ĐiỀU TRỊ CARCINOMA TẾ BÀO GAN

B Suc

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Giới thiệu

Ø Khối u thường gặp

Ø Tiên lượng xấu

Ø ít hơn 30 % có thể điều trị triệt căn

Xơ gan

CHC 90 %

Đ i ề u t r ị t r i ệ t c ă n

Giới thiệu

Ø Điều trị triệt căn phụ thuộc vào :

- tình trạng khối u

- tình trạng của phần gan còn lại

- chính sách y tế công (mô gan ghép)

Cắt gan

HCC cắt được và có thể ghép được U đơn độc > 5 cm, child A

HCC cắt được (Child A) Hoặc hỗ trợ

Ghép gan

RFA

HCC có khả năng ghép được Child C

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Dàn bài

Giới thiệu

Carcinoma tế bào gan

. HCC trên gan không xơ

. HCC trên nền xơ gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng lên các kiểu điều trị

Loại điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Dàn bài

Giới thiệu

Carcinoma tế bào gan

. HCC trên gan không xơ

. HCC trên nền xơ gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng lên các kiểu điều trị

Loại điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

HCC trên nền gan « lành »

Ø Ít hơn 10 % các ung thư tế bào gan

CHC sur foie sain HCC trên nền gan lành 2% 2 %

HHCC trên nền gan xơ CHC sur fibrose (< F2) (

Gan không u : Viêm gan Xơ gan < F2 Gan nhiễm mỡ Viêm gan thoái hóa mỡ Bệnh nguyên : HBV +++ 30 đến 40 % không rõ căn nguyên, nhưng có hội chứng chuyển hóa +++

HCC dạng phiến-sợi Hiếm (0,2 đến 2 %) Trẻ (10 đến 35 ans) Diễn biến ác tính Adenoma thoái sản Nam > 5 cm ß-cathénine đột biến Dạng viêm

Dàn bài

Giới thiệu

Carcinoma tế bào gan

. HCC trên gan không xơ

. HCC trên nền xơ gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng lên các kiểu điều trị

Loại điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

HCC trên nền gan xơ

Ø 90 % các carcinoma tế bào gan

Ø Nam giới (80 % số ca), > 50 tuổi

Ø Tỉ suất mới mắc đang tăng dần (thanh toán viêm

gan SV C ?)

Deuffic et al. Hepatology 1999

HCC trên nền gan xơ

Tiêu chuẩn Barcelona

Ø Chẩn đoán HCC/xơ gan

-> radiologique : prise de contraste précoce puis

« lavage » tumorale (wash out)

Bruix J et al, J Hepatol 2012

HCC trên nền gan xơ

Ø Giai đoạn u :

HCC trên nền gan xơ

Ø Các khối u không đồng nhất đang tiến triển :

. Thời gian để tăng gấp đôi kích thước khối u từ

30 đến 600 ngày

tuyến tính, dạng hyperbol hoặc parabol

. Kích thước # xâm lấn mạch máu vi thể (IVM)

!

22 % IVM với những nốt HCC < 2 cm

Cần tìm những yếu tố dự báo tính tiến triển của khối u

HCC trên nền gan xơ

Ø Điều trị sẽ tùy thuộc vào khối u và phần

HCC có thể cắt được

gan nền

HCC có thể cắt được và ghép gan được U duy nhất > 5 cm, child A

Child A Hoặc tạm bợ

HCC có thể ghép gan Child C

Ø Vấn đề tái phát sau điều trị

. Liên quan đến các yếu tố về mô học

. Liên quan đến loại bệnh gan nền (HCV >>

rượu)

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Mục tiêu điều trị

Ø Điều trị được tối đa những bệnh nhân có thể triệt căn

với bệnh suất và tử suất thấp nhất …

Ø Có tỉ lệ tái phát thấp nhất có thể

Ø Không làm tổn hại thêm kết quả sống còn của bệnh

nhân khác không bị HCC và cần ghép gan

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

- Triệt căn

- Tạm bợ

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

- Triệt căn

+ cắt gan

+ hình ảnh học can thiệp

+ ghép gan

- Tạm bợ

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

- Triệt căn

+ cắt gan

+ hình ảnh học can thiệp

+ ghép gan

- Tạm bợ

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø Điều trị triệt căn HCC trên nền gan lành

Ø Tiến triển của cắt gan do HCC trên nền gan xơ theo

t

dòng thời gian

t v

ù

c

T ử s u ấ

à b ệ n h s u ấ a o n m ấ t b

a

Cắt gan Phương pháp triệt căn duy nhất

X ơ g

Những năm 80 à 90

Từ năm 1996

Cắt gan + hiếm Đạt đến ghép gan

p

a

n 2 N

à b ệ n h g á t ă <

s t o

y

c

Từ năm 2008

t v G i ả m t ử s u ấ t s u ấ C h il d A , b ili b t , p c ử a ,

T M

Cắt gan trở lại! Giai đoạn sớm Ghép gan

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø Hiện nay, sự trở lại của cắt gan để điều trị HCC

trên nền gan xơ :

- gia tăng thời gian chờ trong danh sách chờ ghép của

BN HCC những giai đoạn sớm

- cải thiện tiêu chuẩn chọn bệnh : Child A, không có tăng

áp TM cửa, bilirubin máu bình thường

-> Tử suất và bệnh suất thấp

- Vai trò của phẫu thuật nội soi +++

- Cho phép nghiên cứu các yếu tố tiên lượng mô học

- Không làm triệt đường để ghép gan thứ phát

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø Điều trị HCC nốt đơn độc

Ø Cắt gan theo giải phẫu > cắt gan không điển hình

T

T

Ø Nếu cắt không điển hình

–> bờ cắt > 2 cm

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø Vai trò của PTNS trên bệnh nhân xơ gan

Ít biến chứng hơn so với mổ mở

Cherqui et al, Ann Surg 2006 Dagher et al, Surg endos 2007

ở

HPT VI

HCC đ n đ c 5 cm  ơ ộ ượ ơ u Child A

X  gan do r      Bili. : bt, không có tăng áp TM c aử

Cắt HPT VI nội soi

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø Kết quả

Thời gian sống ko bệnh sau 1 năm : 80 à 100 % sau 5 năm : 0 à 80 %

Tái phát 20 à 100 % à 5 ans

Sống thêm toàn bộ của HCC gđ sớm Cắt gan > ghép gan nhằm mục tiêu điều trị (thời gian đợi ghép > 4 mois)

Llovet Lancet 2003

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø Vấn đề tái phát

-> ở mức độ tổn thương đã điều trị

-> so với bệnh gan nền

Các yếu tố nguy cơ tái phát

Xơ gan :

do viêm gan SV C

Khối u :

> 1 nốt > 5 cm xâm lấn mạch máu tân sinh đại thể xâm lấn mạch máu tân sinh vi thể nốt vệ tinh tính chất kém biệt hóa nồng độ AFP

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ø 3 quan niệm về cắt gan cho BN HCC trên nền gan

xơ :

Cắt gan đơn thuần Cắt gan để chọn lựa

Ghép gan

Cắt gan Trong thời gian đợi ghép gan

Chỉ có 10 đến 25 % bệnh nhân có thể điều trị bằng cắt gan

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

- Triệt căn

+ cắt gan

+ hình ảnh học can thiệp

+ ghép gan

- Tạm bợ

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Phương tiện điều trị triệt căn

Hủy u bằng cồn

Cắt gan

HA học can thiệp

Sóng cao tầng

Ø Điều trị qua da

-> làm giảm bệnh suất và tử suất

Ø Rất hiệu quả cho những khối u nhỏ (< 2 cm)

Hủy u bằng cồn

Hủy u bằng sóng cao tầng

Phương tiện điều trị triệt căn

Hủy u bằng cồn

Cắt gan

HA học can thiệp

Sóng cao tầng

RCT RFA vs tiêm cồn (PEI)

Sống thêm 2 năm

PEI : 38 100%

Huang et al Ann surg 2005 Résection : 38 91%

81% RF : 62

Lin et al Gut 2005 66% PEI : 62

67 PAI : 63

91% RF : 118

Shiina et al Gastroenterol 2005 81% PEI : 114

82% RF : 52

Lin et al Gastroenterol 2004 61% PEI : 52

63% PEI high dose : 53

98% RF : 52

Lencioni et al Radiology 2003 88% PEI : 50

nd RF : 36

Shibata et al Radiology 2002 Microwave : 36

Phương tiện điều trị triệt căn

Hủy u bằng cồn

Cắt gan

HA học can thiệp

Sóng cao tầng

Ø Hiệu quả: RF = cắt gan ?

Nhiệt lạnh

đúng, với những khối u nhỏ (< 2 cm)

RF

Cắt gan

Phương tiện điều trị triệt căn

Hủy u bằng cồn

Cắt gan

HA học can thiệp

Sóng cao tầng

Ø Hiệu quả: RF = cắt gan ?

đúng, với khối u kích thước nhỏ (< 2 cm)

Với khối u kích thước lớn hơn, cần đánh giá

Ø Vấn đề tái phát giống như trong cắt gan (20

đến 100%)

-> ở mức độ tổn thương u đã điều trị

-> hơn nữa, so với bệnh gan nền

Ø Không cho phép khảo sát được mô học

-> không có yếu tố tiên lượng tái phát của thương tổn

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

- Triệt căn

+ cắt gan

+ hình ảnh học can thiệp

+ ghép gan

- Tạm bợ

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ghép gan

Sóng cao tầng

Ø Chỉ định đặc biệt cho HCC trên nền gan « sạch »

Ø Điều trị lý tưởng của HCC trên nền xơ gan

-> điều trị bệnh nguyên (xơ gan)

Thay đổi nguyên tắc nhận tạng ghép

2007

1996

2001

-> điều trị hậu quả (HCC)

Tiến triển theo thời gian

Tiêu chuẩn Milan

Tiêu chuẩn mở rộng

Sống thêm từ 21 đến 47 % sau 3 năm

Sống thêm 75 % sau 4 năm Tái phát từ 8 % 1 nốt < 5 cm, 3 nốt < 3 cm

Tái phát từ 29 đến 54 % chỉ định ghép gan :

Giai đoạn T2, chỉ định ghép gan cho

UCSF Đến 7 5/5

HCC to, không cắt được

HCC

Phương tiện điều trị triệt căn

Ghép gan

Cắt gan

Sóng cao tầng

Ø Chỉ định :

g

ồ 0

g n 0 1 1 nốt < 5 cm hoặc 3 nốt < 3 cm

HCC trên nền xơ gan trong tiêu chuẩn Milan h ị đ n 2

ậ

H

u

ộ i n t h

Sống thêm toàn thể từ 70 đến 80 % từ 5 và 10

năm

tái phát từ 5 đến 15 %

Phương tiện điều trị triệt căn

Ghép gan

Cắt gan

Sóng cao tầng

Ø Chỉ định :

HCC trên nền xơ gan trong tiêu chuẩn Milan

1 nốt < 5 cm hoặc 3 nốt < 3 cm

n

a

p g

é

Tăng tỉ suất mắc mới của HCC h h g

h ỉ đ ị n

H c

Cải thiện bệnh suất và tử suất của ghép gan ố T

g s

n

ă

T

Đề nghị mở rộng tiêu chuẩn Milan …

Phương tiện điều trị triệt căn

Ghép gan

Cắt gan

Sóng cao tầng

Ø Chỉ định :

HCC trên nền xơ gan trong tiêu chuẩn Milan

1 nốt < 5 cm hoặc 3 nốt < 3 cm

Tiêu chuẩn mở rộng :

- Điều trị được nhiều

Bệnh nhân hơn

Toso et al,Transpl Int 2009

Phương tiện điều trị triệt căn

Ghép gan

Cắt gan

Sóng cao tầng

Ø Chỉ định :

HCC trên nền xơ gan theo tiêu chuẩn Milan

1 nốt < 5 cm hoặc 3 nốt < 3 cm

Tiêu chuẩn mở rộng :

. Điều chuẩn nhiều bệnh nhân hơn

. Sống thêm > 70 % sau 5 năm và tái phát < 15

%

Phương tiện điều trị triệt căn

Ghép gan

Cắt gan

Sóng cao tầng

Ø Chỉ định :

HCC trên nền xơ gan trong tiêu chuẩn Milan

1 nốt < 5 cm hoặc 3 nốt < 3 cm

ả

Tiêu chuẩn mở rộng : HCC “Metro ticket″  (kho ng cách càng xa, giá càng cao)

. Điều trị nhiều bệnh nhân hơn

. Sống thêm > 70 % sau 5 năm và tái phát < 15

%

Yao et al, Am J Transpl 2008

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ghép gan

Sóng cao tầng

Ø Chống chỉ định :

- nội khoa cho phẫu thuật ghép

- Bệnh lý ngoài gan

- Thuyên tắc cửa do u

Ø Giới hạn tuổi 70 tuổi

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ghép gan

Sóng cao tầng

Ø Quản lý thời gian chờ ghép trong danh sách

Cung cấp tạng ghép

06/03/ 2007

u

a S 06/03/2007

r ư ớ c

T

V6

Attribution du greffon à un centre de transplantation

« danh sách đăng kí quốc gia »

Lựa chọn người nhận

Cung cấp tạng ghép cho một người nhận chính xác

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ghép gan

Sóng cao tầng

Ø Quản lý danh sách chờ ghép Cung cấp tạng ghép

=> kéo dài thời gian chờ đợi trong danh

sách

=> ra khỏi danh sách :

Điều trị trong khi chờ đợi

7,3 % sau 6 th, 25,3 % sau 1 năm và

43,6% sau 2 năm

=> HCC giai đoạn sớm (T1) : dễ vào ghép

gan hơn

. Thuyên tắc mạch hóa chất trong ĐM gan

(TACE)

. RFA

. Cắt gan

Phương tiện điều trị triệt căn

Cắt gan

Ghép gan

Sóng cao tầng

Ø Quản lý danh sách chờ ghép Cung cấp tạng ghép

=> kéo dài thời gian chờ đợi trong danh

sách

=> ra khỏi danh sách:

Điều trị trong khi chờ đợi

7,3 % sau 6 th, 25,3 % sau 1 năm và

43,6% sau 2 năm

Reco AASLD : « … nếu thời gian đợi dự kiến trong danh sách hơn 6 tháng… »

=> HCC giai đoạn sớm (T1) : dễ vào ghép

gan hơn

. Thuyên tắc động mạch gan bằng hóa chất

(TACE)

. RFA

. Cắt gan

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

- Triệt căn

- Tạm bợ

+ TACE

+ Hóa trị toàn thân

+ Điều trị triệu chứng

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Phương tiện điều trị tạm bợ

TACE

Hóa trị

Điều trị triệu chứng

Hóa trị

Phần tử thuốc gây thuyên tắc

Phương tiện điều trị tạm bợ

TACE

Hóa trị

Điều trị triệu chứng

ØChỉ định :

Xơ gan Child A hoặc B

HCC giai đoạn trung gian

HCC nhiều nốt

Phương tiện điều trị tạm bợ

TACE

Hóa trị

Điều trị

ØKết quả :

Xơ gan sau VGSV C Rượu ???

Llovet et al. Hepatology 2003

Phương tiện điều trị tạm bợ

TACE

Hóa trị

Điều trị triệu chứng

ØSorafénib (Nexavar*)

. Chỉ định :

- Child A (+/- B)

- HCC giai đoạn tiến triển

- xâm lấn TM cửa

- N+, M1

Phương tiện điều trị tạm bợ

TACE

Hóa trị

Điều trị triệu chứng

ØSorafénib (Nexavar*)

. Chỉ định

. Kết quả : NC SHARP

Lợi ích lâm sàng?

Đạt được từ 2,8 tháng sống thêm

(+44%)

1.00

10,7 vs 7,9 tháng

Augmentation du temps jusqu’à Progression de la tumeur 24 semaines avec nexavar* vs 12, 3

Sorafenib Median: 46.3 w (10.7m)

0.75

l

i

Placebo Median: 34.4 w (7.9m)

a v v r u s

l l

0.50

a r e v O

0.25

P=0.00058*

0

0

8

16

24

32

40

48

56

64

72

80

Time (weeks)

Lovet et al, J Clin Hepatol 2007

Phương tiện điều trị tạm bợ

TACE

Hóa trị

Điều trị triệu chứng

ØChỉ định

- Xơ gan Child C

- HCC giai đoạn cuối

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị Mô học của khối u

T/c tiến triển

Sinh hóa

Ga

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Mô học khối u

T/c tiến triển

Sinh hóa

Gan

ØĐộ nặng của xơ gan

. Điểm số Child

. Tăng áp cửa (giãn TMTQ, chênh lệch áp lực)

. Bilirubin máu

. Ly giải TB gan

. Tiểu cầu

ØPhần trăm gan « còn lại »> 40 %

thuyên tắc cửa

Cho tất cả loại HCC trên nền xơ gan

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Mô học khối u

T/c diễn tiến

Sinh hóa

Gan

Ø Độ biệt hóa, xâm lấn mạch máu vi thể, sang thương

vệ tinh

-> u ác tính cao, nguy cơ tái phát cao

Ø Có thể làm trước trước mổ ?

. Sinh thiết bằng kim nhỏ

-> mô học khác với bệnh phẩm

-> nguy cơ gieo rắc khối u(2 đến 4 %)

R ấ

t k h ó c ó đ ư ợ c r ư ớ c m ổ

. Phẫu thuật cắt bỏ +++

t

Cho tất cả HCC trên nền xơ gan

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Mô học khối u

T/c tiến triển

Sinh hóa

Gan

Ø AFP trước mổ

Cho tất cả mọi HCC trên nền xơ gan

. Tương quan với xâm lấn mạch máu, độ ác tính

của khối u

. Nồng độ cố định trước mổ: ngưỡng thay đổi từ 20 đến 1000 ng/mL (400

ng/mL)

. Động học trước mổ :

15 µg/L/mois

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Vượt qua số lượng và kích thước các sang thương

< 2 L o w R i s k > 2 H i g h R i s k

Đánh giá điểm AFP cho HCC

Có hiệu lực theo Cơ quan Y sinh học từ ngày 15/01/2013

Điểm số < 2 : đưa vào ghép

với điểm số liên quan đến bệnh

Kích thước của + nốt lớn < 3 3 đến 6 > 6 Điểm 0 1 4

Điểm số > 2 : 0 điểm (khả năng

=> downstaging

Số lượng nốt 1 đến 3 > 4 0 2 ghép ngoài tua)

AFP trước mổ, (ng/ml) 0 đến 100 100 đến 1000 > 1000 0 2 3

Một số quy tắc khác được áp dụng từ 01/2013

HCC T1 => loại trừ, không thêm điểm cho HCC, bệnh nhân được chuyển sang nhóm « xơ gan đơn độc », vì vậy tính điểm theo MELD…. HCC T2 được xem như đã điều trị => xếp vào danh sách nhưng chống chỉ định tạm thời, theo dõi và xem lại CCĐ tạm thời nếu có tiến triển mới. Thâm niên trong danh sách.

Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Gan

Mô học khối u

Sinh hóa

T/c tiến triển

Ø Điều trị trên danh sách :

HCC tiêu chuẩn mở rộng ghép gan

. Chọn lựa bệnh nhân ít ác tính hơn

. Lưu ý đến « downstaging » như tiêu chuẩn mở

rộng

Inclusion criteria for downstaging

(a) 1 lesion > 5 cm and ≤ 8 cm

(b) 2 or 3 lesions, at least one > 3 cm but ≤ 5 cm + total tumor diameter ≤ 8 cm

(c) 4 or 5 lesions, all ≤ 3 cm + total tumor diameter ≤ 8 cm

(d) No vascular invasion by imaging

Criteria for successful downstaging by imaging studies1

(1) Tumor size and number meeting UNOS T2 criteria

(2) Complete tumor necrosis without contrast enhancement to suggest residual tumor, equivalent to obliteration of the tumor irrespective of the tumor size

Additional guidelines

(1) A minimum observation period of 3 months after downstaging is required before deceased donor liver transplantation, and if imaging studies meet the above defined criteria for successful downstaging

(2) Patients can undergo live donor liver transplantation at 3 months after downstaging, and if imaging studies meet proposed the UCSF criteria

(3) Those with acute hepatic decompensation after downstaging procedures are not eligible for liver transplantation unless they meet above criteria

Sống thêm sau 4 năm từ 61 % khi có điều

trị (n = 61)

Sống thêm sau 4 năm từ 92 % trong nhóm

downstaging (n = 35)

Drop-out = 30 %

Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Gan

Mô học khối u

Sinh hóa

T/c tiến triển

Ø Điều trị để chờ đợi ghép:

HCC tiêu chuẩn mở rộng để ghép gan

. Chọn lựa bệnh nhân ít ác tính hơn

. Lưu ý đến « downstaging » như tiêu chuẩn mở rộng

- HCC trong tiêu chuẩn mở rộng (cao nhất: 5/5)

- Muc tiêu : có những khối u « hoạt động » trong tiêu g Milan (HCC được điều trị hoàn toàn không tính vô 0

n 1

H

ồ h ị đ chuẩn g 0 ộ i n n 2 ậ nữa) u t h

- Giai đoạn theo dõi tối thiểu 3 tháng

- Điều trị: TACE hoặc pp khác

Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Gan

Mô học khối u

Sinh hóa

T/c tiến triển

HCC có thể cắt gan hoặc có thể ghép gan

Ø Điều trị trong khi chờ đợi Ø Cắt gan :

Tiêu chuẩn mô học của khối u (# tiêu chuẩn mô học tái phát)

-

+

Ghép gan cứu hộ

Ghép gan theo nguyên tắc

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

PP nào cho loại HCC nào?

HCC trên gan « lành »

PP nào cho loại HCC nào?

HCC trên gan «lành »

Cắt gan Cắt gan R0 +++ Sống thêm toàn bộ sau 5 năm từ 45 đến 65 % Tái phát từ 30 đến 45 % số ca Trung vị sống thêm sau tái phát : 12th Thời điểm xảy ra tái phát > hoặc <1năm Không có chỉ định ghép gan -> tái phát muộn ???

PP nào cho loại HCC nào?

HCC trên nền xơ CHC sur foie « sain » gan

Điều trị tạm bợ

HCC

đ ạ ế

ố

Giai o n ti n xa đ ạ Xâm l n c a ử ấ N1, M1 Giai o n tr/gian > 5 cm ) Nhi u n t (> 5 ề

Child A-B Child C Child A-B

Chimiothérapie TTT symptomatique Thuyên t c hóa ch t ấ ắ Hóa trị

PP nào cho loại HCC nào?

HCC

Child A-B Child C

HCC trên nền xơ CHC sur foie « sain » gan Điều trị triệt để

Tiêu chu n Milan ẩ Giai o n s m đ ạ ớ

Tiêu chu n Milan ẩ

Ghép gan Ghép gan

PP nào cho loại HCC nào?

HCC

Child A-B Child C

HCC trên nền xơ CHC sur foie « sain » gan Điều trị triệt để

Tiêu chu n Milan ẩ Giai o n s m đ ạ ớ

ở ộ

Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF,5/5

Tiêu chu n Milan ẩ

D o w n

s t

i

a g n g

ở ộ

s t

i

a g n g

Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF, 5/5 D o w n

Ghép gan Ghép gan

PP nào cho loại HCC nào?

HCC

Child A-B Child C

HCC trên nền xơ CHC sur foie « sain » gan Điều trị triệt để

Tiêu chu n Milan ẩ Giai o n s m đ ạ ớ

ở ộ

Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF, 5/5

c < 2 cm n Đơ độ Tiêu chu n Milan ẩ

D o w n

s t

i

a g n g

ở ộ Không c t c < 2 cm n Đơ độ n 4 cm Ho c 2 đế ặ Child B ho cặ c ắ đượ

s t

i

a g n g

Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF,5/5 D o w n

H y u qua da H y u qua da ủ ủ

Ghép gan Ghép gan

PP nào cho loại HCC nào?

HCC

Child A-B Child C

HCC trên nền xơ CHC sur foie « sain » gan Điều trị triệt căn

Tiêu chu n Milan ẩ Giai o n s m đ ạ ớ Giai o n trung gian đ ạ 1 nod > 5 cm

ở ộ

Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF,5/5

c < 2 cm n Đơ độ Tiêu chu n Milan ẩ c < 5 cm n Đơ độ

D o w n

s t

ở ộ Không c t c < 2 cm n Đơ độ n 4 cm Ho c 2 đế ặ Child B ho cặ c ắ đượ ử

i

a g n g

Áp l c TM c a ự Bilirubine

s t

Augmentée Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF,5/5 D o w n

i

a g n g

Bình th ngườ

H y u qua da H y u qua da ủ ủ

Ghép gan Ghép gan C t gan ắ

l

HCC

Child A-B Child C

PP nào cho loại HCC nào? i ê n H C C K + + +

CHC sur foie HCC trên xơ gan « sain » Điều trị triệt để

Tiêu chu n Milan ẩ Giai o n s m đ ạ ớ Giai o n trung gian đ ạ 1 nod > 5 cm

A F P

ở ộ

A F P

A F P

Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF,5/5

c < 2 cm n Đơ độ Tiêu chu n Milan ẩ c < 5 cm n Đơ độ

D o w n

s t

ở ộ Không c t n c < 2 cm Đơ độ Ho c 2 và 4 cm ặ Child B ho cặ c ắ đượ ử

i

a g n g

Áp l c TM c a ự Bilirubine

s t

Gia t ngă Tiêu chu n m r ng ẩ UCSF,5/5 D o w n

i

a g n g

Bình th ngườ

H y u qua da H y u qua da ủ ủ

Ghép gan C t u gan ắ

có

e Ghép gan Crit. d n Mila

ẩ

Tiêu chu n A-P n ng thêm ặ > Milan non i u tr tri u ị ệ Tái phát Theo dõi Đ ề ch ngứ

PP nào cho loại HCC nào?

HCC trên gan xơ

HCC trên gan « lành »

Điều trị tái phát

Ø Tạm thời, thường gặp nhất

- Sóng cao tầng - TACE - Hóa trị - Điều trị triệu chứng (hay gặp nhất)

Ø Triệt để, đôi khi : - cắt gan lại - ghép gan « cứu hộ »

Dàn bài

Giới thiệu

Ung thư tế bào gan

Mục tiêu điều trị

Phương tiện điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến các kiểu điều trị

Cách điều trị nào cho loại HCC nào ?

Kết luận

Kết luận

Ø Carcinoma tế bào gan trên gan không xơ

- Hiếm - Cắt gan

-> R0, xâm lấn mạch máu, N+

- Không có chỉ định ghép gan

Kết luận

Ø HCC trên nền gan xơ - Thường gặp - Vấn đề y tế công cộng - Điều trị tạm bợ thường hay gặp nhất

Xơ gan

CHC 90 %

Đ i ề u t r ị t r i ệ t đ ể

Kết luận

Ø HCC trên nền gan xơ Lợi ích của hội chẩn liên - Fréquent chuyên khoa Nội-ngoại - Problème de santé publique khoa +++ - Prise en charge palliative le plus souvent Khởi đầu và trong theo - Traitement curatif : dõi

AFP

Số lượng HCC

T/c mô học

Cắt gan

T/c diễn tiến

RFA

Ghép gan

Kích thước lớn nhất