THỰC HÀNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA
THEO THÔNG TƯ 43 BAN HÀNH NGÀY 26/12/2018
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
THS. NGUYỄN THÀNH LUÂN
PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
LƯU ĐỒ QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA
XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
Nguyên tắc:
Mọi cá nhân đều có thể tiếp cận và báo cáo
Tiện dụng: có thể đăng nhập và báo cáo ở bất cứ đâu (Internet, 3G) mà
Bảo mật thông tin.
không nhất thiết là tại Bệnh viện
XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
Hệ thống báo cáo sự cố trực tuyến:
XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
Hệ thống báo cáo “Hộp thư tự nguyện”:
XÁC MINH SỰ CỐ
XÁC MINH SỰ CỐ
Nguyên tắc
Sau khi tiếp nhận sự cố, Phòng QLCLBV có 24g tiến hành xác minh sự cố
(càng sớm càng tốt) từ khi tiếp nhận.
Phòng QLCLBV là đơn vị đầu mối xác minh, phân tích và phản hồi SC.
XÁC MINH SỰ CỐ
Tổ chức nhóm xác minh
Phòng QLCLBV là đơn vị chủ trì, nhưng không phải là đơn vị duy nhất đi
xác minh sự cố
cùng: P.Điều dưỡng, P.KHTH, P.TCCB, P.IT,…
Tuỳ theo nội dung SC báo cáo, Phòng QLCL sẽ phối hợp vời các đơn vị đi
XÁC MINH SỰ CỐ
Đối tượng xác minh
Nạn nhân (nếu có đủ năng lực giao tiếp)
Đại diện đơn vị liên quan
NVYT tiếp cận NB đầu tiên
Người phát hiện sự cố đầu tiên
Thân nhân
“Hàng xóm”/ người cùng phòng
Hồ sơ bệnh án, camera quan sát.
XÁC MINH SỰ CỐ
Phương pháp xác minh
Xác minh từng đối tượng trong nhóm (Xác minh riêng lẻ từng đối tượng)
Ghi nhận tất cả thông tin các đối tượng khai, theo trình tự nội dung thống nhất:
Thời gian SC
Địa điểm xảy ra SC
Các biểu hiện bất thường của nạn nhân trước, trong và sau khi xảy ra SC
Các giải pháp tiến hành xử lý SC
Các thực phẩm, thuốc, can thiệp y tế nạn nhân đã sử dụng trước đó
Ký tên xác nhận các thông tin vừa khai.
Tổng hợp toàn bộ các xác minh về Phòng QLCLBV
PHÂN TÍCH SỰ CỐ
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ
Nguyên tắc
Không cố gắng tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ với các vấn đề liên quan sâu
đến biến chứng, tai biến của tình trạng bệnh tật.
Phân tích tìm ra nguyên nhân để tìm giải pháp khắc phục các sự cố lặp lại,
nhân.
không phải phân tích để tìm ra thủ phạm hoặc quy trách nhiệm cho 1 cá
Phân tích dựa trên các bằng chứng thu thập, hạn chế sử dụng những suy
đoán cá nhân.
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ
Phương pháp phân tích
Căn cứ vào nội dung các biên bản xác minh sự cố đã ghi nhận, nhóm xác
minh sẽ tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân gây ra sự cố
Sử dụng các công cụ hỗ trợ:
+ 5 WHYs
+ Biểu đồ cây xương cá
Sau khi xác định nguyên nhân, ghi biên bản phân tích theo thông tư 43 đề
xuất.
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ
Công cụ phân tích – Biểu đồ cây xương cá
Phân loại
Bảng phân loại mức độ
nghiêm trọng (HẬU QUẢ):
PHẢN HỒI SỰ CỐ
PHẢN HỒI SỰ CỐ
Nguyên tắc
Công khai, minh bạch.
Phản hồi nhằm mục đích GIÚP cá nhân, đơn vị xác định RÕ nguyên nhân
gây ra sự cố và đề xuất các giải pháp khắc phục nhằm tránh lặp lại.
sự chỉ trích của dư luận.
Phản hồi ko nhằm mục đích nêu đích danh cá nhân sai phạm nhằm hướng
PHẢN HỒI SỰ CỐ
Phương pháp phản hồi
Đa dạng phương pháp:
+ Phản hồi bằng văn bản và gửi về cho đơn vị xảy ra sự cố.
+ Phản hồi trong cuộc họp giao ban toàn viện.
+ Phản hồi trong buổi họp rút kinh nghiệm chuyên môn.
+ Phản hồi trong cuộc họp giao ban tại đơn vị xảy ra sự cố
PHẢN HỒI SỰ CỐ
Phương pháp phản hồi
Hình thức xử lý:
+ KHÔNG XỬ PHẠT với sự cố ở mức NC1, NC2 xảy ra lần đầu và được xác
định nguyên nhân do sai sót của cá nhân.
+ CẢNH CÁO VÀ CHẾ TÀI với các sự cố NC3 xảy ra và được xác định
+ NHẮC NHỞ với các sự cố ở mức NC1, NC2 lặp lại lần thứ 2 tại các đơn vị
nguyên nhân do sai sót của cá nhân hoặc tập thể
TRUYỀN THÔNG VỀ SỰ CỐ
TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ
Ý nghĩa
Cơ hội để các cá nhân, đơn vị BIẾT và RÚT KINH NGHIỆM nhằm phòng
ngừa và tránh xảy ra sự cố tại đơn vị của mình.
Xây dựng VĂN HOÁ TỐT VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
miss
Khuyến khích báo cáo sự cố ngày càng nhiều, đặc biệt là các sự cố near-
TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ
Hình thức truyền thông
Đa dạng về hình thức
Bản tin an toàn người bệnh
Góc truyền thông GDSK
Trang Web Nội bộ
Họp mạng lưới QLCL
TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ
GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA
GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA
Nguyên tắc giám sát
Giám sát nhằm mục đích xác định SỰ TUÂN THỦ các quy trình, quy định
về An toàn người bệnh, không nhằm mục đích tố cáo SỰ KHÔNG TUÂN
“Làm mù” đối tượng được giám sát để đảm bảo tính khách quan và trung
THỦ.
thực.
Kết quả giám sát nhanh chóng được phản hồi toàn viện, đặc biệt là các
Cỡ mẫu giám sát phải đại diện
phòng, khoa liên quan.
GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA
Hình thức giám sát
Đa dạng:
+ Thường quy: quan sát và ghi nhận trực tiếp
+ Giám sát chéo
+ Role – play
+ Camera quan sát, dữ liệu IT
+ Giám sát thông qua NB, khách hàng
+ Tổ chức hội thi kiến thức
+ Tracer: giám sát ngẫu nhiên
GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA
Phương pháp tổ chức giám sát
Lên chương trình giám sát năm cho các quy trình, quy định trọng điểm về
ATNB. Tập trung 6 mục tiêu ATNB.
Tổ chức nhóm giám sát: có sự tham gia của các thành viên mạng lưới và các
Xây dựng bảng kiểm phù hợp với quy trình, quy định ban hành
Phòng, Khoa liên quan.
Lập kế hoạch và xác định cỡ mẫu giám sát đủ và đại diện.
Triển khai thực hiện
TÌNH HUỐNG CỤ THỂ
