Cơn tăng huyết áp: điều trị cấp cứu hay dự phòng?

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HAY DỰ PHÒNG?<br /> PGS TS Nguyễn Đức Công<br /> Mở đầu<br /> Tăng huyết áp (THA) hệ thống là một bệnh cơ thể mạn tính hay gặp nhất tác động tới hơn 1 tỷ người<br /> trên thế giới. THA là một yếu tố nguy cơ sớm đối với tim mạch, thận, và mạch máu não; THA được<br /> cho là nguyên nhân gây ra khoảng 7 triệu ca tử vong cho mỗi năm [1]. Cơn THA xảy ra với rất nhiều<br /> tình huống lâm sàng, nhưng có điểm chung là tăng mạnh và nhanh trị số huyết áp, thường là ><br /> 180/120 mmHg; cùng với sự tiến triển hoặc đe dọa tổn thương cơ quan đích.<br /> Nhận biết và đánh giá ban đầu cơn THA rất quan trọng giúp xử trí kịp thời và hợp lý. Hầu hết các<br /> cơn THA là có thể dự phòng được và là hậu quả của các trường hợp THA trước đó không được điều<br /> trị hoặc điều trị nhưng không kiểm soát được huyết áp thỏa đáng hoặc không gắn bó điều trị [2-4].<br /> Vậy đối với những cơn THA thì điều trị cấp cứu hay dự phòng là biện pháp tối ưu hơn?<br /> Định nghĩa THA qua các Hướng dẫn:<br /> Việc định nghĩa về mức huyết áp đã trải qua rất nhiều thời gian và công sức, nhưng đến nay đồng<br /> thuận nhiều nhất là theo Hội tăng huyết áp Châu Âu (ESH)/ Hội tim học Châu Âu<br /> (ESC) [5] và Báo cáo thứ 7 của Ủy ban liên tịch quốc gia Hoa Kỳ (JNC7) [2], THA được định nghĩa<br /> khi huyết áp tâm thu (HATTh) trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) trên 90 mmHg ở<br /> những bệnh nhân có THA đã biết hoặc đo trên 2 lần. THA là một thực thể đa dạng, nhưng luôn là<br /> yếu tố nguy cơ liên tục gây tổn thương cơ quan đích từ mức độ dưới lâm sàng, đến bệnh lý lâm sàng,<br /> rồi đến các biến cố tim mạch, và tử vong [6].<br /> Mặc dù không có phân loại trong báo cáo của JNC7 này, một trường hợp THA với HATTh trên 179<br /> mmHg hoặc HATTr trên 109 mmHg được gọi với thuật ngữ là “THA nặng”. Sự tăng mức độ và tốc<br /> độ tổn thương các cơ quan đích có ý nghĩa hơn việc gia tăng trị số huyết áp. Mức độ tăng trị số HA<br /> và thời gian diễn tiến THA sẽ quyết định kết cục toàn bộ. Người ta ước lượng rằng có từ 1 – 2 %<br /> trong quần thể người THA sẽ có tình trạng tăng cao HA nặng và cấp tính được gọi với thuật ngữ là<br /> “cơn THA”[7]. Một cơn THA thường được cho là khi HATTh trên 180 mmHg hoặc HATTr trên 120<br /> mmHg, có hoặc không có tổn thương cơ quan đích[8]. Cơn THA còn được mô tả hơn nữa như là<br /> THA khẩn cấp hoặc THA cấp cứu. Điểm phân biệt các tình trạng này là mức độ tăng trị số HA và sự<br /> có hay không có tổn thương cơ quan đích.<br /> - Định nghĩa THA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống mà trị số huyết áp tăng cao<br /> không kiểm soát được, tổn thương tiến triển ở các cơ quan đích (não, thận, tim), cần điều trị hạ huyết<br /> áp ngay (chú ý mức huyết áp trước đó) trong một khung thời gian từ vài phút đến vài giờ. Các tình<br /> huống lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán THA cấp cứu bao gồm bệnh não do THA, phình ĐM chủ<br /> bóc tách, suy thất trái có phù phổi, nhồi máu cơ tim cấp, sản giật, và suy thận cấp. THA cấp cứu còn<br /> được gọi là cơn THA; mức huyết áp hơn 180/120 mmHg, thường gặp là trên 220/140 mmHg [4].<br /> - Định nghĩa THA khẩn cấp (hypertensive urgency) ít rõ ràng hơn, là tình huống mà trị số huyết áp<br /> tăng cao không kiểm soát được, chưa có bằng chứng tiến triển hoặc đe dọa tổn thương ở các cơ quan<br /> đích (não, thận, tim), không cần phải điều trị hạ huyết áp ngay lập tức trong một khung thời gian từ<br /> vài giờ đến 24 giờ. THA khẩn cấp là thuật ngữ có nhiều nghi vấn về tính giá trị, ví dụ có thể được<br /> gộp chung trong thuật ngữ cơn THA hoặc được coi như là THA nặng có triệu chứng; mức huyết áp<br /> thường gặp là trên 180/110 mmHg [4].<br /> Khác biệt giữa THA cấp cứu và THA khẩn cấp tùy thuộc vào sự hiện diện của tổn thương cơ quan<br /> đích, quan trọng hơn là vào mức tăng tuyệt đối của huyết áp [4].<br /> - THA ác tính (malignant hypertension) được Franz Volhard và Theodor Fahr đặt ra đầu tiên năm<br /> 1914 [9]. Những thay đổi cơ bản về HA tương tự THA khẩn cấp mà chúng ta nhận ra ngày hôm nay.<br /> Các tác giả này mô tả tình trạng này ở những người có THA nặng song hành với suy thận, bệnh võng<br /> 1<br /> <br /> mạc với phù gai thị, hoại tử dạng sợi, tăng urê máu, và tử vong nhanh chóng. Năm 1921, Keith và<br /> Wagener nhận biết các bệnh nhân tương tự có phù gai thi và bệnh võng mạc nặng mà không có suy<br /> thận, đi đến kết luận rằng có THA ác tính các triệu chứng có thể xảy ra độc lập. Hai tác giả này đưa<br /> ra thuật ngữ “THA gia tốc”[10]. Năm 1928 Oppeinheimer và Fishberg lần đầu tiên mô tả một tình<br /> trạng bệnh não do THA đi kèm với đau đầu, co giật, và khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương với<br /> tên THA gia tốc[11].<br /> - THA gia tốc (accelerated hypertension) hiện được nhận ra khi có tăng trị số HA rất mãnh liệt với<br /> HATTh trên 179 mmHg hoặc HATTr trên 109 mmHg đi kèm với xuất huyết ở mắt, xuất tiết, và<br /> không có phù gai thị.<br /> Thuật ngữ THA ác tính trước đây có liên quan đến bệnh não hoặc bệnh thận hiện không còn dùng<br /> nữa và được loại bỏ khỏi các Hướng dẫn Kiểm soát HA Quốc gia và Quốc tế; nhưng tình trạng hội<br /> chứng này lại được mô tả tốt nhất với thuật ngữ THA cấp cứu hoặc cơn THA.<br /> Các tình huống cơn THA cần chú ý đặc biệt:<br /> - THA hậu phẫu: định nghĩa có tính áp đặt, khi HATTh trên 190 mmHg và/hoặc HATTr trên 100<br /> mmHg ở 2 lần đo và ghi nhận ở BN sau cuộc phẫu thuật [12].<br /> - THA trên phụ nữ có thai: sản giật, khi HATTh trên 169 mmHg hoặc HATTr trên 109 mmHg ở một<br /> phụ nữ có thai phải được xem là 1 THA cấp cứu đòi hỏi phải xử trí ngay tức thì [12].<br /> Dịch tễ học<br /> Hội chứng THA cấp cứu trước đây được Volhard và Fahr mô tả lần đầu năm 1914 với tên THA ác<br /> tính, là tình trạng tăng huyết áp mạnh và nhanh đi kèm các dấu hiệu tổn thương mạch máu tới tim,<br /> não, võng mạc, và thận có tiến trình nhanh chóng dẫn đến chết người bằng cơn đau tim, suy thận<br /> hoặc đột quỵ.<br /> - Trước khi phát triển các thuốc trị THA, tỷ lệ tử vong trong 1 năm của THA ác tính không được<br /> điều trị là 79% [13]<br /> - Ước lượng khoảng 1% số BN THA sẽ có cơn THA trong suốt cuộc đời [14]<br /> - Dịch tễ học cơn THA song hành với sự phân bố THA nguyên phát trong cộng đồng<br /> - Cơn THA chiếm 27% tổng số trường hợp khẩn cấp/cấp cứu về y khoa; trong đó THA khẩn cấp hay<br /> gặp hơn THA cấp cứu (76% so với 24%) [15]<br /> - Trị số của HATTr trong THA cấp cứu cao hơn trong THA khẩn cấp (130 15 so với 126 15<br /> mmHg, p