CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG
GÓT DO CHẤN THƯƠNG
TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu là nhằm xác định cách xử trí tốt nhất cho những
trường hợp mất mô mềm vùng tì đè và vùng sau gân gót. Chúng tôi chỉ chọn
những trường hợp do chấn thương có hoặc không có kèm theo gãy xương.
Đối với vùng tì đè chúng tôi đã sử dụng 7 loại vạt cho 80 trường hợp: vạt
chéo chân, vạt da cân cẳng chân sau cuống ngoại vi, vạt bắp chân, vạt cơ
duỗi ngắn các ngón,vạt gan chân trong, vạt cơ lưng rộng tự do, vạt cạnh vai
tự do. Ở vùng sau gân gót chúng tôi sử dụng 5 loại vạt cho 63 trường hợp.
vạt da cân cẳng chân sau cuống ngoại vi, vạt bắp chân, vạt cơ lưng rộng tự
do, vạt cạnh vai tự do. Vùng tì đè: thời gian theo dõi trung bình 18 tháng.
Vết thương lành sau che phủ trong 74 ca. 54 ca đạt được kết quả chức năng
tốt. Vùng sau gân gót: thời gian theo dõi trung bình 16 tháng. Vết thương
lành tốt sau che phủ trong 59 ca. 50 bệnh nhân đi lại tốt. Kết luận vạt gan
chân trong là lý tưởng cho vùng tì đè, vạt bắt chân cho vùng sau gân gót.
SUMMARY
COVERAGE FOR TRAUMATIC SOFT TISSUE DEFECTS OF
THE WEIGHTBEARING HINDFOOD AND POSTERIOR HINDFOOT.
Do Phuoc Hung et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 2 -
2002: 84 - 88
The purpose of this study was to determine management of the
difficult wounds and the best choice of coverage in the weightbearing
hindfoot (WBH) and posterior hindfoot (PH).
We have just selected the difficult wounds of these areas due to
trauma accompany with skeletal fracture or not; those due to other disease
were not included in this study.
*WBH: 7 kinds of flaps were used for 80 cases: cross-leg flap, distally
based posterior fasciocutanneous flap,distally based sural artery neuro-
cutaneous flap, extensor digitorum brevis flap, medial plantar flap free
latissimus dorsi flap, free parascapular flap, lateral brachial flap.
*PH: 5 kinds of flaps were used for 63 cases: distally based posterior
fasciocutanneous flap, distally based sural artery neuro-cutaneous
flap,distally based lateral supramalleolar flap,free latissimus dorsi flap,
parascapular flap.
WBH: The duration of follow-up averaged 18 months. The wound
healed after coverage in 74cases.64 cases achieved good function. Four flaps
were failed.
PH: The duration of follow-up averaged 15 months.The wound healed
after coverage in 59 cases.Four flaps were failed. The 50 patients can walk
unlimitedly.
WBH the medial plantar flap is ideal for covering the area.
PH: Distally based sural artery neurocutaneous flap is suitable for the
area..
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cưu
* Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại Học Y Dược TP.HCM.-
Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy
Bàn chân là một phần đặc biệt của chi dưới thích nghi với tư thế đứng
thẳng của con người. Điều trị những khuyết hổng mô mềm ở bàn chân vẫn là
một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đặc biệt nếu vùng thương tổn ở
gan bàn chân và vùng gót(1,2,3,4,5,7).Trong y văn các vết thương vùng bàn chân
thường được ghi nhân là có tỉ lệ nhiễm trùng cao, thời gian nằm viện dài, kết
quả chức năng xấu.
Mô mềm vùng tì đè ở gót có cấu trúc đặc biệt với cấu trúc dưới da có
nhiều vách ngăn cho phép chịu được lực tì đè giằng xé khi đi đứng chạy
nhảy. Hơn nửa vùng này cũng cần có cảm giác tốt để tránh loét do dinh
dưỡng. Vùng sau bàn chân sau (vùng sau gân gót) có gân gót nằm ngay dưới
da. Vùng này ít mạch máu nuôi, dễ loét, khi bị thương tổn sẽ đe dọa hoại tử
gân gót(2,5,7).
Che phủ khuyết hổng vùng tì đè của gót đòi hỏi tổ chức che phủ phải
có cấu trúc chịu lực tốt, có cảm giác. Những khuyết hổng vùng sau gân gót
đòi hỏi được che phủ bởi các vạt da lành lặn, mềm mại. Ghép da mỏng lên
vùng khuyết hổng này dễ bị loét, xơ hoá, co rút gây đau đớn nên bệnh nhân
khó có thể đi lại tốt được.
Vấn đề đặt ra là có thể bảo tồn các bàn chân có khuyết hổng mô mềm,
đặc biệt là các khuyết hổng lớn ở vùng gót được hay không; nên sử dụng các
cấu trúc nào để che phủ vùng này nhằm đáp ứng cho chức năng lâu dài của
bàn chân là đi đứng được không đau.
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chọn bệnh
Bàn chân được chia làm 5 vùng(3). Chúng tôi chọn bệnh nhân có
khuyết hổng mô mềm ở vùng tì đè và vùng sau gân gót. Chúng tôi chỉ đưa
vào lô nghiên cứu các khuyết hổng do nguyên nhân chấn thương, các
nguyên nhân bệnh lý do tính chất phức tạp của nó không nằm trong lô
nghiên cứu này.
Các vạt được sử dụng
* Vùng tì đe
Vạt chéo chân: lấy từ vạt da sinh đôi ở chân kia. Cố định hai chân
dính nhau bằng cố định ngoài hoặc bằng bột. Cắt cuống da sau 3 - 4 tuần.
Vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi: Vạt cân mạc da có giới hạn trên
gần nếp khoeo, giới hạn dươí là phía trên mắt cá 12 - 15 cm, phía trước là
sau bờ sau xương chày (hoặc xương mác). Vạt được đảo ngược 180o, xoay
quanh trục của cuống 180o xuống che phủ vùng khuyết hổng. Để cuống vạt
không căng chúng tôi cho bệnh nhân gấp cổ chân về mặt lòng. Sau 3-4 tuần
vạt được cắt ngang ở giới hạn giữa phần da được sử dụng để che phủ và
phần vạt da còn thừa. Phần vạt còn thừa được khâu trả về chỗ cũ(7)
Vạt bì bắp chân cuống ngoại vi: được nuôi dưỡng nhờ mạch máu nuôi
dưỡng thần kinh bì bắp chân sau, xuất phát từ động mạch mác(7)
Vạt cơ gấp ngắn các ngón bàn chân: Chúng tôi cắt phần bám tận,
xoay vạt về phía sau. Sau đó ghép da chéo chân chồng lên vạt cơ này(7)
Vạt gan chân trong: là phần da ở lõm gan bàn chân, dược nuôi duỡng
bằng động mạch gan chân trong. Vạt này có cảm giác nhờ lấy theo nhánh
cảm giác da chi phối cho vùng này xuất phát từ thần kinh gan chân trong(7)
Vạt cơ lưng rộng tự do: Chúng tôi lấy vạt da cơ hoặc vạt cơ cơ lưng
rộng cùng cuống mạch nuôi chuyển nối với bó mạch chày sau, sau đó ghép
da mỏng lên bề mặt cơ (nếu là vạt cơ)(7). Chúng tôi chuyển thần kinh hiển
lớn chôn dưới cơ ở vùng này. Trường hợp chiều dài thiếu chúng tôi ghép
thần kinh lấy từ thần kinh bắp chân đối bên.
Vạt cạnh vai: ở cạnh xương bả vai được nuôi dưỡng bằng nhánh
xuống của động mạch mũ vai.
Vạt cánh tay ngoài: ở mặt ngoài cánh tay, được nuôi dưỡng bằng động
mạch cánh tay sâu, có cảm giác nhờ nhánh cảm giác xuất phát từ thần kinh
quay. Sau khi phục hồi mạch máu chúng tôi nối nhánh thần kinh này với
nhánh gót của thần kinh chày sau
*Vùng sau gân gót
Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi
Vạt trên mắt cá ngoài: có cuống mạch nuôi từ nhánh xuyên của động
mạch mác(7).
- Vạt bì bắp chân cuống ngoại vi
- Vạt cơ lưng rộng tự do
- Vạt cạnh vai
Các nơi cho vạt nếu không thể khâu được chúng tôi ghép da mỏng
* Săn sóc hậu phẫu
Lựa chọn tư thế sau cho vạt không bị tì đè và không bị căng cuống,
Từ tuần thứ 2 trở đi chúng tôi băng ép dần dần các vạt để vạt dính vào mô
bên dưới và tạo dáng cho vạt. Chúng tôi cho tập sớm cử động gập duỗi khớp
cổ chân nhằm tránh co rút gân gót. Bệnh nhân được tập đi sau 2 tuần đối với
vùng sau gân gót, sau 2 - 3 tuần đối với vùng tì đè. Trường hợp bệnh nhân
chưa phục hồi cảm giác vùng tì đè chúng tôi có bài tập riêng, hướng dẫn
bệnh nhân làm giảm áp lực lên vùng này bằng các miếng xốp và cách tự
chăm sóc bảo vệ bàn chân.
Đánh giá kết quả về mặt chức năng:
Vùng tì đe
Chúng tôi đáng giá khả năng đi lại của bệnh bằng bảng phân loại của
Volpicelli(6)
Độ 0: Chỉ nằm trên giường, không thể đi lại bằng xe lăn.
Độ 1: đự sử dụng được xe lăn.
Độ 2: Đi lại giới hạn trong nhà, có người giám sát.
Độ 3: Đi lại giới hạn trong nhà (<30 m) khi đi xa phải có nạng hoặc
gậy chống.
Độ 4: Đi lại không giới hạn trong nhà, ít nhất 30 m, khi đi xa phải có
nạng hoặc gậy chống.
Độ 5: Đi lại giới hạn trong cộng đồng, đi bộ được khoảng 1-2 km.
Độ 6: Đi lại không giới hạn trong cộng đồng.
Vùng sau gân gót
Chúng tôi đánh giá bằng sức cơ cơ tam đầu cẳng chân từ độ 1 đến độ
5.
Số liệu
Vùng tì đe
Có 80 bệnh nhân bị mất da vùng này trong đó 3 do máy ép gạch, do
đút gót 10 vào căm bánh xe sau, các bệnh nhân còn lại do tai nạn giao thông
trong đó diện tích vết thương từ 8 cm2 đến gần toàn bộ vùng tì đè của gót, có
16 trường hợp bị mất da toàn bộ gan bàn chân. Chúng tôi đã sử dụng:
- Vạt chéo chân: 3;
- Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: 10
- Vạt da cân mạc bì bắp chân: 15
- Vạt cơ gấp ngắn các ngón: 2
- Vạt gan chân trong: 30;
- Vạt cơ lưng rộng tự do: 16 (cho 16 trường hợp bị mất da toàn
bộ gan bàn chân).
- Vạt cạnh vai tự do: 2;
- Vạt cánh tay ngoài tự do: 2
Vùng sau gân gót
Có 63 bệnh nhân trong đó 60 do tai nạn giao thông, 3 do chèn ép bột
gây loét. Các thương tổn này đều có lộ gân gót, kích thước vùng gân lộ từ 2
– 25 cm, 42 trường hợp bị nhiễm trùng trước mổ. Chúng tôi đã sử dụng các
loại vạt sau
- Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: 7;
- Vạt da cân mạc trên mắt cá ngoài 8;
- Vạt da cân mạc bì bắp chân: 44,
- Vạt cơ lưng rộng tự do 2,
- Vạt cạnh vai tự do 2
Các vết thương trước khi được che phủ đều được cắt lọc triệt để; che
phủ ngay sau khi cắt lọc hoặc trì hoãn vài ngày tùy mức độ nhiễm trùng.
Chúng tôi cố gắng che phủ càng sớm càng tốt nếu có thể được.
Kết qua
Thời gian theo dõi
Vùng tì đe
Trung bình 18 tháng
Vùng sau gân gót
Trung bình 16 tháng.
Biến chứng
Vùng tì đè
Hoại tử toàn bộ vạt: 2 vạt cơ lưng rộng tự do, 2 vạt cẳng chân sau
cuống ngoại vi. Nhiễm trùng 4 trường hợp, chỉ săn sóc vết thương taị chỗ và
kháng sinh toàn thân.
Vùng sau gân gót
Hoại tử một phần: 1 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi, hoại tử mép
da: 2 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi, 2 vạt bì bắp chân. Nhiễm trùng 3
trường hợp, săn sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh toàn thân bệnh
ổn, không bị hư vạt.
Vùng cho vạt
5 trường hợp sẹo co rút vùng cho vạt gan chân trong nhưng không ảnh
hưởng đến chức năng bàn chân. Các trường hợp sử dụng vạt bì bắp chân, vạt
cẳng chân sau cuống ngoại vi mất cảm giác da ở mu bàn chân trong vùng chi
phối bởi dây thần kinh bì bắp chân; các trường hợp sử dụng vạt trên mắt cá
ngoài mất cảm giác vùng chi phối bởi thần kinh mác nông.
Chức năng
Vùng tì đe
4 trường hợp độ 2 (4 trường hợp hoại tử vạt bệnh nhân). 3 trường hợp
độ 3 (2 chéo chân, 1 cẳng chân sau cuống ngoại vi 1 bì bắp chân), 9 trường
hợp độ 4 (7 cẳng chân sau cuống ngoại vi, 1 chéo chân), 23 trường hợp độ 5
(6 lưng rộng tự do, 12 bì bắp chân, 2 gan chân trong, 1 cạnh vai, 1 cánh tay
ngoài), 41 rường hợp độ 6 (1 cơ gấp ngắn các ngón, 28 gan chân trong, 8 cơ
lưng rộng, 1 cạnh vai, 1 cánh tay ngoài). Các trường hợp vạt gan chân trong
có cảm giác nông sâu bình thường, 2 vạt cánh tay ngoài nhận biết tốt cảm
giác đau. Các vạt da còn lại chỉ có cảm giác đau khi cấu véo, khi ấn sâu lên
xương gót hoặc khi kích thích mạnh.
Vùng 5
7 trường hợp sức cơ 3+ do hoại tử 1 phần gân gót khi cắt lọc, 47
trường hợp sức cơ 4+; 9 trường hợp sức cơ 5+.
Loét tái phát
2 trường hợp: 1 vạt da cơ lưng rộng phải làm mỏng đi lớp mỡ, 1 cẳng
chân sau cuống ngoại vi phải cắt lọc khâu da thì hai và cho đi dép có độn
mút ở gót, 1 trường hợp bị dày sừng, 1 trường hợp đau nơi chồi xương (bệnh
nhân mất một phần xương gót).
Bàn luận
Đối với vùng tì đe
1. Vạt gan chân trong là vạt rất thích hợp cho vùng này vì có cấu trúc
gần giống da vùng 4 và có cảm giác gần như bình thường. Kết quả chức
năng của vạt naỳ từ độ 5 đến độ 6. Kỹ thuật lấy vạt không quá khó. Cần
khảo sát động mạch trước khi phẫu thuật (bằng chụp động mạch hoặc echo
doppler) mặc dù trong lô nghiên cứu của chúng tôi động mạch nuôi vạt
tương đối hằng định.
2. Trường hợp không thể sử dụng vạt gan chân trong có thể sử dụng
các vạt da tại vùng như vạt bì bắp chân, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi
hay ghép da chéo chân. Tuy nhiên ghép da chéo chân mất nhiều thời gian
hơn, bệnh nhân bị bất động trong tư thế bó buộc rất khó chịu, bước đầu sử
dụng cố định ngoài để cố định cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn là bột.
Khi sử dụng các vạt da xoay tại vùng chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân mất
một phần da vùng 4 hoặc mất một phần xương gót, nếu không dễ có nguy cơ
hoại tử vạt do phải bóc tách xuống sâu mà phần xa của vạt lại có diện tích
rộng. Để tránh căng cuống vạt phải bất động khoảng 1 tuần khớp cổ chân ở
tư thế gấp mặt lòng.
3 Theo Hallock chỉ có các vạt da mới có khả năng phục hồi cảm
giác(3). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi các vạt da không có thần kinh chi
phối chỉ phục hồi một phần cảm giác, chủ yếu là cảm giác đau, sờ mó. Một
số tác giả báo cáo sử dụng vạt da tự do có nối thần kinh cho kết quả đáng
khích lệ(3,2,1). Tuy nhiên từ 1986 sử dụng vạt cơ vi phẫu kết hợp với ghép da
mỏng lên trên bề mặt trở nên phổ biến(2,5,7). Từ kết quả đáng kích lệ của hai
trường hợp vạt cánh tay ngoài có nối thần kinh chúng tôi nghĩ rằng vẫn nên
phát triển theo hướng này nếu tình trạng tại chỗ của vùng khuyết hổng cho
phép. Để tránh loét đối với các vạt cảm giác mất hoặc chỉ phục hồi một phần
chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân biết cách chăm sóc bàn chân, khuyên họ sử
dụng các loại giày dép có đệm trong khi chờ đợi trong nước có cơ sở chuyên
sản xuất giày dép chỉnh hình.
4. Tỉ lệ loét sau mổ ít trong lô của chúng tôi có thể do thời gian theo
dõi còn ngắn. Chúng tôi tiếp tục nghiên cứu theo dõi để đánh giá chính xác
hơn khả năng chịu đựng của các vạt.
* Đối với vùng sau gân gót
1. Cần thực hiện càng sớm càng tốt che phủ vùng này để giảm nguy
cơ hoại tử gân gót.
2. Vạt da cân mạc bì bắp chân tỏ ra có những ưu điểm khi che phủ
vùng này:
- Đáng tin cậy: tỉ lệ sống cao
- Vùng lấy vạt có thể khâu kín
- Kỹ thuật bóc tách tương đối đơn giản, không phải bóc tách rộng hay
sâu.
Nhược điểm: tương đối dày so với vùng da ở sau gân gót nên hạn chế
về mặt thẩm mỹ; phải hi sinh thần kinh bì bắp chân. So với vạt bàn chân
trong, vạt bì bắp chân bóc tách dể hơn nhưng kém hơn về mặt thẩm mỹ.
3. Khi vạt bì bắp chân không thể sử dụng được có thể sử dụng vạt trên
mắt cá ngoài. Tuy nhiên vạt này bóc tách khó hơn và có nhiều thay đổi về
mặt cấu trúc giải phẫu. Tỉ lệ thất bại cũng cao hơn vạt bắp chân
4. Các vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi mặc dù có thể che phủ được
vùng này nhưng phải bóc tách rộng hơn lên đến gần nếp khoeo, sau khi đã
hoàn thành được sự che phủ phải cắt cuống trả lại vị trí cũ và như vậy không
có lợi về mặt thẩm mỹ.
Kết luận
Che phủ các khuyết hổng vùng gót có thể sử dụng các vạt tại vùng hay
chuyển vạt tự do từ nơi khác đến tùy mức độ thương tổn của vùng và khả
năng lấy vạt. Với những hiểu biết ngày càng rõ hơn về các vạt chúng ta có
thể bảo tồn được bàn chân trong những thương tổn mà trước đây ảnh hưởng
nhiều đến chức năng hoặc phải cắt cụt.
