nhân ĐTĐ tới tỷ

lệ loãng xương cũng cho thấy: chỉ số HbA1C, nồng độ Glucose máu lúc đói,

thời gian mắc bệnh không có mối liên quan đến tỷ lệ loãng xương. Sau đó chúng

tôi lựa chọn các yếu tố phù hợp đưa vào mô hình hồi quy Logistic với biến phụ

thuộc là loãng xương hai vị trí ở bảng 3.14 cho kết quả: các yếu tố có ảnh hưởng

lớn nhất tới loãng xương hai vị trí ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tiền sử gãy xương

trước đây và thấp cân; còn đối với nhóm chứng là: tiền sử gãy xương trước đây

và tuổi ≥60.

Tầm quan trọng của yếu tố nguy cơ tiền sử gãy xương trước đây đối với

chẩn đoán loãng xương và biến cố gãy xương ở phụ nữ được Morin và cộng sự

nghiên cứu trong một nghiên cứu vào năm 2014. Nghiên cứu này chỉ ra: một

tiền sử gãy xương trước đây không phải do chấn thương có mối liên quan đến

loãng xương ở vị trí cổ xương đùi và đó cũng là vị trí có biến cố gãy xương tiếp

theo trong tương lai, là yếu tố nguy cơ độc lập với mật độ xương. Như vậy, tiền

sử gãy xương trước đây là một dự báo rất quan trọng và đơn giản cho chẩn đoán

loãng xương và đự báo nguy cơ gãy xương trong tương lai [69]. Kết quả này

phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Như vậy bệnh nhân đái tháo

đường hay đối chưng đều phại chịu các yếu tố nguy cơ tương đồng, tuy nhiên

trên các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, điều đáng chú ý là các chỉ số của bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 như thời gian mắc bệnh, chỉ số HbA1C, nồng độ Glucose máu lúc

đói, chế độ điều trị không có mối liên quan thực sự đến tỷ lệ loãng xương. Mặc

dù thời gian mắc bệnh, chế độ điều trị, nồng độ glucose máu lúc đói có mối liên

quan đến MĐX CXĐ. Nguyên nhân của tình trạng trên do chỉ số T score = -2,5

chưa thực sự phù hợp để chẩn đoán loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 như

một số nghiên cứu khác [56] đã đề cập đến hay là do ảnh hưởng của giá trị tham

chiếu lên việc chẩn đoán loãng xương [15], trong nghiên cứu này chúng tôi

chưa đủ bằng chứng để kết luận.

4.3. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân đái tháo đường

týp 2 theo mô hình FRAX

Trong mô hình FRAX, để tính được xác suất gãy xương trong 10 năm

tới ở CXĐ hay gãy xương chung chúng ta có thể dựa vào MĐX cổ xương đùi

hoặc không. Điều này rất phù hợp với một số nơi chưa có điều kiện cơ sở vật

chất kĩ thuật để đo MĐX. Đối với xác suất tính được theo mô hình FRAX theo

mô hình FRAX không dựa vào MĐX thì xác suất thu được luôn cao hơn so với

có dựa vào MĐX. Ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi để bước đầu cung cấp

các giá trị tham khảo cho các nghiên cứu về sau về XSGX theo mô hình FRAX

ở bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi tính cả XSGX có dựa vào MĐX hoặc không. Bảng

3.15 cho thấy, SXGX trung bình 10 năm tới của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng nếu sử dụng mô hình FRAX có dựa vào

MĐX CXĐ. XSGX trung bình ở CXĐ và xương chung của nhóm bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 theo mô hình FRAX có dựa vào MĐX lần lượt là 2,97 ± 2,58 %;

7,89 ± 4,55%. So sánh kết quả này với một số nghiên cứu trên đối tượng người

bình thường như trong nghiên cứu của Thái Văn Chương: XSGX trung bình ở

CXĐ và xương chung của 400 đối tượng nam giới trên 60 tuổi ở miền Bắc Việt

Nam theo mô hình FRAX có dựa vào MĐX lần lượt là 1,37 ± 3,72 %; 4,96 ±

5,64% [5]. Hay nghiên cứu của Hoàng Thị Bích: XSGX trung bình ở CXĐ và

xương chung của 650 đối tượng nữ giới trên 60 tuổi ở miền Bắc Việt Nam theo

mô hình FRAX có dựa vào MĐX lần lượt là 1,74 ± 3,82 %; 4,8 ± 4,59% [1].

Các kết qủa này tương tự như nhóm chứng của chúng tôi và thấp hơn đáng kể

so với nhóm ĐTĐ týp 2. Trong một nghiên cứu của Kanis và cộng sự năm

2012, về xác suất gãy xương ở trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy: SXGX

trung bình CXĐ và gãy xương chung theo mô hình FRAX lần lượt là: 11,1 ±

7,2% ở bệnh nhân ĐTĐ so với 10,9 ± 7,3 ở nhóm đối chứng và 2,9 ± 4,4 % so

với 2,8 ± 4,4 ở nhóm đối chứng, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Các

đối tượng này được theo dõi dọc 17 năm và đưa ra kết luận rằng ĐTĐ là một

yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương và sẽ được xem xét đưa vào trong

mô hình FRAX mới [42].

Đối với mô hình FRAX không dựa vào MĐX có thể dự báo XSGX trong

10 năm tới là một ưu điểm của mô hình FRAX, tuy việc dự đoán XSGX dựa

theo mô hình FRAX dựa vào MĐX là có cơ sở khoa học chắc chắn hơn nhưng

không phải đối tượng nào cũng có thể tiếp cận các phương pháp đo MĐX, và

đo MĐX cho tất cả các đối tượng là một sự lãng phí rất lớn về mặt kinh tế. Trên

thực tế, mô hình FRAX đã được khuyến cáo sử dụng và áp dụng đo MĐX hay

cân nhắc điều trị ngay dù không có MĐX. Đặc biệt là hiện nay ở Việt Nam với

các khoa nội tổng hợp hay các trung tâm CXK chưa có máy đo MĐX thì việc

áp dụng mô hình FRAX cũng là một gợi ý cho các nhà lâm sàng trong quá trình

thực hành.

Riêng đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là một nhóm đối tượng đặc biệt, việc

sử dụng mô hình FRAX cho đối tượng này là có phù hợp hay không khi mô

hình FRAX có thể dự báo XSGX thấp hơn thực tế như trong nghiên cứu của

Kanis và cộng sự năm 2012 đã đưa ra ở trên [42]? Chúng ta sẽ phân tích tiếp

số người thực sự phải cân nhắc điều trị trong bảng 3.15 và biểu đồ 3.5: phân

tầng nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX cho thấy nếu phân tầng nguy cơ

gãy xương theo mô hình FRAX không có MĐX thì sẽ đánh giá số bệnh nhân

có nguy cơ gãy xương cao là cao hơn thực tế. Vì XSGX dựa theo mô hình

FRAX không có MĐX luôn cao hơn XSGX tính theo mô hình FRAX có MĐX,

tỷ lệ phân tầng nguy cơ gãy xương cao cao hơn là điều dễ hiểu. Như vậy số

lượng các bệnh nhân cần cân nhắc điều trị ngay có cao hơn nhu cầu cần điều

trị thực sự ? Tại nhiều nước phương Tây, nguy cơ gãy xương trong quãng đời

còn lại đối với một phụ nữ sau mãn kinh xấp xỉ bằng 50%, với một nguy cơ

thấp hơn – nhưng vẫn còn cao – trong quãng đời còn lại ở nam giới cùng độ

tuổi là 25-30% [34]. Một trong số những vấn đề quan trọng là nhận diện những

người có tăng nguy cơ gãy xương, lý tưởng nhất là trước khi xảy ra biến cố gãy

xương, và cũng nhắm đến những người đã từng một lần gãy xương để giảm

nguy cơ gãy xương lần nữa đối với họ. Những số liệu này phải được xem xét

dưới ánh sáng của sự khả dụng hiện nay của một loạt các liệu pháp tương đối

an toàn và được dung nạp tốt, và giảm được gãy đốt sống và gãy xương ngoài

đốt sống khoảng chừng 40-60%. Hiện không có điều trị nào hoàn toàn đề phòng

gãy xương về sau và không có điều trị nào có thể xem là an toàn tuyệt đối. Vì

thế, có thể đánh giá quyết định điều trị lại hay không như là một phương trình

giữa nguy cơ của điều trị và nguy cơ của việc không điều trị, và giữa lợi ích và

tiềm năng tác dụng phụ. Nguy cơ tuyệt đối của một cá nhân càng cao, thì càng

nhiều khả năng chấp nhận chi phí và các tác dụng phụ tiềm năng. Đối với quần

thể, nguy cơ tuyệt đối càng cao, thì số cần điều trị để đạt được lợi ích càng thấp

(tức là ít các trường hợp gãy xương hơn). Tương tự, nguy cơ tác dụng phụ tiềm

năng của thuốc càng cao, thì số cần điều trị để gây ra nguy cơ càng thấp. Như

vậy, trọng tâm của quyết định điều trị tập trung vào việc đề phòng gãy xương,

chứ không phải giảm nguy cơ gãy xương, vì có khi các yếu tố nguy cơ là không

thay đổi được.

Hiện có nhiều thuật toán hay mô hình khác nhau đã được phát triển để

nhận diện người có nguy cơ tuyệt đối cao về gãy xương. Vấn đề cần giải quyết

trên cơ sở cá nhân và quốc gia là nguy cơ tuyệt đối nào được xem là không thể

chấp nhận được và ở mức nguy cơ nào thì phải ra sức và chịu tốn kém để giảm

nguy cơ với tổng chi phí điều trị phải được đánh giá trên cùng một thang thời

gian với điều trị. Tức là không có gì gọi là bất biến trên các con số nguy cơ

tuyệt đối. Điều trị hay không điều trị cần có sự cân nhắc họp bàn và thống nhất

sự trên cơ sở từng quốc gia. Còn trên cơ sở cá nhân, các bác sĩ lâm sàng quyết

định dựa trên lợi ích bệnh nhân. Trên đối tượng ĐTĐ týp 2, các quyết định điều

trị hay không và khi nào thì điều trị có liên quan với một cặp vấn đề khác là

điều trị gì và tại sao điều trị. Việc xem xét những vấn đề này cho phép ước

lượng nguy cơ, cũng như tiền năng lợi ích và tác dụng phụ do điều trị, một cách

chính xác hơn. Nếu có thể đánh giá các ước lượng này càng chính xác, thì quyết

định sau cùng và các khuyến nghị điều trị càng hợp lý. Việc điều trị

Biphosphonate kéo dài trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là hợp lí hay không hợp lí

khi ngay cả chất căn bản collgen của các đối tượng này cũng bị ảnh hưởng và

liệu có dẫn tới tình trạng giòn xương khi điều trị hay không? Việc bổ xung

Canxi và Vitamin D3 đã được khuyến cáo cho các bệnh nhân ĐTĐ. Liều điều

trị giống các bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ có hợp lí? [90] Các nhà nội tiết

học, những người trực tiếp điều trị trên các bệnh nhân ĐTĐ liệu có nắm bắt

được nghệ thuật mấu chốt quyết định điều trị trên các bệnh nhân này? Như vậy

lại cần tới một sự giao lưu trao đổi giữa chính các nhà lâm sàng chuyên khoa

khác nhau để đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân.

Kết quả trong bảng 3.17 mô tả XSGX trung bình 10 năm tới theo chỉ số

T- score cho thấy: ở nhóm bệnh nhân không có loãng xương, XSGX chung

trung bình của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p<

0,05. Bảng 3.18 cho thấy: các yếu tố nguy cơ giảm MĐX có mối liên quan có

ý nghĩa thống kê đến phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới ở bệnh

nhân ĐTĐ týp 2 là: tuổi > 60; giảm chiều cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước

đây, và tiền sử gãy xương đùi bố mẹ. Và so sánh phân tầng nguy cơ gãy xương

theo mô hình FRAX ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với nhóm chứng theo các yếu tố

nguy cơ cho thấy: không có sự khác biệt (Bảng 3.19). Ba kết quả này bổ xung

câu trả lời cho vấn đề đặt ra điều trị cho ai ở trong nhóm ĐTĐ týp 2 đã phân

tích ở trên. Các nghiên cứu trên Thế giới, các nhà thấp khớp học, các nhà nghiên

cứu về loãng xương không còn xa lạ gì với các yếu tố nguy cơ nêu trên: tuổi

cao, có tiền sử gãy xương trước đây, có tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, có giảm

chiều cao so với thời thanh niên. Cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi

đã chỉ ra trong mô hình hồi quy tuyến tính đa biến ở bảng 3.12 cho thấy tuổi và

chiều cao là các biến có ảnh hưởng lớn nhất đến MĐX CXĐ trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 và cũng là các yếu tố ảnh hưởng trên cả các đối tượng nhóm chứng.

Vậy các yếu tố nguy cơ này (tuổi và chiều cao) là các vấn đề có thể thay đổi

được trên các đối tượng cụ thể? Không, đây hoàn toàn là các yếu tố nguy cơ

không thay đổi được trên từng bệnh nhân cụ thể mà là vấn đề của cả quốc gia

với bài toán nâng cao tầm vóc người Việt. Vì vậy, nếu bệnh nhân có các yếu tố

nguy cơ này cần xem xét đo MĐX, tính XSGX và quyết định điều trị.

Trong bảng 3.10, biểu đồ 3.9; 3.10; 3.11 đưa ra: nồng độ Glucose máu

lúc đói, chỉ số HbA1C và thời gian mắc bệnh có mối liên quan đồng biến không

chặt với XSGX 10 năm tới theo mô hình FRAX, trong khi đó, không có mối

liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chế độ điều trị với XSGX (bảng 3.21). Các

kết quả này tương tự như nghiên cứu trên Thế giới. Một nghiên cứu đa trung

tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng của Habib và cộng sự đã so sánh MĐX của các

bệnh nhân điều trị bằng Thiazolidinedione (TZD) có nguy cơ gãy xương tăng

cao gấp 1,35 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không điều trị bằng TZD [43]. Một số

nghiên cứu và các bài tổng quan của Dotta và cộng sự cho thấy các thuốc điều

trị khác không có ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương của bệnh nhân ĐTĐ týp

2 thậm chí có thể còn có tác dụng bảo vệ trên MĐX và nguy cơ gãy xương [30].

Đây lại là một gợi ý cho các nhà lâm sàng về việc điều trị cái gì trên các bệnh

nhân ĐTĐ để giảm nguy cơ gãy xương. Các nghiên cứu trên Thế giới còn chưa

thống nhất về việc liệu điều trị kiểm soát đường huyết tốt có làm giảm quá trình

mất xương và nguy cơ gãy xương ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Một nghiên cứu

thuần tập của Ling Oei năm 2013 trên 4315 bệnh nhân của dữ liệu Rotterdam

có theo dõi dọc 12 năm cho thấy việc kiểm soát đường huyết kém có mối liên

quan đến tăng nguy cơ gãy xương ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [76]. Hay cũng

trong một nghiên cứu thuần tập sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu ACCORD

(Action to control cardiovascular risk in Diabetes, một nghiên cứu đa trung tâm

rất nổi tiếng) trên 3655 bệnh nhân có theo dõi trung bình trong 3,8 năm lại cho

thấy việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ không làm thay đổi nguy cơ gãy

xương ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [83]. Tuy nhiên, kiểm soát tốt bệnh sẽ làm

giảm các biến chứng khác, biến chứng trên mắt, tim, thận, tế bào cơ, tế bào

xương…và nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như tuổi thọ của bệnh nhân,

đồng thời giảm nguy cơ té ngã do các biến chứng này gây ra, một trong số

những yếu tố tăng nguy cơ gãy xương cao nhất ở người cao tuổi [84] [86]. Hy

vọng, trong tương lai sẽ có các nghiên cứu giúp trả lời các câu hỏi đang bỏ ngỏ

về loãng xương và giúp vạch ra con đường cho các nhà lâm sàng, nhà quản lí

về giải quyết hậu quả của loãng xương là gãy xương đối với các bệnh nhân

ĐTĐ cũng như toàn bộ dân số.

So sánh với các nghiên cứu về MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã từng thực

hiện, nghiên cứu của chúng tôi có một lợi điểm thiết kế nghiên cứu là nghiên

cứu bệnh chứng có sự so sánh và phân tích kết quả MĐX thu được ở cả hai

nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm đối chứng, kết quả đưa ra về ảnh hưởng của ĐTĐ

lên MĐX ở CXĐ và CSTL rõ ràng hơn. Mặt khác, trong nghiên cứu này chúng

tôi cũng đã xây dựng được mô hình hồi quy xác định các yếu tố thật sự ảnh

hưởng đến MĐX bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về

dự báo nguy cơ xác suất gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX có và

không dựa vào MĐX là một cơ sở giá trị so sánh cho các nhà thực hành lâm

sàng cũng như các nhà nghiên cứu khác về nguy cơ gãy xương trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2, phần nào đánh giá được giá trị của mô hình FRAX trong thực tế.

Đồng thời nghiên cứu này cũng góp phần đưa mô hình FRAX vào thực tế áp

dụng thường quy trong lâm sàng ngay cả khi không có điều kiện đo MĐX. Về

cơ bản đáp ứng được các mục tiêu nghiên cứu đã đưa ra.

Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tự nhận thấy đề tài còn 1 số hạn chế. Hạn

chế thứ nhất đó là cỡ mẫu và thời gian theo dõi của một nghiên cứu về MĐX

xương như nghiên cứu của chúng tôi là chưa thực sự đủ lớn để xem xét hết tác

động của tất cả các yếu tố nguy cơ đặc biệt như vai trò của di truyền thể hiện

trên yếu tố nguy cơ như tiền sử gãy xương của bố mẹ hay đánh giá sự chính

xác của mô hình FRAX khi áp dụng vào thực tế. Hạn chế thứ hai, đây cũng là

hạn chế của các nghiên cứu về loãng xương trong nước hiện nay, đó là việc sử

dụng giá trị tham chiếu cho chẩn đoán loãng xương không phải là giá trị tham

chiếu MĐX đỉnh của người Việt. Hiện nay nước ta cũng chưa có nghiên cứu

nào đủ lớn để cung cấp giá trị tham chiếu cho máy đo MĐX cũng như là cở sở

dữ liệu để phát triển công cụ FRAX dành riêng cho người Việt. Hy vọng các

nghiên cứu khác trong tương lai sẽ trả lời được các vấn đề còn bỏ ngỏ và khắc

phục được các hạn chế này trong nghiên cứu của chúng tôi.

KẾT LUẬN

1. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh nhân

đái tháo đường týp 2

- MĐX trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại CSTL là 0,76 ± 0,139

g/cm2; tại CXĐ là 0,681 ± 0,141 g/cm2, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm chứng (p<0,05).

- Tỷ lệ loãng xương 2 vị trí ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 60% so với nhóm

chứng là 53%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).

- Tình trạng bệnh ĐTĐ có gây ảnh hưởng giảm MĐX CXĐ nhiều hơn

MĐX CSTL:

+ Khi loại bỏ các yếu tố nguy cơ (giới nữ, chiều cao thấp, giảm chiều

cao, tiền sử gãy xương, tiền sử gãy xương đùi bố mẹ, hút thuốc) MĐX trung

bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại CXĐ thấp hơn tại CSTL (p<0,05) và thấp

hơn MĐX trung bình CXĐ của nhóm chứng (p<0,05).

+ Khi có các yếu tố nguy cơ: MĐX nhóm ĐTĐ týp 2 thấp hơn nhóm

chứng (p<0,05).

- Các đặc điểm Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh không có mối

liên quan có ý nghĩa thống kê tới loãng xương (p>0,05).

- Các yếu tố có liên quan đến MĐX CXĐ của bệnh nhân ĐTĐ týp 2: tuổi

(Beta=-0,213; p<0,05), chiều cao (Beta=0,218; p<0,05), cân nặng (Beta=0,195;

p<0,05), giảm chiều cao > 3cm (Beta=-0,197; p<0,05), thời gian mắc bệnh

(Beta = -0,163; p<0,05).

- Các yếu tố có liên quan đến loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là

tuổi ≥ 60 (OR=3,19; 95%CI: 1,15-8,85), giới nữ (OR=3,75; 95%CI: 1,12-12,5),

thấp cân (OR=5,49; 95%CI:1,08-27,9), tiền sử gãy xương trước đây (OR=10,5;

95%CI: 1,1-92,9).

2. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân đái tháo đường týp 2

theo mô hình FRAX

- Xác suất gãy xương chung trung bình 10 năm tới dựa vào mô hình

FRAX của các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 7,98 ± 4,55%, cao hơn nhóm chứng có

ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

- Xác suất gãy xương đùi trung bình 10 năm tới dựa vào mô hình FRAX

của các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 2,57 ± 2,58%.

- Theo mô hình FRAX, có 68% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ gãy

xương thấp và có 32% có nguy cơ gãy xương cao, cao hơn nhóm chứng có ý

nghĩa thống kê (p< 0,05).

- Các yếu tố nguy cơ có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến phân tầng

nguy cơ gãy xương 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: tuổi ≥ 60, giảm chiều

cao > 3cm, tiền sử gãy xương trước đây và tiền sử gãy xương đùi bố mẹ (p<

0,05).

- Nồng độ Glucose máu lúc đói, chỉ số HbA1C và thời gian mắc bệnh có

mối tương quan đồng biến không chặt với xác suất gãy xương 10 năm tới theo

mô hình FRAX ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (p<0,05).

KHUYẾN NGHỊ

Cần đo MĐX trung tâm (tại vị trí CXĐ và/hoặc CSTL), phát hiện các

yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX và tăng nguy cơ gãy xương ở các bệnh nhân

ĐTĐ týp 2.

Nên sử dụng mô hình FRAX để dự báo nguy cơ gãy xương 10 năm tới,

phân tầng nguy cơ gãy xương để có chỉ định điều trị phù hợp cho bệnh nhân

ĐTĐ týp 2.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A. Tài liệu Tiếng Việt

1. Hoàng Thị Bích (2013), Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo

xác suất gãy xương theo mô hình GRAVAN và FRAX ở phụ nữ 60 tuổi

trở lên, Luận văn Thạc sỹ y học, Thư viện đại học y Hà Nội, tr. 104.

2. Tạ văn Bình (2007), Những nguyên lí nền tảng bệnh đái tháo đường - tăng

glucose máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.18-25.

3. Các bộ môn nội đại học y Hà Nội (2009), Bệnh Đái tháo đường, Bệnh học

nội khoa (dành cho đối tượng sau đại học), Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

4. Các bộ môn nội đại học y Hà Nội (2009), Loãng xương nguyên phát, Bệnh

học nội khoa (dành cho đối tượng sau đại học), Nhà xuất bản y học, Hà

Nội.

5. Thái Văn Chương, Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Thị Ngọc Lan và cs (2013),

“Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương của nam giới từ 60 tuổi

trở lên”, Tạp chí Nội Khoa Việt Nam, Số đặc biệt (Tháng 10/2013), tr.

257-62.

6. Hoàng Văn Dũng, Lê Bạch Mai, Nguyễn Thị Ngọc Lan và cs (2014), “Mối

liên quan giữa khẩu phần Canxi, yếu tố nguy cơ loãng xương với mật độ

xương ở phụ nữ sau mãn kinh nông thôn”, Tạp chí Nội Khoa Việt Nam,

13 (Tháng 11/2014), tr. 3-8.

7. Hoàng Văn Dũng, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2014), “Vai trò của dấu ấn chu

chuyển xương trong theo dõi đáp ứng điều trị loãng xương”, Tạp chí Nội

Khoa Việt Nam, 13 (Tháng 11/2014), tr. 59-62.

8. Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa, Nguyễn Thị Hương (2013), “Liên quan

giữa nồng độ osteocalcin , beta - crosslap huyết thanh và một số yếu tố

nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, Tạp chí Nội Khoa Việt Nam,

Số đặc biệt (Tháng 10/2013), tr. 235-42.

9. Đặng Hồng Hoa (2008), Nghiên cứu mật độ xương vùng cổ xương đùi của

người bình thường bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép,

Luận văn tiến sỹ y học, chuyên ngành Nội xương khớp, Thư viện quốc

gia.

10. Nguyễn Thị Mai Hương (2012), Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương

và dự báo gãy xương theo mô hình FRAX ở nam giới từ 50 tuổi trở lên,

Luận văn Thạc sỹ y học, Thư viện Quốc gia.

11. Nguyễn Thị Mai Hương, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013), “Dự đoán nguy cơ

gãy xương ở nam giới miền Bắc Việt Nam từ 50 tuổi trở lên theo mô

hình FRAX”, Tạp chí Nội Khoa Việt Nam, Số đặc biệt (Tháng 10/2013),

tr. 263-69.

12. Đỗ Thị Khánh Hỷ (2007), “Một số yếu tố liên quan gây loãng xương ở

người cao tuổi”, Tạp chí nghiên cứu y học, 53 (5), tr. 144-49.

13. Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Văn Tuấn và cs (2011),

“Chẩn đoán gãy xương đốt sống: Phần 1. Phát triển giá trị tham chiếu

cho người Việt Nam”, Tạp chí Thời sự Y học, 63, tr. 3-10.

14. Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Văn Tuấn và cs (2011),

“Chẩn đoán gãy xương đốt sống: Phần 2. Quy mô gãy xương đốt sống ở

người Việt Nam”, Tạp chí Thời sự Y học, 63, tr. 11-6.

15. Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Văn Tuấn và cs (2011),

“Chẩn đoán loãng xương: ảnh hưởng của giá trị tham chiếu”, Tạp chí

Thời sự Y học, 57, tr. 3-10.

16. Đỗ Trung Quân (2012), Đái tháo đường, bệnh nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất

bản y học, Hà Nội.

17. Nguyễn Văn Tuấn (2013), “Loãng xương và tử vong”, Tạp chí Nội Khoa

Việt Nam, Số đặc biệt (Tháng 10/2013), tr. 18.

18. Trần Đức Thọ (1998), “Bệnh loãng xương ở người cao tuổi”, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội, tr. 23-34.

19. Bùi Văn Thụy (2013), Nghiên cứu cấu trúc khối cơ thể và mật độ xương

bằng phương pháp DEXA ở bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2, Luận văn Thạc

sỹ y học, Thư viện Đại học y Hà Nội.

20. Nguyễn Thị Phương Thùy (2012), Nghiên cứu tình trạng loãng xương ở

bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi, Luận văn Thạc sỹ y học, Thư

viện Đại học y Hà Nội.

21. Tào Minh Thúy, Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Thị Ngọc Lan và cs (2013),

“Khảo sát các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ miền Bắc Việt Nam

từ 50 tuổi trở lên”, Tạp chí Nội Khoa Việt Nam, Số đặc biệt (Tháng

10/2013), tr. 243-48.

22. Vũ Thị Thanh Thủy (2009), Bệnh loãng xương, Chẩn đoán và điều trị

những bệnh cơ xương khớp thường gặp, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

23. Vũ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Văn Hùng, Trần Thị Tô Châu (2001), “Bước

đầu đánh giá mật độ xương bằng máy PIXI (DEXA)”, Báo cáo khoa học

hội nghị thấp khớp học tại ASEAN lần thứ VI, tr. 54 - 62.

24. Lê Ngọc Trọng (2003), Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường

thập kỷ 90, thế kỷ XX, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.

25. Lê Tiến Vượng (2009), Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới Đái tháo

đường type 2 từ 50 tuổi trở lên và một số yếu tố liên quan, Luận văn Thạc

sỹ y học, Thư viện Đại học Y Hà Nội.

B. Tài liệu Tiếng Anh

26. Abdulameer S. A., Sulaiman S. A., Hassali M. A. et al (2012),

“Osteoporosis and type 2 diabetes mellitus: what do we know, and what

we can do?”, Patient Prefer Adherence, 6, pp. 435-48.

27. Ahmed L. A., Joakimsen R. M., Berntsen G. K. et al (2006), “Diabetes

mellitus and the risk of non-vertebral fractures: the Tromso study”,

Osteoporos Int, 17 (4), pp. 495-500.

28. Blake G. M., Fogelman I. (2007), “The role of DXA bone density scans in

the diagnosis and treatment of osteoporosis”, Postgrad Med J, 83 (982),

pp. 509-17.

29. Boucher B. J. (2011), “Vitamin D insufficiency and diabetes risks”, Curr

Drug Targets, 12 (1), pp. 61-87.

30. Ceccarelli E., Guarino E. G., Merlotti D. et al (2013), “Beyond glycemic

control in diabetes mellitus: effects of incretin-based therapies on bone

metabolism”, Front Endocrinol (Lausanne), 4, pp. 73.

31. Court-Brown C. M., Caesar B. (2006), “Epidemiology of adult fractures: A

review”, Injury, 37 (8), pp. 691-7.

32. Chen H. L., Deng L. L., Li J. F. (2013), “Prevalence of Osteoporosis and

Its Associated Factors among Older Men with Type 2 Diabetes”, Int J

Endocrinol, 2013, pp. 285729.

33. Dhanwal D. K., Cooper C., Dennison E. M. (2010), “Geographic Variation

in Osteoporotic Hip Fracture Incidence: The Growing Importance of

Asian Influences in Coming Decades”, J Osteoporos, 2010.

34. Dhanwal D. K., Dennison E. M., Harvey N. C. et al (2011), “Epidemiology

of hip fracture: Worldwide geographic variation”, Indian J Orthop, 45

(1), pp. 15-22.

35. Eckel R. H., Kahn S. E., Ferrannini E. et al (2011), “Obesity and type 2

diabetes: what can be unified and what needs to be individualized?”, J

Clin Endocrinol Metab, 96 (6), pp. 1654-63.

36. Fogelman I., Blake G. M. (2000), “Different approaches to bone

densitometry”, J Nucl Med, 41 (12), pp. 2015-25.

37. Forslund J. M., Archdeacon M. T. (2015), “The Pathobiology of Diabetes

Mellitus in Bone Metabolism, Fracture Healing, and Complications”, Am

J Orthop (Belle Mead NJ), 44 (10), pp. 453-7.

38. Gogate Y., Bhadada S. K. (2012), “FRAX: Facts and Fantasy”, Indian J

Endocrinol Metab, 16 (Suppl 2), pp. S224-6.

39. Grados F., Fechtenbaum J., Flipon E. et al (2009), “Radiographic methods

for evaluating osteoporotic vertebral fractures”, Joint Bone Spine, 76 (3),

pp. 241-7.

40. Greco E. A., Fornari R., Rossi F. et al (2010), “Is obesity protective for

osteoporosis? Evaluation of bone mineral density in individuals with

high body mass index”, Int J Clin Pract, 64 (6), pp. 817-20.

41. Guglielmi G., di Chio F., Vergini M. R. D. et al (2013), “Early diagnosis of

vertebral fractures”, Clin Cases Miner Bone Metab, 10 (1), pp. 15-8.

42. Giangregorio L. M., Leslie W. D., Lix L. M. et al (2012), “FRAX

underestimates fracture risk in patients with diabetes”, J Bone Miner Res,

27 (2), pp. 301-8.

43. Habib Z. A., Havstad S. L., Wells K. et al (2010), “Thiazolidinedione use

and the longitudinal risk of fractures in patients with type 2 diabetes

mellitus”, J Clin Endocrinol Metab, 95 (2), pp. 592-600.

44. Hernlund E., Svedbom A., Ivergård M. et al (2013), “Osteoporosis in the

European Union: medical management, epidemiology and economic

burden: A report prepared in collaboration with the International

Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of

Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA)”, Arch Osteoporos, 8 (1-

2).

45. Hiligsmann M., Evers S. M., Ben Sedrine W., et al (2015), “A systematic

review of cost-effectiveness analyses of drugs for postmenopausal

osteoporosis”, Pharmacoeconomics, 33 (3), pp. 205-24.

46. Hofbauer L. C., Brueck C. C., Singh S. K. et al (2007), “Osteoporosis in

patients with diabetes mellitus”, J Bone Miner Res, 22 (9), pp. 1317-28.

47. Inzucchi S. E., Bergenstal R. M., Buse J. B. et al (2015), “Management of

hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach:

update to a position statement of the American Diabetes Association and

the European Association for the Study of Diabetes”, Diabetes Care, 38

(1), pp. 140-9.

48. Ivers R. Q., Cumming R. G., Mitchell P. et al (2001), “Diabetes and risk of

fracture: The Blue Mountains Eye Study”, Diabetes Care, 24 (7), pp.

1198-203.

49. Jackuliak P., Payer J. (2014), “Osteoporosis, fractures, and diabetes”, Int J

Endocrinol.

50. Kamalanathan S., Nambiar V., Shivane V. et al (2014), “Bone mineral

density and factors influencing it in Asian Indian population with type 2

diabetes mellitus”, Indian J Endocrinol Metab, 18 (6), pp. 831-7.

51. Kanis J. A. (2002), “Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture

risk”, Lancet, 359 (9321), pp. 1929-36.

52. Kanis J. A., Hans D., Cooper C. et al (2011), “Interpretation and use of

FRAX in clinical practice”, Osteoporos Int, 22 (9), pp. 2395-411.

53. Kanis J. A., Johnell O., Oden A. et al (2008), “FRAX and the assessment

of fracture probability in men and women from the UK”, Osteoporos Int,

19 (4), pp. 385-97.

54. Klein G. L. (2014), “Insulin and bone: Recent developments”, World J

Diabetes, 5 (1), pp. 14-6.

55. Kung A. W., Lee K. K., Ho A. Y. et al (2007), “Ten-year risk of

osteoporotic fractures in postmenopausal Chinese women according to

clinical risk factors and BMD T-scores: a prospective study”, J Bone

Miner Res, 22 (7), pp. 1080-7.

56. Leidig-Bruckner G., Grobholz S., Bruckner T. et al (2014), “Prevalence and

determinants of osteoporosis in patients with type 1 and type 2 diabetes

mellitus”, BMC Endocr Disord, 14, pp. 33.

57. Leslie W. D., O'Donnell S., Lagace C. et al (2010), “Population-based

Canadian hip fracture rates with international comparisons”, Osteoporos

Int, 21 (8), pp. 1317-22.

58. Link T. M. (2012), “Osteoporosis Imaging: State of the Art and Advanced

Imaging”, Radiology, 263 (1), pp. 3-17.

59. Looker A. C., Beck T. J., Orwoll E. S. (2001), “Does body size account for

gender differences in femur bone density and geometry?”, J Bone Miner

Res, 16 (7), pp. 1291-9.

60. Lorentzon M., Cummings S. R. (2015), “Osteoporosis: the evolution of a

diagnosis”, J Intern Med, 277 (6), pp. 650-61.

61. Luo Q., He H., Yang L., He C. et al (2010), “[Study on the relationship

between body mass index and osteoporosis in males]”, Sheng Wu Yi Xue

Gong Cheng Xue Za Zhi, 27 (2), pp. 311-4.

62. Ma L., Oei L., Jiang L. et al (2012), “Association between bone mineral

density and type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational

studies”, Eur J Epidemiol, 27 (5), pp. 319-32.

63. Malluche H. H., Mawad H., Monier-Faugere M. C. (2007), “Bone biopsy

in patients with osteoporosis”, Curr Osteoporos Rep, 5 (4), pp. 146-52.

64. Marmor M., Alt V., Latta L., Lane J. et al (2015), “Osteoporotic Fracture

Care: Are We Closer to Gold Standards?”, J Orthop Trauma, 29 Suppl

12, pp. S53-6.

65. Mathen P. G., Thabah M. M., Zachariah B. et al (2015), “Decreased Bone

Mineral Density at the Femoral Neck and Lumbar Spine in South Indian

Patients with Type 2 Diabetes”, J Clin Diagn Res, 9 (9), pp. OC08-12.

66. McCloskey Eugene (2009), “FRAX identifying people at high risk of

fracture”, IOF.

67. Melton L. J., 3rd, Leibson C. L., Achenbach S. J. et al (2008), “Fracture

risk in type 2 diabetes: update of a population-based study”, J Bone

Miner Res, 23 (8), pp. 1334-42.

68. Montagnani A., Gonnelli S. (2013), “Antidiabetic therapy effects on bone

metabolism and fracture risk”, Diabetes Obes Metab, 15 (9), pp. 784-91.

69. Morin S. N., Lix L. M., Leslie W. D. (2014), “The importance of previous

fracture site on osteoporosis diagnosis and incident fractures in women”,

J Bone Miner Res, 29 (7), pp. 1675-80.

70. Moseley K. F. Brown T. T. (2012), “Muscle, skin, and bone diseases”,

Diabetes guide - treatment and management of diabete, Jones and

Bartlett learning, American, pp. 297-301.

71. Noordzij M., Dekker F. W., Zoccali C. et al (2011), “Sample size

calculations”, Nephron Clin Pract, 118 (4), pp. c319-23.

72. Noordzij M., Tripepi G., Dekker F. W. et al (2010), “Sample size

calculations: basic principles and common pitfalls”, Nephrol Dial

Transplant, 25 (5), pp. 1388-93.

73. Nguyen H. T. T., von Schoultz B., Pham D. M. T. et al (2009), “Peak bone

mineral density in Vietnamese women”, Arch Osteoporos, 4 (1-2), pp. 9-

15.

74. Nguyen N. D., Ahlborg H. G., Nguyen T. V. et al (2007), “Residual lifetime

risk of fractures in women and men”, J Bone Miner Res, 22 (6), pp. 781-

75. Oei L., Rivadeneira F., Zillikens M. C. et al (2015), “Diabetes, diabetic

complications, and fracture risk”, Curr Osteoporos Rep, 13 (2), pp. 106-

15.

76. Oei L., Zillikens M. C., Dehghan A. et al (2013), “High bone mineral

density and fracture risk in type 2 diabetes as skeletal complications of

inadequate glucose control: the Rotterdam Study”, Diabetes Care, 36

(6), pp. 1619-28.

77. Panda A., Das C. J., Baruah U. (2014), “Imaging of vertebral fractures”,

Indian J Endocrinol Metab, 18 (3), pp. 295-303.

78. Rakel A., Sheehy O., Rahme E. et al (2008), “Osteoporosis among patients

with type 1 and type 2 diabetes”, Diabetes Metab, 34 (3), pp. 193-205.

79. Roy B. (2013), “Biomolecular basis of the role of diabetes mellitus in

osteoporosis and bone fractures”, World J Diabetes, 4 (4), pp. 101-13.

80. Saberi Hosnijeh F., Runhaar J., van Meurs J. B. et al (2015), “Biomarkers

for osteoarthritis: Can they be used for risk assessment? A systematic

review”, Maturitas, 82 (1), pp. 36-49.

81. Saito M., Kida Y., Kato S. et al (2014), “Diabetes, collagen, and bone

quality”, Curr Osteoporos Rep, 12 (2), pp. 181-8.

82. Schwartz A. V., Ewing S. K., Porzig A. M. et al (2013), “Diabetes and

Change in Bone Mineral Density at the Hip, Calcaneus, Spine, and

Radius in Older Women”, Front Endocrinol (Lausanne), 4.

83. Schwartz A. V., Margolis K. L., Sellmeyer D. E. et al (2012), “Intensive

glycemic control is not associated with fractures or falls in the ACCORD

randomized trial”, Diabetes Care, 35 (7), pp. 1525-31.

84. Schwartz Ann V. “Epidemiology of fractures in type 2 diabetes”, Bone.

85. Sealand R., Razavi C., Adler R. A. (2013), “Diabetes mellitus and

osteoporosis”, Curr Diab Rep, 13 (3), pp. 411-8.

86. Singla R., Gupta Y., Kalra S. (2015), “Musculoskeletal effects of diabetes

mellitus”, J Pak Med Assoc, 65 (9), pp. 1024-7.

87. Svendsen O. L., Hassager C., Skodt V. et al (1995), “Impact of soft tissue

on in vivo accuracy of bone mineral measurements in the spine, hip, and

forearm: a human cadaver study”, J Bone Miner Res, 10 (6), pp. 868-73.

88. Van den Bergh J. P. W., Van Geel Tacm, Lems W. F. et al (2010),

“Assessment of Individual Fracture Risk: FRAX and Beyond”, Curr

Osteoporos Rep, 8 (3), pp. 131-7.

89. Walton S. (2012), “What is your diagnosis? Avascular necrosis of the

femoral head”, JAAPA, 25 (2), pp. 70.

90. Wami W. M., Buntinx F., Bartholomeeusen S. et al (2013), “Influence of

chronic comorbidity and medication on the efficacy of treatment in

patients with diabetes in general practice”, Br J Gen Pract, 63 (609), pp.

e267-73.

91. Watts N. B., Ettinger B., LeBoff M. S. (2009), “FRAX facts”, J Bone Miner

Res, 24 (6), pp. 975-9.

92. WHO (2004), “Appropriate body-mass index for Asian populations and its

implications for policy and intervention strategies”, Lancet, 363 (9403),

pp. 157-63.

93. WHO, Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate

hyperglycemia. 2006. pp. 50.

94. WHO publication - Kanis JA on behalf of the World Health Organisation

Scientific Group (2007), “Assessment of osteoporosis at the primary

health care level”, WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone

Diseases, pp.

95. Wongdee K., Charoenphandhu N. (2011), “Osteoporosis in diabetes

mellitus: Possible cellular and molecular mechanisms”, World J

Diabetes, 2 (3), pp. 41-8.

96. Wongdee K., Charoenphandhu N. (2015), “Update on type 2 diabetes-

related osteoporosis”, World J Diabetes, 6 (5), pp. 673-8.

97. World Health Organization (1994), “ Assessment of fracture risk and its

application to screening postmenopausal osteoporosis”, Technical

Report series, 843.

98. Yamaguchi T. (2010), “Bone fragility in type 2 diabetes mellitus”, World J

Orthop, 1 (1), pp. 3-9.

99. Yamaguchi T., Sugimoto T. (2011), “Bone metabolism and fracture risk in

type 2 diabetes mellitus [Review]”, Endocr J, 58 (8), pp. 613-24.

100. Yamamoto M. (2015), “Insights into bone fragility in diabetes: the

crucial role of bone quality on skeletal strength”, Endocr J, 62 (4), pp.

299-308.

Phụ lục. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh nhân

Mã phiếu Mã bệnh án

I. Hành chính

Tuổi: Giới Họ tên:

Trình độ học vấn Dân tộc

Nghề nghiệp hiện tại (tĩnh tại, hoạt động) trong năm

Nghề nghiệp trước đây: 1. (tĩnh tại, hoạt động) trong năm

2. (tĩnh tại, hoạt động) trong năm

Sđt liên hệ Ngày khám: Địa chỉ

II. Hỏi bệnh

1. Tiền sử bệnh lí

Từ trước đến giờ bác có bị bệnh gì không? A. Có B. Không

Nếu có, bệnh gì?

A. Bệnh nội tiết:

1.Cường giáp trạng 5. Đái tháo đường týp 1

2. Cường cận giáp 6. Đái tháo đường týp 2 phụ thuộc insulin

7. Bệnh khác:............................................ 3. Suy giáp

4. Cushing

B. Bệnh tiêu hóa

1.Xơ gan 3. Rối loạn tiêu hóa kéo dài

2.Cắt dạ dày, ruột 4. Bệnh khác:.............................................

C. Bệnh thận

1.Suy thận mạn 3. Hội chứng thận hư

2.Viêm cầu thận 4. Khác:.....................................................

D. Bệnh cơ xương khớp

1.Viêm cột sống dính khớp 2.Gút

3. Bệnh hệ thống 4. Bệnh khác: ...................................

E. Bệnh phổi mạn tính

F. Bệnh khác.......................................................................

2. Tiền sử dùng thuốc

- Bác có dùng thuốc corticoid (Prednosolon, Medrol, Dexamethason) bao giờ

không ? A. Có B. Không

Nếu có : tên thuốc .............liều .....mg/ngày, trong bao lâu .................

- Bác có uống thuốc thay thế hormon tuyến giáp, chống động kinh, heparin

không ? A. Có B. Không

Nếu có : tên thuốc..................liều.......mg/ngày, trong bao lâu...............

- Điều trị Đái tháo đường

Thời điểm phát hiện ĐTĐ: tháng năm

Điều trị (Chưa điều trị/ không thường xuyên/ thường xuyên)

Thực hiện chế độ ăn (có/ không)

Thực hiện chế độ luyện tập (có/ không)

Hiện đang dùng (thuốc uống/tiêm insulin/ kết hợp)

Uống thuốc tên liều mg/ngày trong tháng

tên liều mg/ngày trong tháng

tiêm Insulin liều UI/ngày trong tháng

Tiền sử gãy xương: 3.

 Bác có bị gãy xương bao giờ không ? Có Không

Nếu có thì gãy xương ở vị trí tuổi nào

Lí do gãy: A. Tự nhiên hoặc sau một chấn thương nhẹ (bước hụt, ho..)

B.Tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt

C. Khác:

Bác có được chẩn đoán gãy, lún đốt sống thắt lưng bao giờ không ?

A.Có . Vị trí nào…………………………………. B. Không

 Trong gia đình họ hàng có ai bị gãy xương dễ dàng không? Có

Không

Gãy khi …………..tuổi

Lí do gãy: (Do tai nạn giao thông, Do tai nạn sinh hoạt, Tự nhiên hoặc

sau chấn thương nhẹ /bước hụt, Khá…………………….................)

Quan hệ của mình với người gãy xương:..........................................

4. Thói quen, lối sống

 Hút thuốc lá hoặc thuốc lào: Có Không

Nếu có: Mỗi ngày bao nhiêu điếu ............../

1lạng thuốc lào hút bao lâu ............

Hút kéo dài bao nhiêu năm ..........................

Hiện tại bác còn hút thuốc lá không ? A. Còn B.Đã bỏ tháng

 Thói quen uống bia rượu

Uống rượu bia không? Có Không

Số lượng dùng mỗi ngày.................lít, ................cốc, .................chén

Số lượng dùng mỗi tuần .................lít, ................cốc, .................chén

Dùng bao nhiêu lâu ..............................................................................

Hiện tại bác còn uống không? A. Còn B. Đã bỏ tháng

 Hoạt động thể lực

Từ bé đến lớn bác đã từng chơi những môn thể thao gì............................

...................................................... ............................................................

Chơi khi bao nhiêu tuổi.................., trong bao nhiêu năm........................

Bác có thường xuyên luyện tập từ trẻ không? Có Không

Hiện tại bác có thường xuyên luyện tập không? Có Không

Tập luyện môn gì................................bao nhiêu.....phút/ngày, trong bao nhiêu

lâu ........................năm

5. Tiền sử bị bệnh viêm khớp dạng thấp

Bác có được chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp không? Có Không

Nếu có bao nhiêu năm:....................

6. Tiền sử té ngã

Bác có té, ngã trong vòng 12 tháng qua không? Có ..... lần Không

7. Tiền sử kinh nguyệt (nếu là giới nữ)

- Bác bắt đầu có kinh năm bao nhiêu tuổi? .............

- Hiện nay bác đã mãn kinh chưa? ...........

- Nếu đã mãn kinh: Mãn kinh năm bao nhiêu tuổi?.......

Mãn kinh tự nhiên 

Mãn kinh sau phẫu thuật cắt buồng trứng 

Mãn kinh sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn 

- Bác có tiền sử mất kinh trên 12 tháng không liên quan tới thai kỳ không?

Có Không

- Bác đã sinh con .......... lần?

III. Khám lâm sàng

- Biểu hiện của loãng xương: Có Không

Cụ thể: đau lưng/gù, vẹo cột sống/giảm chiều cao/gãy xương/khác

Nếu “khác” ghi cụ thể là:

Biến chứng của ĐTĐ: -

- Bệnh kèm theo: Có Không

Nếu “có” ghi cụ thể

+ Thời gian mắc bệnh kèm theo

IV. Khám cận lâm sàng

1. Xét nghiệm

Xét nghiệm máu Kết quả Giá trị bình thường

Calci 2,1 – 2,6 (mmol/l)

Calci ion hóa 1,17 – 1,29 (mmol/l)

Glucose 3,9 – 6,4 (mmol/l)

HbA1C < 6,5%

Triglycerid <1,7mmol/l

Cholesteron toàn phần <5,2mmol/l

HDL- Cho >3,4mmol/l

LDL- Cho <2,6mmol/l

Creatinine 53 – 100 micromol/l

Xét nghiêm nước tiểu Kết quả Giá trị bình thường

Hồng cầu Âm tính

Bạch cầu Âm tính

Protein Âm tính

Glucose Âm tính

Ceton Âm tính

Khác

2. quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

Bình thường/Tăng thấu quang/lún, xẹp đốt sống/ khác

Nếu “khác” ghi rõ

3. Đo mật độ xương

Chiều cao:……..cm cân nặng:………kg

Kết quả MĐX:

Cột sống thắt lưng

Region BMD (g/cm2) T-score Z-score

Total

Cổ xương đùi

Region BMD (g/cm2) T-score Z-score

Neck

Trock

Inter

Total

Ward’s

V. Dự báo xác suất gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX

1. Xác suất gãy xương chung không dựa vào MĐX CXĐ: %

2. Xác suất gãy xương hông không dựa vào MĐX CXĐ: %

3. Xác suất gãy xương chung dựa vào MĐX CXĐ: %

4. Xác suất gãy xương hông dựa vào MĐX CXĐ: %

Ngày …… tháng …… năm

Người thực hiện

Võ Thị Ngọc Anh

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu tình trạng mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

VÕ THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG MẬT ĐỘ XƯƠNG

VÀ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌNH FRAX Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ %

Chương 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ

Phụ lục. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh nhân

Có thể bạn quan tâm

Luận văn tốt nghiệp: Thiết kế nhà máy sản xuất màng ghép phức hợp ứng dụng cho bao bì thuốc trừ sâu năng suất 90 triệu m²/năm

Luận văn tốt nghiệp: Hoàn thiện công tác đào tạo nguồn nhân lực tại Công ty cổ phần Bellsystem24_Hoasao (Khối Dự án miền Bắc)

Luận văn tốt nghiệp: Thiết kế tàu hàng 2200 DWT, chạy biển hạn chế cấp II

Luận văn tốt nghiệp: Đặc điểm tiểu thuyết Lá ngọc cành vàng của nhà văn Nguyễn Công Hoan

Luận văn tốt nghiệp: Đối sánh hình tượng nhân vật nữ thời chiến trong hai truyện ngắn “Những ngôi sao xa xôi” của Lê Minh Khuê và “Người sót lại của rừng cười” của Võ Thị Hảo

Luận văn tốt nghiệp Kỹ thuật điện - điện tử: Nghiên cứu, thiết kế thi công mô hình điều hướng pin mặt trời

Bài giảng Loãng xương (Osteoporosis)

Luận văn tốt nghiệp: Đánh giá việc sử dụng clo lỏng trong xử lý nước cấp

Xu hướng lựa chọn đề tài luận văn tốt nghiệp của sinh viên chuyên ngành Tiếng Trung Quốc

Luận văn tốt nghiệp Kỹ thuật xây dựng công trình giao thông: Thiết kế mới tuyến đường qua 2 điểm V-L

Luận văn tốt nghiệp: Lập hồ sơ dự thầu công trình cải tạo nâng cấp đường Hùng Hương, huyện Gò Dầu

Luận văn tốt nghiệp: Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao nghiệp vụ giao nhận hàng hoá xuất khẩu bằng đường biển tại Công ty cổ phần Vận tải Biển Sài Gòn

Luận văn tốt nghiệp: Đánh giá hiệu quả hoạt động khai thác kho CFS Sóng thần của Công ty TNHH ITL Bình Dương năm 2021

Luận văn tốt nghiệp: Kiểm toán báo cáo quyết toán dự án hoàn thành công trình - Xây dựng 12 phòng học lầu trường tiểu học Đoàn Kết

Luận văn tốt nghiệp: Đánh giá hoạt động gia công xuất khẩu mặt hàng máy may gia đình tại Công ty TNHH Zeng Hsing Industrial năm 2021

Luận văn tốt nghiệp: Đánh giá thực trạng hoạt động dịch vụ logistics vận tải tại Việt Nam 2020-2021

Luận văn tốt nghiệp: Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ xuất khẩu hàng lẻ bằng đường biển từ Hồ Chí Minh sang Hong Kong của công ty TNHH Vanguard Logistics Services Việt Nam

Luận văn tốt nghiệp: Phân tích kết quả hoạt động kinh doanh của tổng Công ty cổ phần Cảng Đồng Nai (PDN) năm 2021

Luận văn tốt nghiệp: Giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động của các trung tâm trung chuyển tại Công ty TNHH J&T Express Việt Nam

Báo cáo thực tập tốt nghiệp: Nghiên cứu và khảo sát kết quả nghiên cứu kết hợp mạng truyền thông hợp tác đa chặng trong môi trường vô tuyến nhận thức

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok