Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

-------***-------

BÙI KHÁNH LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

HÀ NỘI – 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

-------***-------

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2012.Y

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Ngay sau khi nhận đề tài khóa luận này, tôi cảm thấy mình thực sự may mắn khi có cơ hội được làm nghiên cứu, được tìm hiểu và học hỏi thêm nhiều kiến thức trong lĩnh vực mà mình đam mê. Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ quý báu từ phía thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình.

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy không chỉ là người trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận, mà còn là người cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích để tôi có thể vững bước trên con đường hành nghề sau này. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới BS. Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người đã nhiệt tình giúp đỡ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng cho tôi thêm nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô bộ môn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn và yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành hơn trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Sinh viên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bùi Khánh Linh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Cs Cộng sự

GT Gián tiếp

TT Trực tiếp

TP Toàn phần

G6PD Glucose 6 phosphate dehydrogenase

AAP American Academy of Pediatrics

Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ

WBC White blood cell

Số lượng bạch cầu

RBC Red blood cell

Số hượng hồng cầu

HGB Hemoglobin

BVĐKTƯTN Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Lý do vào viện ................................................................................ 23

Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính và tuổi thai .................................................. 24

Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và sau sinh .......................................................... 24

Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo sự bất đồng nhóm máu .... 24

Bảng 3.5. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai ........................... 25

Bảng 3.6. Tỉ lệ tác dụng phụ ........................................................................... 29

Bảng 3.7. Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng và không

bất đồng nhóm máu ......................................................................................... 30

Bảng 3.8. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai ................................ 30

Bảng 3.9. Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn thuần và

nhóm trẻ có bệnh kèm theo ............................................................................. 30

Bảng 3.10. Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng của trẻ ................. 31

Bảng 3.11. Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

......................................................................................................................... 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo ngày tuổi nhập viện ở hai nhóm đẻ non và đủ tháng

......................................................................................................................... 23

Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng và không

bất đồng nhóm máu ......................................................................................... 25

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai ............................... 26

Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhóm vàng da đơn thuần và

nhóm vàng da có bệnh kèm theo ..................................................................... 27

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhóm trẻ theo cân nặng ..... 28

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ................................... 3

1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp ..................... 3

1.1.2.1. Chuyển hóa bilirubin................................................................. 3

1.1.2.2. Sự hình thành bilirubin ............................................................. 4

1.1.2.3. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương ..................... 6

1.1.2.4. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan ....................................... 6

1.1.2.5. Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột .................. 6

1.1.3. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ..... 6

1.1.3.1. Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu.............................................. 6

1.1.3.2. Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp ................... 7

1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác ......................................................... 7

1.1.4. Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ........................ 8

1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián

tiếp ............................................................................................................. 8

1.1.5.1. Lâm sàng ................................................................................... 8

1.1.5.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 9

1.1.6. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ............. 10

1.1.6.1. Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) .............................................. 10

1.1.6.2. Điều trị thuốc .......................................................................... 12

1.1.6.3. Thay máu................................................................................. 12

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.1.6.4. Điều trị nguyên nhân ............................................................... 13

1.1.7. Tiên lƣợng ..................................................................................... 13

1.2. Sơ lƣợc các nghiên cứu đã đƣợc tiến hành về điều trị vàng da tăng

bilirubin ở trẻ sơ sinh ................................................................................ 13

1.2.1. Nghiên cứu trên Thế giới ............................................................... 13

1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................... 14

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 16

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 16

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 16

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 16

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 16

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 16

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 16

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................. 16

2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 18

2.3.4. Tiến hành nghiên cứu .................................................................... 18

2.3.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 20

2.3.6. Theo dõi điều trị ............................................................................. 21

2.3.7. Sai số và cách khống chế sai số ..................................................... 22

2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................. 22

2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 22

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 23

3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp .................... 23

3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................. 23

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 24

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 29

3.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình .......... 30

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 32

4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp .................... 32

4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................. 32

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 33

4.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ ...................................................... 35

4.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình .......... 36

KẾT LUẬN .................................................................................................... 38

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................... 38

2. Kết quả điều trị ........................................................................................ 38

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 40

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PHỤ LỤC ....................................................................................................... 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da sau sinh là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là ở trẻ sơ sinh non tháng. Phần lớn các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, tuy nhiên, khi nồng độ bilirubin trong máu cao quá mức sẽ trở thành bệnh lý, có thể gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề sau này [31]. Chỉ có một tỉ lệ nhỏ vàng da ở trẻ sơ sinh tăng bilirubin trực tiếp (TT) do viêm gan hoặc tắc mật, còn vàng da ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do tăng bilirubin gián tiếp (GT).

Tại các nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 4- 5% tổng số trẻ sơ sinh, ở châu Á khoảng 14-16% [23]. Hằng năm ở Mỹ có khoảng 60-70% trong tổng số 4 triệu trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da trên lâm sàng [21]. Nghiên cứu của Wong năm 2013 ở Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40]. Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đẻ đủ tháng và gần 100% trẻ non tháng [13]. Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin GT trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1]. Biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin GT là vàng da nhân não. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não nhưng đến năm 1997 là 238 trường hợp [15].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Có nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT nhưng liệu pháp ánh sáng là phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng và đã cứu sống được nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT cũng như tránh phải thay máu. Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có kết quả cao và giảm được tỉ lệ thay máu [4,16]. Nghiên cứu của Tạ Thị Ánh Hoa và cộng sự (Cs) (năm 1976) về áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn cho kết quả khả quan [6]. Năm 2001, Ngô Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu quả rõ rệt [15]. Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện

Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công là 100% [4]. Năm 2009, Nguyễn Đình Học đánh giá hiệu quả của phương pháp chiếu đèn cho tỉ lệ thành công lên đến 87,8 % [5].

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị hàng ngàn trẻ sơ sinh, trong đó có số lượng lớn trẻ vàng da tăng bilirubin GT, phương pháp chiếu đèn đã được áp dụng từ khá lâu và là phương pháp điều trị vàng da chính, tại đây vẫn chưa thực hiện được kỹ thuật thay máu. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống, toàn diện về kết quả điều trị của phương pháp này. Do vậy, để đánh giá kết quả điều trị cũng như nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả

điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

2. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

pháp ánh sáng tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.1. Định nghĩa Vàng da là tình trạng da trẻ sơ sinh có màu vàng khi nồng độ bilirubin

máu tăng trên 120 mol/l . Ở trẻ sơ sinh, vàng da là triệu chứng thường gặp do

nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể tăng bilirubin GT – dạng tự do không tan trong nước, khi nồng độ cao có thể gây nhiễm độc thần kinh; hoặc tăng bilirubin TT – dạng kết hợp tan trong nước, có thể đào thải ra ngoài qua nước tiểu và qua phân.

Vàng da do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý bình thường, sẽ mất dần trong tuần đầu sau sinh. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức và trở thành vàng da bệnh lý. Do đó, khi tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ là vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý.

Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh do hồng cầu vỡ nhiều hơn so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) và các enzym của gan còn thiếu và hoạt tính yếu.

Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân khác. Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất hiện sớm và gặp ở những trẻ có yếu tố nguy cơ cao như: đẻ non, đẻ ra bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ con vàng da [22].

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.2.1. Chuyển hóa bilirubin

 Trong bào thai

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Sự chuyển hóa bilirubin trong máu thai nhi do mẹ đảm nhiệm, chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi, lượng bilirubin này được đưa xuống ruột, có trong phân su. Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ tuần thứ 12, sẽ biến mất vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp 2 dạng là bilirubin GT và bilirubin axit. Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein rồi bài tiết bằng cách thẩm thấu vào vòng tuần hoàn mẹ

qua nhau thai, từ tuần thứ 20 - 30 mới thấy có dạng IX β glucuronide ở gan. Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới nhau thai gấp 2 lần từ nhau thai trở về bào thai, chứng tỏ có một sự lọc rất hiệu quả của nhau thai từ tuần hoàn thai nhi. Do đó thai nhi hiếm khi vàng da trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng. Tăng bilirubin GT trong nước ối, có thể được dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con [22].

 Trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, sự chuyển hóa bilirubin GT của trẻ do mẹ đảm nhiệm trong thời kỳ bào thai mất làm xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5 µmol/ngày (gấp đôi người lớn). Tại gan bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin có thể vận hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi người lớn bilirubin chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại. Sự chuyển hóa bilirubin ở gan trẻ sơ sinh kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu. Sự giáng hóa bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại

ruột non và sự có mặt của  glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm

tăng tái hấp thu bilirubin. Trẻ sơ sinh do có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có thể có nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác [22].

1.1.2.2. Sự hình thành bilirubin

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa HEM. Dưới xúc tác của enzym hem oxygenase, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh từ HEM) sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và biliverdin. Sau phân tách, Fe được giữ lại trong cơ thể liên kết với ferritin để tái sử dụng, CO dễ dàng khuếch tán vào máu gắn với hemoglobin rồi đào thải ra ngoài qua phổi. Biliverdin do được tách từ vị trí α của vòng Fe-protoporphyrin IX nên có công thức là biliverdin IXα. Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym biliverdin reductase sẽ trở thành 4Z-15Z bilirubin IXα. Như vậy quá trình dị hóa HEM đòi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt, nếu chỉ có một yếu tố bị thiếu hoặc rối loạn thì quá trình tổng hợp bilirubin sẽ bị ảnh hưởng [34,36].

Hồng cầu (100- 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) Hệ liên võng nội mô

Hemoglobin (Myoglobin)

Protoporphyrin

HEM Methenyloxygenase Porphyrin

MEN HEM Methenylformylase

Biliverdin reductase Biliverdin

Bilirubin GT

Máu + Albumin

Bilirubin Albumin

Albumin + ProteinY- Z (Thể Cytozol)

Gan

MEN Liagandin Bilirubin TT

Glucuronyl transferase

Stercobilinogen Urobilinogen

(100 - 200 mg/ ngày) (< 4 mg/ ngày)

Ruột

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Sơ đồ chuyển hóa bilirubin

1.1.2.3. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tƣơng

 Bilirubin axit

Bilirubin axit được tạo thành do sự gắn bilirubin với ion H phụ thuộc vào tình trạng toan máu của cơ thể. Các cầu nối với ion H+ bên trong phân tử bilirubin sẽ làm các nhóm ưa nước bị bão hòa, nên bilirubin axit không tan trong nước. Khi ở dạng axit, bilirubin dễ gắn lên màng tế bào, kể cả màng hồng cầu gây tan máu. Bilirubin axit là một dạng độc, gây tổn thương não ở trẻ sơ sinh [20,34].

 Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion)

Trong môi trường kiềm, cầu nối ion H+ của phân tử bilirubin dễ bị phá vỡ và mang điện tích âm. Vì vậy bilirubin dễ dàng gắn với phosphatidylcholin (lecethin) và ngấm qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu như không được gắn với albumin máu [39].

1.1.2.4. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan Khi đến gan, bilirubin GT được vận chuyển vào các tế bào gan, nơi mà nó liên kết để gắn với ligandin (γ-protein), gentathione transferase B và một phần với các protein khác, nên không thể di chuyển ngược về huyết tương mà còn tăng khả năng kết hợp để thành bilirubin TT. Bilirubin được liên kết với acid glucuronic trong tế bào gan bởi enzym uridine diphosphoglucuronosyl transferase thành một phân tử hòa tan trong nước, bài tiết vào đường mật và thải ra ngoài [36].

1.1.2.5. Sự bài tiết bilirubin vào đƣờng mật và đƣờng ruột Sau khi bài tiết vào trong đường mật và chuyển đến ruột, cuối cùng bilirubin được chuyển hóa do vi khuẩn ở đại tràng. Tuy nhiên, một số bilirubin TT khi qua ruột non bị enzym β-glucuronidases phân hóa trở lại thành bilirubin GT. Bilirubin này có thể được tái hấp thu vào hệ tuần hoàn làm tăng bilirubin TP trong huyết tương, sự tái hấp thu này cao hơn ở lứa tuổi sơ sinh. Chu trình của sự hấp thu, liên hợp, bài tiết và tái hấp thu này được gọi là “chu trình gan – ruột” [22].

1.1.3. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.3.1. Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Tan máu do bệnh của hồng cầu

Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh hồng cầu nhân đặc (pyknocytosis), thiếu hụt các enzym hồng cầu: thiếu glucose 6 phosphate dehydrogenase (G6PD), enzym pyruvate kinase (PK), thalassemia, bệnh đa hồng cầu.

 Tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu - Bất đồng nhóm máu mẹ - con: chủ yếu hệ ABO, hệ Rh. - Sự thoát mạch của máu: u máu dưới da đầu sau sinh, xuất huyết nội sọ, xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban hoặc chấm xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt).

- Các nguyên nhân khác: + Trẻ đẻ non, trẻ ngạt. + Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết. + Dùng vitamin K tổng hợp liều cao kéo dài. - Dùng một số loại thuốc như naphtalein thiazid - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus,

Herpes Simplex, giang mai,…

1.1.3.2. Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp

 Thiếu enzym glucuronyl transferase ở gan: - Hội chứng Crigler Najjar typ I, II; hội chứng Gilbert, thiếu enzym

G6PD. -

Các bệnh thứ phát: dùng thuốc novobiocin; hội chứng Lucey Driscoll; vàng da do sữa mẹ; trẻ đẻ non thấp cân do gan chưa trưởng thành; tổn thương gan do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất các enzym của gan; các loại thuốc làm ảnh hưởng đến chức năng tế bào gan.

 Do thiếu protein Y – Z

 Do tái tuần hoàn gan – ruột

Gặp trong xơ nang tụy, tắc nghẽn đường tiêu hóa (hẹp môn vị, teo tá tràng, tụy vòng), liệt ruột. Bệnh cũng gặp trong trường hợp thiếu các chủng vi khuẩn, đường tiêu hóa.

1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác

- Các rối loạn chuyển hóa: galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng giáp

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

bẩm sinh, suy tuyến yên, mẹ bị đái tháo đường.

- Vàng da tăng bilirubin GT liên quan đến đột biến gen. - Dùng thuốc: Aspirin, Sulfonamide, Penicillin, Gentamycin….

1.1.4. Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Các yếu tố về phía mẹ Các yếu tố về phía con

ethylsuccinate thuốc: sulfisoxazole acetyl có chứa (Pediazole),

- Bất đồng nhóm máu hệ ABO và Rh - Nuôi con bằng sữa mẹ - Dùng thuốc: diazepam, oxytocin - Chủng tộc: Châu Á, người Mỹ bản địa - Bệnh của mẹ: đái tháo đường thai kỳ

- Sang chấn trong cuộc đẻ: tụ máu, bầm tím trên da, đỡ đẻ bằng dụng cụ. - Dùng erythromycin chloramphenicol - Giảm cân quá nhiều sau sinh - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex - Chế độ ăn không đều đặn - Giới tính nam - Đa hồng cầu - Đẻ non - Có anh/chị trước đó bị vàng da

1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.5.1. Lâm sàng

 Da vàng

Da có màu vàng, thường là vàng sáng, khi có màu vàng đậm là dấu hiệu nặng, khám dưới ánh sáng tự nhiên, có thể nhìn thấy trực tiếp hoặc dùng ngón tay miết trên da trẻ để phát hiện. Vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lòng bàn tay, bàn chân. Để đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng có thể áp dụng bảng phân loại vàng da theo vùng cơ thể của Kramer (1996). Vàng da bệnh lý thường khi da vàng đã lan quá vùng 3.

Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu (1996) [31].

Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin

1 Mặt, cổ 100 μmol/l

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l

3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l

4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l

5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 270 μmol/l

 Triệu chứng thần kinh

Khi có biến chứng bệnh não cấp do tăng bilirubin có thể có một số triệu chứng: rối loạn vận động, các cơn tăng trương lực cơ và múa vờn, giảm hoặc mất thính giác, khiếm khuyết về vận động của mắt, đặc biệt là nhìn ngược hướng lên trên, chứng loạn sản men răng màu vàng xanh.

 Triệu chứng khác

Trẻ có thể bú kém hoặc bỏ bú, có thể có thiếu máu và gan lách to: thường gặp nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, Rh, hoặc bệnh hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh.

Phân luôn có màu vàng (sau giai đoạn phân su), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin TT như tắc mật thì phân bạc màu. Các trường hợp chậm đào thải phân su, do nhiễm khuẩn hoặc do dị tật bẩm sinh như phình đại tràng, có triệu chứng tiêu hóa như nôn trớ, chậm đi ngoài, bụng chướng.

1.1.5.2. Cận lâm sàng Theo toán đồ của Maisels và Giffod 1994 [32], vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ sau đẻ, vàng da tăng nhanh. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét nghiệm nồng độ bilirubin máu > 14,8 mg/dl (≥ 250 μmol/l) ở trẻ đủ tháng và >10 mg/dl (≥ 170 μmol/l) ở trẻ đẻ non hay tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc

8 mol/l máu/giờ. Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ kèm theo: trẻ đẻ non, cân

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nặng thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ: Test Coombs, công thức máu, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ và con hệ ABO và Rh, hình dáng hồng cầu, thiếu các enzym như G6PD, PK, các hormon tuyến giáp. Các thăm dò khác như: Siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh,….[24].

Các xét nghiệm khác như sinh hóa máu, đo khí máu, chụp X-quang tim

phổi… tùy từng trường hợp.

1.1.6. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.6.1. Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) Chiếu đèn là phương pháp được áp dụng với 2 mục đích: dự phòng và điều trị, nhằm ngăn chặn sự gia tăng nồng độ bilirubin tránh biến chứng vàng da nhân.

 Nguyên lý [33]

Sử dụng nguồn ánh sáng với bước sóng đặc biệt, chiếu trực tiếp vào da trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT. Dưới tác dụng của ánh sáng, bilirubin GT chuyển thành sản phẩm quang học, các sản phẩm này bỏ qua sự kết hợp ở gan và có thể được bài tiết không đòi hỏi phải có sự chuyển hoá. Bilirubin là một trong số ít chất của cơ thể hấp thụ ánh sáng, một khi đã hấp thụ ánh sáng thì một trong ba phản ứng quang oxy hoá, quang hoá đồng phân hình học, đồng phân cấu trúc có thể xảy ra độc lập.

 Chỉ định chiếu đèn [17]

Dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu

Chỉ định cho tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin GT chưa có chỉ định thay máu và điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. đèn của AAP (Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 (Phụ lục 3).

 Chống chỉ định chiếu đèn [33]

- Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh.

- Vàng da do tăng bilirubin TT.

- Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan.

 Kỹ thuật chiếu đèn [33]

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nguồn sáng: trong khoảng quang phổ tốt nhất để làm vỡ và đào thải bilirubin đồng thời ít có tác dụng phụ nhất, tập trung được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả với ánh sáng xanh có bước sóng từ 425 – 470 nm. Khoảng cách, cường độ ánh sáng: khoảng cách đến nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt nhưng không quá gần để tránh tác dụng phụ, tối

ưu nhất là 12 – 16 inches (30,5 – 40,6 cm). Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị là 5 – 30 µW/cm2/nm có thể giảm nồng độ bilirubin máu được 2 – 3 mg/dl/h. Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn, hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học (biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc với nguồn sáng. Ở trẻ non tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overload cộng với biliblanket) hiệu quả gần như gấp đôi so với chiếu một đèn. Diện tích da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp thụ ánh sáng của bilirubin càng cao. Tiến hành: Trẻ được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng vải sẫm để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phận sinh dục. Thêm nguồn ánh sáng phụ trợ như sợi cáp quang bên hoặc dưới nôi, nếu trẻ nằm trên lồng ấp tia sáng phải vuông góc với bề mặt lồng ấp. Thay đổi tư thế cho trẻ 2 giờ một lần tăng diện tích da được chiếu đèn. Trong quá trình chiếu đèn theo dõi nhiệt độ chặt chẽ (nhiệt độ lồng ấp, nhiệt độ trẻ) và tăng cung cấp nước lên 10%. Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng tùy vào diễn biến và mức độ vàng da của trẻ. Bên cạnh chiếu đèn cần điều trị và chăm sóc kết hợp. Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép. Tiêu chuẩn ngừng chiếu đèn: Không có một tiêu chuẩn cụ thể nào để ngừng chiếu đèn. Nồng độ bilirubin TP để quyết định ngừng chiếu đèn phụ thuộc vào tuổi bắt đầu chiếu và nguyên nhân gây bệnh.

 Một số tác dụng phụ [33]

Người ta đã quan sát, đánh giá trong quá trình điều trị chiếu đèn từ hơn 1/4 thế kỷ qua cho thấy không có tác dụng phụ nào thực sự tai hại. Tác dụng phụ của chiếu đèn thường liên quan tới ba cơ chế sau:

- Độc tính trực tiếp của ánh sáng đối tới mô, chủ yếu là da. - Độc tính gián tiếp lên các mô nhạy cảm ánh sáng như ở giác mạc. - Độc tính từ những chất thoái biến của bilirubin. Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị chiếu đèn đã được ghi nhận là: - Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng các kiểm soát thân nhiệt và bù 10-20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang chiếu đèn.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Tổn thương giác mạc do không che mắt cho trẻ.

- Hội chứng da đồng (Bronze baby syndrome) hiếm gặp. Nguyên nhân do tăng bilirubin TT, chiếu đèn gây phân hủy porphyrin đồng, da trẻ chuyển màu nâu sau, kèm theo nước tiểu của trẻ sẫm màu.

- Thiếu máu: thường gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích cực

với liều cao do tan máu mạnh.

- Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, xảy ra sau khoảng

30 phút chiếu đèn.

- Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột

1.1.6.2. Điều trị thuốc [27,38]

 Tăng khả năng tiếp hợp bilirubin tại gan

Phenobarbital: ảnh hưởng đến chuyển hóa bilirubin bằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, tăng sản xuất glucuronyl và làm tăng bào tiết bilirubin. Cần 3 – 7 ngày mới có hiệu quả. Chỉ định khi bắt đầu vàng da hoặc chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh.

 Thuốc ức chế sản xuất bilirubin thông qua ức chế quá trình oxy

hoá HEM Metalloprotoporphyrin là chất tổng hợp tương tự như Hem, có tác dụng ức chế hem oxygenase, làm giảm sản xuất bilirubin. Mesoporphyrin (Tinmesoporphyrin: SnMP) là chất ức chế hem oxygenase hiệu quả đã được nghiên cứu rộng rãi. Thường được dùng trong trường hợp: huyết tán, bất đồng ABO, hội chứng Crigler- Najjar, đẻ non, thiếu enzym G6PD. Trên lâm sàng cho thấy thuốc này có tác dụng nhanh làm giảm bilirubin máu ở trẻ đẻ non hơn là chiếu đèn.

 Thuốc ức chế miễn dịch

Immuglobulin tĩnh mạch (IVIG) liều cao trong trường hợp vàng da bất

đồng Rh, ABO. Liều dùng: 0,5- 1g/kg/ngày, dùng trong vòng hai ngày.[34].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.1.6.3. Thay máu Hướng dẫn chung: không có nồng độ bilirubin đặc hiệu an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi tính thấm của hàng rào mạch máu não ở từng bệnh nhân là khác nhau. Tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của AAP (2004) [17] (Phụ lục 4).

1.1.6.4. Điều trị nguyên nhân

Thường gặp khó khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nếu do thiếu G6PD hướng dẫn gia đình tránh cho trẻ không dùng một số thuốc hoặc thức ăn gây tan máu, bệnh huyết tán bẩm sinh thì trẻ phải thường xuyên truyền máu [12,35].

1.1.7. Tiên lƣợng

Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày một nâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng da không quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt, bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát triển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì. Một số nước phát triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT phải thay máu. Nếu trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh thì bệnh sẽ luôn được điều trị kịp thời và hiệu quả [18,26]

1.2. Sơ lƣợc các nghiên cứu đã đƣợc tiến hành về điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh 1.2.1. Nghiên cứu trên Thế giới

Ngay từ thế kỷ XIX, trong các Y văn Thế giới đã có những ghi chép mô tả về vàng da [24]. Kể từ đó đã có rất nhiều tài liệu chuyên sâu hơn về vấn đề này. Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển của y học các phương pháp điều trị vàng da cũng ngày một được cải tiến.

Theo Kenneth (1956), tỉ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%. Tỉ lệ tổn thương não do tăng bilirubin tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu tăng. Khuyến cáo nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [29,30].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tại Anh, tác giả Cremer và Cs đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên vàng da sơ sinh và bắt đầu sử dụng ánh sáng nhân tạo để điều trị vàng da sơ sinh [19]. Năm 1967, Obes Polleri bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [24]. Từ năm 1968, tại Hoa Kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này. Kể từ đó, có hàng loạt các đề tài khoa học công bố về hiệu quả phương pháp chiếu

đèn điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nhiều hội thảo quốc tế về chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới. Năm 1990, tại Anh, William J Cashore đã nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [22]. Việc sử dụng liệu pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin GT đã được triển khai rộng rãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỉ lệ thay máu hoặc biến chứng nặng do vàng da tăng bilirubin GT.

Ngày nay, ngoài các phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin chính các tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp như: A. Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ [28], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran [18]. A. D. Chowdhury, D. B. Shortland, M. Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [24].

Như vậy cho thấy điều trị vàng da tăng bilirubin GT cơ bản là chiếu đèn và đã được áp dụng ở hầu hết các nước trên thế giới. Xu hướng điều trị ngày nay đi sâu vào quản lý, tiếp cận, nâng cao kiến thức cho bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi trẻ sau sinh, chẩn đoán và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh để hạn chế tối đa thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ nhằm làm giảm nhanh nồng độ bilirubin máu.

1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 1969 – 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10 năm của Khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em, tác giả Tô Thanh Hương cho thấy vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến, chiếm 18,1% trường hợp trẻ nhập viện [8]. Phương pháp điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn kết hợp uống Gardenan, truyền plasma, ít khi phải thay máu [11].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý cho trẻ sơ sinh được tiến hành như: Năm 1976, Tạ Thị Ánh Hoa và Cs nghiên cứu về áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn và thay máu [6]. Cùng năm đó, Lê Diễm Hương nghiên cứu về tác dụng của ánh sáng trắng trong điều trị

vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ đẻ non cho thấy kết quả tốt làm giảm hẳn tỉ lệ thay máu [7]. Năm 1980, Nguyễn Thị Kiểm và Phạm Thanh Mai đã sử dụng phối hợp Phenolbarbital với chiếu đèn để điều trị vàng da cho trẻ sơ sinh và mang lại hiệu quả rõ rệt [10].

Năm 2001, Ngô Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả rất khả quan. Nghiên cứu khác của Ngô Minh Xuân về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin GT cho thấy sử dụng ánh sáng xanh là có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị [15].

Năm 2002, Trần Liên Anh nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT trong máu [1]. Năm 2003, Phạm Đỗ Ngọc Diệp nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng đèn Halogen tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Saint-Paul Hà Nội cho thấy hiệu quả của đèn này là 88.7% [2]. Đặng Thị Hải Vân (2003) cũng đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sinh tại Bệnh viện Saint – Paul [14].

Năm 2007, theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại bệnh viện Nhi Trung ương vàng da tăng bilirubin GT chiếm 21,26% tổng số sơ sinh nhập viện điều trị [3]. Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công là 100% [4]. Năm 2009, Đào Minh Tuyết so sánh hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn LED và đèn Rạng đông cho thấy đèn LED có hiệu quả điều trị tốt hơn [5].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả cao của liệu pháp ánh sáng trong điều trị vàng da tăng bilirubin GT, góp phần giảm đáng kể tỉ lệ thay máu ở trẻ sơ sinh và tỉ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng da nhân. Hiện nay, tại Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đang áp dụng phương pháp chiếu đèn điều trị trẻ sơ sinh vàng da. Tuy nhiên, chưa có một đánh giá toàn diện nào về kết quả của phương pháp này cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại đây.

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin GT có chỉ định điều trị bằng liệu pháp ánh sáng, được điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Trẻ vàng da tăng bilirubin GT có chỉ định điều trị bằng liệu pháp ánh sáng theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) [17] (phụ lục 3).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân có chỉ định thay máu ngay, bệnh nhân vàng nhân não

ngay sau khi vào viện.

- Trẻ vàng da tăng bilirubin đã chiếu đèn trước đó. - Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do các bệnh kèm theo khác

không thể thực hiện chiếu đèn ngay.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc

Ninh.

Thời gian nghiên cứu: từ 01/07/2017 đến 31/12/2017.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

n =

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng độ tin cậy 95%)

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Z1 – α/2 = 1,96 (tra giá trị bảng tương ứng khi α = 0,05)

p: tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT, p = 0,21 [3]

: độ chênh lệch mong muốn, chọn

= 0,05. Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu là n = 130. Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 150 bệnh nhân, mẫu nghiên cứu đủ lớn để đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.

Phƣơng pháp chọn mẫu:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Lấy tất cả bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán vàng da tăng bilirubin GT có chỉ định điều trị bằng liệu pháp ánh sáng đáp ứng tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu đã nêu ở trên. Chọn bệnh nhân từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng.

2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh tăng bilirubin GT có chỉ định chiếu đèn

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn

Đặc điểm chung

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng - Bilirubin máu: TP, TT - HGB, RBC, WBC - Nhóm máu ABO, Rh: mẹ - con

Tiến hành chiếu đèn

Đánh giá kết quả điều trị thời điểm:

bắt đầu chiếu đèn, sau khi chiếu đèn

24h, 48h, 72 giờ, kết thúc.

2.3.4. Tiến hành nghiên cứu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Các bệnh nhân vào điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh phù hợp tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu sẽ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin bằng cách

Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu

Ngừng chiếu đèn: theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP

phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn. chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) [17] (Phụ lục 3). Tiến hành: trẻ sơ sinh được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phận sinh dục. Nguồn sáng cách trẻ khoảng 40 cm. Cường độ ánh sáng là 9 µW/cm2/nm. Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. Điều trị hỗ trợ: Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ. Truyền tĩnh mạch Albumin 20% khi tỉ lệ Albumin trong máu thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucose 5%. Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo. (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [17] (Phụ lục3).

Theo dõi liệu trình điều trị

- Xác định ngày tuổi mà trẻ bắt đầu được chiếu đèn, tổng thời gian thực

hiện liệu pháp chiếu đèn.

- Đánh giá triệu chứng lâm sàng:

 Mức độ vàng da trước và trong quá trình chiếu đèn: ngày hai lần theo

phân vùng vàng da của Kramer (1996) [31] (Phụ lục 1)

 Quan sát toàn trạng, đánh giá tinh thần: bệnh nhân tỉnh hay li bì, có sốt

không, các dấu hiệu thần kinh bất thường.

 Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng

trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.

 Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: nhiễm trùng, viêm phổi,

suy hô hấp, xuất huyết não, viêm màng não, viêm ruột, bệnh kèm theo khác.

- Cận lâm sàng:

 Nhóm máu mẹ con: hệ ABO, hệ Rh

 Công thức máu: HGB, RBC, WBC.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Nồng độ bilirubin máu (TP, GT) ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn và thời điểm kết thúc chiếu đèn. Mục đích: đánh giá hiệu quả và chỉ định ngừng chiếu đèn.

- Khám phát hiện các tác dụng phụ trong quá trình chiếu đèn và điều trị

kịp thời Tiêu chuẩn thành công: Nồng độ bilirubin dưới ngưỡng chiếu đèn theo AAP (2004) [17] (phụ lục 3) và theo dõi trong những ngày sau không có tăng trở lại nồng độ bilirubin. Trẻ không phải thay máu, không có biến chứng vàng nhân não.

2.3.5. Biến số nghiên cứu

 Một số thông tin chung - Giới tính: nam, nữ. - Ngày tuổi của trẻ khi vào viện. - Ngày tuổi trẻ xuất hiện vàng da, nơi phát hiện vàng da. - Con thứ bao nhiêu. - Dân tộc. - Nghề nghiệp và trình độ văn hóa của mẹ. - Lý do vào viện. - Tiền sử cuộc đẻ:

 Tuổi thai (tuần): chia thành 2 nhóm trẻ đủ tháng ≥ 37 tuần, đẻ non < 37

tuần.

 Cân nặng sau khi sinh (gram): chia thành 3 nhóm < 1500 gr, 1500 –

2500 gr, ≥ 2500 gr.

 Phương pháp đẻ: đẻ thường hay phải can thiệp (đẻ mổ, forcep).

 Có tình trạng ngạt hoặc suy hô hấp sau sinh không? - Tiền sử bệnh tật của mẹ và gia đình:

 Bệnh của mẹ khi mang thai.

 Tiền sử gia đình: có anh chị mắc vàng da tăng bilirubin GT trước đó

không.

 Lâm sàng - Mức độ vàng da: theo phân vùng vàng da Kramer (1996) (phụ lục 1) - Có bướu huyết thanh, tụ máu da đầu không? - Dấu hiệu lâm sàng khác của trẻ khi vào viện và trong quá trình thực

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

hiện chiếu đèn: tinh thần, trương lực cơ, tiếng khóc, trẻ có bị co giật không?

- Các bệnh lý khác kèm theo: nhiễm trùng, viêm phổi, suy hô hấp, xuất

huyết não, viêm màng não, viêm ruột, bệnh kèm theo khác.

 Cận lâm sàng - Công thức máu: HGB, RBC, WBC. - Nồng độ bilirubin máu (TP, TT) (µmol/l) tại các thời điểm: bắt đầu, sau

24h, 48 giờ, 72 giờ, kết thúc.

- Nhóm máu mẹ con: hệ ABO, hệ Rh. - Một số chỉ số cận lâm sàng khác cần lưu ý: Glucose máu (mmol/l),

Albumin máu (g/l), điện giải đồ, hormon tuyến giáp…

2.3.6. Theo dõi điều trị

- Ngày tuổi mà trẻ bắt đầu được chiếu đèn. - Thời gian chiếu đèn (ngày): tính từ khi trẻ được bắt đầu chiếu đèn đến

hết liệu trình.

- Tác dụng phụ: mẩn đỏ, tổn thương giác mạc, sốt, mất nước, tiêu chảy,

Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, chuyển tuyến, tử vong xin về (khai

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thiếu máu, hội chứng vàng da đồng. thác rõ nguyên nhân do vàng da hay các bệnh lý kèm theo khác).

2.3.7. Sai số và cách khống chế sai số Nguyên nhân: Do việc thu thập thông tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn và tương đối dài nên có thể gặp sai số khi không đồng nhất giữa các điều tra viên. Bên cạnh đó, còn phụ thuộc vào thái độ hợp tác của đối tượng khi tham gia nghiên cứu. Cách khắc phục: Các thông tin được kiểm tra ngay sau khi thu thập, những bệnh án thiếu thông tin cần được bổ sung ngay, loại bỏ các bệnh án không rõ ràng hoặc không phù hợp.

2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn.

- Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 22.0 bao gồm

 Thống kê mô tả: số lượng; tỉ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch chuẩn.

 Test kiểm định Fisher’s Exact Test.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này được sự thông qua của Hội đồng

2.4. Đạo đức nghiên cứu Khoa học và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

Phương pháp chiếu đèn đã được áp dụng và trở thành quy trình chuẩn của Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin GT.

Gia đình đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia.

Thông tin thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan và đúng mục tiêu

nghiên cứu. Mọi thông tin cá nhân về bệnh nhân và cha mẹ được bảo mật.

Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 3.1.1. Đặc điểm chung

Bảng 3.1: Lý do vào viện

Lý do vào viện Tỉ lệ (%) n

73 45.3% Vàng da

15 9.3% Bú kém, bỏ bú

1 0.6% Co giật

60 37.3% Tím, thở rên sau sinh

12 7.5% Lý do khác

100.0% Tổng

Nhận xét: Lý do vào viện gặp nhiều nhất là vàng da đơn thuần

(45,3%); sau đó là tím, thở rên sau sinh (37,3%).

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo ngày tuổi nhập viện ở hai nhóm đẻ non và đủ tháng

Nhận xét: Bệnh nhân sơ sinh vàng da chủ yếu vào viện vào ngày thứ 1

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

đến ngày thứ 3 sau đẻ (chiếm 70,67%)

Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính và tuổi thai

Giới tính Tuổi thai Tổng

< 37 tuần ≥ 37 tuần

42 39 81 Nam

37 32 69 Nữ

79 71 150 Tổng

Nhận xét: Bệnh nhân phần lớn là trẻ nam, chiếm 54%, tỉ lệ nam/nữ là

1,17/1. Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non, chiếm 52,7%.

Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và sau sinh

STT Đặc điểm Số lƣợng, tỉ lệ (%)

1 Đặc điểm của mẹ

 Mẹ không mắc bệnh khi mang thai

 Mẹ mắc bệnh khi mang thai

125 (83,3%) 25 (16,7%) 98 (65,3%)  Mẹ nhóm máu O

2 Cách sinh

 Đẻ thường

83 (55,3%) 67 (44,7%)  Mổ đẻ hoặc can thiệp

3 Tiền sử con lần trước có vàng da

 Có

1 (0,7%) 149 (99,3%)  Không

Nhận xét: Hầu hết các bà mẹ khi mang thai không mắc bệnh chiếm 83,3%, mẹ có nhóm máu O chiếm đa số chiếm 65,3%, đẻ thường chiếm tỉ lệ 55,3%. Số trẻ có anh/chị trước đó mắc vàng da chiếm 0,7%.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 Tuổi xuất hiện vàng da trung bình

Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo sự bất đồng nhóm máu

Tuổi vàng da  SD (ngày)

Nhóm máu mẹ - con p

Bất đồng 2,860,83

<0,001 Không bất đồng 3,171,79

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3,14±1,68 Chung

Nhận xét: Ngày tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 3,14±1,68, nhóm có bất đồng nhóm máu xuất hiện vàng da sớm hơn nhóm không có bất đồng nhóm máu. (p<0,001)

Bảng 3.5. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai

Tuổi vàng da  SD (ngày)

p Tuổi thai

3,81±1,97 ≥ 37 tuần

<0,001 2,74±1,36 < 37 tuần

3,14±1,68 Chung

Nhận xét: Nhóm trẻ đẻ non tháng xuất hiện vàng da sớm hơn nhóm trẻ

đẻ đủ tháng. (p<0,001)

 Sự thay đổi bilirubin trong quá trình chiếu đèn

Đơn vị: Nồng độ bilirubin  SD (mol/l)

Biều đồ 3.2. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng và

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

không bất đồng nhóm máu

Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhóm có

bất đồng nhóm máu (341,6±65,7) cao hơn nhóm không bất đồng

(318,1±74,6).

Tốc độ giảm bilirubin ở nhóm bất đồng nhóm máu trong 2 ngày đầu

75mol/l cao hơn so với nhóm còn lại 73,3mol/l. Hiệu quả chiếu đèn thấy rõ

nhất ở thời điểm sau chiếu đèn 2 ngày ở cả hai nhóm.

Đơn vị: Nồng độ bilirubin  SD (mol/l)

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai

Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhóm đẻ

non (311,1±68,2) thấp hơn nhóm đủ tháng (346,5±71,5).

Tốc độ giảm bilirubin ở nhóm đủ tháng trong 2 ngày đầu 84,1mol/l

cao hơn so với nhóm còn lại 64mol/l. Hiệu quả chiếu đèn thấy rõ nhất ở thời

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

điểm sau chiếu đèn 2 ngày ở cả hai nhóm.

Đơn vị: Nồng độ bilirubin  SD (mol/l)

Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhóm vàng da đơn thuần và

nhóm vàng da có bệnh kèm theo

Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhóm

vàng da đơn thuần (341,2±66,6) cao hơn nhóm có bệnh kèm theo

(316,8±74,4).

Tốc độ giảm bilirubin ở nhóm vàng da đơn thuần trong 2 ngày đầu

82,5mol/l cao hơn so với nhóm còn lại 66mol/l. Hiệu quả chiếu đèn thấy rõ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nhất ở thời điểm sau chiếu đèn 2 ngày ở cả hai nhóm.

Đơn vị: Nồng độ bilirubin  SD (mol/l)

Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhóm trẻ theo cân nặng

Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin ban đầu ở

nhóm trẻ càng nhẹ cân hơn sẽ càng thấp hơn.

Tốc độ giảm bilirubin 2 ngày đầu: nhóm <1500gr là 70,1mol/l, nhóm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1500 – 2500gr là 61,6mol/l, nhóm ≥2500gr là 80,6mol/l.

3.2. Kết quả điều trị

Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp

bằng liệu pháp ánh sáng

Nhận xét: Tỉ lệ trẻ điều trị khỏi là chủ yếu (94%), trong số 150 trẻ có 6

trẻ chuyển viện vì bệnh lý kèm theo và 3 trẻ tử vong do bệnh lý kèm theo.

Bảng 3.6. Tỉ lệ tác dụng phụ

Tác dụng phụ Tỉ lệ (%) n

Da mẩn đỏ 2,67 4

Sốt 1,33 2

Mất nước 3,33 5

Tiêu chảy 2,67 4

10,0 15 Tổng

Nhận xét: Tỉ lệ trẻ gặp tác dụng phụ khi chiếu đèn là 10%, trong đó tác

dụng phụ gặp nhiều nhất là mất nước (3,33%), da mẩn đỏ (2,67%) và tiêu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

chảy (2,67%).

3.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình

Bảng 3.7. Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng và

không bất đồng nhóm máu

TGCĐTB n p  SD (ngày)

Nhóm máu mẹ - con

22 <0,415 Bất đồng 5,032,77

128 Không bất đồng 3,771,57

150 Chung 4,852,66

Nhận xét: TGCĐTB ở nhóm có bất đồng nhóm máu kéo dài hơn nhóm

không có bất đồng. (p<0,415)

Bảng 3.8. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai

TGCĐTB n p  SD (ngày)

Tuổi thai

54 ≥ 37 tuần 4,181,95

<0,001 96 < 37 tuần 6,043,29

Nhận xét: TGCĐTB ở nhóm đẻ non kéo dài hơn nhóm trẻ đẻ đủ tháng,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bảng 3.9. Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn

thuần và nhóm trẻ có bệnh kèm theo

TGCĐTB p n  SD (ngày)

Nhóm trẻ

<0,006 68 Vàng da đơn thuần 4,192,12

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

82 Có bệnh kèm theo 5,392,94

Nhận xét: TGCĐTB điều trị ở nhóm có có bệnh lý kèm theo kéo dài

hơn nhóm vàng da đơn thuần (p<0,006).

Bảng 3.10. Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng của trẻ

TGCĐTB n p  SD (ngày)

Cân nặng (gr)

4 < 1500 10,757,14

<0,001 55 1500 – 2500 5,492,55

91 ≥ 2500 4,201,97

Nhận xét: Nhóm trẻ có cân nặng càng nhỏ thì TGCĐTB càng dài, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bảng 3.11. Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban

đầu

Nồng độ bilirubin n p TGCĐTB

(µmol/l)  SD (ngày)

91 200 – 340 4,522,16

0,19 47 340 – 425 5,283,33

9 425 – 510 5,222,49

3 ≥ 510 7,004,58

Nhận xét: Nồng độ bilirubin máu càng cao thì TGCĐTB càng lớn, sự

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,19).

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 4.1.1. Đặc điểm chung

 Lý do vào viện

Lý do vào viện chủ yếu vẫn là vàng da, sau đó là những trẻ có dấu hiệu tím, thở rên ngay sau sinh. Những trẻ có tím, thở rên thường là những trẻ đẻ non được chuyển từ khoa Sản – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh sang Đơn nguyên sơ sinh khiến tỉ lệ vào viện của nhóm này cao. Một số trẻ vào viện vì cả vàng da lẫn bú kém hoặc bỏ bú, có 1 trẻ vào viện vì co giật nhưng nguyên nhân co giật do sốt cao chứ không phải biến chứng vàng nhân não.

 Ngày tuổi nhập viện

Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị

Trẻ sơ sinh vào viện trong ngày 1 – 3 sau đẻ chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm trẻ đủ và non tháng. Đối với nhóm trẻ non tháng chủ yếu vào viện vào ngày đầu tiên sau đẻ. Ở nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng lại thường vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 (ít khi vào viện ngày thứ nhất) vì có thể triệu chứng vàng da phát hiện tại nhà sớm nhưng gia đình vẫn cho trẻ ở nhà theo dõi thêm hoặc trẻ vào viện vì lý do kèm theo khác. Thu Hoài (2007): phần lớn trẻ vào viện vào ngày tuổi thứ 2 và thứ 3 [9].

 Tỉ lệ vàng da theo giới tính

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Tỉ lệ vàng da ở trẻ nam cao hơn (54%) so với trẻ nữ (46%). Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008): tỉ lệ vàng da ở trẻ nam 60% và nữ là 40% [4], của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tỉ lệ vàng da ở trẻ nam 61,8% [2], Khu Thị Khánh Dung tỉ lệ trẻ nam là 57,4% [3]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên (BVĐKTƯTN) cũng có tỉ lệ vàng da ở trẻ nam cao hơn 57,3% so với trẻ nữ 42,7% [5]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng do thực trạng chênh lệnh về giới tính sau sinh khá rõ rệt khiến tỉ lệ trẻ nam nhiều hơn.

 Tỉ lệ vàng da theo tuổi thai

Kết quả của chúng tôi có 52,67% trẻ đẻ non tháng có vàng da bệnh lý,. Tỉ lệ này tương đương so với một vài nghiên cứu trong nước: Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu ở viện Nhi Trung ương (2005) trẻ đẻ non chiếm 63,57% tổng số sơ sinh vàng da [3]. Kết quả ở BVĐKTƯTN năm 2009 thấy có 67,9% trẻ đẻ non tháng vàng da bệnh lý cao hơn trẻ đủ tháng vàng da là 32,1% [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ đẻ non chiếm 67,8%[18]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ tháng. Một nghiên cứu từ Thổ Nhĩ Kỳ trên 2 nhóm thiếu tháng và đủ tháng: vàng da gặp ở 10,5% trẻ đủ tháng và 25,3% trẻ sơ sinh non tháng [37].

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 Tuổi xuất hiện vàng da trung bình

Tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 3,14±1,68. Không có trẻ nào xuất hiện vàng da trong 24 giờ đầu sau đẻ mà đều xuất hiện từ ngày thứ hai trở đi. Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy trẻ bị bất đồng Rh thường vàng da ngay sau đẻ, còn vàng da do bất đồng nhóm máu hệ ABO thường xuất hiện muộn hơn [19]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu chúng tôi không phát hiện thấy trường hợp nào có bất đồng Rh.

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác: theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy tuổi trung bình xuất hiện vàng da là 2,36 ± 0,7 ngày [3]. Đào Minh Tuyết (2009) tại Khoa Nhi BVĐKTƯTN là 2,4 ± 0,8 [5], tuổi trung bình xuất hiện vàng da tăng bilirubin GT chủ yếu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 sau sinh.

Nhóm có bất đồng nhóm máu tuổi xuất hiện vàng da là 2,860,83 sớm

hơn nhóm không có bất đồng nhóm máu là 3,171,79. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p<0,001).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nhóm trẻ non tháng xuất hiện vàng da sớm hơn nhóm trẻ đẻ đủ tháng, (p<0,001). Nguyên nhân có thể do chức năng của các cơ quan chưa hoàn thiện, nên quá trình chuyển hóa bilirubin kém, mặt khác trẻ đẻ non thường dễ mắc các bệnh khác kèm theo khiến vàng da xuất hiện sớm hơn. Bên cạnh đó,

 Nồng độ bilirubin ban đầu và sự thay đổi bilirubin trong quá trình

đối tượng này có nhiều nguy cơ nên thường được quan tâm theo dõi vì vậy vàng da cũng dễ được phát hiện.

chiếu đèn Nồng độ bilirubin trung bình tại thời điểm trước khi chiếu là 327,8±71,8, giảm dần theo thời gian chiếu đèn và khi kết thúc là 217,9±43,5. Hiệu quả điều trị thể hiện rõ trong ngày thứ nhất và ngày thứ 2 sau chiếu đèn. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài (2007) hiệu quả chiếu đèn cũng rõ rệt nhất sau 2 ngày chiếu đèn [9].

- Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng và không bất

đồng nhóm máu

Nồng độ bilirubin trung bình nhóm bất đồng khi bắt đầu điều trị là

341,6±65,7mol/l cao hơn so với nhóm không bất đồng 318,1±74,6 mol/l.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài (2007), của Đào Minh Tuyết (2009) trẻ có bất đồng nhóm máu nồng độ bilirubin cũng cao hơn so với nhóm không bất đồng nhóm máu [5,9]. Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh và mức giảm bilirubin ở nhóm bất đồng nhóm máu cao hơn (75 so với

73,3mol/l).

Theo một số tác giả, hiệu quả thay đổi nồng độ bilirubin trung bình sau khi điều trị chiếu đèn trên trẻ vàng da tăng bilirubin GT có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu là tương đương nhau. [2,4]

- Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai:

Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhóm đẻ non (311,1±68,2) thấp hơn nhóm đủ tháng (346,5±71,5). Giải thích điều này có thể do nhóm trẻ non tháng thường được nhập viện sớm, nên phát hiện vàng da sớm hơn. Nhóm trẻ đủ tháng thường chỉ vào viện khi vàng da đã tăng khá nhiều. Tốc độ giảm bilirubin ở nhóm trẻ đủ tháng trong 2 ngày đầu cao hơn nhóm trẻ đẻ non. Hiệu quả nhất ở ngày thứ 1 – 2 sau chiếu, sau đó giảm chậm hơn ở những ngày còn lại.

- Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhóm vàng da đơn thuần và nhóm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

vàng da có bệnh kèm theo

Nồng độ bilirubin ở thời điểm bắt đầu điều trị của cả 2 nhóm đều cao

trên 300mol/l và giảm dần theo thời gian. Hiệu quả nhất là ở thời điểm 2

ngày đầu tiên. Nhóm vàng da đơn thuần nồng độ bilirubin ban đầu cao hơn nhóm có bệnh kèm theo và mức độ giảm nhanh hơn so với nhóm có bệnh kèm theo trong những ngày đầu chiếu đèn. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài (2007) [9]

Nguyên nhân có thể do: trẻ vàng da đơn thuần nhất thời có giảm chức năng gan, nên lượng bilirubin tăng quá mức cho phép chứ không có yếu tố làm tăng thêm mức bilirubin, nên khi được chiếu nồng độ bilirubin giảm nhanh. Nhóm trẻ này lại thường vào viện khá muộn khiến nồng độ bilirubin ban đầu cao hơn nhóm có bệnh kèm theo. Trẻ bị các bệnh khác kèm theo có thêm yếu tố gây vàng da khiến tốc độ giảm chậm hơn.

- Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhóm trẻ theo cân nặng

Nghiên cứu diễn biến nồng độ bilirubin ở trẻ sơ sinh theo cân nặng lúc điều trị chúng tôi thấy, nồng độ bilirubin ban đầu ở nhóm trẻ nhẹ cân hơn sẽ thấp hơn. Tốc độ giảm bilirubin ở cả 3 nhóm gần tương đương nhau.

4.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ

Trong tổng số 150 bệnh nhân có chẩn đoán vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý được điều trị bằng phương pháp chiếu đèn có 94% trường hợp cho kết quả tốt (khỏi, ra viện), đây là tỉ lệ khá cao. Tỉ lệ này cũng tương xứng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài (2007) tại BVĐKTƯTN là 91% [9], của Đào Minh Tuyết (2009) là 87,8% [5]. Hiện tại bệnh viện chưa áp dụng kỹ thuật thay máu. Những trường hợp tử vong, diễn biến nặng phải chuyển tuyến trên điều trị (9 trẻ) đều do nguyên nhân khác mà không phải do biến chứng vàng da.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn chiếm tỉ lệ là 10%. Con số này thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Thuỳ Dương là 15% [4] và nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) là 13,6% [5]. Trong đó, trẻ mất nước chiếm 3,33%, mẩn đỏ da và tiêu chảy tương đương nhau 2,67% và sốt 1,33%. Tác dụng phụ mất nước có thể do trẻ chăm sóc trong lồng ấp chưa đảm bảo độ ẩm hoặc lượng bù dịch chưa đủ đáp ứng với sự đào thải, bay

hơi nước trong khi chiếu đèn. Mẩn đỏ da là dấu hiệu nhẹ và thường khỏi khi được chăm sóc da và sau ngừng chiếu đèn, nhưng đó cũng là vấn đề cần được quan tâm khi chiếu đèn. Cũng có một tỉ lệ nhỏ trẻ bị tiêu chảy, có lẽ do trẻ có bệnh nhiễm trùng kèm theo dùng kháng sinh.

Một số tác giả cũng cho thấy tác dụng phụ của chiếu đèn thường thấp và thoáng qua [3,13,18]. Nghiên cứu kết quả không phát hiện trường hợp nào tổn thương giác mạc trong chiếu đèn. Do trẻ trước khi chiếu đèn luôn được lưu ý bịt băng mắt đen. Theo một số tác giả nước ngoài cho thấy da màu đồng là tác dụng phụ hay gặp trong chiếu đèn ở trẻ non tháng, vàng da nặng kéo dài, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào.

4.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình

 Bất đồng nhóm máu mẹ - con

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm có bất đồng nhóm máu TGCĐTB cao hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoài (2007)

TGCĐTB ở nhóm bất đồng cao hơn nhóm không bất đồng (3,6  1,7 ngày so

với 3,3  1,5 ngày) [9]. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu

khác trên Thế giới và trong nước khác[6,33,37].

 Tuổi thai

Trẻ đẻ thiếu tháng có TGCĐTB dài hơn trẻ đẻ đủ tháng, nguyên nhân do trẻ đẻ non có nhiều nguy cơ dẫn đến việc gia tăng nồng độ bilirubin máu như tình trạng suy hô hấp, toan máu, nhiễm khuẩn,...nên thời gian chiếu đèn thường được kéo dài hơn. Đôi khi TGCĐTB ở trẻ đẻ non thường kéo dài hơn trẻ đẻ đủ tháng do chiếu đèn mang tính dự phòng. Một số tác giả cho rằng thời gian chiếu đèn vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh non tháng thường kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng, bởi lẽ chức năng chuyển hoá bilirubin tại gan kém hơn trẻ đủ tháng, khả năng đào thải phân su chậm hơn, hấp thu sữa và chức năng tiêu hoá kém hơn do đó quá trình tái hấp thụ bilirubin tại ruột tăng hơn so với trẻ đủ tháng [8,10].

 Nhóm trẻ vàng da đơn thuần và nhóm trẻ có bệnh kèm theo

Kết quả của chúng tôi cho thấy, TGCĐTB ở trẻ vàng da các bệnh lý

kèm theo là 5,392,94 ngày, dài hơn những trẻ không có bệnh kèm theo

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4,192,12. Những trẻ có bệnh lý kèm theo chiếm tỉ lệ cao là suy hô hấp, có

nhiễm khuẩn kèm theo thường gặp ở trẻ non tháng. Điều này cũng lý giải được vì sao TGCĐTB ở nhóm trẻ có bệnh kèm theo lại kéo dài hơn nhóm còn lại. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của một số tác giả như Khu Thị Khánh Dung, Trần Liên Anh, Nguyễn Thị Thu Hoài, Đào Minh Tuyết cho thấy nhiễm khuẩn làm kéo dài thời gian điều trị [1,3,5,9]. Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân làm tăng quá trình giáng hóa hồng cầu giải phóng bilirubin GT và làm chậm quá trình chuyển hóa bilirubin nên thời gian điều trị kéo dài hơn.

 Cân nặng

Cân nặng sau sinh của trẻ có ảnh hưởng tới TGCĐTB. Thời gian cao nhất ở nhóm trẻ có cân nặng < 1500 gram (10,75 ± 7,14) đến nhóm trẻ cân

nặng 1500 – 2500 gram (5,492,55) rồi đến nhóm trẻ ≥ 2500 (4,201,97).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như công bố của một số tác giả, với trẻ cân nặng thấp, đặc biệt kèm đẻ non thì thời gian chiếu đèn kéo dài hơn. Trẻ đẻ non, cân nặng thấp không chỉ điều trị vàng da kéo dài hơn mà điều trị các bệnh kèm theo cũng khó khăn hơn [5,19,24,33].

 Nồng độ bilirubin ban đầu của trẻ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ bilirubin máu càng cao thì TGCĐTB càng dài. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung (2005) và của Đào Minh Tuyết (2009) [5]. Nghiên cứu của một số số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [31]. Việc phát hiện sớm vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh khi nồng độ bilirubin máu còn ở mức thấp hơn thì kết quả điều trị chiếu đèn càng hiệu quả hơn [3,5].

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tỉ lệ nam/nữ là 1,17/1. - Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non, chiếm 52,67%. - Ngày tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 3,14±1,68 ngày: nhóm có bất đồng nhóm máu xuất hiện vàng da sớm hơn nhóm không có bất đồng, nhóm trẻ đẻ non xuất hiện vàng da sớm hơn trẻ đủ tháng.

- Nồng độ bilirubin trước khi chiếu đèn cao hơn ở các nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu, nhóm trẻ đủ tháng, nhóm trẻ vàng da đơn thuần. Cân nặng càng thấp thì nồng độ bilirubin trước chiếu đèn càng thấp.

2. Kết quả điều trị

- Tỉ lệ khỏi là chủ yếu (94%), có 6 trẻ chuyển viện (4%) và 3 trẻ tử vong

(2,0%) do bệnh lý kèm theo.

- Tỉ lệ tác dụng phụ là 10%, trong đó nhiều nhất là mất nước (3,33%), da

mẩn đỏ (2,67%) và tiêu chảy (2,67%).

- Nồng độ bilirubin trung bình trước khi chiếu là 327,8±71,8, giảm dần theo thời gian chiếu đèn và khi kết thúc là 217,9±43,5. Hiệu quả điều trị thể hiện rõ trong ngày 1 và ngày thứ 2 sau chiếu đèn. - Tốc độ giảm bilirubin trong 2 ngày đầu:

+ Ở nhóm đủ tháng (84,1mol/l) cao hơn nhóm non tháng (64mol/l).

+ Ở nhóm bất đồng nhóm máu (75mol/l) cao hơn nhóm không có bất

đồng nhóm máu (73,3mol/l).

+ Ở nhóm vàng da đơn thuần (82,5mol/l) cao hơn so với nhóm có bệnh

kèm theo (66mol/l).

+ Nhóm <1500gr (70,1mol/l) cao hơn nhóm 1500 – 2500gr(61,6mol/l)

cao hơn nhóm ≥2500gr (80,6mol/l).

- TGCĐTB của đối tượng nghiên cứu là 4,852,66. TGCĐTB:

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

+ Trẻ đẻ thiếu tháng dài hơn trẻ đẻ đủ tháng. + Trẻ có bất đồng nhóm máu dài hơn nhóm không có bất đồng. + Trẻ có bệnh lý kèm theo kéo dài hơn nhóm vàng da đơn thuần. + Nồng độ bilirubin máu càng cao thì TGCĐTB càng dài.

KIẾN NGHỊ

1. Vàng da tăng bilirubin GT là bệnh phổ biến ở trẻ sơ sinh cần được quan tâm thích đáng. Tổ chức hướng dẫn cho cán bộ y tế và gia đình bệnh nhi phát hiện sớm, theo dõi vá đánh giá mức độ vàng da sơ sinh ngay trong tuần đầu sau sinh để có thái độ xử trí đúng.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2. Liệu pháp ánh sáng trong điều trị vàng da tăng bilirubin GT mang lại hiệu quả cao, an toàn vì vậy nên cần được triển khai rộng rãi áp dụng điều trị ngay tại tuyến y tế huyện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Trần Liên Anh (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trong máu, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

2. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003), Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

3. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh, Lê Tố Như (2007), “Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp”, Tạp chí Nhi khoa Việt Nam, 15 (1), Bộ Y tế, 32 – 40.

4. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008), Nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

5. Nguyễn Đình Học, Đào Minh Tuyết (2009) “Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành, 10 (679), 37-40.

6. Tạ Thị Ánh Hoa (1976), “Điều trị triệu chứng vàng da tăng Bilirubin

tự do ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí y học thực hành, 22(204), 11-12.

7. Lê Diễm Hương (1976), Bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ non tháng, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1970 - 1975, Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ Sơ sinh Hà Nội, 60.

8. Tô Thanh Hương (1979), “Tình hình bệnh tật sơ sinh trong 10 năm

1969 - 1978”, Tạp chí Y học thực hành, tập 25 (số 6), Bộ Y tế, 5 - 10.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

9. Phạm Trung Kiên, Nguyễn Thị Thu Hoài (2007), “Đánh giá kết quả điều trị vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành, tập 573 (số 6), 8 - 11.

10. Nguyễn Thị Kiểm, Phạm Thị Thanh Mai (1980), Liệu pháp ánh sáng phối hợp với Phenobarbital trong điều trị vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ mới đẻ tại Bệnh viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, Công trình nghiên cứu khoa học 1976-1980, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, 66.

11. Nguyễn Thị Kiểm (1989), Tình hình vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ mới đẻ tại khoa Sơ Sinh từ 1988 - 1989, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học, điều trị năm 1989, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, 66 - 71.

12. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006).“Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị bệnh trẻ em”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 12 - 19.

13. Cam Ngọc Phượng (2003), “Những điều cần biết về chứng vàng da sơ

sinh”, Báo cáo sức khỏe và đời sống ngày 21/3/2003.

14. Đặng Thị Hải Vân và cộng sự (2003), “Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint - Paul”, Tạp chí nghiên cứu y học, 35(2), 140 – 145.

15. Ngô Minh Xuân (2001), Phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bililubin gián tiếp, Luận án tiến sĩ y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

16. Ngô Minh Xuân (2007), “So sánh hiệu quả 2 phương pháp chiếu đèn 2 mặt trong điều trị vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin gián tiếp”, Tạp chí Nhi khoa,15(1), 42 - 46.

Tiếng Anh

17. American Academy of Pediatrics

(2017), “Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant”, Pediatrics, 114(1), 297 - 316.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

18. Amirshaghaghi A, Ghabili K, Shoja M, Kooshavar H (2008), “Neonatal jaundice: knowledge and practice of Iranian mothers with icteric newborns”, Pakistan Journal Biological Sciences, 11(6), 942 - 945.

19. Avroy A., Fanaroff M.D. et al (2006), “Diseases of the Fetus and Infant”, 7th Edition Neonatal Perinatal Medicine, Mosby (2002), 1009 - 1013, 1309 - 1346.

20. Brito M, Silva R.F, Brites D (2006), “Bilirubin toxicity to human

erythrocytes: a review”, Clinica Chimica Acta, 374(1-2), 46-56.

21. Burgos A.E, Flaherman V.J, Newman T.B (2012), “Screening and Follow - Up for Neonatal Hyperbilirubinemia: A Review”, Clinical Pediatric 51(1), 7-16.

22. Cashore W.J, Hansen T.R (2011), “ Neonatal Bilirubin Metabolism and Mechanisms of Bilirubin - Induced Brain Injury”, Fetal and Neonatal Physiology, Elsevier Health Sciences, Philadelphia, 451 – 472

23. Chowdhury A. D, Shortland D. B, Hussey M. (2008), “Understanding neonatal jaundice: UK practice and international profile”, The journal of the Royal Society for the Promotion of Health, 128(4), 202 - 206.

24. Chowdhury A. D, Hussey M. H, Shortland D. B (2007), “Critical overview of the management of neonatal jaundice in the UK”, Public Health, 121(2), 137 - 143.

25. Dikshit SK, Gupta PK (1989), “Exchange transfusion in neonatal

hyperbilirubinemia ”, Indian Pediatric 26(11), 1139 - 1145.

26. Facchini F.P, Mezzacappa M.A, Rosa I.A, Mezzacappa Filho, Aranha-Netto A, Marba S.T (2007), “Follow-up of neonatal jaundice in term and late premature newborns”, Jornal de Pediatria (Rio J), 83(4), 313 - 322.

27. Gabilan JC (1998), “Pharmacologic treatment of nenatal jaundice. A

new approach”, Arch Pediatric, 5(11), 1274 - 1278.

28. Hobbs A. L. Burke, J. M. Robbins, T. M. Bird, C, C. Nesmith, J. M. Tilford (2009), “Trends in hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in the United States”, Pediatrics, 123(2), 524 - 532.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

29. Khalesi N, Rakhshani F (2008), “Knowledge, attitude and behaviour of mothers on neonatal jaundice”, The Journal Pakistan Medical Association, 58(12), 671- 674.

30. Kirk J. M. (2008), “Neonatal jaundice: a critical review of the role and practice of bilirubin analysis”, Annals Clinical Biochemistry, 45(5), 452 - 462.

31. Kramer L.I (1969), Advancement of dermal icterus in the jaundiced

newborn, American Journal of Diseases Children, 118(3), 454 - 458.

32. Maisel M.J (1994), "Jaundice, neonatology pathophysiology and management of the newborn”, Fourth edition. Edited by Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, and Mhairi G. Mac Donal J.B. Lipincott company Philadelphia, 630 - 711.

33. Maisels M.J, McDonagh A.F, (2008), “Phototherapy for neonatal

jaundice”, The New England Journal Medicine, 358(9), 920 - 928.

34. Mendez N.V, Wharton J.A, Leclerc J.L, et al (2013), “Clinical Implications of Bilirubin - Associated Neuroprotection and Neurotoxicity”, International Journal Clinical Anesthesiology 1(2), 1013.

35. Moerschel S, Cianciaruso L, Tracy L (2008), “A practical approach to

neonatal jaundice”, American Family Physician, 77(9), 1255 - 1262.

36. Ronald J, Wong R.J, Stevenson D.K, et al (2007), “Neonatal Jaundice: Bilirubin Physiology and Clinical Chemistry”, Neonatal Reviewes of American Academy of Pediatrics, 8(2), 58-67.

37. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, Erdem G, Oran O, Tekinalp G, Yurdakök M, Yigit S (2004), “Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborns”, American Academy of Pediatrics, 113(4), 775-780.

38. Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Deborah J. Tuttle (2004), “Neonatology: Management, Procedurs, On – Call Problems, Diseases, and Drugs”, Fifth Edition, A LANGE clinical manual, Lange Medical Books, McGraw-Hill, 175 - 388.

39. Wang X, Chowdhury J.R, Chowdhury N.R et al (2006), “Bilirubin

metabolism: Applied physiology”, Current Paediatrics, 16, 70-74.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

40. Wong F, Boo N, Othman A (2013), “Risk Factors Associated with Unconjugated Neonatal Hyperbilirubinemia in Malaysian Neonates”. Journal Tropical Pediatrics, 59(4), 280-285.

PHỤ LỤC Phụ lục 1. Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu

Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin

1 Mặt, cổ 100 μmol/l

2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l

3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l

4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l

5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 270 μmol/l

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Phụ lục 2. Mức độ vàng da ở trẻ sơ sinh

P T n i b u r i l i b

ộ đ

g n ồ N

Trẻ nguy cơ thấp (≥38 tuần, khỏe mạnh)

Trẻ nguy cơ vừa (≥38 tuần + yếu tố nguy cơ, đẻ non 35 – 37 tuần)

Trẻ nguy cơ cao (35 – 37 tuần + yếu tố nguy cơ)

 Dựa vào bilirubin TP để chỉ định chiếu đèn.

 Yếu tố nguy cơ: Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định,

li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa hoặc albumin <30g/dl

 Nếu trẻ 35 – 37 tuần, khỏe mạnh, chỉ định chiếu đèn dựa vào bilirubinTP xung quanh đường cong nguy

cơ vừa. Trẻ <35 tuần theo biểu đồ phù hợp với tuổi thai

 Ngừng chiếu đèn khi bilirubin 2 – 3 mg/dl hoặc 35 – 50 μmol/l (phía dưới đường cong)

 Đối với trẻ đẻ non chiếu đèn dựa vào công thức : 0,01 x P (gr) x 8 = μmol/l

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Phụ lục 3. Tiêu chuẩn ngƣỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) [17]

Trẻ nguy cơ thấp (≥38 tuần, khỏe mạnh)

Trẻ nguy cơ vừa (≥38 tuần + yếu tố nguy cơ, đẻ non 35 – 37 tuần

Trẻ nguy cơ cao (35 – 37 tuần + yếu tố nguy cơ)

P T n i b u r i l i b

ộ đ

g n ồ N

 Đường gạch đứt quãng trong 24 giờ đầu: chỉ định thay máu cân nhắc dựa vào tình trạng lâm sàng và mức độ đáp ứng chiếu đèn từng trường hợp. Thay máu ngay khi có các dấu hiệu tổn thương não: tăng trương lực cơ, dấu hiệu mặt trời lặn, rung giật nhãn cầu, sốt, khóc thét hoặc bilirubin TP tăng 5 mg/dl (85 µmol/l). Chỉ định cho tất cả các trường hợp có bilirubin ở phía trên của đường cong.

 Yếu tố nguy cơ:

- Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì,

nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa.

- Đo nồng độ bilirubin và albumin. Tính chỉ số B/A.

- Sử dụng nồng độ bilirubin TP trong máu để quyết định điều trị

 Nếu trẻ 35 – 37 tuần, khỏe mạnh, chỉ định thay máu theo biểu đồ phù hợp tuổi thai

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Phụ lục 4. Tiêu chuẩn ngƣỡng điều trị thay máu của AAP (2004) [17]

Số phiếu:

Mã bệnh nhân:

Mã vào viện:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. HÀNH CHÍNH

Trả lời STT Câu hỏi

1 Họ và tên trẻ

2 Ngày tuổi

3 Ngày vào viện

4 Giới tính 1. Nam

2. Nữ

5 Con thứ 1. Thứ nhất

2. Thứ hai

3. ≥ thứ ba

6 Dân tộc 1. Kinh

2. Dân tộc khác:……………………….

7 Nghề nghiệp của mẹ 1. Làm ruộng

2. Công chức, viên chức

3. Công nhân

4. Khác (ghi cụ thể):…………………..

8 Trình độ văn hóa của mẹ 1. Tiểu học

2. THCS, THPT

3. Cao đẳng, đại học

9 Địa chỉ

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

10 SĐT liên hệ

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Vàng da

Bú kém, bỏ bú

Li bì

Co giật

Tím, thở rên sau sinh

Lý do khác

III. TIỀN SỬ

STT Câu hỏi Trả lời

1 Tuổi thai ……tuần 1. <37

2. ≥37

2 Cân nặng sau sinh ……gram 1. <2500 gram

2. ≥2500 gram

1. Đẻ thường

3 Phương pháp đẻ

2. Mổ đẻ hoặc can thiệp

4 Tình trạng ngạt khi đẻ 1. Có

2. Không

5 Bệnh của mẹ 1. Có:………………………………...

2. Không

6 Tiền sử sinh con lần trước có 1. Có

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

vàng da 2. Không

IV. KHÁM BỆNH

Trả lời STT Câu hỏi

1 Tuổi phát hiện vàng da …………ngày tuổi

2 Nơi phát hiện vàng da 1. Tại cơ sở y tế

2. Tại nhà

3 Mức độ vàng da trước chiếu đèn 1 2 3 4 5

4 Bướu huyết thanh, tụ máu da đầu 1. Không

2. Có

5 Tinh thần 1. Tỉnh táo

2. Li bì

3. Hôn mê

6 Trương lực cơ 1. Bình thường

2. Tăng

3. Giảm

7 Co giật 1. Không

2. Có

8 Bệnh kèm theo 1. Nhiễm trùng

2. Suy hô hấp

3. Xuất huyết não

4. Viêm màng não

5. Viêm ruột

6. Khác………………….

V. XÉT NGHIỆM

1. Nhóm máu

Rh Hệ nhóm máu ABO

Mẹ

Con

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2. Theo dõi quá trình điều trị

Bắt đầu chiếu đèn:…… ngày tuổi

Tổng thời gian chiếu đèn: ………..ngày

(từ / / 2017 đến ngày / / 2017)

Các chỉ số cận lâm sàng theo dõi trong quá trình chiếu đèn:

Thời gian Bắt đầu Sau 24 Sau 48 Sau 72 Kết thúc

Chỉ số chiếu giờ giờ giờ chiếu

Bilirubin :

Thời gian Bắt đầu Kết thúc

chiếu chiếu Chỉ số

Bạch cầu

Hồng cầu

Huyết sắc tố

Các tác dụng phụ trong quá trình chiếu đèn:

Mẩn đỏ da

Tổn thương giác mạc

Sốt

Mất nước

Tiêu chảy

Thiếu máu

Hội chứng vàng da đồng

3. Kết quả điều trị

Số ngày điều trị:………..ngày

Kết quả: 1. Khỏi 2. Thay máu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3. Chuyển tuyến 4. Tử vong, xin về

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

NĂM 2017

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

NĂM 2017

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát thành phần hoá học phân đoạn Me40 từ cao chiết ethanol của thân cây Trà hoà (Camellia hoaana H. T. Khuong & S. X. Yang, Theaceae)

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok