TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
791
MỘT TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU TÁN HUYẾT
MIỄN DỊCH MỨC ĐỘ NẶNG THỨ PHÁT
DO U LYMPHO HODGKIN CỔ ĐIỂN THỂ GIÀU LYMPHO BÀO
Tiêu Ngọc Kim Ngân1, Đặng Hoàng Thiên1, Nguyễn Thị Thùy Trang1
TÓM TẮT95
Giới thiệu: Thiếu máu tán huyết miễn dịch
(Autoimmune Hemolytic Anemia - AIHA) là
một biến chứng hiếm gặp trong u Lympho
Hodgkin (Hodgkin Lymphoma - HL), với tỷ lệ
mắc từ 0,2% đến 4,2% [1]. Sự đồng thời xuất
hiện của AIHA và HL đặt ra nhiều thách thức
trong chẩn đoán và điều trị. Báo cáo này trình
bày một trường hợp AIHA thứ phát do u Lympho
Hodgkin cổ điển thể giàu Lympho bào
(Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma -
LRCHL). Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ 18 tuổi
nhập viện với triệu chứng mệt mỏi, vàng da, và
thiếu máu nặng (huyết sắc tố 2,7 g/dL). Chẩn
đoán AIHA được xác nhận qua bilan tán huyết và
xét nghiệm Coombs dương tính. Sinh thiết hạch
cổ giúp chẩn đoán xác định LRCHL. Bệnh nhân
được điều trị bằng Corticosteroid và 6 chu kỳ hóa
trị liệu phác đồ ABVD. Bàn luận: Sự hiện diện
đồng thời AIHA và HL đặt ra thách thức lớn
trong chẩn đoán và điều trị. Báo cáo cho thấy vai
trò của chiến lược tiếp cận chẩn đoán toàn diện
và điều trị đa mô thức, bao gồm Corticosteroid
và hóa trị liệu phác đồ ABVD, không chỉ kiểm
soát hiệu quả bệnh nền mà còn cải thiện tình
trạng tán huyết. Đây là minh chứng cho tầm quan
1Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Chịu trách nhiệm chính: Tiêu Ngọc Kim Ngân
SĐT: 0902345003
Email: ngantnk@bth.org.vn
Ngày nhận bài: 30/04/2025
Ngày phản biện khoa học: 15/06/2025
Ngày duyệt bài: 30/07/2025
trọng của nhận diện sớm và quản lý toàn diện
trong các bệnh lý hiếm gặp này. Kết luận:
Trường hợp này góp phần bổ sung vào y văn hạn
chế về AIHA liên quan đến LRCHL, làm nổi bật
tầm quan trọng của việc nhận diện sớm và chiến
lược điều trị đa mô thức. Ngoài ra, báo cáo cũng
nhấn mạnh nhu cầu nghiên cứu thêm về cơ chế
miễn dịch bệnh lý trong mối liên hệ hiếm gặp
này.
Từ khóa: Thiếu máu tán huyết miễn dịch, U
Lympho Hodgkin, U Lympho Hodgkin cổ điển
thể giàu Lympho bào, Hóa trị liệu phác đồ
ABVD, liệu pháp Corticosteroid.
SUMMARY
A RARE CASE OF SEVERE
AUTOIMMUNE HEMOLYTIC
ANEMIA SECONDARY TO
LYMPHOCYTE-RICH CLASSICAL
HODGKIN LYMPHOMA
Background: Autoimmune hemolytic
anemia (AIHA) is a rare but clinically significant
complication of Hodgkin lymphoma (HL), with
an incidence ranging from 0.2% to 4.2% [1]. The
co-occurrence of AIHA and HL poses diagnostic
and therapeutic challenges. This case highlights
an uncommon presentation of AIHA secondary
to lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma
(LRCHL). Case Presentation: An 18-year-old
female patient was admitted with fatigue,
jaundice, and severe anemia (hemoglobin 2.7
g/dL). AIHA was diagnosed based on hemolysis
workup and a positive Coombs test. Lymph node
biopsy confirmed the diagnosis of LRCHL. The
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
792
patient was treated with corticosteroids and six
cycles of ABVD chemotherapy. Discussion: The
simultaneous presence of AIHA and HL poses
significant challenges in diagnosis and treatment.
This report highlights the role of a multimodal
treatment strategy, including corticosteroids and
ABVD chemotherapy, in effectively controlling
the underlying disease and improving hemolysis.
It underscores the importance of early
recognition and comprehensive management in
such rare conditions. Conclusion: This case
contributes to the limited literature on AIHA
associated with LRCHL, highlighting the
importance of early recognition and multimodal
treatment strategies. It also underscores the need
for further research into the immunopathological
mechanisms underlying this rare association.
Keywords: Autoimmune hemolytic anemia,
Hodgkin lymphoma, Lymphocyte-rich classical
Hodgkin lymphoma, ABVD chemotherapy,
Corticosteroid therapy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu tán huyết miễn dịch
(Autoimmune Hemolytic Anemia - AIHA) là
một rối loạn hiếm gặp được đặc trưng bởi sự
sản xuất các kháng thể tự miễn tấn công bề
mặt hồng cầu, dẫn đến phá hủy tế bào hồng
cầu và gây tình trạng thiếu máu. AIHA có
thể nguyên phát hoặc thứ phát, thường liên
quan đến các tình trạng như nhiễm trùng, rối
loạn tự miễn, suy giảm miễn dịch, và các rối
loạn tăng sinh Lympho. Theo một nghiên
cứu, tỷ lệ AIHA trong u Lympho Hodgkin
(Hodgkin Lymphoma - HL) dao động từ
0,2% đến 4,2%, cho thấy AIHA là một biến
chứng hiếm gặp trong HL [1]. AIHA có thể
xuất hiện ở các giai đoạn tiến triển (III hoặc
IV) của HL, thường gặp trong các thể mô
học như u Lympho Hodgkin thể xơ hóa dạng
nốt (Nodular Sclerosing Hodgkin Lymphoma
- NSCHL) hoặc u Lympho Hodgkin thể hỗn
hợp tế bào (Mixed Cellularity Hodgkin
Lymphoma - MCCHL). Cơ chế chính xác
của AIHA liên quan đến HL chưa được hiểu
rõ. Việc điều trị AIHA trong bối cảnh HL
thường yêu cầu sử dụng Corticosteroid. Tuy
nhiên, liệu pháp này đôi khi không đủ hiệu
quả, và các phương pháp khác như
Rituximab có thể được cân nhắc.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, không ghi nhận
các bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa đáng
chú ý. Khoảng một tháng trước khi nhập
viện, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các triệu
chứng mệt mỏi, xanh xao, ăn uống kém và
vàng da; không ghi nhận yếu tố nguy cơ như
tiếp xúc bệnh truyền nhiễm, không sử dụng
ma túy hoặc nghiện rượu.
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân mệt
mỏi, da xanh xao tăng dần, kèm sụt cân;
khám thiếu máu nặng nhập viện. Bệnh nhân
tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn định: mạch
nhanh 113 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg,
nhiệt độ 36,8°C, nhịp thở 37 lần/phút. Chỉ số
khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) 19,53
(cân nặng 50 kg, chiều cao 160cm). Niêm
nhạt rõ, vàng da, vàng mắt, không sốt, không
xuất huyết dưới da. Tim đều, không âm thổi;
phổi không ran. Hạch to ở nhiều vị trí, bao
gồm cổ, nách, và bẹn. Kích thước hạch lớn
nhất đo được 3×2×2 cm, không đau, không
di động, và có giới hạn rõ; gan to dưới bờ
sườn và lách mấp mé bờ sườn.
Xét nghiệm huyết học ghi nhận thiếu
máu nặng với huyết sắc tố 2,7 g/dL,
Hematocrit 9,9%; hồng cầu lưới 2,7% cho
thấy tủy xương tăng sinh bù trừ. Coombs test
trực tiếp và gián tiếp đều dương tính, hỗ trợ
chẩn đoán thiếu máu tán huyết miễn dịch
(AIHA). Các xét nghiệm tự miễn (ANA,
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
793
anti-dsDNA, anti-Sm) và sàng lọc nhiễm
trùng (HIV, HBV, HCV) đều âm tính, loại
trừ các nguyên nhân thứ phát thường gặp.
Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin toàn phần
74,27 µmol/L (< 21), Bilirubin trực tiếp
21,55 µmol/L (< 3,4); LDH 298,4 U/L (<
247) tăng nhẹ; Haptoglobin 1,99 g/L (0,3 –
2,0) – không giảm rõ; AST 33,74 U/L và
ALT 18,43 U/L (< 35) trong giới hạn bình
thường; Fibrinogen 6,86 g/L (2 – 4) – tăng
cao phù hợp phản ứng viêm; Creatinin 61,88
µmol/L (58–96), Acid Uric 233,74 µmol/L
(154,7 – 357,0) và Beta-2 Microglobulin
2,34 mg/L (0,8 – 2,4) – trong giới hạn tham
chiếu. Các xét nghiệm được thực hiện ngay
thời điểm nhập viện, bệnh nhân chưa được
truyền máu.
Siêu âm phần mềm vùng cổ và nách ghi
nhận nhiều hạch mất cấu trúc rốn hạch, với
kích thước lớn nhất 4,6×4,4 ×2,0 cm. Bệnh
nhân được tiến hành sinh thiết trọn hạch cổ
phải. Trên lam nhuộm Hematoxylin và Eosin
(H&E) ghi nhận hạch mất cấu trúc; vùng
quanh nang tăng sản gồm chủ yếu các tế bào
Lympho kích thước nhỏ, nhân tròn, nhiễm
sắc chất thô, hạt nhân rõ (phân biệt tế bào u
Lympho và tế bào phản ứng); kèm hiện diện
rải rác các tế bào kích thước lớn, nhân tròn,
đa số đơn nhân, hạt nhân to rõ màu đỏ (phân
biệt tế bào Hodgkin và nguyên bào miễn
dịch). Có hình ảnh tăng sinh mạch máu. Hình
thái mô học nghi ngờ u Lympho, phân biệt u
Lympho không Hodgkin dạng tế bào nhỏ
kèm hiện diện nguyên bào miễn dịch và u
lympho Hodgkin cổ điển thể giàu Lympho
bào. Kết quả hóa mô miễn dịch ghi nhận
quần thể tế bào Lympho nhỏ biểu hiện đầy
đủ các marker dòng T như CD2, CD3, CD5
và CD7, tỉ lệ CD4/CD8 = 5/1; tế bào lớn âm
tính với marker CD3 và CD20, dương tính
yếu với PAX5, dương tính ở màng và bộ
máy Golgi với CD30 và CD15, kèm dương
tính với MUM1. Lai tại chỗ gắn màu phát
hiện virus Epstein-Barr (Chromogenic in situ
hybridization Epstein-Barr virus-encoded
small RNAs - CISH-EBER) dương tính trên
tế bào u. Phù hợp u Lympho Hodgkin cổ
điển thể giàu Lympho bào.
Hình 1.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
794
A: Hạch mất cấu trúc, hiện diện rải
rác các tế bào kích thước lớn, nhân tròn,
đa số đơn nhân, hạt nhân to rõ màu đỏ
(dạng Hodgkin) (Hematoxylin và Eosin)
B: PAX5 dương tính yếu
C: CD15 dương tính
D: CD30 dương mạnh trên màng tế
bào và bộ máy Golgi (400x)
Bệnh nhân được tiến hành chụp PET/CT
(Positron Emission Tomography and
Computed Tomography) để đánh giá giai
đoạn bệnh. Kết quả cho thấy nhiều hạch
vùng cổ, trung thất, hố nạch (chủ yếu bên
phải) tăng hoạt động chuyển hoá với max
SUV (maximum Standardized Uptake Value)
= 4.0 – 5.3. Lách kích thước lớn, tăng hoạt
động chuyển hoá với maxSUV= 1.3. Tăng
hoạt động chuyển hoá lan toả hệ thống tuỷ
xương với maxSUV = 3.0. Sinh thiết tủy
xương không thấy tế bào ác tính xâm nhập
tủy. Bệnh nhân được xếp giai đoạn III (theo
Ann Abor).
Bệnh nhân được điều trị hỗ trợ truyền 11
đơn vị hồng cầu lắng. Sử dụng
Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều 1
mg/kg/ngày, giảm dần liều sau 1 tuần và
chuyển sang Prednisone đường uống. Sau
truyền máu và điều trị Corticosteroid, huyết
sắc tố tăng từ 2,7 g/dL lên 8,5 g/dL sau một
tuần. Triệu chứng vàng da giảm đáng kể, và
tình trạng mệt mỏi cải thiện rõ rệt.
Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ
ABVD (Doxorubicin, Bleomycin,
Vinblastine, Dacarbazine) trong 6 chu kỳ.
PET/CT sau 2 chu kỳ ABVD cho thấy các
hạch cổ, trung thất, hố nách hai bên giảm
kích thước rõ, không còn tăng hấp thu FDG
bất thường (Deauville score 2). Huyết sắc tố
tăng lên 11,8 g/dL, số lượng bạch cầu và tiểu
cầu trong giới hạn bình thường. Sau 6 chu kỳ
hóa trị ABVD, PET/CT cho thấy các hạch
cổ, trung thất, hố nách hai bên giảm kích
thước rõ, không còn tăng hấp thu FDG bất
thường (Deauville score 2) và giảm kích
thước so với kết quả PET/CT lần trước. Sinh
thiết tủy xương không phát hiện tế bào ác
tính. Xét nghiệm huyết học ghi nhận: Hb
13,7 g/dL (12,0 – 15,6), PLT 266 K/µL (150
– 450), WBC 7,19 K/µL (3,98 – 10,42) cho
thấy tình trạng huyết học đã hồi phục. Xét
nghiệm sinh hóa: LDH 165,98 U/L (< 247),
ALT 30,48 U/L (< 35), Creatinin 44,98
µmol/L (50,4 – 98,1), phản ánh chức năng
gan thận ổn định. Bệnh nhân đáp ứng điều trị
tốt, đạt lui bệnh hoàn toàn và không ghi nhận
biến chứng sau hóa trị.
III. BÀN LUẬN
Trên ca bệnh này, xét nghiệm mô bệnh
học, chúng tôi ghi nhận hạch Lympho mất
cấu trúc, với vùng quanh nang tăng sản chủ
yếu là các tế bào Lympho nhỏ, nhân tròn,
nhiễm sắc chất thô, hạt nhân rõ; cần phân
biệt các tế bào Lympho phản ứng thông
thường với các tế bào u Lympho. Ngoài ra,
một số tế bào kích thước lớn, nhân tròn, đa
số đơn nhân, với hạt nhân to rõ màu đỏ, xuất
hiện rải rác; cần phân biệt tế bào Hodgkin
với nguyên bào miễn dịch. Từ hình thái mô
học, chúng tôi nghi ngờ đây là một trường
hợp u Lympho, và cần phân biệt giữa hai thể
bệnh: u Lympho không Hodgkin dạng tế bào
nhỏ kèm hiện diện nguyên bào miễn dịch và
u Lympho Hodgkin cổ điển thể giàu Lympho
bào. Để xác định chẩn đoán chính xác hơn,
chúng tôi tiến hành khảo sát bằng hóa mô
miễn dịch. Kết quả hóa mô miễn dịch cho
thấy tế bào Lympho nhỏ dương tính với các
marker dòng T như CD2, CD3, CD5 và CD7,
với tỷ lệ CD4/CD8 là 5/1. Điều này chứng tỏ
đây là quần thể Lympho T phản ứng. Các tế
bào lớn không dương tính với CD3 và CD20,
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
795
nhưng lại dương tính yếu với PAX5 và biểu
hiện dương tính rõ rệt ở màng và bộ máy
Golgi với CD30, CD15 cùng MUM1. Những
dấu hiệu này đặc trưng cho tế bào Reed-
Sternberg. Chúng tôi đã phải cân nhắc chẩn
đoán HL vì bệnh nhân biểu hiện thiếu máu
tán huyết miễn dịch (AIHA) mức độ nặng,
một hiện tượng hiếm gặp trong HL. Tuy
nhiên, sau khi phân tích kỹ hình thái mô học
và kết quả hóa mô miễn dịch, chúng tôi đã
kết luận đây là trường hợp Lymphoma
Hodgkin cổ điển thể giàu Lympho bào
(LRCHL). Hình thái tế bào Reed-Sternberg,
cùng với sự dương tính của các marker như
PAX5, CD30, CD15 và MUM1, là yếu tố
quyết định trong chẩn đoán cuối cùng.
Trường hợp này nhấn mạnh rằng mặc dù HL
rất hiếm khi gây AIHA, nhưng nó vẫn có thể
xuất hiện trong những tình huống lâm sàng
phức tạp. Do đó, việc kết hợp chặt chẽ giữa
các xét nghiệm hình thái học và hóa mô miễn
dịch là rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán
chính xác.
Sự kết hợp giữa AIHA và HL được mô tả
đầu tiên bởi Bowdler và Glick vào năm 1966
[2]. Do tình trạng hiếm của bệnh nên chủ yếu
là báo cáo ca lẻ tẻ. Theo thống kê của Feng
et al. (2012), AIHA có thể xảy ra trong tất cả
các thể mô học của HL, nhưng tỷ lệ xuất hiện
khác nhau. Trong số 29 trường hợp HL kèm
AIHA được báo cáo, có 48% liên quan đến
thể hỗn hợp tế bào (MCCHL), 34% liên quan
đến thể xơ hóa dạng nốt (NSCHL), và chỉ
10% liên quan đến thể giàu Lympho bào
(LRCHL). Trường hợp của bệnh nhân này
thuộc phân nhóm LRCHL, một thể ít phổ
biến hơn của HL và cũng hiếm khi liên quan
đến AIHA. AIHA thường xuất hiện ở giai
đoạn muộn của HL. Trong nghiên cứu của
Feng, khoảng 43% bệnh nhân HL kèm AIHA
được ghi nhận ở giai đoạn III và 30% ở giai
đoạn IV. Trường hợp này được phân loại là
giai đoạn III theo phân loại Ann Arbor, phù
hợp với dữ liệu y văn rằng AIHA có xu
hướng xuất hiện khi HL đã lan rộng [3].
AIHA là một biến chứng hiếm gặp trong
u Lympho Hodgkin (Hodgkin Lymphoma -
HL), với tỷ lệ được ghi nhận dao động từ 0,2
– 4,2%. Sự xuất hiện của AIHA ở bệnh nhân
HL tạo ra một thách thức lâm sàng do cả hai
tình trạng này đều có thể làm phức tạp tiến
trình chẩn đoán và điều trị. AIHA được đặc
trưng bởi sự phá hủy hồng cầu thông qua cơ
chế miễn dịch. Cơ chế bệnh sinh của AIHA
trong bối cảnh HL vẫn chưa được hiểu rõ
hoàn toàn, nhưng một số giả thuyết đã được
đưa ra. Đầu tiên, hiện tượng cận ung thư
(Paraneoplastic Phenomenon) là một cơ chế
tiềm năng, trong đó các tế bào Reed-
Sternberg tiết ra các Cytokine hoặc kháng
nguyên làm thay đổi hệ miễn dịch, dẫn đến
sản xuất tự kháng thể chống lại hồng cầu.
Thứ hai, rối loạn điều hòa miễn dịch đóng
vai trò quan trọng trong HL. Chức năng của
tế bào T điều hòa bị suy giảm, dẫn đến sự
tăng sinh không kiểm soát của tế bào B, làm
tăng sản xuất tự kháng thể. Điều này giải
thích tại sao một số bệnh nhân HL phát triển
các rối loạn tự miễn kèm theo. Cuối cùng,
phản ứng miễn dịch chéo giữa các kháng
nguyên trên bề mặt tế bào Reed-Sternberg và
hồng cầu có thể kích hoạt tấn công miễn dịch
nhắm vào hồng cầu, dẫn đến tình trạng tán
huyết nặng [4], [5], [6].
Một điểm đáng chú ý trong ca lâm sàng
này là kết quả PET/CT cho thấy tăng hoạt
động chuyển hóa lan tỏa hệ thống tủy xương
(maxSUV = 3.0), trong khi sinh thiết tủy
xương không phát hiện tế bào ác tính. Sự
không tương đồng giữa hai phương pháp này
đặt ra câu hỏi về ý nghĩa lâm sàng của hình
ảnh tăng hấp thu FDG lan tỏa trong tủy
