LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
66
Cũng giống như các công ty bảo hiểm khác, tại PJICO hiện nay chưa thể
thống kê được tình hình trục lợi bảo hiểm đã gây thiệt hại cho hoạt động kinh
doanh như thế nào. PJICO cũng chưa tiến hành thống kê một cách quy mô số vụ
trục lợi bảo hiểm và số tiền thất thoát. Theo thống kê của Bảo Việt vào năm
1999 đối với các nghiệp vụ BHCN PNT có khoảng 3.552 vụ trục lợi bảo hiểm
được phát hiện ra, trung bình chiếm khoảng 18% trong tổng số các vụ có khiếu
nại bồi thường, thiệt hại trung bình là 420 nghìn đồng/vụ. Trong đó việc kê khai
tình trạng bệnh thương tật nặng lên trên mức thực tế chiếm khoảng 48,11%.
Nếu lấy theo con số ước tính của Hiệp Hội bảo hiểm Việt Nam (8,89%) thì
hàng năm PJICO bị trục lợi bảo hiểm khoảng gần 15 tỷ; trong các nghiệp vụ bảo
hiểm con người cũng gần đến 3 tỷ đồng. Con số chính xác thì chưa phòng ban
nào có thể công bố cụ thể nhưng nếu với số ước tính như trên thì thất thoát quá
nhiều, do đó PJICO cần phải các có biện pháp tích cực nhằm phát hiện trục lợi
ngay từ khâu giám định để hạn chế thấp nhất thiệt hại do hành vi này gây ra.
BẢNG 12: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003
Chỉ tiêu Số vụ Tỷ lệ
(%)
Số tiền bị TLBH
(tr.đ)
Số vụ nghi ngờ TLBH 3850 - -
Số vụ TLBH: Trong đó
1. BHHS
2. BHKHCN
3. BHTNCN24/24
4. BHKDL
5. BHTCNV&PT
6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác
3253
854
971
534
56
398
440
-
26,25
29,85
16,1
1,72
12,23
13,53
1.477,4
362,4
315,7
387,7
58,7
100,2
252,7
( Nguồn: PJICO)
Nhìn vào bảng ta thấy tỷ lệ số vụ bị trục lợi bảo hiểm chiếm 84,4% trong
tổng số các vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Đây là một tỷ lệ rất cao. Trong đó
nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người có tỷ lệ trục lợi bảo hiểm lớn nhất chiếm
29,85% (bị thất thoát là 471,2 triệu đồng). Nghiệp vụ bảo hiểm học sinh cũng là
nghiệp vụ có số tiền bị thất thoát lớn (315,7 triệu đồng) do đây là nghiệp vụ có
số người tham gia đông không tránh khỏi bị trục lợi bảo hiểm vì khách hàng là
người còn nhỏ tuổi, bố mẹ các em hoặc người đại diện sẽ làm hồ sơ đòi bồi
thường. Chiếm tỷ trọng ít nhất là bảo hiểm khách du lịch (1,72%) do nghiệp vụ
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
67
này ít xảy ra tổn thất và khi xảy ra tổn thất liên quan đến nhiều người, nhiều ban
ngành nên việc gian lận bảo hiểm khó khăn hơn các nghiệp vụ bảo hiểm khác.
5. Một số vấn đề tồn tại trong giải quyết khiếu nại BHCN PNT ở PJICO
Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, sau khi nghiên cứu
toàn bộ công tác giải quyết khiếu nại tại PJICO cho thấy việc giám định và chi
trả tiền bảo hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều người quan tâm tham gia.
Thực tế có một số tồn tại như sau :
- Các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty PJICO do có đối tượng
tham gia đa dạng, địa bàn rộng nên trong khâu giám định, trả tiền bảo hiểm
còn một số khó khăn. Lực lượng cán bộ bồi thường mỏng, không thể cùng một
lúc kiểm tra, xác minh được hết tính chính xác, trung thực của các hồ sơ đòi bảo
hiểm, công tác giải quyết khiếu nại cho khách hàng đôi lúc còn chậm trễ, chưa
phục vụ cho khách hàng tại chỗ. Tình trạng khách hàng phải qua nhiều lần đi lại,
làm thủ tục tốn kém mà kết quả thì không đáng là bao không phải là không có.
Điều này dẫn đến tâm lý thiếu tin tưởng, sự so sánh với phong cách phục vụ của
các nhà bảo hiểm khác là đương nhiên. Tìm kiếm được khách hàng đã khó
nhưng giữ khách lại với doanh nghiệp là việc làm đòi hỏi nhiều công sức. Trong
công tác giải quyết khiếu nại, khắc phục được vấn đề này đang là một đòi hỏi
thiết thực, cần sự chỉ đạo đúng đắn của ban lãnh đạo công ty .
-Trong quá trình tính toán số tiền bồi thường cho khách hàng, PJICO
tuân thủ theo nguyên tắc công bằng, thiện chí và nhân đạo. Có nhiều trường hợp
cán bộ bồi thường không chỉ căn cứ vào tỷ lệ thương tật tai nạn mà còn dựa vào
hoàn cảnh khách hàng để chi trả tiền bảo hiểm (Bảo hiểm học sinh). Song tình
trạng cán bộ bảo hiểm tính toán sai hoặc nhầm lẫn tiền bảo hiểm vẫn tồn tại,
tính riêng trên địa bàn Hà Nội trung bình 1 năm có khoảng 250 trường hợp tính
sai. Trả thừa thì công ty sẽ phải chịu thiệt nhưng nếu trả thiếu, số tiền nhận được
ít so với thực tế sức khoẻ suy giảm sẽ gây những thắc mắc, khiếu nại ở phía
khách hàng, ảnh hưởng xấu đến uy tín và hình ảnh công ty .
- Do hầu hết các khiếu nại về bảo hiểm con người có liên quan đến
các vấn đề thương tật, bệnh tật, những kiến thức chuyên môn về y dược trong
khi đó trình độ cán bộ làm công tác bồi thường ở PJICO còn rất hạn chế, hầu
như không có. Việc không hiểu hết hay hiểu sai ý nghĩa của các thuật ngữ y học
có thể dẫn đến việc bồi thường sai sót hay bỏ qua quyền lợi chính đáng của
khách hàng. Với những hồ sơ bảo hiểm mà khách hàng là người nước ngoài,
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
68
việc tìm hiểu các thuật ngữ trên lại càng trở nên khó khăn. Khó khăn này là do
công tác đào tạo cán bộ không thể đáp ứng hết được tất cả yêu cầu chuyên môn
vì bảo hiểm là ngành có liên quan đến nhiều ngành khác nhau nên không thể tiến
hành đào tạo chuyên sâu về một ngành nào đó, việc đó đòi hỏi chi phí rất lớn và
thời gian kéo dài.
-Hồ sơ khiếu nại của các nghiệp vụ bảo hiểm con người liên quan đến
nhiều cơ quan đơn vị khác nhau như: bệnh viện, trường học, công an, chính
quyền địa phương nơi công tác. Điều này làm công tác xác minh tính hợp pháp
của một loại giấy tờ nào đó trong hồ sơ bồi thường là rất khó khăn. Có khi cơ
quan có liên quan không thiện chí hợp tác vì không phải là nhiệm vụ của họ,
cũng có khi cán bộ bồi thường không đủ thẩm quyền để điều tra. Không thu thập
được các chứng cứ về trục lợi bảo hiểm, không xác minh được tính trung thực
của các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn phải bồi thường cho các hồ sơ có dấu
hiệu trục lợi vì không đủ căn cứ, lý lẽ để từ chối bồi thường.
- Do hiểu biết của người tham gia về bảo hiểm ngày càng được nâng
cao, dẫn đến họ đã lợi dụng những kẽ hở để tiến hành khiếu nại gian
lận.Việc kiện tụng lên tòa án không nhiều nhưng tình trạng gian lận ngày càng
gia tăng đa dạng và phức tạp. Có thể họ cấu kết với những người trong các cơ
quan chức năng, ban ngành địa phương, những bác sỹ, y tá trực tiếp điều trị hoặc
chính cán bộ của công ty bảo hiểm. Những khách hàng như thế rất khó xác minh
được vì hầu hết hồ sơ của họ được thực hiện khá hoàn hảo và mặc dù có dấu
hiệu của trục lợi bảo hiểm nhưng PJICO vẫn phải tiến hành bồi thường cho
người tham gia vì không đủ lý do thuyết phục.
- Hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm con người hiện nay được triển khai
với số tiền bảo hiểm thấp dẫn đến số tiền chi trả cũng thấp, chưa đáp ứng
được nhu cầu và sự mong đợi của người tham gia. Khi tổn thất xảy ra có thể là
rất lớn nhưng nhà bảo hiểm chỉ bù đắp một phần nhỏ trong phần thiệt hại của
người tham gia làm cho tác dụng của nghiệp vụ bảo hiểm con người chưa được
phát huy hết, không hấp dẫn được người dân tham gia bảo hiểm . Đối với đối
tượng bảo hiểm là người nước ngoài đang sống và làm việc tại Việt Nam thường
có thu nhập, mức sống và nhu cầu khá cao. Vì vậy nhu cầu về bảo hiểm của họ
cũng khác so với người dân: yêu cầu số tiền bảo hiểm cao hơn, đòi hỏi phạm vi
bảo hiểm rộng hơn. PJICO chưa có chính sách khai thác được các đối tượng này,
để mất khách hàng do công ty bảo hiểm khác cạnh tranh đưa ra sản phẩm chiếm
ưu thế hơn.
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
69
- Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý hợp đồng bảo hiểm ,
hồ sơ bảo hiểm còn hạn chế. Mặc dù năm 2003 vừa qua, công ty đã trang bị các
thiết bị làm việc hiện đại cho các văn phòng nhưng công tác lưu giữ hồ sơ chưa
được tin học hoá toàn diện, việc tìm kiếm hồ sơ, hợp đồng của khách hàng đôi
khi mất rất nhiều thời gian, tạo cho khách hàng tâm lý khó chịu vì phải chờ đợi.
PJICO chưa có được phần mềm tin học của riêng mình để đạt hiệu quả cao trong
việc quản lý kinh doanh bảo hiểm .
- Để tăng sức cạnh tranh trên thị trường, thu hút khách hàng cũng như
đánh bại đối thủ cạnh tranh thì các công ty bảo hiểm trên thị trường thường sử
dụng các hình thức bồi thường mở rộng gây sự hoài nghi cho khách hàng .Các
hình thức bồi thường này làm cho mỗi công ty có một cách giải quyết bồi thường
và chi trả bảo hiểm với số tiền khác nhau mặc dù về nguyên tắc thì với một loại
hình thức bảo hiểm luôn có một biểu phí nhất định và các quy định chung về công
tác bồi thường do bộ tài chính ký duyệt. Để có một thị trường cạnh tranh lành
mạnh, cần có sự can thiệp kịp thời của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền từ bây
giờ.
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
70
Phần III:
MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG
CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI CÁC NGHIỆP VỤ BẢO
HIỂM CON NGƯỜI TẠI CÔNG TY PJICO
I. Đặc điểm của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và
phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới
1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam
Trong bối cảnh thị trường quốc tế có nhiều biến động, kết quả kinh doanh
của nhiều tập đoàn bảo hiểm, tái bảo hiểm lớn trên thế giới đều giảm do tình
hình tổn thất xấu và đầu tư kém hiệu quả, các doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam
một mặt vẫn tiếp tục mở rộng thị trường, nâng cao chất lượng phục vụ, mặt khác
áp dụng các biện pháp đảm bảo an toàn tài chính cho hoạt động kinh doanh của
mình. Vào cuối năm 2002, tất cả các công ty đang tham gia vào thị trường bảo
hiểm phi nhân thọ Việt Nam đã gia tăng nỗ lực mở rộng thị phần. Đứng đầu về
thị phần vẫn là Bảo Việt với tỷ trọng là 40,49%, kế đó là Bảo Minh với 28,08%,
PVIC với 14,5%, PJICO với 5,65%. Sang năm 2003, trong khi thị phần của đối
thủ cạnh tranh giảm thì thị phần của PJICO tăng tới 2,55%. Còn lại thị phần của
thị trường được phân chia bởi PTI, ALLIANZ, UIC, Bảo Long và cuối cùng là
BIDV-QBE.
biÓu ®å Tæng ph Ý b o hiÓm (1999-2002)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1999 2000 2001 2002 n¨ m
tû ®ång
Tæng phÝ
bo hiÓm
(Nguồn: Vi-Na-Re)
Hì nh 3: