HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
348
ĐẶC ĐIỂM SIÊU CẤU TRÚC TỔN THƯƠNG THẬN GHÉP MẠN TÍNH
TRÊN KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ TRUYỀN QUA
Lê Tài Thế1,4, Tưởng Phi Vương1, Nguyễn Sỹ Lánh2,
Trần Ngọc Dũng3, Trần Ngọc Minh4
TÓM TẮT44
Mục tiêu: Mô tả mt số đc điểm siêu cấu trúc
tổn thương mạn tnh mô thận ghép trên knh hiển vi
điện t truyền qua. Đối tượng và phương pháp:
Tiến hành nghiên cu trên người bệnh sau ghép
thận c rối loạn chc năng thận ghép bằng phương
pháp lấy mẫu thuận tiện tại Bệnh viện Việt Đc,
Bệnh viện Quân y 103. Các mẫu được làm tiêu bản
siêu cấu trúc và soi trên knh hiển vi điện t truyền
qua và knh hiển vi quang học theo các chỉ tiêu
đánh giá của Banff 2019. Nghiên cu được Hi
đồng Đạo đc của Đại học Y Hà Ni cho phép thực
hiện. Kết quả: C sự biến đổi siêu cấu trúc trong
ni mô mao mạch cầu thận, màng đáy mao mạch
cầu thận, màng đáy mao mạch quanh ống thận,
màng đáy ống thận, biểu mô ống thận, mô kẽ. Hình
ảnh xuất hiện chủ yếu gồm sưng phồng ni mô, dày
màng đáy, màng đáy đôi, màng đáy hình răng cưa,
mất chân tế bào c chân, mất lỗ thông màng đáy
cầu thận, màng đáy mao mạch quanh ống thận
nhiều lp, xơ ha mô kẽ, màng đáy ống thận mỏng
nhiều lp, xâm nhập tế bào viêm, lắng đọng chất
đc điện t ni mô và màng đáy. Kết luận: Hình
1Viện 69, BTL 969
2Bệnh viện Việt Đức
3Học viện Quân y
4Trường Đại học y Hà Nội
Chu trách nhiệm chính: Lê Tài Thế
ĐT: 0966166668
Email: 01230047@daihocyhanoi.edu.vn
Ngày nhận bài: 30/09/2024
Ngày phản biện khoa học: 10/10 và 11/10/2024
Ngày duyệt bài: 15/10/2024
ảnh tổn thương siêu cấu trúc thận ghép nhm
người bệnh nghiên cu gp phần hỗ trợ chẩn đoán
mô bệnh học và chi tiết mc đ tổn thương thận
ghép.
Từ khóa: sinh thiết thận ghép, siêu cấu trúc
thận ghép, tổn thương thận ghép mạn tnh, phân
loại tiêu ch Banff
SUMMARY
ULTRASTRUCTURAL
CHARACTERISTICS OF CHRONIC
ALLOGRAFT INJURY ON
TRANSMISSION ELECTRON
MICROSCOPE
Objective: To describe some ultrastructural
characteristics of chronic transplanted renal tissue
injuries by transmission electron microscopy.
Methods: Research on transplanted kidney biopsy
specimens from patients who had transplanted renal
dysfunction using convenient sampling method at
Viet Duc Hospital and 103 Medicin Military
Hospital. The samples were analyzed for
ultrastructure on transmission electron microscopy
according to Banff 2019 criteria. The study was
approved by the Hanoi Medical University
Institutional Ethical Review Board. Results: There
were changes in ultrastructural injury images
included swelling of glomerular endothelial cells;
basement membrane thickening; double contours of
glomerular basement membranes; expansion of the
lamina rara interna; lamellation of glomerular
basement membranes; serrated basement
membrane; foot process effacement; loss of
endothelial fenestration; peritubular capillary
basement membrane multilayering; swelling of
peritubular capillary endothelial cells; interstitial
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
349
fibrosis; ; thin tubular basement membrane;
adhesion, infiltration of inflammatory cells to
glomerular endothelium and/or peritubular capillary
endothelium, and electron-dense deposition in the
endothelium and basement membrane.
Conclusion: Ultrastructural features help to
analyze in detail chronic kidney transplant injury in
some studied patients, contributing to accurate
histopathological diagnosis.
Keywords: kidney transplant biopsy,
ultrastructural transplanted renal injury, chronic
allograft injury, Banff criteria clarification
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là mt phương pháp điều tr tối
ưu cho bệnh nhân b bệnh thận giai đoạn cuối,
bi vì n mang lại lợi ch cả về kéo dài sự
sống, nâng cao chất lượng cuc sống và mc
chi ph ph hợp [1,8]. Mc dù có những tiến b
trong phương pháp phẫu thuật và c chế miễn
dch, nhưng tác dụng lâu dài của thận ghép,
không thay đổi đáng kể trong hai thập kỷ qua.
Tổn thương thận ghép (TTTG) mãn tính là
nguyên nhân phổ biến nhất của suy thận ghép
và mất ghép [8].
Tổn thương thận ghép mạn (TTTGm) được
chính thc đưa ra s dụng để chẩn đoán các
bệnh lý thận mạn tính sau ghép từ Hi ngh
Banff 2005 [1]. Đc điểm tổn thương đc trưng
quan trọng của TTTGm là xơ cng cầu thận,
teo ống thận, thay đổi tắc mạch máu và xơ ha
kẽ. Các kỹ thuật hiện tại để đánh giá TTTGm
là xét nghiệm nồng đ creatinine máu, protein
nưc tiểu, tốc đ lọc cầu thận ưc tính và sinh
thiết thận ghép (STTG). Trong đ, kỹ thuật
quan trọng và chnh xác hơn cả để chẩn đoán
là STTG. Kỹ thuật này được coi là lựa chọn
vàng để phân tích TTTG và phân biệt giữa các
nguyên nhân khác nhau [8]. Các nguyên nhân
thường gp của TTTGm gồm tăng huyết áp,
ng đc thuốc c chế calcineurin (CNI), thải
ghép qua trung gian kháng thể mạn (TGDTm),
bệnh cầu thận ghép mạn (BCTGm), nhiễm
virus BK [1]. Do vậy, những người bệnh (NB)
nghi ngờ TTTGm, nếu không có chống chỉ
đnh, cần tiến hành STTG để được chẩn đoán
chính xác.
Đánh giá mô bệnh học (MBH) mảnh STT
thường chỉ thực hiện trên knh hiển vi quang
học (HVQH) đối vi tiêu bản nhum thông
thường và quan sát sự biểu l dấu ấn của ha
mô miễn dch (HMMD). Tuy nhiên, theo
khuyến cáo của các hi ngh Banff 2015, 2017,
2019 đều nhấn mạnh vai trò của knh hiển vi
điện t (HVĐT), khuyến ngh cần đánh giá
SCT đối vi các TTTGm, TGDTm và
BCTGm. Đồng thời, cũng chỉ ra việc s dụng
knh HVĐT mt số trường hợp c thể giúp
phát hiện sm các tổn thương khi trên tiêu bản
vi thể không rõ ràng. Vì vậy, việc s dụng đủ
các kỹ thuật đánh giá mảnh STT gồm HVQH,
HMMD và HVĐT là tốt nhất để chẩn đoán tổn
thương thận ghép, giúp bác sỹ giải phẫu bệnh,
bác sỹ lâm sàng đưa ra phương hưng điều tr
và dự phòng sm cho NB, tránh được các rủi
ro cho thận ghép và ngăn ngừa nguy cơ mất
thận ghép từ sm.
Kính hiển vi điện t truyền qua
(HVĐTTQ) giúp nghiên cu chi tiết về cấu
trúc mô tế bào cấp đ nano. Nguyên lý tạo
ảnh của knh HVĐTTQ là truyền chm năng
lượng electron qua mẫu sao cho chùm tia sẽ
được hấp thụ và tán xạ, tạo ra hình ảnh tương
phản của các cấu trúc. HVĐTTQ là mt thiết
b hiện đại giúp chẩn đoán bổ sung rất c giá
tr và hữu ch trong nhiều trường hợp. Để
nghiên cu siêu cấu trúc (SCT) bên trong của
mẫu đòi hỏi mẫu phải được chuẩn b theo quy
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
350
trình cht chẽ, phải giữ ổn đnh cấu trúc tốt
nhất và đc biệt là các lát cắt mẫu cần đủ mỏng
(khoảng 50-90nm) để cho phép các hạt
electron xuyên qua, Tiếp theo là cần c thuốc
nhum tương phản bằng kim loại nng thch
hợp để tao ra hình ảnh mẫu tốt nhất. Nhiều báo
cáo thấy rằng tỷ lệ TTTGm gây mất thận vẫn
không cải thiện đáng kể so vi trưc đy. Điều
này đòi hỏi cần c những chiến lược trong
quản lý NB ghép thận, theo dõi và đnh kỳ
kiểm tra nhằm phát hiện sm các TTTG tiềm
tàng. Theo khuyến cáo của Banff 2019, cần
thiết phải tiến hành sinh thiết thận ghép vi bất
kỳ người bệnh sau ghép thận và lưu giữ mẫu
sinh thiết thận trong khối nhựa chuyên dụng
(epoxy) để c thể đánh giá bằng tiêu bản bán
mỏng hoc SCT khi cần thiết. Điều này rất c
giá tr vi NB nghi ngờ BCTGm sm và c
nguy cơ TGDTm. Đồng thời SCT mô thận
ghép còn giúp phát hiện sm mt số bệnh sau
ghép khác như bệnh thận ghép tái phát, ng
đc CNI [4].
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ mô tả mt
số đc điểm SCT của TTTGm soi HVĐTTQ,
phân tch các chỉ tiêu đánh giá thải ghép thận
mạn tnh trên hình ảnh SCT nhằm làm rõ hơn
nguyên nhân, hình thái TTTG.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cu
trên 3 mẫu bệnh phẩm thận ghép của NB c rối
loạn chc năng thận ghép, được chẩn đoán
TTTGm, TGDTm, BCTGm.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Quy trình thực hiện:
- Thu thập thông tin chẩn đoán MBH của
NB;
- Thu thập thông tin NB;
- Thu thập tiêu bản và khối nến;
-Làm tiêu bản SCT mẫu mô thận (cả mẫu
mô được sinh thiết và mẫu đúc paraffin)
- Soi tiêu bản vi thể trên knh HVQH
Olympus BX43 vi camera DP 23;
- Soi tiêu bản SCT trên knh HVĐTTQ
Jeol 1400 của Nhật bản.
Kỹ thuật sử dụng:
Mẫu sau khi sinh thiết được chia làm 2
phần, mt phần được cố đnh trong formalin
10% đệm trung tnh và đúc trong paraffin. Mỗi
lát cắt dày 4 μm được cắt từ khối parafin, làm
tiêu bản vi thể nhum Hematoxylin-Eosin
(HE), nhum periodic acid - Schiff (PAS),
nhum HMMD vi C4d… Soi tiêu bản trên
knh HVQH các đ phng đại 20, 40 lần.
Mt phần mẫu khác được pha thành khối
kch thưc 1mm3 (lấy được phần c cầu thận),
sau đ cố đnh trong glutaraldehyd 2,5%, đệm
cacodylat pH 7,3. Cố đnh tiếp trong Osmic
axit 1%, sau đ kh nưc bằng ethanol nồng
đ tăng dần (50%, 60%, 70%, 80%, 85%,
90%, 95% và 100%), chuyển đúc trong hỗn
hợp propylen oxide và epon 812. Tiếp theo
trng hợp hỗn hợp Epon 812 thành khối nhựa
epoxy theo khuôn c sẵn.
Đối vi mẫu đúc paraffin: Soi tiêu bản trên
knh quang học, lựa chọn vng nghiên cu, cắt
khỏi khối nến để tiến hành kh nến. Quy trình
chuẩn b mẫu như sau: Ngm trong xylen
60oC trong 30 phút x 2 lần; tiếp tục ngâm trong
xylen trong 12 giờ nhiệt đ phòng. B nưc
mẫu bằng xylene–ethanol (1:1); trong ethanol
giảm dần từ 100%, 95%, 80%, 70%. Ra mẫu
trong đệm cacodylat 0,1M. Sau đ thực hiện
đúc mẫu trong epoxy như quy trình vi mẫu
tươi trên.
Cắt mẫu: Cắt bán mỏng (1 μm) để nhum
Xanh toludin 1%, soi đnh hưng trên knh
HVQH Olympus.
Cắt siêu mỏng (60 nm) trên máy siêu cắt
ultramicrotome UC7 (Leica) vi lưỡi dao kim
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
351
cương đạt tiêu chuẩn.
Vt các lát cắt lên lưi đồng loại 200 lỗ.
Nhum tương phản vi uranyl acetate 1% và
chì citrate.
Các tiêu bản SCT được soi trên knh
HVĐTTQ Jeol 1400 (Nhật bản).
Các kỹ thuật áp dung theo quy trình ISO
9001:2015 của Viện 69 đ được phê duyệt.
Các chỉ tiêu đánh giá:
Vi tiêu bản vi thể: Đánh giá mc đ tổn
thương dựa theo thang điểm của tiêu chuẩn
Banff 2019 vi các trường hợp thải ghép thận.
Chỉ tiêu về viêm cầu thận ký hiệu g, bệnh cầu
thận - cg, chất nền gian mạch - mm, viêm mô
đệm - i, xơ ha mô đệm - ci, viêm mô đệm
vng xơ ha - i-IFTA, viêm ống thận - t, teo
ống thận - ct, viêm đng mạch - v, viêm mao
mạch quanh ống thận - ptc, xơ ha ni mạc
mạch - cv, hyalin ha tiểu đng mạch - ah.
Mc đ tổn thương đánh giá từ 0 đến 3 cho
mẫu loại.
Chẩn đoán TGDTm gồm: BCTGm (cg
>0), không có bằng chng của huyết khối vi
mạch mạn tính hoc viêm cầu thận mạn tính tái
phát/mi phát sinh; Màng đáy mao mạch cầu
thận là màng đôi; màng đáy mao mạch quanh
ống thận nhiều lp; Xơ ha ni mạc đng
mạch mi xuất hiện, loại trừ các nguyên nhân
khác [4].
Vi tiêu bản SCT:
- Tổn thương cầu thận: Phát hiện hình ảnh
sưng phồng ni mô; dính tế bào viêm vi ni
mạc cầu thận; mất lỗ thông ni mô cầu thận;
đường đôi của màng đáy; gin rng lp sáng
màng đáy, nhiều lp màng đáy; kha răng cưa
ni mô; không bào hóa ni mô; mất chân tế
bào c chn podocyte; tăng sinh tế bào gian
mạch; Tình trạng lắng đọng đc điển t, thay
đổi các bào quan trong tế bào.
- Tổn thương mao mạch quanh ống thận:
Sưng phồng tế bào ni mô mao mạch; dính tế
bào viêm vào ni mô; Kha răng cưa ni mô;
Nhiều lp màng đáy mao mạch quanh ống
thận (NLMMOT).
- Tổn thương ống thận: Nhiều lp màng
đáy ống thận; Không bào hóa ống thận; Bất
thường ty thể; Nhân tế bào biểu mô ống thận
teo, bất thường màng nhân; Xâm nhập tế bào
viêm (tế bào đơn nhn) biểu mô ống thận. Xâm
nhập sợi xơ.
- Tổn thương mô kẽ: Tình trạng các sợi xơ,
tình trạng thoái ha, xâm nhập các tế bào viêm.
Theo tiêu chuẩn Banff 2019, chẩn đoán
TTTGm/TGDTm chỉ có thể quan sát thấy trên
knh HVĐTTQ là c ≥ 7 lp màng đáy ít
nhất mt mao mạch quanh ống thận hoc ≥ 5
lp màng đáy ít nhất hai mao mạch quanh
ống thận. Hoc bệnh cầu thận ghép vi thay
đổi trên HVĐTTQ tương đương từ giai đoạn
cg1a (giai đoạn nhẹ, sm, không c đường
viền đôi GBM bằng LM nhưng c tn sinh
dưi ni mô ≥3 mao mạch cầu thận bằng EM
vi sự phì đại tế bào ni mô liên quan và/hoc
sự m rng trong suốt điện t dưi ni mô) [
4].
Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cu đ được
thông qua Hi đồng Đạo đc trong nghiên cu
Y sinh học của Đại học Y Hà Ni, số:
NCS2024/GCN-HMUIRB ngày 15/05/2024.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Trường hợp 1
BN Đng Thành T (ĐTT), nam gii, 46
tuổi, ghép thận năm 2010 (năm th 14), chẩn
đoán lm sàng tăng creatinine máu. Trên tiêu
bản vi thể chẩn đoán MBH là thải ghép dch
thể mạn tnh, hoạt đng nhẹ. Thang điểm
Banff: g1, ptc1, t0, v0, i0, cg0, cv1, C4d+.
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
352
Hình 1: Hình ảnh vi thể tổn thương thận ghép năm thứ 14, ĐTT (A-HE x 40; B-PAS x 40, C-
C4d x 40)
Hình 2: Hình ảnh siêu cấu trúc tổn thương thận sau ghép 14 năm, (ĐTT),
HVĐTTQ x 6000 (BM – màng đáy; E – tế bào nội mô; P – tế bào có chân Podocyte;
K – mô kẽ; L – Lòng mạch)
A
B
C
A
B
C
D
E
F
G
H
I
BM
BM
L
BM
P
L
E
P
BM
BM
BM
BM
E
K
K
p
P
K
K
HE x 40
PAS x 40
C4d x 40
HC
N