HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
798
KHẢO SÁT TỈ LỆ TẾ BÀO NON TRÊN HÌNH THÁI HỌC VÀ HÓA MÔ
MIỄN DỊCH CD34 Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG LOẠN SINH TỦY XƯƠNG
Lê Minh Đan Thùy1 , Tiêu Ngọc Kim Ngân1,
Đặng Hoàng Thiên1, Lê Thị Huyền Trân1
TÓM TẮT96
Vấn đề nghiên cứu: Tỉ lệ phần trăm tế bào
non trong tủy xương ở bệnh nhân Hội chứng loạn
sinh tủy xương (MDS) là một trong những yếu tố
quan trọng trong việc phân nhóm MDS và chẩn
đoán phân biệt với Bạch cầu cấp dòng tủy
(AML). Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng để
xác định tỉ lệ phần trăm tế bào non. Mục tiêu:
Đánh giá vai trò của khảo sát tỉ lệ tế bào non trên
mẫu sinh thiết tủy của bệnh nhân MDS bằng
phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC)
CD34 đối với việc phân nhóm MDS theo tiêu
chuẩn WHO 2022 và so sánh với tỉ lệ tế bào non
dựa trên hình thái học tế bào (CM). Đối tượng
và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
các trường hợp mới chẩn đoán MDS và AML có
những thay đổi liên quan đến loạn sinh tủy tại
Bệnh viện Truyền máu Huyết học từ tháng
01/2024 đến tháng 12/2024. Kết quả: Khi so
sánh hai phương pháp, 65% trường hợp có số
lượng tế bào non trong cùng một phạm vi. Tuy
nhiên, ở 25% bệnh nhân, tỉ lệ tế bào non CD34+
trên nhuộm hóa mô miễn dịch cao hơn tỉ lệ tế bào
non dựa vào hình thái học, sự khác biệt này có
thể ảnh hưởng đến việc phân nhóm MDS. 11
trong số 16 bệnh nhân AML-MR được chẩn đoán
1Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Chịu trách nhiệm chính: Lê Minh Đan Thùy
SĐT: 0564311865
Email: thuylmd@bth.org.vn
Ngày nhận bài: 30/04/2025
Ngày phản biện khoa học: 15/06/2025
Ngày duyệt bài: 30/07/2025
dựa trên sinh thiết tủy có tỉ lệ tế bào non dựa trên
hình thái học dưới ngưỡng chẩn đoán AML. Hệ
số Kappa là 0,43 biểu thị mức độ đồng thuận
trung bình sau khi đã loại trừ yếu tố đồng thuận
ngẫu nhiên. Kết quả này cho thấy sự không hoàn
toàn tương đồng giữa CM và IHC trong đánh giá
tỉ lệ tế bào non. Kết luận: Sinh thiết tủy kèm
nhuộm hóa mô miễn dịch CD34 giúp nâng cao sự
chính xác trong chẩn đoán trên bệnh nhân MDS
và AML. Đánh giá tỉ lệ tế bào non nên dựa trên
sự kết hợp cả 2 phương pháp là hình thái học và
nhuộm hóa mô miễn dịch CD34 để giúp phân
nhóm và đánh giá nguy cơ chính xác hơn.
Từ khóa: Sinh thiết tủy xương. Nhuộm hóa
mô miễn dịch CD34. Hình thái học tế bào. Tỉ lệ
phần trăm tế bào non.
SUMMARY
ENUMERATION OF BLASTS BY
CYTOMORPHOLOGY AND CD34+
BLASTS BY
IMMUNOHISTOCHEMISTRY IN
BONEMARROW BIOPSIES FROM
MDS PATIENTS
Background: The percentage of blasts in the
bone marrow (BM) of Myelodysplastic
syndromes (MDS) patients is one of the key
parameters for MDS classification and for the
differential diagnosis with acute myeloid
leukemia (AML). Currently, there is no gold
standard to determine the blast percentage in the
bone marrow. Objectives: This study aimed to
assess the possible impact of blast enumeration
in BM biopsies from MDS patients on the final
WHO 2022 classification using CD34
immunohistochemistry (IHC) and compare to
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
799
blast counts by cytomorphology (CM) . Subjects
and Methods: Cross-sectional descriptive study
of newly diagnosed MDS patients and AML with
myelodysplasia-related changes from January
2024 to December 2024 at Blood Transfusion
and Hematology Hospital. Results: When
comparing the two techniques, 65% cases were
within the same blast range. However, in 25% of
patients, CD34+ blast counts by IHC were higher
as compared to CM with possible impact on
MDS subclassification. In 11 of 16 AML
patients, diagnosis was established on BM
histology, while the blast percentage by CM was
below the AML threshold. Cohen’s Kappa was
0.43, indicating moderate agreement after
accounting for random agreement. This result
suggests that there is incomplete agreement
between CM and IHC in assessing blast
percentage. Conclusion: BM histology including
CD34 IHC improves the diagnostic accuracy in
MDS and AML. The quantification of blast cells
should be based on the integration of all two
methods for reliable disease classification and
risk assessment.
Keywords: Bone marrow biopsy. CD34
immunohistochemistry. Cytomorphology. Tế bào
non percentage.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khảo sát tỉ lệ tế bào non bằng hình thái
học trên lam phết tủy xương là một thước đo
thiết yếu để phân nhóm MDS [1]. Tỉ lệ tế bào
non cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng
như đã thể hiện trong bảng phân loại WHO
về giá trị tiên lượng nội tại cao. Điểm cắt tỉ lệ
tế bào non tại 5%, 10%, 20% và 30% cũng là
yếu tố tiên lượng trong Hệ thống đánh giá
tiên lượng quốc tế (IPSS). Hệ thống đánh giá
tiên lượng quốc tế sửa đổi (R-IPSS) còn chia
nhỏ mức độ tế bào non < 5% thành 2 nhóm
riêng biệt (0-2% và >2-<5%) tạo nên nhóm
có nguy cơ rất thấp và nhóm có nguy cơ
thấp. Mặc dù độ tin cậy của việc đếm tế bào
non theo ngưỡng 5% đã được chứng minh [2,
3], độ tin cậy của tỉ lệ tế bào non ở ngưỡng
thấp hơn vẫn là một câu hỏi. Font và cộng sự
đã chứng minh có sự khác nhau giữa các nhà
tế bào học khi phân tích tỉ lệ tế bào non ≤ 2%
ở bệnh nhân MDS [2]. Do đó, mặc dù có lam
phết tủy xương đạt chất lượng tốt, việc xác
định và đếm số lượng tế bào non vẫn có thể
là một thách thức. Hơn nữa, đếm tế bào non
trên lam phết tủy xương có thể không mang
tính đại diện do bị pha loãng máu hoặc do
mật độ tế bào thấp thường gặp trong MDS
thể giảm sinh hoặc MDS với xơ hóa tủy đáng
kể (≥ độ 2/3 theo WHO 2022) [4, 5].
Tiếp tục theo dõi những bệnh nhân MDS
đang điều trị, mật độ tế bào tủy xương có thể
thay đổi rất nhiều và có thể tăng tế bào non
khu trú. Do đó, dựa theo sự hướng dẫn của
Mạng lưới bệnh bạch cầu châu Âu (ELN) và
phân loại WHO 2022, tỉ lệ tế bào non dựa
trên CM phải luôn được kết hợp với sinh
thiết tủy xương kèm nhuộm hóa mô miễn
dịch CD34 [1, 6].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh
giá tỉ lệ phần trăm tế bào non CD34+ trên
mẫu sinh thiết tủy của bệnh nhân MDS và so
sánh với tỉ lệ tế bào non dựa trên CM.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng: các trường hợp chẩn đoán
MDS hoặc Bạch cầu cấp kèm hình ảnh loạn
sinh (AML-MR) tại Bệnh viện Truyền máu
Huyết học trong thời gian 01 năm từ tháng
1/2024 đến tháng 12/2024.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh mới chẩn
đoán và có đủ bằng chứng chẩn đoán xác
định và phân loại các phân nhóm MDS và
AML-MR.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh đã được điều
trị đặc hiệu trước khi làm xét nghiệm chẩn
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
800
đoán.
Định nghĩa biến số: Phân loại WHO
2022 định nghĩa nhóm MDS được xác định
về mặt hình thái: (1) MDS với ít tế bào non
(MDS-LB) gồm MDS-LB kèm loạn sinh 1
dòng tế bào (MDS-LB-SLD) và MDS-LB
kèm loạn sinh đa dòng (MDS-LB-MLD), (2)
MDS thể giảm sinh (hMDS) và (3) MDS
kèm tăng tế bào non gồm MDS tăng tế bào
non 1 (MDS-IB1), MDS tăng tế bào non 2
(MDS-IB2) và MDS tăng tế bào non kèm xơ
tủy (MDS-F).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
cắt ngang.
Phương pháp tiến hành: Lựa chọn các
trường hợp được chẩn đoán MDS hoặc
AML-MR. Thu thập các đặc điểm tuổi, giới
tính, đặc điểm mô học. Phân nhóm theo
hướng dẫn WHO 2022. Tỉ lệ tế bào non
CD34+ đếm trên lam sinh thiết tủy những
vùng ngẫu nhiên, đếm ≥ 500 tế bào tạo máu.
Mật độ tế bào tủy và mức độ xơ hóa tủy
xương (MF) dựa theo hướng dẫn WHO 2022
cũng được xác định cho mỗi ca. Tỉ lệ tế bào
non trên lam tủy đồ tại thời điểm chẩn đoán
ban đầu được thu thập lại và có sự mù thông
tin với kết quả nhuộm CD34+ được thực
hiện sau đó bởi một bác sĩ độc lập khác. Tiêu
chuẩn về loạn sinh các dòng tế bào dựa trên
hình thái học:
Ngưỡng chẩn đoán loạn sinh được xác
định là ≥10% đối với tất cả các dòng tế bào
và áp dụng cho mọi thể MDS. Loạn sinh
dòng hồng cầu biểu hiện chủ yếu qua các bất
thường nhân, bao gồm: chồi nhân, nhân bắc
cầu, nhân phân rã và nhiều nhân. Bất thường
kiểu tiền nguyên hồng cầu khổng lồ
(megaloblastic) thường gặp, nhưng không đủ
điều kiện đơn độc để xác định loạn sinh dòng
hồng cầu. Các đặc điểm bất thường ở bào
tương bao gồm: nguyên hồng cầu sắt vòng,
có không bào và dương tính PAS bất thường.
Loạn sinh dòng bạch cầu hạt được đặc trưng
chủ yếu bởi: nhân kém chia thùy – hay còn
gọi là giả dị dạng Pelger–Huët, nhân tăng
chia thùy, bào tương giảm hạt, kích thước
nhỏ bất thường, hạt giả Chédiak–Higashi.
Loạn sản dòngmẫu tiểu cầu được biểu hiện
bằng: mẫu tiểu cầu nhỏ
(micromegakaryocytes), nhân kém chia múi
ở mọi giai đoạn, nhân chia múi rời rạc.
Phân tích và xử lý số liệu: Nhập và xử lý
số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel.
Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm
Endnote. Kết quả trình bày dưới dạng bảng,
biểu đồ. Kết quả xử lý thống kê: trung bình,
tỉ lệ. Số trung bình được tính cho biến định
lượng. Tỉ lệ phần trăm (%) được tính cho
biến định tính.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình thái
học
Trong thời gian 01 năm từ tháng 01/2024
đến tháng 12/2024 chúng tôi thu thập được
93 trường hợp MDS và AML-MR có đủ
bằng chứng để chẩn đoán theo phân loại
WHO 2022. Đa số các trường hợp là MDS-
IB (59%) hoặc MDS-LB-MLD (30%), trong
khi các phân nhóm khác thì ít hơn (Bảng 1).
Mật độ tủy xương trung vị lần lượt là 50% và
70% (giới hạn từ 5-90%) ở bệnh nhân MDS
và AML-MR; 31 trong 77 (40%) bệnh nhân
MDS và 2 trong 16 (13%) bệnh nhân AML-
MR có mật độ tủy xương ≤ 30%. Xơ tủy
trung bình đến nặng (≥ độ 2/3) lần lượt là
13% và 12% ở bệnh nhân MDS và AML-
MR. Các đặc điểm lâm sàng và hình thái
được ghi nhận theo Bảng 1.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
801
Bảng 1. Một số đặc điểm chung
Đặc điểm
MDS (n=77)
Tỉ lệ (%)
AML-MR (n=16)
Tỉ lệ (%)
Tuổi trung vị, năm (range)
63 (30-87)
63 (51-91)
Giới tính, nam/nữ
46/31
8/8
WHO
2022
MDS với bất
thường di truyền
xác định
MDS-5q
1 (1%)
MDS-SF3B1
3 (4%)
MDS-biTP53
0 (0%)
MDS được xác
định về mặt hình
thái
MDS-LB
MDS-LB-SLD
MDS-LB-MLD
24 (31%)
1 (1%)
23 (30%)
hMDS
4 (5%)
MDS-IB
MDS-IB1
MDS-IB2
MDS-F
45 (59%)
18 (23%)
22 (29%)
5 (7%)
MDS ở trẻ em
cMDS-LB
0
cMDS-IB
0
Mật độ tế bào tủy, trung vị (range)
50% (5-90%)
70% (20-90%)
Xơ tủy
Độ 0-1
67 (87%)
14 (88%)
Độ 2-3
10 (13%)
2 (12%)
3.2. So sánh tỉ lệ tế bào non theo hình
thái học với tỉ lệ tế bào non CD34+ trên
nhuộm hóa mô miễn dịch
Các mẫu sinh thiết tủy xương đã được
xem xét bởi bác sĩ chuyên khoa huyết học để
xác định tỉ lệ tế bào CD34+. Phân bố không
đều của các tế bào non CD34+ thường được
quan sát thấy trong các phân nhóm MDS-IB
(22/45 trường hợp, 49%) và thỉnh thoảng
trong MDS-MLD (2/23 trường hợp, 9%).
Đáng chú ý, 6 trường hợp MDS-MLD (< 5%
tế bào non theo CM) cũng có sự tăng tế bào
non CD34+ theo IHC (> 5% tế bào non).
Dựa trên tỉ lệ tế bào non theo CM so với
tỉ lệ tế bào non CD34+ trên IHC, các trường
hợp được phân loại thành ba nhóm theo
ngưỡng tế bào non của WHO. Trong tổng số
75 trường hợp, có 43 trường hợp (57%) có tế
bào non < 5%, 18 trường hợp (24%) có từ ≥
5 đến < 10%, và 14 trường hợp (19%) có từ
≥ 10 đến 19% tế bào non theo CM. Có hai
trường hợp tiêu bản tủy đồ bị pha loãng máu,
trong đó 1 trường hợp có sự gia tăng tế bào
non CD34+ theo IHC và cả hai trường hợp
đều có xơ tủy độ 2. 11 trường hợp khác với
tế bào non < 20% theo CM được phân loại là
AML-MR dựa trên nhuộm hóa mô miễn dịch
CD34.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
802
Bảng 2. So sánh tỉ lệ Tế bào non dựa trên hình thái học
và nhuộm hóa mô miễn dịch CD34
Tỉ lệ % tế bào non theo hình thái học
< 5%
5 - <10%
10 - <20%
Tổng
< 5%
31 (41%)
7 (9%)
5 (7%)
43 (57%)
5 - <10%
3 (4%)
8 (11%)
7 (9%)
18 (24%)
10 - <20%
3 (4%)
1 (1%)
10 (14%)
14 (19%)
Tổng
37 (49%)
16 (21%)
22 (30%)
75 (100%)
Khi so sánh hai phương pháp, 49 trong số
75 (65%) trường hợp có số lượng tế bào non
trong cùng một phân nhóm phân loại giữa
CM và CD34 IHC (Bảng 2). Đây là nhóm có
sự đồng thuận quan sát được.
Tuy nhiên, có đến 19 trường hợp (25%)
cho thấy tỉ lệ tế bào non theo IHC cao hơn
CM, điều này sẽ phân loại bệnh nhân vào
nhóm MDS WHO cao hơn. Dựa trên kết quả
IHC, 12 bệnh nhân có < 5% tế bào non tủy
xương theo CM sẽ được chuyển sang nhóm
MDS-IB, và 7 bệnh nhân có 5–9% tế bào
non theo CM (MDS-IB1) sẽ được phân loại
lại thành MDS-IB2. Ngược lại, tỉ lệ tế bào
non cao hơn theo CM so với tỉ lệ CD34+
theo IHC so với ngưỡng phân loại đã được
thấy trong 7 trong số 75 bệnh nhân MDS
(9%), điều này có thể chỉ ra rằng không phải
tất cả các tế bào non đều dương tính với
CD34.
Chúng tôi sử dụng thống kê Cohen’s
Kappa để lượng hóa mức độ đồng thuận giữa
hai phương pháp. Hệ số Kappa là 0,43 biểu
thị mức độ đồng thuận trung bình sau khi đã
loại trừ yếu tố đồng thuận ngẫu nhiên. Kết
quả này phù hợp với các nghiên cứu trước
cho thấy sự không hoàn toàn tương đồng
giữa CM và IHC trong đánh giá tỉ lệ tế bào
non. Nhấn mạnh rằng việc dựa vào một
phương pháp đơn lẻ có thể dẫn đến đánh giá
sai lệch về tình trạng tế bào non tủy xương.
Do đó, sự kết hợp giữa CM và IHC CD34+
là vô cùng cần thiết để đánh giá chính xác tỉ
lệ tế bào non.
IV. BÀN LUẬN
Định lượng tế bào non trong tủy xương
của bệnh nhân MDS là một thông số then
chốt để phân nhóm chính xác các thể MDS,
cũng như để chẩn đoán phân biệt giữa MDS
và AML. Ngoài ra, chỉ số này còn đóng vai
trò là yếu tố tiên lượng độc lập trong các hệ
thống đánh giá nguy cơ hiện tại.
Trong hướng dẫn WHO cập nhật gần đây
[1], để xác định tỉ lệ tế bào non trong tủy
xương, khuyến cáo thực hiện đếm tế bào trên
500 tế bào có nhân trên lam tủy hút hoặc lam
lăn. Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng để xác
định tỉ lệ tế bào non, và các phương pháp
khác nhau (ví dụ: mô bệnh học, flow
cytometry) thường cho kết quả không đồng
nhất [1].
Theo khuyến nghị từ ELN và hướng dẫn
chẩn đoán WHO 2022, nên thực hiện sinh
thiết tủy xương ở tất cả các bệnh nhân nghi
ngờ MDS [1, 6]. Nhuộm hóa mô miễn dịch