80 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 16
HÌNH ẢNH CT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG
TỪ TUYẾN THƯỢNG THẬN
Hoàng Minh Lợi
B môn Chẩn đoán hnh nh, Đi học Y Dược Huế
Tóm tắt
T lệ phát hiện bất thường ở tuyến thượng thận dao động từ 2-9% dân số trên thế giới, trong đó loi
phát hiện tình cờ phát hiện trên Ct lớp vi tính bụng chiếm 4-5% ca. Việc phát hiện các tổn thương tuyến
thượng thận không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là các u không nội tiết hay u phát hiện tình cờ, số
còn li nguyên nhân rất đa dng cần đi sâu phân tích để có ch định cho chẩn đoán và điều trị thích hợp.
Trong các kỹ thuật hình ảnh, siêu âm rất khó khảo sát, ct lớp vi tính (CLVT) phát huy hiệu quả trong
chẩn đoán và Cộng hưởng từ (CHT) có vai trò bổ sung các ca phức tp.
Hình ảnh các khối u không nội tiết - phát hiện tnh cờ trên CLVT là u có t trọng tự nhiên dưới 10HU
trước tiêm, có t lệ đào thải thuốc cản quang trên 60% sau tiêm 15 phút, đây là u lành tính. U mỡ rất dễ phát
hiện trên CLVT, u lành hiếm, có cấu trúc mỡ và mô to máu, t trọng tự nhiên dưới – 20 đến – 30UH ; trên
ảnh CHT cho thấy tăng tín hiệu trên T1 lẫn T2, tín hiệu mất đi trên xung xóa mỡ. Nang thượng thận rất
hay gặp, dễ phát hiện trên CLVT có t trọng dịch (từ 0 – 20HU), không thay đổi sau tiêm thuốc cản quang ;
các nốt vôi hóa mịn ở vỏ; trên CHT, giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng trên T2 không ngấm Gado sau tiêm.
Phéochromocytome là u rất giàu mch, tương đối dễ phát hiện và phân biệt với các u khác nhờ tính chất
ngấm thuốc cản quang mnh. Các u khác hình ảnh không đặc hiệu, hình ảnh rất đa dng cần kết hợp định
lượng nội tiết, lâm sàng.
CLVT đóng vai trò chủ đo trong phát hiện các khối u thượng thận, cần bổ sung hóa sinh để xác định
bản chất tổn thương.Với bệnh lý tuyến thượng thận có dấu hiệu lâm sàng, định lượng nội tiết tố thượng
thận để định hướng, ch định kỹ thuật hình ảnh CLVT và hoặc CHT cho phù hợp chẩn đoán.
Từ khóa: Tuyến thượng thận, các khối u thượng thận, CLVT, CHT, định lượng ni tiết tố tuyến
thượng thận.
Summary
COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING
OF ADRENAL GLANDS
Hoang Minh Loi
Department of Diagnostic Imaging, Hue University of Medicine and Pharmacy
The prevalence of abnormal findings of the adrenal glands ranged from 2-9% of population. In which,
the incidental unilateral mass detected on abdominal computed tomography about 1-5% cases. The
detection of adrenal mass is not always easy, especially for non-endocrinal tumors or tumors discovered
incidentally. The remaining causes are variant, necessary analysis to assign diagnosis diagnosis and
appropriate treatment. In the imaging technique, ultrasound is very difficult to detect, Computed
Tomography (CT) promote efficiency in diagnosis and Magnetic Resonance Imaging (MRI) is used in
some complicated cases.
Imaging of Adrenal Incidentalomas (AIs) on CT is naturally lower density 10HU before injection,
with the wash out of contrast medium about 60% after 15 minutes, and that is benign tumor. Lipoma is
easy to spot on CT, rare benign tumors, fatty structure and hematopoietic tissue, with the natural density
lower - 20 to - 30UH, the MR image shows intensity signal on T1W and T2W, and low signal on the
- Địa chỉ liên hệ: Hoàng Minh Lợi, email: anhloister@gmail.com
- Ngày nhận bài: 12/6/2013 * Ngày đồng ý đăng: 20/7/2013 * Ngày xuất bn: 27/8/2013
DOI: 10.34071/jmp.2013.4.13
81
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 16
STIR sequene. Adrenal cysts are very common, easy to detect on CT with the density from 0 - 20HU,
unchange density after injection of contrast media; smooth calcified nodules on the capsule ; on the
MRI, hypointense on T1W, T2W images and enhancement Gado after injection. Pheochromocytome
was hypervascularisation tumor, relatively easy to detect and distinguish from the other tumors by
strong enhancement nature after CM injection. The other tumor has images are varied and non-specific
findings, necessary to combine with clinical symtoms and adrenal hormone quantitative.
CT plays a key role in the detection of adrenal tumors, should be added the biochemical examination
to determine the original pathology. With the clinical symtoms, adrenal hormone disorders, should be
consult the CT, MRI findings to assign appropriate diagnosis.
Key words: Adrenal glands, adrenal tumors, computed tomography, magnetic resonance imaging,
adrenal hormone quantitative.
- Khảo sát trước và sau tiêm thuốc cản quang:
+ Trước tiêm để đo t trọng tự nhiên và đo
các cấu trúc có chứa mỡ. Ngưỡng 10HU (đơn vị
đo t trọng Hounsfield) là t trọng của các khối u
lành tính. Nếu t trọng dưới - 20HU là u mỡ ở tủy
thượng thận (Myelolipome).
+ Sau tiêm để đánh giá tính chất ngấm thuốc và
đào thải thuốc cản quang của khối u. Hai thời điểm
quan trọng để đánh giá đào thải thuốc là sau tiêm 1
và 15 phút. T lệ phần trăm đào thải tuyệt đối được
tính như sau (bảng 3):
Tỉ trọng đo ở t 1 phút - Tỉ trọng đo ở t 15 phút
Tỉ lệ % đào thải thuốc =
Tỉ trọng đo ở t 1 phút - Tỉ trọng đo ở t 0 phút x 100
Thể tích thuốc cản quang trung bình là 2mL x
kg cân nặng cơ thể
- Lưu lượng bơm là 3mL/s
Cộng hưởng từ
- Ch định khi nghi ngờ có máu tụ,
Phéochromocytome và phụ nữ có thai
- Độ dày lớp ct không quá 5mm
- Các chuỗi xung T1, T2, và T1 đảo chiều
(STIR hoặc Fat-sat), xung to ảnh nhanh TurboSE
(TSE) với TE là 94ms và 260ms ;
- Các chuỗi xung Gradient Echo T1 với 2 xung
có TE 2,3ms đồng pha (in phase) và 4,6ms đảo
pha (out phase). Giảm tín hiệu trên xung Hồi phục
đảo chiều có nghĩa là chứa mỡ trong cấu trúc u,
nếu giảm trên 20% chẩn đoán đặc thù cho u tuyến
với độ nhy 67% và độ đặc hiệu 100%.
- Khảo sát động sau khi tiêm Gadolinium.
Tín hiệu tăng trên ảnh T1 gợi ý có máu tụ, tăng
trên ảnh T2 có thể là Phéochromocytome. Tham
khảo thêm tín hiệu trên T2 qua bảng 1.
2. Giải phẫu thượng thận bình thường
Tuyến thượng thận nằm trong khoang quanh
thận cực trên mỗi bên, hình dáng thay đổi kiểu chữ
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tần suất gặp bệnh lý tuyến thượng thận trong
bệnh lý các tuyến nội tiết chiếm khoảng 5-8%
dân số [2], Tuy nhiên, t lệ phát hiện bất thường
ở tuyến thượng thận dao động từ 2-9% tính chung
cả tử thiết [19]. Trong đó loi phát hiện tình cờ
phát hiện trên Ct lớp vi tính bụng chiếm 4-5% ca
(khoảng 0,2% bệnh nhân 20-29 tuổi, 7% ở người
lớn). Số còn li nguyên nhân rất đa dng, từ tụ máu
chấn thương, các u bao gồm: u thận chức năng
như hội chứng Cushing, cường Aldosterol nguyên
phát, Pheochromocytoma; các bệnh tủy thượng
thận như Neuroblastoma, Ganglioneuroblastoma;
u vỏ thượng thận Adrenocortical adenoma,
Adrenocortical carcinoma, Conn syndrome… di
căn [19,20]. Ở nước ta chưa có số liệu cụ thể trên
toàn quốc, nhưng có ít nhất vài ca nhập viện hằng
năm ở các bệnh viện, trung tâm y tế lớn có khoa
Nội tiết – Thận. Lâm sàng và hóa sinh đóng vai
trò định hướng cho chẩn đoán, chẩn đoán hình ảnh
đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các
tổn thương ở thượng thận. Trong các kỹ thuật hình
ảnh, siêu âm rất khó khảo sát, do đó ct lớp vi tính
(CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) ngày càng được
sử dụng phổ cập. Việc phát hiện các tổn thương
tuyến thượng thận không phải lúc nào cũng dễ
dàng, nhất là các u không nội tiết hay u phát hiện
tình cờ. Trong giới hn của chủ đề này, chúng tôi
đề cập đến các khối u không nội tiết - phát hiện
tình cờ; các u tăng tiết aldosterone nguyên phát,
phéochromocytome, tăng tiết corticoide và đặc
biệt là các khối u ác thượng thận.
1. Các yêu cầu cơ bản về k thuật
Cắt lớp vi tính:
- Lớp ct mỏng 1mm, tối đa 3 mm để tránh
hiệu ứng khối
82 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 16
H, L, Y, T, hoặc V [1]. Kích thước < 4 cm chiều dài
và < 1 cm chiều rộng.
Bảng 1. Giải phẫu ct lớp thượng thận
bình thường [1]
Bên phải Bên trái
hình
t a m g i á c
chiếm 3%
trường
hợp
hình tam
giác 9-40%
giải ngang 9%
giải chéo
36-87%
chữ lamda
32%
chữ V
ngược
9-52%
chữ V ngược
chiếm 50-60%
Bảng 2. Phân loi tín hiệu ảnh trên T2
Tín hiệu
Nhóm 1 < gan Lành tính
Nhóm 2 gan < vỏ thận Trung gian
Nhóm 3 > vỏ thận Phéochromocytome
a b
Hình 1. a, b, Các hình ảnh tuyến thượng thận
hai bên bình thường
c d
Hình 1. c, d. Các hình ảnh tuyến thượng thận
hai bên bình thường
3. Các u tuyến thượng thận thường gặp
3.1. U thượng thận không nội tiết - phát hiện
tình cờ (Adrenal Incidentalomas - AIs)
Là tổn thương phát hiện ngẫu nhiên, không có
dấu hiệu lâm sàng – tăng nội tiết phối hợp. Làm
thế nào để phân biệt giữa u tuyến (adenome) không
tiết với một u không thuộc tuyến thượng thận? Đa
số các u phát hiện tình cờ ở thượng thận thường
là u tuyến không nội tiết. Trên hình ảnh là khối có
chứa cấu trúc mỡ trước tiêm, tăng ngấm thuốc và
đào thải nhanh sau tiêm.
Hnh nh CLVT :
Khối u có t trọng tự nhiên dưới 10HU, đa
số các u tuyến loi này thường chứa mỡ, ch có
khoảng dưới 30% nghèo mỡ. Ngưỡng t trọng
10HU nói lên u tuyến lành tính với độ nhy là
71% độ đặc hiệu 98% [7,8]. Ngược li, t trọng
tự nhiên trên 10HU trước tiêm, có t lệ đào thải
thuốc cản quang trên 60% sau tiêm 15 phút đây
là u lành tính. Nếu t lệ đào thải thấp hơn, tổn
thương có thể trung gian. Nhờ cách đánh giá này
ta có thể phát hiện được các u tuyến nghèo mỡ
[9-11]. (Hình 1).
Để tăng độ tin cậy, số đo t trọng cần lấy
mặt diện tích đo ít nhất 50% bề mặt khối u;
đối với u có đường kính 10 mm, cần đo ít nhất
trên 2 hình ảnh khác nhau để tính giá trị trung
bình. Trở ngi chính của đo đc là nguy cơ
dương tính giả, do di căn tăng sinh mch của
adenocarcinome thận, pheochromocytome, u
vỏ thượng thận; hoặc âm tính giả, có đến 13%
u tuyến nghèo mỡ với t lệ đào thải thuốc < 60%.
Độ tin cậy của đo t trọng ch thực hiện khi
không có u nguyên phát biết trước, khi có u
ngoài thượng thận hoặc u trên 3 cm đường kính
độ tin cậy thấp hơn.
Hình 2. U tuyến không nội tiết ở thượng thận
phải, giàu mỡ; t trọng tự nhiên < 10 HU,
gợi ý u tuyến lành tính.
83
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 16
a b c
Hình 3. U tuyến không nội tiết thượng thận phải, nghèo mỡ (t trọng tự nhiên > 10HU)
với t lệ đào thải > 60%. a : CLVT trước tiêm, b: sau tiêm 1 phút, c : sau tiêm 15 phút.
Khối u thượng thận này có t trọng tự nhiên 43HU, sau tiêm 1 phút t trọng lên 80HU, sau 15 phút
còn 56HU. T lệ bài xuất tuyệt đối khoảng 64%. Kết luận u tuyến lành tính nghèo mỡ
a b
Hình 4. Ảnh CHT u tuyến không nội tiết thượng thận trái giàu mỡ
a. xung T1, b. xung T1 đảo pha: Ở xung T1 đảo pha tín hiệu giảm đáng kể
so với pha chứng, điều này khẳng định cấu trúc mỡ trong tổn thương.
Kích thước không phải là tiêu chuẩn để
đánh giá u tuyến hoặc u khác, tuy nhiên kích
thước < 3 cm thường là u lành tính, ngược li
u > 5 cm khi đọc phải cẩn thận.
Hnh nh CHT
Vai trò của CHT trong đánh giá khối u thượng
thận không bằng CLVT, ch định CHT khi có cấu
trúc mỡ với t trọng trên 10HU. (Bảng 2).
Theo dõi u
CLVT cho phép theo dõi các diễn biến của u,
có khả năng lành tính nếu kích thước không thay
đổi sau 2 năm. Nếu u t trọng dưới 10HU ở trên
bệnh nhân không có tiền sử gì đặc biệt thì không
cần theo dõi gì thêm về hình thái.
Bảng 3. Chiến lược chẩn đoán u thượng thận phát hiện tình cờ
Lớp cắt mỏng không tiêm thuốc
Tỉ trọng tự nhiên < 10 UH Tỉ trọng tự nhiên > 10UH
Tổn thương lành tính Tiêm thuốc cản quang
% đào thải tuyệt đối
< 60% > 60%
Tổn thương trung gian Tổn thương lành tính
CHT đồng pha/ đảo pha
Giảm tín hiệu
< 20% > 20%
Tổn thương trung gian U tuyến (adénome)
3.2. U mỡ tủy thượng thận (Myelolipome)
Là u lành tính hiếm, có cấu trúc mỡ và mô to
máu. CLVT là kỹ thuật lựa chọn để đo t trọng mỡ
trên đi thể (t trọng tự nhiên dưới – 20/– 30UH).
84 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 16
CHT cho thấy tăng tín hiệu trên T1 lẫn T2, tín
hiệu mất đi trên xung xóa mỡ. Cần theo dõi và
điều trị đặc hiệu.
Nếu các bilan nội tiết đều không tăng thì chc
chn là tổn thương lành tính. Nhưng phải theo dõi
thêm 6 tháng nữa để bảo đảm là không có diễn
biến gì thêm.
3.3. Khối máu tụ
Máu tụ xảy ra trong các tình huống đặc biệt, có
thể cả hai bên (do điều trị chống đông, rối lon yếu
tố đông máu) hoặc một bên (do chấn thương chọc
catheter, u). Tăng t trọng tự nhiên (t trọng tự nhiên
trong khoảng 50 - 90UH ở giai đon cấp hoặc bán
cấp) không ngấm thuốc sau tiêm. CHT là ch định
tiếp theo khi CLVT không rõ. Tín hiệu thay đổi
tùy vào tuổi của khối máu tụ. Theo kinh điển thì
giai đon cấp dưới 2 ngày, đồng tín hiệu T1, giảm
tín hiệu T2 do intracellular deoxyhemoglobin; giai
đon bán cấp sớm 3-7 ngày, tăng tín hiệu T1, giảm
tín hiệu T2 do methemoglobin tự do nội bào; giai
đon bán cấp muộn 8-30 ngày, tăng tín hiệu trên
T1, T2 do methemoglobin tự do ngoi bào; giai
đon mn tính sau 30 ngày, giảm tín hiệu T1, T2
do hemosiderin lng đọng ở bao xơ nội bào. Theo
dõi khối máu tụ còn có ý nghĩa để xem có tổn
thương ẩn bên trong hay không.
3.4. Nang thượng thận
Là tổn thương hiếm ở thượng thận, thuộc nang
nội bì, giả nang giả xuất huyết hoặc nang bch
mch. CLVT có t trọng dịch (từ 0 – 20HU), không
thay đổi sau tiêm thuốc cản quang; các nốt vôi hóa
mịn ở vỏ. Bản chất của nang có thể xác định trên
CHT, giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng trên T2 (tín
hiệu dịch) không ngấm Gado sau tiêm.
Hình 5 a, b – Myélolipome. a. CLVT trước tiêm có khối u thượng thận, t trọng 47 UH.
Hình 5 c, d, e – Myélolipome
CLVT sau tiêm ít ngấm hoặc hoàn toàn không ngấm thuốc
Hình 6 – Myélolipome – CHT
A : T1 B : T2 xung echo thứ nhất C : T2 xung echo thứ hai
Tăng tín hiệu trên T1 lẫn T2, mỡ điển hình