Tăng huyết áp (Phần 4)
Câu 7. Các nhóm thuốc điều trị THA: Gồm 4 nhóm thuốc:
1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
- Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali: lợi tiểu thiazid và lợi tiểu quai
- Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali: Spironolacton
2. Nhóm thuốc giãn mạch:
- Nhóm thuốc chẹn calci
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển
- Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II
- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin
3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:
- Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet
- Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat
- Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin
- Ức chế TCT giao cảm:
+ Ức chế TCT β
+ Ức chế TCT α1: prazosin
+ Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol
4. An thần
1. Thuốc lợi tiểu:
Gồm 2 nhóm:
- Lợi tiểu làm mất K+ : nhóm thiazid và nhóm lợi tiểu quai
- Lợi tiểu không làm mất K+: Spironolacton(BD Aldacton viên 50mg, 75mg)
1.1. Cơ chế hạ huyết áp của thuốc lợi tiểu:
- Làm tăng đào thải nước và natri dẫn đến giảm thể tích dịch lưu hành, giảm cung
lượng tim nhưng dùng lâu dài các chỉ số trở lại bình thường tuy HA vẫn giảm. Và
lúc này thì tác dụng giảm HA liên quan đến giảm ion natri trong các sợi cơ trơn
thành mạch dẫn đến giảm ion calci trong các tế bào đó và làm giãn mạch.
- Thuốc lợi tiểu còn duy trì tác dụng các thuốc chữa bệnh THA khác nhất là loại
hoạt động theo cơ chế liệt giao cảm dễ gây ứ đọng nước và natri nếu dùng thuốc
lâu dài, hiện tượng này sẽ làm cho các thuốc đó mất hiệu lực dần.
- Một số có tác dụng giãn mạch nhẹ : Indapamid do ức chế dòng Na+ vào tế bào
cơ trơn thành mạch dẫn đến giảm ion calci nội bào. Hơn nữa Indapamid còn làm
giảm phì đại thất trái
1.2 Tác dụng phụ
Đối với nhóm lợi tiểu làm mất K+:
- Làm giảm K+, Na+ máu nhiễm kiềm chuyển hoá
- Tăng đường máu làm nặng thêm bệnh ĐTĐ
- Tăng acid uric máu
- Thiazid: Làm tăng mỡ máu: TG, cholesteron, HDL- C . Làm giảm độ lọc cầu
thận có thể gây suy thận chức năng
- Furosemid: Lợi tiểu mạnh có thể gây rối loạn điện giải có thể gây điếc do ảnh
hưởng đến nội dịch ống tai nhưng nó cải thiện được chức năng thận và không ảnh
hưởng đến mỡ máu
Đối với lợi tiểu giữ kali:
- Tăng kali máu
- Dùng kháng aldosteron lâu dài dễ bị chứng vú to, rối loạn tình dục ở nam, rối
loạn kinh nguyệt ở nữ
1.3 CCĐ:
Lợi tiểu làm mất kali:
- Khi có giảm K+ máu
- Bệnh gút
- Có cản trở đường tiết niệu gây bí đái
- Đái tháo đường
- Suy thận
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- Dị ứng với thuốc
Lợi tiểu giữ K+:
- Không dùng trong suy thận ( tăng K+ máu), nhiễm toan, phụ nữ có thai và cho
con bú
- Thường dùng phối hợp với các lợi tiểu khác và dùng liều cao do tác dụng lợi tiểu
yếu
1.4 Cách dùng: Dùng lợi tiểu mạnh như furosemid trong THA kịch phát; thuốc
lợi tiểu vừa như hypothiazid trong điều trị bệnh lâu dài.
Liều:
- Furosemid: BD Lasix ống 20mg, viên 40mg; Lasilix viên 40mg: 20-40mg/ngày
- Hydrochlorothiazid: BD Hypothiazid viên 25mg: 1/ngày
- Indapamid: BD Natrilix SR viên 1,5mg: 1viên/ngày
2. Thuốc giãn mạch:
2.1 Thuốc giãn mạch trực tiếp: Hydralazin (ít dùng)
2.2 Thuốc chẹn calci:
* Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành
mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp
* Phân loại: ĐM= động mạch; T= tim
* Tác dụng phụ:- Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu
- Rối loạn tiêu hoá
- Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh tăng công và
mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành
* CCĐ: Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử
dụng cho các trường hợp sau:
- Suy tim
- Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
* BD:
- Nifedipin: Adalat LA 30mg (viên nang phóng thích chậm: long active)
- Amlodipin: Amlor, Normodipin 5mg(v)
- Manidipin: Madiplot 10mg(v)
* Liều lượng và cách dùng:
- Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin
SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán
huỷ dài như Amlodipin, Felodipin
Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ
thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim
Liều:
- Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4
giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh
HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là
nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh và nhiều lại phải hồi sức nâng HA
- Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày
2.3 Thuốc ức chế men chuyển(CEA: Coverting Enzym Anti):
* Cơ chế tác dụng:
Tác dụng của Angiotensin II:
Cơ chế tác dụng của Angiotensin II
- Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ
yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở
thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích
thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết
arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng huyết áp.
Angiotensin II còn kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và các chất collagen làm
phì đại thất trái và thành mạch máu.
- Angiotensin II còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch như làm
tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm tiết các chất giãn mạch như
EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính
và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội
mạc giải phóng PAI-1(plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt
hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức)
nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp
- Trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường angiotensin II kích thích sự tăng
sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin nh
TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào ở thận sau cùng là g©y xơ hoá vi
cầu thận và ống thận. Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(<1 phút) chất
thoái giáng angiotesin III còn kích thích vỏ thượng thận và còn tới 25-30% tác
dụng co mạch của angiotensin II.
Đặc điểm tác dụng:
Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng khác:
- Làm giảm phì đại thành mạch, cải thiện chức năng mạch máu
- Làm giảm phì đại thất trái: chèng t¸i cÊu tróc c¬ tim
- Tăng dòng máu tới thận
- Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường thuốc còn làm chậm hoặc hạn chế sự
xuất hiện albumin niệu vi thể
Chỉ định:
Sau đây là những chỉ định ưu tiên của nhóm UCMC trong điều trị THA:
- Đái tháo đường týp 2 hoặc lịch sử gia đình có đái tháo đường
- Đái tháo đường có tổn thương thận
- Thử nghiệm dung nạp glucose ở giới hạn cao
- Bệnh Gout hoặc gia đình có người bị bệnh Gout
- Tăng mỡ máu
- Giảm điện giải máu
- Suy tim trái
- Bệnh mạch máu ngoại vi
- Giai đoạn sớm sau NMCT
- Có chống chỉ định với thuốc chẹn beta
Tác dụng phụ:
- Hạ huyết áp
- Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương
- Tăng kali máu
- Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá
CCĐ:
- Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên
gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận
gây suy thận chức năng
- Hẹp khít van 2 lá
- Hẹp khít van đm chủ
- Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp
- Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho)
- Suy thận nặng có kali máu tăng
BD:
- Enalapril (BD: Ednyt) viªn 5mg
- Captopril(Lopril): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d
- Lisinipril(Zestril): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d
- Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d
2.4 Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của angiotensin II:
* Cơ chế : xem phần 2.3
* CCĐ:
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy gan nặng, suy thận nặng
- Hẹp đm thận
- Phụ nữ có thai và cho con bú
* Các biệt dược:
- Irbesatan: Aprovel : viên 75-150-300mg
- Valsartan : Diovan viên 80-160mg
- Losartan : Cozaar, viên 50-100mg
3. Nhóm thuốc tác động lên hệ giao cảm:
3.1 Nhóm thuốc kích thích TCT α2 trung ương hoặc I1-Imidazole ở hành não
để làm giảm trương lực giao cảm
- α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt)
- Clonidin(BD Catapressan)
- Rilmenidin( BD Hyperium)
*Cơ chế:
- α-methyldopa từ các neuron giao cảm chuyển hoá thành α-methylnoradrenalin,
chất này được phóng thích đã hoạt hoá các TCT α2 trung ương ở hành não làm
giảm trương lực giao cảm ngoại vi gây hạ huyết áp do đó nó còn được gọi là thuốc
liệt giao cảm trung ương.
- Rilmenidin( BD Hyperium) có tác dụng chọn lọc trên thụ thể I1-Imidazoline ở
hành não và ở thận
- Các thuốc này không làm thay đổi đáng kể cung lượng tim, clonidin còn làm
giảm cung lượng não và áp lực nội nhãn
* Tác dụng phụ:
- Do an thần: giảm khả năng hoạt động trí óc, khó tập trung tư tưởng
- Do liệt giao cảm: hạ huyết áp thế đứng nhẹ
- Đôi khi thấy đau đầu, khô miệng, buồn nôn, nôn, tan máu, tổn thương tế bào
gan(hiếm gặp)
* CCĐ:
- Khi có trạng thái trầm cảm rõ
- Viêm gan, suy chức năng gan, thiếu máu tan máu
- Thận trọng dùng cho những người lái xe và đứng máy vì thuốc dễ gây buồn ngủ
* BD và cách dùng:
- α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt viên 250mg: Bắt đầu liều nhỏ chia
3lần/ngày rồi tăng dần, liều cao nhất 4-6viên/ngày
- Rilmenidin: BD Hyperium viên 1mg: 1viên/ngày. Aldomet viên 250mg,500mg
* Ưu điểm: dùng được cho bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có thai
* Nhược: tác dụng ngắn hay hạ HA tư thế đứng
3.2 Nhóm thuốc tác dụng lên sợi giao cảm hậu hạch: Reserpin,
Guanethidin(BD Ismelin)
* Cơ chế:
Reserpin tác động ở tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho các hạt
dự trữ noradrenalin phóng thích chất này vào trong bào tương để bị men MAO
(monoaminoxydase) chuyển hoá thành những chất không có hoạt tính tim mạch,
đồng thời ngăn cản không cho noradrenalin ở trong bào tương được hấp thu trở lại
các hạt dự trữ vì vậy làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần
kinh giao cảm. được quay trở lại các hạt dự trữ kết quả làm cạn nguồn
noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm. Guanethidin vào trong
các hạt dự trữ noradrenalin tách chất này ra khỏi ATP làm cho noradrenalin được
giải phóng ra ngoài để bị các men chuyển hoá đồng thời lại cản trở không cho tái
hấp thu trở lại các đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và như vậy
cũng làm cạn nguồn noradrenalin
Nhóm thuốc này làm gải sức cản ngoại vi dẫn đến giảm HA, chỉ làm giảm nhẹ
cung lượng tim, mạch chậm lại, guanethidin làm giảm nhẹ cung lượng thận và độ
lọc cầu thận. Reserpin vẫn được WHO đưa vào danh sách các thuốc thiết yếu vì
hiệu lực của thuốc và giá rẻ phù hợp với khả năng kinh té của các nước đang phát
triển
* Tác dụng phụ:
- Do liệt giao cảm: hạ huyết áp khi đứng, liệt dương, rối loạn phóng tinh
- Do cường phế vị phản xạ nên dễ gây ra xung huyết mũi, ỉa lỏng, tăng nhu động
dạ dày- ruột
- Có tính an thần, dễ gây buồn ngủ, trạng thái trầm cảm, giảm khả năng tư duy
- Có thể gây tăng tiết sữa ở phụ nữ do tăng tiết prolactin, gây vú to, bế kinh
3.3 Nhóm thuốc liệt hạch: Các thuốc này do có nhiều tác dụng phụ không tốt vì
tác động cả trên thần kinh giảo cảm lẫn phế vị nên hiện nay không dùng nữa trừ
trimetaphan( BD Arfonad) còn dùng sử dụng khi muốn hạ áp điều khiển trong khi
phẫu thuật
3.3 Nhóm thuốc tác dụng lên thụ thể giao cảm:
3.3.1 Nhóm thuốc ức chế TCT α1: prazorin.
* Cơ chế:
Thuốc ức chế các TCT α1 sau sinap của các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm
cho noradrenalin có trong khe sinap quay sang kích thích các TCT α2 tiền sinap
kích thích này lại tác động làm cho các hạt dự trữ trong bào tương giảm phóng
thích noradrenalin và hậu quả là làm giãn các tiểu đm và tiểu tĩnh mạch giảm sức
cản ngoại vi giảm huyết áp
Nó còn tham gia ức chế phosphodiesterase làm tăng AMPc cũng gây giãn cơ trơn
thành mạch gây hạ huyết áp
* Tác dụng phụ:
- Hạ huyết áp khi đứng có thể gây ngất
- Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, ỉa lỏng…
- Dùng lâu dài có thể gây ứ nước và natri máu làm giảm tác dụng hạ áp
* CCĐ:
- Mẫn cảm với thuốc
- Thận trọng dùng cho bệnh nhân suy tim, các lái xe và điều khiển máy
- Không dùng cho trẻ <12 tuổi
3.3.2 Thuốc chẹn TCT β:
* Cơ chế: Cơ chế hạ HA của nhóm thuốc này còn chưa rõ, có nhiều giả thiết đưa
ra:
- Tác dụng kháng sinh ra renin
- Tác dụng trung ương như clonidin
- Làm giảm calci nội bào như thuốc ức chế calci
Phân loại:
*Tác dụng phụ:
- Giảm sức co bóp cơ tim
- Nhịp tim chậm, block dẫn truyền
- Làm tăng triglycerid và giảm HDL-C máu
- Cơn hen phế quản do ức chế TCT β2 làm co thắt phế quản
- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud
- Giảm phân huỷ glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ
glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường
- Ngừng thuốc đột ngột có thể xảy ra cơn tăng huyết áp kịch phát
* CCĐ:
- Suy tim
- Nhịp chậm < 60 ck/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất các loại
- Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Loét dạ dày – tá tràng
- Nhiễm toan chuyển hoá
- Hạ glucose máu
- Hội chứng Raynaud
- Không dùng cho phụ nữ có thai
* Ưu điểm: Làm hạ HA + giảm được nhịp tim
* Nhược điểm: Các CCĐ
* Cách dùng: Các thuốc có hiệu lực như nhau trong điều trị THA bắt đầu từ liều
thấp rồi tăng dần tới liều hiệu lực, sau đó chuyển sang liều duy trì, liều này thường
là 1viên/ngày. Chú ý là khi đến một ngưỡng nhất định liều cao hơn không làm
tăng hiệu lực thuốc lúc đó các thụ thể beta đã bão hoà thuốc, không được dùng
thuốc đột ngột
3.4 Nhóm thuốc chẹn α1 và β giao cảm: Carvedilol viên 6,25mg
Sự phối hợp tác dụng ức chế 2 loại thụ thể làm tăng hiệu lực của thuốc và làm hạn
chế các tác dụng phụ xấu của mỗi thuốc, vì vậy không làm chậm nhịp tim, ít gây
hạ HA tư thế. Carvedinol còn có tác dụng chống tăng sinh nên làm giảm phì đại
thất và chống oxy hoá mạnh
Liều dùng: Dilatrend viên 25mg 1-2viên/ngày
ưu điểm dùng tốt khi có THA và suy tim
