Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở người không có dị dạng mạch não

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

MAI THỊ HUỆ

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG MẠCH NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội-2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: Mai Thị Huệ

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG MẠCH NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa:2012-2018

Người hướng dẫn: Tiến sĩ- Bác sĩ Trần Anh Tuấn

Thạc sĩ- Bác sĩ Doãn Văn Ngọc

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hà Nội – 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Động mạch ĐM

Động mạch thông trước AcomA

Động mạch cảnh trong ICA

Động mạch thông sau PcomA

Động mạch thân nền BA

Multislice Spiral Computer MSCT 64

Tomography (chụp cắt lớp vi tính 64

dãy)

Fetal type posterior communicating FTP

artery (dạng bào thai động mạch

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thông sau)

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được bài khóa luận này tôi đã nhận được sự giúp đỡ

tận tình các phòng ban, bộ môn, các thầy cô, các bạn và gia đình.

Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trần Anh Tuấn khoa CĐHA bệnh

viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi tận tình, cho

tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi

hoàn thành tốt luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Doãn Văn Ngọc chủ nhiệm bộ

môn CĐHA khoa Y-Dược ĐHQGHN giúp tôi ngay từ khi định hướng

nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS CKI. Phạm Thu Hà, đã nhiệt

tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông trưởng khoa

chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa CĐHA bệnh

viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi thu thập số

liệu hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo khoa Y- Dược

ĐHQGHN đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè,

những người đã luôn bên động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Mai Thị Huệ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực,

kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài

liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố.

Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU................................................ 3

1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não ................................................. 3

1.1.1. Trên thế giới ............................................................................... 3

1.1.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 4

1.2. Lịch sử về chụp mạch não .............................................................. 4

1.2.1. Chụp động mạch não .................................................................. 4

1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy ....................................... 5

1.3. Giải phẫu vòng động mạch não ...................................................... 6

1.3.1. Hệ cảnh ...................................................................................... 6

1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền ............................................................... 9

1.3.3. Vòng động mạch não ............................................................... 12

1.3.4. Sự cấp máu theo vùng .............................................................. 14

1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não ................................. 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................. 21

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu: ............................................................. 21

2.1.2. Phương tiện nghiên cứu: ........................................................... 21

2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................................................. 23

2.2.2. Chọn mẫu: ................................................................................ 23

2.2.3. Thiết lập biến số nghiên cứu: .................................................... 23

2.2.4. Cách xử lý hình ảnh .................................................................. 24

2.2.5. Biện pháp khống chế sai số....................................................... 26

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: ............................................ 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 27

3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân .......................................................... 27

3.1.1. Tuổi .......................................................................................... 27

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.1.2. Giới .......................................................................................... 27

3.2. Kích thước trung bình các cạnh của vòng động mạch não trên MSCT ................................................................................................... 28

3.3. Biến đổi đoạn lân cận vòng Willis ................................................ 29

3.4. Biến đổi phần trước của vòng động mạch não .............................. 29

3.5. Biến đổi phần sau của vòng ĐM não ............................................ 30

3.6. Phân loại các dạng biến đổi của vòng Willis ................................ 31

3.6.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước ................................ 31

3.6.2. Các biến đổi đơn thuần ở phần sau ........................................... 32

3.6.3. Các dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau ........... 34

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 38

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 38

4.2. Đường kính của các đoạn động mạch não....................................... 39

4.3. Biến đổi các nhánh lân cận vòng Willis .................................... 43

4.4. Phân loại các dạng biến đổi .......................................................... 43

4.4.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước ................................ 43

4.4.2. Dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau ......................................... 45

4.4.3. Biến đổi kết hợp phần trước và phần sau .................................. 46

KẾT LUẬN ................................................................................................. 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân ................................................. 27 Bảng 3.2: Kích thước trung bình các cạnh vòng Willis và một số nhánh lân cận............................................................................................................ 28 Bảng 3.3: Biến đổi các đoạn lân cận vòng Willis...................................... 29 Bảng 3.4: Dạng biến đổi phần trước vòng Willis ...................................... 29 Bảng 3.5: Dạng biến đổi phần sau vòng Willis ......................................... 30 Bảng 3.6: Các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis ......................... 31 Bảng 3.7: Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau .................................. 32 Bảng 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp ........................................................ 34 Bảng 4.1: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của một số tác giả .......................................................................................... 39 Bảng 4.2: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú và El-Barhoun ................................................................ 40 Bảng 4.3: Bảng so sánh đường kính phần sau của vòng Willis với nghiên cứu khác ................................................................................................... 41 Bảng 4.4: So sánh dạng biến đổi phần trước đơn thuần ............................ 43

DANH MỤC HÌNH ẢNH

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong ........................................... 7 Hình 1.2: Vòng Động mạch não ............................................................... 13 Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu theo vùng ở mặt ngoài bán cầu(A), mặt trong bán cầu (b) và mặt cắt ngang (C) .................................................................... 14 Hình 1.4: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Harkamp .......... 16 Hình 1.5: Biến đổi phần sau của vòng động mạch theo Harkamp ............. 17 Hình 1.6: Biến đổi phần trước của vòng ĐM não theo Li ......................... 18 Hình 1.7: Biến đổi phần sau của vòng ĐM theo Li ................................... 18 Hình 1.8: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú 19 Hình 1.9: Biến đổi phần sau vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú .. 20 Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh Viện Bạch Mai. ...................................................... 22 Hình 2.2: Ảnh hệ thống máy bơm thuốc cản quang và máy tính thực hiện việc tái tạo hình ảnh thu được từ máy chụp MSCT 128 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. ................................................................ 22 Hình 3.1: Giới của bệnh nhân ................................................................... 27 Hình 3.2: Dạng biến đổi phần trước ......................................................... 32 Hình 3.3: Bất sản A1 một bên ở bệnh nhân Trần Thị N ........................... 32 Hình 3.4: Bất sản ACOM ở bệnh nhân Lê Văn H. .................................. 32 Hình 3.5: Hình ảnh bất sản thông sau bên phải trên bệnh nhân Lê Trọng S. . ................................................................................................................ 33 Hình 3.6: Hình ảnh bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Vương Đình C. . 34 Hình 3.7: Các dạng biến đổi phần sau của Willis. ..................................... 34 Hình 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp. ....................................................... 35 Hình 3.9: Hình ảnh vòng đa giác Willis đầy đủ ở dạng tái tạo MIP10 trên bệnh nhân Nguyễn Thị Th. ...................................................................... 36 Hình 3.10: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên ở bệnh nhân Nguyễn Thị Th. ...................................................................... 36 Hình 3.11: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Lê Văn H. ............................................................................... 37 Hình 3.12: Bất sản thông sau một bên và bất sản P1 một bên Lê Thị M. . 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Não là một cơ quan vô cùng quan trọng của cơ thể con người, chỉ cần

thiếu oxy 5 phút cũng đủ gây ra các di chứng nặng nề thậm chí có thể gây

tử vong cho con người. Tổ chức này chỉ hoạt động được khi tổ chức thần

kinh bình thường và có sự cấp máu đầy đủ hệ hệ động tĩnh mạch đặc biệt là

vòng động mạch não. Do đó việc nắm vững giải phẫu động mạch não có ý

nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh. Đã có

rất nhiều nghiên cứu về sự cấp máu não của nhiều chuyên nghành khác

nhau như: giải phẫu, lâm sàng thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và một số

ngành khác.

Về phương pháp nghiên cứu động mạch não cũng rất đa dạng như

làm khuôn đúc động mạch hay phẫu tích xác được cố định bằng formol[12,

13, 34]. Đây là hai kỹ thuật kinh điển, có nhiều tác giả sử dụng để nghiên

cứu. Kết quả đã thực sự mang lại hiệu quả cho việc mô tả giải phẫu các

mạch này. Tuy nhiên vòng động mạch não có nhiều biến đổi trong khi đó

các phương pháp kinh điển lại hạn chế về số lượng mẫu nghiên cứu. Vì vậy

nghiên cứu dựa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp

cắt lớp vi tính đa dãy vừa phát huy khả năng khảo sát mạch máu với độ

chính xác cao, không xâm nhập, lại có thể tiến hành với số lượng lớn[3, 4].

Việc hiểu biết thấu đáo về cấu tạo giải phẫu của vòng nối đa giác

Willis cũng như các biến thể của nó, cho phép chúng ta có những can thiệp

mạnh dạn hơn trong vấn đề điều trị các bệnh lý mạch não, thần kinh. Theo

Kim (2002)[26] và Lee (2004)[28] đa giác Willis không đầy đủ hoặc tuần

hoàn kém hai bên có liên quan tới nguy cơ thiếu máu trong phẫu thuật.

Kayembe (1984) đã kết luận các biến đổi của đa giác Willis giữ vai trò

quan trọng trong việc phát triển các túi phình mạch máu não[21, 24, 25].

Tuy nhiên các tác giả trong nước chưa tập trung nghiên cứu nhiều về

biến đổi giải phẫu của vòng động mạch não mới chỉ thu hẹp trong khoảng

không gian bệnh lý.

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

với mục tiêu:

1, Mô tả đặc điểm hình ảnh biến thể của đa giác Willis trên phim chụp

cắt lớp vi tính đa dãy

2, Đánh giá kích thước các đoạn của vòng động mạch não trên phim

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

chụp cắt lớp vi tính đa dãy

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não 1.1.1. Trên thế giới

Dựa vào sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu

mạch máu não thành các giai đoạn như sau:

1.1.1.1. Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên)

Bệnh lý của mạch máu nói chung hay mạch não đã được biết đến từ

trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ

này có Galen, Aristote hay Herophile [7, 10]. Các nghiên cứu trong thời gian

này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mức mô tả theo trực giác

và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn trong việc mô tả

các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trên các tiêu bản xác.

1.1.1.2. Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV)

Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu về các

mạch máu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của

các tín đồ thiên chúa giáo. Đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải

phẫu trong lịch sử [35].

1.1.1.3. Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay) Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản,

có nhiều phát minh khoa học như:

+ Vào năm 1662 Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả

chi tiết nhất hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis. Tuy nhiên

ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà

chưa chú ý đến các nhánh động mạch não[10, 36].

+ Năm 1905 Fawcetl nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng

phổ cập là 7 cạnh và đặt tên là vòng Willis ( Circle of Willis)[35].

+ Năm 1979 Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông

trước. Theo tác giả động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các động mạch trong vòng động mạch não [32].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

+ Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý

mạch máu não mô tả 14 dạng biến đổi đa giác Willis trong đó có 1 dạng mới

xuất hiện so với các nghiên cứu trước đó. Nghiên cứu này cho thấy các vòng

biến đổi này xuất hiện khá thường xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến

việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động mạch cấp máu cho não [13].

+ Gần đây nhất năm 2009 Dimmick nghiên cứu trên dân số Úc và Li

năm 2011 nghiên cứu trên dân số Trung Quốc về các biến đổi mạch não trên

cắt lớp vi tính đa dãy kết quả cho thấy nhiều dạng biến đổi đa giác Willis, và

cắt lớp vi tính là phượng tiện hình ảnh khảo sát tốt các động mạch não[15].

1.1.2. Tại Việt Nam

+ Năm 1991, Nguyễn Trần Quýnh nghiên cứu các động mạch cấp

máu não thai nhi Việt Nam từ 4-6 tháng tuổi bằng kĩ thuật ăn mòn ở 31 não

thai nhi[2] , tác giả nhận thấy:

 Dạng 7 cạnh: 56,6%

 Dạng 6 cạnh ( không có động mạch thông trước): 34,7%

 Các dạng khác: 8,8%

+ Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp

máu cho não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự

bằng phương pháp khuôn đúc động mạch[1, 2]. Tuy nhiên nghiên cứu này

của ông còn hạn chế về số lượng cỡ mẫu cũng như cách phân loại các dạng

biến đổi của vòng động mạch.

+ Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú thực hiện đề tài “

Đường kính các động mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy”, có

ý nghĩa trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các

thiết bị nội mạch trong can thiệp mạch não[10].

+ Ngoài ra cũng còn rất nhiều nghiên cứu của các nhà CĐHA khác

nhưng chủ yếu là về bệnh lý mạch não, dị dạng động tĩnh mạch trên cắt lớp vi

tính 64 dãy[4, 9].

1.2. Lịch sử về chụp mạch não

1.2.1. Chụp động mạch não

+ Egas Monis (1874-1955) là người đầu tiên tiến hành chụp động

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

mạch não cản quang để chẩn đoán u não vào năm 1927[10, 28].

+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ

do chấn thương. Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều

do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến[10, 27].

+ Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách

luồn ống thông qua động mạch đùi sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lên

động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim[10, 27].

+ Chụp động mạch số hóa xóa nền : Kỹ thuật này cho phép xác định

tổn thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Kỹ

thuật này cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc

biệt trong dị dạng mạch máu[4, 10].

1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy

+ Năm 1972 Godfrey Hounsfield cùng Ambrose [4,9] cho ra đời

chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở

giai đoạn này gồm một ống phóng tia X và một dãy cảm biến (detectors)

xoay xung quanh. Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được kiểu

cắt từng lát. Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì bàn

cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến

một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với

đặc điểm cấu tạo như vậy, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh

hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp

kiểm tra mạch.

Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút

ngắn thời gian và tốc độ chụp, bằng việc cải tiến quá trình quét được thực

hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhân được di chuyển liên tục ở

một tốc độ định trước.

Hiện nay có rất nhiều thế hệ máy 64, 128, 256 cho đến 320 lát cắt,

thấp nhất là 64 lát cắt. Các thế hệ máy này đều có vận tốc quét và độ dày

lát cắt ngày càng được cải tiến, cho phép người bệnh không phải nhịn thở

lâu, nhịn thở nhiều lần mà vẫn chụp được các lát cắt mỏng cho phép chẩn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

đoán nhanh, chính xác bệnh nhất là đối với những bệnh nhân hôn mê[3, 4].

Máy MSCT 64 lát cắt với 64 dãy đầu dò có nghĩa mỗi lần quét 64 lát

cùng với vận tốc cao tương đương với việc mỗi lần chụp sọ chỉ mất 8

giây[3,4], khả năng cắt mỏng trung bình là 0,625mm có thể chụp đến lát

cắt mỏng 0,3mm. Với những tính năng này máy MSCT 64 cho phép đánh

giá được hình thái ĐM và tình trạng tổn thương của ĐM như hẹp hay vôi

hóa. Sự ra đời của chiếc máy này là một tiến bộ lớn trong y khoa, góp phần

rất lớn vào việc chẩn đooán, điều trị các bệnh mạch não, khám phát hiện ra

các dị dạng ngay cả khi chưa có biểu hiện về mặt lâm sàng.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch não là phương pháp có độ nhạy và

độ chính xác cao trong việc xác định cấu trúc bình thường hay bất thường

của vòng ĐM não[4, 9].

1.3. Giải phẫu vòng động mạch não

Não được cấp máu chủ yếu bởi bốn động mạch, hai động mạch cảnh

tạo nên tuần hoàn trước, hai động mạch đốt sống tạo nên tuần hoàn sau.

Máu từ thất trái lên động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần

hoàn trước (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não

trước) và đến động mạch dưới đòn vào động mạch đốt sống vào tuần hoàn

sau (động mạch đốt sống,động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần

hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và

thùy đỉnh và phần lớn các thùy thái dương. Tuần hoàn sau cấp máu cho

thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một

phần nhỏ hơn của thùy thái dương[5, 6].

1.3.1. Hệ cảnh 1.3.1.1. Động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh trong tách ra từ động mạch cảnh gốc ở ngang mức đốt sống cổ C4. Từ nguyên ủy, ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua vòng màng cứng của trần xoang hang ở ngay dưới mỏm yên trước, rồi tận hết

bằng cách chia 2 nhánh tận là ĐM não trước và ĐM não giữa. Nó gồm 4

đoạn liên quan: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trong sọ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

[5, 6].

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong

Đoạn xương đá: động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch

cảnh, và uốn cong lên trên và vào trong ở phía trên lỗ rách, để vào trong sọ

lúc đầu nó nằm trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi nhĩ

bởi một mảnh xương mỏng, vốn có dạng sàng ở người trẻ và bị tiêu đi

(absorb) một phần ở người già. Cuối cùng nó nằm dưới hạch sinh ba và

ngăn cách với hạch sinh ba bởi mảnh xương mỏng. Động mạch được vây

quanh bởi một đám rối tĩnh mạch nhỏ và đám rối thần kinh cảnh, vốn bắt

nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của động mạch tách hai

nhánh. Động mạch cảnh nhĩ và động mạch ống chân bướm không hằng định.

Phần xoang hang của động mạch cảnh trong chạy từ mỏm yên sau ra

trước ở phía trên thân xương bướm tới phía trong mỏm yên trước thì cong

lên trên chọc qua mái màng cứng của xoang. Đôi khi, hai mỏm yên tạo nên

một vòng xương quanh động mạch. Động mạch cũng được bao quanh bởi

một đám rối giao cảm. Các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và giạng nằm

ngoài động mạch.

Đoạn này của động mạch tách ra một số mạch nhỏ. Các nhánh xoang hang, một nhánh màng não nhỏ và nhiều nhánh tuyến yên cấp máu cho tuyến yên thần kinh và có tầm quan trọng đặc biệt vì chúng tạo nên hệ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thống cửa tuyến yên.

Phần trong sọ: Sau khi xuyên qua màng não cứng ở mỏm yên trước,

động mạch cảnh trong chạy ra sau ở dưới thần kinh thị giác rồi chạy ra

giữa các thần kinh thị giác và vận nhãn tới chất thủng trước ở đầu trong của

rãnh bên não và tận cùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và

giữa.

Trước khi tận cùng có một số nhánh đã tách ra từ đoạn não của động

mạch cảnh trong bao gồm ĐM mắt, ĐM tuyến yên trên, ĐM thông sau,

ĐM mạc trước, ĐM móc, các nhánh dốc và nhánh màng não.

Động mạch mắt là một nhánh bên lớn nhất tách ra từ động mạch

cảnh trong ở phía trong mỏm yên trước ngay khi ĐM cảnh trong chui ra

khỏi xoang TM hang. Từ đó ĐM mắt đi qua ống thị giác để vào trong hố

mắt.

1.3.1.2. Động mạch não trước (anterior cerebral artery)

Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận của

động mạch cảnh trong[5-8].

Động mạch não trước chạy ra trước và vào trong khe liên bán cầu

(đoạn A1), đi ở phía trên dây thị giác và cong lên trên (đoạn A2) và ra sau

quanh thể trai (đoạn A3)

Hai động mạch não trước cùng đi trong khe não dọc. Nó nối với

động mạch bên đối diện bằng động mạch thông trước tạo nên các thành

trước của đa giác Willis, và khi chạy tới đầu sau của thể trai thì nó tiếp nối

với các động mạch não sau.

Động mạch não trước cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não, mặt

ngoài của hai hồi trán lên, trán giữa và nửa trong của hồi ổ mắt của mặt

dưới thùy trán. Trên đường đi nó tách ra các nhánh vỏ và nhánh trung tâm. Các nhánh vỏ của động mạch não trước được đặt tên dựa theo vùng phân bố. Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp máu cho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Các nhánh trán cấp máu

cho thể trai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm. Các nhánh

đỉnh cấp máu cho hồi trước chêm, mặc dù các nhánh trán và đỉnh đều cho

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

những nhánh nhỏ vượt qua bờ trên trong của bán cầu để cấp máu cho một

dải não ở mặt trên ngồi. Các nhánh vỏ của động mạch não trước cấp máu

cho các vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới.

Các nhánh trung tâm của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần

và đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng. Chúng cấp máu cho mỏ của

thể trai. Vách trong suốt, phần trước của bèo xẫm, đầu của nhân đuôi và

các phần của bao trong liền kề.

1.3.1.3. Động mạch thông trước (Anterior communicating artery)

Là một động mạch rất ngắn dài khoảng 4 mm (<5-6 mm) có khi tồn

tại dạng kép. Nó tách ra nhiều nhanh trung tâm trước trong cấp máu cho:

giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột

vòm trước và hồi đai.

Động mạch não trước hai bên nối với nhau qua động mạch thông

trước [5, 6, 8].

1.3.1.4. Động mạch não giữa (Middle cerebral artery)

Động mạch não giữa là nhánh tận lớn hơn của động mạch cảnh

trong. Theo thuật ngữ ngoại khoa, động mạch được chia thành bốn đoạn:

đoạn M1- từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đôi hoặc

chia ba, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong

rãnh não bên, còn gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn

gọi là đoạn nắp; đoạn M4 - đoạn vỏ.

Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân

xám và một phần phía ngoài thùy trán và thùy đỉnh. Giống như động mạch

não trước nó cũng có những nhánh vỏ và những nhánh trung tâm.

Các nhánh vỏ gồm các nhánh vỏ dưới (là các nhánh mặt ngoài thùy

thái dương và hồi góc), nhánh vỏ trên cấp máu cho thùy trán và thùy đỉnh

Các nhánh trung ương nhỏ gồm các nhánh vân ngoài gần và các

nhánh vân ngoài xa. Các nhánh này đóng vai trò quan trọng trong cấp máu

cho nhân nền và bao trong [5, 6, 7].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền

1.3.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebral artery)

Các động mạch đốt sống và các nhánh chính của chúng (còn gọi là

hệ thân nền- đốt sống) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sống, thân não,

tiểu não và thuỳ chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não.

Các ĐM đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn. Chúng đi lên

qua cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp sọ qua

lỗ lớn xương chẩm, ở sát gần mặt trước bên của hành não. Chúng chạy về

phía đường giữa khi chúng đi lên hành não và kết hợp lại để tạo nên động

mạch nền tại xấp xỉ chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não.

Đoạn nội sọ của ĐM đốt sống tách ra các nhánh: nhánh màng não,

ĐM tiểu não dưới sau, ĐM tủy sống trước, ĐM tủy sống sau, các nhánh

tủy hành trong (giữa) và các nhánh tủy hành ngoài (bên).

Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống gần lỗ chẩm

lớn cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.

Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của

động mạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh

bên đối diện ở mức giữa hành não. Thân chung sau đó đi xuống trên mặt

giữa trước của tuỷ sống và được tiếp nối bởi chuỗi mạch nối của các ĐM

đoạn tủy trước. Các nhánh này cấp máu cho hành não.

Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dưới

sau. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, gồm hai nhánh giữa và

nhánh bên. Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu não và nhộng dưới và

cấp máu cho cả hai. Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới tiểu não cho tới tận

bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não dưới trước và trên (từ

động mạch nền). Đôi khi, không có động mạch tiểu não dưới sau.

Ngoài ra còn có các nhánh ĐM tủy sống sau duy trì sự cấp máu cho tủy sống tới tận các mức tủy sống dưới và các nhánh hành tủy trong và ngoài cấp máu cho tủy hành[5, 8].

1.3.2.2. Động mạch nền (arteria basilaris)

Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

đốt sống trái và phải ở mức giữa hành não và chạy dài tới tận bờ trên của cầu não. Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não.

Động mạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não

sau tại một mức biến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng

yên.

Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên

của động mạch nền dọc theo đường đi của nó gồm có các nhánh cầu não,

các nhánh động mạch mê đạo và 3 nhánh lớn: động mạch tiểu não trên,

giữa và dưới.

Nhánh cầu não cấp máu cho vùng cầu não và não giữa.

Các nhánh mê đạo tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới cấp máu

cho tai trong.

Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạch

nền và đi theo thần kinh VI một đoạn ngắn rồi vòng quanh thần kinh VII,

VIII trước khi vào tai trong . Động mạch tiểu não dưới trước cấp máu cho

vùng trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não và tiếp nối với

nhánh tiểu não sau dưới và nhánh tiểu não trên của động mạch đốt sống.

Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi thần kinh III, rồi uốn qua

vòng cuống não để lên phía trước trên của tiểu não. Nó gồm nhiều nhánh

cấp máu cho thể tùng, não giữa, đám rối mạch mạc của não thất III, các

nhánh của nó nối với động mạch tiểu não trước dưới[5-8].

1.3.2.3. Động mạch não sau ( Posterior cerebral artery)

Là một nhánh tận của động mạch thân nền gồm 3 phần: P1 là từ

chỗ chia đôi động mạch nền tới chỗ nối với động mạch thông sau. P2 từ

chỗ nối với động mạch thông sau tới phần trong bể quanh trung não. P3 là

phần đi trong rãnh cựa.

Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, ngăn cách với

động mạch này ở gần ngay nguyên ủy của nó bới thần kinh vận nhãn. Động

mạch não sau sau khi xuất phát từ nguyên ủy đi sang bên song song với

động mạch tiểu não trên và hợp với động mạch thông sau, rồi uốn vòng qua

cuống não đến lều tiểu não cấp máu cho thùy thái dương và thùy chẩm.

Cũng giống động mạch não trước và não giữa, nó cũng có các

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nhánh vỏ và trung tâm.

Các nhánh vỏ được đặt tên theo vùng phân bố gồm có nhánh thái

dương, nhánh chẩm và nhánh đỉnh chẩm, cấp máu cho vùng thị giác của vỏ

não

Nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ. Một vài nhánh

nhỏ sau giữa trung tâm tách ra từ chỗ bắt đầu của động mạch não sau.

Ngoài ra còn có các nhánh trung tâm sau ngoài xuất phát từ động mạch não

sau ngay sau cuống não[5, 6].

1.3.2.4. Động mạch thông sau ( Posterior communicating artery)

Là một nhánh động mạch ngắn xuất phát từ động mạch cảnh trong.

Ở mỗi bên động mạch thông sau nối hai hệ thống trước và sau của vòng

động mạch não.

Động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong chảy ra sau ở trên

thần kinh vận nhãn và tiếp nối với động mạch não sau (một nhánh tận của

động mạch nền), góp phần vào vòng động mạch quanh hố gian cuống đại

não, động mạch thông sau thường rất nhỏ. Tuy nhiên, đôi khi nó lớn đến

nỗi trở thành nguồn cấp máu chính đến động mạch não sau nhiều hơn cả

động mạch nền (động mạch thông sau bào thai- fetal posterior

communicating artery), kích thước thường không đều ở hai bên. Các nhánh

nhỏ từ nửa sau của nó xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ

động mạch não sau cấp máu cho vùng đồi thị và các thành của não thất.

Điểm xuất phát của động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong

chính là vị trí thường gặp nhất của các túi phình trên lâm sàng. Các nghiên

cứu cho thấy động mạch thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện

nhiều biến đổi nhất của vòng Willis. Các biến đổi có thể gặp là vị trí xuất

phát thay đổi, thiểu sản, bất sản một hoặc hai bên[7, 8].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.3.3. Vòng động mạch não (Circulus arteriosus)

Hình 1.2: Vòng Động mạch não

Vòng động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết

các hệ thống cảnh trong và sống nền, là hệ thống duy trì sự cấp máu bình

thường cho não, cung cấp các kênh tiếp nối khi một nhánh động mạch bị

tắc. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống và bao quanh giao

thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống.

Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong

được nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch

não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.

Động mạch thông sau thường có đường kính nhỏ, điều này làm giới hạn

dòng chảy giữa phần trước và sau của vòng tuần hoàn, và thường không

đảm bảo đủ được vai trò cấp máu thay thế khi một nhánh bị bít.

Tuần hoàn vòng động mạch não chịu ảnh hưởng của các biến đổi

đường kính các động mạch thông, não trước, não sau. Thông thường đường kính đoạn trước thông của động mạch não sau lớn hơn động mạch thông sau nên sự cấp máu cho thùy chẩm chủ yếu từ hệ thống sống nền, trong

trường hợp ngược lại sự cấp máu cho thùy chẩm lại chủ yếu từ động mạch

cảnh trong thông qua động mạch thông sau.

Bất sản, thiểu sản động mạch não trước thường gặp hơn các động

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

mạch thông trước, góp phần vào biến đổi các vòng tuần hoàn động mạch não[5, 7, 36].

Các nhánh động mạch trung tâm hay động mạch xuyên

Nhiều động mạch trung tâm nhỏ tách ra từ vòng động mạch hoặc ở

gần vòng động mạch. Đa số động mạch này đi vào não qua chất thủng

trước và sau, chúng cấp máu cho các cấu trúc trên nền não hoặc gần nền

não, gồm có bốn đoạn[5, 36]:

+ Đoạn trước giữa tách ra từ động mạch não trước và thông trước

+ Đoạn sau giữa tách từ toàn bộ động mạch thông sau và đoạn gần

của động mạch não sau

+ Đoạn trước bên tách từ đoạn gần của động mạch não giữa hay còn

được gọi là động mạch vân, vân bên hay bèo vân.

+ Đoạn sau bên bắt nguồn từ động mạch não sau chỗ nối với động

mạch thông sau

1.3.4. Sự cấp máu theo vùng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu theo vùng ở mặt ngoài bán cầu(A), mặt trong bán cầu(b) và mặt cắt ngang(C)

1.3.4.1. Thân não

Hành não nhận máu từ động mạch đốt sống, phần trên của ĐM gai

trước và gai sau.

Cầu não nhận máu trực tiếp từ động mạch nền hoặc từ ĐM tiểu não

dưới trước và trên.

Trung não được cấp máu bới các nhánh tách từ ĐM nền và ĐM não

sau[5, 6, 7, 8]

1.3.4.2. Tiểu não

Tiểu não được cấp máu tuyệt đối bởi ba cặp động mạch là ĐM tiểu

não dưới sau, dưới trước và dưới trên.

Đám rối mạch mạc não thất 4 được cấp máu bởi ĐM tiểu não dưới

sau[7, 8].

1.3.4.3. Giao thoa, dải và tia thị giác

Sự cấp máu cho vùng này có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Giao thoa thị

giác được cấp máu một phần bởi các ĐM não trước, phần giữa của nó được

nuôi bởi các nhánh từ động mạch cảnh trong. Giải thị giác nhận máu từ

động mach mạc trước và thông sau. Tia thị giác thì nhận từ nhánh sâu của

động mạch não trước và sau[5, 35].

1.3.4.4. Gian não

Nội đồi được cấp máu bới các chủ yếu bởi các ĐM thông sau, não

sau và nền.Nhánh trong của ĐM mạc sau cấp máu cho mép sau, vùng tam

giác cương, tuyến tùng và các phần trong của nội đồi, bao gồm cả đồi

chẩm. Các nhánh trung ương nhỏ tách ra từ vòng ĐM và các đoạn mạch não nằm gần vòng ĐM cấp máu cho hạ nội đồi. Tuyến yên được cấp máu

bởi ĐM tuyến yên bắt nguồn từ ĐM cảnh trong, các ĐM thông trước và não trước cấp máu cho lá tận.

Đám rối mạch mạc não thất bên và ba được cấp máu bởi nhánh ĐM

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

cảnh trong và não sau[7, 8, 31].

1.3.4.5. Các hạch nhân nền

Đa phần sự cấp máu của hạch nhân nền đến từ ĐM vân, vốn là

những nhánh trung tâm tách ra từ gốc của ĐM não trước và giữa[5, 6].

1.3.4.6. Bao trong

Bao trong được cấp máu bởi các ĐM trung tâm xuất phát từ vòng

ĐM và các mạch não nằm gần vòng ĐM bao gồm ĐM vân trong của ĐM

não trước và ĐM vân ngoài của ĐM não giữa[8, 34].

1.3.4.7. Vỏ đại não

Toàn bộ vỏ đại não được cấp máu bởi các nhánh vỏ của ĐM não

trước, giữa, sau[7].

1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não 1.3.5.1. Một số dạng biến đổi đặc trưng

Năm 1999 Krabber- Harkamp và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi đa

giác Willis trên cộng hưởng từ kết quả thu được có 9 dạng biến đổi phần

trước và 9 dạng biến đổi phần sau của đa giác Willis[14,15, 27]:

 9 dạng biến đổi phần trước của vòng động mạch:

Hình 1.4: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Harkamp

a, Dạng bình thường một AcomA b, Hai AcomA

c, Động mạch thể trai xuất phát từ AcomA nằm giữa hai đoạn A1

d, Hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

e, Hai ĐM não trước hợp thành một thân chung và chia thành hai đoạn A1 ở phần xa

f, Hai thân ĐM não giữa xuất phát từ ĐM cảnh trong

g, Thiểu sản hoặc bất sản AcomA

h, Đoạn A1 thiểu sản hoặc bất sản một bên đoạn A1 bên còn lại chia

thành A2 cả hai bên

i, Thiểu sản hoặc bất sản động mạch cảnh trong một bên, ĐM não

trước và não giữa bên đối diện nhận máu từ ĐM cảnh trong bên còn lại

thông qua đoạn A1, thông trước

j, Thiểu sản hoặc bất sản AcomA kèm ĐM não giữa xuất hiện từ ĐM

cảnh trong bởi hai thân

 Chín dạng biến đổi phần sau vòng động mạch:

Hình 1.5: Biến đổi phần sau của vòng động mạch theo Harkamp

a, Bình thường hiện diện PcomA cả hai bên

b, ĐM não sau xuất phát từ ĐM cảnh trong (dạng bào thai một bên

của PcomA- FTP fetal type PcomA), PcomA bên còn lại đầy

đủ

c, FTP cả hai bên

d, Bất sản PcomA một bên

e, Thiểu sản hoặc bất sản PcomA hai bên tách rời phần trước và phần

sau vòng Willis

f, FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1

g, FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản PcomA bên đối diện

h, FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 và PcomA

i, FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản P1 hai bên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

j, Dạng bào thai hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 một bên

Theo Li và cộng sự nghiên cứu về biến đổi vòng động mạch não trên

160 bệnh nhân kết quả thu được 13 dạng biên đổi trong đó có 4 dạng biến

đổi phần trước vòng ĐM não chiếm 21% (34/160) và 9 dạng biến đổi phần

sau vòng ĐM não chiếm 69% (110/160)[29, 30]

 Biến đổi phần trước

Hình 1.6: Biến đổi phần trước của vòng ĐM não theo Li

a, Bình thường

b, Hai AcomA

c, Thiểu sản A1 một bên

d, Bất sản A1 một bên

e, Bất sản AcomA

 Biến đổi phần sau

Hình 1.7: Biến đổi phần sau của vòng ĐM theo Li

a, Bình thường

b, Dạng chuyển tiếp

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

c, FTP một bên

d, FTP hai bên

e, Bất sản PcomA hai bên

f, Thiểu sản PcomA hai bên

g, Bất sản PcomA một bên

h, Thiểu sản PcomA một bên

i, FTP toàn phần (khi đoạn P1 bất sản và PcomA đóng vai trò như

ĐM não sau)

j, Dạng biến đổi mới của phần sau

Năm 2011 Theo nghiên cứu của Hoàng Minh Tú- Phạm Minh Thông

nghiên cứu trên 102 bệnh nhân kết quả thu được có 4 dạng biến đổi phần

trước của vòng ĐM não chiếm 29,41% (30/102), có 11 dạng biến đổi phần

sau của vòng ĐM não chiếm 74,51% (76/102)[10, 14, 15,]

 Biến đổi phần trước của vòng ĐM não

Hình 1.8: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú

1, đầy đủ

2, Thiểu sản AcomA

3, Bất sản AcomA 4, Thiểu sản A1 một bên 5, Bất sản A1 một bên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Biến đổi phần sau của vòng ĐM não

Hình 1.9: Biến đổi phần sau vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú

1, Bình thường

2, Bất sản P1 một bên

3, Bất sản P1 hai bên

4, Thiểu sản P1 một bên

5, Thiểu sản P1 một bên kèm bất sản bên còn lại

6, Bất sản PcomA một bên

7, Bất sản PcomA hai bên

8, Thiểu sản PcomA một bên

9, Thiểu sản PcomA hai bên

10, Bất sản P1 một bên kèm bất sản PcomA một bên

11, Thiểu sản P1 một bên kèm bất sản PcomA một bên

12, Bất sản PcomA một bên, PcomA bên còn lại và ĐM não sau

không hợp nhất

Như vậy ĐM não chia rất phức tạp, và có rất nhiều các hình thái biến

đổi.

Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu sự biến đổi của

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

vòng ĐM não và một số nhánh lân cận như P2, ICA.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu:

Nghiên cứu ở bệnh nhân được chụp MSCT đa dãy ĐM não (tối thiểu

là 64 dãy) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, trong khoảng

thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não, nhồi máu não

hoặc nghi ngờ bệnh mạch não, đồng thời được các bác sĩ chuyên khoa

khẳng định không bị các dị dạng mạch não tại vòng Willis và các nhánh

gần của nó sau khi các thăm dò cận lâm sàng như điện não đồ, MSCT (từ

64 dãy trở lên), DSA… đã được tiến hành trên bệnh nhân.

- Bệnh nhân không phân biệt về tuổi, về giới tính, địa danh.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tất cả các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên. - Tất cả bệnh nhân bị nhiễu ảnh, vôi hóa thành mạch nhiều, hẹp tắc

>50% đường kính mạch.

- Tất cả các bệnh nhân đã điều trị can thiệp mạch.

2.1.2. Phương tiện nghiên cứu:

Phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi gồm: máy

chụp cắt lớp vi tính đa dãy (tối thiểu là 64 dãy), hệ thống máy bơm tiêm

thuốc cản quang và máy tính thực hiện tái tạo hình ảnh từ máy chụp cắt lớp

- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy được sử dụng trong nghiên cứu là hệ

vi tính đa dãy.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thống máy SOMATOM Sensation của hãng Siemen hoặc máy SCANERIA của hãng Hitachi .

Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai.

- Máy bơm thuốc cản quang đồng bộ với máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy

hiệu Stellant® D CT Injection của hãng MEDRAD.

- Máy vi tính và phần mềm thực hiện việc tái hiện lại hình ảnh các ĐM

não đi kèm theo máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Phần mềm thực hiện tái

tạo hình ảnh bao gồm nhiều chương trình khác nhau, trong nghiên cứu,

chúng tôi sử dụngchương trình NeuroDSA (chương trình xóa nền), các

chương trình tái tạo hình ảnh đa lát cắt dạng MIP, VRT và các công cụ

đo khoảng cách.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 2.2: Ảnh hệ thống máy bơm thuốc cản quang và máy tính thực hiện việc tái tạo hình ảnh thu được từ máy chụp MSCT 128 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai.

2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang.

2.2.2. Chọn mẫu:

Chúng thôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, chọn

tất cả các bệnh nhân được chụp MSCT từ 64 dãy trở lên trong thời gian

nghiên cứu và đủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu.

Với phương pháp này, chúng tôi đã chọn được 135 mẫu nghiên cứu.

2.2.3. Thiết lập biến số nghiên cứu:

Tên: tên đầy đủ theo khai sinh. -

Tuổi: tính theo năm dương lịch

Giới tính: nam, nữ

- - - Đường kính các đoạn ĐM: tính bằng đơn vị mm. Chúng tôi

tiến hành đo đường kính ở cả hai bên trái (T) và phải (P) của các đoạn

mạch sau:

 A1T, A1P (đoạn A1 bên trái và đoạn A1 bên phải): đoạn đầu tiên của ĐM não trước, xuất phát từ ĐM cảnh trong và kết thúc khi nối với ĐM não trước bên đối diện bởi ĐM thông trước.

 AcomA : ĐM thông trước, nằm trong rãnh não dọc giữa và nối

liền hai ĐM não trước.

 M1T, M1P (đoạn M1 bên trái và đoạn M1 bên phải): đoạn đầu tiên của ĐM não giữa, xuất phát ở đoạn tận của ĐM cảnh trong,

chỗ chia nhánh thành ĐM não trước và não giữa. Tận cùng của

M1 khi ĐM não giữa chia thành các nhánh khác, thường chia

thành 2, 3 hoặc 4 nhánh.

 P1T, P1P (đoạn P1 bên trái và đoạn P1 bên phải): đoạn đầu tiên

của ĐM não sau, xuất phát từ ĐM nền và điểm kết thúc là chỗ nối với ĐM thông sau.

 P2T, P2P (đoạn P2 bên trái và đoạn P2 bên phải): xuất phát từ chỗ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não.

 PcomAT, PcomAP (đoạn PcomA bên trái và đoạn PcomA bên

phải): ĐM thông sau, nối giữa hệ thống ĐM cảnh trong và hệ

thống ĐM nền – đốt sống, điểm xuất phát tại chỗ nối với ĐM cảnh trong và kết thúc tại điểm nối với ĐM não sau.

 BA: ĐM nền, nguyên ủy tại điểm hợp nhất của 2 ĐM đốt sống và

kết thúc khi chia đôi để hình thành nên 2 ĐM não sau.

 Các hình ảnh của vòng ĐM não và các nhánh gần của chúng thu

được từ hình ảnh được tái tạo MIP, VRT.

2.2.4. Cách xử lý hình ảnh 2.2.4.1. Kỹ thuật xử lý hình ảnh

+ MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng

cách chồng các lát cắt lại với nhau.

+ MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị

đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng

chiếu khác nhau. Kĩ thuật này sử dụng chủ yếu cho hình ảnh

mạch máu.

+ VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị

thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau

không bị chồng hình lên nhau.

2.2.4.2. Các bước chụp hình mạch

+ Các bệnh nhân khi chụp mạch được thực hiện kĩ thuật Test bolus

mục đích là để xác định thời gian từ lúc tiêm thuốc cản quang đến

khi thuốc xuất hiện tại vùng cần chụp mạch (đã được trình bày cụ

thể trong phụ lục 3).

+ Sau khi kỹ thuật Test Bolus được tiến hành, bệnh nhân được chụp

mạch não theo Protocol chuẩn ở hai thì: thì trước và thì sau tiêm

thuốc cản quang (phụ lục 3)

- Chụp khu trú chương trình sọ não trước tiêm thuốc cản quang để

đánh giá nhu mô não.

- Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt lại các vị

trí chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

cản quang để có thể xóa nền được.

- Các số liệu thu được từ chụp động mạch não sẽ được chuyển qua

hệ thống máy tính để thực hiện tái tạo lại các hình ảnh. Qúa trình

tái tạo gồm các bước chính:

 Xóa nền: bước này sử dụng chương trình NeuroDSA để xóa

xương sọ

 Tái tạo hình ảnh theo các chương trình MIP và tiến hành đo

đường kính các đoạn mạch trong nghiên cứu.

 Tái tạo hình ảnh dạng MPR, MIP, VRT xác định kích thước và

biến đổi của các động mạch não

2.2.4.3. Phương pháp đọc phim:

+ Dựa trên các mốc giải phẫu trên phim chụp mạch.

+ Đọc phim dưới đèn xem phim.

+ Đọc lại kết quả các phim chụp mạch dưới hướng dẫn của thầy

hướng dẫn và bác sỹ chuyên khoa.

+ Dùng phần mềm SPSS phiên bản 22 và Exel 2013 và các phép

thống kê toán học để xử lý số liệu.

+ Theo nghiên cứu của các tác giả trước đó Kanchan Kapoor[23] các

đoạn động mạch có đường kính ≥1 là bình thường, <1 là thiểu sản, không

xuất hiện là bất sản.

+ Để xác định và phân loại các biến đổi vòng ĐM não chúng tôi

phân chia theo phần trước gồm ĐM não trước, não giữa, thông trước, phần

sau của vòng ĐM gồm ĐM não sau, thông sau, thân nền.

2.2.4.4. Phương pháp đo đường kính động mạch não:

Đo đường kính của ĐM trên hình ảnh thu được từ chụp MSCT đa

dãy, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình MIP, NeuroDSA.

Chúng tôi tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trên hình ảnh tái tạo

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

dạng MIP, độ dày 10mm, bằng lát cắt ngang vuông góc với đoạn mạch ở 3 vị trí trên đoạn mạch: điểm xuất phát, điểm kết thúc và điểm giữa vị trí

xuất phát và kết thúc của đoạn mạch đó. Đường kính ĐM được ghi nhận là

trung bình cộng ở 3 giá trị đó.

Đường kính các ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi là đường kính

trong lòng ĐM.

2.2.5. Biện pháp khống chế sai số

+ Học tập nghiêm túc dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn,

các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm tại khoa trong thời gian

thực hiện nghiên cứu

+ Thống nhất về cách ghi chép thông tin.

+ Thông tin phải được kiểm tra lại trước khi được xử lý.

+ Nhập và xử lý số liệu có đối chiếu và kiểm tra cẩn thận.

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

+ Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên

lý về nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên

cứu.

+ Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ được dùng với mục đích

nghiên cứu.

+ Nghiên cứu chỉ có mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho nhân

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

dân chứ không nhằm mục đích nào khác.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân 3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân

Tuổi N 135 Tuổi TB 47,9778 Tuổi TB±2SD 47±16,36 Min 5 Max 91

Nhận xét: Trong 135 bệnh nhân nghiên cứu độ tuổi trung bình là 47, tuổi nhỏ nhất là 5 tuổi và lớn nhất là 91 tuổi.

3.1.2. Giới

Hình 3.1: Giới của bệnh nhân

Bảng phân bố giới tính

Nam

49,8%

51,1%

Nữ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nhận xét: Trong các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là tỷ lệ nam và nữ cũng tương đương nhau, có 51,1% là nam và 49,8% là nữ.

3.2. Kích thước trung bình các cạnh của vòng động mạch não trên

MSCT

Bảng 3.2: Kích thước trung bình các cạnh vòng Willis và một số nhánh lân cận

ĐKTB ĐKTB±2SD Min Max Đoạn ĐM N

AcomA 124 1,71 0,35-3,07 0,29 2,90

A1 T 133 2,28 1,34-3,22 0,87 3,28

A1 P 131 2,19 1,13-3,25 0,73 3,2

M1 T 135 2,82 1,9-3,74 2,06 4,8

M1 P 135 2,8 1,82-3,78 1,72 5.0

PcomA T 121 1,56 0,12-3 0,34 3,2

PcomA P 120 1,59 0,11-3,07 0,38 3,04

P1 T 134 2,22 1,24-3,2 0,52 3,9

P1 P 132 2,22 1,1-3,34 1,32 3,9

P2 T 135 2,32 1,54-3,1 1,5 3,5

P2 P 135 2,35 1,63-3,07 1,67 3,5

BA 135 3,41 2,03-4,79 1,84 5,7

ICA T 135 4,01 2,63-5,39 2,75 6,15

ICA P 135 3,96 2,56-5,36 2,64 6,42

Nhận xét:

- Kích thước trung bình này chỉ được lấy từ các đoạn thiểu sản trở

lên.

- Đoạn AcomA có kích thước trung bình là 1,71 mm, biến đổi từ

0,29 đến 2,9 mm.

- Đoạn A1 bên trái và bên phải có kích thước trung bình tương ứng là

2,28 và 2,19 mm, biến đổi từ 0,87 đến 3,28 mm.

- Không có biến đổi của đoạn nguyên ủy A1 ở cả bên trái và bên

phải. Trong trường hợp thông trước bất sản tận cùng của đoạn A1 được xác định ở ngay ở vị trí gập góc đầu tiên của ĐM não trước. - Đoạn PcomA bên trái và bên phải (PcomA T, P) có đường kính

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

trung bình là 1,56 và 1,59 mm.

- Đoạn P1 bên trái và bên phải (P1 T, P) đều có đường kính trung

bình là 2,22 mm.

- Đoạn P1 của ĐM não sau xuất phát từ vị trí chia ba của ĐM nền. Không có sự biến đổi của nguyên ủy đoạn P1 của ĐM não sau.

3.3. Biến đổi đoạn lân cận vòng Willis

Bảng 3.3: Biến đổi các đoạn lân cận vòng Willis

Bình thường Thiểu sản Bất sản Đoạn

Tỷ lệ% ĐM n Tỷ lệ% Tỷ lệ% n n

M1 T 135 0 100 0 0 0

M1 P 135 0 100 0 0 0

P2 T 135 0 100 0 0 0

P2 P 135 0 100 0 0 0

BA 135 0 100 0 0 0

Nhận xét:

- Biến đổi ở ĐM não được chia làm 3 loại : đường kính <1 mm được gọi là thiểu sản, ≥1 mm là bình thường, bất sản khi không nhìn thấy

trên hình ảnh tái tạo.

- Các nhánh lân cận của vòng Willis được đề cập trong bài bao gồm:

M1 trái, phải, đoạn P2 trái, phải.

- Các đoạn M1 (phải và trái), đoạn P2 (phải và trái) và đoạn thân nền không có sự biến đổi về kích thước đoạn mạch, tỷ lệ bình thường là

100% (135/135).

3.4. Biến đổi phần trước của vòng động mạch não

Bảng 3.4: Dạng biến đổi phần trước vòng Willis

Dạng biến đổi phần trước vòng Nam Nữ Tổng

Willis n Tỷ lệ n n

% Tỷ lệ% Tỷ lệ %

37,5 5 62,5 8 5,93 Thiểu sản AcomA 3

45,5 6 54,5 11 8,14 Bất sản AcomA 5

0 1 100 1 0,74 Thiểu sản A1 một bên 0

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

0 0 0 0 0 Thiểu sản A1 hai bên 0

Bất sản A1 một bên 1 20 4 80 5 3,7

Bất sản A1 hai bên 0 0 0 0 0 0

Nhận xét:

- Biến đổi phần trước bao gồm các dạng biến đổi của đoạn AcomA,

- Biến đổi phần trước của vòng đa giác Willis gồm có 4 dạng biến đổi

trong đó dạng bất sản AcomA chiếm tỷ lệ cao nhất (8,14%).

3.5. Biến đổi phần sau của vòng động mạch não

Bảng 3.5: Dạng biến đổi phần sau vòng Willis

Dạng biến đổi phần sau Nam Nữ Tổng số

vòng Willis n Tỷ lệ % N Tỷ lệ % n Tỷ lệ

9 6,67 4 44,4 Thiểu sản PcomA một 5 55,6

bên

9 6,67 3 33,3 Thiểu sản PcomA hai 6 66,7

bên

Bất sản PcomA một 7 58,3 41,7 13 9,63 6

bên

11 8,15 4 36,4 Bất sản PcomA hai bên 63,6 7

1 0,74 1 100 0 0 Thiểu sản P1 một bên

0 0 0 0 0 0 Thiểu sản P1 hai bên

3 2,22 3 100 0 0 Bất sản P1 một bên

0 0 0 0 0 0 Bất sản P1 hai bên

1 0,74 0 0 1 Thiểu sản PcomA trái 100

kết hợp bất sản PcomA

phải

Nhận xét:

Biến đổi phần sau đa dạng hơn ở phần trước, có tất cả là 9 dạng biến

đổi trong đó chủ yếu là gặp các dạng thiểu sản PcomA một bên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

(6,67%), thiểu sản PcomA hai bên là 6,67%, Bất sản PcomA một

bên là 9,63%, bất sản PcomA hai bên là 8,15%. Ngoài ra còn một số

dạng khác đã trình bày trong bảng 3.6 ở trên.

3.6. Phân loại các dạng biến đổi của vòng Willis 3.6.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước

Bảng 3.6: Các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis

Đoạn ĐM Nam Nữ Tổng

tỷ lệ % N tỷ lệ% N n tỷ lệ %

Thiểu sản AcomA đơn 42,86 57,14 3 4 7 5,16

thuần

3 50 6 4,44 Bất sản AcomA đơn 3 50

thuần

1 100 1 0,74 Thiểu sản A1 một bên 0 0

đơn thuần

3 100 3 2,22 Bất sản A1 một bên 0 0

đơn thuần

Tổng 6 35,3 11 64,7 17 12,6

Nhận xét:

+ Đầy đủ cả phần trước và phần sau là có 71 trường hợp chiếm

52,6%

+ Thiểu sản AcomA đơn thuần có 5 trường hợp chiếm 3,7%, ở nam

chiếm 60% (3/5) và ở nữ chiếm 40% (2/5).

+ Bất sản AcomA đơn thuần có 6 trường hợp chiếm 4,44%, ở nam

và ở nữ tỷ lệ bằng nhau 50%.

+ Có 1 trường hợp thiểu sản A1 một bên đơn thuần chiếm 0,74%, và

chỉ xảy ra ở nữ (3/3)

+ Có 3 trường hợp bất sản A1 đơn thuần chiếm 2,22%, và chỉ xảy ra

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

ở nữ (3/3)

Hình 3.2: Dạng biến đổi phần trước: 1, bình thường. 2, Thiểu sản AcomA. 3, Bất sản AcomA. 4, Thiểu sản A1 một bên. 5, Bất sản A1 một bên.

Một số hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy:

Hình 3.3: Bất sản A1 một bên ở bệnh nhân Trần Thị N 42 tuổi mã lưu trữ F23/227, ngày vào viện 15/06/2017

Hình 3.4: Bất sản ACOM ở bệnh nhân Lê Văn H. 55 tuổi có mã lưu trữ là S06/448, ngày vào viện 15/07/2017

3.6.2. Các biến đổi đơn thuần ở phần sau

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3.7: Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau

Đoạn ĐM Nam Nữ Tổng

N tỷ lệ% Tỷ lệ% Tỷ lệ % N n

Thiểu sản PcomA một 4 50 50 5,93 4 8

bên

3 Bất sản PcomA một 6 66,67 33,33 9 6,67

bên

1 Thiếu sản P1 một bên 0 0 100 1 0,74

3 Bất sản P1 một bên 0 0 100 3 2,2

Tổng 10 47,6 11 53,4 21 15,6

Nhận xét:

+ Có 8 trường hợp thiểu sản PcomA một bên đơn thuần chiếm 5,93%,

ở nam và ở nữ chiếm tỷ lệ bằng nhau 50% (4/8). + Có 9 trường hợp thiểu sản PcomA hai bên đơn thuần chiếm 6,67%,

ở nam chiếm 66,67% (6/9), ở nữ chiếm 33,33% (3/9).

+ Có 9 trường hợp bất sản PcomA một bên đơn thuần chiếm 6,67%, ở

nam chiếm 66,67% (6/9) còn ở nữ chiếm 33,33% (3/9).

Hình 3.5: Hình ảnh bất sản thông sau bên phải trên bệnh nhân Lê Trọng S. mã lưu trữ F41/971, vào viện ngày 16/11/2017.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

+ Có 8 trường hợp bất sản PcomA hai bên đơn thuần chiếm 5,93%, ở nam chiếm 62,5% (5/8), ở nữ chiếm 37,5% (3/8).

Hình 3.6: Hình ảnh bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Vương Đình C., mã lưu trữ I63/1349 vào viện ngày 19/06/2017

+ Có 1 trường hợp thiểu sản P1 một bên đơn thuần chiếm 0,74% chỉ

xảy ra ở nữ.

+ Có 3 trường hợp bất sản P1 một bên đơn thuần chiếm 2,2% chỉ xảy

ra ở nữ .

Hình 3.7: Các dạng biến đổi phần sau của Willis: F, Thiểu sản P1 một bên. G, Bất sản PcomA một bên. H, Thiểu sản PcomA một bên. I, Bất sản P1 một bên.

3.6.3. Các dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau

Bảng 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp

Các dạng biến đổi Nam Nữ Tổng

n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ%

Thiểu sản PcomA hai bên 6 66,67 3 33,33 9 6,67

Bất sản PcomA hai bên 5 62,5 3 37,5 8 5,93

Thiểu sản AcomA kết hợp 0 0 1 100 1 0,74

Bất sản PcomA một bên

Bất sản AcomA kết hợp với 0 0 1 100 1 0,74

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thiểu sản PcomA một bên

Bất sản AcomA kết hợp với 2 100 0 0 2 1,48

bất sản PcomA một bên

Bất sản AcomA kết hợp với 0 0 1 100 1 0,74

bất sản PcomA hai bên

Bất sản AcomA kết hợp với 0 0 1 100 1 0,74

bất sản PcomA T và bất sản

P1 P

Bất sản A1 một bên kết hợp 1 50 1 50 2 1,48

bất sản thông sau hai bên

Thiểu sản PcomA một bên 1 100 0 0 1 0,74

kết hợp bất sản PcomA một

bên

Tổng 15 57,69 11 42,31 26 28,14

Hình 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp: 1,Đa giác Willis đầy đủ. 2, Bất sản A1 kết hợp bất sản PcomA một bên. 3, Thiểu sản Acom kết hợp bất sản Pcom một bên. 4,Bất sản AcomA kết hợp bất sản Pcom và bất sản P1 một bên. 5,Bất sản Acom kết hợp bất sản Pcom hai bên. 6,Bất sản Acom kết hợp bất sản PcomA một bên. 7,Bất sản Pcom hai bên . 8, Bất sản Acom kết hợp thiểu sản Pcom một bên. 9, Thiểu sản Pcom hai bên. 10, Thiểu sản Pcom và bất sản Pcom bên còn lại.

Nhận xét: Ở dạng biến đổi kết hợp, có rất đa dạng các hình thái biến đổi trong

đó gặp tỷ lệ cao nhất là biến đổi thiểu sản PcomA hai bên và bất sản

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PcomA hai bên với tỷ lệ tương ứng là 6,67 và 5,93% .

Một số ảnh các dạng biến đổi trên MCST 64. Các ảnh được tái

tạo dạng MIP10

Hình 3.9: Hình ảnh vòng đa giác Willis đầy đủ ở dạng tái tạo MIP10 trên bệnh nhân Nguyễn Thị Th. 63 tuổi, mã lưu trữ là I10/2300, ngày vào viện là 03/10/2017

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 3.10: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên ở bệnh nhân Nguyễn Thị Th. 26 tuổi mã lưu trữ là I47/302, ngày vào viện là 10/07/2017

Hình 3.11: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Lê Văn H. 55 tuổi, mã lưu trữ là S06/448, ngày vào viện là 03/07/2017/

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hình 3.12: Bất sản thông sau một bên và bất sản P1 một bên Lê Thị M. 53 tuổi, mã lưu trữ là I49/796, ngày vào viện là 10/07/2017.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu lấy mẫu thuận tiện 135 bệnh nhân

chụp MSCT mạch não trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2017 đến

tháng 12/2017 tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai.

Trong 135 bệnh nhân có 51,1% là nam, 48,9% là nữ. Độ tuổi trong

khoảng từ 5- 91 tuổi, trung bình là 47 chủ yếu 30-60 tuổi. Trong nghiên

cứu gần đây nhất của Hoàng Minh Tú cũng đã chỉ ra rằng độ tuổi trung

bình là 47,97 tuổi và có 50% bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi từ 37-58 tuổi

thấp nhất là 16 và tuổi cao nhất là 80. Cũng không có sự khác biệt nhiều về

độ tuổi trung bình , tuy nhiên lứa tuổi đến khám có tỷ lệ trẻ hơn, độ tuổi

chủ yếu cũng trẻ hơn. Điều này có thể là do chất lượng cuộc sống ngày

càng tăng lên, khi mà chất lượng cuộc sống tăng lên thì nhu cầu chăm sóc

sức khỏe cũng được tăng lên do đó mà tỷ lệ phát hiện dị dạng mạch, hoặc

các bệnh lý mạch não khác cũng ngày càng cao hơn.

Sự phát triển hoàn chỉnh của các mạch não là khoảng trước tuần thứ

8 thời kì bào thai. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Vasonic[39] vào khoảng

tuần 8-13 thời kì bào thai có sự tương đương giữa kích thước của ĐM

thông sau và đoạn P1 của não sau, sau đó có sự thay đổi về kích thước giữa

hai mạch này. Vì vậy nếu ĐM thông sau phát triển ưu thế hơn sẽ tạo ra

dạng bào thai vòng ĐM não, còn nếu P1 phát triển ưu thế hơn sẽ tạo ra

dạng người lớn phần sau vòng ĐM. Vì vậy chúng tôi cho rằng các biến đổi

ở mạch não hình thành từ thời kì phôi thai tuy nhiên đến lứa tuổi trung niên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

mới có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.

4.2. Đường kính của các đoạn động mạch não

Bảng 4.1: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của một số tác giả

Chúng tôi Hoàng Văn Cúc Hoàng Minh Tú Yeniçeri

Đoạn ĐM AcomA A1 T A1 P M1 T M1 P BA ĐKTB 1,71 2,28 2,19 2,82 2,8 3,41 ĐKTB 1,08 2,33 1,98 2,97 2,73 2,92 ĐKTB 1,78 2,19 2,19 2,93 2,94 3,62 ĐKTB 1,58 1,64 2,13 2,1 2,85

Về đường kính của đoạn động mạch não, chúng tôi tiến hành đó trên hình ảnh tái tạo MIP lát cắt 10 mm, với phương pháp đo tại nguyên ủy,

điểm giữa và kết thúc và lấy trung bình của ba giá trị đó. Cách này hạn chế

được khá nhiều sai số[10].

Ngoài ra chúng tôi vừa tiến hành đo kích thước của các cạnh vòng

ĐM não ngoài ra còn thêm các nhánh lân cận của vòng ĐM não: M1, P2,

thân nền. Các nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc(2000) chỉ nghiên cứu thêm

các nhánh M1, thân nền và các cạnh vòng ĐM não[1]. Nghiên cứu của

Pai[30] đưa ra được kích thước của M1, thông sau, thân nền, còn nghiên

cứu gần đây nhất của Hoàng Minh Tú[10] đo đường kính của các cạnh

vòng mạch não còn có các nhánh lân cận: A2, M1, P2, thân nền (BA). Vì

vậy so với các nghiên cứu trước nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối

đầy đủ để so sánh với các kết quả nghiên cứu trước.

Dựa vào bảng so sánh 4.1, đường kính của đoạn A1 của ĐM não

trước bên trái và bên phải có đường kính trung bình tương ứng là

2,28±0,47 và 2,19±0,53 mm. Đường kính trung bình của đoạn A1 trái và

phải của Hoàng Văn Cúc tương ứng là 2,33±0,12 và 1,98±0,39 của Hoàng Minh Tú đều là 2,19±0,38. So với nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc và cộng

sự[1] thì đường kính A1T nhỏ hơn nhưng của đoạn A1P lại lớn hơn, so với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú thì đường kính đoạn A1T lớn hơn, còn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

đoạn A1 phải tương đương. Tuy vậy sự sai khác không nhiều có thể là do

đối tượng, cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu khác nhau dẫn đến sự khác

biệt này.

So sánh đoạn thông trước (AcomA), trong nghiên cứu của chúng tôi

xác định được đường kính trung bình là 1,71±0,68 mm còn trong nghiên

cứu của Hoàng Văn Cúc đường kính trung bình là 1,08±0,19 trong nghiên

cứu của Hoàng Minh Tú là 1,78±0,51. So với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú

kích thước đoạn AcomA chúng tôi đo được tương đương, còn so với nghiên

cứu của Hoàng Văn Cúc kích thước đoạn này lớn hơn nhiều. Động mạch

thông trước là một động mạch có kích thước nhỏ, lại rất dễ bị co lại khi dùng

phương pháp đo trên phẫu tích. Ngoài ra còn khác nhau về tiêu chuẩn chọn

bệnh nhân, cỡ mẫu nghiên cứu cũng có thể gây ra sự sai khác trên.

Cũng như vậy đoạn thân nền (BA) chúng tôi đo được kích thước là

3,41±0,69 mm lớn hơn nhiều so với đường kính trong nghiên cứu của

Hoàng Văn Cúc là 2,92±0,21 và nhỏ hơn so với nghiên cứu của Hoàng

Minh Tú 3,62±0,61 mm. Việc nhỏ hơn và lớn hơn này có thể là do sự co lại

của động mạch, sai số do kĩ thuật, cỡ mẫu nghiên cứu.

Bảng 4.2: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú và El-Barhoun

Đoạn ĐM

Chúng tôi ĐKTB (mm) 2,82 2,8 2,32 2,35 Hoàng Minh Tú ĐKTB (mm) 2,93 2,94 2,16 2,17 El- Barhoun ĐKTB (mm) 2,70 2,80 1,80 1,90

M1T M1P P2T P2P Nhìn vào bảng 4.2 ta thấy đường kính trung bình của M1 trái và phải

ở nghiên cứu của chúng tôi là 2,82 và 2,8 nhỏ hơn đường kính đo được ở nghiên cứu của Hoàng Minh Tú là 2,93 và 2,94 mm và lớn hơn ở nghiên cứu của El- Barhoun[17] đo được là 2,70 và 2,80 mm. Điều này có thể là

do phương pháp nghiên cứu khác nhau, El- Barhoun tiến hành nghiên cứu

trên dân số Úc, kích thước cơ thể người Úc khác người Việt Nam, ngoài ra

El- Barhoun cũng dùng phương pháp đo trên chụp cộng hưởng từ còn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

chúng tôi nghiên cứu trên cắt lớp vi tính đa dãy. Vì những nguyên nhân này mà có thể dẫn đến sự sai khác trên.

Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc và cộng sự[1], dùng phương

pháp phẫu tích trên xác, đo được đường kính của M1 trái và phải tương

ứng là là 2,97±0,46 và 2,73±0,43 đã trình bày ở bảng 4.1, ta có thể thấy

đường kính của chúng tôi đo được M1 trái nhỏ hơn còn M1 phải lớn hơn. Sự

khác nhau là không lớn có thể do cách nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu.

Đoạn P2 bên trái và bên phải trong nghiên cứu của chúng tôi đo

được là 2,32 và 2,35 mm lớn hơn nhiều so với đường kính trung bình của

Hoàng Minh Tú là 2,16 và 2,17 mm và cũng lớn hơn đường kính đo được

của El- Barhoun là 1,80 và 1,90 mm. Chúng tôi cho rằng có sự khác biệt về

kích thước này là do khác nhau về phương pháp nghiên cứu.

Bảng 4.3: Bảng so sánh đường kính phần sau của vòng Willis với nghiên cứu khác

Đoạn ĐM Chúng tôi Pai Acvi

ĐKTB±SD ĐKTB±SD

PcomA T PcomA P P1 T ĐKTB±SD 1,56±0,72 1,59±0,74 2,22±0,49 Hoàng Minh Tú ĐKTB±SD 1,62±0,5 1,67±0,48 2,21±0,41

2,25 (1,03- 3,20) 1,7 (0,30-3,03)

P1 P 2,22±0,56 2,15±0,46

1,13 (0,5-3,0) 1,25 (0,5-4,0)

Đoạn động mạch thông sau: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

đường đoạn động mạch thông sau sau trái và phải có đường kính trung

bình lần lượt là 1,56±0,72 và 1,59±0,74, đường kính tương ứng của các

đoạn này của Hoàng Minh Tú tương ứng là 1,62±0,5 và 1,67±0,48. Trong

khi đó trong nghiên cứu của Acvi[11] đo được là 2,25. Như vậy đường

kính động mạch thông sau chúng tôi đo được tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú và nhỏ hơn của Acvi, điều này cũng là phù hợp bởi vì Acvi nghiên cứu trên người Mỹ và cũng có thể do số lượng mẫu nghiên

cứu là khác nhau.

Về đoạn trước của động mạch não sau (P1) ở bên trái và phải ở

nghiên cứu của chúng tôi là 2,22±0,49 và 2,22±0,56 lớn hơn rất nhiều

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

đường kính của P1 trái và phải của Hoàng Minh Tú là 2,21±0,41 và

2,15±0,46 còn Pai đo được là 1,13 và 1,25 và Acvi đo được trung bình là

1,7 mm. Ngoài ra trong nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc và Pai, Acvi đều

sử dụng phương pháp phẫu tích xác, chúng tôi không biết được hai tác giả

này có tính đến độ co nhỏ của mạch máu trên xác ngâm formol, khi mà họ

tiến hành đo đường kính ở ngoài mạch.

Ở nghiên cứu của Yeniçeri [19] đo được đường kính động mạch

thông sau trái và phải là 1,12 mm. Yeniçeri tiến hành đo đường kính trê

phim cộng hưởng từ. Có sự chênh lệch khá lớn với kết quả của chúng tôi

điều này có thể do tác giả Yeniçeri nghiên cứu trên quần thể người thổ nhĩ

kì .

Động mạch nền đường kính trung bình là 3,41 mm 0,69mm, ở

nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc là 2,92± 0,21 và ở nghiên cứu của Hoàng

Minh Tú là 3,62±0,61. Ở nghiên cứu của Pai[33] là 4,3 mm, nghiên cứu của

Acvi[11] đo được là 4,2 mm. Chúng tôi nhận thấy đường kính động mạch

nền của chúng tôi đo được lớn hơn so với kết quả của Hoàng Văn Cúc, và

nhỏ hơn so với các nghiên cứu của Hoàng Minh Tú, Pai, Acvi. Điều này có

thể là do cấu tạo giải phẫu, phương pháp nghiên cứu ở mỗi vùng miền mỗi

nghiên cứu là khác nhau.

Về đoạn động mạch cảnh trong (ICA) bên trái và phải trong nghiên

cứu của chúng tôi đo được là 4,01 và 3,96 mm.

Không có sự khác biệt nhiều về đường kính của động mạch hai bên.

Giữa động mạch thông trước (AcomA) và động mạch thông sau (PcomA)

không chênh lệch về đường kính nhiều lắm. Đường kính của đoạn A1 và

P1 cũng không khác nhau nhiều. Đường kính đoạn A1 lớn hơn đoạn

AcomA và PcomA. Đường kính đoạn đoạn đầu của não trước ( M1) lớn

hơn hơn đoạn A1 và P1. Đường kính đoạn thân nền lớn hơn đoạn P1. Kết

quả này cũng đồng quan điểm với tác giả Hoàng Minh Tú và cộng sự.

Các nghiên cứu trước đây cũng chưa nêu đc mối quan hệ giữa các

đoạn mạch của vòng mạch não[10]. Có nghiên cứu của Gibo[20] đã đưa ra

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

được đường kính M1 lớn hơn đoạn A1, điều này cũng phù hợp trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

Sự so sánh kích thước các đoạn mạch trên có thể không đúng trong

một số trường hợp. Ví dụ trong trường hợp ĐM thông sau dạng bào thai thì

ĐM thông sau lớn hơn hoặc bằng ĐM não giữa hoặc P1.

Nghiên cứu này của chúng tôi đánh giá được đường kính của các

cạnh vòng Willis và một số nhánh lân cận, góp phần vào các nghiên cứu

khác bổ sung thêm các chỉ số bình thường mạch não ở người Việt Nam, từ

đó để có thể sản xuất các thiết bị can thiệp mạch não phù hợp cho người

Việt Nam, đạt hiệu quả cao hơn trong điều trị. Chúng tôi mong muốn

tương lai sẽ có nghiên cứu về các nhánh xa hơn, rồi có thể so sánh đường

kính trung bình các mạch não ở BN có các biến đổi mạch não với BN mạch

não đầy đủ, và điều đó góp phần trong việc đưa ra các nguy cơ cho bệnh

nhân thế nào, và có thể thực hiện với cỡ mẫu lớn hơn cho kết quả chính xác

hơn.

4.3. Biến đổi các nhánh lân cận vòng Willis Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mạch não có nhiều biến đổi, và chúng

tôi phân 3 loại: bình thường, thiểu sản, bất sản. Và biến đổi thường xảy ra

với vòng mạch não hơn là các nhánh lân cận. Như động mạch P2, M1, thân

nền (BA) trong tất cả các trường hợp đều xuất hiện đầy đủ. Trong nghiên

cứu của Hoàng Minh Tú[10] tỷ lệ các nhánh này bình thường là 98%, trong

nghiên cứu của Dimmick[15] là >99%. Ở các nghiên cứu này xuất hiện

thêm các dạng M1 mạch đôi, M1 dạng vòng nhẫn, sự khác nhau này có thể

do khác nhau về đặc điểm cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu.

4.4. Xếp loại các dạng biến đổi

4.4.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước

Bảng 4.4: So sánh dạng biến đổi phần trước đơn thuần

Chúng tôi Hoàng Minh Tú Li

Dạng biến đổi N Tỷ lệ% N Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

7 3,7 3,92 4

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Thiểu sản AcomA Bất sản 6 4,44 ,57 22

1 0,74 2 1,96

19 15,79 3 2,22 2 1,96

4 3,17 AcomA Thiểu sản A1 một bên Bất sản A1 một bên AcomA dạng mạch đôi

Trong nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 4 dạng biến đổi của

phần trước vòng Willis gồm thiểu sản AcomA, bất sản AcomA, thiểu sản

A1 một bên, bất sản A1 một bên (bảng 4.3). Các kết quả này cũng phù hợp

với các kết quả đã thu được với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú[10].

Nghiên cứu của Li[29] đưa ra được 4 dạng biến đổi trong đo có 3

dạng giống của chúng tôi và 1 dạng là AcomA dạng mạch đôi. Và trong

nghiên cứu của Li cũng không có dạng thiểu sản AcomA như nghiên cứu

của chúng tôi.

Nghiên cứu của Harkamp đưa ra được 9 dạng biến đổi của phần

trước (hình 1.4) trong đó 4 dạng của chúng tôi đều nằm trong nghiên cứu

của Harkamp, dạng 2 và 3 tương ứng với dạng g và dạng 4,5 tương ứng với

dạng h[27] .

Dạng biến đổi của ĐM thông trước là cao nhất (dạng bất sản

AcomA chiếm tỷ lệ cao nhất (4,44%), sau đó đến thiểu sản AcomA (3,7%)

và đến bất sản A1 một bên (2,22%) và cuối cùng là thiểu sản A1 một bên

(0,74%). Kết quả cũng giống kết quả ở nghiên cứu của Harkamp và

Li[27,30], tuy nhiên tỷ lệ thu được nhỏ hơn so với những nghiên cứu trước,

có thể là do sự phương pháp nghiên cứu khác nhau, cơ mẫu khác nhau.

Ngoài ra còn có thể gặp hai biến đổi của ĐM thông trước và não

trước theo nghiên cứu của Dimmick(2004)[15]:

 Dạng thứ nhất: ĐM thông trước ở dạng mạch đôi kết hợp với

ĐM não trước một bên ở dạng vòng nhẫn.

 Dạng thứ hai : ĐM thông trước có 2 nhánh xiên đi vào mặt

trước và sau của ĐM não trước một bên.

Cả hai dạng này đều không xuất hiện trong các kết quả của chúng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

tôi.

Tóm lại nghiên cứu của chúng tôi đưa ra được có 4 dạng nghiên cứu

ở phần trước, mặc dù nhỏ hơn nhiều so với các nghiên cứu của nước ngoài

tuy nhiên lại khá tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú[10] có

thể là ở trên người Việt Nam ít dạng biến đổi hơn các dân số khác. Nắm

được các dạng biến đổi này cho chúng ta có những tiên lượng chính xác

với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân như tác giả Roger(2014)[37] cho rằng

có sự liên quan giữa phình động mạch thông trước với bất sản, thiểu sản

A1 của động mạch não trước.

4.4.2. Dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau

Theo Al- Hussain[13] có ba dạng chi nhánh của động mạch thông

sau ở người lớn:

 Dạng người lớn (Adult configuration): đoạn P1 có đường kính lớn hơn 2 lần ĐM thông sau, máu đến đoạn P2 đi vào ĐM

thông sau

 Dạng bào thai (fetal or embrynoic): đường kính đoạn P1 nhỏ

hơn 2 lần ĐM thông sau.

 Dạng chuyển tiếp (trasitional configuratuon) là đường kính P1

và ĐM không lớn hơn 2 lần đường kính của nhau

Chúng tôi nhận thấy, quan điểm phân loại biến đổi phần sau vòng

Willis dựa trên mối tương quan đường kính của đoạn P1 của động mạch

não sau và động mạch thông sau của Al-Hussain vừa thể hiện được quan

điểm chung trong cách phân loại của các tác giả trước đó, vừa thể hiện

được tính thống nhất và khách quan trong cách phân loại.

Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi phân loại biến đổi đơn

thuần phần sau vòng Willis thành:

+ Thiểu sản PcomA một bên, P1 cùng bên to lên.

+ Bất sản PcomA một bên, P1 cùng bên to lên

+ Thiểu sản P1 một bên thì PcomA to lên

+ Bất sản P1 một bên thì PcomA to lên

Sự phân loại như này vẫn thể hiện được mối quan hệ giữa ĐM

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thông sau (PcomA) và ĐM não sau (P1). Máu đến nuôi dưỡng nhánh P2 là từ hệ cảnh trong thông qua ĐM thông sau và từ hệ đốt sống- thân nền

qua đoạn P1. Nhánh P2 nhận máu chủ yếu từ nguồn nào phụ thuộc vào

sự biến đổi các đoạn thuộc phần sau vòng Willis. Khi PcomA thiểu sản

hoặc bất sản thì đòi hỏi nhánh P1 phải có sự gia tăng về mặt kích thước

để đảm bảo sự nuôi dưỡng đầy đủ cho nhánh P2.

Việc phân loại như này còn rất hữu ích trong việc điều trị tiên lượng cho bệnh nhân. Ví dụ khi bệnh nhân có túi phình ở ĐM thông sau (đây là một trong những vị trí túi phình hay xuất hiện nhất) mà lại thiểu sản hoặc bất sản ĐM P1 thì nguyên tắc điều trị là bảo tồn tối đa ĐM thông sau cho bệnh nhân. Ngoài ra theo nghiên cứu của Schomer khi bệnh nhân tắc ĐM cảnh trong trong trường hợp bệnh nhân bị bất sản hoặc thiểu sản thông sau thì nguy cơ nhồi máu não do thiếu máu cục bộ rất cao[16]. 4.4.3. Biến đổi kết hợp phần trước và phần sau

Chúng tôi xếp những dạng có từ hai biến đổi trở lên thuộc vào

dạng biến đổi kết hợp bao gồm có những 9 dạng sau:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

+ Thiểu sản PcomA hai bên + Bất sản PcomA hai bên + Thiểu sản AcomA kết hợp bất sản PcomA một bên + Bất sản AcomA kết hợp với thiểu sản PcomA một bên + Bất sản AcomA kết hợp với bất sản PcomA một bên + Bất sản AcomA kết hợp với bất sản PcomA hai bên + Bất sản AcomA kết hợp với bất sản PcomA T và bất sản P1 P + Bất sản A1 một bên kết hợp bất sản thông sau hai bên + Thiểu sản PcomA một bên kết hợp bất sản PcomA một bên Trong khi đó nghiên cứu của Hoàng Minh Tú gồm 13 dạng: + Thiểu sản thông sau hai bên + Bất sản thông sau hai bên + Thiểu sản thông trước và thiểu sản P1 một bên + Bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên + Bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên + Bất sản thông trước và bất sản P1 một bên + Thiểu sản A1 một bên và bất sản thông sau hai bên + Bất sản A1 một bên và bất sản thông sau hai bên + Bất sản P1 hai bên + Bất sản P1 một bên và bất bản thông sau một bên

+ Thiểu sản P1 một bên và bất sản bên còn lại + Thiểu sản P1 một bên và bất sản thông sau một bên + Bất sản thông sau một bên, thông sau và P1 bên còn lại không

hợp nhất

Trong đó dạng bất sản thông sau hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 23,53% còn ở nghiên cứu của chúng tôi thiểu sản thông sau hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 6,67%. Và trong nghiên cứu của Hoàng Minh Tú cũng chưa đề cập đến các biến đổi đơn thuần của phần sau vòng Willis.

Tổng hợp lại chúng tôi xác định được có 17 dạng biến đổi của vòng đa giác Willis. Trong nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Hoàng Minh Tú[10] xác định được 17 dạng nghiên cứu gồm cả kết hợp cả biến đổi đơn thuần tuy nhiên không xuất hiện dạng biến đổi đơn thuần phần sau của vòng Willis còn hầu hết các tác giả khác chỉ thống kê được biến đổi phần trước và phần sau. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bình thường của vòng Willis là 52,6% (71/135), cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú là 22,55% (23/102), thấp hơn so với nghiên cứu của Harkamp[27] là 55%, của I.O. Yeniçeri[19] là 84,6%.

Tỷ lệ biến đổi chiếm 47,4% (64/135) trong đó nam là 51,6% (33/64) còn nữ chiếm 48,4% (31/64). Dạng biến đổi đơn thuần và biến đổi kết hợp đều chiếm 59,4 (38/64) và 40,6% (26/64). Từ kết quả này chúng tôi nhận thấy các hình thái biến đổi của đa giác Willis rất đa dạng và phức tạp, vừa xuất hiện đơn thuần với một cạnh của đa giác cũng có thể lại kết hợp biến đổi nhiều cạnh.

Chúng tôi nhận thấy trong các nghiên cứu của , Efterkhar[17], De Silva[14] phần lớn là các dạng thiểu sản của ĐM thông trước và thông sau. Trong nghiên cứu của Hoàng Minh Tú chủ yếu là bất sản các ĐM thông trước và thông sau còn của chúng tôi cũng đồng quan điểm với tác giả Hoàng Minh Tú, tỷ lệ bất thường của thông trước là 14,1%, của thông sau là 12,6% .

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Thu được kết quả như vậy có thể là do nghiên cứu của chúng tôi và Hoàng Minh Tú đều thực hiện trên phim cắt lớp vi tính đa dãy ĐM não còn các tác giả khác chủ yếu là thực hiện ở phẫu tích xác. Một đoạn mạch có thể được xác định là thiểu sản khi phẫu tích xác nhưng có thể đọc là bất sản trên MSCT đa dãy, đó là một điểm còn hạn chế của các phương tiện hình ảnh.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Mặc dù có các dạng biến đổi đa giác Willis tuy nhiên vẫn đảm bảo cấp máu cho các thành phần của não . Vai trò của vòng Willis đầy đủ sẽ thể hiện rõ khi có một nhánh của vòng ĐM não bị hẹp, tắc, các vùng tổn thương sẽ vẫn được cấp máu đầy đủ, còn trong trường hợp bất thường một cạnh nào đó của vòng Willis có thể gây ra tổn thương không hồi phục cho não. Điều này có vai trò rất lớn trong quyết định điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Mặt khác những biến đổi của vòng Willis này thực sự là một yếu tố nguy cơ gây thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não cho các bệnh nhân trong trường hợp ĐM cảnh hoặc thân nền bị hẹp, tắc.

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm hình ảnh các biến thể giải phẫu của đa giác Willis trên

phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy : - Không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ giữa nam và nữ, và độ tuổi trung bình của các bệnh nhân đến chụp mạch là 47 tuổi gặp nhiều nhất là

37-58 tuổi.

- Đường kính của các nhánh lân cận của vòng Willis như: M1, P2 thường không có thay đổi, còn đường kính của cạnh thuộc vòng Willis có

nhiều biến đổi từ bất sản, thiểu sản, bình thường chủ yếu là gặp ở đoạn

thông trước, thông sau ngoài ra cũng có thể gặp ở đoạn A1 của ĐM não

trước và P1 của ĐM não sau.

- Các dạng biến đổi của vòng Willis rất đa dạng và phức tạp gồm có 17 dạng trong đó có 4 dạng biến đổi đơn thuần phần trước đa giác Willis,

có 4 dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau đa giác Willis và 9 dạng biến đổi

kết hợp giữa phần trước và phần sau. Chủ yếu là gặp dạng bất thường (bất

sản, thiểu sản) của thông trước là 14,1% và bất thường thông sau là 12,6%.

2. Đường kính các ĐM não:

- Nghiên cứu đã bước đầu xác định được kích thước trung bình và giới

hạn biến đổi đường kính của các ĐM não thuộc vòng Willis và các nhánh

lân cận của nó trên người Việt Nam. Đường kính trung bình của các đoạn

động mạch não gồm:

 Đoạn A1 bên trái và phải có đường kính lần lượt: 2.28 ± 0.47, 2,19

± 0,53 mm

 Động mạch thông trước: 1.71 ± 0.68mm

 Đoạn M1 bên trái và phải: 2.82 ± 0.46 mm và 2.8 ± 0.49 mm

 ĐM thông sau bên trái và phải: 1.62 ± 0.5 mm và 1.67 ± 0.48 mm

 Đoạn P1 bên trái và phải: 2.22 ± 0.49 mm và 2.22 ± 0.56 mm

 Đoạn P2 bên trái và phải: 2.32 ± 0.38 mm và 2.35 ± 0.36 mm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Động mạch nền: 3.41 ± 0.69 mm - Đường kính các ĐM não trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nhau ở cả giới nam và nữ, ở hai bên phải và trái của vòng Willis

cũng không có sự khác biệt nhau. Trong các đoạn ĐM cấu tạo nên vòng

Willis thứ tự đường kính từ nhỏ đến lớn sắp xếp như sau: các ĐM thông,

các đoạn ĐM A1 và P1, đoạn M1, ĐM nền. Trong đó các ĐM thông trước

và sau có đường kính tương đương nhau, các đoạn mạch A1 và P1 cũng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

không có sự khác biệt về đường kính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt 1. Hoàng Văn Cúc (2000), Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam, Đề tài nghiên cứu cấp bộ,

Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.

2. Hoàng Văn Cúc- Nguyễn Trần Quýnh (1986), Động mạch não của người Việt Nam ở 4-6 tháng tuổi, Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Trường

Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.

3. Phạm Hồng Đức, Nguyễn Khôi Việt, Vũ Thành Trung, Phạm Minh Thông (2007), “Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong đánh giá

tổn thương của dị dạng động- tĩnh mạch não.” Hội điện Quang Việt

Nam.

4. Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông (2007). “Gía trị chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán phình ĐM não.” Hội điện Quang Việt

Nam.

5. Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu Người tập I, III NXB Y học, Hà

Nội, tr. 429-457.

6. Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài giảng giải phẫu học tập II, NXB Y

Học, TP Hồ Chí Minh, tr. 378-381

7. Lê Thiện Thành (2003), Nghiên cứu một số đặc điểm của đa giác Willis

và ứng dụng trong một số bệnh lý mạch máu não trên phim chụp mạch

số hóa xóa nền, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại Học

Y Hà Nội, Hà Nội.

8. Nguyễn Bá Thắng (2011), Tưới máu não và tương quan với tổn thương thiếu máu não, Chuyên đề thần kinh, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ

Chí Minh.

9. Trần Anh Tuấn (2008), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán phồng động mạch não bằng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.

10. Hoàng Minh Tú (2011), Nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM não trên

hình ảnh chụp MSCT 64, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Hà Nội, Hà Nội.

Tiếng anh

11. Acvi, E. and M.K. Baskaya (2004). “The surgical anatomy of the anomalous posterior communicating artery.” International Congress

Series 1259: 3-10.

12. Alberico, R.A., et al. (1995). “Evaluation of the circle of Willis with in patientswwith suspected three-dimensional CT angiography

intracranial ancurysms.” AJNR Am J Neuroradiol 16(8): 1571-8;

discussion 1579-80.

13. Al- Hussain, S.M., A.M. Shoter, and Z.M. Bataina (2001). “Circle of

Willis in adults.” Saudi Med J 22(10): 895-8.

14. De Silva, K.R., et al. (2011). “Types of the cerebral arterial circle

(circle of Willis) in a Sri Lankan opulation.” BMC Neurol 11:5.

15. Dimmick, S.J and K.C. Faulder (2009). “Normal variants of the cerebral circulation at multidetector CT angiography.” Radiographics

29(4): 1027-3.

16. Don F. Schomer, Micheal P. Marks, Gary K. Steinberg, Micheal R. Ross (1994). “ The anatomy of the Posterior Communicating Artery as

a Risk Factor for Ischemic Cerebral Infarction.” N EngI J Med.

17. Efterkhar, B., et al. (2006). “Are the distributions of variations of circle

of Willis different populations?- Results of an anatomical study àn

review of literature.” BMC Neurol 6: 22.

18. El-Barhoun, E.N., S.R. Gledhill, and A.G. Pitman (2009). “Circle of Willis artery diameters on MR angiography: an Australian reference

database.”. J Med Imaging Radiat Oncol 53(3): 248-60.

19. I.Ö. Yeniçeri (2017), "Circle of Willis variations and artery diameter measurements in the Turkish population", Via Medica, Vol. 76, No. 3, pp. 420–425.

20. Gibo, H., et al. (1981). “Microsurgical anatomy of the middle cerebral

artery.” J Neurosurg 54(2): 151-69.

21. Gunnel SA, Farooqui MS, Wabale RN (2014). "Anatomical variations of the circulus arteriosus in cadaveric human brains", Neurol Res Int.:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

687281, doi: 10.1155/2014/687281, indexed in Pubmed: 24891951.

22. Hur JC , Blaise R , Limon I (2016). “Protocol for Isolating the Mouse

Circle of Willis”, J Ves Exp.

23. Kapoor, K., B. Singh, and L.I. Dewwan (2008). “Variation in the

configuration of the circle of Willis.” Anat Sci Int 83(2): 96-106.

24. Kaya, A.H., et al. (2010). “The perforating branches of the P1 segment

of the posterior cerebral artery.” J Clin Neurosci 17(1): 80-4.

25. Kayembe, K.N., M.Sasahara, and F. Hazama (1984). “Cerebral aneurysms and variations in the circle of Willis.” Stroke 15(5): 846-50. 26. Kim, G.E, Y.P.Cho, and S.M.Lim (2002). “The anatomy of the circle of Willis as a predictive factor for intra- operative cerebral ischemia

(shunt need) during carotid endarterectomy.” Neurol Res 24(3): 237-

40.

27. Krabbe- Hartkamp, M.J., et al. (1998). “Circle of Willis: morphologic time-of-flight MR angiograms.” three-dimensional variation on

Radiology 207(1): 103-11.

28. Lee, J.H., et al. (2004). “Relationship between circle of Willis

morphology on 3D time-of- flight MR angiograms and transient

ischemia during vascular clamping of the internal carotid artery during

carotid endarterectomy.” AJNR Am J Neuroradiol 25(4): 558-64.

29. Li, Q., et al. (2009). “ Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysm-bearing

circles of Willis.” Clin Neuropathol 10(4): 187-9.

30. Li, Q., et al. (2011). “A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.” J Clin

Neurosci 18(3): 379-83.

31. Naidich., et al. (2013), Imaging of the Brain. Book, Section 5,

Chapter23: p. 483-528.

32. Olog.J (1979). “Varialte anatomic arterei comunicante cerebrale

anteriors”, 0-2.

33. Pai, B.S., et al. (2007). “Microsurrgical anatomy of the posterior

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

circulation.” Neurol India 55(1): 31-41.

34. Peter, L.William and Roger warwick (1664). “Grays anatomy 36𝑡ℎ

edition”, 672-692

35. Fawcett, E. and J.V. Blachford (1905). “The Circle of Willis: an examination of 700 specimens.” J Anat Physiol 40(Pt 1): 632- 70. 36. Feindel, W. (1962). “Thomas Willis (16-1675)- The founder of

Neurology.” Can Med Assoc J 87(6): 289-96.

37. Roger M. Krzyzewwski , Iwona M. Tomaszewska, Natalia Lorenc (2014). “Variations of the anterior communicating artery complex and

occurrence of anterior communicating artery aneurysm: A2 segment

consideration.” Follia medica cracoviensia.

38. Sandhya Arvind Gunnal, Rajendra Namdeo (2013). “ Variations of

anterior cerebral artery in human cadavers.” Neurology Asia.

39. Vasonic. L.P., I.D. Jovanovic, S.Z. Ugrenovic, and Z.P. Andjelkovic (2008). “Nomal subtypes of the posterior part of the cerebral arterial

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

circle in human tetuses.” Surg Neurol 70(3): 287-94; discussion 294.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

Mã bệnh án:…………………..

Ngày điều tra:

Người dựng phim:

Người đọc:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

………………...

I/ Hành Chính:

Họ tên: ………………………………………………

Giới:............... Tuổi: ..........

Địa chỉ:

Nghề nghiệp:

Ngày vào viện: ……………………………………..

Ngày chụp mạch:

Số điện thoại:

II/ Bệnh sử

Lý do vào viện: …………………………………………………

Chẩn đoán:……………………………………………………..

III/Tiền sử

Bản thân:

Không có bệnh lý mạch máu não (phình động mạch, dị dạng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

động tĩnh mạch…) □

THA □

Bệnh ngoại khoa ở não □

Bệnh mạch máu khác: xơ vữa động mạch..□ Khác □:…….

Gia đình: Có ai trong gia đình mắc các bệnh lý mạch não/não

Thuốc đã điều trị/Liều dùng:………………….

IV/Hình ảnh cắt lớp vi tính

+ Nhu mô não (Bình thường, teo não, giãn não thất)

+ Hình ảnh đa giác willis

Động mạch thông trước:

Đầy đủ □ Thiểu sản □ Bất sản □

Đường kính

Động mạch thông sau:

Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □

Đường kính

Nhánh động mạch não sau:

Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □

Đường kính

Nhánh động mạch cảnh trong: (thiểu sản ưu thế phải hay trái)

Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Đường kính

Nhánh động mạch não giữa :

Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □

Đường kính

Nhánh động mạch thân nền: (bình thường, thiểu sản <4mm)

Đầy đủ □ Bất sản T-P □ Thiểu sản T-P □

Đường kính:

Đoạn A1 động mạch não trước

Đầy đủ □ Thiểu sản bên T-P □ Bất sản T-P □

Đường kính:

Động mạch đốt sống

Đầy đủ □ Thiểu sản bên(P-T) □ Bất sản bên (P-T) □

Đường kính:

+ Hình ảnh các mạch não khác

Hệ động mạch cảnh Bình thường □ Dị dạng □

Đường kính

Động mạch não sau đoạn P2

Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □

Đường kính

+ Các động mạch nhánh:

động mạch mắt: vị trí xuất phát

Động mạch sống: phải – trái

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Thiểu sản bên: (kích thước)

Phụ lục 2

PROTOCOL CHỤP MSCT 64 ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI KHOA

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1. Kỹ thuật Test bolus:

Các thông số cụ thể của kỹ thuật Test Bolus:

 Vị trí kiểm tra ngay dưới phình cảnh, ngang mức đốt sống cổ thứ

6 (C6).

 KV/Effective mAs/Rotation time (giây): 120/40/0.5  Detector Collimation: 10mm  Độ dày lát cắt: 10mm  Pitch (bước chuyển bàn): không chuyển bàn.  Kernel (tên phần mềm thực hiện việc tái tạo trên hệ thống

máy Workstation): B20

 Reconstruction interval: 10mm  Thuốc cản quang được sử dụng là Telebrix 350 với liều lượng 10 –

20 ml pha với 40 – 50 ml nước muối sinh lý.

 Tốc độ tiêm thuốc cản quang: 5 ml/giây. Thuốc cản quang đươc

tiêm bằng máy bơm tiêm tự động.

2. Chụp MSCT động mạch não trước và sau tiêm thuốc cản quang:

Chụp động mạch não trước và sau tiêm cản quang theo Prorocol

chuẩn với các thông số cụ thể như sau:

Chụp khu trú chương trình sọ não trước tiêm thuốc cản quang để đánh

giá nhu mô não, các lát cắt có độ dày 4.8mm, cách nhau 28.5mm, KV/mAs:

120/250 giây.

Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt các vị trí

chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc cản

quang để có thể xóa nền được. Một số thông số của chương trình chụp sọ

não sau tiêm thuốc cản quang:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 KV/Effective mAs/Rotation time (giây): 100/130/0.5

 Detector Collimination: 0.6 mm  Độ dày lát cắt: 4 mm  Pitch (bước chuyển bàn): 1.2 mm  Kernel (tên phần mềm thực hiện việc tái tạo trên hệ thống

máy Workstation): H20f

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Reconstruction interval: 4mm  Loại thuốc cản quang và liều lượng: Telebrix 350, 50 – 60 ml.  Tốc độ tiêm: 5 ml/ giây.

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở người không có dị dạng mạch não

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG MẠCH NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Bảng phân bố giới tính

49,8%

51,1%

KẾT LUẬN

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát thành phần hoá học phân đoạn Me40 từ cao chiết ethanol của thân cây Trà hoà (Camellia hoaana H. T. Khuong & S. X. Yang, Theaceae)

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok