Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

--------***--------

NGÔ NGỌC BÁCH

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

--------***--------

NGÔ NGỌC BÁCH

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

PGS. TS. VŨ THỊ THƠM

ThS. BS. VŨ VÂN NGA

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã

nhận được nhiều sự chỉ dẫn, giúp đỡ của thầy cô và bạn bè.

Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu và các thầy cô giáo

Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

đã tạo môi trường học tập tích cực, tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực tập

tại Bộ môn.

Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán

bộ nhân viên của Khoa Mắt, khoa Hóa sinh, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E

đã hỗ trợ, tạo điều kiện để em hoàn thành khóa luận.

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS. TS. Vũ Thị Thơm và ThS.

BS. Vũ Vân Nga, những người cô đã tận tâm trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng

dẫn em trong suốt quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em

hoàn thành khóa luận.

Em xin cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một số

biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm

vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã

hỗ trợ nghiên cứu này.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, gia đình, bạn bè đã động

viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, luôn khích lệ,

ủng hộ em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022

Ngô Ngọc Bách

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc

đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 - 2021” là nghiên cứu do em

tự thực hiện.

Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở

trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Ngô Ngọc Bách

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

BMI Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ Đái tháo đường

eGFR Mức lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular Filtration Rate)

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL-C Cholesterol tỷ trọng cao (High-density lipoprotein cholesterol)

IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - International Diabetes Federation

KDIGO Tổ chức Nghiên cứu Toàn cầu về Các hiệu quả cải thiện lâm sàng

trong điều trị bệnh Thận (Kidney Disease Improve Global Outcome)

LDL-C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low-density lipoprotein cholesterol)

MLCT Mức lọc cầu thận

JNC Uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ (Joint National Committee)

THA Tăng huyết áp

VMĐTĐ Võng mạc đái tháo đường

WHO Tổ chức Y tế Thế giới - World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại Quốc Tế bệnh VMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ .......... 22

Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu .......... 25

Bảng 3.2. Một số đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu ......................... 26

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu ....... 27

Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 27

Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ ..................... 28

Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ theo tình trạng tổn thương VMĐTĐ ..... 29

Bảng 3.7. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ .............. 30

Bảng 3.8. Một số yếu tố nguy cơ liên quan khả năng tổn thương VMĐTĐ ... 31

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Sơ đồ tổng quan về các cơ chế bệnh sinh dẫn đến ............................. 6

Hình 1.2. Tổn thương võng mạc đái tháo đường ............................................... 7

Hình 1.3. Biến chứng phù hoàng điểm đái tháo đường ..................................... 8

Hình 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu .............................................................. 20

Hình 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính ............................................. 25

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN ............................................................................. 2

1.1. Đái tháo đường Type 2 .......................................................................... 2

1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường .................................................... 2

1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ....................................................... 2

1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ..................................... 4

1.2. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường ............................................ 5

1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................... 5

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 5

1.3. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường ......................................... 7

1.3.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh ............................ 7

1.3.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ..................................... 8

1.3.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường ..................................................... 8

1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam và trên thế giới ............................................................................................... 9

1.4.1. Trên Thế Giới ................................................................................... 9

1.4.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 10

1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường ......................... 11

1.5.1. Tiền sử gia đình .............................................................................. 11

1.5.2. Giới tính và tuổi ............................................................................. 11

1.5.3. Thời gian mắc bệnh ....................................................................... 12

1.5.4. Hút thuốc lá .................................................................................... 12

1.5.5. Tăng huyết áp ................................................................................. 13

1.5.6. Rối loạn lipid máu .......................................................................... 13

1.5.7. Yếu tố cận lâm sàng ....................................................................... 14

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 19

2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 19

2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 19

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 19

2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................... 20

2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................ 21

2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................... 23

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 23

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 25

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................... 25

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................ 25

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ..................... 27

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ ........................................................................................................ 28

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ ........................................................................................................ 30

3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ ..................... 30

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN .............................................................................. 32

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 32

4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ .. 33

4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ ..................... 36

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 39

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng khiến đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một trong những vấn đề y tế được quan tâm hàng đầu ở nhiều quốc gia trên thế giới. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation – IDF) năm 2021, có 537 triệu người mắc đái tháo đường, và dự kiến tới năm 2045, con số này sẽ tăng lên 46% tương đương 784 triệu người mắc bệnh. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2021 có 206 triệu người mắc ĐTĐ và dự đoán vào năm 2045 là 260 triệu người, tăng thêm 27% số người phải sống chung với căn bệnh này [1].

Ở Việt Nam, tỷ lệ gia tăng đái tháo đường lên đến 200%, ước tính trên cả nước đến nay có khoảng 7 triệu người mắc bệnh, 50% trong số đó chưa được chẩn đoán và điều trị [2]. Bệnh ĐTĐ type 2 thường không có biểu hiện triệu chứng rõ ràng cho đến khi chuyển biến nặng. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, người bệnh sẽ dễ mắc những biến chứng nguy hiểm, như nhiễm trùng, tim mạch, thận, thần kinh, và trong đó có biến chứng tại mắt. Các biến chứng tại mắt của bệnh ĐTĐ cũng rất thường gặp và nguy hiểm nhất là biến chứng tại võng mạc. Theo một số nghiên cứu được tiến hành trong thời gian gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường từ khoảng 20% đến 35% [3]. Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) đang dần trở thành nguyên nhân gây mù lòa chính ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [4, 5]. Bệnh lý này là gánh nặng cộng thêm của bệnh ĐTĐ về mặt kinh tế - xã hội [6].

Để kiểm soát bệnh VMĐTĐ giúp cho việc phòng ngừa, điều trị và giảm tỷ lệ mù lòa ở người bệnh nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm bước đầu đánh giá tổn thương võng mạc trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang được quản lý, điều trị và theo dõi tại bệnh viện E với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm chung theo tổn thương võng mạc đái tháo đường trên

bệnh nhân đái tháo đường type 2.

2. Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên

bệnh nhân đái tháo đường type 2.

1

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1. Đái tháo đường Type 2

1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), bệnh

đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính, đặc trưng bởi lượng

glucose trong máu (hoặc lượng đường trong máu) tăng cao theo thời gian, dẫn

đến tổn thương nghiêm trọng cho tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Phổ

biến nhất là bệnh ĐTĐ type 2, thường ở người lớn, xảy ra khi cơ thể kháng

insulin hoặc không tạo đủ insulin. Trong ba thập kỷ qua, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2

đã tăng đáng kể ở các quốc gia có các mức thu nhập khác nhau [7].

Theo thống kê của WHO năm 2014, 8,5% người lớn từ 18 tuổi trở lên

mắc bệnh ĐTĐ. Năm 2019, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử

vong và 48% tổng số ca tử vong do bệnh ĐTĐ xảy ra trước 70 tuổi. Xác suất tử

vong do bất kỳ một trong bốn bệnh không lây nhiễm chính (ĐTĐ, bệnh tim

mạch, bệnh hô hấp mãn tính hoặc ung thư) ở độ tuổi từ 30 đến 70 giảm 18%

toàn cầu từ năm 2000 đến năm 2016, nhưng riêng ĐTĐ thì theo thống kê tỷ lệ

tử vong sớm (trước 70 tuổi) đã tăng 5%. Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử

vong sớm do ĐTĐ giảm từ năm 2000 đến năm 2010 nhưng sau đó tăng lên

trong các năm 2010 - 2016. Tuy nghiên, ở các nước có thu nhập trung bình thấp,

tỷ lệ này tăng lên trong cả hai thời kỳ trên [8].

1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association

– ADA), bệnh ĐTĐ có thể được phân thành các loại sau: [9]

- Bệnh ĐTĐ type 1: do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến thiếu

insulin tuyệt đối [9]. Trong đó, loại ĐTĐ qua trung gian miễn dịch chỉ chiếm 5

- 10% những người mắc ĐTĐ, có tốc độ phá hủy tế bào β nhanh chóng ở trẻ sơ

sinh, trẻ em và chậm hơn ở người lớn. Một số trẻ em và thanh thiếu niên, có thể 2

bị nhiễm toan ceton là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Những người khác có mức

tăng đường huyết lúc đói, có thể nhanh chóng chuyển thành tăng đường huyết

nghiêm trọng và / hoặc nhiễm toan ceton khi có nhiễm trùng hoặc căng thẳng

khác. Chức năng còn sót lại của tế bào β ở người lớn có thể đủ để ngăn ngừa

nhiễm toan ceton trong nhiều năm và cuối cùng các bệnh nhân này trở nên phụ

thuộc vào insulin để tồn tại và có nguy cơ cao nhiễm toan ceton. Ở giai đoạn

sau của bệnh, có rất ít hoặc không tiết insulin, được biểu hiện bằng nồng độ C-

peptide trong huyết tương thấp hoặc không thể phát hiện được [10].

- Bệnh ĐTĐ type 2: do mất dần sự bài tiết insulin của tế bào β trên nền

kháng insulin [9]. Dạng bệnh ĐTĐ này chiếm xấp xỉ 90 - 95% những người

mắc bệnh ĐTĐ, bao gồm những người bị kháng insulin và thường thiếu hụt

insulin tương đối (chứ không phải là tuyệt đối). Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh

ĐTĐ dạng này đều bị béo phì, và bản thân béo phì gây ra tình trạng kháng

insulin ở một mức độ nào đó. Những bệnh nhân không béo phì theo tiêu chí cân

nặng truyền thống có thể có tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể phân bổ chủ yếu ở vùng

bụng tăng lên. Nhiễm toan ceton hiếm khi xảy ra một cách tự phát ở loại bệnh

ĐTĐ này, khi được nhìn thấy, nó thường phát sinh cùng với sự căng thẳng của

một căn bệnh khác như nhiễm trùng. Dạng bệnh ĐTĐ này thường không được

chẩn đoán trong nhiều năm vì tình trạng tăng đường huyết phát triển dần dần và

ở các giai đoạn sớm hơn thường không đủ nghiêm trọng để bệnh nhân nhận thấy

bất kỳ triệu chứng cổ điển nào của bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, những bệnh nhân như

vậy có nhiều nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu lớn và vi mạch [10].

- ĐTĐ thai kỳ: bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc ba

tháng cuối của thai kỳ mà không có bằng chứng là bệnh ĐTĐ trước khi mang

thai [9].

- Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác: hội chứng ĐTĐ đơn gen

(chẳng hạn như bệnh ĐTĐ ở trẻ sơ sinh và ở tuổi trưởng thành), các bệnh của

tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa 3

chất (như khi sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi

cấy ghép nội tạng) [9].

1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện

và mức độ của các biến chứng: [11]

1.1.3.1. Biến chứng cấp tính

Bao gồm các biến chứng nhiễm toan hoặc hôn mê ceton, hạ đường máu,

tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi,

lao kê…)

1.1.3.2. Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn:

+ Bệnh động mạch vành: Dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để

chẩn đoán xác định như tính chất cơn đau thắt ngực, điện tâm đồ hay chụp mạch

vành. Để phòng bệnh, hàng năm đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch, điện

tâm đồ nên được kiểm tra định kỳ.

+ Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường

để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Nhồi

máu não thường gặp hơn so với xuất huyết não.

+ Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh

vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi

- Biến chứng mạch máu nhỏ:

+ Biến chứng mắt thường gặp là bệnh võng mạc đái tháo đường

(VMĐTĐ), đục thể thủy tinh và glôcôm. Để điều trị bệnh VMĐTĐ có hiệu quả

phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh ĐTĐ cũng như bệnh VMĐTĐ.

Đây cũng là mục tiêu dự phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh ĐTĐ nói

chung và bệnh VMĐTĐ nói riêng.

+ Biến chứng thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất

gây suy thận giai đoạn cuối. Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan 4

trọng có tính quyết định là quản lý tốt nồng độ glucose máu và duy trì tốt số đo

huyết áp ở người bệnh.

1.2. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường

1.2.1. Định nghĩa

Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mạch máu võng mạc hay gặp nhất

và là nguyên nhân hàng đầu gây mù vào tuổi 30 - 64 ở nước công nghiệp. Bệnh

võng mạc đái tháo đường xảy ra ở hầu hết các trường hợp ĐTĐ tiến triển sau

10-15 năm.

Nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: thời

gian kể từ khi phát hiện mắc ĐTĐ, hiệu quả kiếm soát đường máu, tuổi và giới,

hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng lipid và lipoprotein huyết thanh, bệnh thận, phụ

nữ mang thai. Ngoài ra, các phẫu thuật điều trị trong nhãn cầu cũng có thể làm

tăng nguy cơ của bệnh VMĐTĐ [12].

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Tình trạng tăng đường huyết kéo dài dẫn đến việc kích hoạt một số con

đường sinh hóa liên kết với nhau, đóng góp vào cơ chế bệnh lý VMĐTĐ.

Các con đường quan trọng liên quan đến sinh bệnh học VMĐTĐ gồm

tăng lượng glucose thông qua các con đường polyol (orbitol-aldose reductase)

và hexosamine, kích hoạt protein kinase C (PKC), hoạt động quá mức con

đường plasma kallikrein-kinin (PKK) và tích lũy các sản phẩm glycat hóa bền

vững (AGEs) [13].

Stress oxy hóa hay mất cân bằng oxi hóa xảy ra là kết quả của việc quá

sản ty thể tăng glucose máu của superoxide và được coi là tác nhân gây mất cân

bằng liên kết với tất cả các con đường này [14], [15].

5

Hình 1.1. Sơ đồ tổng quan về các cơ chế bệnh sinh dẫn đến

đe dọa thi lực của bệnh nhân [16].

Bệnh VMĐTĐ phát sinh thông qua một tương tác phức tạp giữa tổn

thương thần kinh và mạch máu từ việc mất cân bằng chuyển hóa do tăng đường

máu. Từ góc độ vi mạch, giảm tưới máu sớm do mất các tế bào tạo nên nội mạc,

cuối cùng dẫn đến sự tăng trưởng bù của các mạch máu mới mỏng và bị rò rỉ.

Tổn thương toàn bộ hàng rào máu – võng mạc dẫn đến sự tràn dịch và các chất

trung gian gây viêm, tạo phù nề đe dọa thị lực và làm trầm trọng thêm các tình

trạng viêm. Rối loạn chức năng thần kinh đồng thời hoặc trước đó gây tổn

thương lâu dài [16].

6

1.3. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường

Các tổn thương võng mạc kinh điển của bệnh VMĐTĐ bao gồm vi phình

mạch, xuất huyết, chuỗi phình tĩnh mạch (thay đổi kích thước tĩnh mạch các

khu vực xen kẽ giữa sự giãn nở và co thắt tĩnh mạch), bất thường vi mạch nội

võng mạc, xuất tiết cứng (lắng đọng lipid), xuất tiết dạng bông (tổn thương do

thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế bào hạch ở giữa các sợi

trục của các tế bào hạch còn lại), và tân mạch võng mạc. Những dấu hiệu này

có thể được sử dụng để phân loại giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ [17].

Hình 1.2. Tổn thương võng mạc đái tháo đường [18]

1.3.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

Trên mắt bị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh chưa có tân mạch nhưng có

thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của bệnh VMĐTĐ. Các tổn thương

mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến các mức độ nặng khác nhau là

VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ, vừa và nặng. Việc xác định đúng mức độ nặng

của bệnh giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh, tổn hại thị lực và đưa ra các

chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp [17].

7

1.3.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh là hình thái nặng của bệnh lý và là kết quả đáp

ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu lan tỏa. Tân mạch

võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch vùng khác dọc theo các

cung mạch, ngoài đĩa thị. Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới

giữa vùng không được cấp máu và vùng được cấp máu.

Phù hoàng điểm trong bệnh VMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được

đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn bệnh VMĐTĐ vì biến chứng này có thể

xảy ra ở mọi thời điểm và tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh lý

[17].

1.3.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường

Phù hoàng điểm ĐTĐ là một biến chứng quan trọng khác, được đánh giá

biệt lập với các giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ

nặng bất kỳ và có diễn tiến độc lập.

Hình 1.3. Biến chứng phù hoàng điểm đái tháo đường [19]

Hiện tại, phân loại thường dùng là không phù hoàng điểm ĐTĐ, phù

hoàng điểm ĐTĐ ngoài vùng trung tâm và phù hoàng điểm ĐTĐ ở vùng trung

8

tâm. Xác định mức độ nặng của phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên các yếu tố này

cho phép xác định nhu cầu điều trị và chế độ theo dõi.

Các giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ có thể được phân loại theo Phân loại

Quốc tế. Phân loại này giúp ra quyết định chuyển tuyến đối với các tuyến cơ sở

khác nhau. Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nặng

vẫn có thể không có các triệu chứng giảm thị lực [17].

1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam và

trên thế giới

1.4.1. Trên Thế Giới

R.L. Thomas và cộng sự (2019) đánh giá mức độ phổ biến của bệnh

VMĐTĐ trên toàn thế giới từ các bài báo được xuất bản từ năm 2015 đến 2018,

trong đó việc đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của VMĐTĐ dựa

trên hình ảnh võng mạc. Kết quả cho thấy tỷ lệ của VMĐTĐ và ĐTĐ phù hoàng

điểm trong giai đoạn trên là 27,0%, chủ yếu là VMĐTĐ không tăng sinh 25,2%,

VMĐTĐ tăng sinh 1,4% và ĐTĐ phù hoàng điểm 4,6%. Tỷ lệ thấp nhất của

VMĐTĐ được thấy ở Đông Nam Á là 12,5% và Châu Âu là 20,6%, trong khi

đó cao nhất là ở Châu Phi 33,8%, Trung Đông và Bắc Phi 33,8% và khu vực

Tây Thái Bình Dương 36,2% [20].

Charumathi Sabanayagam và cộng sự (2019) đã kiểm tra sự liên quan của

bệnh VMĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ, cùng với mọi nguyên nhân và tỉ lệ tử vong

bệnh tim mạch tại Châu Á gồm 2964 người trong độ tuổi 40 - 80 bị ĐTĐ ở

Singapore vào giai đoạn 2004 - 2011. Trong đó có 29,9% người tham gia mắc

VMĐTĐ, với khoảng thời gian theo dõi trung bình 8,8 năm, đã xảy ra 610

trường hợp tử vong (20,6%), trong đó có 267 (9,0%) là do bệnh tim mạch. Trong

các nhóm riêng biệt, tỷ lệ rủi ro đa biến cho mọi nguyên nhân và tỷ lệ tử vong

là 1,54% và 1,74% tương ứng cho VMĐTĐ, đối với bệnh thận ĐTĐ là 2,04%

và 2,29% [21].

9

Ảnh hưởng của bệnh VMĐTĐ đến mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index - BMI) và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 kiểm soát

kém do Yu-Hsuan Li và cộng sự nghiên cứu vào năm 2020 bằng cách sử dụng

hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn tháng 08 năm 1996 đến

tháng 08 năm 2007 tại Bệnh viện Đa khoa Cựu chiến binh Đài Trung. Kết quả

cho thấy nguy cơ tử vong của nhóm BMI < 18,5 kg/m2 trong số những bệnh

nhân mắc VMĐTĐ là cao hơn đáng kể so với các nhóm BMI khác (18,5-23;

23-25; 25-30; >30 kg/m2) [22].

1.4.2. Tại Việt Nam

Tỉ lệ bệnh VMĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại

phòng khám Bệnh viện Nhân dân Gia Định được Nguyễn Thị Bích Đào và Trần

Đỗ Lan Phương (2016) khảo sát trên 303 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên

từ dân số ĐTĐ type 2 đến khám tại phòng khám nội tiết của bệnh viện từ tháng

10/2014 đến tháng 06/2015. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc VMĐTĐ chung là 24,1%

bao gồm: VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 15,51%; VMĐTĐ không tăng sinh vừa

2,31%, BVMĐTĐ không tăng sinh nặng 1,65% và VMĐTĐ tăng sinh chiếm

4,62%. Ở nhóm ĐTĐ mới phát hiện, tỉ lệ mắc VMĐTĐ là 25,0%. Phân tích hồi

qui logistic đa biến cho thấy bệnh VMĐTĐ có liên quan mạnh với thời gian

mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu [23].

Huỳnh Nên Mơ và cộng sự (2017) đã khảo sát đặc điểm bệnh VMĐTĐ

tại Bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt ở tỉnh An Giang (08/2015

– 08/2016). Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 376 mắt ở 188

bệnh nhân võng mạc đái tháo đường cho kết quả tỉ lệ bệnh VMĐTĐ không tăng

sinh chiếm tỉ lệ 59,86%, trong đó 14,89% VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ;

38,82% VMĐTĐ không tăng sinh vừa; 6,12% VMĐTĐ không tăng sinh nặng

và VMĐTĐ tăng sinh là 13,31%. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh VMĐTĐ

là thời gian mắc bệnh ĐTĐ và việc thay đổi chế độ ăn. Nhóm không thay đổi

10

chế độ ăn có nguy cơ bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao gấp 34 lần nhóm thay đổi

chế độ ăn [24].

Theo nghiên cứu của Lê Việt Phương và Võ Thị Xuân Hạnh (2019) về tỉ

lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan của bệnh lý VMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ

type 2 tại Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2018 đến tháng 07/2018. Kết

quả từ 321 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 62,53 ± 10,17 cho thấy tỉ lệ mắc

VMĐTĐ chung là 22,4% bao gồm: VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 4,7%;

VMĐTĐ không tăng sinh vừa 12,8%; VMĐTĐ không tăng sinh nặng 3,4% và

VMĐTĐ tăng sinh chiếm 1,5%. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy bệnh lý

VMĐTĐ có liên quan với tuổi bệnh nhân ≥ 60 tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ ≥

10 năm, HbA1c ≥ 7%, mức độ tuân thủ điều trị thuốc trung bình hoặc kém.

Không tìm thấy sự liên quan giữa bệnh lý VMĐTĐ với tăng huyết áp, BMI và

rối loạn lipid máu [25].

1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường

1.5.1. Tiền sử gia đình

Nghiên cứu của Tsai-Tung Chiu năm 2021 về các yếu tố nguy cơ liên

quan của bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ type 2 được thực hiện tại

bệnh viện Đài Loan cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường có liên

quan đến bệnh lý trên (p = 0,001) [26].

1.5.2. Giới tính và tuổi

Sự liên quan về giới tính có ý nghĩa với nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ đã

được tìm thấy ở nhiều nghiên cứu khác nhau. Năm 2017, Maribel Lopez tiến

hành nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy sự phổ biển hơn khi mắc bệnh lý

VMĐTĐ được tìm thấy ở phụ nữ (p = 0,0087) [27]. Tại Trung Quốc năm 2020,

Li Yin kết luận tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là cao hơn với 61%, p < 0,0001 [28].

Cũng trong nghiên cứu năm 2020, Li Yin kết luận cho thấy có sự liên

quan ở các bệnh nhân lớn tuổi (p = 0,00003) [28]. Còn đối với các bệnh nhân

trên 40 tuổi mắc bệnh ĐTĐ type 2 vào năm 2018 do Kiran Shah nghiên cứu đã 11

nhận ra nguy cơ mắc bệnh và tuổi của bệnh nhân có ý nghĩa liên quan với p <

0,05; tỷ lệ mắc VMĐTĐ tăng theo độ tuổi, 37,41% (n = 485), 68,52% (n =

1612) và 78,34% (n = 1612) ở các nhóm tuổi 40–50, 51–60 và 61–70 tuổi [29].

1.5.3. Thời gian mắc bệnh

Năm 2017, các nghiên cứu cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ có liên quan

với nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ. Jing Cui tại Trung Quốc cho kết quả p < 0,001,

Morten tại Đan Mạch với 17152 bệnh nhân kết luận 8 năm mắc bệnh ĐTĐ là

có ý nghĩa với p < 0,0001 [30, 31].

Năm 2018, 250 bệnh nhân được sàng lọc trong vòng 3 năm bởi Magliah

Sultan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ trên 20 năm bị bệnh lý võng

mạc là 57,9% với p = 0,0005 [32]. Điều này cho thấy thời gian mắc bệnh có thể

được xem xét là yếu số nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên đoán sự phát triển

của bệnh VMĐTĐ. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra điều tương tự. Ví dụ:

Nghiên cứu của Rajiv Raman (2008) phân tích về mối liên quan cho thấy bệnh

nhân mắc ĐTĐ hơn 15 năm có nguy cơ mắc VMĐTĐ cao gấp 6,43 lần so với

người mắc ít năm hơn [33]. Tại Singapore, nghiên cứu của Tien Y. Wong (2008)

chỉ ra rằng khả năng mắc bệnh VMĐTĐ sẽ tăng lên 1,07 lần khi thời gian mắc

ĐTĐ tăng lên 1 năm [34]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh

năm 2017 kết luận bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dưới 10 năm có nguy cơ

mắc bệnhVMĐTĐ thấp hơn 15,9 lần so với bệnh nhân ĐTĐ trên 10 năm [35].

Trong khi đó, Nguyễn Thị Ngọc Hân chỉ rõ thời gian mắc ĐTĐ tăng lên khiến

bệnh VMĐTĐ trầm trọng hơn, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng sinh

so với không tăng sinh tăng từ 1,5 lần ở nhóm mắc ĐTĐ 5-10 năm lên đến gần

4 lần ở nhóm mắc ĐTĐ trên 15 năm [36].

1.5.4. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đến sự tiến triển của albumin niệu và

bệnh thận ở cả ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, nhưng các tác động của hút thuốc

lá đối với bệnh VMĐTĐ thì ít rõ ràng hơn.

12

Nghiên cứu của Chorny và cộng sự (2011) phân tích để tìm ra các yếu tố

nguy cơ và rủi ro của bệnh VMĐTĐ trong số những bệnh nhân mắc ĐTĐ type

2 trong quần thể người Do Thái và người Bedouin, Israel với tổng số 523 bệnh

nhân, được kiểm tra bởi bác sĩ nhãn khoa tại các phòng khám khác nhau ở miền

Nam Israel. Trong phân tích đa biến, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy các yếu tố

tiên đoán cho sự phát triển của bệnh VMĐTĐ ở nhóm người Bedouin là hút

thuốc [37].

Tuy rằng các bằng chứng về tác hại của thuốc lá liên quan đến tiến triển

của bệnh VMĐTĐ còn ít các tác giả đề cập đến, nhưng hút thuốc là một yếu tố

nguy cơ quan trọng cho các biến chứng ĐTĐ khác, đặc biệt là bệnh tim mạch.

Vì vậy, những bệnh nhân ĐTĐ nên khuyến cáo bỏ hút thuốc lá.

1.5.5. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh lý mạch máu khác nhau,

trong đó VMĐTĐ hiện đang được các nhà khoa học quan tâm hơn cả. Trong

nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 1,5-2 lần

so với người không bị ĐTĐ [38, 39].

Maribel Lopez cùng cộng sự nghiên cứu các bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở

Tây Ban Nha năm 2017 nhận thấy bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ bị

VMĐTĐ cao hơn 1,6 lần so với bệnh nhân không bị tăng huyết áp (p = 0,0032)

[27]. VMĐTĐ và tăng huyết áp được Kiran Shah phát hiện có một mối liên hệ

ý nghĩa với p < 0,00001, 74,38% (n = 2556) ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng

mắc VMĐTĐ khi nghiên cứu ở các bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 với độ tuổi trên

40 vào năm 2018 [29].

1.5.6. Rối loạn lipid máu

Rối loạn chuyển hóa lipid gắn liền với bệnh lý mạch máu, đặc biệt là bệnh

lý võng mạc. Điều hòa các rối loạn lipid máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên

lượng bệnh lý võng mạc ở người mắc bệnh ĐTĐ. Các tác động của các lipid

13

vào quá trình phát triển và tiến triển của bệnh VMĐTĐ được nhiều nghiên cứu

đề cập.

Magliah Sultan và cộng sự (2018) thực hiện sàng lọc trên 250 bệnh nhân

trong vòng 3 năm tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu trong nghiên

cứu tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ kết luận rối loạn

lipid máu có liên quan với bệnh lý này (p = 0,002) [32].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh vào 2017 cho thấy có mối liên quan

giữa tình trạng rối loạn lipid máu với tình trạng mắc bệnh VMĐTĐ. Những

bệnh nhân không bị rối loạn lipid máu ít có nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ 1,9 lần

so với những bệnh nhân bị rối loạn lipid máu (p < 0,05; 95% CI = 1,1-3,3) [35].

1.5.7. Yếu tố cận lâm sàng

1.5.7.1. HbA1c

Michal Shani năm 2018 nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ

cho thấy liên quan với HbA1c trung bình trong thời gian nghiên cứu (p < 0,001;

7,9 ± 1,3%) [40]. Trong cùng năm, Kiran Shah và cộng sự nghiên cứu hồi cứu

kết luận rằng có mối liên hệ đáng kể giữa kiểm soát đường huyết kém và bệnh

VMĐTĐ (p < 0,00001, 57,58% (n = 364) đối với HbA1c là 7% –7,9%, tối đa

là 68,63% (n = 1394) đối với những người có HbA1c > 10%. Trong tất cả các

bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh, VMĐTĐ không tăng sinh được coi là loại có

tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với VMĐTĐ tăng sinh [29].

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 603 bệnh nhân về các yếu tố nguy

cơ đối với tiến triển của bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ năm 2018 do Ki-Ho

Song thực hiện có kết quả mức HbA1c tại thời điểm ban đầu và mức HbA1c

trung bình ở những người tiến triển VMĐTĐ cao hơn ở những người không bị

VMĐTĐ (7,70 ± 1,10 so với 7,27 ± 1,03%, p = 0,001 và 7,72 ± 1,05 so với 7,27

± 0,96%, p = 0,001) [41].

14

1.5.7.2. Nồng độ glucose máu

Mối liên quan giữa chất lượng kiểm soát đường máu và các biến chứng

mạn tính của người bệnh ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Biến

chứng võng mạc cũng không nằm ngoài quy luật này. Nghiên cứu của Daniel

(2016) đã khẳng định mỗi 1% đường máu giảm xuống giúp 40% giảm nguy cơ

mắc bệnh VMĐTĐ [42]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh cũng khẳng định

những bệnh nhân có đường máu bình thường dưới 7,0 mmol/l ít có nguy cơ mắc

bệnh gấp 2,6 lần so với những bệnh nhân có đường máu từ 7,0 – 10 mmol/l (p

= 0,001; 95% CI = 1,5-4,5) và 9,1 lần so với những bệnh nhân có đường máu

từ trên 10 mmol/l (p < 0,001; 95% CI = 4,2-19,3) [35].

Trong nghiên cứu dịch tễ bệnh lý võng mạc do ĐTĐ ở Wisconsin với đối

tượng ĐTĐ týp 2, những người điều chỉnh đường máu không tốt mắc bệnh

VMĐTĐ cao gấp 2,5 lần những người điều chỉnh tốt lượng đường máu hàng

ngày. Đặc biệt với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 nếu có sự điều chỉnh đường

máu tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giai đoạn tăng sinh [43].

1.5.7.3. Cholesterol

Năm 2018, Kiran Shah cùng cộng sự tiến hành kiểm tra về yếu tố nguy

cơ cận lâm sàng với bệnh nhân VMĐTĐ cho thấy liên quan với rối loạn lipid

(p < 0,00001, tỷ lệ bệnh nhân có tổng cholesterol > 200 mg/dL cao hơn so với

những bệnh nhân có tổng cholesterol < 200 mg/dL là 75,74% so với 56,16%)

[29].

Tại Ấn Độ, Rajiv Raman (2017) cũng tìm thấy mối liên hệ ý nghĩa về

nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ ở chỉ số cholesterol khi tăng 10 mg / dL trong tổng

cholesterol huyết thanh (OR 15,65, KTC 95% 2,85–87,74) được coi như một

yếu tố nguy cơ [44].

Một nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện được thực hiện trên 240 mắt của

120 bệnh nhân đái tháo đường do Nada Nadeem Ansari và cộng sự thực hiện

vào năm 2017 tìm thấy mức độ tăng đáng kể của Cholesterol ở bệnh nhân mắc 15

VMĐTĐ so với bệnh nhân không mắc bệnh (227.49 ± 92.83 mg/dL so với

188.91 ± 88.02 mg/dL, p = 0,02) [45].

1.5.7.4. Triglycerid

Tương tự như chỉ số cholesterol toàn phần, Kiran Shah (2018) cho kết

quả về triglycerid là có liên hệ với VMĐTĐ với p < 0,00001, bệnh nhân có

triglycerid > 200 mg/dL so với những người có mức triglycerid < 200 mg/dL là

75,40% so với 52,91%. [29] Bên cạnh đó, Erik Henriksen cùng cộng sự vào

2017 nghiên cứu tại Đan Mạch cho kết quả chỉ số triglycerid từ 1,1 – 2,4

mmol/L, trung bình là 1,6 mmol/L đạt p < 0,0001 [31].

Một nghiên cứu thuần tập về sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ ở Cộng Hòa

Ireland do Smith và đồng nghiệp tiến hành trên 2770 bệnh nhân ĐTĐ type 2

vào năm 2020 cho kết quả về triglycerid có tỷ lệ nguy hiểm 1,10, khoảng tin

cậy 1,03–1,18; p = 0,004 là có liên quan đến tăng nguy cơ chuyển tuyến bệnh

viện [46].

1.5.7.5. HDL-c

Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ và mối liên quan của nó với mức lọc cầu thuận

và các yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Tây Ban Nha do Maribel

Lopez và cộng sự (2017) thực hiện đã tìm thấy mối liên quan với HDL và cho

kết quả mức HDL thấp hơn (p < 0,0001) [27]. Cùng với đó, tổng cộng 1215

người mắc bệnh ĐTĐ type 2 đã được đưa vào nghiên cứu cắt ngang do Chung

JO và đồng nghiệp thực hiện năm 2019 tại Bệnh viện Đại học Quốc gia

Chonnam ở Hàn Quốc cũng cho kết quả HDL-c thấp hơn là 1,12 ± 0,37 mmol/L

ở bệnh nhân VMĐTĐ so với 1,17 ± 0,35 mmol/l ở bệnh nhân không mắc

VMĐTĐ, p =0,015 [47].

Năm 2019, Ferdinando C.S nghiên cứu về nồng độ HDL-c liệu có phải

là một yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ hay không, đã cho kết luận rằng HDL-

c có mối liên quan độc lập với bệnh lý trên (OR: 1,042; KTC 95%: 1,012–1.109;

16

p = 0,004 và OR thể hiện cho việc tăng nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ tương ứng

với mỗi lần tăng 1 đơn vị HDL-c) [48].

1.5.7.6. LDL-c

Nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ của một nghiên cứu thuần tập tại Tây Ban

Nha năm 2013 cho rằng LDL-c > 190 mg/dL có mối liên hệ đáng kể được thực

hiện bởi Miguel Á. Salinero-Fort, Paloma Gómez-Campelo và cộng sự, trong

đó tỷ lệ nguy hiểm là 7,91%, với khoảng tin cậy CI = 3,39-18,47 [49].

Tiếp đến cũng là một nghiên cứu thuần tập tại Đài Loan năm 2015 về sự

khởi phát và tiến triển của VMĐTĐ, Tseng Shih-Ting cho kết quả với bệnh

nhân VMĐTĐ được chuẩn đoán từ trước có LDL là 114,3 ± 34,9 mg/dL, bệnh

nhân mới khởi phát là 109,4 ± 27,5 mg/dL, cao hơn so với bệnh nhân không

mắc bệnh là 106,9 ± 31,7 mg/dL, p = 0,036 [50].

Năm 2017, Nada Nadeem Ansari, Abdul Waris cùng đồng nghiệp nghiên

cứu 120 bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả yếu tố LDL tăng theo một mức có ý nghĩa

khi so sánh ở bệnh nhân mắc VMĐTĐ với bệnh nhân không mắc bệnh lý này

(128.06 ± 43.43 mg/dL so với 97.75 ± 39.09 mg/dL, p = 0,0001) [45].

1.5.7.7. Mức lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) là dấu hiệu có ý

nghĩa lâm sàng để đánh giá chức năng thận. GFR mô tả tốc độ dòng chảy của

chất lỏng được lọc qua thận và có thể được ước tính bằng cách sử dụng công

thức, sau đó được gọi là mức lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular

Filtration Rate - eGFR)

Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng GFR là một trong các chỉ số

có ảnh hưởng đến khả năng tiến triển của bệnh VMĐTĐ và các biến chứng khác

của ĐTĐ [51], [52]. Nghiên cứu của Jingyang Wu và cộng sự (2015) về mối

liên quan giữa tỷ lệ ước tính mức lọc cầu thận và bệnh VMĐTĐ thông qua các

phân tích dữ liệu cho thấy rằng eGFR là 99,4 mL/phút/1,73m2/24 giờ hoặc thấp

17

hơn có thể đó là giai đoạn đầu của bệnh võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ. Do đó,

đánh giá eGFR có ý nghĩa lâm sàng để chẩn đoán sớm VMĐTĐ (p = 0,01) [53].

Năm 2020, mối liên quan của chức năng thận với bệnh VMĐTĐ và suy

giảm thị lực ở bệnh nhân ĐTĐ được Yinxi Yu và đồng nghiệp thực hiện. Đây

là một nghiên cứu quan sát hồi cứu thực hiện trong một khoảng thời gian dài từ

năm 2002 đến 2016. Kết quả nghiên cứu trên 69982 bệnh nhân được chuẩn đoán

VMĐTĐ không tăng sinh cho thấy eGFR < 30 mL/phút/1,73m2/24 giờ (p <

0,02) có liên quan đáng kể đến nguy cơ cao tiến triển thành VMĐTĐ đe dọa thị

lực [54]. Trong cùng năm, Kalpana Dash cùng cộng sự đã thực hiện phân tích

hồi cứu cắt ngang tại Ấn Độ về bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã được chuẩn đoán

VMĐTĐ từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 12 năm 2016. Các thử nghiệm thống

kê đã được áp dụng để xác định mối liên quan giữa VMĐTĐ và eGFR. Kết quả

cho thấy eGFR trung bình là 91,2 mL/phút/1,73m2/24 giờ, với 12,5% bệnh nhân

có eGFR ≤ 60 mL/phút/1,73m2/24 giờ và 87,5% bệnh nhân ≥ 60 mL/phút/1,73

m2/24 giờ. Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân mắc VMĐTĐ cao hơn đáng kể ở những

bệnh nhân có eGFR ≤ 60 mL/phút/1,73m2/24 giờ so với những bệnh nhân có

eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73m2/24 giờ (38% so với 15%, p < 0,001) [55].

18

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Phương pháp nghiên cứu

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện, n = 105

2.2. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 theo ADA 2020 [9] có

hoặc không kèm bệnh lý khác tại Bệnh viện E – Hà Nội.

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 1 và các bệnh ĐTĐ khác;

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị bệnh lý võng mạc khác từ trước;

+ Bệnh nhân không được soi đáy mắt thăm khám võng mạc;

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 4 năm 2020 – tháng 4 năm 2021

- Địa điểm: Bệnh viện E Trung ương – Hà Nội

19

2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu thể hiện qua sơ đồ sau:

THU THẬP

THÔNG TIN

Sử dụng mẫu bệnh án, bộ câu hỏi (phụ lục) thu thập thông tin cần thiết cho nghiên cứu

Khám toàn thân

KHÁM BỆNH

Khám bộ phận

CẬN LÂM SÀNG

Lấy mẫu xét nghiệm hóa sinh: Glucose, HbA1c, Creatinin, mức lọc cầu thận, ...

KHÁM MẮT

Đo thị lực, nhãn áp, soi đáy mắt có giãn đồng tử, chụp ảnh màu đáy mắt.

TỔNG HỢP,

PHÂN TÍCH

XỬ LÝ SỐ LIỆU

KẾT QUẢ

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

Hình 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu

20

2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu

- Thông tin của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi, giới tính, thời gian mắc ĐTĐ, tiền sử bản thân phát hiện mắc

ĐTĐ, tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử uống rượu, huyết

áp, chỉ số BMI và tổn thương võng mạc đái tháo đường.

+ Các xét nghiệm: định lượng nồng độ glucose, HbA1c máu, ure,

creatinin, mức lọc cầu thận.

- Các công thức, tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo ADA 2020 [9]. Chẩn đoán

ĐTĐ khi thỏa mãn một trong bốn tiêu chuẩn sau:

* Bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết,

glucose huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), hoặc

* Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Đói được

định nghĩa là không nạp calo ít nhất 8 giờ, hoặc

* Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Nghiệm pháp được thực hiện theo

hướng dẫn của WHO, sử dụng một lượng glucose tương đương với 75g

glucose khan hòa tan trong nước, hoặc

* HbA1C ≥ 6,5 % (48 mmol/mol). Xét nghiệm phải được thực hiện

ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

* Trong trường hợp không có tăng glucose huyết rõ ràng, chẩn

đoán đòi hỏi hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc

trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt

+ Tổn thương võng mạc đái tháo đường theo phân loại Quốc tế [17].

21

Bảng 2.1. Phân loại Quốc Tế bệnh VMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ

Bệnh VMĐTĐ

Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt đồng tử giãn

Không thấy tổn thương Chỉ có các vi phình mạch

Không có VMĐTĐ rõ ràng Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa

Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh

Có vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng Có một trong các dấu hiệu sau: - Xuất huyết trong võng mạc (≥ 20 điểm trong mỗi ¼ võng mạc) - Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo - Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ¼ võng mạc) - Không có dấu hiệu bệnh VMĐTĐ tăng sinh Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh và một hoặc nhiều dấu hiệu sau: - Tân mạch - Xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc

Phù hoàng điểm ĐTĐ

Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt đồng tử giãn

Không phù hoàng điểm ĐTĐ Không có võng mạc dày hay xuất tiết cứng

Phù hoàng điểm ĐTĐ ngoài trung tâm Phù hoàng điểm ĐTĐ trong trung tâm ở hoàng điểm Võng mạc hoàng điểm dày nhưng không phải ở vùng trung tâm với đường kính 1mm Võng mạc hoàng điểm dày lan đến vùng trung tâm với đường kính 1mm

22

+ Phân loại huyết áp: Theo báo cáo lần thứ 8 của Uỷ ban Quốc gia Hoa

Kỳ (Joint National Committee – JNC VIII) gọi là tăng huyết áp giai đoạn 1 khi

huyết áp tối đa ≥ 140 - 159 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu đạt 90 - 99 mmHg,

tăng huyết áp giai đoạn 2 khi huyết áp tối đa ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tối

thiểu ≥ 100 mmHg [56].

+ Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI): tính theo công thức:

𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚) 𝑥 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)

[57]

Theo phân loại Hiệp hội Đái tháo đường các nước Châu Á: < 18,5 (kg/m2)

là thiếu cân; 18,5 – 22,9 (kg/m2): bình thường; 23 – 29,9 (kg/m2): thừa cân; >

30 (kg/m2): béo phì

+ Mức lọc cầu thận: ước tính dựa vào Creatinin máu, được tính theo các

-1,154 (mg/dL) × tuổi-0,203 × 0,742 (nếu là nữ)

công thức MDRD ((Modification of Diet in Renal Disease) [58].

-: nồng độ

MLCTcre = 186,3 × SCr

(MLCTcre: mức lọc cầu thận ước tính dựa vào Creatinin; SCr

Creatinin huyết thanh)

Giảm MLCT (eGFR) khi MLCT < 60 mL/phút/1,73 m2 theo Tổ chức

Nghiên cứu Toàn cầu về Các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh

Thận 2020 (Kidney Disease Improve Global Outcome – KDIGO) [59].

2.6. Xử lý số liệu

- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel, làm sạch, mã hóa số liệu dựa trên logic

của bộ câu hỏi cấu trúc, quản lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.

- Ngưỡng giá trị có ý nghĩa thống kê áp dụng trong nghiên cứu là p < 0,05.

- Sử dụng test 𝜒2 và t-test cùng các thuật toán thống kê để tìm mối liên hệ.

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không gây nguy hiểm cho người bệnh.

- Nghiên cứu không làm gián đoạn quá trình điều trị của người bệnh.

23

- Các thông tin thu thập được sự đồng ý của người bệnh, được mã hoá, giữ bí

mật và chỉ được sử dụng nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không nhằm

mục đích nào khác.

24

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 105 bệnh nhân được chẩn đoán

mắc bệnh đái tháo đường type 2 và đang điều trị tại Bệnh viện E ở giai đoạn

năm 2020 - 2021. Sau khi tiến hành phân tích số liệu, chúng tôi thu được các

kết quả như sau:

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

47.62%

52.38%

Nam Nữ

Hình 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 50 bệnh nhân nam (chiếm 47,62%)

và 55 bệnh nhân nữ (chiếm 52,38%). Tỷ lệ nam/nữ ~ 1/1.

Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm p

Tổng (𝝌 ± SD) 66,35 ± 10,40 83,70 ± 8,69 23,25 ± 3,23

Nam (𝝌 ± SD) 64,74 ± 11,34 85,38 ± 8,78 22,90 ± 2,82 132,40 ± 20,46 77,50 ± 10,61 77,57 ± 11,97

Nữ (𝝌 ± SD) 0,219b 67,82 ± 9,34 Tuổi (năm) 0,134b 82,18 ± 8,39 Mạch (nhịp/phút) 0,295a BMI (kg/m2) 23,57 ± 3,56 131 ± 25,88 131,67 ± 23,36 0,283b HATT (mmHg) 0,591b HATTr (mmHg) 77,64 ± 13,2 BMI: Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr:

Huyết áp tâm trương; aKiểm định Independent Samples T-test, bKiểm định

Mann-Whitney U

25

Trong 105 đối tượng nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 66,35 ± 10,40

tuổi, nữ giới là 67,82 ± 9,34 tuổi cao hơn nam giới là 64,74 ± 11,34 tuổi

(p=0,219). Huyết áp tâm trương ở mức cao trong toàn bộ nhóm nghiên cứu. Các

bệnh nhân nữ có độ tuổi trung bình, chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn bệnh nhân

nam, còn mạch và huyết áp tâm thu thì ngược lại nhưng sự khác biệt trên không

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.2. Một số đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm p

Nam (n) Tổng (n)

Nữ (n) 38 (42,7) 51 (57,3) 89 (100) Có 0,028d

Tiền sử phát hiện ĐTĐ Không 12 (75) 4 (25) 16 (100)

Có 9 (56,2) 7 (43,8) 16 (100)

Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ 0,453c Không 41 (46,1) 48 (53,9) 89 (100)

Có 14 (100) 0 (0) 14 (100) < 0,001c

Tiền sử hút thuốc lá Không 36 (39,6) 55 (60,4) 91 (100)

Có 16 (100) 0 (0) 16 (100) < 0,001c

cKiểm định Chi-Square; dKiểm định Fisher’s Exact

Tiền sử uống rượu Không 34 (38,2) 55 (61,8) 89 (100)

Từ bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rõ ở tiền sử phát hiện

mắc ĐTĐ ở 2 giới nam và nữ (p = 0,028) với tỷ lệ tiền sử bệnh nhân nam mắc

ĐTĐ là 42,7% và không mắc ĐTĐ là 75%, tương ứng với bệnh nhân nữ là

57,3% và 25%. Nhưng đối với tiền sử gia đình mắc ĐTĐ thì không có sự khác

nhau ở nam và nữ (p > 0,05). Ngoài ra, chỉ có bệnh nhân nam có tiền sử hút

thuốc lá và uống rượu với p < 0,001.

26

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu

p

0,110c

cKiểm định Chi-Square

Thời gian mắc ĐTĐ < 5 năm 5-10 năm 10-15 năm > 15 năm Tổng Nam (n) 24 (48) 11 (22) 11 (22) 4 (8) 50 (100) Nữ (n) 25 (45,5) 6 (10,9) 11 (20) 13 (23,6) 55 (100) Tổng (n) 49 (46,6) 17 (16,2) 22 (21,0) 17 (16,2) 105 (100)

Nghiên cứu cho thấy trong tổng số các bệnh nhân nam thì tỷ lệ thời gian

mắc ĐTĐ dưới 5 năm là 48%, từ 5-10 năm và 10-15 năm đều là 22%, còn trên

15 năm mắc ĐTĐ là 8%. Còn đối với bệnh nhân nữ thì tỷ lệ tương đương lần

lượt là 45,5%, 10,9%, 20% và 23,6%. Không nhận thấy sự khác biệt về thời

gian mắc ĐTĐ giữa 2 giới (p > 0,05).

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm p

Nam (𝝌 ± SD) 15,09 ± 9,28 10,00 ± 2,66 Nữ (𝝌 ± SD) 14,49 ± 7,12 10,54 ± 2,75 Tổng (𝝌 ± SD) 14,78 ± 8,18 10,28 ± 2,71

87,86 ± 26,65 85,98 ± 25,68 86,88 ± 26,04

0,962b Glucose (mmol/L) 0,308a HbA1c (%) Creatinin (μmol/L) 87,96 ± 24,39 67,70 ± 15,99 77,35 ± 22,72 < 0,001b 0,713a eGFR (mL/phút/1,73 m2) aKiểm định Independent Samples T-test, bKiểm định Mann-Whitney U, eGFR:

Estimated glomerular filtration rate: Mức lọc cầu thận ước tính

Kết quả bảng 3.4 cho thấy, nồng độ glucose, creatinin máu, mức lọc cầu

thận ở các bệnh nhân nam đều cao hơn các bệnh nhân nữ, tuy nhiên chỉ có sự

khác biệt ở nồng độ creatinin máu (87,96 ± 24,39 > 67,70 ± 15,99) là có ý nghĩa

thống kế với p < 0,001. Ngược lại với nồng độ HbA1c thì bệnh nhân nữ cao hơn

bệnh nhân nam, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

27

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương

VMĐTĐ

Trong 105 đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán mắc ĐTĐ type 2, chúng

tôi có ghi nhận 71 trường hợp không mắc bệnh VMĐTĐ, chiếm tỷ lệ 67,6% và

34 trường hợp mắc VMĐTĐ đạt tỷ lệ 32,4%.

Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ

Đặc điểm p

KTC 95% (CI)

Không tổn thương VMĐTĐ (n,%) Tổn thương VMĐTĐ (n,%)

𝜒 ± SD 64,85 ± 10,86 69,50 ± 8,70

Tuổi (năm) < 60 19 (26,8) 5 (14,7) Odds ratio (OR) - 2,12 0,017 0,16c

- 0,7 – 6,3 ≥ 60 52 (73,2) 29 (85,3)

1,76 0,183c

Nam Nữ Có 37 (52,1) 34 (47,9) 56 (78,9) 13 (38,2) 21 (61,8) 33 (97,1) 0,018d

0,76– 4,04 1,12 – 70,01 8,839 1 (2,9) Không 15 (21,1)

Có 8 (11,3) 8 (23,5) 2,42 0,102c

0,82 – 7,14 Không 63 (88,7) 26 (76,5)

10 (14,1) 4 (11,8) Có 0,81 0,744c

0,24 – 2,8 30 (88,2) 61 (85,9) Không

13 (18,3) 3 (8,8) Có 0,43 0,206c

0,11 – 1,6 31 (91,2) 58 (81,7) Không

Giới tính (n,%) Tiền sử phát hiện ĐTĐ (n,%) Tiền sử gia đình ĐTĐ (n,%) Tiền sử hút thuốc lá (n,%) Tiền sử uống rượu (n,%) cKiểm định Chi-Square; dKiểm định Fisher’s Exact

28

Kết quả bảng 3.5 cho thấy, sự khác nhau về độ tuổi giữa tổn thương võng

mạc mắt và không tổn thương võng mạc là có ý nghĩa thống kê với p = 0,017,

nhưng các trường hợp dưới 60 tuổi và trên 60 tuổi cùng với hai giới không có

sự khác biệt rõ ràng về tình trạng tổn thương võng mạc do bệnh ĐTĐ gây ra (p

> 0,05). Nhóm đối tượng nghiên cứu có tiền sử phát hiện mắc bệnh ĐTĐ có tổn

thương VMĐTĐ cao hơn những người bệnh không có tiền sử này 8,839 lần

(OR = 8,839; KTC = 1,116-70,01; p = 0,018). Còn với tiền sử gia đình mắc

ĐTĐ, hút thuốc lá và uống rượu không được tìm thấy là có sự liên quan tới tổn

thương VMĐTĐ.

Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ theo tình trạng tổn thương VMĐTĐ

Đặc điểm p

Không tổn thương VMĐTĐ (n,%) Tổn thương VMĐTĐ (n,%)

< 5 năm 5-10 năm 44 (62) 13 (18,3) 5 (14,7) 4 (11,8)

10-15 năm 10 (14,1) 12 (35,3) < 0,001d

> 15 năm 4 (5,6) 13 (38,2)

dKiểm định Fisher’s Exact

Tổng 71 (100) 11 (100)

Bảng 3.6 thống kê các khoảng thời gian đối tượng nghiên cứu mắc ĐTĐ

tương ứng với tình trạng tổn thương võng mạc mắt. Tỷ lệ không tổn thương

võng mạc mắt ở bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dưới 10 năm cao hơn so với

tổn thương VMĐTĐ, cụ thể là dưới 5 năm là 62% và từ 5-10 năm là 18,3% so

với tổn thương võng mạc là 14,7% và 11,8%. Tương tự với bệnh nhân có thời

gian mắc ĐTĐ trên 10 năm thì tỷ lệ tổn thương VMĐTĐ từ 10-15 năm là 35,3%

và trên 15 năm là 38,2%, cao hơn so với không tổn thương võng mạc là 14,1%

và 5,6%. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p < 0,001).

29

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương

VMĐTĐ

Bảng 3.7. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ

Đặc điểm p

Glucose (mmol/L) Không tổn thương VMĐTĐ (𝑿̅ ± SD) 13,71 ± 7,12 Tổn thương VMĐTĐ (𝑿̅ ± SD) 17,00 ± 9,79 0,08b

HbA1c (%) 10,08 ± 2,58 10,71 ± 2,95 0,271a

73,52 ± 19,35 85,35 ± 27,11 0,03b

92,20 ± 24,78 75,76 ± 25,42 0,02a

aKiểm định Independent Samples T-test, bKiểm định Mann-Whitney U, eGFR:

Creatinin (μmol/L) eGFR (mL/phút/1,73 m2)

Estimated glomerular filtration rate: Mức lọc cầu thận ước tính

Kết quả cho thấy không có sự ảnh hưởng của nồng độ glucose máu và trị

số HbA1c lên tổn thương võng mạc ở các bệnh nhân ĐTĐ type 2. Đồng thời,

chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt của nồng độ Creatinin máu và eGFR ở bệnh

nhân VMĐTĐ là 85,35 ± 27,11 μmol/L và 75,76 ± 25,42 mL/phút/1,73m2 so

với 73,52 ± 19,35 μmol/L và 92,20 ± 24,78 mL/phút/1,73m2 ở bệnh nhân không

tổn thương võng mạc là có ý nghĩa thống kê (p = 0,03; p = 0,02).

3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ

Sau khi tiến hành phân tích số liệu, kết quả cho thấy có một số yếu tố liên

quan đến tình trạng tổn thương võng mạc đái tháo đường. Vì vậy, chúng tôi thực

hiện phân tích hồi qui logistic đa biến cho các yếu tố và thu được kết quả như

sau:

30

Bảng 3.8. Một số yếu tố nguy cơ liên quan khả năng tổn thương VMĐTĐ

Yếu tố nguy cơ p

Hệ số hồi quy

0,004 2,299 Odds ratio (OR) 1,004 9,967 Khoảng tin cậy 95% (CI) 0,945 – 1,067 3,40 – 29,22 0,898 < 0,001

Tuổi (năm) Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm

0,805 2,238 0,21 – 23,90 0,505

Tiền sử phát hiện mắc ĐTĐ Creatinin (μmol/L) eGFR (mL/phút/1,73 m2) 0,021 - 0,006 1,022 0,994 0,98 – 1,06 0,95 – 1,04 0,290 0,800

Kết quả bảng 3.8 cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm là yếu

tố liên quan độc lập dẫn đến tổn thương võng mạc mắt ở bệnh nhân ĐTĐ type

2 với OR = 9,967; KTC 95%: 3,40 – 29,22; p < 0,001. Trong khi các yếu tố

tuổi, tiền sử phát hiện mắc ĐTĐ, nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận

đều cho kết quả với giá trị p > 0,05.

31

CHƯƠNG 4:

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy 105 bệnh nhân gồm 50 bệnh nhân nam

chiếm 47,62%, 55 bệnh nhân nữ chiếm 52,38% cho thấy tỷ lệ nam và nữ mắc

ĐTĐ type 2 không có sự khác biệt. Tỷ lệ này cũng phù hợp với tỷ lệ ĐTĐ ở

Việt Nam nói riêng và thế giới nói chung tương tự như nghiên cứu Shaw J.E và

cộng sự (2010) hay Shimin Jiang (2019) [60, 61]. Độ tuổi trung bình là 66,35 ±

10,40 tuổi, tương tự như nghiên cứu của Kiran Shah và cộng sự (2018) với 65,2

± 25,1 tuổi cho thấy ĐTĐ thường được phát hiện ở độ tuổi trên 60 [29].

Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 77,14% với 81 bệnh nhân. Tuy

nhiên, so với nghiên cứu của Khalid Al-Rubeaan năm 2014 ở nhóm tuổi trên và

dưới 60 là tương đương nhau [62]. Điều đó phản ánh sự nhận thức về bệnh ĐTĐ

ở nước phát triển. Khi họ thấy có những biểu hiện bất thường như ăn nhiều,

uống nhiều, đi tiểu nhiều lần trong ngày, bệnh nhân đến cơ sở y tế khám phát

hiện sớm bệnh ĐTĐ, kiểm tra định kỳ toàn thân và mắt. Trong khi đó tại Việt

Nam mức sống, mức thu nhập không bằng những nước phát triển, và rất ít bệnh

nhân nhận thức đúng về bệnh ĐTĐ, thường phát hiện ra bệnh khi đã ở giai đoạn

muộn, hoặc tình cờ đi khám các bệnh lý khác hoặc khi làm các xét nghiệm

thường quy thì phát hiện ra mình bị ĐTĐ [63].

Sau khi tiến hành phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng,

chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt giữa nam và nữ về mạch, BMI, HATT,

HATTr, Glucose, HbA1c và eGFR. Nhưng giá trị trung bình của creatinine

huyết thanh ở nam (87,96 ± 24,39 µmol/L) cao hơn ở nữ (67,70 ± 15,99 µmol/L)

với p < 0,05. Điều này dễ dàng giải thích do nam và nữ có sự khác biệt về cân

nặng và khối lượng cơ, dẫn đến sự khác biệt về nồng độ Creatinin theo giới.

32

Tiền sử bản thân phát hiện mắc ĐTĐ ở nữ giới cao hơn nam giới (p =

0,028), nhưng lại không có sự khác biệt của hai giới về tiền sử gia đình mắc

ĐTĐ và thời gian mắc ĐTĐ. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc ĐTĐ dưới 5 năm chiếm

tỷ lệ cao nhất là 46,7%. Sau đó là nhóm bệnh nhân mắc từ 5-10 năm là 16,2%,

tiếp đó là 10-15 năm và trên 15 năm lần lượt là 21% và 16,2%. Kết quả cho thấy

phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát hiện

bệnh sớm. Kết quả nghiên cứu của Trần Minh Tiến, bệnh nhân có thời gian phát

hiện bệnh dưới 5 năm là 35,8%, từ 5-10 năm là 34,3%, và trên 10 năm là 30%

[64]. So với tác giả này, tỷ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh dưới 5 năm của chúng

tôi là cao hơn, nhưng nhóm phát hiện bệnh trên 10 năm lại thấp hơn nhiều. Điều

đó cho thấy tỷ lệ mới mắc ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là khá lớn. Vấn

đề đặt ra là quản lý, theo dõi và điều trị đường máu cho bệnh nhân để giảm thiểu

biến chứng do ĐTĐ, trong đó có biến chứng tại mắt. Thời gian mắc bệnh càng

kéo dài thì đồng nghĩa với tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ càng cao, do đó yêu cầu cho

chất lượng kiểm soát và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ, nhằm hạn chế tác động

của yếu tố nguy cơ hàng đầu này.

Đối với tiền sử hút thuốc lá và uống rượu, ghi nhận sự khác biệt rõ ràng

ở nam giới cao hơn nữ giới (p < 0,001). Điều này dễ lý giải khi mà nhu cầu sử

dụng các chất kích thích như uống rượu, hút thuốc lá của nam giới từ trước đến

nay luôn cao hơn nữ giới.

4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ

Trong nghiên cứu này, độ tuổi của bệnh nhân tổn thương võng mạc mắt

cao hơn không tổn thương võng mạc mắt là có ý nghĩa thống kê với p = 0,017.

Nhưng trên đặc điểm bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) có tỷ lệ tổn thương VMĐTĐ

cao hơn bệnh nhân dưới 60 tuổi là sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >

0,16). Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Kiran Shah (2018) (p <

0,00001) [29]. Tương tự đối với yếu tố về giới, khi bệnh nhân là nữ giới có tỷ

33

lệ mắc bệnh VMĐTĐ cao hơn so với nam giới. Điều này cũng ngược lại với

nghiên cứu của Rajiv (2008) cho rằng nam giới có nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ

cao gấp 1,41 lần so với nữ giới [33]. Điều này có thể là do bệnh nhân nữ ở Việt

Nam, nhất là người cao tuổi tiếp cận thụ động và khó khăn hơn với các nguồn

thông tin so với bệnh nhân nam.

Nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh ĐTĐ có tổn thương VMĐTĐ cao

hơn những người bệnh không có tiền sử này 8,839 lần (OR = 8,839; KTC 95%

= 1,116-70,01; p = 0,018). Thời gian mắc ĐTĐ từ 10-15 năm và trên 15 năm

chiếm tỷ lệ cao nhất liên quan đến tổn thương võng mạc (35,3% và 38,2%) so

với không tổn thương võng mạc (14,1% và 5,6%). Kết quả nghiên cứu tiếp tục

chứng mình tiền sử bản thân mắc ĐTĐ cùng với thời gian mắc ĐTĐ là một yếu

tố nguy cơ quan trọng đến khả năng mắc bệnh VMĐTĐ, khả năng bệnh nhân

mắc VMĐTĐ tăng lên theo thời gian mắc ĐTĐ càng dài [65]. Tiền sử gia đình

mắc ĐTĐ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt rõ ràng

(p = 0,102). Ngược với nghiên cứu của Tsai-Tung Chiu (2021) ghi nhận tiền sử

gia đình mắc ĐTĐ có liên quan đến tổn thương VMĐTĐ (p = 0,001) [26]. Tuy

nhiên, đối với tiền sử hút thuốc lá và uống rượu của hai nghiên cứu thì đều cho

rằng không có mối liên quan đáng kể về sự tiến triển của bệnh võng mạc (p >

0,05) [26].

Đường máu cao cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến các biến chứng võng mạc

do sự tăng sinh của các sản phẩm acid lactic gây giãn mạch từ các hoạt động

trao đổi chất tăng cường. Việc đường máu tăng cao dẫn đến các tổn thương về

mạch máu và thần kinh. Các tổn thương ở những mạch máu nhỏ tại mắt có thể

gây biến chứng võng mạc và ảnh hưởng tới thị lực của bệnh nhân về lâu dài.

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả nồng độ glucose ở người bệnh tổn thương

VMĐTĐ là 17,00 ± 9,79 mmol/L lớn hơn người bệnh không tổn thương võng

mạc là 13,71 ± 7,12 mmol/L. Sự khác biệt dù không có ý nghĩa thống kê nhưng

34

nồng độ glucose đều ở mức cao hơn ngưỡng mục tiêu điều trị (p > 0,05). So

sánh với nghiên cứu Daniel và cộng sự (2016) đã khẳng định mỗi 1% đường

máu giảm xuống giúp giảm 40% nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ [42]. Đồng thời ở

Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh cũng cho thấy những bệnh

nhân có đường máu bình thường dưới 7,0 mmol/l ít có nguy cơ mắc bệnh

VMĐTĐ gấp 2,6 lần so với những bệnh nhân có đường máu từ 7,0 – 10 mmol/l

(p < 0,05; KTC 95% = 1,5-4,6) và 9,1 lần so với những bệnh nhân có đường

máu từ trên 10 mmol/l (p < 0,001; KTC 95% = 4,2-19,3) [35]. Tương tự đối với

trị số HbA1c trong nghiên cứu ghi nhận không có mối liên hệ đáng kể với tổn

thương VMĐTĐ (p > 0,05). Nhưng trong nghiên cứu của Shani (2018) kết luận

HbA1c trung bình trong thời gian nghiên cứu là yếu tố nguy cơ liên quan đến

bệnh VMĐTĐ (p < 0,001; 7,9 ± 1,3%) [40]. Trong cùng năm đó, Ki-Ho Song

thực hiện có kết quả mức HbA1c tại thời điểm ban đầu và mức HbA1c trung

bình ở những người tiến triển VMĐTĐ cao hơn ở những người không bị

VMĐTĐ (7,70 ± 1,10 so với 7,27 ± 1,03%, p = 0,001 và 7,72 ± 1,05 so với 7,27

± 0,96%, p = 0,001) [41]. Từ đó cho thấy ảnh hưởng tiêu cực của mức đường

máu cao và HbA1c đến các biến chứng võng mạc mắt ở bệnh nhân ĐTĐ type

2.

Tình trạng tổn thương thận liên quan đến mức độ tổn thương VMĐTĐ,

nghiên cứu ghi nhận kết quả creatinin ở bệnh nhân VMĐTĐ cao hơn bệnh nhân

không mắc bệnh (p = 0,03), điều này đồng thời dẫn đến MLCT là thấp hơn ở

bệnh nhân VMĐTĐ (75,76 ± 25,42 mL/phút/1,73 m2, p = 0,02). Các nghiên

cứu trước đây đã báo cáo rằng GFR là một trong các chỉ số có ảnh hưởng đến

khả năng tiến triển của bệnh VMĐTĐ và các biến chứng khác của ĐTĐ [51,

52]. So sánh với nghiên cứu Jingyang Wu (2015) cho thấy sự tương đồng,

MCLT là 99,4 mL/phút/1,73m2 hoặc thấp hơn có thể đó là giai đoạn đầu của

bệnh võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ [53]. Khác với nghiên cứu của chúng tôi,

35

Kalpana Dash cùng cộng sự (2020) đã thống kê tỷ lệ bệnh nhân mắc VMĐTĐ

cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có eGFR ≤ 60 mL/phút/1,73 m2 so với

những bệnh nhân có eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2 (38% so với 15%, p < 0,001)

[55].

4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ

Tổn thương võng mạc đái tháo đường có thể bị ảnh hưởng bởi nhiểu yếu

tố liên quan. So sánh với nghiên cứu của Li Yin và cộng sự (2020) thì các yếu

tố liên quan bệnh lý VMĐTĐ gồm tuổi (p  = 0,049), giới tính nam (p  = 0,048),

thời gian mắc ĐTĐ (p = 0,012), bệnh thận do ĐTĐ (p = 0,048), Glucose huyết

lúc đói (p = 0,022) và HbA1c (p  = 0,042) [28]. Trong khi nghiên cứu của chúng

tôi thì tuổi và tiền sử phát hiện mắc ĐTĐ không phải là một yếu tố liên quan

độc lập với bệnh lý này (p > 0,05). Trong nghiên cứu của Lopez (2017), những

bệnh nhân có eGFR ≤ 60 mL/phút/1,73 m2 có nguy cơ mắc VMĐTĐ cao hơn 2

lần so với bệnh nhân có eGFR > 60 mL/phút/1,73 m2 (OR=2,0; KTC 95% =

1,6–2,4; p < 0,0001) [27]. Tuy nhiên, đối với nồng độ Creatinin trong nghiên

cứu của chúng tôi thì chỉ số này không ảnh hưởng độc lập đến khả năng mắc

bệnh võng mạc (OR = 0,994, KTC 95% = 0,95 – 1,04; p = 0,800), có sự khác

biệt với kết quả nghiên cứu của Guihua Zhang và cộng sự năm 2017 khi mà

nồng độ creatinin huyết thanh cao có liên quan đến bệnh lý VMĐTĐ (OR =

1,006; KTC 95% = 1,004 – 1,008; p < 0,001) [66]. Bên cạnh nồng độ creatinin

máu thì mức lọc cầu thận trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không phải yếu

tố độc lập dẫn đến tổn thương võng mạc mắt (p > 0,05). Trái ngược với nghiên

cứu của Ryan (2015) hay Lee Dong-Hyun, mức lọc cầu thận thấp có liên quan

đến nguy cơ mắc VMĐTĐ (p < 0,05; p = 0,004) [67, 68].

Về kiểm soát đường huyết, HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi không

phải là yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thương mắc VMĐTĐ. Cả hai nhóm có

bệnh lý võng mạc và không có bệnh lý võng mạc đều có khả năng kiểm soát

36

bệnh ĐTĐ kém với HbA1c lần lượt ở cả hai nhóm là 10,71 ± 2,95 % và 10,08

± 2,58 %, vượt quá ngưỡng điều trị khoảng 6-7%. Kết quả này trái ngược với

Ramachandran Rajalakshmi (2020) với trị số HbA1c > 10% (OR = 2,39; KTC

95% = 1,10–5,22; p < 0,024) [69]. Riêng với nghiên cứu của Lopez, bệnh nhân

có mức HbA1c ≥ 7% có thể bị VMĐTĐ cao hơn 1,9 so với bệnh nhân có mức

HbA1c < 7% (OR = 1,9; KTC 95% = 1,5–2,3; p < 0,0001) [27]. Tương tự với

nồng độ glucose máu, dù trong nghiên cứu này không phải là yếu tố liên quan

đến khả năng mắc bệnh VMĐTĐ (p > 0,05), nhưng so với đề tài của Guihua

Zhang (2017) lại trái ngược với p < 0,001 [66].

Giống với tuổi của người bệnh, tiền sử hút thuốc là và uống rượu cũng

không cho thấy sự liên quan với bệnh VMĐTĐ. Điều này cũng được ghi nhận

trong nghiên cứu của Lopez (2017) [27]. Nghiên cứu của Raba Thapa cùng đồng

nghiệp (2018) cũng cho kết quả tương tự với tiền sử hút thuốc, nhưng tiền sử

uống rượu ghi nhận có liên quan đến khả năng tiến triển thành bệnh VMĐTĐ

(OR = 4,3; KTC 95% = 1,6 – 11,3; p = 0,004), thậm chí là VMĐTĐ đe dọa thị

lực (OR = 8,6; KTC 95% = 1,7 – 47,2; p = 0,010) [70]. Có những tranh luận

đang diễn ra về việc uống rượu như là một yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ.

Một phân tích tổng hợp gần đây của Zhu và cộng sự cho thấy không có mối liên

quan đáng kể nào giữa việc uống rượu và tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ [71]. Một

nghiên cứu khác của Fenwick và cộng sự cũng đã báo cáo tác dụng bảo vệ của

việc uống rượu vang trắng và rượu vang nồng độ mạnh với một lượng vừa phải

có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ [72]. Từ đó cho thấy cần

có thêm những nghiên cứu sâu hơn về mối liên hệ thực tế giữa uống rượu với

bệnh võng mạc đái tháo đường.

Sau khi thực hiện các phân tích cho thấy có một số yếu tố liên quan đến

khả năng mắc bệnh VMĐTĐ như tuổi, tiền sử phát hiện mắc ĐTĐ, thời gian

mắc ĐTĐ, nồng độ creatinin máu hay mức lọc cầu thận. Từ đó, chúng tôi tiến

37

hành phân tích hồi quy logistic đa biến, kết quả nghiên cứu ghi nhận thời gian

mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm (p < 0,001, OR = 9,967, KTC 95% = 3,40 – 29,22)

là yếu tố nguy cơ liên quan độc lập đến khả năng tổn thương võng mạc mắt do

bệnh ĐTĐ gây ra. Tương tự với nghiên cứu của Junlin Zhang 2018 cho kết quả

thời gian mắc ĐTĐ trên 10 năm là một yếu tố nguy cơ độc lập với nguy cơ mắc

bệnh tăng gần 2,5 lần so với bệnh nhân mắc ĐTĐ dưới 10 năm (p = 0,014, OR

= 2,464, KTC 95% = 1,198 – 5,068) [73]. Còn đối với nghiên cứu của Melkamu

Tilahun (2020) thì tỷ lệ này là gần 4 lần (p ≤ 0,05, OR = 3,91, KTC 95% = 1,86

– 8,23) [74]. Phát hiện này phù hợp với một số nghiên cứu đã thực hiện trước

đây [75-77]. Còn trong nghiên cứu của Lopez (2017), những bệnh nhân có thời

gian mắc bệnh ĐTĐ trên 15 năm có nguy cơ mắc VMĐTĐ cao hơn 5,3 lần so

với bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm (OR = 5,3; KTC 95% = 3,8–

7,4; p < 0,0001) [27]. Tỷ lệ này cũng tương đương với yếu tố thời gian mắc

ĐTĐ trong nghiên cứu của Ramachandran Rajalakshmi năm 2020 khi mà thời

gian mắc đái tháo đường từ 5-10 năm làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,67 lần,

10-15 năm là 3,41 lần và trên 15 năm là 5,25 lần với p < 0,001 [69]. Đối với

Yilma Chisha và cộng sự năm 2016 ghi nhận bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 6 năm

có nguy cơ cao hơn bệnh nhân mắc ĐTĐ dưới 6 năm là gần 9 lần (OR = 8,84;

KTC 95% = 3,56 – 12,89; p = 0,001) [75]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu

cắt ngang tại bệnh viện đại học Jimma do Worku thực hiện [78] và nghiên cứu

dọc do Jones C.D cùng cộng sự thực hiện tại Anh [79].

38

KẾT LUẬN

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên

bệnh nhân đái tháo đường type 2 tiến hành với 105 đối tượng nghiên cứu thu

được những kết luận sau:

1. Đặc điểm chung theo tổn thương võng mạc đái tháo đường trên bệnh

nhân đái tháo đường type 2.

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 66,35 ± 10,40 tuổi, với tỷ lệ nam

giới là 47,62% và nữ giới là 52,38%.

- Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường của nhóm nghiên cứu là

32,38%.

2. Một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân

đái tháo đường type 2.

- Bệnh VMĐTĐ có mối liên quan với: tuổi, tiền sử phát hiện mắc ĐTĐ,

thời gian mắc bệnh ĐTĐ, nồng độ creatinin và mức lọc cầu thận. Trong đó, thời

gian mắc ĐTĐ trên 10 năm là yếu tố liên quan độc lập đến tổn thương võng

mạc mắt.

39

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi có kiến nghị sau:

- Người bệnh mắc ĐTĐ type 2 có nồng độ creatinin máu cao, mức lọc cầu

thận thấp và thời gian mắc ĐTĐ trên 10 năm nên đến các cơ sở y tế chuyên

khoa để thăm khám võng mạc và đáy mắt.

- Thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, nghiên cứu trên diện rộng và

theo dõi trong thời gian dài để có thể xây dựng thang điểm đánh giá nguy cơ

mắc bệnh võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 cho

người Việt Nam.

40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

International Diabetes Federation (2021), IDF Diabetes Atlas Ten edition 2021.

1. 2. Hoàng Thị Phúc, Phạm Trọng Văn, Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2010), "Nghiên cứu tình hình bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam", Kỷ yếu hội nghị Nhãn khoa, 170.

3. Li L, Zhang X, Li Z, Zhang R (2017), "Renal pathological implications in type 2 diabetes mellitus patients with renal involvement", J Diabetes Complication, 31(1), tr. 114-121.

4. The Vision loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study (2016), "Global estimates on the number of people blind or visually impaired by diabetic retinopathy: a meta-analysis from 1990 to 2010", Diabetes Care, 39, tr. 1643- 1649.

5. Fong D. S., Aiello L., Gardner T. W. et al (2003), "Diabetic retinopathy", Diabetes

Care, 26(1), tr. 226-229.

6. Klein R., Knudtson M. D., Lee K. E. et al (2008), "The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XXII the twenty-five-year progression of retinopathy in persons with type 1 diabetes", Ophthalmology, 115(11), tr. 1859- 1868.

7. World Health Organization (2021), "Diabetes", accessed 10/11/2021, from

https://www.who.int/health-topics/diabetes#tab=tab_1

8. World Health Organization (2021), "Diabetes", accessed 11/11/2021, from

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes.

9. American Diabetes Association (2020), "Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2020", Diabetes care, 43(1), tr. S14-S31. 10. American Diabetes Association (2014), "Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus", Diabetes care, 37(1), tr. S81-S90.

11. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), "Nội tiết đại cương", Nhà xuất bản Y

học.

12. Đỗ Như Hơn (2014), "Nhãn khoa tập 3", Nhà xuất bản Y học, tr. 268-275. 13. A.W. Stitt et al (2016), "The progress in understanding and treatment of diabetic

retinopathy", Progress in Retinal and Eye Research, 51, tr. 156 -186.

14. M. Brownlee (2005), "The pathobiology of diabetic complications: A unifying

mechanism", Diabetes, 54(6), tr. 1615-1625.

15. T. Nishikawa et al (2000), "Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage", Nature, 404(6779), tr. 787- 790.

16. Judith Lechner et al (2017), "The pathology associated with diabetic retinopathy",

Vision Research, 139, tr. 7-14.

17. Muqit Mahi (2016), "ICO Guidelines For Diabetic Eye Care 2017". 18. Raja Rami Reddy P (2018), "Diabetic Retinopathy - Can it be Reversed?",

Neoretina - Eye Care Institute.

19. Mann Eye Institute (2022), "Macular Edema", accessed 20/05/2022, from

https://www.manneye.com/retina-diseases/macular-edema/.

20. R.L. Thomas et al (2019), "IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018", Diabetes Res Clin Pract.

21. Charumathi Sabanayagam et al (2019), "Association of Diabetic Retinopathy and Diabetic Kidney Disease with All-Cause and Cardiovascular Mortality in a Multiethnic Asian Population", JAMA Netw Open, 2(3).

22. Yu-Hsuan Li et al (2020), "Influence of Diabetic Retinopathy on the Relationship Between Body Mass Index and Mortality in Patients with Poorly Controlled Type 2 Diabetes”, " Diabetes Metab Syndr Obes, 13, tr. 907-914.

23. Nguyễn Thị Bích Đào, Trần Đỗ Lan Phương (2016), "Khảo sát tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân dân Gia Định", Hội nghị KHKT BV Nhân dân Gia Định, 20(6), tr. 43-50.

24. Huỳnh Nên Mơ, Trần Anh Tuấn (2017), "Khảo sát đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt tỉnh An Giang", Hội Nghị KHKT Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 21(3), tr. 194-199. 25. Lê Việt Phương, Võ Thị Xuân Hạnh (2019), "Tỉ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan của bệnh lý võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Quận Bình Tân", HNKHCN Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 23(3), tr. 395-399.

26. Tsai-Tung Chiu et al (2021), "The Related Risk Factors of Diabetic Retinopathy in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Hospital-Based Cohort Study in Taiwan", International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(1), tr. 307.

27. Maribel Lopez et al (2017), "Prevalence of diabetic retinopathy and its relationship with glomerular filtration rate and other risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. DM2 HOPE study", Journal of clinical & translational endocrinology, 9, tr. 61-65.

28. Li Yin et al (2020), "Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in diabetic patients: A community based cross-sectional study", Medicine (Baltimore), 99(9). 29. Kiran Shah, Alka Gandhi and Sundaram Natarajan (2018), "Diabetic Retinopathy Awareness and Associations with Multiple Comorbidities: Insights from

DIAMOND Study", Indian journal of endocrinology and metabolism, 22(1), tr. 30-35.

30. Jing Cui, Ji-Ping Ren, Dong-Ning Chen et al (2017), "Prevalence and associated factors of diabetic retinopathy in Beijing, China: a cross-sectional study", BMJ Open, 7(8), tr. e015473.

31. Morten B. Larsen, Jan Erik Henriksen, Jakob Grauslund, Tunde Peto (2017), "Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in 17152 patients from the island of Funen, Denmark", Acta Ophthalmologica, 95(8), tr. 778-786

32. Magliah SF, Bardisi W, Al Attah M, Khorsheed MM (2018), "The prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in selected primary care centers during the 3- year screening intervals", J Family Med Prim Care, 7(5), tr. 975-981.

33. Rajiv Raman, Padmaja KR, Sudhir RR et al (2008), "Prevalence of Diabetic Retinopathy in India", American Academy of Ophthalmology, 116(2), tr. 311-318. 34. Tien Y. Wong, Ning Cheung, Wan Ting Tay et al (2008), "Prevalence and Risk Factors for Diabetic Retinopathy: The Singapore Malay Eye Study", Ophthalmology, 115(11), tr. 1896-1875.

35. Nguyễn Thị Lan Anh (2017), "Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện E Trung ương", Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

36. Nguyễn Thị Ngọc Hân (2017), "Nghiên cứu tình hình tổn thương võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên", Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.

37. Chorny A., Lifshits T., Levy J. (2011), "Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in type 2 diabetes patients in Jewish and Bedouin populations in southern Israel", Harefuah, 150(12), tr. 906-910.

38. Trần Thị Thu Hiền (2007), "Nghiên cứu các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Trung ương", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

39. Tomohio O. (2002), "Vitrectomy May be Effective for Diabetic Macular Edema",

American Jourrnal Ophthamology, 20, tr. 214-219.

40. Michal Shani, Tali Eviatar et al (2018), "Diabetic Retinopathy –Incidence And Risk Factors In A Community Setting- A Longitudinal Study", Scandinavian Journal of Primary Health Care, 36(3), tr. 237-241.

41. Ki-Ho Song, Jee-Sun Jeong et al (2018), "Discordance in risk factors for the progression of diabetic retinopathy and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus", Journal of Diabetes Investigation, 10(3), tr. 745-752. 42. Ting Daniel S., Cheung G. C., Wong T. Y. (2016), "Diabetic retinopathy: global prevalence, major risk factors, screening practices and public health challenges: a review", Clin Exp Ophthalmol, 44(4), tr. 260-277.

43. Klein R., Klein B.E., Moss S.E. (1984), "The Wisconsin Epidemiologic Study of

Diabetic Retinopaty", Ophthalmology 1984, 91, tr. 1464-1474.

44. Rajiv Raman, Suganeswari Ganesan, Swakshyar Saumya Pal et al (2017), "Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy in Urban India: Sankara Nethralaya-Diabetic Retinopathy Epidemiology and Molecular Genetics Study (SN-DREAMS II), Report 1", Ophthalmic Epidemiology, 24(5), tr. 294-302. 45. Nada Nadeem Ansari, Abdul Waris, Adeeb Alam Khan and Sheelu Shafiq Siddiqi (2017), "Correlation of serum lipids with the severity of diabetic retinopathy", IP International Journal of Ocular Oncology and Oculoplasty, 3(4), tr. 299-303. 46. J. J. Smith, D. M. Wright, P. Scanlon, and N. Lois (2020), "Risk factors associated with progression to referable retinopathy: a type 2 diabetes mellitus cohort study in the Republic of Ireland", Diabetic Medicine, 37(6), tr. 1000-1007.

47. Chung JO, Park SY, Cho DH, Chung DJ, Chung MY (2019), "Associations between serum apolipoproteins, urinary albumin excretion rate, estimated glomerular filtration rate, and diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes", Medicine (Baltimore), 98(20), tr. e15703.

48. Ferdinando Carlo Sasso, Pia Clara Pafundi et al (2019), "High HDL cholesterol: A risk factor for diabetic retinopathy? Findings from NO BLIND study", Diabetes Research and Clinical Practice, 150, tr. 236-244.

49. Miguel Á. Salinero-Fort, Paloma Gómez-Campelo et al (2013), "Four-Year Incidence of Diabetic Retinopathy in a Spanish Cohort: The MADIABETES Study", PLoS One, 8(10), tr. e76417.

50. Tseng Shih-Ting et al (2015), "Risk factors associated with diabetic retinopathy onset and progression in diabetes patients: a Taiwanese cohort study", International journal of clinical and experimental medicine, 8(11), tr. 21507- 21515.

51. K. Krzyzanowska, F. Mittermayer, G. H. Schernthaner (2011), "Renal function but not asymmetric dimethylarginine is independently associated with retinopathy in type 2 diabetes", Cardiology Research and Practice, 2011, tr. 1-6.

52. B.-B. He, L. Wei, Y.-J. Gu (2012), "Factors associated with diabetic retinopathy in chinese patients with type 2 diabetes mellitus", International Journal of Endocrinology, 2012, tr. 1-8.

53. Jingyang Wu, Jin Geng, Limin Liu (2015), "The Relationship between Estimated Glomerular Filtration Rate and Diabetic Retinopathy", Journal of Ophthalmology, 2015, tr. 326209.

54. Yinxi Yu, Gui-Shuang Ying, Maureen G. Maguire, Brian L. VanderBeek (2020), "Association of Diagnosis Code-based and Laboratory Results-based Kidney Function with Development of Vision Threatening Diabetic Retinopathy", Ophthalmic Epidemiology, 27(6), tr. 498-503.

55. Kalpana Dash, Aftab Ahmed, Sambit Das et al (2020), "Diabetic retinopathy and its association with low glomerular filtration rate: a cross-sectional analysis of diabetes patients of community clinics across India", International Journal of Diabetes in Developing Countries, 40, tr. 353-356.

56. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. (2014), "Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)", JAMA, 311(5), tr. 507-520.

57. Sean Wharton et al (2020), "Obesity in adults: a clinical practice guideline",

CMAJ, 192(31), tr. E875-E891.

58. Andrew S Levey et al (2003), "National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification", Annals of internal medicine, 139(2), tr. 137-147.

59. Ian H de Boer et al (2020), "KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease", Kidney international, 98(4S), tr. S20. 60. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ (2010), "Global estimates of the prevalence of

diabetes: for 2010 and 2030", Diabetes Res Clin Pract, 87, tr. 4-14.

61. Shimin Jiang, Tianyu Yu, Zheng Zhang, et al (2019), "Dianostic Performance of retinopathy in the detection of Diabetic nephropathy in Type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of 45 studies", Ophthalmic Research, 62, tr. 68-79.

62. Khalid Al-Rubeaan et al (2014), "Diabetic retinopathy and its risk factors in a society with a type 2 diabetes epidemic: a Saudi National Diabetes Registry-based study", Acta Ophthalmologica, 93(2), tr. e140-e147.

63. Nguyễn Trọng Khải (2018), "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại tỉnh Hà Nam", Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

64. Trần Minh Tiến (2006), "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà nội.

65. Wolfensberger T. J., Hamilton A. M. (2001), "Diabetic retinopathy - an historical

review", Semin Ophthalmol, 16(1), tr. 2-7.

66. Guihua Zhang, Haoyu Chen, Weiqi Chen, Mingzhi Zhang (2017), "Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in China: a multi-hospital-based cross- sectional study", British Journal of Ophthalmology, 101(12), tr. 1591-1595. 67. Ryan Eyn Kidd Man et al (2015), "The Association of Estimated Glomerular Filtration Rate With Diabetic Retinopathy and Macular Edema", Investigative Ophthalmology & Visual Science, 56, tr. 4810-4816.

68. Dong-Hyun Lee, Ho Chul Yi et al (2018), "Risk factors for retinal microvascular impairment in type 2 diabetic patients without diabetic retinopathy", PLOS ONE, 13(8).

69. Ramachandran Rajalakshmi et al (2020), "Spectrum of eye disorders in diabetes (SPEED) in India. Diabetic retinopathy and risk factors for sight threatening diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes in India", Indian Journal of Ophthalmology, 68, tr. 21-26.

70. Raba Thapa et al (2018), "Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy among an elderly population with diabetes in Nepal: the Bhaktapur Retina Study", Clinical ophthalmology, 12, tr. 561-568.

71. Wei Zhu et al (2017), "Association of alcohol intake with risk of diabetic

retinopathy: a meta-analysis of observational studies", Sci Rep, 7(1).

72. Fenwick EK, Ryan JX, Kiddman E, et al (2015), "Moderate consumption of white and fortified wine is associated with reduced odds of diabetic retinopathy", J Diabetes Complications, 29(8), tr. 1009-1014.

73. Junlin Zhang et al (2018), "Diabetic retinopathy may predict the renal outcomes

of patients with diabetic nephropathy", Renal Failure, 40(1), tr. 243-251.

74. Melkamu Tilahun et al (2020), "Prevalence of Diabetic Retinopathy and Its Associated Factors among Diabetic Patients at Debre Markos Referral Hospital, Northwest Ethiopia, 2019: Hospital-Based Cross-Sectional Study", Diabetes Metab Syndr Obes, 13, tr. 2179-2187.

75. Chisha Y, Terefe W, Assefa H, Lakew S, Reboldi G (2017), "Prevalence and factors associated with diabetic retinopathy among diabetic patients at Arbaminch General Hospital, Ethiopia: cross sectional study", PLoS One, 12(3), tr. 1-9. 76. Elwali ES, Almobarak AO, Hassan MA, Mahmooud AA, Awadalla H, Ahmed MH. (2017), "Frequency of diabetic retinopathy and associated risk factors in Khartoum, Sudan: population based study", Int J Ophthalmol.

77. Okwanga PN, Mukona M, Mateveke K, Machingura PI, Macheka B, Gomo E (2017), "Prevalence and risk factors associated with retinopathy in diabetic patients at Parirenyatwa Hospital outpatients’ clinic in Harare, Zimbabwe", Arch Med Biomed Res, 3(2), tr. 104.

78. Worku D., Hamza L., Woldemichael K. (2010), "Patterns of diabetic complications at jimma university specialized hospital, southwest Ethiopia", Ethiopian Jornal of Health Science, 20(1), tr. 33-39.

79. Jones C.D., et al. (2012), "Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy During 17 Years of a Population-Based Screening Program in England. Diabetes Care", Diabetes Care, 35(1), tr. 592-596.

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. HÀNH CHÍNH

Mã nghiên cứu:

Mã bệnh án:

 Họ và tên: ...............................................................................................

 Tuổi (năm sinh): ......................................................................................

 Giới: Nam  Nữ 

 Nghề nghiệp: .........................................................................................

 Dân tộc: ……………………...................................................................

 Liên hệ:

+ Địa chỉ: ........................................................................................

+ Số điện thoại: ...............................................................................

+ Người thân: ..................................................................................

 Ngày vào viện: .......................................................................................

 Ngày khám bệnh: ...................................................................................

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: .................................................................................

2. Chẩn đoán: .......................................................................................

3. Tiền sử

a. Tiền sử bản thân: ......................................................................

ĐTĐ: phát hiện trước đó

 Thời điểm phát hiện:

< 5 năm  5-10 năm  10-15 năm  > 15 năm 

 Điều trị:

- Tình trạng kiểm soát đường máu:

Ổn định

Đường máu mất ổn định

- Tiền sử điều trị tăng huyết áp: Thời gian bắt đầu điều trị:

Hút thuốc lá

- Bắt đầu hút: Năm………

- Đã hút được ………….. năm

- Đã ngừng hút………..năm

- Số lượng: ...............................

Uống rượu

- Đã uống được ………….. năm

- Đã ngừng uống ………..năm

- Số lượng: ...............................

- Bệnh lý khác:

Điều trị thuốc Corticoid Điều trị:

Rối loạn mỡ máu Điều trị:

Khác: Điều trị:

b. Tiền sử gia đình

Người mắc Tên bệnh

□ Gia đình có người mắc ĐTĐ

□ Có người mắc các bệnh chuyển hóa khác

□ Có người mắc các bệnh di truyền khác

□ Có người mắc các bệnh tự miễn khác

□ Có người mắc tăng huyết áp

4. Triệu chứng lâm sàng

a. Toàn thân

 Chiều cao: cm  Nhịp tim: lần/phút

 Cân nặng: kg  Nhịp thở: lần/phút

Phù:  Vòng eo: cm

Hạch: Vị trí:  Vòng bụng: cm

 Huyết áp: mmHg

b. Khám tim mạch

Tiếng thổi bất thường. Đau thắt ngực

Ghi rõ: Bất thường khác:

Tràn dịch màng tim

c. Khám hô hấp:

Tiếng thổi bất thường Bất thường khác:

d. Khám cơ xương khớp

Đau khớp Loét bàn chân

Đau cách hồi Bất thường khác:

e. Khám tiêu hóa:

Bụng chướng hơi, dịch Lách to

Đau bụng, điểm đau: Đầy hơi

Gan to Bất thường khác:

f. Khám thận tiết niệu:

Tình trạng sưng đau hố hông Viêm tiết niệu

lưng Tiểu ít. Số lượng. /24h

Tiểu nhiều. Số lượng. /24h Bập bềnh thận

Bất thường khác: Viêm tiết niệu

Chạm thận

g. Khám thần kinh:

Rối loạn cảm giác Liệt dây thần kinh. Số:

Tăng phản xạ gân xương Giảm phản xạ gân xương

Tăng trương lực cơ: Giảm trương lực cơ

h. Các bất thường khác. Ghi rõ:

...................................................................................................................

5. Triệu chứng cận lâm sàng

a. Xét nghiệm hóa sinh máu

Định lượng ure (mmol/L)

Định lượng glucose (mmol/L)

Định lượng creatinin (μmol/L)

Định lượng cholesterol toàn phần (mmol/L)

Định lượng triglycerid (mmol/L)

Định lượng HDL-C (mmol/L)

Định lượng LDL-C (mmol/L)

Định lượng HbA1c (%)

b. Khám mắt

Đặc điểm Mắt phải Mắt trái

Thị lực

Nhãn áp

Tổn thương VMĐTĐ

Mức độ Không tăng sinh nhẹ

tổn thương Không tăng sinh vừa

VMĐTĐ Không tăng sinh nặng

Tăng sinh

c. Xét nghiệm khác

Tên xét nghiệm Kết quả

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Họ và tên Nguyễn Hữu Ư. Đỗ Thị T. Hoàng Thị C. Ngô Thị N. Nguyễn Thị M. Nguyễn Thị T. Nguyễn Thị L. Hoàng Văn T. Ngô Thị T. Tô Thị N. Trần Đức D.

Triệu Đức L.

Lê Trung H.

STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nguyễn Thị T. 13 Nguyễn Thị Y. 14 15 Nguyễn Phúc S. 16 Trần Thị M. 17 Nguyễn Năng C. Bùi Văn T. 18 19 Nguyễn Văn Đ. 20 Nguyễn Duy T. 21 Vũ Văn L. 22 Nguyễn Văn L. 23 Vũ Văn T. 24 Nguyễn Thị N. 25 Nguyễn Danh B. 26 Chu Thị T. 27 Dương Xuân T. 28 Nguyễn Thị H. 29 Nguyễn Văn T. 30 Nguyễn Thị P. 31 32 Nguyễn Thị H. 33 Nguyễn Hữu Q. 34 Nguyễn Thị N. Bùi Thị H. 35 Nữ 1940 1950 1947 1956 1956 1968 1958 1949 1953 1970 1952 1955 1951 1941 1950 1958 1949 1943 Mã nghiên cứu NCE 002 NCE 011 NCE 013 NCE 014 NCE 018 NCT 001 NCT 002 NCE 021 NCE 023 NCE 024 NCE 027 NCE 028 NCE 029 NCE 030 NCE 032 NCE 033 NCE 035 NCE 036 NCE 038 NCE 039 NCE 040 NCE 041 NCE 042 NCE 043 NCE 044 NCE 045 NCE 046 NCE 047 NCE 048 NCE 049 NCE 050 NCE 054 NCE 055 NCE 057 NCE 058 Nam 1950 1953 1938 1989 1971 1973 1967 1953 1954 1967 1956 1946 1955 1952 1960 1985 1963

Lưu Thị T. Trần Văn L.

36 Nguyễn Thị H. 37 Đào Thị T. 38 Dương Đăng Đ. 39 Nguyễn Thị K. 40 Vũ Hồng Đ. 41 Vũ Thị L. 42 Nguyễn Thị P. 43 Dương Văn L. 44 Nguyễn Đức O. 45 Nguyễn Thị M. Trần Đình T. 46 47 Hoàng Thị H. 48 49 50 Nguyễn Thị P. Lê Thị L. 51 Tạ Lê T. 52 53 Phạm Công Đ. 54 Đỗ Xuân V. Phan Châu T. 55 56 Nguyễn Thị Thu H. 57 Phạm Duy K. 58 Nguyễn Thị M. 59 Ngô Thị B. 60 Nguyễn Thị L. 61 Huỳnh Công H. 62 Bùi Thị Bích D. 63 Nông Thị M. 64 Nguyễn Văn T. 65 Nguyễn Anh T. 66 Nguyễn Đức H. 67 Nguyễn Văn P. 68 Vũ Đức D. 69 Hồ Sỹ T. 70 Nguyễn Tân M. 71 Nguyễn Trọng T. 72 Vũ Văn H. Lưu Văn C. 73 74 Ngô Minh K. Phạm Văn L. 75 1960 1944 1948 1945 1953 1950 1965 1942 1947 1962 1943 1979 1975 1948 1953 1956 1964 1953 1952 1957 1950 1946 NCE 059 NCE 060 NCE 061 NCE 062 NCE 064 NCE 065 NCE 067 NCE 068 NCE 069 NCE 070 NCE 071 NCE 073 NCE 074 NCE 075 NCE 076 NCE 077 NCE 080 NCE 081 NCE 082 NCE 084 NCE 085 NCE 086 NCE 088 NCE 089 NCE 090 NCE 091 NCE 092 NCE 094 NCE 095 NCE 096 NCE 097 NCE 098 NCE 099 NCE 100 NCE 101 NCE 102 NCE 104 NCE 105 NCE 106 NCE 108 1954 1943 1943 1951 1961 1956 1965 1959 1943 1949 1952 1948 1946 1955 1953 1955 1972 1949

Phạm Thị Xuân T.

Trần Đức C.

Chu Thị Thúy H.

1932 1952 1945 1968 1971 1948 1952 1967 1943 1955 1961 1949 1937 1981 1960 1953 1948 1953 1950 NCE 111 NCE 115 NCE 117 NCE 118 NCE 119 NCE 120 NCE 121 NCE 122 NCE 123 NCE 127 NCE 128 NCE 133 NCE134 NCE137 NCE138 NCE139 NCE140 NCE142 NCE 143 NCE 150 NCE 151 NCE 159 NCE 168 NCE 169 NCE 170 NCT 003 NCT 004 NCT 005 NCT 006 NCT 007 76 Nguyễn Thị C. Bùi Thị Y. 77 78 Nguyễn Thị Đ. 79 80 Nguyễn Thị H. 81 Đặng Đức Q. 82 Trần Thị N. 83 Trần Công N. 84 Phùng Thị Đ. 85 Lê Thị Bích H. Triệu Đình G. 86 87 Nguyễn Thị L. 88 89 Nguyễn Văn T. 90 Trần Văn T. 91 Nguyễn Đăng T. Bùi Viết L. 92 93 Nguyễn Văn L. 94 Vũ Thị M. 95 96 Nguyễn Thị Vân N. 97 Lương Thị T. 98 Vương Thị N. 99 Ngô Thị L. 100 Đỗ Thị S. 101 Nguyễn Thị T. 102 Đặng Thị Y. 103 Nguyễn Văn Đ. 104 Nguyễn Mậu H. 105 Vũ Thị N. 1972 1948 1955 1952 1943 1947 1964 1940 1955 1957 1956