Dịch tễ học - Các nguyên lý cơ bản: Phần 2

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:181

Thêm vào BST

Báo xấu

102
lượt xem 25
download

Dịch tễ học - Các nguyên lý cơ bản: Phần 2

Mô tả tài liệu

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đến với phần 2 Tài liệu Các nguyên lý cơ bản của dịch tễ học các bạn sẽ tiếp tục được tìm hiểu thêm về vấn đề dịch tễ học như: Sàng tuyển phát hiện bệnh; các loại sai số trong nghiên cứu dịch tễ học; chọn mẫu; thu thập dữ kiện;... Hy vọng Tài liệu là nguồn thông tin hữu ích cho quá trình học tập và nghiên cứu của các bạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dịch tễ học - Các nguyên lý cơ bản: Phần 2

Bai 6 S A N G T U Y E N P H A T H IEN B E N H M u c tieu Sau khi hoc xong bai nay va tra ldi cac ctiu hoi trong bai tap, hoc vien co kha nans lam dugc cac cong viec sau: 1. Trinh bay dugc cac giai doan cua lich sii tu nhien cua benh. 2. Trinh bay dugc cac cap do du phong. 3. Neu dugc dinh nghla va muc tieu cua sang tuyen. 4. Trinh bay dugc cac tieu chuan cua mot chuong trinh sang tuyen. 5. Neu dugc cach tfnh toan tinh gia tri cua mot xet nghiem sang tuyen. 6. Neu dugc cach danh gia moi chuong trinh sang tuydn va cac sai so thudng gap. 1. QUA TRINH TV NHIEN CUA BENH. Bat ki mot loai benh nao cung co mot thcri gian tien trien nhat dinh, tu trang thai khoe manh den khi mac benh roi sau do hoac khoi, hoac chet hoac tan phe. Trong cung mot loai benh qua trinh dien bien cung' co thd khac nhau tuy tdng trudng hop cu the. Nhung nhin chung m6i loai benh deu co mot qua trinh dien bien tu nhien theo mot qui, luat rieng, trong mot thcri gian nhat dinh, goi qua trinh cua benh. Qua trinh tu nhien nghTa la qua trinh dien hien cua benh theo thcri gian khi khong co sir can thiep cua didu tri. Mot so tac gia goi do la lich sir tu nhien cua benh. Su hieu biet ve qua trinh tu nhien cua benh se giup chung ta co nhu'ng each de cap khac nhau trong viec phong ngua va kiem soat benh. 1.1. Giai doan cam nhiem . La giai doan benh chua phat trien, nhung co the da co phoi nhiem vdi yeu to nguy co phat trien benh. Thi du nhu met nhoc va udng rugu hoac nghien ruou lam cho co the cam nhiem cao vdi viem phoi khdi, muc cholesterol cao lam tang xac suat phat trien benh mach vanh, cac suy sup mien dich tang nguy co phat trien cua unc thu. 265
Cac yeu ttf lam tang nguy ca phat tri£n bdnh duoc goi la ydu ttf nguy ca. Ydu ttf nguy ca co the la nhiing yeu ttf kh6ng thay dtfi dugc nhu tutfi, gicri, chung ttfc, lich sir gia dinh. Cac yeu to khac co the lam thay doi dugc d£ lam giam nguy co phat tndn benh nhu bo hut thuoc la, bo nghien rugu... Nhung cung cdn nh£n manh ring, ngay ca khi c6 su ket hgp co y nghla thong kd cao giua yeu ttf nguy ca va bdnh, thi didu do khong co nghla la tat ca moi ca thtH co phai nhiem vtfi yd'u ttf nguy ca ddu se phat tridn thanh benh, cung nhu khong thd dam bao rang t£t ca moi ca th£ kh6ng phcri nhiem vtfi yd'u ttf nguy ca dtf ddu se khong phat tridn benh. VT thutfng mtfi bdnh ddu ctf mtft lutfi nguy ca rieng ma chung ta khong thd phat hien he't trong cac nghidn curu cua minh, nhung du sao tf giai doan cam nhiem nay, viec lam giam nhe hoac giam hoan toan phai nhiem vtfi yd'u ttf nguy ca chac chin se lam giam dugc kha nang phat tridn benh han la tf cac giai doarr muon sau do. Tie'c ring, chung ta khong the phat hien dugc tat ca cac yd'u ttf nguy ca lam phat trien benh va didu do han che kha nang cua chung ta trong phong va kidm soat benh tat. 1.2. Giai doan tien lam sang. C) giai doan nay, ca thd chua ctf.bieu hidn trieu chiing lam sang, nhung da bat diu ctf nhiing thay doi benh ly do su tac dtfng qua lai giua ca thd va yeu ttf nguy ca. Nhurng thay dtfi nay con a dutfi miic g&y ra bieu hien lam sang. Thf du nhiing thay dtfi vd xa ciing mach mau trong cac benh mach vanh trutfc khi ctf bieu hidn tridu chiing, hay thay doi vd to chiic tf giai doan tidn ung thu. 1.3. Giai doan lam sang. Den giai doan nay, cac thay dtfi vd ca thd va chiic nang da du dd bidu hien ra cac dau hieu hoac trieu chiing ctf thd’ chan doan dugc ve phuong didn lam sang. Tuy nhidn trong nhidu trutfng hgp, nhat la dtfi vtfi cac benh kh6ng nhiem khuan, nen chia nho giai doan nay dd giup cho viec didu tri ttft hon ngutfi bdnh va nham muc dich nghidn ciiu dich te hoc. Ctf nhidu cach phan chia nho giai doan benh khac nhau, co the phan loai theo hinh thai, theo chiic nang hay didu tri. Nhurng bdnh khac nhau ctf cach phan loai khac nhau. 1.4. Giai doan hau lam sang. Sau giai doan lam sang, nhieu benh tie'n ttfi khoi hoan toan, hoac tu khoi hoac phai dieu tri. Tuy nhidn, co nhieu benh sau giai doan lam sang ctf the’ gay ndn nhurng khuyd't tat nhat thtfi hoac vinh vien tf nhieu miic tan phe khac nhau. Mot so bdnh tu khoi nhung sau de lai di churng tan phe lau dai. Vf du nhu co ti le nho sau khi mac sai co th£ bi mac viem nao xa ciing-ban cap gay nhu’ng rtfi loan thin kinh tie'n tridn. Trong cac cuoc didu tra cong dong, ngutfi ta thutfng hidu “ khuyd't ta t” bao gtfm bat ki mot han che nao, mot su suy giam nao vd hoat dong cua con ngutfi, nhat thtfi’ hoac lail dai do hau qua cua nhurng benh cap tinh hay man tfnh, dac bidt la cac khuyet tat vd chiic nang. 266
SO d6 LICH SlTTUNHlfcN CUA B$NH !a : B !c D GIAI DOAN I CAM I Tl'fiN ' LAMSANG k h 6 i, B$NH ! THU 1 L.SANG ' T.PHfi THAY DOI TO ; Tidn j B?nh ly Dung giai CHUC i bAnh Iv ! -«------- ------------------------------------------------► MLfC DO DU i Cfip 1 Cfip 2 ; Cfip 3 PHONG 1*-------------------------------------------- T---------------► LOAI CAN i Giao Phat hi£n j Didu tri va phyc h'6i churc j THl£P j dye SK va didu ] nang i tri srtrm | «------------------------------------------ j--------------- ► i Phong bdnh cfip 0 KHAI NIEM TANG BANG CUA BENH B$NH LAM SANG B$NH Dl/Ofl LAM SANG 2. CAC CAP DO DU PHONG. Tucrng unrig vcrc cac giai doan cua qua trinh didn bien tu nhien cua benh, ngucri ta chia ra cac Ccip d6 du phong khac nhau. 2.1. Du phong cap 1. La du phong su xucit hien cua benh bao g6m cac bien phap thu6c hai linh vuc chu ydu: cac bien phap nSng cao sufc khoe va cac bien phap bao vd dac hieu. Cac bien phap nang cao sure khoe bao g6m viec tao dieu kien tot an, mac, a, lam vide, hoc hanh va didu kien s6ng co lgi cho sue khoe nhu dinh duong tot, mac £m, nha o hgp 267
ly, cac dieu kien nghi ngai, giai tri. Noa cung bao gom cac hoat ddng giao due sue khoe Iheo nghTa rong, khong chic la giao due vd ve sinh ma con giao due vd gitfi tmh, giao due stfc khoe cho ngucri ldn va tie em, tu van trudc khi nghi huu... Cac bien phap bao ve dac hieu bao gom viec gay m iln dich dac hi£u, ve sinh mdi trudng (cung c^p nude sach), cac bien phap bao v6 chong cac tai nan xa hoi , tai nan nghe nghiep... Cac nude phat trien da thanh cong trong viec phong cac benh nhiem khuan bang each bao ve moi trudng va tiem vaccin gay mien dich chu dong. Ngay nay van de cap bach a cac nude nay la cac benh khdng nhiem khuan, cac benh man tinh ma viec phdng chong cac benh nay doi hoi phai hieu biet ca vd nhtfng nguy co de doa mdi mdi trudng cd llifin quan vdi tien bo khoa hoc ky thuat, va nhtfng thay doi sau sac ve hanh vi cua tung ngudi nhu vd chd dd an, hoat dong the luc, ve cac thdi quen tai hai nhu udng rUou , hut thudc la... Hau qua cua nhung hanh vi khdng cd loi cho stfc khoe da duoc chung minh ro rang nhu udng ruou gay,xo gan, hdi chtfng anh hudng tdi thai do udng ruou (vdi nhtfng bieu hien phd bien la tre cham phat trien tam than , dc khdng phat ti ien , kem phat trien vfi chidu dai can nang trudc va sau khi sinh, va rat nhieu di dang d mat). Cac ba me udng ruou khi co mang co ti 16 say thai rat mac dtf chi udng rat it ruou, mdt hai lan trong ngay. 2.2. D u phong cap 2. Du phdng cap 2 la phat hien sdm va didu tri kip thdi, dd cd thd chtfa khdi han, hoac. lam cham lai qua trinh tien tridn cua benh, hoac phdng ngtfa cac bien chtfng, hoac han che duoc cac khuyet tat va han che kha nang lay lan rdng ddi vdi cac bCnh truydn nhiem. d cdng dong, viec dieu tri sdm cac ca the bi mac benh truyen nhiem (vf du cac benh lay truydn qua dudng tinh due) cd the bao ve ngudi khac khdi mac benh va cd tac dung vtfa tien hanh phong benh cap 2 cho nhtfng ngudi da mac ddng thdi cd tac dung du phong citp 1 cho nhtfng ngudi se tiep xuc vdi ho. ddi vdi nhtfng benh man tmh, viec phong benh la rift kho, cho nen viec khdng che cac benh man tinh tap trung chu yeu vao cac bien phap du phong cap 2. Vf du nhu cac benh dai thao dudng, huyet ap cao, thiCn dau thdng, ung thu co ttf cung... Gidng nhu phdng b6nh cap 1, du phdng cap 2 la nhiem vu cua t^ft ca cac thay thudc tu va nha nude. Cac trung tam du phdng va cac to chtfc cdng ddng can tien hanh thudng xuyen cac cuoc didu tra sang tuydn nham phat hien cac benh khdng trieu chtfng va lam thsy ddi lich sir tu nhien cua chung. 2.3. Du phdng cap 3. Du phdng cap 3 chfnh la dieu tri vdi hieu qua tdi da cho nhtfng ngudi da mac benh1 nham han che tan phe do cac benh de lai, va phuc hoi lai cac chtfc nang. Cac bien phap v(\t ly tri lieu didu tri cac tdn thuong d chan se phuc hdi van dong va phong teo co la vf du ve phdng tan phe. Phuc hdi chtfc nang la phuc hdi cac chtfc nang hoat dong cua ngudi benh, lam cho ho sdng thoai mai, co fch va hoat dong nhu mdt ngudi binh thudng trong xa hoi. Cac bien phap phuc hdi chtfc nang bao gdm cac bien phap ve tam ly, nge nghiep va y hoc. 268
3. t)IN H N G H IA S A N G T U Y E N . m6t khoe manh va nhu'ng ngudi mot xet nghiem chan doan. Nhu'ng ngucri co ket qua xet nghiem duang tfnh hay nghi ngcr phai dirge chuyen den benh vien dd xet nghiem va dieu tri. Hinh duroi day minh hoa dinh nghla sang tuyen. QUAN TUfc SANG Tl)Y(CN (Nhfmg ngiwi klmd mnnh vji ngirfri hcnli climi dime chiin doiln) |» OO1****! ----b o • 4— O OO O O OO^OO -— ft SA NT. T IIY K N I)ir
4.1. Tinh gia t r i . Mot xet nghiem sang tuydn phai la mot chi sd ban ddu dd phan loai mdt ngudi thu’c su co bi benh ■hay khong co benh. Do chfnh la tfnh gia tri. Tfnh gia tri bao g6m hai thanh phan; do nhay va dd dac hidu. Do nhay dugc dinh nghTa la c6 kha nang mdt xet nghiem phat hien dung nhu’ng ngucri da mac benh. Dd dac hidu dugc dinh nghTa la kha nang mdt xet nghiem xac dinh dung nhiing ngucri kh6ng bi mac benh. Dd nhay va dd dac hieu dugc xac dinh bang cach so sanh ket qua xet nghidm sang tuydn va kdt qua cua mot phuong phap chan doan xac dinh. Mdt xet nghidm sang tuydn ly tuong cho kdt qua dd nhay va dd dac hidu ddu la 100%, co nghTa la khdng co sai s6 giua kdt qua xet nghidm phat hien bdnh bang cac phuong phap khac. Trdn thuc td thi didu n iy khdng bao gid xay ra. Do nhay va dd dac hieu thucmg co moi quan hd ngugc chidu nhau, co nghTa la neu mot xet nghiem sang tuyen co do nhay cao thi do dac hidu se thap va ngugc lai. Dieu nay dugc minh hoa ro doi vdi cac xet nghidm do lirdrjg cac bien so lidn tuc (vf du: hemoglobin, huydt ap, choresterol mau va nhan ap). Ddi vdi nhtfng xet nghidm nay, ndu ta thay ddi ngudng duong tfnh cua xet nghidm ta se cd cac gia tii khac nhau cua dd nhay va dd dac hidu. Vf du chtfng ta xem xet mdt xet nghidm sang tuydn do ap luc nhan clu nham phat hidn benh thien dau thdng. Trong bdnh thidn ddu thdng, nhan ap tang gay tdn thucmg thdn kinh thi giac va anh hudng den thi luc. Nhin chung, dd’ chan doan xac dinh bdnh thidn dau thdng, phai cd du 3 yeu td sau: tang nhan ap, teo than kinh thi giac va giam thi luc. Mtfc do nhan ap khdng phai la mdt chi sd chfnh xac cua bdnh thidn dau thdng. Nhan ap thay doi trong ngay, va sir thay doi nay cang ldn d nhtfng ngucri bi benh thidn dau thdng. Ngoai ra d nhtfng ngucri khac nhau su thay ddi bdnh ly cua tang nhan ap cung khac nhau. Do dd mac du nhtfng ngudi cd nhan ap tang cao cd kha nang bi benh thidn dau thdng cao hon nhtfng ngudi cd nhan ap thap, can phai cd nhtfng nghidn ctfu dd cd thd dua ra tidu chuan chin doan xac dinh benh thidn d iu thdng. Cung vdi vide kham thin kinh thj giac va do thi luc, cac bac sT nhan khoa cd thd phai tidn hanh cac xet nghidm kfch thfch khac. (Vf du, cho benh nhan udng nhidu nude trudc dd vai phut) dd’ tao ra su tang dang kd’ nhan ap d bdnh nhan thien dau thdng. Lam thd nao de xac djnh dugc bdnh dua trdn ket qua do nhan ap. Thom er va Remein ggi y rang xet nghidm sang tuyen phan bd nam trong gidi han giao nhau gitfa ngucri benh va ngudi binh thudng. Tuy nhidn neu gia tii nhan ap nam trong khoang nay thi kho xac djnh dugc ngudi dd la binh thudng hay bi bdnh. Hinh dudi day minh hoa vf du nay. Vf du cd hai nhdm ngudi, khdng bi benh (A) va bi benh (B). Nhdm khdng bi bdnh (A) ldn hon nhidu so vdi nhdm khdng bj benh (B) va cd nhan ap trung binh thap hon, trong khoang ttf 22-42 mmHg. Khoang giao nhau gitfa 2 nhdm la tu 22-27 mmHg, bao gdm ca nhan ap binh thudng va khdng binh thudng. Chung ta hay xem xet ket qua cua mot xet nghidm sang tuydn nhan ap. N£u ngirdng phan biet nhan ap binh thudng va benh ly la 27 mmHg, cd nghTa la tat ca nhiing ngudi co nhan ap 27 mmHg dugc coi la cd xet nghiem am tfnh va nhan ap binh thudng. Ndi khac di, xet nghidm co do dac hieu 100%. Tuy nhidn vi nhtfng ngudi bj benh tang nhan ap ctfng cd nhan ap ttf 22-27 mmHg cung bj coi la am tfnh, do do dd nhay cua xet nghiem thap. Khi mdt benh nhan ma co ket qua xet nghidm am tfnh hay binh thudng, xet nghidm dd cho ke't qua am tfnh gia. 270
Ngugc lai, ndu nguong sang tuydn la 22 mmHg tit ca nhurng ngucri there sir bi bdnh tang nhan ap co kOft qua xet nghiem duong tfnh hay bdnh ly. Khi do xet nghidm co dd nhay la 100%. Tuy nhidn, vi nhirng ngirtri binh thucmg co nhan ap tir 22-27 mmHg cung bi coi la duong tfnh, do do xet nghidm co dd dac hidu thafp va cho k£t qua dirong tmh gia. Tift nhidn la nguong xet nghidm sang tuydn co thd la bit cu gia tri nao n lm trong khoang 22-27 mmHg. Vide quyd't dinh gia tii nguong tuy thuoc vao cac yd'u ttf sau: gia thanh cua xet nghidm, tam quan trong cua vide bo sot chin doan, kha nang tidn hanh lap lai xet nghidm sang tuydn trong quin thd sau mdt khoang thcri gian, va ti Id hidn m lc cua bdnh. Tir nhirng giai thfch ndu trdn, chung ta co thd xd'p moi mot ngufri vao mdt trong 4 nhom a,b,c, va d, tuy thudc vao ngucri do co thuc sir mac benh hay kh6ng va co kdt qua xet nghidm sang tuyen dirong tfnh hay am tfnh. C ln liru y rang ti le am tfnh gia btf sung cho dd nhay va ti Id dirong tfnh gia btf xung cho dd dac hidu. Tinh trang bdnh Ttfng Co bdnh khdng bdnh Kdt qua duong tfnh a b a+b xet nghidm am tfnh c d c+d Tdng a+c b+d a+b+c+d Dd nhay (Sen.) = —- — a+c Dtf dac hidu (Spe.) = —- — d+b Gia tri dir toan dirong tfnh: PV+ = —-— ‘ ‘ a+b Gia tri dir toan am tfnh: PV‘ = —- — c+d Thtfng thucmg chung ta mong muon mtft xet nghidm co do nhay cao, nghTa la no xac djnh vdri ti le cao nhirng ngucri thuc sir co benh, va co ft am tfnh gia. D6ng thcri chung ta cGng muon mtft xet nghidm co do dac hieu cao, xet nghidm dirong tfnh chi xay ra o nhirng ngircri thac sir bi bdnh va co ft dirong tfnh gia. Vide xac djnh dtf nhay va dtf dac hieu cua mtft xet nghidm doi hoi phai chin doan xac djnh tat ca nhirng ngircri dirge xet nghidm, kh6ng quan tam tdi kdt qua xet nghidm am tfnh hay dirong tfnh, bang cac ky thuat chin doan xac djnh va doc lap. Vf du nd'u ta muon danh gia mdt xet nghidm sang loc benh dai thao dutfng, chung ta phai chin doan xac djnh benh dai thao dutfng bang do dutfng mau chur khdng dirge dua vao xet nghiem nirdrc tidu. C ln nhdr rang tfnh gia tii cua mdt xet nghidm khdng chi bj anh huong boi dac tfnh cua xet nghidm do ma con bi anh huong boi cac ydu ttf cua vat chu nhu giai doan bdnh, va sir co mat dtfng thcri cua cac benh khac. Vf du xet nghiem am tfnh gia co thd xay ra trong giai doan sdrm cua bdnh (Vf du nhu xet nghiem huyet thanh giang mai am tfnh 18- CNl CB 271
Irong nhu'ng tuan ddu sau khi nhidm benh) hay trong giai doan muon cua benh nhu giang mai giai doan 3. Nhung benh nhan bi lao nang, benh Hodgkin, hay khi udng thuoc utc che midn dich co the co ket qua xet nghidm tuberculin am tfnh. Nguoc lai, su co. mat cua mot benh nao do co the gay ra phan urng duong tfnh ddi vcri mot xet nghidm sang loc ddi vdi mot benh khac. Vf du, sdt ret, hiii, lupus ban do, bdnh chat tao keo c6 the gay ra phan urng duofng tfnh gia ddi vdri xet nghidm sang loc benh giang mai. 4.2. Gia tri du doan cua mot xet nghiem sang tuyen. Tren thuc te, kha nang dir doan sir co mat hay khong cd mat mot benh bang mot xet, nghiem phu thuoc vao ti le hien mac cua benh trong quan the duoc xet nghiem, va vao d6 nhay va do dac hieu ciia xet nghiem. Ti le hien mac cang cao, gia tin du doan duong tfnh cua xet nghiem cang cao, cd nghTa la ti le duong tfnh that (ngucri bi benh that) trong tat ca nhu'ng ngudri cd ke't qua xet nghiem duong tfnh.Tuong tu nhu vay, gia tri du dodn am tfnh la ti Id ngudi khong cd benh thuc su trong nhu’ng ngudi co kdt qua xet nghidm am tfnh. Hinh dudi day trinh bay mdi quan he giua gia tri du doan duong tfnh, am tfnh va ti le mac. Chi khi ti le mac len tdi 15-20%, chung ta mdi cd duoc gia tri du loan cao. Do dd chung ta phai dac biet chu y can than vao nhdm duoc lira chon dd sang tuyen. Dd minh hoa, chung ta lay m6t vf vu gia dinh dd tfnh toan d6 nhay, do dac hidu, gia tri du toan va mdi quan he giua cac gia tri nay vdri nhau. Gia su, mot benh nao dd cd ti le hien mac la 2%, do nhay ciia xet nghidm sang tuyen la 90%, do dac hieu la 95%. Quan the sang tuyen co 1000 ngudi. Dua vao nhurng thong tin nay, chung ta lap bang 2x2. Trudc he't, dua vao ti le hien mac, chung ta phan chia quan thd thanh 2 nhom bi benh va khong bi benh. VT ti le hien mac la 2%, sd ngudi bi benh la 0,02 x 1000 =20. Tie'p theo ap dung ke't qua xet nghiem vao 2 nhdm dd chung ta co thd tfnh duoc cac gia tri' a,b,c,d tucrng urng. a = 0 ,0 9 x 2 0 = 18 d = 2 0 - 18 = 2 d = 0,95 x 980 = 931 b = 9 8 0 - 931 = 4 9 Sd lieu duoc trinh bay nhu sau: Tinh tvan g benh Tong Cd benh Khong benh Ke't qua Duang tfnh 18 49 67 xet nghiem Am tfnh 2 931 933 rT T> Tong 20 980 1000 18 18 Gia tri du toan duong tfnh PV+ = ---------- = — = 27% 18 + 49 67 931 Gia tri du toan am tinh PV = ----- = 99,8% • ' 933 Ne'u ti le hien mac giam xuong 1%, vdi cung do nhay va do dac hieu da neu d tren, va tfnh toan nhu tren, chung ta cd gia tri du toan duong tfnh chi la 15,4%. 272
Tinh trang benh Tong Co benh Khdng benh Ke't qua Duang tfnh 9 49,5 58,5 --- *---------- xet nghiem Am tfnh 1 940,5 941,5 Tong 10 990 1000 PV+ = ---- ----- = 15,4 9 + 49,5 Chung ta da thiy rang do nhay dugc tfnh toan dua tren so lieu d nhom bi benh (cdt 1) va hoan toan ddc lap vdri nhom khdng bi benh (cdt 2). Tuong tu, do dac hieu phu thuoc vao sd lieu d nhom khdng bi benh. Ngugc lai, gia tri du doan phu thuoc vao mdi lien quan giua cot 1 va cot 2, co nghla vao li le ngudi bi benh trong quan the hay ti 16 mac benh. Ngucri ta ludn mong mudn mot xet nghiem co gia tri du toan cao. Vf du, neu gia tri du doan ducrng tfnh la 10% co nghTa la chi co 10% ngudi co ket qua xet nghiem duang tfnh mac benh thuc su, eon lai 90% la duang tfnh gia; dieu do se dSn den ti le chan-doan sai tuang ddi cao. Do do, nhu da neu cr tren, neu ti le hien mac thap, ngay ca khi mdt xet nghiem co tfnh gia tri cao, van mang lai gia tri du doan tha'p. Gia tri du toan duang tfnh co mot y nghTa rat quan trgng do'i vdi cac thay thudc thuc hanh la nhung ngudi phai phan tfch giai thfch ke't qua xet nghiem va tu van cho benh nhan. Vi gia tri du toan ducrng tfnh cua benh phu thudc vao ti le hien mac a quan the dugc xet nghiem, chi sd nay phai dugc xem xet khi quyet dinh nhu'ng budc chan doan tie'p theo. 4.3. Do tin cay. Mdt xet nghiem co do tin cay cao la xet nghiem cho ke't qua nhu nhau khi tie'n hanh lap lai xet nghiem a cung mot ca the trong nhu'ng dieu kien gidng nhau. Hai yeu td anh hudng den tfnh hang dinh cua ke't qua xet nghiem la su bien thien do phuong phap xet nghiem va su bien thien do ngucri xet nghiem. Su bien thien do phuang phap xet nghiem phu thuoc vao cac yeu td nhu tfnh vung b6n cua hoa chat xet nghiem va vao sir dao dong cua nhiing chat dugc xet nghiem (vf du lien quan den bua an, dao dong ngay dem). Su bien thien do ngucri xet nghiem co the la do sir khac nhau giura nhiing ngudi xet nghiem, va do su bien thien d chfnh mot ngudi xet nghiem khi doc ke't qua. Su bien thien nay co the’ dugc han che bang cach chuan hoa ky luang qui trinh xet nghi6m, hua'n luyen can than tat ca cac ngudi xet nghiem, kiem tra dinh ki cdng viec ciia ho, hay cu mot hay nhieu ngudi tie'n hanh xet nghiem doc lap vdi nhau. 4.4. Hieu qua cua chuomg trinh sang tuyen. Hieu qua ciia chuong trinh sang tuyen co the’ dugc dinh nghTa la sd ngudi benh dugc chan doan va dieu tri nhd sang tuyen. Co nhi6u yeu to anh hudng den tfnh hieu qua cua sang tuyen. 273
4.4.1. Do nhay cua xet nghiem. Mot xet nghiem phai phat hien dang ke cac trucmg hop mac benh. Neu mot xet nghiem co do nhay thap, do do chi co mot so nho benh nhan dugc phat hien, hieu qua cua sang tuyen se rat thap. 4.4.2. T i le benh khdng trieu chiing. Nhu tren da trinh bay moi quan he giura gia tri du doan va ti le hien nhidm. Tuy nhien, ti le hien mac cung co lien quan den hieu qua cua sang tuydn. Ti le hien mac anh hudng boi khoang thdi gian mac benh, va boi thai gian sang tuyen trudc do. Ti le hien miic phu thuoc mot phan nao vao mure do cham soc y te trong cong d6ng. Neu trudc khi sang tuyen, mure do cham soc y te thap, se co nhieu ngudi khong dugc chan doan va khong dugc dieu tri, va nhu vay hieu qua cua lan sang tuyen dau tien se rat cao. Ngoai ra nhu'ng nhom ngudi co nguy co cao mac benh co the dugc xac dinh theo tuoi, gidi, chung toe, tiep xuc nghd nghiep vv... Sang tuyen nhu'ng nhom nay co thd co hieu qua cao han nhung nhom khac. Do do, sang tuyen phai tap trung vao nhom co ti le hien mac cao. Vf du chuang trinh sang tuyen dai thao dudng thudng gidi han d nhom co nguy ca cao nhu tren 40 tuoi, beo phi, co tien sii gia dinh bi benh dai thao dudng. Mot van dd trong sang tuyen phat hien benh la hau het cac trudng hgp benh xay ra a nhu'ng ngudi khong biet ro yeu td nguy ca. Vf du, trong sang tuyen di dang ong than- kinh bang thu nghiem a - fetoprotein, gia tri du toan duang tfnh rat cao a phu nur co nguy ca cao, co nghTa la d nhu'ng phu nu da sinh con di dang ong than kinh - Tuy nhien, 90% di dang ong th^n kinh xay ra d phu nu khong co tien sir nay. Do do neu tien hanh sang tuyen chi a nhu'ng phu nu co nguy ca cao se bo sot 90% cac trudng hgp benh nay. 4.4.3. Xet nghiem sartg luyen nhieu benh. Mot cach de cap co hieu qua-gia thanh cao la sang tuyen nhieu benh, la viec ap dung nhieu xet nghiem dd phat hien nhieu benh trong mot liin sang tuyen. Vf du trong mot chuang trinh sang tuyen, ngudi ta khdng chi tham kham phat hien cac benh ung thu ma cdn phat hien tang huyet ap va tang nhan ap. Khi xet nghiem phat hien nhieu van de sure khoe, kha nang phat hien benh tang len. Tat nhien, vi mdi xet nghiem deu tao ra duang tfnh gia, chi phf tdng cong cho theo ddi tang len theo so ngudi dugc xet nghiem. 4.4.4. Tan so xet nghiem sdng tuyen. Khdng the dua ra sd lan sang tuyen tdi uu chung cho cac benh dugc vi: + Mdi benh co lich su tu nhien rieng cua benh + Ti le mac benh khac nhau d cac nhdm khac nhau, va + Nhu'ng ngudi khac nhau cd nguy ca mac benh khac nhau. Mot trong nhu'ng lgi fch cua mot chuang trinh sang tuydn co ke hoach tdt va thuc hien tot la xac dinh nhurng ngudi co nguy co cao mac benh han so vdi quan the chung. Nhu’ng benh lam tang nguy ca mac benh cd the la ung thu co tu trudc, tien sir gia dinh bi benh ung thu hay tim mach, nhu’ng benh mac tir trudc, ldi sdng (nhu hut thuoc la, udng rugu), phai nhiem trong qua khur vdi cac chat gay ung thu, w ... Vdi hidu biet cua chung ta ngav cang tang ve lich sir tu nhien cua benh, chung ta phai thudng xuyen xem 274
xet vu ehinh ly lai fch lgi cua viec didu tri, anh hudng cua mot hay nhieu yeu td nguy ca, tan sd xet nghiem sang tuyen... 4.4.5. S u tham gia vao chtfonig trinh sang tuyen va theo doi. Sang tuyen se khdng nang cao dugc tinh tiiing sure khoe neu moi ngudi khong tham gia vao chuang trinh va tham gia vao viec giai quyet cac van de nay sinh. Nhieu yeu td tam ly va xa hoi anh hudng den su tham gia vao cac hoat dong du phong, thudng dugc coi nhu la “hanh vi sue khoe”, va dong gop vao su thanh cong cua chuang trinh sang tuyen. Co 4 yeu td anh hudng den kha nang tham gia cua moi ngudi vao chuang trinh sang tuyen. + Moi ngudi phai nhan thuc dugc nguy c a d e doa cua benh ddi vdi ban than minh. + Benh phai dugc coi la mdi de doa nghiem trong den sure khoe. + Ngudi benh phai cam thay sure khoe cua ho bi anh hudng, neu khong ho se khong cd hanh dong gi + Ngudi benh phai cd long tin riing neu ho tham gia chuang trinh sang tuyen se mang lai lgi fch cho ho. Su tham gia chi cd hieu qua khi cong dong chap nhan xet nghiem, hgp tac cung cap thong tin vd tien sir benh tat va tien sir gia dinh, tuan thu ldi khuyen tiep tuc lam cac xet nghiem tiep theo de chain doan xac dinh, tuan thu didu tri, thay doi ldi sdng giam nguy ca. Ngoai ra con cd cac yeu td khac ang hudng den sir tham gia nhu sir thuan tien, gia thanh, thai do ddi vdi thdy thudc va soc y te. Sang tuyen cung ddi hoi ngudi thay thudc phai hanh dong phu hgp dua tren ket qua sang tuyen. Vi sd benh nhan dugc xet nghiem ngay cang tang nen nhidu nen nhidu trudng hgp duang tfnh co the bi bo qua. Qua trinh cham soc benh nhan phai bao gom ca viec theo doi lien tuc benh nhan. Chuang trinh sang tuydn cung phai dinh ki dugc theo doi, giam sat va chinh ly cho phu hgp neu thay c^n thiet. Vf du trong nhieu nam, ngudi ta tien hanh chup X-quang phdi trong cac chuang trinh phat hien lao phdi. Do hidu qua cua chuang trinh giam dan, cung vdi n6i lo vd sir tiep xuc khong can thiet vdi tia phong xa, ngudi ta thay the' bang chuang trinh xet nghiemtubereulin thudng xuyen hoc sinh luc vao trudng, vdi quan niem rang tre co phan ung duang tfnh se mac lao khi ldn. Nhung sau do do ti le phan ung tha'p, ngudi ta cung bo chuang trinh nay. Hien nay ngudi ta dang tap trung chuong trinh phong chong lao vao cac nhom ngudi va cong dong co nguy co cao. 4.5. Nhurng can nhde khi thiet lap mot chinmg trinh sang tuyen. Wilson va Jungner (1968) da tom tat nhu'ng yeu cau chu yeu cua mot chuang trinh sang tuyen nhu sau: 1. Benh sang tuydn phai la mot van de sue khoe quan trong vi sang tuyen doi hoi nhieu kinh phf, nhan luc va cac ngudn luc khac, nen no chi dugc tie'n hanh khi sang tuyen se lam giam dang ke ti le tan phe va tir vong. 2. Benh sang tuyen phai la benh co phuang phap dieu tri co hieu qua sau khi benh dugc chan doan. Muc dfch ciia sang tuyen la phong tan phe hay tir vong hay ca hai. Do do, neu chua cd phuang phap dieu tri hieu qua, khong nen tie'n hanh chuong trinh sang tuyen. 275
3. Co cac didu kien va phuang tien chan doan va didu tri. Nhidu chuang trinh sang tuyen co it hieu qua vi khi lap ke hoach ngucri ta kh6ng chu y ddn ca che phu hap va co. hieu qua de theo doi nhung nguoi co ket qua duang tfnh. 4. Benh sang tuyen phai co thcri ki yen lang ro rang hay giai doan co trieu churng sdm. Vi benh ung thu phoi co tien lugng xau, ngudi ta rat quan tam den viec phat hiSn sdm benh ung thu nham nang cao ti le song sot. Nhung nhieu nghien curu cho thay rang, cac chuang trinh sang tuyen doi vai benh ung thu phoi la khong co hieu qua. 5. BSnh sang tuyen phai co xet nghiem sang tuyen thfch hgp. 6. Xet nghiem sang tuydn phai dugc cong dong cha'p nhan. Soi true trang la m6t phuang phap co hieu qua de phat hien sdm ung thu true trang.Nhung that khong may la nhieu nguoi kh6ng mudn lam xet nghiem nay. Didu nay han che su dong gop cua phuang phap soi true trang vao viec khong che benh ung thu true trang. 7. Benh sang tuyen phai co lich sir tu nhien ciia benh 10 rang, tir khi bi benh chua co trieu chiing ddn khi co trieu chiing 10 rang. Day la tieu chuan quan trong nha't de xac dinh tfnh kha thi ciia sang tuyen. 8. Phai co chii truong va dudng ldi ro rang trong viec dieu tri benh nhan sau khi duac phat hien. 9. Gia thanh ciia viec phat hien benh (bao g6m ca chan doan va dieu tii ) phai phu hgp vdi chi phf cham soc va didu tri toan bo. Kh6ng dugc danh gia th£fp chi phf cho sang tuydn. Bat cii mot chuang trinh sang tuyen nao cung gay ra mot ganh nang cho hS thong y te. Khi tfnh gia thanh ciia mot chuang trinh sang tuyen, can phai tfnh ca chi phf didu tra phat hien ngirai duang tfnh, theo doi ho trong thai gian dai. Nhung benh lien hanh sang luyen doi hoi phai co su theo doi giam sal thudng'xuyen (vf du nhu lao, dai thao ducrng, tang huyet ap, tang nhan ap ). Nhieu benh nhan doi hoi phai dugc didu tri trong thdi gian dai nhidu nam. Do do kinh phf dieu tri va nhung bien chiing co the xay ra cung phai dugc tfnh toan vao chuang trinh sang tuyen. 10. Phan tfch hieu qua gia thanh phai dugc tien hanh can nhac den hieu qua ciia viec phat hien sdm (lam giam ti 1$ chet) so vdi cac nguon luc hien co, cac nguy ca va su bat tien cua sang tuyen. Nguy co tram trong se xay ra khi ti le ducrng tfnh gia phu thu6c vao qui trinh xet nghiem chan doan gay ba't tien hay kho chiu cho benh nhan 11. Chan doan phat hien benh nhan phai la mot qua trinh lien tuc chur khong phai chi dugc tien hanh 1 lan. Mot so benh nhu phenylketonuria nieu va benh bam sinh phai dugc sang tuyen chi mot lan ngay sau khi sinh. Nhiing benh khac phai dugc theo doi dinh ki, nhung chi d nhiing ngudi tie (nhu nhiem doc chi). Tuy nhien mot so benh ddi hoi phai dugc theo doi, sang tuydn lap lai trong nhidu nam (nhu tang huyet ap). Khi lap lai xet nghiem sang tuydn la can thiet, can phai tien hanh nghien curu dd xac dinh khoang thdi gian tdi uu giua cac lan sang tuydn. Trong trudng hgp sang tuyen lap lai, viec xet nghiem va kham dinh ki phai dugc ldng ghep vao chuang trinh cham soc sure khoe toan dien cho mot nhdm quan thd xac dinh. Didu nay se tao ra su phdi hgp nhidu ngudi vdi ky thuat cao, lam ha gia thanh cua sang tuydn va tao kha nang tien hanh nhidu xet nghiem chan doan nhidu benh khac nhau. 276
5. Vl DU v£i MOT CHLTONG TRINH SANG TUYEN: UNG THU CO TIT CUNG. Chung ta hay ap dung cac nguydn ly cua sang tuyln vao vide phat hien mdt benh nao d6, vi du benh ung thu cd tOf cung. Day la mot bdnh ly tuong minh hoa cho vai tro cua phong bdnh cap 2. Vori nhung hieu biet cua chiing ta hien nay, ung thu cd tir cung kh6ng th i phong ducrc, nhung chung ta co th i giam anh huong cua no thdng qua viec phat hidn va chin doan sdm. Ddi chieu vcri nhung tidu chuln cua chuong trinh sang tuyln cua Wilson va Jungner da neu o tren, chung ta thiy rang ung thu cd tu cung dap ung d£y du nhu c^u neu trdn. Trudc hdt, ung thu cd tu cung la mdt vin dd het sue nghidm trong. d My, nam 1982, 55.000 bdnh nhan ung thu cd tir cung mdi duoc chan doan va co khoang 10.000 phu nu chdt vi bdnh nay. Ngoai ra, benh nay con co th i didu tri duoc, va cd sin cac co sd chan doan va dilu tri. Vide sang tuyln phat hidn benh la khdng tdn kem, khdng dau, khdng tai bid'n va cd the tie'n hanh lap lai sau mdt khoang then gian nao dd. Chung ta cd. hilu bid't kha ddy du ve lich sir tu nhidn cua benh - Vdi ly do trdn, viec tie'n hanh mdt chuong trinh sang tuyln phat hidn ung thu cd tir cung la rat cd y nghTa va cd gia tri. Sang tuyln phat hidn ung thu cd tu cung bang thu nghidm phat hidn Papalicolaou, duoc tidn hanh tir nam 1943, la xet nghidm sang tuyln td chuc te' bao bong ra cua cd tir cung, la bilu hidn sdm cua ung thu. Su fch loi cua xet nghiem nay dua trdn 3 gia dinh sau: - Ti Id cao ung thu phat hien duoc trong td chuc te' bao se tie'n triln thanh ung thu xam nhidm theo thdi gian. » ■♦ « • . - Hdu hd't cac ung thu keo dai d giai doan td chirc du d l tidn hanh sang tuydn lap lai sau cac khoang thdi gian thfch hcrp d l phat hien ung thu vdi ti le cao. - Ung thu td churc cd ti Id dieu tri khdi cao. Tat ca 3 gia dinh tren deu dung. Nhidu cuoc dieu tra phat hien ung thu cd tir cung bang xet nghidm Papanicolaou da dugc tie'n hanh cho thay su tie'n triln cua ung thu cd tir cung la mdt qua trinh lidn tuc. Giai doan dau, keo dai 5 - 1 0 nam, la giai doan loan san. Tie'p theo la giai doan ung thu td chirc, keo dai 3 - 1 0 nam. Giai doan cudi la ung thu xam nhidm. Mac du cd ti le tai phat dang k l cua loan san kha nang tidn triln thanh ung thu la cao, do dd cdn thid't phai can thiep va theo ddi bdnh nhan. Su cham trd trong vide phat hien benh se lam tang nguy co benh phat triln va xam nhidm va lam tang ti Id mac va chdt. Ti le chet do ung thu cd tir cung giam di a My tir nhidu nam nay. Hien nay ngudi ta dang cd gang tim hieu lich sir tu nhien ciia cac benh ung thu khac nham xac dinh giai doan tien ung thu d l tidn hanh dieu tri cd hieu qua hon ddi vdi cac bdnh nhu cac ung thu ndi mac tir cung, vu, bang quang va tuyen tidn liet. 6. DANH GIA CAC CHUONG TRINH SANG TUYEN. Vi cac chuong trinh sang tuyln thucmg tdn kem va cd nhilu nguy co khac, ndn cdn thid't phai danh gia anh hudng hay hieu qua qua cua no. Cac chi s6 do lucmg danh gia hidu qua sang tuy ln la cac bidn sd sinh hoc lien quan vdi benh (vf du ndng dd 277
cholesterol m iu) ti 16 chd't do bdnh, ti 16 chit /mac. Cdc chi s6 n iy phai duoc so sinh giua 2 nh6m dirge sdng tuyln vd kh6ng sdng tuyln. Thii nghidm can thidp ngdu nhidn c6 kilm sodt soa sdnh ti 16 ti vong d nh6m duoc sdng tuyln vd nh6m chumg Id phuong phdp danh gid ttfi uu vd ft sai sd nhdt. Vi du, mdt hang bao hilm stic khde d New york, My da tiln hdnh mdt nghidn curu ddnh gid anh hudng cua sdng tuyln ung thu vu cf phu ntf tudi 45-60, vdo nam 1964 (Shapin, 1977). 62.000 phu ntf da duoc chon ngdu nhidn vdo mdt trong hai nh6m: nh6m sdng tuyln (chup vd kham nguc) vd nh6m chumg (khdng 1dm gi ca vd chi thu thap thdng qua cdc ca so y td"). Phan tfch ti Id chd't d nh6m sdng tuyln vd khdng sdng tuyln sau 10 nam cho thdy ring mac du anh hudng chi thdy cf phu ntf trdn 50 tudi, nh6m sdng tuyln c6 ti Id chd't thdp hon c6 y nghTa so vdi nh6m chtfng Khdng may Id khdng phai luc ndo ngudi ta cung c6 thi tidn hdnh dugc thu nghidm ngdu nhidn c6 kilm sodt . Trdn thuc td' ngudi ta da tidn hdnh ddnh gid hidu qua cua chuong trinh sdng tuyln bang quan sdt, bao g6m: - So sanh ti Id mdi mac bdnh cr cdc nh6m dugc sdng tuyln vd khdng dugc sdng tuyln. - Tim mdi lidn quan gitfa ti Id mdi mac bdnh hay ti Id chd't vdi mtfc dd cua sdng tuyln. - So sdnh ti Id mdi mac bdnh hay ti Id chit trudc vd sau sdng tuyln cua mdt cdng d6ng. Nhtfng nghidn ctfu khdng ngdu nhidn nhu vay thudng gap rdt nhilu sai sd, nhu dugc trinh bdy dudi day: 6.1. Sai sd do chan doan stirm ve thdfi gian (Lead tim e bias). La khoang thdi gian ttf khi phdt hidn bdnh bang sdng tuyln cho ddn khi bdnh dugc phat hidn bang tridu chtfng lam sdng. Mdt sdng tuyln, qua vide phdt hidn sdmri bdnh cd thi se keo ddi thdi gian dugc chdn doan la co bdnh chtf khdng keo ddi thdi gian sdng. Do dd khi so sdnh ti Id sdng sdt cua cac nhdm khdng dugc chon ngdu nhidn , cd thi cd sai sd do chdn doan sdmi v l thdi gian cd thi gay ra kit qua gia mao rdng nhdm dugc sdng tuyln cd ti Id sdrfg sdt cao hon nhdm chtfng b bdt ki thdi dilm nao sau chdn dodn. Su khde bidt bdn ngodi v l ti Id sdng sdt cd thi la do sai sd md thuc chdt phdt hidn sdm khdng cd anh hucmg ddn tidn triln cua bdnh vi khdng cd bidn phdp dilu tri hidu qua hay xdt nghidm sdng tuyln khdng du nhay d l phdt hidn ung thu 6 giai doan sdm nhdt. 6.2. Sai sd v l khoang thori gian tien lam sang (Length bias). Nhtfng bdnh nhdn dugc phdt hidn sdm cd xu hudmg cd giai doan tiln 1dm sang ddi hon so vdi ngudi khdng dugc sang tuyln nhung dtfgc phdt hidn khi kham bdnh. Giai doan tiln 1dm sang dugc dinh nghTa la khoang thdi gian ttf khi mdt xet nghidm sdng tuyln cd kha nang phdt hidn bdnh ddn khi ma bdnh nhdn do ddn khdm cf co so y t l do cd tridu chtfng ndo dd. Khoang thdi gian cua giai doan tiln 1dm sdng phan anh ti Id tiln triln cua bdnh va nhdn thtfc cua bdnh nhan v l bdnh. Vi nhtfng yd'u td nay cd lidn quan vdi tidn lugng bdnh ndn cd thi ddn ddn kha nang Id bdnh nhan dugc phdt hidn bang sdng tuyln cd tidn lugng tdt hon bdnh nhan dugc phat hidn bang tridu chtfng. Trdn thuc td' thi Uu dilm nay cua sang tuyln Id khdng cd, ma la do sai sd. 278
6.3. Sai so tham gia cua benh nhan. nhirng nhom ngucri tinh nguydn tham gia vao chuong trinh sang tuy£n co the co nhung dac trung khac vdi nhung ngucri kh6ng tinh nguydn tham gia co lien quan tdri ti le stfng sot. Vf du, nghidn curu ngtfi tham gia co th£ co trinh dtf van hoa cao hon, quan tam dtfn stfc khoe nhi£u hon, co kha nang thay dtfi phcri nhidm vcri yd'u ttf nguy co (nhu hut thutfc la), co nhan thtfc ttft hon v i cic tridu chtfng, va thucmg tuan thu tot hon cac che dtf di6u tri. Nhtfng dac trung nay cung co th£ dtf lap vdi su stfng sot. Tom lai, sang tuy£n la mtft loai phong benh c£p 2. Tieu chuln cua mtft xet nghiem siing tuy&i la ctf tfnh gia tri va dtf tin cay cao, ctf tfnh kha thi, gia thanh ha. Tfnh gia tri dugc bi£u hidn qua dtf nhay va dtf dac hidu . Gia tri du doan phu thutfc vao ti 16 hidn mic va vao dtf nhay va dtf dac hidu. Nhung kho khan cua chuong trinh sang tuyth la gia thanh cao, ft dugc ctfng dtfng ch3p nhan, nghien ctfu ngutfi co phan tfng duong tfnh khtfng dugc theo doi ddy du. Nhtfng sai stf hay gap trong sang tuy£n la sai stf do chan doan stfm v i thtfi gian, sai stf v i khoang thtfi gian tidn hanh lam sang va sai stf tham gia cua btfnh nhan. 279
Bai 7 CAC LOAI SAI SO TRONG NGHIEN CUtJ DICH Tfe HOC Muc tieu Sau khi hoc xong bai nay va tra loi cac cau hoi trong bai t^p, hoc vien co kha nang lam dugc cac cfing viec sau: 1. Ii6t ke dugc cac loai sai stf trong cac nghien cuu Dich td hoc. 2. Phan bidt dugc cac loai sai stf ngiu nhien, he thtfng va yd'u ttf gay nhieu trong cac nghien cuu Dich t§ hoc. 3. Phan biet dugc cac khai nidm v i tfnh gia tri va dtf tin cay cua ke't qua nghien ciru. 281
SAI SO NGAU NHIEN VA VAI TRO CUA CAC YEU TO MAY RUI 1. DINH NGHIA SAI s 6 NGAU NHlfcN. Budc tid'p theo trong viec danh gia gia thuyet nghien curu dich te hoc la xac dinh tinh gia tri cua kdt qua nghien cun. Do la viec can nhlc xem lieu sir kdt hcrp giua phoi nhilm va bdnh co phai la do anh huong cua yd'u td may rui, sai sd he thdng hay nhilu. Sai s6 ng iu nhien la do cac yd'u t6' may rui gay nen.Trong viec danh gia vai tro cua may rui co hai c6ng vide ridng re nhung co lidn quan chat che vdri nhau , phai lam la: - Kiem dinh gia thuye't, turc la tie'n hanh mdt trac nghidn thong kd de’ xac dinh lidu bid'n nghidn cun cua m iu co th i duoc coi la mot giai thfch phu hop cua ket qua quan sat. - LTdc luang mdt khoang tin cay, turc la xac dinh mdt khoang dao dong nao do, ma trong do udc luong that cua ke't qua se roi vao khoang do vdi mdt dd dam bao nhlt dinh. 2. KHAI N I$M SUY LUAN. De hieu duoc tai sao phai danh gia vai tro cua may rui, trudc het chung ta phai tim hilu khai nidm suy luan ke't qua. Dd la viec khai quat hoa kdt qua nghidn curu tir mdt m lu nho cho mdt qu in th i ldn hon... Khi dd, ludn cd mdt kha nang la su suy luan dd 1& khdng chfnh xac, la do may rui hay do bid'n thien m lu. Kha nang sai sd nay se giam di khi cd m lu nghidn cdu tang len. Vf du, gia su chung ta cd mdt cai tui cd 100 hon da, mdt nua do va mdt nua xanh, chung. ta mudn suy luan ti Id cua cac loai da mau bang cach nghidn cun mdt m lu nho. Ne'u chung ta lay ra 2 vidn, se cd kha nang la mot phln tu la ca hai vidn da la mau xanh. Didu dd cd nghia la 25% chung ta se ke't luan sai rang tit ca cac vidn da cd mau xanh dua trdn kdt qua cd m iu nghidn cun la 2, trong khi dd trdn thuc td', mdt nua sd da la mau xanh. Ne'u chung ta rut ra 5 vidn da, kha nang ca 5 vidn da d iu la mau xanh la 3 phin 100. Do dd khi cd m iu tang ldn, kha nang suy luan sai tir ke't qua m iu nghidn cun se giam di. Tuong tu nhu vay trong dich td hoc, cac nha nghien cun ft khi nghien cuu tit ca cac ca th i cua mdt q uin th i ma thudng nghidn cun mot m iu, do ludng su ke't hop giua mdt phoi nhidm va benh va tir dd suy luan cho quin thi. Vf du, trong mdt nghidn cun bdnh churng v l mure dd ke't hop giua benh beo phi va nhdi mau co tim, ngudi ta khdng thi do chilu cao va can nang cua tit ca moi ngudi trong cong ddng, k l ca cd hay khdng cd nhdi mau ca tim. Thdng thudng, ngudi ta chon mdt m iu nhiing ngudi bi benh va khdng bi benh nhdi mau co tim, rdi do chieu cao va can nang cua ho, sau dd so sanh 2 nhdm ngudi dd. Gid'ng nhu vf du vd cac vien da neu d tren, ludn cd mdt kha nang rin g ke't qua udc luong se khac vdi mure dd ke't hop that giua beo phi va nhdi mau co tim do may rui hay do bidn thien mau. Co mau cang nhd thi do bien thien cua udc luong cang ldn va cang ft cd kha nang rang ke't qua se phan anh dung tinh trang cua toan bo quin thi. Nguoc lai, co m lu nghien cuu cang ldn, dd bien thien cang nhd va suy luan cang dang tin cay. Trong moi trudng hop, vai tro cua may rui phai duoc dd cap den khi danh gia tfnh gia tri cua cac kd't qua nghien cun. 282
3. K I^ M DIN H GIA TH U Y ET. K ilm dinh gia thuyd't la tidn hanh mtft trac nghidm thtfng kd va xac dinh mure dtf bien thidn m lu anh huong ddn kd't qua nghien cuu. De kiem dinh gia thuyd't, bao gior cung phai dat ra gia thuyd't d l kilm dinh hay gia thuyet H0. O ket hop nhan-qua, gia thuyd't H0 d6ng nghla vtfi su khdng co kd't hop gitfa yd'u ttf phoi nhilm va bdnh. Dtfi lap vtfi gia thuyd't H0 la gia thuyd't H,, noi len rang co su kd't hop giua ytfu ttf phoi nhilm va bdnh. Thi du trong nghien cuu thuan tap tuong lai ntfu ta goi p0 la ti 16 xult hidn bdnh o nhom khong phoi nhilm va p, la ti le xult hidn bdnh o nhom co phoi nhilm vtfi ytfu ttf nguy co,thi gia thuytft H0 co nghla la kh6ng co su lien quan giua phoi nhilm va benh hay nguy co tuong dtfi RR=1. Dieu do duoc the hidn nhu sau: H 0: Po = Pi Hoac H0: RR= 1 Nguoc lai, trong trutfng hop nay, gia thuytft la ctf su ktft hop giua phoi nhilm va bdnh, va dieu do se duoc b ilu hidn nhu sau: H 0: Po * Pi : hay H0: RR *1 Sau khi xac dinh gia thuytft H 0 va H , cln phai titfn hanh lam mtft trac nghidm thtfng kd. Vi H0 va H] la khac bidt nhau. Co nhieu c6ng thurc trac nghidn thtfng kd, urng dung cho t€fng trutfng hop cu thi. Nhung tat ca cac trac nghidm thtfng kd d iu co mtft chtfc nang la danh gia su khac bidt gitfa ktft qua quan sat va ktft qua mong dm. (xem lai phln cac trac nhiem thtfng kd trong cac sach thtfng kd, dac bidt la cac sach thtfng kd y hoc ). Sau khi da tmh duoc cac gia tri cua cac trac nhiem thtfng kd , chung ta se dua vao cac bang tinh san cac gia tri cua ttfng trac nghidm (thf du bang x 2>bang t) d l tra tim y nghTa xac suaft (gia tri P) tuong tfng cua cac gia tri do tf cac bac tu do khac nhau.Gia tri P se chi ra xac su£ft tri stf quan sat duoc xay ra la do cac yd'u ttf may rui, ctf nghTa la kh6ng co su kdt hop that su gitfa phoi nhilm va benh, co ngTa la H 0 dung. Gia tri cua y nghTa thtfng kd cang ltfn, gia tri P cang nho. Nguong cua gia tri P xac dinh su ktft hop co y nghTa thtfng kd la khdng ctf dinh va tuy thuoc vao tung ITnh vuc nghidn ctfu. Trong cac nghien ctfu y ngutfi ta thutfng 13y nguong la 0,05. Ne'u gia tri P nho hon hay bang 0,05, co nghTa ring 5% cac ke't hop quan sat duoc co gia tri ltfn hon ktft qua cua nghidn ctfu la do may rui va rang co su kd't hop gitfa phoi nhidm va benh., va may rui kh6ng dong vai tro trong nghidn ctfu. Do do chtfng ta bac bo gia thuytft H 0 va kd't lu |n rang co su kd't hop co y nghTa thtfng kd gitfa phoi nhilm va benh. Tuong tu, ne'u gia tri P ltfn hon 0,05 (P>0,05), may rui kh6ng bi loai trtf la co anh huong den kd't qua nghidn ctfu, gia thuyd't H okhtfng bi bac bo, chtfng ta kd't luan rang su khac bidt la khtfng co y nghTa thtfng kd o nguong xac suat do. Th6ng thutfng gia tri P trinh bay trong cac nghidn ctfu so sanh su khac biet gitfa cac nhom ma khong xac dinh ro chilu hutfng cua su khac biet. Trong nhung trutfng hop do, gfa tri P hai phfa thutfng duoc sir dung trong cac phan tfch dich tl hoc. Tuy nhidn ntf cung co kha nang xac dinh gia tri P mtft phfa, phan anh ca xac sua't khac bidt gitfa hai nhom ve mtfc dtf cung nhu chilu hutfng. Gia tri P mtft phfa chi duoc su dung khi co mtft 283
gia thuyet r5 rang va muc tieu cua nghidn cuu la tang tfnh chfnh xac cua udc lugng khi bidt ro chidu hudng hay khi nghien cuu nhdm bac bo kd't qua cua cac nghien curu trudc. Mac ddu cac trac nghidm thdng kd co khai nidm gidng nhau, viec ap dung chung khdng phai gidng nhau trong moi tmh hudng. Vide lua chon trac nghidm thdng ke phu thudc vao gia thuyd't nghien cuu cung nhu dac tfnh cua sd lidu thu thap dugc trong nghidn cuu. Nhin chung, trong cac nghidn cuu y hoc, trac nghidm t dung cho cac bid'n lidn tuc, trac 2 " nghiem % dung cho cac bid'n rcri rac 4. U 6 C LUONG KHOANG TIN CAY. Trong cac trac nghidm thdng kd, gia tri P cd churc nang phan anh 2 ydu td: Mure dd khac nhau giua cac nom hay dd manh cua su kd't hgp, va cd m lu. Ngay c i khi su kMc biet nho cung cd the cd y nghTa thdng kd, cd thd la do may rui, ne'u cd m5u ldn. Nguoc lai, su khac bidt ldn giura cac nhdm so sanh cd thd khdng cd y nghTa thdng kd, ndu cd sir bien thidn m lu do cd m lu nho. Do dd gia tri P phai dugc coi nhu la chi d in cho hanh ddng han la mot su ap dung may mdc va cdng nhac de dua ra kd't luan vd anh hudng cua mot yd'u td. Trong cac bao cao bao gid ndn cung ghi lai gia tri P cua kd't hgp bdn canh kdt qua, chu khong dan thuin chi ndu la kd't qua cd hay khdng cd y nghTa thdng kd d mdt nguong xac suat nao dd. Thf du trong hai kd't qua nghidn vdi P = 0,6 va P = 0,06 thi ca hai gia tri dd d iu khdng dat y nghTa thdng kd d mure qui dinh P=0,05. Tuy nhidn gia tri P= 0,06 la rdt g in dat y nghTa thdng kd va cd th i se cd y nghTa thdng kd nd'u m iu co nghidn cuu ldn han. Dd’ khang dinh kd't luan, cdn phai tidp tuc lam mdt nghidn cuu khac vdi cd mdu thfch hgp. De khac phuc nhiing kho khan nay sinh vi gia tri P phan anh ca dd ldn cua su khac bidt giua cac nhdm (dd manh cua kd't hgp) ca dd ldn cua cd mdu, mdt chi s6 danh gia tdt han vai tro cua may rui la khoang tin cay cua kd't qua nghien cuu. Khoang tin cay (confidence interval: CI) bilu thi mdt khoang sd trong dd tri sd that cua k£t qua chac chan se rai vao ndi trong khoang nay. Vf du, trong vide danh gia su kd't hgp giua ung thu bang quang va hut thudc la d nam gidi, thay vi chi bao cao rang nhiing ngudi hut thudc la cd nguy ca cao cd y nghTa thdng kd (RR=1,9) mac ung thu bang quang so vdi ngud khdng hut thudc la, ngudi ta cung trinh bay khoang tin cay 95% cua nguy co tuang ddi la 1,3-2,8. D ilu dd cd nghTa la udc lugng tdt nhdt cua su kd't hgp giura hut thudc la va ung thu bang quang la 1,9, tuy nhidn chung ta 95% tin rdng nguy ca tuang ddi that khdng nho han 1,3 va khdng ldn han 2,8. Khoang tin cay cd th i cung cdp tdt ca nhirng thdng tin vd gia tri P lien quan tdi kd't luan rang lieu cd su kd't hgp cd y nghTa thdng kd d mdt nguong xac sudt nao dd. Nd'u khoang tin cay 95% cua nguy co tuong ddi bao gdm ca gia tri 0, luc dd, gia tri P tuong urng ldn hon 0,05. Nd'u khoang tin cay 95% cua nguy co tuang ddi khdng bao gdm ca gia tri 0, luc dd, gia tri P tuang ung nho han 0,05 va su ket hgp la cd y nghTa thdng kd. Trong vd du ndu trdn 95% khoang tin caay cua nguy co tuang ddi la 1,3-2,8. Khoang tin cay khdng bao gdm gia tri 1, do dd chung ta cd th i kd't luan la gia tri P se nho hon 0,05 va cd su kd't hgp cd y nghTa thdng kd giua hut thudc la va ung thu bang quang. Ngoai ra, khoang tin ciy phan anh mure dd bien thien cua gia tri udc lugng va anh hudng cua cd mdu. Cd mdu cang ldn, udc lugng cang dn dinh, va khoang tin cay cang 284