TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
9
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG
ÍT XÂM LẤN VÍT QUA DA TRONG CHẤN THƯƠNG
MẤT VỮNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG
Nguyễn Văn Tấn1, Phan Nguyễn Trọng Hữu1,
Nguyễn Phương Quỳnh Hương1
TÓM TẮT2
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cố định cột sống ít
xâm lấn bằng vít qua da là xu hướng hiện tại
trong điều trị chấn thương mất vững cột sống
ngực – thắt lưng, vì độ an toàn và sự hiệu quả mà
phương pháp này mang lại. Mục tiêu nghiên
cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định cột
sống ít xâm lấn vít qua da trong chấn thương mất
vững cột sống ngực – thắt lưng. Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành
nghiên mô tả một loạt ca bệnh có theo dõi tái
khám trên 51 bệnh nhân được điều trị theo
phương pháp này tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh
viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột từ
13/03/2022 đến 13/07/2024. Kết quả: Độ tuổi
trung bình: tuổi 56.69 ± 9.15, thời gian phẫu
thuật trung bình 74.71 phút, lượng máu mất trung
bình 32.94 ml, thời gian đi lại trung bình 3h sau
phẫu thuật, mức độ hồi phục lâm sàng 100%, góc
gù sau mổ cải thiện 8.16%, mức độ tái cấu trúc
ống sống 4.67%, mức độ lún thân sống được cải
thiện 11.99%; độ chính xác của vít đạt 100%,
không ghi nhận về biến chứng thần kinh sau phẫu
thuật. Kết luận: Phẫu thuật cố định cột sống ít
xâm lấn bằng vít qua da an toàn và hiệu quả, nắn
1Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đại học Y
Dược Buôn Ma Thuột
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Tấn
Email: ngvan_tan@gmail.com
Ngày nhận bài: 14.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 19.9.2024
Ngày duyệt bài: 2.10.2024
chỉnh trục cột sống tốt trên 3 bình diện (góc gù
cột sống, chiều cao thân sống, mức độ hẹp ống
sống), giảm tỷ lệ đau sau phẫu thuật, bệnh nhân
phục hồi và đi lại sớm sau mổ, tỷ lệ biến chứng
thấp.
Từ khóa: Chấn thương cột sống, mất vững
cột sống, vít qua da qua cuống.
SUMMARY
EVALUATION OF RESULTS OF
MINIMALLY INVASIVE SPINAL
FIXATION SURGERY WITH
PERCUTANEOUS SCREW
PLACEMENT IN UNSTABLE
THORACOLUMBAR SPINE TRAUMA
Objectives: Minimally invasive spinal
fixation surgery with percutaneous screw
placement is currently a trend in the treatment of
unstable thoracolumbar spine trauma due to its
safety and effectiveness. The objects and
methods: To evaluate the results of minimally
invasive spinal fixation surgery with
percutaneous screw placement in unstable
thoracolumbar spine trauma. Subjects and
methods: We conducted a descriptive study of a
series of cases with follow-up examinations on
51 patients treated with this method at the
Department of General Surgery, University
Medical Center Buon Ma Thuot from March 13,
2022, to July 13, 2024. Results: Average age:
56.69 ± 9.15 years, average surgery time 74.71
minutes, average blood loss 32.94 ml, average
time to ambulation 3 hours post-surgery, clinical
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
10
recovery rate 100%, postoperative improvement
in kyphosis angle by 8.16%, vertebral body
collapse improvement by 11.99%, screw
accuracy rate 100%, no postoperative
neurological complications recorded.
Conclusion: Minimally invasive spinal fixation
surgery with percutaneous screw placement is
safe and effective, correcting the spinal
alignment well in three dimensions (kyphosis
angle, vertebral body height, spinal canal
narrowing), reducing postoperative pain,
enabling early patient recovery and ambulation
post-surgery, with a low complication rate.
Keywords: Spinal injury, spinal instability,
percutaneous pedicle screw.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống (TSI) là chấn
thương thường gặp ở hệ thống cơ xương
khớp, có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ
mắc TSI ước tính khoảng 768,473 – 790,695
người mỗi năm [4]. Phần lớn chấn thương
cột sống thường ở vị trí ngực và thắt lưng,
khoảng 70-90% xảy ra ở đoạn nối ngực thắt
lưng. Nguyên nhân thường gặp có thể là tai
nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn
sinh hoạt.
Chấn thương mất vững cột sống ngực
thắt lưng cần được phẫu thuật cố định cột
sống và giải áp (khi có chèn ép tủy). Nhiều
hệ thống phân loại chấn thương cột sống
ngực thắt lưng, bao gồm: Thoracolumbar
Injury Classification and Severity Score
(TLICS), the AOSpine classification system
and the Load-sharing Classifications… Các
phân loại trên nhằm mô tả và đánh giá đầy
đủ các tổn thương từ đó đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp (bảo tồn hay phẫu thuật).
Nguyên tắc điều trị phẫu thuật theo AO
Foundation (1958): phục hồi giải phẫu, cố
định vững bên trong, bảo tồn nguồn cung cấp
máu, phục hồi vận động sớm. 1977, Magerl
đã mô tả hệ thống cố định xương cột sống từ
bên ngoài nhưng không đạt được nhiều hiệu
quả cao so với cố định từ bên trong. 1984,
Dick đã báo cáo về hiệu quả của việc cố định
bên trong cột sống nên phương pháp cố định
bên trong cột sống là điều trị chuẩn và được
áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, việc tiếp cận
mở sẽ làm tổn thương mô và gây đau kéo dài
sau phẫu thuật từ đó không đáp ứng đủ 4
nguyên tắc theo AOSpine. Để tránh vấn đề
trên, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với công
nghệ và thiết bị hỗ trợ mới đang là xu hướng
hiện tại. Trong đó, phương pháp xấm lấn tối
thiểu cố định cột sống lối sau bằng vít qua da
là một trong những lựa chọn hàng đầu để
điều trị chấn thương mất vững cột sống ngực
thắt lưng [7].
Hệ thống Sextant là thế hệ đầu tiên của
hệ thống PPS có sẵn trên thị trường vào năm
2001, và được đưa vào sử dụng trong phẫu
thuật cột cố định cột sống ít xâm lấn. Kể từ
đó đến này, hệ thống PPS rất phát triển, các
thế hệ mới ra đời, nhằm phù hợp và cải thiện
các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, tính an toàn
của dụng cụ – hiệu quả và dễ sử dụng [3]. Ở
Việt Nam cũng đã có rất nhiều công trình
nghiên cứu về phẫu thuật chấn thương cột
sống, tuy nhiên tại khu vực Tây Nguyên nói
riêng, kỹ thuật này mới và ít cơ sở y tế thực
hiện. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này với mục tiêu: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật cố định cột sống ít xâm lấn vít
qua da trong chấn thương mất vững cột
sống ngực – thắt lưng.”
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
51 bệnh nhân được phẫu thuật cố định
cột sống ít xâm lấn qua da trong chấn thương
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
11
mất vững cột sống vùng ngực thắt lưng từ
13/03/2022 đến 13/07/2024.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Các bệnh nhân từ 18 đến 73 tuổi
- Được chẩn đoán chấn thương mất vững
cột sống vùng ngực – thắt lưng theo phân
loại AOSpine [7], không có hoặc tổn thương
không hoàn toàn theo thang điểm ASIA
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch
hoặc kèm theo các bệnh hệ thống hoặc ung
thư, bệnh nhân loãng xương nặng.
- Bệnh nhân tổn thương tủy hoàn toàn,
gãy xương type B3 trở lên theo phân loại
AOSpine.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh, có
theo dõi tái khám.
Các đặc điểm chung
- Tuổi, giới tính
- Vị trí tổn thương, số lượng vít
- Thời gian mổ, thời gian nằm viện và
hoạt động trở lại
- Lượng máu mất
Các tiêu chí đánh giá trước, sau mổ và
tái khám
Cận lâm sàng:
- Xquang cột sống:
Hình 1. Góc Cobb – chỉ số VBH
Góc Cobb, mức độ lún thân sống - loss of
vertebral body height (VBH) [6]
- CTscan cột sống:
Hình thái tổn thương (Injury
morphology) [7]
Mức độ hẹp ống sống (Canal
compromise – CC) [5]:
Độ chính xác của vít (theo Gertzbein –
Robbins scale)
Lâm sàng
+ VAS trước và sau mổ
+ Khiếm khuyết triệu chứng thần kinh
theo thang điểm ASIA (American Spinal
Injury Association Impairment Scale)
Kỹ thuật [1], [7]
- Tư thế:
+ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản,
đặt tư thế nằm sấp trên bàn thấu quang, đặt
gối kê ở các vị trí hai bên vai, hai bên ngực
và hai bên khung chậu.
- Nắn chỉnh bước 1:
+ Điều chỉnh bàn cho bệnh nhân ở tư thế
ưỡn và duỗi háng tối đa. Tiến hành nắn ngoài
da ở ngang mức tổn thương và kiểm tra dưới
màn tăng sáng để đánh giá mức độ nắn chỉnh
giúp nắn chỉnh gián tiếp bước 1 cho bệnh
nhân.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
12
+ Rửa vết mổ bằng xà phòng, cồn và sát
khuẩn povidine trước mổ.
+ Định vị trên C-arm điểm vào chân
cung, xác định điểm vào chân cung bên phải
vị trí 3h, bên trái vị trí 9h.
+ Đặt kim xác định trên màn tăng sáng ở
hai bình diện, chọc kim vào thân sống bên
phải trước.
+ Chụp C-arm trước sau để theo dõi sự di
chuyển của đầu kim vào trong thành trong
cuống, C-arrm bên theo dõi hướng của kim
trong cuống sống.
+ Sau khi xác nhận vị trí kim chính xác
trong đốt sống, đẩy kim vào trong đến trung
tâm thân sống, tiến hành luồn K-wire và rút
kim ra ngoài.
+ Taro không hoặc có để làm rộng đường
vào trước khi đặt vít. Đặt vít qua da: tiến
hành đặt trước ở đốt trên và dưới đốt vỡ.
Bước này cũng cần được theo dõi dưới C-
arm liên tục dưới 2 bình diện. Vít qua da đặc
hoặc rỗng nòng (trong trường hợp loãng
xương).
+ Với trường hợp loãng xương, tiến hành
trộn xi măng, bơm xi măng qua vít chờ khô
và rút kim.
+ Tiến hành làm tương tự bên trái.
- Nắn chỉnh gián tiếp bước 2:
+ Sử dụng hệ thống giãn nẹp giữa 2 vít,
luồn thanh dọc và đặt trước ốc khóa trong
một bên phải
+ Khóa 2 ốc, banh nhẹ hai đốt trên và
dưới, sau đó khóa chết các ốc.
+ Tiến hành làm tương tự bên trái.
+ Chụp kiểm tra hai bình diện.
+ Bơm rửa và khâu phục hồi giải phẫu.
Xử lý số liệu
Dựa trên phần mềm thống kê SPSS 27.0
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo
đứa trong nghiên cứu y sinh. Các xét nghiệm
trong nghiên cứu tuân thủ theo đúng các quy
trình, quy tắc phòng xét nghiệm. Nghiên cứu
cũng được thông qua Hội đồng Đạo đức
trong nghiên cứu Y sinh học trường Đại học
Y Dược Buôn Ma Thuột.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Đặc điểm chung
Giá trị
Tuổi
56.69 ± 9.15
Giới (Nam/Nữ)
25/26 (49/51)
Thời gian nằm viện (ngày)
6.29 ± 1.747
Thời gian đi lại (ngày)
3 ± 1.8
Vị trí tổn thương hay gặp
L1 (47,1 %)
Thời gian phẫu thuật (phút)
74.71 ± 13.02
Lượng máu mất trong mổ
32.94 ± 23.9
- Độ tuổi trung bình là 56.69 tuổi.
- Tỷ lệ Nam/Nữ: 25/26
- Thời gian nằm viện trung bình là 6.29
ngày
- Thời gian đi lại: 3 tiếng sau mổ
- Vị trí tổn thương hay gặp ở đốt L1 –
47.1 %
3.2. Phương pháp, kết quả trước và
sau mổ
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
13
Bảng 2. Triệu chứng và phương pháp điều trị
Giải áp
Bơm cement
Không
Nắn chỉnh
Mini open
Không
ASIA
pre
E
3
45
0
43
D
0
0
3
Bảng 3. Mức độ cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng trước – sau mổ và tái khám
Giá trị
Khác biệt trung bình
p
Vas
pre
8
5.784
< 0.05
post
2.22
< 0.05
Cobb angle
pre
18.8020
post
10.6424
8.15961
< 0.05
1 tháng
8.3000
10.50196
< 0.05
3 tháng
7.7408
11.45083
< 0.05
6 tháng
7.8124
11.81143
< 0.05
VBH
pre
36.5912
post
24.6051
11.98611
< 0.05
1 tháng
20.8557
15.73551
< 0.05
3 tháng
20.2991
16.23573
< 0.05
6 tháng
18.1551
16.78521
< 0.05
CC
pre
12.7678
post
8.0939
4.67393
< 0.05
1 tháng
6.2084
6.55944
< 0.05
3 tháng
6.1874
6.77132
< 0.05
6 tháng
5.1699
6.54182
< 0.05
3.3. Độ chính xác của kỹ thuật
- Độ chính xác của kỹ thuật 100%
- Tổng số lượng vít qua da sử dụng là
234 vít.
- Độ chính xác tuyệt đối nhóm A đạt
94.1%, nhóm B là 5.9%, các nhóm còn lại
0%.
IV. BÀN LUẬN
Chấn thương cột sống ngực thắt lưng với
tổn thương từ hai cột trở lên thường gây mất
vững cột sống, cần phải phẫu thuật cố định
làm vững cột sống và giải áp ống sống khi có
chèn ép tủy. Phương pháp mổ mở trước đây
là phương pháp điều trị tiêu chuẩn dành cho
bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt
lưng mất vững. Tuy nhiên, đường mổ mở dài
gây chấn thương mô mềm đáng kể, làm cho
bệnh nhân có những cơn đau kéo dài tại vùng
mổ sau phẫu thuật [7]. Gãy xương type B và
C trong phân loại mới AOSpine [7], được
chấp nhận rộng rãi như một chỉ định điều trị
phẫu thuật, nhưng vẫn còn tranh cãi về xử trí
gãy xương type A khi phức hợp dây chằng
phía sau vẫn còn nguyên vẹn. Một số phẫu
thuật viên ủng hộ việc bảo tồn gãy xương
type A4 AOSpine, mặc dù dựa trên các
nghiên cứu lâm sàng còn nghi ngờ về chưa
đủ số lượng bệnh nhân và lựa chọn sai đối
tượng [7]. Gãy xương cột sống ngực thắt
lưng type A3 và A4 theo AOSpine nên được
đánh giá cẩn thận để xác định điều trị bảo tồn