MÉu sè: 01-TBH
B¶o hiÓm x∙ héi ViÖt Nam Céng hoµ x∙ héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
Tê khai
Tham gia b¶o hiÓm x∙ héi, B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
M∙ sè:
A. Ng êi lao ®éng:
- Hä vµ tªn : ... Nam
N÷
- Ngµy th¸ng n¨m sinh : , D©n téc: KINH, Quèc
tÞch: ViÖt nam
- N¬i sinh :
- N¬i ë hiÖn nay :
- Hé khÈu thêng tró:
- GiÊy CMND sè: Do c«ng an: Tp. Hµ Néi cÊp
ngµy ....
- §∙ ®îc b¶o hiÓm x∙ héi ______________________ cÊp sæ BHXH
ngµy ___/___/_____
- N¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu: Tªn n¬i KCB NL§ ®¨ng ký – M∙
sè cña nã (hái cq BHXH)
- QuyÒn lîi kh¸m ch÷a bÖnh:
+ Ngêi cã c«ng: . Lo¹i A:
. Lo¹i B:
+ Sèng hoÆc lµm viÖc ë khu vùc I, II, III:
- Thêi gian c«ng t¸c cã ®ãng b¶o hiÓm x∙ héi:
Tõ
th¸ng/n
¨m
§Õn
th¸ng/n
¨m
§¬n vÞ lµm
viÖc, ®Þa ®iÓm
®¬n vÞ ®ãng
NghÒ
nghiÖp,
c«ng viÖc
TiÒn l-
¬ng,
tiÒn
c«ng
Phô cÊpThêi gian
®ãng BHXH Ghi chó
Chøc
vô
TN
VK
TN
nghÒ
Khu
vùcN¨m Th¸ng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
... ... Tªn C«ng ty
kh«ng viÕt
t¾t
Nh©n
viªn
00 01
B. th©n nh©n: (ChØ ghi bè/mÑ, vî/chång, con)
S
è
T
T
Hä vµ tªn
Ngµy,
th¸ng,
n¨m
sinh
Quan hÖNghÒ
nghiÖp
Thu
nhËpN¬i c tró
Cam kÕt: Nh÷ng néi dung kª khai trªn lµ hoµn toµn ®óng sù
thùc, nÕu sai t«i xin hoµn toµn chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p
luËt. Hµ Néi, ngµy ... th¸ng ... n¨m 2008
Ngêi khai
...
C. X¸c nhËn cña ng êi sö dông lao ®éng:
C«ng ty... sau khi kiÓm tra, ®èi chiÕu hå s¬ gèc cña Bµ ...
x¸c nhËn c¸c néi dung kª khai trªn lµ hoµn toµn ®óng sù
thùc.
Hµ Néi, ngµy .. th¸ng ..n¨m 2008
tæng gi¸m ®èc
...
D. X¸c nhËn cña c¬ quan b¶o hiÓm x∙ héi:
- B¶o hiÓm x∙
héi.................................................... sau
khi kiÓm tra, ®èi chiÕu víi hå s¬ gèc cña c¸ nh©n vµ hå s¬
®ãng BHXH cña ®¬n vÞ x¸c nhËn:
Thêi gian ®ãng BHXH tÝnh ®Õn ngµy ...../...../..........
lµ:.............. n¨m................ th¸ng.
C¸n bé thÈm ®Þnh Tõ Liªm, ngµy .......
th¸ng ....... n¨m 200....
Gi¸m ®èc BHXH
Ghi chó:
- MÉu 01-TBH do ngêi lao ®éng kª khai, lËp 03 b¶n göi ngêi sö dông lao ®éng.