TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
67
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
BẰNG ỐNG MỀM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
Trần Đức Trọng1, Nguyễn Hồng Trường1, Lê Văn Cường1,
Phạm Viết Hùng1, Trần Trọng Thạch1, Trần Văn Phi1
TÓM TẮT11
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của nội soi tán sỏi
thận bằng ống soi mềm tại bệnh viện đa khoa thành
phố Vinh. Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến
cứu 34 trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu
quản ngược dòng bằng ống soi mềm từ tháng
5/2023 đến tháng 7/2024. Kết quả: Có 23 bệnh
nhân nam và 11 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 47,1
± 11,6 tuổi. Phần lớn người bệnh chưa có tiền sử
can thiệp phẫu thuật tại thận (79,4%). Nhóm có độ
giãn thận ≤ độ II chiếm đến 94,1%. Kích thước sỏi
trung bình là 14,0 ± 3,7 mm, trong đó 44,1% bệnh
nhân có sỏi đơn độc và 55,9% bệnh nhân có từ 2
viên trở lên. Tỷ lệ thành công khi đặt access sheath
lên đến bể thận đạt 88,2%, thời gian phẫu thuật
trung bình là 57,8 ± 18,5 phút, lưu thông tiểu trung
bình 19,3 ± 3,4 giờ. Tỷ lệ sạch sỏi tại hậu phẫu
ngày thứ 2 là 73,5%, tại thời điểm rút sonde JJ là
85,3%. Tổng thời gian nằm viện trung bình 5,6 ±
2,1 ngày, trong đó thời gian hậu phẫu kéo dài trung
bình 2,9 ± 1,1 ngày. Không có biến chứng nghiêm
trọng trong và sau mổ. Thời gian lưu sonde JJ niệu
quản trung bình 22,7 ± 5,0 ngày. Kết luận: Nội soi
niệu quản ngược dòng bằng ống mềm có ưu điểm
can thiệp theo đường tự nhiên ít xâm lấn, hồi phục
nhanh, an toàn, ít biến chứng, hiệu quả sạch sỏi cao.
Từ khóa: sỏi thận, tán sỏi bằng ống mềm,
không đặt sonde JJ niệu quản
1Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
Chịu trách nhiệm chính: Trần Trọng Thạch
SĐT: 0344775834
Email: thachtran573@gmail.com
Ngày nhận bài: 31/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 20/9/2024
Ngày duyệt bài: 02/10/2024
SUMMARY
INITIAL RESULTS OF TREATMENT OF
RENAL CALCULI WITH FLEXIBLE
URETEROSCOPES AT VINH CITY
GENERAL HOSPITAL
Objective: To evaluate the outcomes of
retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy for
kidney stones at Vinh City General Hospital.
Methods: A prospective descriptive study was
conducted on 34 cases of flexible ureteroscopic
lithotripsy for kidney stones from May 2023 to
July 2024. Results: The study included 23 male
and 11 female patients, with an average age of
47.1 ± 11.6 years. The majority of patients
(79.4%) had no prior history of kidney surgery.
Patients with kidney dilation of grade II or less
accounted for 94.1%. The average stone size was
14.0 ± 3.7 mm, with 44.1% having solitary stones
and 55.9% having two or more stones. The
success rate of placing the access sheath into the
renal pelvis was 88.2%, with an average surgery
duration of 57.8 ± 18.5 minutes and an average
urinary catheterization time of 19.3 ± 3.4 hours.
The stone-free rate on postoperative day 2 was
73.5%, and 85.3% at the time of JJ stent removal.
The average hospital stay was 5.6 ± 2.1 days, with
a mean postoperative stay of 2.9 ± 1.1 days. There
were no serious intraoperative or postoperative
complications. The JJ stent was in place for an
average of 22.7 ± 5.0 days. Conclusion: Flexible
ureteroscopic lithotripsy offers the advantages of
minimally invasive intervention through natural
orifices, rapid recovery, safety, few complications,
and high stone-free efficacy.
Keywords: Kidney stones, flexible
ureteroscopic lithotripsy, no JJ stent placement.
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
68
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, với sự phát
triển vượt trội của khoa học công nghệ, nhiều
kỹ thuật mới trong phẫu thuật điều trị sỏi thận
đã được triển khai. Trong đó, nội soi tán sỏi
thận bằng ống soi mềm được xem như chỉ
định đầu tay trong các can thiệp điều trị sỏi
thận dưới 2cm[1]. Một số nghiên cứu mới
cũng chỉ ra tán sỏi thận bằng ống soi mềm
cũng là phương pháp điều trị hiệu quả cho sỏi
thận có kích thước trên 2cm[2]. Tán sỏi thận
bằng ống soi mềm là phương pháp phẫu thuật
có nhiều ưu điểm như không có vết mổ, ít
xâm lấn, nguy cơ mất máu thấp, tỷ lệ tai biến
thấp, mức độ biến chứng nhẹ, hồi phục sau
mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn. Ngày
càng có nhiều nghiên cứu cả trong và ngoài
nước về hiệu quả và các yếu tố liên quan
trong điều trị sỏi thận bằng nội soi ống mềm.
Nội soi ngược dòng ống mềm đã được
thực hiện trên thế giới lần đầu tiên từ năm
1996 với những kết quả khả quan. Ở Việt
Nam, kỹ thuật nội soi thận niệu quản ngược
dòng bằng ống mềm tán sỏi thận với năng
lượng Laser Holmium được thực hiện từ năm
2010 tại một số cơ sở y tế và mang lại những
kết quả đáng kể với tỷ lệ thành công. Tại bệnh
viện đa khoa thành phố Vinh, chúng tôi triển
khai kỹ thuật này từ 2019. Trên cơ sở đó,
chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi thận bằng
ống soi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
từ tháng 5/2023 đến tháng 7/2024.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 34 bệnh nhân được nôi soi tán sỏi
thận bằng ống soi mềm tại Bệnh viện đa
khoa thành phố Vinh từ tháng 5/2023 đến
tháng 7/2024.
Tiêu chuẩn lựa chọn: 01 sỏi đơn độc bể
thận/ đài thận/ sỏi khúc nối bể thận niệu quản
có đường kính lớn nhất ≤ 25mm. Sỏi bể thận/
Sỏi khúc nổi bể thận niệu quản kết hợp sỏi
đài thận, tổng đường kính lớn nhất các viên
sỏi ≤ 25mm.
Tiêu chuẩn loại trừ: Nhiễm khuẩn tiết
niệu chưa điều trị, thận mất chức năng, thận
ứ nước độ IV. Sỏi đài dưới với góc bể thận –
đài dưới <30 độ, chiều dài đài dưới >3cm và
đường kính cổ đài <5mm
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh.
Phương pháp thu thập số liệu: Tiến cứu,
chọn mẫu toàn bộ.
Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, tiền
sử can thiệp, kích thước và số lượng sỏi, độ
giãn của thận, thời gian phẫu thuật, tỷ lệ thành
công chung (không phải chuyển phương pháp
khác), thời gian lưu sonde bàng quang, thời
gian hậu phẫu, thời gian nằm viện, thời gian
lưu sonde JJ, mức độ tai biến biến chứng.
Quy trình nghiên cứu: Các bệnh nhân
vào viện đủ tiêu chuẩn sẽ được chỉ định tán
sỏi thận bằng ống soi mềm ngay khi có kết
quả nuôi cấy nước tiểu âm tính.
Bệnh nhân được vô cảm bằng gây mê nội
khí quản hoặc gây mê qua Mask thanh quản
hoặc gây tê tủy sống.
Các bước phẫu thuật:
• Bước 1: Đặt ống soi cứng qua niệu đạo
vào bàng quang, xác định lỗ niệu quản bên
phẫu thuật, luồn guidewire vào lỗ niệu quản
lên đến bể thận, đưa ống soi theo guidewire
lên đến bể thận, kiểm tra tình trạng niệu quản.
• Bước 2: Đặt giá đỡ niệu quản (access
sheath): Đặt dây dẫn đường Zebra từ bể thận
ra đến lỗ niệu đạo ngoài. Luồn giá đỡ niệu
quản có nòng theo dây dẫn đẩy vào niệu
quản lên đến bể thận, rút nòng giá đỡ niệu
quản, để lại giá đỡ từ bể thận ra ngoài.
• Bước 3: Đặt ống soi mềm theo giá đỡ
niệu quản lên đến bể thận, kiểm tra bể thận,
các đài thận, tìm sỏi, đặt thêm kênh laser.
• Bước 4: Tán vỡ vụn sỏi bằng laser, gắp
các mảnh sỏi lớn còn sót lại sau khi tán bằng
rọ gắp sỏi mềm. Bơm rửa các vụn sỏi nhỏ
qua giá đỡ niệu quản.
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
69
• Bước 5: Rút laser, đặt dây dẫn Zebra
qua ống soi mềm vào bể thận, ống soi, rút giá
đỡ niệu quản, đặt sonde JJ niệu quản theo
dây dẫn Zebra. Đặt sonde bàng quang.
Bệnh nhân được chỉ định rút sonde bàng
quang, chụp Xquang hệ tiết niệu kiểm tra vào
hậu phẫu ngày thứ nhất. Đánh giá sạch sỏi khi
khi trên phim Xquang không còn sỏi hoặc có
mảnh sỏi ≤ 4mm. Đánh giá biến chứng phẫu
thuật theo thang điểm Clavien – Dindo. Chỉ
định tái khám rút sonde JJ sau mổ 3 tuần,
đánh giá hiệu quả sạch sỏi bằng phim Xquang
tương tự hậu phẫu ngày thứ nhất.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 05/2023 đến tháng 07/2024 chúng tôi thu thập được 34 bệnh
nhân có kết quả như sau:
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật
Tuổi (năm)
Min
Max
Trung bình
26
65
47,1 ± 11,6
Giới tính
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Nam
Nữ
23
11
67,6
32,4
Tiền sử can thiệp tại thận được tán sỏi
Số lượng
Tỷ lệ %
Không có can thiệp
Mổ mở lấy sỏi
Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngược dòng
Tán sỏi thận qua da
27
1
1
4
1
79,4
2,9
2,9
11,9
2,9
Gồm 34 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 47,1 ± 11,6 tuổi, tuổi thấp nhất là 26 tuổi, tuổi
cao nhất là 65 tuổi. Có 11 bệnh nhân nữ và 23 bệnh nhân nam. Đa phần các bệnh nhân không
có tiền sử can thiệp phẫu thuật tại thận được tán sỏi bằng ống soi mềm.
Bảng 2: Đặc điểm sỏi trước phẫu thuật
Đặc điểm
Số lượng
Vị trí thận can thiệp
Trái
Phải
18
16
Độ giãn thận
Không giãn
Độ I
Độ II
Độ III
7
16
9
2
Số lượng sỏi
1
≥ 2
15
17
Vị trí sỏi
Sỏi khúc nối
Sỏi khúc nối + đài thận
Sỏi bể thận
Sỏi bể thận + đài thận
Đài thận
10
14
3
2
5
Kích thước sỏi (mm)
<10
10-20
>20
9
23
2
Trung bình
14,0 ± 3,7
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
70
Hai bên phẫu thuật có tỷ lệ gần tương đương nhau, không có trường hợp nào tán hai bên
một thì. Tỷ lệ bệnh nhân có độ giãn ≤ độ II chiếm đến 94,1%, số bệnh nhân có sỏi
tại vị trí khúc nối chiếm đến 70,6%. Kích thước sỏi trung bình là 14,0 ± 3,7mm, trong đó
nhóm có kích thước sỏi lớn hơn 20mm chỉ chiếm 5,9%.
Bảng 3. Vị trí đặt access sheath trong tán sỏi
Vị trí tối đa của access sheath
n
%
Bể thận
Niệu quản 1/3 trên
Niệu quản 1/3 giữa
30
3
1
88,3
8,8
2,9
Nhóm bệnh nhân có thể đặt access sheath niệu quản lên đến bể thận chiếm đa số.
Các đặc điểm trong phẫu thuật:
- Thời gian phẫu thuật trung bình 57,8 ± 18,5, thấp nhất 35 phút, cao nhất 115 phút.
- Lưu sonde tiểu trung bình 19,3 ± 3,4 giờ, thấp nhất 8 giờ, cao nhất 28 giờ.
- Nằm viện trung bình 5,6 ± 2,1 ngày, thấp nhất 2,9 ngày, cao nhất 13,9 ngày, trong đó
thời gian hậu phẫu trung bình 2,9 ± 1,1 ngày.
- Lưu sonde JJ trung bình 22,7 ± 5,0, thấp nhất 10 ngày, cao nhất 34 ngày.
Bảng 4. Kết quả phẫu thuật
Kết quả loại bỏ sỏi
n
%
Hậu phẫu ngày 2
Sạch sỏi
Chưa sạch sỏi
25
9
73,5
26,5
Thời điểm
rút sonde JJ
Sạch sỏi
Chưa sạch sỏi
29
5
85,3
14,7
Tỷ lệ sạch sỏi tăng tại thời điểm rút sonde JJ thể hiện rõ cơ chế đào thải sỏi trong phẫu
thuật này, là bào mòn sỏi lớn thành các mảnh vụn, và các mảnh vụn nhỏ tự đào thải dần theo
thời gian, đặc biệt là sau thời điểm rút sonde JJ, tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật
sau rút sonde JJ còn gặp khó khăn do thời gian theo dõi dài.
Bảng 5. Biến chứng sớm phẫu thuật theo Clavien – Dindo
Phân độ Clavien - Dindo
n
%
Không có biến chứng
Độ I
Độ II
Độ III
29
3
2
0
85,3
8,8
5,9
0
Tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật của
chúng tôi thấp, mức độ biến chứng thấp,
chưa có trường hợp từ độ III trở lên theo
phân độ Clavien-Dindo.
IV. BÀN LUẬN
Về đặc điểm bệnh nhân trước phẫu
thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi, độ
tuổi của bệnh nhân hầu hết ở nhóm tuổi dưới
60, độ tuổi trung bình là 47,1 ± 11,6 tuổi. Kết
quả này của tương đồng với kết quả nghiên
cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Sơn (49 ±
12,4 tuổi) [3], tác giả Vũ Ngọc Thắng [4]
(49,6 ± 13,6 tuổi). Đa phần đối tượng nghiên
cứu chưa có tiền sử can thiệp ngoại khoa.
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
71
Về đặc điểm sỏi trước phẫu thuật: Chủ
yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là những
trường hợp thận giãn nhẹ hoặc không giãn.
Những trường hợp này sẽ dễ thao tác tán sỏi
hơn so với những trường hợp thận giãn nhiều
vì viên sỏi sẽ có tính cố định cao hơn. Số
lượng bệnh nhân có sỏi đơn độc và sỏi từ 2
viên trở lên khá tương đương nhau. Về vị trí
sỏi, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân có sỏi ở vị trí khúc nối bể thận –
niệu quản tương đối cao (70,6%). Về kích
thước viên sỏi, chúng tôi sử dụng cách đo
kích thước lớn nhất của viên sỏi theo trục dài
nhất đi qua 2 cực của viên sỏi, đơn vị đo là
milimet, đo trực tiếp trên phim chụp cắt lớp
vi tính hệ tiết niệu. Kích thước sỏi trung bình
là 14,0 ± 3,7 mm, kết quả này tương đồng
với nhiều tác giả [5][6].
Theo nghiên cứu đa trung tâm của
Hyeong Dong Yuk và cộng sự chỉ ra rằng,
việc đặt sonde JJ trước tán sỏi ống mềm
không ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi mà nó
chỉ ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công khi đặt
Sheath niệu quản. Nghiên cứu này cũng
khuyến cáo rằng, việc đặt sonde JJ trước tán
sỏi ống mềm không cần thiết, tuy nhiên căn
cứ theo đặc điểm của bệnh nhân có thể cân
nhắc đặt sonde JJ trước hay không [7]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ bệnh nhân
không được đặt JJ niệu quản chủ động trước
phẫu thuật mà chỉ định tán sỏi thận trực tiếp
trong một thì. Đa số các bệnh nhân được đặt
access sheath đến bể thận, có 4 trường hợp
không đặt được đến bể thận do hẹp niệu quản
và/hoặc niệu quản gập góc. Các bệnh nhân
này được soi trực tiếp bằng ống soi mềm lên
thận tán sỏi từ vị trí cao nhất mà sheath có
thể đến.
Về các đặc điểm phẫu thuật: So với các
phương pháp điều trị sỏi thận khác, phẫu
thuật nội soi tán sỏi thận bằng ống soi mềm
là một phương pháp có nhiều ưu điểm như
không có vết mổ, ít xâm lấn, nguy cơ mất
máu thấp, tỷ lệ tai biến thấp, mức độ biến
chứng nhẹ, hồi phục sau mổ nhanh, thời gian
nằm viện ngắn. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, thời gian phẫu thuật là 57,8 ± 18,5 phút,
kết quả này tương đồng với kết quả nghiên
cứu của tác giả Vũ Ngọc Thắng[4] (63,5 ±
20,6 phút). Trong nhóm bệnh nhân nghiên
cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung
bình là 5,6 ± 2,1 ngày, trong đó thời gian
điều trị hậu phẫu là 2,9 ± 1,1 ngày. Thời gian
lưu sonde JJ niệu quản sau mổ là 22,7 ± 5,0
ngày.
Tỷ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu của
chúng tôi (73,5%) cũng tương đương so với
tác giả Vũ Ngọc Thắng (76,9% ở nhóm sỏi
đơn độc và tỷ lệ sạch sỏi chung là 72,6%).
Tỷ lệ sạch sỏi tăng lên tại thời điểm rút sonde
JJ (85,3%) do có một bệnh nhân có vụn sỏi
sau tán sỏi được đào thải thêm trong thời
gian đặt sonde JJ. Kết quả này cũng tương
đồng với nhiều tác giả, tỷ lệ sạch sỏi tại thời
điểm rút sonde JJ cao hơn so với thời điểm
ngay sau mổ [4][5][6]. Tuy nhiên cũng cần
có nghiên cứu lâu dài hơn để đánh giá tỷ lệ
sạch sỏi sau thời điểm rút sonde JJ, vì đây là
thời điểm thuận lợi cho việc đào thải mảnh
sỏi sau tán sỏi ống soi mềm.
Về tai biến, biến chứng trong và sau
mổ: Các tai biến và biến chứng của tán sỏi
thận nội soi ống mềm cũng đã được nhiều tác
giả đề cập đến trước đây như chảy máu, tổn
thương niệu quản, bể thận hay nhiễm khuẩn.
Tỷ lệ tai biến sau nội soi niệu quản là 9 -
25%. Phần lớn biến chứng là nhỏ và không
cần phải can thiệp lại [1]. Trong nghiên cứu
của chúng tôi tỷ lệ này là 14,7 %, tuy nhiên
mức độ biến chứng thấp. Bao gồm 3 bệnh
nhân đau sau mổ, đã được sử dụng thêm
thuốc giảm đau cho đáp ứng tốt, 2 bệnh nhân
sốt sau mổ, đáp ứng với liệu pháp nâng bậc
kháng sinh. Không có trường hợp nào bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm
khuẩn, có thể do chúng tôi áp dụng thường