Siêu âm đánh giá tràn dịch màng tim và bệnh lý màng ngoài tim
BS Giáp Minh Nguyệt Viện Tim Mạch Việt Nam
Sinh lý bệnh
• Cấu tạo: màng tim là túi xơ chun, che phủ tim, đoạn
gần các đại động mạch và tĩnh mạch chủ
• Gồm 2 lá: lá thành và lá tạng
• Lá thành: ở phía ngoài, gồm màng trong và màng sợi • Lá tạng: ở phía trong, che phủ thượng tâm mạc
• Bình thường: chứa 15-50 ml dịch có ít albumin
• Có khả năng co giãn, thích ứng với sự thay đổi thể
tích các buồng tim
Bệnh lý màng tim:
• Tràn dịch màng tim: là tình trạng tích trữ dịch trong khoang màng tim, lâm sàng rất thay đổi tuỳ thuộc tốc độ tích trữ dịch và bệnh nền
• Ép tim: là cấp cứu. Khi dịch màng tim làm giảm đổ đầy tâm trương, gây ra giảm cung lượng tim
• Viêm màng ngoài tim co thắt: màng tim dày lên
và xơ hoá do tình trạng viêm mãn tính
Màng ngoài tim bình thường
Màng ngoài tim bình thường
Nguyên nhân viêm màng tim
• Viêm màng ngoài tim cấp (Acute pericarditis): đau ngực, cọ màng tim, thay đổi đặc trưng trên điện tim
• Viêm màng ngoài
tim co thắt
• Tràn dịch màng tim (Pericardial effusion): là tình trạng tích luỹ dịch trong khoang màng tim, lâm sàng phụ thuộc tốc độ tích trữ dịch và bệnh nền (constrictive pericarditiC): màng tim dày lên và xơ hoá do tình trạng viêm mãn tính
Các phương pháp đánh giá bệnh màng tim
Đặc điểm
Siêu âm
CT
CMR
Ưu điểm
Thăm dò đầu tay, ân toàn, nhanh. hướng dẫn chọc dịch
Đánh giá màng tim Có dịch, vôi, dày Đánh giá vôi hoá
Đánh giá tình trạng viêm
Đánh giá cấu trúc tim ++ +++ ++
Đánh giá chức năng tim • Chức năng tâm thu • C/n tâm trương • VLT vận động bất
thường +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ ++ ++ - +/- +/-
• Thay đổi theo hô
hấp
Viêm màng ngoài tim cấp
Tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng tim: dịch nhiều, ép thất phải
Tràn dịch màng tim ép nhĩ phải, thất phải
Nhầm với tràn dịch màng tim?
Tràn dịch màng tim, màng phổi
SA trong ép tim (Tamponade)
• Có dịch màng tim • Giảm kích thước thất trái, giả dày thất trái • Giãn TMC dưới, TM trên gan • Thay đổi kích thước buồng tim theo hô hấp: hít
vào thất trái nhỏ, thất phải lớn
• Ép các buồng tim (collapse) • Thay đổi dòng chảy qua các van tim theo hô hấp • Thay đổi dòng tĩnh mạch trên gan
Hiện tượng phụ thuộc của 2 thất
Tràn dịch màng tim, có ép tim: hít vào, thất phải giãn thất trái nhỏ lại
Tràn dịch màng tim có ép tim: TM chủ dưới
Tràn dịch màng tim có ép NP, TP
Tràn dịch màng tim
TDMT có ép tim, thay đổi dòng chảy qua van hai lá
TDMT có ép tim thay đổi dòng chảy qua van ba lá
TDMT có ép tim thay đổi dòng chảy qua van ba lá
TDMT có ép tim thay đổi dòng chảy qua van hai lá
Thay đổi dòng tĩnh mạch trên gan
Thay đổi dòng tĩnh mạch trên gan
Viêm màng ngoài tim co thắt
• Là tình trạng màng tim dày lên, sẹo, không chun giãn, màng tim trở nên vôi hoá và không đàn hồi hạn chế đổ đầy thất vào kì tâm trương
• Nguyên nhân: nhiều (virus, phẫu thuật tim, bệnh hệ thống, sau xạ trị, lao, không rõ nguyên nhân)
Hậu quả huyết động
• Màng tim cứng, mất tính đàn hồi
– Giảm đổ đầy tâm trương – Tăng áp lực trong buồng tim – phân ly áp lực trong buồng tim và áp lực trong lồng
ngực cân bằng áp lực cuối tâm trương ở cả 4 buồng tim
• Hậu quả: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và tĩnh
mạch hệ thống biểu hiện cả suy tim trái và suy tim phải
• Cấu trúc cơ tim bình thường không ảnh
hưởng chức năng tâm thu.
• Chức năng tâm trường: thay đổi rõ rệt. Giảm
chức năng tâm trương theo thời gian
SA trong viêm màng ngoài tim co thắt
• 2D
• M mode
• Doppler
• Tissue Doppler
SÂ 2D trong VMNT co thắt • Tăng độ dày của màng tim, vôi hoá màng tim. Lá thành và lá tạng dịch chuyển song song với nhau, cách nhau một khoảng trống âm
• Nội mạc thành sau thất trái thì tâm trương trở nên
phẳng (flattening);
• “Giật” vách liên thất: vách liên thất đột ngột dịch chuyển về phía thành sau -Septal shudder and bounce (xảy ra vào đầu kì tâm trương)
• Vận động bất thường của vách liên thất do tương tác
giữa 2 thất (septal shift)
• Septal shift: là dấu hiệu rất gợi ý VMNT co
thắt
• Vách liên thất di chuyển về phía thất trái thời kì hít vào, di chuyển về phía thất phải thời kì thở ra
VMNT co thắt
SA 2D
SA 2D
SA 2D
Septal shudder and bounce
SA Doppler trong VMNT co thắt
• Giảm đổ đầy thất trái và thất phải
• Với dòng van hai lá: vận tốc sóng E thay dổi > 25%
• Với dòng van ba lá: vận tốc sóng E thay đổi > 40% • Dòng tĩnh mạch trên gan: đảo ngược tâm trương thì
thở ra
• Theo hiệp hội siêu âm Mỹ
Cách tính : thay đổi = (thở ra – hít vào)/ thở ra x 100%
SA Doppler mô trong VMNT co thắt: giá trị
VMNT co thắt: septal bounce
VMNT co thắt: thay đổi dòng chảy qua van hai lá và van ba lá
Strain: giảm sức căng theo chiều dọc
Phân biệt VMNT co thắt và bệnh cơ tim hạn chế
Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh cơ tim hạn chế
Septal shudder and bounce. Màng tim dày, vôi Cơ tim dày, 2 nhĩ giãn, 2 thất nhỏ E/A > 2, DT ngắn
< 10%
Thay đổi sóng E (van hai lá) theo hô hấp > 25%
Thì hít vào
Đảo ngược dòng tâm trương TM trên gan: thì thở ra
Vận tốc vòng van hai lá (E’) > 8 E’ < 8
E’ vách > E’ thành bên E’ vách < E’ thành bên
Vp > 45 ms Vp < 45
