Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có thể phẫu thuật tại Bệnh viện K

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN QUANG THÁI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ TÂN BỔ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY CÓ THỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN QUANG THÁI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

PHÁC ĐỒ TÂN BỔ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY CÓ THỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Khóa: QH. 2017. Y

Người hướng dẫn: 1. TS.DS NGUYỄN KHẮC DŨNG

2. TS.BS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LAN

Hà Nội - 2022

Lời cảm ơn

Đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược –

Đại học Quốc Gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho em được làm khóa luận tốt nghiệp.

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong trường đã dìu dắt giúp đỡ em hoàn thành chương trình học tập trong suốt 5 năm qua.

Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Nguyễn Khắc Dũng Trung tâm nghiên cứu

lâm sàng Bệnh viện K và Thạc sĩ Nguyễn Xuân Bách Bộ môn Khoa học cơ sở Dược.

Thầy đã theo sát, hướng dẫn em từ những ngày đầu làm khóa luận, cùng em tháo gỡ những khó khăn và truyền cho em tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài.

Với tình cảm chân thành, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến Tiến sĩ Nguyễn Thị

Phương Lan là người cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em hoàn thành

khóa luận tốt nghiệp này.

Em xin gửi lời cảm ơn đến Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Phòng Công nghệ thông tin - Bệnh viện K đã giúp đỡ tận tình, tạo điều kiện cho em thực hiện đề tài

này.

Cuối cùng, em xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã

quan tâm động viên, khích lệ giúp em hoàn thành khóa luận.

Hà Nội, tháng 5 năm 2022

Nguyễn Quang Thái

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Tổng quan về ung thư dạ dày ..................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ của ung thư dạ dày ...................................................................... 3

1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ ............................................................................. 3

1.1.3. Chẩn đoán theo giai đoạn ung thư dạ dày ................................................ 4

1.1.4. Điều trị ung thư dạ dày ............................................................................ 5

1.2. Tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày ................................................... 9 1.2.1. Vai trò của liệu pháp tân bổ trợ ............................................................... 9

1.2.2. Các phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có thể phẫu thuật .... 9

1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị

ung thư dạ dày ở nước ngoài và ở Việt Nam................................................... 12 1.3.1. Trên thế giới .......................................................................................... 12

1.3.2. Ở Việt Nam ........................................................................................... 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 14

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 14 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ............................................................................. 14

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................... 14

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 14 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 14

2.2.2. Cách thức thu thập số liệu ..................................................................... 14

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 16

2.2.4. Phương pháp đánh giá ........................................................................... 16 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................... 19

2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .......................................................... 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 20 3.1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân ung thư dạ dày phù hợp với chỉ định phác đồ hóa trị tân bổ trợ tại bệnh viên K giai đoạn 2019-2020............ 20 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số thể trạng của bệnh nhân ............................... 20 3.1.2. Đặc điểm giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn u và di căn hạch .................. 22

3.2. Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ

dày có thể phẫu thuật tại bệnh viện K............................................................. 23 3.2.1. Tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trên đối tượng nghiên

cứu .................................................................................................................. 24

3.2.2. Tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ FLOT trên đối tượng nghiên cứu. 26

3.2.3. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi và việc dự phòng biến cố

bất lợi.............................................................................................................. 28

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 30

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 30 4.1.1. Về tuổi và giới....................................................................................... 30

4.1.2. Chỉ số thể trạng ..................................................................................... 31

4.1.3. Đường kính khối u, hạch và giai đoạn bệnh ........................................... 31

4.2. Tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có

thể phẫu thuật .................................................................................................. 32 4.2.1. Lựa chọn phác đồ hóa trị tân bổ trợ ....................................................... 32

4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ hóa trị tân bổ trợ.......................................... 33

4.2.3. Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ .............................................. 34

4.2.4. Tỉ lệ các biến cố bất lợi trên lâm sàng và cận lâm sàng .......................... 34

4.2.5. Tỉ lệ chu kì bệnh nhân được dự phòng nôn và sốt giảm BCTT .............. 37

4.2.6. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi và việc dự phòng biến cố

bất lợi.............................................................................................................. 38

4.3. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................ 39

KẾT LUẬN .......................................................................................................... 40

KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Quy trình thu thập dữ liệu nghiên cứu ................................................... 15

Hình 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân ............................................................ 21

Hình 3.2. Phân bố chỉ số thể trạng ECOG của bệnh nhân ...................................... 21

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu ............................................................ 16

Bảng 2.2. Bảng đánh giá chỉ số thể trạng theo ECOG ........................................... 17 Bảng 2.3. Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ dựa trên RECIST 1.1 ............ 18

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân ................................................................... 20 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM của AJCC phiên bản thứ 8 trước

khi dùng hóa trị tân bổ trợ ..................................................................................... 22

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u và di căn hạch trước khi dùng

hóa trị tân bổ trợ .................................................................................................... 23

Bảng 3.4. Số chu kỳ hóa trị tân bổ trợ ECX/ECF mà bệnh nhân đã hoàn thành ..... 24

Bảng 3.5. Tính phù hợp về liều dùng của thuốc trong các phác đồ ECX/ECF so với

khuyến cáo của Bộ Y Tế ........................................................................................ 24

Bảng 3.6. Mức độ đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong UTDD có thể

phẫu thuật theo RECIST 1.1. ................................................................................. 25

Bảng 3.7. Biến cố bất lợi của các phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong ung thư dạ

dày có thể phẫu thuật dựa trên lâm sàng ................................................................ 25

Bảng 3.8. Biến cố bất lợi của phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong ung thư dạ có thể

phẫu thuật dựa trên cận lâm sàng ........................................................................... 26

Bảng 3.9. Số chu kỳ hóa trị tân bổ trợ FLOT mà bệnh nhân đã hoàn thành ........... 26

Bảng 3.10. Tính phù hợp về liều dùng của thuốc trong phác đồ FLOT so với

khuyến cáo của Bộ Y Tế ........................................................................................ 27 Bảng 3.11.. Mức độ đáp ứng với các phác đồ tân bổ trợ FLOT trong ung thư dạ dày

có thể phẫu thuật theo RECIST 1.1 ........................................................................ 27 Bảng 3.12. Biến cố bất lợi của các phác đồ tân bổ trợ FLOT trong ung thư dạ dày có thể phẫu thuật dựa trên kết quả lâm sàng ........................................................... 28 Bảng 3.13. Biến cố bất lợi của phác đồ tân bổ trợ FLOT trong ung thư dạ có thể

phẫu thuật dựa trên kết quả cận lâm sàng ............................................................... 28

Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi sốt giảm BCTT và việc dự

phòng sốt giảm BCTT ........................................................................................... 29 Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi nôn và việc dự phòng nôn

.............................................................................................................................. 29

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

UT Ung thư

UTDD Ung thư dạ dày

BN Bệnh nhân

BCTT Bạch cầu trung tính

Một dự án của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International GLOBOCAN Agence on Cancer Research – IARC)

Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive NCCN Cancer Network)

Hiệp hội Phòng chống ung thư Quốc tế (Union for International UICC Cancer Control)

Ủy ban liên hiệp về Ung thư Hoa Kỳ (American Joint AJCC Commission on Cancer)

Hội Nội khoa ung thư Châu Âu (European Society for Medical ESMO Oncology)

ECF Epirubicin, Cisplatin, Fluorouracil (5-FU)

ECX Epirubicin, Cisplatin, Capecitabine

EOX Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabine

Docetaxel, Oxaliplatin, Fluorouracil (5-FU)/ Leucovorin FLOT (Calcium folinate)

Chỉ số đánh giá hoạt động cơ thể (Eastern Cooperative Oncology ECOG Group)

TNM Khối u, hạch, di căn (tumor, node, metastasis)

AE Biến cố bất lợi (Adverse events)

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

RECIST 1.1 Tiêu chuẩn đáp ứng khối u đặc (Response evaluation criteria in solid tumors) phiên bản 1.1

G-CSF Yếu tố kích thích bạch cầu hạt (Granulocyte Colony-Stimulating Factor)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là hiện tượng các tế bào cấu trúc bình thường của dạ

dày trở nên bất thường đột biến và tăng sinh một cách không kiểm soát, xâm lấn các mô ở gần hay ở xa qua hệ thống bạch huyết. UTDD là một trong những bệnh UT phổ

biến nhất trên toàn thế giới [1]. Theo GLOBOCAN 2020, trên thế giới hơn 1.000.000

ca mắc mới UTDD vào năm 2020 và ước tính có khoảng 769.000 ca tử vong (đứng

thứ năm về tỷ lệ mắc và thứ tư về tỷ lệ tử vong trên toàn cầu) [2].

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTDD. Ở giai đoạn sớm, UT

còn giới hạn tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt

căn. Những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều

trị cơ bản. Hóa trị, xạ trị đóng vai trò điều trị bổ trợ, tân bổ trợ trong giai đoạn còn chỉ

định điều trị triệt căn và vai trò giảm nhẹ, kéo dài thời gian sống thêm khi bệnh ở giai

đoạn muộn, tái phát, di căn [1].

Hóa trị tân bổ trợ là bất kỳ hóa trị trước phẫu thuật nào nhằm mục đích chuyển

khối u không thể cắt bỏ thành khối u có thể cắt lại được và hoặc để tăng tỷ lệ cắt bỏ

triệt căn khối u bằng kính hiển vi [3]. Tuy nhiên, việc sử dụng hóa trị tân bổ trợ chưa

được chấp nhận là một phác đồ tiêu chuẩn trong điều trị UT dạ dày ở châu Á và một

số nước khác [4]. Tại bệnh viện K, hóa trị tân bổ trợ bắt đầu được áp dụng trong điều

trị UTDD từ năm 2018 sau thành công của những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của

phác đồ hóa trị chu phẫu, chỉ định cho những trường hợp UTDD giai đoạn còn khả

năng phẫu thuật.

Đã có nhiều thành tựu, tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tiên lượng

bệnh chưa cải thiện nhiều, kết quả sống thêm thấp. Đa số BN được phát hiện ở giai

đoạn muộn, tổn thương đã xâm lấn, lan rộng, nguy cơ tái phát, di căn cao [5, 6, 7].

Chính vì vậy, đã có nhiều nghiên cứu tìm ra phác đồ hóa chất tân bổ trợ có hiệu quả,

kéo dài thời gian sống thêm trước phẫu thuật triệt căn đối với những BN này. Đã có

những bằng chứng rõ rệt cho thấy hóa trị tân bổ trợ mang lại lợi ích sống thêm cho UTDD. Có nhiều thử nghiệm khác nhau đã được thực hiện và cho hiệu quả rõ rệt như

nghiên cứu MAGIC (2006), thử nghiệm FLOT4, thử nghiệm so sánh hóa trị tân bổ trợ với phẫu thuật đơn thuần FNCLCC/FFCD của Marc Ychao và cộng sự (2011) [8, 9, 10].

Việc khảo sát đánh giá tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ hiện nay đóng vai

trò quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng, các nhà quản lý dược trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng phác đồ tân bổ trợ an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng

cao hiệu quả điều trị đối với BN UT nói chung và BN UTDD nói riêng tại bệnh viện

K. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị UTDD có thể phẫu thuật tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu chính

như sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân ung thư dạ dày phù hợp với chỉ định

phác đồ hóa trị tân bổ trợ tại bệnh viện K giai đoạn 2019-2020

2. Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có

thể phẫu thuật tại bệnh viện K giai đoạn 2019-2020

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1.Tổng quan về ung thư dạ dày

1.1.1. Dịch tễ của ung thư dạ dày

UTDD là một trong số các bệnh UT phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở

Việt Nam. Theo GLOBOCAN năm 2020, UTDD đứng thứ 5 trong các bệnh lý UT

thường gặp sau UT vú, phổi, đại trực tràng, tiền liệt tuyến ở cả 2 giới (1 triệu ca/năm,

chiếm 5,6%), là nguyên nhân tử vong thứ tư do UT sau phổi, đại trực tràng, gan ở cả

hai giới (769.000 ca/năm, chiếm 7,7%) [2].

Tỷ lệ này ở nam cao hơn 2 lần so với nữ. Ở nam giới, đây là bệnh UT được

chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do UT ở một số

quốc gia Nam Trung Á, bao gồm Iran, Afghanistan, Turkmenistan và Kyrgyzstan. Tỷ

lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á (Nhật Bản và Mông Cổ, các quốc gia có tỷ lệ mắc

bệnh cao nhất ở nam và nữ) và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói

chung là thấp và tương đương với tỷ lệ ở các khu vực châu Phi. Những phát hiện đáng

chú ý gần đây là sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh UTDD ở những người trẻ tuổi (<50 tuổi)

ở cả hai nhóm có nguy cơ thấp và các quốc gia có nguy cơ cao, bao gồm Hoa Kỳ,

Canada, Vương quốc Anh, Chile và Belarus [2].

Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2020, mức độ thường gặp của UTDD đứng

thứ 3 sau UT gan, phổi ở nam giới và đứng thứ 4 sau UT vú, phổi và đại trực tràng ở

nữ giới. Trong năm 2020 có 17906 ca mắc mới (chiếm 9,8%) và 14615 ca tử vong

(chiếm 11,9%). Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 21,7/100.000 dân, nữ là

10,6/100.000 dân và tỉ lệ tử vong ở cả 2 giới là 12,6/100.000 dân [11].

1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ UTDD là kết quả của sự kết hợp các yếu tố môi trường và sự tích lũy của những thay

đổi di truyền. Các yếu tố nguy cơ của UTDD được biết tới bao gồm di truyền học, vi

khuẩn H. pylori, loét dạ dày, trào ngược dạ dày – thực quản (GERD), hút thuốc, uống

rượu, phơi nhiễm hóa chất, chế độ ăn uống, béo phì, thiếu máu ác tính, phẫu thuật dạ dày,... [12].

Yếu tố môi trường: Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói chung là thấp và tương đương với các khu vực Châu Phi. Người ta nhận thấy những người dân di cư từ nơi có nguy cơ cao đến nơi nguy cơ thấp thì nguy cơ UTDD cũng giảm dần [2]. Điều đó cho thấy các yếu tố môi trường

có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây UTDD. Chế độ sinh hoạt: Chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng liên quan tới UTDD.

Các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, nhiều chất xơ, thức ăn giàu vitamin

A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê,… có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm: Sử dụng hàm

lượng muối cao trong thức ăn, thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao, chế độ ăn ít

vitamin A, C, những thức ăn khô, thức ăn hun khói, thiếu phương tiện bảo quản lạnh

thức ăn, uống rượu, hút thuốc lá… [1]. Nhiều bằng chứng cho thấy việc lười vận động và béo phì (BMI>30) làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh UT trong đó có UTDD [13].

Vai trò của Helicobacter Pylori: H.pylori là một tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở

đường tiêu hóa của con người và là tác nhân gây ra các bệnh lý khác nhau, bao gồm

viêm dạ dày mãn tính và loét dạ dày tá tràng, và góp phần phát triển UTDD [14]. Theo

thống kê, có khoảng 20% số người nhiễm H.pylori phát triển các tổn thương dạ dày

tiền UT, chỉ khoảng 2% số người bị nhiễm bệnh phát triển thành UTDD [14]. Tuy

nhiên 75% trường hợp UTDD là do nhiễm trùng H.pylori [15]. Trên thực tế, H.pylori

đã được chỉ ra làm tăng nguy cơ mắc UTDD lên 5,9 lần trong vòng mười năm qua [16]. Việc tiệt trừ H. pylori có thể làm giảm nguy cơ phát triển UTDD ở BN loét dạ

dày [17].

Yếu tố di truyền: Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong số

người bệnh mắc UTDD. Một số bệnh lý di truyền cũng tăng nguy cơ [1]. Các đột biến

di truyền của một số gen, chẳng hạn như kiểu hình GSTM1-null hoặc gen CDH1,

được phát hiện làm tăng nguy cơ UTDD [18].

Các yếu tố khác: Tình trạng kinh tế xã hội (nguy cơ UTDD đoạn xa tăng gấp gần 2

lần ở nhóm có tình trạng kinh tế xã hội thấp, trong khi UTDD đoạn gần ở nhóm có

tình trạng kinh tế xã hội cao). Ngoài ra, còn một số yếu tố nguy cơ khác như: Rượu,

phơi nhiễm hóa chất, ăn kiêng, thiếu máu ác tính, phẫu thuật dạ dày, sự bức xạ, Virus

Epstein-Barr (EBV), nhóm máu, chủng tộc... [19].

1.1.3. Chẩn đoán theo giai đoạn ung thư dạ dày Phân loại TNM của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa vào năm 2017 (tái bản lần thứ 8)

[20]

1.1.3.1. Định nghĩa mức độ xâm lấn u - TX: Không thể xác định u nguyên phát. - T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát. - Tis: Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm. - T1a: U xâm lấn tới lớp cơ niêm. - T1b: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc. - T2: U xâm lấn tới lớp cơ.

- T3: U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị tràng, gan, dạ dày hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp

thanh mạc bao phủ các tạng này.

- T4a: U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng). - T4b: U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng, gan, cơ hoành, tụy tạng,

thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc.

1.1.3.2. Định nghĩa mức độ di căn hạch [20] - NX: Không thể đánh giá hạch vùng. - N0: Không có di căn hạch vùng. - N1: Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch. - N2: Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch. - N3: Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch.

+ N3a: Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạch. + N3b: Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch.

IA: T1,N0,M0

IB: T1,N1,M0 / T2,N0,M0

IIA: T1,N2,M0 / T2,N1,M0 / T3,N0,M0

IIB: T1,N3a,M0 / T2,N2,M0 / T3,N1,M0 / T4a,N0,M0

IIIA: T2,N3a,M0 / T3,N2,M0 / T4a,N1,M0 / T4a,N2,M0 / T4b,N0,M0

IIIB: T1,N3b,M0 / T2,N3b,M0 / T3,N3a,M0 / T4a,N3a,M0 / T4b,N1,M0 / 1.1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo AJCC ( tái bản lần thứ 8) [20] - - - - - -

T4b,N2,M0

IIIC: T3,N3b,M0 / T4a,N3b,M0 / T4b,N3a,M0 / T4b,N3b,M0

IV: T bất kì,N bất kì,M1 - -

1.1.4. Điều trị ung thư dạ dày

1.1.4.1 Nguyên tắc chính trong điều trị ung thư dạ dày

Phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong điều trị

UTDD. Phẫu thuật có vai trò điều trị triệt căn trong giai đoạn sớm, là phương pháp chính trong giai đoạn còn phẫu thuật được và là biện pháp điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn. Hóa trị, xạ trị đóng vai trò điều trị bổ trợ, tân bổ trợ trong giai đoạn còn chỉ định điều trị triệt căn và vai trò giảm nhẹ, kéo dài thời gian sống thêm khi bệnh ở giai đoạn muộn, tái phát, di căn [1].

1.1.4.2. Các phương pháp điều trị a) Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị UTDD bao gồm phẫu thuật triệt

căn cho những trường hợp còn khu trú, giới hạn tại chỗ và vùng. Phẫu thuật tạm thời, điều trị triệu chứng cho những trường hợp giai đoạn muộn. Phẫu thuật cắt tổ chức tái

phát, cắt khối di căn đơn độc cho những trường hợp tái phát tại chỗ. Phẫu thuật với

mục đích dự phòng áp dụng cho những thương tổn tiền UT như viêm loét, polyp dạ

dày.

Phẫu thuật triệt căn UTDD: Nguyên tắc chính trong phẫu thuật triệt căn UTDD

là lấy bỏ triệt để khối UT, kể cả các khối di căn. Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh

học diện cắt dạ dày, phẫu thuật được coi là triệt để khi đạt được các tiêu chuẩn sau:

Cắt bỏ một phần hay toàn bộ dạ dày có tổn thương UT, không còn sự hiện diện của tế

bào UT tại các đường cắt về đại thể cũng như về vi thể.

-Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết bị di căn. -Lấy bỏ hết mô bị xâm lấn và di căn.

Năm 1987, UICC đưa ra định nghĩa R (Postgastectomy Residual Tumor) để đánh giá tính chất triệt để của phẫu thuật:

-R0: không còn hiện diện của tế bào UT trên vi thể. -R1: còn tế bào UT trên vi thể. -R2: còn hiện diện của u trên đại thể [21]. Tuy nhiên, khả năng chỉ sử dụng phẫu thuật để đạt hiệu quả điều trị là thấp,

ngoại trừ ở những BN UTDD giai đoạn sớm. Các tiêu chuẩn chủ yếu dựa vào đánh

giá qua nội soi và mô bệnh học như u kích thước nhỏ (<3cm), khu trú ở niêm mạc

hoặc bất kỳ kích thước nhưng không phải dạng loét khu trú ở niêm mạc. Có thể phẫu

thuật cắt u dưới niêm mạc hoặc cắt dạ dày tối thiểu. Tỉ lệ tái phát trong hầu hết BN

được phẫu thuật cắt bỏ khối u triệt căn, và đặc biệt ở những người có hạch bạch huyết

dương tính. Trong những trường hợp này đòi hỏi cố gắng nhiều hơn để cải thiện thời

gian sống cho BN, chẳng hạn như mở rộng phẫu thuật hoặc tích hợp phẫu thuật với

các phương pháp diều trị tân bổ trợ và/hoặc bổ trợ [12, 21, 22]. b) Hóa trị Phẫu thuật và xạ trị đã thống trị lĩnh vực điều trị UT vào những năm 1960 cho

đến khi có bằng chứng rõ ràng về tỷ lệ chữa khỏi bằng các phương pháp điều trị tại chỗ triệt căn đã giảm xuống ở mức khoảng 33% do sự hiện diện của các vi chất chưa được đánh giá cao trước đây và dữ liệu mới cho thấy hóa trị kết hợp có thể chữa khỏi bệnh các bệnh UT [23]. Lúc đầu 5-FU là tác nhân được sử dụng chủ yếu. Sau đó, các

phác đồ đa hóa trị liệu dần được đưa vào áp dụng rộng rãi, làm tăng tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm. Đã có nhiều phác đồ sử dụng phối hợp các tác nhân như:

mitomycin, etoposide, cisplatin, methotrexate, epirubicin. Gần đây là các tác nhân

hóa trị mới được sử dụng trong các phác đồ phối hợp như các taxane, irinotecan, oxaliplatin, UFT, S-1 được sử dụng rộng rãi và mang lại những kết quả đáng khích lệ

[21].

 Hóa trị tân bổ trợ

Do phần lớn các trường hợp UTDD được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, khối u đã xâm lấn qua thành dạ dày và di căn hạch vùng, khả năng tái phát sau phẫu thuật

triệt căn cao do không đảm bảo diện cắt hết tế bào UT. Chỉ có khoảng 30% những

trường hợp này có thể điều trị triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần. Do đó, đã có nhiều

nghiên cứu hóa trị trước mổ cho UTDD nhằm làm giảm kích thước và sự xâm lấn của u, giảm di căn hạch, giúp tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và đảm bảo diện cắt hết

tế bào UT [24].

Theo nhiều nghiên cứu thì u xâm lấn càng sâu, tỷ lệ di căn hạch càng cao. Với

những trường hợp u T3, T4 (bệnh tiến triển tại chỗ) thì nguy cơ di căn hạch càng lớn.

Khả năng phẫu thuật R0 thấp, nguy cơ thất bại ngay cả khi đã phẫu thuật R0 là cao.

Hóa trị trước có thể cải thiện khả năng phẫu thuật R0. Do việc đánh giá hệ thống hạch

bạch huyết trước phẫu thuật khó khăn nên cả những trường hợp tổn thương T2 có

nghi ngờ di căn ở hệ bạch huyết cũng nằm trong nhóm chỉ định hóa trị trước mổ [24].

Từ những nghiên cứu ban đầu cho thấy các phác đồ hóa chất điều trị cho UTDD

tiến triển không có khả năng phẫu thuật hoặc di căn có hiệu quả cải thiện bệnh rõ rệt.

Một số trường hợp bệnh đáp ứng tốt, giảm giai đoạn thành có thể phẫu thuật được.

Các nghiên cứu sau này phát triển phác đồ điều trị trước cho những trường hợp UTDD

tiến triển nhưng còn khả năng phẫu thuật. Hiệu quả làm giảm kích thước u và giảm

giai đoạn bệnh, phẫu thuật dễ dàng hơn, cải thiện thời gian sống thêm [8, 9].

Chỉ định:

+ Những trường hợp UTDD tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật. + Bệnh ở giai đoạn phẫu thuật được nhưng chưa có khả năng mổ ngay (thể trạng,

bệnh toàn thân, kinh tế…) [1].

 Hóa trị bổ trợ

Nhằm diệt các tế bào UT còn sót lại, giảm nguy cơ tái phát, cải thiện thời gian sống thêm. Chỉ định trong trường hợp người bệnh UTDD giai đoạn II-III, được phẫu

thuật triệt căn vét hạch D2, diện cắt không còn tế bào UT [1].

Từ những năm 1960 trở đi đã có rất nhiều các nghiên cứu với nhiều phác đồ

điều trị bổ trợ UTDD được thử nghiệm. Tổng hợp các nghiên cứu trước năm 2000 cho thấy vai trò rất nhỏ của hoá trị bổ trợ. Cho tới gần đây thì hóa trị bổ trợ mới chứng

tỏ vai trò trong UTDD [23, 24, 25].

Chỉ định: Người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn II-III, được phẫu thuật triệt căn

vét hạch D2, diện cắt không còn tế bào UT [1].

Hóa trị sau phẫu thuật giúp người bệnh có nguy cơ cao được xác định chính

xác bởi các yếu tố bệnh lý và những người bệnh nguy cơ thấp sẽ tránh được các rủi

ro độc tính của hóa trị trước do sự đánh giá giai đoạn không chính xác. Ngoài ra, do phẫu thuật là phương thức điều trị hiệu quả nhất, khi đã cắt bỏ được u nguyên phát sẽ

giảm nguy cơ không còn cơ hội phẫu thuật cho những trường hợp hóa trị trước không

hiệu quả. Tùy theo tình trạng tổn thương nguyên phát và mức độ di căn hạch mà phác

đồ thay đổi có thể bao gồm ECF hoặc các biến thể hay kết hợp oxaliplatin với

capecitabine và/ hoặc TS-1 ở các người bệnh châu Á [1].

c) Xạ trị

Xạ trị có thể sử dụng kết hợp với hóa trị tân bổ trợ để thu nhỏ kích thước khối

u giúp phẫu thuật dễ dàng hơn hoặc sử dụng sau phẫu thuật để loại bỏ phần còn lại của khối u không thể quan sát hoặc loại bỏ khi phẫu thuật. Ngoài ra, xạ trị cũng được

sử dụng để làm chậm tiến triển hoặc làm nhẹ triệu chứng của UTDD tiến triển như

đau, chảy máu và vấn đề ăn uống [20]. Xạ trị bổ trợ kết hợp hóa chất đồng thời giảm

đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ và tại vùng, tăng đáng kể thời gian sống thêm [26, 27].

d) Điều trị đích

Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của công nghệ sinh học, liệu pháp

“nhắm trúng đích” trong điều trị bệnh UT ngày càng được sử dụng rộng rãi. Đó là sử

dụng các sản phẩm sinh học tác động có tính chọn lọc lên các tế bào, dòng tế bào UT

nhất định hoặc làm thay đổi tương tác qua lại của cơ thể vật chủ đối với tế bào UT,

gây nên tác dụng chống u. Thuốc điều trị đích có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối

hợp với hoá chất, xạ trị. Hiện có nhiều nghiên cứu điều trị đích trong UTDD còn khả

năng phẫu thuật triệt căn [21].

Các liệu pháp đích trastuzumab, ramucirumab và pembrolizumab (đối với khối u dương tính với PD-L1) đã đuợc phê duyệt chỉ định trong điều trị UTDD còn khả năng phẫu thuật hoặc di căn. Ngoài ra, pembrolizumab đã được phế duyệt để điều trị

các khối u rắn có MSI-high hoặc d-MMR không thể cắt bỏ hoặc di căn, không rõ vị trí nguyên phát. Một loạt các tác nhân nhằm vào thụ thể yếu tố tăng trương biểu bì (EGFR), thụ thể yếu tố tăng trưởng tế bào gan/MET và protein điểm kiểm soát miễn dịch (như tế bào chết theo chương trình [PD-1]) đã cho thấy kết quả đáng khích lệ ở

BN UTDD còn khả năng phẫu thuật hoặc di căn [12, 28].

1.2. Tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày

1.2.1. Vai trò của liệu pháp tân bổ trợ

Hóa trị tân bổ trợ phương pháp điều trị bằng thuốc được áp dụng để thu nhỏ

kích thước u trước khi phẫu thuật hoặc xạ trị. Năm 1982, liệu pháp tân bổ trợ lần đầu

tiên được đề xuất bởi Frei và cộng sự như một phần của điều trị toàn diện, chủ yếu

được sử dụng trong UT cổ tử cung, UT xương, UT vú, và các khối u rắn khác. Với mục đích làm tăng cơ hội điều trị triệt căn R0 cho những người bệnh có khả năng

phẫu thuật. Một số được áp dụng trong điều trị tân bổ trợ là ECF và các biến thể (ECX,

EOX...) hoặc gần đây nhất là phác đồ FLOT [1, 29]. Tuy vậy, việc sử dụng hóa trị tân

bổ trợ chưa phải là một liệu pháp tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi ở Châu Á và

một số nước khác [4].

1.2.2. Các phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có thể phẫu thuật

 Hóa xạ kết hợp [1]:

Phác đồ Paclitaxel + Carboplatin.

Phác đồ Oxaliplatin + 5-FU.

Phác đồ Oxaliplatin + Capecitabine.

Phác đồ Cisplatin + Capecitabine.

 Hóa trị đơn thuần [1]:

Phác đồ EOX( Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabine) .

Phác đồ ECX/ECF( Epirubicin, Cisplatin, Capecitabine hoặc Fluorouracil).

Phác đồ FLOT ( Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel).

Phác đồ Cisplatin + TS-1.

Phác đồ 5-FU + cisplatin.

Phác đồ paclitaxel + 5-FU.

Phác đồ paclitaxel + capecitabine.  Phác đồ tân bổ trợ được sử dụng phổ biến ở bệnh viện K cũng như ở Việt Nam là

ECX/ECF và FLOT. 1.2.2.1 Phác đồ ECX/ECF

Phác đồ ECX/ECF theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” của Bộ Y

Tế năm 2020 [1]. Epirubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Cisplatin: 60mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Capecitabine: 1000-1250mg/m2 uống 2 lần/ngày, ngày 1-21 hoặc Fluorouracil (200mg/m2) truyền tĩnh mạch hằng ngày trong 21 ngày. Chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ.

Một số thông tin thuốc cần lưu ý trong phác đồ ECX/ECF [24, 30, 31]:

Độc tính: - Suy tủy: thường gặp giảm bạch cầu trung tính, nhiễm trùng, sốt do giảm bạch cầu. Phân loại nguy cơ sốt giảm BCTT của phác đồ ECX/ECF theo NCCN phiên bản

2.2020 là mức độ nguy cơ trung bình (10-20%)

- Buồn nôn và nôn: Đối với việc ngăn ngừa nôn, phân tầng nguy cơ của từng mức độ nôn/buồn nôn theo hướng dẫn NCCN phiên bản 2.2020 thì dựa trên loại thuốc

có phân tầng nguy cơ cao nhất trong phác đồ đó. Cisplatin (thuốc có nguy cơ gây

nôn cao nhất trong phác đồ) trong phác đồ ECX/ECF có nguy cơ gây nôn/buồn

nôn cao (>90%), nên phác đồ này được xếp vào nhóm có nguy cơ nôn/buồn nôn

cao [32].

- Nhiễm độc tim do epirubicin và fluorouracil gây ra. - Nhiễm độc thận, tai, thần kinh. - Hội chứng chân tay. Điều chỉnh liều trong trường hợp xảy ra các biến cố bất lợi: - Sử dụng thận trọng ở BN khiếm thính hoặc có bệnh lý thần kinh ngoại biên, có chức năng gan bất thường và BN suy thận nặng. Giảm ít nhất 50% liều epirubicin

khi creatinine huyết thanh > 5 mg/dL hoặc bilirubin huyết thanh là 1,43mg/100ml,

giảm 75% liều epirubicin khi bilirubin huyết thanh >3mg/100ml hoặc SGOT > 4

lần giới hạn trên bình thường.

- Giảm 25% liều của capecitabine ở BN rối loạn chức năng thận vừa phải (CrCl, 30-

50 mL/phút). Chống chỉ định trên BN suy thận nặng (CrCl <30 mL/phút).

Dự phòng nôn/ buồn nôn theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020: Dự phòng

nôn cấp trong ngày 1, nôn muộn ngày 2,3,4.

Dự phòng sốt giảm BCTT theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020: Phân loại

nguy cơ sốt giảm BCTT của phác đồ ECX/ECF theo NCCN phiên bản 2.2020 là mức

độ nguy cơ trung bình (10-20%), khuyến cáo dự phòng tiên phát khi BN có ít nhất

một trong các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi ≥65 và sử dụng đúng liều hóa trị, hóa hoặc

xạ trị trước đó, giảm BCTT kéo dài, khối u di căn xương, rối loạn chức năng thận (ClCr<50ml/phút), rối loạn chức năng gan (bilirubin>2mg/dL), phẫu thuật và/hoặc có vết thương hở gần đây. 1.2.2.2 Phác đồ FLOT

Phác đồ FLOT theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” của Bộ Y Tế

năm 2020 [1]. Docetaxel: 50 mg/ m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.

Oxaliplatin: 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Leucovorin: 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. 5-FU: 1200 mg/m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1 và ngày 2. Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ trước mổ và 4 chu kỳ sau mổ.

Phác đồ FLOT theo nghiên cứu FLOT4 [10]

Docetaxel: 50 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Oxaliplatin: 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Leucovorin: 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. 5-FU: 2600 mg/ m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1. Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ trước mổ và 4 chu kỳ sau mổ.

Một số thông tin thuốc cần lưu ý trong phác đồ FLOT [10, 30, 32]:

Độc tính: - Suy tủy: Xảy ra phổ biến với docetaxel và fluorouracil. Thường gặp nhiễm trùng, sốt do giảm bạch cầu. NCCN phiên bản 2.2020 chưa phân loại được nguy cơ sốt giảm BCTT.

- Buồn nôn, nôn: Xảy ra phổ biến với các thuốc hóa trị. Các hiện tượng thường gặp

như chán ăn, viêm miệng, viêm thực quản, tiêu chảy.

- Phân loại nguy cơ gây nôn/buồn nôn của phác đồ FLOT: Nguy cơ trung bình (dựa

trên thuốc có nguy cơ cao nhất là oxaliplain).

- Nhiễm độc thần kinh cấp tính và mạn tính: Độc tính cấp tính được quan sát thấy ở 80% - 85% BN khi dùng oxaliplatin. Xuất hiện dị cảm ở chi trên và vùng thanh

quản với các cơn khó thở hoặc nuốt cũng thường được quan sát trong vòng vài giờ

hoặc 1-3 ngày sau khi dùng thuốc này. Độc tính tăng lên khi dùng phối hợp 5-

Fluorouracil.

- Phản ứng quá mẫn với phát ban da tổng quát, ban đỏ, hạ huyết áp, khó thở, và/hoặc

co thắt phế quản.

- Hội chứng giữ nước, biểu hiện tăng cân, phủ, tràn dịch màng phổi và cổ trướng. Phát ban da và khô, ngứa da, chủ yếu ở cẳng tay và bàn tay xảy ra ở 50% BN

thường trong vòng 1 tuần sau điều trị docetaxel.

Điều chỉnh liều trong những trường hợp đặc biệt: - Dừng dọcetaxel khi số lượng bạch cầu trung tính < 1.500 tế bào/mm. - 5-FU giảm 50% liều nếu bạch cầu giảm xuống 2,5-3,5 x109/l, tiểu cầu giảm

xuống 75-125 x109/l, ngưng sử dụng nếu bạch cầu giảm giảm xuống 2,5 x109/l, tiểu cầu giảm xuống 75 x109/l.

Dự phòng nôn/ buồn nôn theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020: Dự phòng

nôn cấp trong ngày 1, nôn muộn ngày 2,3. Dự phòng sốt giảm BCTT: NCCN phiên bản 2.2020 chưa phân loại được nguy cơ

sốt giảm BCTT nên chưa có có hướng dẫn dự phòng sốt giảm BCTT trong phác đồ

điều trị này.

1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung

thư dạ dày ở nước ngoài và ở Việt Nam

1.3.1. Trên thế giới

Năm 2010, nghiên cứu ở Châu Âu đánh giá hóa trị tân bổ trợ so với phẫu thuật

đơn thuần. Thử nghiệm ngẫu nhiên với 144 BN, trong đó một nửa chỉ phẫu thuật, một

nửa điều trị tân bổ trợ và phẫu thuật. Thử nghiệm này cho thấy tỉ lệ cắt bỏ R0 tăng lên

đáng kể (81,9% so với 66,7%; p=0,036). Nhóm chỉ phẫu thuật có nhiều di căn hạch

hơn nhóm được hóa trị tân bổ trợ (76,5% so với 61,4%; P = 0,018) [33].

Nghiêm cứu MAGIC(2006) của Cunningham D và cộng sự là nghiên cứu lớn

nhất và có ảnh hưởng nhất được thực hiện bởi hội đồng nghiên cứu Vương quốc Anh

nhằm đánh giá về tính hiệu quả và an toàn của phác đồ chu phẫu ECF trên BN UT

biểu mô dạ dày và UT đoạn nối dạ dày - thực quản có thể cắt bỏ được. Thử nghiệm

ngẫu nhiên với 503 BN, trong đó 250 BN được chỉ định hóa trị chu phẫu và 253 BN

chỉ phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tương tự nhau ở nhóm hóa trị chu

phẫu và nhóm chỉ phẫu thuật (lần lượt là 45,7% và 45,3%). Các khối u được cắt bỏ

nhỏ hơn đáng kể và ít tiến triển hơn trong nhóm hóa trị chu phẫu. Trong thời gian 4

năm, 149 BN ở nhóm hóa trị chu phẫu và 170 BN trong nhóm chỉ phẫu thuật đã tử

vong. So với nhóm chỉ phẫu thuật, nhóm hóa trị chu phẫu có thời gian sống thêm cao

hơn (HR, 0,75; CI 95%, 0,6 – 0,93; p=0.009); tỷ lệ sống sau 5 năm (36% so với 23%)

và tỷ lệ sống không tiến triển (HR 0,66; CI 95%, 0,53 – 0,81; p<0,001) [9].

Trong suốt nhiều năm sau nghiên cứu MAGIC, phác đồ ECX/ECF trở thành

phác đồ đầu tay của các nhà lâm sàng. Cho đến khi nghiên cứu FLOT4 của Salah- Eddin và cộng sự được công bố, so sánh hiệu quả của phác đổ FLOT với phác đồ

ECF/ECX chu phẫu trên BN UTDD tiến triển cục bộ hoặc UT biểu mô đoạn nối dạ dày - thực quản, cho thấy FLOT hiệu quả hơn so với ECX/ECF về thời gian sống thêm toàn bộ. Có 716 BN được chỉ định, trong đó 360 BN được chỉ định ECX/ECF và 356 BN được chỉ định phác đồ FLOT. Kết quả có 301 (85%) BN sử dụng phác đồ FLOT và 279 (78%) BN sử dụng phác đổ ECX/ECF được phẫu thuật với diện cắt âm

tính (R0). Kết quả cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ được cải thiện đáng kể trong nhóm FLOT so với nhóm ECF/ECX (HR 0,77; CI 95%, 0,63-0,94, p=0,012); trung

vị OS (sống thêm toàn bộ) là 50 tháng so với 35 tháng). Độc tính trên huyết học độ 3

hoặc 4 của FLOT thấp hơn so với ECF/ECX, tuy nhiên FLOT gây giảm bạch cầu và nhiễm trùng cao hơn [10]. Nghiên cứu FLOT4 được coi là nghiên cứu đầu tiên cho

thấy lợi ích về thời gian sống thu được từ việc sử dụng phác đổ FLOT chu phẫu trong

UTDD tiến triển cục bộ hoặc UT biểu mô đoạn nối dạ dày - thực quản. Tuy nhiên,

FLOT trở thành phác đồ được sử dụng trên toàn cầu thay cho ECX/ECF vẫn còn cần nghiên cứu thêm, đặc biệt là ở Châu Á – nhóm người dễ bị ức chế tủy xương hơn [4].

1.3.2. Ở Việt Nam

Tại Việt Nam, hiện tại đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng phác

đồ bổ trợ mà vẫn ít nghiên cứu khảo sát về tình hình sử dụng cũng như đánh giá khả

năng đáp ứng và tính dung nạp của phác đồ tân bổ trợ trong điều trị UTDD có thể

phẫu thuật.

Đào Văn Tú (2021) đánh giá hiệu quả và dung na ̣p củ a phác đồ tân bổ trơ ̣ trên BN UTDD tiến triển ta ̣i chỗ tại bệnh viện K trên 70 BN cho thấy tỉ lệ đáp ứng mô ̣t phần ở nhóm ECX/ECF và FLOT lần lươ ̣t là 69,70% và 89,20%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức đô ̣ đáp ứng giữa hai nhóm (p=0,716). 78,79% trong nhóm ECX/ECF và 88,56% trong nhóm FLOT đươ ̣c tiến hành phẫu thuật. Giảm ba ̣ch cầu trung tính là biến cố bất lơ ̣i có tỉ lệ gặp biến cố đô ̣ 3, 4 cao nhất ở cả hai phác đồ (phác đồ FLOT là 10,81%, phác đồ ECX/ECF là 24,24%) [34].

Nguyễn Thị Hà (2020) Đánh giá kết quả bước đầu của phác đồ FLOT trong

điều trị UTDD giai đoạn lan rộng tại chỗ trên 30 BN tại bệnh viện K cho thấy: tỉ lệ

đáp ứng một phần đạt 66,7% (20/30 BN). Tỉ lệ BN được phẫu thuật đạt 83,3% (25/30

BN). Trong 25 BN được phẫu thuật, có 23 BN được phẫu thuật viên đánh giá u và

hạch có đáp ứng, được phẫu thuật triệt căn với diện cắt R0. Nghiên cứu ghi nhận độc

tính độ 3,4 xảy ra ở 7 (23,3%) BN, trong đó bao gồm hạ bạch cầu đa nhân trung tính,

hạ tiểu cầu [35].

Các phác đồ hóa trị dùng trong UTDD tại Việt Nam dựa trên sự cập nhật kết quả của các nghiên cứu trên thế giới. Cũng như phần lớn các nghiên cứu trên thế giới thì hiện tại Việt Nam cũng chưa có phác đồ tân bổ trợ chuẩn mực nào có kết quả vượt

trội khi điều trị cho nhóm UTDD có thể phẫu thuật triệt căn. Vì vậy, nghiên cứu này thực hiện với mục đích đưa ra bằng chứng thêm cho việc lựa chọn phác đồ tân bổ trợ phù hợp trong điều trị UTDD còn khả năng phẫu thuật.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu BN được chẩn đoán xác định là UTDD giai đoạn có thể phẫu thuật được điều trị phác

đồ tân bổ trợ tại Bệnh viện K từ 1/2019 – 12/2020 với các tiêu chuẩn sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN được điều trị tại bệnh viện K trong giai đoạn từ 1/2019 – 12/2020 - BN được chẩn đoán UTDD giai đoạn còn khả năng phẫu thuật. - BN được chỉ định sử dụng phác đồ hóa trị tân bổ trợ - Có thông tin về tình trạng BN sau các lần điều trị hóa chất. - Không có bệnh kèm theo chống chỉ định điều trị hoá chất - Tuổi > 18 - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Thể trạng yếu, không còn chỉ định điều trị hóa chất hoặc do có bệnh phối hợp. - Những trường hợp bệnh nhân bỏ dở, không đủ liệu trình điều trị. - Bệnh UT khác trong 5 năm trở lại đây. - Những trường hợp bệnh có di căn xa. 2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2. Cách thức thu thập số liệu

Xác định cỡ mẫu: lựa chọn BN UTDD có thể phẫu thuật được chỉ định sử dụng

phác đồ tân bổ trợ.

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ các đối tượng đáp

ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Các thông tin thu thập bằng bệnh án

nghiên cứu (phụ lục 1), dựa trên bệnh án được lưu trữ tại Kho bệnh án – Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện K trong thời gian từ 1/2019 – 12/2020.

Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi lựa chọn được 60 BN đạt tiêu

chuẩn vào mẫu nghiên cứu.

Quy trình thu thập dữ liệu nghiên cứu được tiến hành theo như hình 2.1:

Bệnh nhân UTDD điều trị tại bệnh viện K từ tháng

1/2019-12/2020

Lựa chọn bệnh nhân UTDD

Loại trừ bệnh nhân UTDD ở giai đoạn không còn khả

có khả năng phẫu thuật triệt căn (T1-4, N0-3, M0) năng phẫu thuật triệt căn

Bệnh nhân sử dụng phác đồ FLOT

Thu thập thông tin bệnh nhân Bệnh nhân sử dụng phác đồ ECX/ECF

Hình 2.1. Quy trình thu thập dữ liệu nghiên cứu

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

Bảng 2.1. Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu Chỉ tiêu, biến số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát một Một số đặc điểm của bệnh nhân

số đặc điểm của bệnh nhân

UTDD phù hợp với chỉ định phác đồ hóa trị tân bổ

trợ tại bệnh viên K giai

đoạn 2019-2020 - Tuổi - Giới tính - Chỉ số thể trạng theo ECOG - Phân loại giai đoạn cTNM, giai đoạn bệnh - Mức độ xâm lấn u và di căn hạch

Mục tiêu 2: Khảo sát tình

hình sử dụng phác đồ tân

Thực trạng sử dụng thuốc - Phác đồ điều trị, liều điều trị. - Tổng chu kì hóa trị mà BN hoàn thành trong mỗi

bổ trợ trong điều trị UTDD có thể phẫu thuật tại bệnh phác đồ.

viện K giai đoạn 2019-

2020 - Số lần sử dụng thuốc phù hợp về liều theo khuyến cáo của Bộ Y Tế về “Hướng dẫn điều trị UTDD

năm 2020”.

- Mức độ đáp ứng theo RECIST 1.1. - Tỉ lệ các biến cố bất lợi trên lâm sàng và cận lâm

sàng.

- Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi và

việc dự phòng biến cố bất lợi.

2.2.4. Phương pháp đánh giá

Mục tiêu 1: Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân ung thư dạ dày phù hợp

với chỉ định phác đồ hóa trị tân bổ trợ tại bệnh viên K giai đoạn 2019-2020

 Phân nhóm tuổi: <50, 50-59, 60-69, ≥70 ; Tuổi trung bình, độ lệch chuẩn.

 Giới: Tỉ lệ mắc theo giới (tỉ lệ nam/nữ)

 Đánh giá thể trạng BN theo thang của Tổ chức Y tế Thế giới ECOG Performance

Status (PS) [36].

Bảng 2.2. Bảng đánh giá chỉ số thể trạng theo ECOG

Mã ECOG Điểm

Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt động I1 1 thông thường không hạn chế, không cần trợ giúp của thuốc giảm đau

Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực hiện

I2 2 được các công việc nhẹ, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều. Nhóm này cũng gồm cả những BN hoạt động bình thường như độ 0 nhưng

với trợ giúp của thuốc giảm đau

Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm I3 3 việc được. Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng > 50% thời gian thức

Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giường hoặc ghế > I4 4 50% thời gian thức

Mất khả năng hoàn toàn không thể thực hiện bất kỳ thao tác chăm I5 5 sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế

 Đường kính khối u tối đa.

 Xếp loại TNM, giai đoạn theo AJCC phiên bản 8 [20]:

+ Xếp loại T dựa vào độ xâm lấn vi thể (cT). + Xếp loại N theo tình trạng di căn hạch vi thể (cN). + Đánh giá di căn xa (M).

- Sự khác biệt về các đặc điểm của bệnh nhân giữa 2 nhóm BN sử dụng phác đồ

ECX/ECF và FLOT

Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư

dạ dày có thể phẫu thuật tại bệnh viện K giai đoạn 2019-2020

 Phác đồ điều trị, liều điều trị

 Tổng chu kì hóa trị mà BN hoàn thành trong mỗi phác đồ, liều dùng và ngày dùng

thuốc được tổng hợp theo thông tin bệnh án.

 Số lần sử dụng thuốc phù hợp về liều theo khuyến cáo “Hướng dẫn điều trị UTDD”

của Bộ Y Tế năm 2020 [1] : + Phác đồ ECX/ECF bao gồm: Epirubicin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Cisplatin 60 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Capecitabine 1000-1250mg/m2 uống 2 lần/ ngày, ngày 1-21 hoặc fluorouracil (200 mg/m2) truyền tĩnh mạch hàng ngày trong 21 ngày; chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ trước mổ và 3 chu kỳ sau

mổ.

+ Phác đồ FLOT bao gồm Docetaxel 50 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Calcium folinate 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 5-FU 1200 mg/m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1 và ngày 2; chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ trước mổ và 4 chu kỳ sau mổ.

 Mức độ đáp ứng theo RECIST 1.1 [37].

Đánh giá khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ trên BN UTDD có thể phẫu thuật dựa trên tiêu chuẩn đáp ứng RECIST phiên bản 1.1 và đặc điểm phẫu thuật của

BN sau điều trị tân bổ trợ. Sau điều trị tân bổ trợ, BN được chỉ định nội soi dạ dày,

chụp CT có cản quang hoặc MRI để đánh giá đáp ứng của khối u và di căn hạch bạch

huyết. Đáp ứng dựa vào RECIST phiên bản 1.1 bao gồm đáp ứng hoàn toàn (CR), đáp ứng một phần (PR), bệnh ổn định (SD) và bệnh tiến triển (PD).

Bảng 2.3. Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ dựa trên RECIST 1.1

Mức độ đáp ứng Định nghĩa

Một phần (Partial Respone Giảm ít nhất 30% tổng đường kính của các tổn

– PR) thương đích, lấy tham chiếu tổng đường kính cơ sở.

Không còn xuất hiện tất cả các tổn thương đích. Bất Hoàn toàn (Complete kỳ hạch bạch huyết bệnh lý nào (bao gồm đích và Response – CR) không đích) phải giảm kích thước trục ngắn <10mm

Không đủ điều kiện để đánh giá là PR cũng không Ổn định (Stable Disease - đủ điều kiện đánh giá PD, lấy tham chiếu tổng đường SD) kính nhỏ nhất.

Tăng ít nhất 20% tổng đường kính của các tổn

Tiến triển (Progressive thương đích. Ngoài mức tăng tương đối là 20%, thì

Disease – PD) cũng phải chứng minh mức tăng tuyệt đối của tổng

đường kinh ít nhất là 5mm.

 Tỉ lệ các biến cố bất lợi trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Biến cố bất lợi cận lâm sàng của chu kỳ trước sẽ được ghi nhận dựa trên kết

quả cận lâm sàng của BN trước khi điều trị chu kỳ hóa trị sau. Biến cố bất lợi lâm sàng sẽ được ghi nhận dựa trên các thông tin trong bệnh án trong từng chu kỳ. Mức

độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi dựa trên Tiêu chuẩn Đánh giá các biến cố bất lợi của Viện UT quốc gia Hoa Kỳ (CTCAE 5.0) [38] theo bảng phụ lục 2 với các mức

độ:

+ Độ 1: Biến cố bất lợi (adverse events -AE) nhẹ

+ Độ 2: AE trung bình + Độ 3: AE nặng + Độ 4: AE đe dọa tính mạng hoặc gây thương tật + Độ 5: Tử vong liên quan đến AE

 Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi nôn và sốt giảm BCTT và việc dự

phòng biến cố bất lợi nôn và sốt giảm BCTT.

2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu

Thông tin thu thập sẽ được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel năm 2022.

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê Y

học trên máy tính bằng phần mềm SPSS 22.0 để tính toán các thông số: trung bình, độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng. Các biến số định tính được trình bày theo tỉ lệ phần trăm (%). Số liệu được trình bày bằng bảng, hình, số liệu được biểu diễn ở dạng X̅ ± SD (X̅ : là giá trị trung bình và SD: độ lệch chuẩn). Test kiểm định chi-squared test được sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa tỉ lệ các

biến số định tính giữa hai nhóm, p<0,05 được xem xét có ý nghĩa thống kê.

2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Trung thực trong nghiên cứu.

 Bảo đảm giữ bí mật các thông tin cá nhân về bệnh tình của BN và các thông tin

trong hồ sơ nghiên cứu.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân ung thư dạ dày phù hợp với chỉ

định phác đồ hóa trị tân bổ trợ tại bệnh viên K giai đoạn 2019-2020

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số thể trạng của bệnh nhân Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân

Tổng(n=60) ECX/ECF(n=30) FLOT(30) p Số BN % Số BN % Số BN %

<50 17 28,33 10 33,33 7 23,33

50-59 14 23,33 7 23,33 7 23,33

22 36,67 10 33,33 12 Tuổi 60-69 40 0.847

7 11,67 3 10 4 13,33

≥70 X̅ ±SD 56,93±10,62 54,83±11,50 59,03±9,37

Nhận xét: - Đối tượng nghiên cứu của cả 2 phác có độ tuổi trung bình là 56,93±10,62. Thấp

nhất là 29, cao nhất là 79.

- Đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ 60-69 tuổi (36,67%). - Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ ECX/ECF, độ tuổi trung bình là 54,83±11,50, đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ 60-69 và <50 tuổi. - Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ FLOT, độ tuổi trung bình là 59,03±9,37,

đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ 60-69 tuổi.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến số tuổi giữa hai nhóm BN sử

dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT.

Nữ, 23.33%

Nam, 76.67%

Nữ Nam

Hình 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân

Nhận xét: Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm đối tượng nghiên cứu = 46/14 = 3,29/1, trong

nhóm đối tượng sử dụng phác đồ ECX/ECF là 5,0/1, trong nhóm đối tượng sử dụng

phác đồ FLOT là 2,33/1. UTDD gặp chủ yếu ở nam giới. Không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về biến số giới giữa hai nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF và

ECOG 1, 1.67%

ECOG 0

ECOG 1

ECOG 0, 98.33%

FLOT(p=0,029>0,05).

Hình 3.2. Phân bố chỉ số thể trạng ECOG của bệnh nhân

Nhận xét: Chỉ số thể trạng ECOG của đối tượng nghiên cứu chủ yếu ở mức 0

(98,33%). Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ ECX/ECF là 96,67%, ở nhóm FLOT là 100,00%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

(p=0,008>0,05).

3.1.2. Đặc điểm giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn u và di căn hạch Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM của AJCC phiên bản thứ 8 trước khi dùng hóa trị tân bổ trợ

Tổng n=60 ECX/ECF(n=30) FLOT(n=30)

Phác đồ p Số Số % Số BN % % BN BN Giai đoạn

T1 0 0,00 0 0,00 0 0,00

T2 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Giai đoạn T 0,007 (cT) T3 15 25,00 12 40,00 3 10,00

T4 45 75,00 18 60,00 27 90,00

N0 5 8,33 3 10,00 2 6,67

N1 23 38,33 14 46,67 9 30,00 Giai đoạn 0,261 N(cN) N2 26 43,33 12 40,00 14 46,67

N3 6 10,00 1 3,33 5 16,67

I 0 0,00 0 0,00 0 0,00

IIA 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Giai đoạn 0,647 bệnh IIB 5 8,33 3 10,00 2 6,67

III 90,00 55 91,67 27 28 93,33

Nhận xét: - UTDD trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu ở giai đoạn cT4 (75,00%). Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT gặp

chủ yếu ở giai đoạn cT4 lần lượt là 60,00% và 90,00%. Không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về cT giữa hai nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF và

FLOT(p>0,05).

- Về di căn hạch, ghi nhận 91,67% BN có di căn hạch, di căn hạch gặp chủ yếu ở giai đoạn N2. Trong nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT ghi nhận lần

lượt là 90,00% và 93,33% di căn hạch và gặp chủ yếu ở giai đoạn N1 ở phác đồ ECX/ECF, N2 ở phác đồ FLOT. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cN giữa hai nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT(p>0,05).

- Phân bố giai đoạn bệnh cho thấy: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận ở giai đoạn IIB và III. Gặp nhiều nhất ở nhóm BN giai đoạn III với 91,67%. Nhóm

BN sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT gặp nhiều nhất ở giai đoạn III lần lượt

là 90,00% và 93,33%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giai đoạn

bệnh giữa hai nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT (p>0,05).

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u và di căn hạch trước khi dùng hóa trị tân bổ trợ

Tổng(n=60) ECX/ECF(n=30) FLOT(n=30)

Phác đồ

p % Số BN % % Số BN Số BN Kích thước tổn

thương

0,0-3,9 25 41,67 46,67 36,67 14 11 Đường

4,0-7,9 35 58,33 53,33 63,33 16 19 kính khối 0.441 u tối đa 0 0,00 0,00 0,00 0 0

(cm) ≥8 X̅ ±SD 4,07±1,83 4,16±2,04 3,97±1,63

Đường ≥2cm 35 58,33 56,67 18 60,00 17

kính trục 0,798 13 <2cm 25 41,67 43,33 12 40,00 ngắn hạch

Nhận xét: - Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi phần lớn thuộc nhóm có đường kính khối u tối đa từ 4,0-7,9 (chiếm 58,33%) và đường kính trục ngắn hạch ≥ 2cm (chiếm

58,33%). Không có BN có đường kính khối u trên 8cm. Đường kính khối u tối đa

trung bình là 4,07±1,83.

- Ở nhóm ECX/ECF, đường kính khối u tối đa trung bình là 4,16±2,04, gặp nhiều hơn ở đường kính 4,0-7,9cm (53,33%). Đối với nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT

ghi nhận đường kính khối u tối đa trung bình là 3,97±1,63 và gặp chủ yếu ở đường

kính 4,0-7,9cm (63,33%).

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về các biến số đường kính khối u tối đa và đường kính trục ngắn hạch giữa 2 nhóm BN dùng phác đồ ECX/ECF và FLOT

(p>0,05).

3.2. Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có thể phẫu thuật tại bệnh viện K Trong thời gian từ 1/2019 đến 12/2020 chúng tôi thu thập được 30 BN điều trị phác

đồ tân bổ trợ ECX/ECF và 30 BN điều trị phác đồ tân bổ trợ FLOT.

3.2.1. Tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trên đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4. Số chu kỳ hóa trị tân bổ trợ ECX/ECF mà bệnh nhân đã hoàn thành

ECX/ECF(n=30)

Phác đồ Chu kỳ Số BN %

1 0 0,00

2 1 3,33

3 28 93,33

4 1 3,33

Tổng số chu kỳ 90 hóa trị liệu

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ ECX/ECF chủ yếu hoàn thành đủ

3 chu kỳ hóa trị (93,33%). Một BN hoàn thành 2 chu kỳ hóa trị và một BN hoàn thành

4 chu kỳ hóa trị.

Bảng 3.5. Tính phù hợp về liều dùng của thuốc trong các phác đồ ECX/ECF so với khuyến cáo của Bộ Y Tế

Số lần sử dụng phù hợp với khuyến cáo Hoạt chất Số lần sử dụng của Bộ Y Tế

Epirubicin 90 90

Cisplatin 90 90

Fluorouracil 3 3

Capecitabine 87 87

Nhận xét: Trong phác đồ ECF/ECX, 90 chu kỳ trên 30 BN đều được sử dụng theo

đúng khuyến cáo của Bộ Y Tế năm 2020.

Bảng 3.6. Mức độ đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong UTDD có thể phẫu thuật theo RECIST 1.1.

ECX/ECF(n=30) Mức độ đáp ứng lâm sàng Số BN %

Một phần 28 93,33

Hoàn toàn 1 3,33

Ổn định 1 3,33

Tiến triển 0 0,00

Không đánh giá được 0 0,00

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ ECX/ECF chủ yếu đáp ứng một

phần với phác đồ (93,33%).

Bảng 3.7. Biến cố bất lợi của các phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong ung thư dạ dày có thể phẫu thuật dựa trên lâm sàng

Phác đồ ECX/ECF(n=30)

Số BN (%)

Biến cố Độ 1-2 Độ 3-4

Nôn 4(13,33%) 2(6,67%)

Tiêu chảy 1(3,33%) 0(0,00%)

Mệt mỏi 5(16,67%) 0(0,00%)

Sốt 2(6,67%) 0(0,00%)

Bệnh lý thần kinh ngoại vi 0(0,00%) 0(0,00%)

Nhận xét: Trong 30 BN sử dụng phác đồ ECX/ECF, ghi nhận 2 trường hợp (6,67%)

nôn độ 4, ngoài ra không gặp trường hợp nào ghi nhận biến cố độ 3,4 khác trên lâm sàng. Các biến cố độ 1,2 được ghi nhận bao gồm nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, sốt.

Bảng 3.8. Biến cố bất lợi của phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong ung thư dạ có thể phẫu thuật dựa trên cận lâm sàng

Phác đồ ECX/ECF(n=30)

Số BN (%)

Biến cố Độ 1-2 Độ 3-4

Giảm tiểu cầu 6(20,00%) 1(3,33%)

Thiếu máu 19(63,33%) 5(16,67%)

Giảm bạch cầu 1(3,33%) 1(3,33%)

Giảm bạch cầu trung tính 6(20,00%) 8(26,67%)

Nhận xét: Trong phác đồ ECX/ECF, các biến cố lâm sàng độ 3,4 ghi nhận gồm: 1

BN (3,33%) giảm tiểu cầu, 5 BN (16,67%) thiếu máu, 1 BN (3,33%) giảm bạch cầu,

8 BN (26,67%) giảm bạch cầu trung tính. Các biến cố cận lâm sàng độ 1,2 cũng bao

gồm: Giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính.

3.2.2. Tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ FLOT trên đối tượng nghiên cứu Bảng 3.9. Số chu kỳ hóa trị tân bổ trợ FLOT mà bệnh nhân đã hoàn thành

FLOT(n=30) Phác đồ

Chu kỳ Số BN %

1 0,00 0

2 3,33 1

3 3,33 1

4 93,33 28

Tổng số chu kỳ 117 hóa trị liệu

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ FLOT chủ yếu hoàn thành đủ 4 chu kỳ hóa trị (93,33%). Một BN hoàn thành 2 chu kỳ hóa trị và một BN hoàn thành

3 chu kỳ hóa trị.

Bảng 3.10. Tính phù hợp về liều dùng của thuốc trong phác đồ FLOT so với khuyến cáo của Bộ Y Tế

Số lần sử Số lần sử dụng phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y Hoạt chất dụng Tế

Fluorouracil 117 0

Oxaliplatin 117 117

Doxetacel 117 117

Nhận xét: Trong phác đồ FLOT, không có lần nào sử dụng liều fluorouracil 1200mg/m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1 và ngày 2 theo như “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” của Bộ Y Tế năm 2020 mà sử dụng theo nghiên cứu trong

phác đồ FLOT4 cũng như trong khuyến cáo của ESMO và NCCN [10, 39, 40]. Đối với oxaliplatin và doxetacel, không có lần nào điều chỉnh liều khác so với khuyến cáo

của Bộ Y Tế.

Bảng 3.11.. Mức độ đáp ứng với các phác đồ tân bổ trợ FLOT trong ung thư dạ dày có thể phẫu thuật theo RECIST 1.1

FLOT(n=30) Mức độ đáp ứng lâm sàng Số BN %

Một phần 29 96,67

Hoàn toàn 1 3,33

Ổn định 0 0,00

Tiến triển 0 0,00

Không đánh giá được 0 0,00

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng sử dụng phác đồ FLOT chủ yếu đáp ứng một phần

với phác đồ (96,67%). Đáp ứng hoàn toàn với phác đồ chỉ ghi nhận 1 BN.

Bảng 3.12. Biến cố bất lợi của các phác đồ tân bổ trợ FLOT trong ung thư dạ dày có thể phẫu thuật dựa trên kết quả lâm sàng

Phác đồ FLOT(n=30)

Số BN (%)

Biến cố Độ 1-2 Độ 3-4

Nôn 6(20,00%) 0(0,00%)

Tiêu chảy 6(20,00%) 0(0,00%)

Mệt mỏi 10(33,33%) 0(0,00%)

Sốt 2(6,67%) 1(3,33%)

6(20,00%) 0(0,00%) Bệnh lý thần kinh ngoại vi

Nhận xét: Trong 30 BN sử dụng phác đồ FLOT, gặp 1 trường hợp (3,33%) sốt độ 3, ngoài ra không gặp trường hợp nào ghi nhận biến cố độ 3,4 khác trên lâm sàng. Các

độc tính độ 1,2 được ghi nhận bao gồm nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, sốt, bệnh lý thần kinh

ngoại vi.

Bảng 3.13. Biến cố bất lợi của phác đồ tân bổ trợ FLOT trong ung thư dạ có thể phẫu thuật dựa trên kết quả cận lâm sàng

Phác đồ FLOT(n=30)

Số BN (%)

Độ 1-2 Độ 3-4 Biến cố

3(10,00%) 3(10,00%) Giảm tiểu cầu

23(76,67%) 1(3,33%) Thiếu máu

5(16,67%) 1(3,33%) Giảm bạch cầu

6(20,00%) 2(6,67%) Giảm bạch cầu trung tính

Nhận xét: Đối với các biến cố cận lâm sàng nghiêm trọng trong nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT, ghi nhận 3 BN (10,00%) giảm tiểu cầu, 1 BN (3,33%) thiếu máu, 1

BN (3,33%) giảm bạch cầu, 2 BN (6,67%) giảm bạch cầu trung tính. Đối vói các biến cố độ 1,2, tỉ lệ gặp thiếu máu tương đối cao (76,67%).

3.2.3. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi và việc dự phòng biến cố bất lợi

Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi sốt giảm BCTT và việc dự phòng sốt giảm BCTT

ECX/ECF FLOT ECX/ECF FLOT

Phác đồ Có dự phòng sốt giảm Không dự phòng sốt giảm

BCTT BCTT

Số chu kỳ Sốt giảm 0 4 16 5 BCTT

Số chu kỳ không sốt 0 81 74 27 giảm BCTT

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu dự phòng sốt giảm BCTT trong nhóm BN sử dụng

phác đồ FLOT chủ yếu không gặp sốt giảm BCTT (81/85 chu kỳ). Đối với nhóm

không dự phòng thì chủ yếu cũng ghi nhận không sốt giảm BCTT (27/32 chu kỳ).

Trong nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF, trong 90 chu kỳ không dự phòng sốt

giảm BCTT thì chủ yếu BN không gặp sốt giảm BCTT (74/90 chu kỳ).

Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi nôn và việc dự phòng nôn

ECX/ECF FLOT ECX/ECF FLOT Phác đồ Có dự phòng nôn Không dự phòng nôn

Nôn 6 10 0 0

Không nôn 84 99 0 8

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu dự phòng nôn trong nhóm BN sử dụng phác đồ

FLOT chủ yếu không nôn (99/109 chu kỳ). Đối với 8 chu kỳ không dự phòng nôn thì

không ghi nhận chu kỳ nào BN bị nôn. Trong nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF,

trong 90 chu kỳ dự phòng nôn thì chủ yếu BN không nôn (84/90 chu kỳ).

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 60 BN được lựa chọn đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ và

lựa chọn trong giai đoạn từ 1/2019-12/2020.

4.1.1. Về tuổi và giới

Các nghiên cứu về dịch tễ và sinh bệnh học UTDD cho thấy Việt Nam là

nước có tỷ lệ mắc cao [2, 11]. Nguyên nhân là do cả yếu tố chế độ ăn uống và do

nhiễm vi khuẩn HP nên tỷ lệ mắc bệnh càng tăng khi càng lớn tuổi và càng tiếp xúc

lâu với các yếu tố nguy cơ. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều có đặc điểm chung là cao hơn ở nam giới. Tùy theo nghiên cứu mà có

sự khác biệt về giới tính khác nhau. Điều này có thể là do nam giới có nhiều khả năng

bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây bệnh hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 51,67% BN trong độ tuổi dưới 60, có

35,82% BN trong độ tuổi từ 60-69 và 10,45% BN trong độ tuổi trên 70, tuổi trung

bình là 56,93±10,62. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi tăng dần từ thấp đến cao, nhóm

60 - 69 có tỷ lệ mắc cao nhất là 35,82%. Các nhóm tuổi thấp hơn có tỷ lệ mắc bệnh

thấp hơn. Số lượng BN nam: 46 (76,67%), nữ: 14 (23,33%). Tỷ lệ nam/nữ là 3,29/1.

Kết quả này cao hơn với hầu hết các nghiên cứu tại Việt Nam với độ tuổi mắc trung

bình vào khoảng 50 tuổi trong đó nhóm tuổi 50-60 chiếm tỷ lệ cao nhất. Có sự khác

biệt trong các nghiên cứu về tỷ lệ nhưng điểm chung là nam mắc nhiều hơn nữ. Không

phát hiện có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ECX/ECF và FLOT về

tuổi. Trong 30 BN sử dụng phác đồ ECX/ECF có 10 BN (33,33%) dưới 50 tuổi, 7 BN

(23,33%) từ 50-59 tuổi, 10 BN (33,33%) từ 60-69 tuổi và 3 BN (10,00%) trên 70 tuổi.

Tương tự, trong 30 BN sử dụng phác đồ FLOT có 7 BN (23,33%) dưới 50 tuổi, 7 BN (23,33%) từ 50-59 tuổi, 12 BN (40,00%) từ 60-69 tuổi và 4 BN (13,33%) trên 70 tuổi.

Tuổi trung bình của nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF là 54,83±11,50. Tuổi trung bình của nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT là 59,03±9,37.

Trong nghiên cứu MAGIC, tuổi trung bình là 62, tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1 [9].

Trong nghiên cứu FLOT4, tuổi trung bình là 62, tỷ lệ nam/nữ là 2,91/1 [10]. Nghiên cứu REAL-2 (2009) cho thấy tuổi mắc trung bình là 63, tỷ lệ nam/nữ là 4,1/1 [41]. Nghiên cứu tại Châu Á của Bang (2010) tương đồng về tuổi với nghiên cứu của chúng

tôi với 1.035 BN UTDD giai đoạn IIB ở Hàn Quốc, Trung Quốc và Đài Loan thấy

tuổi trung bình ở khoảng 56 với tỷ lệ chiếm 70% (khoảng 2,3/1) [42].

4.1.2. Chỉ số thể trạng Trong nghiên cứu FLOT4 và nghiên cứu MAGIC gần như tất cả BN tham gia nghiên cứu đều có chỉ số thể trạng là 0 và 1, trong đó trung bình có 68-70% BN có ECOG

bằng 0 [9, 10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 59 BN (98,33%) có chỉ số ECOG

bằng 0, có 1 BN (1,67%) có ECOG bằng 1. Nguyên nhân tỉ lệ BN ECOG 0 của chúng

tôi cao do lựa chọn những BN còn khả năng phẫu thuật triệt căn R0. So sánh cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số thể trạng ECOG giữa nhóm

ECX/ECF và nhóm FLOT (p>0,05).

4.1.3. Đường kính khối u, hạch và giai đoạn bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có BN nào u T1, T2, BN được đánh giá là u T3 có 15 BN (25,00%), u T4 có 45 BN (75,00%) và có di căn hạch trên 55

BN (91,67%). Vũ Hải (2009) đánh giá 458 BN UTDD cũng gặp tỷ lệ di căn hạch là

72,5% [43]. Nguyễn Xuân Kiên (2005) cũng thấy có 70,9% BN có di căn hạch [44].

Bùi Ánh Tuyết (2003) gặp 65,6% có di căn hạch [45]. Trong nghiên cứu MAGIC , có

15,7% BN u T1, 36% BN u T2, 43,6% u T3, 4,7% u T4 và 68,9% BN được đánh giá

là có di căn hạch [9]. Trong nghiên cứu FLOT4, có 1% BN u T1, 14% BN u T2, 73%

BN u T3, 11% BN u T4 và 78% BN được xác định có di căn hạch [10]. Sasako (2008)

nghiên cứu 523 BN UTDD giai đoạn III thấy có khoảng 2/3 đã có di căn hạch [46].

Nguyên nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào thuộc giai đoạn u T1,

T2 và tỉ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hầu hết các nghiên cứu

ở trong nước và quốc tế có lẽ do lựa chọn nhóm BN thuộc nhóm UT tiến triển tại chỗ.

Theo nhiều nghiên cứu thì u xâm lấn càng sâu, tỷ lệ di căn hạch càng cao. Với những

trường hợp u T3, T4 (bệnh tiến triển tại chỗ) thì nguy cơ di căn hạch càng lớn. Trong

30 BN sử dụng phác đồ ECX/ECF, có 12 BN (40,00%) thuộc giai đoạn cT3, 18 BN

(60,00%) thuộc giai đoạn giai đoạn cT4. Trong 30 BN sử dụng phác đồ FLOT, có 3

BN (10,00%) thuộc giai đoạn cT3, 27 BN (90,00%) thuộc giai đoạn giai đoạn cT4.

Trong nghiên cứu FLOT4, giai đoạn bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm là

giai đoạn III (91,90% ở nhóm FLOT và 93,94% BN ở nhóm ECX/ECF). Tỉ lệ này

gần sát với kết quả nghiên cứu của chúng tôi với giai đoạn III chiếm 91,67%. Không phát hiện có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ECX/ECF và FLOT về giai đoạn cT, cN và giai đoạn bệnh (p>0,05).

Về kích thước khối u, trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 60 BN có 35 BN (58,33%) có đường kính khối u từ 4,0 – 7,9 cm, 25 BN (41,67%) có đường kính từ

0,0 – 3,9cm, không có BN có đường kính ≥8cm. Trong nghiên cứu MAGIC, 30,9% BN có u từ 0,0 – 3,9cm, 48,8% BN u từ 4,0 – 7,9cm, 20,3% BN có u từ 8cm trở lên

[9]. Bùi Ánh Tuyết (2003) đánh giá kích thước tổn thương qua nội soi ở các BN

UTDD tất cả các giai đoạn thấy kích thước u từ 3 – < 5 cm là chủ yếu với 48,9%. Nhóm kích thước u 5 – <7 cm đứng thứ 2 với 16,7% [45]. Kích thước khối u trong

nghiên cứu chúng tôi nhỏ hơn so với nghiên cứu MAGIC và lớn hơn so với nghiên

cứu của Bùi Ánh Tuyết. Sự khác biệt này có lẽ do nhóm BN được lựa chọn ở từng

nghiên cứu. Kích thước khối u trung bình của nhóm ECX/ECF là 4,16±2,04cm, kích thước khối u trung bình của nhóm FLOT là 3,97±1,63. Sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê giữa 2 nhóm BN sử dụng ECX/ECF và FLOT(p>0,05).

Việc đánh giá kích thước hạch sử dụng để xem xét tiềm năng phẫu thuật triệt

căn đối với BN UTDD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 35 BN (58,33%) có kích

thước ≥2cm, 25 BN (41,67%) có kích thước <2cm. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà

(2020) trên 30 BN cho kết quả 17 BN (56,67%) có kích thước hạch <2cm, 13 BN

(43,33%) có kích thước hạch ≥2cm [35]. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của

chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 30 BN được chỉ định sử dụng phác đồ ECX/ECF, có 17 BN (56,67%) có đường kính trục ngắn hạch ≥2cm, 13 BN (43,33%)

có đường kính trục ngắn hạch <2cm. Trong 30 BN sử dụng phác đồ FLOT, có 18 BN

(60,00%) có đường kính trục ngắn hạch ≥2cm, 12 BN (40,00%) có đường kính trục

ngắn hạch <2cm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến số kích thước

hạch giữa hai nhóm (p>0,05).

4.2. Tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có thể

phẫu thuật

4.2.1. Lựa chọn phác đồ hóa trị tân bổ trợ

Về việc lựa chọn phác đồ, các hướng dẫn từ mỗi quốc gia khác nhau có những

chiến lược điều trị UTDD khác nhau. Hướng dẫn điều trị UTDD của ESMO dựa trên

các nghiên cứu MAGIC và FNCLCC/FFCD [8, 9]. Tại Nhật Bản, sàng lọc UTDD là

cực kỳ phổ biến, hầu hết BN được chuẩn đoán ở giai đoạn đầu giúp cho việc điều trị

phẫu thuật có tiên lượng tốt. Do vậy, hóa trị tân bổ trợ không được đưa vào hướng dẫn điều trị của Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) năm 2014 [47]. Tại Việt Nam, việc sàng lọc UTDD chưa được phổ biến, hầu hết BN được chẩn đoán từ giai đoạn

muộn. Việc sử dụng hóa trị tân bổ trợ trong điều trị UTDD ở Việt Nam còn hạn chế. Điều này xuất phát từ việc có nhiều tiến bộ trong kĩ thuật mổ, mức độ vét hạch mở rộng hơn, nên phẫu thuật đơn thuần đem lại tiên lượng tương đối tốt, cùng với sự e ngại bệnh tiến triển trong quá trình điều trị hóa chất làm mất cơ hội phẫu thuật triệt

căn của BN.

Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” năm 2020 đưa

thêm FLOT là phác đồ điều trị tân bổ trợ trong điều trị UTDD còn khả năng phẫu thuật [1]. Điều này sẽ dẫn tới những thay đổi trong việc chỉ định và lựa chọn phác đồ

tân bổ trợ trong điều trị UTDD tại Việt Nam trong tương lai.

Trong 60 BN, có 30 BN được sử dụng phác đồ FLOT và 30 BN dùng phác đồ

ECX/ECF. Phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF được đưa vào sử dụng trước phác đồ FLOT nhưng sau nghiên cứu FLOT4 đã chứng minh tính hiệu quả vượt trội so với ECX/ECF

về thời gian sống thêm toàn bộ [10]. Do vậy phác đồ FLOT ngày càng được sử dụng

phổ biến. Trong 30 BN sử dụng phác đồ ECX/ECF, có 29 BN sử dụng ECX và chỉ 1

BN sử dụng ECF. Nguyên nhân được cho là độc tính của fluorouracil nhiều hơn so

với capecitabine, đặc biệt là độc tính gây giảm bạch cầu hạt.

4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ hóa trị tân bổ trợ 4.2.2.1. Số chu kỳ mà bệnh nhân hoàn thành trong mỗi phác đồ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 BN (93,33%) hoàn thành 4 chu kỳ hóa

trị FLOT trước phẫu thuật, 29 BN (96,67%) hoàn thành 3 chu kỳ hóa trị ECX/ECF.

Trong nghiên cứu MAGIC, có hơn 80% BN hoàn thành đủ 3 chu kỳ trước mổ [9].

Trong nghiên cứu FLOT4 có 90% BN hoàn thành 4 chu kỳ hóa trị trước mổ [10]. Tỷ

lệ hoàn thành chu kỳ hóa trị trước mổ trong nghiên cứu FLOT4 và MAGIC chênh

lệch không đáng kể với nghiên cứu của chúng tôi. Các nguyên nhân khiến BN không

hoàn thành đủ số chu kỳ trước mổ là do xuất hiện các biến cố bất lợi nghiêm trọng

xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc.

4.2.2.2. Số lần sử dụng thuốc phù hợp về liều theo khuyến cáo của Bộ Y Tế về Hướng

dẫn điều trị ung thư dạ dày năm 2020

Về liều dùng, do những hạn chế về mặt thông tin của nghiên cứu hồi cứu, việc

đánh giá tính phù hợp của liều dùng trong nghiên cứu này chỉ dựa trên liều khuyến

cáo trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” của Bộ Y tế năm 2020 [1]. Các khuyến nghị về liều của hướng dẫn này có sự tương đồng cao với các hướng dẫn điều

trị UTDD của NCCN, ESMO [39, 40]. Tuy nhiên, về liều dùng của 5-FU trong phác

đồ FLOT có sự không đồng nhất. Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” của Bộ Y tế năm 2020, 5-FU được truyền tĩnh mạch vào ngày 1 và 2 với liều 1200mg/m2/ngày. Theo nghiên cứu FLOT4 và hướng dẫn của NCCN cũng như ESMO, 5-FU được truyền tĩnh mạch vào ngày 1 với liều 2600mg/m2/ngày [10, 39, 40]. Sự khác biệt về liều này có thể do việc dùng liều cao 5-FU làm tăng nguy cơ xảy

ra biến cố nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong phác đồ ECX/ECF, không phát hiện lần sử dụng nào có điều chỉnh liều khác với “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị UTDD” của Bộ Y tế năm 2020. Trong phác đồ FLOT, không có lần nào sử dụng liều 5-FU theo liều 1200 mg/m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1 giống với “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTDD” của Bộ Y tế năm 2020, mà sử dụng theo liều khuyến cáo của NCCN và ESMO là liều 2600mg/ m2/ngày truyền tĩnh mạch vào ngày 1.

4.2.3. Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ

Trong nghiên cứu này, đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1 dựa trên cắt lớp vi

tính. Trong 30 BN sử dụng phác đồ ECX/ECF có 1 BN (3,33%) đáp ứng hoàn toàn,

28 BN (93,33%) đáp ứng một phần, 1 BN (3,33%) bệnh ổn định. Tương tự, trong 30

BN sử dụng phác đồ FLOT có 1 BN (3,33%) đáp ứng hoàn toàn, 29 BN (96,67%) đáp ứng một phần. Một nghiên cứu năm 2020 ở Trung Quốc trên 74 BN so sánh phác đồ

tân bổ trợ FLOT với SOX cho thấy tỉ lệ đáp ứng một phần trên FLOT đạt 71%, bệnh

ổn định và tiến triển lần lượt là 25,8% và 3,2% [48]. Tỉ lệ này thấp hơn so với kết quả

nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân có thể do sự khác nhau về giai đoạn bệnh của

BN được đưa vào nghiên cứu.

Một nghiên cứu của Đào Văn Tú tại bệnh viện K về đánh giá hiệu quả và dung na ̣p củ a phác đồ tân bổ trơ ̣ trong điều tri ̣ UTDD tiến triển ta ̣i chỗ cho thấy tỉ lệ đáp ứng một phần trên FLOT và ECX/ECF lần lượt là 89,2% và 69,7%. Tỉ lệ đáp ứng một

phần trên FLOT và ECX/ECF trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 96,67% và

93,33%. Nguyên nhân tỉ lệ đáp ứng trong nghiên cứu của Đào Văn Tú thấp hơn chúng

tôi có lẽ do có nhiều BN không đánh giá được loại đáp ứng [34].

4.2.4. Tỉ lệ các biến cố bất lợi trên lâm sàng và cận lâm sàng 4.2.4.1. Tỉ lệ các biến cố bất lợi trên lâm sàng

a) Nôn

Biểu hiện nôn là tác dụng phụ thường gặp trong hóa trị. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, phác đồ ECX/ECF gặp 4 BN (13,33%) nôn độ 1-2, 2 BN (6,67%) nôn độ

3-4. Đối với phác đồ FLOT gặp 6 BN (20,00%) nôn độ 1-2, không có BN nào nôn độ 3-4 ở cả 2 phác đồ.

Trong nghiên cứu FLOT4, trong nhóm sử dụng phác đồ ECX/ECF có 29% nôn độ 1-2, 10% nôn độ 3-4, ở nhóm sử dụng phác đồ FLOT có 30% nôn độ 1-2, 3% nôn độ 3. Sự chênh lệch ở mức thấp trong nghiên cứu của chúng tôi với FLOT4, nguyên nhân có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn. b) Tiêu chảy

Tiêu chảy là một trong số những tác dụng phụ thường gặp khi điều trị hóa chất trong phác đồ có Fluorouracil. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ ECX/ECF

chỉ có 1 BN (3,33%) tiêu chảy độ 1. Với phác đồ FLOT gặp 6 BN tiêu chảy độ 1-2.

Cả 2 phác đồ không có BN nào tiêu chảy độ 3-4.

Trong nghiên cứu FLOT4, trong phác đồ ECX/ECF có 28% tiêu chảy độ 1-2,

6% tiêu chảy độ 3-4. Đối với phác đồ FLOT, 53% tiêu chảy độ 1-2, 7% tiêu chảy độ

3. Sự khác biệt có thể do trong nghiên cứu FLOT4 đã thống kê tiêu chảy trong cả quá

trình điều trị chu phẫu. Mà BN sau phẫu thuật cắt dạ dày vẫn chưa ổn định đường tiêu hóa nên dễ bị tác động bởi hóa chất dẫn đến tiêu chảy. Do vậy tỉ lệ BN tiêu chảy trong

nghiên cứu FLOT4 cao hơn nghiên cứu của chúng tôi.

c) Sốt, mệt mỏi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có BN nào mệt mỏi độ 3-4. Đối với

biến cố sốt, chỉ ghi nhận 1 BN (1,67%) sốt độ 3 ở phác đồ FLOT. Trong nghiên cứu

FLOT4, mệt mỏi và sốt độ 3-4 trong nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF lần lượt là

14% và 1%. Đối với nhóm BN dùng phác đồ FLOT, mệt mỏi và sốt độ 3-4 lần lượt

là 9% và 2%. Tỉ lệ gặp biến cố mệt mỏi và sốt độ 3-4 đều thấp ở cả nghiên cứu của chúng tôi và FLOT4. Tuy nhiên, tỉ lệ biến cố trong FLOT4 cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

d) Bệnh lý thần kinh ngoại vi

Độc tính thần kinh ngoại vi là biểu hiện thường gặp liên quan tới hóa chất

Oxaliplatin. Bao gồm độc tính cấp xuất hiện ngay trong hoặc sau quá trình truyền

thuốc. Độc tính mãn thường biểu hiện trên thần kinh cảm giác liên quan tới liều tích lũy của thuốc và thường gặp ở mức liều 780-850 mg/m2. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu báo cáo độc tính cấp tính, trong khi độc tính tích lũy, vẫn tồn tại sau khi

ngừng điều trị và mất nhiều thời gian để hồi phục. Nhiều BN bị các tác dụng phụ do

độc tính tích lũy, không có biểu hiện phục hồi, ảnh hưởng đến công việc và các hoạt

động hàng ngày [49, 50].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF

không gặp BN nào có triệu chứng thần kinh ngoại vi. Ở nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT, có 6 BN (20,00%) có triệu chứng thần kinh ngoại vi độ 1-2. Trong nghiên của Cunningham (2008) và Bang (2012) thấy các tác dụng phụ gặp có phần cao hơn, có

lẽ do các tác giả trên điều trị cho BN 8 chu kỳ hóa chất nên liều tích lũy của Oxaliplatin cao hơn, tỷ lệ gặp độc tính nhiều hơn. Cunningham gặp tới 82,7% biểu hiện triệu chứng thần kinh ngoại vi, chủ yếu ở độ 1-2 và độ 3-4 chỉ có 4,4%. Bang gặp 56% và cũng chỉ có rất ít biểu hiện ở độ 3-4 với 2% [51, 52].

4.2.4.2. Tỉ lệ các biến cố bất lợi trên cận lâm sàng a) Giảm tiểu cầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở phác đồ ECX/ECF ghi nhận giảm tiểu cầu

độ 1-2 và 3-4 lần lượt là 6 BN (20,00%) và 1 BN (3,33%). Kết quả trong nghiên cứu của Đào Văn Tú (2021) ở nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF với 21,21% giảm độ

1-2, 3,03% giảm độ 3-4. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Đối với

nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT của chúng tôi, BN giảm tiểu cầu độ 1-2 và 3-4 đều

ghi nhân 3 BN (10,00%) mỗi nhóm. Kết quả cao hơn không đáng kể so với nghiên cứu ở nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT của Đào Văn Tú với 8,11% giảm tiểu cầu độ

1-2 và 8,11% giảm tiểu cầu độ 3-4. Cunningham (2006) gặp hạ tiểu cầu ở mức cao

hơn với 21,1% số BN. Tuy nhiên độ 3-4 cũng rất ít với 5,2% [9, 34].

b) Thiếu máu

Thiếu máu là biến cố thường gặp trong phác đồ sử dụng các hóa chất điều trị

UT như cisplatin, docetaxel, fluorouracil. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thiếu

máu độ 1-2 và 3 ở phác đồ ECX/ECF lần lượt là 19 BN (63,33%) và 5 BN (16,67%).

Trong nghiên cứu FLOT4, ở nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF ghi nhận 82% thiếu máu độ 1-2 và 6% thiếu máu độ 3. Tỉ lệ BN thiếu máu độ 1-2 thấp hơn nhưng

thiếu máu độ 3 trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn nghiên cứu FLOT4. Tương

tự ở nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT của chúng tôi ghi nhận 23 BN (76,67%) thiếu

máu độ 1-2 thấp hơn trong nghiên cứu FLOT4 với 85%, ghi nhận 1 BN (3,33%) thiếu

máu độ 3 cao hơn nghiên cứu FLOT4 với 1%. Không có trường hợp nào gặp biến cố

thiếu máu độ 4 vì sau khi được truyền bù máu thì BN hồi phục nhanh chóng, đủ khả

năng tiếp tục liệu trình hóa trị [10].

c) Giảm bạch cầu

Giảm bạch cầu và bạch cầu hạt là những độc tính thường gặp nhất chiếm tỷ lệ

cao. Đặc biệt là với phác đồ mạnh có thành phần là Epirubicin và Oxaliplatin thuộc

nhóm Platin gây ức chế tủy xương mạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở phác đồ

ECX/ECF gặp giảm bạch cầu độ 1-2 và 3-4 ghi nhận 1 BN (3,33%) ở mỗi nhóm. Tỉ

lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu FLOT4 với 53% giảm độ 1-2 và 21% giảm độ 3-4 [10]. Tương tự với phác đồ FLOT, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận giảm độ 1-2 và 3-4 lần lượt là 5 BN (16,67%) và 1 BN (3,33%). Và tỉ lệ này cũng

thấp hơn nhiều so với nghiên cứu FLOT4 với 51% giảm độ 1-2 và 28% giảm độ 3-4 [10]. Có lẽ do các BN trong nhóm nghiên cứu FLOT4 ở giai đoạn muộn nên mức độ ảnh hưởng có phần nặng nề hơn. d) Giảm bạch cầu trung tính

Trong phác đồ FLOT, tỉ lệ gặp biến cố giảm BCTT đô ̣ 3-4 là 6,67%, đô ̣ 1-2 là 20%, thấp hơn so vớ i nghiên cứu FLOT4 vớ i tỉ lệ tương ứng là 51% và 27%. Nguyên

nhân cho sự khác biệt này được cho là có 80% BN đươ ̣c dù ng dự phòng sốt giảm BCTT tiên phát bằ ng G-CSF, tỉ lệ này trong nghiên cứu FLOT4 là 5% [10].

Đối vớ i phác đồ ECX/ECF, tỉ lệ gặp biến cố giảm BCTT đô ̣ 3-4 là 26,67%, đô ̣ 1-2 là 20%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu FLOT4 với tỉ lệ giảm bạch cầu

trung tính độ 3-4 và 1-2 lần lượt là 38% và 28% [10]. Tỉ lệ dự phòng sốt giảm BCTT

trong nghiên cứu của chúng tôi và FLOT4 đều là 0,00%. Nguyên nhân cho sự khác biệt không đáng kể này có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

4.2.5. Tỉ lệ chu kì bệnh nhân được dự phòng nôn và sốt giảm BCTT 4.2.5.1. Dự phòng sốt giảm BCTT

Về dự phòng sốt giảm BCTT, nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT của chúng tôi có tỉ lệ chu kỳ dự phòng nôn đạt 85 chu kỳ (72,65%). Ngược lại, không có chu kỳ dự

phòng sốt giảm BCTT nào ở nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF. Nguyên nhân

được cho là fluorouracil và docetaxel trong phác đồ FLOT gây ức chế tủy xương

mạnh. Về đặc điểm sử dụng G-CSF (yếu tố tăng trưởng dòng tủy), hai phác đồ dự

phòng chủ yếu tại bệnh viện K là pegfigrastim (G-CSF tác dụng dài) và filgrastim (G-

CSF tác dụng ngắn). Hai phác đồ dự phòng này được sử dụng để dự phòng tiên phát

và dự phòng thứ phát sốt giảm BCTT, và để rút ngắn thời gian xảy ra biến cố giảm

BCTT nghiêm trọng do hóa trị ở những BN bị giảm bạch cầu trung tính mà không

sốt. Mức độ nguy cơ gặp sốt giảm BCTT ở những BN được điều trị bằng hóa trị là

yếu tố chính để quyết định xem có chỉ định G-CSF dự phòng hay không.

Trong nghiên cứu FLOT4, 77 BN (21%) trong nhóm ECF/ECX và 121 (34%)

trong nhóm FLOT đã sử dụng G-CSF [10]. Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên

cứu của chúng tôi, kết quả nghiên cứu cho thấy có 85 chu kì (72,65%) trong nhóm

BN sử dụng phác đồ FLOT được dự phòng bằng G-CSF. Tuy nhiên, không ghi nhận

được có BN nào trong nhóm sử dụng phác đồ ECX/ECF được dự phòng bằng G-CSF.

Trong nghiên cứu của Trần Thị Thu Trang năm 2020 về việc đánh giá tình hình sử dụng G-CSF trong việc dự phòng sốt giảm BCTT sau hóa trị trên đối tượng BN UT

vú và BN UT lympho tại Bệnh viện K [53]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy có

37,79% chu kì hóa trị được dự phòng sốt giảm BCTT bằng G-CSF, thấp hơn so với tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi. Mỗi phác đồ có mức độ nguy cơ sốt giảm BCTT khác nhau nên việc so sánh số chu kì được dự phòng sốt giảm BCTT giữa các nghiên cứu không có nhiều ý nghĩa. 4.2.5.2. Dự phòng nôn

Đối với tác dụng phụ là nôn, buồn nôn được coi là một trong những tác dụng phụ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của BN UT. Biểu hiện buồn

nôn và nôn là những tác dụng phụ thường gặp trong hóa trị. Biến cố này được chia

thành hai loại để điều trị dự phòng, bao gồm nôn mửa cấp tính, thường bắt đầu từ một đến hai giờ sau hóa trị liệu và thường đạt đỉnh từ bốn đến sáu giờ sau đó. Khởi phát

nôn muộn thường xảy ra hơn 24 giờ sau khi hóa trị. Ba loại thuốc được đưa vào phác

đồ dự phòng nôn bao gồm chất đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamine (5-HT3), chất

đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK1R) và glucocorticoid (đặc biệt là dexamethason). Các phác đồ có khả năng gây nôn khác nhau nên các tác nhân này có thể dùng đơn lẻ

hoặc kết hợp tùy vào khả năng gây nôn của mỗi phác đồ [32].

Nhóm 30 BN sử dụng phác đồ FLOT trong nghiên cứu của chúng tôi, có 109

chu kỳ dự phòng nôn (93,16%). Ở phác đồ ECX/ECF có 90 chu kỳ dự phòng nôn

(100%). Nguyên nhân dẫn tới tỉ lệ BN dự phòng nôn ở nhóm sử dụng ECX/ECF cao

hơn nhóm sử dụng FLOT là vì mức độ gây nôn ở mỗi phác đồ là khác nhau. Thuốc

hóa trị được phân thành bốn loại dựa trên nguy cơ gây nôn mà không có dự phòng

chống nôn, bao gồm nguy cơ cao (>90%), nguy cơ trung bình (30-90%), nguy cơ thấp (10-30%), nguy cơ rất thấp (<10%). Đối với việc ngăn ngừa nôn, phân tầng nguy cơ

của từng mức độ nôn/buồn nôn theo Hướng dẫn NCCN phiên bản 2.2020 thì dựa trên

loại thuốc có phân tầng nguy cơ cao nhất trong phác đồ đó [32]. Đối với phác đồ

FLOT, oxaliplatin có nguy cơ trung bình (>30-90%), docetaxel và 5-fluorouracil có

nguy cơ thấp (10-30%). Vì vậy, phân loại nguy cơ gây nôn/buồn nôn của phác đồ

FLOT là nguy cơ trung bình. Tương tự, cisplatin trong phác đồ ECX/ECF có nguy cơ

gây nôn/buồn nôn cao (>90%), nên phác đồ này được xếp vào nhóm có nguy cơ nôn

/ buồn nôn cao. Do đó, mức độ gây nôn của phác đồ ECX/ECF cao hơn mức độ gây

nôn của phác đồ FLOT nên tỉ lệ BN được dự phòng nôn ở ECX/ECF cũng cao hơn so

với FLOT.

4.2.6. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi và việc dự phòng biến cố bất

lợi 4.2.6.1. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi sốt giảm BCTT và việc dự phòng

sốt giảm BCTT

Trong nghiên cứu FLOT4, 79% BN trong nhóm ECF/ECX không sử dụng G- CSF ghi nhận 65% BN có giảm BCTT [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 90 chu kỳ (100,00%) không dự phòng G-CSF thì ghi nhận 16 chu kỳ (17,78%) sốt giảm BCTTT.

Với nhóm BN sử dụng phác đồ FLOT trong nghiên cứu FLOT4 ghi nhận 34%

BN đã sử dụng G-CSF thì ghi nhận 75% BN giảm BCTT [10]. Trong nhóm BN sử dụng FLOT của chúng tôi thực hiện 85 chu kỳ (72,65%) dự phòng thì ghi nhận 108

(92,31%) chu kỳ BN sốt giảm BCTT. Nguyên nhân sự khác biệt này có lẽ do loại

phác đồ dự phòng sốt giảm BCTT khác nhau. 4.2.6.2. Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi nôn và việc dự phòng nôn

Nghiên cứu của Đào Văn Tú (2021), ở nhóm BN sử dụng phác đồ tân bổ trợ

FLOT có 83,92% chu kỳ được dự phòng nôn thì ghi nhận 24,32% nôn độ 1-2. Trong

nghiên cứu của chúng tôi có 93,16% chu kỳ dự phòng nôn và ghi nhận 20,00% nôn độ 1-2 [34].

Đối với nhóm BN sử dụng phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF trong nghiên cứu của

Đào Văn Tú thì ghi nhận 100,00% chu kỳ dự phòng nôn và gặp 21,21% nôn độ 1-2,

6,06% nôn độ 3-4 [34]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100,00% chu kỳ dự phòng

nôn và ghi nhận 13,33% nôn độ 1-2, 6,67% nôn độ 3-4. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi với nghiên cứu của Đào Văn Tú khá tương đồng.

Trong nghiên cứu MAGIC, 100% BN sử dụng phác đồ tân bổ trợ được dự

phòng nôn và ghi nhận 5,6% BN nôn độ 3-4 trước phẫu thuật. Trong nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF của chúng tôi thực hiện 100,00% chu kỳ dự phòng nôn và

ghi nhận 6,67% nôn độ 3-4. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên

cứu MAGIC về mối liên hệ giữa dự phòng nôn và biến cố nôn.

4.3. Hạn chế của nghiên cứu

Trong khuôn khổ một khóa luận tốt nghiệp và thời gian tiến hành nghiên cứu chưa

nhiều, nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế sau: - Do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chúng tôi không thể ghi nhận hết các ADE có liên quan tới thuốc hóa trị xảy ra trên BN và thời

điểm xảy ra các ADE. Tất cả các thông số chỉ dựa trên thông tin có trên bệnh án. - Do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn nên nghiên cứu của chúng tôi chỉ mang tính đề xuất, giúp các nhà lâm sàng có thêm thông tin để xây dựng chiến

lược sử dụng phác đồ tân bổ trợ an toàn, hợp lý.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 60 đối tượng BN UTDD tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật được hóa

trị tân bổ trợ phác đồ ECX/ECF hoặc FLOT tại viện K từ 1/2019 đến 12/2020, kết

quả như sau:

1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Tuổi trung bình là 56,93±10,19, tỉ lệ nam/nữ là 3,29/1. Không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về phân bố nhóm tuổi và giới.

- 59 BN (98,33%) có chỉ số ECOG 0, 1 BN (1,67%) có chỉ số ECOG 1. Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số ECOG.

- 91,67% BN có di căn hạch, di căn hạch gặp chủ yếu ở giai đoạn N2. - Giai đoạn bệnh chỉ ghi nhận ở giai đoạn IIB và III. 91,67% BN ở giai đoạn III. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giai đoạn bệnh giữa hai nhóm BN

sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT.

- Giai đoạn bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm là giai đoạn III (93,33% ở nhóm FLOT và 90,00% ở nhóm ECX/ECF). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giai đoạn cT, cN và giai đoạn bệnh giữa hai nhóm BN sử dụng phác đồ

ECX/ECF

- Có 35 BN (58,33%) có đường kính khối u từ 4-7,9cm, 25 BN (41,67%) có đường kính khối u<3,9cm và không có BN có kích thước khối u≥8cm. Về đường kính

trục ngắn hạch, có 35 BN (58,33%) có đường kính ≥2cm, 25 BN (41,67%) có

đường kính <2cm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường kính khối

u tối đa và đường kính trục ngắn hạch giữa 2 nhóm BN sử dụng phác đồ ECX/ECF

và FLOT.

2. Thực trạng sử dụng thuốc - 29 BN (96,67%) hoàn thành đủ 3 chu kì hóa trị ECF/ECX, và 28 BN (93,33%)

hoàn thành đủ 4 chu kì hóa trị FLOT.

- 28 BN (93,33%) đáp ứng một phần với phác đồ ECX/ECF. 29 BN (96,67%) đáp

ứng một phần với phác đồ FLOT.

- 2 trường hợp nôn độ 4 ở phác đồ ECX/ECF, 1 trường hợp sốt độ 3 ở FLOT, ngoài

ra không gặp trường hợp nào ghi nhận biến cố độ 3,4 khác trên lâm sàng.

- Biến cố bất lợi cận lâm sàng nghiêm trọng gồm thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu

cầu, BCTT xuất hiện ở cả 2 phác đồ.

- 85 chu kì (72,65%) FLOT và 0 chu kì ECX/ECF được dự phòng sốt giảm BCTT bằng G-CSF. Có 90 (100,00%) chu kì ECX/ECF và 109 chu kì (93,16%) FLOT được dự phòng nôn.

- Có mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố bất lợi sốt giảm BCTT và việc dự phòng

sốt giảm BCTT.

- Có mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố nôn và việc dự phòng nôn.

KIẾN NGHỊ

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, ch ng tôi đưa ra một số kiến nghị sau:

1. Phác đồ ECX/ECF và FLOT cho thấy có hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân

UTDD giai đoạn còn khả năng phãu thuật.

3. Cần triển khai các nghiên cứu tiếp theo về tình hình sử dụng phác đồ ECX/ECF

2. Cần có những nghiên cứu về việc kết hợp hóa chất với các biện pháp hỗ trợ trong quá trình điều trị để giảm thiểu tối đa tác dụng không mong muốn của phác đồ.

và FLOT trong thời gian theo dõi dài hơn, cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá toàn diện

hiệu quả và an toàn của thuốc trong thực hành lâm sàng. Cần xây dựng biểu mẫu

theo dõi độc tính rõ ràng, dễ hiểu, thuận tiện và hướng dẫn bệnh nhân điều trị tự

theo dõi nhằm ghi nhận đầy đủ độc tính để bác sỹ có biện pháp xử trí kịp thời, hiệu

quả, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.

2. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. và cộng sự. (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 71(3), 209–249.

3. Coccolini F., Nardi M., Montori G. và cộng sự. (2018). Neoadjuvant chemotherapy in advanced gastric and esophago-gastric cancer. Meta-analysis of randomized trials. Int J Surg, 51, 120–127.

4. Kang Y.-K. và Cho H. (2019). Perioperative FLOT: new standard for gastric cancer?. Lancet, 393(10184), 1914–1916.

5. Dicken B.J., Bigam D.L., Cass C. và cộng sự. (2005). Gastric adenocarcinoma:

review and considerations for future directions. Ann Surg, 241(1), 27–39.

6. Phạm Duy Hiển (2007). Ung thư dạ dày. Nhà xuất bản Y học.

7. Ajani J.A., D’Amico T.A., Almhanna K. và cộng sự. (2016). Gastric Cancer, Version 3.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 14(10), 1286–1312.

8. Ychou M., Boige V., Pignon J.-P. và cộng sự. (2011). Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol, 29(13), 1715–1721.

9. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. và cộng sự. (2006). Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med, 355(1), 11–20.

10. Al-Batran S.-E., Homann N., Pauligk C. và cộng sự. (2019). Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet, 393(10184), 1948–1957.

fact 11. International Agency for Research on Cancer (IARC) (2020). Global Cancer Observatory—Vietnam sheets. Population http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf.

12. Nguyễn Thị Hà (2021). Phân tích tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ. Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội.

13. Friedenreich C.M., Ryder‐Burbidge C., và McNeil J. (2021). Physical activity, obesity and sedentary behavior in cancer etiology: epidemiologic evidence and biologic mechanisms. Mol Oncol, 15(3), 790–800.

14. Muzaheed (2020). Helicobacter pylori Oncogenicity: Mechanism, Prevention,

and Risk Factors. ScientificWorldJournal, 2020, 3018326.

15. Mentis A.-F.A., Boziki M., Grigoriadis N. và cộng sự. (2019). Helicobacter pylori infection and gastric cancer biology: tempering a double-edged sword. Cell Mol Life Sci, 76(13), 2477–2486.

16. Mayne S.T., Playdon M.C., và Rock C.L. (2016). Diet, nutrition, and cancer: past, present and future. Nat Rev Clin Oncol, 13(8), 504–515.

17. Take S., Mizuno M., Ishiki K. và cộng sự. (2005). The effect of eradicating helicobacter pylori on the development of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol, 100(5), 1037–1042.

18. Boland C.R. và Yurgelun M.B. (2017). Historical Perspective on Familial Gastric

Cancer. Cell Mol Gastroenterol Hepatol, 3(2), 192–200.

19. Rawla P. và Barsouk A. (2019). Epidemiology of gastric cancer: global trends, risk factors and prevention. Prz Gastroenterol, 14(1), 26–38.

20. Liu J.-Y., Peng C.-W., Yang X.-J. và cộng sự. (2018). The prognosis role of AJCC/UICC 8th edition staging system in gastric cancer, a retrospective analysis. Am J Transl Res, 10(1), 292–303.

21. Vũ Quang Toàn (2017). Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IIB- III (T4, N0-3, M0) bằng hóa chất bổ trợ EOX sau phẫu thuật tại bệnh viện K. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

22. Kubota H., Kotoh T., Masunaga R. và cộng sự. (2000). Impact of screening survey of gastric cancer on clinicopathological features and survival: retrospective study at a single institution. Surgery, 128(1), 41–47.

23. DeVita V.T. và Chu E. (2008). A history of cancer chemotherapy. Cancer Res, 68(21), 8643–8653.

24. Craig Earle (2014). Adjuvant and neoadjuvant treatment of gastric cancer. UpToDate, Jun 23, 2014 version 360.

25. MacDonald J.S., Schein P.S., Woolley P.V. và cộng sự. (1980). 5-Fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin (FAM) combination chemotherapy for advanced gastric cancer. Ann Intern Med, 93(4), 533–536.

26. Kim S., Lim D.H., Lee J. và cộng sự. (2005). An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 63(5), 1279–1285.

27. Macdonald J.S., Smalley S.R., Benedetti J. và cộng sự. surgery compared with surgery alone

(2001). for Chemoradiotherapy after adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med, 345(10), 725–730.

28. Ajani J.A., D’Amico T.A., Almhanna K. và cộng sự. (2016). Gastric Cancer, Version 3.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 14(10), 1286–1312.

29. Frei E. (1982). Clinical cancer research: an embattled species. Cancer, 50(10),

1979–1992.

30. National ComprehensiveCancer Network (2020). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hematopoietic Growth Factors. Version 2.2020 Guidelines. .

31. Chu, E, DeVita Jr và cộng sự. Physicians Cancer Chemotherapy Drug Manual 2014. Jones & Bartlett Publishers.

32. Network và N.C C. (2020). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.

Antiemesis. Version 2.2020. .

33. Schuhmacher C., Gretschel S., Lordick F. và cộng sự. (2010). Neoadjuvant chemotherapy compared with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia: European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized trial 40954. J Clin Oncol, 28(35), 5210–5218.

34. Đào Văn Tú (2021). Đánh giá hiệu quả và dung nạp của phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ. Bệnh viện K.

35. Nguyễn Thị Hà (2020). Đánh giá kết quả bước đầu của phác đồ FLOT trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn lan rộng tại chỗ. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

36. Azam F., Latif M.F., Farooq A. và cộng sự. (2019). Performance Status Assessment by Using ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Score for Cancer Patients by Oncology Healthcare Professionals. Case Rep Oncol, 12(3), 728–736.

37. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. và cộng sự. (2009). New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer, 45(2), 228–247.

38. Health, U. D. o., and Services, H (2017). Common Terminology Criteria for

Adverse Events (CTCAE). .

39. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN(2020) NCCN Guidelines version 3.2020 gastric cancer. .

40. Jackson C., Cunningham D., Oliveira J. và cộng sự. (2009). Gastric cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 20 Suppl 4, 34–36.

41. Okines A.F.C., Norman A.R., McCloud P. và cộng sự. (2009). Meta-analysis of the REAL-2 and ML17032 trials: evaluating capecitabine-based combination chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination chemotherapy for the treatment of advanced oesophago-gastric cancer. Ann Oncol, 20(9), 1529– 1534.

42. Bang Y.-J., Van Cutsem E., Feyereislova A. và cộng sự. (2010). Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 376(9742), 687–697.

43. Vũ Hải (2009). Nghiên cứu chỉ định các phương pháp phẫu thuật, hóa chất bổ trợ và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện K. Luận văn tiến sỹ Y khoa, Học viện quân Y.

44. Nguyễn Xuân Kiên (2005). Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày. Luận văn tiến sỹ Y khoa, Học viện quân Y.

45. Bùi Ánh Tuyết (2003). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của ung thư dạ dày điều trị tại bệnh viện K từ tháng 9/2002 – 6/2003. Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

46. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. và cộng sự. (2008). D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med, 359(5), 453–462.

47. Japanese Gastric Cancer Association (2017). Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.

48. Sah B.K., Zhang B., Zhang H. và cộng sự. (2020). Neoadjuvant FLOT versus SOX phase II randomized clinical trial for patients with locally advanced gastric cancer. Nat Commun, 11(1), 6093.

49. Saif M.W. và Reardon J. (2005). Management of oxaliplatin-induced peripheral

neuropathy. Ther Clin Risk Manag, 1(4), 249–258.

50. Pasetto L.M., D’Andrea M.R., Rossi E. và cộng sự. (2006). Oxaliplatin-related neurotoxicity: how and why?. Crit Rev Oncol Hematol, 59(2), 159–168.

51. Cunningham D., Starling N., Rao S. và cộng sự. (2008). Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med, 358(1), 36–46.

52. Bang Y.-J., Kim Y.-W., Yang H.-K. và cộng sự. (2012). Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet, 379(9813), 315–321.

53. Trần Thị Thu Trang (2020). Phân tích việc dự phòng và xứ trí biển cổ giảm bạch câu trung tinh do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú và u lympho tại Bệnh viện K. Đại học Dược Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ Dược học.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu 1. Mã số nghiên cứu: .............................................................................................

2. Người lấy thông tin trích xuất: ........................................................................... 3. Ngày lấy thông tin trích xuất: ...........................................................................

A. THÔNG TIN CHUNG 4. Họ tên bệnh nhân:.............................................................................................. 5. Mã số bệnh nhân: ................ .............................................................................

6. Giới tỉnh: ...........................................................................................................

7. Ngày sinh: .........................................................................................................

8. Số điện thoại:.....................................................................................................

9. Địa chỉ: ..............................................................................................................

10. Khoa điều trị: ...................................................................................................

11. Ngày nhập viện:...............................................................................................

12. Họ tên người thân: ...........................................................................................

13. Số điện thoại người thân: .................................................................................

B. TIỀN SỬ ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Chiều cao: ECOG: C. THĂM KHÁM Cân nặng:

D. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán:

2. Giai đoạn (theo AJCC 8):

(1). IA: T1,N0,M0

(2). IB: T1,N1,M0 / T2,N0,M0

(3). IIA: T1,N2,M0 / T2,N1,M0 / T3,N0,M0

(4). IIB: T1,N3a,M0 / T2,N2,M0 / T3,N1,M0 / T4a,N0,M0 (5). IIIA: T2,N3a,M0 / T3,N2,M0 / T4a,N1,M0 / T4a,N2,M0 / T4b,N0,M0

(6). IIIB: T1,N3b,M0 / T2,N3b,M0 / T3,N3a,M0 / T4a,N3a,M0 / T4b,N1,M0 /

T4b,N2,M0

(7). IIIC: T3,N3b,M0 / T4a,N3b,M0 / T4b,N3a,M0 / T4b,N3b,M0

(8). IV: T bất kì,N bất kì,M1

(9). Không rõ

E. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Đường kính khối u tối đa: .................................................................................. 2. Đường kính hạch: ..............................................................................................

F. ĐIỀU TRỊ

□ ECX □ ECF □ FLOT Tên phác đồ tân bổ trợ:

Số chu kỳ đã thực hiện/số ngày trong chu kỳ:

1. Chu kỳ 1:

Chi tiết điều trị Hóa trị liệu phòng Dự phòng sốt Thuốc khác Dự

nôn giảm BCTT

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

4. Chu kỳ 2

Chi tiết điều trị Hóa trị liệu phòng Dự phòng sốt Thuốc khác Dự

nôn giảm BCTT

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

5. Chu kỳ 3

Chi tiết điều trị Hóa trị liệu phòng Dự phòng sốt Thuốc khác Dự

nôn giảm BCTT

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất

Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

6. Chu kỳ 4

Chi tiết điều trị Hóa trị liệu phòng Dự phòng sốt Thuốc khác Dự

nôn giảm BCTT

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2)

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

Tên biệt dược

Tên hoạt chất Liều (mg/m2) Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Số lần dùng

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG

Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau hóa chất tân bổ trợ □ Đáp ứng hoàn toàn

□ Đáp ứng một phần

□ Bệnh ổn định

□ Bệnh tiến triển

□ Không đánh giá được

E. Phẫu thuật (1). Có

(2). Không

(3). Không rõ

a. Ngày phẫu thuật:..../...../...... b. Loại phẫu thuật:

(1). Phẫu thuật triệt căn

(2). Phẫu thuật triệu chứng

1. Hoàn thành hóa trị (1). Có

(2). Không

1.1 Lý do không hoàn thành hóa trị ( nếu có): (1). Bệnh tiến triển hoặc tử vong

(2). Yêu cầu của bệnh nhân

(3). Độc tính / Biến cố bất lợi nghiêm trọng (SAE)

(4). Phát hiện di căn

(5). Không rõ

(6). Khác

2. SAE gặp phải khi truyền hóa chất:

(1). Có □ (2). Không □

2.1 SAE liên quan đến hóa trị:

Ghi chú Biến cố bất lợi 1 2 3 4 5

Nôn

Tiêu chảy

Mệt mỏi

Sốt

Bệnh lý thần kinh ngoại vi

Giảm tiểu cầu

Thiếu máu

Giảm bạch cầu

Giảm bạch cầu trung tính

(2). Không □ 2.2 Tử vong trong quá trình điều trị: (1). Có □

Ngày tử vong ( nếu có):

Phụ lục 2. Trích dẫn một số biến cố bất lợi thường gặp trên bệnh nhân sử dụng phác

đồ ECX/ECF và FLOT theo Tiêu chuẩn Đánh giá các biến cố bất lợi của Viện UT Quốc gia Hoa Kỳ phiên bản 5.0 (CTCAE 5.0) [38].

Biến cố Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5

Giảm <75,0 50,0-74,9 25,0-49,9 <25,0 tiểu cầu

Hemoglobin Đe dọa đến tính

Thiếu Hgb<100- mạng, chỉ Tử (Hgb) < Giới hạn bình Hgb<80g/L máu 80g/L vong thường dưới- định can thiệp khẩn 100g/L cấp

3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 <1,0

Giảm bạch cầu (109/L)

Giảm

bạch cầu < Giới hạn

trung bình thường <1,5-1,0 <1,0-0,5 <0,5

dưới -1,5

tính (109/L)

≥6 lần/ngày, Đe dọa

nuôi dưỡng qua tính mạng, Tử Nôn 1-2 lần/ngày 3-5 lần/ngày ống thông, tĩnh chỉ định vong mạch hoặc chỉ can thiệp

định nhập viện khẩn cấp

≥7 lần/ngày,

không tự chủ, chỉ định nhập Đe dọa tính mạng, Tử Tiêu Tăng<4 Tăng 4-6

vong chảy lần/ngày lần/ngày

viện, hạn chế khả năng tự chăm sóc bản chỉ định can thiệp khẩn cấp

thân.

Mệt mỏi Mệt mỏi giảm khi nghỉ ngơi Mệt mỏi không giảm Mệt mỏi không giảm khi nghỉ

khi nghỉ ngơi, hạn chế

ngơi, sinh hoạt hạn chế khả năng tự chăm sóc bản

thân

>39,0-40,0 >40,0°C trong ≤ >40,0°C Tử Sốt 38,0-39,0 °C °C 24h trong> 24h vong

Bệnh lý Triệu chứng Không có triệu chứng; chỉ Triệu chứng nghiêm trọng, Đe dọa tính mạng,

quan sát lâm hạn chế khả chỉ định thần kinh trung bình, sinh hoạt Tử vong

ngoại vi hạn chế sàng; không can thiệp năng tự chăm sóc bản thân can thiệp khẩn cấp

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Giới tính Tuổi STT Tên bệnh nhân

1 Nguyễn Thị V. Nữ 68

2 Trần Văn Â. Nam 62

3 Bùi Ngọc T. Nam 55

4 Trịnh Văn C. Nam 62

5 Nguyễn Văn H. Nam 56

6 Vũ Hoàng N. Nam 55

7 Cao Trọng K. Nam 68

8 Phạm Thị B. Nữ 64

9 Nguyễn Thị S. Nữ 62

10 Lương Xuân Đ. Nam 49

11 Nguyễn Văn Đ. Nam 56

12 Vũ Văn T. Nam 55

13 Nguyễn Văn B. Nam 75

14 Nguyễn Xuân V. Nam 73

15 Thiều Kim M. Nữ 59

16 Nguyễn T. Nam 79

17 Ngô Thị Thủy T. Nữ 38

18 Nguyễn Văn C. Nam 63

19 Nguyễn Văn B. Nam 70

20 Phạm Văn C. Nam 46

21 Nguyễn Thị N. Nữ 49

22 Hoàng Văn H. Nam 49

23 Trần Thị T. Nữ 65

24 Trần Quang V. Nam 59

25 Nguyễn Đình H. Nam 60

26 Lê Văn C. Nam 44

27 Chử Văn H. Nam 60

28 Hoàng Văn S. Nam 61

29 Nguyễn Thị Thu H. 49

30 Lê Thi ̣ P. 60

31 Dương Văn N. Nưữ Nữ Nam 62

Nam 41 32 Đinh Thế D.

Nam 41 33 Nguyễn Thanh T.

Nam 57 34 Nguyễn Minh T.

Nam 65 35 Nguyễn Hữu S.

Nam 70 36 Nguyễn Văn B.

Nam 49 37 Đỗ Đình T.

Nam 61 38 Nguyễn Văn D.

Nam 64 39 Vũ Văn H.

Nam 71 40 Nguyễn Xuân H.

Nam 66 41 Lý Đình M.

Nam 57 42 Nguyễn Tiến T.

Nam 50 43 Nguyễn Văn T.

Nam 59 44 Nguyễn Ngọc C.

Nam 29 45 Nguyễn Trung T.

Nam 58 46 Hoàng Đức C.

Nam 63 47 Nguyễn Duy S.

Nam 57 48 Cao Đức N.

Nữ 57 49 Hoàng Thị N.

Nam 70 50 Nguyễn Trọng K.

Nữ 47 51 Triệu Thị B.

Nam 37 52 Ngô Tiên P.

Nam 41 53 Nguyễn Văn V.

Nữ 62 54 Nguyễn Anh P.

Nữ 61 55 Nguyễn Thị H.

Nam 38 56 Hoàng Văn T.

Nam 36 57 Đinh Khắc Q.

Nam 61 58 Diệp Xuân T.

Nữ 66 59 Ngô Thị L.

Nam 49 60 Ong Văn H.

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày có thể phẫu thuật tại Bệnh viện K

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN QUANG THÁI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ TÂN BỔ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY CÓ THỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN QUANG THÁI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

PHÁC ĐỒ TÂN BỔ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY CÓ THỂ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Khóa: QH. 2017. Y

Người hướng dẫn: 1. TS.DS NGUYỄN KHẮC DŨNG

2. TS.BS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LAN

Hà Nội - 2022

Lời cảm ơn

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân ................................................................... 20 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM của AJCC phiên bản thứ 8 trước

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát thành phần hoá học phân đoạn Me40 từ cao chiết ethanol của thân cây Trà hoà (Camellia hoaana H. T. Khuong & S. X. Yang, Theaceae)

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok