Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ

2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- PGS.TS Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.

- Ths. Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.

Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình thực hiện khóa luận.

Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa

Thận – Tiết niệu, khoa Dƣợc và Phòng Lƣu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã

tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã

cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại

khoa.

Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong nhóm

nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và đồng hành với tôi trong suốt quá

trình thực hiện khóa luận.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên

cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận

này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Thị Ơn

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Bệnh nhân BN

Bệnh viện BV

Hệ số thanh thải creatinin Clcr

Creatinin huyết tương CHT

Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc DUE

Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng DUR

heterogenous vancomycin intermediate S. Aureus - Tụ cầu vàng hVISA

trung gian dị gen vancomycin

Kháng sinh KS

Liều duy trì tối đa LDTTĐ

Methicillin Resistant S. Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin MRSA

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NKĐTN

Tiêm bắp TB

Tác dụng không mong muốn TDKMM

Tĩnh mạch TM

Vi khuẩn VK

Viêm thận bể thận VTBT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………....1

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN .................................................................................... 2

1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………………………………….2

1.1.1.Đại cương………… ........................................................................................... 2

1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện................................. 2

1.1.3. Sinh bệnh học .................................................................................................... 3

1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................................. 4

1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu .......................................................... 4

1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................ 6

1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ........................... 7

1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa .................................... 9

1.1.9. Đề kháng kháng sinh ....................................................................................... 10

1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………..12

1.2.1. Nhóm betalactam ............................................................................................ 12

1.2.2. Nhóm aminosid ............................................................................................... 14

1.2.3. Nhóm Quinolon ............................................................................................... 15

1.2.4. Nhóm sulfamid ................................................................................................ 15

1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol.................................................................................... 15

1.2.6. Nhóm macrolid ................................................................................................ 16

1.2.7. Nhóm tetracyclin ............................................................................................. 16

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 23

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 23

2.2.2. Nội dung nghiên cứu ....................................................................................... 25

2.2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………………27

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 28

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa.........28

3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ............................................................................ 28

3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu .................................. 30

3.1.3. Các thủ thuật được tiến hành tại khoa ............................................................. 30

3.1.5. Thời gian điều trị tại khoa .............................................................................. 31

3.1.6. Đặc điểm chức năng thận ................................................................................ 32

3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu .............................. 33

3.2.1. Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa ........................................... 33

3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm.................................................................. 37

3.2.3. Sự đổi kháng sinh ............................................................................................ 38

3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh .................................................................................... 43

3.3. Bàn luận………………………………..……………………………………...54

CHƢƠNG 4 - KẾT LUẬN ..................................................................................... 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng Trang

Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 6 Bảng 1.1 vi sinh

10 Bảng 1.2 Liều dùng của các kháng sinh dùng trong dự phòng

Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng 16 Bảng 1.3 sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

25 Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr

Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh 26 Bảng 2.2

28 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

31 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu

32 Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

33 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

34 Bảng 3.5 Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh

36 Bảng 3.6 Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị

40 Bảng 3.7 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên

41 Bảng 3.8 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2

42 Bảng 3.9 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4

45 Bảng 3.10 Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh

47 Bảng 3.11 Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh

49 Bảng 3.12 Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh

50 Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu 52 Bảng 3.14 chỉnh liều

54 Bảng 3.15 Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh

DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình Trang

Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29 Hình 3.1

Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân 30 Hình 3.2

Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu 32 Hình 3.3

39 Hình 3.4 Đặc điểm về đường dùng kháng sinh

Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân 39 Hình 3.5

Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh 40 Hình 3.6

Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng 43 Hình 3.7

kháng sinh

Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc 44 Hình 3.8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ

nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn

được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19]...Tuy nhiên, cũng do việc sử

dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến

hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị

tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ,

một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm

trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24].

Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ

biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng

thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng

của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu

vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011

thực hiện trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết

Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn

biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7].

Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa

đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc

đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc

biệt với nhóm thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu

nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát

từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng

sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu:

1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh

viện E.

2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu,

Bệnh viện E.

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

1.1.1. Đại cƣơng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn

phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh. Người ta ước tính rằng 0,7% trường

hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại

trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu [14,25]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS

theo quy định được phân phối cho NKTN [15]. NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ

biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm 12,9% và 2/3 là liên quan ống thông [23]. NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các

nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và

NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu

gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm

khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này

thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao. [7,17]

1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh viện

Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây

NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella spp..,Proteus

mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas

aeruginosa và enterococci [12,21,28]. Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một

yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu

đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. [7,12,21,28]

Các tác nhân khác

Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân Mycobacteria,

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp.,

Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là

hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai

đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus

type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ

em [12,21,28].

1.1.3. Sinh bệnh học

Con đường nhiễm bệnh

Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay

theo đường máu [21,21].

Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu

đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn

nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây

NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân

khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu

đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư

ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng

niệu đạo của bệnh nhân [3].

Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ

nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt

đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp

[12,21,28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis,

Salmonella spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu

[12,21,28]. NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28].

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn

Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu

lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng,

hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo

[12,21,28].

Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số type huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệu

đạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28].

Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất

kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh. Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi

khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella

spp., và S. saprophyticus. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease

gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi

cho nhiễm khuẩn. Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi

khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi

khuẩn chống được thực bào [12,21,28].

1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành

 NKĐTN trên: viêm thận bể thận.

 NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7].

- Cũng có thể chia ra thành:

 NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của

đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.

 NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động

học [7].

1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

Dấu hiệu lâm sàng

Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau

như:

NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra

mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới. [7]

NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân

như sốt, mệt mỏi. [7]

Xét nghiệm vi sinh

Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng

hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu

để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu. [8]

- Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân

dùng kháng sinh. [8]

- Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu

được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông.

- Các xét nghiệm sàng lọc

 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi

khuẩn là = 105 cfu/ml.

 Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng

8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân

NKÐTN. [7]

 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase,

catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện

diện enzyme leukocyte catalase. [7]

- Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy. [7]

1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét

nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi

sinh [12,21,28]

Tiêu chuẩn

Phân loại

Lâm sàng Vi sinh

NKĐTN cấp đơn thuần ở Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, ≥ 10 bạch cầu/m

đau trên xương mu . nữ

Không có triệu chứng 4

tuần trước khi xuất hiện.

≥ CFU /ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS Không sốt hay đau hông

Viêm thận bể thận cấp Sốt, ớn lạnh ng

đơn thuần Ðau hông khi khám ≥ 10 bạch cầu/ml

Loại trừ các chẩn đoán

khác. ≥ cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS

Không có tiền sử hay bất

thường về tiết niệu.

Có các triệu chứng liệt kê NKÐTN phức tạp ≥ 10 bạch cầu/m

trên

≥ cfu/ml vi khuẩn trong CCMS ở nữ

Có một hay nhiều yếu tố kèm với NKÐTN phức

tạp ≥ cfu/ml vi khuẩn trong CCMS ở nam hoặc

lấy qua ống thông thẳng ở

nữ .

NKÐTN không triệu Không có triệu chứng tiết ≥ 10 bạch cầu/mm

chứng niệu khuẩn vi

≥ cfu/ml trong CCMS khảo sát

cách nhau > 24 giờ

1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh. Theo truyền thống, số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml. Với những trường hợp lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng

sinh [7].

Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi

khuẩn trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng

đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng

sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng

độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu

không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh

nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận

và tuyến tiền liệt [7].

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng

sinh phải xét đến các yếu tố sau:

- Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng

lây bệnh nhất.

- NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp. - Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7].

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu

 Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi

sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết

đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng

và cần điều trị KS đường tĩnh mạch.

 Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS

khởi đầu bằng đường tĩnh mạch.

 Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.

 Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon

có thể được dùng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không

nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng

đường uống.

 VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả

nhạy cảm của KS.

 Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những

kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3,

aztreonam, và ureidopenicillin.

 Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp,

nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.

 Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng

thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi

khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm

của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị.

 Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước

đó.

 NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo.

 Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS

thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác.

 Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các

yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.

 Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol. Tái phát sau 3 ngày điều trị

nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như

đã mô tả ở trên nên được theo dõi.

 Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc viêm thận bể thận sau khi có thai. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước

tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi

tích cực hơn những trường hợp khác.

 Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu quả hơn KS kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS

không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối

hợp kháng sinh.

 KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid

(streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin,

và erythromycin). Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin,

nitrofurantoin, và methenamin mandelat. [7]

1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa

- Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp). Thường dùng 1

liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp.

- Các loại can thiệp:

 Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng.

 Thủ thuật can thiệp đường niệu trên

 Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7].

Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh

thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Cephalosporin Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h

thế hệ 2 Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h

Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h

Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h

Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h Cephalosporin Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h thế hệ 3 (không Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất có thuốc uống Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h trong danh sách)

Loại khác Amoxicillin/clavulanat: 875 mg PO mỗi 12h

Ampicillin: 1 - 2 g IV mỗi 6h

Ampicillin/sulbactam: 1,5 - 3 g IV mỗi 6h

Aztreonam: 1 - 2 g IV mỗi 8h

Clindamycin: 600 mg IV mỗi 8h

Erythromycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO

Metronidazole: 1 g IV mỗi 12h (chuẩn bị ruột) 1 - 2 g PO

Neomycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO

Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV mỗi 6h Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV mỗi 6h Trimethoprim-

sulfamethoxazole: chia đôi viên PO mỗi 12h

Vancomycin: 1 g IV mỗi 12h

1.1.9. Đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh

- Đề kháng giả:

 Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản

chất, tức là không do nguồn gốc di truyền.

- Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được

 Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của

một số kháng sinh nhất định. Hoặc vi khuẩn không có vách.

 Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả

năng đề kháng kháng sinh [5].

Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề

kháng KS là hết sức cần thiết.

- Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y

tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng.

- Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải

được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ.

- Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ

nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng

của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:

 Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase

phổ rộng.

 Kháng mở rộng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các

nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử.

 Toàn kháng: là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các

nhóm được thử [5].

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ (E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A. baumannii, P. Enterobacteriaceae

aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng

tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem. Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn bệnh viện là đa kháng, thậm chí một số chủng A. baumannii và P. aeruginosa

là kháng mở rộng hoặc toàn kháng [5].

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương

Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S. aureus, Enterococcus,

S. pneumoniae. Hiện nay S. aureus kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng

kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50%.

MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta - lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là

kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Những người bị MRSA có khả năng chết 64%

so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26]. Cho đến nay,

chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate

S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động

từ 1 - 4 mcg/ml. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5].

1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

1.2.1. Nhóm betalactam

Nhóm penicillin

- Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin

 Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào.  Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm.

+ Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa

khí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella.

+ Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mất

hoạt tính bơi beta lactamase.

+ Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas,

Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol (+) [2].

 Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho UTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh nhân viêm bể thận cấp tính [11]

 TDKMM

Thường gặp: Tiêu hóa: Ỉa chảy. Da: Mẩn đỏ (ngoại ban).

- Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase:

Amoxicilin - clavulanat, ampicilin - sulbactam

 Ampicilin - sulbactam

+ Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số beta - lactamase là những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách

thủy phân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin

tạo ra một tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng

khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc [2].

 Amoxicilin – clavulanat

+ Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không

bị beta - lactamase phá hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng

khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông

thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và các

cephalosporin [2].

Nhóm cephalosporin

- Các cephalosporin thế hệ I

 Cơ chế tác dụng: diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi

khuẩn.

 Phổ tác dụng

 Gram dương như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu.  Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E. Coli, Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3].

 Tác dụng KMM

 Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay...  Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ  Rối loạn tiêu hóa.  Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo... [3].

- Các cephalosporin thế hệ II

 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào

các protein đích thiết yếu.

 Phổ tác dụng

 Phổ tác dụng tương tự thế hệ I. Tuy nhiên, tác dụng trên vi khuẩn gram dương yếu hơn, còn trên vi khuẩn gram âm mạnh

hơn thế hệ I.

 Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus.

 TDKMM

Giống thế hệ I [2,3]

- Các cephalosporin thế hệ III

 Phổ tác dụng

Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vững với betalactamase và đạt

nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Trên vi khuẩn gram âm tác dụng

kém so với thế hệ I, II.

 TDKMM

Tương tự như cephalosporin thế hệ I và II [2,3].

1.2.2. Nhóm aminosid - Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp protein - Phổ tác dụng

Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập

trung trên trực khuẩn Gram (-). Tobramycin và gentamycin có hoạt tính

tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-) nhưng tobramycin có tác dụng

mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh

hơn trên Serratia. Amikacin vẫn giữ dược hoạt tính trên các chủng kháng gentamycin. [2]

- TDKMM

 Giảm thính lực và suy thận.

 Nhược cơ.

 Dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn. [2]

1.2.3. Nhóm Quinolon

Quinolon thế hệ II

Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic. - Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae. Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Không có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram dương.

- TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt,

mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác. [2,3]

Quinolon thế hệ III

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic. - Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điển hình. Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu

và một số chủng vi khuẩn Gram dương.

- TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da...[2,3]

1.2.4. Nhóm sulfamid - Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn. - Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương:

Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella.....

Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí.

- TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi.

 Thận: viêm thận kẽ, soi thận.

 Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay...[2,3]

1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol - Cơ chế tác dụng: Ức chế sự tổng hợp acid nucleic. - Phổ tác dụng: đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi

khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…)

- TDKMM: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn. [2,3]

1.2.6. Nhóm macrolid - Cơ chế tác dụng: Gắn thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn

nhạy cảm và ức chế tổng hợp protein

- Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kìm khuẩn đối với vi khuẩn Gram dương, Gram âm và các vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma,

Spirochetes, Chlamydia và Rickettsia.

TDKMM: Tiêu hóa: Ðau bụng, nôn mửa, ỉa chảy. Da: Ngoại ban [2,3]

1.2.7. Nhóm tetracyclin

- Cơ chế tác dụng: ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S

và có thể cả với 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm.

- Phổ tác dụng: Phổ rất rộng, lên nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn

kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét.

Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng

thuốc cao.

TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng. Biến màu

răng ở trẻ em.....[2,3]

Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng

sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu [2,3,25]

Liều thông thƣờng Liều cho bệnh nhân thận Nhóm KS Kháng sinh

250 mg - 500 mg, cách 8

giờ một lần. Tiêm bắp với

liều 500 mg, cách 8 giờ

một lần. Amoxicilin

Clcr ≥ 30 ml/phút/1,73 : 1,5 – 3,0g trong 6-8 giờ.Clcr 15-29 ml/phút/1,73 : 1,5- 3,0 g trong 12 giờ. Clcr 4-15 ml/phút/1,73 : 1,5- 3,0g trong 24 giờ Ðối với trường hợp nặng có thể dùng 1 g/lần, cách nhau

6 giờ, bằng đường TM.

Ampicilin Người thường 0,25 g lớn: Liều uống - 1 g Clcr ≥ 30 ml/ phút: không thông cần thay đổi liều

ampicilin/lần, cứ 6 giờ một thường ở người lớn.

lần, phải uống trước bữa ăn Clcr ≤ 20 ml/phút: cho liều

30 phút hoặc sau bữa ăn 2 thông thường cách 8 giờ/lần.

giờ. Với bệnh nặng, có thể uống 6 - 12 g/ngày. Người bệnh chạy thận nhân tạo phải dùng thêm 1 liều

ampicilin sau mỗi thời gian Ðường tiêm: Tiêm bắp thẩm tích. hoặc tiêm tĩnh mạch gián

đoạn thật chậm từ 3 - 6 phút, 0,5 - 2 g/lần, cứ 4 - 6

giờ/lần, hoặc truyền tĩnh

mạch.

-1 viên 250 mg (chứa 250 mg amoxicilin và 125 mg Clcr > 30 ml/phút: không cần hiệu chỉnh.

acid clavulanic) cách 8 Clcr 10 – 30 ml/phút: 25

mg/kg, 2 lần mỗi ngày. giờ/lần.

Clcr < 10 ml/phút: 25 -Ðối với nhiễm khuẩn mg/kg/ ngày. nặng: 1 viên 500 mg (chứa

500 mg amoxicilin + 125

mg acid clavulanic) cách 8

giờ/lần, trong 5 ngày.

Amoxicilin/ Dạng tiêm: Người lớn và acid trẻ em trên 12 tuổi: Tiêm clavulanic TM trực tiếp rất chậm hoặc

tiêm truyền nhanh 1 g/lần,

cứ 8 giờ tiêm 1 lần. Trường

tăng liều lên tới

hợp nhiễm khuẩn nặng hơn, có thể hoặc tăng liều tiêm (cứ 6 giờ tiêm 1 lần) hoặc 6 g/ngày. Không bao giờ vượt quá 200 mg acid

clavulanic cho mỗi lần tiêm

- Nếu Clcr  50 ml/phút, Uống 250 - 500 mg cách 6 creatinin huyết thanh (CHT) giờ/1 lần, tùy theo mức độ

 132 micromol/l, liều duy nhiễm khuẩn. Liều có thể

trì tối đa (LDTTÐ) 1 g, 4 lần lên tới 4 g/ngày.

trong 24 giờ.

- Nếu Clcr : 49 - 20 ml/phút,

CHT:133 - 295 micromol/lít,

LDTTÐ: 1 g, 3 lần trong 24 Betalactam Cefalexin giờ. Nếu Clcr: 19 - 10

ml/phút, CHT: 296 - 470

micromol/lít, LDTTÐ: 500

mg, 3 lần trong 24 giờ.

Nếu Clcr  10 ml/phút, CHT

 471 micromol/lít, LDTTÐ:

250 mg, 2 lần trong 24 giờ [2]

-Liều thông thường: Uống Có thể cần giảm liều tiêm.

Khi Clcr: 10 - 20 ml/phút, 125 mg hoặc 250 mg, 12 trong các lần, giờ một

dùng liều người lớn thông nhiễm khuẩn đường tiết

thường 750 mg, 12 giờ một niệu không biến chứng.

lần. Khi độ thanh thải -Liều lượng thuốc tiêm: creatinin dưới 10 ml/phút,

Người lớn: Liều thông dùng liều người lớn thông

thường 750 mg mỗi ngày

thường là 750 mg, 8 giờ một lần, nhưng trong các một lần.

nhiễm khuẩn nặng hơn có

thể tiêm tĩnh mạch 1,5 g, 8

giờ hoặc 6 giờ một lần.

Cefotaxim 2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3 lần/ngày. Clcr ≤ 10 ml/phút: Sau liều tấn công ban đầu thì giảm

liều đi một nửa nhưng vẫn

Trong trường hợp nhiễm giữ nguyên số lần dùng

khuẩn nặng thì liều có thể thuốc trong một ngày; liều

tối đa cho một ngày là 2 g.

tăng lên đến 12 g mỗi ngày, truyền TM chia làm 3 đến

6 lần.

Ðối với các nhiễm khuẩn Không cần hiệu chỉnh. Nếu

nhẹ và trung bình, liều thường dùng là 1 - 2 g, cứ có dấu hiệu tích lũy thuốc, phải giảm liều cho phù hợp

cefoperazon 12 giờ một lần. Ðối với các

nhiễm khuẩn nặng, có thể

dùng đến 12 g/24 giờ, chia

làm 2 - 4 phân liều

Ðiều trị nhiễm khuẩn nặng Clcr 30 - 60 ml/phút: Liều

đường niệu có biến chứng trong 24 giờ như liều thường

Cefepim (kể cả có viêm bể thận kèm theo): cứ 12 giờ, tiêm tĩnh dùng; Clcr 10 - 30 ml/phút: Liều trong 24 giờ bằng 50%

mạch 2 g, trong 10 ngày liều thường dùng; Clcr < 10

ml/phút: Liều trong 24 giờ

bằng 25% liều thường dùng

Liều thường dùng mỗi Clcr ≤ 10 ml/phút: liều

ceftriaxon ngày từ 1- 2 g, tiêm một lần ceftriaxon không vượt quá 2

(hoặc chia đều làm hai lần). g/24 giờ

15 mg/kg/ngày, chia làm 7,5 mg/kg thể trọng/ ngày.

các liều bằng nhau để tiêm

Amikacin cách 8 hoặc 12 giờ/lần.Liều

hàng ngày không ược vượt quá 15 mg/kg hoặc 1,5 g.

Người lớn 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần tiêm bắp.

Gentamicin

Có thể giữ liều duy nhất 1 mg/kg và kéo dài khoảng cách giữa các lần tiêm. Tính khoảng cách (tính theo giờ)

giữa 2 lần tiêm bằng cách

nhân trị số creatinin huyết

thanh (mg/lít) với 0,8; hoặc

có thể giữ khoảng cách giữa 2 lần tiêm là 8 giờ, nhưng Aminosid

giảm liều dùng. Trong

trường hợp này, sau khi tiêm

1 liều nạp là 1 mg/kg, cứ 8 giờ sau lại dùng 1 liều đã

giảm bằng cách chia liều nạp cho một phần mười (1/10) của trị số creatinin huyết

thanh (mg/lít).

-NKĐTN dưới: 100 mg x 2 Clcr ≤ 20 ml/phút: uống 250

lần/24 giờ. mg – 500 mg/12 giờ. Tiêm Ciprofloxacin -NKĐTN trên: 250 - 500 200 – 400 mg/12 giờ [25].

mg x 2 lần/24 giờ.

400 mg/lần/ngày, khi độ -NKĐTN (không biến thanh thải creatinin bằng 30 chứng): Uống 400 mg, ml hoặc ít hơn trong 1 phút. ngày uống 2 lần, cách nhau

12 giờ, trong 3 ngày.

Norfloxacin -NKĐTN (có biến chứng): Uống 400 mg, ngày uống 2

lần, cách nhau 12 giờ,

trong 10 đến 21 ngày

Quinolon

-Clcr > 50 ml/phút: Liều không thay đổi, uống cách

-Viêm bàng quang do E. coli hoặc K. pneumoniae: uống 200 mg, cách nhau 12 12 giờ/1 lần. Ofloxacin

giờ/1 lần, trong 3 ngày.

-Viêm bàng quang do các -Clcr: 10 - 50 ml/phút: liều không đổi, uống cách 24

vi khuẩn khác: Uống 200 giờ/1 lần.

mg, cách nhau 12 giờ/1 lần, -Clcr < 10 ml/phút: Uống trong 7 ngày. nửa liều, cách 24 giờ/1 lần

-Nhiễm khuẩn đường tiết

niệu có biến chứng: Uống

200 mg, cách 12 giờ/1 lần,

trong 10 ngày.

Uống hoặc TM 250mg - -Clcr: 50- 20 ml/phút:

500mg sau đó giảm liều 500mg/24 giờ

xuống 250mg/ngày.

Levofloxacin -Clcr < 20 ml/ phút: mg sau

đó giảm liều xuống 125 mg /

ngày [25].

Trimethoprim Người lớn: 800 mg Clcr > 30 ml/phút, xem liều – sulfamethoxazol + 160 mg thường dùng cho người lớn; sulfamethoxa trimethoprim, cách nhau 12 Clcr ≥ 15 - 30 ml/phút: 50% zol giờ, trong 10 ngày. liều thường dùng; Sulfamid Hoặc liệu pháp 1 liều duy Clcr < 15 ml/phút, không nhất: 320 mg trimethoprim nên dùng. +1600mg sulfamethoxazol.

Ðiều trị nhiễm vi khuẩn kỵ Không cần hiệu chỉnh liều ở

khí: Uống: 7,5 mg bệnh nhân suy thận

(base)/kg, cho tới tối đa 1 g, cách 6 giờ/1 lần, cho 5-nitro-

trong 7 ngày hoặc lâu hơn. Metronidazol imidazol

Truyền tĩnh mạch 1,0 - 1,5

g/ngày chia làm 2 - 3 lần.

Từ 1 đến 2 g/ngày chia làm Clcr < 10ml/ phút: 250 -

2 - 4 lần, khi nhiễm khuẩn 500mg (uống).

nặng. Có thể tăng đến 4 Erythromycin Macrolid

g/ngày, chia làm nhiều lần. Liều tiêm tương đương với

liều uống

Người lớn là 100 mg, cứ 12 Không cần giảm liều ở bệnh

giờ một lần, trong 24 giờ nhân suy thận.

đầu; tiếp theo là 100 mg,

ngày một lần hoặc ngày 2

lần khi nhiễm khuẩn nặng.

Tetracyclin Doxycyclin -Liều thường dùng tiêm

truyền TM: 200 mg, truyền

làm một lần hoặc chia làm

2 lần trong ngày thứ nhất,

và 100 đến 200 mg trong

những ngày sau

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân nội trú vào

điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ

01/01/2015 đến 30/8/2015.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh án không được ghi mã ICD - 10 (mã bệnh theo bảng phân loại

Quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khoẻ).

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu.

Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiên

cứu, dựa theo mẫu Phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1 (Phiếu 1), và phụ lục 2

(Phiếu 2)

- Cách thức tiến hành

Bệnh án tại phòng lưu trữ bệnh viện E

Lựa chọn bệnh án

Bệnh án không phù hợp Bệnh án phù hợp

Phiểu 1

Phiếu 2

Phần mềm STATA 24

2.2.2 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa

Phân bố bệnh nhân theo tuổi Phân bố bệnh nhân theo giới Số bệnh mắc phải khi vào khoa Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu Các thủ thuật được tiến hành tại khoa Thời gian điều trị trung bình tại khoa Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

Chức năng thận được tính theo công thức Cockcroft & Gault (ở thời điểm

trước khi bắt đầu điều trị) thông qua trị số Độ thanh thải creatinin : ⁄ ) (

( ) ( ) ( ) ( ⁄ )

Bảng 2.1. Phân loại chức năng thận theo Clcr[10]

Giá trị Clearance Creatinin Phân loại chức năng thận (Clcr)

Clcr ≥ 80 ml/phút Bình thường

50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ

10 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình

Clcr < 10 ml/phút Suy thận nặng

Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

Danh mục các kháng sinh sử dụng tại khoa, tỷ lệ bệnh nhân dùng Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm Đổi kháng sinh:

o Tỷ lệ đổi kháng sinh o Số lần đổi kháng sinh

o Thời gian đổi kháng sinh: được tính bằng số ngày từ khi dùng kháng sinh thứ nhất đến thời điểm chuyển sang kháng sinh thứ 2.

Sự đổi thuốc có thể là đổi thuốc sử dụng, đổi đường dùng thuốc

hoặc kết hợp cả hai.

Phối hợp kháng sinh:

o Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn (đơn thuốc của bệnh nhân nội trú được định nghĩa là số thuốc được kê cho một

ngày điều trị)

o Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp.

Thời gian sử dụng kháng sinh Liều dùng của kháng sinh

Để đánh giá về sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh, dựa trên các tài liệu tham khảo sau

Bảng 2.2. Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh

Tiêu chí Tài liệu tham khảo để xây dựng bộ tiêu chuẩn

1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm Chế độ liều 2015, NXB Y học, Hà Nội. [5]

2. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội. 3. Liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận trưởng thành của Uỷ ban hướng dẫn chống vi khuẩn Nottingham, bệnh viện

đại học Nottingham (2015- review 2017). [16]

1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm Phối hợp

2015, NXB Y học, Hà Nội. [5]

2. Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội.

[3]

3. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị

kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.

2.2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được tổng hợp và phân tích thống kê dựa vào phần mềm STATA. Sử dụng

phương pháp thống kê mô tả để tính toán giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm. P < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa

Được sự chấp thuận của bệnh viện E, chúng tôi đã tiến hành khảo sát toàn bộ

số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận – Tiết Niệu trong thời gian

từ 01/01/2015 đến 31/08/2015. Có tổng số 898 bệnh án được thu thập trong thời

gian nghiên cứu, nhưng số bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu chỉ là 707.

Chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên 707 bệnh án này.

3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân

Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu,

kết quả thu được như sau:

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

11 1,56 ≤ 20

192 27,16 21 - 40

315 44,55 41 - 60

189 26,73 > 60

91 Tuổi cao nhất

16 Tuổi thấp nhất

50,21 ± 15,37 Trung bình

47 Mode

Nhận xét: Kết quả cho thấy bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa chủ yếu từ 20

tuổi trở lên, trong đó độ tuổi từ 41- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,55%), độ tuổi ≤ 20

hiếm gặp nhất (1,56%). Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi và nhỏ nhất là 16 tuổi.

Tuổi thường gặp nhất là 47 tuổi.

40,03%

57,97%

Nam Nữ

Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Kết quả cho thấy trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nam giới (424

bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao hơn (xấp xỉ 1,5 lần) so với nữ giới (283 bệnh nhân).

Tổng số bệnh nhân điều Tỷ lệ bệnh mắc kèm khi vào khoa

trị: 707 800

Số bệnh mắc phải trung 700

bình/bệnh nhân: 1,2  0,5 600

500 Min = 1

300

400 Max = 4 Số bệnh nhân

n â h n h n ệ b ố s

Mode = 1 200

100

1 2 4 Tổng

3 số bệnh mắc phải

Hình 3.2. Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân

Nhận xét: Kết quả khảo sát tất cả các bệnh mắc phải trên bệnh nhân cho thấy

đa phần bệnh nhân chỉ mắc một bệnh duy nhất với 605 bệnh nhân (tương ứng

85,57%). Số bệnh nhân mắc phải 4 bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,14%).

3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu

STT Tên bệnh Số lƣợng Tỷ lệ (%)

1 Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng 292 41,30

2 Viêm thận bể thận cấp 284 40,17

3 Viêm bàng quang 77 10,89

4 Viêm mào tinh hoàn 13 1,84

5 Viêm niệu đạo không do lậu 3 0,42

6 Không rõ 38 5,38

Tổng 707 100,00

Nhận xét: Trong số 707 bệnh án có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (với

41,30% và 40,17% tương ứng). Viêm bàng quang cũng chiếm một tỷ lệ đáng chú ý

với 10,89%. Chỉ có một số ít bệnh nhân mắc viêm mào tinh hoàn và viêm niệu đạo không do lậu. Đáng chú ý là có tới 5,38% số bệnh nhân chưa xác định rõ được bệnh

nhiễm khuẩn.

3.1.3. Các thủ thuật đƣợc tiến hành tại khoa

Số bệnh nhân có trải qua thủ thuật chiếm 50,50% nhóm bệnh nhân nghiên

cứu, với 357 bệnh nhân. Kết quả khảo sát số lượng thủ thuật trên nhóm bệnh nhân

được biểu diễn ở hình 3.3

300

Tổng số bệnh

250

nhân có thủ thuật:

357

200

Số thủ thuật trung

bình/ bệnh nhân:

150

1,5  0,9

n â h n h n ệ b ố S

100

Min = 1

Max = 6

Mode = 1

Số thủ thuật

Hình 3.3. Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân này, số bệnh nhân vào phẫu thuật 1 lần

chiếm tỷ lê cao (72,55%). Và bệnh nhân dùng 5 và 6 thủ thuật chiếm tỷ lệ thấp

0,28% (1 bệnh nhân) và 0,56% (2 bệnh nhân).

3.1.5 Thời gian điều trị tại khoa

Kết quả khảo sát trên 707 bệnh án về thời gian điều trị tại khoa được

mô tả trong bảng 3.3

Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian điều trị

Trung bình (ngày) Khoảng dao động

Thời gian điều trị

Thời gian ngắn nhất: 1 ngày 6,45  5,40 Thời gian dài nhất: 91 ngày

3.1.6 Đặc điểm chức năng thận

Chức năng thận được đánh giá theo công thức Cockcroft & Gault, dựa vào

các chỉ số tuổi, cân nặng, creatinin huyết thanh (công thức tính được trình bày ở

trên). Trong số 707 bệnh án, chỉ có 463 bệnh án có đủ thông số để tính chức năng

thận. Kết quả chức năng thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở

bảng 3.4

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

Loại chức Độ thanh thải Clcr Số bệnh nhân Tỷ lệ %

năng thận (ml/phút)

Bình thường Clcr ≥ 80 39 8,42

Suy thận nhẹ 50 ≤ Clcr < 80 271 58,53

Suy thận trung 107 23,11 10 ≤ Clcr < 50 bình

Suy thận nặng Clcr < 10 46 9,94

Tổng 463 100,00

Nhận xét: trong số 463 bệnh nhân có đủ thông số để tính chức năng thận, chỉ

có 39 bệnh nhân có chức năng thận bình thường (chiếm 8,42%). Đa phần bệnh nhân

có suy thận mức độ nhẹ (58,53%). Có 153 bệnh nhân (chiếm 33,05%) suy thận mức

độ trung bình đến nặng

3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu

3.2.1 Danh mục các kháng sinh đƣợc sử dụng tại khoa

Kết quả khảo sát các kháng sinh được sử dụng tại khoa cũng như tần suất sử

dụng của chúng được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5. Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh

S Số lƣợt bệnh Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Tỷ lệ (%) TT nhân dùng

Beta – lactam 1 Amoxicilin 300 23,62

2 Ampicillin 6 0,47

3 Sulbactam 289 22,76

4 Acid clavulanic 41 3,23

5 Cefuroxim 190 14,95

6 Cefoperazon 241 18,97

7 Cefotiam 2 0,16

Tổng 1069 84,17

Aminoglycosid 8 Amikacin 17 1,34

9 Gentamicin 2 0,16

1 Neomycin 1 0,08

Tổng 20 1,57

Quinolon 1 Ciprofloxacin 59 4,65

1 Levofloxacin 117 9,21

Tổng 176 13,86

5-nitro-imidazol 1 Metronidazol 1 0,08

1 Timidazol 2 0,16

Tổng 3 0,24

Peptid 1 Polymyxin B 1 0,08

1 Vancomycin 1 0,08

Tổng 2 0,16

Tổng chung 1270 100,00

Nhận xét: Có 5 nhóm kháng sinh với tổng 16 loại kháng sinh được kê tại

Khoa Thận – Tiết Niệu. Kết quả khảo sát trên 1270 tổng lượt kháng sinh sử dụng

cho thấy nhóm kháng sinh được kê nhiều nhất là betalactam với 1069 lượt kê (chiếm 84,17%), tiếp theo là nhóm kháng sinh quinolon với 176 lượt kê (chiếm 13,86%). Trong số các kháng sinh nhóm betalactam, amoxicilin là kháng sinh được kê nhiều nhất (23,62%), tiếp theo đó là sulbactam 22,76%); cefoperazon và cefuroxim cũng chiếm một tỉ lệ lớn trong nhóm betalactam nói riêng và toàn cảnh kháng sinh tại khoa nói chung với tỷ lệ lần lượt là 18,97% và 14,95%. Ngược lại, có

những kháng sinh chỉ xuất hiện 1 lần duy nhất như neomycin, polymyxin B,

metronidazol, vancomycin.

Bảng 3.6. Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị

Tên bệnh TT Thuốc sử dụng Số lƣợt bệnh nhân

Cefoperazon 133 Viêm thận bể thận

cấp 108 Sulbactam

105 Amoxicilin

66 Cefuroxim

41 Levofloxacin

24 Ciprofloxacin

13 Amikacin

10 Acid clavulanic

1 Ampicillin

1 Tinidazol

1 Neomycin

1 Polymycin B

504 Tổng

Sỏi thận tiết niệu 151 Amoxicilin

nhiễm trùng 133 Sulbactam

82 Cefuroxim

61 Cefoperazon

Levofloxacin 34

Acid clavulanic 26

Ciprofloxacin 17

Ampicillin 3

Amikacin 2

Tổng 509

Viêm bàng quang Cefuroxim 30

Cefoperazon 29

Sulbactam 27

Amoxicilin 23

Levofloxacin 23

Ciprofloxacin 13

Acid clavulanic 2

Cefotiam 2

Ampicillin 1

Tinidazol 1

Amikacin 1

Metronidazol 1

Tổng 153

Viêm niệu đạo Cefoperazon 2

không do lậu Amoxicilin 1

Ciprofloxacin 1

Sulbactam 1

Gentamicin 1

Tổng 6

Viêm tinh hoàn Levofloxacin 9

Sulbactam 7

Amoxicilin 5

Cefoperazon 5

Cefuroxim 3

Ciprofloxacin 2

Tổng 31

Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy trong số 699 bệnh án xác định được mục đích

điều trị phân bố chủ yếu vào 5 bệnh lý. Trong đó, bệnh lý viêm thận bể thận cấp và

viêm bàng quang sử dụng nhiều loại kháng sinh nhất 12 loại.

3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đƣờng tiêm

Số lượt kháng sinh được sử dụng trên nhóm 707 bệnh nhân nghiên cứu là

1270 lượt, như vậy tổng số lượt đường dùng tương ứng cũng là 1270 lượt. Đường

dùng kháng sinh được sử dụng theo 2 hình thức là đường uống và đường tiêm. Tỷ lệ

phân bố giữa 2 đường dùng được thể hiện bằng hình dưới đây:

23.46%

Uống

Tiêm

76.54%

Hình 3.4. Đặc điểm về đường dùng kháng sinh

Nhận xét: Kết quả cho thấy số lượt kháng sinh sử dụng bằng đường tiêm

chiếm đa số và gấp khoảng 3 lần so với đường uống.

3.2.3. Sự đổi kháng sinh

Có đổi Không đổi

o Tỷ lệ đổi kháng sinh

21,92%

78,08%

Hình 3.5. Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân

Nhận xét: Trong tổng số 707 bệnh nhân nghiên cứu, có tới gần 1/5 (155 lượt)

số bệnh nhân có sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị.

o Số lần đổi kháng sinh

Bốn lần 2

Ba lần 8

Số bệnh nhân Hai lần 16

Một lần 129

0 50 100 150

Hình 3.6. Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh

Nhận xét: Khảo sát trên 155 bệnh nhân có sự chuyển đổi kháng sinh, nhận

thấy đa số (83,23%) bệnh nhân có 1 lần chuyển đổi kháng sinh. Tuy nhiên, cũng có

2 bệnh nhân (chiếm 1,29%) có tới 4 lần chuyển kháng sinh.

o Thời gian đổi kháng sinh

Bảng 3.7. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên

Thời gian đổi kháng sinh (ngày) Số bệnh nhân (ngƣời) Tỷ lệ (%)

1 45,81 71

2 20,66 32

3 13,56 21

4 7,10 11

5 3,23 5

6 3,23 5

7 1,29 2

1,94 3 8

0,65 1 9

0,65 1 10

1,29 2 11

0,65 1 12

Tổng số 155 100,00

Thời gian chuyển đổi trung bình: 2,50  2,21 (min = 1, max = 12)

(ngày)

Nhận xét: Khảo sát trên 155 bệnh nhân có ít nhất 1 lần được chuyển đổi cho

thấy có tới 12 mốc thời gian cho lần chuyển đổi đầu tiên. Bệnh nhân được chuyển đổi kháng sinh sau 1 ngày sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất (45,81%), tiếp đến là

chuyển đổi sau 2 ngày (20,65%) và 3 ngày (13,56%). Có những bệnh nhân chuyển

đổi sau 9,10 và 12 ngày chiếm tỷ lệ tương đương nhau (0,65%).

Số lần chuyển đổi trung bình là 2,50  2,21 ngày và thời gian chuyển đổi

ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 12 ngày.

Bảng 3.8. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2

Thời gian đổi kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

(ngày) (ngƣời)

30,77 8 1

19,23 5 2

15,37 4 3

11,54 3 4

11,54 3 5

3,85 1 6

3,85 1 7

3,85 1 8

Tổng số 26 100,00

Thời gian chuyển đổi trung bình: 3,00  2,02 (min = 1, max = 8) (ngày)

Nhận xét: Trong tổng số 155 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc thì chỉ

có 26 trường hợp có sự chuyển đổi lần thứ 2. Trong đó, thời gian chuyển đổi đợt 2

sau 1 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao 30,77%, sau đó giảm dần sau 2 ngày sử dụng là 19,23% và sau 3 ngày sử dụng là 15,37%. Sau 6, 7, 8 ngày vẫn có bệnh nhân đổi

thuốc lần 2 (chiếm tỷ lệ tương đương nhau là 3,85%).

Bảng 3.9. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4

Thời gian Số bệnh Số bệnh nhân đổi kháng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) nhân (ngƣời) (ngƣời) sinh (ngày)

3 1 30,00

3 2 30,00

1 3 10,00 1 50,00

1 4 10,00

1 5 10,00

1 10,00 6

0 0,00 1 50,00 7

Thời gian chuyển đổi trung

Thời gian chuyển đổi trung bình: 5,00 (ngày) bình: 2,70  1,77 (ngày)

Tổng số 10 100,00 2 100,00

Nhận xét: Trong 10 bệnh án có sự chuyển đổi thuốc lần 3, tỷ lệ đổi thuốc sau

1 ngày điều trị vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất là 30%. Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có duy nhất 2 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc lần thứ 4 với thời gian đổi thuốc lần

lượt là sau 3 ngày và sau 7 ngày.

o Đặc điểm về hình thức chuyển đổi sử dụng kháng sinh

Các hình thức của sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh được mô tả trong hình

3.7

5.16% 5.81%

Cùng nhóm cùng đường dùng

21.29% Khác nhóm cùng đường dùng

40.00% Cùng nhóm khác đường dùng

Khác nhóm khác đường dùng 27.74% Hỗn hợp

Hình 3.7. Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng kháng sinh

Nhận xét: Khảo sát 155 bệnh nhân có sự chuyển đổi kháng sinh cùng với 5

hình thức chuyển đổi được thể hiện trên hình 3.10 cho thấy hình thức chuyển đổi

khác nhóm cùng đường dùng (uống/tiêm) chiếm tỷ lệ cao nhất (40,00%). Bên cạnh

đó, 27,74% bệnh nhân được giữ nguyên nhóm kháng sinh nhưng có sự chuyển đổi

đường dùng (có thể từ tiêm sang uống hoặc từ uống sang tiêm). Ngoài ra, 21,29% số bệnh nhân có sự chuyển đổi cả về thuốc cả về đường dùng, 5,81% số bệnh nhân

có sự chuyển đổi các thuốc trong cùng nhóm nhưng vẫn giữ nguyên đường dùng.

Số còn lại là 5,16% bệnh nhân có sự chuyển đổi hỗn hợp.

3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh

Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn thuốc

Khảo sát 707 bệnh án, chúng tôi thu được 3778 đơn có kê kháng sinh với

tổng số lượt kháng sinh được kê là 5833 lượt. (Đơn thuốc trong điều trị nội trú được

hiểu là thuốc được kê cho một ngày điều trị).

Các đơn có thể chứa từ 1 đến tối đa là 5 kháng sinh. Tỷ lệ phân bố số lượng

kháng sinh trong 1 đơn được thể hiện trong hình 3.8 dưới đây.

Số lượng đơn 2500

1984

2000

1570

1500

1000

500

189

Đơn có 1 KS

Đơn có 2 KS

Đơn có 3 KS

Đơn có > 3 KS

Hình 3.8. Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc

Nhận xét: Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh được khảo sát, đa số các đơn được kê 1 kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến là các đơn có

mặt 2 kháng sinh với 1570 lượt (41,56%). Đơn có ≥ 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp

với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%), trong đó có 189 đơn được kê 3 kháng sinh, 33 đơn

kê 4 kháng sinh và có tới 2 đơn kê 5 loại kháng sinh.

Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp

Bảng 3.10. Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh

STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)

Amoxicilin – Sulbactam 1073 61,31 1

5,37 Cefoperazon – Sulbactam 94 2

2,46 Ampicillin – Sulbactam 43 3

2,29 Amoxicilin - Acid clavulanic 40 4

0,11 Ampicillin - Acid clavulanic 2 5

80,93 Tổng

9,31 Cefoperazon - Levofloxacin 163 6

3,09 Cefuroxim – Levofloxacin 54 7

1,09 Cefoperazon – Ciprofloxacin 19 8

0,46 Cefuroxim – Ciprofloxacin 8 9

STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)

15,78 Tổng

10 Ciprofloxacin – Amikacin 11 0,63

4 0,22 11 Cefoperazon – Amikacin

3 0,17 12 Cefuroxim – Amikacin

1 0,06 13 Cefoperazon – Tinidazol

1,22 Tổng

31 1,77 14 Cefoperazon - Cefuroxim

1 0,06 15 Cefuroxim – Cefotiam

2,07 Tổng

Tổng 1750 100,00

Nhận xét: Kết quả cho thấy các cặp phối hợp 2 kháng sinh hay gặp nhất là phối hợp một kháng sinh nhóm betalactam với một chất ức chế enzym betalactamase (1252 đơn, chiếm 71,54%), tiếp theo là phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin với nhóm quinolon (244 đơn, chiếm 13,94%). Có 18 đơn phối hợp kháng sinh nhóm aminosid với nhóm quinolon/hoặc cephalosporin, 1 đơn phối hợp giữa nhóm imidazol với cephalosporin. Đặc biệt có 31 đơn (chiếm 1,83%) phối hợp

2 kháng sinh của cùng nhóm cephalosporin.

Bảng 3.11. Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh

STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)

1 Amoxicilin - Sulbactam - Levofloxacin 24 12,70

2 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin 20 10,58

3 Cefoperazon - Sulbactam - Ciprofloxacin 19 10,05

4 Amoxicilin - Acid clavulanic - Levofloxacin 1 0,53

5 Cefoperazon - Ciprofloxacin - Gentamicin 9 4,76

6 Cefuroxim - Ciprofloxacin - Amikacin 7 3,70

7 Cefoperazon – Levofloxacin - Timidazol 6 3,17

8 Cefuroxim - Ciprofloxacin - Metronidazol 2 1,06

Tổng 46,55

9 Amoxicilin - Sulbactam - Metronidazol 7 3,70

10 Amoxicilin - Sulbactam - Gentamicin 2 1,06

11 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin 2 1,06

Tổng 5,82

STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)

12 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon 36,51 69

13 Amoxicilin - Sulbactam - Cefuroxim 12 6,35

14 Amoxicilin - Acid clavulanic - Cefuroxim 5 2,65

15 Cefoperazon - Cefuroxim - Ciprofloxacin 4 2,12

Tổng 47,63

Tổng 189 100,00

Nhận xét: Trong tổng số 189 đơn được kê 3 kháng sinh, sự kết hợp giữa 1

kháng sinh nhóm betalactam với 1 chất ức chế betalactamase và 1 kháng sinh nhóm

quinolon gặp với tỷ lệ tương đối cao (64 trường hợp, chiếm 33,86%); tiếp theo là sự

kết hợp giữa 1 kháng sinh nhóm betalactam với 1 thuốc nhóm quinolon và 1 thuốc

diệt vi khuẩn gram âm, kỵ khí như gentamicin, amikacin, metronidazol (24 trường

hợp, chiếm 12,70%); nhóm betalactam phối hợp với ức chế enzym betalactamase và

1 kháng sinh diệt vi khuẩn gram âm, kỵ khí chiếm tỷ lệ ít nhất (11 trường hợp, chiếm 5,82%). Cặp có 2 kháng sinh cùng nhóm betalactam phối hợp với 1 chất ức

chế betalactamase hoặc quinolon chiếm tỷ lệ cao nhất (90 trường hợp, chiếm

47,62%).

Bảng 3.12. Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh

Số Tỷ lệ STT Tên cặp kháng sinh

lƣợt (%)

đơn

Cefoperazon - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin 11 31,42 1

7 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin 20,00 2

5 14,29 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon - Levofloxacin 3

5 14,29 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon - Cefuroxim 4

3 8,56 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin - Ciprofloxacin 5

1 2,86 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin - Levofloxacin 6

1 2,86 Amoxicilin - Sulbactam - Metronidazol - Levofloxacin 7

Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Cefoperazon – 1 2,86 8

Amikacin

Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin – 9 1 2,86

Cefuroxim

Tổng 35 100,00

Nhận xét: Trong số 35 đơn được kê ≥ 4 kháng sinh, có khá nhiều đơn thuốc được kê 2 kháng sinh cùng nhóm (betalactam, hoặc quinolon), đặc biệt như đơn

thuốc số 9 (kết hợp 5 kháng sinh) thì có tới 2 kháng sinh cùng nhóm betalactam và

2 kháng sinh khác cùng nhóm quinolon. Sự phối hợp 4 kháng sinh khác được gặp ở

khoa thận tiết niệu bao gồm 1 kháng sinh nhóm betalactam, 1 nhóm quinolon, và 1

nhóm aminosid/hoặc imidazol, kết hợp với 1 chất ức chế betalactamase.

Thời gian sử dụng kháng sinh

Kết quả khảo sát trên 707 bệnh án về thời gian sử dụng kháng sinh được mô

tả trong bảng 3.13

Bảng 3.13. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh

Trung bình (ngày) Khoảng dao động

Thời gian sử dụng Thời gian ngắn nhất: 1 ngày 5,4  3,4 Thời gian dài nhất: 29 ngày

Nhận xét: Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh trên mỗi bệnh nhân là 5,4

ngày. Trong đó, thời gian sử dụng ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 29 ngày.

Liều dùng của kháng sinh

Chúng tôi đánh giá việc sử dụng liều kháng sinh dựa trên khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Như vậy, chỉ bệnh nhân nào đánh giá được chức

năng thận, chúng tôi mới đưa vào đánh giá việc hiệu chỉnh liều. Theo hướng dẫn… ,

liều dùng kháng sinh chỉ cần hiệu chỉnh ở những người có

clearance creatinin < 50 mL/phút. Theo kết quả ở bảng 8, trong số 707 bệnh án

nghiên cứu, có 463 bệnh án có đủ số liệu để tính clearance creatinin. Trong số 463

bệnh nhân này, có 153 bệnh nhân có clearance creatinin < 50 mL/phút, là những đối tượng cần hiệu chỉnh liều, chúng tôi đánh giá việc sử dụng liều kháng sinh trên 153

bệnh nhân này.

Bảng 3.14. Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu

chỉnh liều

Liều khuyến Chức Thực tế năng cáo Tên thuốc thận

Thấp hơn Cao hơn Phù hợp (ml/phút)

n % n % n %

15,3 50-20 500 mg/12 giờ 17 2

28,57 Amoxicilin 20-10 500 mg/12 giờ. 50,00 112 1

<10 500 mg/24 giờ.

0,25g-1g/ lần,

cứ 6 giờ một 50-20

lần

0,77 Ampicillin 20-10 3

0,25g-1g/ lần,

cứ 8 giờ một <10

lần

14,4 28,32 Sulbactam 50,00 16 111 1 1

Acid 1,02 1 0,90 4 clavulanic

Ciprofloxac NKĐTN dưới: 100mg x 2 lần/ 8,93 50-20 2 1,80 35 in 24 giờ.

NKĐTN trên:

250- 500mg x

2 lần/ 24 giờ

250mg- 20-10 500mg/12h

250- <10 500mg/12h

500mg sau đó giảm liều 50-20 3 2,70

xuống 250mg

Levofloxaci 16,57 500mg sau đó 65 n 20-10 giảm

liều xuống <10 125mg

50-20 3 2,70

20-10 15,82 Amikacin 62

7,5 mg/kg thể <10 trọng/ ngày.

100,0 100, 100,0 Tổng 2 42 392 0 00 0

Tổng số = 436 Lƣợt 2 0,46 42 9,63 392 89,91 lƣợt

n: số lượt kháng sinh

%: tỷ lệ % so với tổng số lượt kháng sinh cùng nhóm liều

Nhận xét: Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh là 436 lượt chiếm 34,33% tổng số lượt thuốc

được sử dụng ( 1270 lượt). Trong đó, các thuốc được kê phù hợp với khuyến cáo về

chức năng thận chiếm tỷ lệ cao 89,91%, liều cao hơn khuyến cáo chiếm 9,36% và chủ yếu vào thuốc amoxicilin/sulbactam . Chỉ có 2 kháng sinh được kê với liều thấp

hơn so với khuyến cáo là ampicillin và acid clavulanic. Thực tế, thì đây chính là

thành phần của thuốc biệt dược Saldic 1,5g.

Ngoài ra, bên cạnh những bệnh nhân cần được hiệu chỉnh liều theo cn thận. Chúng tôi cũng khảo sát liều dùng ks trên những bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều theo

chức năng thận.

Bảng 3.15. Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh

Tên thuốc Cao hơn Phù hợp với Nhóm kháng sinh khuyến cáo khuyến cáo

% n n %

Amoxicilin 1,52 56 1 14,43 Beta – lactam

Sulbactam 1,52 55 1 14,18

Acid 4 1,03

clavulanic

Cefoperazon 6,06 164 4 42,26

Cefuroxim 57 86,36 79 20,36

Amikacin 3 0,77 Aminoglycosid

Gentamicin 1 0,26

Neomycin 1 0,26

Ciprofloxacin 1,52 7 1 1,80 Quinolon

Levofloxacin 1,52 15 1 3,87

Metronidazol 1 0,26 5-nitro-imidazol

Timidazol 1 1,52 1 0,26

Polymyxin B 1 0,26 Peptid

66 100,00 388 100,00 Tổng

66 14.54 388 85.46 Tổng số lƣợt = 454 lƣợt

n: số lượt kháng sinh

%: tỷ lệ % so với tổng số lượt kháng sinh cùng nhóm liều

Nhận xét: Có 454 lượt kháng sinh có thể đánh giá liều được xếp vào nhóm

khảo sát này, chiếm 35,75% tổng số lượt kê kháng sinh và chiếm 51,01% tổng số

lượt kháng sinh có thể đánh giá liều. Kết quả cho thấy, tỷ lệ kháng sinh được kê liều

phù hợp khuyến cao chiếm tỷ lệ cao chiếm 85,46%%. Có 66 lượt (14,54%) kháng

sinh có liều dùng cao hơn liều khuyến cáo, trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ cao

nhất trong nhóm này là cefuroxim với 86,36%. Không có kháng sinh nào được kê

với liều thấp hơn khuyến cáo.

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN

Dựa trên quyết định 772 của Bộ Y Tế ban hành ngày 04 tháng 03 năm 2016 về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh

viện”, vai trò của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh phải thông tin, báo cáo được

mô hình bệnh tật, tình hình sử dụng kháng sinh, kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn

bệnh viện [6]. Và dựa trên những số liệu ghi nhân được làm cơ sở để chúng tôi đưa

ra 2 mục tiêu chính của đề tài.

4.1. Đặc điểm mô hình nhiễm khuẩn tại khoa

- Đối tượng bệnh nhân ở độ tuổi 41-60 chiếm tỷ lệ cao 44,55%, > 60 tuổi chiếm

26,73%. Điều này có thể do đặc điểm bệnh viện E – bệnh viện dành cho cán bộ hưu

trí.

- Có 5 bệnh nhiễm khuẩn được ghi nhận, trong đó sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và

viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao 41,30% và 40,17%. Con số có sự phù hợp với

con số đưa ra trong Hướng dẫn điều trị các bệnh khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam năm 2013 [7] và trong báo cáo của Đặng Thị Việt Hà: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, biến chứng và các biến cố thuận lợi của NKTN tại khoa thận tiết niệu bệnh

viên BM “ (2016) : 51.5% nhiễm khuẩn tiết niệu là viêm thận bể thận cấp [9]. Tuy

nhiên, có 5,38% số bệnh nhân chúng tôi không ghi nhận được bệnh lý do không đủ

các ghi nhận về dấu hiệu lâm sàng cũng như cận lâm sàng và vi sinh.

Thủ thuật trên bệnh nhân cũng là một trong nhưng yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu hay gián tiếp ảnh hưởng đến việc sủ dụng kháng sinh. Trong

707 bệnh nhân, thì chỉ có 357 bệnh nhân có sử dụng thủ thuật chiếm 50,50% trong

đó 72,55% bệnh nhân có sử dụng 1 thủ thuật chỉ có 27,45% số bệnh nhân dùng trên

2 thủ thuật. Tuy con số không lớn, nhưng số thủ thuật càng tăng thì nguy cơ nhiễm

khuẩn càng tăng và số kháng sinh sử dụng cũng tăng (kháng sinh dự phòng + kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do thủ thuật (nếu có)).

- Đánh giá được chức năng thận, giúp ta có thể lựa chọn thuốc và có chế độ liều phù hợp [3]. Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 65,49% số bệnh nhân đủ dữ liệu (cân năng, creatinin niệu, tuổi, giới tính) để tính được chức năng thận. Như vậy, có

tới 34,51% số bệnh nhân là không đánh giá được chức năng thận đồng nghĩa không

đánh giá được chế độ liều trên nhóm đối tượng này. Trong số 65,49% số bệnh nhân

đánh giá được chức năng thận đa phần, bệnh nhân có chức năng thận suy giảm

chiếm 91,58% trong đó 33,05% số bệnh nhân suy thận trung bình và suy thận nặng.

Đây là nhóm bệnh nhân cần đặc biệt chú ý trong vấn đề hiệu chỉnh liều.

4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa

- Các kháng sinh sử dụng tại khoa: Kết quả khảo sát tình hình sử dụng khángsinh tại khoa thận – tiết niệu, bệnh viện E trong vòng 8 tháng cho thấy. Có 16 kháng sinh được sử dụng trong việc kê đơn với khoảng 24 biệt dược

khác nhau. Có 5 nhóm kháng sinh được sử dụng là nhóm: Beta lactam,

Aminoglycosid, Quinolon, Peptid và nhóm 5-nitro-imidazol . Trong đó,

nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Beta lactam chiếm 84,16% tổng số lần kháng sinh xuất hiện. Trong nhóm betalactam kháng sinh

amoxicilin và phối hợp của nó chiếm tỷ lệ cao 23,62% và 22,76%, tiếp đến

là cefoperazon và cefuroxim. Có thể thấy sự phù hợp với về phổ tác dụng với

vi khuẩn thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu là

E.coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%),

Pseudomonas spp. (8.2%) và Acinetobacter spp. (5,6%) [7]. Tuy nhiên, tại

khoa chúng tôi thấy tỷ lệ rất thấp số bệnh nhân có làm vi sinh học. Thêm vào

đó, là sự phù hợp với đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn tại khoa. Như kết quả về

các bệnh nhiễm khuẩn tại khoa cho thấy, 2 bệnh nhiễm khuẩn chính là sỏi

thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp. Mà theo hướng dẫn sử

dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [5], thuốc điều trị 2 bệnh này bao

gồm các nhóm sử dụng với tỷ lệ cao trên.

- Độ dài đợt điều trị: Theo nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là khoảng 5,4 ngày. Điều này là khá phù với nguyên tắc sử dụng kháng sinh. Theo đó, độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm

khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp

nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày những

trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao…thì đợt điều trị dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).

- Đường dùng: Đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 76,54% gấp hơn 3 lần kháng sinh sử dụng đường uống. Để đánh giá được sự phù hợp về đường dùng, cần biết

được mức độ bệnh cũng như con đường gây nhiễm [7]. Tuy nhiên, 2 yếu tố

này chúng tôi không ghi nhận được trong bệnh án, do đó chúng tôi không kết

luận được sự phù hợp về liều dùng.

- Sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh.

Sự chuyển đổi sử dụng thuốc có thể là chuyển đổi đường dùng, chuyển đổi thuốc

cùng nhóm hoặc khác nhóm. Sự chuyển đổi nhằm giúp tăng khă năng điều trị, giảm

chi phí...

Theo kết quả trình bày trên ta thấy.

 Sự chuyển đối tối đa là có 4 lần đổi, số lần đổi tỷ lệ nghịch với số bệnh nhân.. Có tới 155 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc chiếm 21,92%. Sự chuyển đổi sử dụng thuốc đặc biệt là đường dùng là hợp lý nếu bệnh nhân

thuyên giảm tình trạng lâm sàng và thời gian điều trị là trên 3 ngày [3]. Tuy

nhiên, chuyển đổi tới 3- 4 lần trong quá trình điều trị nên xem xét kĩ lưỡng vì

nó ảnh hưởng đến các vấn đề như: chi phí, việc sử dụng đúng thuốc đúng

giờ, đúng liều của bệnh nhân, thêm vào đó là hiệu quả điều trị. Ở đây, chúng

tôi không ghi lại được số ngày điều trị, cũng như số lượng thuốc chuyển đổi

của các bệnh án này do đó, chưa thể khẳng định sự hợp lý hay không của nó.

 Thời gian chuyển đổi: nếu xét trên thời gian trung bình của từng lần đổi ( 2,50; 3,00; 2,70; 5,00 ngày tương ứng lần 1 , lần 2, lần 3, lần 4) ta thấy có sự

phù hợp so với hướng dẫn [3]. Tuy nhiên, khi ta xét chi tiết, có khá nhiều

bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 ngày đã chuyển đổi (45,81% - 30,77% - 30,00%

ở các lần đổi thuốc đợt 1,2,3), chỉ sau 24h việc đánh giá biến đổi lâm sàng là

chưa đủ để có thể lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp.

 Hình thức chuyển đổi: Chủ yếu là sự chuyển đổi khác nhóm cùng đường dùng chiếm 40,00%, sự chuyển đổi này có thể nhằm thay đổi phổ tác dụng

cho phù hợp với vi khuẩn gây bệnh. Nhưng chúng tôi lại ghi nhận được rất ít xét nghiệm vi sinh học cũng như kết quả kháng sinh đồ. Tiếp theo là sự chuyển đồi khác nhóm cùng đường dùng chiếm 27,74%, 21,27% là sự chuyển đổi khác nhóm khác đường dùng, việc chuyển đổi này có thể do muốn làm thay đổi sinh khả dụng cũng như phổ tác dụng.

- Phổi hợp kháng sinh

 Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh được khảo sát, đa số các đơn được kê 1 kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến là các đơn có mặt 2 kháng sinh với 1570 lượt (41,56%). Đơn có ≥ 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ

thấp với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%). Đơn trên 3 kháng sinh tuy chiếm tỷ lệ

thấp hơn, nhưng đây là nhóm đơn có nguy cơ cao về sự không phối hợp trong các đơn này. Có thể thấy, số thuốc kháng sinh trong 1 đơn thuốc càng

cao, tỷ lệ sự phối hợp không hợp lý cũng càng cao.

 Sự phối hợp của 2 kháng sinh: Có 15 cặp phối hợp, trong đó betalactam và phối hợp của nó chiếm tỷ lệ cao 80,93%, đây là sự kết hợp có sẵn trong biệt dược. Có 4 cặp phối hợp không có trong phác đồ điều trị bệnh [5] nhưng phù

hợp theo nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh [3] chiếm 15,78%. Ở

đây, có thể thấy là sự kết hợp của 2 nhóm kháng sinh diệt khuẩn betalactam

và quinolon. Sự phối hợp này sẽ có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng và

phổ kháng khuẩn [3]. 4 cặp phối hợp là theo khuyến cáo điều trị bệnh lý

[5,7,9] chiếm 1,22%. Đáng chú ý là có 2,07% sự phối hợp không hợp lý, 2

kháng sinh được phối hợp cùng nhóm với nhau, điều này sẽ làm giảm tác dụng của kháng sinh cũng như tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.

 Sự phối hợp 3 kháng sinh: Có 15 sự phối hợp, trong đó 8 sự phối hợp giữa betalactam, phối hợp của nó và 1 kháng sinh nhóm quinolon chiếm 46,55%.

Sự phối hợp này dù không có trong khuyến cáo điều trị bệnh nhưng phù hợp

so với nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh. Chỉ có 3 cặp theo đúng

khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm khuẩn [5]. Đặc biệt, tỷ lệ phối hợp không

hợp lý chiếm tỷ lệ cao 47,63% (4 sự phối hợp cuối).

 Sự phối hợp trên 3 kháng sinh: Có 9 sự phối hợp, trong đó chỉ có 3 sự phối hợp (6,7,8) là đúng theo nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh chiếm

14,28%. Còn lại tỷ lệ rất cao 85,72% sự phối hợp là chưa hợp lý.

 Việc phối hợp từ 3 kháng sinh trở lên (không tính trường hợp có ức chế enzym) cần được xem xét thận trọng hơn vì điều trị phối hợp không chọn lọc

đồng thời nhiều KS không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh [5]. Ở đây, có thể bác sĩ muốn điều trị bao vây, tuy nhiên chúng tôi chưa có điều kiện trao đổi trực tiếp với bác sĩ

nên cũng chưa đưa ra được kết luận chính xác.

- Liều dùng: Do đặc thù của khoa liên quan đến thận – tiết niệu và đặc thù về

độ tuổi bệnh nhân, tuổi trung bình 50,21 ± 15,37 tuổi nên các nguy cơ về suy giảm

chức năng thận rất cao. Từ có, sự chú ý về kê liều cho các bệnh nhân này cần được chú trọng. Trong 2 nhóm đối tượng, nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều và nhóm

không cần hiểu chỉnh liều. Có thể thấy, ở cả 2 nhóm, tỷ lệ kê liều phù hợp cao

81,89% ở nhóm cần hiệu chỉnh và 85,46% nhóm không cần hiệu chỉnh. Trong nhóm hiệu chỉnh, kháng sinh có tỷ lệ kê cao hơn khuyến cáo là amoxicilin và phối

hợp của nó sulbactam, còn trong nhóm không cần hiệu chỉnh là cefuroxim (chiếm

86,36%).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 707 bệnh án của BN điều trị tại khoa thận- tiết niệu, Bệnh

viện E tiêu chuẩn lựa chọn,về cơ bản đề tài đã đạt được mục tiêu đã đặt ra.

1. Mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần thuộc độ tuổi trung niên và cao tuổi.

- Tỷ lệ nam / nữ là: 1,50 - Tỷ lệ mắc bệnh phổ biến là: sỏi thận niệu quản nhiễm trùng (40,30%) và

viêm thận bế thận cấp (40,17%)

- Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm chiếm 91,58%

2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu,

Bệnh viện E.

- 16 loại kháng sinh được kê đơn, tỷ lệ gặp cao nhất là nhóm Betalactam

(84,17%).

- Đường dùng: tiêm/uống là 3,26.

- Tỷ lệ bệnh nhân chuyển đổi sử dụng thuốc là: 21,92% tối đa là có 4 lần

chuyển đổi sử dụng kháng sinh chiếm 1,29%

- Số lượng kháng sinh có thể gặp trong 1 đơn: 1 - 5 kháng sinh.

- Tỷ lệ phối hợp : 1.22% ( phối hợp 2 kháng sinh), 5,82% (phối hợp 3 kháng

sinh) là có sự phù hợp theo khuyến cáo.

- Liều dùng: phù hợp ( 85,46% nhóm ko cần hiệu chỉnh, 89,91% - nhóm cần hiệu chỉnh). Đặc biệt, còn 10,06% KS chưa được hiệu chỉnh liều theo đúng

chức năng thận.

- Thời gian sử dụng kháng sinh: 5,4  3,4 ngày

ĐỀ XUẤT

1. Bệnh án cần ghi rõ hơn các thông tin liên quan để tính được độ thanh thải

Clcr, từ đó giúp lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều hợp lý.

2. Sự phối hợp kháng sinh, chuyển đổi sử dụng cần có sự trao đổi giữa người thực hiện nghiên cứu và bác sĩ điều trị để có kết quả cụ thể hơn. 3. Cần có các xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây

bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ để đưa ra được kháng sinh hợp lí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu Tiếng Việt

1. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo

kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.

2. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học 3. Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội 4. Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, Hà Nội 5. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, NXB Y học, Hà

Nội.

6. Bộ Y Tế (2016), Quyết định 772 Hướng dẫn thực hiện sử dụng kháng sinh

trong bệnh viện.

7. Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam (2013), Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn

đường tiết niệu ở Việt Nam 2013, NXB Y học, Hà Nội.

8. Van P. H. (2007). Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 9. Đặng Thị Việt Hà & cộng sự (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và các biến cố thuận lợi của NKTN tại khoa thận tiết niệu bệnh viên

Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch

Mai

10. Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Ðức giai đoạn 2009 – 2011, Khóa luận tốt nghiệp 2012, Đại

Học Dược Hà Nội.

11. Pham Thị Thúy Vân (2013), Ðánh giá tính hiệu quả và an toàn của amikacin với chế độ liều hiện dùng trong điều trị một số loại nhiễm khuẩn, Luận án tiến

sĩ dược học 2013, Đại học Dược Hà Nội.

Tài liệu nước ngoài.

12. Baily & Scott’ s Diagnostic Microbiology (2002), 926-938 13. Burke A.Cunha (2011), Antibiotic Essentials, Jones & Barlett Publishers 14. Foxman B. (2002), “Epidemiology of urinary tract infections: incidence,

morbidity, and economic costs”, Am J Med;113 Suppl 1A:5S-13S.

15. Foxman B. (2010),.” The epidemiology of urinary tract infection”. Nat Rev

Urol.;7, 653–660

16. Gould I.M., van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and

Practice, Plenum Bup Corp, pp. 68 - 87.

17. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. “Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases.

International clinical practice guidelines for the treatment of acute

uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the

Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases”. Clin Infect Dis, 52(5), 103–20.

18. Holloway K., et al., (2003), Drug and Therapeut ics Committees - A Practical Guide. World Health Organization and Management Sciences for Health. Geneva, Switzerland, 85-90.

19. Humphreys G, Fleck F (2016) "United Nations meeting on antimicrobial resistance", World Health Organization. Bulletin of the World Health

Organization , 94(9), 638.

20. Kunin CM (1994). Urinary tract infection in female. Clin Infect Dis 18:1 21. Lindsay E Nicole (2010). Infectious Diseases Vol I. 615-622 22. Lyles A., et al.,(2001), "Ambulatory drug utilization review: opportunities for

improved prescription drug use", Am J Manag Care, 7(1), 75-81.

23. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. “Multistate point-prevalence

survey of healthcare-associated infections”. N Engl J Med. 2014;370,1198–

1208.

24. Marilyn Bulloch (2016). “Latest Advancements in Antimicrobial Therapy”.

PharmacyTimes

25. Schappert SM, Rechtsteiner EA (2011), “Ambulatory medical care utilization

estimates for 2007”. Vital Health Stat., 13(1), 38.

26. SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation (2004), "SHPA Standards of Practice for Drug Use Evaluation in Australian Hospitals",

Pharmacy Practice and Research, 34(3), 220-223.

27. Stamm WE et al (1989). Urinary tract infection: from pathogenesis to

treatment. J Infect Dis 159:400

28. Stephen T Chamber (2010). Infectious Diseases Vol I. 589-597 29. World-Health-Organization, (2003), Introduction to Drug Utilization

Research. World Health Organization. Geneva,Switzerland.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1.

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN BỆNH VIỆN E

Khoa: Thận-Tiết niệu (B2) Mã lƣu trữ

I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

1. Họ tên:...............................

2. Giới tính: Nam 1 Nữ 2 Mang thai

3. Tuổi: ..................................

4. Ngày vào khoa:................... Ngày rời khoa:....................

5. Chẩn đoán ra viện:

Bệnh chính:.........................

Bệnh mắc kèm;...................

6. Các can thiệp trên bệnh nhân

.........................................................................................................................

........................................................................................................................

7. Tình trạng rời khoa:

Khỏi 1 Đỡ, giảm 2 Không thay đổi 3 Nặng hơn 4 Tử vong 5

II. GIÁM SÁT BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG

THUỐC

Giám sát chức năng thận ban đầu

Độ thanh thải Ngày xét nghiệm [creatinin] (umol/l)

Clcr(ml/phút)

.../.../.....

III. THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC

Tình Thuốc trạng Liều Đường sử Ngày lâm dùng dùng dụng sàng

Biệt Hoạt Quy Liều/ Số Tổng liều/ dược chất cách 1 lần lần/24h 24h

.../.../.....

Phụ lục 2

PHIẾU XỬ LÝ THÔNG TIN SƠ BỘ

Thời gian điều trị: ..........(ngày)

Chức năng thận ban đầu (độ):..........

Bệnh chính:....................

Số lượng bệnh:..............

Số lượng TT-PT:..........

I. Khảo sát thuốc nói chung

Tổng số lượt đơn thuốc bệnh nhân sử dụng:............

Tên thuốc Tần suất(số lượt) Tên thuốc Tần suất(số lượt)

II. Khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh

1. Thời gian sử dụng và các loại đơn kháng sinh - Số lượt KS được sử dụng:...../ Đợt 1:......ngày/ Đợt 2:....ngày/ Đợt

3:.......ngày.

- Thời gian sử dụng KS/BN:....... ngày.

Đơn có>3 KS Đơn có 1 KS Đơn có 2 KS Đơn có 3 KS

Tên KS Số lượt Số lượt Tên KS Số lượt Tên KS Tên KS Số lượt

Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn

Tổng số lượt đơn có kháng sinh:................(đơn)

2.Liều kháng sinh

Thuốc Liều Đường dùng Thuốc-

PH Thấp Cao O P

Tổng:

3.Liều theo chức năng thận

Tên thuốc

khuyến

Thực tế

Chức năng thận

Liều cáo

(ml/phút)

Thấp hơn Cao hơn

Phù hợp

n %

4.Chỉ định

a.Phù hợp b. Phù hợp 1 phần c. Không phù hợp/ ko rõ

5.Phối hợp

a.Hợp lý b. Không hợp c. Không rõ d. Không phối hợp

6. Sự đổi thuốc

- Có hay không đổi thuốc: .................(1. Có 2. Không)

- Số đợt đổi thuốc: ..................

Đợt đổi thuốc Thời gian (ngày)

- Hình thức đổi thuốc:......

1.Cùng nhóm cùng đường dùng 2. Khác nhóm cùng đường dùng

3.Cùng nhóm khác đường dùng 4. Khác nhóm khác đường dùng

5. Hỗn hợp

Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. Mời các bạn cùng tham khảo!

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ

2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG

HÀ NỘI - 2017

2. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội. 3. Liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận trưởng thành của Uỷ ban hướng dẫn chống vi khuẩn Nottingham, bệnh viện

n â h n h n ệ b ố s

n â h n h n ệ b ố S

Số thủ thuật

Số lượng đơn 2500

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN

kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.

Phụ lục 2

Tên thuốc

khuyến

Thực tế

Chức năng thận

Liều cáo

(ml/phút)

Thấp hơn Cao hơn

Phù hợp

n %

n %

n %

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát thành phần hoá học phân đoạn Me40 từ cao chiết ethanol của thân cây Trà hoà (Camellia hoaana H. T. Khuong & S. X. Yang, Theaceae)

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu