Điều trị Tỉểu đường loại 2 sau các nghiên cứu
ACCORD và ADVANCE
Kết quả các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE đăng trên báo New
Engl.J.Med ngày 12-6-2008 đã gây tranh luận về mục tiêu cần đạt trong điều
trị tiểu đường. Cả hai công trình đều dùng phương pháp mù đôi, ngẫu nhiên
gồm một lô điều trị tích cực và một lô điều trị thông thường, để so sánh kết
quả điều trị đối với biến chứng tim mạch.
Trong nghiên cứu ACCORD sau 1 năm huyết sắc tố gắn đường
(glycated hemoglobin-A1C) trong lô điều trị tích cực là 6.4%, trong lô điều
trị thông thường là 7.5%. Biến chứng tim mạch giống nhau nhưng số bệnh
nhân tử vong trong lô điều trị tích cực là 257 so với 203 trong lô điều trị
thông thường, tỉ số nguy cơ là 1.22; hạ đường huyết và tăng cân nặng trên
10kg cũng xảy ra nhiều hơn trong lô điều trị tích cực. Công trình nghiên cứu
phải ngưng sau 3.5 năm, sớm hơn dự định, vì số tử vong trong lô điều trị tích
cực cao. Các tác giả kết luận rằng điều trị hạ đường huyết tích cực không
giảm biến chứng tim mạch, mà lại tăng tì lệ tử vong.
Trong nghiên cứu ADVANCE trong lô tích cực, bắt đầu dùng
gliclazide đến tối đa, thêm các thuốc hạ đường khác nếu cần để đạt mục tiêu
A1C bằng hay dưới 6.5%. Sau 5 năm A1C trong lô tích cực (6.5%) thấp hơn
lô điều trị thông thường (7.3%). Điều trị tích cực giảm biến chứng mạch
máu nhỏ xuống 9.4% so với 10.9, chủ yếu do giảm tỉ lệ phát bệnh của bệnh
thận nhưng không có tác dụng giảm bệnh thần kinh thị giác, không có khác
biệt đáng kể về bệnh mạch máu lớn, về tỉ lệ tử vong tim mạch và tỉ lệ tử
vong chung. Hạ đường huyết nặng tuy ít xảy ra nhưng hay xảy ra ở lô điều
trị tích cực. Các tác giả kết luận rằng kiểm soát đường huyết tích cực, bắt
đầu bằng gliclazide và thêm các thuốc khác nếu cần để giảm A1C xuống đến
6.5% giảm 10% biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, chủ yếu do
giảm 21% biến chứng bệnh thận.
Một số tham luận giúp làm sáng tỏ vấn đề. Tuy cả hai nghiên cứu đều
so sánh tác dụng của điều trị hạ đường huyết một cách tích cực với hạ đường
huyết theo phương pháp thông thường nhưng cách thực hiện mục tiêu của
hai nghiên cứu khác nhau.
1. ACCORD hạ đường huyết rất nhanh, trong 4 tháng A1C trung
bình đã giảm từ 8.1% xuống 6.7% trong lô tích cực và 7.5% trong lô thường
trong khi trong nghiên cứu ADVANCE, A1C giảm 0.5% sau 6 tháng và
0.6% sau 12 tháng;
2. ACCORD dùng nhiều lọai thuốc khác nhau để đạt mục tiêu,
nhiều thiazolinedione (TZD) và insulin hơn trong khi ADVANCE bắt đầu
bằng glicazide, tăng đến tối đa rồi thêm các lọai khác nếu cần, ADVANCE
dùng nhiều sulfonylurea hơn;
3. Bệnh nhân ACCORD tăng cân nặng nhiều hơn, tăng trung bình
3.5 kg, 27% bệnh nhân tăng trên 10 kg, (tăng cân có thể do tác dụng của
insulin hoặc do giữ nước hoặc suy tim do TZD) cân nặng không tăng trong
ADVANCE;
4. Hạ đường huyết nặng cần nhập viện trong ACCORD nhiều hơn
ADVANCE;
5. ACCORD kết hợp điều trị hạ huyết áp, hạ mỡ và chống đông
nhiều hơn.
6. Trong nghiên cứu ACCORD, hạ đường xuống gần bình thường
bằng cách kết hợp mạnh mẽ thiazolidinediones, sufonylureas, metformin và
insulin liên hệ với tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tăng tử vong tim
mạch, Tăng tỉ lệ tử vong có thể do hạ đường huyết, do tác dụng bất lợi của
tăng thể trọng và do tác dụng giữ nước, làm suy tim của thiazolidinediones..
7. ACCORD, ADVANCE tái xác nhận điều đã biết từ nghiên cứu
UKPDS rằng kiểm soát tốt đường huyết không giảm biến chứng ở mạch
máu lớn, ít ra là trong thời gian nghiên cứu. (tác dụng về lâu dài còn chưa
biết).
8. ADVANCE tái xác nhận lợi ích của kiểm soát đường huyết đối
với bệnh mạch máu nhỏ.
9. ACCORD và ADVANCE không phủ nhận lợi ích của kiểm
soát đường huyết, nhưng bài học cần rút ra là làm thế nào để đạt mục đích
đó gồm tốc độ và cách dùng thuốc, cũng như sự cần thiết của sự điều trị toàn
diện gồm aspirine, statins và kiểm soát huyết áp.
10. Cả hai nghiên cứu đều cho thấy rằng không cần thay đổi hướng
dẫn điều trị đang được áp dụng là hạ đường A1C xuống đến 7.0 tuy rằng sự
điều trị cần phải thích nghi với từng bệnh nhân, và có thể hạ A1C thấp hơn
nếu điều đó có thể đạt được một cách dễ dàng mà không gây biến chứng.
So Sánh ACCORD và ADVANCE, điều trị tích cực so với điều trị
thông thường
Đặc Tính ACCORD ADVANCE
Mục tiêu A1C dưới 6.0 dưới 6.5
Thời gian (năm) 3.4 5.0
Thuốc (tích cực so với thông
thường) %
-- Insulin 77 sv 55 41 sv 24
--Metformin 95 sv 87 74 sv 67
--Secretagogue
87 sv74 94 sv 62
(sulfonylyurea, glinide)
--TZD 92 sv 58 17 sv 11
--Incretin 18 sv 5 không báo
--Statins 88 sv 88 46 sv 48
--Hạ áp 91 sv 92 89 sv 88
--Ức chế men chuyển 70 sv 72 không báo
--Aspirin 76 sv 76 57 sv 55
Kết Quả
Huyết sắc tố A1C 6.4 sv 7.5 6.4 sv 7.0
Tử vong do mọi nguyên nhân
5.0 sv 4.0 8.9 sv 7.0
(%)
Tử vong tim mạch (%) 2.6 sv 1.8 4.5 sv 5.2
Nhồi máu cơ tim không gây tử
3.6 sv 4.6 2.7 sv 2.8
vong
Tai biến mạch não không gây
1.3 sv 1.2 3.8 sv 3.8
tử vong
Hạ đường huyết nặng
3.1 sv 1.0 0.7 sv 0.4
(%/năm)
Tăng cân (kg) 3.5 sv 0.4 0.0 sv -1.0
Bs Nguyễn Văn Đích
