Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét kết quả điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------***----------

DƯƠNG THỊ THÚY NGA

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI

TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH

VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHOÁ 2016 – 2022

HÀ NỘI – 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------***----------

DƯƠNG THỊ THÚY NGA

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI

TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH

VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021

Chuyên ngành: Y đa khoa

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHOÁ 2016 – 2022

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS.BS. Đỗ Tuấn Đạt

2. Th.S. Trần Anh Đức

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn của mình, ngoài những nỗ lực cố gắng của bản thân,

em luôn nhận được sự quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, các thầy cô giáo, gia

đình và bạn bè. Nhân dịp này cho phép em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ môn Phụ sản Trường Đại

học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong

quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, thư viện bệnh

viện phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập và thực hiện

đề tài nghiên cứu của mình.

Em xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược –

Đại học Quốc gia Hà Nội, những người thầy đã ân cần chỉ bảo em, cung cấp cho em

những kiến thức cơ bản, giúp đỡ em hoàn thành bài luận văn này.

Em xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sỹ, y tá, nhân viên trong Bệnh

viện phụ sản Hà Nội để em có thể hoàn thành đề tài.

Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, các bạn bè tôi, những người luôn

bên tôi cổ vũ động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt.

Cuối cùng, cho phép em được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của

mình tới Tiến sĩ, Bác sĩ Đỗ Tuấn Đạt và Thạc sĩ, Bác sĩ Trần Anh Đức - giảng viên

bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người đã trực

tiếp hướng dẫn em, dạy bảo giúp em hoàn thành nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Dương Thị Thuý Nga

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng với

bất kỳ một nghiên cứu nào trước đó. Các số liệu nghiên cứu là hoàn toàn trung thực

và chưa từng được ai công bố trong các nghiên cứu trước.

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Tác giả khóa luận.

Dương Thị Thuý Nga

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3

1.1. Đại cương .........................................................................................................3

1.2. Giải phẫu màng đệm – màng ối .....................................................................4

1.3. Mô học của màng đệm – màng ối ..................................................................4

1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ối vỡ non .....................5

1.4.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ .................................................................5

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................7

1.5. Các biểu hiện lâm sàng ...................................................................................9

1.5.1. Xác định ối vỡ ............................................................................................9

1.5.2. Triệu chứng khác ........................................................................................9

1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh lý ối vỡ non .......................................9

1.6.1. Nitrazine test: ít có giá trị chẩn đoán trên lâm sàng ...................................9

1.6.2. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ: ................................................10

1.6.3. Siêu âm: ....................................................................................................10

1.6.4. Xét nghiệm mẫu nước ối trong dịch âm đạo (không thông dụng trong sản

khoa thực hành). .................................................................................................10

1.6.5. Bơm chất chỉ thị màu indigo carmine vào buồng ối: ...............................11

1.6.6. Xét nghiệm miễn dịch alpha macroglobulin 1 nhau thai ........................11

1.6.7. Xét nghiệm protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1: ...................12

1.7. Chẩn đoán nhiễm trùng ối ..........................................................................12

1.8. Chẩn đoán xác định ối vỡ non .....................................................................13

1.9. Chẩn đoán nguyên nhân .............................................................................13

1.10. Chẩn đoán phân biệt .................................................................................13

1.11. Diễn biến tự nhiên và hậu quả của ối vỡ non ...........................................14

1.11.1. Diễn biến tự nhiên của ối vỡ non ...........................................................14

1.11.2. Sinh non ..................................................................................................14

1.11.3. Nhiễm trùng trong tử cung .....................................................................14

1.11.4. Nhau bong non .......................................................................................15

1.11.5. Thiểu ối ...................................................................................................15

1.11.6. Sa dây rốn ...............................................................................................15

1.11.7. Các biến chứng về phía mẹ ....................................................................15

1.12. Tiên lượng thai nhi .....................................................................................16

1.12.1. Thai chết trong tử cung ..........................................................................17

1.12.2. Bệnh lý đường hô hấp ............................................................................17

1.12.3. Bệnh lý tiêu hoá ......................................................................................17

1.12.4. Nhiễm trùng sơ sinh ...............................................................................17

1.13. Xử trí ối vỡ non ..........................................................................................17

1.13.1. Đánh giá ban đầu ....................................................................................18

1.13.2. Các phương pháp điều trị .......................................................................19

1.13.3. Thai đủ tháng (37 0/7 tuần trở lên) ........................................................24

1.13.4. Thai non muộn (tuổi thai 34 0/7 – 36 6/7 tuần) ....................................24

1.13.5. Thai non (từ 24 0/7 – 33 6/7 tuần) ........................................................24

1.13.6. Thai có thể sống được (dưới 23-24 tuần) ..............................................25

1.13.7. Chấm dứt thai kỳ ...................................................................................25

1.13.8. Xử trí nhiễm trùng ối .............................................................................26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ..............................................27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................27

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................27

2.1.4. Thời gian nghiên cứu ................................................................................27

2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................27

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................................................28

2.2.3. Các bước tiến hành ...................................................................................28

2.3. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu ...................................................29

2.3.1. Công thức tính tuổi thai ............................................................................29

2.3.2. Bảng điểm APGAR ..................................................................................29

2.3.3. Phân loại sinh non theo WHO 2014 ........................................................30

2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng ối ....................................................30

2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh: .............................................30

2.4. Phương pháp thu thập thông tin .................................................................30

2.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................30

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ..............................................................31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................32

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...........................................................32

3.1.1. Nghề nghiệp của đối tượng. .....................................................................32

3.1.2. Phân bố ối vỡ non theo tuổi sản phụ ........................................................33

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ..............33

3.2.1. Phân bố OVN theo tiền sử sản phụ có sinh non .......................................33

3.2.2. Phân bố OVN theo phương pháp có thai .................................................34

3.2.3. Tình trạng nước ối khi sản phụ nhập viện ................................................34

3.2.4. Chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có ối vỡ non.................................35

3.2.5. Chỉ số CRP của sản phụ có ối vỡ non trước và sau khi điều trị ...............35

3.2.6. Chỉ số procalcitonin của sản phụ có ối vỡ non Thời điểm trong 24 giờ trước

khi sinh ...............................................................................................................36

3.2.7. Phân bố tuổi thai khi nhập viện của sản phụ có OVN .............................37

3.3. Thái độ và kết quả điều trị. ..........................................................................38

3.3.1. Phân bố tuổi thai khi sinh của sản phụ có OVN.......................................38

3.3.2. Tuổi thai được kéo dài thêm trong điều trị ối vỡ non ..............................39

3.3.3. Phân bố điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non .............................39

3.3.4. Phân bố sử dụng corticosteroid cho sản phụ có ối vỡ non .......................40

3.3.5. Phân bố sử dụng Magie Sulphate cho sản phụ có ối vỡ non ....................40

3.3.6. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ối: ...............................................................................41

3.3.7. Phân bố OVN theo phương pháp chấm dứt thai kỳ .................................41

3.3.8. Phân bố OVN theo nguyên nhân chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp

đẻ mổ ..................................................................................................................42

3.3.9. Chỉ số cân nặng của trẻ sau sinh ..............................................................42

3.3.10. Đánh giá chỉ số Apgar 1 phút và 5 phút của trẻ sau sinh .......................43

3.3.11. Tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................43

3.3.12. Tỷ lệ tình trạng suy hô hấp sau sinh ở trẻ ..............................................44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................45

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...........................................................45

4.1.1. Bàn luận về nghề nghiệp của các sản phụ ................................................45

4.1.2. Phân bố tuổi sản phụ có ối vỡ non ...........................................................45

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ..............46

4.2.1. Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sinh non ..................................................46

4.2.2. Phân bố ối vỡ non theo phương pháp có thai ...........................................46

4.2.3. Phân bố ối vỡ non theo đặc điểm tình trạng nước ối ................................47

4.2.4. Phân tích chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có OVN ........................47

4.2.5. Phân tích chỉ số CRP của sản phụ có OVN trước và sau khi điều trị ......48

4.2.6. Phân tích chỉ số Procalcitonin của sản phụ có OVN ................................48

4.3. Bàn luận về hướng xử trí .............................................................................49

4.3.1. Bàn luận về phương pháp điều trị nội khoa .............................................49

4.3.2. Bàn luận về cách kết thúc thai nghén .......................................................50

4.4. Bàn luận về kết quả điều trị .........................................................................51

4.4.1. Phân bố tuổi thai khi nhập viện, tuổi thai khi sinh và khoảng thời gian kéo

dài tuổi thai của sản phụ có ối vỡ non ................................................................51

4.4.2. Bàn luận về nhiễm khuẩn ối .....................................................................53

4.4.3. Nhận xét tình trạng trẻ sơ sinh .................................................................53

4.4.4. Nhận xét về bệnh lý của trẻ sơ sinh ..........................................................54

KẾT LUẬN ..............................................................................................................55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH SẢN PHỤ NGHIÊN CỨU

CÁC TỪ VIẾT TẮT

Chuyển Dạ CD

Chấm dứt thai kỳ CDTK

Cổ tử cung CTC

Liên cầu khuẩn nhóm B streptococcus GBS

Hội chứng HC

IMFBP-1 Insulin-like growth factor binding protein-1

Lâm sàng LS

Matrix metalloproteinase MMP

Ối vỡ non OVN

PAMG-1 Placental alpha-microglobulin-1

PPROM Preterm premature rupture of membranes

DANH MỤC BẢNG

BẢNG 3.1. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO TUỔI CỦA SẢN PHỤ ..................33

BẢNG 3.3. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO TIỀN SỬ SINH NON ...................33

BẢNG 3.4. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO PHƯƠNG PHÁP CÓ THAI..........34

BẢNG 3.5. TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI CỦA SẢN PHỤ KHI NHẬP VIỆN ......34

BẢNG 3.6. CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM BẠCH CẦU CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ

NON ...........................................................................................................35

BẢNG 3.7 CHỈ SỐ CRP CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .............................35

BẢNG 3.8. CHỈ SỐ PROCALCITONIN CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .....36

BẢNG 3.9. TUỔI THAI ĐƯỢC KÉO DÀI THÊM SAU ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON .. 39

BẢNG 3.10. PHÂN BỐ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ

NON ...........................................................................................................39

BẢNG 3.11. PHÂN BỐ SỬ DỤNG CORTICOSTEROID CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI

VỠ NON ...........................................................................................................40

BẢNG 3.12. PHÂN BỐ SỬ DỤNG MAGIE SULPHATE CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI

VỠ NON ...........................................................................................................40

BẢNG 3.13. TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN ỐI .............................................................41

BẢNG 3.14. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT THAI

KỲ ...........................................................................................................41

BẢNG 3.15. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO NGUYÊN NHÂN ĐẺ MỔ............42

BẢNG 3.16. CHỈ SỐ CÂN NẶNG CỦA TRẺ SAU SINH ..................................42

BẢNG 3.17. CHỈ SỐ APGAR 1 PHÚT VÀ 5 PHÚT CỦA TRẺ SAU SINH ......43

BẢNG 3.18 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH CỦA TRẺ SAU ỐI VỠ NON .... 43

BẢNG 3.19. TỶ LỆ TRẺ SUY HÔ HẤP SAU SINH CÓ OVN ..........................44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

BIỂU ĐỒ 3.1. NGHỀ NGHIỆP CỦA SẢN PHỤ ....................................................32

BIỂU ĐỒ 3.2. TUỔI THAI KHI NHẬP VIỆN CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ...... 37

BIỂU ĐỒ 3.3. TUỔI THAI KHI SINH CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ............38

DANH MỤC HÌNH

HÌNH 1.1: MÀNG ĐỆM - MÀNG ỐI. ...................................................................4

HÌNH 1.2. TỶ LỆ NHIỄM TRÙNG ỐI THEO TUỔI THAI KHI ĐIỀU TRỊ GIỮ

THAI DƯỚI 34 TUẦN OVN .............................................................16

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đẻ non chiếm 5 đến 15% tổng số các cuộc đẻ và cho tới nay vẫn là một trong

những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội. Đẻ non gây nhiều biến

chứng gần và xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh và sản phụ, tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non

càng cao khi thai càng non tháng. Trong số các trường hợp đẻ non, ối vỡ non chiếm

tới 30 đến 40% [1], trong đó ối vỡ non trên thai non tháng gặp ở 3% các trường hợp

thai nghén [2]

Ối vỡ non trên thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho cả sản phụ

và thai nhi. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp ối vỡ trên thai

28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33 tuần [3]. Ngoài nguy cơ

tử vong, trẻ sơ sinh còn có nguy cơ gặp các biến chứng gần như nhiễm khuẩn sơ sinh,

suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… và biến chứng xa như chậm

phát triển về trí tuệ và thể chất. Đối với sản phụ, nguy cơ thường gặp là nhiễm trùng

ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản.

Tuy nhiên, thái độ xử trí các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng còn chưa

thống nhất. Tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai nên giữ thai

thêm có thể giảm biến chứng cho thai non tháng nhưng mặt khác lại làm tăng nguy

cơ nhiễm trùng. Do đó, ngừng thai nghén ở thời điểm nào để mang lại kết quả tốt nhất

cho cả mẹ và thai còn là vấn đề chưa được làm rõ.

Vậy tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, kết quả điều trị ối vỡ non như thế nào? Câu

trả lời cho những câu hỏi này không những đem lại cái nhìn tổng quát hơn về một

vấn đề quan trọng trong thực hành sản khoa mà còn cho các bác sỹ có thêm thông tin

để tư vấn cho bệnh nhân và gia đình, từ đó đem lại kết quả điều trị khả quan hơn. Cho

đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu riêng về vấn đề kết quả điều trị ối vỡ non

tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét kết quả

điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021” với mục tiêu:

2

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ Ối vỡ non ở tuổi

thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng

6/2021 đến tháng 12/2021.

2. Nhận xét về kết quả điều trị của mẹ và con trong các trường hợp Ối vỡ non

ở tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong

từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương

Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên khi chưa

chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự khởi phát của cơn

co tử cung) [8].

Ối vỡ non ở thai non tháng - preterm PROM (PPROM) là thuật ngữ chỉ những trường hợp ối vỡ ở thai từ 22 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày khi chưa có chuyển dạ.

Ối vỡ non ở thai non tháng xảy ra ở khoảng 3% các trường hợp thai nghén [2].

Ối vỡ non là nguyên nhân hoặc xuất hiện đồng thời với một phần ba các ca đẻ non,

chiếm 30 đến 40% các ca đẻ non [1].

Ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhi. Hậu

quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, ở tuổi thai càng non

tháng thì biến chứng càng nặng nề.

Vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng là một trong những vấn đề gây nhiều

tranh cãi nhất với các quan điểm bất đồng như:

- Tiếp tục theo dõi hay can thiệp ngay khi ra nước ối

- Sử dụng thuốc giảm co

- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

- Thời gian sử dụng corticoids trước sinh

- Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn cho mẹ và cho thai

- Thời gian chấm dứt thai kỳ

1.2. Giải phẫu màng đệm – màng ối

Màng ối bao gồm năm lớp. Từ bên trong gần nhất với thai nhi đến bên ngoài tiếp giáp với khoang tử cung của mẹ, bao gồm (1) lớp biểu mô màng ối bên trong, gần nhất với bào thai, (2) màng đáy, (3) lớp đặc, (4) lớp nguyên bào sợi và (5) lớp trung gian tiếp xúc với màng đệm. Các điểm nối giữa màng ối và màng đệm rất lỏng lẻo và không được hình thành rõ ràng (Hình 1) [9].

4

Màng đệm dày hơn màng ối nhưng có độ bền dẻo kém hơn. Nó bao gồm một lớp lưới

với collagen loại I, III, IV, V và VI, màng đáy (collagen loại IV, fibronectin và laminin) và

các tế bào nguyên bào nuôi có cực hướng về màng rụng.

Hình 1.1: Màng đệm - màng ối. [9]

(A) màng ối, (B) màng đệm, (C) biểu mô màng ối, (D) mạng lưới sợi phát

triển sau khi chồng lên nhau các màng trong tuần thai thứ 12 – 15.

1.3. Mô học của màng đệm – màng ối

Trước tuần thai thứ 12, màng ối chứa trong túi thai được ngăn cách với màng

đệm bởi dịch màng đệm và lần lượt bao bọc thai nhi và nước ối trong một không gian

riêng biệt trong túi thai. Màng ối lấy oxy và dinh dưỡng từ nước ối xung quanh cũng

như dịch màng đệm cho đến khi “hợp nhất” không gian màng đệm. Sự hợp nhất của

không gian màng đệm này thường xảy ra từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 14 của thai kỳ,

có thể bị chậm lại ở một số thai kỳ lên đến tuần thứ 15. Sự hợp nhất giữa màng đệm

và màng ối chỉ đơn giản là gắn kết hai lớp màng khi không gian màng đệm bị loại bỏ

bởi sự mở rộng của túi ối – các màng chồng lên nhau trong khoảng thời gian từ 12

tuần đến 15 tuần, vài tuần sau đó là sự hình thành của một mạng sợi rất nhỏ [10]. Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Màng ối gồm một lớp biểu mô trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp. Màng đệm dày hơn, gồm các lớp lá nuôi. Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai và đàn hồi hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng lại dễ thấm nước. Màng đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng lại dễ rách. Do đó, sự kết hợp của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp màng độc lập.

5

Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính chất lớp

collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của các tế bào. Quá

trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ tử cung. Sự suy yếu của

màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các protein ức chế (matrix metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm các chất ức chế tác dụng lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng; tăng tác dụng tách của enzyme

polyADP – ribose polymerase (PARP). Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ, áp lực trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên.

Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực buồng

ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ [11].

1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ối vỡ non

1.4.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Các nguyên nhân làm giảm độ bền của màng thai: Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử

cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas

Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), các vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân lây qua đường

tình dục khác..., đặc biệt ở tuổi thai bé [9]; viêm đường tiết niệu; mẹ nhẹ cân BMI <

19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả; hút thuốc lá, ra máu âm đạo trong 3 tháng

đầu thai nghén, rau bong non.

- Nguyên nhân do tăng áp lực buồng ối: Ngôi thai bất thường, thai dị dạng, đa

thai, đa ối, dị dạng tử cung, chấn thương.

- Nguyên nhân khác: Hở eo tử cung, khoét chóp cổ tử cung, cổ tử cung ngắn <

25mm, tiền sử đẻ non, ối vỡ non.

Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ non.

Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra nước ối

trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên quan

giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng. Nghiên cứu cho thấy: tiền sử

ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn đường sinh

dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là những yếu tố có mối liên quan chặt

chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [12]. Trong đó nhiễm trùng buồng tử cung là

nguyên nhân thường gặp nhất, ba bằng chứng cho thấy mối liên quan này: (1) sản

phụ OVN có khả năng có vi khuẩn trong nước ối cao hơn so với sản phụ không có

6

OVN, (2) sản phụ có OVN có tỷ lệ nhiễm khuẩn màng ối cao hơn, (3) tần suất OVN

cao hơn ở sản phụ có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, đặc biệt là viêm âm đạo.

Nhiễm khuẩn dẫn tới OVN thường âm thầm, không triệu chứng và được cho rằng là

do nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường sinh dục dưới. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ngược dòng

gây ra 60% số trường hợp OVN. Sự nhiễm khuẩn gây ra ly giải collagen làm yếu

màng ối dẫn đến OVN. Vi khuẩn còn có khả năng sản xuất phospholipase, kích thích

sản xuất prostaglandin dẫn đến tăng co bóp tử cung.

Mặc dù màng ối vỡ khi đủ tháng có thể do sự suy yếu sinh lý bình thường của

màng kết hợp với lực kéo tạo ra bởi các cơn co tử cung, nhưng PPROM có thể là kết

quả của một một loạt các cơ chế bệnh lý hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp như nhiễm

trùng trong tử cung, tổn thương DNA do stress oxy hóa và sự thoái hoá tế bào sớm là

những nguyên nhân chính gây vỡ ối non (Dutta, 2016; Gomez, 1997; Mercer, 2003)

[9].

- Tiền sử OVN hoặc sinh non là một yếu tố nguy cơ chính của PPROM hoặc

chuyển dạ sinh non trong lần mang thai tiếp theo [9, 13]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra

những sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát. Ví dụ như theo nghiên

cứu về dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu thuần tập

lớn được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and Human

Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ lệ ra nước ối ở

thai non tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ nữ có tiền sử này là

13,5%, trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ không có tiền sử ra nước ối ở thai non

tháng chỉ là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [14]. Theo nghiên cứu của Lee

T và cộng sự, những sản phụ có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra

nước ối tái phát lên đến 20 lần và nguy đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng

gấp 4 lần [15].

- Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ở ba tháng đầu thời kỳ thai nghén

có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy cơ ra nước ối trên thai

non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15]. Ra máu âm đạo hơn một quý của

thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối ở thai non tháng tới 3 đến 7 lần [16].

- Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá

tăng gấp 2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [16]. Yếu tố nguy cơ

7

này xuất hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ khác của ra nước ối ở

thai non tháng, bao gồm cả viêm nhiễm.

- Các yếu tố nguy cơ bổ sung liên quan đến PPROM tương tự như các yếu tố

liên quan đến sinh non tự phát, bao gồm: chiều dài cổ tử cung ngắn, chảy máu trong

3 tháng giữa và 3 tháng cuối, chỉ số khối cơ thể thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp,

sử dụng ma tuý bất hợp pháp và thai nghén gần nhau [9, 13].

Các yếu tố nguy cơ trên đều có liên quan đến PPROM, nhưng vỡ ối non thường

xảy ra khi không có các yếu tố nguy cơ hoặc một nguyên nhân rõ ràng. Nguy cơ tái

phát trong lần mang thai tiếp theo thay đổi từ 6% đến 17 % bất kể tuổi thai [9, 13].

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh

1.4.2.1. Vị trí

Vị trí thường gặp nhất trong ối vỡ non là lớp màng bao phủ phía trên cổ tử cung.

Màng ối tại vị trí này bị thay đổi cấu trúc, dễ bị phá vỡ và thường chứa nhiều vi

khuẩn. Trên lâm sàng không phải tất cả các trường hợp PPROM đều tuân theo kiểu

vỡ cổ điển này.

1.4.2.2. Cơ chế vỡ màng ối

Cơ chế bệnh sinh của OVN tự phát chưa được hiểu rõ hoàn toàn. OVN có liên

quan đến sự tiêu huỷ và gián đoạn rõ rệt của mạng lưới collagen, fibronectin và

laminin. Hầu hết độ bền của màng tạo bởi chất nền ngoại bào và các collagens khoảng

kẽ được tạo ra trong tế bào trung mô (Casey, 1996) [9]. Chất ức chế mô của chất nền

- MMP (metalloproteinase) liên quan đến quá trình tái tạo mô bình thường và đặc biệt

là với sự thoái hoá collagen. Sự thoái hoá collagen có thể được tăng tốc do sự giảm

nồng độ của MMP và/hoặc sự gia tăng các yếu tố kích thích tổng hợp và/hoặc hoạt

động của MMP (thrombin, quá trình chết tế bào, stress oxy hoá, phản ứng oxy hoá,

…). Một số thành phần được tìm thấy với nồng độ cao trong nước ối khi mang thai

có PPROM (Maymon, 2000; Park, 2003; Romero, 2002) [9].

Các enzym có liên quan đến cơ chế vỡ màng bao gồm MMP-1, MMP-8, MMP-

9, và có nhiều nghiên cứu để hỗ trợ điều này, trong đó nồng độ của enzym trong nước

ối đã được đo bằng các xét nghiệm miễn dịch như cũng như các phương pháp enzym.

Maymon et al. đã mô tả vỡ ối non (cả khi có và không có nhiễm trùng) có liên quan

8

đến sự gia tăng nồng độ MMP-1 trong nước ối. Vỡ ối tiên phát khi thai non tháng, có

liên quan đến nồng độ MMP-8 trong nước ối tăng cao. Hoạt động của MMP điều hoà

một phần bởi các chất ức chế mô của chất nền - TIMPs. Một số chất ức chế này được

tìm thấy ở nồng độ thấp hơn trong nước ối của những phụ nữ bị vỡ ối non. Khi màng

ối bị vỡ, hoạt động của thrombin tăng lên, kích hoạt MMPs và tổng hợp prostaglandin.

Athayde và cộng sự, phát hiện ra rằng bệnh nhân PPROM có nồng độ MMP-9

cao hơn so với những bệnh nhân sinh non với màng ối còn nguyên vẹn [9]. Sản phụ

có nhiễm trùng ối có nồng độ MMP-9 trung bình cao hơn so với những phụ nữ không

có nhiễm trùng ối bất kể tình trạng màng ối [9]. Maymon và cộng sự cũng chứng

minh rằng sự xâm nhập của vi sinh vật vào khoang ối ở phụ nữ có PPROM có liên

quan đến sự gia tăng đáng kể nồng độ của các dạng hoạt động của MMP-9 và sự giảm

nồng độ của các dạng hoạt động của MMP-2 [9]. Ối vỡ non còn có liên quan đến sự

gia tăng nồng độ elastase của bạch cầu trung tính trong nước ối, nồng độ của bạch

cầu trung tính elastase và với sự giảm nồng độ của chất ức chế protease của bạch cầu

tiết [9].

Các nghiên cứu của Mogami (2013) đưa ra cơ chế mà nội độc tố của vi khuẩn

hoặc TNF-α giải phóng fibronectin bào thai (fFN) bởi các tế bào biểu mô màng [9].

Sau đó, fFN liên kết với thụ thể 4 trong tế bào trung mô màng để kích hoạt các tầng

tín hiệu. Những điều này dẫn đến tăng cường tổng hợp prostaglandin E (PGE2) và

tăng hoạt động của MMPs. Mức độ prostaglandin cao hơn thúc đẩy quá trình chín

của cổ tử cung và các cơn co thắt tử cung. Nồng độ MMP cao hơn cho phép phân hủy

collagen trong màng thai, dẫn đến vỡ màng ối sớm. Đánh giá của 18 nghiên cứu và

gần 1500 phụ nữ mắc PPROM cho thấy vi khuẩn được phân lập từ nước ối trong 1/3

trường hợp (Goncalves, 2002) [9]. Theo đó, một số đã điều trị kháng sinh cho những

phụ nữ sinh non tự phát với màng ối còn nguyên vẹn, tuy nhiên, kết quả điều trị kém

hiệu quả (Kenyon, 2008b) [9].

1.5. Các biểu hiện lâm sàng

1.5.1. Xác định ối vỡ

9

Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nước âm đạo đột

ngột ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nước. Tiền

sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới. Đóng khố theo dõi.

- Ra nước rỉ rả hay đột ngột trong âm đạo. Tích chất dịch: đục, lợn cợn, trong,

vàng, hay xanh sậm. Đóng băng vệ sinh thấy ướt nước ối.

- Đặt mỏ vịt: thấy nước ối chảy ra từ cổ TC, có thể thấy phần thai (tóc, chi,…),

đánh giá độ xoá mờ cổ tử cung.

Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ quan

sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.

- Khám (hạn chế): có thể sờ thấy phần thai, tóc, dịch ối chảy ra từ âm đạo. Tuy

nhiên khám âm đạo bằng tay có thể làm tăng nguy cơ viêm màng đệm do nhiễm

trùng.

1.5.2. Triệu chứng khác

- Trường hợp nhiễm trùng ối có thể thấy: Sốt cao, chạm TC đau, dịch ối chuyển

màu xanh đen và hôi. Tiên lượng xấu cho mẹ và bé.

1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh lý ối vỡ non

1.6.1. Nitrazine test: ít có giá trị chẩn đoán trên lâm sàng

- Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực

hiện nghiệm pháp Valsalva hoặc ho.

- Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông

vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.

- pH của dịch âm đạo có tính acid (pH=4,4–5,5) khác với pH nước ối mang tính

kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm

đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.

- Âm tính giả và dương tính giả của test này là dưới 5% [17]. Dương tính giả

trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các

dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.

- Âm tính giả có thể xảy ra nếu màng ối vỡ lâu và lượng nước ối còn lại rất ít,

nước ối bị hoà lẫn bởi dịch âm đạo.

1.6.2. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ

10

- Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để

khô rồi quan sát dưới kính hiển vi.

- Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ non với độ

nhạy khoảng 96%.

- (-) giả và (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch

1.6.3. Siêu âm

- Chẩn đoán (+) theo dõi lượng ối qua chỉ số ối để phát hiện thiểu ối hoặc hết ối.

- Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bất thường

- Việc kiểm tra siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán

PPROM cũng như dự đoán kết quả của thai nhi. Trường hợp lượng nước ối giảm kích

thước sâu nhất < 2 cm liên quan đến PPROM trong 3 tháng giữa thai kỳ, làm trầm

trọng thêm biến chứng sơ sinh như tăng nguy cơ giảm sản phổi. Trong các trường

hợp có PPROM phức tạp do thai ngôi mông hoặc ngôi ngang, thiểu ối thường xuyên

xảy ra [10].

1.6.4. Xét nghiệm mẫu nước ối trong dịch âm đạo (không thông dụng trong sản

khoa thực hành)

Soi dưới kính hiển vi tìm chất gây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các

phẩm nhuộm đặt biệt để tìm các tế bào biểu bì của thai.

Kunze và cộng sự, đo AI-6 và TNF-α trong dịch tiết âm đạo của 99 bệnh nhân

PPROM. Nồng độ trung bình trong âm đạo của IL-6 và TNF-α cao hơn đáng kể sản

phụ bình thường [18]. Nước ối chứa IL-6 và TNF-α dường như là những yếu tố dự

báo tốt cho hội chứng phản ứng viêm ở thai nhi và viêm vòi trứng mô học và có thể

cải thiện triệu chứng lâm sàng đối với bệnh nhân PPROM. Kỹ thuật lấy mẫu nước ối

không xâm lấn từ dịch tiết âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho việc đo hàng ngày và

đánh giá cytokine tại giường hơn so với phương pháp chọc ối xâm lấn [18].

1.6.5. Bơm chất chỉ thị màu indigo carmine vào buồng ối

Sau khi bơm khoảng 1 ml Indigo carmine pha loãng vào trong buồng ối dưới

hướng dẫn của siêu âm. Thử nghiệm này không nên chỉ định thường quy vì làm tăng

nguy cơ nhiễm trùng ối,… thực tế người ta có thể thực hiện thử nghiệm này trong

11

trường hợp cần truyền ối để điều trị thiểu ối ở những thai non tháng cần dưỡng thai

và cần loại trừ có vỡ ối kèm theo.

Xét nghiệm được coi là dương tính khi có thể nhìn thấy màu xanh lam trên băng

vệ sinh trong vòng 30 phút sau khi tiêm. Sau khi tiêm thuốc nhuộm vào túi ối, nước

tiểu của mẹ cũng có thể chuyển sang màu xanh lam, dẫn đến kết quả dương tính giả.

Adekola và cộng sự. báo cáo rằng những bệnh nhân có xét nghiệm nhuộm ối

dương tính có khoảng thời gian từ trước đến khi sinh là 2 ngày (1–10,5 ngày) và bị

viêm màng đệm và viêm vòi trứng cấp tính theo mô học trong 78% trường hợp [19].

Việc thai nhi nuốt phải một số dung dịch tạo màu vi khuẩn có thể dẫn đến tác dụng

phụ đối với sự phát triển của thai nhi. Chống chỉ định sử dụng thuốc nhuộm xanh

methylen do nguy cơ mắc bệnh methemoglobin huyết ở thai nhi (tăng bilirubin máu

và thiếu máu tán huyết) và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh. [20]

1.6.6. Xét nghiệm miễn dịch alpha macroglobulin 1 nhau thai

Gần đây, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê

duyệt việc sử dụng alpha macroglobulin 1 nhau thai (PAMG-1), một glycoprotein

nhau thai 34 kDa được tổng hợp bởi màng ối, để chẩn đoán PPROM. Glycoprotein

này có nhiều trong nước ối (2000–25.000 ng / mL), và ở nồng độ thấp hơn nhiều

trong máu mẹ (5–25 ng / mL) và trong cổ tử cung không có PPROM (0,005–0,2 ng /

mL). Sosa và cộng sự. đã công bố rằng xét nghiệm PAMG-1 ở bệnh nhân PROM và

xét nghiệm nhuộm ối dương tính sau 12 giờ kể từ khi tiêm thuốc cản quang qua ổ

bụng, có độ nhạy 100,0%, độ đặc hiệu là 99,1, giá trị dự đoán dương tính 96,3%, giá

trị dự đoán âm tính trong số 100. 0% và ± tỷ lệ khả năng xảy ra là 74,6. Do đó, xét

nghiệm miễn dịch PAMG-1 trong dịch âm đạo đã mang lại kết quả, có thể so sánh

với kết quả của quá trình thấm carmine chàm vào khoang ối. [21]

Xét nghiệm này có giá trị tiên đoán dương tính hữu ích về mặt lâm sàng và do

đó có thể được sử dụng khi đánh giá lâm sàng về PPROM là tương đương nhưng nếu

thấy nước ối tích tụ rõ ràng thì có lẽ không cần thiết.

Do chi phí của thử nghiệm này tương đối cao, các nhà nghiên cứu khuyến nghị

hạn chế chỉ sử dụng test này cho các trường hợp chẩn đoán không chắc chắn sau khi

đã khám lâm sàng, làm test Nitrazine, test dương xỉ và siêu âm.

12

1.6.7. Xét nghiệm protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1

Việc xác định protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (IGFBP-1) cũng

có thể có giá trị để khẳng định chẩn đoán ối vỡ non trên thai non tháng trong một số

trường hợp khó. Protein này được tiết ra bởi các tế bào màng rụng và nhau thai và có

nồng độ rất cao trong nước ối so với dịch cơ thể khác. Một số loại que thử miễn dịch

khá tiện dụng (ví dụ, actim TM Prom Test) được sử dụng ở một số nước để phát hiện

IGFBP-1 trong dịch tiết âm đạo; xét nghiệm được xác định dương tính khi xuất hiện

hai vạch xanh trên que thử. Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của

dịch viêm âm đạo, nước tiểu, tinh dịch, hoặc một lượng nhỏ máu.

Test này được áp dụng càng sớm càng tốt sau khi ra nước ối sẽ cho kết quả

chính xác nhất. Độ nhạy của test để phát hiện ra nước ối từ 95-100%, độ đặc hiệu

khoảng 93-98%, và giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp lên đến 98% [31].

Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những sản phụ có khả năng

chuyển dạ đẻ trong vòng bảy ngày.

1.7. Chẩn đoán nhiễm trùng ối

- Chẩn đoán nhiễm trùng ối chủ yếu dựa trên lâm sàng: khi sốt ≥ 39,0 °C đo

một lần hoặc 38,0°C đến 38,9°C từ 2 lần đo trở lên (lý tưởng nhất là đo đường miệng)

cách nhau ít 30 phút mà không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng khác Và ít nhất một

yếu tố sau:

+ Nhịp tim mẹ > 100 l/p.

+ Nhịp tim con > 160 l/p trong ≥ 10 phút.

+ Mủ hoặc dịch ối có mùi chảy qua kênh cổ tử cung.

+ Bạch cầu > 15000 khi không dùng corticosteroid.

- Cấy dịch ối: giúp chẩn đoán xác định, tuy nhiên kết quả chậm, thường làm cấy

sản dịch sau sinh khi tình trạng nhiễm trùng sau sinh không được khắc phục sau điều

trị kháng sinh liều cao.

1.8. Chẩn đoán xác định ối vỡ non

• Tiêu chuẩn vàng: Lâm sàng (Đặt mỏ vịt + Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho).

Nếu trên lâm sàng quan sát thấy rõ dịch ối tích tụ thì không cần làm bất kỳ xét

nghiệm chẩn đoán nào khác ngoài chăm sóc theo dõi sản phụ. Nếu không quan sát

được dịch ối, có thể chỉ định thêm xét nghiệm PAMG-1 hoặc IGFBP-1 [23]. Trong

13

đó, xét nghiệm nhanh PAMG-1 có độ nhạy hơn các xét nghiệm khác [24].

Không sử dụng test nitrazine để chẩn đoán PPROM [23].

• Hỗ trợ chẩn đoán:

✓ Siêu âm.

✓ XN: fFN (Nhạy, không đặc hiệu); XN khác (PAMG-1; IGFBP-1;…).

✓ Test quỳ.

1.9. Chẩn đoán nguyên nhân

- Sờ xem tử cung có co cứng (nhau bong non, viêm màng ối)

- Theo dõi nhịp tim thai qua biểu đồ tim thai, nhịp tim thai nhanh hoặc nhịp tim

thai bất định là dấu hiệu của viêm màng ối, nhau bong non, chèn ép dây rốn.

- Tổng phân tích nước tiểu cũng như cấy nước tiểu.

- Cấy dịch ở cổ tử cung tìm Chlamyda và lậu; cấy dịch âm đạo, hậu môn, đặc

biệt là Streptococci

1.10. Chẩn đoán phân biệt

- Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như

trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.

- Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi

bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử

cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít

máu hồng.

1.11. Diễn biến tự nhiên và hậu quả của ối vỡ non

1.11.1. Diễn biến tự nhiên của ối vỡ non

Ối vỡ non thường kéo theo hiện tượng chuyển dạ và dẫn đến đẻ non trong vòng

1 tuần ở đa số các trường hợp. Khoảng thời gian từ khi ối vỡ đến lúc đẻ phụ thuộc

vào tuổi thai, tuổi thai càng thấp, thời gian này càng dài. Cox và cộng sự đã thực hiện

nghiên cứu mô tả về diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 298 sản phụ, mà không

dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh dự phòng. Trong số 267 sản phụ

sinh con từ 750 gram trở lên, chỉ có 7% số sản phụ không chuyển dạ trong vòng 48h

[27].

Wilson và cộng sự đã thống kê trong số 143 sản phụ ối vỡ non ở thai non tháng

14

được điều trị bảo tồn, chỉ có 18% chưa chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau vỡ ối. Tỷ lệ

biến chứng nhiễm trùng ở mẹ cả trước và sau đẻ là 10%, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

non tháng là 13,1% [28].

Theo nghiên cứu mới đây của Goya và cộng sự trên 216 trường hợp ối vỡ non

ở thai dưới 34 tuần, tuổi thai trung bình khi đẻ là 31 tuần. 62 bệnh nhân (28,7%) đẻ

sau 28 tuần và 76 trẻ sơ sinh (35,2%) có trọng lượng lúc sinh dưới 1500g. Có tới 202

trẻ sơ sinh (93,5%) được ra viện. Tuổi thai lúc sinh cao hơn ở các trường hợp không

thiểu ối, cổ tử cung còn dài, cấy dịch âm đạo và cổ tử cung cho kết quả âm tính với

p=0,005 [29].

1.11.2. Sinh non

Trong đại đa số các trường hợp sinh non, ối vỡ non là nguyên nhân chính chiếm

24 đến 42%, tự phát hay thứ phát [13]. Tại Pháp, theo dữ liệu từ nhóm EPIPAGE-2,

24% số thai nhi sinh trong khoảng từ 24 đến 34 tuần là do ối vỡ non [30]. Một phần

ba số ca sinh non ở Hoa Kỳ có liên quan đến PPROM [31].

1.11.3. Nhiễm trùng trong tử cung

Ối vỡ non là một trong các yếu tố gây tăng nguy cơ nhiễm trùng trong tử cung.

Yu và cộng sự. đã công bố một báo cáo về các trường hợp thai có PPROM ở < 34

tuần và ghi nhận tỷ lệ viêm màng đệm là 17,8% [32].

1.11.4. Rau bong non

Nhau bong non thường xảy ra ở 2,3 – 7,4% các trường hợp mang thai có ối vỡ

non, với mức nghiêm trọng khác nhau, từ sót nhau ít đến nhiều [13]. Trong một

nghiên cứu hồi cứu, 3,8% trong số 234 trường hợp ối vỡ non từ 22 đến 33 tuần bị

biến chứng nhau bong non, với tần suất 8,1%, 6,8%, 2,0% và 0% tương ứng với thai

tuần thứ 22 – 23, 28 – 31 và 32 – 33 tuần [33].

1.11.5. Thiểu ối

Thiểu ối có thể dẫn đến thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn. Thiểu ối

sớm, nặng, kéo dài có mối liên quan với thiểu sản phổi, biến dạng mặt và gây các bất

thường về chi. Những bất thường này thường xảy ra khi ối vỡ ở thời điểm thai dưới

23 tuần.

1.11.6. Sa dây rốn

15

Sa dây rốn là biến chứng nghiêm trọng nhất của ối vỡ non. Cấp cứu sản khoa

này chiếm 2,5 đến 7,0% trường hợp PPROM trước 34 tuần, và <1% với thai sau 34

tuần [13]. Những trường hợp này thường có ngôi không thuận, ra nước thường xuyên

làm giảm thể tích nước ối nhanh chóng. Tỷ lệ sa dây rau là khá cao, có nghiên cứu

lên đến 11% khi ối vỡ non ở thai non tháng ngôi ngang. Ngoài ra, ối vỡ dẫn đến thiểu

ối, cạn ối, khiến dây rốn bị chèn ép cũng rất thường gặp trong ối vỡ non.

1.11.7. Các biến chứng về phía mẹ

Nhiễm trùng ối là biến chứng thường gặp nhất sau ối vỡ non ở thai non tháng.

Nguy cơ nhiễm trùng ối tăng tỷ lệ thuận với thời gian ối vỡ và giảm theo tuổi thai.

Khoảng một phần ba số sản phụ bị ối vỡ non trên thai non tháng có nguy cơ nhiễm

khuẩn nặng như nhiễm trùng buồng ối, viêm niêm mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn

huyết. Nguy cơ nhiễm trùng ối là 9% ở các trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng. Nếu

ối vỡ non trên 24 giờ, tỷ lệ nhiễm trùng ối lên tới 24%. Ở những trường hợp ối vỡ

non ở thai non tháng, tỷ lệ nhiễm trùng ối chiếm khoảng 13 đến 60% và tỷ lệ viêm

niêm mạc tử cung chiếm khoảng 2 đến 13%. Viêm niêm mạc tử cung thường gặp sau

mổ đẻ hơn so với sau đẻ thường. Rau bong non gặp khoảng 4 đến 12%, có thể là

nguyên nhân gây ối vỡ non cũng có thể xảy ra sau khi ối vỡ. Ối vỡ ở thai non tháng

đẫn đến đẻ non còn gây nguy cơ rau sổ thiếu, chảy máu, dẫn đến 12% cần nong và

nạo lại buồng tử cung bằng dụng cụ, 0,8% gây biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ, thậm

chí có thể gây tử vong mẹ, gặp 0,14% [34].

Nguy cơ huyết khối tắc mạch cũng tăng lên một cách gián tiếp, do thời gian

nằm viện kéo dài (với việc thường xuyên bị giảm vận động [13].

Một nghiên cứu của Maria Goya và CS. về “Kết cục của mẹ và thai thời kỳ chu

sinh ở những trường hợp điều trị giữ thai trong nhóm OVN trước 34 tuần” [29] cho

kết quả tỷ lệ nhiễm trùng ối là 22,7% (trong đó 23,1% chẩn đoán bằng lâm sàng, 4,6%

chẩn đoán nhờ chọc ối) – Hình 1.2A. Vi khuẩn Ureaplasma Urealyticum được tìm

thấy nhiều nhất khi tiến hành cấy dịch nước ối, âm đạo hay cổ tử cung và bánh rau

(sau khi sinh).

16

Hình 1.2. Tỷ lệ nhiễm trùng ối theo tuổi thai khi điều trị giữ thai dưới 34 tuần có

ối vỡ non [29]

1.12. Tiên lượng thai nhi

Tiên lượng cho mẹ tuỳ thuộc có bị nhiễm trùng ối hay không, tiên lượng cho

con thường xấu vì non tháng, nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp [35]. Trẻ sinh non đặc

biệt dễ bị tổn thương đến hàng loạt các cơ quan, dẫn đến các bệnh lý như bệnh màng

trong, nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não), viêm ruột

hoại tử, xuất huyết não, nhuyễn chất trắng quanh não thất và di chứng thần kinh khác.

Theo một nghiên cứu lớn ở Canada, tỷ lệ các biến chứng đặc biệt là nhiễm trùng sơ

sinh sớm, xuất huyết não, và tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi thai và cao hơn trong

trường hợp có viêm màng ối [36]. Các biến chứng khác như viêm ruột hoại tử, xuất

huyết não và nhiễm trùng thường gặp trên những thai quá non tháng và tương đối ít

gặp trên những thai gần đủ tháng. Ở những thai quá non tháng, có thể gặp những di

chứng lâu dài như bệnh phổi mãn tính, khiếm thính, khiếm thị, chậm phát triển tâm

thần, trí tuệ và vận động, bại não, thậm chí tử vong. Các biến chứng và di chứng kể

trên thường ít gặp hơn ở những thai trên 32 tuần.

1.12.1. Thai chết trong tử cung

Nhiễm trùng trong tử cung có thể là nguyên nhân của nhiễm trùng huyết với suy

đa cơ quan và/hoặc tình trạng sốc có khả năng gây tử vong trước hoặc sau sinh. Do

đó, nhiễm trùng trong tử cung là nguyên nhân quan trọng gây chết thai trong tử cung,

đặc biệt đối với tuổi thai non tháng [37].

17

Theo một nghiên cứu ở Pháp trên 118 ca ối vỡ non ở thai 24 đến 34 tuần, tỷ lệ

tử vong sơ sinh là 11,7% [38].

1.12.2. Bệnh lý đường hô hấp

Hội chứng suy hô hấp là biến chứng cấp tính nặng và thường gặp nhất sau ối vỡ

non. Nhiễm trùng màng ối có thể làm tăng nguy cơ loạn sản phổi do làm bất hoạt

hoặc thay đổi tính chất của Surfactant và gây tình trạng suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh

[13].

1.12.3. Bệnh lý tiêu hoá

Nhiễm trùng tử cung ở thai phụ mắc PPROM có liên quan đến việc tăng nguy

cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh [13].

1.12.4. Nhiễm trùng sơ sinh

Các nghiên cứu cho thấy, PPROM là một yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm

khuẩn sơ sinh sớm ở trẻ sinh non [13]. Nhiễm trùng sơ sinh ở những thai non tháng

sau ối vỡ non gấp 2 lần so với các trường hợp đẻ non còn màng ối.

1.13. Xử trí ối vỡ non

Những yếu tố cân nhắc khi xử trí OVN gồm tuỳ thuộc vào tuổi thai lúc vỡ ối,

tình trạng sức khoẻ thai nhi, khả năng của đơn vị chăm sóc sơ sinh, có chuyển dạ hay

chưa, có nhiễm trùng hay không, số lượng nước ối còn lại qua siêu âm và mức độ

trưởng thành của thai nhi. Những yếu tố khác bao gồm bệnh sử của sản phụ như thời

gian lập gia đình, số con, tiền căn mổ lấy thai,… cần được hỏi cẩn thận. Khám lâm

sàng xác định có chuyển dạ hay chưa, ngôi thai, đo bề cao tử cung để đánh giá tuổi

thai, tình trạng cổ tử cung (quan sát bằng mỏ vịt), hạn chế khám âm đạo bằng tay trừ

khi khởi phát chuyển dạ ngay. Đặt monitoring theo dõi tim thai và cơn co tử cung.

Điều trị OVN vẫn còn nhiều bàn cãi, những điểm chính gồm: (1) Chờ đợi

chuyển dạ tự nhiên hay chấm dứt thai kỳ; (2) Có dùng giảm co hay không?; (3) Khi

nào dùng kháng sinh; thời điểm dùng corticosteroids; xét nghiệm phát hiện nhiễm

trùng cho sản phụ và thai nhi và thời điểm chấm dứt thai kỳ [39].

1.13.1. Đánh giá ban đầu

Cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ nếu có tình trạng nhiễm trùng trong tử cung,

nhau bong non, tim thai có nhịp chậm, hoặc có nguy cơ cao của sa dây rốn vì trong

18

các trường hợp này việc tiếp tục thai kỳ có thể làm cho tình trạng thai nhi trở nên xấu

đi [40].

Nhiều nghiên cứu cho thấy và kết luận rằng tuổi thai ≥ 34 tuần kèm theo bằng

chứng về sự trưởng thành phổi của thai nhi thì việc chấm dứt thai kỳ ở những cơ sở

y tế có các chuyên gia chăm sóc sơ sinh sẽ đem lại kết quả điều trị tốt hơn cho cả mẹ

và thai nhi như giảm thời gian nằm viện của sản phụ và sơ sinh, giảm tỷ lệ nhiễm

trùng ối, giảm các bất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai trước đẻ [41], [42].

Các nghiên cứu về bệnh nhân có ra nước ối và ra nước ối trên thai non tháng chỉ

ra rằng ở những sản phụ có nước ối lẫn phân su có tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm

sàng của viêm màng ối và cấy vi khuẩn trong nước ối cao hơn. Theo nghiên cứu của

Romero và cộng sự, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong nước ối dương tính ở những trường hợp

ối vỡ non có ối xanh là 33% trong khi tỷ lệ này ở các trường hợp vỡ ối nước ối trong

là 11% (với p=0,001) [43]. Phân su trong nước ối gây nhiễm trùng do cơ chế tăng

cường sự phát triển của vi khuẩn và làm giảm khả năng thực bào của bạch cầu trung

tính. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, xuất hiện chất giống phân su trong nước ối

thực chất là sắc tố do tụ máu sau rau.

1.13.2. Các phương pháp điều trị

• Nằm viện

Những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng mà thai có khả năng sống được sẽ

được nhập viện từ khi ra nước ối cho đến khi đẻ. Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường là

yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ. Nằm nghiêng trái để cải thiện

tuần hoàn rau thai.

Sản phụ được nghỉ ngơi tuyệt đối và thường xuyên được đánh giá các dấu hiệu

của nhiễm trùng hoặc chuyển dạ.

• Theo dõi sản phụ

Tất cả sản phụ ra nước ối trên thai non tháng nên được theo dõi các dấu hiệu

nhiễm trùng. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất cách tiếp cận tốt nhất. Ít nhất, sản phụ

cần được theo dõi các thông số lâm sàng gồm: nhiệt độ của sản phụ, lượng nước ối

ra qua âm đạo, màu sắc và mùi nước ối, trương lực và cơn co tử cung, nhịp tim của

19

bà mẹ và thai nhi và các thông số cận lâm sàng gồm công thức bạch cầu, CRP, kịp

thời phát hiện tình trạng nhiễm trùng.

• Theo dõi thai

Trong quá trình điều trị nội khoa, cần theo dõi tim thai trên monitoring sản khoa,

siêu âm đánh giá lượng nước ối và tình trạng thai. Một số khảo sát thường được sử

dụng cho thai (ví dụ, số lượng thai máy, kiểm tra nonstress test) giúp bác sĩ và bệnh

nhân có thể đảm bảo thai nhi không có tình trạng thiếu oxy và suy thai. Tuy nhiên,

không xét nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán nhiễm trùng bào thai hay cải thiện

kết cục thai kỳ, ngay cả khi được thực hiện hàng ngày. Một thử nghiệm ngẫu nhiên

duy nhất về theo dõi thai nhi ở các sản phụ ra nước ối trên thai non tháng chỉ định

ngẫu nhiên cho các sản phụ kiểm tra nonstress test hàng ngày hoặc thăm dò thai trên

siêu âm [44] cho kết quả chưa có thử nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán bệnh của

mẹ và thai nhi. Thể tích nước ối giảm có liên quan với việc tăng nguy cơ chèn ép dây

rốn và làm giảm thời gian từ khi ra nước ối đến lúc sinh. Tuy nhiên, như với các xét

nghiệm khác, giá trị tiên đoán của thể tích nước ối là thấp [45].

• Giảm co

Việc sử dụng giảm co còn gây nhiều tranh cãi; bởi không có đầy đủ bằng chứng

để chứng minh việc sử dụng thuốc giảm co hay không có tác dụng tốt hơn. Thuốc

giảm co làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mà không được chứng mình lợi ích ở sản phụ

hoặc trẻ sơ sinh. Tuy nhiên trong một số trường hợp giảm co thời gian ngắn giúp cho

corticosteroids qua rau thai vẫn còn bàn cãi, không có khuyến cáo dùng giảm co kéo

dài cho tuần thai từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày hay khi có nhiễm trùng. [25] [39].

Một nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả thai kỳ của sản phụ đẻ non do ra nước

ối trên thai non tháng, giữa các bệnh nhân được dùng giảm co và các bênh nhân không

dùng giảm co. Kết quả cho thấy điều trị giảm co giúp kéo dài thời gian thai nghén (sự

khác biệt trung bình là 73,12 giờ, 95% CI 20,21- 126,03 giờ), giảm tỷ lệ sinh trong

vòng 48 giờ (RR 0,55, 95 % CI 0,32-0,95), nhưng có xu hướng tăng nguy cơ nhiễm

trùng ối (RR 1,62, 95% CI 1,00- 2,61), không có cải thiện đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong chu sinh [46].

• Sử dụng glucocorticoid

20

Tổng kết nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đều khuyến cáo nên dùng

glucocorticoid cho thai dưới 32 tuần tuổi [47]. Các nghiên cứu cho thấy tử vong sơ

sinh, suy hô hấp sơ sinh, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, và thời gian hỗ trợ

hô hấp ở trẻ sơ sinh đã được giảm đáng kể bằng cách dùng glucocorticoid cho thai,

mà không làm tăng tình trạng nhiễm trùng ở mẹ hoặc nhiễm trùng sơ sinh. Tỷ lệ giảm

nguy cơ đối với các biến chứng trên là từ 30 đến 60% [48]. Việc sử dụng

glucocorticoid ở thai sau 32 tuần ở những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng vẫn

còn nhiều tranh cãi, vì tác dụng của việc điều trị corticoids ở tuổi thai này là không

nhất quán [39]. Tổng hợp các nghiên cứu và các phác đồ của các quốc gia, đa số đều

chỉ định dùng corticoids cho tuổi thai từ 24 đến 34 tuần [49]. Theo ACOG 2020, nên

cho một đợt 2 liều cách nhau 24 giờ; không cần lặp lại nhiều đợt vì làm giảm cân

nặng, vòng đầu và chiều dài thai nhi. Lợi ích của glucocorticoid là làm giảm suy hô

hấp (RR 0,47, khoảng tin cậy 95% 0,31 – 0,70), giảm viêm ruột hoại tử (RR 0,21,

khoảng tin cậy 95% 0,05 – 0,82), giảm chết thai (RR 0,68, khoảng tin cậy 95% 0,43

– 1,07) [39]. Hạn chế của glucocorticoid là làm giảm cân nặng sơ sinh và vòng đầu

nhỏ.

Chỉ định:

Sử dụng cho các trường hợp có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày tiếp theo với

tuần thai từ 24 tuần 0/7 ngày đến 33 tuần 6/7 ngày, sớm nhất có thể sử dụng từ 23

tuần 0/7 ngày [25].

Một liệu trình corticosteroid được khuyến cáo ở những thai phụ từ tuần thai 34

tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày mà chưa

được nhận đợt liệu trình nào trước đó [25].

Chưa có khuyến cáo lặp lại một liệu trình Corticosteroid ở trường hợp OVN có

tuổi thai < 34 tuần 0/7 ngày. [25]

• Sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo ACOG 2020, sản phụ có ối vỡ non nên được sàng lọc liên cầu B và sẽ được

chỉ định điều trị dự phòng khi có chỉ định [25]. Lý do sử dụng kháng sinh dự phòng

do tình trạng nhiễm trùng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của ra nước ối trên thai

non tháng dẫn đến sinh non. Mục tiêu của điều trị kháng sinh là để làm giảm tần suất

21

nhiễm trùng mẹ và thai nhi đồng thời trì hoãn sự khởi phát đẻ non (tức là kéo dài thời

gian từ khi ra nước ối đến lúc chuyển dạ đẻ). Tầm quan trọng của việc giảm tỷ lệ

nhiễm trùng đã được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa

nhiễm trùng ối, thời gian ra nước ối với biến chứng bại não và suy giảm chức năng

hệ thống thần kinh.

Tổng quan Cochrane năm 2013 về 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 6872

sản phụ đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi ra nước ối trên thai non tháng trước

37 tuần. So với nhóm giả dược (nhóm không điều trị), nhóm sử dụng kháng sinh có

liên quan tới sự giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng ối (RR 0,66, 95% CI 0,46 - 0,96),

giảm số lượng trẻ sinh ra trong vòng 48 giờ (RR 0,71, 95% CI 0,58 - 0,87) và bảy

ngày (RR 0,79, CI 95% 0,71 - 0,89), giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh (RR 0,67, 95%

CI 0,52-0,85), giảm tỷ lệ sử dụng surfactant (RR 0,83, CI 95% 0,72 - 0,96), giảm tỷ

lệ phải sử dụng liệu pháp oxy (RR 0,88, 95% CI 0,81 - 0,96), và giảm tỷ lệ bất thường

trên siêu âm não trước khi xuất viện (RR 0,81, 95% CI 0,68 - 0,98).

Phác đồ kháng sinh được chỉ định cần có tác dụng trên phần lớn những vi sinh

vật gây bệnh ở đường sinh dục. Kháng sinh dự phòng trong 7 ngày với tuổi thai < 34

0/7 tuần sẽ giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn ở sản phụ và sơ sinh cũng như tỷ lệ mắc

bệnh ở sơ sinh [25]. Theo ACOG 2020, dự phòng bằng phối hợp tiêm TM Ampicillin

2g/lần mỗi 6h và Erythromycin 250mg/lần mỗi 6h trong vòng 48h [25]. Tiếp theo

uống Amoxicillin 250 mg/lần mỗi 8h và Erythromycin 333mg/lần mỗi 8h trong vòng

5 ngày [25]. Ngoài ra, có thể chỉ định một liều duy nhất azithromycin (1 gram, đường

uống) [50]. Ampicillin tác dụng đặc hiệu trên liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm

hiếu khí và một số vi khuẩn kỵ khí. Azithromycin có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn

Mycoplasma sinh dục, là nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng ối, và với liều 1g duy

nhất có tác dụng trên cả vi khuẩn Chlamydia trachomatis, nguyên nhân chính của

viêm kết mạc và viêm phổi ở trẻ sơ sinh. Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử

dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh

ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn

[22].

22

Phác đồ nói trên cũng tương tự như phác đồ kháng sinh trong những thử nghiệm

của Viện National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal

Medicine Units Network, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ

biến chứng cho trẻ sơ sinh đẻ non do ra nước ối [51].

Theo NICE 2019, Erythromycin 250 mg/lần cách mỗi 6h/ngày x 10 ngày hoặc

tới khi đẻ có thể thay thế bằng Penicillin [23]. Không sử dụng Amoxicillin + Acid

Clavulanic (Augmentin 1g – Auclanityl 1g) để điều trị dự phòng vì tăng nguy cơ hoại

tử ruột [23]. Nếu sản phụ dị ứng với penicillin thì chỉ nên sử dụng macrolide

(erythromycin).

Kháng sinh dự phòng có thể gây áp lực chọn lọc dẫn đến sự xuất hiện của các vi

sinh vật kháng thuốc. Ngoài ra, về mặt lý thuyết, biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng

có thể khó nhận biết hoặc khó điều trị hơn ở những bệnh nhân đã được dùng kháng

sinh dự phòng. Tuy nhiên, những vấn đề này chưa được quan sát thấy ở những sản

phụ ra nước ối trên thai non tháng được chỉ định kháng sinh dự phòng.

• Điều trị nhiễm trùng

Những sản phụ có dấu hiệu nhiễm trùng cần sử dụng thuốc kháng sinh điều trị,

chứ không phải kháng sinh dự phòng. Đối với những sản phụ bị ra nước ối trên thai

non tháng đã được xác định viêm nhiễm đường sinh dục đặc hiệu từ trước (ví dụ như

bệnh lậu, chlamydia, nhiễm khuẩn âm đạo) cần được sử dụng những kháng sinh đặc

hiệu cho từng nguyên nhân chứ không thể sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng

thông thường.

Với sản phụ nhiễm Herpes simplex, HIV, hoặc có khâu vòng cổ tử cung: hướng

xử trí tối ưu cho những sản phụ nhiễm HSV và HIV vẫn còn nhiều tranh cãi.

• Bổ sung progesterone

Không có bằng chứng cho thấy việc bổ sung progesterone có bất kỳ tác dụng có

lợi nào trên những sản phụ ra nước ối khi thai non tháng. Giá trị của việc bổ sung

progesterone ở sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được đánh giá trong một thử

nghiệm ngẫu nhiên gồm 69 sản phụ ra nước ối trên thai non tháng từ 20-30 tuần của

thai kỳ, một nhóm được tiêm bắp mỗi tuần 17- hydroxyprogesterone (250mg), một

nhóm sử dụng giả dược, từ thời điểm chẩn đoán ra nước ối đến 34 tuần của thai kỳ

23

hoặc khi đẻ, tuỳ tình huống xảy ra [52]. Độ xóa mở cổ tử cung và tuổi thai lúc bắt

đầu nghiên cứu tương tự giữa các nhóm. Điều trị bằng progesterone không có ảnh

hưởng đáng kể đến tuổi thai lúc sinh, khoảng cách giữa thời gian ra nước ối đến lúc

đẻ, phương thức sinh, trọng lượng sơ sinh trung bình, chỉ số APGAR sau năm phút,

biến chứng ở trẻ sơ sinh, hoặc số ngày chăm sóc tại trung tâm cấp cứu sơ sinh. Cho

đến khi có bằng chứng xác thực về hiệu quả của progesteron trên thai non tháng, điều

trị dự phòng progesterone cho phụ nữ trong hoàn cảnh này là không nên. Ở những

sản phụ đang dùng progesterone do sinh non hoặc ra nước ối ở những lần mang thai

trước, nên ngừng sử dụng progesterone khi xuất hiện ra nước ối.

• Magie sulfate

Sử dụng cho các trường hợp sản phụ từ 24 tuần 0/7 ngày đến 31 tuần 6/7 ngày

tiên lượng đẻ non (Khi chuyển dạ pha tích cực với CTC ≥ 4cm) hoặc có chỉ định mổ

lấy thai trong vòng 24 giờ [25] với mục đích bảo vệ thần kinh thai nhi, làm giảm nguy

cơ bại não ở những sơ sinh sống.

• Truyền ối

Mặc dù chưa có khuyến cáo nhưng truyền ối trong ối vỡ non đang là vấn đề

được nghiên cứu trên thế giới, với mong muốn duy trì lượng nước ối vừa đủ, hạn chế

các biến chứng do cạn ối gây ra.

1.13.3. Thai đủ tháng (37 0/7 tuần trở lên)

- Ối vỡ ở thai  37 tuần nên được kết thúc thai kỳ để tránh nguy cơ nhiễm trùng

ối và nhiễm trùng tử cung. Ngoài ra còn có lợi ích tránh được sốc nhiễm khuẩn khởi

phát sớm ở thai.

- Phương pháp khởi phát chuyển dạ có thể dùng prostaglandin E2, oxytocin,

thận trọng khi khởi phát chuyển dạ bằng bóng (bóng đơn, bóng đôi) vì có thể tăng

nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Nên khởi phát chuyển dạ ngay nếu có nhiễm liên cầu B.

- Trường hợp khác cho phép có thể theo dõi tối đa 24h vì 90% sẽ có chuyển dạ

tự nhiên. Nếu chuyển dạ tự nhiên chưa xảy ra trong thời gian gần thì khởi phát chuyển

dạ nên được khuyến cáo nếu không có chống chỉ định.

- Dự phòng liên cầu B theo chỉ định

- Điều trị nhiễm trùng trong màng ối nếu có

- Việc tiếp tục theo dõi thai hoặc khởi phát chuyển dạ ở nhóm tuổi thai này cần

1.13.4. Thai non muộn (tuổi thai 34 0/7 – 36 6/7 tuần)

24

được tư vấn chi tiết cho sản phụ, cá thể hoá, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ, mong

muốn của người mẹ để đưa ra quyết định. Trước đây, ối vỡ non ở tuổi thai này được

khuyến cáo kết thúc thai kỳ sớm. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lớn hiện nay so sánh

việc kết thúc thai kỳ sớm trong vòng 24h đầu chẩn đoán với việc theo dõi tiếp tục

thai kỳ đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn, nhóm kết thúc thai

kỳ sớm có tỷ lệ cao hơn sơ sinh suy hô hấp, cần hỗ trợ hô hấp và cần điều trị tích cực

dài ngày hơn. Tuy nhiên, ở nhóm tiếp tục theo dõi thai thì sản phụ tăng gấp 2 lần về

nguy cơ nhiễm trùng bà mẹ, nhiễm trùng ối và chảy máu hậu sản nhưng giảm tỷ lệ

mổ lấy thai. Tuy nhiên quản lý thai nhi không được kéo dài quá 37 0/7 tuần tuổi

- Một liệu trình corticosteroid được khuyến cáo ở những thai phụ chưa được

tiêm, có nguy cơ đẻ non từ sau ít nhất 24h và muộn nhất 7 ngày sau đó và không có

bằng chứng viêm màng ối (không nên trì hoãn cuộc đẻ vì chỉ định corticosteroid,

không sử dụng corticosteroid cho trường hợp chuẩn bị sinh mổ)

- Kiểm tra và dự phòng GBS theo phác đồ

- Điều trị nhiễm trùng trong màng ối nếu có và khởi phát chuyển dạ

1.13.5. Thai non (từ 24 0/7 – 33 6/7 tuần)

- Tiếp tục theo dõi và quản lý thai nếu không có chống chỉ định

- Chưa có khuyến cáo lặp lại một liệu trình Corticosteroid

- Điều trị nhiễm trùng trong màng ối nếu có và khởi phát chuyển dạ

- Cần nuôi cấy dịch âm đạo – trực tràng tại thời điểm nhập viện và thực hiện dự

phòng liên cầu B theo phác đồ

- Magie sulfate để bảo vệ thần kinh đối với thai < 32 0/7 tuần tuổi nếu không có

chống chỉ định

- Kết thúc thai kỳ khi có các dấu hiệu: nhiễm khuẩn ối, rau bong bon, sa dây

rau, chuyển dạ, hết ối, thai lưu...

+ Thời điểm chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo là 34+0 tuần nếu như tình trạng

thai và sản phụ cho phép.

1.13.6. Thai có thể sống được (dưới 23-24 tuần)

- Tư vấn cho sản phụ về các nguy cơ

- Tiếp tục theo dõi thai hoặc kết thúc thai nghén.

25

- Cân nhắc sử dụng kháng sinh sớm nhất từ 20 0/7 tuần

- Kháng sinh dự phòng liên cầu B, liệu trình corticosteroids, magie sulfat, giảm

co đều không được khuyến cáo

1.13.7. Chấm dứt thai kỳ

1.13.7.1. Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi

- Sa dây rốn.

- Thai suy.

- Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC ≥ 3cm không thể chặn cuộc chuyển dạ.

- Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.

- Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC < 3cm nhưng dùng thuốc giảm gò không

hiệu quả.

- Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần.

1.13.7.2. Trì hoãn chấm dứt thai kỳ khi

- Trì hoãn CDTK là tạm ngăn chặn việc CD xảy ra trong vòng 36-48 giờ, là thời

gian cần thiết để hỗ trợ phổi thai nhi khi tuổi thai < 37 tuần kèm theo

- Không có bằng chứng của nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.

- Đã vào chuyển dạ thực sự nhưng CTC < 3cm.

1.13.7.3. Các phương pháp chấm dứt thai kỳ

Các phương pháp chấm dứt thai kỳ theo thể lâm sàng

- Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: 80 – 90%

vào CD.

+ Theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên.

+ Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ: nhiệt độ, tim thai, màu mùi nước ối.

+ Đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4 giờ/tiềm thời và mỗi 1-2 giờ/hoạt

động.

+ Kháng sinh điều trị (liều cao và phối hợp) khi có bằng chứng nhiễm trùng.

+ Dùng KS sau 12 giờ ối vỡ mà chưa sinh.

- Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai ≤ 34 tuần (50% vào

CD tự nhiên sau 48 giờ): xử trí như trên và thêm hỗ trợ phổi thai với Betamethason

26

theo phác đồ hoặc tương đương và trì hoãn CDTK từ 12 - 24 giờ để hỗ trợ phổi với

thuốc giảm gò.

- Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: theo dõi

tự nhiên, nếu sau 12 giờ ối vỡ không vào chuyển dạ thực sự do cơn gò thưa sẽ tăng

co với dung dịch Oxytocin.

- Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và ≤ thai 34 tuần: cố gắng

dưỡng thai, tối thiểu 48 giờ để hỗ trợ phổi. Có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có

nhiễm trùng.

1.13.8. Xử trí nhiễm trùng ối

- Kháng sinh liều cao phối hợp.

- CDTK:

• Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ.

• Thuận lợi => theo dõi sinh.

• Nếu không thuận lợi => MLT (chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối).

27

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các thai phụ có đơn thai được chẩn đoán là ối vỡ non với tuổi thai khi

nhập viện từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày, theo dõi và điều trị tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội từ tháng 01/06/2021 đến hết tháng 31/12/2021. Hồ sơ lưu trữ của mẹ

và sơ sinh được ghi chép đầy đủ, rõ ràng về hành chính, chuyên môn (sản khoa và sơ

sinh).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ mắc các bệnh lý nội khoa, sản khoa có chỉ định mổ lấy thai: tim

mạch, hô hấp, tiền sản giật nặng, rau tiền đạo, rau bong non, u tiền đạo…

- Tử cung di dạng.

- Đa thai.

- Không xác định chính xác tuổi thai do không có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ

và kinh nguyệt không đều hoặc không nhớ ngày đầu kì kinh cuối.

- Thai bất thường hoặc nghi thai bất thường.

- Thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2.1.4. Thời gian nghiên cứu

Thời gian lấy mẫu nghiên cứu tính từ tháng 01/06/2021 đến hết tháng

31/12/2021.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang lấy mẫu hồi cứu dựa trên các hồ sơ bệnh án của các

sản phụ đã được chẩn đoán ối vỡ non, được điều trị tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội (từ

tháng 06/2021 đến hết tháng 12/2021).

28

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện lấy toàn bộ các hồ sơ bệnh án từ

01/06/2021 đến hết 31/12/2021 được 73 hồ sơ.

2.2.3. Các bước tiến hành

2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu.

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được lưu tại phòng

Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/6/2021 đến 31/12/2021.

Nghiên cứu thu thập số liệu dựa vào mẫu phiếu thu thập, các mục tiêu và các

biến số nghiên cứu.

2.2.3.2. Lập các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

• Tuổi sản phụ

• Nghề nghiệp của sản phụ: công nhân viên chức, nội trợ, nông dân, nghề tự do

- Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

• Số lần nạo hút thai: chưa, 1 lần, 2 lần,  3 lần

• Số lần đẻ thường: chưa, 1 lần,  2 lần

• Số lần mổ đẻ: chưa, 1 lần,  2 lần

• Số con sống: chưa, 1 lần,  2 lần

• Tiền sử sinh non: chưa, 1 lần,  2 lần

• Số lượng thai: 1 thai, 2 thai,  3 thai

• Phương pháp có thai: tự nhiên, IVF, IUI

• Tuổi thai lúc vào viện

• Tình trạng nước ối khi nhập viện: bình thường, thiểu ối, hết ối

• Tình trạng nhiễm khuẩn ối

- Phương pháp và kết quả xử trí:

• Sử dụng kháng sinh

• Thuốc cắt cơn co

• Thuốc nội tiết

29

• Sử dụng Corticosteroid: có, không

• Sử dụng magie sulphat: có, không

• Chấm dứt thai kỳ: đẻ thường, đẻ Forceps, đẻ mổ

• Chỉ định mổ lấy thai: chủ động, suy thai, khởi phát chuyển dạ thất bại, vết mổ

cũ…

• Tình trạng trẻ sơ sinh

▪ Tuổi thai lúc sinh

▪ Apgar phút thứ nhất

▪ Apgar phút thứ 5

▪ Trọng lượng thai nhi

▪ Nhiễm khuẩn sơ sinh: có, không

▪ Viêm ruột hoại tử sơ sinh: có, không

▪ Kháng sinh điều trị: có, không

▪ Hồi sức sơ sinh: có, không

2.3. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

2.3.1. Công thức tính tuổi thai

Số tuần thai x 7+ số ngày

7

Tuổi thai = (tuần tuổi)

2.3.2. Bảng điểm APGAR

Chỉ số 0 1 2

Nhịp tim Không < 100 lần/phút >100 lần/phút

Hô hấp Không Thở không đều, khóc yếu Thở đều, khó to

Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt

Phản ứng tốt, cử Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt động tứ chi

Màu da Toàn thân tím tái Thân hồng, chân tay tím Toàn thân hồng hào

Chỉ số Apgar phút thứ nhất < 7 điểm: Sơ sinh ngạt

Chỉ số Apgar phút thứ nhất  7 điểm: Sơ sinh bình thường

30

2.3.3. Phân loại sinh non theo WHO 2014

- Sinh cực non: < 28 tuần.

- Sinh rất non: từ 28 tuần 0 ngày đến 31 tuần 6 ngày.

- Sinh non trung bình: từ 32 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày.

- Sinh non muộn: từ 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày.

- Thai đủ tháng: từ 37 tuần 0 ngày – 41 tuần 6 ngày

- Thai già tháng: từ 42 tuần 0 ngày.

2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng ối

- Chẩn đoán nhiễm trùng ối chủ yếu dựa trên lâm sàng: khi sốt ≥ 39,0 °C đo

một lần hoặc 38,0°C đến 38,9°C từ 2 lần đo trở lên (lý tưởng nhất là đo đường miệng)

cách nhau ít 30 phút mà không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng khác Và ít nhất một

yếu tố sau:

+ Nhịp tim mẹ > 100 l/p.

+ Nhịp tim con > 160 l/p trong ≥10 phút.

+ Mủ hoặc dịch ối có mùi chảy qua kênh cổ tử cung.

+ Bạch cầu > 15000 khi không dùng corticosteroid.

- Cấy dịch ối: giúp chẩn đoán xác định, tuy nhiên kết quả chậm, thường làm cấy

sản dịch sau sinh khi tình trạng nhiễm trùng sau sinh không được khắc phục sau điều

trị kháng sinh liều cao.

2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh:

Dựa vào chẩn đoán trong bệnh án tại khoa sơ sinh, bác sỹ sơ sinh chẩn đoán

xác định nhiễm trùng sơ sinh bằng cấy máu dương tính và/hoặc các dấu hiệu trên lâm

sàng và cận lâm sàng: phù cứng bì, số lượng bạch cầu > 35 G/l, CRP, procalcitonin

tăng.

2.4. Phương pháp thu thập thông tin

Lấy thông tin trong hồ sơ bệnh án bằng bệnh án nghiên cứu.

2.5. Phương pháp xử lý số liệu

31

Số liệu thu thập được trong bệnh án nghiên cứu sẽ được mã hóa và nhập vào

phần mềm SPSS, xử lý theo phương pháp thống kê y học, thống kê tỷ lệ phần trăm

đối với các biến định tính, tính giá trị trung bình đối với các biến định lượng.

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các hoạt động nghiên cứu này đều được tiến hành tại BVPS Hà Nội và

đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định, nguyên tắc, chuẩn mực về đạo đức nghiên

cứu y sinh học Việt Nam.

Mọi thông tin thu thập hoàn toàn trung thực, chính xác. Tất cả các số liệu thu

thập được nếu mang tính chất cá nhân đều được giữ bí mật: danh dự, sức khoẻ, tinh

thân của người bệnh không bị xâm phạm. Các số liệu mang tính chất cá nhân trong

nghiên cứu không công bố trên các báo cáo khoa học, báo chí thông tin đại chúng.

Họ hoàn toàn yên tâm vì quyền tự do bí mật cá nhân không bị xâm phạm.

Nghiên cứu này được sự đồng ý và phê duyệt của Bộ môn sản phụ khoa Trường

đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và hội đồng Y đức của Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội.

32

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Nghề nghiệp của đối tượng.

Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của sản phụ

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân là công nhân viên chức và làm nghề tự do chiếm tỷ lệ cao, tương

ứng là 56,14% và 26,32%, trong khi đối tượng nội trợ và nông dân chiếm tỷ lệ thấp,

chỉ chiếm 5,26% và 1,75%. Điều này có thể giải thích như sau: Do Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội là bệnh viện thuộc Sở Y tế thành phố Hà Nội, hoạt động trên một địa bàn

dân trí cao, gần trung tâm thành phố, xa các khu công nghiệp.

33

3.1.2. Phân bố ối vỡ non theo tuổi sản phụ

Bảng 3.1. Phân bố ối vỡ non theo tuổi của sản phụ

Tổng Tuổi sản phụ N %

5 21-25 tuổi 6,9%

27 26-30 tuổi 36,9%

19 31-35 tuổi 26,0%

22 > 35 tuổi 30,2%

73 Tổng 100%

Nhận xét:

- Phân bố ối vỡ non tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi mẹ là 26-30 tuổi, chiếm

tỷ lệ 36,99%, sau đó lần lượt là nhóm tuổi mẹ > 35 tuổi (30,13%) và 31- 35 tuổi

(26,03%), thấp nhất ở nhóm tuổi mẹ 21 - 25 tuổi với 6,85%

- Độ tuổi trung bình của các sản phụ khi mang thai có ối vỡ non là 32,28 ± 5,34

tuổi. Trong đó sản phụ nhỏ tuổi nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 45 tuổi.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

3.2.1. Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sản phụ có sinh non

Bảng 3.2. Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sinh non

Tổng Đặc điểm N %

Không Số lần 65 89%

sinh non 8 11%  1 lần

Tổng 73 100%

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ không có tiền sử sinh non chiếm đa số trong số các sản phụ có

OVN với tỷ lệ 89%. Nhóm sản phụ có tiền sử sinh non từ 1 lần trở lên chiếm 11%

trong số các sản phụ có OVN. Trong nhóm sản phụ có tiền sử sinh non thì 100% số

con sinh non đều sống.

34

3.2.2. Phân bố OVN theo phương pháp có thai

Bảng 3.3. Phân bố ối vỡ non theo phương pháp có thai

Tổng Phương pháp có thai % N

Tự nhiên 86,3 63

Intrauterine insemination (IUI) 0 0

13,7% 10

In vitro fertilization (IVF) Tổng 100% 73

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ có thai tự nhiên chiếm tỷ lệ lớn nhất 86,3%, sau đó là nhóm có

thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm 13,7%, không có trường hợp nào có thai nhờ

phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

3.2.3. Tình trạng nước ối khi sản phụ nhập viện

Bảng 3.4. Tình trạng nước ối của sản phụ khi nhập viện

Tổng Tình trạng nước ối N %

19 26,03% Hết ối

31 42,47% Bình thường

23 31,5% Thiểu ối

73 100% Tổng

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ OVN khi nhập viện có tình trạng ối giảm chiếm 57,53%, chỉ có

42,47% các trường hợp có lượng nước ối bình thường khi nhập viện.

35

3.2.4. Chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có ối vỡ non

Bảng 3.5. Chỉ số xét nghiệm bạch cầu của sản phụ có ối vỡ non

WBC Thời điểm trong vòng 24 giờ kể Thời điểm trong 24 giờ

từ khi nhập viện trước khi sinh G/l

73 N 65

7,5 Nhỏ nhất 9,8

22,4 Lớn nhất 22,8

Trung bình 13,06 ± 3,94 13,5 ± 3,03

Nhận xét:

- Trước khi điều trị số lượng bạch cầu của sản phụ OVN có giá trị lớn nhất là

22,4 G/l, nhỏ nhất là 7,5 G/l. Trung bình chỉ số số lượng bạch cầu là 13,06 ± 3,94.

Sau khi điều trị tích cực có 65 trường hợp được lấy máu trong vòng 24 giờ trước sinh

và giá trị lớn nhất là 22,8 G/l, nhỏ nhất là 9,8 G/l. Trung bình chỉ số số lượng bạch

cầu là 13,5 ± 3,03

3.2.5. Chỉ số CRP của sản phụ có ối vỡ non trước và sau khi điều trị

Bảng 3.6 Chỉ số CRP của sản phụ có ối vỡ non

Giá trị CRP

Thời điểm trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện Thời điểm trong 24 giờ trước khi sinh mg/L

73 N 65

95,89% < 5 81,54%

4,11% ≥5 18,46%

0,85 Nhỏ nhất 0,8

19,27 Lớn nhất 47,8

4,31 ± 9,67 13,5 ± 12,03 Trung bình

Nhận xét:

- Tất cả các sản phụ được chỉ định xét nghiệm chỉ số CRP trong vòng 24 giờ kể từ

khi nhập viện. Chỉ số CRP < 5 của sản phụ có ối vỡ non trước khi điều trị chiếm 95,89%,

36

chỉ số CRP  5 trước khi điều trị chiếm 4,11%. Chỉ số CRP khi nhập viện trung bình là

4,31 ± 9,67. Chỉ số nhỏ nhất là 0,85 mg/L, lớn nhất là 19,27 mg/L

- Có 65 sản phụ có được chỉ định làm xét nghiệm CRP trong 24 giờ trước khi

sinh. Trong đó chỉ số CRP < 5 của sản phụ có ối vỡ non chiếm 81,54%, chỉ số CRP

 5 sau khi điều trị chiếm 18,46%. Trung bình là 13,5 ± 12,03. Chỉ số nhỏ nhất là 0,8

mg/L, lớn nhất là 47,8 mg/L

3.2.6. Chỉ số procalcitonin của sản phụ có ối vỡ non Thời điểm trong 24 giờ trước

khi sinh

Bảng 3.7. Chỉ số procalcitonin của sản phụ có ối vỡ non

Tổng Procalcitonin

(ng/ml) N %

36 83,72% < 0,05

7 16,28% >= 0,05

43 100% Tổng

0,024 Nhỏ nhất

0,184 Lớn nhất

0,02 ± 0,11 Trung bình

Nhận xét:

- Có 43 sản phụ trên tổng 73 sản phụ có OVN nghiên cứu được chỉ định làm xét

nghiệm định lượng Procalcitonin. Chỉ số procalcitonin của sản phụ OVN có giá trị

≥0,05 chiếm đa số (84,61%), chỉ số lớn nhất là 0,184 ng/ml, nhỏ nhất là 0,024 ng/ml.

Trung bình chỉ số procalcitonin là 0,02 ± 0,11

37

3.2.7. Phân bố tuổi thai khi nhập viện của sản phụ có OVN

Biểu đồ 3.2. Tuổi thai khi nhập viện của sản phụ có ối vỡ non

Bảng 3.8. Tuổi thai khi nhập viện của sản phụ có ối vỡ non

Tổng Tuổi thai khi nhập viện N %

< 28 tuần 9 12,33%

28 đến < 31 tuần 6 ngày 20 27,4%

32 -> 33 tuần 6 ngày 44 60,27%

Tổng 73 100%

Tuổi thai nhỏ nhất 24,43

Tuổi thai lớn nhất 33,86

Nhận xét:

- Tỷ lệ tuổi thai khi nhập viện chiếm đa số ở nhóm tuổi thai non trung bình 32 -

33 tuần 6 ngày với 60,27%. Tuổi thai rất non (từ 28 - 31 tuần 6 ngày) đứng thứ 2,

chiếm 27,4%. Cuối cùng là các nhóm tuổi thai cực non (dưới 28 tuần) chiếm tỷ lệ

thấp nhất là 12,33%.

38

- Tuổi thai khi nhập viện trung bình là 31,63 ± 2,27. Tuổi thai nhỏ nhất là 24

tuần 3 ngày, lớn nhất là 33 tuần 6 ngày.

3.3. Thái độ và kết quả điều trị.

3.3.1. Phân bố tuổi thai khi sinh của sản phụ có OVN

Biểu đồ 3.3. Tuổi thai khi sinh của sản phụ có ối vỡ non

Bảng 3.9. Tuổi thai khi sinh của sản phụ có ối vỡ non kéo dài được tuổi thai

Tổng Tuổi thai khi sinh N %

< 28 tuần 0 0,00%

28 -> 31 tuần 6 ngày 20 33,33 %

32 -> 33 tuần 6 ngày 37 61,67%

> 34 tuần 3 5 %

Tổng 60 100%

Tuổi thai nhỏ nhất 28

Tuổi thai lớn nhất 34,29

Nhận xét:

- Tỷ lệ tuổi thai non trung bình (32 - 33 tuần 6 ngày) được sinh ra chiếm tỷ lệ

lớn nhất với 61,67%. Tuổi thai rất non (từ 28 - 31 tuần 6 ngày) đứng thứ 2, chiếm

39

33,33%. Cuối cùng là các nhóm tuổi thai non muộn (trên 34 tuần) chiếm tỷ lệ thấp

nhất là 5%. Không có thai cực non nào được sinh ra trong nhóm sản phụ.

- Tuổi thai khi sinh trung bình là 32,04 ± 1,82. Thai nhỏ nhất là 28 tuần tuổi,

lớn nhất là 34 tuần 2 ngày.

3.3.2. Tuổi thai được kéo dài thêm trong điều trị ối vỡ non

Bảng 3.10. Tuổi thai được kéo dài thêm sau điều trị ối vỡ non

Tổng

Tuổi thai kéo dài thêm (ngày) 73 N

Tỷ lệ thai kéo dài được 60 82,19%

Tỷ lệ thai không kéo dài được 13 17,81%

73 100% Tổng

2 Nhỏ nhất

48 Lớn nhất

12,11 ± 5,39 Trung bình

Nhận xét:

- Tỷ lệ thai phụ có ối vỡ non sau khi vào viện điều trị có thể kéo dài thêm tuổi

thai là 82,19%, thấp hơn số thai phụ không kéo dài được thêm tuổi thai. Tuổi thai

được kéo dài thêm lâu nhất là 48 ngày.

- Tuổi thai được kéo dài thêm trung bình là 12,11 ± 5,39 ngày.

3.3.3. Phân bố điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non

Bảng 3.11. Phân bố điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non

Tổng Sản phụ sử dụng

kháng sinh N %

1 loại 41 56,16%

2 loại 28 38,36%

≥3 loại 4 5,48%

40

Tổng 73 100%

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sản phụ được chỉ định điều trị với 1 loại kháng sinh là

lớn nhất với 56,16%, tiếp theo là sản phụ điều trị 2 loại kháng sinh có 38,36%. Số sản phụ

dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất với 5,48%.

3.3.4. Phân bố sử dụng corticosteroid cho sản phụ có ối vỡ non

Bảng 3.12. Phân bố sử dụng corticosteroid cho sản phụ có ối vỡ non

Tổng Sử dụng Corticosteroid N %

Không 1 1,37%

Có 72 98,63%

Tổng 73 100%

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ được chỉ định corticosteroid chiếm đa số (98,63%), chỉ có 1

trường hợp vào viện khi tuổi thai 24 tuần 3 ngày và sau đó đẻ non trong vòng 1h nên

không kịp tiêm trưởng thành phổi.

3.3.5. Phân bố sử dụng Magie Sulphate cho sản phụ có ối vỡ non

Bảng 3.13. Phân bố sử dụng Magie Sulphate cho sản phụ có ối vỡ non

Tổng Sử dụng MgSO4 N %

Không 55 75,34%

Có 18 24,66%

Tổng 73 100%

Nhận xét:

41

Tỷ lệ sản phụ được chỉ định Magie Sulphate chiếm thiểu số (24,56%), chủ yếu

là các sản phụ không dùng Magie Sulphate (75,44%)

3.3.6. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ối:

Bảng 3.14. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ối

Tổng

Nhiễm khuẩn ối

N %

Có 12 16,44%

Không 61 83,56%

Tổng 73 100%

Nhận xét:

- Trong 73 trường hợp có 12 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn ối chiếm

16,44%.

3.3.7. Phân bố OVN theo phương pháp chấm dứt thai kỳ

Bảng 3.15. Phân bố ối vỡ non theo phương pháp chấm dứt thai kỳ

Tổng

Phương pháp sinh

N %

Đẻ thường 46 63,01%

Đẻ mổ 27 36,99%

Tổng 73 100%

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ có OVN chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp đẻ thường chiếm

đa số 63,01%, tỷ lệ sản phụ đẻ mổ là 36,99%.

42

3.3.8. Phân bố OVN theo nguyên nhân chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp

đẻ mổ

Bảng 3.16. Phân bố ối vỡ non theo nguyên nhân đẻ mổ

Tổng Nguyên nhân đẻ mổ % N

Suy thai 11,11% 3

Khởi phát chuyển dạ thất bại 18,52% 5

Ngôi bất thường 33,33% 9

Vết mổ cũ 37,04% 10

Tổng 100% 73

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ có OVN chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp đẻ mổ do mổ đẻ

cũ chiếm đa số với 37,04%. Tiếp theo là sản phụ mổ do có ngôi bất thường với

33,33% và do khởi phát chuyển dạ với 18,52%. Sản phụ mổ đẻ vì suy thai chiếm tỷ

lệ thấp nhất với 11,11%.

3.3.9. Chỉ số cân nặng của trẻ sau sinh

Bảng 3.17. Chỉ số cân nặng của trẻ sau sinh

Tổng Cân Nặng Con

(Gr) N = 73

Nhẹ cân nhất 900

Nặng cân nhất 2500

1808 ± 449 Trung bình

Nhận xét:

- Cân nặng trung bình của trẻ sinh ra ở sản phụ có ối vỡ non trung bình là 1808

± 449 gr, trẻ nhẹ cân nhất là 900 gr, nặng cân nhất là 2500 gr.

43

3.3.10. Đánh giá chỉ số Apgar 1 phút và 5 phút của trẻ sau sinh

Bảng 3.18. Chỉ số Apgar 1 phút và 5 phút của trẻ sau sinh

< 4 4 - 6 ≥7 Điểm Apgar 1 phút

1 21 51 N

1,37% 28,77% 69,86% %

Tổng Điểm Apgar 5 phút

0 15 58 N

0,00% 20,55% 79,45% %

Nhận xét:

- Chỉ số Apgar 1 phút, có 01 bé bị ngạt nặng (<4), sau đó đến tỷ lệ bé bị ngạt

vừa (28,77%), cuối cùng số bé không bị ngạt chiếm nhiều nhất là 69,86%.

- Chỉ số Apgar 5 phút, hầu hết các bé không ngạt chiếm 79,45%, còn lại là số

bé bị ngạt vừa, chiếm 20,55%, không có bé nào ngạt nặng.

3.3.11. Tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh

Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh của trẻ sau ối vỡ non

Tổng Trẻ nhiễm khuẩn N %

43 58,91% Không

30 41,09% Có

73 100% Tổng

Nhận xét:

- Tỷ lệ trẻ không bị nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm đa số (58,91%), còn lại là số trẻ

bị nhiễm khuẩn sơ sinh là 40,35%, trong đó có 1 trẻ bị biến chứng viêm ruột hoại tử.

44

3.3.12. Tỷ lệ tình trạng suy hô hấp sau sinh ở trẻ

Bảng 3.20. Tỷ lệ trẻ suy hô hấp sau sinh có OVN

Tổng Trẻ suy hô hấp % N

Không 50,68% 37

Có 49,32% 36

Tổng 100% 73

Nhận xét:

- Tỷ lệ trẻ suy hô hấp sau sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn trẻ không có suy hô hấp, lần

lượt là 49,32% và 50,68%.

45

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ, do vậy sẽ còn tồn tại

một số hạn chế nhất định. Nhiều thông tin chúng tôi muốn thì các hồ sơ bệnh án

không cung cấp đủ. Người nghiên cứu không trực tiếp theo dõi, điều trị cho bệnh

nhân do đó không đánh giá được hết các yếu tố ảnh hưởng đến nghiên cứu. Việc loại

bỏ yếu tố nhiễu trong nghiên cứu cũng gặp nhiều khó khăn.

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

4.1.1. Bàn luận về nghề nghiệp của các sản phụ

Nhóm nghề nghiệp công nhân viên chức có tỷ lệ cao nhất, sau đó đến nhóm nghề

tự do. Thấp nhất có nhóm nông dân và công nhân. Nghiên cứu của Das tìm ra rằng

tỷ lệ lớn (72%) các sản phụ ra nước ối ở thai non tháng có trình độ kinh tế xã hội thấp

[53]. Ở nghiên cứu này, do Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một bệnh viện nằm ở trung

tâm của thành phố lớn vì vậy những bệnh nhân đến khám sẽ tập trung vào bộ phận

công nhân viên chức và những người có hộ khẩu hoặc đang sinh sống tại Hà Nội.

Đây cũng là địa bàn xa các khu công nghiệp và khu vực canh tác đồng ruộng vì vậy

nên nông dân và công nhân chiếm tỷ lệ ít. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ

cơ sở để cho thấy liệu ra nước ối ở thai non tháng có gặp nhiều hơn ở nhóm lao động

nặng, vất vả hay không.

4.1.2. Phân bố tuổi sản phụ có ối vỡ non

Theo bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ sản phụ bị OVN tập trung nhiều nhất ở nhóm

tuổi mẹ từ 26 – 30 tuổi (36,99%), thấp nhất là ở nhóm tuổi mẹ 21 – 25 tuổi.

Kết quả nghiên cứu này tương đương với kết quả nghiên cứu của Phạm Văn

Khương (4) khi nghiên cứu 485 sản phụ OVN ở tất cả các tuổi thai tại BVPSTƯ cho

thấy phân bố OVN cũng nhiều nhất ở nhóm tuổi mẹ từ 26 – 30 tuổi [6].

Nhóm tuổi mẹ 25 – 30 tuổi là nhóm tuổi sinh sản chính trong xã hội vì vậy

nhóm tuổi này gặp nhiều nhất cũng là điều dễ hiểu nhất là ở những nước đang phát

triển như Việt Nam. Xu thế hiện nay ở các nước phát triển, tỷ lệ phụ nữ kết hôn và

46

sinh đẻ muộn đang ngày càng tăng lên do công việc và học tập do đó tỷ lệ phân bố

này có thể sẽ khác đi trong tương lai.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

4.2.1. Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sinh non

Theo bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ sản phụ không có tiền sử sinh non chiếm đa số

trong số các sản phụ có OVN với tỷ lệ 89%. Nhóm sản phụ có tiền sử sinh non từ 1

lần trở lên chiếm 11% trong số các sản phụ có OVN. Trong nhóm sản phụ có tiền sử

sinh non thì 100% số con sinh non đều sống. Kết quả của chúng tôi gần tương đồng

với nghiên cứu của Lê Thu Thuỷ với 125 sản phụ có ối vỡ non tuổi thai từ 22 đến 37

tuần, sản phụ có tiền sử sinh non chiếm 16,5% [54]. Theo Hiệp hội Sản phụ khoa

Pháp (CNGOF) năm 2018, ối vỡ non thường không có một nguyên nhân rõ ràng, và

những phụ nữ có tiền sử sinh non là một trong những yếu tố nguy cơ mắc ối vỡ non

trong những lần mang thai sau [13].

Vì vậy yếu tố tiền sử sinh non trước đó giúp tiên đoán rằng sản phụ sẽ có nguy

cơ ối vỡ non cao hơn là không có tiền sử sinh non.

4.2.2. Phân bố ối vỡ non theo phương pháp có thai

Phân tích bảng 3.3 cho thấy nhóm sản phụ có ối vỡ non mang thai tự nhiên chiếm

tỷ lệ cao nhất (86,3%), thấp nhất là thai IVF (13,7%), không có trường hợp nào có

thai nhờ bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).

Kết quả nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Phương [7] về

200 sản phụ OVN, OVS con so đủ tháng có tỷ lệ thai tự nhiên chiếm phần lớn

(89,3%), thai IVF (8,1%), thai IUI (2,6%).

Nhiều nghiên cứu khác nhau trong nước ở các tỉnh thành cho kết quả tỷ lệ vô

sinh khoảng từ 7 – 8% [55, 56, 57]. Như vậy trong nghiên cứu này, tỷ lệ sản phụ có

thai nhờ hỗ trợ sinh sản là 13,7% cao hơn các nghiên cứu về tình hình vô sinh – hiếm

muộn trong nước. Kết quả này là do đối tượng chúng tôi lựa chọn là những trường

hợp thai phụ có ối vỡ non.

47

Với những trường hợp thai hỗ trợ sinh sản có OVN, sẽ thêm vào sự căng thẳng

cho sản phụ và gia đình dễ tạo áp lực hơn cho nhân viên y tế có thể làm tăng tỷ lệ mổ

lấy thai trên thực hành lâm sàng.

4.2.3. Phân bố ối vỡ non theo đặc điểm tình trạng nước ối

Theo bảng 3.4, tỷ lệ sản phụ OVN khi nhập viện có tình trạng nước ối giảm

chiếm đa số 57,53%. Sở dĩ tỷ lệ nước ối giảm khá cao có thể do thời gian từ khi ối

vỡ đến khi sản phụ nhập viện bị trì hoãn do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Tuy nhiên phần lớn sản phụ OVN có tình trạng nước ối bình thường, kết quả

này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Đình Đông khi nghiên cứu 151 sản phụ có

OVN từ tuổi thai 28 tuần cho thấy đa số sản phụ OVN (60,3%) có chỉ số ối khi nhập

viện ở giới hạn bình thường [58]. Điều này có thể được giải thích là do đặc điểm cổ

tử cung chưa mở nên phần nào giúp hạn chế số lượng và tốc độ ối chảy ra ngoài. Số

lượng nước ối còn trong giới hạn bình thường giúp bảo vệ thai nhi đỡ bị sang chấn,

nhiễm trùng, giúp ngôi thai bình chỉnh và ngăn cản sự chèn ép bánh rau với cuống

rốn [58].

4.2.4. Phân tích chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có OVN

Số lượng bạch cầu là một chỉ số trong công thức máu ngoại vi, nó tham gia và

phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn trong cơ thế. Trong OVN, đếm số lượng bạch cầu

và so sánh xem có tăng hay không rất có ý nghĩa mặc dù tình trạng tăng số lượng

bạch cầu của thai phụ có thể là tăng sinh lý khi mang thai và bị ảnh hưởng bởi dùng

corticosteroid lúc nhập viện. Do đó nó không thể là một chỉ số đáng tin cậy trong dự

đoán các tình trạng viêm nhiễm trong thai kỳ [59]. Theo bảng 3.7, chỉ số số lượng

bạch cầu của nhóm sản phụ OVN có giá trị lớn nhất là 22,4 G/l, nhỏ nhất là 7,5 G/l.

Trung bình chỉ số số lượng bạch cầu là 13,06 ± 3,94.

Trong nhiều tài liệu và nghiên cứu trên thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán

nhiễm trùng ối trên cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn về số lượng bạch cầu là  15

G/l. Theo kết quả nghiên cứu như trên bảng 3.5, chỉ số bạch cầu trong nhóm sản phụ

ối vỡ non được nghiên cứu có xu hướng tăng cao hơn bình thường, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Nasrin Asadi về 75 sản phụ có OVN cho kết quả giá trị

trung bình bạch cầu thời điểm nhập viện là 12,05 ± 5,02 [60]. Cũng theo nghiên

cứu này chỉ ra rằng số lượng bạch cầu không khác nhau giữa những sản phụ có

48

OVN kèm hoặc không kèm viêm màng ối [60]. Do vậy số lượng bạch cầu trong

nghiên cứu này không thể sử dụng đơn độc để đánh giá tình trạng nhiễm trùng và

viêm của thai phụ có OVN.

4.2.5. Phân tích chỉ số CRP của sản phụ có OVN trước và sau khi điều trị

Từ bảng 3.6, có 73 sản phụ trong tổng số đối tượng nghiên cứu được chỉ định

xét nghiệm chỉ số CRP trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện và 65 sản phụ được xét

nghiệm CRP thời điểm trong vòng 24 giờ trước khi sinh. Chỉ số CRP < 5 của sản phụ có ối vỡ non trước khi điều trị chiếm 95,89%, sau khi điều trị là 81,58%. chỉ số CRP

 5 của sản phụ có OVN trước điều trị là 4,11% và sau khi điều trị chiếm 18,46%.

Chỉ số CRP khi nhập viện trung bình là 4,31 ± 9,67, sau điều trị trung bình là

13,5 ± 12,03.

C- Reactive Protein (CRP) là một protein được gan sản xuất khi cơ thể có tình trạng viêm cấp tính, nhưng không đặc hiệu với tình trạng nhiễm trùng. Nồng độ CRP

trong huyết thanh của sản phụ có OVN là một trong những xét nghiệm không xâm

lấn được sử dụng rộng rãi để dự đoán các biến chứng liên quan đến viêm màng đệm

[61]. Khi sử dụng giá trị giới hạn là 5 mg/l, độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP để chẩn đoán tình trạng viêm màng đệm là 60% và 47% [59].

4.2.6. Phân tích chỉ số Procalcitonin của sản phụ có OVN

Procalcitonin là một dấu ấn sinh học giúp cơ thể tăng khả năng chống lại các

bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Nó tăng lên trong huyết thanh ở tất cả các trường hợp

có nhiễm trùng do vi khuẩn và mức độ tăng có liên quan đến tình trạng mức độ

nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng [62]. Theo Oludag và cs. khi sử dụng giá trị

ngưỡng 0,05 ng/ml trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn ối có độ nhạy và độ đặc hiệu

lần lượt là 92,3% và 68,4% [59]. Theo bảng 3.7, chỉ số procalcitonin của sản phụ

OVN tại thời điểm trong 24 giờ trước khi sinh có giá trị < 0,05 chiếm đa số (83,72%),

chỉ số lớn nhất là 0.184 ng/ml, nhỏ nhất là 0,024 ng/ml. Trung bình chỉ số

procalcitonin là 0,22 ± 0,11.

Tuy nhiên giá trị thực sự của Procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn ối vẫn

cần thêm các bằng chứng lâm sàng. Một nghiên cứu đăng trên tạp chí Sản phụ khoa

Mĩ năm 2016 cho thấy Procalcitonin có độ nhạy kém 0,50 (khoảng tin cậy 95% 0,28-

0,73) và độ đặc hiệu 0,72 (khoảng tin cậy 95% 0,51-0,87) trong chẩn đoán nhiễm

49

khuẩn ối. Protein phản ứng C (CRP) không chỉ có độ nhạy tốt hơn 0,71 (khoảng tin

cậy 95% 0,53-0,84), mà còn có độ đặc hiệu tốt hơn 0,75 (khoảng tin cậy 95% 0,55-

0,88).

4.3. Bàn luận về hướng xử trí

4.3.1. Bàn luận về phương pháp điều trị nội khoa

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non

giúp kéo dài thời gian mang thai và giảm tỷ lệ mắc bệnh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh

[10]. Cousens và cộng sự nhận thấy sử dụng kháng sinh cho sản phụ có OVN có thể

ngăn ngừa 4% trường hợp tử vong sơ sinh do các biến chứng sinh non và 8% do

nhiễm khuẩn sơ sinh [63]. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tất cả số ca OVN dưới 34

tuần trong nghiên cứu đều được dùng kháng sinh để đề phòng nhiễm trùng ối và

nhiễm trùng sơ sinh. Theo bảng 3.11, đa số sản phụ được chỉ định điều trị kháng sinh

dự phòng với 1 loại kháng sinh (56,16%), tiếp theo là sản phụ điều trị 2 loại kháng

sinh có 38,36%. Số sản phụ dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất

với 5,48%. Tuy nhiên kháng sinh sử dụng theo chúng tôi ghi nhận chủ yếu là

Cephalosporin thế hệ 3 và Amapower (Ampicillin phối hợp Sulbactam); khi phối hợp

thuốc thì thường phối hợp với Metronidazole. Đây là điểm khác biệt với phác đồ của

ACOG 2020 điều này có thể lý giải do đặc điểm kháng kháng sinh của hệ vi khuẩn

tại âm đạo của người phụ nữ Việt Nam cũng như sự sẵn có của nguồn cung kháng

sinh tại Bệnh viện [25].

Theo ACOG 2020 thì chỉ định corticosteroids cho các trường hợp có nguy cơ đẻ

non trong vòng 7 ngày tiếp theo với tuần thai từ 24 tuần 0/7 ngày đến 33 tuần 6/7

ngày, sớm nhất có thể sử dụng từ 23 tuần 0/7 ngày. Một liệu trình corticosteroid được

khuyến cáo ở những thai phụ từ tuần thai 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày có

nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày mà chưa được nhận đợt liệu trình nào trước đó

[25]. Lợi ích của corticosteroids là làm giảm suy hô hấp (RR 0,47, khoảng tin cậy

95% 0,31 – 0,70), giảm viêm ruột hoại tử (RR 0,21, khoảng tin cậy 95% 0,05 – 0,82),

giảm chết thai (RR 0,68, khoảng tin cậy 95% 0,43 – 1,07) [39].

Trong nghiên cứu này tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ sản phụ được chỉ định

corticosteroid chiếm đa số (98,63%), tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đình

Đông năm 2018 (63,2%) với 32 sản phụ OVN tuổi thai từ 28-32 tuần tại BVPS Trung

50

Ương [58].

Theo ACOG 2020, sử dụng Magie Sulphate cho các trường hợp sản phụ từ 24

tuần 0 ngày đến 31 tuần 6 ngày tiên lượng đẻ non trong vòng 24 giờ. Từ bảng 3.13,

tỷ lệ sản phụ được chỉ định Magie Sulphate chiếm thiểu số (24,66%), chủ yếu là các

sản phụ không dùng Magie Sulphate (75,34%). Tại Mỹ theo nghiên cứu của Ramsey

(2004), MgSO4 là thuốc giảm co được sử dụng rất phổ biến, trong 98% số ca ối vỡ

non ở thai non tháng [64]. Tỷ lệ sử dụng MgSO4 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp

bởi vì chỉ có 34,25% các trường hợp ối vỡ non có tuổi thai khi sinh từ 28 tuần 0 ngày

đến 31 tuần 6 ngày, bên cạnh đó có những trường hợp ối vỡ non trên sản phụ con rạ

nên chuyển dạ đẻ rất nhanh, không kịp sử dụng MgSO4 trước khi sinh.

4.3.2. Bàn luận về cách kết thúc thai nghén

Trong số 73 ca ối vỡ non ở thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày trong

nghiên cứu của chúng tôi, 63,01% đẻ thường và 36,99% được mổ lấy thai.

Tỷ lệ đẻ đường âm đạo của chúng tôi chiếm đa số. Trong các trường hợp mổ

lấy thai, chủ yếu do các nguyên nhân có từ khi vỡ ối như vết mổ đẻ cũ (37,04%) và

ngôi bất thường như ngôi mông, ngôi vai chiếm 33,33%, ít do các nguyên nhân phát

sinh trong quá trình gây chuyển dạ hoặc giữ thai như khởi phát chuyển dạ thất bại

chiếm 18,52%, do suy thai chiếm 11,11%.

Ngày nay tỷ lệ mổ đẻ ngày càng tăng cao do chỉ định mổ rộng rãi hơn, đặc biệt

liên quan đến yếu tố xã hội. Do đó, tỷ lệ mổ cũ cũng rất cao kể cả ở trong nhóm những

sản phụ ra nước ối ở thai non tháng.

Ối vỡ non khi ngôi thai chưa thuận lợi là nguyên nhân khiến cho tỷ lệ ngôi bất

thường rất cao: ngôi ngang bắt buộc phải mổ lấy thai, ngôi mông ở thai non tháng có

chỉ định mổ lấy thai để giảm tối đa các sang chấn cho thai nhi khi đẻ đường âm đạo.

Điều này giải thích tại sao trong số các nguyên nhân mổ lấy thai, 2 nguyên

nhân đứng đầu là mổ cũ và ngôi bất thường. Sản phụ mổ lấy thai do suy thai là thấp

nhất, chiếm 11,11%, tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Lê Thu Thuỷ (2015) với

3,6% thai suy phải mổ lấy thai. Điều này có thể được giải thích do cỡ mẫu trong

nghiên cứu này nhỏ hơn [54].

51

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Khương, có 104/139 trường hợp ối vỡ non ở

thai non tháng được chỉ định mổ lấy thai, tương đương với 75%, trong đó nhóm tuổi

thai 34 – 37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất [6]. Tỷ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của

chúng tôi, chỉ có 36,99% mổ lấy thai. Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng

tôi lựa chọn đối tượng tham gia đều có tuổi thai nhỏ hơn 34 tuần 0 ngày.

Trong các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai cũng khá dao động. Nghiên

cứu của Leiman cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai dao động từ 10,0 đến 53,3% tùy từng tuổi thai

[65]. Nghiên cứu của Pasquier trên 598 trường hợp ối vỡ non 24 – 34 tuần, tỷ lệ mổ lấy

thai lên tới 58,7% [3], tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ không giữ được thai trong

vòng 72h là 58%. Nghiên cứu của Yu H tại Trung Quốc trên 510 bệnh nhân ối vỡ non

thai dưới 34 tuần cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai là 37,1% [32].

4.4. Bàn luận về kết quả điều trị

4.4.1. Phân bố tuổi thai khi nhập viện, tuổi thai khi sinh và khoảng thời gian kéo

dài tuổi thai của sản phụ có ối vỡ non

Từ bảng 3.8 ta có thể thấy tỷ lệ tuổi thai khi nhập viện nhóm tuổi thai non trung

bình (32 - 33 tuần 6 ngày) với 60,27% cao hơn đáng kể so với nhóm tuổi thai rất non

(từ 28 - 31 tuần 6 ngày) và nhóm tuổi thai cực non (dưới 28 tuần), lần lượt là 27,4%

và 12,33%. Tuổi thai khi nhập viện trung bình là 31,63 ± 2,27 tuần. Tuổi thai nhỏ

nhất là 24 tuần 3 ngày, lớn nhất là 33 tuần 6 ngày.

- Theo bảng 3.9, nhóm tuổi thai khi sinh có xu hướng tăng dần về tuần tuổi. Trong

số các sản phụ kéo dài thêm tuổi thai, nhóm tuổi thai non trung bình vẫn chiếm tỷ lệ cao

nhất là (61,67%), sau đó đến nhóm tuổi thai rất non (33,33%) và nhóm non muộn (5%).

Tuổi thai khi sinh trung bình là 32,04 ± 1,82. Thai nhỏ nhất là 28 tuần tuổi, lớn nhất là

34 tuần 2 ngày.

Kết quả trên tương đương với kết quả nghiên cứu thuần tập của Jean-Charles

Pasquier và cộng sự với 598 sản phụ có OVN từ 24 đến 34 tuần, tuổi thai khi nhập

viện trong nhóm thai non trung bình (từ 32-34 tuần) có tỷ lệ lúc nhập viện và lúc sinh

cao nhất trong số đối tượng nghiên cứu, lần lượt là 41,7% và 40,4% [3].

52

Từ bảng 3.10, đa số thai phụ có OVN trong nghiên cứu kéo dài được thêm tuổi

thai (chiếm 82,19%). Tuổi thai được kéo dài thêm trung bình là 12,11 ± 5,39 ngày.

Số liệu tương đương so với các nghiên cứu khác:

Dương Thị Thuý Nga (2022) Tác giả Tuổi thai trung bình Atalay Ekin (2014) [67] N. Ilhan et al. (2017) [70] Ember Baser (2020) [66] Mehmet Serdar Kutuk (2016) [71] Haiyan Yu (2015) [68]

24 tuần 24 tuần 0 24 tuần – Dưới 34 24 – 34 24 – 34 Đối tượng – 34 ngày – 33 34 tuần tuần tuần tuần nghiên cứu tuần tuần 6 ngày

Tuổi thai 29,7 30,6 ± 31,6 ± 28,33 ± 31,63 ± khi vào viện 29,28 ± 3 ± 3,0 2,8 1,9 5,64 2,27 (tuần)

32,04 ± Tuổi thai 31,8 32,5 ± 31,63 ± 30,71 ± khi sinh 1,82 ±2,5 1,7 4,00 2,8 (Tuần)

Sản phụ

không giữ

được thai 0 91 104 13 trong vòng 501 75 48h sau vào

viện

Sản phụ giữ 206 113 60 được thai

Số ngày kéo 15,1 ± 12,1 ± 11,87 ± 12,11 ± 4 7 dài tuổi thai 13,8 10,1 10,934 5,39 (ngày)

53

4.4.2. Bàn luận về nhiễm khuẩn ối

Có thể thấy rõ mối liên hệ giữa sự xâm nhập của vi khuẩn đường sinh dục và

ối vỡ non. Nhiều loại vi sinh vật xâm nhập vào đường sinh dục dưới có khả năng sản

xuất phospholipases, kích thích sự sản xuất prostaglandin và do đó dẫn đến sự khởi

phát của cơn co tử cung. Ngoài ra, phản ứng miễn dịch của bệnh nhân do sự xâm

nhập của vi khuẩn ở âm đạo, cổ tử cung và màng ối dẫn đến việc sản xuất ra nhiều

chất trung gian hóa học của phản ứng viêm, có thể làm giảm sự bền vững của màng

ối và kết quả gây ra nước ối trên thai non tháng. Sau khi có hiện tượng ra nước ối, tức

là có sự thông thương giữa buồng ối và môi trường bên ngoài, đặc biệt là môi trường

âm đạo có các vi khuẩn, sẽ xâm nhập vào buồng ối dẫn đến hiện tượng nhiễm trùng

ối.

Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ nghi ngờ nhiễm trùng ối là 16,44%. Tỷ lệ

này thấp hơn so với trong nghiên cứu của Lê Thu Thuỷ là 18,9% [54] và nghiên cứu

của Yu H ở Trung Quốc là 17,8% [32].

4.4.3. Nhận xét tình trạng trẻ sơ sinh

Theo bảng 3.17, cân nặng trung bình của trẻ sinh ra ở sản phụ có ối vỡ non

trung bình là 1808 ± 449 gr, trẻ nhẹ cân nhất là 900 gr, nặng cân nhất là 2500 gr. Kết

quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Yu trên 510 trường hợp sản phụ có

OVN tuổi thai dưới 34 tuần, sinh con với cân nặng trung bình là 1815,1 ± 462,6g

[32]. Nghiên cứu của Nicaise trên 118 trường hợp ra nước ối ở thai 24 – 34 tuần cho

kết quả cân nặng thấp nhất là 600g, cao nhất là 3260g, cân nặng trung bình là 1487 ±

490g [72].

Sơ sinh cân nặng thấp là một trong những hậu quả của việc sinh non sau khi

ối vỡ vì những trẻ này đều sinh khi chưa đủ tháng, cân nặng thấp, ngoài ra còn sẽ kèm

theo các biến chứng khác kèm theo do thai non tháng, dẫn đến nuôi dưỡng khó khăn

và tốn kém, chưa kể đến những biến chứng lâu dài về sau.

Theo bảng 3.17, Chỉ số Apgar 1 phút, có 30,14% bé bị ngạt (<7), số bé không

bị ngạt chiếm 69,86%. Chỉ số Apgar 5 phút, hầu hết các bé không ngạt chiếm 79,45%,

54

còn lại là số bé bị ngạt chiếm 20,55%. Y văn đã chứng minh việc kéo dài thêm tuổi

thai trong ối vỡ non đã giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ ngạt sơ sinh.

4.4.4. Nhận xét về bệnh lý của trẻ sơ sinh

Trong nghiên cứu của chúng tối, chỉ tập trung vào những biến chứng gần: tỷ lệ

suy hô hấp sơ sinh là 49,32%, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 41,09%.

Theo bảng 3.19, số trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh là 41,09%, trong đó có 1 trẻ bị

biến chứng viêm ruột hoại tử. Theo tác giá Võ Minh Tuấn và cộng sự nghiên cứu ở

689 trường hợp ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 – 34 tuần tại bệnh viện Từ Dũ năm 2007

- 2008, tỷ lệ này là 54,39% [73]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn chủ yếu do những tiến bộ trong điều trị đối với những trẻ sơ sinh

non tháng.

Tỷ lệ trẻ suy hô hấp sau sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn trẻ không có suy hô hấp, lần

lượt là 49,32% và 50,68%. Theo tác giá Võ Minh Tuấn và cộng sự nghiên cứu ở 689

trường hợp ối vỡ non ở tuổi thai từ 28 – 34 tuần tại bệnh viện Từ Dũ năm 2007 -

2008, tỷ lệ này là 49,56% [73].

55

KẾT LUẬN

Từ những kết quả nghiên cứu trên 73 trường hợp sản phụ được chẩn đoán OVN,

chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Trong số các sản phụ OVN có 11% sản phụ có tiền sử đẻ non trước đó.

- Có 13,7% các sản phụ có thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm.

- 57,53% các sản phụ có tình trạng nước ối giảm từ khi nhập viện.

- Tỷ lệ các sản phụ OVN có tăng CRP khi nhập viện rất thấp, chiếm 4,11%.

- Tuổi thai khi nhập viện trung bình là 31,63 ± 2,27 tuần, tuổi thai nhỏ nhất là

24 tuần 3 ngày, lớn nhất là 33 tuần 6 ngày tuổi.

2. Kết quả điều trị

- Có 82,19% sản phụ kéo dài thêm được tuổi thai. Tuổi thai kéo dài thêm trung

bình là 12,11 ± 5,39 ngày. Thời gian kéo dài thêm lâu nhất là 48 ngày.

- 56,16% các tường hợp chỉ phải sử dụng 01 loại kháng sinh dự phòng trong

vòng 7-10 ngày.

- 98,63% các trường hợp sử dụng được ít nhất 01 mũi trưởng thành phổi trước

khi sinh.

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn ối là 16,44%.

- 63,01% các sản phụ OVN đã đẻ đường âm đạo.

- OVN có kèm theo vết mổ cũ là lý do lớn nhất dẫn tới chỉ định mổ lấy thai

chiếm 37,04%.

- Trẻ sơ sinh có cân nặng trung bình 1808g ± 449g.

- Có 49,36% các trường hợp trẻ sơ sinh có suy hô hấp.

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 41,09%.

[1] BM. Mercer, “"Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to

evaluation and management", Obstetrics and Gynecology Clinics of North America,” pp. 411-428, 2005.

[2] BM. Mercer, “"Preterm premature rupture of the membranes", Obstetrics and

Gynecology, 101, pp. 178-193.,” pp. 178-193, 2003.

[3] Jean-Charles Pasquier; Muriel Rabilloud ; Jean-Charles Picaud; Rene ́ Ecochard; Olivier Claris; Pascal Gaucherand ;Fre ́de ́ric Collet; Pierre Chabert; Georges Mellier., “A prospective population-based study of 598 cases of PPROM between 24 and 34 weeks’ gestation: description, management, and mortality (DOMINOS cohort),” 2004.

[4] MJ Keirse, A Ohission, PE Treffers et al, “"Prelabour rupture of the membranes preterm", Effective care in pregnancy and chidbirth, Oxford University Press, Oxford,” p. 666, 1989.

[5] Williams Obstetrics, Williams Obstetrics 25th, 2018, p. 1970 – 1972. [6] Michael Tchirikov*, Natalia Schlabritz-Loutsevitch, James Maher, Jörg Buchmann, Yuri Naberezhnev, Andreas S. Winarno and Gregor Seliger, “Mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM): etiology, diagnosis, classification, international recommendations of treatment options and outcome,” 2017. [7] B. Mercer, “"Premature Rupture of the Membranes", Obstetrics - Normal and

problem pregnancies, Elsevier,” p. 713, 2007.

[8] J. H. Harger, A. W. Hsing, R. E. Tuomala et al, “"Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case- control study", American Journal of Obstetrics and Gynecology,” pp. 130-137, 1990.

[9] E. Lorthe a,*,b, “Epidemiology, risk factors and child prognosis: CNGOF Preterm

Premature Rupture of Membranes Guidelines,” 2018.

[10] B. M. Mercer, R. L. Goldenberg, A. H. Moawad et al, “"The preterm prediction

study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network", American Journal of Obstetrics and Gyneco,” pp. 1216- 1221, 1999.

[11] Thomas Lee, Marshall W. Carpenter, Walter W. Heber et al, “Preterm premature

rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women", American Journal of Obstetrics and Gynecology,” pp. 209-213, 2003.

[12] J. H. Harger, A. W. Hsing, R. E. Tuomala et al, “"Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case- control study", American Journal of Obstetrics and Gynecology,” pp. 130-137, 1990.

[13] K. M. Davidson, “"Detection of premature rupture of the membranes",” Clinical

Obstetrics and Gynecology, pp. 715-722, 1991.

[14] Kunze M, Klar M, Morfeld CA, Thorns B, Schild RL, Markfeld-Erol F, et al., “Cytokines in noninvasively obtained amniotic fluid as predictors of fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:96,” 2016.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[15] Adekola H, Gill N, Sakr S, Hobson D, Bryant D, Abramowicz JS, et al., “Outcomes

following intra-amniotic instillation with indigo carmine to diagnose prelabor rupture of membranes in singleton pregnancies: a single center experience. J Matern Fetal Neonatal”.

[16] Beckmann MW, Wiegratz I, Dereser MM, Baier P, Born HJ. Diag- nostik des Blasensprungs, “Diag- nostik des Blasensprungs: Vergleich des vaginalen Nachweises von fetalem Fibronectin und der intraamnialen Injektion von Indigo Carmine. Geburtshilfe Frauenheilk. 1993;53:86–91.,” 1993.

[17] Sosa CG, Herrera E, Restrepo JC, Strauss A, Alonso J., “Compari- son of placental alpha microglobulin-1 in vaginal fluid with intra-amniotic injection of indigo carmine for the diagnosis of rupture of membranes. J Perinat Med. 2014;42:611–6.,” 2014.

[18] London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), “Preterm labour

and birth,” 2019.

[19] FIGO Working Group on Good Clinical Practice in Maternal–Fetal Medicine, “Good clinical practice advice: Prediction of preterm labor and preterm premature rupture of membranes,” 2019.

[20] S. M. Cox, M. L. Williams, K. J. Leveno, “"The natural history of preterm ruptured

membranes: what to expect of expectant management", Obstetrics and Gynecology,” pp. 558-562, 1988.

[21] J. C. Wilson, D. L. Levy, P. L. Wilds, “"Premature rupture of membranes prior to

term: consequences of nonintervention", Obstetrics and Gynecology,” pp. 601-606, 1982.

[22] Maria Goya, “Premature rupture of membranes before 34 weeks managed expectantly: maternal and perinatal outcomes in singletons,” 2012.

[23] Delorme P, Goffinet F, Ancel P-Y, Foix-L&He ́lias L, Langer B, Lebeaux C, et al., “Cause of preterm birth as a prognostic factor for mortality. Obstet Gynecol 2016;127:40–8.,” 2016.

[24] Linehan LA, Walsh J, Morris A, Kenny L, O’Donoghue K, Dempsey E, et al., “Neonatal and maternal outcomes following midtrimes- ter preterm premature rupture of the membranes: a retrospec- tive cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2016;16:25.,” 2016.

[25] Yu H, Wang X, Gao H, You Y, Xing A., “Perinatal outcomes of pregnancies

complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: a retrospective review. Biosci Trends. 2015;9:35–41.,” 2015.

[26] Bendix JM, Hegaard HK, Bergholt T, Langhoff-Roos J., “Expectant management of PPROM and major complications before planned delivery: a retrospective cohort study. J Obstet Gynaecol 2015;35:570–7,” 2015.

[27] B.M Mercer, “"Premature Rupture of the Membranes", Obstetrics - Normal and

problem pregnancies,” p. 713, 2007.

[28] Nguyễn Hữu Cốc., Ối vỡ non - ối vỡ sớm. Bài giảng Sản Phụ Khoa, Nhà Xuất Bản Y

Học, 2006, pp. 129-132.

[29] N. S. D. D. M. e. a. Amuchou S. Soraisham, “"A multicenter study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants",” American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 372.e1-6, 2009.

[30] Bukowski R, Hansen NI, Pinar H, Willinger M, Reddy UM, Parker CB, et al., “Altered fetal growth, placental abnormalities, and stillbirth. PLoS ONE 2017;12(8):e0182874.,” 2017.

[31] C. Nicaise, C. Gire, P. Fagianelli et al, “"Conséquences néonatales de la rupture

prématurée des membranes entre 24 et 34 semaines d'aménorrhée : à propos de 118 grossesses uniques",” Journal De Gynécologie, Obstétrique Et Biologie De La Reproduction, pp. 747-754, 2002.

[32] the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice

Bulletins—Obstetrics, “ACOG PRACTICE BULLETIN No.80,” 2007. [33] American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric

Practice, “ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation,” 2008.

[34] B. M. Mercer, L. G. Crocker, N. M. Boe et al, “Induction versus expectant

management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 775-782, 1993.

[35] Joelle M. Lieman, Cynthia G. Brumfield, Waldemar Carlo et al, “Preterm premature rupture of membranes: is there an optimal gestational age for delivery?,” Obstetrics and Gynecology, pp. 12-17, 2005.

[36] R. Romero, S. Hanaoka, M. Mazor et al, “Meconium-stained amniotic fluid: a risk

factor for microbial invasion of the amniotic cavity,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 859-862, 1991.

[37] D. F. Lewis, C. D. Adair, J. W. Weeks et al, “A randomized clinical trial of daily

nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 1495- 1499, 1999.

[38] Brian M. Mercer, Yolanda A. Rabello, Gary R. Thurnau et al, “The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome,” pp. 438-445, 2006.

[39] the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee, “ACOG PRACTICE BULLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician– Gynecologists No.217,” 2020.

[40] J. S.-S. J. M. e. a. A. Dhanya Mackeen, “Tocolytics for preterm premature rupture of

membranes,” The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014. [41] D. Roberts, S. Dalziel, “Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth,” The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006.

[42] J. E. Harding, J. Pang, D. B. Knight et al, “Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes?,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 131-139, 2001.

[43] Daniel Surbek, Gero Drack, Olivier Irion et al, “Antenatal corticosteroids for fetal

lung maturation in threatened preterm delivery: indications and administration,” Archives of Gynecology and Obstetrics, pp. 277-281, 2012.

[44] Sara Kenyon, Michel Boulvain, James P. Neilson, “Antibiotics for preterm rupture of

membranes,” 2013.

[45] Từ Dũ, “Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ”. [46] B. M. Mercer, M. Miodovnik, G. R. Thurnau et al, “Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network,” pp. 989-995, 1997.

[47] Christian M. Briery, Edward W. Veillon, Chad K. Klauser et al, “Women with preterm premature rupture of the membranes do not benefit from weekly progesterone,” 2011.

[48] Saira Dars, Safia Malik, Irum Samreen et al, “Maternal morbidity and perinatal

outcome in preterm premature rupture of membranes before 37 weeks gestation,” Pakistan Journal of Medical Sciences, pp. 626-629, 2014.

[49] Phạm Văn Khương., “Nghiên cứu cách xử trí ối vỡ non tại bệnh viện phụ sản trung

ương năm 2008, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội,” 2008.

[50] Lê Thu , “Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh

viện Phụ sản Trung ương,” 2015.

[51] Vũ Thị Phương., “Thái độ xử trí ối vỡ non, ối vỡ sớm trên thai phụ con so đủ tháng

năm 2009 và 2021, tại bệnh viện Phụ sản trung ương,” 2013.

[52] Nguyễn Quốc Hùng, “Tỷ lệ vô sinh và một số yếu tố liên quan đến vô sinh nam của

các cặp vợ chồng được điều tra năm 2010 ở huyện Ba Vì,” Tạp chí Nghiên Cứu Học, 2012.

[53] Trần Đức Phấn, “Tình hình vô sinh ở Thanh Khê - Đà Nẵng,” Tạp chí y học thực

hành, 2013.

[54] Vũ Thúy Hằng, “Nghiên cứu tỷ lệ vô sinh và một số yếu tố ảnh hưởng vô sinh tại

tỉnh Cần Thơ năm 2009,” 2010.

[55] Nguyễn Đình Đông., “Nghiên cứu kết quả xử trí ối vỡ non, ối vỡ sớm giai đoạn IA ở

tuổi thai từ 28 tuần tại bệnh viện phụ sản Trung Ương,” 2018.

[56] Oludag T, Gode F, Caglayan E, Saatli B, Okyay RE, Al- tunyurt S., “Value of

maternal procalcitonin levels for pre- dicting subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of membranes. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40: 954-60.,” 2014.

[57] Nasrin Asadi, Azam Faraji , Ameneh Keshavarzi , Mojgan Akbarzadeh-Jahromi,

“Predictive value of procalcitonin, C-reactive protein, and white blood cells for chorioamnionitis among women with preterm premature rupture of membranes,” 2019.

[58] Ivana Musilova, Marian Kacerovsky , Martin Stepan, Tomas Bestvina, Lenka

Pliskova, Barbora Zednikova, Bo Jacobsson, “Maternal serum C-reactive protein concentration and intra-amniotic inflammation in women with preterm prelabor rupture of membranes,” 2017.

[59] Samsudin I, Vasikaran SD., “Clinical utility and measure- ment of procalcitonin.

Clin Biochem Rev 2017; 38: 59-68.,” 2017.

[60] Cousens S, Blencowe H, Gravett M, Lawn JE. , “Cousens S, Blencowe H, Gravett M, Lawn JE. Antibiotics for pre-term pre-labour rupture of membranes: prevention of neonatal deaths due to complications of pre-term birth and infection. Int J Epidemiol. 2010;39(Suppl 1):i134–43.,” 2010.

[61] P. S. Ramsey, F. S. Nuthalapaty, G. Lu et al, “Contemporary management of preterm premature rupture of membranes (PPROM): a survey of maternal-fetal medicine providers,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 1497-502, 2004.

[62] Joelle M. Lieman, Cynthia G. Brumfield, Waldemar Carlo et al, “Preterm premature rupture of membranes: is there an optimal gestational age for delivery?,” Obstetrics and Gynecology, pp. 12-17, 2005.

[63] Emre Baser, Demet Aydogan Kirmizi, Dilek Ulubas Isik, Safak Ozdemirci, Taylan Onat, Ethem Serdar Yalvac, Nihal Demirel & Ozlem Moraloglu Tekin, “The effects of latency period in PPROM cases managed expectantly,” 2020.

[64] Atalay Ekin; Cenk Gezer; Cuneyt Eftal Taner; Mehmet Ozeren; Ibrahim Uyar;

Ibrahim Gulhan., “Risk factors and perinatal outcomes associated with latency in preterm premature rupture of membranes between 24 and 34 weeks of gestation,” 2014.

[65] Haiyan Yu, Xiaodong Wang, Haocheng Gao, Yong You, Aiyun Xing, “Perinatal outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: A retrospective review,” 2015.

[66] N. Ilhan et al., “The relationship between the latency period, infection markers, and

oxidant and antioxidant states in women with preterm premature rupture of membranes,” 2017.

[67] Mehmet Serdar Kutuk et al., “Relationship between maternal c-reactive protein level and neonatal outcome in patients with preterm premature rupture of membranes treated with Ampicillin and Azithromycin,” 2016.

[68] C. Nicaise, C. Gire, P. Fagianelli et al, “Conséquences néonatales de la rupture

prématurée des membranes entre 24 et 34 semaines d'aménorrhée : à propos de 118 grossesses uniques,” Journal De Gynécologie, Obstétrique Et Biologie De La Reproduction, pp. 747-754, 2002.

[69] Cuu Nguyen Thien Thanh, Vo Minh Tuan, “ OUTCOMES OF PRETERM

RUPTURE MEMBRANE AT THE GESTATIONAL AGE OF 28-34 WEEKS AND RISK FACTORS AT TUDU HOSPITAL (2007-2008),” 2009. [70] Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sản phụ khoa, 2015. [71] The American College of Obstetricians and Gynecolgists, “Premature Rupture of

Membranes,” Practice bulletin, 2016.

[72] Trần Quang Hiệp, “Nhận xét về tình hình đẻ non và một số yếu tố liên quan đến đẻ

non tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm 1998 – 2000, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.,” 2001.

[73] Nguyễn Văn Phong., “Nghiên cứu tình hình đẻ non và một số yếu tố về phía mẹ và

con liên quan đến đẻ non tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 2 năm 2001 – 2002, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.,” 2003.

[74] Hanna Muller; Ann-Christin Stahling et al., “Latency duration of preterm premature

rupture of membranes and neonatal outcome: a retrospective single-center experience,” 2021.

[75] Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J, Gomez R, Yoon BH, Edwin S, et al.,

“Fetal plasma MMP-9 concentrations are elevated in preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2002,” 2002.

[76] Romero R, Maymon E, Pacora P, Gomez R, Mazor M, Yoon BH, et al., “Further

observations on the fetal inflammatory response syndrome: a potential homeostatic role for the soluble recep- tors of tumor necrosis factor alpha. Am J Obstet Gynecol. 2000,” 2000.

[77] Storme L, Rakza T, Houfflin-Debarge V, Dufour P, Bouissou A, Subtil D, et al., “Physiopathologie des conse ́ quences respiratoires ne ́ onatales de la rupture pre ́ mature ́ e des membranes : application a` la prise en charge ne ́ onatale. Arch Pediatr 2007,” 2007.

[78] Bộ Y tế, “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản,” 2009. [79] S. Parry, J. F. Strauss, “"Premature rupture of the fetal membranes", The New

England Journal of Medicine,” pp. 663-670, 1998.

[80] Nguyễn Duy Tài, Trần Sơn Thạch, “Xử trí ối vỡ non trên thai non tháng,” pp. 122 -

126, 2006.

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số nghiên cứu:

Mã bệnh án:

A. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên:…………………………………………………………….. 2. Số điện thoại:…………………………………………………………

3. Tuổi:

1.  20 tuổi 2. 21 – 25 tuổi 3. 26 – 30 tuổi

4. 31 – 35 tuổi 5. > 35 tuổi

4. Địa chỉ: 1. Thành phố 2. Nông thôn 3. Miền núi

5. Nghề nghiệp:

2. Nội trợ

1. Nông dân 3. Công nhân, viên chức 4. Nghề tự do

6. Học vấn:

1. Mù chữ 2. Cấp 1 3. Cấp 2

4. Cấp 3 5. Cao đẳng, đại học, sau đại học

B. THÔNG TIN CHUYÊN MÔN

I. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

1. Tiền sử sản phụ khoa: 1.1. PARA:……………………………………………………. 1.2. Tiền sử sinh non:…………………………………………. 2. Tiền sử bệnh tật: 1. Bệnh hệ thống 2. Bệnh lý viêm toàn thân

3. Bệnh lý nhiễm trùng trong quá trình mang thai 4. Dị tật bẩm sinh 3. Chỉ định mổ lấy thai:

3. Khởi phát chuyển dạ thất bại

2. Suy thai 5. Do các bệnh lý: TSG, rau tiền đạo,…

1. Chủ động 4. Vết mổ cũ II. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG:

IUI IVF Kích thích phóng noãn

1. Dương tính 2. Âm tính

1. Thụ thai: Tự nhiên 2. Thử nghiệm Nitrazine: 3. Tình trạng nhiễm khuẩn:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (WBC,

NEUT):………………………………….g/L

CRP:………………………………….mg/L

Procalcitonin:……………………….ng/mL

4. Số lượng thai:………………………………………………………. 5. Tình trạng nước ối: 1. Bình thường

2. Thiểu ối 3. Hết ối

III. ĐIỀU TRỊ

1. Kháng sinh:

Tên kháng sinh:……………………………………………………. Số ngày dùng: …………………………………………………….

2. Corticosteroids: Có Không

Tuần thai dùng: …………………………………………………….

Không 3. MgSO4: Có

Tuần thai dùng: …………………………………………………….

4. Chấm dứt thai kỳ: 1. Đẻ thường 2. Đẻ mổ

IV. BỆNH ÁN SƠ SINH: Mã bệnh án: Số nghiên cứu:

1. Nam

5 phút………………….

Không

Không

Không

1. Tuổi thai lúc vào viện:………………………….(tuần) 2. Tuổi thai lúc sinh:……………………………….(tuần) 3. Giới tính: 2. Nữ 4. Cân nặng lúc sinh:……………………………………………………. 5. Điểm Apgar: 1 phút…………….. 6. Nhiễm khuẩn sơ sinh: Có 7. Viêm ruột hoại tử sơ sinh: Có 8. Kháng sinh điều trị: Có 9. Hồi sức sơ sinh: Không Có

Phương pháp và kết quả hồi sức (nếu có):……………………………...

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH SẢN PHỤ NGHIÊN CỨU

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

Mã bệnh Năm Họ và tên Địa chỉ SĐT nhân sinh

08112447 Trần Thu H 1984 Hà Nội 0982942368 1

10103590 Nguyễn Thị K 1981 Hà Nội 0983217030 2

12073569 Trần Thùy L 1986 Hà Nội 0935429968 3

11151302 Chu Thị T 1993 Hà Nội 0979789165 4

12142753 Nguyễn Thị H 1980 Hà Nội 0916098582 5

13012899 Phùng Thị Thu N 1987 Hà Nội 6

13032085 Đặng Thị Đ 1984 Hà Nội 0934626276 7

13046610 Tạ Thị T 1992 Hà Nội 8

13120303 Nguyễn Thị P 1989 Vĩnh Phúc 0969283264 9

14001580 Đỗ Thị N 1989 Hà Nội 10

14026417 Trương Thị H 1981 Hà Nội 0912679447 11

14123348 Nguyễn Thị D 1986 Hải Phòng 0914367293 12

14131416 Ngô Lan H 1990 Hà Nội 0975245996 13

14146349 Nguyễn Thị Thu H 1989 Hà Nội 0985320327 14

15037199 Trịnh Thị Thùy H 1990 Hà Nội 0968614868 15

15048085 Trịnh Thị H 1988 Hà Nội 0986600428 16

15116457 Nguyễn Thị Thùy D 1987 Hà Nội 0984352931 17

16082946 Phạm Thị H 1987 Vĩnh Phúc 0979368999 18

17009957 Nguyễn Thị L 1994 Hà Nội 0962589866 19

17093346 Phan Huyền Tr 1985 Hà Nội 0975007175 20

17098990 Nguyễn Hà Tr 1982 Hà Nội 0397567577 21

17111379 Nguyễn Trà M 1992 Hà Nội 0962112460 22

17156838 Nguyễn Thị Thúy N 1992 Hà Nội 0888111555 23

18063267 Đào Thị Tr 1995 Hà Nội 0363599994 24

18076060 Bùi Thị Ngọc B 1992 Thái Nguyên 0916501990 25

26 19025290 Nguyễn Thị T 1983 Hà Nội 0355506803

27 19109627 Nguyễn Khánh L 1993 Hà Nội 0898323333

28 19124972 Nguyễn Thị M 1993 Hà Nội 0973619032

29 19128729 Nguyễn Thị L 1995 Hà Nam 0966665321

30 19138521 Lý Thị T 1988 Lạng Sơn 0973396820

31 19600254 Lê Phương Th 1995 Hà Nội 0825686688

32 20044063 Nguyễn Thị Thu Th 1996 Hải Phòng 0973228792

33 20603201 Nguyễn Thị N 1990 Hà Nội 0369911760

34 21020658 Nguyễn Thị Thu T 1994 Hà Nội

35 21026632 Bùi Thị T 1994 Hà Nội 0858011234

36 21042092 Nguyễn Ngọc A 2001 Hà Nội

37 21044893 Lê Thị Kim N 2000 Hải Dương

38 21044928 Dương Thị Thanh H 1985 Hà Nội

39 21048535 Vũ Thị Thu H 1984 Nam Định 0982199178

40 21046215 Hồ Thị Hồng N 1993 Hà Nội 0982595616

41 21048634 Bùi Thị Thu H 1991 Hà Nội 0947796966

42 21055015 Lê Kiều O 1991 Hà Nội 0983980546

43 21062842 Nguyễn Thị Vân A 1994 Hà Nội 0932402948

44 21062895 Phạm Thị H 1984 Ninh Bình 0961000566

45 21066566 Cù Thị Phương L 1994 Hà Nội 0964006885

46 21075192 Nguyễn Thị Thùy L 1992 Hà Nội 0967825832

47 21075240 Nguyễn Thị A 1989 Vĩnh Phúc 0972530031

48 21075253 Nguyễn Thị H 1995 Hà Nội 0976831323

49 21075278 Nguyễn Thị N 1977 Thái Nguyên 0385925126

50 21075349 Nguyễn Thị Hồng N 1986 Hà Nam 0982020739

51 21093547 Nguyễn Thúy A 1981 Ninh Bình 0989665679

52 21178563 Bùi Thu H 1996 Hà Nội

53 21996570 Trần Thị Ngọc D 1998 Nam Định 0976209897

54 21212101 Phạm Thị L 1990 Hà Nội 0974842990

55 21693047 Kiều Thị T 1995 Vĩnh Phúc 0978939221

56 21698774 Nguyễn Thị B 1985 Thái Nguyên 0912241891

57 21665252 Nguyễn Thị N 1997 Hà Nội 0393215399

58 20056052 Hoàng Huyền T 1983 Hà Nội 0987923198

59 20096196 Nguyễn Thị Hải P 1994 Hà Nội 0988287198

60 21024771 Tống Mĩ D 1993 Vĩnh Phúc 0788978762

61 21039399 Nguyễn Thị T 1989 Hà Nội

62 21041946 Đoàn Thị Thanh N 1984 Lạng Sơn 0988972189

63 21045820 Nguyễn Thị N 1994 Hà Nội 0784728364

64 21055674 Nguyễn Thị L 1996 Yên Bái

65 21062837 Nguyễn Thị H 1987 Hà Nội 0902087364

66 21066425 Nguyễn Thị Thùy L 1985 Hà Nội 0987918273

67 21076350 Lâm Thị T 1989 Hà Nội 0902817364

68 21630222 Nguyễn Thị G 1990 Hà Nam 0989928374

69 18076060 Bùi Thị Ngọc B 1992 Hà Nội 0998738271

70 20044063 Nguyễn Thị Thu T 1990 Hà Nội 0989938271

71 20046297 Phạm Thị L 1991 Hà Nội 0988938276

72 21044933 Nguyễn Thị H 1989 Hà Nội 0784928271

73 21098068 Nguyễn Thị Ngọc L 1988 Hà Nội 0966827392

Hà Nội, Ngày 02 tháng 6 năm 2022

PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI