ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CRT TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
BSCK2 Nguyễn Tri Thức BSCK2 Kiều Ngọc Dũng
Dịch tễ học suy tim
• Tim mạch là nguyên nhân tử vong
•
hàng đầu. Suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi
Định nghĩa hội chứng suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi
các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phù mắt cá,
mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp lực
tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổi…) gây ra bởi
các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, kết
quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực
trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức”.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam • Chưa có con số thống kê chính xác • Ước tính khoảng 320.000 đến 1.6 triệu người suy tim
cần điều trị
• 1-1.5%
4
Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy: 500 bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 tháng
5
Phân độ suy tim theo NYHA
Sinh lý bệnh và điều trị suy tim
Tỷ lệ tử vong 5 năm vẫn cao với những điều trị mới nhất
ACEI *
β-blocker *
MRA *
ARNI
16 %
(4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLV D 1
30 %
32 %
20 %
o b e c a l p s v y t i l a t r o m
f o k s i r e v i t a l e r n i n o i t c u d e R
(5.5% ARR; mean follow up of 1.3 years)
CIBIS-II 3
(11.0% ARR; mean follow up of 24 months) RALES 4
(5.5% ARR; mean follow up of 27 months) PARADIG M 4
* On top of standard therapy at the time of study (except in CHARM-Alternative where background ACEI therapy was excluded). Patient populations varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) enrolled chronic HF patients with LVEF≤35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) enrolled chronic HF patients with LVEF≤40%.
ARR: absolute risk reduction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; RRR: relative risk reduction 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 5. Roger et al. JAMA 2004;292:344–50
Tỉ lệ tử vong do đột tử tim phụ thuộc vào độ rộng QRS
Suy tim và mất đồng bộ tim
• QRS≥120ms thì được gọi là có Mất đồng bộ tim. • Khoảng 1/3 bệnh nhân suy tim trung bình nặng có mất đồng bộ tim(3).
8%
Suy tim chức năng tâm thất trái bảo tồn …
24%
Suy tim chức năng tâm thất trái giảm (1)
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7 (3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, p547
Suy tim trung bình - nặng (2)
Định nghĩa điều trị tái đồng bộ tim (CRT)
• Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau nhịp nhĩ bệnh nhân hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ
Kenneth A. Ellenbogen, Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy 4th Ed, 2011, p279
HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY TIM
Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058
HIỆU QUẢ KHI PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI CRT VÀ ICD TRÊN LÂM SÀNG
0 9
MỨC ĐỘ CẢI THIỆN TỈ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM
0 7
3 6
6 5
3 5
3 4
3 4
7 1
2 1
[1]Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circ Heart Fail. [2] The Seattle Heart Failure Model - Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. 2006;113:1424-1433 [3]Leyva et al., 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058
LÝ DO THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
Nghiên cứu về ÐTTÐBT ở Việt Nam vẫn còn hạn chế. Hiện
chưa có nghiên cứu tổng kết về hiệu quả của MTĐBT tại
bệnh viện Chợ Rẫy. Vì vậy, nhằm góp phần đánh giá một
cách khách quan hiệu quả của MTĐBT, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA MÁY TÁI ĐỒNG
BỘ TIM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH VIỆN
CHỢ RẪY”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nhằm nghiên cứu các mục tiêu sau:
• Đánh giá hiệu quả của điều trị tái
đồng bộ tim trong suy tim
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: • Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tại Bệnh viện Chợ Rẫy • Những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ tim dựa vào các tiêu chuẩn sau (dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA 2008) và hướng dẫn về chỉ định cấy máy tạo nhịp của hội Tim mạch Việt Nam (2010) cụ thể như sau: - Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim nặng trên lâm sàng (NYHA III– VI) - Phân số tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang - Đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng các thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterol, chẹn thụ thể β ít nhất 6 tháng. - Có rối loạn mất đồng bộ tim (QRS ≥ 120ms) hoặc lệ thuộc tạo nhịp thất.
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2017 đến 06/2017
Phương pháp nghiên cứu
+ Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu có can thiệp mô tả cắt ngang có theo dõi dọc. + Cách lấy mẫu: thuận tiện theo thời gian. + Các thông số nghiên cứu được thu thập từ khi nhận bệnh nhân vào nghiên cứu đến tháng thứ 6 sau khi cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
BVCR
Swiss
8 1 4
8
.
3
.
1
.
9
.
7 7
7
8 6
8 6
.
2
6 6
3 6
.
8 5
6 5
4 4
1 4
1 3
2 2
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Số bệnh nhân Tuổi trung bình Nam(%) Nữ(%) BTTMCB(%) BCT dãn nở(%)
ĐẶC ĐIỂM QRS VÀ LOẠI MÁY
LOẠI MÁY CRT
ĐỘ RỘNG QRS
HÌNH DẠNG QRS KHI ĐẶT MÁY
QRS>150ms
QRS=120-150ms
lệ thuộc tạo nhịp thất CRTP(KHÔNG PHÁ RUNG)
QRS<120ms
IVCD CRTD(CÓ PHÁ RUNG)
RBBB
12.4 LBBB
15.9
38.7
50.9
18.7
79.4
87.6
12.7 3.2 14.9 5.2
32.5
60.9
16.7
61.9 68.3
20.6 0 BVCR
Swiss
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
BVCR Swiss BVCR Swiss
LOẠI MÁY VÀ THỦ THUẬT
Biotronik Medtronic Boston
S.Jude
Sorin
BVCR
Swiss
1 6 1
3.3
1 22
26.9
8
.
6
.
0 0 1
0 0 1
0 0 1
7.2
6 9
0
7 8
33.3
3 4
5
.
5
49.2
.
5 1
1 1
0
36.6
Thời gian thủ thuật(phút)
20.6
thời gian chiếu tia(phút)
Đặt dây LV thượng tâm mạc(%)
Đặt dây LV thành công ở lần thủ thuật đầu(%)
Đặt dây LV thành công ở lần thủ thuật thứ hai(%)
BVCR
Swiss
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Hãng cung cấp máy
Cải thiện phân độ NYHA
THAY ĐỔI TỈ LỆ PHÂN ĐỘ SUY TIM NYHA SAU 6 THÁNG
.
3 6 7
.
5 3 6
BVCR SWISS [1]
BVCR SWISS [1]
BVCR SWISS [1]
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Tỉ lệ cải thiện ít nhất 1 phân độ suy tim NYHA sau 6 tháng
Cải thiện chất lượng sống
3.5
3.3 3.1
2.9 2.9
3
2.7 2.6
2.5
2.2
2.5 2.4 2.1
2
2 1.9 1.9 1.7
2.4 2.3 2 1.9 1.6
1.3
1.5
Khả năng di chuyển
1
Tự chăm sóc bản thân
Hoạt động thông thường
0.5
Đau đớn, khó chịu
Trầm cảm, lo lắng
0
Khi nhập viện Khi xuất viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng
Sự cải thiện chất lượng sống (càng ít điểm - chất lượng sống càng tốt)
Hiệu quả cải thiện chất lượng sống của CRT theo thời gian so với NV
Nhập viện 3.3±0.8
2.7±0.9
Khả năng di chuyển
Tự chăm sóc bản thân
3.1±0.9
Hoạt động thông thường
2.2±0.7
Đau đớn, khó chịu
2.6±0.9
Trầm cảm, lo lắng
13,9±3,3
Tổng điểm
Giá trị Cải thiện so với nhập viện P Giá trị Cải thiện so với nhập viện P Giá trị Cải thiện so với nhập viện P Giá trị Cải thiện so với nhập viện P Giá trị Cải thiện so với nhập viện P Giá trị Cải thiện so với nhập viện P % cải thiện Xuất viện 2.9±0.8 0.3±0.4 0.0001 2.5±0.8 0.2±0.4 0.0001 2.9±0.8 0.2±0.4 0.0001 2.1±0.7 0.1±0.4 0.010 2,4±0,8 0.2±0.5 0.0001 12,8±2,8 1,1±1,6 0,0001 8% Sau 3 tháng 2.4±0.9 0.8±0.6 0.0001 1.9±0.8 0.8±0.6 0.0001 2.3±0.8 0.7±0.7 0.0001 1.6±0.6 0.6±0.7 0.0001 2.0±0.8 0.7±0.7 0.0001 10,3+2,9 3,6±2,3 0,0001 25,9% Sau 6 tháng 1.9±0.9 1.3±0.6 0.0001 1.7±0.7 1.0±0.6 0.0001 2.0±0.7 1.0±0.7 0.0001 1.3±0.5 0.9±0.7 0.0001 1.9±0.8 0.8±0.9 0.0001 8,8±2,8 4,9±2,5 0.0001 35%
Hiệu quả cải thiện chất lượng sống của CRT theo thời gian so với NV
Theo nghiên cứu tại BVCR, sau CRT, chất lượng sống sẽ cải thiện 35% điểm. Phù hợp với phân tích tổng hợp(cải thiện 12-43%)
Cheuk-Man Yu. (2008). Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd ed
Cải thiện khả năng gắng sức
Tên nghiên cứu
P
Nhập viện
Xuất viện
Sau 3 tháng
sau 6 tháng 182,8
Thời gian theo dõi(thá ng)
p<0,0001
Cải thiện quãng đường đi được Nghiệm trong pháp bộ 6 phút sau đặt CRT 6 tháng(m)
BVCR
p<0,0001)
p<0,…
COMPANION
+44±109
<0,001
3
Nhập viện
BVCR 104.9
Xuất viện
128.4
3
BVCR
+54,5 ± 41,9
0,0001
Sau 3 tháng
161.1
6
MIRACLE
+39
0,001
182.8
sau 6 tháng 182,8
6
COMPANION
+46±98
<0,001
6
BVCR
+73,5±51,1
0,0001
Cải thiện trên siêu âm tim
BVCR Swiss
Tỉ lệ giảm EF hơn 5%
Tỉ lệ EF không thay đổi quá 5%
Tỉ lệ EF tăng hơn 5%
Cải thiện EF(%)
Tỉ lệ siêu đáp ứng với CRT (EF tăng >10%)
BVCR 18.20 4.70 9.50 85.80 62.70
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Swiss 7.00 3.90 35.10 61.00 40.00
Tỉ lệ tái nhập viện
P
Mức độ giảm Tên nghiên cứu Thời gian theo dõi
PATH-CHF[16] 3 tháng 31% <0,05
MIRACLE[36] 6 tháng 48% <0,05
6 tháng 42% 0,001
Nghiên cứu tại BVCR cho thấy CRT giúp giảm tỉ lệ nhập viện 42%, phù hợp với phân tích tổng hợp(CRT giúp giảm tỉ lệ nhập viện trung bình là 48%, và dao động trong khoảng 25-69%)
Cheuk-Man Yu. (2008). Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd ed
NC tại BV Chợ Rẫy
BIẾN CHỨNG
BVCR
Swiss
6
.
0 1
5
.
8
8
5
.
.
5
.
1
4
4
.
4
4
4
.
3
2
.
6
6
6
2
.
.
.
2
.
1
1
1
5
1
.
0
0
0
0
Bóc tách xoang vành
Di lệch dây thất trái
Thủng xoang vành
Tràn khí màng phổi
Tụ máu vết mổ không cần mổ lại
Tụ máu vết mổ cần mổ lại
Kích thích TK hoành sauu thủ thuật
Nhiễm trùng huyết hoặc túi máy trong 14 ngày đầu tiên
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Tỉ lệ tử vong, LVAD hoặc ghép tim sau CRT
5
.
3 3
Tỉ lệ tử vong, LVAD hoặc ghép tim(%)
2
.
2 2
n ậ h n
i
8
3
2
.
.
.
3
6
3
3
.
1
0
h g g n ô h K
Đặt LVAD
Ghép tim
Tử vong
Tử vong trong 6 tháng đầu
BVCR theo dõi 3,9 năm
22.2
0
1.6
3.2
Swiss, theo dõi 3,6 năm
33.5
3.3
3.8
0
[1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347
Kết luận • Ở các bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ tim, sau 6
tháng được, Máy CRT sẽ giúp BN: – Giảm 0,9±0,6 phân độ suy tim NYHA(P<0,0001). – 76,2% cải thiện ít nhất một phân độ NYHA. – Quãng đường đi được trong nghiệm pháp đi bộ 6
phút sẽ tăng thêm 79±60,8m(p=0,001).
– Chất lượng sống cải thiện 35% điểm. – Phân suất tống máu thất trái tăng thêm 64% (EF
từ 27,5% tăng lên 45,7%).
• Mặc dù thủ thuật còn kéo dài hơn so với nghiên cứu của Thụy Sỹ, nhưng thủ thuật vẫn đảm bảo tính an toàn và mang lại hiệu quả điều trị suy tim cao.
