ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
TS TÔN THẤT MINH
RUNG NHĨ
Hoạt dộng điện của tâm nhĩ hổn độn , vô tổ chức. Nhịp tim không đều. Rung nhĩ có thể ở dạng kịch phát, kéo dài hay mạn tính. Thường gặp nhất ở dạng kéo dài. Có thể có triệu chứng hoặc không. Tần suất mắc bệng tăng theo tuổi.
RUNG NHĨ
Loạn nhịp thường gặp nhất Tỷ lệ 0.5-1%. Tăng dần theo tuổi
%
0.1% 5% 10%
< 55 tuổi >65 tuổi >80 tuổi Đàn ơng mắc bệnh gấp hai
10 8 6 4 2 0
lần đàn bà
Ước tính số lượng BN rung nhĩ tăng 2.5lần trong 50
năm tới.
Go A. JAMA 2001;285:2370-2375.
Wang TJ, Circulation. 2002;106:II-456
Tuổi< 40 60 64 74 > 75 năm
RUNG NHĨ : Các hình thái rung nhĩ
Rung nhĩ kịch phát: RN thoáng qua, kéo dài < 48
giờ.
Rung nhĩ kéo dài: Cơn RN kéo dài > 48 giờ, đôi
lúc phải sốc điện chuyển nhịp.
Rung nhĩ mạn tính: Không thể áp dụng phương pháp dùng thuốc hay không dùng thuốc để khôi phục lại nhịp xoang.
RUNG NHĨ vô căn (Lone AF)
Định nghĩa: RN vô căn khi không có bệnh tim và không có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thất. Tỷ lệ 0.8-2% RN ( Framingham study) Nguyên nhân có thể do bệnh lý của gene. Thường không có triệu chứng. Phải điều trị chống đông. Tỷ lệ stroke tăng ở BN > 65 tuổi.
RUNG NHĨ bệnh liên quan
Cao huyết áp. (71%) Bệnh mạch vành. (39%) Bệnh van tim. Bệnh cơ tim. Suy yếu nút xoang. Bệnh tim bẩm sinh. Phẩu thuật tim. Những bệnh khác.
RUNG NHĨ triệu chứng
Hồi hộp. Đau ngực. Cảm giác muốn ngất xỉu. Khó thở. Mệt. Ngất.
RUNG NHĨ cơ chế
CƠ CHẾ:
- Nhiều vòng vào lại - Những ổ loạn nhịp ngoại vị
TẠO CƠN:
- Kích thích nhĩ nhanh
CHẤM DỨT CƠN: - Điều trị bằng thuốc - Chuyển nhịp - Tự hết
RUNG NHĨ ECG
Tần số nhĩ : > 300 l/ph Nhịp tim không đều Tần số thất : Thay đổi
- Tuỳ thuộc:
* Dẫn truyền nút nhĩ thất * Hệ TK giao cảm & phó giao cảm * Thuốc đang dùng
Ghi nhận : không có sóng P
RUNG NHĨ những tính chất khác
Mất nhát bóp hiệu quả của tâm nhĩ và thờ gian đổ đầy bị sụt giảm đưa đến hậu quả suy tim xung huyết.
Tần số thất < 100 l/ph gợi ý bệnh lý dẫn truyền nút
nhĩ thất.
Tần số thất > 180 l/ph
- Gơi ý có đường dẫn truyền phụ (QRS rộng) - Tăng dẫn truyền nút nhĩ thất (QRS hẹp)
RUNG NHĨ hình ảnh ECG
Không có sóng P rõ ràng Hoạt động điện của tâm nhĩ hỗn độn Tần số thất không đều
RUNG NHĨ hình ảnh ECG
RUNG NHĨ hình ảnh IECG
RUNG NHĨ với đáp ứng thất chậm
RUNG NHĨ với tiền kích thích
NHỊP NHANH GÂY RA NHỊP NHANH
Một loại nhịp nhanh gây ra nhịp nhanh khác Ví dụ:
- Cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ Rung nhĩ - NNVVLNNT và NNVVLNT Rung nhĩ - Nhịp nhanh thất Rung nhĩ
Điều trị nhịp nhanh lúc đầu có thể giúp ngăn ngừa
những cơn Rung nhĩ hoặc rung thất về sau.
RUNGNHĨ các phương pháp điều trị
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ mục tiêu
Khôi phục và duy trì nhịp xoang
- Điều trị bằng thuốc - Phẩu thuật (phương pháp MAZE) - Cắt đốt qua catheter - Kích thích từ tâm nhĩ - Sử dụng các thiết bị - Chuyển nhịp
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
Kiểm soát tần số trong lúc Rung nhĩ
- Dùng thuốc - Cắt đốt qua catheter
* Cắt đốt nút nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp * Biến đổi nút NT : Cắt đốt đường chậm
Phòng ngừa huyết khối
- Dùng thuốc * Warfarin * Aspirin
Kiểm Soát Tần Số vs Kiểm Soát Nhịp
Trong nhiều năm qua người ta đã quan tâm và bàn thảo nhiều về vấn đề nên điều trị bằng thuốc để kiểm soát tần số thất hay là nên chuyển sang nhịp xoang (thuốc hay sốc điện)và điều trị duy trì.
Hai phương pháp điều trị này đã được so sánh trong nhiều công trình nghiên cứu, mà tất cả các công trình NC này đều đi đến kết luận rằng kiểm soát nhịp không đem lại lợi ích gì hơn so với kiểm soát tần số.
Những Bằng Chứng Thử Nghiệm
PIAF : the Pharmacological Intervention in Atrial
Fibrillation (PIAF), được công bố năm 2000, tại Đức, với 225 BN, là NC đầu tiên, ngẫu nhiên, đa trung tâm nhằm so sánh 2 phương pháp kiểm soát nhịp vs kiểm soát tần số trên BN bị RN có triệu chứng. Kết quả không có sư khác biệt giữa hai nhóm.
STAF: the Strategies of Treatmentof Atrial Fibrillation (STAF), công bố năm 2003, NC ngẫu nhiên, so sánh kết quả điều trị kiểm soát tần số vs kiểm soát nhịp trên 200 BN. Kết quả không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Những Bằng Chứng Thử Nghiệm
RACE: the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE), công bố năm 2002, NC ngẫu nhiên trên 522 BN với RN kéo dài sau khi được sốc điện chuyển nhịp được so sánh kiểm soát tần số vs kiểm soát nhịp. Kết quả kiểm soát tần số không kém hiệu quả hơn kiểm soát nhịp.
AFFIRM: the Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), công bố 12/2002, là thử nghiệm so sánh lớn nhất, với 4060 BN. Kết quả cho thấy kiểm soát nhịp không ích lợi hơn kiểm soát tấn số.
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ bằng thuốc
Type IA: Disopyramide, Procainamide, Quinidine Type IB: Lidocaine, Mexiletine Type IC: Flecainide, Moricizine, Propafenone
Type II: Beta-blockers
Type III: Amiodarone, Bretylium, Dofetilide,
Ibutilide, Sotalol
Type IV: Calcium-channel antagonist ( Verapamil &
Diltiazem)
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ MỚI PHÁT HIỆN
RN mới phát hiện
Kịch phát
Kéo dài
KS tần số tim & chống đông
RN mạn, chấp nhận dược
Không cần điều trị, trừ khi có triệu chứng nặng (HA, ST, đau ngực)
Xét ĐT thuốc chống loạn nhịp
ĐT chống đông
ĐT chống đông & KS tần số tim
Chuyển nhịp
ĐT thuốc lâu dài: o cần
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CƠN TÁI PHÁT
RNKP tái phát
Có triệu chứng lúc RN
Không có triệu chứng
ĐT kháng đông và Kiểm soát tần số tim
ĐT kháng đông và kiểm soát tần số tim
ĐT thuốc chống loạn nhịp
Không dùng thuốc để phòng ngừa RN
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KÉO DÀI TÁI PHÁT, MẠN TÍNH
RN mạn tính
ĐT kháng đông & kiểm soát tần số tim
Không có triệu chứng
Có triệu chứng / RN
ĐT kháng đông & kiểm soát tần số tim
ĐT kháng đông & kiểm soát tần số tim
ĐT thuốc chống loạn nhịp
Sốc điện chuyển nhịp
Tiếp tục ĐT kháng đông & ĐT duy trì nhịp xoang
RN kéo dài tái phát
THUOÁC TIEÂM KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ TIM / RUNG NHÓ
Thuoác lieàu Taùc duïng lieàu duy Taùc duïng Kh/caùo taán coâng khôûi ñaàu trì phuï
Diltiazem 0.25mg/kg 2-7 min 5-15mg/h HA, bloác, ST I
IV (2 min.) truyeàn TM
Esmolol 0.5mg/kg 0.05-0.2/kg/min HA, bloác, ST I
IV (> 1min) 5 min. truyeàn TM hen, nhòp tim
Metoprolol 2.5-5mg IV 5min. HA, bloác, ST I
bolus (3min). hen, nhòp tim Propranolol 0.15mg/kg 5min. HA, bloác, ST I IV hen, nhòp tim
Verapamil 0.075-0.15mg 3-5min. HA, bloác, ST I
/kg IV (>2min)
Digoxin 0.25mg IV 2h 0.125-0.25mg Ngoä ñoäc, bloác, IIb
moãi 2h, ñeán / ngaøy nhòp tim 1.5mg
THUOÁC UOÁNG KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ TIM / RUNG NHÓ
Thuốc Liều Tác dụng Liều Tác dụng Kh/cáo
tấn công khởi đầu duy trì phụ
Digoxin 0.25mg/2h 2h 0.125-0.375 Ngộ độc, Blốc I
1.5mg tim, nhịp Diltiazem 2-4h 120-360mg HA, blốc, ST I
Metoprolol 4-6h 25-100mg HA ,blốc, ST I
hen phế quản
Propranolol 60-90ph 80- 240mg HA, blốc, ST I
hen phế quản
Verapamil 1-2h 120-360mg HA, blốc, ST I
Amiodarone 800mg/d/w 1-3 w 200mg/d Xơ phổi, xạm da, IIb
600mg/d/w RLCN tuyến giáp, 400mg/d/w gây loạn nhịp,tương × 4-6 w tác với Warfarin
KHUYẾN CÁO CHUYỂN NHỊP BẰNG SỐC ĐIỆN VÀ THUỐC
Class I: 1 .Soác ñieän töùc khaéc khi RN kòch phaùt vaø ñaùp öùng thaát nhanh
ôû BN bò NMCT caáp hay tuït HA coù trieäu chöùng, ñau thaét ngöïc, hay suy tim maø khoâng ñaùp öùng töùc thôøi baèng thuoác.
2 .Chuyeån nhòp cho BN khoâng coù RL huyeát ñoäng, nhöng RN gaây ra trieäu chöùng laøm BN khoâng chaáp
nhaän ñöôïc.
Class II: 1 .Chuyeån nhòp baèng thuoác hay soác ñieän ñeå hoài phuïc nhòp xoang ôû BN môùi phaùt hieän côn RN laàn
ñaàu tieân.
2 .Chuyeån nhòp baèng soác ñieän ôû BN coù RN keùo daøi maø taùi phaùt sôùm. 3 .Chuyeån nhòp laäp laïi vaø ñieàu trò thuoác phoøng ngöøa ôû BN taùi phaùt RN sau khi ñaõ chuyeån nhòp
thaønh coâng maø khoâng ñieàu trò thuoác choáng loaïn nhòp.
Class III: 1 .Chuyeån nhòp baèng soác ñieän ôû BN coù bieåu hieän luaân phieân giöõa RN vaø nhòp xoang trong moät
thôøi gian ngaén.
2 .Chuyeån nhòp theâm vaøo ôû BN coù khoaûng thôøi gian ngaén nhòp xoang, nhöng taùi phaùt RN maëc duø
ñaõ chuyeån nhòp nhieàu laàn va ñieàu trò thuoác phoøng ngöøa.
CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC: RUNG NHĨ ≤ 7 NGÀY
Thuoác Ñöôøng cho Khuyeán caùo Baèng chöùng
Ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû Dofetilide uoáng I A Flecainide uoáng / TM I A Ibutilide uoáng I A Propafenone uoáng / TM I A Amiodarone uoáng / TM IIa A Quinidine uoáng IIb B Ít hieäu quaû Procainamide TM IIb C Digoxin uoáng / TM III A Sotalol uoáng / TM III A
CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC: RUNG NHĨ > 7 NGÀY
Thuoác Ñöôøng cho Khuyeán caùo Baèng chöùng
Ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû Dofetilide uoáng I A Amiodarone uoáng / TM IIa A Ibutilide uoáng IIa A Flecainide uoáng / TM IIb A Propafenone uoáng / TM IIb A Quinidine uoáng IIb B
Ít hieäu quaû N/C chöa xong Procainamide TM IIb C Sotalol uoáng / TM III A Digoxin uoáng / TM III C
THUỐC DÙNG ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG / RUNG NHĨ
Thuốc Liều hằng ngày Tác dụng phụ
Amiodarone 100-400 mg Xoắn đỉnh, phổi, Tgiáp… Disopyramide 400-750 mg Xđỉnh, Stim, glaucome,.. Dofetilide 500-1000mg Xoắn đỉnh Flecaine 200-300 mg Nhthất, Stim, DT nút NT Procainamide 1000-4000mg Xđỉnh, Lupus, RL tiêu hoá Propafenone 450-900mg Nhthất, Stim, DT nút NT Quinidin 600-1500mg Xđỉnh, RLTH, DT nút NT Sotalol 240-320 Xđỉnh, Stim, Nhịp chậm,
Nên bắt đầu với liều thấp hơn & tăng dần đến liều nêu trên
ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG / RNKP TÁI PHÁT hay RN KÉO DÀI
Không
Có
TMCT
HA
Suy tim
Flecainide Propafenone Sotalol
Thất T > 1.4cm
Sotalol
Amiodarone Dofetilide
Amiodarone, Dofetilide
Không
Có
Amiodarone Dofetilide
Flecainide Propafenone
Amiod
Xét ĐT không dùng thuốc
Disopyramide Procainamide Quinidine
Disopyramide Procainamide Quinidine
Amiodarone Dofetilide Sotalol
Disopyramide, Propafenone, Quinidine
Bệnh tim ?
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ
Ñaëc ñieåm beänh nhaân Ñieàu trò khaùng ñoâng Möùc K/C
BN < 60 t, khoâng b. tim Aspirin (325mg/j)/ 0 ñtrò I BN < 60 t, coù b.tim nhöng Aspirin (325mg/j) I khoâng coù yeáu toá nguy cô BN > 60t,khoâng coù YTNC Aspirin (325mg/j) I BN ≥ 60t + TÑ hay TMCT Khaùng vitaK (INR:2-3) I
± Aspirin 81-162mg/j IIb
BN > 75t (ñaëc bieät laø nöõ) Khaùng vita K(INR# 2) I EF≤35%, cöôøng giaùp, Khaùng vita K(INR 2-3) I taêng huyeát aùp. Heïp 2 laù, van nhaân taïo, Khaùng vita K(INR2.5-3.5) I Tieàn söû thuyeân taéc, Thrombus ôû nhó traùi
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ phẩu thuật MAZE
Đây là phẩu thuật tim hở trên tâm nhĩ để khôi
phục lại nút xoang và ngừa rung nhĩ
Cắt rạch tâm nhĩ nhiều đường làm cho xung động
chỉ đi theo một đường đến thẳng nút nhĩ thất Phẩu thuật này tạo ra những mê cung trong tâm
nhĩ bằng các đường sẹo
Khoảng 5% trường hợp cần đặt máy tạo nhịp vĩnh
viễn sau mổ.
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ phẩu thuật MAZE
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ vai trò cắt đốt
Loại bỏ yếu tố khởi kích - Đường dẫn truyền phụ - Vòng vào lại nút nhĩ thất - Cuồng nhĩ thể điển hình và không điển hình
Biến đổi hình thjái của tâm nhĩ
- Tạo ra những đường block để lảm cho RN không thể kéo dài
Kiểm soát đáp ứng thất
- Cắt đốt nút Ntvà đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn - Biến đổi nút NT: Cắt đường chậm
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ đốt ổ loạn nhịp ở TM phổi
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ đốt ổ loạn nhịp ở TM phổi
Tagging Of Lasso Guided PVI
Lasso Guided PV Electrical Isolation
AP
Far-Field LAA Voltage 0.3±0.4mV in 40%
• Mean RF duration: 8±5 (SR); 11±5 (AF) min/PV
• Procedural duration: 45-70 min
PA
LSPV
RSPV
LIPV
• Results in significant tissue damage within the ablation field despite apparent incomplete encircling
Bi-Voltage Map
RIPV
MAPPING FOR AF ABLATION
Loss of PV potential
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ hiệu quả cắt đốt
Tùy thuộc phương pháp: loại bỏ ổ loạn nhịp hay biến
đổi hình thái tâm nhĩ
Kết quả tức thời : có thể đạt 90 % Kết quả lâu dài : tỷ lệ tái phát có thể 40 – 50 % Biến chứng: Chèn ép tim, stroke, hepï TM phổi Hướng điều trị
- Cắt đốt - Thuốc - Máy tạo nhịp - Thuốc chống đông
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ không dùng thuốc
Phẩu thuật MAZE Cắt đốt RF theo PP MAZE Cắt đốt RF bằng catheter qua da
- Biến đổi hình thái nhĩ : tạo đường rạch, cô lập TM phổi - Cắt đốt ổ khởi phát RN : TM phổi, TMCT, dây chằng Marshall, crista terminalis - H/C WPW - Cắt đốt cuồng nhĩ thể điển hình
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ không dùng thuốc
Ức chế RN bằng phương pháp kích thích tim
- Rung nhĩ phụ thuộc nhịp chậm - Kích nhịp từ nhĩ với nhiều vị trí hay thay đổi vị trí - Kích nhịp từ nhĩ theo chương trình để ức chế NTT nhĩ, hoặc kích nhịp để cắt cơn nhanh nhĩ.
Đặt máy phá rung trong buồng nhĩ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT
Cắt đốt nút nhĩ thất
- Có thể ncắt đốt bên P hay T - Tạo ra một blốc nhĩ thất hoàn toàn - Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn - Điều trị Warfarin
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ biến đổi nút NT
Chỉ định:
- Ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất
* Rung nhĩ * Nhịp nhanh nhĩ * Cuồng nhĩ
Không phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Biến đổi dẫn truyền nút nhĩ thất Cắt đốt đường dẫn truyền chậm
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ biến đổi nút NT
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ kích thích tim
Kích thích tâm nhĩ từ những vị trí khác nhau
- Kích thích từ hai nhĩ - Kích thích cùng lúc 2 vị trí của tâm nhĩ - Kích thích từ bo Bachmann’s hoặc vách liên nhĩ - Kích thích từ xoang vành
Kích thích vượt tần số theo chương trình
- Nhanh hơn nhịp cơ bản - Kích thích nhĩ thường xuyên (Medtronic) - Uùc chế RN ( AF suppression) ( St. Jude Medical)
Multi-site atrial pacing
• Biatrial (Daubert)
simultaneously pacing mid or distal CS and conventional RA pacing
• Dual site right atrial pacing (Saksena)
Pacing RAA and near os of coronary sinus
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ kích thích vách liên nhĩ
FRONTAL
Bachmann’s Bundle vs RAA pacing
Freedom from Chronic Atrial Fibrillation
1.0
Log Rank Test p value = 0.01
0.9
Wilcoxin Test p value = 0.01
0.8
Bachmann’s bundle
0.7
0.6
S U R V I V A L
0.5
Right Atrial Appendage
C U M U L A T I V E
0.4
10 20 Months from Implant
30
Bailin S, J Cardiovasc EP 2001; 12: 912-917
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ tạo nhịp nhĩ liêntục
Bằng cách làm ngắn dần khoảng cách của nhịp
thoát nhĩ với mỗi cóng P nhận cảm được.
Bằng cách làm dài dần khoảng cách của nhịp thoát
nhĩ với nhịp kích từ nhĩ
Mục tiêu: Kích thích vượt tần số từ nhĩ
