Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ MỸ AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TRÊN 65 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN THỊ MỸ AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TRÊN 65 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa

: QH.2016.Y

Người hướng dẫn : TS. Nguyễn Thị Thu Hoài

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự động viên to lớn của gia đình và người thân.

Trước tiên, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Khoa, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, ban giám đốc Viện Tim Mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho em tra cứu hồ sơ và hoàn thành bài luận này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts.Bs Nguyễn Thị Thu Hoài, là người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình

học tập và làm khóa luận.

Em vô cùng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội Khoa, và các anh chị, bác sĩ, điều dưỡng Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, đã

giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận.

Sau cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa

khoa khóa QH2016.Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Một lần nữa xin được trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2022

Sinh viên

Nguyễn Thị Mỹ An

LỜI CAM KẾT

Em xin cam đoan đề tài khóa luận “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng

tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi”

là hoàn toàn do em thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths.Bs. Nguyễn Thị Thu Hoài.

Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2022

Sinh viên

NGUYỄN THỊ MỸ AN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor ARNI

BNP B-type natriuretic peptide - Peptid lợi niệu natri loại B

BMI Body max index - Chỉ số khối cơ thể

CRT Cardiac Resynchronization Therapy – Thiết bị tái đồng bộ tim

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

EF Ejection fraction - Phân suất tống máu

ESC European Society Of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

HFpEF Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

HFmrEF Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ

HFrEF Suy tim phân suất tống máu giảm

ICD Implantable cardioverter-defibrillator – Máy chuyển nhịp-phá rung tự động

LVEF Left ventricular ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái

NT-proBNP N-terminal B-type natriuretic peptide - Peptid lợi niệu natri loại pro-B N-terminal

OR Odds ratio - Tỷ số chênh

NYHA New York Heart Asssociation – Hiệp hội tim mạch New York

RAAS Renin-Angiotensin-Aldosterone system

95% CI Khoảng tin cậy 95%

_Toc106735071

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chương 1 TỔNG QUAN .......................................................................................... 4

1.1 Tổng quan về suy tim mạn .............................................................................. 4

1.1.1. Khái niệm ................................................................................................... 4

1.1.2. Sinh bệnh học suy tim ............................................................................... 4

1.1.3. Phân loại .................................................................................................... 7

1.1.4. Chẩn đoán suy tim mạn ............................................................................ 9

1.1.5. Tình hình dịch tễ suy tim mạn ................................................................ 16

1.2. Tình trạng tuân thủ điều trị ......................................................................... 18

1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm ............................................................. 20

1.2.2. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới mức độ nặng của suy tim và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ........................ 24

1.2.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim và kết quả của các nghiên cứu: ........................ 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................... 28

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 28

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 28

2.1.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu ............................................. 28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 28

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ....................................................... 29

2.2.3. Các biến số nghiên cứu ........................................................................... 30

2.3. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 34

2.4. Sai số và khống chế sai số ............................................................................. 35

2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................... 35

2.5.1. Phương pháp đánh giá kết quả ............................................................... 35

2.5.2. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu: .................................. 35

2.5.3. Các phương pháp thống kê áp dụng trong nghiên cứu: ....................... 40

2.6. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 42

3.1. Đặc điểm chung của các nhóm đối tượng nghiên cứu ............................... 42

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu: .... 45

3.3. Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị nội khoa và thay đổi lối sống ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 49

3.4.1. Điều trị thuốc ở bệnh nhân suy tim mạn: .............................................. 49

3.4.2. Thực trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn trên 65 tuổi .... 50

3.4.3. Các nguyên nhân chính ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân suy tim mạn ..................................................................................... 51

3.4.4. Ảnh hưởng của việc không tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm ........................................................ 53

Chương 4 .................................................................................................................. 57

BÀN LUẬN .............................................................................................................. 57

4.1. Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi .............................................................................. 57

4.1.1. Các đặc điểm chung ................................................................................ 57

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm:................................................................................................................... 59

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm............................................................................................................ 61

4.2. Tình trạng tuân thủ điều trị về nội khoa và chế độ lối sống ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi ....................................... 63

4.2.1. Điều trị bằng thuốc ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ........................ 63

4.2.2. Tình trạng tuân thủ điều trị ở các nhóm ĐTNC .................................... 63

4.3. Các nguyên nhân chính gây ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi......................................................... 64

4.3.1. Thông tin về ĐTNC theo các mức độ tuân thủ điều trị ......................... 64

4.3.2. Các nguyên nhân và yếu tố gây ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị ................................................................................................................ 65

4.3.3. Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi ...................................... 66

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 68

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi ...................................................................................... 68

2. Thực trạng tuân thủ điều trị và các đặc điểm liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi 68

KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................................... 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 70

PHỤ LỤC ................................................................................................................. 76

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1 Bệnh nguyên gây suy tim ........................................................................... 6 Bảng 1. 2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn .......... 8 Bảng 1. 3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim ................................... 12 Bảng 1. 4 Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2012 .................................................................................................... 12 Bảng 1. 5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim ......... 15 Bảng 2. 1 Các bước tiến hành thu thập số liệu .......................................................... 29 Bảng 2. 2 Các biến số về đặc điểm chung của các nhóm bệnh nhân ........................ 30 Bảng 2. 3 Các biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm bệnh nhân 31 Bảng 2. 4 Các biến số về tỷ lệ tuân thủ điều trị suy tim mạn ................................... 33 Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 43 Bảng 3.2 Trình độ học vấn của các nhóm đối tượng nghiên cứu ............................. 44 Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của các đối tượng nghiên cứu .................................. 44 Bảng 3.4 Thông tin liên quan đến bệnh lý suy tim của các nhóm ............................ 45 Bảng 3.5 Tình trạng lâm sàng hiện tại ở những đối tượng nghiên cứu chưa tử vong ................................................................................................................................... 46 Bảng 3.6 Các đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến tình trạng suy tim (N = 151) ... 48 Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị suy tim .................................................... 49 Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác ở bệnh nhân suy tim ................................... 49 Bảng 3.9 Tổng số loại thuốc cần dùng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ............... 50 Bảng 3.10 Tình trạng tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân chưa tử vong (N = 132). ................................................................................................................................... 51 Bảng 3.11 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo mức độ tuân thủ điều trị thuốc uống ................................................................................................................. 51 Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bằng thuốc ở các bệnh nhân còn sống (N = 132) ........................................................................................... 52 Bảng 3.13 Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm. ............................................................................. 53 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và tỷ lệ tử vong ở các ĐTNC .... 54 Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC ............................................... 54 Bảng 4. 1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân suy tim mạn khi so sánh giữa các nghiên cứu ................................................................................................................. 58 Bảng 4. 2 So sánh huyết động trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ở các nghiên cứu khác nhau ......................................................................................... 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố lượng bệnh nhân ở các nhóm tuổi ........................................... 42 Biểu đồ 3.2 Biến thiên tuổi ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ................................ 43 Biểu đồ 3.3 Các mức độ tăng huyết áp ở các nhóm đối tượng nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu .................................................................................................... 47 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc uống ............................... 50 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thời gian mắc suy tim ở bệnh nhân trên 65 tuổi ............................................................................................................................. 53 Biểu đồ 3.6 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân .................................. 55 Biểu đồ 3.7 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tái nhập viện ............................................................ 55 Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong) ............................ 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [19] .......................................... 14 Hình 1. 2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 [19] .......................................... 14 Hình 1. 7 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị ................... 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng quan trọng, là hậu quả cuối cùng của nhiều

bệnh lý nội khoa và tim mạch, có tỷ lệ tái nhập viện và tử vong cao . Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung

cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt oxy, là tình trạng bệnh

lý thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch khác. Trên toàn thế giới, có

khoảng 26 triệu người đang phải chịu các gánh nặng do tình trạng suy tim, trong đó

hơn 50% các ca suy tim là có phân suất tống máu giảm. Suy tim phân suất tống máu

giảm luôn là một gánh nặng y tế do tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong được duy trì ở mức cao,

tỷ lệ sống còn chỉ có 25% sau 5 năm phải nhập viện do suy tim có phân suất tống máu giảm [1].

Các bệnh nhân suy tim thường có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống 5 năm sau nằm

viện vì suy tim là khoảng 35% bất kể mức EF của bệnh nhân. Trong suy tim mạn,

tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ triệu chứng và tình trạng rối loạn chức năng

thất, có thể dao động từ 10 đến 40% mỗi năm. Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy

rằng có từ 30-40% bệnh nhân suy tim tử vong trong năm đầu tiên sau chẩn đoán và

từ 60-70% bệnh nhân suy tim tử vong trong 5 năm, chủ yếu do tình trạng suy tim

nặng lên hoặc có thể do các tình trạng đột ngột như loạn nhịp thất. Mặc dù khó có

thể dự đoán tiên lượng trên từng bệnh nhân, các bệnh nhân có các triệu chứng suy

tim khi nghỉ ngơi (NYHA độ IV) có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 30-70%, trong khi

các bệnh nhân ở mức suy tim NYHA độ II có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 5-10%. Do

vậy, tình trạng chức năng của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để dự đoán tiên lượng của bệnh [2]. Tỷ lệ tử vong của suy tim còn phụ thuộc vào dịch tễ của nghiên cứu cũng như sự ảnh hưởng của can thiệp y tế và sự tuân thủ điều trị của người

bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp

điều trị suy tim, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn hiện hữu do nhiều yếu

tố khác nhau, bao gồm không được quản lý về mặt y tế đầy đủ, không tuân thủ

hướng dẫn điều trị, hoặc phương pháp điều trị chưa được tối ưu.

Việc tuân thủ chế độ điều trị suy tim không chỉ nhằm mục đích để ngăn ngừa

các biến chứng ở các bệnh nhân suy tim mạn, mà còn giúp cải thiện tình trạng sức

khỏe bệnh nhân, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [3]. Mặc dù đã có nhiều bước tiến trong các phương thức điều trị suy tim, tình trạng suy tim vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân

1

phải nhập viện, trong khi các chế độ điều trị khuyến cáo trong các hướng dẫn thực

hành vẫn chưa được áp dụng hoàn toàn đầy đủ trên lâm sàng [4]. Có nhiều nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, khuyến cáo rằng việc chăm sóc sức

khỏe đa mô thức bao gồm việc điều trị đau và các triệu chứng, sức khỏe tâm lý –

tâm thần, hỗ trợ xã hội, hỗ trợ đưa ra các lựa chọn điều trị và chăm sóc sức khỏe

toàn diện đặc biệt là chăm sóc giảm nhẹ, có thể giúp tối ưu hóa quá trình quản lý điều trị suy tim [5]. Việc điều trị đối với bệnh nhân suy tim còn đặt gánh nặng lên những người chăm sóc, việc hướng dẫn để chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân cần được thực hiện đối với người nhà và những người chăm sóc [6]. Các triệu chứng nặng nề của suy tim dễ khiến bệnh nhân cảm thấy suy sụp về tinh thần và làm giảm

chất lượng cuộc sống. Việc điều trị chăm sóc giảm nhẹ đã chứng minh là sẽ đem lại

những lợi ích với người bệnh nếu được áp dụng sớm, tuy nhiên chưa thực sự có

hướng dẫn cụ thể và còn hạn chế trong quá trình hướng dẫn người chăm sóc cho bệnh nhân [5], [6], [7].

Nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim tăng lên theo tuổi tác khiến cho

suy tim là nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân lớn tuổi phải nhập viện,

Khoảng trên 80% bệnh nhân suy tim là trên 65 tuổi và thường có nhiều bệnh đồng

mắc, dẫn đến thực trạng là quản lý điều trị suy tim ở người bệnh lớn tuổi luôn là một thách thức [8]. Tình trạng không tuân thủ chiến lược điều trị cũng như thay đổi lối sống là một vấn đề lớn ở những bệnh nhân suy tim lớn tuổi. Các yếu tố có thể ảnh

hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm các yếu tố kinh tế - xã hội, các yếu

tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế, điều kiện bệnh lý của bệnh nhân, và các yếu tố do việc điều trị và các yếu tố do bản thân người bệnh [9], [10]. Tình trạng cô đơn không có người chăm sóc và tuổi già là các yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất cho việc không tuân thủ chế độ điều trị đã được cung cấp [8]. Do tình trạng không tuân thủ điều trị là một vấn đề do nhiều nguyên nhân gây ra, việc chỉ ra được các yếu tố, vấn

đề ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi là hết sức cần thiết

nhằm cải thiện quá trình và chất lượng điều trị ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tình

trạng suy tim mạn tính. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tới sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim như nghiên cứu của tác giả Jaarsma (2013) [11] so sánh thái độ và hành vi tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân suy tim trên 15 quốc gia, hay nghiên cứu của tác giả Jankowska (2020) [8] về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi, tuy nhiên ở Việt Nam thì các nghiên cứu về vấn đề này còn ít và chưa tập trung tới đối tượng bệnh nhân suy tim

2

phân suất tống máu giảm. Với mong muốn tìm hiểu một vấn đề còn khá mới mẻ ở

Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng

tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi” với

các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân suy tim có phân

suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi

2. Khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị và tìm hiểu các yếu tố liên quan tới tình

3

trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về suy tim mạn 1.1.1. Khái niệm

Theo Hiệp hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF) và Hội Tim Mạch Hoa

Kỳ (AHA) định nghĩa năm 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là kết

quả của bất kỳ rối loạn về chức năng và cấu trúc của tâm thất trong quá trình tiếp

nhận máu và tống máu. Biểu hiện lâm sàng của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể

giới hạn khả năng vận động, giữ nước, sung huyết ở phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc

phù ngoại vi”.

Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC

2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp

nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)’’.

Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng

bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm

với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất

thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc

áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.”

Theo khuyến cáo ESC 2021: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý

đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng cơ bản (ví dụ như khó

thở, sưng mắt cá chân và mệt mỏi) có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tăng áp lực

tĩnh mạch, ran nổ phổi và phù ngoại vi). Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc

chức năng của tim dẫn đến áp lực buồng tim tăng cao và / hoặc cung lượng tim không

đủ khi nghỉ ngơi và / hoặc khi tập thể dục. Việc xác định căn nguyên của rối loạn

chức năng tim cơ bản là bắt buộc trong chẩn đoán suy tim vì với bệnh lý cụ thể có

thể xác định phương pháp điều trị tiếp theo. Thông thường nhất, suy tim là do rối loạn

chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuy nhiên, bệnh lý của van, màng

ngoài tim và nội tâm mạc, và những bất thường về nhịp tim và dẫn truyền cũng có

thể gây ra hoặc góp phần vào suy tim”.

1.1.2. Sinh bệnh học suy tim

Suy tim xảy ra khi có tình trạng rối loạn chức năng cơ tim dẫn tới việc tim

không tại đủ áp lực bình thường để bơm máu tới các cơ quan để thực hiện chuyển

4

hóa trong cơ thể, đặc biệt là khi vận động thể lực và khi các cơ chế thích nghi của hệ

thần kinh nội tiết đã quá tải và không bù đắp được cho rối loạn huyết động. Bệnh

nguyên của tình trạng suy tim bao gồm thiếu máu động mạch vành, tăng áp lực lòng

mạch hoặc tăng thể tích tuần hoàn, bệnh cơ tim, và bệnh màng ngoài tim. Các bệnh

lý động mạch vành, bệnh cơ tim giãn và tăng huyết áp là các nguyên nhân phổ biến

nhất, bên cạnh đó một số thuốc cũng có thể khiến tình trạng chức năng cơ tim trở nên

tồi tệ hơn. Khi khả năng co bóp của cơ tim giảm sẽ dẫn đến tình trạng giảm thể tích

nhát bóp và giảm cung lượng tim, khiến cho lưu lượng máu tới thận thay đổi. Điều này kích thích thận giữ lại nước để bù trừ cho việc giảm lưu lượng máu tới thận và

giảm thể tích tuần hoàn. Việc giữ lại dịch trong cơ thể làm tăng tiền gánh và áp lực

đổ đầy thất, khiến các triệu chứng của ứ huyết phổi bắt đầu xuất hiện. Việc giảm khả

năng co bóp cơ tim cũng gây hạ huyết áp, gây kích hoạt các con đường thần kinh nội

tiết gây co mạch, làm tăng hậu gánh và về lâu dài càng làm nặng nề hơn tình trạng

giảm thể tích nhát bóp. Do đó, bên cạnh việc chẩn đoán và điều trị suy tim, có thể

phòng ngừa tình trạng suy tim bằng cách điều trị các yếu tố nguy cơ, cũng như là phân loại và theo dõi các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [12], [13].

Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác

nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng

huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp. Phần lớn nguyên nhân suy tim tại

các nước tiên tiến là do bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở. Tại

Việt Nam, từ những năm 1997 trở về trước bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân

hàng đầu gây suy tim, tuy nhiên hiện nay điều này đã thay đổi với sự dịch chuyển dần

sang các bệnh không lây, tương tự các nước phát triển, bệnh van tim hậu thấp không

còn được kể đến đầu tiên mà tăng huyết áp, bệnh mạch vành mới là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim [14].

Các bệnh lý gây ra sự thay đổi về cấu trúc hoặc chức năng của tâm thất có thể

dẫn đến tình trạng suy tim. Ở các nước công nghiệp hóa, các bệnh lý mạch vành dần

trở thành nguyên nhân hàng đầu gây suy tim ở cả nam giới và nữ giới, chiếm khoảng

60-75% số trường hợp suy tim. Tăng huyết áp góp phần vào sự hình thành suy tim ở

75% các trường hợp, bao gồm hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. Cả hai

trường hợp gồm bệnh lý mạch vành và tăng huyết áp đều tác động làm tăng nguy cơ dẫn đến suy tim, và bệnh lý Đái tháo đường cũng có tác động tương tự [2].

Trong 20-30% các trường hợp suy tim có phân suất tống máu giảm, thường

không xác định được chính xác bệnh nguyên nền. Những bệnh nhân này thường được

5

xem là suy tim do các bệnh lý không thiếu máu, bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim

không rõ nguyên nhân. Tiền sử nhiễm virus hoặc tiếp xúc với chất độc (ví dụ như

rượu hoặc hóa trị liệu) cũng có thể gây nên tình trạng bệnh cơ tim giãn. Hơn nữa, một

tỷ lệ lớn bệnh cơ tim giãn là do thứ phát do khiếm khuyết các gene đặc hiệu, gây ảnh

hưởng đến khung xương tế bào. Đột biến các gene mã hóa cho các protein cấu trúc

nên khung xương tế bào (Desmin, Cardiac myosin, Vinculin) và các protein màng

nhân (Laminin). Bệnh cơ tim giãn cũng liên quan đến các bệnh lý loạn dưỡng cơ

Duchenne hoặc Becker. Các bệnh lý gây tăng cung lượng tim (ví dụ như thông động tĩnh mạch, thiếu máu) thường hiếm khi gây nên suy tim ở trạng thái cấu trúc tim bình

thường, tuy nhiên nếu có bất thường cấu trúc tim thì các bệnh lý này có thể dẫn tới suy tim [2].

Bảng 1. 1 Bệnh nguyên gây suy tim

Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm ( < 40%)

Nhồi máu cơ tim Bệnh mạch vành Thiếu máu cơ tim

Tăng huyết áp Tăng áp lực kéo dài Hẹp van tim

Hở van tim Tăng thể tích tâm thất kéo dài Bệnh tim bẩm sinh

Tâm phế mạn Bệnh phổi mạn tính Bệnh van động mạch phổi

Rối loạn về gene/ di truyền Bệnh cơ tim giãn không thiếu máu Rối loạn thâm nhiễm cơ tim

Virus Nhiễm độc/ Tổn thương do thuốc Rối loạn chuyển hóa

Bệnh Chagas Nhiễm ký sinh trùng

Nhịp chậm kéo dài Rối loạn nhịp Nhịp nhanh kéo dài

Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu còn bù ( > 40% - 50%)

Nguyên phát Bệnh cơ tim phì đại Thứ phát (do tăng huyết áp)

Tuổi

Các tổn thương nội tâm mạc

6

Thâm nhiễm cơ tim (thâm nhiễm tinh Bệnh cơ tim hạn chế Rối loạn tích tụ (bệnh nhiễm sắc tố sắt

Xơ hóa

Các rối loạn tăng thể tích tống máu

Rối loạn chuyển hóa Nhiễm độc giáp

Rối loạn dinh dưỡng Bệnh Beri Beri

Thiếu máu Các nhu cầu tăng lưu lượng máu Shunt động tĩnh mạch hệ thống 1.1.3. Phân loại

1. Hội tim mạch châu Âu (2021) đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân

suất tống máu, có giá trị thực hành cao và được áp dụng phổ biến hiện nay [15]

Theo truyền thống, suy tim được chia thành các kiểu hình riêng biệt dựa trên

phép đo phân suất tống máu thất trái (LVEF). Cơ sở lý do cho phân loại này liên quan

đến các thử nghiệm điều trị ban đầu trong HF đã chứng minh kết quả cải thiện đáng

kể ở những bệnh nhân có LVEF ≤ 40%. Tuy nhiên, biến thiên giá trị bình thường của

LVEF và phép đo bằng siêu âm tim có thể thay đổi nhiều. Hội tim mạch châu Âu năm

2021 đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu như sau:

- LVEF giảm được định nghĩa là ≤ 40%, tức là những người có chức năng tâm

thu thất trái giảm đáng kể. Đây là nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

(STEF giảm).

- Bệnh nhân LVEF từ 41% đến 49% bị giảm nhẹ chức năng tâm thu của thất

trái, tức là suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (STEF giảm nhẹ). Các phân tích hồi

cứu RCT trên nhóm STEF giảm và STEF bảo tồn gồm bệnh nhân có EF từ 40-50%

cho thấy lợi ích trên kết cục chính từ các phương pháp điều trị cho nhóm LVEF ≤

40%. Điều này thúc đẩy đổi tên phân loại “suy tim phân suất tống máu trung gian”

thành “suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ”.

- Bệnh nhân được phân loại là suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STEF bảo

tồn) khi có triệu chứng/dấu hiệu suy tim với LVEF ≥ 50%, kết hợp thêm bằng chứng

bất thường cấu trúc/chức năng tim hoặc peptide lợi tiểu natri (NP) tăng cao.

Bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch như thiếu máu, bệnh phổi, thận, tuyến

giáp, hoặc gan có thể có triệu chứng và dấu hiệu rất giống với suy tim. Nhưng khi

bệnh nhân không có rối loạn chức năng tim kèm theo, tiêu chuẩn cho chẩn đoán suy

tim là chưa đủ. Tuy nhiên, nhóm bệnh lý này có thể đồng mắc cùng suy tim và làm

7

nặng thêm triệu chứng suy tim.

Bảng 1. 2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn

Thể suy Suy tim với phân Suy tim với phân Suy tim với phân

suất tống máu thất suất tống máu thất suất tống máu thất tim trái giảm nhẹ trái giảm trái bảo tồn

Triệu chứng cơ năng Tiêu 1 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng

chuẩn và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a)

EF ≤ 40% EF 41 - 49% (b) EF ≥ 50% 2

3 Tăng peptide natri lợi niệu

kết hợp với chỉ 1 tiêu chí

dưới đây:

- Hoặc bằng chứng khách

quan bất thường cấu

trúc/chức năng tim phù

hợp.

- Hoặc rối loạn chức năng

tâm trương thất trái

- Hoặc tăng áp lực đổ đầy

thất trái (c).

LV = tâm thất trái; LVEF = phân suất tống máu thất trái.

(a) Các dấu hiệu có thể không xuất hiện trong giai đoạn đầu của suy tim (đặc biệt là

suy tim EF bảo tồn) và ở những bệnh nhân đang được điều trị tối ưu.

(b) Bằng chứng khác của bệnh tim cấu trúc (dãn nhĩ trái, phì đại thất trái hoặc siêu

âm tim có giảm đổ đầy thất trái) làm cho chẩn đoán suy tim EF giảm nhẹ chính xác

hơn.

(c) Số lượng tiêu chí bất thường càng nhiều thì chẩn đoán suy tim EF bảo tồn càng

cao.

2. Theo Hội Tim Mạch New York (NYHA) phân loại suy tim thành các phân

8

độ dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:

+ Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt

động thể lực vẫn bình thường.

+ Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn chế

hoạt động thể lực.

+ Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn

chế hoạt động thể lực.

+ Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.

3. Các hướng dẫn thực hành tại Mỹ gần đây cũng phân loại các bệnh nhân suy

tim theo các giai đoạn sau [16]:

+) Giai đoạn A: Những bệnh nhân có nguy cơ mắc suy tim, ví dụ các bệnh

nhân có bệnh nền tăng huyết áp, đái tháo đường.

+) Giai đoạn B: Bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có

các triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim.

+) Giai đoạn C: Bệnh nhân có tổn thương thực thể ở tim, hiện tại hoặc tiền sử có triệu chứng cơ năng của suy tim.

+) Giai đoạn D: Những bệnh nhân giai đoạn cuối của suy tim (suy tim kháng

trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc

biệt như máy trợ tim, ghép tim…)

1.1.4. Chẩn đoán suy tim mạn

Suy tim là một hội chứng lâm sàng thường gặp, thường biểu hiện bởi khó

thở, mệt mỏi, các dấu hiệu quá tải dịch mà thường dẫn tới phù ngoại vi hoặc tiếng

rale ở phổi. Bệnh nhân có tình trạng suy tim thường có tiên lượng tử vong cao, đặc

biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi. Có nhiều các tình trạng bệnh lý như các bệnh động mạch vành, bệnh van tim, tăng huyết áp, đái tháo đường có thể dẫn đến tình trạng mất bù ở suy tim mạn tính [17].

Bệnh nguyên thường gặp nhất gây suy tim mạn tính là rối loạn chức năng tâm

thu thất trái, còn được coi là suy tim phân suất tống máu giảm. Rối loạn chức năng

tâm thu thất trái thường dễ dàng chẩn đoán được với các phương pháp không xâm

lấn. Suy tim mạn còn có dạng suy tim phân suất tống máu bảo tồn, thường khó chẩn

9

đoán hơn. Cần lưu ý rằng Suy tim không phải là một chẩn đoán xác định y khoa, mà

cần tìm ra được và điều trị những bệnh nguyên nền gây suy tim. Có hai khía cạnh cần

được xem xét trong chẩn đoán và can thiệp trong suy tim:

1. Xác định được sự xuất hiện và loại rối loạn chức năng tim

2. Xác minh được nguyên nhân gây suy tim.

Bên cạnh việc xác định các nguyên nhân gây suy tim, cần có những kiểm tra

để tìm các bệnh đồng mắc thường đi kèm với suy tim. Những bệnh đồng mắc này có

thể gây nên tình trạng mất bù ở những bệnh nhân suy tim, và điều này thường ảnh hưởng đến quá trình điều trị, kết quả điều trị và tiên lượng của các bệnh nhân suy tim.

Chẩn đoán suy tim căn cứ trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các khảo sát

thăm dò thích hợp. Các triệu chứng suy tim thường rõ ràng nhưng không đặc hiệu.

Khó thở và mệt là than phiền thường gặp nhưng dễ nhầm lẫn hoặc phối hợp với tình

trạng béo phì, bệnh phổi hoặc một số bệnh lý khác gây khó khăn cho chẩn đoán.

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim.

Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP

góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Làm điện tâm đồ,

chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim.

Trong đó, điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và

nguyên nhân suy tim.

Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim [18]:

1. Điện tâm đồ

- Nhịp nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim

- Triệu chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại

thất trái (tăng HA hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố

khởi phát đợt cấp mất bù của suy tim: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim...

- Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải.

- Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất.

2. Chụp tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp suy tim

trái, hình ảnh ứ máu ở phổi...

3. Siêu âm tim

- Đánh giá hình thái giải phẫu của tim, mức độ giãn buồng tim, độ dày các

10

thành tim.

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái thông qua phân suất tống máu thất trái

(EF).

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim trái.

- Đánh giá chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi.

- Chẩn đoán một số nguyên nhân suy tim: Rối loạn vận động vùng (nhồi máu

cơ tim), bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lí van tim, loạn sản thất

phải...

- Đánh giá huyết khối trong các buồng tim

4. Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)

- Khi suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi

niệu.

- Định lượng Peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong

tiếp cận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trong trường hợp siêu âm tim không

thể thực hiện được ngay. Định lượng peptide lợi niệu trong giá trị bình thường

cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim (trừ trong một số trường hợp âm tính giả:

béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính...).

- Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi: BNP > 35 pg/ml hoặc

Pro- BNP > 125 pg/ml. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp

khi: BNP > 100 pg/ml hoặc Pro- BNP > 300 pg/ml.

11

- Lưu ý một số trường hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao...

Bảng 1. 3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

Tĩnh mạch cổ nổi

Ran ở phổi

Giãn các buồng tim Tiêu chuẩn chính Phù phổi cấp

Tiếng T3

Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2O

Thời gian tuần hoàn > 25 giây

Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính

Phù cổ chân

Ho về đêm

Khó thở khi gắng sức Tiêu chuẩn phụ Gan to

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống giảm 1/3 so với chỉ số tối đa

Nhịp tim nhanh >120 chu kỳ/phút

Tiêu chuẩn chính/phụ Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định khi 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu

Suy tim trái thường ít khả năng xảy ra nếu không đáp ứng được theo tiêu chuẩn

chẩn đoán Framingham hoặc giá trị BNP / NT-proBNP ở giới hạn bình thường. Siêu

âm tim là tiêu chuẩn chẩn đoán để xác định tình trạng suy tim tâm thu hoặc tâm trương qua việc đánh giá phân suất tống máu thất trái [17].

Bảng 1. 4 Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2012

Chẩn đoán suy tim tâm Triệu chứng cơ năng

thu: 3 tiêu chuẩn Triệu chứng thực thể

Giảm EF

Chẩn đoán suy tim tâm Triệu chứng cơ năng

trương: 4 tiêu chuẩn Triệu chứng thực thể

EF bảo tồn

12

Bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái/dãn nhĩ

Trong đó:

Các triệu chứng cơ năng gồm: khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi.

Các triệu chứng thực thể gồm: nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch

màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại vi, gan to.

Các bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim: tăng kích thước tim, tiếng T3, âm thổi, bất

thường trên siêu âm tim, tăng Peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP).

Theo tất cả các hướng dẫn thực hành hiện hành (ESC, AHA/ACC, NICE,

SIGN) đều nêu ra rằng để chẩn đoán suy tim cần có những kết quả sau [16]:

1. Triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim.

2. Rối loạn chức năng tim khi nghỉ ngơi

Chức năng thất trái thường được đánh giá không xâm lấn qua siêu âm tim. Các

loại tổn thương rối loạn chức năng tim (cơ tim, van tim, hoặc màng ngoài tim) cần

được xác định rõ ràng. Với suy tim có rối loạn chức năng tâm thu, thất trái thường

giãn và thường xác định được các bệnh nguyên là bệnh lý van tim. Việc trên siêu âm

tìm kiếm hình ảnh của phì đại thất trái và tăng thể tích nhĩ trái ngày càng trở lên quan trọng để chẩn đoán suy tim phân suất tống máu còn bù.

Đối với suy tim mạn tính và suy tim cấp tính, do nguyên nhân gây nên tình

trạng suy tim có sự khác biệt, nên các tổ chức tim mạch học thường đưa ra các hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị khác nhau đối với hai tình trạng này. Đối với suy tim mạn

tính, việc chẩn đoán kiểu hình suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái là rất

quan trọng do có sự khác biệt về điều trị, tiên lượng tử vong và khả năng tái nhập

viện do các vấn đề về tim mạch giữa các nhóm phân loại EF.

Năm 2016, ESC đưa ra lưu đồ chẩn đoán suy tim mạn với một số thay đổi so

với tiêu chuẩn đã được sử dụng năm 2012. Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp

lại thành 1 tiêu chuẩn (thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây). Peptide bài natri niệu là 1

tiêu chuẩn riêng và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày

thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương). Suy tim được phân làm ba loại dựa trên

phân suất tống máu (EF) và khi BN có EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu

hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác cũng đủ để thiết lập chẩn đoán suy tim [14]. Năm 2021, ESC công bố các định nghĩa chẩn đoán suy tim mới, thay thế thuật ngữ Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (HFmrEF) thành Suy tim phân

13

suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF), và nâng mức độ xác định suy tim phân suất tống

máu bảo tồn từ EF < 40% thành EF ≤ 40%. Đối với suy tim mạn tính, lưu đồ chẩn

đoán suy tim mạn tính không có nhiều thay đổi so với năm 2016.

Hình 1. 1 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [19]

14

Hình 1. 2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 [19]

Hai hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán Framingham và tiêu chuẩn của Hội tim

mạch Châu Âu ESC thường được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán suy tim. Tiêu

chuẩn của Framingham thường được ứng dụng trong điều tra cộng đồng. Tiêu

chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu có giá trị thực tiễn lâm sàng.

Trên lâm sàng, các dấu hiệu / triệu chứng của suy tim có thể có sự khác biệt

đối với từng đối tượng bệnh nhân và có thể khó phát hiện do các bệnh lý đồng mắc

như Đái tháo đường, các bệnh về phổi, các bệnh nội tiết,...Cần chú ý đánh giá tình trạng bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm cần thiết để đánh giá các dấu hiệu/triệu

chứng có phải do tình trạng bệnh lý của tim hay được gây ra do các bệnh lý đồng

mắc.

Bảng 1. 5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim

Các dấu hiệu lâm sàng Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Khó thở 52 66

Khó thở khi nằm 81 21

Khó thở kịch phát về đêm 76 33

Tiền sử phù 80 23

Nhịp tim nhanh 99 7

Ran ở phổi 91 13

Phù khi khám lâm sàng 93 10

Tiếng tim T3 95 31

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh 97 10

Sau khi đã chẩn đoán được tình trạng suy tim, cần xác định nguyên nhân bệnh

lý nền gây nên suy tim, và bệnh lý nền này cần được điều trị hợp lý. Có 1 số test có

thể đánh giá tính chất tình trạng rối loạn chức năng của tim một cách chính xác hơn

và đưa ra những yếu tố khả thi cho việc lên kế hoạch điều trị. Một số kiểm tra cũng

có thể đưa ra được các thông tin cho việc tiên lượng, sẽ giúp cho việc lựa chọn chiến

lược quản lý theo hướng xấm lấn/không xâm lấn. Các test này gồm:

1. Test gắng sức:

- Thường để kiểm tra các bệnh mạch vành

- Các xét nghiệm chuyển hóa khi gắng sức cũng được sử dụng để hỗ trợ cho tiên

lượng và để phân biệt cho các bệnh lý giữa phổi và tim – Bệnh nhân có bệnh lý về

15

phổi sẽ giảm mức độ bão hòa khi tập luyện

2. Các xét nghiệm thường quy (sàng lọc suy tim):

- Công thức máu: thiếu máu có thể là nguyên nhân hoặc ảnh hưởng của suy tim. - Điện giải đồ (Na+, K+) và Urea

- Creatinine, mức lọc cầu thận.

- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: suy giáp và cường giáp có thể gây suy tim.

- Ferritin – nhiễm sắc tố sắt mô có thể là nguyên nhân (có thể đảo ngược) gây suy

tim.

- Lipid – tăng Cholesterol máu thường liên quan tới các nguyên nhân chính gây suy

tim, bệnh tim thiếu máu.

- Glucose máu.

3. Các xét nghiệm ít làm, thường chỉ làm khi có nghi ngờ bệnh lý nền:

- Hiệu giá virus khi nghi ngờ viêm cơ tim.

- HIV

- Các xét nghiệm gene (với tư vấn bởi các nhà di truyền học).

4. Test chức năng thông khí phổi:

- FVC và FEV1 giảm trong suy tim

- Xét nghiệm khả năng đảo ngược của thuốc giãn phế quản sẽ hữu ích để xác

định khả năng đáp ứng điều trị với thuốc chẹn beta-adrenoreceptor.

5. Holter điện tâm đồ 24h:

- Thường được áp dụng ở các bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nhịp.

1.1.5. Tình hình dịch tễ suy tim mạn a. Trên thế giới

Theo thống kê hiện có 26 triệu người trên thế giới đang sống chung với suy

tim. Suy tim hiện vẫn đang là gánh nặng toàn cầu (với 1-2% dân số thế giới bị suy

tim – tương đương khoảng 26 triệu người mắc bệnh); tỉ lệ mắc suy tim tăng theo tuổi

ở cả hai giới, và ảnh hưởng đến 6-10% dân số trên 65 tuổi. Mặc dù tỷ lệ suy tim ở nữ

giới tương đối thấp hơn nam giới, số trường hợp suy tim là nữ giới chiếm khoảng 1 nửa tổng số trường hợp suy tim do tuổi thọ ở nữ giới cao hơn nam giới [2]. Thêm vào đó, suy tim là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được chú ý, không chỉ ở Châu Âu

16

hoặc Mỹ mà còn ở cả khu vực châu Á. Khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ suy tim cao do

đây là khu vực đa dạng về văn hóa xã hội và lịch sử độc đáo và do là khu vực có tốc

độ phát triển dân số nhanh, lên tới >600 triệu người, phần đông là dưới 65 tuổi. Thống

kê cho thấy tỷ lệ suy tim tăng ở các nước có thu nhập thấp và trung bình do tăng các

tỷ lệ về bệnh thiếu máu cơ tim và tăng huyết áp. Tỷ lệ suy tim ở Đông Nam Á tương

đồng với tỷ lệ chung của toàn cầu, với tỷ lệ suy tim ở 20% các trường hợp nhập viện

và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày lên tới 15% ( xấp xỉ 8% ở Malaysia, Indonesia

và Việt Nam, 15% ở Đài Loan). Thêm vào đó, ở các nước Đông Nam Á tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch ngày càng tăng do các tình trạng bệnh lý như béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, cũng như thay đổi lối sống [20].

Đối với suy tim mạn tính, khoảng 50% tổng số trường hợp điều trị nội trú là suy tim có phân suất tống máu giảm [21], [1]. Hội tim mạch Châu Âu năm 2021 đưa ra kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú, có 60% trường

hợp là suy tim phân suất tống máu bảo tồn, 24% bệnh nhân có phân suất tống máu

giảm nhẹ và 16% bệnh nhân có suy tim phân suất tống máu giảm. Khoảng 50% số bệnh nhân có suy tim là nữ [15].

Tại Mỹ theo một nghiên cứu thuần tập trên 40000 trường hợp, nguy cơ mắc

tình trạng suy tim từ 45 tuổi tới 95 tuổi lần lượt tăng từ 30% tới 42% ở nam giới da

trắng, 20% tới 29% ở nam giới da đen, 32% tới 39% ở phụ nữ da trắng, và 24% tới 46% ở phụ nữ da đen [22]. Theo một nghiên cứu gần đây ở Anh, dựa trên các số liệu thu thập từ bệnh án điện tử trên 1.25 triệu bệnh nhân, khả năng để một người trưởng

thành trên 30 tuổi phát triển tình trạng suy tim trong thời gian tuổi thọ còn lại là 5%. Với bệnh nhân có tăng huyết áp (huyết áp tâm thu > 140mmHg), khả năng này là 7.8% [23].

Các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân suy tim cũng là một yếu tố đáng

chú ý. Theo một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi hơn 61 trung tâm tim mạch

tại Mỹ, công bố bởi AHA vào năm 2013, bệnh nhân suy tim mạn tính có tỷ lệ tử vong

do các bệnh lý tim mạch chiếm tới 65,3% các trường hợp tử vong, trong đó tỷ lệ tử vong do suy tim chiếm 40.5% [24]. Về tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn tính, có 22,7% các trường hợp suy tim mạn tính cần được nhập viện, trong đó có

17

17,2% là nhập viện do các vấn đề tim mạch bao gồm 8,8% bệnh nhân nhập viện do suy tim [24]. Ở Mỹ, suy tim là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất đối với các bệnh nhân trên 65 tuổi. Các lần nhập viện do suy tim thường phải nằm viện một thời gian dài, sau đó là các đợt tái nhập viện với thời gian nằm viện ngắn hơn [25]. Nghiên

cứu được công bố vào năm 2000 trên tập san The BMJ nêu ra rằng ở Anh, có tới 1/3

bệnh nhân có tình trạng suy tim phải tái nhập viện trong vòng 12 tháng sau khi xuất viện, và ở Mỹ thì tỷ lệ này tương ứng trong vòng 6 tháng sau khi xuất viện [25]. Theo nghiên cứu ASIAN-HF, ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương đối với bệnh nhân suy

tim có phân suất tống máu giảm, tỷ lệ tử vong ở thời điểm 1 năm là 12%, và tỷ lệ nhập viện do suy tim ở thời điểm 1 năm là 15% [26].

Do bùng nổ dân số, già hóa và tỷ lệ bệnh đồng mắc ngày càng cao, dự kiến

lượng bệnh nhân nhập viện vì suy tim có thể tăng đáng kể, lên tới 50% trong tương lai 25 năm tới [15].

b. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam tuy chưa có số liệu chính thức nhưng ước tính có khoảng

320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim, ước tính 1-1.5% dân số. Có rất ít các

dữ liệu được công bố về dịch tễ suy tim ở Việt Nam. Tỷ lệ nhập viện do suy tim ở

Bệnh viện Tim Hà Nội chiếm 15% tổng số các trường hợp nhập viện. Ước tính chi

phí điều trị nội trú cho bệnh nhân suy tim ở Bệnh viện Tim Hà Nội trung bình khoảng

1000$ Mỹ cho một bệnh nhân, trong khi GDP bình quân đầu người ở Việt Nam là

2481$ Mỹ. Điều đó cho thấy gánh nặng kinh tế do suy tim đem lại đối với bệnh nhân

suy tim ở Việt Nam, chủ yếu chi phí do quá trình điều trị nội trú, là vấn đề quan trọng cần được chú ý [20].

1.2. Tình trạng tuân thủ điều trị

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization, WHO) định nghĩa "tuân

thủ" (adherence) chỉ mức độ hành vi của con người (bao gồm việc uống thuốc) thực

hiện đúng với lời khuyên của cán bộ y tế. Trong đó, thuật ngữ “tuân thủ điều trị"

(adherence to medication hay medication adherence) được định nghĩa là quá trình

bệnh nhân sử dụng thuốc đúng với chỉ định của bác sĩ dựa trên đơn thuốc. Quá trình

này bao gồm: (1) sự khởi đầu điều trị (initiation): bắt đầu từ lúc bệnh nhân sử dụng

liều đầu tiên của đơn thuốc; (2) sự thực hiện theo các hướng dẫn điều trị

(implementation): tiếp theo bằng hành động bệnh nhân tuân theo các hướng dẫn (như

liều dùng, thời điểm dùng...) trong khoảng thời gian từ liều đầu tiên đến liều cuối

cùng; (3) sự ngưng điều trị (discontinuation): kết thúc liều cuối cùng mà không có liều nào của các thuốc được kê được bệnh nhân sử dụng sau đó [27].

Về mặt dịch tễ, ở bệnh nhân suy tim, mức độ tuân thủ điều trị khoảng 40-80%.

18

Sự dao động này là do nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến nhóm dân số

nghiên cứu cũng như các sai khác có thể gặp do biện pháp đo lường tuân thủ [28]. Việc kém tuân thủ chế độ điều trị là yếu tố quan trọng ngăn cản sự hiệu quả trong

việc điều trị lâm sàng ở bệnh nhân suy tim. Tỷ lệ chung cho sự tuân thủ theo các chế

độ ăn uống, sử dụng thuốc hay vận động thể dục vẫn duy trì ở mức thấp hơn mức cần thiết để có thể giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do suy tim [29]. Nhìn chung thì Xu hướng chung về tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim là mức độ tuân

thủ cao về tỷ lệ tái khám, sử dụng thuốc và loại bỏ các yếu tố nguy cơ như rượu, thuốc

lá. Trong khi đó thì tỷ lệ tuân thủ điều trị về chế độ ăn và vận động thể dục thì ở mức thấp [8], [30], Vấn đề kém tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim góp phần làm tăng nguy cơ tử vong, tái nhập viện và chi phí chăm sóc sức khoẻ. Tuy nhiên, để tuân

thủ tốt trong điều trị suy tim lại là thách thức không nhỏ cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và cả cán bộ y tế [31]. Do tình trạng không tuân thủ điều trị là một vấn đề do nhiều nguyên nhân gây ra, việc chỉ ra được các yếu tố, vấn đề ảnh hưởng đến sự

tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi là hết sức cần thiết nhằm cải thiện quá

trình và chất lượng điều trị ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng suy tim mạn tính.

Theo nghiên cứu của tác giả Jaarsma (2013) [11] mô tả về tình trạng tự chăm sóc theo dõi sức khỏe ở bệnh nhân suy tim trên 15 quốc gia trên 5964 bệnh nhân suy

tim cho thấy rằng hầu hết các bệnh nhân uống thuốc điều trị theo đơn thuốc đã được

kê, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát cân nặng và tập thể dục còn ở mức thấp. Có

hơn 50% trường hợp báo cáo rằng họ có mức độ tập thể dục thấp, ít hơn một nửa số

trường hợp là có theo dõi cân nặng thường xuyên, và tỷ lệ này có sự khác biệt lớn ở

các nước khác nhau. Việc tự chăm sóc sức khỏe trên cơ sở tiêm phòng cúm hàng năm và chế độ ăn ít muối có sự khác biệt lớn ở các quốc gia [11]. Các nghiên cứu đa quốc gia về tầm quan trọng của hành vi tự quản lý chăm sóc sức khỏe ở các bệnh nhân suy

tim cho thấy có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia, tuy nhiên tình trạng kém tuân thủ

điều trị vẫn ở mức thấp rõ rệt bất kể ở quốc gia nào. Nghiên cứu cho thấy có sự tương

tự về việc tuân thủ điều trị thuốc và tập luyện thể dục ở hầu hết các quốc gia, tuy

nhiên có sự biến thiên lớn giữa các quốc gia về sự tuân thủ quản lý cân nặng, chế độ ăn giảm muối và tiêm vaccine cúm hàng năm [11].

Tại Việt Nam, sự tuân thủ quá trình điều trị ở các bệnh nhân suy tim còn ở

mức độ thấp. Tại Việt Nam, có 37% bệnh nhân suy tim không dùng thuốc theo chỉ

19

định, 10% không theo dõi triệu chứng, tái khám thường xuyên và hơn một nửa (52,5%) tiếp tục ăn mặn theo chế độ bình thường sau khi xuất viện [32], [33]. Trong khi đó, một nghiên cứu khác trên 112 bệnh nhân suy tim ở Bệnh viện C – Thành phố

Đà Nẵng năm 2019 cho thấy có 54,5% các trường hợp tuân thủ theo chế độ điều trị.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc và tái khám ở mức cao

(80%), trong khi tỷ lệ tuân thủ việc tập luyện thể dục, giảm lượng dịch thu vào và

việc cân hàng ngày ở mức thấp (lần lượt là 43,8%, 33,8% và 16,1%). Các yếu tố ảnh

hưởng rõ rệt tới tình trạng tuân thủ cũng được chỉ ra bao gồm giới tính, trình độ học

vấn, số lần nhập viện trong năm trước, các bệnh đồng mắc, kiến thức về suy tim và suy giảm nhận thức [3].

1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm

Các yếu tố góp phần gây nên tình trạng kém tuân thủ điều trị bao gồm việc

bệnh nhân có nhiều bệnh lý đồng mắc, có trạng thái trầm cảm hoặc suy giảm nhận

thức trên lâm sàng. Việc giáo dục các bệnh nhân về các kỹ năng tự quản lý theo dõi

và chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân tuy nhiên chưa

thấy có ảnh hưởng rõ ràng tới tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong do suy tim. Việc chăm sóc quản lý y tế từ xa đã chứng minh có hiệu quả cải thiện thái độ hành vi tuân thủ điều trị ở bệnh nhân và cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân trên lâm sàng [29]. Một số yếu tố ảnh hưởng rõ ràng gây nên sự kém tuân thủ điều trị chẳng hạn như

chiến lượng điều trị chưa hợp lý, tác dụng phụ của việc điều trị, trầm cảm, sự hướng

dẫn chưa đầy đủ từ nhân viên y tế và do không được giáo dục về chăm sóc sức khỏe.

Một nhóm bệnh nhân cho rằng họ chỉ cần uống thuốc khi họ ốm hoặc có các triệu

chứng, và dừng sử dụng thuốc khi họ cảm thấy tình trạng của họ đã tốt hơn. Các nhóm thuốc điều trị khác nhau cũng có mức độ tuân thủ điều trị khác nhau [34]. Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Tâm trên các bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy rằng sự tuân thủ điều trị có sự

tương quan đáng kể và tích cực đối với trình độ giáo dục, hỗ trợ chăm sóc y tế và kiến

thức của bệnh nhân, và tình trạng trầm cảm có mối tương quan lớn nhất và tiêu cực đối với việc tuân thủ điều trị [33].

Nhìn chung, có 5 nhóm yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh

nhân suy tim: (1) các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân, (2) các yếu tố liên

quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, (3) các yếu tố liên quan đến điều trị, (4)

20

các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ, và (5) các yếu tố kinh tế xã hội.

Hình 1. 3 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị

a. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân

Nhiều tài liệu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tập trung vào các yếu

tố liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân. Đặc biệt, tuổi và giới là hai yếu tố được

nhiều nghiên cứu khảo sát, tuy nhiên khả năng dự đoán tuân thủ điều trị của hai yếu

tố này không nhất quán giữa các nghiên cứu. Trong bài tổng quan hệ thống của

Oosterom-Calo và cộng sự (2013), số lượng các nghiên cứu chỉ ra tuổi là một yếu tố

giúp xác định tuân thủ điều trị lại tương đương với các nghiên cứu kết luận không có

mối liên quan giữa tuổi với tuân thủ. Ở nhóm các nghiên cứu xác định có mối liên quan cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì tuân thủ điều trị càng cao [35].

Kiến thức của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị. Nghiên

cứu của Clark và cộng sự (2009) đã chứng minh bệnh nhân suy tim có kiến thức kém về điều trị bằng thuốc và tiến triển của bệnh có nguy cơ tử vong cao [36]. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân suy tim có kiến thức về việc điều trị của họ còn thấp.

Một số nghiên cứu cho thấy sau xuất viện có 45% bệnh nhân không biết tên, 50%

không biết liều lượng, 64% không biết số lần sử dụng của các thuốc được chỉ định cho họ và có đến 82% đang dùng các thuốc không được chỉ định [10]. Do thực chất việc điều trị suy tim khá phức tạp, bệnh nhân có kiến thức tốt sẽ giúp tối ưu việc tuân

thủ điều trị. Tuy nhiên, kết quả từ hai bài tổng quan hệ thống không tìm thấy được

21

ảnh hưởng có ý nghĩa của mức kiến thức đến mức tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy

tim [35], [10]. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân dân tộc thiểu số mắc suy tim thường kém tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, sự kém tuân thủ này lại không có ý nghĩa ở một số nghiên cứu khác [10].

b. Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Kết quả thu được không nhất quán ở các nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng của số bệnh lý mắc kèm đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Một số nghiên cứu

cho thấy bệnh nhân càng kém tuân thủ điều trị khi có số bệnh lý mắc kèm càng nhiều;

một số nghiên cứu khác lại cho kết quả hoàn toàn ngược lại. Dựa trên các dữ liệu đã

được công bố, chúng ta vẫn chưa xác định được mối liên quan giữa số lượng bệnh mắc kèm và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim [10].

Ngoài ra, các trở ngại về tâm lý cũng là rào cản cho việc tuân thủ. Ở bệnh nhân

suy tim, tỷ lệ có các biểu hiệu trầm cảm là 10% ở bệnh nhân ngoại trú và 50% ở bệnh

nhân nội trú. Các bệnh nhân suy tim có các biểu hiệu trầm cảm có khả năng kém tuân thủ điều trị cao gấp 3 lần so với các bệnh nhân không có các biểu hiện trầm cảm [10].

c. Các yếu tố liên quan đến điều trị

Suy tim mạn có phân suất tống máu giảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng

với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong vẫn được duy trì ở mức cao. Mặc dù đã có nhiều tiến

bộ vượt bậc về các biện pháp điều trị đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm,

bao gồm các thuốc có tác dụng ức chế SGLT2, Vericiguat, và thay van hai lá qua da,

tất cả những tiến bộ này giúp làm tăng thêm hiệu quả cho quá trình điều trị suy tim

chung. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ở mức cao, duy trì tỷ lệ sống sau 5 năm nhập viện do suy tim ở mức 25% đối với Suy tim có phân suất tống

máu giảm. Tình trạng kém tuân thủ chế độ điều trị suy tim là một yếu tố quan trọng

gây giảm hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân suy tim. Bên cạnh đó, tình trạng không

tuân thủ điều trị đã được chứng minh là có liên quan tới việc làm tăng tỷ lệ tử vong

do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Năm 2011, tác giả

Fitzgerald và các cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 557 bệnh nhân suy tim có

phân suất tống máu giảm (Suy tim có phân suất tống máu giảm – EF < 50%) từ nhiều

trung tâm y học lớn để đánh giá ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị (Với

ACEIs/ARBs, chẹn β giao cảm, và lợi niệu kháng Aldosterone) tới hiệu quả điều trị

làm giảm tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy

tim. Kết quả cho thấy việc không tuân thủ điều trị (được định nghĩa là tuân thủ < 80%

22

chế độ điều trị) có ý nghĩa thống kê đối với hậu quả về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập

viện. Mối liên quan này vẫn được duy trì khi thống kê riêng biệt trên 3 nhóm thuốc

điều trị suy tim ở trên và sự tuân thủ điều trị với các nhóm thuốc này thay đổi từ 70% tới 90% [37].

Nhiều yếu tố liên quan đến điều trị được xác định có ảnh hưởng đến tuân thủ

điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các yếu tố này rất đa dạng và bao gồm: Việc điều trị

phức tạp cần có thay đổi lối sống, thời gian điều trị kéo dài, trải nghiệm không tốt của

bệnh nhân với các đợt điều trị trước, cũng như việc thay đổi thường xuyên về thuốc

và thời gian điều trị trước khi có được một liệu pháp mang lại hiệu quả tích cực.

Nhiều nghiên cứu cho thấy số thuốc và số lần dùng thuốc là một rào cản cho việc tuân

thủ điều trị. Đơn giản hoá liệu trình điều trị như việc chỉ dùng thuốc một lần trong

ngày có thể là một phương pháp hữu hiệu giúp cải thiện tình trạng kém tuân thủ ở các bệnh nhân suy tim và mắc các bệnh mạn tính khác [10]. Phân tích gộp của Bangalore và cộng sự (2007) cho thấy việc sử dụng dạng viên kết hợp 2 hay nhiều thuốc cũng giúp giảm tỷ lệ không tuân thủ điều trị [38]. Nghiên cứu của Wu và cộng sự (2008) cũng cho thấy việc gặp các khó khăn với liệu trình điều trị là một nguyên nhân quan

trọng dẫn đến kém tuân thủ ở bệnh nhân suy tim. Các khó khăn thường được báo cáo

là viên thuốc lớn gây khó nuốt, bất tiện khi phải đi tiểu nhiều lần vì tác dụng của thuốc lợi tiểu và việc phải sử dụng một số lượng lớn thuốc mỗi ngày [39]. Hơn nữa, ở bệnh nhân suy tim, việc tuân thủ điều trị không chỉ với việc dùng thuốc mà còn với

biện pháp điều trị không bằng thuốc. Các biện pháp thay đổi lối sống như giảm lượng

muối và nước, tránh rượu và thuốc lá, tập thể dục thường xuyên và kiểm soát cân nặng hàng ngày cũng là những việc không kém phần quan trọng mà bệnh nhân suy tim cần tuân thủ [40]. Điều này càng làm tăng thêm sức ép cho bệnh nhân suy tim trong việc tuân thủ điều trị.

d. Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ được xác định có ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các yếu tố này bao gồm: mối quan

hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân, việc chi trả cho bệnh nhân, việc sẵn có của các thuốc

điều trị, việc tập huấn cán bộ y tế trong chăm sóc cho bệnh nhân suy tim và thời gian

bệnh nhân có thể trao đổi với cán bác sĩ hoặc cán bộ y tế về tình trạng bệnh và thuốc điều trị của họ. Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân càng tốt thì càng giúp cải thiện

việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và điều này được chứng minh trên nhiều nhóm

bệnh mạn tính khác nhau. Ảnh hưởng này cũng được khẳng định trong nghiên cứu

23

dựa trên các cuộc phỏng vấn sâu ở bệnh nhân suy tim để xác định các yếu tố ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, nghiên cứu của Horowitz và cộng sự (2004)

đã cho thấy có một số trở ngại cho việc phát triển mối quan hệ này như bệnh nhân

thiếu kiến thức trong nhận biết triệu chứng và việc kiểm soát tình trạng bệnh và bệnh nhân khó liên hệ được với bác sĩ [41].

e. Các yếu tố kinh tế xã hội

Chi phí điều trị cao được nhận thấy là một yếu tố cản trở việc tuân thủ. Một

nghiên cứu cho thấy khi chi phí cho điều trị vượt quá mức chi trả của bảo hiểm y tế

thì có đến 42% bệnh nhân đã không mua các thuốc trong đơn. Khi số tiền tự chi trả

cho điều trị càng tăng thì khả năng không tuân thủ điều trị càng tăng và có kết cục lâm sàng càng xấu [10]. Bên cạnh đó, việc hỗ trợ của xã hội cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim. Các nghiên cứu cho thấy khi bệnh nhân nghĩ

họ nhận được đầy đủ sự hỗ trợ từ xã hội sẽ càng tuân thủ điều trị hơn. Bệnh nhân

thường cho biết họ cần được hỗ trợ từ mọi người xung quanh cả về hoạt động thực tiễn và sự động viên chia sẻ cảm xúc để giúp họ sử dụng thuốc [10].

1.3.2. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới mức độ nặng của suy tim và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm a. Lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Không tuân thủ điều trị đã được xác định là nguyên nhân khiến bệnh nhân tái

nhập viện, thay đổi tình trạng bệnh lý, làm giảm thêm chức năng tim, và làm nặng nề thêm các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh. Bên cạnh nó, việc không tuân thủ điều trị còn làm giảm khả năng vận động, tăng mức độ nghiêm trọng của các vấn đề sức khỏe, tăng chi phí điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim [33].

b. Tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm

Suy tim mạn có phân suất tống máu giảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong vẫn được duy trì ở mức cao. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc về các biện pháp điều trị đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm, bao gồm các thuốc có tác dụng ức chế SGLT2, Vericiguat, và thay van hai lá qua da, tất cả những tiến bộ này giúp làm tăng thêm hiệu quả cho quá trình điều trị suy tim chung. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ở mức cao, duy trì tỷ lệ sống sau 5 năm nhập viện do suy tim ở mức 25% đối với Suy tim có phân suất tống máu giảm [1].

24

Sau chẩn đoán ban đầu, bệnh nhân suy tim nhập viện trung bình một lần mỗi năm. Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ nhập viện trung bình trong nhóm thuần tập Olmsted là 1,3 mỗi người/năm. Điều thú vị là phần lớn (63%) số ca suy tim nhập viện liên quan đến các nguyên nhân không do bệnh mạch vành. Các nghiên cứu từ một số quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ (US) đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhập viện do suy tim

đạt đỉnh vào những năm 1990 rồi sau đó giảm. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây về suy tim được thực hiện từ 1998-2017 ở Vương quốc Anh, tỷ lệ nhập viện hiệu chỉnh theo độ tuổi của lần nhập viện đầu tiên tăng 28% với cả nhập viện do mọi nguyên nhân và nhập viện do suy tim; cũng như tăng 42% với trường hợp không phải bệnh mạch vành nhập viện. Sự gia tăng này cao hơn ở phụ nữ, có lẽ liên quan đến tỷ lệ bệnh đồng mắc cao hơn. Nguy cơ nhập viện bệnh nhân đái tháo đường cao hơn 1,5 lần so với nhóm chứng. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn và hemoglobin glycated (HbA1c) cao hơn, độ lọc cầu thận ước tính thấp (eGFR) là những yếu tố dự báo mạnh về số lần nhập viện do suy tim [15].

c.. Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị với tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm

Tình trạng không tuân thủ điều trị đã được chứng minh là có liên quan tới

việc làm tăng tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Năm 2011, tác giả Fitzgerald và các cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 557 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (Suy tim có phân suất tống máu giảm – EF < 50%) từ nhiều trung tâm y học lớn để đánh giá ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị (Với ACEIs/ARBs, chẹn β giao cảm, và lợi niệu kháng Aldosterone) tới hiệu quả điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Kết quả cho thấy việc không tuân thủ điều trị (được định nghĩa là tuân thủ < 80% chế độ điều trị) có ý nghĩa thống kê đối với hậu quả về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện. Mối liên quan này vẫn được duy trì khi thống kê riêng biệt trên 3 nhóm thuốc điều trị suy tim ở trên và sự tuân thủ điều trị với các nhóm thuốc này thay đổi từ 70% tới 90% [37].

Nhiều nghiên cứu chỉ ra khoảng 20-64% các trường hợp tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có liên quan với việc kém tuân thủ điều trị. Một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân trong 6 năm cho thấy trong số các trường hợp tái nhập viện, số bệnh nhân kém tuân thủ cao gấp 2,5 lần so với số bệnh nhân tuân thủ điều trị [38].

Do đã có nhiều tiến bộ về điều trị suy tim bằng thuốc và không dùng thuốc đối với tình trạng suy tim, chế độ điều trị cho bệnh nhân suy tim ngày càng trở nên phức tạp hơn, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý đồng mắc. Việc không tuân thủ điều trị là một vấn đề lớn ở nhóm bệnh nhân này, dẫn đến tình trạng các triệu chứng trở nên nặng nề hơn, làm tăng khả năng tái nhập viện và làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân [9]. Việc tuân thủ chế độ điều trị đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có tác dụng tích cực đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim mạn tính [42], và tình trạng không tuân thủ điều trị là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến tình trạng nhập viện ở bệnh nhân suy tim [34].

25

1.3.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim và kết quả của các nghiên cứu: a. Trên thế giới:

- Nghiên cứu CHAMP-HF (2018) [43] về tình trạng điều trị thuốc ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm cho thấy có sự khác biệt đáng kể về sự tuân thủ dùng thuốc theo hướng dẫn ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm điều trị ngoại trú. Cụ thể là theo sự tăng lên của số tuổi, tình trạng hạ huyết áp, tình trạng suy thận, sự suy giảm nặng nề chức năng của các cơ quan khác, và tình trạng tái nhập viện trong thời gian ngắn ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm làm tăng xu hướng kém tuân thủ chế độ điều trị với thuốc cũng như tuân thủ theo đúng liều thuốc theo hướng dẫn. Các yếu tố về tình trạng kinh tế và xã hội của bệnh nhân không ảnh hưởng độc lập tới việc tuân thủ điều trị thuốc. Nghiên cứu cũng nêu ra rằng cần có những chiến lược kịp thời để cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị theo hướng dẫn thực hành, đồng thời chỉ ra các mục tiêu điều trị để tối ưu hóa chế độ điều trị ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm.

- Nghiên cứu EMBRACE (2018) [44] trên 556 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm về các yếu tố dự đoán tình trạng suy tim mất bù liên quan tới việc tuân thủ hay không tuân thủ điều trị cho thấy bệnh nhân tuân thủ điều trị kém có tỷ lệ tiến triển tới tình trạng suy tim mất bù cao hơn (55%) và các bệnh nhân không dùng thuốc đều đặn có nguy cơ nhập viện do suy tim mất bù cao hơn 22% so với nhóm tuân thủ điều trị. Nghiên cứu cũng đồng thời chỉ ra rằng việc tuân thủ điều trị theo chế độ thuốc và thay đổi lối sống làm giảm nguy cơ tử vong tới 2% và giảm nguy cơ tái nhập viện tới 10%.

- Nghiên cứu của tác giả Jankowska (2020) [8] về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi cho thấy các yếu tố dự đoán ảnh hưởng tiêu cực tới sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim gồm giới tính nữ, tuổi trẻ ( < 65 tuổi), độc thân, nhiều lần tái nhập viện, mức độ NYHA cao, có nhiều bệnh lý đồng mắc và được điều trị với β-blocker và lợi tiểu. Trong khi đó, các yếu tố dự đoán ảnh hưởng tích cực tới sự tuân thủ điều trị bao gồm mức EF ≥ 45% và được điều trị với các thuốc ACE-i/ARBs. Các bệnh nhân thường kém tuân thủ điều trị với chế độ ăn giảm muối và chế độ vận động, và mức độ tuân thủ điều trị cao hơn với điều trị bằng thuốc và tái khám định kỳ.

- Nghiên cứu của tác giả Sevilla Cazes (2018) [5] về các thách thức trong điều trị suy tim ngoại trú và các nguyên nhân thường gặp dẫn tới tái nhập viện ở bệnh nhân điều trị ngoại trú cho thấy các yếu tố thể chất cũng như tâm lý-xã hội có những tác động tới việc tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân suy tim. Phần lớn bệnh nhân gặp khó khăn với việc thích nghi với quá trình điều trị thuốc tại nhà, khó khăn trong việc tuân thủ chính xác theo hướng dẫn điều trị do không nhận được sự hướng dẫn chi tiết rõ ràng, đồng thời chưa nhận thức rõ ràng được tầm quan trọng của việc điều chỉnh lối sống trong việc điều trị và cải thiện các triệu chứng bệnh lý. Những khó khăn này khiến bệnh nhân giảm khả năng tiến hành điều trị theo kế hoạch, giảm tỷ lệ tái khám cũng như giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị.

26

b. Tại Việt Nam:

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Tâm (2016) [33] về các yếu tố dự đoán tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim tại Nam Định cho thấy trình độ giáo dục, kiến thức về suy tim, triệu chứng trầm cảm và hỗ trợ điều dưỡng dự đoán 70,8% tuân thủ điều trị. Trình độ giáo dục là một yếu tố dự báo quan trọng của sự tuân thủ điều trị và trình độ giáo dục cao có tác động đáng kể và tích cực tới tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân suy tim. Người có kiến thức cao về suy tim có thể dẫn đến khả năng tăng sự thích nghi với các biến cố liên quan đến sức khỏe, ví dụ như đáp ứng với các triệu chứng bất ngờ của suy tim. Triệu chứng trầm cảm có mối tương quan nghịch tới sự tuân thủ điều trị khi bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm gặp nhiều khó khăn với việc tuân thủ dùng thuốc hơn so với các bệnh nhân không có triệu chứng. Các hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân từ người điều dưỡng đã chứng minh có thể cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân suy tim.

27

- Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thu Hương (2017) [45] trên 200 bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú cho thấy các bệnh nhân có trình độ và kiến thức về suy tim nhận được nhiều hỗ trợ về theo dõi chăm sóc hơn, có ít bệnh đồng mắc hơn và nhiều khả năng thực hiện tuân thủ điều trị và tự chăm sóc bản thân hơn. Sự can thiệp hỗ trợ từ người thân có ảnh hưởng tích cực giúp bệnh nhân suy tim thực hiện chế độ điều trị ngoại trú, đặc biệt là đối với các bệnh nhân sống ở vùng nông thôn hoặc vùng sâu – vùng xa.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân suy tim có phân suất

tống máu giảm ≥ 65 tuổi được điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh

Viện Bạch Mai từ tháng 4/2018 tới hết tháng 9/2020 không phân biệt tuổi, giới, nghề

nghiệp.

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu a. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân trên 65 tuổi được chẩn đoán xác định suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm có đầy đủ thông tin chi tiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim mạn có phân suất tống máu giảm

theo các bước chẩn đoán theo hướng dẫn ESC năm 2021.

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu.

b. Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân không liên hệ được theo số điện thoại đã cung cấp.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh Viện Bạch

Mai.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa

chọn bệnh nhân của nghiên cứu trong thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng 09/2020.

Theo dõi đến tháng 4/2022 khi kết thúc nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu có theo dõi dọc theo

28

thời gian.

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- ĐTNC là những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn được điều trị ngoại

trú tại Viện tim mạch Việt Nam từ 04/2018 đến 09/2020 và có đủ các tiêu chuẩn lựa

chọn.

- Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên.

- Phương pháp chọn mẫu: chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất,

chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu. Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều

kiện nghiên cứu được lấy từ tháng 4/2018 đến hết tháng 9/2020 tại Viện Tim mạch

Việt Nam, nên không áp dụng công thưc tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ).

- Chọn địa bàn nghiên cứu: Chủ đích chọn bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt

Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Lập danh sách bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên

cứu.

Bảng 2. 1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Bước 1 Sàng lọc những bệnh án đủ tiêu chuẩn, loại những bệnh án

không đủ tiêu chuẩn. (Bệnh án đủ tiêu chuẩn là bệnh án được

ghi đầy đủ, khám đầy đủ, xét nghiệm đầy đủ, cách điều trị

được ghi chép rõ ràng và có chẩn đoán xác định bệnh, không bi

tẩy xoá)

Bước 2 Liệt kê danh sách bệnh án theo từng tháng (khung mẫu) cho

đến hết

Bước 3 Phân loại bệnh án theo hai nhóm (Nhóm Suy tim có phân suất

tống máu giảm từ 65-79 tuổi, Nhóm Suy tim có phân suất tống

máu giảm ≥ 80 tuổi)

Bước 4 Thu thập số liệu theo biểu mẫu đã thiết kế sẵn thống nhất các

29

biến số và chỉ số cần thu thập từ hồ sơ bệnh án.

2.2.3. Các biến số nghiên cứu

Bảng 2. 2 Các biến số về đặc điểm chung của các nhóm bệnh nhân

Biến số Định nghĩa Phân loại Giá trị, đơn vị

Giới Là giới tính của Định tính Nam, Nữ

người bệnh

Tuổi Tuổi của người Định lượng Năm

Nhóm:

bệnh, tính theo năm dương lịch Từ 65-79 tuổi và

≥ 80 tuổi

Dân tộc Là dân tộc của Định tính Kinh, khác

người bệnh

Đối tượng Đối tượng bảo Định tính Bảo hiểm, Không bảo

hiểm hoặc dịch vụ hiểm.

Tiền sử hút thuốc lá Theo tiêu chuẩn Định tính Có, Không

WHO

Tiền sử uống rượu Theo tiêu chuẩn Định tính Có, Không

uống rượu của

WHO

Tiêm chủng vaccine Dựa vào số mũi Định tính ≥ 3 mũi, < 3 mũi

tiêm ngừa bệnh Covid-19

nhân đã tiêm

Trình độ học vấn Là cấp độ giáo dục Định tính Không đi học, Cấp 1, Cấp

bệnh nhân đã hoàn 2, Cấp 3, Trung cấp-cao

thành đẳng, Đại học, Sau đại học

Tình trạng hôn nhân Tình trạng hôn Định tính Độc thân, Sống với

nhân được bệnh vợ/chồng, Ly dị/Ly thân,

30

nhân cung cấp Góa

Bảng 2. 3 Các biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm bệnh nhân

Mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim

có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi.

Biến số Định nghĩa Phân loại Giá trị, đơn vị

Nguyên nhân gây suy Bệnh cơ tim giãn, Bệnh động Định tính Có, không

tim mạch vành, Bệnh van tim, Rối

loạn nhịp, Tăng huyết áp,

Nguyên nhân khác

Các bệnh lý đồng Bệnh nhân có bệnh mạn tính Định tính Có, Không

mắc khác ngoài bệnh tim mạch

Thời gian từ khi chẩn Thời gian từ khi được chẩn đoán Định tính < 5 năm

đoán suy tim xác định suy tim đến khi mất Từ 5-10 năm hoặc đến hiện tại > 10 năm

NYHA Mức độ suy tim theo Hiệp hội Định tính I, II, III, IV

tim mạch New York, thu thập

lúc nhập viện

Chất lượng sinh hoạt Bệnh nhân báo cáo khả năng Định tính 0,1,2,3,4,5

theo thang điểm sinh hoạt dựa trên thang điểm

ECOG-PS ECOG-PS

BMI Định Kg/m2

Bằng cân nặng chia cho bình phương chiều cao lượng

Nhịp tim Thu thập lúc đăng ký nghiên cứu Định Lần / phút

lượng

Huyết áp tâm thu Thu thập lúc đăng ký nghiên cứu Định mmHg

lượng

Huyết áp tâm trương Thu thập lúc đăng ký nghiên cứu Định mmHg

Creatinine huyết µmol/l

31

thanh lượng Thu thập lúc đăng ký nghiên cứu Định lượng

Ure huyết thanh µmol/l

Thu thập lúc đăng ký nghiên cứu Định lượng

Men gan GOT, GPT U/L Định

lượng

Điện giải Na+, K+ mmol/L Định

lượng

Lipid máu Cholesterol toàn phần, LDL, Mmol/L Định

HDL, Triglyceride lượng

Đường kính thất phải Xác định qua kết quả siêu âm % Định

lượng tim

Đường kính thất trái Xác định qua kết quả siêu âm % Định

lượng tim tâm trương

Đường kính thất trái Xác định qua kết quả siêu âm % Định

lượng tim tâm thu

Phân suất tống máu Phân suất tống máu xác định % Định

thất trái (EF) được qua siêu âm tim lượng

Tổn thương van tim Tổn thương thực thể phát hiện Định tính Có / Không

qua siêu âm tim

Rối loạn vận động Xác định qua kết quả siêu âm Định tính Có / Không

tim vùng

Tăng áp lực động Xác định qua kết quả siêu âm Định tính Có / Không

32

tim mạch phổi

Bảng 2. 4 Các biến số về tỷ lệ tuân thủ điều trị suy tim mạn

Mục tiêu 2: Khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị và tìm hiểu một số yếu tố liên

quan với tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân trên 65 tuổi

Biến số Định nghĩa Phân loại Giá trị, đơn vị

Thuốc điều trị suy Thuốc tác động trên hệ RAAS, Định tính Có / Không

tim β-blockers, lợi tiểu, ARNI,

SGLT2-i, các nhóm thuốc khác

Các nhóm thuốc khác Điều trị các bệnh lý hoặc tình Định tính Có / Không

trạng khác suy tim

Tái khám định kỳ Bệnh nhân tái khám tại bất kỳ Định tính Có / Không

bệnh viện nào theo chỉ định của

bác sĩ

Chế độ ăn giảm muối Bệnh nhân báo cáo lại chế độ Định tính Có / Không

ăn nhạt hơn trước khi chẩn

đoán suy tim hoặc áp dụng chế

độ ăn dành cho bệnh nhân suy

tim

Tự theo dõi cân nặng Bệnh nhân báo cáo về việc tự Định tính Có / Không

theo dõi cân nặng

Tuân thủ chế độ Bệnh nhân báo cáo có uống Định tính Có / Không

thuốc uống thuốc theo đơn đúng và đủ liều,

không bỏ điều trị trong suốt

quá trình nghiên cứu

Tổng số loại thuốc Tổng số lượng các loại thuốc Định lượng Loại

cần uống hàng ngày theo đơn thuốc cung cấp hoặc

33

theo bệnh nhân báo cáo

2.3. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn thỏa mãn các tiêu chuẩn

lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được thu nhận và nghiên cứu.

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm

sàng và xử trí theo phác đồ. Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị. Các

xét nghiệm được làm bởi mẫu máu lấy ngay khi bệnh nhân đến khám.

Thu thập thông tin cần thiết trên thông qua cơ sở dữ liệu phần mền quản lý

Bệnh hoặc hồ sơ bệnh án tại Viện Tim mạch Việt Nam ghi vào bệnh án nghiên cứu

(Phụ lục).

Theo dõi kết cục

Tất cả bệnh nhân suy tim mạn được lựa chọn vào nghiên cứu được theo dõi

kết cục từ khi tham gia nghiên cứu cho đến khi kết thúc nghiên cứu hoặc khi bệnh

nhân tử vong. Biến cố kết cục của nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc

tái nhập viện được ghi nhận thông qua gọi điện thoại và thông qua cơ sở dữ liệu phần

mền quản lý Bệnh viện Bạch Mai.

Mất dấu trong nghiên cứu là những trường hợp không liên lạc được với người

bệnh hoặc người nhà.

Quy trình thu thập thông tin qua điện thoại

- Người thu thập thông tin: Sinh viên y năm thứ sáu Hà Thị Thu Thương và Nguyễn

Thị Mỹ An, lớp Y đa khoa, khóa QH.2016.Y, Trường Đại học Y Dược thực hiện thu

thập thông tin qua điện thoại dưới sự hướng dẫn của Điều dưỡng trưởng và giáo viên

hướng dẫn khoa học.

- Thiết bị thu thập thông tin:

 Điện thoại bàn tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

 Bút và bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)

- Thời gian thu thập thông tin: Giờ hành chính: sáng 8h00 – 11h00, chiều 1h00 -5h00

trong khoảng thời gian từ tháng 03/2022 đến tháng 04/2022.

- Quá trình thu thập:

34

 Người thu thập gọi điện đến số điện thoại được bệnh nhân cung cấp trong lần khám hoặc nhập viện trước đó, giới thiệu bản thân và mục đích gọi điện

 Thu thập các thông tin cần thiết thông qua các câu hỏi có sẵn trong bệnh án

nghiên cứu

 Sau khi thu thập thông tin cần thiết ghi lại vào bệnh án nghiên cứu

 Cảm ơn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân và kết thúc cuộc gọi.

2.4. Sai số và khống chế sai số:

- Thông tin trong hồ sơ không đầy đủ và không chính xác sẽ được loại bỏ.

- Sai số có hai loại, một loại không sửa chữa được như chất lượng chẩn đoán

thấp, không thống nhất, bỏ sót không vào sổ, loại còn lại là sai số có thể sửa chữa

được có thể do nhầm lẫn khi ghi sổ báo cáo thống kê bệnh viện. Những sai số do khâu

ghi vào sổ là những sai số có thể sửa chữa được, cách khống chế là kiểm kê đối chiếu

với các biểu mẫu thống kê phát hiện sự sai sót, bất hợp lý của số liệu, bổ xung và sửa các số liệu qua việc gọi điện thoại để điều tra cho nghiên cứu.

2.5. Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết (Phụ lục)

Số liệu được nhập và làm sạch bằng Excel 2016 trước khi được phân tích và

xử lý bằng phần mềm SPSS 23 với các phương pháp thống kê y học phù hợp.

Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc biểu đồ, đồ thị thống kê thích

hợp: các biến liên tục có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch

chuẩn, biến liên tục không có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và giá trị

ứng với 25% và 75%; các biến phân loại trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).

2.5.1. Phương pháp đánh giá kết quả

Chúng tôi chia bệnh nhân làm 2 nhóm:

+ Nhóm 1: Nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm từ 65 tới

79 tuổi

+ Nhóm 2: Nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 80 tuổi

2.5.2. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu:

- Hút thuốc lá: Được xác định là những người hút thuốc lá trong 12 tháng trước và bao gồm những người đã bỏ thuốc trong năm qua [46].

35

- Uống rượu: Sử dụng rượu thường xuyên được định nghĩa là tiêu thụ ba lần trở lên một tuần [46].

(cid:3004)â(cid:3041) (cid:3041)ặ(cid:3041)(cid:3034) ((cid:3038)(cid:3034))

(cid:3004)(cid:3035)(cid:3036)ề(cid:3048) (cid:3030)(cid:3028)(cid:3042) ((cid:3040))(cid:3051) (cid:3004)(cid:3035)(cid:3036)ề(cid:3048) (cid:3030)(cid:3028)(cid:3042) ((cid:3040))

- BMI được tính theo công thức:

- Phân loại mức BMI theo WHO [47]:

 Gầy < 18,5 kg/m2  Bình thường: 18,5 – 24,9 kg/m2  Thừa cân: 25 - 29,9 kg/m2  Béo phì: ≥ 25 kg/m2

- Mức lọc cầu thận (MLCT) ước tính dựa vào Creatinin máu được tính theo công thức Cockcroft-Gault [48] :

CrCl (ml/phút) = cân nặng x (140 – tuổi) x 1,23 x (0,85 nếu là nữ)

Creatinine huyết thanh (μmol/L)

Trong đó: CrCl: độ thanh thải Creatinine

- Tăng huyết áp:

+) Đã được chẩn đoán tăng huyết áp bởi bác sĩ hoặc đang dùng thuốc điều trị

hạ áp xác nhận qua tiền sử khai thác trong bệnh án hoặc đơn thuốc hoặc giấy ra viện

hoặc giấy hẹn khám lại.

+) Hoặc qua thăm khám lâm sàng xác định có tăng huyết áp theo ESC 2018

[49]. Chẩn đoán tăng huyết áp khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

(1) Đo ít nhất 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau tại phòng khám/ bệnh viện có trị

số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

(2) Trị số đo huyết áp tại nhà ≥ 135 mmHg với huyết áp tâm thu hoặc ≥ 85

mmHg với huyết áp tâm trương

(3) Holter huyết áp 24 giờ có huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 80 mmHg hoặc huyết áp liên tục ban ngày ≥ 135 mmHg với tâm thu hoặc ≥ 85 mmHg với tâm trương hoặc huyết áp liên tục ban đêm ≥ 120 mmHg

với tâm thu hoặc ≥ 70 mmHg với tâm trương.

- Đái tháo đường:

+) Đã được chẩn đoán đái tháo đường bởi bác sĩ hoặc đang dùng thuốc hạ đường

huyết xác nhận qua tiền sử khai thác trong bệnh án hoặc đơn thuốc hoặc giấy ra viện

hoặc giấy hẹn khám lại. +) Hoặc bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2020 [50]. Chẩn đoán tháo đường khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn xét nghiệm sau:

36

(1) HbA1c ≥ 6,5%

(2) Đường huyết tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (sau 8 giờ

không ăn)

(3) Đường huyết tĩnh mạch 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200

mg/dL (11,1 mmol/L)

(4) Đường huyết tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở bệnh nhân

có triệu chứng tăng đường huyết

Trong trường hợp không có triệu chứng tăng đường huyết và mất bù chuyển hóa cấp chỉ cần 2 kết quả xét nghiệm bất thường để khẳng định chẩn đoán.

- Rối loạn lipid máu:

+) Đã được chẩn đoán rối loạn lipid máu bởi bác sĩ hoặc đang dùng thuốc điều

trị xác nhận qua tiền sử khai thác trong bệnh án hoặc đơn thuốc hoặc giấy ra viện hoặc

giấy hẹn khám lại.

+) Hoặc bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo ESC 2016 [51]. Chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn xét nghiệm sau: (1) Cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dL (5,2 mmol/L) (2) LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL (3,4 mmol/L)

(3) HDL cholesterol < 40 mg/dL (1,0 mmol/L)

37

(4) Triglycerid ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L)

- Chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC 2021)

Thể suy tim Suy tim với phân Suy tim với phân Suy tim với phân

suất tống máu thất suất tống máu thất suất tống máu thất trái giảm nhẹ trái giảm trái bảo tồn

Tiêu 1 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng

chuẩn và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a)

EF ≤ 40% EF 41 - 49% (b) EF ≥ 50% 2

3 Tăng peptide natri

lợi niệu kết hợp với

chỉ 1 tiêu chí dưới

đây:

- Hoặc bằng chứng

khách quan bất

thường cấu

trúc/chức năng tim

phù hợp.

- Hoặc rối loạn chức

năng tâm trương thất

trái

- Hoặc tăng áp lực

đổ đầy thất trái (c).

- Phân độ suy tim theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA)

NYHA Ý nghĩa

I Không giới hạn về hoạt động thể chất

II Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện khi gắng

III Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện với mức

38

IV Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi

- Các nguyên nhân suy tim:

1. Suy tim do bệnh động mạch vành: Chẩn đoán nếu có các điều kiện sau:

+ Có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu bằng can thiệp động mạch

vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

+ Hẹp ≥ 75% thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần động mạch liên

thất trước khi chụp động mạch vành qua da

+ Hẹp ≥ 75% hai hoặc nhiều hơn nhánh động mạch vành khi chụp động mạch vành qua da + Có hình ảnh nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo mã Minnesota [46].

2. Suy tim do bệnh cơ tim giãn: gồm các trường hợp suy tim với giãn buồng thất,

bề dày thành tâm thất bình thường hoặc giảm và giảm khả năng co bóp cơ tim mà

không có tình trạng tăng gánh thể tích hoặc áp lực kèm theo như do bệnh động mạch

vành, bệnh van tim, bệnh tăng huyết áp,....

3. Suy tim do bệnh van tim: có bệnh van tim nặng theo định nghĩa của AHA 2017,

bao gồm hở van hai lá, hở hoặc hẹp van động mạch chủ. 4. Suy tim do THA: có tiền sử THA hoặc có tổn thương cơ quan đích khác (đáy

mắt, thận) do THA; không phải suy tim do bệnh mạch vành hay bệnh van tim.

- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim:

Kê toa thuốc lúc Dùng thuốc tại Dùng thuốc liên Quy ước

Không Không/Có Không/Có Không tuân thủ

Có Không Không/Có Không tuân thủ

Có Có Không Không tuân thủ

Có Có Có Tuân thủ

- Đánh giá khả năng sinh hoạt theo thang điểm ECOG-PS [46]:

Thang điểm ECOG-PS Tiêu chuẩn

0 Không có triệu chứng lâm sàng, khỏe mạnh

1 Có triệu chứng, giảm khả năng lao động

2 Có triệu chứng, thời gian nằm < 50% thời gian thức

3 Có triệu chứng, thời gian nằm > 50% thời gian thức

4 Nằm toàn bộ thời gian, phục vụ tại giường

39

5 Tử vong

2.5.3. Các phương pháp thống kê áp dụng trong nghiên cứu:

Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng các phương pháp thống kê dựa trên các tiêu chuẩn như sau [52]:

+ Biến định tính được mô tả bằng tần số, tỷ lệ % và được kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương. Sự so sánh khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với

p < 0,05.

+ Biến định lượng có phân phối chuẩn được mô tả bằng trung bình ± độ lệch

chuẩn và được kiểm định bằng phép kiểm T-test.

+ Tính tỷ suất chênh OR để tìm mối liên quan giữa các biến số.

+ Mô hình phân tích hồi quy đơn biến được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng

của các yếu tố khác nhau tới tình trạng tuân thủ điều trị.

+ Tìm mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với biến cố tử vong và tái nhập

viện qua theo dõi: Đường biểu diễn sống còn bằng phương pháp Kaplan-Meier, kiểm

định logrank.

+ Phân tích hồi quy Cox đa biến: mô hình này giúp xác định các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện ở đối tượng bệnh nhân

suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi. Trước hết, chúng tôi tiến hành xác

định giá trị tỷ số nguy cơ HR (KTC 95%) và p đối với từng biến số được đưa vào

phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm xác định giá trị hiệu chỉnh, từ đó xác định được

các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong và tái nhập viện.

+ Xác định khả năng dự đoán của các yếu tố nguy cơ tới biến cố tử vong và

tái nhập viện với biểu đồ ROC và xác định độ chính xác của các yếu tố này trong tiên

lượng biến cố tử vong và tái nhập viện với đường cong AUC.

Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không can

thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh.

- Nghiên cứu nhằm mục đích làm nguồn tư liệu phục vụ nghiên cứu khoá luận

của bản thân và là tài liệu tham khảo cho quá trình đào tạo, nghiên cứu khoa học.

- Nghiên cứu có sự đồng ý của nhà trường, cơ sở tiến hành nghiên cứu và sự

tham gia tự nguyện của đối tượng nghiên cứu.

40

- Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối hoặc rút lui khi tham gia nghiên cứu.

- Trước khi tham gia, đối tượng nghiên cứu được cung cấp rõ ràng, đầy đủ

thông tin liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiên cứu, mọi thông tin của bệnh nhân

trong hồ sơ đều được giữ bí mật.

- Hồ sơ nghiên cứu đảm bảo không bị hỏng, không bị thất lạc, sao chép. Các

kết quả nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chính xác.

- Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo.

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.

41

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 151 bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi giảm được điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 2 năm từ 2018-2020. Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh nhân là 36,8 ± 9,9 tháng. Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm sau:

1. Nhóm 1: Gồm 81 bệnh nhân từ 65 – 79 tuổi

2. Nhóm 2: Gồm 70 bệnh nhân ≥ 80 tuổi

65-79 tuổi

≥ 80 tuổi

46%

54%

3.1. Đặc điểm chung của các nhóm đối tượng nghiên cứu Trong 151 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm đủ tiêu chuẩn tiến hành nghiên cứu, có 81 bệnh nhân trong độ tuổi từ 65 – 79 tuổi (chiếm 54%) và 70 bệnh nhân trên 80 tuổi (chiếm 46%). Phân bố bệnh nhân ở hai nhóm tuổi được biểu hiện bằng biểu đồ sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bố lượng bệnh nhân ở các nhóm tuổi

42

Các đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu trong hai nhóm tuổi được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Thông tin p Nhóm 1 (n=81) Nhóm 2 (N=70)

Tuổi trung bình 69,7 ± 3,791 85,7 ± 4,384 0,48 Tổng (N=151) 77,06 ± 9

96 (64%) 45 (55,6%) 51 (73,9%) Nam 0,028 Giới tính 55 (36%) 36 (44,4%) 19 (21,6%) Nữ

Kinh 151 81 70 Dân tộc 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

142 (94%) 78 (96,3%) 64 (91,3%) 0,459 Đối tượng 9 (6%) 3 (3,7%) 6 (8,7%)

Khác Bảo hiểm Không bảo hiểm Có 42 (28%) 21 (25,9%) 21 (30,4%) 0,723 Tiền sử hút thuốc Không 109 (72%) 60 (74,1%) 49 (69,6%)

Có 27 (18%) 15 (18,5%) 12 (17,4%) 0,918 Không 124 (82%) 66 (81,5%) 58 (82,6%)

≥ 3 mũi 49 (32%) 45 (55,6%) 4 (4,3%) <0.01 < 3 mũi 102 (68%) 36 (44,4%) 66 (95,7%) Tiền sử uống rượu Tiêm vaccine Covid 19

Nhận xét: Sự khác biệt về độ tuổi trung bình, dân tộc, đối tượng bảo hiểm y tế, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử uống rượu không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với bệnh nhân nữ ở cả hai nhóm ĐTNC. Nhóm ĐTNC trên 80 tuổi có tỷ lệ tiêm phòng đủ 3 mũi vaccine Covid-19 thấp hơn so với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

94

80

79

65

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

65-79 tuổi

≥ 80 tuổi

Tuổi nhỏ nhất

Tuổi lớn nhất

Biến thiên tuổi ở các nhóm ĐTNC được biểu hiện bằng biểu đồ sau:

43

Biểu đồ 3.2 Biến thiên tuổi ở các nhóm đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Độ tuổi lớn nhất ghi nhận được ở hai nhóm ĐTNC là 94 tuổi. Sự chênh lệch về số tuổi lớn nhất và nhỏ nhất ở cả hai nhóm ĐTNC đều là 14 tuổi.

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của các nhóm đối tượng nghiên cứu

Trình độ học vấn Nhóm 1 (n = 81) Nhóm 2 (n = 70) p

Không đi học 0 (0%) 7 (8,7%)

Cấp 1 9 (11,1%) 18 (26,1%)

Cấp 2 30 (37%) 36 (52,2%) 0.07 Cấp 3 27 (33,3%) 6 (8,7%)

Trung cấp – cao đẳng 12 (14,8%) 3 (4,3%)

3 (3,7%) 0 (0%)

Đại học Nhận xét: Sự khác biệt về trình độ học vấn giữa hai nhóm ĐTNC không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Tỷ lệ đối tượng học hết cấp 2 là cao nhất ở cả hai nhóm, lần lượt là 37% và 52,2%.

Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của các đối tượng nghiên cứu

Tình trạng hôn nhân Nhóm 1 (n = 81) Nhóm 2 (n = 70) p

Độc thân 3 (3,7%) 0 (0%)

Sống với vợ/chồng 72 (88,9%) 51 (73,9%) 0,142

19 (26,1%) 6 (7,4%)

44

Góa Nhận xét: Sự khác biệt về tình trạng hôn nhân giữa hai nhóm ĐTNC không có ý nghĩa thống kê với p = 0,142. Hầu hết các ĐTNC đều sống với vợ/chồng.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.4 Thông tin liên quan đến bệnh lý suy tim của các nhóm

Thông tin p

Có Tổng Nhóm 2 Nhóm 1 (N = 151) (n = 70) (n = 81) 36 (44,4%) 28 (39,1%) 64 (42%) 0,704 Có bệnh đồng mắc Không 45 (55,6%) 42 (60,9%) 87 (58%)

Tăng huyết áp 21 (25,9%) 21 (30,4%) 42 (28%) 0,723

Đái tháo đường 9 (11,1%) 3 (4,3%) 12 (8%) 0,368

15 (18,5%) 6 (8,7%) 21 (14%) 0,318

3 (3,7%) 6 (8,7%) 9 (6,0%) 0,459

Bệnh đồng mắc Rối loạn mỡ máu Trầm cảm / Rối loạn giấc ngủ Hen / COPD 15 (18,5%) 3 (4.3%) 18 (12%) 0,124

Thiếu máu 13 (16%) 5 (7,1%) 18 (12%) 0,094

Suy thận 14 (17,2%) 4 (5,7%) 18 (12%) 0,078

Các bệnh lý khác 3 (3,7%) 3 (4,3%) 6 (4%) 0,908

15 (18,5%) 6 (8,7%) 21 (14%)

21 (25,9%) 12 (17,4%) 33 (22%)

Bệnh cơ tim giãn Bệnh động mạch vành Bệnh van tim 36 (44,4%) 39 (56,5%) 75 (50%) 0,018 Nguyên nhân gây suy tim Rối loạn nhịp 6 (7,4%) 13 (17,4%) 19 (12%)

Tăng huyết áp 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Nguyên nhân khác 3 (3,8%) 0 (0%) 3 (2%)

< 5 năm 9 (11,1%) 15 (21,7%) 24 (16%)

5-10 năm 57 (70,4%) 30 (43,5%) 87 (58%) 0,158

15 (18,5%) 25 (34,8%) 40 (26%) > 10 năm

45

Thời gian từ khi được chẩn đoán suy tim Nhận xét: Các đặc điểm về các bệnh lý đồng mắc, thời gian mắc suy tim không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm ĐTNC. Bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có tỷ lệ suy tim do bệnh van tim và bệnh động mạch vành cao, trên tổng các bệnh nhân có 50% có suy tim do bệnh van tim và 22% suy tim do bệnh động mạch vành.

Với 132 bệnh nhân chưa tử vong, thống kê về một số thông tin lâm sàng tại thời điểm hiện tại được thể hiện bằng bảng sau:

Bảng 3.5 Tình trạng lâm sàng hiện tại ở những đối tượng nghiên cứu chưa tử vong

Đặc điểm lâm sàng p

Nhịp tim 0.606

Huyết áp tâm thu 0,224 Nhóm 1 (N = 81) 81,52 ± 9,661 122,96 ± 14,561

Huyết áp tâm trương 74,63 ± 8,427 Nhóm 2 (N = 51) 80,06 ± 7,996 117,94 ± 10,467 73,53 ± 8,618 Tổng (N = 132) 80,95 ± 8,986 121,02 ± 13,232 74,2 ± 8,418 0,678

NYHA trung bình 2,19 ± 0,879 2,12 ± 0,875 2,16 ± 0,861 0,803

1 21 (25,9%) 15 (29,4%) 36 (27,3%)

2 27 (33,3%) 15 (29,4%) 42 (31,8%) NYHA 0,856 3 30 (37%) 21 (41,2%) 51 (38,6%)

4 3 (3,7%) 0 (0%) 3 (2,3%)

0 6 (7,4%) 0 (0%) 6 (4,5%)

1 69 (85,2%) 12 (14,8%) 81 (61,4%)

2 6 (7,4%) 32 (84,6%) 38 (29,5%) < 0.01 3 0 (0%) 7 (11,8%) 7 (4,5%)

Khả năng sinh hoạt theo ECOG - PS 4 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

5 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

BMI trung bình 20,902 ± 2,37 20,077 ± 2,08 20,584 ± 2,27 0,246

< 18.5 9 (11,1%) 12 (23,5%) 21 (15,9%)

18,5 – 22,9 60 (74,1%) 36 (70,6%) 96 (72,7%) BMI 0,587 23-24,9 9 (11,1%) 3 (5,9%) 12 (9,1%)

>=25 3 (3,7%) 0 (0%) 3 (2,3%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có khả năng sinh hoạt kém hơn so với nhóm từ 65-79 tuổi (p < 0,01), với điểm ECOG-PS chủ yếu ở mức 2 (84,6%) trong khi ở nhóm 1 thì điểm ECOG-PS chủ yếu ở mức 1 (85,2%). Các đặc điểm về nhịp tim, huyết áp, NYHA, BMI không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm ĐTNC.

46

Các mức độ tăng huyết áp ở các nhóm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là:

100%

90%

80%

70%

60%

50%

Tăng huyết áp độ III

Tăng huyết áp độ II

40%

Tăng huyết áp độ I

Huyết áp bình thường

30%

20%

10%

0%

65-79 tuổi

≥ 80 tuổi

Tăng huyết áp độ III

2%

1%

Tăng huyết áp độ II

4%

5%

Tăng huyết áp độ I

22%

20%

Huyết áp bình thường

72%

74%

Biểu đồ 3.3 Các mức độ tăng huyết áp ở các nhóm đối tượng nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu

47

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân ở cả hai nhóm ĐTNC đều kiểm soát huyết áp ở mức ổn định. Không có nhiều sự chênh lệch về tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ tăng huyết áp khác nhau khi so sánh giữa 2 nhóm tuổi.

Một số thông tin về đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân thời điểm bắt đầu tham gia nghiên cứu được thống kê dưới bảng sau:

Bảng 3.6 Các đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến tình trạng suy tim (N = 151)

Tổng (N = 151) p Nhóm 2 (n = 70)

GOT Nhóm 1 (n =81) 30,82 ± 16,33 35,304 ± 20,54 32,88 ± 18,33 0,394

GPT 36,59 ± 26,86 34,261 ± 39,51 35,52 ± 32,94 0,806

Đặc điểm cận lâm sàng Chức năng gan Urea (mg/dL) 7,393 ± 3,96 8,752 ± 2,8 8,02 ± 3,5 0,174

Creatinine (μmol/L) 97,63 ± 46,94 104,22 ± 23,65 100,66 ± 37,8 0,545

Mức lọc cầu thận 52,96 ± 32,56 31,94 ± 9,13 43,29 ± 26,68 <0.01

Bình thường 6 (7,4%) 0 (0%) 6 (4%)

9 (11,1%) 0 (0%) 9 (6%) Độ I

Độ II 57 (70,4%) 52 (73,9%) 109 (72%) 0,137 Mức độ suy thận Độ III 9 (11,1%) 12 (17,4%) 21 (14%)

0 (0%) 6 (8,7%) 6 (4%)

139,63 ± 3,35 137,7 ± 3,96 138,74 ± 3,735 0,067

Điện giải 4,211 ± 0,43 4,39 ± 0,426 4,294 ± 0,433 0,144

4,362 ± 0,724 4,233 ± 1,025 4,298 ± 0,869 0,578

Độ IV Na+ K+ Cholesterol toàn phần LDL 2,23 ± 0,74 2,201 ± 1,009 2,216 ± 0,865 0,912 Lipid máu HDL 1,25 ± 0,35 1,463 ± 0,466 1,348 ± 0,417 0,071

Triglyceride 2,27 ± 1,95 1,693 ± 1,23 2 ± 1,67 0,224

Dd 59,44 ± 9,287 58,522 ± 8,512 59,02 ± 8,86 0,718

Ds 48,13 ± 11,2 46,07 ± 9,068 47,18 ± 10,225 0,482

31,556 ± 5,77 32,318 ± 5,93 31,96 ± 5,845 0,594

22,52 ± 4,75 22,26 ± 4,324 22,4 ± 4,477 0,842

Siêu âm tim 75 (92,6%) 63 (91,3%) 138 (92%) 0,867

50 (61,2%) 44 (62,4%) 94 (62,2%) 0,789

34 (42%) 27 (37,8%) 61 (40,4%) 0,873 EF Đường kính thất phải Có tổn thương van tim Có RL vận động vùng Có tăng áp lực động mạch phổi

48

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có mức lọc cầu thận giảm rõ rệt so với nhóm còn lại (p < 0,01), mức lọc cầu thận trung bình lần lượt ở hai nhóm ĐTNC là 52,96 ±

32,56 và 31,94 ± 9,13. Các chỉ số xét nghiệm chức năng gan, Urea, điện giải, lipid máu, siêu âm tim không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ĐTNC.

3.3. Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị nội khoa và thay đổi lối sống ở các nhóm đối tượng nghiên cứu: 3.4.1. Điều trị thuốc ở bệnh nhân suy tim mạn: Trên 151 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, các bệnh nhân được kê đơn tại bệnh viện Bạch Mai với các thuốc điều trị có tỷ lệ ở các nhóm bệnh nhân như sau:

Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị suy tim

p

0,777 66 (81,5%) 54 (78,3%) 120 (80%)

0,309 39 (56,5%) 57 (70,4%) 96 (64%)

0,283 36 (52,2%) 30 (37%) 66 (44%)

0,982 Thông tin thuốc Nhóm 1 (n =81) Nhóm 2 (n =70) Tổng (N = 151) Thuốc tác động lên hệ RAAS β-blockers Lợi tiểu kháng Aldosterone Lợi tiểu quai 33 (47,8%) 39 (48,1%) 72 (48%)

0,507 ARNI 12 (14,8%) 6 (8,7%) 18 (12%)

0,468 21 (25,9%) 12 (17,4%) 33 (22%)

18 (22,2%) 24 (34,8%) 42 (28%) 0,324 SGLT2 Các nhóm thuốc khác

Nhận xét: Để điều trị tình trạng suy tim, hầu hết bệnh nhân được kê đơn với thuốc tác động lên hệ RASS, và một tỷ lệ lớn các bệnh nhân được kê đơn phối hợp với các thuốc β-blockers, lợi tiểu kháng Aldosterone và lợi tiểu quai. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ dùng các loại thuốc giữa hai nhóm đối tượng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác ở bệnh nhân suy tim

Thông tin thuốc p

Sắt Nhóm 1 (n = 81) 27 (33,3%) Nhóm 2 (n = 70) 9 (13%) Tổng (N = 151) 36 (24%) 0,094

Điều trị đái tháo đường 27 (33,3%) 6 (8,7%) 33 (22%) 0,036

39 (48,1%) 27 (39,1%) 66 (44%) 0,522

14 (17,2%) 4 (5,7%) 18 (82%) 0,320

7 (8,6%) 2 (2,9%) 9 (5,9%) 0,28

Điều trị rối loạn mỡ máu Điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu Điều trị thuốc kháng Vitamin K / NOAC Các nhóm thuốc khác 51 (73,9%) 57 (70,4%) 108 (72%)

49

0,781 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi có tỷ lệ dùng thuốc điều trị đái tháo đường (33,3%) cao hơn so với nhóm ĐTNC còn lại (8,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,036. Các điều trị thuốc với sắt, điều trị rối loạn mỡ máu, điều trị chống

đông và điều trị với các nhóm thuốc khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ĐTNC.

Bảng 3.9 Tổng số loại thuốc cần dùng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu

Thông tin Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p

Tổng số thuốc trung bình 5,41 ±1,421 4,83 ± 1,154 5,14 ± 1,325 0,123

GTNN - GTLN 3 - 8 3 – 7

Nhận xét: Không có sự khác biệt về số loại thuốc trung bình cần dùng giữa hai nhóm tuồi. Nhóm ĐTNC từ 65-79 tuổi có xu hướng dùng nhiều loại thuốc hơn với tổng số loại thuốc trung bình là 5,41 ±1,421 loại, trong khi ở nhóm trên 80 tuổi số loại thuốc cần dùng là 4,83 ± 1,154 loại.

34.10%

Có tuân thủ điều trị

Không tuân thủ điều trị

65.90%

3.4.2. Thực trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn trên 65 tuổi Trên tổng số 132 đối tượng nghiên cứu còn sống, có 87 bệnh nhân tuân thủ điều trị (65,9%) và 45 bệnh nhân không tuân thủ điều trị (34,1%). Tỷ lệ tuân thủ điều trị được biểu hiện bằng biểu đồ sau:

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc uống

50

Tình trạng tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân chưa tử vong được thống kê như sau:

Bảng 3.10 Tình trạng tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân chưa tử vong (N = 132).

p Thông tin

0,014 Nhóm 1 (n = 81) 63 (77,8%) 18 (22,2%) Nhóm 2 (n = 51) 21 (41,2%) 30 (58,8%) Tổng (N = 132) 84 (63,6%) 48 (36,4%)

0,925 8,93 ± 7,02 9,06 ± 8378 8,85 ± 6,194

0,68

0,363

48 (59,3%) 33 (40,7%) 12 (14,8%) 69 (85,2%) 60 (74,1%) 75 (56,8%) 87 (43,2%) 15 (11,4%) 117 (88,6%) 87 (65,9%) 27 (52,9%) 24 (47,1%) 3 (5,9%) 48 (94,1%) 27 (52,9%) 0,15 45 (34,1%) 21 (25,9%) 24 (47,1%) Không

Có Tái khám định kỳ Không Số lần tái khám trung bình trong 3 năm Có Chế độ ăn giảm muối Không Có Tự theo dõi cân nặng Không Có Tuân thủ chế độ thuốc uống Nhận xét: Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân tái khám định kỳ có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,014. Nhóm bệnh nhân trẻ hơn có xu hướng tái khám định kỳ thường xuyên hơn so với nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi, với tỷ lệ lần lượt là 77,8% và 41,2%. Sự khác biệt các giá trị về số lần tái khám trung bình, tỷ lệ bệnh nhân áp dụng chế độ ăn giảm muối, tự theo dõi cân nặng và tình trạng tuân thủ điều trị thuốc không có giá trị thống kê với p > 0.05.

3.4.3. Các nguyên nhân chính ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân suy tim mạn Bảng 3.11 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo mức độ tuân thủ điều trị thuốc uống

p Thông tin

Nhóm không tuân thủ điều trị ( n= 45) 79,47 ± 7,1 Nhóm tuân thủ điều trị (n = 87) 73,03 ± 7,428 < 0,01 Tuổi trung bình

32,52 ± 6,12 31,45 ± 5,94 0,951

8,4 ± 2,823 7,93 ± 2,154 0,375

3,74 ± 1,642 11,76 ±7,08 < 0.01

5,4 ± 1,5 5,03 ± 1,21 0,387 EF trung bình Thời gian mắc suy tim trung bình (năm) Số lần tái khám trung bình trong 3 năm Số loại thuốc phải uống hàng ngày

51

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tuổi trung bình (79,47 ± 7,1) cao hơn so với nhóm tuân thủ điều trị (73,03 ± 7,428). Đồng thời số lần tái khám của nhóm không tuân thủ điều trị (3,74 ± 1,642) thấp hơn hẳn so với nhóm tuân thủ điều trị (11,76 ±7,08). Các khác biệt về mức EF trung bình, thời gian mắc suy tim và số loại thuốc cần dùng hàng ngày không có sự khác biệt liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị thuốc.

Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bằng thuốc ở các bệnh nhân còn sống (N = 132)

OR (95%CI) Thông tin p Nhóm không tuân thủ điều trị (n = 45) Nhóm tuân thủ điều trị (n = 87)

21 (46,7%) 60 (69%) 0,394 (0,109 – 1,41) Tuổi 0,15

0,552

0,675 (0,184 – 2,473) 0,197 Giới tính Bảo hiểm 24 (53,3%) 27 (60%) 18 (40%) 0 (0%) 45 (100%) 12 (26,7%) 3,152 (0,602 – 16,486) 0,161 Trình độ

65-79 tuổi ≥ 80 tuổi Nam Nữ Không Có Không biết chữ Biết chữ Không 27 (31%) 60 (69%) 27 (31%) 9 (10,3%) 78 (89,7%) 9 (10,3%)26 (89,7%) 78 (89,7%) 84 (96,6%) 0,5 (0,029 – 8,602) 33 (73,3%) 42 (93,3%) 3 (6,7%) 0,627 Có 3 (3,4%)

Không 27 (60%) 48 (55,2%) 1,219 (0,344 – 4,322) 0,759 Có 18 (40%) 39 (44,8%)

42 (93,3%) 6 (6,9%) Không 189 (15,74 – 2269,9) < 0,01 81 (93,1%) 3 (6,7%) Có

Trầm cảm / RL giấc ngủ Có bệnh đồng mắc Tái khám định kỳ Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tỷ lệ tái khám định kỳ (6,7%) thấp hơn hẳn so với nhóm có tuân thủ điều trị (93,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Các yếu tố về tuổi, giới tính, đối tượng bảo hiểm, trình độ, bệnh đồng mắc không có ý nghĩa thống kê khi so sánh về mức độ tuân thủ điều trị với p > 0.05.

52

Trong 132 bệnh nhân trên 65 tuổi còn sống, khảo sát tình trạng tuân thủ điều trị được biểu diễn bằng các biểu đồ sau:

100%

90%

24.1%

26.7%

80%

70%

60%

50%

55.2%

40%

66.7%

30%

20%

20.7%

10%

6.7%

0%

Nhóm không tuân thủ

Nhóm tuân thủ

≤ 5 năm

6-9 năm

≥ 10 năm

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thời gian mắc suy tim ở bệnh nhân trên 65 tuổi

Nhận xét: Ở hai mức độ tuân thủ khác nhau thì phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán và điều trị suy tim trong khoảng thời gian 6-9 năm. Không có sự khác biệt về thời gian chẩn đoán suy tim ở các mức độ tuân thủ khác nhau với p = 0,48.

3.4.4. Ảnh hưởng của việc không tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm a. Ảnh hưởng của sự tuân thủ điều trị đối với một số biểu hiện lâm sàng ở các ĐTNC:

Bảng 3.13 Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm.

Thông tin p Nhóm có tuân thủ (n = 93) Tổng (N = 151)

NYHA BMI trung bình 0,945 0,091

0,33

Chất lượng sinh hoạt

0 1 2 3 4 5 Nhóm không tuân thủ (n = 58) 2,21 ± 0,855 19,72 ± 2,018 0 (0%) 24 (42,1%) 18 (31,6%) 3 (5,3%) 0 (0%) 13 (21,1%) 2,19 ± 0,833 20,822 ± 2,31 6 (6,5%) 57 (61,3%) 21 (22,6%) 3 (3,2%) 0 (0%) 6 (6,5%) 2,2 ± 0,833 20,4 ± 2,248 6 (4%) 81 (54%) 39 (26%) 6 (4%) 0 (0%) 18 (12%)

53

0,26 ± 0,733 0,32 ± 1,62 0,3 ± 1,344 0,881 Số lần nhập viện trung bình trong vòng 4 năm

Nhận xét: Nhóm ĐTNC không tuân thủ điều trị có tỷ lệ biểu hiện bệnh nặng lên và tử vong cao hơn so với nhóm có tuân thủ điều trị, đồng thời khả năng sinh hoạt của nhóm không tuân thủ cũng thấp hơn khi so với nhóm tuân thủ dựa theo thang điểm ECOG-PS. Tuy nhiên những khác biệt về ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị tới mức NYHA, BMI, khả năng sinh hoạt và biểu hiện bệnh không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và tỷ lệ tử vong ở các ĐTNC

p < 0,01 Tử vong N % Nhóm không tuân thủ 13 22,4% Nhóm tuân thủ 6 6,5%

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị, lần lượt là 22,4% và 6,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

b. Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và kết cục ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi:

Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tử vong do mọi nguyên nhân 19 12,5%

Tái nhập viện 32 21,2%

Biến cố gộp (Tử vong do mọi nguyên nhân 46 30,4 % và tái nhập viện)

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của các ĐTNC sau theo dõi 36,8 ± 9,9 tháng là 30,4%.

54

So sánh tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi giữa các nhóm phân loại mức độ tuân thủ điều trị chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01).

Biểu đồ 3.6 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

So sánh biến cố tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65

tuổi giữa các nhóm phân loại mức độ tuân thủ điều trị chúng tôi thấy có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p = 0,036).

55

Biểu đồ 3.7 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tái nhập viện

So sánh biến cố gộp ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi giữa

các nhóm phân loại mức độ tuân thủ điều trị chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p = 0,007).

56

Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong)

Chương 4

BÀN LUẬN

Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.1, qua

4.1. Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi 4.1.1. Các đặc điểm chung số liệu đã được thu thập và phân tích chúng tôi nhận xét như sau:

- Về tuổi:

Theo Hội Tim Hoa Kỳ năm 2009, suy tim mạn đặc biệt phổ biến ở người lớn tuổi, tỷ lệ hiện mắc của suy tim mạn chiếm khoảng 10/1.000 người sau 65 tuổi. Suy tim mạn là lý do nhập viện phổ biến nhất ở bệnh nhân lớn tuổi và trên 80% bệnh nhân nhập viện do suy tim mạn lớn hơn 65 tuổi. Tỷ lệ hiện mắc của suy tim mạn cao ở người lớn tuổi có thể liên quan đến những thay đổi của chức năng tâm thất (đặc biệt là chức năng tâm trương) và những hậu quả tích lũy của tăng huyết áp và những yếu tố nguy cơ mạn tính khác. Thêm vào đó, những yếu tố nguy cơ suy tim mạn (như tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu) thường không được điều trị một cách triệt để ở người lớn tuổi, hơn nữa bệnh nhân lớn tuổi thường dùng những loại thuốc có thể làm nặng thêm hội chứng suy tim (ví dụ như những thuốc kháng viêm non – steroid) [53].

Theo Hội Tim Châu Âu năm 2008, tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim mạn trong cộng đồng ở các quốc gia phát triển là 75 tuổi. Suy tim mạn ở người lớn tuổi thường được chẩn đoán ít hơn thực tế, những triệu chứng chủ yếu của bất dung nạp với vận động thể lực thường được qui cho tuổi tác, những bệnh đi kèm, và tình trạng sức khỏe kém [54].

57

Về kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 151 bệnh nhân, tuổi trung bình là 64,28 ± 15,34. Kết quả của chúng tôi giống với nghiên cứu của Đỗ Thị Nam Phương trên 257 bệnh nhân suy tim mạn điều tị ngoại trú tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh với tuổi trung bình là 63,4 ± 11,8 (tuổi). Trong tổng số bệnh nhân có 81 người (54%) ở độ tuổi từ 65-79 tuổi, và 70 người (46%) trên 80 tuổi. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân ở hai nhóm tuổi có kết quả tỷ lệ bệnh nhân trên 80 tuổi cao hơn so với nghiên cứu của Jarvet Butler (2019) [55] trên 11064 bệnh nhân suy tim có phân suất tổng máu giảm, cho kết quả trong 7586 bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi có 33,6% bệnh nhân là trên 80 tuổi. Kết quả này cho thấy suy tim mạn với phân suất tống máu giảm là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, phản ánh chất lượng chăm sóc y tế ngày càng được nâng cao cũng như sự già hóa dân số.

Bảng 4. 1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân suy tim mạn khi so sánh giữa các nghiên cứu

Tác giả Số BN Tuổi (TB ± ĐLC)

Chúng tôi (2022) 151 64,28 ± 15,34

366 66,82 ± 14,24 Châu Minh Đức [14]

475 69.7±7.7 Jankowska-Polańska [8]

64.4 ± 15.0 Đỗ Thị Nam Phương [20] 257

- Về giới tính: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trong số bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn 3,5 lần ở bệnh nhân nữ trong nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi, và cao gấp 1,25 lần ở nhóm bệnh nhân từ 65 – 79 tuổi. Khi so sánh với các nghiên cứu khác thấy có sự tương đồng về kết quả, như với nghiên cứu Sweden-HF tỷ lệ bệnh nhân nữ chỉ chiếm 29% tổng số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm [22], [56]. Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng giới tính nữ không làm tăng nguy cơ mắc suy tim phân suất tống máu bảo tồn nhưng có thể liên quan tới khả năng hạ thấp nguy cơ mắc suy tim phân suất tống máu giảm [57]. Ở nhóm bệnh nhân từ 65 - 79 tuổi, nghiên cứu của Gulay Gok cũng cho thấy với các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm thì tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với nữ [58]. Sự khác biệt này có thể các nam giới tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và có nhiều yếu tố thuận lợi thúc đẩy phát triển bệnh lý tim mạch hơn so với nữ giới, chẳng hạn như hút thuốc lá, uống rượu bia,… dẫn đến một số trạng thái bệnh lý thứ phát như tăng huyết áp, mỡ máu, tiểu đường, xơ vữa mạch máu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch.

58

- Về tiền sử hút thuốc lá, uống rượu, tỷ lệ tiêm ngừa vaccine Covid-19: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá và uống rượu chiếm một tỷ lệ nhất định ở hai nhóm tuổi, lần lượt là 25,9% - 30,4% đối với tiền sử hút thuốc lá và 18,5% - 17,4% đối với tiền sử uống rượu. Tỷ lệ này cao hơn so với với nghiên cứu của Ovidiu Chioncel (2017) [59] với kết quả tỷ lệ tiền sử hút thuốc chỉ chiếm 12%.Nghiên cứu của Gulay Gok [58] cũng chỉ ra nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi có tỷ lệ có tiền sử hút thuốc lá cao hơn so với nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê và không áp dụng mở rộng được. Tỷ lệ bệnh nhân trên 65 tuổi đã được tiêm chủng tối thiểu 3 mũi vaccine Covid 19 ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi chiếm 55,6%, trong khi giá trị này ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi chỉ chiếm 4,3%. Sự khác biệt này có thể do chỉ định tiêm chủng có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, và do một số yếu tố chưa thống kê được về tỷ lệ từng nhiễm virus ở hai nhóm tuổi. Việc nhiễm Covid-19 là một yếu tố độc lập liên quan tới việc làm tăng mức độ nặng của tình trạng suy tim cũng như làm tăng tỷ lệ tử vong [60].

- Các yếu tố kinh tế - xã hội: Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều là người dân tộc Kinh (100%). Điều này có thể do đặc điểm của bệnh viện Bạch Mai nằm ở Hà Nội và do đặc điểm của bệnh nhân điều trị ngoại trú được yêu cầu thăm khám định kỳ tại cơ sở y tế thuận tiện. Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế chiếm phần lớn với 96,3% ở nhóm bệnh nhân từ 65 - 79 tuổi và 91,3% ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi. Điều này phản ánh được sự hỗ trợ điều trị của các chính sách xã hội đối với người dân, tạo điều kiện thuận lợi về kinh tế trong quá trình điều trị kéo dài. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hoàn thành chương trình giáo dục cấp 2 chiếm ưu thế với lần lượt ở hai nhóm tuổi là 37% và 52,2%. Điều này đảm bảo cho bệnh nhân biết chữ và có thể tiếp thu kiến thức về tầm quan trọng của quá trình tuân thủ điều trị. Hầu hết bệnh nhân sống với vợ/chồng khi tỷ lệ này ở hai nhóm tuổi đạt giá trị lần lượt là 88,9% và 73,9%. Điều này tạo thuận tiện cho bệnh nhân có người chăm sóc và theo dõi quá trình điều trị tại nhà.

Tình trạng kinh tế-xã hội của mỗi cá nhân cũng được xem như là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch. Những bệnh nhân không có điều kiện về kinh tế cũng như điều kiện tiếp cận chăm sóc y tế thì sẽ không được đánh giá về tình trạng sức khỏe, tư vấn giáo dục sức khỏe về chế độ ăn uống, tập luyện và phòng tránh các yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng có những mối liên quan giữa các chất chỉ điểm của tình trạng viêm và tình trạng khó khăn về kinh tế-xã hội, có thể là hậu quả của tình trạng stress gây hoạt hóa hệ thần kinh nội tiết [61].

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm: - Về tỷ lệ có các bệnh lý đồng mắc: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng ở nhóm bệnh nhân từ 65 - 79 tuổi thì tỷ lệ bệnh nhân có bệnh đồng mắc (44,4%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi (39,1%). Khi so sánh với các nghiên cứu lớn trên thế giới, có thể thấy tỷ lệ bệnh nhân suy tim có bệnh lý đồng mắc chiếm một tỷ lệ lớn và có xu thế tăng dần từ 68% (năm 2002) tới 87% (năm 2014) [62]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh đồng mắc hay gặp nhất ở cả hai nhóm tuổi là Tăng huyết áp và Thiếu máu, với tỷ lệ lần lượt của hai bệnh này ở hai nhóm tuổi lần lượt là 25,9%- 30,4% và 33,3%-13%. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh đồng mắc là đái tháo đường và/hoặc Rối loạn mỡ máu ở nhóm 1 cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm 2. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Gulay Gok [58] ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm. Nghiên cứu của Javed Butler [55] cho thấy bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm chủ yếu mắc các bệnh đồng mắc với tỷ lệ cao nhất lần lượt là Tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và rối loạn mỡ máu

59

- Về nguyên nhân và thời gian mắc suy tim: Do tình trạng suy tim là hậu quả của một diễn biến bệnh lý mạn tính có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân, nên tìm ra được nguyên nhân thực sự gây nên tình trạng suy tim ở mỗi cá nhân vẫn còn là một thách thức với các bác sĩ chẩn đoán lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu chủ yếu được ghi nhận tình trạng suy tim mạn do các bệnh lý van

tim (50%) và bệnh lý động mạch vành (22%). Ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi, tỷ lệ nguyên nhân suy tim do bệnh van tim/ bệnh động mạch vành là 1,7, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi lên tới 3,2 lần. So sánh với nghiên cứu của Ovidiu Chioncel (2017) [59] trên 5460 bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm, các nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim ở bệnh nhân có Suy tim có phân suất tống máu giảm là bệnh tim thiếu máu cục bộ (48,6%) và bệnh cơ tim giãn (35,1%) . Sự khác biệt này có thể do đặc điểm dịch tễ của từng khu vực và do chênh lệch về độ lớn của cỡ mẫu. Hầu hết bệnh nhân ở nhóm 1 (70,4%) ghi nhận thời gian mắc suy tim tính từ khi được chẩn đoán tình trạng suy tim trong vòng thời gian 5-10 năm, trong khi tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm thời gian mắc suy tim ở đối tượng trên 80 tuổi được phân chia khá đồng đều. Điều này có thể do các đối tượng nghiên cứu chủ yếu thu thập thông tin từ năm 2018 đến nay, khiến tỷ lệ bệnh nhân mới mắc được ghi nhận thay đổi so với thực tế, trong khi đã thu thập đủ thông tin về các bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị suy tim từ trước.

- Về huyết động: Trên các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi ghi nhận giá trị trung bình nhịp tim là 80,95 ± 8,986 chu kỳ/phút. Giá trị trung bình của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương cũng trong giới hạn bình thường, lần lượt là 121,02 ± 13,232 và 74,2 ± 8,418. Khi so sánh với các nghiên cứu khác có thể thấy trong khi mức huyết áp tâm trương có kết quả trung bình tương đồng với các nghiên cứu khác thì mức huyết áp tâm thu có xu hướng thấp hơn một chút. So sánh với các nghiên cứu khác qua bảng sau:

Bảng 4. 2 So sánh huyết động trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ở các nghiên cứu khác nhau

N

5277 7369 9496 6678 Nhịp tim Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương 81 68 69 67 63 121 136 129 130 127 74 71 74 77 72 Nghiên cứu Chúng tôi (2022) 151 CHS [63] PREVEND [64] FHS [65] MESA [66]

60

- Theo phân độ NYHA: Phân độ suy tim NYHA đã được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới, trở thành ngôn ngữ chung để thông tin và trao đổi kinh nghiệm. Phân độ suy tim NYHA được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc, tiên lượng, tử suất, diễn tiến và hiệu quả của biện pháp điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức NYHA trung bình ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị ngoại trú trên 65 tuổi là 2,16 ± 0,861. Trong đó, các bệnh nhân chủ yếu có mức NYHA II và III, đạt giá trị lần lượt là 31,8% và 38,6% Điều này chứng tỏ suy tim mạn gây nên gánh nặng đối với sinh hoạt bình thường của bệnh nhân, làm giảm khả năng lao động và sinh hoạt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ bệnh nhân ở mức NYHA II/III cao hơn so với nghiên cứu của Javed Butler

(2019) [55] với tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện mức NYHA II/III trên tổng 11064 bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm lần lượt là 21,3% và 11,9%. Nghiên cứu của Pedro Pallangyo (2020) trên 419 bệnh nhân cho kết quả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm chủ yếu có mức NYHA IV (56,3%), và tỷ lệ này sẽ giảm hơn ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ chế độ điều trị (50,9%) [67]. Nghiên cứu của Ovidiu Chioncel (2017) [59] cũng cho thấy bệnh nhân có Suy tim có phân suất tống máu giảm với NYHA III/IV chiếm 30,6%. Những khác biệt này có thể do ĐTNC trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập trung ở đối tượng bệnh nhân lớn tuổi thay vì nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm như những nghiên cứu khác.

- Chất lượng sinh hoạt của bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm: Đối với các bệnh nhân còn sống, trong nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi chủ yếu ghi nhận điểm ECOG-PS ở mức 0-1, trong khi ở nhóm trên 80 tuổi ghi nhận một tỷ lệ bệnh nhân có mức ECOG-PS 3 (11,8%). Điều này cho thấy suy tim mạn có thể làm giảm khả năng duy trì mức sinh hoạt ổn định ở người bình thường, và ảnh hưởng này rõ rệt hơn đối với nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Khả năng đi lại sinh hoạt là một yếu tố quan trọng để tiên lượng đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân suy tim lớn tuổi. Việc đi bộ với khoảng cách và tốc độ nhất định đã được chứng minh làm cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn lớn tuổi [68], và tình trạng giảm chức năng vận động chi dưới ở bệnh nhân suy tim được coi là một yếu tố độc lập dự báo tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm lớn tuổi (tuổi trung bình 80, khoảng từ 65 – 101 tuổi) [69].

- Chỉ số BMI ở hai nhóm bệnh nhân: Chỉ số BMI trung bình ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu là 20,584 ± 2,27. Có sự chênh lệch về chỉ số BMI ở hai nhóm tuổi, cụ thể nhóm trên 80 tuổi có mức BMI trung bình thấp hơn (20,077 ± 2,08) so với nhóm từ 65-79 tuổi (20,902 ± 2,37), tuy nhiên sự chênh lệch này là không rõ ràng và không có ý nghĩa thống kê. So sánh với các nước khác thì mức BMI trung bình ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi thấp hơn đáng kể, cụ thể là so với nghiên cứu CHS (26,7), PREVEND (26,1), FSH (26,7), MESA (28,3) [57]. Sự khác biệt mức BMI đáng kể này có thể do sự khác biệt về hình thể sẵn có ở từng dân tộc, chế độ ăn uống và tập luyện lao động ở các vùng khác nhau.

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm Chúng tôi thu thập thông tin về đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân bắt đầu đăng ký tham gia chương trình nghiên cứu tại Viện Tim Mạch Việt Nam. Kết quả chúng tôi thu được trên 151 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm như sau:

61

- Chức năng gan, nồng độ Creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận và chức năng thận: Giá trị trung bình của hai loại men gan GOT và GPT trên các đối tượng nghiên cứu lần lượt là 32,88 ± 18,33 U/L và 35,52 ± 32,94 U/L. Nồng độ Urea máu

trung bình ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm là 8,02 ± 3,5mmol/dL. Nồng độ Creatinine máu trung bình ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm là 100,66 ± 37,8 μmol/L. Từ nồng độ Creatinine huyết thành tính được giá trị độ thanh thải Creatinine trung bình là 43,29 ± 26,68 ml/phút, trong đó ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có độ thanh thải Creatinine giảm rõ so với nhóm bệnh nhân từ 65- 79 tuổi. Sự khác biệt này có thể được giải thích do sự khác biệt về khối lượng cơ cũng như chức năng sinh lý của thận bị suy giảm khi độ tuổi tăng lên. Nghiên cứu của tác giả Prathap Kanagala trên 46 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm cho thấy mức độ tổn thương thận ở những bệnh nhân này chủ yếu là tổn thương thận độ II và III [70], tương tự như kết quả nghiên cứu mà chúng tôi thu được.

- Điện giải: Nồng độ Na+ trung bình ở các nhóm ĐTNC là 138,74 ± 3,735 mmol/L. Nồng độ K+ trung bình là 4,294 ± 0,432 mmol/L, bên cạnh đó nồng độ K+ máu ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi (4,39 ± 0,426 mmol/L) cao hơn so với nhóm còn lại (4,21 ± 0,43 mmol/L). Điều này có ý nghĩa trong việc điều trị và theo dõi điều trị suy tim, khi bệnh nhân có thể được chỉ định thuốc lợi niệu giữ K+. Cần theo dõi điện giải và đánh giá chức năng thận để điều chỉnh chế độ điều trị hợp lý đối với từng bệnh nhân.

- Lipid máu: Trên các nhóm ĐTNC, nồng độ trung bình Cholesterol toàn phần là 4,298 ± 0,8691mmol/L. Ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có nồng độ LDL thấp hơn và mức HDL cao hơn so với nhóm còn lại, tuy nhiên sự khác biệt không đáng kể và không có ý nghĩa thống kê. So sánh với nghiên cứu của Gulay Gok [58] trên các bệnh nhân suy tim mạn trên 65 tuổi thì kết quả có sự tương đồng sau khi quy đổi về đơn vị đo lường các yếu tố, khi nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 80 tuổi có giá trị Cholesterol toàn phần là 163 ± 58 mg/dL và ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi là 157 ±51 mg/dL. Các kết quả về nồng độ LDL, HDL và Triglyceride cũng có sự tương đồng với nghiên cứu của Gulay Gok khi so sánh trên hai nhóm tuổi. So sánh với nghiên cứu của tác giả Ge Zhang (2022) [71], bệnh nhân suy tim Suy tim có phân suất tống máu giảm ở Việt Nam có mức Cholesterol toàn phần cao hơn, cụ thể trong nghiên cứu của Ge Zhang thì mức Cholesterol toàn phần trung bình trên 72 bệnh nhân là 3,94 mmol/L. Mức Triglycerid và LDL trong nghiên cứu của Ge Zhang lần lượt là 1,48 và 2,39 mmol/L, thấp hơn mức Triglyceride và cao hơn mức LDL mà kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được.

62

- Hình ảnh siêu âm tim: Trong nghiên cứu của chúng tôi, với bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi thì đường kính thất phải trung bình là 22,4 ± 4,477 (mm). Mức EF trung bình là 31,96 ± 5,845 và gần như tương đồng ở hai nhóm tuổi khác nhau. So sánh với nghiên cứu của Prathap Kanagala (2021) thì mức EF trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 10,7% so với giá trị 28 ± 9 của họ. Nghiên cứu của Michael L. Alosco trên 149 bệnh nhân suy tim cho kết quả với giá trị trung bình LVEF cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 41,04 ± 14,75 [72]. Kết quả của chúng tôi cũng chỉ ra rằng qua hình ảnh siêu âm tim, có tới 92% bệnh nhân

suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi có tổn thương thực thể ở van tim, và tỷ lệ này là đồng đều ở hai nhóm ĐTNC, lần lượt là 92,6% và 91,3%. Có 62,2% tổng số bệnh nhân có rối loạn vận động vùng và 40,4% có tăng áp lực động mạch phổi qua siêu âm tim, tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

4.2. Tình trạng tuân thủ điều trị về nội khoa và chế độ lối sống ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi 4.2.1. Điều trị bằng thuốc ở các nhóm đối tượng nghiên cứu - Tỷ lệ dùng các thuốc: Hầu hết bệnh nhân ở cả hai nhóm tuổi đều được kê đơn điều trị ngoại trú với các thuốc tác động lên hệ RAAS, lần lượt là 81,5% và 78,3% ở hai nhóm tuổi. Với nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi ghi nhận tỷ lệ được kê đơn với β- blockers cao hơn so với nhóm còn lại, lần lượt là 70,4% và 56,5%, và xu hướng ngược lại được nhìn thấy đối với thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone với tỷ lệ lần lượt là 37% và 52,2% ở hai nhóm đối tượng. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Scalvini (2021) [73] với trung bình 87% được kê đơn với nhóm thuốc tác động lên hệ RAAS, 64% cho nhóm β-blockers và 37% với nhóm thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone. Cũng trong nhóm các thuốc để điều trị suy tim, trên tất cả các ĐTNC có 48% được kê đơn với nhóm thuốc lợi tiểu quai, 12% được kê với nhóm ARNI. 2% được kê đơn với SGLT2-I và 28% với các nhóm thuốc khác.

- Tỷ lệ dùng các loại thuốc khác: Trên tất cả các ĐTNC, có 24% bệnh nhân cần được điều trị với sắt do tình trạng thiếu máu, 22% với các thuốc điều trị đái tháo đường, 44% với các thuốc điều trị rối loạn mỡ máu, 82% bệnh nhân cần được điều trị chống đông và 72% được điều trị với các nhóm thuốc khác (điều trị bệnh lý khác, thuốc bổ, thực phẩm chức năng,…)

- Tổng số thuốc trung bình: Trung bình các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi cần được điều trị với 5,14 ± 1,325 loại thuốc, và nhóm ĐTNC từ 65-79 tuổi có xu hướng cần dùng nhiều nhóm thuốc hơn với trung bình 5,41 ± 1,421 loại thuốc, trong khi nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi dùng trung bình 4,83 ± 1,154 loại thuốc. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,347. Nghiên cứu của Catherine Y.Wong (2011) [74] cho thấy có xu hướng tăng dần số loại thuốc dùng để điều trị ở các bệnh nhân suy tim từ trung bình 4,1 loại vào những năm 1988-1994 cho tới 6,4 loại vào những năm 2003-2008. Điều này cho thấy xu thế tăng phối hợp thuốc để nâng cao hiệu quả điều trị cho tình trạng suy tim cũng như các tình trạng bệnh lý đồng mắc.

63

4.2.2. Tình trạng tuân thủ điều trị ở các nhóm ĐTNC - Tỷ lệ tái khám định kỳ: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám định kỳ trong cả nghiên cứu là 63,6%, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ này ở hai nhóm tuổi trong đó ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi thì tỷ lệ tái khám định kỳ chỉ chiếm 41,2%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi là 77,8%. Nghiên cứu của chúng tôi thu được kết quả tỷ lệ bệnh nhân tái khám định kỳ thấp hơn so với nghiên cứu của Michael L. Alosco

(94,8%) [72]. Nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 80 tuổi có số lần tái khám định kỳ trong vòng 3 năm là 9,06 ± 8,378 lần và ở nhóm còn lại kết quả thu được là 8,85 ± 6,194 lần. Tỷ lệ này có thể được giải thích do thời gian nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19 nên bệnh nhân có tâm lý e ngại không đi tái khám lại định kỳ theo hẹn của bác sĩ.

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn giảm muối và tự theo dõi cân nặng: theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân báo cáo thực hiện chế độ ăn nhạt hơn so với trước khi được chẩn đoán bệnh là 56,8%, trong đó tỷ lệ này không có nhiều khác biệt giữa hai nhóm tuổi, lần lượt là 59,3% và 52,9%. Nghiên cứu của Michael L. Alosco cho kết quả không chênh lệch nhiều với tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ theo chế độ ăn được khuyến cáo chỉ đạt 69,8%. Bệnh nhân ở nhóm trên 65 tuổi đạt tỷ lệ kiểm soát chế độ ăn thấp có thể do thực trạng ăn cùng gia đình ở Việt Nam và không có chế độ ăn riêng cho bệnh nhân áp dụng thời gian dài. Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân tự theo dõi tình trạng cân nặng trong quá trình điều trị ngoại trú chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ chiếm 11,4% tổng số trường hợp. Tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi (14,8%) và thấp hơn ở nhóm trên 80 tuổi (5,9%). Bệnh nhân chưa nhận thức được ý nghĩa của việc tuân thủ chế độ ăn và tự theo dõi các biểu hiện sức khỏe liên quan đến tình trạng suy tim.

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị bằng thuốc: theo nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 65,9% tổng số bệnh nhân tuân thủ chính xác theo chế độ thuốc được hướng dẫn và kê đơn bởi bác sĩ. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc uống cao hơn ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi (74,1%) và thấp ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi với 52,9%. Nhiều trường hợp báo cáo lại do thời điểm nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19 nên bệnh nhân không có điều kiện đi mua thuốc, hoặc do cảm thấy các triệu chứng ổn định nên tự ý ngưng thuốc. Tổng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị chế độ thuốc uống theo nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thấp hơn so với nghiên cứu của Michael L. Alosco (96,14%) [72]. Tình trạng này có thể do trong thời gian dịch bệnh Covid-19 bệnh nhân không có điều kiện mua thuốc hoặc e ngại không đi mua thuốc, dẫn đến hậu quả bỏ dở quá trình điều trị.

4.3. Các nguyên nhân chính gây ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi Trên 132 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi còn sống, có 45 bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị bằng thuốc (34,1%) và 87 bệnh nhân có tuân thủ điều trị bằng thuốc (65,9%). Khi phân tích các nguyên nhân và yếu tố có thể gây ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, nghiên cứu của chúng tôi thu được các kết quả sau:

64

4.3.1. Thông tin về ĐTNC theo các mức độ tuân thủ điều trị - Tuổi trung bình: Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng độ tuổi trung bình của nhóm không tuân thủ điều trị cao hơn so với nhóm có tuân thủ điều trị, với các giá

trị lần lượt là 79,47 ± 7,1 và 73,03 ± 6,428. Điều này có ý nghĩa rằng với những bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ kém tuân thủ điều trị càng tăng. Kết quả này phù hợp với kết quả của nghiên cứu CHAMP-HF [43] khi so sánh về độ tuân thủ, nhóm bệnh nhân tuân thủ ≥ 100% liều thuốc có độ tuổi trung bình là 62, trong khi ở các mức độ tuân thủ ≥ 50-100% liều, < 50% liều và không uống thuốc lần lượt là 63, 65, 68 tuổi.

- EF trung bình: mức EF không có ý nghĩa khi đánh giá về tình trạng tuân thủ điều trị. Không có nhiều sự khác biệt mức EF ở hai nhóm không tuân thủ và nhóm tuân thủ điều trị, lần lượt là 32,52 ± 6,12 % và 31,45 ± 5,94 %. Kết quả này cao hơn khi so sánh với nghiên cứu CHAMP-HF [43] thì giá trị EF trung bình ở nhóm tuân thủ điều trị là 29% và các nhóm không tuân thủ điều trị ở mức từ 27-30%.

- Thời gian mắc suy tim trung bình: Nhóm không tuân thủ điều trị thường có thời gian được chẩn đoán và điều trị suy tim dài hơn nhóm không tuân thủ điều trị, lần lượt là 8,4 ± 2,823 năm và 7,93 ± 2,154 năm.

- Số lần tái khám trung bình trong 3 năm: Nhóm không tuân thủ điều trị có số lần tái khám định kỳ (3,74 ± 1,642) thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị (11,76 ± 7,08)

- Số loại thuốc phải uống hàng ngày: Trung bình tổng số loại thuốc bệnh nhân cần uống hàng ngày không có ý nghĩa liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị với giá trị p > 0.05. Điều này cũng có thể được giải thích do cỡ mẫu nhỏ, không thể áp dụng mở rộng. Nghiên cứu của trên 1056 bệnh nhân cho thấy không có quá nhiều khác biệt giữa tổng số loại thuốc dùng điều trị cho các mức độ nặng khác nhau của tình trạng suy tim, giá trị trung bình là 10 loại thuốc để điều trị cho mỗi bệnh nhân [75]. Số lượng thuốc dùng điều trị lớn khiến bệnh nhân dễ mệt mỏi, chán nản với việc uống thuốc cũng như có khả năng quên uống thuốc trong ngày.

4.3.2. Các nguyên nhân và yếu tố gây ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị - Về tuổi: Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tới 53,3% bệnh nhân trên 80 tuổi, trong khi tỷ lệ này ở nhóm có tuân thủ điều trị chỉ chiếm 31%. Sự khác biệt cho thấy kết quả bệnh nhân lớn tuổi thường kém tuân thủ điều trị hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

65

- Về giới tính: Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ tuân thủ điều trị nằng khoảng ½ so với bệnh nhân nam. Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân nữ bằng 2/3 bệnh nhân nam với giá trị lần lượt là 40% và 60. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Theo nghiên cứu CHAMP- HF [43] cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nữ tuân thủ ≥ 100% liều điều trị chiếm 41,3%, với các mức độ ≥ 50-100% liểu, < 50% liều và không uống thuốc thì tỷ lệ bệnh nhân nữ là 35,6%, 26,7% và 28,9%.

- Về chế độ bảo hiểm: Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ tất cả bệnh nhân đều có bảo hiểm y tế. Với nhóm không tuân thủ điều trị, có 10,3% trường hợp không có bảo hiểm y tế. Do cỡ mẫu nhỏ và không có giá trị thống kê ( p > 0.05) nên chưa khẳng định chắc chắn được kết quả nghiên cứu.

- Về thời gian mắc suy tim: Thời gian mắc suy tim càng dài thì tỷ lệ không tuân thủ điều trị càng lớn. Ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ, thời gian mắc tình trạng suy tim chủ yếu khoảng 66,7%, và giá trị này là 58,2% ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị. Do số lượng bệnh nhân mới được chẩn đoán được đưa vào nghiên cứu quá ít nên sự khác biệt chưa có giá trị thống kê.

- Về các bệnh lý trầm cảm hoặc sa sút trí tuệ hoặc có bệnh lý đồng mắc: Tỷ lệ trầm cảm / Rối loạn giấc ngủ chỉ chiếm rất nhỏ với 6,7% ở nhóm không tuân thủ điều trị và 3,4% ở nhóm có tuân thủ điều trị.Nghiên cứu của Catherine Y.Wong trên 1395 bệnh nhân suy tim [74] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có từ 5 bệnh đồng mắc trở lên đã tăng từ 42,1% lên tới 58% từ những năm 1988-1994 tới 2003-2008. Cỡ mẫu nhỏ khiến tỷ lệ các bệnh lý trầm cảm và rối loạn giấc ngủ có sự sai lệch so với tỷ lệ thực sự trong cộng đồng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh lý trầm cảm và rối loạn giấc ngủ là một yếu tố có giá trị tiên lượng tình trạng kém tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, vì vậy các bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc này cần được có người hướng dẫn hỗ trợ và chăm sóc trong quá trình điều trị tại nhà. Cần thăm khám sớm và sàng lọc những bệnh lý có nguy cơ ở từng đối tượng để chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh lý đồng mắc phát triển trong quá trình điều trị.

- Tái khám định kỳ: Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tỷ lệ tái khám định kỳ chỉ chiếm 6,7%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm tuân thủ điều trị lên tới 93,1%. Điều này có ý nghĩa rằng việc tái khám định kỳ có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi. Tại Việt Nam, việc tái khám định kỳ liên quan trực tiếp tới tình trạng tuân thủ điều trị với thuốc do bệnh nhân cần được thăm khám và kê đơn thuốc mới mỗi lần tái khám, đồng thời đánh giá tình trạng thể trạng sức khỏe, tiến triển, các biến chứng và điều chỉnh điều trị các bệnh lý đồng mắc. Thời gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi bị ảnh hưởng bởi đại dịch COVID-19 nên kết quả có sự chênh lệch với các nghiên cứu trước đây và các nghiên cứu khác trên thế giới.

4.3.3. Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi - NYHA, BMI trung bình: Không có sự chênh lệch đáng kể về mức NYHA và BMI trung bình ở các mức độ tuân thủ điều trị khác nhau. Điều này cho thấy việc tuân thủ điều trị chế độ thuốc không làm cải thiện mức NYHA và BMI của các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi. Tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ, giá trị này không có ý nghĩa thống kê.

66

- Sự khác biệt về chất lượng sinh hoạt ở hai nhóm bệnh nhân có tuân thủ và không tuân thủ điều trị: bệnh nhân ở nhóm không tuân thủ điều trị có chất lượng

sinh hoạt theo thang điểm ECOG-PS chủ yếu là ở nhóm PS 1-2, kém hơn so với nhóm có tuân thủ điều trị khi ở nhóm này bệnh nhân duy trì sinh hoạt ở mức bình thường hoặc gần như bình thường (PS 0-1) ở tỷ lệ cao. Đặc biệt ở nhóm không tuân thủ điều trị có 13 bệnh nhân tử vong (21,1%), đạt mức PS 05, và tỷ lệ này ở nhóm tuân thủ điều trị là 6 bệnh nhân (6,5%). Chất lượng sống và khả năng sinh hoạt của bệnh nhân sẽ chịu ảnh hưởng nặng nề từ việc không tuân thủ điều trị, ngoài ra việc không tuân thủ còn làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có suy tim phân suất tống máu giảm. Sự khác biệt về chất lượng sinh hoạt ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

- Sự khác biệt về số lần nhập viện trung bình của hai nhóm: số lần nhập viện không có sự chênh lệch nhiều giữa hai nhóm, và trung bình các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi sẽ nhập viện 0,3 ± 0,946 lần trong vòng 4 năm kể từ khi đăng ký tham gia nghiên cứu. Các nghiên cứu lớn chỉ ra rằng suy tim chiếm 1-2% tổng số các trường hợp nhập viện điều trị, trong đó suy tim là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến nhập viện điều trị ở bệnh nhân trên 65 tuổi [76]. Tỷ lệ tái nhập viện ở Việt Nam thấp hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới, khi mà tỷ lệ tái nhập viện trung bình sau khi được chẩn đoán suy tim là 1 lần mỗi năm [77], [78]. Tỷ lệ tái nhập viện thấp có thể do thời gian nghiên cứu cùng thời điểm Việt Nam chịu ảnh hưởng của dịch Covid-19 dẫn tới tình trạng hạn chế nhập viện ở các bệnh nhân theo dõi điều trị bệnh mạn tính.

67

- Đường cong Kaplan Meier về các biến cố tử vong, tái nhập viện và biến cố gộp ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị: Sự tuân thủ điều trị có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa hai mức độ tuân thủ về các biến cổ tử vong (p = 0,01), biến cố tái nhập viện (p = 0,036) và biến cố gộp (p = 0,07).

KẾT LUẬN

Qua khảo sát về quá trình điều trị của 151 bệnh Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi được điều trị ngoại trú tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra được các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi - Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn 3,5 lần ở bệnh nhân nữ trong nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi, và cao gấp 1,25 lần ở nhóm bệnh nhân từ 65 – 79 tuổi. Có 19 bệnh nhân tử vong (12%) và tất cả các trường hợp tử vong đều thuộc nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi.

- Ở những bệnh nhân còn sống thì khả năng sinh hoạt vận động ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi kém hơn so với nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi, khi không có bệnh nhân có mức sinh hoạt bình thường PS-0 và sinh hoạt ở mức PS-2 chiếm tới 84,6%.

- Mức lọc cầu thận ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi giảm ở mức 31,94 ± 9,13 ml/phút, trong khi ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi giá trị này là 52,96 ± 32,56 ml/phút. Sự khác biệt về mức lọc cầu thận ở hai nhóm tuổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

2. Thực trạng tuân thủ điều trị và các đặc điểm liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi - Sự khác biệt về tỷ lệ kê đơn các loại thuốc điều trị suy tim không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê ở hai nhóm ĐTNC.

- Bệnh nhân ở nhóm có độ tuổi từ 65-79 có tỷ lệ dùng thuốc điều trị đái tháo đường cao hơn so với nhóm trên 80 tuổi, đạt giá trị lần lượt là 33,3% và 8,7%.

- Nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi có tỷ lệ tái khám định kỳ thấp hơn so với nhóm còn lại, tỷ lệ tái khám định kỳ chỉ là 41,2% trong khi ở nhóm bệnh nhân từ 65-79 tuổi tỷ lệ này đạt tới 77,8%.

- Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có tuổi trung bình là 79,47 ± 7,1, cao hơn so với nhóm không tuân thủ điều trị là 73,03 ± 7,428 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

- Nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị chỉ tái khám trung bình 3,74 ± 1,642 lần trong vòng 3 năm, trong khi giá trị này ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị lên tới 11,76 ± 7,08 lần. Tỷ lệ tái khám định kỳ ở nhóm không tuân thủ chỉ đạt 6,7%, trong khi ở nhóm có tuân thủ thì tỷ lê này lên tới 93,1%. Điều này có nghĩa việc tái khám định kỳ đúng hẹn làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị với thuốc ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi.

68

- Thống kê về ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới hiệu quả điều trị có kết quả có ý nghĩa thống kê.

KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu và tham khảo tài liệu chúng tôi đưa ra những đề nghị:

- Cần chú trọng việc tuân thủ chế độ điều trị thuốc, tái khám định kỳ và thay

đổi lối sống theo hướng dẫn của bác sĩ để cải thiện chất lượng sống và nâng cao hiệu quả điều trị,

- Chú ý đến giá trị chức năng thận ở các bệnh nhân suy tim mạn tính.

- Cố gắng cải thiện các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như cân nặng và chế

69

độ ăn để giảm các biến cố trong quá trình điều trị.

70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Murphy S P, Ibrahim N E, Januzzi J L, Jr. (2020). "Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review". Jama, 324 (5), 488-504. 2. Douglas L. Mann M C (2018). Harrison's Principles of Internal Medicine, 1763-1769. 3. Sen H T N, Linh T T T, Trang D T K (2020). "Factors Related to Treatment Compliance Among Patients With Heart Failure". Ramathibodi Medical Journal, 43 (2), 30-40. 4. Unverzagt S, Meyer G, Mittmann S, et al (2016). "Improving Treatment Adherence in Heart Failure". Dtsch Arztebl Int, 113 (25), 423-430. 5. Sevilla-Cazes J, Ahmad F S, Bowles K H, et al (2018). "Heart Failure Home Management Challenges and Reasons for Readmission: a Qualitative Study to Understand the Patient's Perspective". J Gen Intern Med, 33 (10), 1700-1707. 6. McIlvennan C K, Allen L A (2016). "Palliative care in patients with heart failure". BMJ, 353 i1010. 7. Diop M S, Rudolph J L, Zimmerman K M, et al (2017). "Palliative Care Interventions for Patients with Heart Failure: A Systematic Review and Meta- Analysis". J Palliat Med, 20 (1), 84-92. 8. Jankowska-Polańska B, Świątoniowska-Lonc N (2020). "Patient-Reported Compliance in older age patients with chronic heart failure". 15 (4), e0231076. 9. van der Wal M H, Jaarsma T (2008). "Adherence in heart failure in the elderly: problem and possible solutions". Int J Cardiol, 125 (2), 203-208. 10. Riles E M, Jain A V, Fendrick A M (2014). "Medication adherence and heart failure". Curr Cardiol Rep, 16 (3), 458. 11. Jaarsma T, Strömberg A, Ben Gal T, et al (2013). "Comparison of self-care behaviors of heart failure patients in 15 countries worldwide". Patient Educ Couns, 92 (1), 114-120. 12. Tanai E, Frantz S (2015). "Pathophysiology of Heart Failure". Compr Physiol, 6 (1), 187-214. 13. Patterson J H, Adams Jr K F (1993). "Pathophysiology of Heart Failure". Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 13 (5P2), 73S-81S. 14. Châu Minh Đức. Nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn. Bộ Giáo dục và Đào tạo: Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2019. 15. McDonagh T A, Metra M, Adamo M, et al (2021). "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC". European Heart Journal, 42 (36), 3599-3726. 16. Gardner R S, McDonagh T A, Walker N L (2014). Oxford Specialist Handbooks in Cardiology 3-302.

17. King M, Kingery J, Casey B (2012). "Diagnosis and evaluation of heart failure". Am Fam Physician, 85 (12), 1161-1168. 18. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, GS.TS. Nguyễn Lân Việt. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính In: tế B Y, ed, 2020. 19. Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2022). "Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn (2022)". 20. Do Thi Nam Phuong et al (2019). "Effect of the Optimize Heart Failure Care Program on clinical and patient outcomes – The pilot implementation in Vietnam". IJC Heart & Vasculature, 22 169-173. 21. Bloom M W, Greenberg B, Jaarsma T, et al (2017). "Heart failure with reduced ejection fraction". Nature Reviews Disease Primers, 3 (1), 17058. 22. Groenewegen A, Rutten F H, Mosterd A, et al (2020). "Epidemiology of heart failure". European journal of heart failure, 22 (8), 1342-1356. 23. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al (2014). "Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people". Lancet (London, England), 383 (9932), 1899-1911. 24. Tavazzi L, Senni M, Metra M, et al (2013). "Multicenter Prospective Observational Study on Acute and Chronic Heart Failure". Circulation: Heart Failure, 6 (3), 473-481. 25. McMurray J J, Stewart S (2000). "Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure". Heart, 83 (5), 596. 26. Teng T K, Tromp J, Tay W T, et al (2018). "Prescribing patterns of evidence-based heart failure pharmacotherapy and outcomes in the ASIAN-HF registry: a cohort study". Lancet Glob Health, 6 (9), e1008-e1018. 27. Vrijens B, De Geest S, Hughes D A, et al (2012). "A new taxonomy for describing and defining adherence to medications". Br J Clin Pharmacol, 73 (5), 691-705. 28. Roger V L (2013). "Epidemiology of heart failure". Circ Res, 113 (6), 646- 659. 29. Corotto P S, McCarey M M, Adams S, et al (2013). "Heart failure patient adherence: epidemiology, cause, and treatment". Heart Fail Clin, 9 (1), 49-58. 30. Evangelista L S, Berg J, Dracup K (2001). "Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failure". Heart Lung, 30 (4), 294-301. 31. Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2017). "Tổng quan về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim". Journal of Vietnamese Cardiology, 80 32. Kieu T, Nguyen T (2011). "The first step in using SCHFI scale to assess self care on heart failure patients in Cardiovascular hospital". Unpublished master’s thesis, Hanoi Medical University, Dong Da, Hanoi,

71

33. Nguyễn Bá Tâm. Các yếu tố dự đoán tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim tại Nam Định. Kỷ yếu Hội nghị khoa học - công nghệ tuổi trẻ các trường Đại học, cao đẳng y – dược Việt Nam lần thứ 18: Bộ Y tế, 2016. 34. Conthe P, Visús E (2005). "[Relevance of treatment compliance in heart failure]". Med Clin (Barc), 124 (8), 302-307. 35. Oosterom-Calo R, van Ballegooijen A J, Terwee C B, et al (2013). "Determinants of adherence to heart failure medication: a systematic literature review". Heart Fail Rev, 18 (4), 409-427. 36. Abete P, Testa G, Della-Morte D, et al (2013). "Treatment for chronic heart failure in the elderly: current practice and problems". Heart Fail Rev, 18 (4), 529-551. 37. Fitzgerald A A, Powers J D, Ho P M, et al (2011). "Impact of medication nonadherence on hospitalizations and mortality in heart failure". J Card Fail, 17 (8), 664-669. 38. Roebuck M C, Liberman J N, Gemmill-Toyama M, et al (2011). "Medication adherence leads to lower health care use and costs despite increased drug spending". Health Aff (Millwood), 30 (1), 91-99. 39. Wu J R, Moser D K, Chung M L, et al (2008). "Predictors of medication adherence using a multidimensional adherence model in patients with heart failure". J Card Fail, 14 (7), 603-614. 40. Clark A M, Freydberg C N, McAlister F A, et al (2009). "Patient and informal caregivers' knowledge of heart failure: necessary but insufficient for effective self-care". Eur J Heart Fail, 11 (6), 617-621. 41. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, et al (2007). "Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis". Am J Med, 120 (8), 713-719. 42. Silavanich V, Nathisuwan S, Phrommintikul A, et al (2019). "Relationship of medication adherence and quality of life among heart failure patients". Heart Lung, 48 (2), 105-110. 43. Greene S J, Butler J, Albert N M, et al (2018). "Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry". J Am Coll Cardiol, 72 (4), 351-366. 44. Rabelo-Silva E R, Saffi M A L, Aliti G B, et al (2018). "Precipitating factors of decompensation of heart failure related to treatment adherence: multicenter study-EMBRACE". Rev Gaucha Enferm, 39 e20170292. 45. Pham Thi Thu Huong "Self-care behaviors in Vietnamese adults with heart failure". 46. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al (2004). "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study". Lancet, 364 (9438), 937-952. 47. Weir C B, Jan A (2022). BMI Classification Percentile And Cut Off Points, StatPearls Publishing

72

Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC. 48. Matz R (2002). "Cockcroft-Gault equation and estimation of creatinine clearance". Am J Med, 112 (8), 684; author reply 684-685. 49. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension". Eur Heart J, 39 (33), 3021-3104. 50. American Diabetes Association (2020). "2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020". Diabetes Care, 43 (Suppl 1), S14-s31. 51. Catapano A L, Graham I, De Backer G, et al (2017). "2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias". Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 70 (2), 115. 52. Mishra P, Pandey C M, Singh U, et al (2019). "Selection of appropriate statistical methods for data analysis". Ann Card Anaesth, 22 (3), 297-301. 53. Hunt S A, Abraham W T, Chin M H, et al (2009). "2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation". J Am Coll Cardiol, 53 (15), e1-e90. 54. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al (2008). "ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)". Eur J Heart Fail, 10 (10), 933-989. 55. Butler J, Yang M, Manzi M A, et al (2019). "Clinical Course of Patients With Worsening Heart Failure With Reduced Ejection Fraction". J Am Coll Cardiol, 73 (8), 935-944. 56. Roger V L, Weston S A, Redfield M M, et al (2004). "Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population". Jama, 292 (3), 344- 350. 57. Ho J E, Enserro D, Brouwers F P, et al (2016). "Predicting Heart Failure International With Preserved and Reduced Ejection Fraction: The Collaboration on Heart Failure Subtypes". Circulation Heart failure, 9 (6), 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.1115.003116 e003116. 58. Gök G, Kılıç S, Sinan Ü Y, et al (2020). "Epidemiology and clinical characteristics of hospitalized elderly patients for heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction". Heart Lung, 49 (5), 495-500. 59. Chioncel O, Lainscak M, Seferovic P M, et al (2017). "Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-

73

pravastatin

fosinopril

and

in

long-term prognosis

range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long- Term Registry". Eur J Heart Fail, 19 (12), 1574-1585. 60. Greene S J, Lautsch D, Yang L, et al (2022). "Prognostic Interplay Between COVID-19 and Heart Failure with Reduced Ejection Fraction". Journal of cardiac failure, S1071-9164(1022)00516-00514. 61. Havranek E P, Mujahid M S, Barr D A, et al (2015). "Social Determinants of Risk and Outcomes for Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association". Circulation, 132 (9), 873-898. 62. Conrad N, Judge A, Tran J, et al (2018). "Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals". Lancet (London, England), 391 (10120), 572-580. 63. Dawber T R, Kannel W B, Lyell L P (1963). "An approach to longitudinal studies in a community: the Framingham Study". Ann N Y Acad Sci, 107 539- 556. 64. Psaty B M, Kuller L H, Bild D, et al (1995). "Methods of assessing prevalent cardiovascular disease in the Cardiovascular Health Study". Ann Epidemiol, 5 (4), 270-277. 65. Diercks G F, Janssen W M, van Boven A J, et al (2000). "Rationale, design, and baseline characteristics of a trial of prevention of cardiovascular and renal disease with nonhypertensive, nonhypercholesterolemic subjects with microalbuminuria (the Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease Intervention Trial [PREVEND IT])". Am J Cardiol, 86 (6), 635-638. 66. Bild D E, Bluemke D A, Burke G L, et al (2002). "Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: objectives and design". Am J Epidemiol, 156 (9), 871-881. 67. Pallangyo P, Millinga J, Bhalia S, et al (2020). "Medication adherence and survival among hospitalized heart failure patients in a tertiary hospital in Tanzania: a prospective cohort study". BMC research notes, 13 (1), 89-89. 68. Chamberlain A M, McNallan S M, Dunlay S M, et al (2013). "Physical health status measures predict all-cause mortality in patients with heart failure". Circulation Heart failure, 6 (4), 669-675. 69. Chiarantini D, Volpato S, Sioulis F, et al (2010). "Lower extremity performance measures predict in older patients hospitalized for heart failure". J Card Fail, 16 (5), 390-395. 70. Kanagala P, Arnold J R, Singh A, et al (2020). "Characterizing heart failure with preserved and reduced ejection fraction: An imaging and plasma biomarker approach". PloS one, 15 (4), e0232280-e0232280. 71. Zhang G, Shi K, Yan W-F, et al (2022). "Effects of diabetes mellitus on left ventricular function and remodeling in hypertensive patients with heart failure with reduced ejection fraction: assessment with 3.0 T MRI feature tracking". Cardiovascular diabetology, 21 (1), 69-69.

74

72. Alosco M L, Spitznagel M B, van Dulmen M, et al (2012). "Cognitive function and treatment adherence in older adults with heart failure". Psychosomatic medicine, 74 (9), 965-973. 73. Scalvini S, Bernocchi P, Villa S, et al (2021). "Treatment prescription, adherence, and persistence after the first hospitalization for heart failure: A population-based retrospective study on 100785 patients". Int J Cardiol, 330 106-111. 74. Wong C Y, Chaudhry S I, Desai M M, et al (2011). "Trends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failure". Am J Med, 124 (2), 136-143. 75. Parajuli D R, Shakib S, Eng-Frost J, et al (2021). "Evaluation of the prescribing practice of guideline-directed medical therapy among ambulatory chronic heart failure patients". BMC cardiovascular disorders, 21 (1), 104-104. 76. Alla F, Zannad F, Filippatos G (2007). "Epidemiology of acute heart failure syndromes". Heart Fail Rev, 12 (2), 91-95. 77. Benjamin E J, Virani S S, Callaway C W, et al (2018). "Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart Association". Circulation, 137 (12), e67-e492. 78. Braunwald E (2015). "The war against heart failure: the Lancet lecture". The Lancet, 385 (9970), 812-824.

75

PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính:

Họ và tên bệnh nhân: .................................... Tuổi: ........ Giới: Nam/Nữ

Nghề nghiệp: .....................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Đối tượng: Dịch vụ/Bảo hiểm

Số điện thoại liên hệ: .........................................................................................

Yếu tố xã hội – nghề nghiệp:

Không

Tôn giáo: Có   Trình độ học vấn: Không biết chữ Biết chữ Trình độ:....................................................................

Sống chung     Góa bụa Ly hôn   Độc thân

Kết hôn: Tình trạng gia đình:

Sống chung với người thân Sống chung với người khác Sống một mình

Hưởng trợ cấp xã hội:

Có Không

II. Chuyên Môn

Tiền sử:

Bản thân:

- Thời gian phát hiện suy tim (năm): ...........................................................................

- Bệnh kèm theo:

Đột quỵ Bệnh van tim

76

Bệnh tim thiếu máu cục bộ Bệnh cơ tim

Tăng huyết áp Đái tháo đường

Suy giảm trí nhớ Trầm cảm

Khác: ............................................................................................................................

- Các thuốc đang dùng:

Ức chế men chuyển Lợi tiểu kháng Aldosterol

Ức chế thụ thể angiotensin Digoxin

Chẹn beta giao cảm Aspirin

Statin Clopidogrel

Warfarin NOAC

Các thuốc khác cho các bệnh đồng mắc

1.2. Tiền sử hút thuốc lá/uống rượu:

- Tình trạng hút thuốc :

Đã từng hút trước kia Vẫn đang tiếp tục hút

Chưa từng hút thuốc

- Tình trạng uống rượu:

Đã từng uống trước kia Vẫn tiếp tục uống

Chưa từng uống rươu

Lý do vào viện:

- Hồi hộp đánh trống ngực

- Đau ngực (T)

- Khó thở

+ Sau gắng sức

+ Thường xuyên

- Phù

77

- Lý do khác: ................................................................................................................

Bệnh sử

- Thời gian phát hiện bị bệnh tim:

Lần đầu

< 2 năm

> 2 năm

- Thời gian tái nhập viện do suy tim:

Trong vòng 30 ngày

Trong vòng 6 tháng

Trên 6 tháng

- Số lần tái nhập viện vì suy tim trong năm trước:...........................................................

- Đã được hướng dẫn về điều trị thuốc và chế độ lối sống:

Có Không

- Mức độ tuân thủ điều trị thuốc uống tại nhà:

+ Rất tuân thủ

+ Không tuân thủ chính xác

+ Không điều trị

- Nguyên nhân không điều trị (nếu có):

- Nguyên nhân tuân thủ không chính xác:

Chưa được giải thích quá trình điều trị

Chưa hiểu rõ quá trình điều trị Do nhiều thuốc điều trị các bệnh đồng mắc Do quên Tài chính không ổn định Không có người chăm sóc

Nguyên nhân

khác:.....................................................................................

78

- Mức độ vận động tại nhà:

+ Nghỉ ngơi tại giường + Tự đi lại được + Thể dục 20-30’ + Thể dục ≥ 30’ + Không giới hạn hoạt động

- Theo dõi cân nặng hàng ngày/tuần:

+ Có + Không

- Chế độ ăn giảm muối và dịch (bệnh nhân tự đánh giá):

+ Có + Không

- Mức độ suy tim (NYHA):

I + II

III + IV

- Tiêm vaccin cúm/Covid:

+ Tiêm theo khuyến cáo     + Không tiêm

Số mũi vaccine đã tiêm:………………

- Triệu chứng cơ năng nổi bật hiện tại:

+ Khó thở + Ho + Phù + Đau ngực + Mệt mỏi

- Tần suất tái khám:

+ Định kỳ   + Không tái khám

4. Khám lâm sàng:

- Chiều cao: ........ (m) - Cân nặng:...... (kg) - BMI: ......................

- Nhịp tim: < 60 ck/p

Bình thường

Nhanh ≥ 90 ck/p

79

- Huyết áp:..........................................................................................................

- Nhịp thở: .........................................................................................................

- Thở oxy: Có Không

- Phổi có ran - Gan to - tĩnh mạch cổ nổi

- Phù - Số lượng nước tiểu trong ngày

- Tiếng thổi tại tim: Có Không

5. Triệu chứng cận lâm sàng:

Xét nghiệm sinh hóa máu:

Troponin Urê

Pro-BNP Creatinin

Cholesterol GOT

Triglycerid GPT

LDL/HDL GGT

Siêu âm tim:

Tổn thương khác

Vd Vs Nhĩ trái DMC ALĐMP LA EF D% Dd Ds

Điện tâm đồ:

- Nhịp xoang - Rung nhĩ

- Ngoại tâm thu nhĩ - Ngoại tâm thu thất

- Dày thất trái - Dày thất phải

- Nhịp nhanh thất không bền bỉ

- Chậm dẫn truyền trong thất

- Biến đổi ST

- Block dẫn truyền: Nhánh trái Nhánh phải

80

X. quang:

- Chỉ số tim ngực (Gredel):

+ Bình thường

+ > 50%

- Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

6. Chẩn đoán suy tim do:

- Bệnh van tim

- Tăng huyết áp

- Bệnh cơ tim

- Bệnh mạch vành

- Rối loạn nhịp tim

- Bệnh khác:...................................................................................................

7. Tình trạng triệu chứng cơ năng hiện tại

- Đỡ

- Không khỏi

- Nặng lên

81

- Tử vong