Bài giảng Suy thận cấp

s uy thËn c Êp

TS .BS . §inh ThÞ Kim Dung Kho a ThËn TiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹c h mai

1. §Þnh ng hÜa

S uy thËn c Êp (S TC) lµ t×nh tr¹ng s uy g i¶m c hø c n¨ng thËn nhanh do nhiÒu ng uyªn nh©n g ©y ra, biÓu hiÖn b»ng hé i c hø ng ure m¸u c ao (thiÓu niÖu/ v« niÖu, t¨ng nit¬ phi pro te in, rè i lo ¹n níc ®iÖn g i¶i vµ th¨ng b»ng kiÒm to an).

thËn

 X¶y ra ®é t ng é t (s au vµi g iê vµi ng µy) ho Æc  TiÕn triÓn nhanh tro ng vµi tuÇn  Cã thÓ g Æp ë nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng c ã bÖnh lý tríc ®ã ho Æc ®∙ c ã s uy thËn m¹n  Tû lÖ tö vo ng thê ng c ao 40% 60%, nÕu ®iÒu trÞ kÞp thê i c ã thÓ håi phô c ho µn to µn ho Æc g Çn ho µn to µn.

ChÈn ®o ¸n ph©n biÖt S TC

Suy thËn cÊp

Tríc thËn T¹i thËn Sau thËn

M¹ch m¸u CÇu thËn KÏ thËn èng thËn

Cã 3 nhãm nguyªn nh©n g©y STC: tríc thËn, t¹i thËn

2. ng uyªn nh©n g ©y S uy thËn c Êp

2.1. Ng uyªn nh©n tríc thËn (s uy thËn c hø c n¨ng ):

Gi¶m c ung lîng tim: NMCT, lo ¹n nhÞp, s uy tim xung huyÕt…

Gi¶m thÓ tÝc h c ã/kh«ng tô t HA: thiÕu – mÊt dÞc h (do thËn, tiªu hãa,

da)

Ph©n bè l¹i dÞc h: g i¶m albumin m¸u do HCTH, x¬ g an, thiÓu dìng ; viªm tuþ, c hÊn th¬ng , báng , t¾c rué t, VFM, ®a niÖu (®¸i ®ê ng , ®¸i nh¹t do s uy thîng thËn, dïng lîi tiÓu nhiÒu, bÖnh lý thËn).

Gi∙n m¹c h ng o ¹i biªn: nhiÔm trïng huyÕt, s è c , thuè c h¹ ¸p…

T¾c m¹c h thËn, c hÌn Ðp m¹c h thËn: XV§M, ng hÏn m¹c h, t¾c m¹c h, viªm

§M, c hÌn Ðp ¹c h thËn, ph×nh t¸c h…

Rè i lo ¹n c ¬ c hÕ ®iÒu hßa ë thËn: ø c c hÕ me n c huyÓn, ….

vµ sau thËn.

2. Ng uyªn nh©n g ©y S uy thËn c Êp

2.2. Ng uyªn nh©n t¹i thËn (s uy thËn thùc tæ n):

2.2.1. Ho ¹i tö è ng thËn c Êp do :  T×nh tr¹ng s è c ,  Tiªu c ¬ v©n do c hÊn th¬ng vµ kh«ng do c hÊn th¬ng (h«n mª do rîu, t×nh tr¹ng ló lÉn, ng hiÖn ma tuý, khÝ CO…),  Tan m¸u tro ng lßng m¹c h (kh«ng phï hîp nhãm m¸u, s è t rÐt,

ng é ®é c nÊm, thuè c quinin, g i¶m ®au, miÔn dÞc h)..,

 NhiÔm ®é c (thuû ng ©n, te trac hlo rure c arbo ne ),  Do thuè c (amino g lyc o s ide , c e phalo s po rin, kh¸ng viªm kh«ng ®Æc hiÖu, ampho te ric in B), Thuè c c ¶n quang ,

 NhiÔm trïng huyÕt.. .....

2.2.2. Viªm è ng kÏ thËn c Êp do :

NhiÔm trïng tiÕt niÖu ng îc dßng , nhiÔm trïng huyÕt.

Ng é ®é c : g lafe nin, c o lis tine .

Thuè c : me thic illine , rifampic ine , s ulffamide ...

2.2.3. Viªm c Çu thËn c Êp: VCT c Êp s au nhiÔm trïng , VCT ng o µi

mµng t¨ng s inh c ã h×nh liÒm...

KÌm the o æ nhiÔm trïng ho Æc nhiÔm trïng nÆng tríc ®ã.

Hé i c hø ng Go o dpas ture

Lupus ®ît kÞc h ph¸t nÆng ho Æc Cryo g lo buline .

2.2.4. C¸c bÖnh lý m¹c h m¸u c ã tæ n th¬ng thËn: viªm nó t quanh

®é ng m¹c h, viªm m¹c h dÞ ø ng , c ryo g lo buline , We g e ne r, Takayas u. HC tan m¸u vµ ure m¸u c ao , THA ¸c tÝnh, x¬ c ø ng b×, thai s ¶n vµ hËu s ¶n, thuè c ung th...

2.2.5. BÖnh m¹c h m¸u thËn: v÷a x¬ t¾c m¹c h.

2.nguyªn nh©n g©y S uy thËn c Êp

2. Nguyªn nh©n g©y S uy thËn c Êp

2.3. Ng uyªn nh©n s au thËn (t¾c ng hÏn) do :

 S ái lµ ng uyªn nh©n c hñ yÕu  Ung th hÖ tiÕt niÖu thÊp (NQ BQ)  Khè i tro ng æ bô ng h¹ vÞ: pro s tate , buång trø ng , c æ tö c ung , tö c ung , di c ¨n ®Õn, h¹c h s au phó c m¹c , l¹c né i m¹c tñ c ung , ph×nh ®é ng m¹c h c hñ bô ng ,..

 Lao s inh dô c tiÕt niÖu  X¬ ho ¸ s au phó c m¹c  Bµng quang thÇn kinh, dÞ d¹ng tiÕt niÖu  ChÊn th¬ng s au mæ vïng tiÓu khung

2. Nguyªn nh©n g©y S uy thËn c Êp

2.4. S uy thËn c Êp do t¾c ng hÏn m¹c h m¸u thËn c Êp tÝnh:

 T¾c ng hÏn §M thËn do : ph×nh t¸c h §MC, t¾c m¹c h do v÷a x¬, ph×nh §M thËn, bÖnh tim g ©y t¾c m¹c h,  T¾c ng hÏn TM thËn hiÕm g Æp, c ã thÓ g Æp ë trÎ nhá míi s inh, bÖnh thuyªn t¾c m¹c h vµ hé i c hø ng thËn h.

2.5. S uy thËn c Êp do t¾c ng hÏn è ng thËn:  T¾c ng hÏn è ng thËn do ac id uric ,  T¾c ng hÏn è ng thËn do tinh thÓ pho s phat c anc i.

3. C¬ c hÕ bÖnh s inh c ña S uy thËn c Êp

Sèc c¸c lo¹i Ngé ®éc MÊt

dÞch

(phï nÒ m« kÏ) (thiÕu m¸u thËn cÊp) (khuyÕch t¸n

trë lai cña dÞch)

T¾c niÖu qu¶n V« niÖu

Tan huyÕt cÊp

(do ph¶n x¹)

T¾c èng thËn

T¾c m¹ch thËn Héi chøng gan thËn

Viªm cÇu thËn cÊp

(thiÕu m¸u thËn cÊp) (thiÕu m¸u thËn cÊp)

(gi¶m dÞch läc)

4. L©m s µng vµ cËn l©m s µng

DiÔn biÕn S TC qua 4 g iai ®o ¹n vµ c ¸c triÖu c hø ng l©m s µng phô thué c vµo tõ ng g iai ®o ¹n bÖnh:

Giai ®o ¹n khë i ®Çu

Giai ®o ¹n ®¸i Ýt v« niÖu

Giai ®o ¹n ®ai trë l¹i

Giai ®o ¹n håi phô c

4. L©m s µng vµ c Ën l©m s µng

4.1. Giai ®o ¹n khë i ®Çu:

Giai ®o ¹n c ¸c ng uyªn nh©n g ©y bÖnh tÊn c «ng , tuú thué c vµo tõ ng ng uyªn nh©n:

Ng é ®é c >nhanh, v« niÖu nhanh

S è c > tuú thué c vµo ng uyªn nh©n g ©y s è c

4. L©m s µng vµ cËn l©m s µng

4.2 Giai ®o ¹n ®¸i Ýt, v« niÖu:

- V« niÖu ®ét ngét / tõ tõ, trung b×nh 7-12 ngµy.

Sè lîng NT < 100 - 500 ml/24h

- Rèi lo¹n níc ®iÖn gi¶i:

+ Phï ---> phï toµn thËn, phï n·o, OAP

+ K+ t¨ng ---> Thay ®æi trªn §T§ (sãng T, QRS, ST,

PQ), nhÞp chËm, lo¹n nhÞp, yÕu c¬, liÖt c¬.

+ K+ qu¸ cao ---> cã thÓ tö vong. K+ > 6,5 mmol/l

---> läc m¸u cÊp.

+ Na +, Ca++ b×nh thêng hoÆc gi¶m

- Nit¬ phi protein t¨ng dÇn (ure, creatinin, a.uric m¸u). Tèc ®é t¨ng cµng nhanh-->tiªn lîng cµng nÆng. Ure > 25 – 30 mmol/l  läc m¸u cÊp

- Toan chuyÓn ho¸: do tÝch tô c¸c acid cè ®Þnh.

Bicarbonat < 20 mmol/l, pH gi¶m---> läc m¸u cÊp.

4. L©m s µng vµ cËn l©m s µng

 S è l¬ng NT t¨ng dÇn > 2 4 lit/ 24h ( lu ý mÊt níc . ®iÖn g i¶i).  Nång ®é ure , c re atinin m¸u g i¶m dÇn s au 3 5 ng µy ®¸i

nhiÒu.

 S au 1 tuÇn s è lîng NT g i¶m dµn vÒ mø c b×nh thê ng .

4.3. Giai ®o ¹n ®¸i trë l¹i: kÐo dµi 1 tuÇn

 S è lîng NT dÇn dÇn vÒ mø c b×nh thê ng .  Nång ®é ure , c re atinin m¸u trë vÒ mø c b×nh thê ng , ure niÖu

vµ c re atinin niÖu t¨ng dÇn.

 C« ®Æc níc tiÓu håi phô c c hËm, s au 1 n¨m.  MLCT phô c håi thê ng s au 1 th¸ng .

4.4. Giai ®o ¹n håi phô c :

DiÔn biÕn l©m s µng g îi ý ®Ó c hÈn ®ãan: - TiÒn s ö , hßan c ¶nh xh triÖu c hø ng LS .Qui tr×nh XN m¸u NT - Qui tr×nh th¨m dß h×nh ¶nh: S ¢, CT, x¹ h×nh thËn, c hô p §M – TM thËn - Qui tr×nh tiÕt niÖu: né i s o i BQ, UPR, c hup bÓ thËn xu«i dßng - XN miÔn dÞc h vµ s inh thiÕt thËn (nÕu c Çn) DÊu hiÖu LS g îi ý S TC tríc thËn: - ThiÕu dÞc h vµo MÊt dÞc h Ph©n phè i laÞ dÞc h tro ng c ¬ thÓ - Rè i lo ¹n c hø c n¨ng tim m¹c h DÊu hiÖu LS g îi ý S TC t¹i thËn : - TiÒn s ö t¨ng ure kÐo dµi do ng uyªn nh©n tríc thËn, - Tô t HA kÐo dµi liªn quan ®Õn ng o ¹i kho a, vïi dËp - Liªn quan ®Õn ®é c tè , h«n mª kÐo dµi, BiÓu hiÖn dÞ ø ng , bÖnh hÖ thè ng ,

phï, THA, TiÓu Ýt, ®¸I m¸u, c ¬n ®au quÆn , ®¸I m¸u.

DÊu hiÖu LS g îi ý S TC s au thËn : - TiÒn s ö nhiÒu liÒn rè i lo ¹n tiÓu tiÖn, NKTN, VTBT, S ái - §ît v« niÖuthiÕu niÖu t¸I ph¸t nhiÒu - TS c h÷a c ¸c bÖnh phô kho a, khè i u h¹ vÞ

5. ChÈn ®o¸n S uy thËn c Êp

5.1. ChÈn ®o ¸n x¸c ®Þnh dùa vµo :

 Ng uyªn nh©n c Êp tÝnh, ®é t ng é t (mÊt níc , ng é ®é c )  XuÊt hiÖn thiÓu niÖu, v« niÖu, t¨ng ure , c re atinin

m¸u, t¨ng K+, to an c huyÓn ho ¸.

5.2. ChÈn ®o ¸n ph©n biÖt:

Kh¼ng ®Þnh S TC kh¸c víi ®ît c Êp c ña S TM c Çn dùa vµo :  TiÒn s ö c ã bÖnh thËn tiÕt niÖu,  ThiÕu m¸u t¬ng ø ng mø c ®é s uy thËn  THA, s uy tim tro ng S TM nÆng h¬n,  H¹ c anc i, t¨ng pho s pho r tro ng S TM  S ¢ 2 thËn te o khi S TM

5. ChÈn ®o ¸n S uy thËn c Êp

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt STC chøc n¨ng vµ STM thùc tæn:

Th«ng sè STC chøc n¨ng

STC thùc tæn

Tû trong > 1020

< 1010

Uosm > 500

< 350

Uosm/Posm > 1.3

< 1.1

U/ P ure > 8

< 3

U / P creat. > 40

< 20

U Na (mmol/l) < 20

> 40

U Na / U/Pcreat < 1

> 1

FE Na (%) < 1

> 1

Trong ®ã: RFI (chØ sè suy thËn) = U Na / U/Pcreat

5. ChÈn ®o¸n S uy thËn c Êp

 Thõ a níc ng o µi tÕ bµo : l©m s µng THA, phï, khã thë , rale Èm

(OAP), g i¶m pro tit m¸u ( pha lo ∙ng ).

 Thõ a níc tro ng lßng m¹c h: t¨ng c ©n, buån n«n, ló lÉn, h¹ Na+

m¸u

 T¨ng K+ m¸u: s ãng T, QRS , rè i lo ¹n dÉn truyÒn, g i¶m pH m¸u  To an c huyÓn ho ¸: khã thë khi kh«ng c ã tæ n th¬ng ë phæ i, kho ¶ng trè ng anio n t¨ng , bt: (Na + K) – (Cl + HCO3) = 16 mmo l/, nÕu > 2030 c ã to an c huyÓn hãa nÆng (pH < 7,2)

 Tån ®äng s ¶n phÈm ph©n huû azo t: c h¸n ¨n, mÖt mái, buån

n«n, n«n, xuÊt huyÕt tiªu hãa, nhiÔm trïng .

5.3. ChÈn ®o ¸n mø c ®é trÇm träng :

5. ChÈn ®o¸n S uy thËn c Êp

5.4. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n:  Nguyªn nh©n t¾c nghÏn ®êng tiÕt niÖu khi:

- C¬n ®au qu¨n thËn, ®ét ngét. - §¸i m¸u ®¹i thÓ,

- §au hè lng. - ThËn to, thËn duy nhÊt.

- X quang: sái c¶n quang, thËn to. - Cã ø níc thËn 1-2

bªn.

 Nguyªn nh©n do t¾c m¹ch m¸u thËn khi:

- §au, ®ét ngét , v« niÖu hoµn toµn. - §¸i m¸u hoÆc thËn to,

- ë mét thËn duy nhÊt. - Tuæi cao vµ cã VX§M,

- Cã t¾c m¹ch do bÖnh lý tim m¹ch. - Cã ph×nh t¸ch

§MC bông,

- Cã HCTH, - Cã t×nh tr¹ng mÊt

níc.

NÕu cã t¾c m¹ch cÇn chôp m¹ch c¶n quang, chôp TM, CT cã

thuèc

5. ChÈn ®o¸n S uy thËn c Êp

 Ng hÜ ®Õn S TC c hø c n¨ng khi:

Cã mÊt níc ng o µi tÕ bµo : tô t HA, m¹c h nhanh

T×nh tr¹ng s è c do c ¸c ng uyªn nh©n

ThiÓu niÖu vµ níc tiÓu s Ém mÇu

Ure m¸u t¨ng nhanh

T×nh tr¹ng S TC phô c håi nhanh s au khi phô c håi tíi m¸u thËn

 Ng hÜ ®Õn S TC thùc tæ n khi:

Cã tæ n th¬ng c Çu thËn c Êp: pro te in niÖu c ao , HC niÖu, THA, phï, nhiÔm trïng TMH.

BÖnh lý m¹c h m¸u tæ n th¬ng c Çu thËn c Êp: THA ¸c tÝnh, pro te in niÖu, HC niÖu, ®au khíp, c ã thai...

6. §iÒu trÞ S uy thËn c Êp

Ng uyªn t¾c c hung :

Nhanh c hãng lo ¹i bá ng uyªn nh©n.

§iÒu trÞ phï hîp víi tõ ng g iai ®o ¹n bÖnh

Khi c Çn ph¶i läc m¸u.

Ch¨m s ãc vµ c hè ng nhiÔm khuÈn tè t.

§iÒu trÞ g iai ®o ¹n ®Çu:

Lo ¹i bá ng uyªn nh©n (bï dÞc h m¸u, n©ng HA, g i¶i quyÕt t¾c ng hÏn...)

6. §iÒu trÞ S uy thËn c Êp

§iÒu trÞ g iai ®o ¹n ®¸i Ýt v« niÖu:

Níc : vµo < ra kho ¶ng 500 ml/24h. NÕu mÊt muè i vµ níc > bï

dÞc h.

§iÖn g i¶i ®å vµ to an m¸u:  T¨ng K+ m¸u > c Çn ph¶i:

+ H¹n c hÕ ®a Kali vµo b»ng ®ê ng ¨n uè ng , thuè c …

+ Cho lîi tiÓu 200 500 1000mg TM khi c Çn ®µo th¶i níc vµ K+

+ Gluc o s e 20% + ins ulin truyÒn TM

+ Calc i c lo rure (TM) ho Æc Calc i S ando z 0,5 g (TB, TM)

+ Läc m¸u khi K+ > 6,2 mmo l/l

+ Bic arbo nate nÕu to an m¸u pH < 7,2 (14%, 4,2%, 8,4%) truyÒn TM

 H¹ Na+ m¸u c Çn ph¶i h¹n c hÕ níc vµ bï Na+.  H¹ Ca++ c Çn bï c alc ig luc o nat, c alc ic lo rure .

6. §iÒu trÞ S uy thËn c Êp

 H¹n c hÕ t¨ng ure m¸u:

+ ¡n c hÕ ®é g i¶m ®¹m 0,4 g pro tit / kg W / 24h

®¶m b¶o ®ñ 35 kc alo / kg W / 24h.

+ Bæ xung Ke to s te ril 600mg x 1 viªn/5 kg W /24h.

 NÕu OAP c Çn c ho :

+ Lîi tiÓu liÒu c ao (Furo c e mide ) 500 1000 mg /24h.

 Lo ¹i bá æ ho ¹i tö  Chè ng nhiÔm khuÈn

6. §iÒu trÞ S uy thËn c Êp

 ChØ ®Þnh läc m¸u c Êp c ø u:

DÊu hiÖu LS c ña Ure m¸u c ao

K+ >6,5 mmo l/l, t¨ng K+ kh«ng kiÓm s o ¸t ®îc .

Rè i lo ¹n ®iÖn g i¶i

Ure > 2536 mmo l/l, Cre atinin > 600 (cid:0) mo l/l,

MLCT <20 25 ml/ph.

BiÓu hiÖn to an m¸u

V« niÖu  t×nh tr¹ng thõ a dÞc h

OAP

6. §iÒu trÞ S uy thËn c Êp

Giai ®o ¹n ®¸i trë l¹i:

 S è lîng níc tiÓu nhiÒu  Chø c n¨ng thËn c ha håi phô c ng ay  Cã thÓ mÊt níc vµ ®iÖn g i¶i

> CÇn bï b»ng ®ê ng uè ng , truyÒn dÞc h, h¹n c hÕ pro tit

Giai ®o ¹n håi phô c :

 ¡n ®ñ ®¹m, ho a qu¶, vitamin  Kh¸m ®Þnh kú s au khi ra viÖn

BN n÷ 65t, kh«ng tiÒn s ö THA, 60kg , ®au d÷ dé i m¹ng s ê n ph¶I, vµI g iê

s au s è t 40o C kÌm rÐt run. H«m s au vµng da, vÉn s è t c ao .

§∙ ®iÒu trÞ IM:Ampi 4g + Ge nta 160mg /24h x 2 ng µy. 2 ng µy s au thÊy NT< 200ml/24h, ®Æt s o nde kh«ng c ã NT thªm.

Khi v/viÖn: HA 120/70mmHg , 38o C, kh¸m thËn kh«ng to , th¨m trùc trµng bt. M¸u: Hb 13g /dl, BC 16000/mm3 vµ 90% tt,ure 30mmo l/l, c re at.700 mc rmo l/l, Na+ 130 mmo l/l K+ 7mmo l/l, Cl 85mmo l/l, Ca+ +2,4mmo l/l, Ph 2,5mmo l/l, uric 600mc rmo l/l. NT: pro te in niÖu (), HC (), VK (), ure 66mo l/l, Na 55mmo l/l, K 20mmo l/l, VK m¸u E. Co li.

2.Víi biÓu hiÖn trªn b¹n nghÜ ®Õn tæn th¬ng thËn nµo?

3.ChÈn ®ãan h×nh ¶nh nµo gióp lo¹i trõ t¾c nghÏn tiÕt niªô vµ t×m hiÓu

ng.nh©n STC?

lªn ?