TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
109
Surgery, 22, 1610-1615.
6. Nguyễn Hữu Chí Đào Trung Hiếu (2011), Giá
trị của siêu âm trong chẩn đoán túi thừa Meckel ở
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới, Y hc TP. Hồ
Chí Minh, tập 15, số 3.
7. Patrick V Ford et al (1999), Procedure guideline
for gastrointestinal bleeding and Meckel's
diverticulum scintigraph, The Journal of Nuclear
Medicine, 40(7), 1226.
KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ INTERFERON GAMA VÀ TUMOR NECROSIS
FACTOR ALPHA DỊCH CỔ TRƯỚNG TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG
Nguyễn Minh Hiền*
TÓM TẮT27
Đặt vấn đề: Interferon gama (IFN-γ) và tumor
necrosis factor alpha (TNF-α) dịch chc dò là chỉ điểm
có giá trị trong chẩn đoán sớm các thể lao ngoài phổi.
Mục tiêu: Khảo sát giá trị IFN-γ và TNF-α dịch chc dò
trong lao màng bụng (LMB). Đối tượng & phương
pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 47 bệnh nhân tràn
dịch màng bụng trong đó có 20 bệnh nhân lao và 27
bệnh nhân không do lao. Các bệnh nhân được lấy dịch
chc dò làm các xét nghiệm phát hiện vi sinh vật, hóa
sinh. Kết quả: Điểm cut-off của IFN-γ, TNF-α dịch
màng bụng tương ứng là 2.0 ng/mL và 56.8 ng/mL cho
độ nhạy, lần lượt là 80.0% và 80.0 %, độ đặc hiệu
92.6% và 74.1%, kết hợp cả hai marker độ nhậy, giá trị
dự đoán âm tính đạt tới 90.0%, 90.5%. Kết luận: IFN-
γ, TNF-α dịch chc dò là một chỉ điểm hữu ích trong
chẩn đoán lao màng bụng.
Từ khóa:
Interferon gama, tumor necrosis factor
alpha, lao màng bụng
SUMMARY
DESSECT OF ASCITE FLUID INTERFERON
GAMA AND TUMOR NECROSIS FACTOR
ALPHA CONCENTRATIONS FOR THE
DIAGNOSIS TUBERCULOUS PERITONITIS
Background: Interferon gama (IFN-γ) và tumor
necrosis factor alpha (TNF-α) in fluid has been
explored as markes that rapid diagnostic tool for
extrapulmonary tuberculosis (TB). Objectives: To
determine the value of IFN-γ and TNF-α
concentrations in ascites fluid for the diagnosis of
tuberculous peritonitis. Subjects & Methods: A
cross-sectional study was carried out 47 patients who
have ascites, 20 patients has TB and 27 patients non
TB. All of them were performed microbiological and
biochemical detection tests. Results: Using of a cut
off value of ≥ IFN-γ, TNF-α were 1.96 ng/mL and
56.8 ng/mL, corresponding gave IFN-γ test, TNF-α
test Sensitivity of 80.0% and 80.0%, Specificity of
92,6% and 74.1%, in addition both test, Sensitivity,
negative were 90.0%, 90.5% for the diagnosis of
tuberculous ascites. Conclusion: Ascite fluid IFN-γ,
*Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Hiền
Email: hienshbvtn@gmail.com
Ngày nhận bài: 3.2.2020
Ngày phản biện khoa hc: 2.4.2020
Ngày duyệt bài: 9.4.2020
TNF-α concentrations are useful diagnostic test for
tuberculous peritonitic.
Keywords:
Interferon gama, tumor necrosis
factor alpha, tuberculous peritonitic.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao màng bụng chiếm 1% đến 2% trong tất
cả các biểu hiện lâm sàng của lao, 31% đến
58% của lao bụng và có liên quan đến lao phổi
trong 3,5% trường hợp. Biến chứng nhiễm trùng
máu, tắc ruột cấp tính, vô sinh ở phụ nữ là
thường xuyên và tỷ lệ tử vong của nó dao động
từ 15% đến 31%, do đó nó là một vấn đề sức
khỏe cần được quan tâm đặc biệt là ở các khu
vực lưu hành[1]. Tuyến phòng thủ đầu tiên
chống lại M. tuberculosis được hình thành bởi
các đại thực bào phế nang, thực bào và cô lập
trực khuẩn trong các cấu trúc u hạt. Việc kiểm
soát và giải quyết nhiễm trùng liên quan đến
việc kích hoạt các đại thực bào, trong đó các tế
bào lympho T hoạt hóa. Sự phát hành của các
cytokine tiền viêm như IL-1β, TNF-α, IL -12 hoặc
IFN-γ từ các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân
đóng vai trò quan trng cho việc tiêu diệt và loại
bỏ các vi sinh vật. Tìm hiểu hoạt động của các
cytokine giúp ích cho việc chẩn đoán và theo dõi
điều trị bệnh lao. Đây là cơ sở để chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
Xác định giá
trị của nồng độ IFN-γ, TNF-α trong dịch cổ
trướng trong phát hiện lao phúc mạc.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: 45 bệnh nhân tràn
dịch màng bụng (TDMB) điều trị tại bệnh viện
Phổi Trung Ương, bệnh viện Phổi Hà Nội và bệnh
viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2019 – 8/2019.
- Tiêu chuẩn loại trừ: trẻ em < 16 tuổi. Bệnh
nhân có kèm các bệnh về máu, bệnh tự miễn.
2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Nguyên lý: Cytokine Elisa là xét nghiệm dựa
trên nguyên lý Elisa cạnh tranh: sử dụng một
lượng kháng nguyên cùng loại với kháng nguyên
mà ta muốn định lượng trong mẫu (kháng
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
110
nguyên cạnh tranh) cho phản ứng miễn dịch với
cùng một loại kháng thể đặc hiệu cố định trong
giếng phản ứng, sau đó đo lượng kháng nguyên
cạnh tranh này thông qua hoạt tính enzyme
được liên kết với nó. Kháng nguyên cạnh tranh
càng hiện diện nhiều cho biết lượng kháng
nguyên trong mẫu càng ít và ngược lại.
Đo nồng độ IFN-γ, TNF-α bằng phương pháp
Elisa trên hệ thống Biotek. Hóa chất Human
SimpleStep ELISA® Kit của Abcam (Mỹ).
- Nuôi cấy vi sinh vật được thực hiện trên môi
trường lỏng MGIT hệ thống BATEC 960
- Các chỉ số XN khác (AFB đờm, MGIT/BATEC,
Giải phẫu bệnh) được thực hiện theo quy trình
chuẩn tại bệnh viện Phổi Trung Ương, bệnh viện
Phổi Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai.
- Xác định các nguyên nhân Viêm phổi-màng
phổi, bệnh ác tính, xơ gan theo tiêu chuẩn của
Bộ Y tế.
- Mẫu bảo quản ở nhiệt độ thường trong 2h,
ở -350C trong 3 tháng, thử nghiệm cho thấy mẫu
dịch nếu bảo quản ở nhiệt độ 2-70C sau 24h có
thể làm sai lệch kết quả.
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Hình 1: Biểu đồ phân bố tỷ lệ các nhóm
nguyên nhân gây TDMB trong nghiên cứu
Nhận xét:
Trong số các nguyên nhân gây
TDMB có 20 trường hợp (chiếm 42.6%) là do
lao, xơ gan có 10 trường hợp (chiếm 21.3%), có
10 trường hợp (chiếm 21.3%) là do ung thư di
căn phúc mạc, các nguyên nhân khác như bao
gồm suy tim, hội chứng Pick, viêm phúc mạc...có
7 trường hợp chiếm 14.9%.
Bảng 2. Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
TDMB
Lao
n = 20
Không lao
n = 27
p
Giới
Nam (%)
14 (70%)
17 (62.9%)
0.5
Nữ (%)
6 (30%)
10 (37.0%)
Tuổi
21÷79
28÷78
54.5 (28.0)
56.0 (19.0)
0.2
Các triệu chứng lâm sàng
10 (50.0%)
6 (22.2%)
0,06
5 (40.0%)
4 (18.5%)
0,3
12 (60.0%)
21 (77.8%)
0,2
6 (30.0%)
8 (29.6%)
0,6
Xét nghiệm cận lâm sàng
Trong máu (median – IQR)
6,4 (2.6)
7.3 (8.8)
0.3
36.8 (71.5)
21.3 (86.6)
0.1
Trong dịch màng bụng (median – IQR)
231.5
(265.0)
193.9
(114.0)
0.04
55.2 (27.9)
21,6 (23.7)
0.001
2790
(4770)
370 (710)
0.001
70.0 (17.0)
63.0 (30.0)
0.02
103.1
(366.1)
4.7 (157.0)
<0,001
2.8 (1.5)
0.5 (0.9)
<0,001
IQR: interquatile range (Khoảng tứ phân vị)
Nhận xét:
không có sự khác biệt giữa trung
bình tuổi, tỷ lệ giới nam và nữ giữa TDMB do lao
và không lao (p > 0.05). Không có sự khác biệt
về các triệu chứng lâm sàng hay gặp như sốt,
sút cân, đau bụng, chướng bụng (p > 0.05).
Nồng độ TNF-α và IFN-γ ở nhóm bị lao cao hơn
nhóm không bị lao (p < 0.05).
2. Giá trị của IFN-γ, TNF-α dịch cổ
trướng trong chẩn đoán lao màng phổi
AUC
95% CI
p
TNF-α
0.77
0.63 – 0.91
0.002
IFN-γ
0.89
0.79 – 0.99
<0.001
Hình 2: Biểu đồ ROC đánh giá giá trị phân
biệt của TNF-α, IFN-γ trong chẩn đoán LMB
Nhận xét:
Theo đường cong ROC, diện tích
dưới đường cong (AUC) của IFN-γ, TNF-α dịch cổ
trướng trong chẩn đoán lao màng bụng lần lượt
là 0.89 (95% CI từ 0.79 đến 0.99), 0.77 (95% CI
từ 0.63 đến 0.91) với p < 0,05.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
111
Bảng 3: Giá trị một số xét nghiệm trong chẩn đoán lao màng bụng
Xét nghiệm
Bệnh phẩm
n
Se(%)
Sp (%)
PPV (%)
NPV (%)
ACC(%)
TNF-α (pg/mL)*
DMB
47
80.0
74.1
69.6
83.3
76.6
IFN-γ (ng/mL)**
DMB
47
80.0
92.6
88.9
86.2
87.2
IFN-γ + TNF- α***
DMB
47
90.0
70.4
69.2
90.5
78.7
AFB
Đờm
25
7.6
91.7
50
47.8
52.0
MGIT
DMB
47
35.0
100
100
67.5
72.3
Tất cả
47
40.0
96.2
88.9
61.9
72.3
Giải phẫu bệnh
Mô sinh thiết
17
88,9
100
100
88,9
94.1
*dương tính khi TNF- α ≥ 56.8 pg/mL; ** dương tính khi IFN-γ ≥ 2 ng/mL; *** dương tính khi
một trong hai test IFN-γ, TNF- α dương tính, âm tính khi đồng thời cả hai test âm tính
(Se: độ nhạy. Sp: độ đặc hiệu. PPV: giá trị dự đoán dương tính. NPV: giá trị dự đoán âm tính, Acc
giá trị phương pháp chẩn đoán).
Nhận xét:
Kết hợp IFN-γ, TNF- α có độ nhậy 90.0%, giá trị dự đoán âm tính 90.5%.
IV. BÀN LUẬN
Lao màng bụng chiếm tỷ lệ thấp trong số
bệnh nhân mắc lao tuy nhiên chẩn đoán rất khó
do khả năng phát hiện vi khuẩn bằng soi trực
tiếp hay nuôi cấy đều rất hạn chế, cổ trướng là
biểu hiện phổ biến nhất của lao màng bụng [2].
Bằng việc xác định các giá trị sinh hc trong dịch
cổ trướng có thể giúp ích cho việc chẩn đoán lao
màng bụng đặc biệt trong những trường hợp
không xác định được vi sinh vật.
Trong số 47 bệnh nhân nhập viện vì TDMB
nghi do lao, sau khi đã thực hiện các xét nghiệm
cận lâm sàng có 20 trường hợp chẩn đoán xác
định là lao màng bụng chiếm 42.6%, còn lại là
do các nguyên nhân khác với các tỷ lệ xơ gan
chiếm 21.3%, ung thư di căn phúc mạc chiếm
21.3%, các nguyên nhân khác như bao gồm suy
tim, hội chứng Pick, viêm phúc mạc... có 7
trường hợp chiếm 14.9%. Một nghiên cứu tại
Nam Phi cho kết quả: nguyên nhân gây tràn dịch
màng bụng bao gồm xơ gan (31%), suy tim
(22%), ung thư (21%), lao màng bụng (10%)...
[3]. Trần Thị Khánh Tường và cộng sự nghiên
cứu ở một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí
Minh (2011) trên 23 ca tràn dịch màng bụng: 9
ca là lao màng bụng, 1 ca do lupus ban đỏ hệ
thống, 1 ca dò nang giả tuỵ, 10 ca ung thư di
căn màng bụng và 2 ca ung thư màng bụng
nguyên phát [4]. Tuổi trung bình của nhóm bị cổ
trướng nói chung đều khá cao 52.6 (14.7), bệnh
nhân bị cổ trướng thường là hậu quả của những
bệnh mạn tính được điều trị sau một thời gian.
Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu, theo
Kang S.J độ tuổi mắc lao phúc mạc là 58,04
±12.61, không khác biệt với ung thư biểu mô
phúc mạc [5]. Triệu chứng lâm sàng là một
trong những cơ sở quan trng giúp bác sỹ định
hướng chẩn đoán. Trong lao, các triệu chứng
hay gặp bao gồm: sốt, ho, chướng bụng, đau
bụng, tuy nhiên các triệu chứng này cũng gặp ở
các trường hợp TDMB do các nguyên nhân khác.
Theo một số nghiên cứu đau bụng gặp ở tất cả
các trường hợp lao màng bụng, chướng bụng và
sốt ít gặp hơn [6]. Theo nghiên cứu của chúng
tôi đau bụng không gặp nhiều ở cả nhóm lao và
không lao. Cũng có những nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ bị gầy sút gặp nhiều hơn, tuy nhiên sự khác
biệt về các triệu chứng lâm sàng thường gặp
như sốt, đau bụng, tiêu chảy... trong nhóm
TDMB do lao không khác biệt với nhóm không do
lao [4]. Huang B. nghiên cứu trên 51 bệnh nhân
lao màng bụng cho thấy các triệu chứng phổ
biến nhất là sốt (86,3%), trướng bụng (62,7%),
đau bụng (74,5%) và giảm cân (66,7%) [7].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng
bụng là có bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch
màng bụng hoặc mô sinh thiết màng bụng
(dương tính khi nuôi cấy). Nhuộm soi trực tiếp
tìm AFB đờm cho kết quả (+) 1/13 ca lao màng
bụng được xét nghiệm, cho độ nhạy 7.6%, có 1
ca dương tính giả ở nhóm TDMB không do lao.
Bệnh nhân không phải lao phổi rất khó lấy được
đờm để xét nghiệm và tỷ lệ phát hiện BK trong
đờm cũng rất thấp. Nuôi cấy MGIT dịch màng
bụng cho kết quả (+) 7/20 ca lao được xét
nghiệm, cho độ nhạy 35.0%. Kết hợp kết quả
nuôi cấy của tất cả các bệnh phẩm (dịch màng
bụng, đờm, dịch phế quản, mảnh sinh thiết
màng bụng) cho kết quả (+) 8/20 ca lao được
xét nghiệm, cho độ nhạy 40.0%. Trong nghiên
cứu, có 1 ca lao phổi với AFB đờm và MGIT đờm
(+). Tuy nhiên, bệnh nhân này được xếp vào
nhóm TDMB do xơ gan do: bệnh nền là xơ gan,
protein dịch màng bụng là 7,71 g/L, nuôi cấy
MGIT dịch màng bụng (-). Trường hợp này có
hoạt độ ADA dịch màng bụng là 7,6 U/L, nồng
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
112
độ TNF-α là 2.9pg/mL, IFN-γ là 1.8ng/mL.
Nghiên cứu tại Nam Phi: 12/18 (67%) bệnh nhân
xác định được vi khuẩn lao trong dịch hoặc mô
màng bụng, hoặc hình ảnh nang lao trong mô
sinh thiết. 2 ca xác định được vi khuẩn lao trong
các dịch tiết khác. 5/18 (28%) ca có AFB đờm
và/hoặc nuôi cấy đờm dương tính với lao với
triệu chứng lâm sàng gợi ý mạnh mẽ, 3 trong số
này có nuôi cấy dịch màng bụng dương tính [3].
Nghiên cứu tại Ai Cập: AFB đờm dương tính 3/14
(21%); nuôi cấy dịch màng bụng dương tính
8/14 (57,1%) [8].
Giải phẫu bệnh (mô màng bụng, tạng và cơ
quan khác trong lao toàn thể) cho kết quả (+)
8/9 ca lao được xét nghiệm, cho độ nhạy 88,9%,
tuy nhiên sinh thiết phúc mạc qua nội soi ổ bụng
đây là thủ thuật là tuy nhiên đây là thủ thuật can
thiệp có thể gây biến chứng không mong muốn
cho người bệnh và cần trang thiết bị hiện đại[9].
Có 12 bệnh nhân trong nhóm lao (chiếm
60.0%) không có bằng chứng vi khuẩn lao trong
bất kỳ bệnh phẩm nào. Tương tự lao màng phổi,
những bệnh nhân này được chẩn đoán lao màng
bụng dựa trên giải phẫu bệnh, lâm sàng, cận lâm
sàng và đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Điểm cut-off 56.8pg/mL của TNF-α mang lại giá
trị chẩn đoán lao màng bụng với độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán
âm tính, giá trị chẩn đoán đúng lần lượt là 80.0%,
74.1%, 69.6, 83.3, 76.6. Có một số nghiên cứu cho
thấy nồng độ TNF-α ở trong dịch màng phổi do lao
cao hơn nhóm không do lao[10]. Chúng tôi chưa
thấy có công bố nào đánh giá về giá trị TNF-α
trong chẩn đoán lao màng bụng.
Với ngưỡng IFN-γ trong dịch màng bụng là
2.0ng/mL, độ nhậy là 80.0%; độ đặc hiệu là
92.6%, giá trị dự đoán âm tính là 86.2%, giá trị
dự đoán dương tính là 88.9%, độ chính xác là
87.2%. Nghiên cứu của Sharma S. K. trên 31
bệnh nhân TDMB do lao và 88 bệnh nhân TDMB
không do lao, với ngưỡng IFN-γ 112 pg/mL có
độ nhậy và độ đặc hiệu lần lượt là 0.97 và 0.94,
để phân biệt lao màng bụng và TDMB do bệnh lý
ác tính[11]. Saleh M. A (2012) nghiên cứu trên
14 bệnh nhân lao phúc mạc và 27 bệnh nhân
TDMB do nguyên nhân khác cho thấy độ nhậy,
độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị
chẩn đoán âm tính của IFN-γ trong chẩn đoán
lao lần lượt là 92.9%, 100%, 100%, 96.4% [8].
Nghiên cứu của Sathar M. A trên 30 bệnh nhân
lao màng bụng, 21 bệnh nhân TDMB do bệnh lý
ác tính, 41 bệnh nhân xơ gan, với điểm cắt IFN-γ
là 3.2U/ml độ nhậy cho chẩn đoán lao là 93%,
độ đặc hiệu là 98%, giá trị chẩn đoán dương
tính và âm tính là 96%. Nghiên cứu của Zhou, L.
cũng cho thấy giá trị của IFN-γ trong chẩn đoán
lao là rất cao với độ nhậy 91.7%, độ đặc hiệu
76.5%, giá trị dự đoán dương tính là 84.6%.
Kết hợp IFN-γ, TNF-α có độ nhậy cao 90.0%,
giá trị dự đoán âm tính 90.5% có nghĩa là khi cả
IFN-γ và TNF- α đều ở dưới ngưỡng nguy cơ bị
lao là rất hiếm. Do đó kết hợp cả hai xét nghiệm
này trong chẩn đoán lao màng bụng sẽ giúp ích
rất nhiều cho chẩn đoán lao.
V. KẾT LUẬN
IFN-γ, TNF-α dịch chc dò là một công cụ hữu
ích trong chẩn đoán lao màng bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Henrard, S., et al., Proportions of interferon-γ-
producing ascites lymphocytes in response to
mycobacterial antigens: A help for early diagnosis
of peritoneal tuberculosis in a low TB incidence
country. PLoS One, 2019. 14(4): p. e0214333.
2. Vaz, A.M., et al., Peritoneal tuberculosis as a
cause of ascites in a patient with cirrhosis. BMJ
Case Rep, 2017. 2017.
3. Burgess, L.J., C.G. Swanepoel, and J.J.
Taljaard, The use of adenosine deaminase as a
diagnostic tool for peritoneal tuberculosis.
Tuberculosis (Edinb), 2001. 81(3): p. 243-8.
4. Trần Thị Khánh Tường, Đ.X.L., Đánh giá ban
đầu giá trị của Adenosin Deaminase (ADA) trong
dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng. Nghiên
cứu y hc, 2011. 15(2): p. 1-5.
5. Kang, S.J., et al., Role of ascites adenosine
deaminase in differentiating between tuberculous
peritonitis and peritoneal carcinomatosis. World J
Gastroenterol, 2012. 18(22): p. 2837-43.
6. Kumar, B., et al., Acute presentation of koch's
abdomen in children: Our experience. Afr J
Paediatr Surg, 2017. 14(3): p. 43-48.
7. Huang, B., et al., Comparison between
laparoscopy and laboratory tests for the diagnosis
of tuberculous peritonitis. Turk J Med Sci, 2018.
48(4): p. 711-715.
8. Saleh, M.A., et al., Use of adenosine deaminase
measurements and QuantiFERON in the rapid
diagnosis of tuberculous peritonitis. J Med
Microbiol, 2012. 61(Pt 4): p. 514-9.
9. Oey, R.C., H.R. van Buuren, and R.A. de Man,
The diagnostic work-up in patients with ascites:
current guidelines and future prospects. Neth J
Med, 2016. 74(8): p. 330-335.
10. Damayanti, N. and R. Yudhawati, The
comparison of pleural fluid TNF-alpha levels in
tuberculous and nontuberculous pleural effusion.
Indian J Tuberc, 2020. 67(1): p. 98-104.
11. Sharma, S.K., et al., Diagnostic accuracy of
ascitic fluid IFN-gamma and adenosine deaminase
assays in the diagnosis of tuberculous ascites. J
Interferon Cytokine Res, 2006. 26(7): p. 484-8.