Áp dụng kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

92
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nêu lên đặc điểm kỹ thuật của phương pháp cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một phần gan, được cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Áp dụng kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ÁP DỤNG KỸ THUẬT CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG Trịnh Hồng Sơn*; Ninh Việt Khải*; Nguyễn Tiến Quyết*; Nguyễn Quang Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: nêu đặc điểm kỹ thuật của phương pháp cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Đối tượng và phương pháp: bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một phần gan, được cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Kết quả: nghiên cứu gồm 72 BN. Biến đổi động mạch (ĐM) gan thường gặp nhất là ĐM gan trái phụ đến từ ĐM vị trái 12,5%. Huyết khối tĩnh mạch (TM) cửa 9,7%, TM cửa phải được nút 23,6%. Phẫu tích cuống Glisson gan phải riêng ĐM gan, TM cửa 40,3%, phẫu tích cuống Glisson gan phải en bloc 15,2%. Phẫu tích cuống Glisson gan trái riêng ĐM gan, TM cửa 18%, phẫu tích ĐM gan, TM cửa trái en bloc 2,8%. Phẫu tích cuống phân thùy sau và thuỳ gan trái lần lượt là 4,2% và 5,6%. KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) liên tục 37,5%, KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) cách quãng 45,8%. Tai biến rách đường mật 1,4%, chảy máu nhu mô khi phẫu tích en bloc cho 30 BN có tỷ lệ 10%. Thời gian phẫu tích KSCL cuống Glisson 12,5 ± 7,2 phút (nhanh nhất 5 phút, lâu nhất 45 phút). Kết luận: việc nắm vững giải phẫu gan, cuống gan kỹ thuật cặp KSCL cuống gan có thể thực hiện an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, không mất nhiều thời gian. Kỹ thuật giúp làm giảm lượng máu mất trong mổ. * Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát chọn lọc cuống gan; Phương pháp Tôn Thất Tùng. Applying the Technique of Selective Hepatic Pedicle Control in Liver Resection according to Ton That Tung Method Summary Objectives: To describe the technique of selective hepatic pedicle control in liver resection according to Ton That Tung method. Subjects and methods: Patients with liver tumours (primary or secondary) in a part of liver, were operated by Ton That Tung liver resection method combined with selective hepatic pedicle control. Results: There were 72 patients in our research. The most frequent type of hepatic artery variation was accessory left hepatic artery arising from left gastric artery 12.5%. Portal tumour thrombosis was 9.7%, right portal vein embolisation 23.6%. Right hepatic artery and portal vein seperately dissecting and control 40,3%, right Glissonean pedicle en bloc dissecting 15.2%. Left hepatic artery and portal vein seperately dissecting 18%, left Glissonean pedicle en bloc dissecting 2.8%. Posterior and lateral segmental Glissonean pedicle en bloc dissecting was consecutively 4.2% and 5.6%. * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (khaivduc@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017 200 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Continuous right or left Glissonean pedicle clamp 37.5%, intermittent right or left Glissonean pedicle clamp 45.8%. Accidental rate of bile duct wall tearing was 1.4%, bleeding due to parachemal rupture while dissecting en bloc Glissonean pedicle was 10%. The average time of selective Glissonean pedicle control was 12.5 ± 7.2 minutes (min: 5 minutes, max: 45 minutes). Conclusion: With liver and hepatic pedicle anatomy knowledge, selective hepatic pedicle control technique is safe with low accidence and complication. Time consumption is not much. * Key words: Liver resection; Selective hepatic pedicle control; Ton That Tung method. ĐẶT VẤN ĐỀ Mất máu và truyền máu trong, sau mổ cắt gan là một trong những yếu tố tiên lượng chính đối với kết quả sau mổ. Nhiều phương pháp kiểm soát mạch máu được đưa ra nhằm giảm lượng máu mất khi cắt gan như cặp toàn bộ cuống gan (thủ thuật Pringle), cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan… [1]. Tuy nhiên, những kỹ thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) đã đưa ra phương pháp phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa và ĐM gan nửa cuống gan (cuống phải hoặc trái) của nửa gan có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt phần gan để lại [9, 10]. Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) và Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp en bloc (chung cả ba thành phần) [6, 8]. Ngoài mục đích giảm mất máu khi cắt gan, cặp KSCL cuống gan (nửa gan, phân thùy hoặc hạ phân thùy) còn giúp nhận diện đường cắt gan chính xác, dựa vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu. Tại Việt Nam, cặp KSCL cuống gan bước đầu được nêu lên trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Cường Thịnh, Trần Công Duy Long. Tuy nhiên, chưa có tác giả nào nói đầy đủ về vấn đề kỹ thuật của phương pháp này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đưa ra những đặc điểm kỹ thuật của phương pháp cặp KSCL cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. - BN có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một phần gan. - BN có chỉ định cắt gan và được cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 9 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Quy trình kỹ thuật KSCL cuống gan: Hình 1: 201 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Cặp kiểm soát cuống Glisson gan phải và trái - “nửa cuống gan”. + Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy: cách KSCL cuống như sau: + Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa: bên phải mở phúc mạc nửa trên bờ phải cuống gan, bên trái mở phúc mạc ở bên trái cuống gan gần ngay sát đáy của rãnh rốn. Phẫu tích ĐM gan và TM cửa để luồn dây 2 thành phần này. . Kiểm soát cuống phải hoặc trái của phân thùy đó và cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại. + Phẫu tích chung en bloc cuống Glisson gan phải và trái: bên phải rạch mở bao Glisson ngay mép trước và sau rốn về phía phải (điểm A và C) (hình 1), để hạ mảng rốn gan, tách mặt trên cuống Glisson gan phải khỏi nhu gan để luồn dây. Tương tự, bên trái là điểm D và E. - Cặp KSCL cuống Glisson phân thuỳ: Chúng tôi luôn phẫu tích kiểu en bloc, KSCL cuống phân thùy có thể là cuống phân thuỳ sau, phân thùy trước, cuống thuỳ trái. Cuống phân thùy sau là điểm B và C, phân thuỳ trước là điểm A và B. - Nguyên tắc cặp KSCL cuống gan: + Cắt gan phải hoặc trái: cuống Glisson gan phải hoặc trái tương ứng sẽ được kiểm soát và cặp liên tục. . Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp liên tục (đối với cắt phân thùy gan) và cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc phân thùy gan đó). . Phẫu tích luồn dây cả cuống Glisson gan phải hoặc trái và cuống phân thùy. Cuống phân thùy gan được cặp để xác định ranh giới chính xác của phân thùy (vùng thiếu máu). Khi cắt nhu mô gan cuống Glisson gan phải hoặc trái được cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Ghi nhận các hình thái cắt gan, tình trạng cuống gan, giải phẫu ĐM gan (CT đa dãy dựng hình, phẫu tích và sờ mạch đập), giải phẫu TM cửa (CT đa dãy dựng hình, phẫu tích), tổn thương TM cửa. - Ghi nhận các kỹ thuật KSCL cuống gan, thời gian thực hiện, mức độ và kiểu KSCL, tai biến trong quá trình thực hiện, lượng máu mất trong mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 có 72 BN thuộc diện nghiên cứu. Chẩn đoán xác định bệnh gồm: ung thư biểu mô tế bào gan 62 BN (86,1%), ung thư đường mật trong gan 5 BN (6,9%) và ung thư gan thứ phát từ ung thư đại trực tràng 5 BN (7%). Bảng 1: Giải phẫu ĐM gan và TM cửa, tổn thương TM cửa tại cuống gan (đánh giá trong mổ kết hợp với hình trên CT đa dãy). Giải phẫu ĐM gan, TM cửa Loại 1: ĐM gan bình thường Giải phẫu ĐM gan (n = 72) 202 Số BN Tỷ lệ % 58 80,5 Loại 3: ĐM gan phải thay thế từ ĐM mạc treo tràng trên 2 2,8 Loại 4: ĐM gan trái thay thế từ ĐM vị trái, ĐM gan phải thay thế từ ĐM mạc treo trực tràng 1 1,4 Loại 5 : ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái 9 12,5 Loại 6: ĐM gan phải phụ từ ĐM mạc treo tràng trên 2 2,8 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Giải phẫu TM cửa (n = 68) Tổn thương TM cửa Bình thường - 2 nhánh 66 97,1 TM cửa 3 nhánh 2 2,9 TM cửa 4 nhánh 0 0 Huyết khối nhánh trái lan vào thân chính 2 2,8 Huyết khối nhánh trái 3 4,1 Huyết khối nhánh phải 1 1,4 Huyết khối nhánh phân thùy 1 1,4 TM cửa phải được nút 17 23,6 TM cửa không có tổn thương 48 66,7 Loại 5 là bất thường ĐM gan gặp nhiều nhất (12,5%). Tổn thương huyết khối TM cửa (9,7%). TM cửa phải được nút 17 BN (23,6%). Bảng 2: Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan. Mức độ và cách thức phẫu tích cuống Số BN Tỷ lệ % Riêng ĐM gan, TM cửa phải 29 40,3 En bloc 11 15,2 Cuống phân thùy trước/sau en bloc 5 6,9 Phẫu tích cuống Glisson phân thùy sau en bloc 3 4,2 Phẫu tích cuống Glisson gan trái Riêng ĐM gan, TM cửa trái 13 18 En bloc 2 2,8 Phẫu tích cuống thuỳ gan trái en bloc 4 5,6 Phẫu tích cuống hạ phân thùy 1 3 4,2 Dạng khác 2 2,8 72 100 Phẫu tích cuống Glisson gan phải Tổng số Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa phải có 29 BN (40,3%), trong đó 2 BN có ĐM gan phải phụ đến từ ĐM mạc treo trực tràng được phẫu tích và cặp khi KSCL cuống phải để cắt gan, phẫu tích cuống Glisson gan phải en bloc chiếm 15,2%. Phẫu tích riêng ĐM gan và TM cửa trái 13 BN (18%), trong đó 2 BN có ĐM gan trái phụ đến từ động mạch vị trái được phẫu tích và cặp khi cắt gan, cuống Glisson gan trái en bloc chiếm 2,8%. 2 BN có TM cửa chia 3 được phẫu tích en bloc cuống Glisson gan phải và en bloc cuống Glisson phân thùy sau. 203 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 3: Tổn thương TM cửa và cách phẫu tích cuống Glisson. Cách thức phẫu tích cuống TM cửa phải nút Huyết khối TM cửa Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa 15 88,2 7 100 Phẫu tích en bloc cuống Glisson 2 11,8 0 0 17 100 7 100 Tổng số 15 BN (88,2%) nút TM cửa phải được phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa; 2 BN (11,8%) được phẫu tích en bloc. Tất cả 7 BN có huyết khối TM cửa đều được phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa để KSCL. Bảng 4: Mức độ và kiểu KSCL cuống gan. Số BN Tỷ lệ % KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) liên tục Mức độ và kiểu kiểm soát 27 37,5 KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) cách quãng 33 45,8 KSCL cuống Glisson mức phân thùy liên tục 5 6,9 KSCL cuống Glisson mức phân thùy cách quãng 4 5,6 KSCL cuống Glisson mức hạ phân thùy 3 4,2 Tổng số 72 100 KSCL cuống Glisson gan phải hoặc trái liên tục 35%, cách quãng 47,5%. KSCL cuống Glisson mức phân thùy cách quãng 7,5%. KSCL cuống Glisson mức hạ phân thùy được thực hiện khi cắt gan hạ phân thùy 1 cho 4 BN (5%). Bảng 5: Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc. Thời gian trung bình (phút) Nhỏ nhất Lớn nhất Riêng ĐM gan, TM cửa phải (n = 29) 10,6 ± 2,4 7 16 En bloc (n = 11) 8,9 ± 2,6 5 12 Cuống phân thùy trước và hoặc sau en bloc (n = 5) 15,4 ± 3,6 12 20 Phẫu tích cuống phân thùy sau en bloc (n = 3) 9,3 ± 0,6 9 10 Phẫu tích cuống Glisson gan trái 17,3 ± 7,6 10 38 7±0 7 7 6 ± 1,4 5 8 Phẫu tích cuống hạ phân thùy 1 (n = 3) 33,3 ± 16,1 15 45 Dạng khác (n = 2) 12,5 ± 6,4 8 17 12,5 ± 7,2 5 45 Mức độ và cách thức phẫu tích cuống Glisson Phẫu tích cuống Glisson gan phải Riêng ĐM gan, TM cửa trái (n = 13) En bloc (n = 2) Phẫu tích cuống thuỳ gan thùy en bloc (n = 4) Toàn bộ Thời gian phẫu tích cuống Glisson trung bình của toàn bộ nghiên cứu là 12,6 ± 7,3 phút, nhanh nhất 5 phút và lâu nhất 45 phút (cuống Glisson hạ phân thùy 1). Phẫu tích cuống Glisson hạ phân thùy 1 có thời gian trung bình lâu nhất (28,8 ± 16 phút). Phẫu tích cuống Glisson thuỳ gan trái có thời gian trung bình nhanh nhất (6 ± 1,4 phút). 204