TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
323
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI ÉP THỨ PHÁT
SAU XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Lê Anh Thư1, Lê Trần Minh Sử1,2, Huỳnh Lê Phương1,2
TÓM TẮT52
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật
MSGE thứ phát sau XHDN do vỡ túi phình động
mạch não và các yếu tố liên quan kết quả điều trị
của MSGE sau XHDN do vỡ TP.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu bao gồm 25 bệnh nhân được
thực hiện MSGE sau điều trị phẫu thuật kẹp túi
phình hay can thiệp nội mạch sau xuất huyết
dưới nhện do vỡ TP động mạch não tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 3/ 2020 đến tháng 9/ 2024
được đưa vào nghiên cứu này.
Kết quả: Nghiên cứu tổng cộng có 25 bệnh
nhân XHDN do vỡ TP được MSGE, kết quả theo
từng nhóm nguyên nhân ở 2 thời điểm trước xuất
viện và sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê. Các yếu
tố nguy cơ liên quan kết cục lâm sàng bao gồm:
tuổi, tình trạng lâm sàng lúc vào viện, phân độ
Fisher và nguyên nhân MSGE.
Kết luận: Những bệnh nhân lớn tuổi, với
tình trạng lâm sàng ban đầu kém, kèm XHN
(Fisher 4), thời điểm thực hiện MSGE và nguyên
nhân DCI không đáp ứng điều trị nội khoa nhiều
khả năng có kết cục MSGE kém. Do lợi ích về
kết quả mong đợi, những bệnh nhân trẻ XHDN
1Bộ môn Ngoại Thần kinh, Đại học y dược
TP.HCM
2Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy,
TP.HCM
Chịu trách nhiệm chính: Lê Anh Thư
ĐT: 0387908733
Email: leanhthu1297@gmail.com
Ngày nhận bài: 25.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 5.10.2024
Ngày duyệt bài: 30.10.2024
do vỡ TP nên được xem xét để MSGE sớm trong
trường hợp TALNS.
Từ khóa: mở sọ giải ép, túi phình, xuất huyết
dưới nhện
SUMMARY
EVALUATION OF THE RESULTS OF
SECONDARY DECOMPRESSIVE
CRANIECTOMY AFTER
ANEURYSMAL SUBARACHNOID
HEMORRHAGE
Objective: Evaluation of the treatment
effectiveness of secondary decompressive
craniectomy after aSAH and factors related to
the outcome of secondary DC after aSAH
Material and Methods: We chose totally 25
aSAH patients who was treated with DC after
clipping or endovascular interventional
procedure between Mar, 2020 and Sep, 2024 in
Neurosurgery Department of Cho Ray hospital
Results: In total, data of 25 aSAH patients
undergoing DC. The outcome of each group
before discharge and after 3 months were
statistically significant. Risk factors related to
clinical outcomes included: age, clinical status at
admission, Fisher classification, time of DC and
cause of DC.
Conclusions: Older patients, with poor
initial clinical condition, additional ICH (Fisher
4) and time of DC and refractory DIC are more
likely to poor outcome of DC. Due to expected
outcome benefit, younger individuals with good-
grade aSAH should be considered for early
decompression in case of increased intracranial
pressure.
Keywords: decompressive craniectomy,
aneurysm, subarachnoid hemorrhage
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
324
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
XHDN do vỡ TP là một bệnh lý nguy
hiểm với tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao. Tỷ lệ
XHDN hàng năm đã thay đổi ở các quốc gia
khác nhau và nằm trong khoảng từ 0.002 đến
0.0225 %9. Bên cạnh các biến chứng ban đầu
của vỡ túi phình (TP) như xuất huyết não
(XHN), xuất huyết não thất (XHNT) hoặc
dãn não thất (DNT) cấp, nhiều quá trình sinh
lý bệnh tiếp theo như tổn thương não sớm,
triệu chứng co thắt mạch (CTM), và thiếu
máu não cục bộ muộn (DCI) làm phức tạp
diễn tiến của XHDN do vỡ TP. Tất cả những
điều kiện này cuối cùng có thể dẫn đến sự
gia tăng áp lực nội sọ (TALNS). Ở những
bệnh nhân XHDN do vỡ TP động mạch não
có biểu hiện khởi phát nặng hoặc thứ phát
sau thiếu máu cục bộ và xuất huyết não,
MSGE cũng có thể được chỉ định như một
lựa chọn cứu sống. Một số hiệp hội, bao gồm
Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kì
(AHA), Hiệp hội hồi sức thần kinh
(Neurocritical Care Society) và Tổ chức đột
quỵ châu Âu (European Stroke
Organisation), cùng nhiều hiệp hội khác, đã
công bố và cập nhật các hướng dẫn quản lý
cho XHDN9. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có
hướng dẫn cụ thể nào cho MSGE sau XHDN
do vỡ túi phình động mạch não.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang hàng
loạt ca được chẩn đoán XHDN do vỡ TP và
điều trị bằng phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu
hay can thiệp nội mạch tại khoa Ngoại Thần
kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 03/2020
đến tháng 09/2024, sau đó được MSGE thứ
phát. Chúng tôi loại trừ các trường hợp
MSGE trước XHDN, hay cùng lúc với điều
trị túi phình vỡ (MSGE nguyên phát).
Chúng tôi thu thập các dữ liệu về nhân
khẩu học như giới, tuổi, các yếu tố nguy cơ.
Các yếu tố lâm sàng lúc nhập viện, phân độ
Hunt and Hess5, hình ảnh học túi phình trước
điều trị loại bỏ túi phình, phân độ Fisher4, lựa
chọn phương pháp loại bỏ túi phình. Thu
thập các dữ liệu về lâm sàng, hình ảnh học
sau điều trị loại bỏ túi phình cũng như chỉ
định MSGE thứ phát. Các dữ liệu sau phẫu
thuật MSGE bao gồm CLVT sọ não, biến
chứng, tình trạng lâm sàng trước xuất viện và
sau 3 tháng.
Hình 1. 1 MSGE thứ phát sau XHDN do vỡ túi phình M2 đã phẫu thuật kẹp túi phình
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
325
Phân tích thống kê trong nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng phần mềm Stata (phiên
bản MP 17.0, StataCorp). Kết quả phẫu thuật
được đánh giá dựa trên sự thay đổi điểm
mRS trước xuất viện và sau 3 tháng, sử dụng
phép kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum
(Mann-Whitney). Chúng tôi đánh giá các yếu
tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật dựa trên
phép kiểm Fisher’s exact, Chi bình phương.
Kết quả của các phép kiểm có giá trị p < 0,05
được xem là có ý nghĩa thống kê. Đánh giá
liên quan tuổi, thời gian điều trị túi phình,
MSGE thứ phát, đặc điểm túi phình với kết
cục MSGE thứ phát bằng phép kiểm định
One Way ANOVA.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồ sơ của
25 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN có
độ tuổi trung bình 50,08±13. Nhóm BN trong
độ tuổi từ 50-59 và 60-70 chiếm tỉ lệ cao
nhất, lần lượt là 36% và 28%. Tỉ lệ nữ so với
nam xấp xỉ 1:1. Nghiên cứu chúng tôi cũng
ghi nhận khác biệt về yếu tố tuổi bệnh nhân
giữa các nhóm kết cục MSGE thứ phát có ý
nghĩa thống kê. Trong các yếu tố nguy cơ,
tăng huyết áp là phổ biến nhất, với tỉ lệ 60%,
tiếp theo là hút thuốc lá và uống rượu, lần
lượt là 32% và 28%. Đa số bệnh nhân ở thời
điểm nhập viện có phân độ Hunt and Hess ở
mức nhẹ và vừa, trong đó độ 3 có tỉ lệ cao
nhất, với 36%, ngoài ra chỉ khoảng 20%
bệnh nhân ở mức 4, 5. Đồng thời, sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị
p=0.08 thông qua phép kiểm định Fisher
exact.Trong khi theo phân độ Fisher, mức 4
cao nhất với 64%. Sự khác biệt về phân độ
XHDN Fisher trên CLVT sọ não giữa các
nhóm kết quả lâm sàng tại thời điểm trước
xuất viện là có ý nghĩa thống kê (p< 0,05
với phép kiểm Fisher’s exact).
Sau điều trị túi phình, khoảng 72% bệnh
nhân biểu hiện giảm tri giác (GCS giảm ít
nhất 2 điểm) so với thời điểm trước điều trị.
Ngoài ra, có khoảng 40% bệnh nhân xuất
hiện dấu thần kinh khu trú mới so với trước
điều trị. Thời điểm mở sọ giải ép thứ phát
sau lần điều trị túi phình trung bình
42,44±22,13 giờ. Đồng thời, chúng tôi phân
tích thấy khác biệt về thời điểm MSGE thứ
phát từ lần điều trị loại bỏ túi phình giữa các
nhóm kết quả MSGE thứ phát là có ý nghĩa
thống kê (p=0.0003 với phép kiểm định One
Way ANOVA).Khoảng 48% BN được
MSGE thứ phát do DCI do CTM không đáp
ứng điều trị nội khoa, còn lại do phù não sau
mổ không đáp ứng điều trị nội khoa và máu
tụ nội sọ lượng nhiều (>30cc). Biến chứng
thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết, với tỉ
lệ 28%, tiếp đến là viêm màng não với tỉ lệ
20%, cuối cùng là rối loạn điện giải và khiếm
khuyết thần kinh mới, đều có tỉ lệ 16%. Đánh
giá lâm sàng tại thời điểm trước xuất viện,
sau 3 tháng, theo thang điểm mRS được trình
bày ở Bảng 1.1
Bảng 1. Đánh giá lâm sàng qua các thời điểm
Thang điểm mRS
Trước xuất viện
Sau 3 tháng
Tỉ lệ p
Số lượng
Tỉ lệ
Số lượng
Tỉ lệ
0,0482
Tốt (0-II)
10
40%
16
69,57%
Trung bình (II-IV)
13
52%
6
26,09%
Xấu (V-VI)
2
8%
1
4,34%
Tổng
25
23
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
326
Sự khác biệt điểm mRS giữa hai thời điểm có ý nghĩa thống kê (p< 0,05 với phép kiểm
Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney), z = 1,976)
Bảng 2. Kết quả lâm sàng sau 3 tháng theo từng nhóm nguyên nhân
Phù não sau mổ không
đáp ứng điều trị nội khoa
Máu tụ nội sọ lượng
nhiều (>30cc)
Nhồi máu não do co
thắt mạch không đáp
ứng điều trị nội khoa
Số lượng
Tỉ lệ
Số lượng
Tỉ lệ
Số lượng
Tỉ lệ
4
66,67%
6
85,71%
5
50%
1
16,67%
1
14,29%
5
50%
1
16,67%
0
6
7
10
Đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện
theo từng nhóm nguyên nhân ở thời điểm 3
tháng được trình bày ở bảng 1.3.
IV. BÀN LUẬN
Về tuổi, đa số các nghiên cứu về MSGE
sau XHDN do túi phình vỡ ghi nhận các
bệnh nhân thường nằm trong độ tuổi trung
niên, từ 40-65 tuổi2,7. Nghiên cứu chúng tôi
đánh giá nhóm 25 bệnh nhân có tuổi trung
bình 50,08±13,68, tập trung chủ yếu lứa tuổi
50-59 và 60-70, lần lượt là 36% và 28%. Về
giới tính, 13 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân
nữ được khảo sát tức là tỉ lệ xấp xỉ 1:1. Ở các
nghiên cứu trước đây, tỉ lệ nữ giới chiếm ưu
thế nhiều hơn nam1-3,7. Theo y văn cũng đã
đề cập,hầu như tất cả các phân tích đều chỉ ra
rằng túi phình thường gặp hơn ở phụ nữ, sự
khác biệt về giới tính thay đổi đáng kể và sự
chiếm ưu thế của phụ nữ có thể bị ảnh hưởng
bởi tuổi tác7,10. Hơn nữa, tại một số vị trí,
chẳng hạn như động mạch não trước hoặc
động mạch thông trước, bệnh nhân nam
dường như chiếm đa số.9
Mặc dù có những tiến bộ gần đây trong
các phẫu thuật vi phẫu, can thiệp mạch và
hồi sức thần kinh, những bệnh nhân XHDN
do TP vỡ mức độ nặng thường có kết quả
xấu. Điểm quan trọng nhất để biện luận cho
việc chỉ định MSGE thứ phát sau liệu pháp
bảo tồn tối đa vẫn là tác động của nó đến kết
quả. Trái ngược với bằng chứng dựa trên các
thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên trong
điều trị CTSN và đột quỵ,1,8 có một sai lệch
rõ rệt về lựa chọn đối tượng nghiên cứu đối
với việc bắt đầu MSGE trong các nghiên cứu
quan sát cho đến nay về MSGE sau XHDN .
Trong một phân tích tổng hợp gần đây về
MSGE trong các nhóm XHDN chủ yếu là
mức độ nặng, Alotaibi và cộng sự1 đã có thể
chỉ ra xu hướng giảm tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân được chỉ định MSGE nguyên
phát, tức là chỉ định MSGE cùng thời điểm
với điều trị túi phình so với không MSGE
trong quá trình theo dõi 1–3 tháng trong các
nghiên cứu có nhóm đối chứng phù hợp. Còn
trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả
MSGE thứ phát tùy thuộc vào đặc điểm của
bệnh nhân, chỉ định cơ bản và thời điểm
MSGE.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết
quả tốt hơn đối với những bệnh nhân trẻ tuổi
và phân độ Hunt and Hess tốt lúc vào viện.
Trong 25 BN của chúng tôi, kết quả của mỗi
BN khác nhau tùy theo chỉ định MSGE. Tại
thời điểm trước xuất viện, MSGE thứ phát ở
BN DCI do CTM sau điều trị TP chỉ dẫn đến
kết quả tốt (mRS độ 0-II) ở 3 trong 12 BN (tỉ
lệ 25%), trong khi 5 trong số 7 BN (tỉ lệ
71,43%) có máu tụ nội sọ (bao gồm tụ máu
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
327
ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc
trong não) và 2 trong số 6 bệnh nhân (tỉ lệ
33,33%) bị phù não mà không bị nhồi máu
đã sống sót với kết quả chức năng tốt. Và
trong đánh giá lâm sàng của 3 tháng tiếp
theo, sự cải thiện về số lượng BN đạt kết quả
tốt ở hai nhóm máu tụ và phù não rõ ràng
hơn nhóm DCI do CTM, các số liệu lần lượt
bao gồm 85,71%, 66,67% và 50%. Sự khác
biệt về kết quả này giữa các nhóm BN có thể
có hai lý do. Thứ nhất, nguyên nhân của phù
não có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả.
Việc phẫu thuật lấy bỏ tụ máu giúp điều trị
TALNS có thể diễn ra nhanh chóng. Thứ hai,
mặc dù không có ý nghĩa thống kê do quy
mô mẫu nhỏ, những bệnh nhân hồi phục với
kết quả chức năng tốt có xu hướng tăng khi
được điều trị bằng MSGE thứ phát sớm.
Điều này có thể nhấn mạnh sự cần thiết phải
xác định đúng thời điểm MSGE ở những BN
XHDN do TP vỡ nặng và có dấu hiệu của
TALNS.
Trong nghiên cứu về MSGE năm 2006
của U. Buschmann và cộng sự2 cũng cho
thấy phần nào những kết luận tương tự với
nghiên cứu của chúng tôi. Cụ thể, trong số 38
BN được chỉ định MSGE sau XHDN do TP
vỡ, tác giả này đã chia làm 4 nhóm
nhỏ.Nhóm 1 gồm các BN được MSGE
nguyên phát do phù não trong mổ TP, nhóm
2 gồm các BN do máu tụ nội sọ gây TALNS
(tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng
hoặc trong não sau phẫu thuật TP), nhóm 3
là các BN phù não và TALNS không có dấu
hiệu nhồi máu trên CLVT sọ não , nhóm 4 là
những BN phù não và TALNS có dấu hiệu
nhồi máu trên CLVT. Ở đây, chúng tôi chỉ so
sánh kết quả của 3 nhóm sau trong nghiên
cứu này so với nghiên cứu của chúng tôi. Kết
quả cho thấy, tại thời điểm 12 tháng, có sự
tương đồng về tỉ lệ BN sống sót với kết quả
chức năng tốt, số liệu này cao ở nhóm máu tụ
và phù não không nhồi máu, lần lượt là 60%
và 83,3%, trong khi đó chỉ có 16,67% BN ở
nhóm phù não có nhồi máu cho kết quả tốt.
Tuy nhiên, chỉ tính riêng 3 nhóm BN của
nghiên cứu này, thì cỡ mẫu khá nhỏ, tổng chỉ
có 17 BN, đa số BN trong nghiên cứu nằm ở
nhóm 1.
V. KẾT LUẬN
Những bệnh nhân lớn tuổi, với tình trạng
lâm sàng ban đầu kém, kèm XHN (Fisher 4) ,
thời điểm thực hiện MSGE và nguyên nhân
DCI không đáp ứng điều trị nội khoa nhiều
khả năng có kết cục MSGE kém. Do lợi ích
về kết quả mong đợi, những bệnh nhân trẻ
XHDN do vỡ TP nên được xem xét để
MSGE sớm trong trường hợp TALNS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Richard winn. Youmans & Winn
Neurological Surgery. Youmans & Winn
Neurological Surgery. 8 ed. Elsevier; 2023.
2. Hunt WE HR. Surgical risk as related to
time intervention in the repair of intracranial
aneurysms. Journal of Neurosurgery. 1969;
28(1):14-20.
3. Fisher CM KJ, Davis JM. Relation of
cerebral vasospasm to subarachnoid
hemorrhage visualized by computerized
tomographic scanning. Neurosurgery.
1980;6:1-9.
4. Buschmann U, Yonekawa Y, Fortunati M,
Cesnulis E, Keller E. Decompressive
hemicraniectomy in patients with
subarachnoid hemorrhage and intractable
intracranial hypertension. Acta Neurochir
(Wien). Jan 2007;149(1):59-65. doi:10.1007/
s00701-006-1069-x
5. Jabbarli R, Darkwah Oppong M, Roelz R,
et al. The PRESSURE score to predict
decompressive craniectomy after aneurysmal
subarachnoid haemorrhage. Brain Commun.