ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
------------------
CỐ THỊ THẢO
PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH
Ở TRẺ EM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRẺ EM
- TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E
GIAI ĐOẠN THÁNG 01/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 06/2021
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
------------------
CỐ THỊ THẢO
PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH
Ở TRẺ EM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRẺ EM
- TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E
GIAI ĐOẠN THÁNG 01/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 06/2021
Khóa: QH.2017Y
Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương
HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý Thầy Cô trong trường Đại
học Y Duợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến
thức cho em trong suốt 5 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Cô Bộ môn
Quản lý và Kinh tế Dược đã tạo điều kiện cho em thực hiện khoá luận tốt nghiệp.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Vũ Thị Thu Hương đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn
thành để tài khoá luận.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy Cô, cán bộ tại bệnh viện E đã cho
phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện.
Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên, các Thầy Cô đã tham gia hỗ
trợ trong quá trình thực hiện để tài. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành khoá luận, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh
khỏi thiểu sót trong bài. Em kính mong nhận đuợc sự thông cảm và đóng góp tận tình
của Quý Thầy Cô để khoá luận đuợc hoàn thiện hơn.
Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022
Sinh viên
Cố Thị Thảo
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh
Dịch vụ y tế DVYT
Tim bẩm sinh TBS
Bảo hiểm y tế BHYT
CPTTĐT Chi phí trực tiếp điều trị
Chi phí Cost/Expense CP
Hồ sơ bệnh án HSBA
Số thứ tự STT
Việt Nam đồng VNĐ
C-reactive protein CRP
Cost of illness COI
OOP Object Oriented Programming
Congenital Heart Defects CHD
Aspartate aminotransferase AST/ALT / Alanine aminotransferase
Thời gian lưu trú Length of Stay LOS
Đồng đô la Mỹ United States Dollar USD
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Tỉ lệ cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí 27
Hình 3.2. Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 33
Hình 3.3. Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả 36
Hình 3.4. Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị 39
Hình 4.1. So sánh chi phí điều trị TBS với OOP/ năm 47
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm 15
sinh trên thế giới.
Bảng 1.2 Tổng hợp kết quả nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim 16
bẩm sinh trên thế giới.
Bảng 1.3: Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm 18
sinh tại Việt Nam.
Bảng 2.1: Nội dung các biến số trong nghiên cứu 21
Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu 24
Bảng 3.2: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình 26
Bảng 3.3: Cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí 26
Bảng 3.4: Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 28
Bảng 3.5: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 29
Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 30
Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí theo khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò 34
chức năng
Bảng 3.8: Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả 36
Bảng 3.9: Mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị. 37
Bảng 3.10: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị. 37
Bảng 3.11: Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị 38
Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí trực tiếp điều trị 40
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM ............................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học .........................................................................................3 1.1.3. Tiên lượng bệnh .................................................................................3 1.1.4. Nguyên nhân ......................................................................................4 1.1.5. Phân loại ............................................................................................ 4 1.1.6. Đặc điểm chung các nhóm tim bẩm sinh .......................................... 6 1.1.7. Phòng bệnh ...................................................................................... 11 1.2. TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ .................................................. 12 1.2.1. Chi phí điều trị .................................................................................12 1.2.1.1. Định nghĩa .............................................................................. 12 1.2.1.2. Phân loại ................................................................................. 13 1.2.2. Phân tích chi phí điều trị ................................................................. 14
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM .................................................................................. 14 1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 15 1.3.2. Tại việt nam ..................................................................................... 18 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 20 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT ..............................................20 2.2.1. Thời gian nghiên cứu .......................................................................20 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 21 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 21 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................21 2.3.2. Mẫu nghiên cứu ...............................................................................22 2.3.3. Phương pháp phân tích, xử lý số liệu ..............................................23 2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 23 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 24 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM ...........................................................................................................24 3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của mẫu nghiên cứu ..............................24 3.1.2. Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi đợt điều trị của một bệnh nhân ........................................................................................... 26 3.1.3. Cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí ............................ 26 3.1.4. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị .........................................28
3.1.5. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán ........................................................ 29 3.1.5.1 Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm ...............................................30 3.1.5.2. Cơ cấu chi phí theo khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng ........................................................................................ 34 3.1.6. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả ..............................................35
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH ............................................................37 3.2.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị .................. 37 3.2.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị ................37 3.2.3. Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị ....... 38 3.2.4. Phân tích mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí điều trị ........................39 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ................................................................................. 41 4.1. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH CỦA TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI TỪ THÁNG 8/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 3/2022. ............................................................................................................. 41 4.1.1. Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình và cơ cấu chi phí theo loại chi phí ................................................................................................. 41 4.1.2. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị .........................................43 4.1.3. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán ........................................................ 44 4.1.4. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả ..............................................45 4.1.5. So sánh chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh với mức chi trả bình quân bằng túi tiền theo hộ gia đình ........................................................... 46
4.2. MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ VỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ ...................................................................................................................47 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 49 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................1 PHỤ LỤC ................................................................................................................ 3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật tim bẩm sinh (CHD), còn được gọi là bất thường tim bẩm sinh hay bệnh
tim bẩm sinh (TBS), là một sự cố về cấu trúc của tim tồn tại từ khi sinh. Có nhiều dạng
dị tật tim bẩm sinh [12].
Các bất thường về tim mạch là những bất thường bẩm sinh thường gặp nhất và
là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn sơ sinh,
chiếm gần 7% nguyên nhân gây tử vong cho trẻ từ 20 tuần tuổi thai đến 1 năm sau sinh
[1]. Thống kê của Bộ Y tế cũng chỉ ra mỗi năm Việt Nam có 8.000- 10.000 trẻ vừa sinh
ra có bệnh tim bẩm sinh trong đó có 50% số trẻ bị bệnh tim bẩm sinh rất nặng và chỉ có
5000 trẻ được phẫu thuật, số còn laị phải chờ và thậm chí tử vong trước khi đến lượt [3]. Tử vong do tim bẩm sinh nặng chiếm 71,4% tử vong di tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh
[3]. Tại Bệnh viện Nhi Đồng, một nghiên cứu phân tích trên 301 trẻ sơ sinh mắc TBS
nhập viện từ 4/2017 - 4/2018 cho thấy tỉ lệ TBS nặng là 21,9%. Tật TBS nặng phụ thuộc ống động mạch 72,6%. Trong nhóm TBS nặng trẻ bị tím 81,8%, suy hô hấp
71,2%, dùng PGE1 48,5%, nhiễm trùng bệnh viện lúc nhập khoa 48,5%, sốc 12,1%,
suy tim 15,2%, TBS nặng cần bóp bóng, thở máy là 54,5%, trẻ có dị tật bẩm sinh kèm
31,5%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm tim bẩm sinh không nặng và nặng lần lượt là 3,8% và
28,8% [8].
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, phát triển thể chất,
tinh thần và chất lượng cuộc sống. Bệnh gây ra nhiều biến chứng như chậm lớn, viêm
phổi tái phát, tăng áp động mạch phổi, suy dinh dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
thuyên tắc mạch, áp-xe não, suy tim thường dẫn đế tử vong… Ngoài ra còn ảnh hưởng
đến học tập sinh hoạt của trẻ ít hay nhiều tùy loại TBS.
Nhiều điểm phức tạp trong vấn đề chẩn đoán, xử trí TBS ở trẻ em, kèm theo các
đợt điều trị kéo dài đòi hỏi nhiều liệu pháp điều trị và dịch vụ y tế hỗ trợ, bệnh tim bẩm
sinh gây gánh nặng kinh tế không hề nhỏ cho người bệnh và toàn xã hội. Tại bệnh viện
E, chưa có số liệu báo cáo cụ thể chi phí và các yếu tố góp phần làm tăng chi phí điều
trị TBS cho trẻ em nên việc tư vấn, định hướng chiến lược điều trị còn gặp khó khăn. Việc tính toán chi phí điều trị giúp bảo hiểm y tế (BHYT) có hoạch định chính sách
phù hợp, cụ thể hóa sự hợp lý chi trả của BHYT, phần chi trả thêm của bệnh nhân; giúp
bác sĩ điều trị có can thiệp điều trị với hiệu năng cao; giúp bệnh nhân ước lượng gánh
1
nặng kinh tế khi tham gia điều trị, chăm sóc. Vì vậy, đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em -
Trung tâm tim mạch bệnh viện E giai đoạn tháng 01/2021 đến hết tháng 06/2021” được thực hiện với các mục tiêu sau đây:
1. Khảo sát chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Khoa
phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Hà Nội từ 01/2021
đến 06/2021.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim
bẩm sinh ở trẻ em tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch
Bệnh viện E Hà Nội từ 01/2021 đến 06/2021.
2
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
1.1.1. Định nghĩa
Tim bẩm sinh (TBS) là những khuyết tật ở tim và / hoặc ở các mạch máu lớn do
sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời kì bào thai [7].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo thống kê của các tác giả ở nhiều nước, tỉ lệ mắc tim bẩm sinh trung bình
khoảng 1% - 2% trong tổng số trẻ mới sinh. Trong tim bẩm sinh, các bệnh thường gặp
là: Thông liên thất (TLT), thông liên nhĩ (TLN), hẹp động mạch phổi (HĐMP), còn
ống động mạch (COĐM), tứ chứng Fallot (TOF), Hẹp eo động mạch chủ (HEĐMC) và hoán vị đại động mạch...[5]. Tần suất bệnh TBS của thế giới khoảng 8/1000 trẻ ra đời
còn sống [5].
Tỷ lệ tử vong của TBS cao (chiếm từ 5%-10% tổng số tim bẩm sinh) chiếm 5,83% trong tổng số bệnh tim nằm điều trị trong bệnh viện (Tổng kết 10 năm từ năm
1981-1991 tại Viện Nhi Hà Nội). Trong đó, chủ yếu tử vong ở 2 năm đầu [7]. Vào năm
2015 bệnh hiện diện ở 48.9 triệu người tính toàn thế giới [9].
1.1.3. Tiên lượng bệnh
Tiên lượng bệnh TBS phụ thuộc vào các yếu tố sau:
Loại dị tật của tim mạch: Thông liên nhĩ cao: Lỗ thông nhỏ thường diễn biến
nhẹ, bệnh nhân có thể chịu đựng lâu dài. Chuyển gốc động mạch: Bệnh diến biến nặng,
nguy kịch từ sớm ngay trong vài tháng đầu sau sinh…
- Khả năng phát hiện và điều trị sớm: Trong điều trị, liên quan rất nhiều đến khả
năng phẫu thuật để sửa chữa các dị tật.
Ở các nước phát triển: Thường được phát hiện và điều trị, phẫu thuật sớm nên
hạn chế các biến đổi xấu của về cấu trúc và chức năng của tim, mạch về sau này.
Ở các nước đang phát triển: Việc phát hiện và điều trị, phẫu thuật TBS còn
nhiều hạn chế vì nó còn tùy thuộc vào: trình độ kỹ thuật, trang thiết bị, kinh tế còn
đang gặp nhiều khó khăn [7].
3
1.1.4. Nguyên nhân
Bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em có nhiều nguyên nhân, nhưng phần lớn các ca bệnh
rất khó để xác định nguyên nhân cụ thể. Theo nghiên cứu, tim bẩm sinh có thể do một
số nguyên nhân:
- Một số trường hợp do rối loạn về di truyền: hội chứng Marfan, lệch khớp háng,
hội chứng Down, biến dị đơn gen…
- Hầu hết các trường hợp tim bẩm sinh là do mẹ mang thai trong 10 tuần lễ đầu
(đặc biệt từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8) mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc; Các
bệnh nhiễm khuẩn: đặc biệt là nhiễm virus cúm, sởi, sốt phát ban; Nhiễm độc: hóa chất,
thuốc, các chất phóng xạ… [7]
- Bất thường cấu trúc di truyền, có thể là đảo đoạn, mất đoạn hay thêm đoạn
DNA. Các bất thường hay gặp nhất tại NST số 21, 13 và 18, chiếm khoảng 5 - 8 %
trường hợp TBS, trong đó đột biến cấu trúc NST 21 là phổ biến nhất. Ngoài ra cũng đã phát hiện ra tổn thương tại một số NST khác, bao gồm đột biến cấu trúc nhánh dài
nhiễm sắc thể số 22 (22q11, Hội chứng DiGeorge), nhánh dài NST số 1 (1q21), nhánh
ngắn NST số 8 (8p23) [17].
1.1.5. Phân loại
Có nhiều cách phân loại tim bẩm sinh, sau đây là các phân loại dựa vào sinh lý
bệnh, kết hợp với lâm sàng, chia tim bẩm sinh thành 3 loại:
TBS có luồng máu thông từ trái sang phải (Shunt trái phải)
Lâm sàng còn gọi là loại tim bẩm sinh không tím hoặc tím muộn các bệnh
thường gặp sau:
- Thông liên nhĩ:
+ Thông liên nhĩ cao gồm: Thể vách xoang (ít gặp) và lỗ thứ phát (hay gặp).
+ Thông liên nhĩ thấp (lỗ nguyên phát)
- Thông liên thất:
+ Thông liền thấp cao gồm: Phần phễu, phần màng và phần vách trơn
4
+ Thông liên thất thấp (phần cơ): Còn ống động mạch, dò động mạch (Động
mạch chủ và động mạch phổi), vỡ túi phình Valsalva của động mạch chủ vào tâm thất
phải, ống nhĩ thất chung ...
TBS có luồng máu thông từ phải sang trái (Shunt phải trái)
Lâm sàng còn gọi là loại tim bẩm sinh tím sớm, gồm 2 nhóm:
- Nhóm shunt phải trái ít máu lên phổi:
+ Tứ chứng Fallot Tam chứng Fallot
+ Ngũ chứng Fallot
+ Teo van động mạch phổi
+ Teo van ba lá
+ Sa van ba lá (bệnh Ebstein)
+ Động mạch chủ và động mạch phổi đều ra từ thất phải (tâm thất phải có hai
đường ra ...)
- Nhóm shunt phải trái nhiều màu lên phổi
+ Chuyển gốc động mạch
+ Thân chung động mạch
+ Bệnh một tâm thất
+ Động mạch chủ và động mạch phổi đều ra từ tâm thất trái (Tâm thất trái có hai
đường ra...)
+ Hội chứng Taussig - Bing (gồm: Thông liên thất, động mạch chủ xuất phát từ
tâm thất phải, động mạch phổi lệch trái, cưỡi ngựa trên vách liên thất...)
Loại không có luồng máu thông
- Tăng áp động mạch phổi nguyên phát.
- Hẹp động mạch phổi đơn thuần: Hẹp van động mạch phổi, hẹp phễu động
mạch phổi ...
- Hẹp động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ...[7].
5
1.1.6. Đặc điểm chung các nhóm tim bẩm sinh
1.1.6.1 TBS có luồng máu thông từ trái sang phải
Sinh lí bệnh
Do có các dị tật ở các vách tim hoặc động mạch nên màu đỏ tươi từ các buồng
tim bên trái hoặc động mạch chủ sang các buồng tim bên phải hoặc động mạch phổi để
trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm), vì vậy không gây tím da, niêm mạc. Đến giai
đoạn sau, khi áp lực máu của các buồng tim bên phải lớn hơn bên trái, của động mạch
phổi lớn hơn động mạch chủ thì dòng máu sẽ đổi chiều gây nên tím (nên còn gọi là
nhóm tim bẩm sinh tím muộn).
Triệu chứng Cơ năng:
- Chậm phát triển thể lực.
- Ho, sốt, khó thở (viêm phế quản, viêm phế quản phổi) sớm, kéo dài và hay tái
phát.
- Không tím thường xuyên ở giai đoạn đầu, nếu tím thường liên quan tới mức độ
khó thở do viêm phế quản phổi hoặc suy tim. Giai đoạn sau có thể tìm thường xuyên.
- Thường tiết nhiều mồ hôi.
Thực thể:
- Lồng ngực bên trái dô cao.
- Mỏm tim đập nhanh (nhìn, sờ)
- Nghe tim thấy: T2 ở cổ van động mạch phổi tách đôi. Thường có các tiếng thổi
thực thể:
+ Thổi tâm thu nhẹ (2/6) ở liên sườn II trái cạnh ức, nghĩ tới thông liên nhĩ.
+ Thổi liên tục ở liên sườn II trái, do còn ống động mạch.
+ Thổi tâm thu mạnh (3/6 - 4/6) ở liên sườn III: V trái cạnh ức, lan xung quanh
thường do thông liên thất hoặc ống nhĩ thất chung.
+Tiếng thổi đôi (tâm thu, tâm trương) ở liên sườn III - IV: Nghĩ tới vỡ túi phình
Valsalva của động mạch chủ vào thất phải, rò động mạch chủ phổi ...
6
- Huyết áp động mạch chênh lệch nhiều giữa tối đa và tối thiểu rõ nhất trong còn
ống động mạch).
X quang:
- Rốn phổi đậm, phổi sung huyết.
- Cung động mạch phổi phồng và đập (rõ nhất trong còn ống động mạch).
- Cung dưới bên trái (tâm thất trái) của tim to (trừ thông liên nhĩ). Giai đoạn sau:
Phổi ứ huyết nhiều nên tim to toàn bộ.
Điện tâm đồ:
- Trục trái, dày tâm thất trái.
- Giai đoạn sau: dày cả 2 tâm thất.
Riêng thông liên nhĩ: Do máu từ tâm nhĩ trái sang tâm nhĩ phải rồi xuống tâm
thất phải nên tâm thất phải chịu ảnh hưởng nhiều và sớm hơn tâm thất trái, vì vậy:
+ X quang: Các cung tim bên phải to.
+ Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải, Block nhánh phải.
Siêu âm: Phát hiện, giúp chẩn đoán xác định được phần lớn các bệnh trong
nhóm này.
Thông tim và chụp buồng tim: Để xác định vị trí, mức độ các dị tật giúp chẩn
đoán xác định trong một số trường hợp siêu âm chưa thấy rõ.
Diễn biến, biến chứng
Bệnh thường diễn biến nặng trong 1 - 2 năm đầu, có thể tử vong do các biến
chứng:
- Viêm phế quản phổi: nặng, kéo dài và tái phát nhiều.
- Suy tim.
- Rối loạn nhịp tim Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn …
Điều trị
7
Nội khoa: Hướng dẫn cách chăm sóc và theo dõi cho bố mẹ bệnh nhân. Phát
hiện điều trị kịp thời, tích cực đối với các biến chứng. Ngoại khoa: Phẫu thuật sửa chữa
các dị tật, cần chú ý:
- Thông liên nhĩ cao, lỗ thông nhỏ: Chưa nên chỉ định phẫu thuật.
- Còn ống động mạch: Cần phẫu thuật sớm, trẻ sẽ hồi phục hoàn toàn [7].
1.1.6.2. TBS có luồng máu thông từ phải sang trái, ít máu lên phổi
Sinh lí bệnh
Do hẹp, teo van động mạch phổi hoặc van ba lá làm cản trở luồng máu ra của
tâm thất phải hoặc tâm nhĩ phải, gây tăng áp lực trong các buồng tim đó. Để đảm bảo
tuần hoàn thường phải có các dị tật khác kèm theo là thông liên thất hoặc thông liên nhĩ. Lúc đó máu tĩnh mạch từ tâm thất phải hoặc nhĩ phải sẽ chảy qua các lỗ thông vách đó
để sang thất trái hoặc nhĩ trái để trộn lẫn với máu động mạch để nuôi cơ thể gây nên
tím sớm và thường xuyên.
Vì có cản trở luồng máu ra của tâm thất phải hoặc nhĩ phải nên máu lên động
mạch phổi ít, phổi không chịu áp lực lớn của máu nên rất ít khi bị viêm phế quản phổi
(nên còn gọi là nhóm tim bẩm sinh tím sớm, ít viêm phổi).
Triệu chứng
Triệu chứng cơ năng:
- Phát triển thể lực chậm so với lứa tuổi.
- Tím da và niêm mạc: Sớm, thường xuyên, tăng dần (từ 2 - 3 tháng tuổi trở đi)
- Xuất hiện các cơn tím tăng lên, khó thở đột ngột, cơn ngất.
- Trẻ lớn: Có “dấu hiệu ngồi xổm”.
Triệu chứng thực thể.
- Lồng ngực bên trái dô cao.
- Tím rõ rệt ở môi, lưỡi, niêm mạc mắt …
- Các đầu ngón chân, ngón tay có hình dùi trống và tím.
8
- Nghe tim: T2 ở ổ van động mạch phổi mờ hoặc mất, tiếng thổi tâm thu ở liên
sườn III - IV bên trái cạnh ức (thường là 2/6 hoặc 3/6), có thể nghe thấy thổi tâm thu ở
liên sườn II bên trái cạnh ức hoặc ở hố thượng đòn trái (do hẹp van động mạch phổi).
Xét nghiệm máu
- Số lượng hồng cầu tăng.
- Bão hoà O2 máu (SpO2).
- Hematocrit tăng.
- Tốc độ máu lắng giảm.
X quang
- Phổi sáng nhiều.
- Cung động mạch phổi lõm.
- Cung dưới bên phải của tim giãn to.
- Mỏm tim vếch lên trên và sang trái.
- Toàn bộ hình tim giống hình nhát rìu hoặc hình chiếc hài.
Điện tâm đồ
- Trục điện tỉnh lệch sang phải (trục phải).
- Dày tâm thất phải. Có thể bloc nhánh phải, dày tâm nhĩ phải. Riêng trong teo
van ba lá: Vì lỗ van ba là teo nhỏ, máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái (qua lỗ thông
liên nhĩ) xuống tâm thất trái nên tâm thất trái bị tăng gánh sớm và nặng hơn nên:
Xquang: Cung dưới bên trái giãn.
Điện tâm đồ: Trục trái, dày tâm thất trái.
Siêu âm tim: Xác định được cấu trúc bất thường của bệnh giúp cho chẩn đoán
xác định.
Thông tim và chụp buồng tim: Là kĩ thuật cần thiết để chẩn đoán xác định
trong những trường hợp siêu âm khó xác định.
Diễn biến, biến chứng
9
Bệnh diễn biến tăng dần (tím, cơn khó thở, ngất) nhưng hiếm khi viêm phổi. Do
hậu quả của rối loạn huyết động, tình trạng cô đặc máu và thiếu oxy ở các tổ chức nên
có thể xuất hiện các biến chứng sau:
- Tắc mạch máu: Có thể tắc ở mọi nơi (não, phổi, mạc treo ruột, các chi...)
- Nhún não, áp xe não.
- Lao phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. rối loạn nhịp tim. suy tim...
Điều trị
Nội khoa: Theo dõi phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời. Chống cô đặc
máu để phòng biến chứng.
Xử trí các cơn ngất, cơn khó thở:
- Đặt nằm đầu thấp, nơi thoáng, ấm.
- Làm thông thoát đường hô hấp.
- Thở oxy.
- Có thể dùng một số thuốc chuyên khoa: Propranolol, morphin.
Ngoại khoa Phẫu thuật tạm thời: Nối thông 2 hệ động mạch (chủ - phổi) để cho
máu qua động mạch phổi nhiều hơn (phương pháp Blalock, Brock ...) Phẫu thuật sửa
đổi triệt để các dị tật [7].
1.6.1.3 TBS có luồng máu thông từ phải sang trái, nhiều máu lên phổi
Sinh lí bệnh
Do gốc động mạch chủ và động mạch phổi ở vị trí bất thường, hoặc có sự mất
vách ngăn giữa 2 động mạch, 2 tâm thất. Nên khi máu đưa lên 2 động mạch thường bị
pha trộn giống nhau gây tím sớm và cùng áp lực mạnh như nhau nên phổi chịu áp lực
máu lớn hơn so với mức bình thường gây ứ máu, viêm phế quản phổi rất sớm, kéo dài.
Đặc biệt, trong chuyển gốc động mạch thì phổi bị ứ máu nặng và viêm phổi rất
sớm do gốc động mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái, có lực có bóp mạnh, còn động
mạch chủ lại ra từ tâm thất phải, đem máu thẫm của tĩnh mạch đi nuôi cơ thể nên tím
rất rõ và sớm ngay sau đẻ. Nếu không có các dị tật điều chỉnh khác (như thông liên thất,
thông liên nhĩ, còn ống động mạch, đảo vị trí đổ về của tĩnh mạch chủ trên và tĩnh
10
mạch phổi...) thì bệnh nhân tử vong rất sớm. Vì vậy còn gọi là nhóm tim bẩm sinh tím
sớm, viêm phổi rất sớm.
Triệu chứng
- Ho, sốt, khó thở sớm, nặng và kéo dài, tái phát nhiều.
- Tiết nhiều mồ hôi.
- Tím sớm ngay một vài tuần sau đẻ.
- Nghe tim: T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh. Thường thấy tiếng thổi thực thể
ở tim của lỗ thông liên thất, lỗ thông liên nhĩ ...
- X quang: Phổi sung huyết nhiều. Tim thường to cả 2 bên.
- Điện tâm đồ: Thường dày cả 2 tâm thất có bloc nhánh phải hoặc trái.
- Siêu âm: Phát hiện được các dị tật về cấu trúc của tim.
Diễn biến, biến chứng
Diễn biến: thường nặng, nguy kịch sớm ngay trong vài tuần hoặc vài tháng đầu
sau đẻ rồi dẫn tới tử vong do các biến chứng viêm phổi và suy tim.
Một số trường hợp có các dị tật điều chỉnh (thông liên thất, còn ống động
mạch...) diễn biến bệnh đỡ nguy kịch hơn, có thể sống được một vài năm nhưng vẫn
thường bị viêm phổi, suy tim nặng, kéo dài và tái phát, rối loạn nhịp tim, tắc mạch,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ...
Điều trị
Nội khoa: Chủ yếu để chống viêm phổi và suy tim nhưng kết quả rất hạn chế.
Ngoại khoa: Khó thực hiện phẫu thuật vì: Bệnh thường trong tình trạng nguy
kịch sớm. Thường có nhiều dị tật về tim mạch kết hợp. Vì vậy trong các nhóm tim bẩm
sinh có luồng máu thông thì đây là nhóm phức tạp và nặng nề nhất, điều trị ít hiệu quả
nhất [7].
1.1.7. Phòng bệnh
Ngày nay với sự phát triển khoa học về chẩn đoán hình ảnh, nên việc phát hiện
tật bẩm sinh tim từ bao thai hay sau sinh sớm là có thể thực hiện được.
11
Việc phòng bệnh là quan trọng đừng để mắc bệnh, khi đã mắc bệnh rồi cần phải
điều trị và phòng bệnh kết hợp nội ngoại khoa khi cần thật tốt để giúp cải thiện chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhi…
Cấp 0: Giáo dục cung cấp kiến thức cho mọi người biết nguy hại của bệnh TBS
ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ và cả kinh tế, tinh thần của gia đình, các yếu tố nguy cơ,
nguyên nhân gây bệnh, phát hiện bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh TBS, bệnh có thể
chẩn đoán thời kỳ bào thai và cũng có thể phòng tránh được…
Cấp 1: Tác động lên yếu tố nguy cơ như chủng ngừa các bệnh nhiễm siêu vi
trùng ảnh hưởng phát triển tim trước mang thai, tránh nhiễm trùng ảnh hưởng phát
triển tim thai, không dùng các thuốc, độc chất … ảnh hưởng đến tim. Đang mắc các bệnh nội tiết, lupus không nên mang thai… Nguy cơ về gia đình, di truyền cần nên
tránh, tác hại của tia xạ…
Cấp 2: Phát hiện bệnh sớm thời kỳ bào thai, sau sinh điều trị kết hợp nội ngoại khoa thật tốt, sau phẫu thuật cần theo dõi và hướng dẫn gia đình và bệnh nhân tốt tránh
những biến chứng…
Cấp 3: Điều trị các biến chứng, phục hồi chức năng ở những trẻ có mổ tim, tắc
mạch não ảnh hưởng thần kinh di chứng não… [15].
1.2. TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
1.2.1. Chi phí điều trị
1.2.1.1. Định nghĩa
Tùy thuộc vào từng lĩnh vực, quan điểm và góc độ của các đối tượng liên quan
mà có nhiều cách định nghĩa chi phí khác nhau.
Chi phí (CP) là giá trị nguồn lực bị hy sinh trực tiếp hay gián tiếp để thực hiện
một hoạt động nào đó. Chi phí có thể được đo lường bằng tiền tệ, hiện vật, hay thời
gian, là nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hoá, dịch vụ [11].
Theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ, chi phí của một loại hàng hóa,
dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó.
Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế cu thế hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó.
12
Chi phí y tế được định nghĩa là toàn bộ nguồn lực thường được quy đổi thành
tiền nhằm tạo ra một sản phẩm hay một dịch vụ y tế nào đó [11].
Chi phí dựa trên quan điểm của cơ quan chi trả quỹ BHYT: Phân tích theo quan
điểm này chi tập trung vào chi phí mà quỹ BHYT chi trả (như chi phí thuốc, dịch
truyền, chi phí dịch vụ thủ thuật, chi phí xét nghiệm, chi phí giường bệnh...) hay chính
là chi phí trực tiếp y tế.
Mục đích của phân tích chi phí
- Phân tích chi phí là tập hợp có hệ thống, phân loại và tính toán các chi phí liên
quan đến một căn bệnh hay một can thiệp nhằm ước tính gánh nặng kinh tế của các loại
bệnh tật hoặc yếu tố gây bệnh tật, từ đó đưa ra quyết định mức đầu tư cho xã hội.
- Phân tích chi phí là một phần quan trọng trong đánh giá kinh tế y tế đánh giá
chi phí - hiệu quả, chi phí-lợi ích…
1.2.1.2. Phân loại
Có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau. Lựa chọn cách phân loại nào cho
phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Trong một nghiên
cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau.
- Phân loại theo tính chất: Chi phí cố định & Chi phí biến đổi
- Phân loại theo đầu vào: Chi phí đầu tư & Chi phí thường xuyên
- Phân loại theo phương pháp phân phối chi phí cho đối tượng chịu phí: Chi phí
trực tiếp và Chi phí gián tiếp
Chi phí đầu tư: Là những mục chi phí thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn, và
có giá trị sử dụng trên một năm. Ví dụ: Chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài
sản cố định: xe cộ, máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương
tiện vận chuyển và chi phí lắp đặt…), chi phí đào tạo ban đầu…
Chi phí thường xuyên: Là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều năm. Ví dụ: Chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ; chi duy tu
bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị; mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men…
13
Chi phí cố định: Là những chi phí không thay đổi theo số lượng sản phẩm đầu ra. Ví dụ: Chi nhà xưởng văn phòng, tiền điện, lương và phụ cấp cán bộ hành chính,
chi phí mua đất, chi phí xây dựng.
Chi phí biến đổi: Là những chi phí thay đổi theo số lượng sản phẩm đầu ra như
Thuốc, vật tư tiêu hao...
Chi phí trực tiếp: Là những chi phí cho các nguồn lực đầu vào cần đến để tạo ra, duy trì một can thiệp y tế. Là chi phí có thể tính trực tiếp cho một đối tượng chịu chi
phí. Ví dụ: Nằm viện, phí khám chữa bệnh, thuốc, máu, dịch, xét nghiệm, Ăn uống, đi
lại, ở trọ...
Chi phí gián tiếp: Là những chi phí cho các nguồn lực không tham gia vào tạo ra hay duy trì can thiệp y tế nhưng vẫn bị mất đi do sự tồn tại của can thiệp y tế gây ra
hoặc là chi phí liên quan đến nhiều đối tượng chịu chi phí. Ví dụ: Mất thu nhập do nghỉ
việc, mất việc làm, chi phí hành chính (điện, nước, lương nhân viên hành chính…)
Trong phạm vi của đề tài này, để tài nghiên cứu dựa trên quan điểm của cơ quan
chi trả bảo hiểm y tế bao gồm chi phí trực tiếp y tế (CPTTYT) như chi phí thuốc, chi
phí xét nghiệm, chi phí ngày giường, chi phí chẩn đoán hình ảnh, chi phí vật tư y tế...
[2].
1.2.2. Phân tích chi phí điều trị
Phân tích chi phí điều trị thường được tiến hành dựa trên phương pháp phân tích
giá thành bệnh (Cost of illness - COI). COI là phương pháp phân tích toàn bộ chi phí
để tiến hành chẩn đoán - điều trị một bệnh cụ thể. Đây là nghiên cứu kinh tế dược duy
nhất không tính đến hiệu quả điều trị. Phân tích chi phí theo quan điểm của cơ quan chi
trả Quỹ BHYT bao gồm chi phí trực tiếp y tế.
Trong đó, chi phí trực tiếp y tế của mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh là
chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị do người bệnh gánh chịu bao gồm chi phí của tất
cả những dịch vụ y tế (DVYT) và thuốc mà người bệnh phải chi trả.
Theo đó: CPTTYT = CP thuốc + CP DVYT.
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
14
1.3.1. Trên thế giới
Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị bệnh tim
bẩm sinh. Đã có những công bố được thực hiện ở các quốc gia như Canada, Thái Lan,
Bỉ, Anh, Hoa kỳ…
Các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh trẻ em trên thế giới
được tóm tắt tại bảng 1.1.
Bảng 1.1 Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm
sinh trên thế giới.
Thời STT Tác giả Quốc gia Tên đề tài gian
O'Byrne ML, Glatz
AC, Faerber JA,
Sự khác nhau giữa các bệnh viện trong chi phí của các thủ tục đặt Seshadri R,
ống thông tim ở trẻ em / bẩm
sinh: Phân tích dữ liệu từ cơ sở Millenson ME, Mi L, Shinohara RT, 1 Hoa kỳ 2019 dữ liệu của hệ thống thông tin Dori Y, Gillespie
sức khỏe nhi khoa
MJ, Rome JJ, Kawut SM, Groeneveld
PW.
RubenWillems, Chi phí y tế trực tiếp cho phẫu
2 thuật bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em 2019 PhilipTack, Bỉ tại Bệnh viện Đại học Bỉ KatrienFrançois, Lie
ven Annemans
3
15
RubenWillems, Chi phí nhập viện do bệnh tim 2017
bẩm sinh ở Canada: Một nghiên Philip Tack, Canada cứu dựa trên dân số KatrienFrançois, Lie
ven Annemans
Nelangi M Pinto ,
Norman Waitzman,
Richard Nelson , 4 Chi phí điều trị nội trú ở giai Hoa kỳ 2018 LLuAnn Minich ,
Sergey Krikov , đoạn đầu của bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng
Lorenzo D Botto
Theo bảng 1.1 hầu hết các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm
sinh ở trẻ em được thực hiện nhiều ở Châu Mỹ và Châu Âu.
Tất cả các nghiên cứu trên đều dựa trên quan điểm hệ thống y tế, chỉ đánh giá
chi phí trực tiếp khi điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại bệnh viện.
Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới được tóm tắt tại bảng 1.2
Bảng 1.2 Tổng hợp kết quả nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim
bẩm sinh trên thế giới.
STT Tên đề tài Kết quả Quốc gia
Thời gian
1 Sự khác nhau giữa các
- Cỡ mẫu n = 35 637 từ 43 bệnh viện đã được nghiên cứu. bệnh viện trong chi phí
của các thủ tục đặt ống - Chi phí trung bình dao động từ
thông tim ở trẻ em / bẩm Hoa kỳ
sinh: Phân tích dữ liệu từ 8249 USD - khoảng 191.310.808 VNĐ (đặt ống thông chẩn đoán sau 2019 cơ sở dữ liệu của hệ thống khi ghép tim chỉnh hình) đến 38
16
thông tin sức khỏe nhi 909 USD - khoảng 902.377.528
khoa VNĐ (thay van động mạch phổi
bằng máy xuyên tim).
- Có sự khác biệt rõ rệt về chi phí
thủ thuật giữa các bệnh viện với
chênh lệch từ 3,5 đến 8,9 lần về chi
phí.
2 - Chi phí nhập viện trung bình dao
động từ 11,106 Euro (sửa lỗ thông
liên nhĩ) đến 33,865 Euro (phẫu
dao (
thuật Norwood) động 276.744.861 VNĐ đến 843.865.003
VNĐ).
Chi phí y tế trực tiếp cho
phẫu thuật bệnh tim bẩm Bỉ - Các ca phẫu thuật có biến chứng lớn dẫn đến chi phí cao hơn so với sinh ở trẻ em tại Bệnh các ca phẫu thuật không có biến 2019 viện Đại học Bỉ chứng, từ 7.105 Euro ( khoảng
177.045.943 VNĐ) cho ca sửa ống
động mạch đến 27.438 Euro
( khoảng 683.713.803 VNĐ) cho ca
sửa tứ chứng Fallot.
3 - Trong số 59.917 ca nhập viện chi
phí CHD hàng năm tăng 21,6% từ
Chi phí nhập viện do bệnh 99,7 triệu USD (khoảng
2.311.694.050.000 VNĐ) năm 2004 tim bẩm sinh ở Canada:
lên 121,2 triệu USD (khoảng Canada
Một nghiên cứu dựa trên dân số 2.810.203.800.000 VNĐ) vào năm 2017 2013 (P <0,001). Chi phí cho trẻ em
cao hơn so với người lớn.
17
4 - Chi phí trung bình cho mỗi trẻ em
bị tim bẩm sinh cho 1 lần nhập viện
là 136 682 USD ( khoảng
3.168.972.170 VNĐ) và một số ít trẻ
em có chi phí cực kỳ cao; chi phí
Chi phí điều trị nội trú ở cao nhất cho các trường hợp suy Hoa kỳ
phổi kèm theo thông liên thất và hội 2018 giai đoạn đầu của bệnh tim bẩm sinh nghiêm chứng tim trái giảm sản. Chi phí nội
trọng trú tăng 1,6% mỗi năm trong thời
gian nghiên cứu.
1.3.2. Tại việt nam
Một số nghiên cứu về phân tích chi phí điều trị tim bẩm sinh ở trẻ em tại Việt
Nam được tóm tắt dưới bảng 1.2.
Bảng 1.3. Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim
bẩm sinh tại Việt Nam.
STT Tác giả Tên đề tài Năm
Võ Đức Trí,
Cam Ngọc Phượng, 1 Chi phí điều trị tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2017-2018. 2019 Nguyễn Thanh Nguyên
2 Nguyễn Ngọc Cường 2017
trên bệnh nhân phẫu Chi phí điều trị thuật tim tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 07/2016 đến 01/2017. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa 2, Khoa y tế công cộng, Trường Đại Học y khoa Phạm Ngọc Thạch
18
3 Võ Đức Trí, 2015 Nguyễn Kiến Mậu Chi phí và hiệu quả can thiệp tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014
Các nghiên cứu trên đều được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí
Minh và đối tượng của các nghiên cứu là bệnh nhân tim bẩm sinh nặng ở trẻ em hoặc
sơ sinh.
Về chi phí liên quan trực tiếp y tế, qua nghiên cứu [9] 301 trường hợp TBS điều
trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018, nhận thấy
tổng chi phí liên quan y tế cho điều trị 1 ca TBS có trung vị là 14.644.088 triệu đồng và
trung bình là 38.631.140 đồng.
Nếu tính trong nhóm TBS nặng thì tổng chi phí trực tiếp liên quan y tế cho 1
trường hợp điều trị sống có trung vị là 92,3 triệu, 1 ca tử vong là 11,9 triệu và bệnh
nặng xin về là 11,2 triệu. Chi phí điều trị cho một trường hợp trẻ sơ sinh mắc TBS
nặng được cứu sống có trung vị cao gấp 19,6 lần trung vị chi phí điều trị cho 1 trẻ ở khoa Hồi Sức Sơ Sinh, gấp 66,4 lần khi so sánh mức lương cơ bản năm 2018 và gấp
16,7 lần so thu nhập bình quân người lao động năm 2018 (5,5 triệu đồng/tháng) [9].
Cấu thành chi phí trực tiếp liên quan y tế theo nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng trong cấu thành chi phí, chi phí lâm sàng chiếm tỉ lệ cao nhất là 63,5%, kế đến là chi
phí giường bệnh 24,3%, chi phí cận lâm sàng với tỉ lệ 12,2%. Trong chi phí lâm sàng
chi phí vật tư y tế chiếm tỉ 1ệ cao nhất là 38% (12% cho VTYT, 26% cho y dụng cụ
trong thông tim can thiệp), kế đến chi phí thủ thuật 29%, chi phí thuốc 20% [9].
Như vậy chi phí điều trị cho trẻ mắc TBS nặng thuộc hàng cao nhất trong nhóm
bệnh sơ sinh và ngay trong nhóm trẻ em cần phẫu thuật tim. Đây thật sự là gánh nặng
cho gia đình, bệnh viện và xã hội. Điều này đặt ra yêu cầu cần phải tiếp tục nghiên cứu,
phân tích đánh giá chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em để định hướng các chính
sách, các chương trình y tế quốc gia, từ đó góp phần giảm thiểu gánh nặng chi trả cho
bệnh nhân và người nhà.
19
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhi được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh tại Khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, điều trị nội trú
trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021.
Nội dung nghiên cứu: Chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh của bệnh nhi tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E bao gồm: CP
giường bệnh, CP chẩn đoán hình ảnh, CP xét nghiệm, CP khám, CP thủ thuật/phẫu
thuật, CP thuốc, CP dịch vụ y tế khác.
Đối tượng tiếp cận: Hồ sơ bệnh nhân bao gồm: bệnh án và phiếu thanh toán
của bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.
Tiêu chuẩn lựa chọn / loại trừ
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ điều kiện sau đây:
- Bệnh nhi là trẻ em dưới 16 tuổi, được chẩn đoán mắc tim bẩm sinh, điều trị nội
trú tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch trẻ em – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Hà Nội
trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, không rách, không mờ, đầy đủ thông tin.
- Bệnh nhân hoàn tất quá trình điều trị, không chuyển viện, không bỏ điều trị
hoặc tử vong.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hoàn tất quá trình điều trị ( bỏ điều trị, chuyển viện, tử vong)
- Hồ sơ bệnh án rách, mờ, thông tin không đầy đủ.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
20
Thời gian thực hiện nghiên cứu đề tài từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Hà Nội.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Đề tài được thực hiện dựa trên phương pháp mô tả hồi
cứu.
Xác định biến số: Các biến số nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:
Bảng 2.1. Nội dung các biến số trong nghiên cứu
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa Phân loại biến Tài liệu nguồn
Tuổi Định tính Bệnh án 1 Tuổi tính theo năm của bệnh nhân
Giới tính Nam/ nữ Định tính Bệnh án 2
Bệnh mắc kèm Định tính Bệnh án 3 Bao gồm các bệnh về: tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, hô hấp...
Thời gian điều trị Định lượng Bệnh án 4 Được tính từ ngày nhập viện đến ngày ra viện của bệnh nhân
Loại BHYT Đúng tuyến/ trái tuyến Định tính Bệnh án 5
Mức BHYT Định tính Bệnh án 6 BHYT chi trả 100%, 80%, 60% ...
Chi phí trực tiếp điều trị
7 Tiền xét nghiệm Định lượng Phiếu thanh toán Chi phí xét nghiệm của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị.
21
Định lượng 8 Phiếu thanh toán Tiền chẩn đoán hình ảnh Chi phí chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị.
Định lượng 9 Tiền giường bệnh Phiếu thanh toán Chi phí giường của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị.
Định lượng 10 Tiền thuốc Phiếu thanh toán Chi phí thuốc của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị.
Định lượng 11 Phiếu thanh toán Tiền thủ thuật, phẫu thuật Chi phí thủ thuật, phẫu thuật của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị.
Định lượng 12 Phiếu thanh toán Tiền dịch vụ y tế khác Chi phí các dịch vụ y tế khác như: quần áo, đồ vệ sinh... của bệnh nhân trong 1 đợt điều trị.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Tất cả HSBA của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị nội trú bệnh tim bẩm sinh tại Khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E
trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021. Sau khi loại trừ các HSBA không
đạt yêu cầu, đề tài thu được 116 HSBA đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ.
Cách lấy mẫu:
Bước 1: Lựa chọn HSBA theo mã bệnh án của những bệnh nhân nhi mắc tim
bẩm sinh để nghiên cứu;
Bước 2: Lựa chọn bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại những bệnh án
có trong tiêu chuẩn loại trừ;
Bước 3: Thu thập phiếu thanh toán của bệnh án đã chọn;
22
Bước 4: Thu thập thông tin dữ liệu từ HSBA và phiếu thanh toán theo mẫu
thống nhất;
Bước 5: Nhập thông tin và xử lý số liệu theo phần mềm.
2.3.3. Phương pháp phân tích, xử lý số liệu
Đề tài thực hiện việc xử lý số liệu thông qua sử dụng phần mềm Microsoft
Excel 2013 (Thu thập số liệu đầu vào từ bệnh nhân, vẽ biểu đồ), IBM SPSS Statistics
22(dùng để tính chi phí trung bình, dùng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng bằng các
thuật toán như t- test, ANOVA..
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
Toàn bộ thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật. Mọi thông tin của bệnh nhân
chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
23
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH Ở
TRẺ EM
3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n= 116)
Đặc điểm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Nam 65 56,03
Giới tính Nữ 51 43,97
Từ 1-5 tuổi 103 88,79
Nhóm tuổi
Từ 5 - 10 tuổi 12 10,34
Từ 10 - 16 tuổi 1 0,86
Từ 0 - 10 ngày 3 2,59
Số ngày điều trị Từ 10 - 20 ngày 27 23,28
Từ 20 - 50 ngày 49 42,24
Từ 50 - 100 ngày 36 31,03
Từ 100 -180 ngày 1 0,86
100% 112 96,55
Mức BHYT 95% 1 0,86
80% 2 1,72
40% 1 0,86
Nơi ở Hà Nội 13 11,21
Khác 103 88,79
24
Tim mạch 1 0,86
Bệnh mắc kèm
115 99,14 Không có bệnh mắc kèm
Theo bảng 3.1 đề tài ghi nhận những đặc điểm sau đây của mẫu nghiên cứu:
Nhận xét về giới tính: Số bệnh nhân nam là 65 (chiếm 56,03%), bệnh nhân nữ là
51 chiếm 43,97%). Tỉ lệ nam:nữ là 1,27:1. Tỷ lệ này phù hợp với đề tài “Chi phí y tế
trực tiếp cho phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học Bỉ” [17]
trình bày tổng quan về tổng số mẫu, trong đó 53,5% là nam giới.
Nhận xét về độ tuổi: Độ tuổi trung bình là 2,14 tuổi với độ lệch chuẩn (SD) là
2,22, dao động từ 1 tuổi đến 13 tuổi. Nhóm tuổi từ 1 - 5 tuổi có 103 trẻ, đây cũng là
nhóm tuổi có trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất (chiếm 88,79%). Nhóm tuổi 5 -
10 tuổi có 12 trẻ và chiếm 10,34%. Nhóm tuổi lớn hơn 10 tuổi có 1 trẻ và chiếm 0,86%.
Nhận xét về mức độ chi trả của BHYT: Tất cả 116 HSBA đều có BHYT, Trong
quá trình thu thập số liệu, đề tài có ghi nhận 1 số trường hợp HSBA không có BHYT, tuy nhiên không được đưa vào nghiên cứu do không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Dựa vào việc đúng tuyến, trái tuyến, thông tuyến sẽ có 4
mức độ chi trả bảo hiểm khác nhau, lần lượt tương ứng là 100%, 95%, 80% và 40%. Trong đó mức chi trả 100% viện phí của BHYT (đúng tuyến) chiếm đa số 112 trẻ,
chiếm 96,55%. Có 1 trường bệnh nhi có mức hưởng BHYT là 95%, 1 bệnh nhi có mức
hưởng 40%, đều chiếm 0,86%. Ghi nhận 2 bệnh nhi có mức hưởng BHYT là 80%,
chiếm 1,72%.
Nhận xét về số ngày điều trị: Thời gian điều trị dưới 10 ngày là 3 trường hợp,
chiếm 2,59%. Thời gian điều trị từ 10 - 20 ngày có 27 trường hợp, chiếm 23,28%. Thời
gian điều trị từ 20 - 50 ngày chiếm số lượng lớn nhất, có 49 trường hợp và chiếm
42,24%. Có 36 trường hợp bệnh nhi có số ngày điều trị từ 50 - 100 ngày, chiếm
31,03%. Còn lại có 1 trường hợp điều trị trên 100 ngày, chiếm 0,86%.
25
Nhận xét về nơi ở: Đề tài ghi nhận được hầu hết bệnh nhân có địa chỉ thường trú
tại các tỉnh khác Hà Nội chiếm 88,79% với 103 trường hợp. Bệnh nhân có địa chỉ
thường trú tại Hà Nội có 13 trường hợp và chiếm 11,21%.
Nhận xét về bệnh mắc kèm: Chỉ có duy nhất 1 trường hợp có bệnh mắc kèm tim
mạch, chiếm 0,86%. Còn lại 115 bệnh nhân không có bệnh mắc kèm, chiếm 99,14%.
3.1.2. Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi đợt điều trị của một bệnh nhân
Bảng 3.2: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình
STT Nội dung Giá trị (VNĐ)
Tổng chi phí trực tiếp điều trị 13.744.921.751,00 1
Tổng chi phí trung bình / một bệnh nhân 118.490.704,75 2
Chi phí điều trị cao nhất 403.388.354,00 3
Chi phí điều trị thấp nhất 4.463.495,00 4
Tổng chi phí điều trị trực tiếp của người bệnh bao gồm tiền xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, tiền thuốc - dịch truyền, vật tư tiêu hao, tiền
giường bệnh, thủ thuật - can thiệp mạch... là 13.744.921.751,00 VNĐ. Tổng chi phí
điều trị trực tiếp trung bình của một người bệnh là 118.490.704,75 VNĐ với độ lệch
chuẩn (SD) là 66.601.092,98 VNĐ. Các giá trị chi phí trung bình nằm trong khoảng từ
4.463.495,00 VNĐ đến 403.388.354,00 VNĐ. Trong đó, mức độ chênh lệch giữa chi
phí điều trị cao nhất và chi phí điều trị thấp nhất là rất lớn, xấp xỉ gấp 90 lần.
3.1.3. Cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí
Bảng 3.3: Cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí
STT Loại chi phí Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%)
1 Vật tư y tế 28.379.142,10 23,95
2 Xét nghiệm 5.802.306,18 4,90
26
3 Chẩn đoán hình ảnh 1.078.282,76 0,91
4 Thăm dò CN 122.532,76 0,10
5 Khám chuyên khoa - tim mạch 94.781,90 0,08
6 Giường bệnh 10.094.104,40 8,52
7 Thuốc - dịch truyền 9.620.110,18 8,12
8 Phẫu thuật - Thủ thuật 59.569.190,38 50,27
9 Máu và chế phẩm máu 2.714.757,80 2,29
10 DV khác 1.016.845,70 0,86
Tổng 118.490.704,75 100
Hình 3.1. Tỉ lệ cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí
27
Chi phí chẩn đoán chiếm 5,99% bao gồm: chi phí xét nghiệm 4,90%, chi phí
chẩn đoán hình ảnh 0,91%, thăm dò chức năng 0,10%, chi phí khám chuyên khoa -
khám tim mạch 0,08%. Tỉ lệ chi phí giữa chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm
dò chức năng và khám chuyên khoa - khám tim mạch là: 81,80% - 15,20% - 1,67% -
1,33%, đơn giá chỉ định xét nghiệm cao hơn các chỉ định chẩn đoán hình ảnh - thăm dò
chức năng hay khám chuyên khoa - khám tim mạch. Điều đó cho thấy các chỉ định xét
nghiệm chiếm 1 số lượng lớn và có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều
trị bệnh.
Chi phí điều trị chiếm 94,01% bao gồm: chi phí vật tư y tế 23,95%, chi phí
giường bệnh 8,52%, chi phí thuốc - dịch truyền 8,12%, chi phí phẫu thuật - thủ thuật 50,27%, máu và chế phẩm máu 2,29%, chi phí dịch vụ khác là 0,86%. Trong đó, chi
phí vật tư y tế và chi phí can thiệp mạch là hai chi phí chiếm tỉ trọng lớn nhất trong
tổng chi phí nói chung và chi phí điều trị nói riêng. Như vậy, chi phí điều trị gấp 15,7 lần chi phí chẩn đoán.
3.1.4. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị
Bảng 3.4: Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị
STT Nhóm thuốc điều trị Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%)
1 Thuốc tim mạch 2.899.497,63 30,14
2 Kháng sinh 4.590.215,70 47,71
3 Hô hấp 47.192,11 0,49
4 Tiêu hóa 111.026,77 1,15
5 NSAID 15.276,25 0,16
6 Lợi tiểu 8.290,73 0,09
7 Thuốc phóng xạ 478.513,77 4,97
28
8 Thuốc gây tê, gây mê. 230.869,03 2,40 Thuốc giãn cơ, giải giãn cơ
9 Corticoid 62.839,00 0,65
10 Vitamin và khoáng chất 88.699,67 0,92
11 20.673,53 0,21 Điều chỉnh nước, điện giải Cân bằng acid - base
12 Thuốc khác 447.485,22 4,65
13 Dịch truyền 619.530,77 6,44
Tổng 9.620.110,18 100
Tổng chi phí thuốc trung bình cho mỗi đợt điều trị của bệnh nhân là
9.620.110,18 VNĐ, gồm 13 nhóm thuốc điều trị được sử dụng với tỉ lệ chi phí chênh
lệch nhau rất lớn dao động từ 0,09% đến 47,71%. Trong đó, 2 nhóm thuốc chiếm tỷ
trọng cao nhất là: tim mạch và kháng sinh chiếm tỉ lệ chi phí lần lượt là 30,14 % và
47,71% trong tổng chi phí thuốc sử dụng.
3.1.5. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán
Bảng 3.5: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán
STT Nội dung Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%)
1 Xét nghiệm 5.802.306,18 81,75
2 Chẩn đoán hình ảnh 1.078.282,76 15,19
3 Thăm dò CN 122.532,76 1,73
4 Khám bệnh 94.781,90 1,34
5 Tổng 7.097.903,60 100
29
Tổng chi phí chẩn đoán trung bình của 116 bệnh nhân là 7.097.903,60 VNĐ,
trong đó chi phí xét nghiệm chiếm 81,75%, chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm 15,19%,
chi phí thăm dò chức năng chiếm 1,73% và chi phí khám chuyên khoa - khám tim
mạch chiếm 1,34%.
Trong đó, các xét nghiệm bao gồm: sinh hóa máu, vi sinh, miễn dịch, xét huyết
thanh, truyền máu, đông máu và xét nghiệm tế bào học. Chẩn đoán hình ảnh và thăm
dò chức năng bao gồm X - quang, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler tim, Siêu âm
doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới, và chẩn đoán hình ảnh khác.
3.1.5.1 Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm
Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm
STT Tên xét nghiệm Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) Số người có chỉ định
Sinh hóa máu 2.877.787,26 49,60 I
1 Điện giải đồ 58.232,76 1,00 114
2 231.108,62 3,98 21 Định lượng proBNP (NT-proBNP)
3 Định lượng Albumin 39.650,86 0,68 114
4 Định lượng Bilirubin tp/tt 43.934,78 0,76 110
5 34.643,97 0,60 6 Định lượng Calci toàn phần
6 Định lượng Creatinin 41.963,79 0,72 114
7 Định lượng CRP 89.640,52 1,54 108
8 Định lượng D-Dimer 4.362,07 0,08 2
9 Định lượng Glucose 26.133,62 0,45 113
10 Định lượng Protein 35.387,93 0,61 114
30
11 41.213,79 Định lượng Urê 114 0,71
40.935,34 12 Đo hoạt độ ALT (GPT) 114 0,71
40.777,59 13 Đo hoạt độ AST (GOT) 114 0,70
27.585,34 14 Tổng phân tích nước tiểu 111 0,48
Định lượng Pro-calcitonin 277.913,79 15 29 4,79
1.810.614,66 31,21 16 Khí máu 97
33.687,83 17 Khác 24 0,58
539.434,48 9,30 II Xét nghiệm vi sinh
51.751,72 1 HBsAg test nhanh 110 0,89
51.751,72 2 HCV Ab test nhanh 110 0,89
51.670,69 3 HIV Ab test nhanh 110 0,89
1.646,55 4 5 0,03 Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi
5 108 50.365,52 0,87 Treponema pallidum TPHA
Vi khuẩn nuôi cấy,
6 28 267.215,52 4,61
định danh hệ thống tự động
7 Vi nấm soi tươi 1 718,97 0,01
Vi khuẩn kháng thuốc 8 7 21.862,07 0,38 đl/đt
9 Khác 16 42.451,72 0,73
III Huyết học truyền máu
31
III.1 Xét nghiệm đông máu 766.126,47 13,20
Định lượng Fibrinogen 109 100.244,83 1,73 1
Thời gian prothrombin 193.528,45 3,34 2 112
Thời gian thrombin 50.151,72 0,86 3 110
102.741,38 1,77 4 111 Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa
ACT 261.465,52 4,51 5 90
Khác 57.994,57 1,00 6 9
III.2 Xét nghiệm huyết thanh học 531.632,28 9,16
Định nhóm máu hệ ABO 113 450.574,57 7,77 1
Định nhóm máu hệ Rh(D) 100 67.994,78 1,17 2
Khác 18 13.062,93 0,23 3
III.3 Xét nghiệm truyền máu 812.220,69 14
101 249.889,66 4,31 1 Phản ứng hoà hợp có sử dụng kháng globulin người
101 433.382,76 7,47 2 Phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối ở 22ºC
79.655,17 1,37 3 99 Sàng lọc kháng thể bất thường
Khác 49.293,10 0,85 4 4
32
III.4 Xét nghiệm tế bào học 275.105,00 4,74
Máu lắng 110 36.420,69 1 0,63
2 114 105.284,48 1,81 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
3 0,71 108 41.242,24 Xét nghiệm tế bào cặn nước tiểu
4 0,01 1 371,55 Xét nghiệm tế bào trong nước tiểu
5 Khác 1,58 8 91.786,03
Tổng 3332 5802306,17 100%
Hình 3.2. Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm
Trong các xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm sinh hóa máu, vi sinh và xét nghiệm
đông máu được chỉ định cho người bệnh thực hiện nhiều nhất. Chi phí sinh hóa máu
33
chiếm tỉ lệ cao nhất trong chi phí xét nghiệm (49,60%), cao hơn hẳn so với chi phí xét
nghiệm vi sinh 9,30% và xét nghiệm đông máu 13,20%. Xét nghiệm tế bào học chiếm
tỉ lệ chi phí thấp nhất là 275.105,00 VNĐ và chiếm 4,74% trong tổng chi phí xét
nghiệm.
Trong xét nghiệm sinh hóa máu: các xét nghiệm điện giải đồ, định lượng
albumin, định lượng creatinin, định lượng protein, định lượng urê, đo hoạt độ ALT/
AST là các xét nghiệm có số chỉ định cho bệnh nhân nhiều nhất, tương đương nhau là
114 bệnh nhân có chỉ định. Tuy nhiên, xét nghiệm định lượng proBNP (NT-proBNP)
và định lượng Pro-calcitonin chiếm tỉ lệ chi phí cao nhất trong xét nghiệm sinh hóa
máu, chiếm 3,98% và 4,79% trong tổng chi phí xét nghiệm.
Trong xét nghiệm vi sinh: các xét nghiệm HBsAg test nhanh, HCV Ab test
nhanh, HIV Ab test nhanh là các xét nghiệm có số người bệnh được chỉ định nhiều
nhất, đều có 110 bệnh nhân có chỉ định. Tuy nhiên, xét nghiệm vi khuẩn nuôi cấy, định danh hệ thống tự động chiếm tỉ lệ chi phí cao nhất cao nhất trong chi phí xét nghiệm vi
sinh, chiếm 4,61% tổng chi phí xét nghiệm.
Trong xét nghiệm đông máu: xét nghiệm thời gian prothrombin và ACT là xét
nghiệm có số bệnh nhân được chỉ định nhiều, chiếm tỉ lệ chi phí cao nhất trong xét
nghiệm đông máu và chiếm 3,34% và 4,51% trong tổng chi phí xét nghiệm.
Trong xét nghiệm huyết thanh học, truyền máu và tế bào học: xét nghiệm định
nhóm máu hệ ABO, phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối ở 22ºC, tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi: là các xét nghiệm chiếm tỉ lệ chi phí cao nhất và chiếm 7,77%,
7,47% và 1,81% trong tổng chi phí xét nghiệm.
3.1.5.2. Cơ cấu chi phí theo khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức
năng
Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí theo khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh
và thăm dò chức năng
STT Tên kĩ thuật Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) Số người có chỉ định
34
1 135.612,07 10,47 13 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
2 X- quang 164.159,48 12,67 112
3 Siêu âm Doppler tim 648.775,86 50,08 116
4
93.775,86 7,24 41 Siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới
5 Siêu âm ổ bụng 4.919,83 0,38 7
6 Khác 31.039,66 2,40 8
7 9,46 Thăm dò chức năng 122.532,76 104
8 94781,9 7,32 113 Khám chuyên khoa - tim mạch
Tổng 1295597,42 100 514
Siêu âm Doppler tim là một thăm dò không chảy máu, không gây tác hại bởi tia
xạ, có thể làm được nhiều lần trên cùng một người bệnh, cho kết quả tin cậy. Siêu âm
Doppler tim được chỉ định cho người bệnh thực hiện nhiều nhất, 116 người bệnh có chỉ
định. Trong đó, siêu âm Doppler tim là kĩ thuật được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân
nhi mắc TBS, với đơn giá 1 lần thực hiện là 222.000 VNĐ, hơn nữa một bệnh nhân nhi
có thể được chỉ định thực hiện kĩ thuật này nhiều lần, do đó tổng chi phí là rất lớn. Chi
phí chụp X - quang đứng thứ 2, có 112 người bệnh được chỉ định và chiếm 12,67%
tổng chi phí khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng.
3.1.6. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả
Đối với người bệnh có tham gia BHYT, đề tài ghi nhận trong tổng số 116 bệnh
nhân có 4 mức độ chi trả bảo hiểm khác nhau, lần lượt tương ứng là 100%, 95%, 80%
và 40%. Do đó, chi phí trực tiếp điều trị mà mỗi bệnh nhân phải chi trả là khác nhau.
35
Tổng giá trị về thuốc và dịch vụ y tế ( tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ
thuật...) do BHYT và người bệnh chi trả được thể hiện trong bảng 3.8.
Bảng 3.8: Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả
STT Nội dung Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%)
1 BHYT chi trả 77.052.288,92 65,03
2 Người bệnh chi trả 41.438.415,83 34,97
3 Tổng 118.490.704,75 100
Hình 3.3. Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả
Chi phí do quỹ BHYT chi trả cao gấp 1,86 lần so với chi phí người bệnh chi trả.
Trung bình BHYT chi trả 77.052.288,92 VNĐ cho một đợt điều trị bệnh tim bẩm sinh
tại khoa Phẫu thuật tim mạch, chiếm 65,03% tổng chi phí điều trị, trong khi đó người
bệnh phải chi trả 41.438.415,83 VNĐ chiếm 34,97%. Đa số bệnh nhân có mức chi trả
100% viện phí của BHYT ( đúng tuyến) có 112 bệnh nhi, chiếm 96,55%. Có 1 trường
bệnh nhi có mức hưởng BHYT là 95%, 1 bệnh nhi có mức hưởng 40%, đều chiếm
0,86%. Ghi nhận 2 bệnh nhi có mức hưởng BHYT là 80%, chiếm 1,72%. Điều này là gánh nặng không hề nhỏ cho quỹ BHYT Việt Nam.
36
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH
Đề tài phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tác động đến chi phí trực tiếp điều trị
của bệnh tim bẩm sinh thông qua xem xét mối liên hệ và tương quan giữa biến phụ
thuộc (chi phí trực tiếp điều trị) và các biến độc lập gồm có giới tính, nhóm tuổi, nơi ở
và số ngày điều trị.
3.2.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị
Phân tích chi phí trực tiếp điều trị theo giới tính, đề tài thu được kết quả như
bảng 3.9
Bảng 3.9: Mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị.
Chi phí Giới tính Nam Nữ
(n=65) (n=51)
Chi phí điều trị (VNĐ) 124.122.862,34 111.312.464,69
P value = 0,15
Chi phí điều trị trực tiếp bệnh tim bẩm sinh của nam cao hơn nữ
(124.122.862,34 VNĐ so với 111.312.464,69 VNĐ) và cao hơn gấp 1,12 lần. Kiểm
định sự khác biệt giữa chi phí ở hai nhóm nam và nữ bằng test kiểm định thống kê T-
test với độ tin cậy 95%, đề tài không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=
0,15 > 0,05).
3.2.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị
Phân tích chi phí trực tiếp điều trị theo nhóm tuổi, đề tài thu được kết quả như
bảng 3.10.
Bảng 3.10: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị.
Nhóm tuổi Từ 1 đến 5 tuổi Từ 5 đến 10 tuổi Từ 10 - 16 tuổi
(n=103) (n=12) (n=1) Chi phí
phí điều trị 115.986.516,27 144.444.429,42 64.977.422,00 Chi (VNĐ)
37
F = 1,31; P value = 2,07 và F crit = 3,08
Đề tài ghi nhận có sự khác biệt về chi phí điều trị trực tiếp bệnh tim bẩm sinh
giữa các nhóm tuổi. Thấp nhất là nhóm trên 10 tuổi với chi phí điều trị 64.977.422,00
VNĐ và cao nhất là nhóm tuổi từ 5 tuổi đến 10 tuổi, với chi phí điều trị là
144.444.429,42 VNĐ.
Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở các nhóm tuổi bằng phân tích phương sai
ANOVA, đề tài không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (F < F crit).
3.2.3. Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị
Phân tích chi phí trực tiếp điều trị theo số ngày điều trị, đề tài thu được kết quả
như bảng 3.11 và hình 3.4
Bảng 3.11: Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị
STT Chi phí điều trị ( VNĐ ) Thời gian điều trị ( Ngày )
Từ 0 - 10 ngày (n=3) 1 9.008.290
Từ 10 - 20 ngày (n=27) 2 79.114.490,85
Từ 20 - 50 ngày (n=49) 3 117.092.918
Từ 5 - 100 ngày (n=36) 4 207.037.317,07
Từ 100 - 180 ngày (n=1) 5 279.741.612,0
F = 21,3 và F crit = 2,45 P value = 4,63309E-13
38
Hình 3.4 Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị
Đề tài ghi nhận có sự khác biệt về chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh
với số ngày điều trị, với mức độ chênh lệch lớn. Số ngày điều trị càng nhiều chi phí
điều trị càng cao.
Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở các nhóm có số ngày điều trị khác nhau
bằng test kiểm định bằng phân tích phương sai ANOVA, đề tài ghi nhận sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (F > F crit).
Sử dụng phân tích phương sai Pearson với độ tin cậy 95% để phân tích, đề tài
ghi nhận chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh tương quan rất chặt chẽ và tỉ lệ
thuận với số ngày điều trị ( r=0,45, p=0,00).
3.2.4. Phân tích mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí điều trị
Phân tích chi phí trực tiếp điều trị theo nơi ở, đề tài thu được kết quả như bảng
3.12
39
Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí trực tiếp điều trị
Nơi ở Chi phí điều trị ( VNĐ) STT
Hà Nội (n=13) 123.184.975,77 1
Khác (n=103) 117.898.223,94 2
P value = 0,78
Dựa vào bảng 3.12 đề tài ghi nhận có sự khác biệt về chi phí điều trị giữa bệnh
nhân ở Hà Nội và các tỉnh khác. Nhóm bệnh nhân ở Hà Nội với chi phí điều trị trung
bình là 123.184.975,77 VNĐ, nhóm bệnh nhân ở các tỉnh khác Hà Nội với chi phí điều
trị trung bình là 117.898.223,94 VNĐ. Theo ghi nhận của đề tài, bệnh nhân tim bẩm
sinh điều trị nội trú dài ngày ở Hà Nội thường nằm điều trị tại giường bệnh dịch vụ,
nên chi phí điều trị sẽ tăng, điều này có thể giải thích được chi phí điều trị bệnh tim
bẩm sinh của nhóm bệnh nhân ở Hà Nội cao hơn các tỉnh khác.
Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở hai nhóm nơi ở bằng test kiểm định thống
kê T-test với độ tin cậy 95%, đề tài không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
( P=0,78 > 0,05).
Sau khi tiến hành phân tích 4 yếu tố tác động đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh
tim bẩm sinh bao gồm: giới tính, độ tuổi, số ngày điều trị và nơi ở. Đề tài ghi nhận mối
liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị. Đề tài không ghi nhận mối liên hệ giữa giới tính, độ tuổi, nơi ở với chi phí trực tiếp điều trị.
40
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN
4.1. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH CỦA TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI TỪ THÁNG 8/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 3/2022.
4.1.1. Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình và cơ cấu chi phí theo loại chi
phí
Theo kết quả nghiên cứu, chi phí trực tiếp trung bình điều trị bệnh tim bẩm sinh
cho một người bệnh trong một đợt điều trị tim bẩm sinh là 118.490.704,75 VNĐ, trong
đó chi phí lớn nhất là phẫu thuật - thủ thuật với 59.569.190,38 VNĐ (50,27% ) , đây
cũng là chi phí lớn nhất mà bệnh nhân và BHYT phải chi trả. Tiếp theo đó là chi phí
vật tư y tế với 28.379.142,10 VNĐ chiếm 23,95%. Ngoài ra, chi phí giường bệnh 8,52%, chi phí thuốc - dịch truyền 8,12%, máu và chế phẩm máu 2,29%, dịch vụ khác
0,86%, xét nghiệm 4,90%, chi phí chẩn đoán hình ảnh 0,91%, thăm dò chức năng
0,10%, chi phí khám chuyên khoa - khám tim mạch là 0,08%.
Việc chi phí phẫu thuật - thủ thuật chiếm tỉ trọng cao trong tổng chi phí điều trị
có thể giải thích do việc điều trị bệnh tim bẩm sinh cần tiến hành các phẫu thuật, thủ
thuật đắt tiền như:
+ Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ - động mạch phổi phổi trong bệnh tim bẩm
sinh có hẹp đường ra thất phải\ Bệnh tim bẩm sinh có tím - 49.500.000 VNĐ.
+ Phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot/ -Bệnh tim bẩm sinh tứ chứng Fallot.
Điều trị bằng phẫu thuật sửa toàn bộ (không bao gồm miếng vá và mạch nhân tạo) -
51.500.000 VNĐ
+ L2/-Phẫu thuật tim mạch khác có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể - 20.000.000
VNĐ...
Điều này dẫn đến chi phí trực tiếp điều trị của bệnh nhân TBS tăng lên và đây
cũng là nguyên nhân chính dẫn đến chi phí phẫu thuật - thuật thuật chiếm tỉ trọng cao
trong tổng chi phí điều trị của bệnh nhân.
Ngoài ra, bệnh nhân được chỉ định sử dụng đến vật tư y tế đặc thù và đắt tiền, ví
dụ như miếng vá nhân tạo kích thước 4x5cm(Aesculap AG) - 2.374.200 VNĐ, quả lọc máu rút nước(Terumo) - 2.484.300 VNĐ, bộ phổi nhân tạo tích hợp phin lọc động
mạch kèm bộ dây dẫn và phụ kiện chạy - 15.791.000 VNĐ... Điều này dẫn đến chi phí
41
điều trị của bệnh nhân tăng lên và chi phí vật tư y tế chiếm tỉ trọng khá cao trong tổng
chi phí trực tiếp trung bình điều trị.
Kết quả nghiên cứu này không tương đồng với kết quả nghiên cứu của Võ Đức
Trí, Cam Ngọc Phượng, Nguyễn Thanh Nguyên công bố năm 2019 tại bệnh viện Nhi
Đồng 1 [9] và tác giả Võ Đức Trí, Nguyễn Kiến Mậu công bố năm 2015 tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 [10]. Theo kết quả nghiên cứu [9], tổng chi phí liên quan y tế cho điều trị 1
ca TBS có trung bình là 38.631.140 VNĐ. Nếu tính trong nhóm TBS nặng thì tổng chi
phí trực tiếp liên quan y tế cho 1 trường hợp điều trị sống có trung vị là 92,3
triệu, 1 ca tử vong là 11,9 triệu và bệnh nặng xin về là 11,2 triệu [9]. Theo [9] cho
thấy trong cấu thành chi phí, chi phí lâm sàng chiếm tỉ lệ cao nhất là 63,5%, kế đến là chi phí giường bệnh 24,3%, chi phí cận lâm sàng với tỉ lệ 12,2%. Trong chi phí lâm
sàng chi phí vật tư y tế chiếm tỉ lệ cao nhất là 38% (12% cho VTYT, 26% cho y
dụng cụ trong thông tim can thiệp), kế đến chi phí thủ thuật 29%, chi phí thuốc 20%. Theo [10] tổng chi phí can thiệp tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh: 107,66 ± 40,47 triệu
đồng trong đó BHYT chi trả: 89,19 ± 40,51 triệu đồng, bệnh nhân chi trả: 19,84 ± 16,7
triệu đồng.
Kết quả nghiên cứu của đề tài cũng nói lên sự tích cực trong việc điều trị cho trẻ
em tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em - bệnh viện E. Tại bệnh viện các thuốc sử
dụng hầu hết là thuốc gốc với chi phí tương đối cao cho một đơn vị sử dụng. Tuy vậy
chi phí thuốc chỉ chiếm 8,12% trong tổng chi phí điều trị. Điều này cho thấy việc sử
dụng thuốc của các bác sĩ là hợp lý, liều lượng sử dụng ít nhưng mang lại hiệu quả sử
dụng cho người bệnh.
Có sự khác biệt giữa tỉ lệ theo từng loại chi phí trong tổng chi phí điều trị bệnh
tim bẩm sinh giữa đề tài và nghiên cứu [9], theo [9] vật tư y tế, chi phí y dụng cụ trong
can thiệp mạch, thủ thuật, chi phí giường bệnh là 3 loại chi phí chiếm tỉ lệ cao nhất
chiếm 87% trong tổng số chi phí điều trị. Đề tài ghi nhận: chi phí phẫu thuật - thủ thuật,
chi phí vật tư y tế và chi phí giường bệnh là 3 loại chi phí chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm
82.,74% trong tổng số chi phí điều trị.
Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho ra các kết quả khác nhau về chi phí trung
bình điều trị và cơ cấu trong chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em. Nhưng nhìn
42
chung, các kết quả về chi phí điều trị tim bẩm sinh cho trẻ em ở nước ngoài cao hơn so
với chi phí điều trị tại Việt Nam.
Theo [17] tại Bệnh viện Đại học Bỉ, chi phí nhập viện trung bình dao động từ
11.106 Euro (sửa lỗ thông liên nhĩ) đến 33.865 Euro (phẫu thuật Norwood) ( dao động
276.744.861 VNĐ đến 843.865.003 VNĐ). Các ca phẫu thuật có biến chứng lớn dẫn
đến chi phí cao hơn so với các ca phẫu thuật không có biến chứng, từ 7.105 Euro
( khoảng 177.045.943 VNĐ) cho ca sửa ống động mạch đến 27.438 Euro ( khoảng
683.713.803 VNĐ) cho ca sửa tứ chứng Fallot.
Tại Hoa kỳ, theo báo cáo từ [16] trong tổng số 12.718 ca phẫu thuật từ 27 bệnh
viện, chi phí trung bình/ca tăng theo độ phức tạp của ca mổ (phẫu thuật thông liên nhĩ là 25.499 USD (khoảng 591.232.564 VNĐ), cho ca mổ Norwood là 165.168 USD
( khoảng 3.829.667.832 VNĐ).
Theo báo cáo từ [18], tại Hoa Kỳ năm 2018 đối với các ca điều trị nội trú ở giai đoạn đầu của bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng chi phí trung bình cho mỗi trẻ em bị tim
bẩm sinh cho 1 lần nhập viện là 136.682 USD ( khoảng 3.168.972.170 VNĐ) và một
số ít trẻ em có chi phí cực kỳ cao; chi phí cao nhất cho các trường hợp suy phổi kèm
theo thông liên thất và hội chứng tim trái giảm sản. Chi phí nội trú tăng 1,6% mỗi năm
trong thời gian nghiên cứu.
Theo báo cáo từ [19] tại Hoa Kỳ năm 2019, chi phí của các thủ tục đặt ống
thông tim ở trẻ em / bẩm sinh có mức chi phí trung bình dao động từ 8.249 USD -
khoảng 191.310.808 VNĐ (đặt ống thông chẩn đoán sau khi ghép tim chỉnh hình) đến
38.909 USD - khoảng 902.377.528 VNĐ (thay van động mạch phổi bằng máy xuyên
tim).
4.1.2. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị
Theo các hướng dẫn điều trị TBS hiện nay, trong các phác đồ điều trị hầu hết
đều có sử dụng thuốc tim mạch. Điều này có thể giải thích là do trong điều trị bệnh tim
bẩm sinh, thuốc tim mạch là nhóm thuốc điều trị chính, có vai trò rất quan trọng, quyết
định hiệu quả điều trị. Các nhóm thuốc khác chủ yếu dùng để điều trị triệu chứng và sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật. Do đó, việc chi phí nhóm thuốc tim mạch chiếm tỉ lệ
cao nhất là điều hoàn toàn hợp lý. Điều này cũng phù hợp với kết quả thu được của đề
tài, khi chi phí nhóm thuốc tim mạch chiếm 30,14 % trong tổng chi phí thuốc. So sánh 43
kết quả với các nghiên cứu khác, đề tài có ghi nhận sự khác biệt. Tại bệnh viện nhi
đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, chi phí nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỉ lệ cao nhất với
35% trong tổng chi phí thuốc [9]. Trong khi đó, tỉ lệ nhóm thuốc kháng sinh của đề tài
ghi nhận được là 47,71% tổng chi phí thuốc.
Việc tỉ trọng chi phí kháng sinh chiếm tỉ lệ cao có thể giải thích do tất cả các
bệnh nhân đều thực hiện phẫu thuật - thủ thuật. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật là một biện pháp quan trọng nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
trong suốt thời gian phẫu thuật. Việc dùng kháng sinh dự phòng như vậy đã tạo được
nồng độ kháng sinh cao tại vùng mổ và trong máu đã ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập
vào vùng mổ không phát triển gây nhiễm khuẩn.
4.1.3. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán
Chi phí chẩn đoán được chia thành chi phí xét nghiệm, chi phí chẩn đoán hình
ảnh, thăm dò chức năng và chi phí khám bệnh. Trong đó, tổng chi phí chẩn đoán trung bình của 116 bệnh nhân là 7.097.903,60 VNĐ, trong đó chi phí xét nghiệm chiếm
81,75%, chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm 15,19%, chi phí thăm dò chức năng chiếm
1,73% và chi phí khám chuyên khoa - khám tim mạch chiếm 1,34%. Mặc dù đơn giá
mỗi lần thực hiện mỗi loại xét nghiệm thường không cao nhưng do người bệnh tim
bẩm sinh phải làm rất nhiều loại xét nghiệm và thực hiện nhiều lần mỗi loại xét
nghiệm nên chi phí dành cho xét nghiệm chiếm tỉ trọng rất lớn.
Trong xét nghiệm sinh hóa: các xét nghiệm điện giải đồ, định lượng albumin,
định lượng creatinin, định lượng protein, định lượng urê, đo hoạt độ ALT/ AST là các
xét nghiệm mà hầu hết các bệnh nhân đều có chỉ định thực hiện. Nguyên nhân là vì các
xét nghiệm đóng vai trò rất quan trọng trong việc theo dõi và điều trị của người bệnh
nên được chỉ định thường xuyên do vậy xét nghiệm sinh hóa chiếm 49,60% trong tổng
số chi phí xét nghiệm. Xét nghiệm CRP dùng để đánh giá tiến triển của các phản ứng
viêm và theo dõi đáp ứng điều trị đối với bệnh lý nhiễm trùng, đặc biệt đối với các
bệnh nhi hầu hết đều có chỉ định phẫu thuật- thủ thuật. Xét nghiệm urê, creatinin dùng
để đánh giá chức năng thận. Xét nghiệm đo hoạt độ ALT/ AST dùng để kiểm tra chức năng gan. Từ đó có thể đưa ra phác đồ điều trị và hiệu chỉnh liều thuốc sử dụng cho
phù hợp với tình trạng sức khỏe của trẻ.
44
Xét nghiệm vi sinh và đông máu tuy có sự chênh lệch về số lượng bệnh chỉ định
thực hiện so với các xét nghiệm cơ bản khác, nhưng lại chiếm chi phí rất lớn trong tổng
chi phí xét nghiệm. Điều này có thể giải thích là do các đơn giá các chỉ định xét
nghiệm vi sinh và đông máu lớn hơn so với đơn giá các xét nghiệm còn lại. Đặc biệt là
các xét nghiệm kỹ thuật cao như vi khuẩn nuôi cấy, định danh hệ thống tự động - máu
hiếu khí với đơn giá 294.000 VNĐ và máu kỵ khí với đơn giá 297.000 VNĐ cho 1 lần
thực hiện.
Ngoài các xét nghiệm, một số kĩ thuật chẩn đoán có đơn giá cao như siêu âm
doppler tim / mạch máu - 222.000 VNĐ, chụp CT Scanner không có thuốc cản quang -
522.000 VNĐ... đang được áp dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán và điều trị. Các kĩ thuật này góp phần chẩn đoán bệnh chính xác hơn, phát hiện được các tổn thương,
nguyên nhân gây bệnh mà bằng những kĩ thuật chẩn đoán thông thường không phát
hiện được. Tuy nhiên, do giá của c dịch vụ này tương đôi cao nên chi phí chẩn đoán bệnh sẽ tăng, tỉ trọng chi phí chẩn đoán sẽ ngày càng lớn hơn.
4.1.4. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả
Theo ghi nhận của để tài, số tiền khám chữa bệnh phải chi trả của người bệnh
đúng tuyến và trái tuyến rất khác nhau, chênh lệch tới 60% tổng chi phí. Tuy nhiên, dù
không được hưởng đầy đủ quyền lợi của BHYT nhưng nhiều gia đình người bệnh vẫn
chấp nhận điều trị trái tuyến. Điều đó phần nào cho thấy mức độ tin tưởng của người
bệnh đối với các bệnh viện lớn nói chung, bệnh viện E nói riêng trong việc điều trị
bệnh.
Đề tài ghi nhận kết quả cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả có sự khác biệt với
nghiên cứu của tác giả Võ Đức Trí, Nguyễn Kiến Mậu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 tại Hồ
Chí Minh. Theo [10] cho thấy tổng chi phí can thiệp tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh:
107,66 ± 40,47 triệu đồng trong đó BHYT chi trả: 89,19 ± 40,51 triệu đồng chiếm
82,84%, bệnh nhân chi trả: 19,84 ± 16,7 triệu đồng chiếm 17,16% . Đề tài ghi nhận
trung bình BHYT chi trả 77.052.288,92 VNĐ cho một đợt điều trị bệnh tim bẩm sinh
tại khoa Phẫu thuật tim mạch, chiếm 65,03% tổng chi phí điều trị, trong khi đó người bệnh phải chi trả 41.438.415,83 VNĐ chiếm 34,97%.
Đối với chi phí người bệnh chi trả: Các thuốc điều trị bệnh TBS đa số đều có
trong danh mục thuốc BHYT, trong khi có nhiều xét nghiệm chẩn đoán không được
45
bảo hiểm y tế chi trả, mà chẩn đoán là dịch vụ chiếm tỷ trọng cao trong các dịch vụ y tế.
Ngoài ra, với khả năng kinh tế cho phép, người bệnh có nhu cầu điều trị ở những
phòng giường dịch vụ chất lượng cao, chi phí cho những dịch vụ này sẽ do bệnh nhân
tự chi trả.
Trong cơ cấu chi phí dành cho DVYT hay chi phí dành cho thuốc điều trị, chi
phí do BHYYT chi trả luôn lớn hơn chi phí do người bệnh chi trả. Điều này hoàn toàn
dễ hiểu khi xét với mức độ hỗ trợ của BHYT của người bệnh trong nghiên cứu, có tới
112 bệnh nhi, chiếm 96,55% bệnh nhân có mức chi trả 100% viện phí của BHYT
(đúng tuyến). Ngoài ra hầu hết các thuốc điều trị TBS và các dịch vụ y tề đếu đã thuộc
danh mục thuốc bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên đối với DVYT sẽ một chút sự khác biệt. Tùy theo điều kiện kinh tế của gia đình và nhu cầu điều trị, người bệnh có thể sử
dụng các dịch vụ riêng khác và phải tự chi trả cho các dịch vụ đó (chế độ dinh dưỡng,
chăm sóc riêng, thay đổi phòng/giường bệnh..) đặc biệt là dịch vụ về giường bệnh. Theo ghi nhận trong quá trình lấy số liệu đề tài thì nhu cầu của người bệnh ở các phòng
giường dịch vụ là khá lớn, với chi phí không hề nhỏ. Chính điều này đã làm thay đổi
mức độ chênh lệch chi phí do BHYT chi trả và chi phí do người bệnh chi trả.
4.1.5. So sánh chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh với mức chi trả bình quân bằng
túi tiền theo hộ gia đình
Để đánh giá chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh so với khả năng chi trả cho việc
điều trị của hộ gia đình có người mắc bệnh, đề tài tiến hành so sánh chi phí thu được
với mức chi tổng quan ngành y tế năm 2020, đề tài ghi nhận mức chi trả trung bình cho
y tế bằng túi tiền của hộ gia đình (OOP) năm 2020 là khoảng 3 triệu đồng/ năm [6]. Đề
tài tiến hành so sánh chi phí điều trị TBS với OOP/ năm sau khi quy đổi OOP và chi
phí điều trị TBS về cùng năm 2020 dựa trên chỉ số giá tiêu dùng của Việt Nam. Kết
quả so sánh được trình bày trong Hình 4.1.
46
Hình 4.1. So sánh chi phí điều trị TBS với OOP/ năm
Theo hình 4.1 tổng chi phí điều trị tim bẩm sinh mà người bệnh cần chi trả nếu
không có sự hỗ trợ của BHYT sẽ gấp 39,5 lần so với mức chi trả trung bình cho y tế
bằng túi tiền của hộ gia đình mỗi năm (118.490.704,75 VNĐ và 3.000.000 VNĐ,
tương ứng). Tuy nhiên, khi có sự hỗ trợ của quỹ BHYT thì người bệnh phải chi trả
41.438.415,83 VNĐ, gấp 13,8 lần OPP/ năm, chi phí mà quỹ BHYT hỗ trợ là
77.052.288,92 VNĐ gấp 25,7 lần OPP/năm. Ta thấy dù có sự hỗ trợ của quỹ BHYT thì
mức chi trả của bệnh nhân vẫn cao hơn so với mức chi trả trung bình cho y tế bằng tiền
túi của hộ gia đình mỗi năm, điều này thấy được chi phí điều trị tim bẩm sinh gây gánh
nặng rất lớn cho người bệnh cũng như hộ gia đình. Như vậy, quỹ BHYT có vai trò
quan trọng trong việc giảm gánh nặng chi phí của người bệnh. Tuy nhiên, theo số liệu
đề tài thu được thì dù quỹ BHYT có hỗ trợ chi trả chi phí điều trị cho người bệnh thì mức chi phí người bệnh phải chi trả vẫn cao. Vì vậy, cần có những chính sách, nguồn
lực hỗ trợ bệnh nhân tim bẩm sinh để giảm bớt gánh nặng bệnh cho bệnh nhân.
4.2. MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ VỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU
TRỊ
47
Khi xét riêng lẻ các yếu tố: giới tính, nhóm tuổi, nơi ở và số ngày điều trị vớ chi
phí điều trị trung bình, đề tài ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa thống kệ của yếu tố: số
ngày điều trị có thể ảnh hưởng tới chi phí điều trị. Yếu tố số ngày điều trị là yếu tố có
ảnh hưởng rất lớn đến chi phí của người bệnh, bởi tăng số ngày nằm nội trú là tăng çhi
phí giường bệnh, thuốc hay các DVYT khác dẫn đến tăng chi phí điều trị. Xét rộng các
chi phí gián tiếp khác, số ngày nằm viện tăng còn ảnh hưởng tới chi phí đi lại, chi phí
ăn uống, người phục vụ. nhất là trẻ em lứa tuổi nhỏ số lượng người phục vụ càng nhiều.
48
KẾT LUẬN
Trên cơ sở nghiên cứu 116 HSBA người bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện E từ
tháng 01/2021 đến tháng 06/2021, đề tài đưa ra một số kết luận sau:
1. Chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại bệnh viện E từ
01/01/2021 đến tháng 30/06/2021
- Về cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị:
+ Chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt điều trị tim bẩm sinh là
118.490.704,75 VNÐ
+ Chi phí điều trị chiếm tỉ trọng cao nhất là chi phí phẫu thuật - thủ thuật chiếm
50,27%, chi phí vật tư y tế 23,95%, chi phí giường bệnh 8,52%, chi phí thuốc - dịch truyền 8,12%, còn lại là các chi phí khác (máu và chế phẩm máu, xét nghiệm...)
+ Trong cơ cấu chi phí thuốc điều trị: nhóm thuốc tim mạch và nhóm thuốc
kháng sinh chiếm tỉ lệ chi phí cao nhất, lần lượt là 30,14 % và 47,71% trong tổng chi phí thuốc sử dụng.
+ Trong cơ cấu chi phí chẩn đoán chi phí chiếm trọng cao nhất là chi phí xét
nghiệm chiếm 81,75%, chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm 15,19%, chi phí thăm dò
chức năng chiếm 1,73% và chi phí khám chuyên khoa - khám tim mạch chiếm 1,34%.
- Về cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả:
+ Trung bình BHYT chi trả 77.052.288,92 VNĐ cho một đợt điều trị bệnh tim bẩm sinh tại khoa Phẫu thuật tim mạch, chiếm 65,03% tổng chi phí điều trị, trong khi
đó người bệnh phải chi trả 41.438.415,83 VNĐ chiếm 34,97%.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại
bệnh viện E từ 01/01/2021 đến tháng 30/06/2021
+ Số ngày điều trị là yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị của người bệnh. Số
ngày điều trị càng lớn, chi phí điều trị sẽ càng cao.
+ Chi phí điều trị trung bình của người bệnh không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố:
độ tuổi, giới tính và nơi ở.
49
KIẾN NGHỊ
Với bệnh viện
+ Tăng cường sàng lọc trước sinh và sơ sinh để phát hiện và can thiệp sớm bệnh
tim bẩm sinh ở thai nhi và trẻ em, giảm số ngày nằm viện nhằm tiết kiệm thời gian và chi phí cho người bệnh.
+ Quá trình hỏi bệnh nên khai thác đầy đủ thông tin về các yếu tố khác sinh non,
thể trạng lúc sinh...để có cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo phân tích so sánh tương
quan giữa chi phí và các yếu tố nguy cơ.
Với bệnh nhân
+ Thường xuyên kiểm tra, theo dõi sức khỏe. Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm,
dễ dàng điều trị, giảm gánh nặng chi phí.
Hướng nghiên cứu tiếp theo:
+ Kéo dài thời gian, mở rộng đối tượng nghiên cứu đối với tất cả các bệnh nhân
tim bẩm sinh nằm điều trị nội trú để có cái nhìn toàn diện hơn.
+ Phân tích chi phí điều trị tim bẩm sinh bao gồm cả chi phí trực tiếp và chi phí
gián tiếp (y tế và ngoài y tế).
50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế (04/09/2015) “Chương trình rà soát bệnh tim bẩm
sinh trước sinh”.
2. Hoàng Văn Minh (2012), Khái niệm, phân loại và tính toán chi phí, Bài giảng Đại
học Y Hà Nội.
3. Nguyễn Ngọc Cường (2017), Chi phí điều trị trên bệnh nhân phẫu thuật tim tại
bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 07/2016 đến 01/2017. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên
khoa 2, Khoa y tế công cộng, Trường Đại Học y khoa Phạm Ngọc Thạch.
4. Nguyễn thị Thu Thủy (2014), Giáo trình Kinh tế Dược, Bộ môn Quản lý Dược - Đại
học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.164-186.
5. Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam số 26 tháng 7 năm 200, tr.4.
6. Tổng cục thống kê ( 06/07/2021) “ Thông cáo báo chí về kết quả khảo sát mức sống
dân cư năm 2020”.
7. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng Nhi khoa Tập 2, Chương trình Đại học,
Nxb Y học, tr.9-16.
8. Võ Đức Trí, Cam Ngọc Phượng, Nguyễn Thanh Nguyên, Hà Mạnh Tuấn (2019),
Đặc điểm lâm sàng và tỉ lệ tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh
tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2017-2018, Nhà xuất bản Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 23(4).
9. Võ Đức Trí, Cam Ngọc Phượng, Nguyễn Thanh Nguyên, Chi phí điều trị tim bẩm
sinh nặng ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2017-2018. Y Học TP. Hồ Chí Minh Phụ Bản Tập 23 Số 4 2019.
10. Võ Đức Trí, Nguyễn Kiến Mậu, Chi phí và hiệu quả can thiệp tim bẩm sinh nặng ở
trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014.
11. Vũ Xuân Phú và cộng sự (2012), Khái niệm cơ bản về kinh tế y tế và tài chính y tế,
NXB Lao động xã hội, Hà Nội.
TÀI LIỆU THAM KHẢO NƯỚC NGOÀI.
12. “Congenital Heart Defects” National heart lung and blood institute.
13. Andrew S Mackie, Dat T Tran, Ariane J Marelli , Padma Kaul, “Cost of Congenital
Heart Disease Hospitalizations in Canada: A Population-Based Study.” Canadian
Cardiovascular Society, Vol. 33, June 01-2017, pp.792-798.
14. Behrman (2000), “Epidemiology of Congenital Heart Disease”, Nelson Textbook of
Pediatrics, 16th Edition, pp.1370 - 1372.
15. Aubrey Milunsky, Jeff M. Milunsky John Wiley & Sons (2011) Genetic Disorders
and the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment, pp.39-45.
16. Sara K Pasquali, Marshall L Jacobs, Xia He, Samir S Shah, Eric D
Peterson, Matthew Hall, J William Gaynor, Kevin D Hill, John E Mayer, Jeffrey P
Jacobs, Jennifer S Li. “Variation in congenital heart surgery costs across hospitals”
American academy of pediatrics, March 2014, pp.553-560.
17. RubenWillems, PhilipTack, KatrienFrançois, Lieven Annemans, “Direct Medical
Costs of Pediatric Congenital Heart Disease Surgery in a Belgian University
Hospital” World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 2019 Jan;10,
pp:28-36.
18. Nelangi M Pinto, Norman Waitzman, Richard Nelson, L LuAnn Minich, Sergey
Krikov, Lorenzo D Botto “Early Childhood Inpatient Costs of Critical Congenital
Heart Disease” December 01, 2018 pp:371-379.
19. Michael L O'Byrne, Andrew C Glatz , Jennifer A Faerber, Roopa Seshadri, Marisa
E Millenson, Lanyu Mi, Russell T Shinohara , Yoav Dori, Matthew J
Gillespie, Jonathan J Rome, Steven M Kawut, Peter W Groeneveld “ Interhospital
Variation in the Costs of Pediatric/Congenital Cardiac Catheterization Laboratory
Procedures: Analysis of Data From the Pediatric Health Information Systems
Database” Journal of the American Heart Association. April 26, 2019.
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC I - PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Mã bệnh án
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Họ và tên:
2. Giới tính:
3. Ngày tháng năm sinh:
4. Họ và tên bố/mẹ:
Số điện thoại:
5. Số ngày điều trị:
6. Mức độ bệnh: ( 0. Không rõ 1. Nặng)
7. Bệnh mắc kèm ( 0. Không rõ 1. có)
Ghi rõ:
8. BHYT ( 1. Đúng tuyến 2. Trái tuyến 3. Khác)
Mức độ chi trả (%):
II. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
Nguồn thanh toán Đơn giá Thành tiền STT Nội dung (Đồng) (Đồng) BHYT Khác Bệnh nhân
Ngày giường chuyên khoa I
1 Hồi sức cấp cứu
2 Hồi sức tích cực
3 Giường tự nguyện
4 Hồi sức cấp cứu
II Sinh hóa máu
Điện giải đồ 1
2 Định lượng proBNP (NT-proBNP)
3 Định lượng Albumin
4 Định lượng Bilirubin tp/tt
5 Định lượng Calci toàn phần
6 Định lượng Creatinin
7 Định lượng CRP
8 Định lượng D-Dimer
9 Định lượng Glucose
Định lượng Protein 10
Định lượng Urê 11
12 Đo hoạt độ ALT (GPT)
13 Đo hoạt độ AST (GOT)
14 Tổng phân tích nước tiểu
15 Định lượng Pro - calcitonin
16 Khí máu
17 Khác
III Xét nghiệm vi sinh
1 HBsAg test nhanh
2 HCV Ab test nhanh
3 HIV Ab test nhanh
4 Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi
pallidum 5 Treponema TPHA
Vi khuẩn nuôi cấy,
6
định danh hệ thống tự động
7 Vi nấm soi tươi
Vi khuẩn kháng thuốc 8 đl/đt
9 Khác
IV Xét nghiệm đông máu
1 Định lượng Fibrinogen
2 Thời gian prothrombin
3 Thời gian thrombin
4 Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa
5 ACT
6 Khác
V Xét nghiệm huyết thanh học
1 Định nhóm máu hệ ABO
2 Định nhóm máu hệ Rh (D)
3 Khác
VI Xét nghiệm truyền máu
1 Phản ứng hoà hợp có sử dụng kháng globulin người
hòa 2 Phản ứng hợp trong môi trường nước muối ở 22ºC
3 Sàng lọc kháng thể bất thường
4 khác
VII Xét nghiệm tế bào học
1 Máu lắng
2 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
3 Xét nghiệm tế bào cặn nước tiểu
4 Xét nghiệm tế bào trong nước tiểu
5 Khác
Tổng
VIII Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và khám bệnh
lớp vi tính 1 Chụp cắt lồng ngực
2 X- quang
3 Siêu âm Doppler tim
4 Siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới
5 Siêu âm ổ bụng
6 Khác
7 Thăm dò chức năng
8 Khám chuyên khoa - tim mạch
Tổng
IX Nhóm thuốc điều trị
1 Thuốc tim mạch
2 Kháng sinh
3 Hô hấp
4 Tiêu hóa
5 Ký sinh trùng, chống
nhiễm khuẩn
NSAID 6
Lợi tiểu 7
Thuốc phóng xạ 8
Thuốc gây tê, gây mê.
9
Thuốc giãn cơ, giải giãn cơ
Corticoid 10
12 Vitamin và khoáng chất
13 Điều chỉnh nước, điện giải Cân bằng acid - base
Thuốc khác 14
Dịch truyền 15
Tổng
- thủ X Phẫu thuật thuật
XI Vật tư y tế
XII Máu và chế phẩm máu
XIII DV khác
Tổng chi phí
Chi phí người bệnh chi trả (%)...... Chi phí BHYT chi trả (%)....
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN E
STT MÃ BA Họ và tên Giới tính Năm sinh Tuổi
1 2004135 NGUYỄN NAM P nam 2020 1
2 2004177 HOÀNG PHÚC H nam 2020 1
3 2100233 ĐỒNG MINH T nam 2020 1
4 2100307 TRẦN ĐẶNG TRÚC L nữ 2020 1
5 2100383 LÊ ĐỨC B nam 2020 1
6 2100385 DƯƠNG ĐỨC Đ nam 2020 1
7 2100435 VŨ ĐỖ THÙY C nữ 2019 2
8 2100439 LÊ THẾ T nam 2020 1
9 2100476 NGUYỄN DIỆU A nữ 2019 2
10 2100526 LÊ MINH V nam 2020 1
11 2100562 NGUYỄN THỊ HUYỀN A nữ 2020 1
12 2100569 DƯƠNG THÙY C nữ 2020 1
13 2100570 ĐÀO THÙY C nữ 2020 1
14 2100572 NGUYỄN LÊ PHƯƠNG A nữ 2020 1
15 2100578 NGUYỄN VĂN MINH Đ nam 2020 1
16 2100597 NGUYỄN BÌNH A nữ 2020 1
17 2100599 DƯƠNG THANH H nữ 2020 1
18 2100600 ĐINH TRẦN BẢO D nam 2020 1
19 2100601 TRẦN QUỲNH N nữ 1 2020
20 2100613 NGUYỄN GIÁO BÌNH M nam 7 2014
21 2100616 ĐỖ XUÂN P nam 1 2020
22 2100620 NGUYỄN DUY MINH KH nam 2 2019
23 2100634 NGUYỄN HƯƠNG GI nữ 7 2014
24 2100637 PHẠM VÂN A nữ 1 2020
25 2100640 NGUYỄN NGỌC BẢO A nữ 1 2020
26 2100641 NGUYỄN NHẬT H nữ 6 2015
27 2100642 ĐỚI MINH KH nam 2 2019
28 2101471 NGUYỄN KHÁNH V nữ 1 2020
29 2101482 VI TRÍ D nam 1 2020
30 2101490 TRỊNH QUANG QUỐC A nam 1 2020
31 2101498 PHẠM VIỆT PH nam 1 2020
32 2101504 NGUYỄN AN NH nữ 1 2020
33 2101508 NGUYỄN BÌNH A nam 1 2020
34 2101516 HOÀNG HOÀI A nữ 1 2020
35 2101538 TĂNG QUỲNH TH nữ 7 2014
36 2101554 NGUYỄN ĐỨC MINH Q nam 3 2018
37 2101559 TRẦN ĐẶNG TRÚC L nữ 1 2020
38 2101571 PHẠM DIỆU NH 2020 1 nữ
39 2101602 NGUYỄN THỊ HỒNG S 2017 4 nữ
40 2101611 NGUYỄN DOÃN M nam 2020 1
41 2100799 NGUYỄN BÙI BẢO A 2020 1 nữ
42 2100805 LÙ THỊ BÌNH M 2019 2 nữ
43 2100807 NGUYỄN NĂNG TÂM P 2020 1 nam
44 2100827 TRẦN ĐÌNH L 2021 1 nam
45 2100876 TRIỆU HÀ M 2019 2 nam
46 2100889 ĐINH MINH Q 2020 1 nam
47 2100895 HOÀNG MINH PH 2020 1 nam
48 2100910 NGUYỄN THỊ NHẬT L 2015 6 nữ
49 2100921 LƯƠNG ANH NG 2015 6 nam
50 2101398 NGUYỄN HỮU DƯƠNG QU 2021 1 nam
2 51 2101409 HOÀNG NGUYỄN THIỆN NH nam 2020
52 2101413 VŨ ĐỨC V 2021 1 nam
53 2101419 NGUYỄN PHƯƠNG TH 2021 1 nữ
54 2101431 HOÀNG PHÚC M 2019 2 nam
55 2101441 NGUYỄN TÙNG D 2020 2 nam
56 nữ 2101439 NGUYỄN THỊ THÙY D 2021 10
2101454 57 LÊ MẠNH D nam 2021 1
2101462 58 HOÀNG HẢI L nam 2020 2
2100846 59 TRẦN DUY Đ nam 2001 1
2100863 60 ĐẠI ANH T nam 2016 5
2101376 61 PHẠM NHẬT BẢO L nam 2021 1
2100935 62 ĐINH KHÁNH N nữ 2021 1
2100943 63 TRẦN HỮU CHÍ K nam 2020 1
2101091 64 NGUYỄN CHÍ T nam 2020 1
2101065 65 NGÔ BẢO H nam 2019 2
2101061 66 LÊ TRÀ M nữ 2015 6
2101048 67 NGUYỄN THỊ THU T nữ 2011 10
2101036 68 NGUYỄN NGỌC L nữ 2008 13
2101032 69 NGUYỄN TRÚC L nam 2017 4
2101031 70 LÊ VĂN S nam 2020 1
71 2101030 NGUYỄN ANH Q nam 2020 1
2101023 72 LÊ GIA H nữ 2020 1
2100975 73 HÀ PHƯƠNG L nữ 2020 1
74 2100972 NGUYỄN MINH T nữ 2020 1
2100970 75 TRIỆU ĐỨC Q nam 2017 4
2100969 76 TRẦN NAM P nam 2020 1
2100963 77 LÊ THỊ T nữ 2020 1
2100961 78 LÊ HOÀNG T nam 2020 1
79 2101037 NGUYỄN NGỌC A nữ 2021 1
80 2100769 NGUYỄN THẾ KH nam 2014 7
81 2100772 HOÀNG BÌNH A nam 2020 1
82 2100773 HOÀNG MINH KH nam 2020 1
83 2100774 LÊ THỊ A nữ 2020 1
84 2100775 NGUYỄN THỊ HẢI Y nữ 2020 1
85 2100777 NGUYỄN LÊ ĐĂNG KH nam 2014 7
86 2100786 TRẦN HỮU B nam 2020 1
87 2101248 NGUYỄN NGỌC BẢO A nữ 2020 1
88 2101246 NGUYỄN ĐÌNH MINH H nam 2019 2
89 2101209 TRẦN NGUYỄN GIA NH nữ 2017 4
90 2101198 PHAN MINH TH nam 2020 1
91 2101187 NGUYỄN XUÂN H nam 2020 1
92 2101182 TRẦN NHẬT L nam 2019 2
93 2101177 NGUYỄN MINH TH nữ 2020 1
94 2101169 ĐỖ PHƯƠNG N nam 2017 4
95 2101162 NGHIÊM KHÁNH NG nữ 2020 1
96 2101291 NINH THÁI S nam 2015 6
97 2101255 NGUYỄN NHẬT ANH nam 2020 1
98 2100660 LƯỜNG THANH T nam 2020 1
99 2100672 KIỀU HẠ V nữ 2020 1
100 2100710 HOÀNG TÚ L nam 2021 1
101 2100715 VŨ BÌNH M nam 2019 2
102 2100728 TRẦN MINH K nam 2020 1
103 2100748 HOÀNG THANH T nữ 2017 4
104 2101075 PHẠM ANH TH nữ 2020 1
105 2101077 TRẦN ĐĂNG KH nam 2019 2
106 2101084 NGUYỄN BẢO A nữ 2020 1
107 2101088 NGUYỄN LINH CH nữ 2021 1
108 2101095 NGUYỄN QUANG H nam 2019 2
109 2101097 NGUYỄN ĐĂNG KH nam 2018 3
110 2101105 NGUYỄN NGỌC L nữ 2019 2
2019 2 111 2101123 ĐẶNG HOÀNG NGUYÊN KH nam
112 2101134 NGUYỄN KHÁNH NG nữ 2017 4
113 2101312 NGÔ HỒNG A nữ 2021 1
114 2101313 NGUYỄN ĐỨC L nam 2020 1
115 2101325 NGUYỄN THỊ AN N nữ 2020 1
116 2101157 TRƯƠNG KHẢ H nữ 2021 1
