XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN
(Kỳ 3)
C- XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY RA NGAY BAN ĐẦU
1. Hội chứng phế vị (nếu bị) với nhịp chậm (xoang hoặc bộ nối):
Xử trí ngay bằng Atropin 0,5 mg TM có thể lặp lại mấy lần.
2. Lidocain?
Không dùng với tính chất ngừa LNT cho đều loạt tất cả mọi NMCT như
trước kia, vì ngày nay với bám sát nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) sẽ
dùng kịp thời nếu phát hiện:
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày - quá 12 NTTT/phút, hoặc đa
ổ, hoặc chuỗi, hoặc R/T tức R của NTTT rơi sát đỉnh T liền trước nó).
- Hoặc nhịp nhanh thất thì dùng Lidocain 1 mg/kg cân nặng, rồi
Amiodaron.
3. Thở oxy:
Đậm độ 60 - 100%, qua canule, 2 - 4 lít/phút (không quá 10 lít/phút vì sẽ
gây tăng sức cản ngoại vi - tăng hậu tải - tăng “cầu”).
Sớm đặt nội khí quản và thở máy nếu SaO2 < 90% (hoặc PaO2 < 60
mmHg) hay PaCO2 > 45 - 50 mmHg.
4. Vấn đề di chuyển bệnh nhân tới viện, nếu lúc này mới có điều kiện:
Khi đã được chống trụy mạch hoặc sốc, nếu có, được truyền dịch, cắm
máy theo dõi (monitor) và cho thở oxy.
5. Nitrat (N) tĩnh mạch?
- Nitrat uống, dùng loại tác dụng kéo dài, nhằm ngừa tái hồi đau ngực. Nếu
vẫn tái phát cơn đau ngực hoặc vẫn còn đau ngực dai dẳng, hoặc biến chứng STT
thì trong vòng 2 ngày đầu (24 - 48 giờ) có thể xét dùng Nitrat TM:
- Mục tiêu truyền Nitrat TM: vừa phụ giúp giải những đau ngực dai dẳng,
nếu còn, vừa là một trị liệu cơ bản, theo sinh lý bệnh, rất lợi cho điều trị NMCT
mặt trươc` rộng xuyên thành, hoặc chớm suy tim, kèm THA, ngừa tái hồi đau
ngực, tuy nhiên thử nghiệm ISIS-4 không tìm thấy giảm tử suất với các Nitrat nhất
là NMCT mặt sau.
- Theo dõi sát HA (không để sụt quá 10% so với mức nền trước đó), nếu
tụt: truyền đủ dịch, gác chân bệnh nhân cao lên. Chống chỉ định: HA < 90 mmHg,
tình trạng mất nước chưa được bù dịch hoặc NMCT thất phải.
- Không để tần số tim tăng vượt 110 nhịp/phút, và cũng không < 50. Tần số
tim có thể, tuy hiếm lắm, hạ < 50 nhịp/phút: đáp ứng kiểu cường phó giao cảm này
ta có thể giải bằng Atropin 0,5 - 1 mg TM.
- Dược phẩm Trinitrin (bd Lenitral, …) liều thấp 1 - 2 mg/giờ, hoặc khởi
đầu chỉ 10 µg/phút, rồi nâng dần lên 16 - 30 µg/phút dựa theo HA và tần số tim.
II. ĐIỀU TRỊ TIẾP
A- ĐIỀU TRỊ NGỪA HUYẾT KHỐI
1. Kháng đông: Heparin
- Chỉ định Heparin tĩnh mạch:
* Kèm sau mọi TSH (đã nêu trên).
* Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị
biến chứng huyết khối - thuyên tắc:
. NMCT rộng, NMCT mặt trước.
. NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái.
. Tiền căn viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch.
- Quy trình sử dụng:
* Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:
. Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái.
. 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
* Heparin chỉ chích dưới da 7.000 đv x 2/ngày và chỉ tới lúc ra viện: nếu
nguy cơ thuyên tắc không cao.
2. Chống kết vón tiểu cầu:
- Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu TSH; khởi dùng nếu chưa.
- Uống (sau bữa ăn chính) Aspirin 160 mg/ngày; (sau này, khi đã ra viện,
chỉ 80 - 100 mg/ngày).
- Nếu viêm loét tiêu hóa, thay bằng Ticlopidin (bd Ticlic 250 mg) (theo dõi
có thể gây giảm bạch cầu), hoặc thay bằng Triflusal (Disgren 300 mg).