Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIÊN HOÀNG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ

BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIÊN HOÀNG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ

BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

Ngành/Chuyên ngành : Nội khoa/Nội tim mạch

Mã số

: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Phạm Quốc Khánh

2. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn

HÀ NỘI - 2023

LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian tiến hành triển khai nghiên cứu, tôi cũng đã hoàn

thành nội dung luận văn "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện

sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số

radio ". Luận văn được hoàn thành không đơn thuần là công sức của bản thân

mà được sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân và tập thể.

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS.

Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, hai người thầy trực tiếp

hướng dẫn cho luận văn của tôi. Hai người thầy luôn tận tâm, nhiệt tình, dành

cho tôi nhiều thời gian, tâm sức, cho tôi nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh

sửa cho tôi từng chi tiết trong luận văn, giúp luận văn của tôi được hoàn thiện

hơn cả và nội dung và hình thức. Xin cảm ơn 2 thầy - những người đầu tiên

sinh thành và đặt nền móng cho chuyên ngành điện sinh lý học tim để tôi có

điều kiện được theo học và nghiên cứu trong lĩnh vực này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng

108, phòng sau đại học, bộ môn Nội tim mạch đã luôn hỗ trợ, tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã

tạo điều kiện cho tôi được học tập, đào tạo và thực hiện kĩ thuật can thiệp điều

trị rung nhĩ. Xin cảm ơn phòng C7 viện tim mạch, phòng tim mạch can thiệp,

phòng điện tâm đồ, phòng khám và tư vấn tim mạch theo yêu cầu đã hỗ trợ tôi

trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Tôi xin cảm ơn TS. Phạm Trần Linh, TS. Phan Đình Phong, ThS. Lê

Võ Kiên, ThS. Trần Tuấn Việt, BSCKII Nguyễn Thị Lệ Thúy, ThS. Nguyễn

Duy Linh đã hướng dẫn, hỗ trợ và đồng hành trong quá trình can thiệp. Xin

cảm ơn các đồng nghiệp và bệnh nhân đã tin tưởng tham gia vào nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè, những người

luôn là điểm tựa tinh thần vững chắc, luôn động viên khuyến khích và hỗ trợ

cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

VIÊN HOÀNG LONG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Viên Hoàng Long, nghiên cứu sinh tại Viện nghiên cứu khoa học

Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Nội tim mạch.

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, tất cả những

số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa

có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết

quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2023

Tác giả

Viên Hoàng Long

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC Trường môn tim mạch Hoa Kì

AH Khoảng dẫn truyền từ nhĩ đến His

AHA Hội tim mạch Hoa Kì

APHRS Hội nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương

BN Bệnh nhân

Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐTĐ Điện tâm đồ

ECAS Hội rối loạn nhịp tim châu Âu

EF Chức năng tâm thu thất trái

EHRA Hội nhịp tim Châu Âu

ESC Hội tim mạch Châu Âu

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HRS Hội nhịp tim Hoa Kì

HV Khoảng dẫn truyền từ His đến thất

LAVI Chỉ số thể tích nhĩ trái

MRI Cộng hưởng từ

MSCT Cắt lớp đa dãy

NTT/N Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T Ngoại tâm thu thất

PA Khoảng dẫn truyền từ sóng P đến nhĩ

PHNX Phục hồi nút xoang

RF Sóng có tần số radio

SOLAECE Hội điện sinh lý tim Châu Mỹ La Tinh

TGCK Thời gian chu kì

TMP Tĩnh mạch phổi

tPHNXđ Phục hồi nút xoang hiệu chỉnh

SAT Siêu âm tim

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ

Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................ 3

1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ .............................................................. 3

1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ ......................................................................... 3

1.1.2. Điều trị rung nhĩ ............................................................................. 7

1.2. Can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng sóng

có tần số radio ..................................................................................... 16

1.2.1. Lịch sử phát triển của hệ thống điều trị rung nhĩ qua đường ống

thông bằng năng lượng sóng có tần số radio ................................ 16

1.2.2. Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông ........... 18

1.2.3. Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ .......................................... 20

1.2.4. Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF ............... 20

1.2.5. Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng RF .... 26

1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 29

1.3.1. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước .................................. 29

1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới ......................................................... 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 35

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 35

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 36

2.1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................................... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu ........................................................ 39

2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ...................... 39

2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu ...................................................................... 56

2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................................ 57

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 57

3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 57

3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới .............................................................. 58

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu .................................................................................. 59

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 59

3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 62

3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 64

3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio .... 69

3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ....................... 69

3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ .................... 71

3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng ....................................................... 73

3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng ....................................................... 76

3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng ....................................................... 79

3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm

sàng sau can thiệp ......................................................................... 82

3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp

xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ............................... 86

3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ

bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio .............................. 90

Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 91

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 91

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu .................................................................................. 93

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 93

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 96

4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ............... 98

4.3. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần

số radio ............................................................................................. 105

4.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ..................... 105

4.3.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ............ 114

4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung nhĩ

bền bỉ .......................................................................................... 122

4.3.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ ... 125

4.4. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................... 125

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 127

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 129

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH .........................................................................

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG Tên bảng Bảng Trang

Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020 ............. 3

Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ ..................................................................................... 5

Bảng 1.3: Thang điểm CHA2DS2 - VASc ................................................................. 8

Bảng 1.4: Thang điểm HASBLED ............................................................................ 9

Bảng 1.5: Các thuốc chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ .................................... 14

Bảng 1.6: Những nghiên cứu đầu tiên về triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ .. 18

Bảng 1.7: Chỉ định điều trị rung nhĩ bằng can thiệp qua đường ống thông chi tiết .... 18

Bảng 1.8: Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống đông và sàng lọc huyết khối trước

can thiệp điều trị rung nhĩ ..................................................................... 21

Bảng 1.9: Tỷ lệ biến chứng và cách dự phòng, xử trí ............................................ 28

Bảng 1.10: Kết quả nghiên cứu sử dụng thang điểm FLAME tiên lượng tỷ lệ

thành công duy trì nhịp xoang sau 12 tháng ........................................ 33

Bảng 2.1: Phân độ EHRA cải tiến của hội nhịp tim Châu Âu về triệu chứng của

rung nhĩ ................................................................................................. 36

Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất ................................................. 39

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 57

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi ............................................ 59

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ, tiền sử tim mạch của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu ............................................................................................ 59

Bảng 3.4. Thông số khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ................................... 61

Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............. 62

Bảng 3.6. Chỉ số siêu âm tim trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 63

Bảng 3.7. Chỉ số trên MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái ....................... 63

Bảng 3.8. Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi và nhĩ trái ............................ 64

Bảng 3.9. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi ................................................................. 64

Bảng 3.10: Một số rối loạn nhịp và cơ chất có liên quan đến rung nhĩ .................. 65

Bảng 3.11. Đặc điểm điện sinh lý tim sau khi chuyển nhịp xoang ........................ 66

Bảng 3.12. Kết quả thăm dò chức năng nút xoang sau chuyển nhịp ..................... 67

Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang theo tuổi và giới .................................... 67

Bảng 3.14. Thăm dò thời gian trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất, chức năng nút nhĩ thất. ...... 68

Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số

radio ....................................................................................................... 70

Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp ............................................... 71

Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp ...................................................................... 72

Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter ĐTĐ

24h ......................................................................................................... 72

Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 1

tháng ....................................................................................................... 74

Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp ........................................... 74

Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp ................................ 75

Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 3

tháng ....................................................................................................... 76

Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp .............................................. 77

Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp ................................ 78

Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can

thiệp ........................................................................................................ 79

Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp ........................................... 80

Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp ................................ 81

Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm theo

dõi ........................................................................................................... 84

Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo

dõi ........................................................................................................... 85

Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện ngay

sau can thiệp .......................................................................................... 86

Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau

can thiệp 1 tháng .................................................................................... 87

Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau

can thiệp 3 tháng .................................................................................... 87

Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ ........... 88

Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước .................. 91

Bảng 4.2: Các chỉ số điện sinh lý theo các tác giả trong và ngoài nước .............. 101

Bảng 4.3. Thời gian phục hồi nút xoang theo các tác giả trên thế giới ................ 103

Bảng 4.4: Trị số bình thường đánh giá dẫn truyền thất nhĩ và trơ hiệu quả cơ nhĩ,

cơ thất ................................................................................................... 104

Bảng 4.5: Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia của các nhóm tác giả trên thế

giới ....................................................................................................... 111

Bảng 4.6: Tỷ lệ chuyển nhịp trong quá trình can thiệp và kết quả theo dõi của các

tác giả trên thế giới .............................................................................. 113

Bảng 4.7: Tỉ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu theo các nghiên cứu trên thế giới ... 117

Bảng 4.8: Tỷ lệ thành công sau 6 tháng theo các tác giả trên thế giới ................. 119

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ........................................................ 58

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 58

Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................. 60

Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước can thiệp theo

EHRA .................................................................................................. 61

Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 69

Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can thiệp

theo EHRA .......................................................................................... 73

Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can thiệp

theo EHRA .......................................................................................... 76

Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp

theo EHRA .......................................................................................... 79

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần

và nhóm triệt đốt bổ sung ................................................................... 82

Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp .................................... 83

Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công và thất bại .. 83

DANH MỤC HÌNH Tên hình Trang Hình

Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ ........................................................ 4

Hình 1.2: Phác đồ 4S lượng giá chẩn đoán rung nhĩ ................................................. 6

Hình 1.3: Vai trò và giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong rung

nhĩ ............................................................................................................... 7

Hình 1.4: Phác đồ chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ ......................................... 10

Hình 1.5: Lựa chọn phương pháp kiểm soát tần số ................................................. 13

Hình 1.6: Chỉ định triệt đốt rung nhĩ theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu

2020 .......................................................................................................... 20

Hình 1.7: Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch phổi trên MSCT ......................... 23

Hình 1.8: Bản đồ 3D nhĩ trái và các điểm đốt cô lập tĩnh mạch phổi trên hệ thống

ENSITE PRECISION ............................................................................. 25

Hình 1.9: Chiến lược triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ ...................................... 26

Hình 2.1. Đánh giá thời gian phục hồi nút xoang ................................................... 38

Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch ........................................................................ 41

Hình 2.3. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý

tim ............................................................................................................. 42

Hình 2.4. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio ............................................. 42

Hình 2.5: Hệ thống 3D Ensite và vị trí dán các bản điện cực giúp lập bản đồ nội

mạc ........................................................................................................... 43

Hình 2.6: Các điện cực thăm dò chẩn đoán 4 cực (thất phải), 10 cực (xoang tĩnh

mạch vành) ............................................................................................... 43

Hình 2.7: Điện cực 10 cực hình tròn (PV) có khả năng điều hướng giúp ghi nhận

giải phẫu và điện đồ tĩnh mạch phổi ....................................................... 44

Hình 2.8: Điện cực triệt đốt RF có kèm hệ thống làm lạnh tại đầu điện cực ....... 44

Hình 2.9. Các đường vào mạch máu ........................................................................ 46

Hình 2.10: Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn, loại dài, kim chọc vách

liên nhĩ ...................................................................................................... 47

Hình 2.11: Tạo nhịp thất và chụp nhĩ trái với góc nghiêng trái 30 độ (a) và

nghiêng phải 30 độ (b) ............................................................................ 47

Hình 2.12: Sự biến mất của điện thế tĩnh mạch phổi sau triệt đốt .......................... 49

Hình 2.13. Tạo nhịp kích thích từ điện cực xoang tĩnh mạch vành gây hoạt động

điện tại nhĩ nhưng không dẫn vào trong tĩnh mạch phổi ....................... 49

Hình 2.14. Kích thích từ cặp điện cực 1-2 của điện cực vòng 10 cực trong tĩnh mạch

phổi không dẫn ra nhĩ trái và không gây hoạt động điện của nhĩ ............. 50

Hình 2.15: (a) Lập bản đồ nội mạc nhĩ trái trước can thiệp dựa trên MSCT, (b)

Dựng hình nhĩ trái và đánh giá các vùng điện thế thấp sau triệt đốt cô

lập tĩnh mạch phổi ................................................................................... 51

Hình 2.15. Đo các khoảng dẫn truyền cơ bản khi nhịp xoang ................................ 52

Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12 tháng và ≥

12 tháng .................................................................................................... 88

Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái ........................ 89

Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi ................................................ 89

Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI ............................................... 90

Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới .................................................. 92

Hình 4.2: Tỷ lệ tái kết nối điện học của tĩnh mạch phổi theo W. Ullah ............... 106

Hình 4.3: Tỷ lệ thành công của 6 phương pháp can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ với

1 lần/nhiều lần can thiệp trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm ...... 120

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong 20 năm qua rung nhĩ (RN) đã trở thành một trong những rối loạn

nhịp được quan tâm nhất cũng như chiếm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe

trên các nước phát triển. Bên cạnh việc gây triệu chứng và ảnh hưởng đến

chất lượng cuộc sống, rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu gây tắc mạch hệ

thống, đột quỵ, làm tăng tỉ lệ suy tim, tử vong và tái nhập viện với các bệnh

nhân tim mạch. Theo thống kê của hội tim mạch Châu Âu năm 2016 trên thế

giới có khoảng 43,6 triệu bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo

tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc khác [1].

Khác với các rối loạn nhịp khác, rung nhĩ có xu hướng tiến triển từ rung

nhĩ cơn sang rung nhĩ bền bỉ và trở thành rung nhĩ mạn tính theo thời gian.

Massimo Zoni - Berriso và cộng sự thống kê trên dân số châu Âu năm 2014

ghi nhận 50% số bệnh nhân rung nhĩ là rung nhĩ mạn tính, 20-30% rung nhĩ

cơn và rung nhĩ bền bỉ [2]. Việc chuyển nhịp sớm cho các bệnh nhân rung nhĩ

cơn và rung nhĩ bền bỉ sẽ giúp giảm tỉ lệ chuyển thành rung nhĩ mạn tính [3].

Cho đến nay đã có rất nhiều tiến bộ trong việc can thiệp điều trị rung nhĩ với

những kết quả rất hứa hẹn. Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng

dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung

nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ

lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5 - 6 giờ. Từ năm 1996,

Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong

điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio. Từ đó đến nay, nhiều

hệ thống giúp điều trị rối loạn nhịp được ra đời như ENSITE VELOCITY, hệ

thống CARTO thế hệ mới, đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng

sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến

nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp.

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ cũng như cải tiến về dụng cụ, kĩ thuật, mức

2

độ thành công trong việc duy trì nhịp xoang sau can thiệp với nhóm bệnh

nhân rung nhĩ bền bỉ chưa thực sự cao như những trường hợp rung nhĩ cơn.

Bên cạnh đó chi phí dành cho một ca can thiệp triệt đốt rung nhĩ (đặc biệt tại

hoàn cảnh Việt Nam) vẫn còn cao, thời gian thủ thuật kéo dài. Điều này khiến

cho ngay cả các bác sĩ tim mạch vẫn ngần ngại chỉ định phương pháp điều trị

can thiệp kiểm soát nhịp này cho bệnh nhân. Chính vì vậy cho đến nay việc

can thiệp triệt đốt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện

một cách rộng rãi và thường quy tại Việt Nam như trên thế giới.

Mục tiêu nghiên cứu

Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới

ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở nên phổ

biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng

sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim ở bệnh

nhân rung nhĩ bền bỉ.

2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng

lượng sóng có tần số Radio.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ

1.1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ

Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020 [4]

Định nghĩa

Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự khử cực mất

đồng bộ tâm nhĩ gây ra hoạt động co bóp không hiệu quả của

cơ nhĩ

Đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ bao gồm: Rung nhĩ

- Các khoảng R - R khác nhau cả về khoảng cách và biên độ

(do dẫn truyền khác nhau qua nút nhĩ thất)

- Sóng P biến mất và thay thế bằng sóng f

Các trường hợp rung nhĩ có hoặc không có triệu chứng được

Rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt

trên lâm Thời gian ghi nhận rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ để

sàng chẩn đoán cần ít nhất 30 giây hoặc được ghi nhận hoàn toàn

trên cả 12 chuyển đạo điện tâm đồ

Các trường hợp không ghi nhận được bằng máy ghi điện tâm

đồ: Đoạn hoạt động nhĩ nhanh (AHRE): Được ghi nhận lại Đoạn hoạt trên các bệnh nhân sử dụng thiết bị cấy ghép tạo nhịp tim có động nhĩ chức năng theo dõi hoạt động nhĩ liên tục. Các ghi nhận tự nhanh, động của máy về các đoạn hoạt động nhĩ nhanh cần được các rung nhĩ bác sĩ xác định lại để khẳng định dưới lâm - Rung nhĩ dưới lâm sàng: bao gồm cả các đoạn hoạt động sàng nhĩ nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ được ghi nhận

bởi các thiết bị theo dõi cấy ghép hoặc đeo ngoài cơ thể

4

(Các đoạn hoạt động nhĩ nhanh ghi nhận bằng thiết bị cấy ghép được

xác định với tần số nhĩ ≥ 175 chu kì/phút. Đoạn hoạt động nhĩ nhanh được

khẳng định khi kéo dài ≥ 5 phút. Các đoạn rung nhĩ dưới lâm sàng được xác

định với thời gian từ 10-20 giây cho đến > 24 tiếng).

1.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ

- Việc chẩn đoán rung nhĩ bắt buộc phải ghi nhận điện tâm đồ thể hiện

rung nhĩ. Rung nhĩ trên lâm sàng cần ghi nhận trên điện tim ít nhất 30 giây

[5] không có dâú hiệu của sóng P, thay bằng sóng f và với những khoảng R -

R thay đổi (Mức khuyến cáo và bằng chứng IB).

Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ

5

1.1.1.3. Phân loại rung nhĩ

Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ [4]

Loại rung nhĩ

Định nghĩa

Chẩn đoán lần

BN chưa được chẩn đoán xác định rung nhĩ trước đây, bất

đầu

kể thời gian và triệu chứng xuất hiện của rung nhĩ

RN cơn

Cơn rung nhĩ tự kết thúc hoặc được can thiệp trong vòng 7

ngày kể từ khi xuất hiện

RN bền bỉ

Rung nhĩ kéo dài ≥ 7 ngày, tính cả trường hợp chuyển nhịp

bằng thuốc, sốc điện sau 7 ngày

RN dai dẳng

Rung nhĩ kéo dài > 12 tháng khi quyết định lựa chọn chiến

lược điều trị kiểm soát nhịp

Rung nhĩ mạn

- Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp

tính

nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang

- Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương

pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh

lý bệnh của rung nhĩ

- Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu

chứng, hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp và lựa

chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sĩ

Các thuật ngữ, định nghĩa nay không còn được sử dụng

Rung nhĩ đơn

Với sự thay đổi về hiểu biết với cơ chế bệnh sinh của rung

độc

nhĩ, thuật ngữ này nay không còn được sử dụng [6]

Rung nhĩ do

Phân biệt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm hẹp van hai

bệnh van

tim/

lá từ vừa đến nặng và những bệnh nhân có thay van tim nhân

rung nhĩ không

tạo [7]

do bệnh van tim

6

1.1.1.4. Lượng giá chẩn đoán rung nhĩ

Trước khi đưa ra quyết định phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân rung

nhĩ, cần tiến hành lượng giá mức độ trầm trọng cũng như gánh nặng của rung

nhĩ của mỗi bệnh nhân.

Khuyến cáo về lượng giá chẩn đoán bệnh nhân rung nhĩ [8], [9]:

- Cần đánh giá triệu chứng của rung nhĩ (bao gồm mệt mỏi, khó thở, hồi

hộp, tức ngực) theo thang điểm EHRA cải tiến trước và sau khi tiến hành

điều trị (Mức khuyến cáo và bằng chứng IC).

- Cần đánh giá triệu chứng của rung nhĩ trước và sau khi chuyển nhịp

rung nhĩ để quyết định có lựa chọn phương pháp điều trị kiểm soát nhịp cho

bệnh nhân hay không (Mức khuyến cáo và bằng chứng IC).

Hình 1.2: Phác đồ 4S lượng giá chẩn đoán rung nhĩ [4]

Cơ chất gây ra rung nhĩ liên quan mật thiết đến việc giãn kích thước

buồng nhĩ trái và xơ hoá nhĩ trái qua đó làm rối loạn chức năng cũng như tái

cấu trúc về mặt điện học của nhĩ trái. Để đánh giá hình thái, cấu trúc, chức

năng của nhĩ trái, đánh giá sự có mặt của huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ

7

trái, chúng ta có những phương pháp khác nhau, mỗi phương pháp có những

giá trị nhất định.

Hình 1.3: Vai trò và giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

trong rung nhĩ [4]

1.1.2. Điều trị rung nhĩ

- Hiện nay theo khuyến cáo mới nhất của Hội tim mạch Châu Âu năm

2020, điều trị cơ bản của rung nhĩ theo phác đồ ABC bao gồm:

o A (Anticoagulation/Avoid Stroke): Chống đông, chống đột quỵ

o B (Better symtom control): Kiểm soát triệu chứng

o C (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases): Điều trị và

kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc

1.1.2.1. Chống đông và chống đột quỵ

- Tỷ lệ tai biến đột quỵ do tắc mạch nói chung đối với những bệnh nhân

rung nhĩ cao gấp 5 lần so với nhóm chứng, tuy nhiên tỷ lệ này thay đổi phụ

thuộc vào nhiều yếu tố, với mỗi bệnh nhân rung nhĩ cần đánh giá nguy cơ tai

biến cho bệnh nhân. Trên lâm sàng có nhiều thang điểm đã được nghiên cứu,

VD: Thang điểm CHA2DS2 [10], thang điểm GARFIELD-AF [11], thang

8

điểm ATRIA [12]… Hiện nay theo khuyến cáo chúng ta sử dụng thang điểm

CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ, tỷ

lệ tai biến tắc mạch tăng dần theo điểm (1 điểm tỷ lệ tai biến tắc mạch mỗi

năm là 1,3%, 9 điểm tỷ lệ này là 15,2%).

Bảng 1.3: Thang điểm CHA2DS2 - VASc [4]

Thang điểm CHA2DS2 - VASc

Điểm

C: Suy tim sung huyết

1

H: Tăng huyết áp hoặc đang điều trị thuốc huyết áp

1

A: Tuổi ≥ 75

2

D: Đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc uống và/hoặc insulin hoặc

1

BN có đường máu lúc đói > 7 mmol/l

S: Đột quỵ: Tiền sử đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua hoặc huyết

2

khối hệ thống

V: Bệnh lý mạch máu: Được chụp chẩn đoán bệnh lý mạch vành, tiền sử

1

nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch chi dưới hoặc các mảng vôi động

mạch chủ

A: Tuổi từ 65 – 74

1

Sc: Giới (nữ)

1

Tổng điểm tối đa

9

Sau khi đánh giá nguy cơ tắc mạch, chúng ta cần đánh giá nguy cơ chảy

máu của bệnh nhân trước khi quyết định phương pháp điều trị chống đông

cho bệnh nhân. Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay sử dụng thang điểm

HAS-BLED [13] (thang điểm đã được chứng minh qua nghiên cứu tổng hợp

hệ thống PCORI với 38 nghiên cứu lớn).

9

Bảng 1.4: Thang điểm HASBLED [4]

Yếu tố nguy cơ và định nghĩa

Điểm

H Tăng huyết áp chưa kiểm soát

1

- Huyết áp tâm thu > 160 mmHg

A Bất thường chức năng thận và/hoặc bất thường chức năng gan:

Mỗi yếu

- BN thận nhân tạo, ghép thận, creatinine máu > 200 µmol/l,

tố được 1

xơ gan, bilirubin > 2 lần ngưỡng bình thường, AST/ALT/ALP

điểm

> 3 lần ngưỡng bình thường

S Đột quỵ

1

- Tiền sử tai biến mạch não: có thể do tắc mạch hoặc xuất

huyết

B Tiền sử xuất huyết hoặc nguy cơ xuất huyết

1

- Tiền sử xuất huyết trước đó hoặc thiếu máu hoặc giảm tiểu

cầu nặng

L

INR không ổn định

1

- Thời gian trong khoảng trị liệu (TTR < 60%) ở các bệnh

nhân dùng thuốc kháng vitamin K

E Tuổi cao:

1

- Tuổi > 65 hoặc suy kiệt

D Lạm dụng thuốc hoặc lạm dụng rượu

Mỗi yếu

tố được 1

- Đang sử dụng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu hoặc giảm

điểm

viêm non Steroid và/hoặc nghiện rượu

Tổng điểm

9

Dựa trên 2 thang điểm trên, chúng ta sẽ lựa chọn phương pháp điều trị

chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ.

10

Hình 1.4: Phác đồ chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ [4]

a. Thuốc chống đông kháng Vitamin K

- Các thuốc chống đông kháng Vitamin K (VKA) giúp giảm nguy cơ đột

quỵ đến 64% và tử vong đến 26% đối với các bệnh nhân rung nhĩ khi so sánh

với giả dược [14]. Cho đến hiện nay đây vẫn là phác đồ điều trị được sử

dụng rộng rãi cho các bệnh nhân rung nhĩ trên thế giới. Đối với một số

trường hợp đặc biệt như rung nhĩ trên nền hẹp van hai lá do thấp tim hoặc

bệnh nhân có sử dụng van tim nhân tạo – thuốc chống đông kháng vitamin K

là phác đồ duy nhất đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả. Khoảng

tác dụng tối ưu của VKA trong điều trị bảo vệ trên bệnh nhân rung nhĩ là INR

trong khoảng 2,0 – 3,0 [15].

11

b. Thuốc chống đông đường uống không phải nhóm kháng Vitamin K

(Noacs)

- Với 4 nghiên cứu ngẫu nghiên có đối chứng lớn đã chứng minh hiệu

quả bảo vệ không thua kém khi so sánh với Wafarin trong việc bảo vệ bệnh

nhân rung nhĩ khỏi nguy cơ huyết khối và thuyên tắc hệ thống [16], [17],

[18], [19]. Hiện nay, có 4 loại Noacs được khuyến cáo trong điều trị cho bệnh

nhân rung nhĩ bao gồm: apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban. Kết

quả của các nghiên cứu cho thấy Noacs giảm 19% nguy cơ tai biến hoặc

tắc mạch hệ thống và giảm 10% tỷ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân

trên bệnh nhân rung nhĩ so với phác đồ điều trị bằng VKA. Về tiêu chí an

toàn, các thuốc Noacs giảm 14% tỷ lệ xuất huyết lớn, giảm 52% tỷ lệ xuất

huyết nội sọ nhưng đồng thời tăng 25% tỷ lệ xuất huyết tiêu hoá khi so

sánh với VKA [20].

c. Đóng tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật

- Khuyến cáo về bít/cắt tiểu nhĩ theo hội tim mạch học Châu Âu 2020

[4]

o Bít tiểu nhĩ trái được căn nhắc để dự phòng huyết khối ở bệnh nhân

rung nhĩ và có chống chỉ định điều trị chống đông kéo dài (VD: xuất huyết

nội sọ …) – Mức khuyến cáo IIb.

o Phẫu thuật cắt và đóng tiểu nhĩ trái được cân nhắc để dự phòng

huyết khối khi tiến hành phẫu thuật tim ở bệnh nhân rung nhĩ – Mức

khuyến cáo IIb.

1.1.2.2. Kiểm soát, cải thiện triệu chứng

a. Kiểm soát tần số

- Việc kiểm soát tần số vừa phải được lựa chọn cho tiếp cận ban đầu đối

với bệnh nhân rung nhĩ bất kể tình trạng suy tim (trừ trường hợp bệnh cơ tim

12

do nhịp nhanh) hoặc những trường hợp có triệu chứng đặc biệt cần kiểm soát

tần số thất tích cực hơn.

- Các thuốc kiểm soát tần số thất:

- Chẹn beta giao cảm: Thường là nhóm thuốc chỉ định đầu tay, đặc biệt

có tác dụng tốt trong các trường hợp có kèm suy giảm chức năng tâm thu

thất trái [21].

- Chẹn kênh canci non-dihydropyridine: Verapamil và Diltiazem giúp

giảm tần số đáp ứng thất và cải thiện triệu chứng của rung nhĩ. Trong một

nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim với chức năng tâm thu thất trái còn

bù, việc sử dụng thuốc chẹn kên canci non-dihyropyridine giúp tăng khả năng

gắng sức và giảm peptide niệu [22].

- Digoxin: Không có nhiều tác dụng trên các bệnh nhân có ảnh hưởng

bởi cơ chế giao cảm. Một vài nghiên cứu quan sát cho kết quả Digoxin có thể

làm tăng nguy cơ tử vong ở các bênh nhân rung nhĩ (do trong các nghiên cứu

này, phần lớn bệnh nhân cao tuổi và mắc nhiều bệnh kèm theo) [23], một số

nghiên cứu khác thấy rằng việc sử dụng liều thấp Digoxin cho kết quả cải

thiện tiên lượng [24].

- Amiodarone: Là phương án cuối cùng khi bệnh nhân chưa thể đạt

được tần số đáp ứng thất mong muốn và cần phải phối hợp thuốc, cần để ý

và đánh giá các tác dụng không mong muốn ngoài hệ tim mạch của thuốc.

- Triệt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp

- Phương pháp này được chỉ định khi thất bại với việc kiểm soát tần số

bằng thuốc.

- Việc lựa chọn phương thức tạo nhịp phụ thuộc vào từng trường hợp

(tuổi, mức độ suy tim, tiên lượng v.v..) có thể sử dụng: tạo nhịp thất phải, tạo

nhịp tái đồng bộ thất phải và thất trái, tạo nhịp His [25], [26].

13

Hình 1.5: Lựa chọn phương pháp kiểm soát tần số [4]

b. Kiểm soát nhịp

Chiến lược kiểm soát nhịp mục tiêu là chuyển nhịp và duy trì nhịp

xoang cho bệnh nhân. Chiến lược này có thể kết hợp nhiều phương pháp bao

gồm: sốc điện chuyển nhịp, sử dụng thuốc chống rối loạn nhịp và triệt đốt

rung nhĩ qua đường ống thông, duy trì kiểm soát tần số, điều trị kháng đông

và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.

- Sốc điện chuyển nhịp: Là phương pháp an toàn, được thực hiện khi

tiến hành an thần, gây mê cho bệnh nhân bằng thuốc tĩnh mạch VD:

Midazolam, propofol hoặc etomidate [27]. Bệnh nhân được tiến hành sốc

đồng bộ, theo dõi huyết áp, nhịp tim và bão hoà oxy trong máu trong thời gian

tiến hành thủ thuật. Cần chuẩn bị sẵn các dụng cụ cấp cứu như Atropine hoặc

14

isoproterenol, tạo nhịp ngoài da trong trường hợp xuất hiện nhịp chậm sau sốc

điện.

- Chuyển nhịp bằng thuốc: Là phương pháp an toàn, được chỉ định

cho các trường hợp bệnh nhân rung nhĩ có huyết động ổn định, tỷ lệ thành

công chuyển nhịp xoang trong 48 giờ trong viện ở mức 76-83% trên các bệnh

nhân rung nhĩ mới xuất hiện. Việc lựa chọn thuốc để chuyển nhịp phụ thuộc

vào bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác đi kèm [28].

Bảng 1.5: Các thuốc chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ [4]

Thuốc

Đường dùng

Liều khởi đầu để chuyển nhịp

Liều tiếp theo

Chống chỉ định/ Cẩn trọng

Flecainide

-

Uống Tĩnh mạch

Tỷ lệ chuyển nhịp thành công 59 – 78% (51% trong 3h, 72%

200 – 300 mg 2mg/kg trong > 10 phút

Propafenone

-

Uống Tĩnh mạch

450-600 mg 1,5-2 mg/kg trong > 10 phút

trong 8 giờ) Không dùng trong bệnh tim Uống: 45 - thiếu máu cục 55% trong 3 bộ và/hoặc có giờ, 69 – kèm bệnh tim 78% trong 8 cấu trúc giờ TM: 43 - 89% trong 6 giờ

Amiodarone Tĩnh mạch

5-7 mg/kg trong 1-2 giờ

44% (8 - 12 giờ cho đến vài ngày)

50 mg/h (tối đa 1,2g trong 24 giờ)

Có thể gây viêm mạch (nên dùng đường truyền lớn, tránh truyền > 24 tiếng)

- Triệt đốt rung nhĩ bằng dụng cụ qua đường ống thông: Việc điều

trị rung nhĩ bằng triệt đốt qua đường ống thông đã được chứng minh là một

phương pháp tốt trong việc kiểm soát nhịp, đồng thời an toàn cũng như hiểu

15

quả vượt trội hơn so với điều trị kiểm soát nhịp cho bệnh rung nhĩ bằng

thuốc đơn thuần [29].

- Phẫu thuật điều trị rung nhĩ: Với sự phát triển của phẫu thuật Maze,

tác giả Cox và các cộng sự đã mở ra một phương pháp hiệu quả giúp điều trị

cho các bệnh nhân rung nhĩ.

o Phẫu thuật rung nhĩ kèm phẫu thuật tim khác: Phần lớn các nghiên

cứu phẫu thuật điều trị rung nhĩ đều trên nền bệnh nhân tiến hành phẫu thuật

sửa hoặc thay van hai lá, bệnh nhân sẽ được sử dụng kẹp đốt 2 cực và dao

cryo để tiến hành thủ thuật Maze giúp triệt đốt các tĩnh mạch phổi, thành sau

nhĩ trái, vòng van hai lá, vòng van ba lá, các tĩnh mạch chủ và tiểu nhĩ [30].

(Mức khuyến cáo IIa, mức bằng chứng A).

o Phẫu thuật điều trị rung nhĩ đơn thuần: Bệnh nhân được tiến hành

phẫu thuật nội soi qua thành ngực để tiến hành phương pháp Maze, có thể

kèm đóng tiểu nhĩ trái đối với những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc.

o Phẫu thuật hybrid: mở đường vào tối thiểu từ màng ngoài tim để tiến

hành triệt đốt rung nhĩ từ phía ngoại mạc, kết hợp cùng triệt đốt nội mạc

bằng dụng cụ qua đường ống thông.

1.1.2.3. Quản lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lý mắc

kèm

- Các nghiên cứu lớn gần đây đã cho thấy việc kiểm soát và quản lý tốt

các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lý đồng mắc sẽ giúp cải thiện chất

lượng điều trị rung nhĩ, tăng khả năng giữ nhịp xoang ở các bệnh nhân rung

nhĩ bền bỉ có kèm suy tim [31].

a. Thay đổi lối sống

o Giảm cân ở bệnh nhân thừa cân béo phì: Việc duy trì cân nặng trong

giới hạn khoẻ mạnh sẽ giúp giảm huyết áp, giảm mỡ máu và giảm nguy cơ

mắc đái tháo đường, qua đó cải thiện chức năng tim mạch [32].

o Tránh lạm dụng rượu: Lạm dụng rượu là yếu tố nguy cơ gây mắc

rung nhĩ, làm tăng nguy cơ xuất huyết khi sử dụng thuốc chống đông, những

16

bệnh nhân lạm dụng rượu có nguy cơ thuyên tắc hệ thống và tử vong cao hơn

[33].

o Vận động thể lực: Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích của việc hoạt

động thể lực mức độ vừa phải lên sức khoẻ tim mạch, tuy nhiên bệnh nhân

cần tránh các hoạt động thể lực mức độ nặng kéo dài [34] (VD: chạy

marathon đường dài …).

b. Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cần được kiểm soát và điều trị

- Tăng huyết áp: Các bệnh nhân rung nhĩ cần giữ mức huyết áp ≤ 130/80

mmHg để giảm nguy cơ gặp phải các biến cố tim mạch, một số nghiên cứu

gần đây cho thấy việc triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận trên bệnh

nhân rung nhĩ cơn và tăng huyết áp giúp duy trì nhịp xoang tốt hơn so với

việc điều trị triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần [35].

- Suy tim: Suy tim và rung nhĩ có mối liên quan chặt chẽ, vì vậy việc

điều trị suy tim sẽ cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân rung nhĩ.

- Bệnh lý mạch vành

- Đái tháo đường: Việc kiểm soát tốt đường huyết trong 12 tháng trước

can thiệp điều trị rung nhĩ giúp cải thiện tỉ lệ duy trì nhịp xoang và giảm tỷ lệ

tái phát rung nhĩ sau can thiệp.

- Ngừng thở khi ngủ: Có tỷ lệ khá cao ở các bệnh nhân rung nhĩ, suy tim

và tăng huyết áp. Bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ có tỷ lệ thành

công khi kiểm soát nhịp kém hơn bất kể sử dụng phương pháp chuyển nhịp

bằng thuốc, sốc điện hay can thiệp qua đường ống thông.

1.2. Can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng

sóng có tần số radio

1.2.1. Lịch sử phát triển của hệ thống điều trị rung nhĩ qua đường ống

thông bằng năng lượng sóng có tần số radio

- Từ năm 1994 đến năm 1996, Haisaguerre và cộng sự đã nhận thấy hiệu

quả của các đường đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio trên các bệnh

17

nhân rung nhĩ có triệu chứng và trơ với điều trị thuốc. Ban đầu, với 45 bệnh

nhân được tiến hành nghiên cứu triệt đốt đơn thuần ở nhĩ phải với 1 đường

đốt duy nhất từ tĩnh mạch chủ trên xuống tĩnh mạch chủ dưới, thủ thuật này

duy trì nhịp xoang cho 18/45 bệnh nhân (chiếm 40%) [36]. Sau này nhiều tác

giả có sử dụng các đường đốt khác cho nhĩ phải như đường eo van ba lá,

đường vách… Tuy nhiên, tỷ lệ duy trì được nhịp xoang vẫn còn rất hạn chế.

Nhận ra mức độ hiệu quả của việc can thiệp đơn thuần nhĩ phải không cao,

Haisaguerre đã tiến hành triệt đốt bên nhĩ trái 10 bệnh nhân, việc triệt đốt này

đã cắt được rung nhĩ cho 8/10 bệnh nhân, 5/10 bệnh nhân không gây được

cơn rung nhĩ ổn định khi kích thích tim theo chương trình.

- Haisaguerre nhận ra trong 45 bệnh nhân rung nhĩ đều có những ổ tự

động: 29 bệnh nhân chỉ có 1 ổ tự động, các bệnh nhân khác có nhiều ổ tự

động. Trong tổng số 69 ở tự động ghi nhận được, nhóm tác giả ghi nhận 31 ổ

nằm ở tĩnh mạch phổi trên trái, 11 ổ nằm ở tĩnh mạch phổi dưới trái, 17 ổ ở

tĩnh mạch phổi trên phải, 6 ổ ở tĩnh mạch phổi dưới phải [37]. Qua đó chiến

lược điều trị rung nhĩ được xác định cần phải cô lập các ổ ngoại vị từ tĩnh

mạch phổi, rất nhiều nhóm tác giả đã thực hiện và tiến hành nghiên cứu theo

dõi với thời gian dài để đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp này.

18

Bảng 1.6: Những nghiên cứu đầu tiên về triệt đốt can thiệp điều trị

rung nhĩ [38]

Biến chứng

Thành công

Theo

RN

Hẹp

Tổn

Nghiên cứu Năm

Tổng

Đột

dõi

RN cơn

bền

TMP

TDMT

thương

số

quỵ

(tháng)

(>50%)

bỉ

VHL

Haisaguerre 2000

51/70

51/70

-

0

0

0

0

4 ± 5

Oral

2002

44/70

41/58

3/12

1(1,4)

0

0

0

5 ± 3

Deisenhofer 2003

38/75

N/A

N/A

6(8)

4(53)

0

0

8 ± 4

N/A

22(7)

2(0,6)

0

0

Marrouche 2003 14 ± 5 271/315 N/A

Arentz

2003

12

34/55

26/37

8/18

1(1,8)

1(1,8)

0

0

Oral

2003

6

27/40

27/40

-

0

0

0

3

Mansour

22/40

19/33

3/7

2(5)

0

0

0

2004 21 ± 5

39/75

32/42

7/33

3(4)

2(2,6) 2(2,6)

1(1,3)

Vasamreddy 2004 11 ± 8

Tổng

526/740 192/280 21/70 32(4,3) 5(0,7) 9(1,2)

1(0,1)

Hướng dẫn điều trị rung nhĩ năm 2016 của Hội tim mạch Châu Âu đã

nhấn mạnh lợi ích của việc chuyển nhịp rung nhĩ, giúp cải thiện triệu chứng,

cải thiện chất lượng cuộc sống và hoà nhập xã hội cho bệnh nhân [39].

1.2.2. Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông

Bảng 1.7: Chỉ định điều trị rung nhĩ bằng can thiệp qua đường ống thông chi

tiết [40] (Theo hội nhịp tim Hoa Kỳ, Hội nhịp tim Châu Âu, Hội nhịp tim

Châu Á Thái Bình Dương 2017)

Bằng chứng

RN cơn RN bền bỉ RN bền bỉ kéo dài

Mức khuyến cáo I IIa IIb

A B C

RN có triệu chứng, trơ hoặc không dung nạp với ít nhất 1 thuốc chống RLN nhóm I hoặc nhóm III RN có triệu chứng, đang điều trị thuốc chống RLN nhóm I hoặc nhóm III

RN cơn RN bền bỉ RN bền bỉ kéo dài

IIa IIa IIb

B C C

19

Chỉ định điều trị RN bằng can thiệp qua đường ống thông

trên những nhóm BN đặc biệt

Suy tim

Chỉ định điều trị RN qua đường ống

IIa

B

thông ở BN suy tim tương tự như

trường hợp không có suy tim

BN cao tuổi (> 75 tuổi)

Chỉ định điều trị RN qua đường ống

IIa

B

thông tương tự như BN trẻ tuổi

Bệnh cơ tim phì đại

Chỉ định điều trị RN qua đường ống

IIa

B

thông tương tự như trường hợp không

có BCT phì đại

BN trẻ tuổi (< 45 tuổi)

Chỉ định điều trị RN qua đường ống

IIa

B

thông tương tự như các BN khác

Hội chứng nhịp nhanh –

Chỉ định điều trị RN qua đường ống

IIa

C

nhịp chậm

thông có thể là phương pháp điều trị

thay thế cho việc cấy máy tạo nhịp

Vận động viên

Chỉ định điều trị RN qua đường ống

IIa

C

thông ở những vận đông viên hoạt động

ở cường độ cao được lựa chọn là phương

pháp đầu tay để tránh các ảnh hưởng của

thuốc điều trị đến việc thi đấu

RN không triệu chứng

Điều trị RN được chỉ định trên những

IIb

C

đối tượng xác định **

** Chỉ định điều trị RN trên bệnh nhân không triệu chứng cần được bàn

bạc và trao đổi với bệnh nhân do lợi ích mang lại cho nhóm bệnh nhân này

chưa thực sự được chứng minh rõ ràng bằng nghiên cứu lâm sàng.

- Năm 2020, hội tim mạch Châu Âu đưa ra khuyến cáo mới về chỉ định

can thiệp triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông, đặc biệt đẩy mức khuyến

cáo của trường hợp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ có triệu chứng, nguy cơ tái phát

thấp và thất bại với điều trị nội khoa lên mức khuyến cáo loại I.

20

Hình 1.6: Chỉ định triệt đốt rung nhĩ theo khuyến cáo của Hội tim mạch

Châu Âu 2020 [4]

1.2.3. Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ [41]:

- Suy tim nặng (Suy tim độ IV)

- Rung nhĩ trên bệnh nhân mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn cấp

- Rối loạn đông máu

- Huyết khối trong buồng tim

- Tai biến mạch não mới

- Nhĩ trái giãn lớn (>50 mm)

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có block nhĩ thất tiến triển

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có bệnh Basedow đang tiến triển

1.2.4. Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF

1.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Trước khi làm thủ thuật, bệnh nhân phải được nhập viện điều trị nội

trú với bệnh án theo đúng quy định của Bộ Y tế.

- Bệnh nhân có đủ các xét nghiệm cần thiết trước khi can thiệp: Xét

nghiệm đông máu cơ bản, nhóm máu, công thức máu, sinh hoá máu, tổng

phân tích nước tiểu, xét nghiệm HIV, HbsAg.

21

- Bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.

- Bệnh nhân được ghi điện tâm đồ thường quy và holter điện tâm đồ 24 giờ.

- Chụp MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái.

Bảng 1.8: Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống đông và sàng lọc huyết khối

trước can thiệp điều trị rung nhĩ [40]

Mức

Mức độ

Khuyến cáo

khuyến

bằng

cáo

chứng

BN rung nhĩ có các yếu tố nguy cơ can thiệp nếu chưa

I

C

dùng thuốc chống đông trước đó cần đánh giá nguy cơ và

dùng thuốc chống đông.

- Cần sử dụng thuốc chống đông đường uống ít nhất 3

IIa

C

tuần trước can thiệp

- Sử dụng siêu âm qua thực quản để loại trừ huyết khối

nhĩ trái trước can thiệp

Các BN được can thiệp điều trị rung nhĩ bằng can thiệp

I

A

được sử dụng thuốc chống đông với warfarin, dabigatran,

rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban, nên tiến hành can

thiệp và không dừng các thuốc chống đông này.

1.2.4.2. Các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng hỗ trợ trong triệt đốt rung nhĩ

a. Siêu âm tim

- Siêu âm tim qua thành ngực là xét nghiệm bản lề cần thực hiện trước

thủ thuật triệt đốt rung nhĩ. Siêu âm tim cho biết chức năng, giải phẫu của

tim, các bất thường… qua đó cải thiện mức độ an toàn của thủ thuật. Siêu âm

22

tim cũng giúp tiên lượng tỉ lệ thành công/thất bại của thủ thuật triệt đốt rung

nhĩ [42], [43].

- Các thông tin quan trọng trên siêu âm với thủ thuật triệt đốt rung nhĩ

bao gồm:

o Kích thước nhĩ trái

o Thể tích thất trái, độ dày, EF

o Chức năng các van tim

o Áp lực động mạch phổi

o Giải phẫu vùng vách liên nhĩ

o Khoảng trống màng ngoài tim

o Các bất thường giải phẫu tim nếu có

- Siêu âm tim qua thực quản cần được tiến hành trước thủ thuật trong

vòng 48 tiếng, khẳng định không có huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.

Theo hướng dẫn năm 2012 của hội nhịp tim Hoa Kỳ khuyến cáo vẫn thực hiện

siêu âm tim qua thực quản trên những bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ với nguy cơ

huyết khối cao CHADS2 > 2 điểm và nhĩ trái có kích thước lớn kể cả khi bệnh

nhân đã dùng thuốc chống đông đạt liều trong 4 tuần trước thủ thuật [44]. Siêu

âm tim qua thực quản có thể được tiến hành ngay trong thời điểm can thiệp,

giúp các bác sĩ tiến hành chọc vách liên nhĩ một cách chính xác và an toàn.

- Hiện nay chúng ta có thêm phương pháp siêu âm trong buồng tim

(ICE), nghiên cứu ICE - CHIP cho thấy sử dụng siêu âm trong buồng tim

giúp tiếp cận nhĩ trái và đánh giá giải phẫu của vách liên nhĩ rất hiệu quả,

mặc dù vậy, phương pháp này không thay thế được siêu âm qua thực quản

trong việc xác định huyết khối, âm cuộn trong nhĩ trái, tiểu nhĩ trái [45].

b. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy tĩnh mạch phổi và nhĩ trái: Điều quan trọng

trong việc nâng cao hiệu quả cũng như mức độ an toàn của thủ thuật là cần

23

phải đánh giá chính xác giải phẫu của nhĩ trái và tĩnh mạch phổi, có rất nhiều

biến thể giải phẫu khác nhau của tĩnh mạch phổi như sự thay đổi số lượng

(xuất hiện nhánh giữa…), kích thước hay sự xuất hiện thân chung của các

tĩnh mạch phổi [46], [47]. Việc chụp cắt lớp đa dãy nhĩ trái và tĩnh mạch phổi

và ghép hình bằng phần mềm giúp giảm thời gian và tăng độ chính xác của

việc dựng bản đồ nội mạc trên hệ thống 3D. Việc chụp MSCT còn giúp nhận

định các huyết khối nhỏ trong nhĩ trái/tiểu nhĩ trái.

- Chụp cộng hưởng từ: Có tác dụng trên các trường hợp triệt đốt rung

nhĩ bền bỉ, dai dẳng. Cộng hưởng từ nhĩ trái giúp đánh giá sự thay đổi của cơ

chất nhĩ trái, xác định vùng cơ tim bị viêm và xơ hoá, giúp định hướng cho

việc cô lập các vùng xơ, sẹo trong nhĩ trái, qua đó làm tăng tỉ lệ thành công

của thủ thuật trên các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ [48].

Hình 1.7: Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch phổi trên MSCT

1.2.4.3. Lập bản đồ nội mạc 3 chiều buồng tim

- Do cấu tạo giải phẫu nhĩ trái tương đối phức tạp và sự cần thiết của cô

lập toàn bộ chu vi lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, thủ thuật triệt đốt

trong rung nhĩ cần hình ảnh chính xác hơn là chỉ dựa vào hình ảnh 2D khi

chiếu dưới màn huỳnh quang kỹ thuật số. Do vậy các trung tâm trên thế giới

đều phổ biến nhất áp dụng hệ thống lập bản đồ 3D dựng hình buồng tim có

phần mềm tích hợp hình ảnh CT/MRI kết hợp với các điện cực ghi tín hiệu

điện học trong buồng tim. Hiện nay chủ yếu có 3 hệ thống được sử dụng

rộng rãi trên thế giới là CARTO 3, ENSITE PRECISION, RHYTHMIA [49].

24

- Bệnh nhân sau khi được tiến hành đặt các điện cực chẩn đoán bao

gồm: điện cực xoang tĩnh mạch vành, điện cực thất phải, tiến hành chọc vách

liên nhĩ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng có thể kèm thêm hỗ

trợ của siêu âm qua thực quản hoặc siêu âm trong buồng tim. Ngay sau khi

thành công trong việc chọc xuyên vách liên nhĩ, nên bắt đầu cho thuốc chống

đông máu để duy trì một thời gian ACT từ 250 đến 300 giây [50]. Các nghiên

cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ các biến chứng tắc mạch não là rất thấp khi ACT

được duy trì ở mức cao, đặc biệt là số lượng các điểm triệt đốt trong cô lập

tĩnh mạch phổi thường nhiều và thời gian thủ thuật thường kéo dài. Liều

Heparin tĩnh mạch khởi đầu thường là 140 IU/kg, duy trì heparin 15 IU/kg/giờ.

Thời gian ACT được kiểm tra mỗi 20 phút và truyền heparin được chuẩn độ để

duy trì ACT mục tiêu từ 250 – 300s. Thông qua lỗ chọc vách liên nhĩ, đưa 2

longsheath sang nhĩ trái để đặt catheter đốt RF và catheter vòng 10 cực. Catheter

vòng 10 cực được đưa nhẹ nhàng lần lượt vào các tĩnh mạch phổi, đồng thời đi

quanh các vùng của nhĩ trái, trong quá trình này hệ thống sẽ ghi nhận lại điện đồ

và giải phẫu của nhĩ trái, kết hợp cùng hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính hoặc

cộng hưởng từ để tạo bản đồ nội mạc của nhĩ trái bằng 3D [51], [52].

- Khi lập bản đồ nội mạc cần xác định rõ lỗ đổ vào của các tĩnh mạch

phổi để tránh đốt quá sâu vào trong tĩnh mạch phổi, gây hẹp tĩnh mạch phổi

về sau.

- Khi tiến hành triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi, catheter vòng 10 cực

được đặt trong tĩnh mạch phổi để ghi nhận điện đồ của tĩnh mạch phổi trong

quá trình can thiệp. Catheter đốt RF sẽ triệt đốt từng điểm quanh lỗ đổ vào

của tĩnh mạch phổi, nối các điểm với nhau thành vòng khép kín qua đó cô lập

hoàn toàn kết nối điện học giữa các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái, có thể cô lập

từng tĩnh mạch phổi hoặc 2 tĩnh mạch phổi mỗi bên với 1 vòng đốt.

25

Hình 1.8: Bản đồ 3D nhĩ trái và các điểm đốt cô lập tĩnh mạch phổi trên

hệ thống ENSITE PRECISION

Catheter đốt RF là catheter tưới nước muối để có thể tạo được điểm đốt

có tổn thương sâu hơn cũng như giảm nguy cơ hình thành huyết khối tại điểm

đốt so với catheter thường [53]. Catheter tưới nước được duy trì tốc độ tưới ở

mức 10 – 60 ml/phút và giữ mức nhiệt độ tối đa là 45 độ C. Hiện nay với sự phát

triển của công nghệ, có những catheter có thêm chức năng như cảm ứng lực tì

(Contact Force) giúp xác định rõ mức độ ổn định của catheter, độ tổn thương của

điểm đốt qua đó giảm thời gian chiếu tia, tăng mức độ thành công cho thủ

thuật [54], [55], [56].

- Đối với can thiệp triệt đốt rung nhĩ hiện nay, vai trò của việc cô lập

hoàn toàn điện học của các tĩnh mạch phổi là nền tảng bao gồm cả chiến lược

can thiệp cho rung nhĩ cơn hay rung nhĩ bền bỉ. Mặc dù vậy, có tỷ lệ bệnh

nhân sau triệt đốt có sự tái kết nối về điện học của tĩnh mạch phổi với nhĩ trái,

vì vậy những bệnh nhân cần nhiều hơn 1 lần thủ thuật can thiệp triệt đốt rung

nhĩ để đạt được tỷ lệ duy trì nhịp xoang tốt hơn. Đặc biệt đối với trường hợp

rung nhĩ bền bỉ, do đã có sự tham gia của cơ chất nhĩ trái và nhiều thành phần

khác vào cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ, ngoài việc triệt đốt cô lập tĩnh

mạch phổi đơn thuần có thể phải kèm thêm các phương pháp triệt đốt khác.

26

Các tác giả trên thế giới hiện nay đưa ra hướng dẫn với triệt đốt can thiệp

rung nhĩ theo các bước sau:

Hình 1.9: Chiến lược triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ [57]

1.2.4.4. Theo dõi sau triệt đốt rung nhĩ

- Khi kết thúc thủ thuật, dừng truyền heparin, có thể trung hòa heparin

bằng protamine 15 mg trước khi rút sheath.

- Đánh giá lâm sàng, triệu chứng, ghi điện tim, holter điện tâm đồ vào

các thời điểm sau can thiệp triệt đốt 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.

- Chụp MSCT nhĩ trái và tĩnh mạch phổi nên được thực hiện sau 3 tháng

để đánh giá hẹp tĩnh mạch phổi.

- Chống đông sau triệt đốt rung nhĩ (Khuyến cáo mức IC):

o Cần sử dụng thuốc chống đông bằng warfarin hoặc chống đông thế hệ

mới cần duy trì sau can thiệp ít nhất 2 tháng.

o Sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp kéo dài sau 2 tháng cần dựa

trên nguy cơ tai biến (thang điểm CHA2DS2 - VASc, không dựa trên đánh giá

thành công giữ nhịp xoang hay không).

1.2.5. Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng

RF

1.2.5.1. Hiệu quả duy trì nhịp xoang

Cho đến nay, việc can thiệp triệt đốt rung nhĩ đã thể hiện hiệu quả vượt

trội trong việc duy trì nhịp xoang so với việc điều trị nội khoa đơn thuần

27

thông qua nhiều nghiên cứu lớn bao gồm giảm tỉ lệ tái phát rung nhĩ, giảm tỉ

lệ tái nhập viện cũng như cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống [58], [59],

[60], chính vì vậy, hiện nay việc chỉ định can thiệp triệt đốt rung nhĩ sớm trên

nền các bệnh nhân rung nhĩ cơn đã được đặt ra và cho thấy kết quả tích cực.

Mặc dù vậy, tỷ lệ giữ nhịp xoang của nhóm rung nhĩ bền bỉ còn thấp hơn

đáng kể so với nhóm bệnh nhân rung nhĩ cơn. Nghiên cứu tổng hợp năm 2019

của tác giả Wouter R. Berger ghi nhận tỉ lệ thành công không tái phát rung

nhĩ trên 41 nghiên cứu bao gồm 7502 bệnh nhân được tiến hành triệt đốt sau

12 tháng là 51% nếu không sử dụng thuốc chống rối loạn nhịp và tỉ lệ này cải

thiện lên 58% nếu bệnh nhân dùng thuốc [61]. Các tác giả trên thế giới đã tìm

nhiều phương pháp cũng như các cách tiếp cận và can thiệp để tăng hiệu quả

duy trì nhịp xoang cho các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ. Tác giả Jock A.

Clarnette [62] thực hiện nghiên cứu tổng hợp về hiệu quả của các chiến lược

triệt đốt rung nhĩ hiện nay ghi nhận tỷ lệ thành công giữ nhịp xoang chung

nếu can thiệp 1 lần với nhóm rung nhĩ bền bỉ sau 12 tháng là 46%, tỉ lệ này

cải thiện lên thành 69% nếu bệnh nhân được can thiệp từ 2 lần trở lên. Nghiên

cứu mới nhất của Emmanouil C. [63] năm 2022 tổng hợp đánh giá về hiệu

quả, tính an toàn và thời gian thủ thuật của các chiến lược triệt đốt can thiệp

rung nhĩ nhận thấy về an toàn không có sự khác biệt giữa các chiến lược can

thiệp, chiến lược can thiệp có hiệu quả nhất khi so sánh với triệt đốt cô lập

tĩnh mạch phổi đơn thuần là can thiệp triệt đốt kèm theo cả nhĩ phải nhưng

đồng thời đây cũng là chiến lược kéo dài thời gian thủ thuật nhất.

1.2.5.2. Tính an toàn

Theo thời gian cùng sự phát triển về kĩ thuật cũng như công nghệ của các

dụng cụ can thiệp, việc triệt đốt rung nhĩ đã trở thành thủ thật can thiệp

thường quy tại các trung tâm tim mạch can thiệp lớn trên thế giới với tỉ lệ

biến chứng thấp. Các biến chứng có thể gặp trong can thiệp rung nhĩ được ghi

nhận bao gồm:

28

Bảng 1.9: Tỷ lệ biến chứng và cách dự phòng, xử trí [40]

Dự phòng

Biến chứng Tắc mạch do khí

Tỷ lệ < 1% Chuẩn bị sheath tốt

2 – 15% Chống đông, siêu âm

Xử trí Truyền dịch, thở oxy, hạ đầu thấp Không

Tắc mạch não không triệu chứng

Phẫu thuật

Thông nhĩ trái – thực quản

0.02 – 0.11%

Tràn dịch màng tim

0.2 – 5%

lưu màng tim/ phẫu

thực quản, chuẩn bị catheter và sheath tốt Giảm năng lượng đốt, độ tì, thời gian đốt thành sau, sử dụng nhiệt kế thực quản, dùng thuốc PPI Chú ý kĩ thuật chọc vách, điều khiển catheter, giảm năng lượng, độ tì và thời gian đốt

< 0.1% Tránh sử dụng năng lượng cao

thiệp động

ở gần vị trí động mạch vành

0 – 17% Giảm năng lượng, độ tì và thời

Hẹp/tắc động mạch vành Giảm hoạt động của dạ dày

gian đốt thành sau

dùng

thương van

Dẫn ngoài thuật Can mạch vành Metoclopramide, thể có Erythromycin truyền tĩnh mạch Phẫu thuật

Tổn hai lá

< 0.1% Tránh đẩy điện cực vòng qua van hai lá, khi rút điện cực phải xoay theo chiều kim đồng hồ

0 – 50% Không có khuyến cáo

Viêm màng ngoài tim

Tạo nhịp tại thần kinh hoành khi đốt những vị trí nguy hiểm

0 – 0.4% < 1% Tránh đốt vào trong tĩnh mạch

tĩnh mạch

phổi

< 0.1% Giảm thời gian chiếu tia

thương do

< 1.5% Hạn chế đốt quá nhiều trong

NSAID, Colchicin, steroids Chăm sóc, điều trị hỗ trợ Đặt stent, phẫu thuật Chăm sóc, điều trị hỗ trợ Lợi tiểu

nhĩ trái

liên chọc

đên

0 – 2% Sử dụng chống đông trước trong và sau thủ thuật Kĩ thuật chọc mạch tốt, có thể kèm hướng dẫn siêu âm

0.2 – 1.5%

Tiêu huyết khối, hút huyết khối Truyền máu, băng ép, phẫu thuật

Tổn thương thần kinh hoành Hẹp phổi Tổn bức xạ Hội chứng đờ nhĩ trái TBMN/TBMN thoáng qua Biến chứng quan mạch Tử vong

< 0.1 – 0.4%

Tiến hành thủ thuật tỉ mĩ, kĩ càng, theo dõi sát sau thủ thuật

29

1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước

Rung nhĩ là một vấn đề đã được các nhà khoa học trong nước quan tâm

và thực hiện nhiều nghiên cứu.

- Tác giả Nguyễn Xuân Tuấn (2013) tổng hợp các rối loạn nhịp thường

gặp sau phẫu thuật tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội ghi nhận tỷ lệ rung nhĩ sau

phẫu thuật mạch vành cao nhất chiếm 56,25%, sau phẫu thuật bệnh lý tim

mắc phải là 20,9%, trong khi sau phẫu thuật tim bẩm sinh tỉ lệ này chỉ là

9,52% [64].

- Năm 2015 nhóm tác giả Nguyễn Duy Toàn, Nguyễn Oanh Oanh và

Nguyễn Lân Hiếu đã thực hiện nghiên cứu khảo sát tỉ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân

suy tim và ghi nhận kết quả lên đến 27.2% (trong 213 bệnh nhân), tỷ lệ này có

xu hướng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có chức năng thất trái giảm < 50% và có

tỉ lệ biến cố tắc mạch cao hơn (8,6% so với 7,7%) [65].

- Tác giả Nguyễn Quang Bảy (2015) đánh giá kết quả điều trị rung nhĩ

bằng phương pháp nội khoa ở bệnh nhân cường giáp ghi nhận có 19/24 bệnh

nhân rung nhĩ bền bỉ chuyển nhịp xoang tự nhiên, đạt tỉ lệ 79,2% với thời gian

chuyển nhịp trung bình là 6,6 ± 7,1 tuần, trong đó có 94,7% chuyển nhịp

trong vòng 17 tuần (4 tháng) [66].

- Năm 2017 tác giả Đỗ Trung Dũng và Nguyễn Hoàng Định thống kê kết

quả điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật Cox - Maze IV trên 41 trường hợp bệnh

nhân tiến hành phẫu thuật tim hở cho kết quả duy trì nhịp xoang ở các thời

điểm 3,6 và 12 tháng lần lượt là 86%, 84% và 84%, chỉ có 7,3% số bệnh nhân

cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn [67].

- Ngày càng nhiều nhóm tác giá trong nước tiến hành các nghiên cứu sâu

về điều trị rung nhĩ, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh

van tim, tác giả Nguyễn Thị Hải Yến (2018) đánh giá sự thay đổi chất lượng

30

cuộc sống trước và sau chuyển nhịp bằng năng lượng sóng có tần số radio ở

các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ghi nhận sự cải thiện thang

điểm AFEQT từ 49,74 ± 13,71 điểm trước điều trị lên 70,60 ± 18,32 điểm sau

điều trị RF 3 tháng, tăng trung bình là 20,86 điểm (p < 0,05) [68].

- Tác giả Đỗ Doãn Bách và Nguyễn Thị Thu Hoài (2021) thực hiện

nghiên cứu khảo sát thể tích và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ trước

và sau điều trị triệt đốt ghi nhận khi siêu âm 3D-realtime: chỉ số thể tích nhĩ

trái tối thiểu tăng lên ở thời điểm trong vòng 24 giờ sau triệt đốt, sau đó giảm

dần ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng sau triệt đốt, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05, chỉ số làm rỗng nhĩ trái giảm ở thời điểm trong vòng 24 giờ

sau triệt đốt, sau đó tăng lên ở thời điểm sau 1 tháng và sau 3 tháng, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [69].

- Cho đến nay việc đánh giá theo dõi kết quả thành công duy trì nhịp

xoang sau triệt đốt rung nhĩ mới chỉ được nhóm tác giả Phạm Trần Linh,

Phạm Quốc Khánh và Nguyễn Lân Việt [70] thực hiện và ghi nhận tỉ lệ thành

công sau 12 tháng là 74,3%. Tác giả Phạm Quốc Khánh (2014) tiến hành

nghiên cứu triệt đốt trên 47 bệnh nhân, bao gồm cả rung nhĩ cơn và rung nhĩ

bền bỉ đạt được tỉ lệ thành công sau 1 năm có kết hợp thuốc chẹn beta giao

cảm là 85,3% [69]. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào của các tác giả trong

nước tiến hành đánh giá nghiên cứu tập trung trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ

bền bỉ được can thiệp triệt đốt qua đường ống thông.

1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới

- Năm 1999, bác sĩ Carlo Pappone lần đầu ứng dụng hệ thống 3D vào

điều trị triệt đốt rung nhĩ. Cho đến nay, rung nhĩ là mặt bệnh phổ biến và

chiếm số lượng chủ đạo trong can thiệp điều trị các rối loạn nhịp tại các quốc

gia phát triển. Nghiên cứu năm 2018 của nhóm tác giả Lars Eckardt, Gerrit

Frommeyer… nhận thấy trong năm 2010 tại Đức tiến hành 33420 ca can thiệp

31

rối loạn nhịp, trong đó tỷ lệ can thiệp điều trị rung nhĩ là 35%. Đến thời điểm

năm 2015, số lượng can thiệp điều trị rung nhĩ chiếm tới 47% trong tổng số

49356 ca can thiệp điều trị rối loạn nhịp [72].

- Can thiệp triệt đốt rung nhĩ cũng là một trong những vấn đề nổi trội

được quan tâm trên thế giới. Từ những nghiên cứu nhỏ lẻ bắt đầu được đề cập

trong những năm 1980, 1990…, riêng trong 9 tháng đầu năm 2015, có tới

9558 nghiên cứu, báo cáo về triệt đốt rung nhĩ được đăng tải [73].

* Tăng tính bền vững của việc cô lập hoàn toàn điện thế các tĩnh mạch

phổi: Đối với các bệnh nhân rung nhĩ tái phát hoặc xuất hiện các cơn nhịp

nhanh nhĩ được tiến hành can thiệp lần thứ 2, các tác giả trên thế giới ghi

nhận tới > 80% các trường hợp có sự tái kết nối điện học của các tĩnh mạch

phổi [74].

Sử dụng điện cực triệt đốt có cảm ứng lực: Nghiên cứu TOCCATA

năm 2011 lần đầu tiên thay thế điện cực đốt tưới nước muối thông thường

bằng điện cực có kèm thêm cảm ứng lực và cho kết quả tích cực, giúp các

điểm đốt tổn thương bền vững cũng như giảm tỉ lệ xuất hiện biến chứng (đặc

biệt là biến chứng tràn máu màng tim). Haldar S tiến hành sử dụng điện cực

đốt có cảm ứng lực và đánh giá tỉ lệ tái kết nối sớm các tĩnh mạch phổi sau

60 phút nhận thấy sự cải thiện hiệu quả một các rõ ràng (15% vs 70%; p =

0,001). Bên cạnh việc giảm tỉ lệ biến chứng, việc sử dụng điện cực đốt có

cảm biến lực còn giúp giảm thời gian triệt đốt (39 phút so với 55 phút;

p = 0,007) [75].

Phương pháp triệt đốt với mức năng lượng cao và thời gian ngắn: Khi

sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để triệt đốt rung nhĩ, điều quan trọng

là các điểm đốt phải tổn thương bền vững, tổn thương đủ sâu và các điểm này

liền mạch, liên tục với nhau qua đó giúp cắt đứt hoàn toàn kết nối điện học

của các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái. So với việc triệt đốt thông thường (năng

32

lượng từ 20 - 40W và thời gian mỗi điểm đốt 20-40 giây), việc sử dụng năng

lượng cao (40 - 90 W) với thời gian mỗi điểm đốt ngắn (< 15 giây) ghi nhận

tạo tổn thương sâu, lan rộng và bền vững hơn. Các nghiên cứu tổng hợp đều

ghi nhận việc triệt đốt với mức năng lượng cao và thời gian ngắn giúp giảm

thời gian triệt đốt cũng như thời gian chiếu tia có ý nghĩa thống kê. Mặc dù

không làm tăng tỉ lệ xuất hiện các biến chứng nặng như tràn dịch màng tim,

tổn thương thực quản so với triệt đốt thông thường nhưng có phần làm tăng tỉ

lệ tắc mạch não không triệu chứng [76]. Bên cạnh đó việc sử dụng phương

pháp triệt đốt năng lượng cao và thời gian ngắn chỉ được áp dụng với điện cực

triệt đốt có cảm ứng lực để tránh các biến chứng tổn thương sâu (tràn dịch

màng tim, thông nhĩ trái và thực quản, hẹp tĩnh mạch phổi).

* Tiên lượng tỉ lệ thành công của triệt đốt rung nhĩ

Các tác giả trên thế giới đưa ra nhiều thang điểm giúp đánh giá, tiên

lượng tỉ lệ thành công, tái phát sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ.

Thang điểm FLAME được đưa ra năm 2021 bao gồm các yếu tố nguy

cơ sau

Giới nữ (Female): 1 điểm, rung nhĩ bền bỉ kéo dài > 1 năm (Long -

lasting persistent): 1 điểm, kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim 2D (Atrial

diameter): 40 - 44 mm: 1 điểm; 45 - 49 mm: 2 điểm ; 50 - 54 mm: 3 điểm; ≥

55 mm: 4 điểm, hở van hai lá từ vừa đến nặng (Mitral regurgitation): 1

điểm, các bệnh lý mắc kèm (Extreme comorbidity): 2 điểm (bao gồm 1

trong các trường hợp: Hở van hai lá rất nặng, hẹp van hai lá từ vừa đến

nặng, thay van hai lá, bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim bẩm sinh cấu trúc).

Thang điểm FLAME được tính từ 0 đến 9 điểm. Nghiên cứu trên 361 bệnh

nhân rung nhĩ bền bỉ ghi nhận kết quả thành công duy trì nhịp xoang sau 12

tháng tương quan tuyến tính với số điểm FLAME bất kể từ lần can thiệp đầu

tiên hay các lần can thiệp sau đó [77].

33

Bảng 1.10: Kết quả nghiên cứu sử dụng thang điểm FLAME tiên lượng tỷ lệ

thành công duy trì nhịp xoang sau 12 tháng

Tỷ lệ duy trì Tỷ lệ duy trì Điểm Số bệnh Số lần can thiệp nhịp xoang sau 1 nhịp xoang FLAME nhân (%) trung bình lần can thiệp cuối cùng

57 (9) 0 67% 1,3 ± 0,7 86%

123 (20) 1 60% 1,3 ± 0,6 78%

149 (24) 2 49% 1,4 ± 0,6 72%

133 (22) 3 40% 1,5 ± 0,6 61%

85 (14) 4 40% 1,4 ± 0,6 60%

51 (8) 5 31% 1,5 ± 0,7 49%

21 (3) ≥ 6 24% 1,5 ± 0,5 33%

p < 0,0001 0,001 <0,0001

Bên cạnh thang điểm FLAME còn có một số thang điểm khác được

nghiên cứu để sử dụng tiên lượng tỉ lệ thành công trong việc duy trì nhịp

xoang sau triệt đốt rung nhĩ như thang điểm CAAP - AF (2016), BASE - AF,

HATCH, APPLE, MB - LATTER [78]. Điểm chung của các thang điểm này

đều có những tiêu chí bao gồm: tuổi cao, đường kính nhĩ trái, thời gian rung

nhĩ và tái phát rung nhĩ trong giai đoạn sớm. Hiện nay chưa có thang điểm

nào thực sự được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng giúp cân nhắc chỉ

định can thiệp triệt đốt rung nhĩ cho các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ.

Các nhóm tác giả đều đưa ra các hướng nghiên cứu triệt đốt mới để kì

vọng cải thiện tỉ lệ thành công cho nhóm bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt trên

nhóm rung nhĩ bền bỉ.

- Verma A. và cộng sự (2015) tiến hành triệt đốt thêm các đường như

đường trần, đường đáy nhĩ trái, đường van hai lá trên các bệnh nhân rung nhĩ

34

bền bỉ tuy nhiên kết quả duy trì nhịp xoang sau 19 tháng không khác biệt so

với triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần [79].

- He X., Zhou Y và Chen Y. (2016) so sánh tổng hợp các nghiên cứu về

việc triệt đốt cô lập thêm thành sau nhĩ trái cũng cho kết quả không vượt trội

hơn so với cô lập tĩnh mạch phổi [80].

- Kottkamp H. và cộng sự (2016) đưa ra phương pháp triệt đốt cô lập các

vùng điện thế thấp kèm với cô lập tĩnh mạch phổi nhưng chỉ cải thiện tỉ lệ

thành công từ 69,2% lên 72,2% sau 1 năm [81].

- Stavakis S. và cộng sự (2015) tiến hành triệt đốt các hạch giao cảm trong

nhĩ trái tuy nhiên cũng chỉ duy trì tỉ lệ thành công sau 1 năm ở mức 60% [82].

- Cho đến nay ngoài việc cô lập hoàn toàn điện học của các tĩnh mạch phổi

với nhĩ trái, chưa có nghiên cứu nào trên thế giới đưa ra được hướng tiếp cận

chung cho các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ cho thấy cải thiện rõ ràng hiệu quả duy

trì nhịp xoang.

35

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rung nhĩ bền bỉ trên

lâm sàng. Tất cả bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú và tiến hành can

thiệp triệt đốt rung nhĩ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10

năm 2017 đến tháng 11 năm 2021.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi ≥ 18 tuổi

- Các bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc

- Rung nhĩ bền bỉ kéo dài ≥ 7 ngày bao gồm cả các trường hợp đã được

chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện sau 7 ngày (dựa trên tiền sử, các

lần khám và điện tâm đồ)

- Theo tiêu chuẩn lựa chọn điều trị trong khuyến cáo về rung nhĩ năm

2016 của hội tim mạch Châu Âu ESC và hội Tim mạch Việt Nam /

Phân hội nhịp tim Việt Nam (chỉ định IIa với mức bằng chứng C) [39]

o Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, không đáp ứng hoặc

dung nạp với ít nhất 1 nhóm thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I

hoặc nhóm III

o Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng mặc dù đã sử dụng thuốc

chống rối loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III và có mong muốn lựa

chọn phương pháp can thiệp triệt đốt kiểm soát nhịp

36

Bảng 2.1: Phân độ EHRA cải tiến của hội nhịp tim Châu Âu về triệu chứng

của rung nhĩ [83]

Triệu chứng Giải thích

1 Không RN không gây ra bất kì triệu chứng nào

2a Nhẹ Sinh hoạt hàng ngày không bị ảnh hưởng

bởi các triệu chứng của rung nhĩ

2b Trung bình Sinh hoạt hàng ngày không bị ảnh hưởng

bởi các triệu chứng của rung nhĩ, tuy

nhiên bệnh nhân vẫn than phiền về các

triệu chứng

Nặng Sinh hoạt hàng ngày bị ảnh hưởng bởi 3

các triệu chứng của rung nhĩ

Mất khả năng hoạt Không còn duy trì được sinh hoạt hàng 4

động ngày

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Rung nhĩ cơn

- Rung nhĩ mạn tính

- Bệnh nhân suy tim với chức năng tâm thu thất trái giảm hoặc giảm nhẹ

(EF ≤ 49%)

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý tim cấu trúc (bệnh tim bẩm sinh,

bệnh cơ tim phì đại, các bệnh lý này được loại trừ dựa trên kết quả siêu

âm tim qua thành ngực)

- Rung nhĩ trên bệnh nhân mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật tim hở.

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành có chỉ định tái

tưới máu

37

- Nhiễm khuẩn cấp

- Rối loạn đông máu

- Huyết khối trong buồng tim

- Tai biến mạch máu não mới < 3 tháng

- Tuổi quá cao (> 80 tuổi)

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng suy nút xoang bệnh lý

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có blốc nhĩ thất tiến triển

- Rung nhĩ trên bệnh nhân basedow đang tiến triển

- Bệnh nhân quá lo sợ, không cộng tác với thầy thuốc

2.1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ trên điện tâm đồ và Holter điện

tâm đồ 24 giờ: Sóng P mất, thay bằng sóng f (tần số khoảng 400 –

600ck/phút); nhịp thất rất không đều về khoảng cách và tần số; Biên độ của

các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau. Các trường hợp

rung nhĩ kéo dài ≥ 30 giây trên Holter điện tâm đồ sau can thiệp được coi là

tái phát.

- Tiêu chuẩn đo đường kính tĩnh mạch phổi trên MSCT: Trong

nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đo đường kính tĩnh mạch phổi ở vị trí đổ vào

nhĩ trái.

- Kích thước nhĩ trái: Được đo trên siêu âm Doppler tim 2D thiết đồ 4

buồng tim trục dài và trên phim chụp MSCT được dựng hình tĩnh mạch phổi

và nhĩ trái.

- Tăng huyết áp: dựa vào tiêu chuẩn của ESC 2018: tiền sử bệnh nhân

có THA hoặc đang điều trị bằng các thuốc hạ áp, hoặc hiện tại huyết áp tâm

thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- Chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội

đái tháo đường Hoa kỳ ADA 2017 khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

38

o HbA1c ≥ 6,5%

o Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l

o Đường huyết sau 2 giờ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥

11,1 mmol/l

o Bệnh nhân có triệu chứng của tăng đường huyết kèm theo xét

nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l

- Sử dụng nhiều rượu: theo hướng dẫn của CDC Hoa Kì, quy định

việc sử dụng nhiều bao gồm 1 trong các tiêu chuẩn sau: a) Uống 1 lần từ 4

đơn vị rượu trở lên với nữ và từ 5 đơn vị rượu trở lên với nam; b) lượng rượu

sử dụng ≥ 15 đơn vị rượu/tuần với nam, với nữ là ≥ 8 đơn vị rượu/tuần.

- Tiêu chuẩn điện sinh lý học tim

Tham chiếu so sánh với các tiêu chuẩn điện sinh lý tim ở người bình

thường trong nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh năm 2005 đánh giá tiêu

chuẩn điện sinh lý tim của người Việt Nam bình thường.

* Đánh giá chức năng của nút xoang

Dựa trên đánh giá thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút

xoang hiệu chỉnh.

Hình 2.1. Đánh giá thời gian phục hồi nút xoang (tạo nhịp với S1: 700

ms; thời gian phục hồi nút xoang là 1175 ms) [84]

39

* Đánh giá chức năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất

- Điểm xuất hiện Wenckebach chiều xuôi và chiều ngược qua nút nhĩ thất

- Thời gian trơ hiệu quả chiều xuôi và chiều ngược qua nút nhĩ thất

Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

Điểm Wenckebach < 80ck/ph 90 - 120ck/ph 120 - 140ck/ph

Mức độ RLDT nhĩ-thất Nặng Trung bình Nhẹ

*Nguồn: theo Phạm Quốc Khánh và cs (2005)

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu

Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc thời gian 6 tháng, sử dụng

cỡ mẫu thuận tiện.

Chọn cỡ mẫu: Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được

lựa chọn theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã

nêu ở trên, không phân biệt về tuổi, giới tính.

2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.2.1. Khám lâm sàng

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được thăm khám lâm sàng và được ghi

vào mẫu "Bệnh án nghiên cứu" (xem phụ lục 1) cho từng đối tượng. Trực tiếp

hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện:

a. Triệu chứng cơ năng: tập trung vào khai thác các vấn đề:

- Thời gian được chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

- Triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện để điều trị rung nhĩ

- Mức độ triệu chứng của bệnh nhân theo thang điểm EHRA cải tiến

b. Triệu chứng thực thể: khám toàn diện, đặc biệt chú ý một số triệu

chứng:

40

- Khám tim mạch: Tần số tim, tiếng thổi v.v…

- Đo huyết áp động mạch

- Chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Khám các cơ quan khác

2.2.2.2. Các xét nghiệm cơ bản

- Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm cơ bản như: công thức máu,

tốc độ máu lắng, đông máu cơ bản (nếu đang dùng kháng Vitamin K),

đường máu, điện giải đồ, Urê, Creatinin máu, GOT, GPT, FT4, TSH.

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đồ 6 cần của hãng

Nihon Kohden.

- Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: siêu âm 2D và doppler tim đánh

giá hình thái và chức năng tim thể hiện qua các thông số: kích thước

các buồng thất, phân số tống máu, hoạt động của các van tim...

- Siêu âm tim qua thực quản thực hiện trên hệ thống máy siêu âm

Doppler tim chuyên biệt của Viện Tim mạch với mục đích đánh giá

huyết khối trong buồng tim.

- Chụp MSCT 64 - 256 dãy nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi: mục đích

dựng hình nhĩ trái và tĩnh mạch phổi giúp cho việc lập bản đồ nội mạc

3D buồng tim được chính xác.

- Chụp kiểm tra động mạch vành bằng MSCT từ 64 dãy trở lên hoặc

chụp động mạch vành qua da với những trường hợp nguy cơ cao (nam

> 40 tuổi và nữ sau mãn kinh) dựa trên khuyến cáo đánh giá nguy cơ

trước phẫu thuật của ACC/AHA 2014 (khuyến cáo mức độ I-C) [85].

2.2.2.3. Triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio và

thăm dò điện sinh lý tim

a. Địa điểm tiến hành

Đơn vị Tim mạch can thiệp thuộc Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.

41

b. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

- Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết cho thủ thuật.

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về mục đích, hiệu quả cũng như là

các tai biến có thể xảy ra trong thủ thuật. Bệnh nhân phải ký giấy đồng ý để

bác sỹ làm thủ thuật.

c. Phương tiện và trang thiết bị

- Hệ thống chụp mạch hai bình diện Allura Xper FD20 của hãng Philip,

Hà Lan. Hệ thống này giúp cho việc đưa các điện cực vào các vị trí cần thiết

trong buồng tim để thăm dò cũng như giúp cho việc lập bản đồ điện học. Hệ

thống này cũng còn cho phép chụp phim và lưu trữ thông tin trong quá trình

can thiệp (hình 2.2).

Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch

- Máy kích thích tim có chương trình tích hợp trong hệ thống thăm dò

điện sinh lý do hãng St.Jude sản xuất.

- Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim Cardiac Stimulator EP-4 của St. Jude.

42

Hình 2.3. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện

sinh lý tim

- Máy phát năng lượng sóng có tần số radio Ampere Generator của

St.Jude.

- Máy bơm nước cho điện cực triệt đốt kèm tưới nước của hãng St. Jude để

kiểm soát nhiệt có khả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy

phát năng lượng có tần số radio. Máy bơm nước có thể bơm từ 1 đến 60ml/ phút.

Hình 2.4. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio

+ Hệ thống máy định vị ba chiều ENSITE VELOSITY: có tính năng lập

bản đồ giải phẫu ba chiều, kết hợp với lập bản đồ hoạt động điện và điện trở

của buồng tim giúp cho việc chẩn đoán cơ chế của rối loạn nhịp và xác định

chính xác vị trí điều trị RF.

43

Hình 2.5: Hệ thống 3D Ensite và vị trí dán các bản điện cực giúp lập bản

đồ nội mạc

- Điện cực thăm dò: các điện cực lưỡng cực của hãng Biotronik và St.

Jude medical sản xuất.

+ Điện cực thăm dò, 5 hoặc 6F, đặt ở vùng mỏm thất phải, có 2 cặp điện

cực với kích thước là 2mm, khoảng cách giữa các cực là 2-5-2mm.

+ Điện cực thăm dò đặt ở xoang vành, 5 hoặc 6F, có 3 cặp điện cực hoặc 5

cặp điện cực với kích thước 2mm và khoảng cách giữa các điện cực là 5 mm.

Hình 2.6: Các điện cực thăm dò chẩn đoán 4 cực (thất phải), 10 cực

(xoang tĩnh mạch vành)

44

+ Điện cực vòng 10 cực có khả năng điều khiển linh hoạt từ bên ngoài để

lập bản đồ nội mạc và ghi nhận tín hiệu điện học từ các tĩnh mạch phổi.

Khoảng cách giữa các điện cực là 2mm.

Hình 2.7: Điện cực 10 cực hình tròn (PV) có khả năng điều hướng giúp

ghi nhận giải phẫu và điện đồ tĩnh mạch phổi

+ Điện cực đốt kèm tưới nước để triệt đốt bằng sóng có tần số Radio.

Điện cực này có cỡ 7F, với 4 cực, đầu điện cực có kích thước 3,5mm và có

khả năng điều khiển được độ cong từ bên ngoài và có hệ thống nước làm lạnh

đầu điện cực giúp cho việc điều trị RF khu trú tổn thương, hạn chế ảnh hưởng

tới các thành phần xung quanh.

Hình 2.8: Điện cực triệt đốt RF có kèm hệ thống làm lạnh tại đầu điện cực

45

d. Quy trình kĩ thuật

* Đặt điện cực

+ Gây tê dưới da tại vị trí chọc tĩnh mạch đùi phải, đùi trái và dưới đòn

trái bằng Lidocain.

+ Dây điện cực xoang vành thường được đưa qua đường tĩnh mạch dưới đòn

trái thông qua dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn cỡ 6F.

+ Dây điện cực thất phải, nhĩ phải được đưa qua đường tĩnh mạch đùi

trái thông qua dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn cỡ 6F.

+ Dây điện cực thất phải thường được đặt ở mỏm thất phải.

+ Dây điện cực nhĩ phải được đặt ở vùng cao của nhĩ phải, gần với vị trí

của nút xoang, hoặc đặt ở tiểu nhĩ phải.

+ Đặt 2 dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài cỡ 8F (SL0) qua

đường tĩnh mạch đùi phải để chọc vách liên nhĩ và để đưa điện cực đốt và

điện cực vòng PV sang nhĩ trái.

+ Đặt dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn cỡ 5F đường động

mạch đùi trái để theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục trong quá trình tiến hành

thủ thuật.

+ Trong quá trình can thiệp bệnh nhân được giảm đau toàn thân bằng

Fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục với liều từ 250 - 500 microgam/giờ.

46

(a) (b)

Hình 2.9. Các đường vào mạch máu

(a) Vị trí đường vào tĩnh mạch dưới đòn trái đặt điện cực xoang tĩnh

mạch vành, (b) Vị trí tĩnh mạch đùi phải đặt 2 dụng cụ mở đường vào

mạch máu cỡ dài và tĩnh mạch đùi trái đặt điện cực thất phải

* Chọc vách liên nhĩ

Là công đoạn quan trọng trong triệt đốt rung nhĩ. Qua đường tĩnh mạch

đùi phải, trước tiên đưa một dây dẫn (guide wire) 0,035’’ lên tận tĩnh mạch

chủ trên, dựa trên dây dẫn này đưa dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài

lên tĩnh mạch chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút dây dẫn 0,035’’ra và đưa kim

chọc vách lên, kéo cả hệ thống kim và dụng cụ mở đường vào mạch máu loại

dài xuống đến vị trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái

bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu dụng cụ mở đường vào mạch máu

loại dài. Sau đó luồn dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài qua nhĩ trái,

rút kim ra. Để chắc chắn việc chọc vách liên nhĩ thành công thường phải kiểm

tra bằng áp lực (nhĩ trái), bơm thử thuốc cản quang. Một khi đã chắc chắn

chọc qua vách liên nhĩ đưa dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài qua và

cho heparin tiêm tĩnh mạch (5000 đơn vị).

47

Hình 2.10: Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn, loại dài, kim

chọc vách liên nhĩ

Qua dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài đưa dây dẫn sang nhĩ

trái. Chúng tôi chỉ chọc vách 1 lần, sử dụng điện cực đốt lái qua lỗ chọc vách

và trượt dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài thứ 2 theo điện cực đốt

sang nhĩ trái. Sau chọc vách chúng tôi tạo nhịp thất với tần số 200 – 220

ck/phút đồng thời bơm thuốc cản quang qua dụng cụ mở đường vào mạch

máu loại dài để lưu hình nhĩ trái.

(a) (b)

Hình 2.11: Tạo nhịp thất và chụp nhĩ trái với góc nghiêng trái 30 độ (a)

và nghiêng phải 30 độ (b)

48

* Dựng hình 3D buồng nhĩ trái và bản đồ điện thế

Dưới sự hỗ trợ của hệ thống ENSITE VELOSITY có tác dụng chuyển

những tín hiệu điện thế thành các cấu trúc 3D, đưa điện cực vòng 10 cực qua

các tĩnh mạch phổi, lỗ đổ vào của tiểu nhĩ trái, vòng van hai lá và dựng hình

3D nhĩ trái.

* Xác định vị trí và tiến hành cô lập các tĩnh mạch phổi

Dựa vào hình ảnh nhĩ trái được dựng 3D xác định vị trí lỗ đổ vào của các

tĩnh mạch phổi, dùng năng lượng sóng radio đốt những đường vòng quanh chu vi

các tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái.

Trong suốt quá trình làm bệnh nhân sẽ được tiền mê, theo dõi nhiệt độ

trong buồng nhĩ trái và dùng Heparin tĩnh mạch liên tục sao cho thời gian

ACT duy trì từ 250 - 300. Các điểm đốt thành trước được đốt với công suất 30

- 35W, các điểm đốt ở vùng thành sau và vùng trần được đốt với công suất

25W. Việc cô lập tĩnh mạch phổi được xác định là thành công khi không còn

bằng chứng về mối liên hệ giữa điện thế từ tĩnh mạch phổi và điện thế trong

buồng nhĩ trái. Các tiêu chí bao gồm:

* Sốc điện chuyển nhịp về xoang

Sau khi cô lập 4 tĩnh mạch phổi (đốt đủ vòng quanh các tĩnh mạch phổi),

nếu bệnh nhân vẫn còn rung nhĩ, tiến hành sốc điện có chuẩn bị chuyển nhịp

về nhịp xoang. Bệnh nhân được tiến hành gây mê nhanh bằng protofol tĩnh

mạch (liều 1ml cho mỗi 10 kg cân nặng), sốc điện đồng bộ 200J để chuyển

nhịp. Sau khi chuyển nhịp về nhịp xoang, đánh giá mức độ cô lập tĩnh mạch

phổi. Cô lập điện học hoàn toàn các tĩnh mạch phổi được xác định dựa trên

các tiêu chí:

- Không còn điện thế trong tĩnh mạch phổi khi đưa điện cực vòng PV

vào trong các tĩnh mạch phổi

49

(a) (b)

Hình 2.12: Sự biến mất của điện thế tĩnh mạch phổi sau triệt đốt: (a)

Điện thế tĩnh mạch phổi trước can thiệp (các chuyển đạo PV); (b) Điện

thế tĩnh mạch phổi sau can thiệp [86]

- Tạo nhịp từ nhĩ trái không dẫn điện vào tĩnh mạch phổi (kích thích từ

điện cực xoang tĩnh mạch vành với cường độ kích thích 10 mV và độ rộng

xung là 2,0 ms)

Hình 2.13. Tạo nhịp kích thích từ điện cực xoang tĩnh mạch vành gây

hoạt động điện tại nhĩ nhưng không dẫn vào trong tĩnh mạch phổi (điện

cực vòng 10 cực nằm trong tĩnh mạch phổi trên trái màu tím hoàn toàn

không ghi được điện thế khi tạo nhịp nhĩ trái từ xoang tĩnh mạch vành)

50

- Tạo nhịp lần lượt từ các tĩnh mạch phổi (từ các cặp điện cực trên điện

cực vòng PV) không dẫn điện ra gây hoạt động điện của nhĩ với cường độ

kích thích 10 mV và độ rộng xung là 1,0 ms).

Hình 2.14. Kích thích từ cặp điện cực 1-2 của điện cực vòng 10 cực trong

tĩnh mạch phổi không dẫn ra nhĩ trái và không gây hoạt động điện của nhĩ

* Đánh giá điện học và triệt đốt thêm (theo khuyến cáo của hội Nhịp

tim Hoa Kì năm 2017)

+ Triệt đốt các ổ ngoại tâm thu nhĩ bên ngoài tĩnh mạch phổi tồn tại sau

khi sốc điện chuyển nhịp xoang nếu có (mức khuyến cáo IIa-C).

+ Triệt đốt cuồng nhĩ đi kèm nếu có ghi nhận trước đó trên điện tâm đồ

bề mặt hoặc holter ĐTĐ hoặc xuất hiện trong quá trình triệt đốt rung nhĩ (mức

khuyến cáo I-B).

+ Triệt đốt các vùng điện thế thấp trong nhĩ trái nếu có (mức khuyến cáo

IIb - B).

* Xác định vùng điện thế thấp (Low Voltage mapping): Sau khi sốc

điện đồng bộ chuyển nhịp về xoang sử dụng hệ thống ENSITE VELOSITY

lập bản đồ Peak to Peak, cài đặt giới hạn trên 0,5 mV, giới hạn dưới 0,2 mV.

Lấy 1 điện thế nhịp xoang cơ bản (sốc điện chuyển nhịp xoang) làm cơ sở,

51

sau đó lập bản đồ điện thế. Vùng điện thế thấp có điện thế từ 0,2 - 0,5 mV.

Nếu có vùng điện thế thấp sẽ đốt cô lập vùng điện thế thấp.

(a) (b)

Hình 2.15: (a) Lập bản đồ nội mạc nhĩ trái trước can thiệp dựa trên

MSCT, (b) Dựng hình nhĩ trái và đánh giá các vùng điện thế thấp sau

triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi. (BN. Nguyễn Văn T.)

* Thăm dò các thông số điện sinh lý học tim sau khi chuyển nhịp

xoang

+ Đo các khoảng dẫn truyền trong tim sau khi chuyển nhịp xoang:

chúng tôi tiến hành đo các khoảng PA, AH, HV, thời gian QRS, QT, thời gian

chu kỳ nhịp cơ sở.

Khoảng PA: Tính từ khởi đầu sóng nhĩ trên điện cực ở vùng cao nhĩ phải

đến sóng A trên điện cực His

Khoảng AH: Tính từ khởi đầu sóng nhĩ trên điện cực His đến khởi đầu

sóng H trên điện cực His

Khoảng HV: Tính từ khởi đầu sóng H trên điện cực His đến khởi đầu

phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt

52

Khoảng QRS: Tính từ khởi đầu phức bộ QRS đến kết thúc sóng S trên

điện tâm đồ bề mặt

Khoảng QT: Tính từ khởi đầu phức bộ QRS đến kết thúc sóng T trên

điện tâm đồ bề mặt

Hình 2.15. Đo các khoảng dẫn truyền cơ bản khi nhịp xoang [84]

+ Các phương pháp kích thích tim có chương trình

- Kích thích nhĩ với tần số tăng dần: Kích thích nhĩ tần số tăng dần để

đánh giá: Chức năng nút xoang, chức năng dẫn truyền nút nhĩ thất, điểm

Wenckebach qua nút nhĩ thất chiều xuôi. Kích thích với điện cực vùng cao

nhĩ phải S1: 600 ms, cường độ kích thích 5,0 mA, độ rộng xung 1,0 ms giảm

dần mỗi lần kích thích 10 ms

- Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần. Phương pháp kích thích này

nhằm: xác định thời gian trơ cơ nhĩ, thời gian trơ nút nhĩ thất chiều xuôi. Kích

thích bằng điện cực vùng cao nhĩ phải với 6 xung S1: 450 ms; 1 xung S2: 400

ms và giảm dần mỗi lần kích thích 10 ms với S2. Cường độ kích thích 5,0

mA, độ rộng xung 1,0 ms.

53

- Kích thích thất với tần số tăng dần. Phương pháp kích thích thất này

có thể cho biết dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ, điểm Wenckebach qua nút

nhĩ thất chiều ngược. Kích thích với điện cực mỏm thất phải S1: 600 ms,

cường độ kích thích 5,0 mA, độ rộng xung 1,0 ms giảm dần mỗi lần kích

thích 10 ms

- Kích thích thất với mức độ sớm dần, kích thích bằng điện cực thất

phải tương tự như kích thích nhĩ mức độ sớm dần nhằm đánh giá: dẫn truyền

thất – nhĩ, thời gian trơ cơ thất, thời gian trơ nút nhĩ thất chiều ngược.

2.2.2.4. Theo dõi sau điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần

số Radio

- Tất cả các bệnh nhân sau khi được điều trị bằng RF đều được theo dõi

về các thông số huyết động, vị trí chọc mạch tại giường hồi sức tích cực trong

24 giờ. Theo dõi sát tình trạng lâm sàng các dấu hiệu như đau ngực, khó thở,

đánh giá nhịp tim, huyết áp. Các bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm

công thức máu, sinh hóa máu và siêu âm tim cấp nếu có dấu hiệu bất thường

(tụt áp, đau ngực, khó thở, da niêm mạc nhợt).

- Bệnh nhân được kiểm tra lại siêu âm tim sau can thiệp 24 giờ, hoặc làm

lại ngay sau khi triệt đốt nếu nghi ngờ có biến chứng tràn máu màng ngoài

tim.

- Các bệnh nhân được ghi Holter ĐTĐ 24h vào ngày hôm sau để theo

dõi rung nhĩ tái phát hoặc các rối loạn nhịp khác mới xuất hiện.

- Các bệnh nhân được triệt đốt thành công tiếp tục dùng thuốc

chống loạn nhịp trong 3 tháng: Amiodarone 200 mg/ngày trong 1 tháng

đầu, giảm xuống liều 100 mg/ngày trong 2 tháng sau đó và chuyển sang

dùng chẹn beta giao cảm từ tháng thứ 4 sau đốt.

54

+ Sau khi được xuất viện bệnh nhn được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng. Ở các thời điểm đó, bệnh nhn được hỏi bệnh tìm triệu chứng

có liên quan đến tái phát rung nhĩ như trước hay không, ghi ĐTĐ 12 chuyển

đạo, làm siêu âm tim.

+ Sau can thiệp bệnh nhân cũng được tiếp tục điều chị chống đông máu

bằng kháng Vitamin K (Warfarin hoặc Sintrom) để duy trì INR: 2-3 hoặc

nhóm NOACs ít nhất trong 8 tuần với những trường điểm CHADVASc ≤ 1

điểm với nam và ≤ 2 điểm với nữ. Các trường hợp khác duy trì chống đông

sau kéo dài sau triệt đốt.

+ Holter điện tâm đồ 24 giờ được chỉ định trong các giai đoạn sau 1

tháng, 3 tháng, 6 tháng: nếu trên Holter điện tâm đồ 24 giờ không có cơn rung

nhĩ nào ghi nhận được là một tiêu chí khách quan đánh giá thành công của

phương pháp can thiệp triệt đốt cơn rung nhĩ bền bỉ trong nghiên cứu.

* Tiêu chí thành công về kĩ thuật: Cô lập hoàn toàn điện thế tĩnh mạch

phổi cả 2 chiều

* Tiêu chí thành công trong quá trình theo dõi: Không xuất hiện rung nhĩ

≥ 30 giây trong quá trình khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ và theo dõi holter

điện tâm đồ 24 giờ.

* Tiêu chí tái phát: Xuất hiện rung nhĩ trong thời gian ≥ 30 giây trong

quá trình theo dõi, khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ hoặc trên kết quả holter

được xác định là tái phát.

55

Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu

56

2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán

thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0 và

STATA 17.0 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm,

phương sai, độ lệch chuẩn. Để so sánh hai trung bình quan sát độc lập sử dụng

thuật toán Independent simple T - Test, so sánh trung bình của 2 tổng thể phục

thuộc hoặc phối hợp từng cặp bằng thuật toán Pair - Samples T - Test. So sánh

giá trị trung bình của 3 nhóm trở lên chúng tôi sử dụng thuật toán ANOVA. Để

đánh giá mức độ tương quan tuyến tính của các yếu tố nguy cơ chúng tôi sử

dụng thuật toán hồi quy Cox. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Các số liệu nghiên cứu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ

lệ phần trăm.

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trước khi tiến hành can thiệp triệt đốt đều được

giải thích kĩ càng các biến chứng, nguy cơ có thể xảy tra trước, trong và sau

quá trình thủ thuật.

Tất cả các bệnh nhân/người đại diện chịu trách nhiệm về pháp luật với

bệnh nhân đều tự nguyện kí cam kết thực hiện thủ thuật trước khi tiến hành

can thiệp.

Toàn bộ quá trình can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có

tần số radio đều tuân theo quy trình hướng dẫn trong tài liệu "Hướng dẫn quy

trình kĩ thuật nội khoa, chuyên ngành tim mạch" của Bộ Y tế được ban hành

năm 2014.

57

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 10/2017 đến 11/2021 chúng tôi tiến hành

nghiên cứu trên 40 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ đã điều trị nội khoa và vẫn còn

triệu chứng trên lâm sàng, các bệnh nhân được tiến hành can thiệp điều trị

rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông với sự

trợ giúp của hệ thống lập bản đồ 3 chiều buồng tim.

3.1.1. Đặc điểm chung

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Trung bình Khoảng giá trị (n=40)

Tuổi (năm) 23 - 72 54,25 ± 12,54

Cân nặng (kg) 44 - 107 65,18 ± 12,66

Chiều cao (m) 1,5 - 1,79 1,65 ± 0,7

Chỉ số BMI (kg/m2) 18,8 - 34,9 23,63 ± 3,09

Thời gian phát hiện rung nhĩ 0,25 - 72 14,37 ± 15,53 (tháng)

CHA2DS2-VASc 0 - 2 0,9 ± 0,778

HASBLED 0 - 2 0,65 ± 0,622

Tỷ lệ sử dụng Amiodarone 40 bệnh nhân (100%) trước can thiệp (n, %)

Tỷ lệ sử dụng chẹn Beta giao 10 bệnh nhân (25%) cảm trước can thiệp (n, %)

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng thừa cân.

Có 25% số bệnh nhân sử dụng cả chẹn Beta giao cảm và Amiodarone trước

can thiệp.

58

3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%)

Về giới tính 80% bệnh nhân trong nghiên cứu là nam giới, 20% bệnh

nhân là nữ giới.

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất

là 40%, nhóm tuổi < 50 và nhóm tuổi từ 50 - 59 cùng có tỉ lệ là 30%.

59

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi

Nam Nữ Chung

n = 32 n = 8 n = 40 Nhóm tuổi

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

< 50 tuổi 11 34,4 1 12,5 12 30

50 - 59 tuổi 10 31,2 2 25,0 12 30

≥ 60 tuổi 11 34,4 5 62,5 16 40

Trong nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân chủ yếu là nam

giới, phân bố khá đồng đều trong 3 nhóm tuổi < 50, từ 50 - 59 tuổi và ≥ 60 tuổi.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1. Tiền sử tim mạch và một số yếu tố nguy cơ

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ, tiền sử tim mạch của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

Yếu tố nguy cơ Số lượng (n = 40) Tỷ lệ (%)

Tăng huyết áp 42,5 17

Đái tháo đường 7,5 3

Rối loạn lipid máu 10 4

Bệnh mạch vành* 5 2

Bệnh phổi mạn tính 2,5 1

Lạm dụng rượu 37,5 15

* Trong các bệnh nhân nghiên cứu có 2 bệnh nhân đã đặt stent động

mạch liên thất trước trên nền bệnh mạch vành ổn định với thời gian ≥ 6 tháng.

60

Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tim mạch thường gặp nhất trong nhóm

bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là tăng huyết áp (chiếm 42,5%), có

37,5% bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu.

3.2.1.2. Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng của rung nhĩ trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

trong nghiên cứu của chúng tôi là hồi hộp đánh trống ngực (65%) và đau

ngực (27,5%).

61

Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước can thiệp

theo EHRA

100% bệnh nhân đều có triệu chứng của rung nhĩ, trong đó 67,5% bệnh

nhân triệu chứng ở mức IIb, 32,5% số bệnh nhân có triệu chứng ở mức III

(theo phân loại EHRA score).

3.2.1.3. Triệu chứng thực thể

Bảng 3.4. Thông số khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

Trung bình Đặc điểm Khoảng giá trị

(n = 40)

Tần số tim (chu kì/phút) 67 - 150 89,53 ± 19,78

HATT (mmHg) 90 - 200 127,6 ± 21,37

HATTr (mmHg) 60 - 120 80,38 ± 12,83

Những bệnh nhân nhập viện với rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và/hoặc

huyết áp tăng cao đều được điều trị ổn định trước can thiệp.

62

3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên

cứu

3.2.2.1. Các chỉ số xét nghiệm máu

Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trung bình Khoảng giá trị Chỉ số (n = 40)

2,89 - 5,98 Hồng cầu (T/l) 4,89 ± 0.54

0,29 - 0,53 HCT (%/l) 0,44 ± 0,05

95,3 - 188 HGB (g/l) 146,73 ± 18,02

4,77 - 11,69 Bạch cầu (G/l) 7,58 ± 1,89

44,9 - 80,4 Bạch cầu trung tính (%) 58,93 ± 8,51

167 - 395 Tiểu cầu (G/l) 252,17 ± 55,65

3,3 - 11,3 Ure (mmol/l) 5,39 ± 1,75

50 - 132 86,27 ± 18,08 Creatinin (µmol/l)

13 - 75 GOT (U/l) 27,08 ± 12,19

6 - 81 GPT (U/l) 31,21 ± 18,64

2 - 5,78 Cholesterol toàn phần (mmol/l) 4,4 ± 0,97

0,56 - 4,09 Triglyceride (mmol/l) 1,79 ± 0,92

1,02 - 3,72 LDL-C (mmol/l) 2,55 ± 0,81

0,68 - 1,98 HDL-C (mmol/l) 1,17 ± 0,27

135 - 145 Na (mmol/l) 140,4 ± 2,23

3,1 - 4,7 K (mmol/l) 3,76 ± 0,37

96 - 107 Cl (mmol/l) 101,7 ± 2,7

FT4 (pmol/l) 11,67 - 19,8 15,69 ± 2,77

TSH (uU/ml) 0,03 - 4,81 1,88 ± 1,01

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm thường quy trước

can thiệp điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio.

63

3.2.2.2. Các chỉ số siêu âm tim 2D

Bảng 3.6. Chỉ số siêu âm tim trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm siêu âm tim 2D Trung bình Khoảng giá trị (n = 40)

32 - 65 Dd (mm) 46,29 ± 5,89

17 - 49 Ds (mm) 29,82 ± 5,41

50 - 79 EF (%) 64,89 ± 7,0

31 - 55 Nhĩ trái (mm) 38,39 ± 6,12

21 - 46 Áp lực động mạch phổi (mmHg) 30,67 ± 5,54

Vừa Không Nhẹ

Mức độ hở van 12,8% 25,6% 61,5% hai lá

Mức độ hở van 0% 94,9% 5,2% ba lá

Tỷ lệ giãn nhĩ trái trong nghiên cứu của chúng tôi là 35% (lấy ngưỡng đánh giá

giãn nhĩ trái là đường kính nhĩ trái ≥ 40 mm trên siêu âm tim 2D qua thành ngực).

3.2.2.3. Các chỉ số trên MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

Bảng 3.7. Chỉ số trên MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

Đặc điểm MSCT Trung bình Khoảng giá trị (n = 40)

Thể tích nhĩ trái 34,6 - 132,0 70,76 ± 23,94

Tĩnh mạch phổi trên trái 12 - 29 18,02 ± 4,08

Tĩnh mạch phổi dưới trái 9 - 28 15,68 ± 4,43

Tĩnh mạch phổi trên phải 10 - 26 17,98 ± 4,35

Tĩnh mạch phổi dưới phải 8 - 24 16,21 ± 4,16

64

Các bệnh nhân được chụp MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

để giúp dựng hình nhĩ trái bằng hệ thống 3D để can thiệp điều trị triệt đốt

rung nhĩ.

3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

3.2.3.1. Tỷ lệ kết nối điện học và cô lập tĩnh mạch phổi với nhĩ trái

a. Tỷ lệ kết nối điện học các tĩnh mạch phổi với nhĩ trái

Bảng 3.8. Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

Kết nối điện học với nhĩ trái (n = 40)

Tĩnh mạch phổi trên trái (n, %) 40/40 (100%)

Tĩnh mạch phổi dưới trái (n, %) 40/40 (100%)

Tĩnh mạch phổi trên phải (n, %) 40/40 (100%)

Tĩnh mạch phổi dưới phải (n, %) 36/40 (90%)

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có tỉ lệ 100% có kết nối điện học giữa nhĩ

trái và tĩnh mạch phổi trên trái, dưới trái và trên phải. Có 4 bệnh nhân không có

kết nối điện học giữa tĩnh mạch phổi dưới phải và nhĩ trái (chiếm 10%).

b. Kết quả cô lập các tĩnh mạch phổi

Bảng 3.9. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi

Số TMP cô Tĩnh mạch phổi Tỷ lệ (%) lập/tổng

Tĩnh mạch phổi trên trái 39/40 97,5

Tĩnh mạch phổi dưới trái 39/40 97,5

Tĩnh mạch phổi trên phải 39/40 97,5

Tĩnh mạch phổi dưới phải 35/36 * 97,22

* Có 4 bệnh nhân tĩnh mạch phổi dưới phải không có kết nối điện học

với nhĩ trái. Trong 40 bệnh nhân tiến hành can thiệp, có 1 bệnh nhân sau khi

đốt cô lập các tĩnh mạch phổi được sốc điện nhiều lần nhưng không chuyển

được về nhịp xoang để đánh giá chính xác mức độ cô lập 2 chiều điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái.

65

Tất cả các bệnh nhân khi chuyển nhịp về nhịp xoang đều được đánh giá

kiểm tra chắc chắn đã cô lập hoàn toàn điện học giữa các tĩnh mạch phổi và

nhĩ trái theo cả 2 chiều.

3.2.3.2. Một số rối loạn nhịp và thay đổi cơ chất có liên quan đến rung nhĩ

Trong 40 bệnh nhân có 12 trường hợp (chiếm 30%) có các rối loạn nhịp

và cơ chất đặc biệt kèm theo có liên quan đến rung nhĩ bao gồm:

Bảng 3.10: Một số rối loạn nhịp và cơ chất có liên quan đến rung nhĩ

Loại loạn nhịp/cơ chất Vị trí

Vùng điện thế thấp trong - Sẹo thành trước và thành sau van hai lá (1 ca)

nhĩ trái (4 bệnh nhân) (điện thế < 0,2 mV)

- Điện thế thấp thành trước nhĩ trái (1 ca)

- Điện thế thấp thành trước, gần trần tĩnh mạch

phổi trên phải (1 ca)

- Sẹo mặt trước 2 tĩnh mach phổi phải (1 ca) (điện

thế < 0,2 mV)

Cuồng nhĩ (5 bệnh nhân) - Cuồng nhĩ phụ thuộc trần nhĩ trái + cuồng nhĩ

qua eo van ba lá (1 ca)

- Cuồng nhĩ phụ thuộc trần nhĩ trái (2 ca)

- Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van hai lá (1 ca)

- Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá (1 ca)

Hạch giao cảm (1 bệnh - Hạch giao cảm ở thành sau TMP dưới phải (1

nhân) ca)

Ổ ngoại vị ngoài TMP - Thành sau dưới tĩnh mạch phổi dưới trái (1 ca)

(1 bệnh nhân)

Rotor (1 bệnh nhân) - Thành trước bên tĩnh mạch phổi phải

66

3.2.3.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim sau chuyển nhịp xoang

a. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản

Bảng 3.11. Đặc điểm điện sinh lý tim sau khi chuyển nhịp xoang

< 60 tuổi

≥ 60 tuổi

Chung

Các khoảng ĐSL

So sánh

tim cơ bản

n = 24

n = 12

n = 36

TGCK nhịp cơ bản

841,92 ±

834,97 ± 177,7

821,08 ± 168,66 p = 0,738

(ms)

185,19

Khoảng PA (ms)

p = 0,125

37,61 ± 12,56

29,45 ± 17,08

34,97 ± 14,44

Khoảng AH (ms)

p = 0,593

99,7 ± 32,94

106,0 ± 32,45

101,86 ± 32,43

Khoảng HV (ms)

p = 0,209

56,43 ± 8,8

60,67 ± 10,14

57,89 ± 9,36

Độ rộng QRS (ms)

p = 0,539

86,74 ± 16,09

82,73 ± 20,63

85,44 ± 17,47

Khoảng QT (ms)

377,87 ± 39,88

387,67 ± 50,33 p = 0,533

381,23 ± 43,26

Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu có 4 trường hợp không tiến hành thăm

dò điện sinh lý bao gồm: 1 bệnh nhân không chuyển được về nhịp xoang, 3

bệnh nhân mệt nhiều do quá trình đốt kéo dài và yêu cầu kết thúc sớm thủ

thuật. 4 bệnh nhân này đều là nhóm ≥ 60 tuổi. Các thông số thăm dò điện sinh

lý cơ bản sau khi chuyển nhịp xoang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều

trong giới hạn bình thường. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2

nhóm bệnh nhân < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi.

67

b. Thời gian phục hồi nút xoang

Bảng 3.12. Kết quả thăm dò chức năng nút xoang sau chuyển nhịp

Thời gian phục hồi nút xoang (ms) Chu kì kích thích nhĩ

(n = 36)

S1: 500 ms 1235,0 ± 325,62

S1: 400 ms 1291,89 ± 276,63

S1: 330 ms 1445,11 ± 547,33

Thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh (ms): 667,03 ± 517,21

Các khoảng thời gian phục hồi nút xoang ở các chu kì kích thích tim S1

lần lượt là 500 ms, 400 ms và 330 ms đều có xu hướng dài hơn so với chỉ số

trên người bình thường. Thời gian phục hồi nút xoang của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu dài nhất ở ngưỡng kích thích với chu kì S1: 330 ms, thời gian

phục hồi nút xoang hiệu chỉnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 667,03 ms

có xu hướng dài hơn so với chỉ số bình thường.

Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang theo tuổi và giới

Thông số tPHNXđ (ms) p

Nam (n = 30) 657,03 ± 535,42

Giới 0,8

Nữ (n = 6) 717,0 ± 454,13

< 60 (n = 24) 643,08 ± 576,26

Tuổi 0,663

≥ 60 (n = 12) 714,92 ± 391.21

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phục hồi nút

xoang hiệu chỉnh khi phân chia theo tuổi (< 60 tuổi so với ≥ 60 tuổi) và giới.

68

c. Thời gian trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất và chức năng dẫn truyền qua nút

nhĩ thất

Bảng 3.14. Thăm dò thời gian trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất, chức năng nút nhĩ thất.

Trơ nút

Wenckebach

Wenckebach

Trơ cơ

Trơ cơ

Trơ nút nhĩ

nhĩ thất

nút nhĩ thất

nút nhĩ thất

Thông

nhĩ (ms)

thất

thất chiều

chiều

chiều xuôi

chiều ngược

số

(ms)

ngược (ms)

xuôi (ms)

(ms)

(ms)

< 60

372,5 ±

441,43 ±

234,55

224,29 ±

330,95 ±

422,63 ±

tuổi 1

123,66

92,09

± 17,65

19,38

73,61

67,07

(n=24)

(n = 7)*

(n = 7)*

≥ 60

380,0 ±

450,0 ± 0,0

234,55

220,0 ±

350,91 ±

tuổi 2

28,28

437,5 ± 90,16

± 15,08

12,47

95,65

(n=2)*

(n=12)

(n = 2)*

375,0 ±

443,33 ±

Chung

234,55

222,9 ±

337,81 ±

428,39 ±

96,69

79,84

± 16,6

17,36

80,87

75,72

(n=36)

(n=9)* (n=9)*

p1,2

0,53

1,0

0,516

0,603

0,940

0,904

* Trong số các bệnh nhân được tiến hành thăm dò điện sinh lý, nhóm <

60 tuổi có 7 bệnh nhân có dẫn truyền ngược thất - nhĩ qua nút nhĩ thất, nhóm

≥ 60 tuổi có 2 bệnh nhân có dẫn truyền ngược, những bệnh nhân này được

đánh giá điểm Wenckebach và trơ hiệu quả qua nút nhĩ thất chiều ngược.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đánh giá thời kì trơ cơ nhĩ, cơ

thất và dẫn truyền xuôi, ngược qua nút nhĩ thất trên 2 nhóm bệnh nhân < 60

tuổi và ≥ 60 tuổi.

69

3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số

radio

3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

3.3.1.1. Chiến lược can thiệp

Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nhóm nghiên cứu có 12 bệnh nhân sau khi triệt đốt cô lập tĩnh

mạch phổi xuất hiện các loạn nhịp và cơ chất kèm theo (đã được trình bày ở

trên), tuy nhiên có 2 ca điện thế thấp có mức điện thế < 0,2 mV được coi là

vùng sẹo nên ko cần triệt đốt thêm. Tổng cộng có 10 trường hợp (25%) được

triệt đốt thêm bên ngoài tĩnh mạch phổi.

70

3.3.1.2. Các thông số kĩ thuật của quá trình can thiêp

Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có

tần số radio

Thời gian

Thời gian

Số lần sốc

Số điểm

Thời gian

thủ thuật

chiếu tia

điện chuyển

đốt (điểm)

đốt (phút)

(phút)

(phút)

nhịp (lần)

250,42 ±

31,79 ±

126,5 ±

62,54 ±

1,17 ± 0,96

< 60 tuổi (n = 24)1

47,59

14,84

50,2

22,63

265,0 ±

26,19 ±

142,19 ±

66,45 ±

1,19 ± 1,33

≥ 60 tuổi (n = 16)2

50,33

13,15

59,18

28,26

p1,2

0,359

0,218

0,373

0,631

0,954

Cô lập TMP3

258,67 ±

119,9 ±

60,42 ±

27,5 ± 13,49

1,43 ± 1,13

(n = 30)

49,81

38,55

20,59

Cô lập TMP

249,0 ±

35,70 ±

171,4 ±

75,14 ±

+ đốt thêm4

0,4 ± 0,52

74,43

33,29

46,54

15,54

(n = 10)

p3,4

0,584

0,158

0,007

0,104

0,009

256,25 ±

29,55 ±

132,77 ±

64,10 ±

Chung

1,17 ± 1,1

48,61

14,29

53,79

24,76

Thời gian thủ thuật trung bình của một ca can thiệp điều trị rung nhĩ bền

bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio là 256,25 ± 48,61 phút. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia, số

điểm đốt và thời gian triệt đốt giữa 2 nhóm bệnh nhân < 60 và ≥ 60 tuổi.

Nhóm bệnh nhân được tiến hành cô lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt thêm có số

điểm đốt nhiều hơn p = 0,007 và có tỉ lệ phải sốc điện chuyển nhịp ít hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần với p = 0,009.

71

3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ

Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp

Trung bình Khoảng giá Thông số trị (n = 35)

Tần số tim trung bình (chu 57 - 112 78,51 ± 12,42 kì/phút)

Tần số tim nhanh nhất (chu 84 - 182 126,8 ± 27,44 kì/phút)

33 - 75 66,23 ± 11,76 Tần số tim chậm nhất (chu kì/phút)

Khoảng R-R dài nhất (giây) 0,9 - 3,8 1,77 ± 0,59

Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) 7 - 8063 2431,41 ± 2775,57 (n = 27)

Số ngoại tâm thu thất (nhịp)

3 - 1648 565,78 ± 508,35 (n = 9)

Rung nhĩ (n, %) 16 bệnh nhân (45,7 %)

Thời gian rung nhĩ (phút)

1000,97 ± 434,41 (n = 16)

Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* 8 bệnh nhân (22,86 %) (n, %)

Cuồng nhĩ (n, %) 2 bệnh nhân (5,71 %)

Rối loạn nhịp khác 1 bệnh nhân ngoại tâm thu nhĩ bị block

* trong đó có 1 BN ngoài nhịp nhanh nhĩ có kèm ngoại tâm thu thất chùm đôi,

chùm ba, 2 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ≥ 9 nhịp.

72

Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp

Thông số Trung bình (n = 40)

Áp lực động mạch phổi (mmHg) 33,51 ± 5,802

Dịch màng ngoài tim số lượng rất ít 7/37 (18,9%)

Không Nhẹ Vừa

Mức độ hở van 18,9% 64,9% 16,2% hai lá

Mức độ hở van 0% 89,2% 10,8% ba lá

Các bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim kiểm tra sau can thiệp, không

có tổn thương hoặc biến chứng nào đáng kể ghi nhận trên siêu âm tim qua

thành ngực. Có 6 bệnh nhân có dịch màng ngoài tim số lượng rất ít, không có

triệu chứng trên lâm sàng và cũng không phải theo dõi, xử lý gì.

Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter

ĐTĐ 24h

Cô lập tĩnh mạch Cô lập tĩnh mạch Chung phổi đơn thuần Đặc điểm phổi và đốt phối

(n=35) hợp (n = 8) (n = 27)

Không xuất hiện 51,85% (14/27) 62,5% (5/8) 54,28% RN (n, %)

Xuất hiện RN

48,15% (13/27) 37,5% (3/8) 45,71%

(n, %)

73

Trong 40 bệnh nhân được tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ qua đường

ống thông có 35 bệnh nhân được đeo holter ngay sau can thiệp kết quả thu được

có 19 bệnh nhân duy trì nhịp xoang, 16 bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ (5 bệnh

nhân xin ra viện sớm vào ngày hôm sau thủ thuật, không đeo Holter).

3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng

Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can

thiệp theo EHRA

Sau can thiệp 1 tháng 43,3 % số bệnh nhân theo dõi đã cải thiện triệu chứng

về mức EHRA I, còn 43,3 % số bệnh nhân ở mức triệu chứng EHRA IIB.

74

Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can

thiệp 1 tháng

Xét nghiệm Khoảng giá trị

Ure (mmol/l) Creatinin (𝜇mol/l) GOT (U/l) GPT (U/l) Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) Clorua (mmol/l) FT4 (pmol/l) TSH (uU/ml) 3,5 - 8,9 59 - 121 10 - 35 9 - 65 134 - 145 3,5 - 5,1 99,9 - 110 13,03 - 33,2 0,54 - 3,43 Trung bình (n = 30) 5,43 ± 1,31 91,12 ± 17,23 24,18 ± 6,01 27,21 ± 15,27 140,29 ± 2,8 3,96 ± 0,37 103,41 ± 2,88 19,39 ± 4,41 1,88 ± 0,86

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu theo dõi sau 1 tháng của nhóm bệnh

nhân can thiệp đều trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp

Chỉ số Khoảng giá trị

38 - 56 21 - 43 43 - 75 Trung bình (n = 30) 46,87 ± 4,501 29,75 ± 5,02 64,63 ± 7,44

25 - 48 37,07 ± 5,13

21 - 46 33,45 ± 6,04

Vừa Không Nhẹ

6,7% 6,7% 86,7%

16,6% 0% 83,3% Dd (mm) Ds (mm) EF (%) Kích thước nhĩ trái (mm) Áp lực động mạch phổi (mmHg) Mức độ hở van hai lá Mức độ hở van ba lá

Kết quả siêu âm tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng đều

trong giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào có biến chứng.

75

Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp

Trung bình Thông số Khoảng giá trị (n = 30)

49 - 90 72,3 ± 9,77 Tần số tim trung bình (chu kì/phút)

84 - 169 122,9 ± 23,93 Tần số tim nhanh nhất (chu kì/phút)

35 - 64 49,43 ± 9,01 Tần số tim chậm nhất (chu kì/phút)

Khoảng R-R dài nhất (giây) 0,9 - 2,7 1,81 ± 0,57

Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) 4 - 10170 717,5 ± 2166,27 (n = 22)

Số ngoại tâm thu thất (nhịp) 19 - 365 186,5 ± 184,42 (n = 4)

Rung nhĩ (n, %) 14 bệnh nhân (46,7%)

23 - 1383 925,0 ± 569,64 Thời gian rung nhĩ (n = 14) (phút)

Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* 5 bệnh nhân (16,67%) (n, %)

Cuồng nhĩ (n, %) 2 bệnh nhân (6,67 %)

Rối loạn nhịp khác Không

Có 14 bệnh nhân chiếm 46,7% xuất hiện rung nhĩ trong thời gian đeo

Holter, thời gian rung nhĩ ngắn nhất là 23 phút, dài nhất là kéo dài toàn bộ

thời gian đeo Holter. 16,67% bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ngắn, 6,67% bệnh

nhân có cuồng nhĩ. Số lượng bệnh nhân có ngoại tâm thu nhĩ là 73,33%, trung

bình là 717,5 ngoại tâm thu nhĩ/ngày. Chỉ có 13,33% bệnh nhân có ngoại tâm

thu thất và số lượng rất ít (trung bình 186,6 ngoại tâm thu thất/ngày).

76

3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng

Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can

thiệp theo EHRA

Sau 3 tháng, có 60% bệnh nhân cải thiện triệu chứng còn EHRA I, chỉ có

20% bệnh nhân còn triệu chứng ở mức EHRA IIB.

Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp

3 tháng

Xét nghiệm (n = 22) Trung bình Khoảng giá trị

Ure (mmol/l) 2,6 - 10,0 5,78 ± 1,72

56,18 - 108 Creatinin (𝜇mol/l) 86,06 ± 14,11

GOT (U/l) 11 - 42 24,67 ± 8,42

GPT (U/l) 15 - 54 27,55 ± 10,53

Natri (mmol/l) 136 - 144 140,21 ± 2,29

Kali (mmol/l) 3,2 - 4,6 3,98 ± 0,34

Clorua (mmol/l) 93 - 109 103,25 ± 3,54

FT4 (pmol/l) 14,12 - 24 18,13 ± 3,23

TSH (uU/ml) 0,7 - 15,18 2,86 ± 3,25

77

Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sau

can thiệp 3 tháng đều trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp

Trung bình

Chỉ số Khoảng giá trị

(n = 22)

Dd (mm) 40 - 59 47,36 ± 4,08

Ds (mm) 22 - 39 29,64 ± 3,63

EF (%) 49 - 79 65,07 ± 7,82

Kích thước nhĩ trái 24 - 50 35,29 ± 5,92 (mm)

Áp lực động mạch phổi 21 - 49 29,55 ± 6,32

Không Nhẹ Vừa

Mức độ hở van 38,1% 47,6% 14,3% hai lá

Mức độ hở van 0% 95,2% 4,8% ba lá

Kết quả siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp trong giới hạn bình thường,

không có bất thường, biến chứng.

78

Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp

Trung bình Thông số Khoảng giá trị (n = 22)

Tần số tim trung bình (chu 53 - 91 72,18 ± 9,69 kì/phút)

Tần số tim nhanh nhất (chu 57 - 203 116,68 ± 29,72 kì/phút)

Tần số tim chậm nhất (chu 36 - 107 52,27 ± 14,87 kì/phút)

Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,0 - 4,04 1,82 ± 0,71

Rung nhĩ 7/22 (31,82 %)

Thời gian rung nhĩ (n= 14) 9,3 - 1417 686,57 ± 684,61 (phút)

Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* 4/22 (18,18 %)

Cuồng nhĩ 2/22 (9,09 %)

17/22 (77,27 %) Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) 3 - 14123 1140,71 ± 3434,35

2/22 (9,09 %) Số ngoại tâm thu thất (nhịp) 1 - 97 49 ± 67,88

Rối loạn nhịp khác Không

Có 7 bệnh nhân (chiếm 31,82%) xuất hiện rung nhĩ trong khi đeo Holter

điện tâm đồ sau can thiệp 3 tháng, thời gian rung nhĩ ghi nhận từ 9,3 phút cho

đến toàn bộ thời gian đeo Holter. Có 17 bệnh nhân (chiếm 77,27%) có ngoại

tâm thu nhĩ với số lượng trung bình là 1140,71 ngoại tâm thu nhĩ/ngày. Có 2

bệnh nhân có ngoại tâm thu thất số lượng rất ít.

79

3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng

Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can

thiệp theo EHRA

Có 57,1% số bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 6 tháng có mức độ triệu

chứng EHRA I, còn 28,6% bệnh nhân còn triệu chứng ở mức EHRA IIB.

Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng

can thiệp

Xét nghiệm Khoảng giá trị Trung bình (n = 28)

Ure (mmol/l) 3,2 - 10,3 5,79 ± 1,49

53 - 128 Creatinin (𝜇mol/l) 84,98 ± 20,17

GOT (U/l) 8 - 44 24,63 ± 7,88

GPT (U/l) 15 - 67 28,25 ± 13,57

Natri (mmol/l) 132 - 144 139,44 ± 2,69

Kali (mmol/l) 3,3 - 4,5 3,98 ± 0,29

93 - 110 Clorua (mmol/l) 102,39 ± 3,67

FT4 (pmol/l) 11,8 - 30,2 17,95 ± 3,89

TSH (uU/ml) 0,035 - 21,59 2,58 ± 4,10

80

Các xét nghiệm sinh hóa của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp

6 tháng đều trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp

Trung bình

Chỉ số Khoảng giá trị

(n = 28)

Dd (mm) 37 - 55 47,06 ± 4,61

Ds (mm) 22 - 38 29,0 ± 4,14

EF (%) 54 - 78 67,37 ± 6,65

Kích thước nhĩ trái 25 - 52 34,85 ± 6,5

Áp lực động mạch phổi 15 - 47 32,0 ± 8,02

Không Nhẹ Vừa

Mức độ hở van 40,7% 48,1% 11,1% hai lá

Mức độ hở van 0% 92,6% 7,4% ba lá

Kết quả siêu âm tim của nhóm bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 6 tháng

trong giới hạn bình thường, không có biến chứng.

81

Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp

Trung bình Thông số Khoảng giá trị (n = 28)

Nhịp tim trung bình 51 - 91 72,79 ± 9,77 (chu kì/phút)

Nhịp tim nhanh nhất 83 - 218 121,00 ± 27,60 (chu kì/phút)

Nhịp tim chậm nhất 32 - 61 48,07 ± 7,02 (chu kì/phút)

Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,0 - 3,0 1,95 ± 0,56

Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) 3 - 4316 904,44 ± 1344,42 (n = 18)

Số ngoại tâm thu thất (nhịp) 1 - 156 68,5 ± 63,75 (n = 6)

Rung nhĩ (n, %) 11 bệnh nhân (39,28 %)

34,2 - 1422,3 970,67 ± 578,88 Thời gian rung nhĩ (n= 14) (phút)

Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* 7 bệnh nhân (25 %) (n, %)

Cuồng nhĩ (n, %) 0 bệnh nhân (0 %)

Rối loạn nhịp khác 1 bệnh nhân BAV 1

* 1 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ≥ 20 nhịp, 6 bệnh nhân có nhịp nhanh

nhĩ ngắn

Trong số 28 bệnh nhân được tiến hành theo dõi và ghi Holter điện tâm

đồ sau 06 tháng can thiệp có ghi nhận 11 trường hợp tái phát rung nhĩ, thời

gian xuất hiện rung nhĩ ngắn nhất là 34,2 phút, dài nhất là rung nhĩ bền bỉ kéo

dài trong toàn bộ thời gian đeo Holter. Có 18 bệnh nhân (chiếm 64,3%) có

ngoại tâm thu nhĩ với số lượng trung bình là 1079,33 ngoại tâm thu nhĩ/ngày,

82

có 6 bệnh nhân có ngoại tâm thu thất với số lượng rất thưa. Có 1 bệnh nhân có

block nhĩ thất cấp 1.

3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm

sàng sau can thiệp

3.3.6.1. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp

Tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang trên Holter điện tâm đồ 24 giờ cao

nhất là thời điểm 3 tháng (68,2%), thời điểm theo dõi sau 6 tháng tỷ lệ duy trì

nhịp xoang là 60,7%.

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn

thuần và nhóm triệt đốt bổ sung

Tỷ lệ duy trì nhịp xoang của nhóm cô lập tĩnh mạch phổi kèm đốt thêm có

xu hướng cao hơn so với nhóm bệnh nhân cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần.

83

3.3.6.2. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp

Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công

và thất bại

Triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công duy trì ở mức EHRA I

trong cả 3 thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Nhóm bệnh nhân thất bại

trong duy trì nhịp xoang có triệu chứng ở mức EHRA IIB.

84

3.3.6.3. Thay đổi về các chỉ số cận lâm sàng

a. Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm

theo dõi

p1,2 p1,3 p1,4 Xét nghiệm Sau 1 tháng(2) (n = 30) Sau 3 tháng(3) (n = 22) Sau 6 tháng(4) (n = 28) Trước can thiệp(1) (n = 40)

0,547 0,833 0,674

Ure (mmol/l) 5,39 ± 1,75 5,43 ± 1,31 5,78 ± 1,72 5,79 ± 1,49

0,092 0,196 0,784

Creatinin (𝜇mol/l) 86,27 ± 18,08 91,12 ± 17,23 86,06 ± 14,11 84,98 ± 20,17

0,745 0,897 0,761

GOT (U/l) 27,08 ± 12,19 24,18 ± 6,01 24,67 ± 8,42 24,63 ± 7,88

0,692 0,535 0,647 GPT (U/l) 31,21 ± 18,64 27,21 ± 15,27 27,55 ± 10,53 28,25 ± 13,57

0,783 0,215 0,312

Natri (mmol/l) 140,4 ± 2,23 140,29 ± 2,8 140,21 ± 2,29 139,44 ± 2,69

0,005 0,006 0,012

Kali (mmol/l) 3,76 ± 0,37 3,96 ± 0,37 3,98 ± 0,34 3,98 ± 0,29

0,007 0,024 0,226

Clorua (mmol/l) 101,7 ± 2,7 103,41 ± 2,88 103,25 ± 3,54 102,39 ± 3,67

0,002 0,019 0,07

FT4 (pmol/l) 15,69 ± 2,77 19,39 ± 4,41 18,13 ± 3,23 17,95 ± 3,89

0,516 0,309 0,399

TSH (uU/ml) 1,88 ± 1,01 1,88 ± 0,86 2,86 ± 3,25 2,58 ± 4,10

Khi đánh giá các xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau can thiệp, chúng

tôi thấy Kali và Clorua máu của nhóm bệnh nhân có xu hướng tăng hơn so

với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê, đặc biệt vào thời điểm sau 1 và 3

tháng. Trị số FT4 tăng hơn ở thời điểm 1 và 3 tháng. Các chỉ số xét nghiệm

khác không thấy sự thay đổi và khác biệt có ý nghĩa thống kê trong các thời

điểm theo dõi so với trước can thiệp.

85

b. Kết quả siêu âm tim 2D qua thành ngực

Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm

theo dõi

p1,2 p1,3 p1,4 Chỉ số

Sau 1 tháng(2) (n = 30) Sau 3 tháng(3) (n = 22) Sau 6 tháng(4) (n = 28) Trước can thiệp(1) (n = 40)

0,349 0,170 0,376 Dd (mm) 46,29 ± 5,89 46,87 ± 4,501 47,36 ± 4,08 47,06 ± 4,61

0,988 0,343 0,320 Ds (mm) 29,82 ± 5,41 29,75 ± 5,02 29,64 ± 3,63 29,0 ± 4,14

0,862 0,381 0,088 EF (%) 64,89 ± 7,0 64,63 ± 7,44 65,07 ± 7,82 67,37 ± 6,65

0,382 0,239 0,230

Nhĩ trái (mm) 38,39 ± 6,12 37,07 ± 5,13 35,29 ± 5,92 34,85 ± 6,5

0,108 0,495 0,454 30,67 ± 5,54 33,45 ± 6,04 29,55 ± 6,32 32,0 ± 8,02

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

Không hở Hở van hai lá Hở van hai lá Hở van hai lá

van hai lá nhẹ vừa nặng

Trước can 25,6% 61,5% 12,8% 0% thiệp

Sau 1 tháng 6,7% 0% 86,7% 6,7%

Sau 3 tháng 38,1% 0% 47,6% 14,3%

Sau 6 tháng 40,7% 0% 48,1% 11,1%

p > 0,05

86

Không hở Hở van ba lá Hở van ba lá Hở van ba lá

van ba lá nhẹ vừa nặng

Trước can 0% 94,9% 5,2% 0% thiệp

Sau 1 tháng 0% 83,3% 16,6% 0%

Sau 3 tháng 0% 95,2% 4,8% 0%

Sau 6 tháng 0% 92,6% 7,4% 0%

p > 0,05

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các chỉ số trên siêu âm

tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo dõi sau can thiệp.

3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp

xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ

3.3.7.1. Thời điểm xuất hiện rung nhĩ trong quá trình theo dõi dọc

a. Rung nhĩ xuất hiện ngay sau can thiệp

Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện

ngay sau can thiệp

RN ngay sau can thiệp Không RN ngay sau

can thiệp (ca) (ca)

Tái phát RN sau 6 tháng 7 3 (bệnh nhân)

Không tái phát RN sau 6 4 13 tháng (bệnh nhân)

Tổng 11 16

RR (95% CI) 3,39 (1,11 - 10,33) (p = 0,017)

Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở

thời điểm ngay sau điều trị RF gấp 3,39 lần nhóm không rung nhĩ sau đốt (RR

= 3,4, 95%CI= 1,11 – 10,33)

87

b. Rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 1 tháng

Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện

sau can thiệp 1 tháng

RN sau can thiệp Không RN sau can

1 tháng (ca) thiệp 1 tháng (ca)

Tái phát RN sau 6 tháng 9 1 (bệnh nhân)

Không tái phát RN sau 6 2 14 tháng (bệnh nhân)

11 Tổng (bệnh nhân) 15

RR (95% CI) 12,27 (1,81 - 83,2) (p = 0,0001)

Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở

thời điểm 1 tháng sau điều trị RF gấp 12,27 lần nhóm ko rung nhĩ ở thời điểm

1 tháng (RR = 12,27, 95%CI= 1,81 – 83,2).

c. Rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 3 tháng

Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện

sau can thiệp 3 tháng

RN sau can thiệp Không RN sau can

1 tháng (ca) thiệp 1 tháng (ca)

Tái phát RN sau 6 tháng 5 1 (bệnh nhân)

Không tái phát RN sau 6 1 14 tháng (bệnh nhân)

6 Tổng (bệnh nhân) 15

RR (95% CI) 12,5 (1,82 - 85,86) (p = 0,0004)

Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở

thời điểm 3 tháng sau điều trị RF gấp 12,5 lần nhóm ko rung nhĩ ở thời điểm

1 tháng (RR = 12,5, 95%CI = 1,82 – 85,86)

88

3.3.7.2. Thời gian phát hiện rung nhĩ

So sánh tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân có thời gian rung nhĩ <

12 tháng và ≥ 12 tháng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm

rung nhĩ ≥ 12 tháng cao hơn nhóm rung nhĩ < 12 tháng, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (Fisher’s exact test, p < 0,05).

Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12

tháng và ≥ 12 tháng

Ở mọi thời điểm nghiên cứu (ngay sau can thiệp, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng),

xác suất duy trì nhịp xoang ở nhóm rung nhĩ < 12 tháng cao hơn nhóm rung nhĩ ≥

12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Log – rank test, p < 0,005).

Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ

Hazard Độ lệch Khoảng tin cậy p Thời gian Ratio chuẩn 95%

Số năm phát 1,32 0,177 1,015 - 1,718 0,038 hiện rung nhĩ

Cứ mỗi 1 năm tăng thêm của thời gian rung nhĩ thì xác suất tái phát rung

nhĩ sau can thiệp tăng thêm 32,1% (HR=1,32, 95%CI = 1,015 – 1,718).

89

3.3.7.3. Kích thước nhĩ trái đo trên siêu âm tim 2D

Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái

Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp

xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩ trái trên

siêu âm tim 2D là < 45mm và ≥ 45 mm (p = 0,48).

3.3.7.4. Nhóm tuổi

Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi

90

Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang

sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân có tuổi < 60 và ≥ 60 tuổi (p = 0,34).

3.3.7.5. Chỉ số khối cơ thể BMI

Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI

Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp

xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân thừa cân với BMI ≥ 23 và

nhóm có BMI < 23 (p = 0,63).

3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ

bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio

Trên lý thuyết trong thủ thuật này có thể gặp một số biến chứng năng

như thủng tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, thông nhĩ trái thực quản,

hẹp tĩnh mạch phổi, tổn thương dây thần kinh hoành, trong nghiên cứu của

chúng tôi không có bệnh nhân nào xuất hiện biến chứng của thủ thuật.

91

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 40 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

trong thời gian từ 10/2017 đến 11/2021, trong số đó có 80% bệnh nhân là nam

giới, số bệnh nhân gấp 4 lần so với số bệnh nhân nữ giới. Kết quả này tương

tự như trong nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước khác [87].

Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước

Số lượng bệnh % số bệnh nhân Thời gian Tác giả nữ giới nghiên cứu nhân

Bollmann 21141 39 2010 - 2017

Hoyt 931 23 2001 - 2010

Baman 1295 26 2007 - 2010

Inoue 3373 24 2011 - 2012

Phạm Trần Linh 40 15,3 2009 - 2014

Chúng tôi 40 20 2017 - 2021

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân

rung nhĩ bền bỉ là 54,25 ± 12,54 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 72 tuổi, trẻ

tuổi nhất là 23 tuổi. Phân tích các phân nhóm nhỏ hơn, chúng tôi nhận thấy số

bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng đều ở 3

nhóm tuổi < 50, từ 50 - 59 tuổi và ≥ 60 tuổi, trong khi đó số lượng bệnh nhân

nữ giới chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi ≥ 60 tuổi (chiếm 62,5%). Khi so sánh

với các nghiên cứu trong nước về rung nhĩ, chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung

bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có xu hướng cao hơn: tác giả Phạm

Trần Linh (2016) 55,9 ± 9,6 tuổi, Đỗ Doãn Bách (2021) là 49,3 ± 19,9 tuổi.

92

Chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng về độ tuổi trung bình của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu khi so sánh với các tác giả nước ngoài trên nhóm bệnh nhân

rung nhĩ bền bỉ như Moussa Mansour (2020) 65,4 ± 8,8 tuổi [88]. Trong

hướng dẫn điều trị rung nhĩ của hội tim mạch Châu Âu năm 2020 cũng nhấn

mạnh rung nhĩ và đặc biệt là rung nhĩ bền bỉ là bệnh lý tăng theo tuổi và có xu

hướng gặp nhiều hơn ở nam giới, xu hướng xuất hiện rung nhĩ sẽ tăng rõ ràng

ở nam giới hơn so với nữ giới bắt đầu từ thời điểm 50 tuổi trở lên,

Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới

Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có chỉ số

BMI trung bình là 23,63 ± 3,09, đây là mức được đánh giá là thừa cân khi sử

dụng hướng cẫn của WHO cho nhóm người Đông Nam Á, chúng tôi nhận

thấy tác giả Phạm Trần Linh khi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ

cũng có kết quả tương tự. Rất nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên

cứu và ghi nhận mối liên quan giữa béo phì và rung nhĩ, đặc biệt 2 nghiên cứu

lớn của tác giả Tsang TS [89] và Sandhu RK [90] đã chứng minh béo phì có

mối liên quan mật thiết và làm tăng nhanh quá trình tiến triển từ rung nhĩ cơn

chuyển thành rung nhĩ bền bỉ, hiện nay hội tim mạch Châu Âu đã khuyến cáo

93

rõ ràng về việc cải thiện, kiểm soát cân nặng trong điều trị và kiểm soát rung

nhĩ, cần giảm ≥ 10% cân nặng và đạt BMI ít nhất < 27 kg/m2.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm nguy cơ tắc

mạch và xuất huyết thấp với điểm trung bình CHA2DS2VASc: 0,9 ± 0,778 và

HASBLED: 0,65 ± 0,622. Khi so sánh với một số tác giả trên thế giới như

Mousa Mansour [99] (CHA2DS2VASc: 2,3 ± 1,5) hay Freits

(CHA2DS2VASc: 2,1 ± 1,3 và HASBLED: 1,3 ± 0,9). Do trong quá trình triệt

đốt kéo dài, bệnh nhân của chúng tôi không tiến hành gây mê toàn thân, đòi

hỏi bệnh nhân cần có thể trạng và thể lực tương đối tốt, hơn nữa đây cũng là

kĩ thuật mới nên chúng tôi có xu hướng áp dụng cho các bệnh nhân có ít bệnh

lý nền kèm theo hơn so với các tác giả trên thế giới.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm

bệnh nhân nghiên cứu

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

4.2.1.1. Tiền sử tim mạch và một số yếu tố nguy cơ

Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết

áp (chiếm 42,5%), điều này tương tự với các nghiên cứu trên thế giới. Tác giả

Adedotun A.Ogunsua [91] (2015) thống kê cho thấy tăng huyết áp làm tăng

1,8 lần nguy cơ xuất hiện rung nhĩ mới và tăng 1,5 lần tiến triển rung nhĩ cơn

trở thành rung nhĩ bền bỉ và cố định. Tăng huyết áp gây xơ hóa và giãn các

buồng tim, đồng thời cơ chế Renin angiotensin cũng đóng vai trò quan trọng

trong bệnh lý tăng huyết áp cũng như hình thành rung nhĩ. Ngoài ra tăng

huyết áp cùng với rung nhĩ đều là những bệnh có xu hướng xuất hiện theo

tuổi, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn là các bệnh

nhân > 50 tuổi, qua đó tỉ lệ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi

94

cao hơn so với các nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên bệnh nhân rối loạn nhịp

khác trong nước.

Yếu tố nguy cơ tim mạch có tỉ lệ cao thứ 2 trong nghiên cứu của chúng

tôi là sử dụng nhiều rượu (37,5%). Tác giả Aleksandr Voskoboinik (2020)

nghiên cứu và nhận thấy mức độ lạm dụng rượu liên quan chặt chẽ đến việc

nguy cơ xuất hiện rung nhĩ, có tới 35% số bệnh nhân khởi phát cơn rung nhĩ

do sử dụng rượu [92]. Lạm dụng rượu ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự động,

hệ thần kinh giao cảm, giảm biến thiên nhịp tim và liên quan đến việc gây

viêm cấp một số vùng cơ tim, sử dụng rượu với số lượng lớn cũng làm giãn

nhĩ trái, mất cân bằng chức năng và cơ chất cũng như điện học của cơ nhĩ,

đồng thời gây ra tăng huyết áp về sau. Khi theo dõi và phân tích trên nhóm

đối tượng lạm dụng rươu, tác giả Aleksandr Voskoboinik đã nhận thấy việc

giảm số lượng rượu giúp cải thiện mức độ duy trì nhịp xoang và xuất hiện cơn

rung nhĩ hoặc tái phát rung nhĩ ở những bệnh nhân đã được can thiệp, chuyển

nhịp và xác định đây là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

đối với các bệnh nhân rung nhĩ. Năm 2021, nghiên cứu sổ bộ số lượng lớn

CODE-AF trên 9411 bệnh nhân tại Hàn Quốc của tác giả Chewan Lim và

cộng sự [93] khi phân tích 3 nhóm bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng rượu mức

độ ít (< 100 g/tuần), trung bình (100 - 200 g/tuần) và nhiều (≥ 200 g/tuần) đã

cho kết quả tăng rõ rệt các biến cố bao gồm tắc mạch hệ thống, bệnh tim thiếu

máu cục bộ, nhập viên do rung nhĩ hoặc suy tim đối với nhóm bệnh nhân sử

dụng rượu mức độ nhiều (tăng 32% so với các nhóm còn lại).

Các yếu tố nguy cơ tim mạch còn lại trong nghiên cứu của chúng tôi bao

gồm đái tháo đường (7,5%), rối loạn lipid máu (10%), bệnh mạch vành (5%),

bệnh phổi mạn tính (2,5%). Các tác giả trên thế giới nhận thấy việc xuất hiện

rung nhĩ tăng lên theo thời gian mắc đái tháo đường và mức độ HbA1C, đặc

95

biệt nếu bệnh nhân sử dụng phác đồ tiêm Insulin sẽ có nguy cơ cao mắc rung

nhĩ hơn so với điều trị bằng thuốc uống [94]. Việc sử dụng thuốc hạ mỡ máu

statin cũng được nghiên cứu để đánh giá hiệu quả trong điều trị rung nhĩ

nhưng kết quả chưa thực sự rõ ràng qua các nghiên cứu lớn [95] .Tỷ lệ các

yếu tố nguy cơ này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp do số lượng bệnh

nhân trong nghiên cứu còn ít, ngoài ra chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có

bệnh mạch vành ổn định, chức năng thất trái không giảm, loại trừ các trường

hợp nhồi máu cơ tim trước đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 bệnh

nhân đã tiến hành can thiệp đặt stent động mạch vành trước đó ≥ 6 tháng, bao

gồm 1 bệnh nhân đã can thiệp mạch vành trước đó nhiều năm, trước khi phát

hiện rung nhĩ, 1 bệnh nhân được chụp mạch vành trước khi tiến hành can

thiệp phát hiện có hẹp động mạch liên thất trước, sau can thiệp 6 tháng, bệnh

nhân vẫn duy trì rung nhĩ và được chỉ định tiến hành can thiệp triệt đốt

chuyển nhịp.

4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng

Đối với các bệnh nhân rung nhĩ, triệu chứng thể hiện trên lâm sàng có

thể rất khác nhau phụ thuộc từng cá thể, ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tần

số đáp ứng thất, chức năng tim, các bệnh lý đi kèm và mức độ nhạy cảm của

từng bệnh nhân. Các bệnh nhân rung nhĩ có thể hoàn toàn không có triệu

chứng hoặc thậm chí có bệnh nhân triệu chứng nặng nề đến mức gần như

không thể tiến hành sinh hoạt hàng ngày một cách bình thường. Các triệu

chứng thường gặp của bệnh nhân rung nhĩ bao gồm khó thở, tức ngực, mệt

mỏi... Theo nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ cơn của tác giả Phạm

Trần Linh (2016), tỷ lệ triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực chiếm 100 %,

mệt mỏi 72,1 %, đau ngực chiếm 69,3%. Các nghiên cứu của các tác giả khác

trên thế giới như Michiel Rienstra (2012) nhận thấy triệu chứng lâm sàng của

bệnh nhân rung nhĩ là hồi hộp, tức ngực và giảm khả năng dung nạp với gắng

96

sức [96]. Tác giả Federico Guerra (2017) nghiên cứu trên 3607 bệnh nhân

rung nhĩ tại Châu Âu nhận thấy các bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng một

cách bền bỉ hoặc tiến triển mặc dù đã được điều trị nội khoa là nhóm có nguy

cơ xuất hiện biến cố tim mạch trong vòng 1 năm cao rõ rệt hơn so với nhóm

bệnh nhân cải thiện được triệu chứng khi điều trị thuốc. Trong đó nhóm bệnh

nhân rung nhĩ bền bỉ có nguy cơ biến cố tim mạch cao gấp 3,4 lần so với

những bệnh nhân chỉ mới xuất hiện rung nhĩ lần đầu tiên [97].

Có nhiều tác giả đưa ra các phân loại khác nhau về mức độ triệu chứng

lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ, trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng

phân loại theo hội nhịp tim Châu Âu EHRA (2014), phân loại EHRA có liên

quan chặt chẽ đến chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân rung nhĩ và dễ sử

dụng hơn khi so sánh với các thang điểm EQ-5D, VAS, AFEQT [83]. Các

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng bao gồm 67,5%

EHRA IIB, 32,5% EHRA III, tỷ lệ này của chúng tôi tương tự trong nghiên

cứu của tác giả Lucas Boersma và cộng sự (2020) với 57,9% bệnh nhân triệu

chứng ở mức EHRA II và 32,9% bệnh nhân có triệu chứng ở mức EHRA III

trước can thiệp [98].

4.2.1.3. Khám thực thể

Tần số tim trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 89,53 ± 19,78

chu kì/ phút. Huyết áp tâm thu trung bình là 127,6 ± 21,37 mmHg, huyết áp

tâm trương trung bình là 80,38 ± 12,83 mmHg. Một số bệnh nhân nhập viện

với cơn rung nhĩ với tần số đáp ứng thất nhanh, huyết áp tăng cao đều được

tiến hành điều trị ổn định trước can thiệp.

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1. Các xét nghiệm sinh hóa máu và công thức máu

Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu và công thức máu của nhóm bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều trong giới hạn bình thường. Có 1

97

bệnh nhân trong nghiên cứu có bệnh lý tan máu tự miễn được điều trị ổn định,

không nằm trong chống chỉ định cũng như trong tiêu chí loại trừ khỏi nghiên

cứu. Các tác giả trên thế giới khi tiến hành nghiên cứu cũng không ghi nhận

sự thay đổi đáng kể về các chỉ số sinh hóa và công thức máu trước và sau triệt

đốt rung nhĩ. Một số dấu ấn chỉ điểm sinh học được những tác giả sử dụng để

đánh giá mức độ tổn thương cơ nhĩ sau điều trị triệt đốt như Myosin blinding

protein H-like (MYBPHL) [100] hoặc các dấu ấn giúp tiên lượng khả năng

thành công, nguy cơ tái phát rung nhĩ như ANP, BNP, NT-pro-BNP, IL-6,

CRP, LDL và TIMP-2 cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu nhất định [101].

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có điều kiện thực hiện các xét nghiệm

này. Nghiên cứu của nhóm tác giả Jelena Kornej và Gerhard Hindricks ghi

nhận mức lọc cầu thận có thể là yếu tố tiên lượng đối với việc tái phát rung

nhĩ sau triệt đốt, đặc biệt với nhóm tái phát mức lọc cầu thận sau 1 năm và 2

năm có xu hướng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thành công duy

trì nhịp xoang [102].

4.2.2.2. Đặc điểm trên siêu âm tim

Kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim 2D trong nghiên cứu của chúng tôi

trung bình là 38,39 ± 6,12 mm tương tự như kết quả nghiên cứu trong nước

của tác giả Đỗ Doãn Bách và Nguyễn Thị Thu Hoài (2021) là 36,7 ± 5,8 mm

[69] nhưng có xu hướng thấp hơn so với các nghiên cứu của một số tác giả

nước ngoài như Beata Wozakowska (47,5 ± 4,5 mm) [103]. Điều này được

giải thích bởi phần lớn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát

hiện rung nhĩ sớm hơn so với tác giả Wozakowska, quá trình rung nhĩ kéo dài

sẽ làm giãn buồng nhĩ trái, hơn nữa thể trạng của nhóm bệnh nhân Việt Nam

cũng có xu hướng nhỏ và nhẹ cân hơn so với nhóm bệnh nhân Châu Âu hoặc

Châu Mỹ. Khi đánh giá trong quá trình theo dõi, chúng tôi không nhận thấy

98

sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của kích thước nhĩ trái trước đốt, sau đốt cũng

như cho đến 6 tháng sau điều trị, điều này tương tự nghiên cứu của tác giả Đỗ

Đoãn Bách, có lẽ cần thời gian theo dõi dài hơn để sự thay đổi kích thước của

nhĩ trái trở nên rõ ràng. Tác giả Wozakowska ghi nhận sự thay đổi thu nhỏ

kích thước nhĩ trái nếu bệnh nhân duy trì thành công nhịp xoang, và ngược lại

nhĩ trái có xu hướng tiếp tục giãn nếu bệnh nhân tái phát rung nhĩ, kết quả này

ghi nhận được khi theo dõi với thời gian rất dài (5 năm).

4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

4.2.3.1. Đặc điểm giải phẫu và kết nối điện học của các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân có kết nối về mặt

điện học giữa tĩnh mạch phổi trên trái, tĩnh mạch phổi dưới trái và tĩnh mạch

phổi trên phải, có 4 bệnh nhân không có kết nối điện học giữa tĩnh mạch phổi

dưới phải và nhĩ trái.

Kích thước lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi trên của chúng tôi có xu hướng

lớn hơn các tĩnh mạch phổi dưới (TMP trên trái: 18,02 ± 4,08 mm; TMP trên

phải: 17,98 ± 4,35 mm so với TMP dưới trái 15,68 ± 4,43 mm và TMP dưới

phải: 16,21 ± 4,16 mm), không có sự khác biệt giữa đường kính của tĩnh mạch

phổi bên phải và bên trái. Kích thước đường kính lỗ đổ vào các tĩnh mạch phổi

trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như một số tác giả trong nước và thế

giới như Phạm Trần Linh và Scharf C [104]. Các tác giả cũng nhận thấy các

biến thể giải phẫu về chiều dài, xuất phát của các tĩnh mạch phổi thường gặp

hơn, ít xuất hiện sự thay đổi về kích thước và giải phẫu của lỗ đổ vào nhĩ trái

của các tĩnh mạch phổi. Về giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi không có

bệnh nhân nào có thân chung của tĩnh mạch phổi, không có bệnh nhân nào có

nhánh tĩnh mạch phổi giữa. Các biến thể giải phẫu này đã được ghi nhận bởi

99

các tác giả khác trên thế giới như Prasannna L.C. (12% có nhánh tĩnh mạch

phổi giữa bên phải; 4% có thân chung tĩnh mạch phổi trái) [105].

Cho đến nay các tác giả đã nhận thấy với các tĩnh mạch phổi có sử kết nối

điện học với nhĩ trái, các sợi cơ từ nhĩ trái lan vào trong tĩnh mạch phổi và không

có sự tương quan giữa kích thước của tĩnh mạch phổi với mức độ kết nối điện

học. Jais và cộng sự nghiên cứu (1996) nhận thấy có thể can thiệp chuyển nhịp

xoang cho một số bệnh nhân rung nhĩ cơn khi triệt đốt các ổ ngoại vị tại các tĩnh

mạch phổi [106]. Tác giả Haissaguere (2000) ghi nhận trong 225 bệnh nhân rung

nhĩ cơn trơ với điều trị thuốc khi tiến hành thăm dò điện sinh lý có tới 96% ổ

ngoại vị khởi phát từ các tĩnh mạch phổi [107], trong đó có đến hơn một nửa số

bệnh nhân khởi phát từ tĩnh mạch phổi trên trái. Các tác giả nhận thấy lớp cơ tim

thường lan vào các tĩnh mạch phổi với chiều dài từ 2 - 17 mm. Các sợi cơ này

dài nhất ở các tĩnh mạch phổi trên và dầy nhất ở vùng kết nối giữa nhĩ trái và

tĩnh mạch phổi trên trái, có lẽ đây là nguyên nhân khiến cho đa số các ổ ngoại vị

gây ra cơn rung nhĩ ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây khởi phát từ tĩnh

mạch phổi này [108].

4.2.3.2. Một số loạn nhịp và cơ chất góp phần hình thành rung nhĩ

Trong 40 bệnh nhân có 12 trường hợp (chiếm 30%) có các rối loạn nhịp

và cơ chất đặc biệt kèm theo tham gia vào quá trình hình thành rung nhĩ bao

gồm cuồng nhĩ điển hình và không điển hình, ổ ngoại vị nằm ngoài tĩnh mạch

phổi, hạch giao cảm và rotor.

Jason S Chinitz (2007) thống kê nhận thấy có tới 50% số bệnh nhân

được triệt đốt cuồng nhĩ xuất hiện rung nhĩ sau 2 năm theo dõi [109], một số

nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ này dao động từ 25 - 30% [110]. Tác giả

Iravanian ghi nhận việc xuất hiện các cơn cuồng nhĩ phía nhĩ trái khi triệt đốt

rung nhĩ và có thể xuất hiện nhiều hơn 1 dạng cuồng nhĩ trên 1 bệnh nhân

100

[111], có nhiều giả thuyết được đưa ra như việc cô lập tĩnh mạch phổi làm

cho điện học của nhĩ trái ổn định hơn, giảm bớt các vòng vào lại nhỏ, qua đó

lộ ra các vòng vào lại lớn. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào

thực sự chứng minh và giải thích được cơ chế này.

Đối với ổ ngoại vị nằm ngoài tĩnh mạch phổi, tác giả Shunsuke Kawai

(2019) ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên 9,3% bệnh nhân rung nhĩ trong đó các ổ

ngoại vị ngoài tĩnh mạch phổi nằm phía nhĩ trái có mối liên quan mật thiết với

các trường hợp rung nhĩ bền bỉ (OR = 3,31; p = 0,04) trong khi đó các ổ ngoại

vị ở nhĩ phải thường chỉ gặp ở các bệnh nhân rung nhĩ cơn [112].

Đối với vùng điện thế thấp trong nhĩ trái, tác giả Zheng Liu ghi nhận

thường gặp ở những trường hợp rung nhĩ bền bỉ kéo dài, vùng điện thế thấp

càng có diện tịch lớn thì tiên lượng thành công càng giảm, các vùng điện thế

thấp thường khác nhau giữa các bệnh nhân, vùng điện thế thấp ở trần, thành

sau và sàn nhĩ trái thường có tiên lượng tồi hơn ở thành trước nhĩ trái [113].

Tác giả Yan Huo cũng có kết quả ghi nhận cho thấy tỷ lệ xuất hiện cao hơn

cũng như diện tích lớn hơn của vùng điện thế thấp trên các bệnh nhân rung

nhĩ bền bỉ kéo dài với kích thước nhĩ trái giãn lớn hơn so với các trường hợp

rung nhĩ cơn [114].

Hạch giao cảm và rotor hiện nay được nghiên cứu là một trong các hướng

tiếp cận với triệt đốt rung nhĩ và có tỷ lệ chuyển nhịp xoang thành công ngay

trong thời điểm triệt đốt và không cần sốc điện cũng như không xuất hiện rung

nhĩ lại khi kích thích tim theo chương trình sau triệt đốt [82], [115]. Mặc dù vậy

khi theo dõi thời gian dài (2 năm) các phương pháp triệt đốt này không vượt trội

hơn khi so sánh với cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần. Trong nghiên cứu của

chúng tôi 2 trường hợp bệnh nhân được triệt đốt hạch giao cảm và rotor cũng

đều tự chuyển được nhịp về nhịp xoang không cần phải sốc điện chuyển nhịp.

101

4.2.3.3. Các khoảng dẫn truyền điện sinh lý tim cơ bản sau khi chuyển nhịp

xoang

a. Các khoảng dẫn truyền cơ bản

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chuyển về nhịp

xoang sau khi triệt đốt can thiệp rung nhĩ, có trường hợp bệnh nhân tự chuyển

được về nhịp xoang trong quá trình can thiệp cô lập tĩnh mạch phổi hoặc triệt

đốt thêm, đa số các trường hợp sau khi cô lập tĩnh mạch phổi chúng tôi tiến

hành sốc điện chuyển nhịp để đánh giá chắc chắn mức độ cô lập về điện học 2

chiều giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái. Tại thời điểm sau khi chuyển nhịp

xoang các bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý và đánh giá các khoảng dẫn

truyền cơ bản.

Trong kết quả nghiên cứu chúng tôi đã trình bày ở bảng 3.8, phần lớn

các khoảng dẫn truyền điện sinh lý tim cơ bản của bệnh nhân trong nghiên

cứu đều trong giới hạn bình thường khi so sánh với các chỉ số tiêu chuẩn của

các tác giả trong và ngoài nước.

Bảng 4.2: Các chỉ số điện sinh lý theo các tác giả trong và ngoài nước

PA (ms) AH (ms) HV (ms) Tác giả

Narula 25 - 60 50 - 120 35 - 45

Damato 24 - 45 60 - 140 30 - 55

Josepson 60 - 125 35 - 55 10 - 25

Phạm Quốc Khánh 35 ± 12 70 ± 13 54 ± 8

Phạm Trần Linh 26,7 ± 8,6 90,5 ± 15,9 47,7 ± 5,0

Chúng tôi 34,97 ± 14,44 101,86 ± 32,43 57,89 ± 9,36

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng AH có xu hướng dài hơn so với

tác giả Phạm Quốc Khánh và Phạm Trần Linh, điều này có thể giải thích bởi

102

các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng các thuốc chống

rối loạn nhịp trước đó và duy trì cho đến thời điểm can thiệp. Các thuốc

chống loạn nhịp này đã làm kéo dài khoảng dẫn truyền cơ bản trên nhóm bệnh

nhân của chúng tôi khi so với các tác giả trên phần lớn không dùng thuốc

chống rối loạn nhịp và ghi nhận trên người bình thường. Với nhóm thuốc

chống rối loạn nhịp nhóm II (nhóm chẹn Beta giao cảm) và nhóm thuốc

chống rối loạn nhịp nhóm III (Amiodarone) đều ảnh hưởng làm giảm dẫn

truyền nhĩ thất, kéo dài khoảng P-R cơ bản so với trước khi dùng thuốc, trong

đó khoảng dẫn truyền HV ít bị ảnh hướng và chủ yếu gây kéo dài khoảng AH.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thường duy trì liều chẹn beta và Amiodarone

liều thấp đến trung bình, độ rộng phức bộ QRS của các bệnh nhân cũng như

khoảng QT đều trong giới hạn bình thường.

b. Thời gian phục hồi nút xoang

Thời gian phục hồi nút xoang trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của

chúng tôi là 1445,11 ± 547,33 ms (dài nhất khi tiến hành kích thích nhĩ ở chu

kì 330 ms). Thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh là 667,03 ± 517,21 ms.

Ngoài ra chúng tôi cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi phân

tích dưới nhóm theo tuổi và giới, kết quả này của chúng tôi tương tự như kết

quả của tác giả Phạm Trần Linh. Khi so sánh với tiêu chuẩn chức năng nút

xoang của các tác giả khác trên thế giới chúng tôi nhận thấy thời gian phục

hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh của chúng tôi dài

hơn so với nhóm người trưởng thành bình thường. Điều này có thể được giải

thích bởi nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Phạm Trần

Linh đều trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ và đang được duy trì các loại thuốc

chống rối loạn nhịp, các nghiên cứu đánh giá của các tác giả khác thường

dừng thuốc chống rối loạn nhip ≥ 5 lần thời gian bán thải của thuốc.

103

Bảng 4.3. Thời gian phục hồi nút xoang theo các tác giả trên thế giới

Thời gian phục hồi nút Thời gian phục hồi Tác giả xoang (ms) nút xoang hiệu chỉnh

Mandel ≤ 1207

Breithhardt ≤ 1475

El Said ≤ 1250 ≤ 250

Narula ≤ 525

Phạm Trần Linh 1173,9 ± 196,4 322,7 ± 140,1

Chúng tôi 1445,11 ± 547,33 667,03 ± 517,21

Không có nhiều các nghiên cứu đánh giá về thời gian phục hồi nút xoang

trên các bệnh nhân sử dụng thuốc chống rối loạn nhịp. Tác giả Paul Touboul

(1979) ghi nhận việc sử dụng Amiodarone trên 24 bệnh nhân cho thấy việc

dùng thuốc gây kéo dài từ 55 - 58 ms với chu kì nhịp xoang cơ bản trước khi

sử dụng, thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh tăng thêm 110 ms ở 17/24

bệnh nhân [116]. Đối với những trường hợp rung nhĩ được sử dụng

Amiodarone lâu dài gây ra thời gian phục hồi nút xoang vượt qua ngưỡng

bình thường liệu có là dấu hiệu của hội chứng suy nút xoang đi kèm nhưng đã

bị che dấu bởi rung nhĩ bền bỉ hay không đã được nhiều tác giả trên thế giới

tìm tòi và nghiên cứu. Tác giả Dong - Hyeok Kim (2018) nghiên cứu trên 121

bệnh nhân rung nhĩ và có nghi ngờ kèm theo hội chứng nhịp nhanh - nhịp

chậm, sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ và được theo dõi trong vòng 21 tháng có

11 bệnh nhân (chiếm 9,1%) đã phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Khoảng

ngưng xoang sau khi kết thúc rung nhĩ hoặc các loạn nhịp nhĩ khác chuyển về

nhịp xoang trên nhóm bệnh nhân này đều dài hơn các trường hợp bình thường

(trung bình là 5,1 ± 2,1 giây ở nhóm không cần đặt máy và là 7,9 ± 3,5 giây ở

nhóm bệnh nhân phải đặt máy tạo nhịp sau đó. Ngưỡng đoạn ngưng xoang mà

nhóm tác giả Dong- Hyeok Kim đưa ra để tiên lượng nguy cơ phải đặt máy do

104

nhịp chậm sau triệt đốt rung nhĩ là ≥ 6,3 giây (HR 1,332; 95% CI: 1,115-

1,591, p= 0,002) [117]. Nhóm tác giả Keiichi Inada (2014) theo dõi 280 bệnh

nhân được triệt đốt rung nhĩ cơn trong đó có 37 bệnh nhân có kèm đoạn

ngưng xoang dài (trung bình 6 ± 2 giây) trong vòng 5 năm [118]. Tác giả ghi

nhận thấy 51% số bệnh nhân đã cải thiện tốt, không còn cả những đoạn rối

loạn nhịp nhanh cũng như là những đoạn ngưng xoang dài, 46% số bệnh nhân

cần tiến hành triệt đốt lần 2, chỉ có 8% bệnh nhân cần tiến hành đặt máy tạo

nhịp vĩnh viễn, Khoảng R - R dài nhất của nhóm bệnh nhân được ghi nhận

ngay thời điểm sau triệt đốt trung bình là 6,5 ± 2,3 giây tuy nhiên khoảng R -

R này ổn định lại từ ngay sau can thiệp 1 ngày về mức 2,5 ± 2,4 giây và duy

trì ở mức trung bình 1 - 2 giây khi theo dõi trong vòng từ 1 tháng đến 5 năm.

Qua đó nhận thấy việc kéo dài thời gian phục hồi nút xoang cũng như việc có

khoảng R - R dài sau can thiệp cần theo dõi chứ không phải là yếu tố tiên

đoán chắc chắn bệnh nhân có dấu hiệu suy nút xoang như những trường hợp

bệnh nhân bình thường khác.

c. Thời điểm trơ cơ nhĩ, cơ thất và dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về thời điểm trơ

cơ nhĩ, trơ cơ thất, thời điểm trơ và wenckebach nút nhĩ thất chiều xuôi và

chiều ngược giữa 2 nhóm tuổi < 60 và ≥ 60 tuổi. Các chỉ số này cũng hoàn

toàn nằm trong giới hạn bình thường.

Bảng 4.4: Trị số bình thường đánh giá dẫn truyền thất nhĩ và trơ hiệu quả cơ

nhĩ, cơ thất

Trị số Bình thường [119] Chúng tôi

Trơ cơ nhĩ 180 - 330 ms

222,9 ± 17,36 ms

Trơ nút nhĩ thất chiều

337,81 ± 80,87 ms

250 - 400 ms xuôi

Trơ cơ thất 180 - 290 ms

234,55 ± 16,6 ms

105

Đối với đánh giá dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất: có 2 bệnh nhân ≥ 60

tuổi có dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất (chiếm 18,18%), đối với nhóm bệnh

nhân < 60 tuổi, có 7 bệnh nhân có dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất (chiếm

29,16%). Tỷ lệ dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất được ghi nhận và báo cáo

khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân cũng như các tác giả (từ 7 - 18%). Tỷ lệ

này của chúng tôi cao hơn được giải thích bởi các bệnh nhân đều đã sử dụng

thuốc chống rối loạn nhịp. Đối với nhóm bệnh nhân cao tuổi có sự tiến triển

xơ hóa dần của đường dẫn truyền nên tỉ lệ dẫn ngược qua nút nhĩ thất thấp

hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại có tuổi trẻ hơn.

4.3. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có

tần số radio

4.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

4.3.1.1. Cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được tiến hành cô lập

tĩnh mạch phổi, có 1 trường hợp bệnh nhân sau triệt đốt cũng như sốc điện

nhiều lần không chuyển được về nhịp xoang qua đó không đánh giá được

chính xác việc cô lập hoàn toàn về mặt điện học 2 chiều giữa tĩnh mạch phổi

và nhĩ trái - đây là bệnh nhân có thời gian phát hiện rung nhĩ lâu nhất trong

nghiên cứu của chúng tôi, do thời gian rung nhĩ bền bỉ quá lâu, sự thay đổi

quá nhiều về cơ chất của nhĩ trái khiến cho có nhiều cơ chế tham gia vào sự

duy trì rung nhĩ khiến chúng tôi không thể chuyển được nhịp về nhịp xoang.

Trường hợp này sau đó chúng tôi xác định bệnh nhân chuyển thành rung nhĩ

cố định. Tất cả các trường hợp bệnh nhân còn lại chúng tôi đều thành công

chuyển nhịp được về nhịp xoang trên bàn can thiệp. Số lượng tĩnh mạch phổi

được cô lập hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi là 156/160 (97,5%), tỷ

lệ này tương đương với các tác giả tên thế giới như Adreas Metzner [120].

Khi so sánh với các tác giả trên thế giới chúng tôi nhận thấy tỉ lệ này có sự

khác nhau liên quan tới kĩ thuật, phương pháp triệt đốt, càng ngày với kĩ thuật

106

cải tiến, dụng cụ thế hệ mới tỷ lệ này ngày càng tăng cao, trước đây nhiều tác

giả chấp nhận mức độ block không hoàn toàn điện thế của các tĩnh mạch phổi

khi triệt đốt rung nhĩ như Hakan Oral (84%) [121] hoặc Feihan Ouyang

(2004) với 88,9% số tĩnh mạch phổi phải và 82,4% số tĩnh mạch phổi trái

[122]. Ngày nay với các nghiên cứu mới nhận thấy việc cô lập tĩnh mạch phổi

vẫn là nền tảng trong triệt đốt điều trị rung nhĩ bất chấp loại rung nhĩ là rung

nhĩ cơn hay rung nhĩ bền bỉ, thậm chí ngay cả khi đã triệt đốt cô lập tốt ngay

trong lần can thiệp đầu tiên, việc tái phát do tái kết nối lại điện học của tĩnh

mạch phổi và nhĩ trái khi làm can thiệp lần 2 vẫn còn xuất hiện rất nhiều, tỷ lệ

này được hạn chế dần với sự phát triển của dụng cụ can thiệp. Tác giả W.

Ullah (2016) thống kê tỷ lệ tái kết nối tĩnh mạch phổi khi bệnh nhân tái phát

và được triệt đốt lại lần 2 cho thấy tỷ lệ này có thể lên tới từ 20 - 30 % [123].

Hình 4.2: Tỷ lệ tái kết nối điện học của tĩnh mạch phổi theo W. Ullah

(màu xanh: Không sử dụng catheter cảm ứng lực, màu đỏ: sử dụng

catheter cảm ứng lực)

Để đánh giá cô lập hoàn toàn điện học tĩnh mạch phổi cả 2 chiều cần sử

dụng 3 phương pháp bao gồm: kích thích từ nhĩ trái và ghi nhận xem điện thế

có dẫn vào trong tĩnh mạch phổi hay không để xác định block dẫn truyền từ

107

nhĩ trái vào tĩnh mạch phổi, kích thích từ tĩnh mạch phổi (lần lượt từng tĩnh

mạch phổi) ghi nhận xem có gây ra hoạt động điện tại nhĩ không để xác định

block dẫn truyền từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái, tạo nhịp liên tục qua catheter

đốt khi đưa catheter đốt đi theo đường đốt cô lập tĩnh mạch phổi để xác định

còn khoảng trống trên đường triệt đốt hay không. Ba phương pháp này yêu

cầu phải thực hiện trong nhịp xoang, chính vì vậy 1 trường hợp bệnh nhân

trong nghiên cứu không thể chuyển nhịp về nhịp xoang trong quá trình can

thiệp nên không thể đánh giá đã triệt đốt cô lập hoàn toàn tĩnh mạch phổi hay

chưa, trường hợp này chúng tôi coi là chưa cô lập hoàn toàn.

4.3.1.2. Triệt đốt kèm theo bên ngoài tĩnh mạch phổi

Có 25% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được triệt đốt một

số vùng bên ngoài tĩnh mạch phổi bao gồm:

- 2 ca bệnh nhân ghi nhận có điện thế thấp (các trường hợp này được lập

bản đồ điện thế sau khi chuyển nhịp xoang, xuất hiện cùng cơ nhĩ trái có điện

thế nằm trong khoảng 0,2 - 0,5 mV dựa trên hướng dẫn của tác giả Sascha

Rolf [124])

- 2 ca được triệt đốt thêm đường trần (2 trường hợp này trong quá trình

triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi chuyển xuất hiện cơn cuồng nhĩ với sóng F

dương ở DII, DIII và AVF gợi ý đến cơn cuồng nhĩ không điển hình phụ

thuộc trần)

- 1 ca triệt đốt eo van ba lá (bệnh nhân ghi nhận cuồng nhĩ điển hình và

được triệt đốt)

- 1 ca triệt đốt đường trần và eo van ba lá (bệnh nhân này ghi nhận cả cơn

cuồng nhĩ điển hình và không điển hình nên được triệt đốt thêm 2 đường này)

- 1 ca đốt eo van hai lá (bệnh nhân ghi nhận sóng nhĩ lớn, phân mảnh tại

vị trí thành trước bên của nhĩ trái - điện cực CSD)

- 1 ca đốt Rotor, 1 ca đốt NTT/N, 1 ca đốt hạch giao cảm (sau khi sốc

điện chuyển nhịp nếu có ngoại tâm thu nhĩ chúng tôi tiến hành triệt đốt ổ

108

ngoại tâm thu nhĩ, 1 bệnh nhân có hạch giao cảm nằm ở thành sau tĩnh mạch

phổi dưới phải, 1 bệnh nhân có ổ rotor ở thành trước gần trần tĩnh mạch phổi

trên trái - 2 trường hợp này khi triệt đốt bệnh nhân cắt cơn rung nhĩ chuyển về

tranh chấp giữa nhịp xoang và cơn rung nhĩ). Đối với trường hợp bệnh nhân

phát hiện do rotor: Khi tiến hành lập bản đồ điện học nhĩ trái, chúng tôi ghi

nhận vùng thành trước trần gần tĩnh mạch phổi trên trái có hoạt động điện của

nhĩ với mật độ cao, điện thế rất phân mảnh, chu kì khử cực sóng nhĩ ngắn hơn

rất nhiều các vùng cơ nhĩ khác cũng như trên điện đồ ghi nhận của điện cực

xoang tĩnh mạch vành, trường hợp này được tiến hành lập bản đồ CFAE với

cài đặt chu kì từ 100 - 180 ms [125], xác định là ổ rotor (chu kì < 100 ms) và

tiến hành triệt đốt.

Đối với việc triệt đốt rung nhĩ bền bỉ, bên ngoài cô lập các tĩnh mạch

phổi thì hiện nay theo khuyến cáo của HRS/EHRA/APHRS năm 2017 nhấn

mạnh:

- Triệt đốt cơn cuồng nhĩ điển hình hoặc không điển hình nếu ghi nhận

được (I-B)

- Triệt đốt các ổ ngoại vị nằm ngoài tĩnh mạch phổi nếu ghi nhận được

(IIa-C)

- Triệt đốt các vùng có điện thế thấp nếu có (IIb-B)

- Triệt đốt các ổ Rotor (IIb-B)

- Triệt đốt các hạch giao cảm ở nhĩ trái (IIb-B)

Theo hướng dẫn của Paulus Kirchhof và Hugh Calkins (2017) về can

thiệp triệt đốt điều trị rung nhĩ bền bỉ sẽ tiến hành cô lập tĩnh mạch phổi với

lần can thiệp đầu tiên [57]. Nếu bệnh nhân tái phát và được tiến hành can

thiệp lần 2 sẽ kiểm tra đánh giá mức độ cô lập tĩnh mạch phổi và cô lập lại

nếu xuất hiện tái kết nối hoặc chưa kết nối hoàn toàn kèm theo cân nhắc đốt

thêm các đường trần, đường eo van hai lá hoặc thành sau nhĩ trái hoặc các

phương pháp khác tùy theo kinh nghiệm của từng trung tâm. Đối với các bệnh

109

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, do chi phí một lần can thiệp triệt đốt

rung nhĩ vẫn còn cao nên nếu ghi nhận những dấu hiệu gợi ý có thể cần phải

triệt đốt kèm theo chúng tôi thường tiến hành cùng thì trong lần cô lập tĩnh

mạch phổi để giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều dùng duy nhât

1 kích cỡ của catheter triệt đốt cỡ M, tất cả các điểm đốt ở vùng thành sau và

trần đều đặt mức giới hạn năng lượng tối đa là 25W, đối với thành trước và

các vùng khác chúng tôi đặt mức giới hạn năng lượng là 30 W. Các điểm triệt

đốt có thời gian ít nhất là 30 giây. Hiện nay rất nhiều tác giả trên thế giới đã

triển khai phương pháp triệt đốt công suất cao, thời gian ngắn (high power,

shot duration) [76], [126] với mức năng lượng 45- 50 W cho thấy hiệu quả

điểm đốt và đường đốt tốt hơn, giảm thời gian thủ thuật cũng như biến chứng,

tuy nhiên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng

catheter đốt có đi kèm cảm biến lực nên chúng tôi vẫn tiến hành theo phương

pháp cũ với mức năng lượng thấp và thời gian kéo dài hơn.

4.3.1.3. Thời gian tiến hành can thiệp và thời gian triệt đốt

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thủ thuật dành cho một bệnh

nhân triệt đốt rung nhĩ bền bỉ trung bình là 256,26 ± 48,61 phút, thời gian

chiếu tia trung bình là 29,55 ± 14,29 phút. Khi so sánh phân tích theo nhóm

tuổi, chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật có xu hướng kéo dài hơn ở nhóm

bệnh nhân ≥ 60 tuổi (265,0 ± 50,33 so với 250,42 ± 47,59 của nhóm < 60

tuổi), tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này được giải

thích bởi trong quá trình can thiệp triệt đốt rung nhĩ của chúng tôi, các bệnh

nhân được gây tê tại chỗ, giảm đau đường toàn thân, đáp ứng cũng như

ngưỡng chịu đau của các bệnh nhân cao tuổi thường kém hơn, các bệnh nhân

này cũng thường cảm thấy mệt mỏi, khó chịu nhiều khi phải nằm yên trong

quá trình can thiệp kéo dài, điều này khiến toàn bộ thời gian thủ thuật can

110

thiệp cho nhóm bệnh nhân này có xu hướng lâu hơn. So với nghiên cứu của

tác giả Phạm Trần Linh, với thời gian thủ thuật chung là 288,4 ± 60,4 phút,

chúng tôi đã rút ngắn thời gian thủ thuật được 30 phút, về kĩ thuật chọc vách

liên nhĩ, chúng tôi chỉ chọc vách 1 lần, đưa guidewire lên tĩnh mạch phổi trên

trái, sau đó dùng 1 long sheath sử dụng catheter đốt khiển hướng lái vào đúng

lỗ chọc vách. Sau khi đưa 1 long sheath với catheter đốt sang nhĩ trái an toàn

chúng tôi trượt long sheath thứ 2 theo guidewire giữ ở tĩnh mạch phổi trái ban

đầu sang nhĩ trái, kĩ thuật này giúp giảm số lần phải chọc vách, giảm bớt một

phần thời gian thủ thuật. Khi so sánh thời gian thủ thuật cũng như thời gian

chiếu tia với các tác giả khác trên thế giới, chúng tôi nhận thấy theo thời gian

với sự phát triển của kĩ thuật và dụng cụ can thiệp, thời gian thủ thuật và thời

gian chiếu tia của các tác giả trên thế giới ban đầu cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi mặc dù họ triệt đốt trên nền nhóm bệnh nhân rung nhĩ cơn có xu

hướng đơn giản hơn về mặt kĩ thuật như Fiala (2008) hoặc Ouyang F (2010).

Mặc dù vậy khi so sánh với nghiên cứu mới nhất đa trung tâm tại Hoa Kì và

Canada trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ của tác giả Mousa M (2020) thì

thời gian thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia của chúng tôi còn cao, điều

này được giải thích do phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả này

được tiến hành gây mê toàn thân, sử dụng các hệ thống định vị 3D bằng từ

tính giúp bệnh nhân ổn định trong quá trình thủ thuật, giảm thiểu mức độ dịch

và thay đổi hình ảnh của bản đồ 3D buồng tim. Các dụng cụ triệt đốt của tác

giả Mousa M đều là nhóm catheter cảm ứng lực giúp bác sĩ xác định rõ vị trí

đốt đã đạt hiệu quả hay chưa, bản thân nhóm tác giả này cũng sử dụng kĩ

thuật triệt đốt mức năng lượng cao và thời gian ngắn, chính vì vậy quá trình

thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia được thu ngắn hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi.

111

Bảng 4.5: Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia của các nhóm tác giả trên

thế giới [127]

Loại RN và phương

Thời gian thủ

Thời gian chiếu

Tác giả

thức triệt đốt

thuật (phút)

tia (phút)

RN cơn

Fiala M (2008)

279 ± 14,9

45,5 ± 14,9

Cô lập TMP

RN cơn

Ouyang F (2010)

228 ± 58

29,1 ± 11,9

Cô lập TMP

RN bền bỉ

Mousa M (2020) [88]

178 ± 71

15,3 ± 16,6

Cô lập TMP đơn

thuần/đốt thêm

RN bền bỉ

258,67 ± 49,81

27,5 ± 13,49

Cô lập TM phổi đơn

thuần

Chúng tôi

RN bền bỉ

249,0 ± 46,54

35,70 ± 15,54

Cô lập TMP và đốt

thêm

4.3.1.4. Số điểm đốt và thời gian đốt

Số điểm triệt đốt trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là

132,77 ± 53,79 điểm với thời gian triệt đốt trung bình là 64,10 ± 24,76 phút.

Khi phân tích theo nhóm tuổi chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa nhóm tuổi < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi, trong cả 2 nhóm đều có

những bệnh nhân cần phải triệt đốt kèm theo nên không có sự khác biệt. Đối

với nhóm cô lập TMP và kèm đốt thêm số điểm đốt nhiều hơn và thời gian

đốt lâu hơn so với nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần, mặc dù khi phân

112

tích chưa có sự khác biệt có nhiều ý nghĩa thống kê, có thể số lượng bệnh

nhân cần triệt đốt kèm theo của chúng tôi chưa đủ nhiều, ngoài ra các đường

đốt triệt đốt kèm theo cùng là những đường đốt tương đốu ngắn, hoặc các ổ

ngoại tâm thu hoặc hạch giao cảm, số lượng điểm đốt không cần nhiều như cô

lập tĩnh mạch phổi.

Có sự khác biệt rõ ràng về số lần phải tiến hành sốc điện chuyển nhịp

giữa 2 nhóm bệnh nhân triệt đốt cô lâp TMP đơn thuần với nhóm được tiến

hành triệt đốt kèm theo (1,43 ± 1,13 lần so với 0,4 ± 0,52 lần, p = 0,009), đối

với nhóm bệnh nhân được triệt đốt kèm theo, phần lớn bệnh nhân được triệt

đốt chuyển nhịp xoang trên bàn khi triệt đốt cắt cơn cuồng nhĩ hoặc các ổ

rotor, hạch giao cảm. Việc chuyển nhịp xoang trên bàn là dấu hiệu tiên lượng

tốt cho tỷ lệ duy trì nhịp xoang lâu dài sau can thiệp. Tác giả Martin Fiala

(2015) nghiên cứu trên 203 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ được triệt đốt can thiệp

qua đường ống thông và theo dõi trong vòng 48 tháng ghi nhận tỷ lệ thành

công cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân chuyển được nhịp xoang trên bàn can

thiệp bất kể can thiệp lần đầu hoặc lần thứ 2 [128].

Mặc dù việc chuyển được nhịp xoang trong quá trình triệt đốt và không

gây được cơn rung nhĩ sau khi can thiệp là yếu tố quan trọng trong tiên lượng

cũng như cải thiện kết quả kiểm soát nhịp khi theo dõi lâu dài đối với các

bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, tuy nhiên việc cố gắng triệt đốt một cách tích cực

với nhiều phương pháp để đưa bệnh nhân trở về nhịp xoang không thực sự

mang lại lợi ích khi can thiệp quá nhiều vùng cơ nhĩ. Nghiên cứu tổng hợp

của tác giả Rakesh L. và Hakan O. nhận thấy việc triệt đốt quyết liệt để

chuyển nhịp xoang trong trong quá trình can thiệp điều trị rung nhĩ không

phải là phương án tối ưu, không giúp cải thiện khả năng duy trì nhịp xoang

khi theo dõi lâu dài [129].

113

Bảng 4.6: Tỷ lệ chuyển nhịp trong quá trình can thiệp và kết quả theo dõi

của các tác giả trên thế giới

Tỷ lệ chuyển

Thời

Kết quả duy

Số lượng

Chiến lược

Tác giả

nhịp trong quá

gian thủ

trì nhịp

BN

can thiệp

trình can thiệp

thuật

xoang

62,5% (29% về

40% trong

120 ca RN

Wu [130]

PVI

xoang, 33% về

145 phút

5,1 năm theo

bền bỉ

nhanh nhĩ)

dõi

PVI, đốt cơ

51% (16% về

74% trong 15

Miyazaki

135 ca RN

chất nhĩ phải,

xoang, 36% về

tháng theo

[131]

bền bỉ

nhĩ trái

nhanh nhĩ)

dõi

PVI, đường

47% (16% về

61,5% trong

200 ca RN

Zhou [132]

300 phút

bền bỉ

trần, đốt CFAE

xoang, 31% về nhanh nhĩ)

46,4 tháng theo dõi

Komatsu

132 ca RN

PVI, đốt

39% (13% về

184 phút

68% trong 20 tháng theo

[133]

bền bỉ

CFAE

xoang)

dõi

60% và 67%

Tiếp cận từng

với nhóm về

293 ca RN

45% (11% về

Wang [134]

bước

xoang trong

bền bỉ

xoang)

(Stepwise)

23 tháng theo

dõi

140 ca RN

PVI, đốt

43% sau 19

68% (24% về

Park [135]

bền bỉ > 1

CFAE cả nhĩ

328 phút

tháng theo

xoang)

năm

phải và nhĩ trái

dõi

Elayi [136]

249 phút

PVI, đốt CFAE

14% (2% về xoang)

306 ca RN bền bỉ > 1 năm

69% sau 25 tháng theo dõi

Chúng tôi

256 phút

40 ca RN bền bỉ

PVI, PVI và đốt thêm

60,7% sau 6 tháng theo dõi

114

Cho đến nay các tác giả nhận thấy việc chuyển nhịp xoang tự nhiên khi

tiến hành triệt đốt rung nhĩ bằng cô lập tĩnh mạch phổi hoặc rung nhĩ chuyển

sang cuồng nhĩ, nhanh nhĩ sau khi cô lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt cơn

cuồng nhĩ, nhanh nhĩ về xoang mới thực sự liên quan đến tiên lượng thành

công khi theo dõi lâu dài cho các bệnh nhân rung nhĩ. Việc đốt quyết liệt với

nhiều phương pháp, can thiệp nhiều vào lớp cơ nhĩ để chuyển nhịp về xoang

không thực sự mang lại hiệu quả rõ ràng mặc dù làm tăng thời gian thủ thuật,

tăng thời gian chiếu tia cũng như có thể làm giảm chức năng của cơ nhĩ khiến

bệnh nhân có thể gặp tình trạng đờ cơ nhĩ trái.

4.3.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ

4.3.2.1. Kết quả sớm

a. Kết quả sớm ngay sau can thiệp

Trong 40 bệnh nhân được tiến hành can thiệp có 35 bệnh nhân được đeo

Holter ngay ngày hôm sau can thiệp để đánh giá hiệu quả của triệt đốt, tỷ lệ

thành công duy trì nhịp xoang ngay sau can thiệp chung là 54,2%, trong đó

nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần có tỉ lệ thành công là 51,85%, nhóm

được triệt đốt phối hợp là 62,5%. Có 16 bệnh nhân ngay sau can thiệp được

đeo Holter điện tâm đồ theo dõi vẫn còn rung nhĩ với thời gian rung nhĩ trung

bình là 1000,97 ± 434,41 phút. Có 8 bệnh nhân (chiếm 22,86%) có những

đoạn nhịp nhanh nhĩ ≥ 3 nhịp, có tới 27 bệnh nhân (chiếm 77,14%) có ngoại

tâm thu nhĩ, số lượng ngoại tâm thu nhĩ thay đổi từ 7 - 8063 ngoại tâm thu nhĩ

trong 24 giờ, có 2 bệnh nhân có ghi nhận cuồng nhĩ (chiếm 5,71%). Các tác

giả trên thế giới đã nghiên cứu và nhận định việc xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ

hoặc cơn tim nhanh nhĩ là yếu tố nguy cơ xuất hiện rung nhĩ và gây đột quỵ

thiếu máu não. Nghiên cứu năm 2010 của tác giả Zeynep Binici theo dõi trên

678 bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh lý tim mạch, rung nhĩ trước đó, ghi

nhận holter điện tâm đồ trong 48 tiếng đánh giá số lượng ngoại tâm thu nhĩ,

115

nhịp nhanh nhĩ không bền bỉ cho thấy khi theo dõi trung bình trong 6,3 năm,

những trường hợp có > 30 ngoại tâm thu nhĩ/giờ hoặc có các đoạn nhịp nhanh

nhĩ ≥ 20 nhịp sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện rung nhĩ lên 2,87 lần và tăng tỉ lệ

tái biến mạch não lên 2,79 lần, kể cả khi đã hiệu chỉnh nhiều yếu tố thì nguy

cơ vẫn tăng lên 1,64 lần đối với tử vong hoặc đột quỵ và tăng lên 1,4 lần với tỉ

lệ tử vong do mọi nguyên nhân [137].

Tác giả Bertaglia (2005) nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lượng của việc

xuất hiện sớm trở lại các loạn nhịp nhĩ sau khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi

đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang khi theo dõi 143 bệnh nhân trong 18,7

± 7,2 tháng. Tác giả ghi nhận các cơn nhịp nhanh nhĩ xuất hiện trong vòng 48

tiếng ngay sau triệt đốt ở 22% số bệnh nhân, tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh

nhân có bệnh lý tim cấu trúc (78%) so với những bệnh nhân chỉ có rung nhĩ

đơn thuần (50%). Tỷ lệ duy trì nhịp xoang ở nhóm xuất hiện rối loạn nhịp nhĩ

sớm (trong 48h đến trước 1 tháng) thấp hơn rõ rệt (43% so với 95%, p <

0,0001) khi so sánh với nhóm không có loạn nhịp nhĩ [138]. Các nghiên cứu

khác như của tác giả Oral cũng nhận thấy kết quả tương tự với 35% trường

hợp có xuất hiện các rối loạn nhịp nhĩ sau triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi,

thậm chí xuất hiện sớm rung nhĩ cơn [139].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi Holter trong quá trình can

thiệp điều trị triệt đốt rung nhĩ có 9 bệnh nhân (chiếm 25,71%) với số lượng

ngoại tâm thu trung bình là 565,78 ± 508,35 (trong khoảng 3 - 1648 ngoại tâm

thu thất). Theo hướng dẫn về điều trị rối loạn nhịp không triệu chứng của hội

tim mạch Châu Âu [140] nhấn mạnh đối với những trường hợp có ≥ 2000

ngoại tâm thu thất kể cả với những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc

cũng là yếu tố cần theo dõi, ảnh hưởng đến tiên lượng cho bệnh nhân. Các tác

giả khác trên thế giới như Lingmin Wu (2016) và cộng sự cũng ghi nhận xuất

hiện ngoại tâm thu thất khi theo dõi Holter sau điều trị rung nhĩ bằng can

116

thiệp trên 1053 bệnh nhân, có 46 bệnh nhân (chiếm 4,4%) xuất hiện ngoại tâm

thu ≥ 1000 ngoại tâm thu thất/24 giờ, kết quả này tương tự như trong nghiên

cứu của chúng tôi, trước đó tác giả Partin J. Partel (2014) cũng ghi nhận 11%

số bệnh nhân sau triệt đốt rung nhĩ xuất hiện ngoại tâm thu thất khởi phát từ

đường ra thất khi theo dõi điện tâm đồ 24 - 48 giờ [141], mặc dù các bệnh

nhân này đều không ghi nhận ngoại tâm thu thất khi đeo Holter trước đốt. Giả

thuyết được các tác giả đưa ra cho rằng việc triệt đốt rung nhĩ ảnh hưởng đến

các hạch thần kinh giao cảm và qua đó gây xuất hiện các ngoại tâm thu thất.

Khi theo dõi holter theo thời gian dài, tác giả Wu nhận thấy số lượng ngoại

tâm thu thất duy trì ổn định ở trong 3 tháng đầu sau triệt đốt rung nhĩ và giảm

xuống ổn định rõ rệt từ tháng thứ 6 trở đi. Tác giả này cũng nhận thấy việc

ảnh hưởng của cơ chế viêm sau triệt đốt rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra

tình trạng xuất hiện các rối loạn nhịp thất và việc sử dụng các thuốc chống

viêm như corticoid hoặc colchicine có thể giúp giảm mức độ viêm hệ thống

và cải thiện kết quả sau điều trị [142], [143].

b. Sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng

Trong giai đoạn khám lại sau 1 tháng, 3 tháng và đánh giá thành công

của can thiệp dựa trên kết quả Holter điện tâm đồ chúng tôi ghi nhận tỉ lệ

thành công lần lượt là 53,3% và 68,2%. Hiện nay theo định nghĩa tái phát của

HRS 2017 quy định: tái phát sớm rung nhĩ là sự xuất hiện rung nhĩ, cuồng nhĩ

hoặc nhanh nhĩ với thời gian > 30 giây trong vòng 3 tháng đầu tiên sau điều

trị, tái phát muộn xảy ra trong giai đoạn từ 3 - 12 tháng sau điều trị. Tỷ lệ

thành công trong giai đoạn sớm của chúng tôi cao tương tự với các tác giả

trên thế giới, những ghi nhận về tái phát sớm rung nhĩ trong giai đoạn 3 tháng

đầu sau can thiệp trên thế giới lên tới 50%.

117

Bảng 4.7: Tỉ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu theo các nghiên cứu trên thế giới

Tác giả Tỷ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu

33% ở nhóm RN cơn Oral (2002) [139] 47% ở nhóm RN bền bỉ

Arya (2009) [144] 48,4 - 52,1%

Bertaglia (2005) [138] 45,45% (65/143 bệnh nhân)

Willems (2016) [145] 49,1%

Chúng tôi 31,3%

Cho đến nay, theo khuyến cáo điều trị can thiệp rung nhĩ của

HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE năm 2017 coi thời điểm 3 tháng đầu là thời

điểm trống, mặc dù 1 số tác giả đã thử nghiệm tiến hành can thiệp lại sớm

trong khoảng thời gian trống như Andrade (2015) với nghiên cứu STOP AF

cho kết quả khả quan [146], tuy nhiên khi tổng hợp các nghiên cứu khác, các

tác giả nhận thấy trong thời gian này có 50% số bệnh nhân có xuất hiện tái

phát sớm trong 3 tháng đầu nhưng sau khi được theo dõi sốc điện chuyển nhịp

đã duy trì hoàn toàn nhịp xoang khi theo dõi dài hơi sau đó [145], [147],

chính vì vậy, hiện nay, theo hướng dẫn điều trị đối với việc tái phát trong giai

đoạn sớm, các tác giả không khuyến cáo tiến hành can thiệp lại, chỉ chuyển

nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện, theo dõi và đánh giá lại vào thời gian sau

[40].

Nhịp tim trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi khi theo dõi các

bệnh nhân sau 1 tháng can thiệp là 72,3 ± 9,77 ck/phút, sau 3 tháng là 72,18 ±

9,69 ck/phút. Một số nghiên cứu nhận thấy có tỷ lệ bệnh nhân có tăng nhịp

xoang (10 - 20 ck/phút) hoặc có nhịp nhanh xoang (thường < 100 ck/phút) và

được ghi nhận do thay đổi do tác động đến các hạch giao cảm tại nhĩ trái

trong giai đoạn triệt đốt rung nhĩ, các thay đổi này thường thoáng qua và hết

118

sau 3 tháng [148] và đây cũng được coi là dấu hiệu gợi ý thành công trong

trường hợp có triệt đốt kèm theo các hạch giao cảm. Trong nghiên cứu của

chúng tôi không ghi nhận dấu hiệu này do hầu như chúng tôi không chủ

trương triệt đốt hạch giao cảm, chỉ có 1 bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi nơi gần hạch giao cảm, bệnh

nhân cắt được cơn rung nhĩ khi chưa cô lập xong tĩnh mạch phổi, qua đó gợi ý

có thể hạch giao cảm đó có đóng vai trò trong cơ chế hình thành và duy trì

rung nhĩ của bệnh nhân, chúng tôi triệt đốt thêm hạch giao cảm đó.

Số lượng ngoại tâm thu thất ghi nhận trong Holter điện tâm đồ 24 giờ khi

theo dõi 1 tháng và 3 tháng đều có xu hướng giảm và tỷ lệ thấp lần lượt là

13,3% và 9,09% với số lượng ngoại tâm thu < 500 ngoại tâm thu thất/24 giờ.

Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả Wu.

4.3.2.2. Kết quả can thiệp sau 6 tháng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ duy trì nhịp xoang trên Holter điện

tâm đồ khi theo dõi 6 tháng là 60,7%, trong đó nhóm triệt đốt kèm thêm có xu

hướng cao hơn so với nhóm triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần (75% so

với 55%). Có 11 trường hợp bệnh nhân tái phát rung nhĩ ghi nhận trên điện

tâm đồ 24 giờ, bệnh nhân có thời gian rung nhĩ ngắn nhất là 34,2 phút, bệnh

nhân dài nhất là rung nhĩ bền bỉ tái phát hoàn toàn trong toàn bộ thời gian đeo

Holter. Có 18 bệnh nhân (chiếm 78,26 %) có ghi nhận ngoại tâm thu nhĩ với

số lượng rất thay đổi, trung bình các bệnh nhân sau 6 tháng có 1079,33 ngoại

tâm thu nhĩ/24 giờ tương đương với 44,9 ngoại tâm thu nhĩ/giờ, theo nghiên

cứu của Binici, đây có thể là dấu hiệu gợi ý tái phát hoặc xuất hiện các cơn

nhanh nhĩ, cuồng nhĩ trong tương lai [137]. Trong số các bệnh nhân có 1 bệnh

nhân xuất hiện block nhĩ thất cấp 1, các bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi đều sử dụng thuốc Amiodarone 200 mg/ngày trong 1 tháng đầu sau

can thiệp, từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 3 liều Amiodarone giảm xuống còn

100 mg/ngày, sau tháng thứ 3 các bệnh nhân chuyển sang dùng chẹn beta

119

(Bisoprolol 5 mg/ngày) để tránh các tác dụng phụ khi dùng Amiodarone kéo

dài, trường hợp bệnh nhân này có thể đáp ứng mạnh với chẹn beta giao cảm

và xuất hiện block nhĩ thất cấp 1. Tác giả Marcu (2022) đánh giá các rối loạn

nhịp trên 596 bệnh nhân bao gồm 253 bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn

beta giao cảm ghi nhận 0,2% trường hợp có block nhĩ thất cấp 1; 15,4% có

block nhĩ thất cấp 2 [149]. Tỷ lệ này khác với nghiên cứu của chúng tôi, có

thể do số lượng bệnh nhân của chúng tôi ít hơn, tuổi trung bình của bệnh nhân

trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả

Marcu (73,9 ± 8,8 tuổi).

Tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang trong nghiên cứu của chúng tôi sau

6 tháng là 60,7%, tỷ lệ này tương tự như một số tác giả trên thế giới khi tiến

hành can thiệp triệt đốt duy nhất 1 lần.

Bảng 4.8: Tỷ lệ thành công sau 6 tháng theo các tác giả trên thế giới

Tác giả Tỷ lệ thành công sau 6 tháng

40% (với nhóm ko cắt được RN khi can thiệp) Daniel Scherr (2015) [150] - 60% (với nhóm cắt được RN khi can thiệp)

Anna Numminen (2021) [151] 61,3% sau 1 năm

Moussa Mansour (2020) [88] 64,2% (sau 6 tháng)

Chúng tôi 60,7%

Có thể nhận thấy tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang trong nghiên cứu

của chúng tôi tại thời điểm 6 tháng là tương tự như các tác giả trên thế giới,

mặc dù khi so sánh với tỉ lệ thành công của can thiệp triệt đốt rung nhĩ cơn, tỉ

lệ này vẫn còn thấp, đặc biệt khi chỉ tiến hành 1 lần can thiệp. Tác giả Phạm

Trần Linh có tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang trên các bệnh nhân rung nhĩ

cơn sau 1 năm can thiệp lên tới 88,1%. Mặc dù vậy, việc can thiệp điều trị

120

triệt đốt rung nhĩ bền bỉ đã được chứng minh hiệu quả kiểm soát nhịp vượt

trội hơn hẳn so với phương pháp sử dụng thuốc đơn thuần [58], [60], [152].

Để cải thiện tỷ lệ duy trì nhịp xoang cho các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ,

các tác giả trên thế giới thường cần nhiều hơn 1 lần can thiệp triệt đốt, và tiến

hành theo phác đồ từng bước của Calkins. Nghiên cứu tổng hợp theo dõi

trong 2 năm cho thấy với 6 phương pháp điều trị can thiệp chính hiện nay đối

với rung nhĩ bền bỉ, việc can thiệp nhiều lần sẽ giúp cải thiện tỉ lệ duy trì nhịp

xoang trong 2 năm cho các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ từ 40 - 50% lên tới 70-

75%. Cho đến nay các tác giả trên thế giới thống nhất, can thiệp triệt đốt rung

nhĩ bền bỉ qua đường ống thông là một phương pháp hiệu quả để duy trì nhịp

xoang, tuy nhiên thường cần tới ≥ 2 lần can thiệp cho mỗi bệnh nhân để duy

trì hiệu quả.

Hình 4.3: Tỷ lệ thành công của 6 phương pháp can thiệp điều trị rung

nhĩ bền bỉ với 1 lần/nhiều lần can thiệp trong thời gian theo dõi trung

bình 2 năm [62].

121

4.3.2.3. Sự thay đổi triệu chứng của bệnh nhân sau can thiệp

Trước can thiệp có 67,5% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

có triệu chứng EHRA mức độ IIb, 32,5% số bệnh nhân ở mức độ triệu chứng

EHRA III, tỷ lệ này cải thiện rõ ràng sau 1 tháng và ổn định đến tháng thứ 6,

sau can thiệp không còn bệnh nhân nào ở mức triệu chứng EHRA III, 28,6%

số bệnh nhân triệu chứng ở mức EHRA IIb, 14,3% mức EHRA IIa và 57,1%

số bệnh nhân triệu chứng mức EHRA I. Theo hướng dẫn năm 2016 của hội

tim mạch học Châu Âu nhấn mạnh việc chuyển nhịp rung nhĩ sẽ giúp cải

thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân giảm triệu chứng

và tăng khả năng hoạt động thể chất, hòa nhập xã hội. Năm 2018, tác giả

Nguyễn Thị Hải Yến đã nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống trước và

sau chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim với 2 thang

điểm là AFEQT và SF-36 sau 3 tháng cho kết quả: đối với nhóm bệnh nhân

thành công duy trì nhịp xoang, thang điểm AFEQT tăng 20,86 điểm (p <

0,05), trong khi đó, nhóm bệnh nhân tái phát, mức độ thay đổi AFEQT là 7,41

(p > 0,05). Nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia, nhãn mở CABANA [152]

năm 2019 trên 2204 bệnh nhân rung nhĩ được điều trị bằng thuốc hoặc can

thiệp ghi nhận việc can thiệp triệt đốt rung nhĩ mang lại cản thiện đáng kể về

chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân từ tháng thứ 3 và duy trì ổn định trong

suốt 12 tháng theo dõi. Đặc biệt mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống có

mối liên quan mật thiết đến việc tỷ lệ giữ được nhịp xoang, tác giả Maria

Terricabras (2020) thực hiện nghiên cứu trên 549 bệnh nhân rung nhĩ trên 35

trung tâm tim mạch tại Châu Âu, Canada, Úc, Trung Quốc và Hàn Quốc ghi

nhận việc cải thiện chất lượng cuộc sống cả về thể chất, tinh thần và xã hội rõ

ràng ở mức giảm 70% gánh nặng rung nhĩ sau điều trị can thiệp [153]. Kết

quả này tương tự với phân tích trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh

122

nhân thành công duy trì nhịp xoang sau can thiệp có mức triệu chứng trung

bình ở mức EHRA I, trong khi đó nhóm thất bại trong việc chuyển nhịp và

giữ nhịp xoang, mức triệu chứng ở mức EHRA IIb.

4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung

nhĩ bền bỉ

4.3.3.1. Rung nhĩ xuất hiện sớm trong 3 tháng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, xuất hiện rung nhĩ bất cứ thời điểm nào

trong giai đoạn sớm (≤ 3 tháng) đều liên quan mật thiết đến tỉ lệ thành công

khi theo dõi bệnh nhân vào thời điểm 6 tháng. Bệnh nhân rung nhĩ ngay sau

can thiệp có tỉ lệ thất bại gấp 3,39 lần nhóm không có rung nhĩ sau đốt. Tỷ lệ

này còn cao hơn khi bệnh nhân tái phát ở thời điểm 1 tháng hoặc 3 tháng, nếu

bệnh nhân tái phát trong thời điểm này, nguy cơ thất bại cao gấp > 12 lần so

với những trường hợp không có rung nhĩ. Nghiên cứu của Giuseppe Stabile

(2020) cũng nhận thấy việc tái phát rung nhĩ sớm trong giai đoạn thời gian

chờ ≤ 3 tháng liên quan mật thiết đến tỉ lệ thành công khi theo dõi lâu dài, tỷ

lệ nguy cơ tái phát của những trường hợp này tăng từ 1,25 đến 2,18 lần khi

chưa hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ khác, khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ

khác tỷ lệ này của tác giả là 1,68 (95% CI: 1,00 - 2,82, p = 0,049) [154]. Tác

giả Yun Gi Kim (2021) nghiên cứu trên 3120 bệnh nhân rung nhĩ được tiến

hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ ghi nhận bất kể là nhóm rung nhĩ cơn hay

rung nhĩ bền bỉ nếu có xuất hiện tái phát sớm bao gồm rung nhĩ hoặc nhanh

nhĩ trong vòng 90 ngày sau can thiệp đều khiến tỉ lệ thành công duy trì nhịp

xoang giảm rõ rệt từ thời điểm 6 tháng cho đến 5 năm theo dõi, với các trường

hợp chỉ can thiệp triệt đốt 1 lần duy nhất, tỷ lệ nguy cơ thất bại nếu có tái phát

sớm tăng 3,63 lần (95% CI: 3,19 - 4,13), tỷ lệ này khi can thiệp điều trị triệt

đốt lại cũng vẫn tăng 2,76 lần (95% CI: 2,36 - 3,23) [155]. Sự khác biệt về

123

mức độ tỷ lệ nguy cơ giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên thế

giới có thể được giải thích do số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít và thời

gian theo dõi chưa đủ lâu.

4.3.3.2. Thời gian phát hiện rung nhĩ

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở bất kì thời điểm nào (ngay sau can

thiệp, 1 tháng, 3 tháng hay 6 tháng) xác suất duy trì nhịp xoang ở nhóm bệnh

nhân phát hiện rung nhĩ < 12 tháng đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm phát hiện rung nhĩ ≥ 12 tháng và cứ mỗi năm phát hiện rung nhĩ sẽ làm

xác suất tái phát sau can thiệp tăng thêm 32,1%. Nghiên cứu năm 2018 của

nhóm tác giả Y.De Greef thực hiện trên 1000 bệnh nhân rung nhĩ tại Bỉ, theo dõi

trong 5 năm đánh giá mối tương quan giữa thời điểm được chẩn đoán phát hiện

rung nhĩ của 4 nhóm bệnh nhân cho đến thời điểm được tiến hành can thiệp bao

gồm nhóm 1: 0 - 11 tháng, nhóm 2: 12 - 33 tháng, nhóm 3: 34 - 70 tháng, nhóm

4: 71 - 360 tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công duy trì nhịp

xoang cao nhất ở nhóm bệnh nhân được tiến hành can thiệp điều trị rung nhĩ ở

nhóm 1 và có xu hướng giảm dần ở các nhóm tiếp theo. Thời gian từ khi được

chẩn đoán rung nhĩ đến khi can thiệp càng kéo dài thì sự thoái hóa, xơ hóa của

cơ nhĩ càng nhiều, càng có nhiều cơ chế tham gia vào việc hình thành và duy trì

rung nhĩ khiến cho việc giữ nhịp xoang khó khăn hơn cũng như tăng tỉ lệ biến cố

tắc mạch hệ thống hơn [156]. Nghiên cứu tổng hợp của tác giả Derek S.Chew

năm 2020 trên 4950 bệnh nhân rung nhĩ cũng cho kết quả tương tự, xác định

việc can thiệp điều trị rung nhĩ trong vòng 1 năm đầu từ khi được chẩn đoán là

yếu tố ảnh hưởng rõ ràng đến tiêu chí thành công duy trì nhịp xoang sau này

(RR: 0,73; 95% CI: 0,65 - 0,82; p < 0,001) [157].

4.3.3.3. Kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim 2D

Khi so sánh 2 nhóm có kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim 2D với điểm

cắt là 45 mm, chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

124

về tỉ lệ thành công (p = 0,48). Khi theo dõi và đánh giá siêu âm sau can thiệp

chúng tôi cũng không nhận thấy sự thay đổi về kích thước nhĩ trái đáng kể

trên nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên

thế giới trước đây đã nhận định với kích thước nhĩ trái ≥ 45 mm là dấu hiệu

sự báo giảm tỉ lệ thành công khi triệt đốt, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân rung

nhĩ bền bỉ [158], đây là chỉ điểm cho việc cơ nhĩ đã bị thoái hóa và làm tăng

tỉ lệ tái phát lên 3,19 (p = 0,001) [159]. Sự khác biệt có thể được giải thích do

số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít, đặc biệt là số bệnh nhân có kích

thước nhĩ trái ≥ 45 mm. Tác giả Đỗ Đoãn Bách (2021) sử dụng siêu âm tim

2D và 3D -realtime để đánh gia cấu trúc và chức năng nhĩ trái sau triệt đốt

rung nhĩ cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi: kích thước nhĩ

trái trên siêu âm tim 2D không có sự thay đổi có ý nghĩa sau triệt đốt, tuy

nhiên trên siêu âm 3D-realtime lại cho kết quả LAVI min xu hướng tăng lên ở

thời điểm sau 24 giờ sau đốt (17,4 ± 5,6 so với 22,3 ± 4,7) nhưng sau đó sẽ

giảm dần một cách có ý nghĩa ở thời điểm 1 tháng (19,4 ± 6,8), 3 tháng sau

triệt đốt (16,4 ± 7,5), p<0,05. Các nghiên cứu gần đây của các tác giả nước

ngoài cũng nhận định đánh giá thể tích nhĩ trái trên siêu âm tim 3D- realtime,

MSCT hoặc MRI đồng thời đánh giá chức năng của nhĩ trái sẽ tiên lượng

chính xác khả năng thành công của can thiệp điều trị triệt đốt hơn với việc chỉ

đo kích thước đơn thuần trên siêu âm tim 2D [160], [161], [162].

4.3.3.4. Nhóm tuổi và chỉ số khối cơ thể

Khi phân tích dưới nhóm về nhóm tuổi (< 60 và ≥ 60 tuổi) cũng như theo

BMI (< 23 và ≥ 23) chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

hiệu quả thành công của can thiệp điều trị rung nhĩ. Kết quả này của chúng tôi

tương tự với một số tác giả trên thế giới như Zsuzsanna K. [163], tác giả

Robert M.MacGregor (2020) ghi nhận sự thay đổi có ý nghĩa về hiệu quả

thành công chỉ khác biệt có xu hướng thấp hơn với nhóm bệnh nhân rất cao

tuổi (≥75 tuổi) [164]. Đối với chỉ số khối cơ thể, có nhiều nghiên cứu tiến

125

hành đánh giá mối tương quan và cũng cho kết quả tương tự với chúng tôi

[165], các tác giả cũng chỉ nhận thấy sự khác biệt bắt đầu có ý nghĩa thống kê

khi lựa chọn điểm cắt của chỉ số BMI là 30 [166].

4.3.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào xuất hiện các biến

chứng nặng, có 6 bệnh nhân khi siêu âm tim ngày hôm sau can thiệp có dịch màng

ngoài tim số lượng rất ít, đây là hậu quả của phản ứng viêm nhẹ sau can thiệp, tất

cả các bệnh nhân này đều không có triệu chứng đau ngực hoặc các bất thường cần

phải xử trí, tất cả các bệnh nhân khi theo dõi lại đều có siêu âm tim với kết quả

bình thường, không có biến chứng. Nghiên cứu của Phạm Trần Linh trước đó xuất

hiện 2 bệnh nhân có biến chứng ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim, 2 trường

hợp này đều do triệt đốt tại vùng trần nhĩ trái với mức năng lượng cao 35W và

khiến nhiệt độ tăng cao > 45 độ. Rút kinh nghiệm về các biến chứng đã gặp của

Phạm Trần Linh, chúng tôi tuân thủ phương pháp triệt đốt với công suất thấp, toàn

bộ các vùng thành cơ nhĩ trái mỏng và dễ biến chứng như vùng trần, thành sau

đều được triệt đốt với mức năng lượng tối đa 25 W. Theo hướng dẫn về can thiệp

điều trị rung nhĩ của HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 2017 [40] ghi nhận

các biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật bao gồm: viêm màng ngoài tim (0

- 50%), tắc mạch não không triệu chứng (2 - 15%), giảm hoạt động của dạ dày

(0 - 17%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân không được tiến

hành chụp lại MRI sọ não nếu không có triệu chứng, qua đó chúng tôi không

đánh giá được biến chứng này, không có bệnh nhân nào than phiền về dấu hiệu

khó tiêu của đường tiêu hóa. Có thể nhận định phương pháp triệt đốt can thiệp

rung nhĩ bền bỉ qua đường ống thông là phương pháp điều trị tương đối an

toàn.

4.4. Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu là nghiên cứu thuần tập, không có nhóm chứng so sánh với

nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chỉ điều trị thuốc và sốc điện đơn thuần.

126

- Việc chẩn đoán rung nhĩ bền bỉ dựa trên thăm khám, lịch sử các lần

khám và điện tâm đồ bề mặt đơn thuần (do hiện tại không có thiết bị ghi điện

tim liên tục đủ dài ≥ 7 ngày sẵn có tại Viện tim mạch).

- Chưa sử dụng được một số xét nghiệm có thể có ý nghĩa ảnh hưởng trên

lâm sàng như NT - ProBNP, Troponin T (do hiện nay quy định về bảo hiểm y

tế không được chỉ định cho các trường hợp không có chẩn đoán suy tim).

- Chỉ số đánh giá nhĩ trái mới như LAVi - theo một số nghiên cứu có tác

dụng tiên lượng tốt hơn cho các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ mới sử dụng thường

quy tại Viện tim mạch Bạch Mai từ 2019 nên chưa áp dụng cho nghiên cứu

này.

- Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít và thời gian theo dõi chưa

phải quá dài (do tình hình khó khăn về trang thiết bị, vật tư y tế chung trong

giai đoạn tiến hành nghiên cứu).

- Có một số bệnh nhân không thể quay lại để đánh giá theo dõi kết quả sau

can thiệp do chính sách hạn chế đi lại, phong tỏa và tình hình phức tạp của đại

dịch COVID - 19.

127

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu phương pháp điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng

sóng có tần số Radio cho 40 bệnh nhân, chúng tôi rút ra một số kết luận sau

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim sau chuyển nhịp ở

bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới (80% so với 20%)

- Triệu chứng thường gặp nhất là hồi hộp (67,5%) và đau ngực (30%), các

triệu chứng của rung nhĩ gây ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (EHRA

mức IIb và III)

- Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là tăng huyết áp (42,7%) và sử dụng

nhiều rượu (37,5%)

- Tỷ lệ giãn nhĩ trái với đường kính ≥ 40 mm trên siêu âm tim 2D là 35%

1.2. Đặc điểm điện sinh lý tim

- Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi trên trái, dưới trái và trên

phải với nhĩ trái là 100%, tỷ lệ kết nốt điện học của tĩnh mạch phổi dưới phải

với nhĩ trái là 90%.

- Có 30% các bệnh nhân có các loạn nhịp khác và cơ chất đặc biệt đi

kèm rung nhĩ bao gồm: cuồng nhĩ, vùng điện thế thấp, ổ ngoại vị ngoài tĩnh

mạch phổi, rotor, hạch giao cảm.

Các khoảng dẫn truyền cơ bản của bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ sau khi

chuyển nhịp tương tự như khoảng dẫn truyền ở người bình thường.

2. Kết quả sau 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có

tần số radio

2.1. Kết quả thành công trong giai đoạn sớm

- Tỷ lệ duy trì nhịp xoang ngay sau can thiệp là 54,3%, sau 1 tháng là

53,3%, sau 3 tháng là 68,2%.

128

- Nhóm bệnh nhân triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần có tỉ lệ

thành công duy trì nhịp xoang là 62,5% ở thời điểm 3 tháng, nhóm triệt đốt cô

lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt kèm theo có tỉ lệ thành công ở thời điểm 3

tháng là 83,33%.

2.2. Kết quả thành công sau 6 tháng

- Tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 6 tháng là 60,7%, nhóm cô lập

tĩnh mạch phổi đơn thuần là 55%, nhóm triệt đốt phối hợp có tỉ lệ thành công

là 75%.

- Nhóm thành công duy trì nhịp xoang có mức độ triệu chứng trung bình

ở mức EHRA I, nhóm tái phát có mức độ triệu chứng EHRA IIb.

2.3. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 6

tháng

- Xuất hiện rung nhĩ trong giai đoạn sớm là yếu tố nguy cơ dự báo thất

bại tại thời điểm 6 tháng (RR từ 3,39 - 12,5, p < 0,05).

- Nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện rung nhĩ < 12 tháng có tỷ lệ

thành công cao hơn, mỗi 1 năm tăng thêm của thời gian phát hiện rung nhĩ

làm xác suất tái phát sau can thiệp tăng thêm 32,1% (HR = 1,32, 95%CI =

1,015 – 1,718; p < 0,05).

129

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu đặc điểm điện lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim

và kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio,

chúng tôi nhận thấy: can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ là phương pháp hiệu

quả trong việc duy trì nhịp xoang, nên tiến hành can thiệp sớm trong vòng 1

năm từ khi chẩn đoán để tăng tỉ lệ thành công.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Long V. H., Khanh P. Q., & Son P. N. (2023). Clinical characteristics

and electrophysiological features in patients with persistent atrial

fibrillation undergoing radiofrequency energy ablation. Journal of 108 -

Clinical Medicine and Phamarcy, 17(TA).

https://doi.org/10.52389/ydls.v17iTA.1639

2. Long V. H., Khanh P. Q., & Son P. N. (2023). The results of persistent

atrial fibrillation ablation with radiofrequency energy after a six-month

follow-up. Journal of 108 - Clinical Medicine and Phamarcy, 17(TA).

https://doi.org/10.52389/ydls.v17iTA.1636

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Benjamin E.J. and Paul Muntner C. (2019). Chair Alvaro Alonso V,

Marcio Bittencourt FS, Clifton Callaway MW, April Carson FP, et al.

Heart disease and stroke statistic–2019 update Circulation, 139, 56–

528.

2. Zoni-Berisso M., Lercari F., Carazza T., et al. (2014). Epidemiology of

atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol, 6, 213–220.

3. Camm A.J., Naccarelli G.V., Mittal S., et al. (2022). The Increasing Role

of Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: JACC State-of-

the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology, 79(19),

1932–1948.

4. Potpara T., Dagres N., Arbelo E., et al. The Task Force for the diagnosis

and management of atrial fibrillation of the European Society of

Cardiology Eur. Heart J 42 (2021): 373-498.

5. Steinberg J.S., O’Connell H., Li S., et al. (2018). Thirty-Second Gold

Standard Definition of Atrial Fibrillation and Its Relationship With

Subsequent Arrhythmia Patterns: Analysis of a Large Prospective

Device Database. Circ Arrhythm Electrophysiol, 11(7).

6. Wyse D.G., Van Gelder I.C., Ellinor P.T., et al. (2014). Lone Atrial

Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology, 63(17),

1715–1723.

7. Lip G.Y.H., Collet J.P., Caterina R. de, et al. (2017). Antithrombotic

therapy in atrial fibrillation associated with valvular heart disease: a joint

consensus document from the European Heart Rhythm Association

(EHRA) and European Society of Cardiology Working Group on

Thrombosis, endorsed by the ESC Working Group on Valvular Heart

Disease, Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA),

Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society

(APHRS), South African Heart (SA Heart) Association and Sociedad

Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología

(SOLEACE). EP Europace, 19(11), 1757–1758.

8. Sandhu R.K., Smigorowsky M., Lockwood E., et al. (2017). Impact of

Electrical Cardioversion on Quality of Life for the Treatment of Atrial

Fibrillation. Canadian Journal of Cardiology, 33(4), 450–455.

9. Schnabel R.B., Pecen L., Rzayeva N., et al. (2018). Symptom Burden of

Atrial Fibrillation and Its Relation to Interventions and Outcome in

Europe. JAHA, 7(11).

10. Lip G.Y.H., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. (2010). Refining Clinical

Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial

Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach. Chest, 137(2),

263–272.

11. Fox K.A.A., Lucas J.E., Pieper K.S., et al. (2017). Improved risk

stratification of patients with atrial fibrillation: an integrated

GARFIELD-AF tool for the prediction of mortality, stroke and bleed in

patients with and without anticoagulation. BMJ Open, 7(12), e017157.

12. Zhu W., Fu L., Ding Y., et al. (2017). Meta-analysis of ATRIA versus

CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in patients

with atrial fibrillation. International Journal of Cardiology, 227, 436–

442.

13. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., et al. (2010). A Novel User-

Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding

in Patients With Atrial Fibrillation. Chest, 138(5), 1093–1100.

14. Hart R.G., Pearce L.A., and Aguilar M.I. (2007). Meta-analysis:

Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have

Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med, 146(12), 857.

15. Caterina R., Husted S., Wallentin L., et al. (2013). Vitamin K antagonists

in heart disease: Current status and perspectives (Section III): Position

Paper of the ESC Working Group on Thrombosis – Task Force on

Anticoagulants in Heart Disease. Thromb Haemost, 110(12), 1087–1107.

16. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E., et al. (2013). Edoxaban versus

Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 369(22),

2093–2104.

17. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. (2009). Dabigatran

versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med,

361(12), 1139–1151.

18. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. (2011). Rivaroxaban versus

Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 365(10),

883–891.

19. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J.V., et al. (2011). Apixaban

versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med,

365(11), 981–992.

20. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., et al. (2014). Comparison of

the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in

patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The

Lancet, 383(9921), 955–962.

21. Kotecha D., Holmes J., Krum H., et al. (2014). Efficacy of β blockers in

patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient

data meta-analysis. The Lancet, 384(9961), 2235–2243.

22. Ulimoen S.R., Enger S., Pripp A.H., et al. (2014). Calcium channel

blockers improve exercise capacity and reduce N-terminal Pro-B-type

natriuretic peptide levels compared with beta-blockers in patients with

permanent atrial fibrillation. European Heart Journal, 35(8), 517–524.

23. Ziff O.J., Lane D.A., Samra M., et al. (2015). Safety and efficacy of

digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and

controlled trial data. BMJ, h4451.

24. Bavendiek U., Berliner D., Dávila L.A., et al. (2019). Rationale and

design of the DIGIT‐HF trial (DIGitoxin to Improve ouTcomes in

patients with advanced chronic Heart Failure): a randomized, double‐

blind, placebo‐controlled study. Eur J Heart Fail, 21(5), 676–684.

25. Authors/Task Force Members, Brignole M., Auricchio A., et al. (2013).

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization

therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization

therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in

collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).

Europace, 15(8), 1070–1118.

26. Chatterjee N.A., Upadhyay G.A., Ellenbogen K.A., et al. (2012).

Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis of

biventricular vs. right ventricular pacing mode. European Journal of

Heart Failure, 14(6), 661–667.

27. Furniss S.S. and Sneyd J.R. (2015). Safe sedation in modern

cardiological practice. Heart, 101(19), 1526–1530.

28. Dan G.-A., Martinez-Rubio A., Agewall S., et al. (2018). Antiarrhythmic

drugs–clinical use and clinical decision making: a consensus document

from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European

Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular

Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-

Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of

Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). EP Europace, 20(5), 731–

732an.

29. Arbelo E., Brugada J., Lundqvist C.B., et al. (2017). Contemporary

management of patients undergoing atrial fibrillation ablation: in-

hospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA atrial

fibrillation ablation long-term registry. Eur Heart J, ehw564.

30. Basu S., Nagendran M., and Maruthappu M. (2012). How effective is

bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant

cardiac surgery?. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,

15(4), 741–748.

31. Rienstra M., Hobbelt A.H., Alings M., et al. (2018). Targeted therapy of

underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients

with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. European

Heart Journal, 39(32), 2987–2996.

32. Proietti M., Guiducci E., Cheli P., et al. (2017). Is There an Obesity

Paradox for Outcomes in Atrial Fibrillation?: A Systematic Review and

Meta-Analysis of Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Trials.

Stroke, 48(4), 857–866.

33. Overvad T.F., Rasmussen L.H., Skjøth F., et al. (2013). Alcohol intake

and prognosis of atrial fibrillation. Heart, 99(15), 1093–1099.

34. Menezes A.R., Lavie C.J., De Schutter A., et al. (2015). Lifestyle

Modification in the Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation.

Progress in Cardiovascular Diseases, 58(2), 117–125.

35. Steinberg J.S., Shabanov V., Ponomarev D., et al. (2020). Effect of

Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on

Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial

Fibrillation and Hypertension: The ERADICATE-AF Randomized

Clinical Trial. JAMA, 323(3), 248.

36. Haïssaguerre M., Jaïs P., Shah D.C., et al. (1996). Right and left atrial

radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J

Cardiovasc Electrophysiol, 7(12), 1132–1144.

37. Haïssaguerre M., Jaïs P., Shah D.C., et al. (1998). Spontaneous initiation

of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.

N Engl J Med, 339(10), 659–666.

38. Marine J.E., Dong J., and Calkins H. (2005). Catheter ablation therapy

for atrial fibrillation. Prog Cardiovasc Dis, 48(3), 178–192.

39. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines

for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with

EACTS. Eur Heart J, 37(38), 2893–2962.

40. Calkins H., Hindricks G., Cappato R., et al. (2017). 2017

HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on

catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 14(10),

e275–e444.

41. Bộ Y tế (2014). HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA

CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH. 267.

42. Santangeli P., Di Biase L., Themistoclakis S., et al. (2013). Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: Long-

Term Outcomes and Mechanisms of Arrhythmia Recurrence. Circ

Arrhythm Electrophysiol, 6(6), 1089–1094.

43. Zhuang J., Wang Y., Tang K., et al. (2012). Association between left

atrial size and atrial fibrillation recurrence after single circumferential

pulmonary vein isolation: a systematic review and meta-analysis of

observational studies. Europace, 14(5), 638–645.

44. You J.J., Singer D.E., Howard P.A., et al. (2012). Antithrombotic

therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of

Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-

Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141(2 Suppl), e531S-e575S.

45. Saksena S., Sra J., Jordaens L., et al. (2010). A prospective comparison

of cardiac imaging using intracardiac echocardiography with

transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation: the

intracardiac echocardiography guided cardioversion helps interventional

procedures study. Circ Arrhythm Electrophysiol, 3(6), 571–577.

46. Schwartzman D., Lacomis J., and Wigginton W.G. (2003).

Characterization of left atrium and distal pulmonary vein morphology

using multidimensional computed tomography. J Am Coll Cardiol,

41(8), 1349–1357.

47. Wood M.A., Wittkamp M., Henry D., et al. (2004). A comparison of

pulmonary vein ostial anatomy by computerized tomography,

echocardiography, and venography in patients with atrial fibrillation

having radiofrequency catheter ablation. The American Journal of

Cardiology, 93(1), 49–53.

48. ElMaghawry M. and Romeih S. (2015). DECAAF: Emphasizing the

importance of MRI in AF ablation. Glob Cardiol Sci Pract, 2015.

49. Scaglione M., Ebrille E., Clemente F.D., et al. (2015). Catheter Ablation

of Atrial Fibrillation Without Radiation Exposure Using A 3D Mapping

System. J Atr Fibrillation, 7(5).

50. Authors/Task Force Members, Camm A.J., Lip G.Y.H., et al. (2012).

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial

fibrillation. European Heart Journal, 33(21), 2719–2747.

51. Doshi R. (2018). Atrial Fibrillation Ablation Without Fluoroscopy:

Because We Can. J Innov Cardiac Rhythm Manage, 9(11), 3391–3394.

52. Tamborero D., Mont L., Berruezo A., et al. (2010). Circumferential

pulmonary vein ablation: Does use of a circular mapping catheter

improve results? A prospective randomized study. Heart Rhythm, 7(5),

612–618.

53. Houmsse M. and Daoud E.G. (2012). Biophysics and clinical utility of

irrigated-tip radiofrequency catheter ablation. Expert Review of Medical

Devices, 9(1), 59–70.

54. Wutzler A., Huemer M., Parwani A.S., et al. (2014). Contact force

mapping during catheter ablation for atrial fibrillation: procedural data

and one-year follow-up. Arch Med Sci, 10(2), 266–272.

55. Nakagawa H., Kautzner J., Natale A., et al. (2013). Locations of High

Contact Force During Left Atrial Mapping in Atrial Fibrillation Patients:

Electrogram Amplitude and Impedance Are Poor Predictors of

Electrode-Tissue Contact Force for Ablation of Atrial Fibrillation. Circ

Arrhythm Electrophysiol, 6(4), 746–753.

56. Reddy V.Y., Shah D., Kautzner J., et al. (2012). The relationship

between contact force and clinical outcome during radiofrequency

catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study. Heart

Rhythm, 9(11), 1789–1795.

57. Kirchhof P. and Calkins H. Catheter ablation in patients with persistent

atrial fibrillation. 10.

58. Asad Z.U.A., Yousif A., Khan M.S., et al. (2019). Catheter Ablation

Versus Medical Therapy for Atrial Fibrillation: A Systematic Review

and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ: Arrhythmia

and Electrophysiology, 12(9), e007414.

59. Saad-Omer S.M., Ryad R., Limbana T., et al. Catheter Ablation vs.

Medical Treatment in Patients With Atrial Fibrillation. Cureus, 12(8),

e9700.

60. Mont L., Bisbal F., Hernández-Madrid A., et al. (2014). Catheter

ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrial fibrillation:

a multicentre, randomized, controlled trial (SARA study). European

Heart Journal, 35(8), 501–507.

61. Berger W.R., Meulendijks E.R., Limpens J., et al. (2019). Persistent

atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of invasive

strategies. International Journal of Cardiology, 278, 137–143.

62. Clarnette J.A., Brooks A.G., Mahajan R., et al. (2018). Outcomes of

persistent and long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a

systematic review and meta-analysis. EP Europace, 20(FI_3), f366–

f376.

63. Charitakis E., Metelli S., Karlsson L.O., et al. (2022). Comparing

efficacy and safety in catheter ablation strategies for atrial fibrillation: a

network meta-analysis. BMC Med, 20(1), 1–13.

64. Nguyễn Xuân Tuấn (2013). Nghiên cứu một số rối loạn nhịp tim trên

bệnh nhân sau phẫu thuật tim tại bệnh viện Tim Hà Nội. Đề tài khoa học

cấp cơ sở bệnh viện Tim Hà Nội.

65. Nguyễn Duy Toàn, Nguyễn Oanh Oanh, Nguyễn Lân Hiếu (2015).

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ RUNG NHĨ. Tạp chí Y -

Dược học quân sự, 4, 96–102.

66. Nguyễn Quang Bảy (2017). NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN

QUAN ĐẾN RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP VÀ ĐÁNH

GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. Luận án tiến sĩ y học - Đại Học Y Hà Nội,

140.

67. Đỗ Trung Dũng and Nguyễn Hoàng Định (2017). Kết quả điều trị rung

nhĩ bằng phẫu thuật COX-MAZE IV dùng năng lượng sóng tần số radio

trên bệnh nhân phẫu thuật tim. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 21,

số 3.

68. Nguyễn Thị Hải Yến (2018). Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh

nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trước và sau điều trị chuyển nhịp.

Luận văn thạc sĩ y học - Đại học Y Hà Nội.

69. Đỗ Doãn Bách (2021). Khảo sát thể tích và chức năng nhĩ trái bằng siêu

âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ trước và sau điều trị triệt đốt rung nhĩ.

Luận văn thạc sĩ y học - Đại học Y Hà Nội.

70. Phạm Trần Linh (2016). Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết

quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio.

Luận án tiến sĩ y học - Học viện quân y.

71. Phạm Quốc Khánh, Phạm Thị Hồng Thi (2015). Nghiên cứu ứng dụng

điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio với sự hỗ trợ của

hệ thống định vị ba chiều (CARTO). Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ.

72. Eckardt L., Frommeyer G., Sommer P., et al. (2018). Updated Survey on

Interventional Electrophysiology. JACC: Clinical Electrophysiology,

4(6), 820–827.

73. Ross H.M. (2016). History, Practice, and Innovation. Arizona State

University, 403.

74. Verma A., Kilicaslan F., Pisano E., et al. (2005). Response of Atrial

Fibrillation to Pulmonary Vein Antrum Isolation Is Directly Related to

Resumption and Delay of Pulmonary Vein Conduction. Circulation,

112(5), 627–635.

75. Martinek M., Lemes C., Sigmund E., et al. (2012). Clinical impact of an

open-irrigated radiofrequency catheter with direct force measurement on

atrial fibrillation ablation. Pacing Clin Electrophysiol, 35(11), 1312–

1318.

76. Naniwadekar A. and Dukkipati S.R. (2021). High‐power short‐duration

ablation of atrial fibrillation: A contemporary review. Pacing Clin

Electrophysiol, 44(3), 528–540.

77. Boyalla V., Jarman J.W.E., Markides V., et al. (2021). Internationally

validated score to predict the outcome of non-paroxysmal atrial

fibrillation ablation: the “FLAME score.” Open Heart, 8(2), e001653.

78. Bai Y., Wang Z.-Z., Zhang G.-G., et al. (2021). Validating scores

predicting atrial fibrillation recurrence post catheter ablation in patients

with concurrent atrial fibrillation and pulmonary diseases. Annals of

Palliative Medicine, 10(4), 4299307–4294307.

79. Verma A., Sanders P., Macle L., et al. (2011). Selective CFAE Targeting

for Atrial Fibrillation Study (SELECT AF): Clinical Rationale, Design,

and Implementation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology,

22(5), 541–547.

80. He X., Zhou Y., Chen Y., et al. (2016). Left atrial posterior wall isolation

reduces the recurrence of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Interv

Card Electrophysiol, 46(3), 267–274.

81. Kottkamp H., Berg J., Bender R., et al. (2016). Box Isolation of Fibrotic

Areas (BIFA): A Patient-Tailored Substrate Modification Approach for

Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 27(1), 22–

30.

82. Stavrakis S., Nakagawa H., Po S.S., et al. (2015). The role of the

autonomic ganglia in atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol, 1(1–

2), 1–13.

83. Wynn G.J., Todd D.M., Webber M., et al. (2014). The European Heart

Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation:

validation and improvement through a simple modification. Europace,

16(7), 965–972.

84. Murgatroyd F.D. (2002), Handbook of cardiac electrophysiology: a

practical guide to invasive EP studies and catheter ablation, Remedica.

85. Ren X., Liu K., Zhang H., et al. (2021). Coronary Evaluation Before

Heart Valvular Surgery by Using Coronary Computed Tomographic

Angiography Versus Invasive Coronary Angiography. Journal of the

American Heart Association, 10(15), e019531.

86. Macle L. (2014), Pulmonary vein recordings, Cardiotext Publishing.

87. Westerman S. and Wenger N. (2019). Gender Differences in Atrial

Fibrillation: A Review of Epidemiology, Management, and Outcomes.

CCR, 15(2), 136–144.

88. Mansour M. (2020). Persistent Atrial Fibrillation Ablation With Contact

Force-Sensing Catheter. 6(8), 12.

89. Tsang T.S.M., Barnes M.E., Miyasaka Y., et al. (2008). Obesity as a risk

factor for the progression of paroxysmal to permanent atrial fibrillation:

a longitudinal cohort study of 21 years. European Heart Journal, 29(18),

2227–2233.

90. Sandhu R.K., Conen D., Tedrow U.B., et al. (2014). Predisposing

Factors Associated With Development of Persistent Compared With

Paroxysmal Atrial Fibrillation. JAHA, 3(3), e000916.

91. Ogunsua A.A., Shaikh A.Y., Ahmed M., et al. (2015). Atrial Fibrillation

and Hypertension: Mechanistic, Epidemiologic, and Treatment Parallels.

Methodist Debakey Cardiovasc J, 11(4), 228–234.

92. Voskoboinik A., Kalman J.M., De Silva A., et al. (2020). Alcohol

Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 382(1),

20–28.

93. Lim C., Kim T.-H., Yu H.T., et al. (2021). Effect of alcohol consumption

on the risk of adverse events in atrial fibrillation: from the COmparison

study of Drugs for symptom control and complication prEvention of

Atrial Fibrillation (CODE-AF) registry. EP Europace, 23(4), 548–556.

94. Wang A., Green J.B., Halperin J.L., et al. (2019). Atrial Fibrillation and

Diabetes Mellitus: JACC Review Topic of the Week. Journal of the

American College of Cardiology, 74(8), 1107–1115.

95. Rahimi K., Emberson J., McGale P., et al. (2011). Effect of statins on

atrial fibrillation: collaborative meta-analysis of published and

unpublished evidence from randomised controlled trials. BMJ, 342,

d1250.

96. Rienstra M., Lubitz S.A., Mahida S., et al. (2012). Symptoms and

Functional Status of Patients with Atrial Fibrillation: State-of-the-Art

and Future Research Opportunities. Circulation, 125(23), 2933–2943.

97. Guerra F., Brambatti M., Nieuwlaat R., et al. (2017). Symptomatic atrial

fibrillation and risk of cardiovascular events: data from the Euro Heart

Survey. EP Europace, 19(12), 1922–1929.

98. Boersma L., Koźluk E., Maglia G., et al. (2020). Paroxysmal and

persistent atrial fibrillation ablation outcomes with the pulmonary vein

ablation catheter GOLD duty-cycled phased radiofrequency ablation

catheter: quality of life and 12-month efficacy results from the GOLD

Atrial Fibrillation Registry. EP Europace, 22(6), 888–896.

99. Azul Freitas A., Sousa P.A., Elvas L., et al. (2022). Outcomes of

radiofrequency catheter ablation for persistent and long-standing

persistent atrial fibrillation. Rev Port Cardiol, 41(8), 637–645.

100. Lahm H., Dreßen M., Beck N., et al. (2019). Myosin binding protein H-

like (MYBPHL): a promising biomarker to predict atrial damage. Sci

Rep, 9(1), 9986.

101. Jiang H., Wang W., Wang C., et al. (2017). Association of pre-ablation

level of potential blood markers with atrial fibrillation recurrence after

catheter ablation: a meta-analysis. EP Europace, 19(3), 392–400.

102. Kornej J., Hindricks G., Banerjee A., et al. (2015). Changes in renal

function after catheter ablation of atrial fibrillation are associated with

CHADS 2 and CHA 2 DS 2 -VASc scores and arrhythmia recurrences.

Heart, 101(2), 126–131.

103. Wożakowska-Kapłon B. (2005). Changes in left atrial size in patients

with persistent atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study

with a 5-year follow-up period. International Journal of Cardiology,

101(1), 47–52.

104. Scharf C., Sneider M., Case I., et al. (2003). Anatomy of the pulmonary

veins in patients with atrial fibrillation and effects of segmental ostial

ablation analyzed by computed tomography. J Cardiovasc

Electrophysiol, 14(2), 150–155.

105. L.C. P., R. P., D’Souza A.S., et al. (2014). Variations in the Pulmonary

Venous Ostium in the Left Atrium and Its Clinical Importance. J Clin

Diagn Res, 8(2), 10–11.

106. Jai¨s P., Hai¨ssaguerre M., Shah D.C., et al. (1997). A Focal Source of

Atrial Fibrillation Treated by Discrete Radiofrequency Ablation.

Circulation, 95(3), 572–576.

107. Shah D.C., Haïssaguerre M., Jaïs P., et al. (2000). Electrophysiologically

guided ablation of the pulmonary veins for the curative treatment of

atrial fibrillation. Annals of Medicine, 32(6), 408–416.

108. Ho S.Y. (2001). Architecture of the pulmonary veins: relevance to

radiofrequency ablation. Heart, 86(3), 265–270.

109. Chinitz J.S., Gerstenfeld E.P., Marchlinski F.E., et al. (2007). Atrial

fibrillation is common after ablation of isolated atrial flutter during long-

term follow-up. Heart Rhythm, 4(8), 1029–1033.

110. Paydak H., Kall J.G., Burke M.C., et al. (1998). Atrial Fibrillation After

Radiofrequency Ablation of Type I Atrial Flutter. Circulation, 98(4),

315–322.

111. Iravanian S., Lloyd M.S., and Langberg J.J. (2012). Left atrial flutter

accelerates during ablation of atrial fibrillation: a paradoxical effect of

electrical remodelling. Europace, 14(5), 761–766.

112. Kawai S., Mukai Y., Inoue S., et al. (2019). Non-Pulmonary Vein

Triggers of Atrial Fibrillation Are Likely to Arise from Low-Voltage

Areas in the Left Atrium. Sci Rep, 9(1), 12271.

113. Liu Z., Xia Y., Guo C., et al. (2021). Low-Voltage Zones as the Atrial

Fibrillation Substrates: Relationship With Initiation, Perpetuation, and

Termination. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 8.

114. Huo Y., Gaspar T., Pohl M., et al. (2018). Prevalence and predictors of

low voltage zones in the left atrium in patients with atrial fibrillation. EP

Europace, 20(6), 956–962.

115. Aronis K.N., Berger R.D., and Ashikaga H. (2017). Rotors. Circulation:

Arrhythmia and Electrophysiology, 10(9), e005634.

116. Touboul P., Atallah G., Gressard A., et al. (1979). Effects of amiodarone

on sinus node in man. Heart, 42(5), 573–578.

117. Kim D.-H., Choi J.-I., Lee K.N., et al. (2018). Long-term clinical

outcomes of catheter ablation in patients with atrial fibrillation

predisposing to tachycardia-bradycardia syndrome: a long pause predicts

implantation of a permanent pacemaker. BMC Cardiovasc Disord, 18(1),

106.

118. Inada K., Yamane T., Tokutake K. -i., et al. (2014). The role of

successful catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation

and prolonged sinus pauses: outcome during a 5-year follow-up.

Europace, 16(2), 208–213.

119. Murgatroyd F.D. (2002), Handbook of cardiac electrophysiology: a

practical guide to invasive EP studies and catheter ablation, Remedica.

120. Metzner A., Wissner E., Schmidt B., et al. (2013). Acute and Long-Term

Clinical Outcome After Endoscopic Pulmonary Vein Isolation: Results

from the First Prospective, Multicenter Study. Journal of Cardiovascular

Electrophysiology, 24(1), 7–13.

121. Oral H., Knight B.P., Tada H., et al. (2002). Pulmonary Vein Isolation

for Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation. Circulation, 105(9),

1077–1081.

122. Ouyang F., Bänsch D., Ernst S., et al. (2004). Complete Isolation of Left

Atrium Surrounding the Pulmonary Veins: New Insights From the

Double-Lasso Technique in Paroxysmal Atrial Fibrillation. Circulation,

110(15), 2090–2096.

123. Ullah W., McLean A., Tayebjee M.H., et al. (2016). Randomized trial

comparing pulmonary vein isolation using the SmartTouch catheter with

or without real-time contact force data. Heart Rhythm, 13(9), 1761–

1767.

124. Rolf S., Kircher S., Arya A., et al. (2014). Tailored Atrial Substrate

Modification Based on Low-Voltage Areas in Catheter Ablation of

Atrial Fibrillation. Circ: Arrhythmia and Electrophysiology, 7(5), 825–

833.

125. Hwang M., Song J.-S., Lee Y.-S., et al. (2016). Electrophysiological

rotor ablation in in-silico modeling of atrial fibrillation: comparisons

with dominant frequency, shannon entropy, and phase singularity. PloS

one, 11(2), e0149695.

126. Winkle R.A., Mohanty S., Patrawala R.A., et al. (2019). Low

complication rates using high power (45–50 W) for short duration for

atrial fibrillation ablations. Heart Rhythm, 16(2), 165–169.

127. Kis Z., Muka T., Franco O.H., et al. (2017). The Short and Long-Term

Efficacy of Pulmonary Vein Isolation as a Sole Treatment Strategy for

Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Curr Cardiol Rev, 13(3), 199–208.

128. Fiala M., Bulková V., Škňouřil L., et al. (2015). Sinus rhythm restoration

and arrhythmia noninducibility are major predictors of arrhythmia-free

outcome after ablation for long-standing persistent atrial fibrillation: A

prospective study. Heart Rhythm, 12(4), 687–698.

129. Lim H.S., Derval N., Komatsu Y., et al. (2015). Is ablation to

termination the best strategy for ablation of persistent atrial fibrillation?

Persistent atrial fibrillation is best ablated by a strategy that terminates

the arrhythmia: procedural termination is associated with improved long-

term outcomes. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 8(4),

963–971.

130. Wu L., Yao Y., Zheng L., et al. (2014). Long-Term Follow-Up of Pure

Linear Ablation for Persistent Atrial Fibrillation Without Circumferential

Pulmonary Vein Isolation: Long-Term Follow-Up of Linear Ablation for

AF. J Cardiovasc Electrophysiol, 25(5), 471–476.

131. Miyazaki S., Taniguchi H., Kusa S., et al. (2014). Impact of Atrial

Fibrillation Termination Site and Termination Mode in Catheter

Ablation on Arrhythmia Recurrence. Circ J, 78(1), 78–84.

132. Zhou G., Chen S., Chen G., et al. (2013). Procedural Arrhythmia

Termination and Long-Term Single-Procedure Clinical Outcome in

Patients with Non-paroxysmal Atrial Fibrillation: Arrhythmia

Termination and Long-Term Outcome. J Cardiovasc Electrophysiol,

24(10), 1092–1100.

133. Komatsu Y., Taniguchi H., Miyazaki S., et al. (2012). Impact of Atrial

Fibrillation Termination on Clinical Outcome after Ablation in Relation

to the Duration of Persistent Atrial Fibrillation: AF DURATION AND

PROCEDURAL TERMINATION. Pacing and Clinical

Electrophysiology, 35(12), 1436–1443.

134. Impact of different termination modes on atrial fibrillation termination in

catheter ablation of persistent atrial fibrillation. 7.

135. Park Y.M., Choi J.-I., Lim H.E., et al. (2012). Is Pursuit of Termination

of Atrial Fibrillation During Catheter Ablation of Great Value in Patients

with Longstanding Persistent Atrial Fibrillation?. Journal of

Cardiovascular Electrophysiology, 23(10), 1051–1058.

136. Elayi C.S., Di Biase L., Barrett C., et al. (2010). Atrial fibrillation

termination as a procedural endpoint during ablation in long-standing

persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm, 7(9), 1216–1223.

137. Binici Z., Intzilakis T., Nielsen O.W., et al. (2010). Excessive

Supraventricular Ectopic Activity and Increased Risk of Atrial

Fibrillation and Stroke. Circulation, 121(17), 1904–1911.

138. Bertaglia E., Stabile G., Senatore G., et al. (2005). Predictive Value of

Early Atrial Tachyarrhythmias Recurrence After Circumferential

Anatomical Pulmonary Vein Ablation. Pacing and Clinical

Electrophysiology, 28(5), 366–371.

139. Oral H., Knight B.P., Özaydın M., et al. (2002). Clinical significance of

early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation.

Journal of the American College of Cardiology, 40(1), 100–104.

140. Arnar D.O., Mairesse G.H., Boriani G., et al. (2019). Management of

asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association

(EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association

(HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm

Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa

(CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS). EP

Europace, 21(6), 844–845.

141. Patel P.J., Ahlemeyer L., Freas M., et al. (2014). Outflow tract premature

ventricular depolarizations after atrial fibrillation ablation may reflect

autonomic influences. J Interv Card Electrophysiol, 41(2), 187–192.

142. Deftereos S., Giannopoulos G., Efremidis M., et al. (2014). Colchicine

for prevention of atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein

isolation: Mid-term efficacy and effect on quality of life. Heart Rhythm,

11(4), 620–628.

143. Koyama T., Tada H., Sekiguchi Y., et al. (2010). Prevention of Atrial

Fibrillation Recurrence With Corticosteroids After Radiofrequency

Catheter Ablation. Journal of the American College of Cardiology,

56(18), 1463–1472.

144. Arya A., Hindricks G., Sommer P., et al. (2010). Long-term results and

the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using

steerable sheath catheter navigation after single procedure in 674

patients. Europace, 12(2), 173–180.

145. Willems S., Khairy P., Andrade J.G., et al. (2016). Redefining the

Blanking Period After Catheter Ablation for Paroxysmal Atrial

Fibrillation: Insights From the ADVICE (Adenosine Following

Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination)

Trial. Circ: Arrhythmia and Electrophysiology, 9(8), e003909.

146. Andrade J.G., Khairy P., Macle L., et al. (2014). Incidence and

Significance of Early Recurrences of Atrial Fibrillation After

Cryoballoon Ablation: Insights From the Multicenter Sustained

Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (STOP AF) Trial. Circ:

Arrhythmia and Electrophysiology, 7(1), 69–75.

147. Reddy V.Y., Neuzil P., d’Avila A., et al. (2008). Balloon catheter

ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: What is the level of

pulmonary venous isolation?. Heart Rhythm, 5(3), 353–360.

148. Bauer A., Deisenhofer I., Schneider R., et al. (2006). Effects of

circumferential or segmental pulmonary vein ablation for paroxysmal

atrial fibrillation on cardiac autonomic function. Heart Rhythm, 3(12),

1428–1435.

149. Marcu D.T.M., Adam C.A., Dorobanțu D.-M., et al. (2022). Beta-

Blocker-Related Atrioventricular Conduction Disorders—A Single

Tertiary Referral Center Experience. Medicina (Kaunas), 58(2), 320.

150. Scherr D., Khairy P., Miyazaki S., et al. (2015). Five-year outcome of

catheter ablation of persistent atrial fibrillation using termination of atrial

fibrillation as a procedural endpoint. Circ Arrhythm Electrophysiol, 8(1),

18–24.

151. Numminen A., Penttilä T., Arola O., et al. (2022). Treatment success and

its predictors as well as the complications of catheter ablation for atrial

fibrillation in a high-volume centre. J Interv Card Electrophysiol, 63(2),

357–367.

152. Packer D.L., Mark D.B., Robb R.A., et al. (2019). Effect of Catheter

Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke,

Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation:

The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA, 321(13), 1261.

153. Terricabras M., Mantovan R., Jiang C., et al. (2020). Association

between quality of life and procedural outcome after catheter ablation for

atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomized clinical trial.

JAMA network open, 3(12), e2025473–e2025473.

154. Stabile G., Iacopino S., Verlato R., et al. (2020). Predictive role of early

recurrence of atrial fibrillation after cryoballoon ablation. EP Europace,

22(12), 1798–1804.

155. Kim Y.G., Boo K.Y., Choi J.-I., et al. (2021). Early Recurrence Is

Reliable Predictor of Late Recurrence After Radiofrequency Catheter

Ablation of Atrial Fibrillation. JACC: Clinical Electrophysiology, 7(3),

343–351.

156. De Greef Y., Schwagten B., Chierchia G.B., et al. (2018). Diagnosis-to-

ablation time as a predictor of success: early choice for pulmonary vein

isolation and long-term outcome in atrial fibrillation: results from the

Middelheim-PVI Registry. EP Europace, 20(4), 589–595.

157. Chew D.S., Black-Maier E., Loring Z., et al. (2020). Diagnosis-to-

Ablation Time and Recurrence of Atrial Fibrillation Following Catheter

Ablation. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 13(4),

e008128.

158. Lo L.-W., Lin Y.-J., Tsao H.-M., et al. (2009). The Impact of Left Atrial

Size on Long-Term Outcome of Catheter Ablation of Chronic Atrial

Fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 20(11), 1211–

1216.

159. Kochhäuser S., Dechering D.G., Trought K., et al. (2016). Predictors for

Progression of Atrial Fibrillation in Patients Awaiting Atrial Fibrillation

Ablation. Canadian Journal of Cardiology, 32(11), 1348–1354.

160. Njoku A., Kannabhiran M., Arora R., et al. (2018). Left atrial volume

predicts atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation: a

meta-analysis. Ep Europace, 20(1), 33–42.

161. Costa F.M., Ferreira A.M., Oliveira S., et al. (2015). Left atrial volume is

more important than the type of atrial fibrillation in predicting the long-

term success of catheter ablation. International Journal of Cardiology,

184, 56–61.

162. Marchandise S., Garnir Q., Scavée C., et al. (2022). Prediction of Left

Atrial Fibrosis and Success of Catheter Ablation by Speckle Tracking

Echocardiography in Patients Imaged in Persistent Atrial Fibrillation.

Frontiers in Cardiovascular Medicine, 9.

163. Kis Z., Noten A.M., Martirosyan M., et al. (2017). Comparison of long-

term outcome between patients aged < 65 years vs. ≥ 65 years after atrial

fibrillation ablation. J Geriatr Cardiol, 14(9), 569–574.

164. MacGregor R.M., Khiabani A.J., Bakir N.H., et al. (2021). Impact of age

on atrial fibrillation recurrence following surgical ablation. The Journal

of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 162(5), 1516-1528.e1.

165. Zhuang J., Lu Y., Tang K., et al. (2013). Influence of Body Mass Index

on Recurrence and Quality of Life in Atrial Fibrillation Patients After

Catheter Ablation: A Meta-Analysis and Systematic Review: Clin.

Cardiol. 36, Y, XXX-XXX (2013). Clin Cardiol, 36(5), 269–275.

166. Shang L., Shao M., Guo Q., et al. (2020). Association of Obesity

Measures with Atrial Fibrillation Recurrence After Cryoablation in

Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. Med Sci Monit, 26,

e920429-1-e920429-8.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã bệnh án:

Ngày vào viện:

Ngày ra viện:

Họ và tên:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

1.1. Đặc điểm lâm sàng:

Tuổi:

Giới: (1: Nam, 0: Nữ)

Chiều cao (m):

Cân nặng (kg):

BMI:

Thời gian rung nhĩ (tháng):

Triệu chứng lâm sàng:

- Hồi hộp:

- Đau ngực:

- Mệt mỏi:

- Đau đầu:

- Khó thở:

(1: Có)

Tiền sử:

- THA:

- Đái tháo đường:

- Rối loạn lipid máu:

- Bệnh mạch vành:

- Lạm dụng rượu:

- COPD:

(1: Có, 0: Không)

- CHADVAS:

- HASBLED:

- HATT:

- HATTr:

- EHRA trước đốt (1=1, 2=2a, 3=2b, 4=3):

- Tần số tim:

1.2. Đặc điểm cận lâm sàng:

a. Siêu âm tim trước đốt:

Chỉ số

Dd (mm)

Ds (mm)

EF (%)

Nhĩ trái (mm)

Hở hai lá

Hở ba lá

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

b. Xét nghiệm máu

Chỉ số

RBC (T/l)

HCT (%/l)

HGB (g/l)

WBC (G/l)

NEUT (%)

PLT (G/l)

Urea (mmol/l)

Creatinine (µmol/l)

GOT (U/l)

GPT (U/l)

Total Cholesterol (mmol/l)

Triglyceride (mmol/l)

LDL-C (mmol/l)

HDL-C (mmol/l)

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Cl (mmol/l)

FT4 (pmol/l)

TSH (uU/ml)

c. Chỉ số MSCT:

Nhĩ trái MSCT:

TMP trên trái:

TMP dưới trái:

TMP trên phải:

TMP dưới phải:

1.3. Đặc điểm điện sinh lý:

Điện đồ TMP trên trái:

Điện đồ TMP dưới trái:

Điện đồ TMP trên phải:

Điện đồ TMP dưới phải:

(1: Có, 0: Không)

PA (ms):

AH (ms):

HV (ms):

QRS (ms):

QT (ms):

Trơ cơ thất (ms): Trơ nút nhĩ thất chiều ngược (ms):

WCB nút nhĩ thất chiều ngược (ms):

Dẫn ngược:

(1: Có, 0: Không)

Trơ nút nhĩ thất chiều xuôi (ms):

WCB nút nhĩ thất chiều xuôi (ms):

PHNX 1 (ms):

PHNX 2 (ms):

PHNX 3 (ms):

PHNXc (ms):

CL cơ bản (ms):

Trơ cơ nhĩ (ms):

Thời gian đốt (phút):

Số điểm đốt (điểm):

Thời gian thủ thuật (phút):

Thời gian chiếu tia (phút):

Loạn nhịp nhĩ kèm theo:

Đốt thêm:

Vùng điện thế thấp:

Sốc điện (lần):

1.4. Siêu âm tim sau đốt:

Chỉ số

Tràn dịch màng tim (số lượng ít)

Hở hai lá

Hở ba lá

Áp lực động mạch phổi

1.5. Holter sau đốt:

Chỉ số

Rung nhĩ (1: Có, 0: Không)

Thời gian rung nhĩ (phút)

Ngoại tâm thu nhĩ

Rối loạn nhịp khác

Tần số tim trung bình (nhịp/phút)

Tần số tim cao nhất (nhịp/phút)

Tần số tim thấp nhất (nhịp/phút)

RR max (giây)

Ngoại tâm thu thất

2. Theo dõi sau 1 tháng:

Tần số tim (chu kỳ/phút):

EHRA (1=1, 2=2a, 3=2b, 4=3):

Holter ECG:

Chỉ số

Tần số tim trung bình (chu kỳ/phút)

Tần số tim cao nhất (chu kỳ/phút)

Tần số tim thấp nhất (chu kỳ/phút)

RR max (giây)

Rung nhĩ (1: Có, 0: Không)

Thời gian rung nhĩ (phút)

Ngoại tâm thu nhĩ

Rối loạn nhịp nhĩ

Ngoại tâm thu thất

Rối loạn nhịp khác

Xét nghiệm máu:

Chỉ số

Urea (mmol/l)

Creatinine (𝜇mol/l)

GOT (U/l)

GPT (U/l)

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Cl (mmol/l)

FT4 (pmol/l)

TSH (uU/ml)

Siêu âm tim:

Chỉ số

Dd (mm)

Ds (mm)

EF (%)

NT (mm)

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

Hở hai lá

Hở ba lá

3. Theo dõi sau 3 tháng:

Tần số tim (chu kỳ/phút):

EHRA (1=1, 2=2a, 3=2b, 4=3):

Holter ECG:

Chỉ số

Tần số tim trung bình (chu kỳ/phút)

Tần số tim cao nhất (chu kỳ/phút)

Tần số tim thấp nhất (chu kỳ/phút)

RR max (giây)

Rung nhĩ (1: Có, 0: Không)

Thời gian rung nhĩ (phút)

Ngoại tâm thu nhĩ

Rối loạn nhịp nhĩ

Ngoại tâm thu thất

Rối loạn nhịp khác

Xét nghiệm máu:

Chỉ số

Urea (mmol/l)

Creatinine (𝜇mol/l)

GOT (U/l)

GPT (U/l)

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Cl (mmol/l)

FT4 (pmol/l)

TSH (uU/ml)

Siêu âm tim:

Chỉ số

Dd (mm)

Ds (mm)

EF (%)

NT (mm)

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

Hở hai lá

Hở ba lá

4. Theo dõi sau 6 tháng:

Tần số tim (chu kỳ/phút):

EHRA (1=1, 2=2a, 3=2b, 4=3):

Holter ECG:

Chỉ số

Tần số tim trung bình (chu kỳ/phút)

Tần số tim cao nhất (chu kỳ/phút)

Tần số tim thấp nhất (chu kỳ/phút)

RR max (giây)

Rung nhĩ (1: Có, 0: Không)

Thời gian rung nhĩ (phút)

Ngoại tâm thu nhĩ

Rối loạn nhịp nhĩ

Ngoại tâm thu thất

Rối loạn nhịp khác

Xét nghiệm máu:

Chỉ số

Urea (mmol/l)

Creatinine (𝜇mol/l)

GOT (U/l)

GPT (U/l)

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Cl (mmol/l)

FT4 (pmol/l)

TSH (uU/ml)

Siêu âm tim:

Chỉ số

Dd (mm)

Ds (mm)

EF (%)

NT (mm)

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

Hở hai lá

Hở ba lá

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO” TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

STT Họ tên bệnh

Tuổi Ngày vào

Mã bệnh án

Mã lưu trữ

nhân Phạm H. Huỳnh Công L. Ngô Văn M. Nguyễn Văn C. Lê Tiến H. Lưu Chí N. Võ Thị L. Nguyễn Văn T. Hà Huy T. Trần Văn K. Nguyễn Thị G. Trương Đức H. Bùi Thị N.

55 60 60 76 70 50 59 68 48 59 59 64 70

viện 16/10/2017 20/11/2017 21/11/2017 16/11/2017 14/12/2017 18/12/2017 21/3/2018 23/4/2018 11/9/2018 27/8/2018 21/5/2018 11/7/2018 16/10/2017

170039872 171603065 170045301 170044525 171603471 171603280 180010577 180015285 180036126 181602811 181601495 180026564 170039833

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

66

29/10/2018

181603560/180042654

55 64

14/11/2018 22/11/2018

181603649 180046050

I480/292 I480/338 I490/559 I480/341 I470/486 I480/370 I200/1011 I480/135 I500/2091 I480/277 I480/203 I100/2379 I480/294 I480/316- 324 I480/335 I490/1856

15 16 17

46

22/11/2018

181603709

I490/1770

Ngô Thị O. Võ Xuân Đ. Lâm Tiến N. Nguyễn Minh C. Lê Thế D.

72 76 69 73

27/11/2018 10/12/2018 26/11/2018 19/12/2018

180046522 180048178 180046337 180049346

I100/3507 I490/61 I480/365 I490/1808

18 19 Nguyễn Văn Đ. 20 21 22

28

21/1/2019

191600308

I500/232

53 74 62 65 50 43

17/4/2019 10/4/2019 1/4/2019 10/6/2019 9/6/2020 2/7/2020

191601529 190211739 191601148 190022736 200013518 200016492

I480/112 I490/598 I480/105 I490/821 I480/180 I470/207

Phạm H. Vũ Quang T. Trần Thị Kim Y. 23 Hoàng Văn L. 24 Nguyễn Văn M. 25 Nguyễn Huy T. 26 Đặng Văn Q. 27 Nguyễn Viết H. 28 29

71

17/6/2020

200014638

I480/192

Bùi Vĩnh H. Nguyễn Khắc T.

54 75

17/6/2020 18/5/2020

200014589 200010956

I480/187 I480/162

30 Nguyễn Huy Đ. 31 32

44

30/6/2020

200016216

I490/640

Phí Thị H. Nguyễn Minh C.

33 Nguyễn Văn C. Nguyễn Quang 34

26 40

14/7/2020 9/7/2020

200017996 201600372

I480/268 I480/295

T. Nguyễn Thế T. Trần Thanh H. Đặng Văn S. Đỗ Thị C. Bạch Mạnh N. Vũ Đức H.

35 36 37 38 39 40

31 63 66 63 55 57

20/7/2020 2/3/2021 23/3/2021 24/3/2021 1/4/2021 6/4/2021

200018764 210007984 210010569 210010712 210012757 210011995

CCM I480/90 I100/379 I480/116 I480/148 I470/191

Ngày 14 tháng 03 năm 2023

PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

XÁC NHẬN CỦA BỘ PHẬN LƯU TRỮ HỒ SƠ

NCS Viên Hoàng Long đã nghiên cứu 40 bệnh án có tên và mã lưu trữ như trên.

Người xác nhận