Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng: Áp dụng liệu pháp tâm lý trong trị liệu một ca trầm cảm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

======  ======

VŨ THỊ LƢƠNG

ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ

TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG

Hà Nội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

======  ======

VŨ THỊ LƢƠNG

ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ

TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM

Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng

Mã số: Thí điểm

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học

PGS.TS NGUYỄN SINH PHÚC

Hà Nội 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn dưới đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc. Các kết quả nêu trong Luận văn

chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn

trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực.

Ngƣời cam đoan

Vũ Thị Lƣơng

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS

Nguyễn Sinh Phúc – là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình

bảo vệ luận văn này.

Tôi cũng xin gửi đến lời cảm ơn chân thành các thầy cô đã và đang công tác,

giảng dạy tại khoa Tâm lí học – Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn – Đại học

Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ, giảng dạy và hướng dẫn cho tôi kiến thức trong những

năm học vừa qua.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến thân chủ của tôi đã đồng ý để tôi đưa quá

trình làm việc vào luận văn, cảm ơn các bạn cùng khóa đã luôn đồng hành, động

viên và cung cấp thông tin cần thiết cho đề tài.

Mặc dù đã có những cố gắng nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếu

xót, tôi rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn , giúp đỡ và đóng góp ý kiến từ

các nhà khoa học và các quý thầy cô, các đồng nghiệp.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm của gia đình, bạn bè và

những người thân đã tạo điều kiện, khuyến khích, động viên tôi để bản Luận văn

được hoàn thành.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2020

Học viên

Vũ Thị Lƣơng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 4

1. Lý do chọn ca lâm sàng ........................................................................................... 4

2. Nhiệm vụ nghiên cứu .............................................................................................. 5

3. Khách thể nghiên cứu .............................................................................................. 5

4. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................... 5

Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO MỘT CA

TRẦM CẢM ............................................................................................................. 6

1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm ....................................................................... 6

1.1.1 Cập nhật tình hình trầm cảm ở thanh thiếu niên ............................................... 6

1.1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về trị liệu tâm lý ở người trầm cảm .................. 6

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ở người trầm cảm ............................................................ 11

1.2 Một số khái niệm trong đề tài .......................................................................... 18

1.3. Các phƣơng pháp về đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm ................... 20

1.3.1. Liệu pháp kỹ thuật nhận thức hành vi CBT .................................................... 20

1.3.2. Liệu pháp kỹ thuật thư giãn ............................................................................ 22

1.3.3. Liệu pháp cấu trúc lại nhận thức – xúc cảm ................................................... 25

1.3.4 Liệu pháp điều chỉnh niềm tin xúc cảm của Ellis ............................................ 27

1.3.5. Liệu pháp điều chỉnh nhận thức của Beck ...................................................... 28

Chƣơng 2. ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP TRẦM CẢM Ở

THÂN CHỦ ............................................................................................................. 31

2.1 Thông tin chung về thân chủ ............................................................................ 31

2.1.1 Thông tin hành chính ....................................................................................... 31

2.1.2 Hoàn cảnh gia đình .......................................................................................... 32

2.1.3. Lý do thăm khám, lời yêu cầu ......................................................................... 33

2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ ............................................................................ 33

2.2 Các vấn đề đạo đức ........................................................................................... 34

2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng ............................................................. 34

2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình

đánh giá. ................................................................................................................... 35

2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu ...................................................................... 35

2.3 Đánh giá ............................................................................................................. 36

2.4. Lịch sử vấn đề của thân chủ ............................................................................ 40

2.4.1. Vài nét về thân chủ .......................................................................................... 40

2.4.2. Định hình trường hợp...................................................................................... 43

2.5. Kế hoạch trị liệu ............................................................................................... 46

2.6. Quy trình can thiệp .......................................................................................... 46

2.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp ............................................................................ 70

2.7.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá ............... 70

2.7.2. Kết quả đánh giá ............................................................................................. 71

2.8. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp ............................................................. 71

2.8.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ ................................................................... 71

2.8.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu ......................................................................... 72

2.9. Bàn luận chung ................................................................................................. 72

2.9.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện ............................................................ 72

2.9.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu ................................................... 74

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ......................................................................... 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 78

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Cách thức biến đổi những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tiêu cực trở

thành tích cực ............................................................................................................ 26

Bảng 2.1. Triệu chứng trầm cảm của thân chủ dựa trên DSM V .............................. 37

Bảng 2.2. Hoạt động hàng ngày và trải nghiệm cảm xúc của thân chủ .................... 54

Bảng 2.3. Cảm nhận thư giãn của thân chủ............................................................... 59

Bảng 2.4. Cảm nhận trạng thái cảm xúc của thân chủ .............................................. 63

Bảng 2.5. Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhưng có những trở ngại ........................ 65

Bảng 2.6. Đánh giá kết quả can thiệp ....................................................................... 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Sơ đồ phả hệ của thân chủ ......................................................................... 31

Hình 2.2. Vấn đề của thân chủ .................................................................................. 36

Hình 2.3. Kế hoạch can thiệp .................................................................................... 46

Hình 2.4. “Dừng lại, suy nghĩ và hành động” .......................................................... 60

Hình 2.5. Tiến trình hàn gắn mối quan hệ với mẹ của thân chủ .............................. 68

MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn ca lâm sàng

Trên Thế giới hiện nay việc đào tạo nghề tâm lý dựa trên thực hành ca được

phổ biến và là yếu tố cần thiết hành trang cho những nhà tâm lý bước ra nghề. Trên

thực tế có rất nhiều vấn đề tâm lý cần được can thiệp và hỗ trợ được đưa ra để thực

hành trông đó có rối loạn trầm cảm.

Trong số những ca thực hành lâm sàng mà cá nhân tôi thực hiện, rối loạn

trầm cảm là rối loạn thường hay gặp nhất trong các cơ sở thực hành như bệnh viện,

trung tâm trị liệu tâm lý.

Bước ra từ trường đại học và mong muốn được trở thành một nhà tâm lý

thực hành một cách nghiêm túc thì case lâm sàng về rối loạn trầm cảm chính là case

giúp cho bản thân tôi cũng như những bạn đang là học viên cao học có thể nâng cao

tay nghề, thực hành đạo đức nghề cũng như học hỏi những kỹ năng, kiến thức cần

có mà mình đã học được. Với case trầm cảm thanh thiếu niên còn giúp cho nhà thực

hành học được tính kiên trì, học cách thích nghi với những thay đổi và kết quả từ

phía thân chủ. Thêm vào đó lựa chọn case lâm sàng là thanh thiếu niên cũng giúp

cho tôi có thể thực hiện tốt và trau dồi thêm kinh nghiệm cho công việc hiện tại của

mình khi đang làm việc với thanh thiếu niên bị khủng hoảng và có những tổn

thương, có những thanh thiếu niên gặp stress và trầm cảm. Từ luận văn của mình tôi

được giám sát và hướng dẫn từ các thầy cô, điều này sẽ giúp cho những người chưa

trưởng thành hẳn về tay nghề như chúng tôi cứng cáp hơn trên con đường tìm kiếm

vị trí của một nhà tâm lý.

Một case tâm lý lâm sàng – trầm cảm vị thành niên còn giúp cho tôi thực

hiện được mong muốn của mình, bởi ngay từ những năm đại học tôi đã thử trải

nghiệm và ước muốn được thực hành nghề với trẻ em và thanh thiếu niên, tôi nhận

ra đó là đam mê của mình và mong muốn được trải nghiệm nó một cách thực thụ.

Trẻ em và thanh thiếu niên khiến cho tôi có cảm giác mạnh mẽ được trợ giúp, được

đồng hành và hỗ trợ vượt qua những khó khăn của lứa tuổi này. Các em có thế giới

sống động nhưng có lúc lại bị chững lại ở một điểm nào đó ở lứa tuổi khiến tôi

muốn đến và cùng làm việc với các em. Nên khi lựa chọn được case lâm sàng bảo

vệ luận văn của mình tôi cảm thấy hài lòng và thích thú về việc mình sẽ được học

hỏi thêm khi bảo vệ.

Đây là case trầm cảm thanh thiếu niên có nhiều vấn đề và góc cạnh để có thể

hỗ trợ cho thân chủ như vấn đề về mối quan hệ gia đình, mối quan hệ với nhà

trường và những yếu tố từ bản thân thân chủ. Xuất phát từ trên nếu như được giám

sát sẽ sáng tỏ và trợ giúp cho cả thân chủ hiện tại và những thân chủ sau tốt hơn, các

vấn đề của thân chủ sẽ được hỗ trợ kịp thời khi được đưa ra hội đồng làm việc và

được áp dụng lý thuyết một cách cẩn thận hơn.

Chính vì những lý do trên mà tôi lựa chọn đề tài: “Áp dụng liệu pháp tâm lý

trong trị liệu một ca trầm cảm” ở thanh thiếu niên. Mặc dù tên đề tài và trường hợp

trầm cảm thanh thiếu niên không mới mẻ trong các đề tài đã được bảo vệ nhưng với

những người mới thực hành nghề đây lại là một điều mới với những trải nghiệm

riêng về nghiệp. Hi vọng sẽ giúp ích được cho công việc, cho hoạt động trợ giúp

của tôi trên bước đường trở thành một nhà tâm lý.

2. Nhiệm vụ nghiên cứu

- Nghiên cứu lý luận: điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và can

thiệp trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý

- Nghiên cứu thực tiễn: trình bày cơ sở lý luận, đánh giá, chẩn đoán vấn đề

của thân chủ, thực hiện can thiệp vấn đề trầm cảm và nhận thức sai lệch cho thân

chủ, đánh giá hiệu quả can thiệp, đưa ra kết luận và khuyến nghị.

3. Khách thể nghiên cứu

- Người trầm cảm có nhu cầu trị liệu tâm lý.

- Đề tài giới hạn trong 1 ca – 1 thân chủ vị thành niên trầm cảm 17 tuổi

4. Phƣơng pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Phương pháp hỏi chuyện

Phương pháp trắc nghiệm

Liệu pháp thư giãn

Liệu pháp nhận thức hành vi

Chƣơng 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO MỘT CA TRẦM CẢM

1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm

1.1.1 Cập nhật tình hình trầm cảm ở thanh thiếu niên

Xã hội ngày càng đạt được những thành tựu rực rỡ về khoa học kỹ thuật, con

người sống trong thế giới mới có cơ hội được tiếp cận và sử dụng những thành quả

đó để nâng cao mức sống của mình. Nhưng cũng chính từ đó xã hội lại nảy sinh ra

những áp lực mới với chúng ta. Ngoài những căn bệnh thế kỷ trực tiếp, nhanh

chóng cướp đi mạng sống của con người như đại dịch Covid-19, ung thư,…thì còn

xuất hiện và gia tăng số lượng nhanh chóng của căn bệnh tinh thần. Nếu như là

bệnh dịch thì dù có khó khăn đến đâu thì vẫn có những phác đồ điều trị mang lại

hiệu quả vì nó có thể thể hiện trực tiếp ra bằng những tổn thương nhìn thấy được

trên cơ thể. Còn căn bệnh tinh thần lại gặm nhấm cá nhân người bệnh một cách từ

từ đầy đau đớn, khó có ai có thể phát hiện ra người thân của mình đang bị cột chặt

với một nỗi sợ hãi nào đó, khó có ai đủ tinh tế để nhận ra những tổn thương tâm lý

mà anh chị em mình trải qua,…Trên thế giới và ngay ở Việt Nam số lượng ngươi

mắc chứng rối loạn cảm xúc nói chung và trầm cảm nói riêng ngày càng gia tăng và

để lại những hệ lụy lớn cho xã hội. Tỷ lệ dân số toàn cầu của trầm cảm 2015 là

4,4%, tỷ lệ mắc ở nữ là 5,5% dân số trong khi đó nam là 3,6% [36]. Theo thống kê

của WHO tổng số người mắc trầm cảm trên Thế giới là 322 triệu người trong đó,

gần một nửa số này ở Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương. Từ năm

2005 – 2015 số người trầm cảm tăng 18.4%, điều này phản ánh sự gia tăng của trầm

cảm trên Thế Giới. [36]

1.1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về trị liệu tâm lý ở người trầm cảm

Trầm cảm là một rối loạn thường thấy ở hầu hết các nước trên Thế Giới bao

gồm ở cả phương Đông và phương Tây, nhất là ở các nước đã và đang phát triển.

Chính vì thế nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị được tiến hành, trong đó các

nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý được thực hiện:

Nghiên cứu “Liệu pháp âm nhạc cho trầm cảm” (Music therapy for

depression) là một trong số những nghiên cứu được chú ý khi sử dụng những liệu

pháp tâm lý, âm nhạc thay cho việc sử dụng hóa dược – thuốc trong trị liệu trầm

cảm. Nghiên cứu này chỉ ra rằng: “Trầm cảm là một rối loạn tâm trạng rất phổ biến

được đặc trưng bởi tâm trạng thấp kéo dài, giảm hứng thú và mất khoái cảm. Liệu

pháp âm nhạc có thể hữu ích trong việc điều chỉnh tâm trạng, cảm xúc. Một bản cập

nhật tổng quan của Cochrane năm 2008 là quan trọng và cần thiết để cải thiện kiến

thức về tác dụng của liệu pháp âm nhạc trong trầm cảm. Kết quả cho thấy trong số

421 người tham gia 411 số đó được đưa vào phân tích tổng hợp kiểm tra các tác

dụng ngắn hạn của liệu pháp âm nhạc đối với trầm cảm. Liên quan đến kết quả

chính, người ta thấy rằng đa số trị liệu âm nhạc tích cực hơn so với trị liệu thông

thường khi bác sỹ lâm sàng đánh giá các triệu chứng. Hiệu ứng âm nhạc cũng làm

giảm mức độ lo lắng và cải thiện chức năng của những người bị trầm cảm. [32]

Nghiên cứu “Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên” (2015) Joseph

M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu Phiên bản Tiếng Việt Hiệu đính: Lã

Thị Bưởi, Lã Linh Nga, Tạ Ngọc Bích Người dịch: Trần Kim Phú, Nguyễn Thị

Nhanh, Nguyễn Thị Huệ, nghiên cứu chỉ ra các phương pháp trong điều trị trầm

cảm dùng cho những người hành nghề liên quan đến trầm cảm. Những người thực

hiện nghiên cứu đã chỉ ra các tiêu chí để so sánh tỷ lệ mắc trầm cảm như giới tính

và văn hóa, gánh nặng bệnh tật… Ngoài ra nghiên cứu này còn chỉ ra được biểu

hiện của người trầm cảm khác nhau dựa trên độ tuổi mắc, mỗi lứa tuổi sẽ có những

triệu chứng điển hình để người thực hành có thể thấy rõ khi chẩn đoán và điều trị.

Nghiên cứu này cũng chỉ ra những chẩn đoán phân biệt so sánh với các bệnh khác,

so sánh với các yếu tố có ảnh hưởng đến thân chủ. Đồng thời nghiên cứu đưa ra các

thang đánh giá, so sánh các đối tượng thân chủ có thể dùng thang đánh giá một cách

tổng quát, điều này giúp cho người đọc dễ hiểu và có thể lựa chọn để thực hành.

Các thang dùng để đánh giá trong điều trị trầm cảm của nghiên cứu bao gồm CES-

DC, MFQ, DSRS, KADS, PHQ-A, SDQ, các thang này sử dụng cho thanh thiếu

niên có nghi ngờ mắc trầm cảm. Phần quan trọng nhất của nghiên cứu và hữu ích

đối với những người thực hành đó là đưa ra được các kỹ thuật có thể sử dụng trong

điều trị tâm lý cho trường hợp cầm cảm ở thanh thiếu nhiên trong đó có: liệu pháp

nhận thức hành vi (CBT), liệu pháp tâm lý liên cá nhân (IPT), liệu pháp tâm lý phân

tâm, liệu pháp gia đình, trị liệu nhóm, tự giúp đỡ…và so sánh hiệu quả đạt được của

các kỹ thuật này khi sử dụng cho thân chủ. Cuối nghiên cứu đưa ra các trích dẫn,

các loại thuốc sử dụng trong điều trị trầm cảm đối với từng giai đoạn, trong điều trị

tái diễn và những yếu tố quan trọng cần lưu ý khi điều trị trầm cảm. Nghiên cứu này

thực sự hữu ích và có cái nhìn tổng quát cho người thực hành nghề có thể nhìn ra kế

hoạch trị liệu cho thân chủ của mình. [27]

Hopko, Lejuez và Sandra D. Hopko (2004) đã nghiên cứu đến phương pháp

kích hoạt hành vi trong điều trị trầm cảm. Những nhà nghiên cứu này muốn mở

rộng nhóm bệnh nhân có thể sự dụng liệu pháp kích hoạt hành vi và đem lại hiệu

quả. Nghiên cứu dùng phương pháp này để điều trị cho các bệnh nhân có các triệu

chứng trầm cảm và lo âu cùng tồn tại, đây là những vấn đề thường đi kèm với nhau

ở các bệnh nhân trong thực tế, và phương pháp điều trị này có hiệu quả về thời gian

và chi phí. Nghiên cứu đã trình bày một trường hợp cụ thể trong đó bệnh nhân có

rối loạn lo âu và các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế, hơn nữa trường hợp này

còn phức tạp hơn một chút khi bệnh nhân còn được chẩn đoán viêm đại tràng. Một

kế hoạch kích hoạt hành vi ngắn điều trị trầm cảm được sử dụng kết hợp đồng thời

kích hoạt tiếp xúc để cải thiện các triệu chứng tình cảm. Sau 10 buổi điều trị, bệnh

nhân đã giảm đáng kể lo lắng và triệu chứng trầm cảm trong các bản trắc nghiệm tự

báo cáo, tăng chất lượng cuộc sống. Mặc dù nghiên cứu trên một trường hợp cụ thể,

nhưng cũng cho thấy hiệu quả của kích hoạt hành vi như là một phương pháp điều

trị khả thi cho những người có hỗn hợp rối loạn lo âu và trầm cảm.

 Một số nghiên cứu trong nước về trầm cảm

Ở Việt Nam một số nghiên cứu về trầm cảm đã được tiến hành, tuy nhiên

những nghiên cứu về phương pháp trị liệu tâm lý, trị liệu trường hợp cho người có

rối loạn còn rất ít, điểm luận một vài nghiên cứu dưới đây:

Đề tài: “Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận

thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm”: “Hệ

thống hóa những vấn đề lý luận về “Nhận thức hành vi” liệu pháp và 2 kỹ thuật tái

cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi: Đặc điểm tâm lý lâm sàng của trẻ có rối

loạn trầm cảm. Can thiệp nhận thức hành vi và hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và

hoạt hóa hành vi. Xác định những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu

trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. Đề

xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó khăn trong

quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi. [13]

Nghiên cứu thực trạng nhận thức của phụ nữ về trầm cảm sau sinh trên địa

bàn thành phố Đà Nẵng trên một số khía cạnh của biểu hiện trầm cảm sau sinh, các

yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm sau sinh, ảnh hưởng của trầm cảm sau sinh với

cuộc sống của người phụ nữ với đặc điểm như mang thai, nuôi con nhỏ dưới 1 tuổi,

phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Kết quả thu được cho thấy một bộ phận không nhỏ

phụ nữ chưa nhận thức đúng đắn và đầy đủ về trầm cảm sau sinh. Vì vậy cần phải

có sự kết nối của cả gia đình, xã hội trong việc tăng cường nhận thức cho phụ nữ về

trầm cảm sau sinh thông qua những khóa tập huấn kiến thức và kỹ năng để phòng

ngừa trầm cảm sau sinh ở phụ nữ.

Nghiên cứu “Nhận thức về biểu hiện, nguyên nhân và cách điều trị rối loạn

trầm cảm ở người bệnh”: Nghiên cứu đánh giá nhận thức về biểu hiện, nguyên nhân

và cách điều trị đối với rối loạn này. Bảng hỏi khảo sát được thu thập trên 109 bệnh

nhân trầm cảm tới điều trị lần đầu tại Viện Sức khỏe tâm thần – VSKTT (Bệnh viện

Bạch Mai) và Bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh, theo phương pháp chọn mẫu

ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có khoảng 16% người bệnh có thể nói

tên bệnh của mình là rối loạn trầm cảm. Các biểu hiện thường được nhận diện cho

rối loạn trầm cảm là về giấc ngủ, giảm chú ý và các vấn đề thực thể. Người bệnh tin

nguyên nhân gây ra trầm cảm gồm nguyên nhân tâm lý, sinh học và xã hội. Hầu hết

bệnh nhân muốn tìm kiếm sự trợ giúp cho vấn đề của mình (80.7%) nhưng phổ biến

nhất là tìm sự giúp đỡ từ bác sỹ tâm thần và thuốc (56.9%) và sau đó là từ gia đình

hay tự giúp mình (44%). Nghiên cứu chỉ rõ kiến thức của bệnh nhân trầm cảm vè

triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị có tương quan thuận với mức độ hoạt

động chức năng của bệnh nhân, nguồn thông tin bệnh nhân được tiếp cận trước đó.

Mức độ hoạt động chức năng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất đến khả năng nhận

diện triệu chứng, nguyên nhân và cách can thiệp điều trị trầm cảm ở bệnh nhân. [9]

Một nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng đã áp dụng phương pháp nhận thức

hành vi cho các bệnh nhân trầm cảm với tên “Bước đầu áp dụng biện pháp nhận

thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở Bệnh viện Tâm thần Huế” do tác

giả Ngô Thị Minh Tâm nghiên cứu: Nghiên cứu xây dựng mô hình trị liệu nhận

thức hành vi, cấu trúc từng buổi trị liệu, quy trình chẩn đoán đánh giá. Phỏng vấn,

tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, những yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm của bệnh

nhân. Định hình từng trường hợp bệnh nhân. Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp

nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung

về kết quả đạt được.

Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang

điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I: nghiên cứu dựa trên 1 trường hợp trị

liệu phụ nữ - giáo viên tiểu học 34 tuổi có triệu chứng trầm cảm, sử dụng kỹ thuật

hoạt hóa hành vi, kỹ thuật nhận thức để hỗ trợ thân chủ. Sử dụng test đánh giá tâm

lý Beck, các test đánh giá trầm cảm và đánh giá mức độ trầm cảm, sau đó lên kế

hoạch trị liệu với 3 hoạt động chính của liệu pháp hoạt hóa hành vi: giáo dục tâm lý,

hoạt hóa hành vi và giáo dục tương lai. Nhà trị liệu đánh giá mức độ giảm triệu

chứng trầm cảm qua các test và thấy sự thuyên giảm rõ rệt”. Đây là một nghiên cứu

điển hình về trị liệu tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm, cho thấy hiệu quả của các liệu

pháp tâm lý trên bệnh nhân có rối loạn trầm cảm. [14]

Nghiên cứu “Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện

Sức khỏe Tâm thần quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai: Nghiên cứu chỉ ra rối loạn

trầm cảm gây ra gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc trong điều

trị trầm cảm ở Việt Nam vẫn chưa có hướng dẫn chuẩn. Nghiên cứu này được thực

hiện trên 65 bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện

Bạch Mai nhằm đánh giá tình trạng sử dụng thuốc, những biến cố bất lợi và hiệu

quả điều trị. Kết quả của nghiên cứu cho thấy Sertralin là thuốc được sử dụng nhiều

nhất (39.5%), tiếp đó là mirtazapine (38.3%). Biến cố bất lợi trên triệu chứng hay

gặp nhất trên cân nặng, tỷ lệ thuyên giảm theo thang HAM-D 17 sau quá trình điều

trị là 66,2 ± 13.8%. Kết luận nghiên cứu: các thuốc chống trầm cảm mới được sử

dụng nhiều và có hiệu quả trên các bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam. Bác sĩ lâm

sàng cần chú ý đến biến cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên

cân nặng. [9]

 Đây là những nghiên cứu điển hình về trầm cảm ở nước ta, phần lớn

các nghiên cứu được thực hiện trong những năm gần đây, các phương pháp áp dụng

trong trị liệu có thể thấy điển hình là: CBT, nhận thức hay giáo dục. Sự thay thế các

liệu pháp tâm lý thay vì sử dụng thuốc đang được chú ý và có hiệu quả hơn, nhất là

đối với các bệnh nhân ở mức vừa và nhẹ. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước

đều thấy được hiệu quả can thiệp của liệu pháp nhận thức hành vi, thư giãn và tránh

niệm trên người trầm cảm. Do đó, ca luận văn được thực hiện trên thân chủ có biểu

hiện trầm cảm bằng liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), chú tâm và thư giãn nhằm

giảm thiểu các biểu hiện trầm cảm trên thân chủ. .

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ở người trầm cảm

 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của DSM 5

Theo DSM 5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm trầm cảm chủ yếu, loạn khí

sắc, trầm cảm do một chất, trầm cảm do một bệnh thực tổn và trầm cảm thứ yếu.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm

cảm, người bệnh không bao giờ có các giai đoạn hưng cảm, giai đoạn hỗn hợp hoặc

giai đoạn hưng cảm nhẹ trong quá trình phát triển của bệnh.

A. Năm (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau, cùng xuất hiện trong thời gian

2 tuần và ít nhất phải có 1 trong 2 triệu chứng chính là (1) khí sắc trầm hoặc (2) mất

quan tâm hoặc thích thú. Chú ý: không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng

của bệnh lý cơ thể.

1. Khí sắc trầm cảm biểu hiện phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng

ngày được nhận biết bởi chính người bệnh (ví dụ: cảm thấy buồn, trống rỗng, mất

hy vọng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: nhìn thấy người bệnh khóc).

Chú ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.

2. Giảm đáng kể sự quan tâm, thích thú đối với mọi hoạt động diễn ra trong

ngày (được người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy)

3. Giảm trọng lượng cơ thể khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (ví dụ: tăng hơn

5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng) hoặc tăng hoặc giảm cảm giác ngon miệng hầu

như hàng ngay. Chú ý: trẻ em là không đạt được trọng lượng cơ thể cần thiết.

4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hằng ngày.

5. Kích động tâm thần vận động hoặc chậm chạp vận động hầu như hằng

ngày (được người khác quan sát thấy không chỉ là người bệnh cảm thấy sự bồn

chồn hoặc chậm chạp)

6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hằng ngày.

7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) diễn ra

hầu như hằng ngày (không chỉ đơn thuần là người bệnh tự trách mình hoặc tự buộc

tội về việc bị bệnh).

8. Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc khả năng ra quyết định

diễn ra hầu như hằng ngày (người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy).

9. Ý nghĩ thường xuyên về cái chết (không phải sợ chết) ý tưởng tự sát tái

diễn mà không có một kế hoạch tự sát cụ thể hoặc có dự định (toan tính) tự sát hoặc

có một kế hoạch tự sát để tự sát thành công.

B. Các triệu chứng là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng xã hội, nghề

nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.

C. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý của một chất hoặc bệnh lý

cơ thể

Lưu ý: Tiêu chuẩn A- C cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Lưuý: Phản

ứng với mất mát lớn (mất người thân, phá sản về tài chính, thiệt hại do thảm họa

thiên nhiên, bệnh cơ thể nặng hoặc khuyết tật) có thể bao gồm cảm giác mãnh liệt,

nhắc đi nhắc lại về sự mất mát, mất ngủ, chán ăn, giảm cân được lưu ý trong Tiêu

chuẩn A có thể giống với một giai đoạn trầm cảm. Mặc dù các triệu chứng có thể

được hiểu hoặc được coi là phù hợp với với sự mất mát, sự có mặt của một giai

đoạn trầm cảm chủ yếu ngoài phản ứng với sự mất mát đáng kể cần được xem xét

cụ thể. Quyết định đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng dựa trên bệnh sử và chuẩn mực

văn hóa của sự biểu hiện đau buồn trong hoàn cảnh mất mát.

 Rối loạn điều hòa khí sắc (Disruptive mood dysregulayion Disorder)

A. Các cơn bùng nổ cảm xúc trầm trọngtái diễn dai dẳng, thể hiện dưới dạng

ngôn ngữ (ví dụ cơn giận dữ) và /hoặc hành vi (ví dụ, xâm hại người khác hoặc phá

hoại tài sản) hoàn toàn không tương thích với hoàn cảnh hoặc cường độ kích thích.

B. Các cơn bùng nổ không tương thích với mức độ phát triển.

C. Các cơn bùng nổ xuất hiện trung bình khoảng 3 lần (hoặc hơn) trong một tuần.

D. Giữa 2 lần bùng nổ, khí sắc thường là trạng thái kích thích hoặc bực bội,

kéo dài dai dẳng, gần như suốt ngày, hầu như ngày nào cũng trong tình trạng như

vậy. Người xung quanh (ví dụ, cha mẹ, giáo viên, bạn bè) đều dễ dàng nhận thấy

tình trạng này.

E. Những biểu hiện như trong tiêu chuẩn A-D kéo dài ít nhất 12 tháng. Trong

khoảng thời gian này, không có giai đoạn nào kéo dài đến 3 tháng mà không có bất

kì một triệu chứng nào trong các tiêu chuẩn A-D.

F. Tiêu chuẩn A và D phải xuất hiện trong 2 (hoặc nhiều hơn) hoàn cảnh (ví dụ, ở

nhà, ở trường học, với bạn bè), mức độ nặng thể hiện ở ít nhất trong một hoàn cảnh.

G. Chẩn đoán lần đầu được đưa ra trước 6 tuổi hoặc sau 18 tuổi.

H. Trong tiền sử hoặc đã được quan sát thấy các triệu chứng trong tiêu chuẩn

A- E khởi phát trước 10 tuổi.

I. Không có một khoảng thời gian nào kéo dài đến 1 tháng (hoặc hơn), trong

đó có đủ các tiêu chuẩn, trừ tiêu chuẩn thời gian, đáp ứng chẩn đoán giai đoạn hưng

cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Chú ý: không nên xem những biểu hiện cảm xúc theo lứa

tuổi, ví dụ, những cảm xúc liên quan đến một sự kiện gây nhiều cảm xúc tích cực

hoặc chờ đợi nó, là những triệu chứng của hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.

J. Các hành vi không xuất hiện chỉ trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ

yếu và không thể được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác (ví dụ, rối

loạn phổ tự kỉ, PTSD, rối loạn lo âu chia tách, rối loạn trầm cảm dai dẳng/loạn khí

sắc).

Chú ý: Chẩn đoán không được đặt ra đồng thời với rối loạn hành vi chống

đối, rối loạn bùng nổ từng cơn, hoặc rối loạn lưỡng cực, mặc dù có thể nó đi cùng

với các chẩn đoán khác, trong đó có rối loạn trầm cảm chủ yếu, tăng động/giảm chú

ý, rối loạn hành vi đạo đức (conduct disorder) và rối loạn sử dụng chất.

Những người có các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn cả hai chẩn đoán: rối

loạn điều hòa khí sắc và rối loạn hành vi chống đối thì chỉ đưa ra chẩn đoán rối loạn

điều hòa khí sắc. Nếu cá nhân đã từng có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ

thì không nên ấn định rối loạn điều hòa khí sắc.

K. Các triệu chứng không phải là do tác dụng sinh lí của một chất hoặc một

bệnh cơ thể hay bệnh thần kinh khác.

Chẩn đoán phân biệt:

- Rối loạn lưỡng cực

- Rối loạn hành vi chống đối - ADHD, rối loạn trầm cảm chủ yếu, các rối

loạn lo âu, rối loạn phổ tự kỉ - Rối loạn bùng nổ từng cơn. Rối loạn trầm cảm dai

dẳng (loạn khí sắc) (Persistent Depressive Disorder/Dysthymia)

A. Khí sắc giảm trong phần lớn của ngày, nhiều ngày có hơn là ngày không,

được bệnh nhân nhận thấy hoặc được quan sát bởi người khác trong thời gian ít

nhất 2 năm. Lưu ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể là bị kích thích và thời

gian cần ít nhất là 1 năm.

B. Biểu hiện trong thời gian trầm cảm 2 hoặc hơn các triệu chứng sau:

1. Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều.

2. Ít ngủ hoặc ngủ nhiều.

3. Giảm năng lượng và mệt mỏi

4. Tự tin giảm.

5. Giảm khả năng tập trung hoặc khó quyết định.

6. Cảm giác tuyệt vọng.

B. Trong giai đoạn kéo dài 2 năm (một năm cho trẻ em hoặc vị thành niên)

bệnh nhân không bao giờ không có các triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn A và B

trong thời gian kéo dài hơn 2 tháng, mỗi lần.

C. Không một giai đoạn trầm cảm nào biểu hiện trong thời gian 2 năm đầu

của tổn thương (một năm cho trẻ em và vị thành niên), nghĩa là bệnh không được

giải thích tốt hơn bởi rối loạn trầm cảm chủ yếu mãn tính hoặc rối loạn trầm cảm

chủ yếu có lui bệnh một phần. Lưu ý: có thể có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu

trước đó với điều kiện đã có lui bệnh hoàn toàn (không có các dấu hiệu và triệu

chứng trong vòng 2 tháng) trước khi xuất hiện rối loạn khí sắc. Ngoài ra, sau 2 năm

đầu (một năm với trẻ em và vị thành niên) của rối loạn khí sắc, có thể có các giai

đoạn trầm cảm chủ yếu, trong trường hợp này, sẽ được đặt cả 2 chẩn đoán khi thoả

mãn các tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

D. Không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ

và không bao giờ thoả mãn các tiêu chuẩn cho rối loạn khí sắc chu kì.

E. Rối loạn không xuất hiện trong phạm vi một loạn thần mạn tính như tâm

thần phân liệt hoặc rối loạn hoang tưởng.

F. Rối loạn không phải là kết quả sinh lí trực tiếp của một chất (ví dụ ma tuý,

thuốc) hoặc một bệnh cơ thể (ví dụ nhược giáp).

G. Các triệu chứng là nguyên nhân ảnh hưởng lâm sàng rõ ràng trong các

lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực chức năng quan trọng khác.

Được biệt định nếu như:

- Khởi phát sớm: nếu khởi phát xuất hiện trước năm 21 tuổi. - Khởi phát

muộn: nếu khởi phát ở tuổi 21 hoặc muộn hơn.

- Có yếu tố không đặc trưng.

Chẩn đoán phân biệt:

- Chẩn đoán phân biệt giữa loạn khí sắc và rối loạn trầm cảm chủ yếu là rất

khó do thực tế là cả 2 rối loạn có triệu chứng giống nhau nhưng sự khác biệt giữa

chúng ở giai đoạn khởi phát, độ dài, độ bền và mức độ nặng không dễ đánh giá hồi

cứu. Rối loạn trầm cảm chủ yếu được xác định từ một hoặc nhiều giai đoạn trầm

cảmchủ yếu riêng rẽ có các giai đoạn lui bệnh giữa các cơn trầm cảm chủ yếu, trong

khi loạn khí sắc được đặc trưng bởi các triệu chứng trầm cảm nhẹ và biểu hiện liên

tục trong nhiều năm.

- Các triệu chứng trầm cảm có thể là một yếu tố phối hợp thường xuyên của

rối loạn tâm thần mạn tính (ví dụ của rối loạn phân liệt cảm xúc, TTPL, rối loạn

hoang tưởng). Một chẩn đoán riêng rẽ rối loạn khí sắc không đặt ra nếu như các

triệu chứng xuất hiện chỉ trong phạm vi của RLTT (bao gồm cả pha di chứng).

- Rối loạn khí sắc cần được phân biệt với rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ

thể. Chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể, có yếu tố trầm cảm, nếu như các

rối loạn cảm xúc được coi là kết quả sinh lí trực tiếp của bệnh cơ thể, thường là

bệnh mãn tính (vữa xơ động mạch). Điểm nhấn mạnh này được đặt cơ sở trên tiền

sử, số liệu cận lâm sàng, khám cơ thể.

- Một rối loạn cảm xúc tạo ra bởi một chất được phân biệt với rối loạn khí

sắc từ thực tế là bệnh nhân có sử dụng một chất (ví dụ ma tuý, thuốc hoặc chất độc)

được coi là bệnh sinh trong liên quan với rối loạn cảm xúc. - Bệnh nhân loạn khí sắc

thường có rối loạn nhân cách phối hợp. Khi bảng lâm sàng của một bệnh nhân thoả

mãn các tiêu chuẩn cho cả rối loạn khí sắc và rối loạn nhân cách, cả 2 chẩn đoán

đều được đặt ra. [40]

 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10

Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất

vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động,

thờ ơ, vô cảm.

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện.

Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động

sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ.

Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh.

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm.

+ Ăn ít ngon miệng.

Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh

mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.

+ Giảm cảm giác ngon miệng.

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

Các triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng,

ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt,

nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê

bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại).

Ngoài ra, bệnh nhân có thể lo âu, lạm dụng rượu, ma túy và có triệu chứng

cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón…sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh.

Trong chẩn đoán cần chú ý

+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.

+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.

+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.

+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng

- Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng

* Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục công

việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những triệu chứng

chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán

xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và không có hoặc có những triệu

chứng cơ thể.

* Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm

nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã

hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể.

* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô

dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát. Triệu chứng cơ thể hầu

như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng

thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác khác. Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần,

nếu có triệu chứng đặc biệt không cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội,

nghềnghiệp.

* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng, ảo giác

phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.

Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy ra; ảo

giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu

* Các giai đoạn trầm cảm khác

Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu chứng cụt

và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán và hỗn hợp các

triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên nhân thực tổn còn gọi là

trầm cảm ẩn. [15]

1.2 Một số khái niệm trong đề tài

Khái niệm “Trầm cảm”

“Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất

hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối

loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung” theo khái niệm của WHO.

Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đánh kể khả

năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hằng ngày. Trường

hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến hành vi tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể

được hỗ trợ chữa trị không cần sử dụng thuốc. Mức độ vừa và nặng thân chủ cần

được hỗ trợ sử dụng thuốc kết hợp với biện pháp tâm lý.

“Trầm cảm điển hình là một rối loạn mang tính chất giai đoạn tái phát hoặc

đặc trưng bởi buồn bã hay bất hạnh dai dẳng, mất hứng thú với các hoạt động hàng

ngày, dễ cáu gắt và các triệu chứng liên quan như suy nghĩ tiêu cực, thiếu sức sống,

khó tập trung, rối loạn cảm giác ngon miệng và rối loạn giấc ngủ. Biểu hiện có thể

thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính, nền giáo dục và văn hóa. Các phân nhóm của

trầm cảm được xác định dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tính chất

lan tỏa, suy giảm chức năng và sự hiện diện hay vắng mặt của các giai đoạn hung

cảm hoặc hiện tượng loạn thần. Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc trầm cảm có phải là

một bệnh lý đo lường được hay không – sự khác biệt giữa có và không bị trầm cảm

mang tính chất định lượng về mặt mức độ, ví dụ trong trường hợp tăng huyết áp –

hoặc phân loại khác (có sự khác biệt về mặt định tính), và nguyên nhân gây ra một

số loại trầm cảm khác nhau (ví dụ: sầu uất và không sầu uất) [27]

 Khái niệm về trị liệu tâm lý

Trị liệu tâm lý hay tâm lý liệu pháp (Psychotherapy) khác biệt với trị liệu y

sinh học (Biomedical Therapy), mặc dù chúng có chung nguồn gốc là trị liệu hay

điều trị (Therapy), một thuật ngữ chung nhất được dùng để chỉ tất cả những hình

thức chữa trị một chứng bệnh hay một rối nhiễu/ rối loạn tâm trí bất kỳ. [7]

Nếu sử dụng mô hình máy tính để mô phỏng hoạt động của não bộ chúng ta,

có thể nói rằng những vấn đề của tâm trí có thể xảy ra trong phần cứng (thành phần

và cấu trúc) hoặc ở phần mềm (các chương trình). Hai hướng điều trị chủ yếu co các

chứng rối nhiễu tâm lý (Psychological disorders) nhằm vào phần cứng hoặc phần mềm.

- Liệu pháp y sinh học nhằm trực tiếp vào sự thay đổi phần cứng, tức là tạo

những ảnh hưởng làm thay đổi các quá trình sinh lý như tăng cường hay hạn chế các

quá trình dẫn truyền thần kinh hay quá trình sinh hóa của hệ nội tiết, các quá trình

trao đổi chất ở tế bào…Các liệu pháp điều trị y sinh học nhằm thay đổi các hoạt

động của não bộ với sự can thiệp của thuốc (hóa chất) hoặc vật lý. Chỉ có các bác sỹ

tâm thần hay chuyên gia y học mới có quyền kê đơn cho thuốc, điều trị bằng liệu

pháp y sinh học.

- Liệu pháp tâm lý nhằm thay đổi phần mềm tức là thay đổi xúc cảm, cảm

giác, nhận thức – hành vi, những yếu tố đang duy trì trạng thái tâm lý bất ổn của cá

nhân. Đó là quá trình tương tác qua lại giữa nhà trị liệu (với tư cách là chuyên gia –

người có kỹ năng, kinh nghiệm, được huấn luyện) và thân chủ (là chủ thể đang có

những vướng mắc không tự giải quyết được). Trong đó, nhà trị liệu lắng nghe, thấu

hiểu, nhạy cảm với những vấn đề của thân chủ, thông qua mối quan hệ thấu cảm và

bằng kỹ năng, kinh nghiệm nghề nghiệp, giúp tháo gỡ, giải tỏa những vướng mắc

trói buộc về cơ thể, xúc cảm tình cảm, tư tưởng nhận thức do những stress, nếp

nghĩ, thói quen tập nhiễm tạo ra. Các liệu pháp tâm lý bao giờ cũng liên quan đến

việc sử dụng một hệ thống những biện pháp, những “kỹ thuật” tác động, điều chỉnh

tiếp cận theo hướng động thái tâm lý, nhận thức - hành vi, hiện tượng học hay hoạt

động liên cá nhân…để đạt được những hiệu quả nào đó lên một chứng bệnh hay

một rối nhiễu tâm trí. Tuy nhiên có những ràng buộc về mặt pháp lý và nghề nghiệp

liên quan tới việc thực hành các kỹ thuật trị liệu tâm lý. Như vậy, hiểu theo nghĩa

hẹp, chính xác hơn, liệu pháp tâm lý chính là những biện pháp, kỹ thuật trị liệu nào

đó đã được chấp nhận và được thực hiện bởi những người có chuyên môn hoặc đã

qua lớp đào tạo, huấn luyện với những ràng buộc đạo đức, nghề nghiệp, pháp lý.

1.3. Các phƣơng pháp về đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm

1.3.1. Liệu pháp kỹ thuật nhận thức hành vi CBT

Tiếp cận nhận thức trong trị liệu trầm cảm, Aaron Beck, Rashmi Nemade,

Natalie Stats thất bại của các nhà hành vi, nhằm nhấn mạnh đến những suy nghĩ và

cảm xúc một Reiss, Mark Dombeck (2007) cho rằng: Lý thuyết nhận thức nổi lên

để đáp ứng với sự cách nghiêm túc. Tuy nhiên quan điểm nhận thức không bác bỏ

nguyên tắc hành vi mà thay vào đó ý tưởng nằm sau nhận thức là nhằm tích hợp các

sự kiện tâm thần vào khuôn khổ hành vi. Lý thuyết nhận thức đôi khi được gọi là lý

thuyết nhận thức hành vi bởi vì nó giải quyết các sự kiện tinh thần như suy nghĩ và

cảm xúc qua hành vi. Sự gia tăng phổ biến của quan điểm nhận thức hành vi hiện

nay là cơ sở để hình thành trị liệu tâm lý: liệu pháp nhận thức hành vi (Cognitive

Behavioral Therapy hay CBT). Mục tiêu chính của trị liệu/liệu pháp CBT là giúp

một người nhận thức và đánh giá những suy nghĩ, niềm tin và hành vi của cá nhân

dẫn đến duy trì các triệu chứng rối loạn lo âu, trầm cảm có liên quan đến các cơ chế

của sự rối loạn tâm trí trong hiện tại. [7]

Liệu pháp CBT đối với những người có rối nhiễu tâm lý là một dạng đặc biệt

của trị liệu tâm lý, trong đó cá nhân sẽ nhận biết và thay đổi lối suy nghĩ tiêu cực và

hành vi không phù hợp dẫn đến cảm xúc phiền muộn. Joseph Goldberg (2005) tiến

hành thử nghiệm quy mô lớn liên quan đến hơn 400 thân chủ bị trầm cảm kháng trị

thấy rằng việc sử dụng liệu pháp CBT đối với trầm cảm là giảm đáng kể các triệu

chứng trầm cảm.

Các tác giả đã sử dụng phương pháp chụp não trên 38 bệnh nhân có rối loạn

lo âu, bệnh nhân được chụp não trước khi tham gia tiến trình trị liệu CBT theo

nhóm kéo dài 12 tuần. Tình trạng lo âu của họ cũng được đánh giá trước và sau trị

liệu bằng bộ thang đánh giá lo âu xã hội Liebowitz Social Anxiety scale. Kết quả là sau

khi được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi, các bệnh nhân giảm 80% rối loạn

lo âu. Kết quả này khẳng định vai trò của trị liệu tâm lý đối với rối loạn tâm thần.

Các tác giả theo quan điểm nhận thức hành vi cho rằng, trầm cảm có nguyên

nhân từ sự thích nghi không tốt về nhận thức, nhận thức sai lệch, hoặc có những suy

nghĩ không hợp lú, phán xét lệch lạc. Nhận thức không phù hợp có thể dẫn đến trầm

cảm có thể được học hỏi từ quan sát xã hội, như trường hợp trẻ em trong một gia

đình có rối loạn chức năng, trẻ chứng kiến cha mẹ của họ đã đối phó không thành

công với sự căng thẳng hoặc sự kiện chấn thương trong cuộc sống. Hoặc nhận thức

có thể dẫn đến trầm cảm do thiếu kinh nghiệm thích ứng, thiếu các kỹ năng ứng

phó. Theo thuyết nhận thức hành vi, người bị trầm cảm suy nghĩ khác hơn những

người không bị trầm cảm, sự khác biệt trong suy nghĩ này làm cho họ trở nên chán

nản, thu mình. Ví dụ, người bị trầm cảm có xu hướng nhìn bản thân, môi trường

sống xung quanh và tương lai của họ từ trong bóng tối, bi quan và tư duy tiêu cực.

Người bị trầm cảm thường đánh giá tình huống tồi tệ hơn nhiều so với thực tế. Điều

này làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng trầm cảm khi họ phản ứng với các

tình huống gây căng thẳng.

Theo Aron Beck (1997) suy nghĩ tiêu cực được tạo ra bởi niềm tin của sự rối

loạn chức năng, nó thường là nguyên nhân chính của triệu chứng trầm cảm. Khi cá

nhân có những suy nghĩ tiêu cực hơn thực tế trải nghiệm sẽ càng khiến cá nhân trở

nên chán nản. Beck cho rằng bộ ba nhận thức tiêu cực thống trị suy nghĩ của người

trầm cảm đó là: 1 là tôi bị lỗi hoặc tôi không hoàn thiện, 2 là tất cả những kinh

nghiệm của tôi là thất bại hoặc dẫn đến thất bại và 3 là tương lai là vô vọng. Theo

Beck có rất nhiều những thừa nhận phi thực tế, tiêu cực như: “một tình huống hay

một người nào đó được cho không an toàn sẽ thống trị suy nghĩ cảm xúc cho tới khi

chúng được chứng minh là an toàn”. Do đó, theo ông tốt hơn cả là cứ thừa nhận là

tồi nhất. Các yếu tố xã hội thời thơ ấu có thể ảnh hưởng đến quá trình nhận thức của

con người ở vào tuổi trưởng thành. Khi những niềm tin không đúng về bản thân

được hiện diện trong nhận thức của họ, trầm cảm rất có khả năng xảy ra với họ (nếu

nó chưa xảy ra).

Một trong những tiếp cận nhận thức có ấn tượng nhất của David M.Clark

(1986), ông đã đưa ra ba yếu tố khơi mào những cơn hoảng sợ; 1. Nhận thức liên

quan đến nỗi sợ hãi về các tình huống, các kích thích thông thường; 2. Sự xáo trộn

chức năng cơ thể ở mức độ cao có liên quan đến các trạng thái cảm xúc khác nhau;

3. Những sự kiện khác có thể gây ra sự rối loạn cơ thể. Theo Clark mỗi yếu tố trên

đều tác động đến thành tố nhận thức – cốt lõi của rối loạn hoảng sợ. Đây chính là sự

lý giải hợp lú thường có trong phản ứng lo âu thông thường. Các yếu tố châm ngòi

khác bao gồm sự căng thẳng gắn với những cảm xúc mạnh như tức giận, tăng nhịp

tim do uống cà phê. Sự lý giải bất hợp lý về những cảm nhận theo hướng tai họa,

nguy hiểm hơn thực tế và cá nhân tin rằng đó là dấu hiệu của hàng loạt vấn đề sức

khỏe tinh thần hay cơ thể như cơn đau tim của thân chủ Clark. Những ý nghĩ này

dẫn họ đến các phản ứng làm tăng mức độ kích thích sinh lý cơ thể. Điều này (rối

loạn cơ thể) lại tiếp tục được lí giải theo kiểu tai họa khủng khiếp. Đến lượt những

mình, ý nghĩ nặng trĩu lo âu này lại làm tăng những cảm nhận của cơ thể khiến cho

mức độ sợ hãi ngày càng tăng cao lên. Đó chính là một vòng tròn luẩn quẩn đẩy

cảm giác lo âu tăng lên đến cực điểm thành nỗi hoảng sợ. [7]

1.3.2. Liệu pháp kỹ thuật thư giãn

Thư giãn được xem là một trong những phương pháp thường dùng và có hiệu

quả trong việc điều trị các bệnh tâm trí. Đó là quá trình làm giãn mềm cơ bắp, giúp

cho thần kinh, tâm trí được thư thái, qua đó làm giảm những cảm xúc tiêu cực hoặc

chứng bệnh tâm thần (căng thẳng thần kinh, lo âu, ám sợ, trầm nhược, đau đầu…)

do các nhân tố stress gây ra. Các chuyên gia tâm thần, các nhà trị liệu tâm lý đều

cho rằng thư giãn làm giảm chuyển hóa cơ bản, tiết kiệm năng lượng, khiến máu về

tim dễ dàng hơn và nhiều hơn. Thư giãn giúp tập trung tư tưởng, ức chế vỏ não,

ngắt bỏ những kích thích bên ngoài giúp tinh thần hết căng thẳng, làm chủ được

giác quan và cảm giác. Thư giãn giúp dập tắt dần những phản xạ được điều kiện hóa

có hại cho cơ thể.

Thực hành thư giãn có thể đã xuất hiện ở phương Đông cách đây vài nghìn

năm đi liền với phép luyện khí công, thiền, yogas. Tuy nhiên với tư cách là một kỹ

thuật trị liệu cơ bản của trị liệu tâm lý được các nhà tâm lý sử dụng một cách có bài

bản trong điều trị tâm lý thì chỉ mới tồn tại được vài chục năm nay. Hiện tại có

nhiều kỹ thuật thư giãn trong trị liệu tâm lý. Tuy nhiên, các kỹ thuật này chủ yếu

được phát triển thành hai phương pháp: Thư giãn động, căng chùng cơ do Edmund

Jacobson (1938) và một bác sỹ tâm thần người Mỹ đề xướng hoặc thư giãn tĩnh dựa

vào tưởng tượng do Johannes Chultz (1932), một bác sỹ tâm thần người Đức đề xuất.

Dựa trên những trải nghiệm với thân chủ và đánh giá case lâm sàng khi thực

hiện case trầm cảm thanh thiếu niên này tôi lựa chọn phương pháp thư giãn tĩnh cho

thân chủ. Do thân chủ bị mất ngủ, khó tập trung và có những pha kích động nên

trong quá trình trị liệu tôi nhận thấy việc sử dụng thư giãn tĩnh có hiệu quả đối với

thân chủ và giúp cho thân chủ cải thiện được cảm xúc và giấc ngủ của mình.

Thư giãn tĩnh dựa vào tưởng tượng là phương pháp trị liệu nhấn mạnh đến

tưởng tượng và tự ám thị (suggestions), giống như phương pháp thiền của Á Đông.

Khi thư giãn, người tập đồng thời quán tưởng những cảnh như dạo chơi trên bãi

biển thanh bình lúc sáng sớm mặt trời mọc hoặc nghe tiếng sóng vỗ nhè nhẹ, hoặc

tiếng kêu của đàn chim hải âu. Cũng có thể quán tưởng đang ở trên mỏm núi cao,

phóng tầm mắt vào khoảng không tuyệt đẹp, mênh mông rộng khắp phía trước,

trong khi nghe tiếng gió thì thầm qua những hàng cây. Cũng có thể tưởng tượng ra

một khuôn mặt của bạn bè, người thân hoặc người yêu…

Tất cả các kỹ thuật tưởng tượng đều nhằm kiểm soát tâm trí và cơ thể. Thư

giãn sâu bằng quán tưởng có thể sinh ra sóng alpha, một loại sóng não có bước sóng

thấp (12-14Hz). Loại sóng này thường xuyên xuất hiện khi ta vừa ngủ hoặc sắp tỉnh

giấc. Theo Joe Kamiya, người đi tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu sóng não qua

phương pháp mạch phản hồi sinh học đã chỉ ra rằng mọi người có thể kiểm soát

nhịp alpha bằng phương pháp thư giãn tĩnh qua thông tin phản hồi sinh học.

Liệu pháp thư giãn tĩnh là một phương pháp kiểm soát stress có hiệu quả do

một bác sỹ tâm thần người Đức – Johannes Schultz đề xướng (1932). Theo Schultz

và cộng sự, thư giãn tĩnh là phương pháp luyện tập nhằm đạt tới sự cân bằng tâm

sinh lý bên trong của cơ thể, bằng phương pháp này người tập có thể đạt đến

ngưỡng cửa của sự vô thức.

Khác với kỹ thuật thư giãn động nhằm nhận ra sự khác nhau giữa trạng thái

căng cơ và thả lỏng cơ, mục tiêu của thư giãn tĩnh là phát triển một mối liên hệ giữa

một ý nghĩ thông qua tưởng tượng và quán tưởng bằng lời với trạng thái thư giãn

mong muốn. Trong khi (tự ám thị) trạng thái tâm thần mong muốn, thì toàn bộ cơ

thể được đưa vào trạng thái yên lặng thụ động.

Chuẩn bị các điều kiện cho việc luyện tập thư giãn tĩnh:

Luyện tập thư giãn tĩnh đòi hỏi có sự tập trung tâm trí cao của người tập:

1. Tuân thủ những chỉ dẫn, có động cơ tập luyện

2. Có khả năng duy trì sự tự kiểm soát, tự hướng dẫn.

3. Biết sử dụng và duy trì đúng tư thế cơ thể khi tập

4. Giảm các kích thích bên ngoài và tập trung có chủ định vào trạng thái tâm

thần, thể chất bên trong

5. Sử dụng cách tiếp cận đều đều, lặp đi lặp lại với các cảm giác khác nhau

6. Tập trung vào các quá trình thực thể để ý thức định hướng vào bên trong

Mỗi người thực hiện thư giãn tĩnh phải được chuẩn bị sẵn sàng chấp nhận

trạng thái thức tỉnh, thay thế trạng thái tâm thần hiện tại. Biết duy trì sự tập trung

thụ động trong luyện tập là rất quan trọng cho việc thành công của phương pháp thư

giãn tĩnh. Trong khi tập có thể xuất hiện cảm giác lạ, khi cảm giác ngoại lai xảy ra

không cố gắng chống đỡ mà để các cảm giác này tự qua như một phần của quá trình

luyện tập trải nghiệm của sự tiến bộ. [7]

1.3.3. Liệu pháp cấu trúc lại nhận thức – xúc cảm

Cùng một vấn đề, cùng một tình huống, cùng một câu nói, cùng một hành

động, có thể tạo ra stress tiêu cực cho người này mà không ảnh hưởng đáng kể đến

người khác?

Các công trình nghiên cứu về nhận thức đều xác nhận rằng: cách thức mà

mỗi cá nhân đáp ứng lại những vấn đề bên trong hay bên ngoài cơ thể phụ thuộc

đáng kể vào khả năng nhận diện và thấu hiểu bản chất của nó. Trước một biến cố

trong cuộc sống, mỗi người thường nhận diện và có các chiến lược ứng phó khác

nhau. Cùng là bị đau đầu hoặc mất ngủ, một người thì rất lo lắng, dùng thuốc... một

người khác thì sử dụng các liệu pháp thư giãn, thở sâu, thiền để đối phó vì họ tin

rằng 80% đau đầu, mất ngủ là do thiếu oxy, thiếu máu lên não. Như vậy, cái cách

thức mà chúng ta nhận diện các tình huống, các vấn đề trong cuộc sống có ảnh

hưởng đáng kể đến chiến lược chúng ta hành động và ứng phó. Những ý nghĩ, niềm tin,

mong muốn và cả thái độ, đều có ảnh hưởng đáng kể đến hành vi của mỗi cá nhân.

Tiến sỹ Albert Ellis (1962) khẳng định rằng hầu hết những rối nhiễu tâm trí

là do những xúc cảm, niềm tin tiêu cực. Nhà tâm thần học người Mỹ Aaron Beck

cũng có nhận định tương tự. Cả Ellis và Beck đều cho rằng có một mối quan hệ

nhân quả giữa thế giới bên ngoài với tư cách là tác nhân kích thích và hệ thống nhận

thức bên trong của cá nhân. Vì vậy cách ứng phó tốt nhất vớ tâm bệnh là tập trung

giúp người bệnh điều chỉnh những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tiêu cực, thay thế

chúng bằng những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tích cực hơn

Những nghiên cứu của khoa học tâm lý cho thấy sức mạnh của sự tự khẳng định.

Mỗi suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tích cực sẽ mang đến những điều tốt đẹp cho

cuộc sống của bạn. Ngược lại, những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tiêu cực chỉ

mang đến những điều tệ hại. Bạn chỉ cần học cách suy nghĩ tích cực, sử dụng sức

mạnh của sự tự khẳng định tích cực để chuyển đổi những suy nghĩ, niềm tiêu cực.

Bảng 1.1. Cách thức biến đổi những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tiêu cực

trở thành tích cực

Suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống Biến đổi Suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tích

tiêu cực cực

Tôi ghét cơ thể mình Trở Tôi yêu thương và trân trọng cơ thể

thành mình

Tôi ốm yếu và bệnh tật Trở Tôi tích cực luyện tập mỗi ngày để

thành sống khỏe, sống vui

Chẳng ai yêu thương tôi cả Trở Tôi san sẻ tình yêu thương với mọi

thành người và tình yêu luôn tràn đầy cuộc

sống của tôi

Tôi thấy mình cô đơn, chẳng ai Trở Tôi đang từng bước để ý, quan tâm,

quan tâm đến mình cả thành chia sẻ với mọi người và mọi người

bắt đầu quan tâm đến tôi

Tôi chẳng còn yêu thích, say mê Trở Tôi đang tìm cách đánh thức những

điều gì thành khả năng và tập trung vào một thú vui

mới

Tôi thấy mình trở nên bất lực Trở Tôi đang từng bước thay đổi tích cực

với nhiều thứ thành và tôi xứng đáng đón nhận điều tốt

đẹp nhất

Tôi thấy mọi việc, kể cả đọc Trở Tôi đang thay đổi cách sống để mọi

sách trở nên nhàm chán thành điều tôi làm trở thành niềm vui vủa sự

trải nghiệm, khám phá

Tôi chán ngán bệnh tật lắm rồi Trở Tôi cho phép cơ thể mình nghỉ ngơi

thành thoải mái để hồi phục sức khỏe

?.......................................... Trở ?..................................................

thành

Liệu pháp Điều chỉnh cấu trúc lại nhận thức (Cognitive restructuring

therapy) chính là quá trình xem xét, loại bỏ những niềm tin hoặc những ý nghĩ

không hợp lý đang duy trì trạng thái rối nhiễu. Cả Ellis và Beck đều là cha đẻ của

cách trị liệu này. Họ đã tiến hành các công trình nghiên cứu độc lập nhằm điều

chỉnh những lệch lạc về nhận thức, nhưng họ tiến hành theo những chiến lược khác

nhau. Chiến lược của Ellis là hướng dẫn trực tiếp, động viên thuyết phục, còn chiến

lược của Beck là thách thức, trắc nghiệm, thử thách để thân chủ tự kiểm tra những ý

nghĩ và niềm tin bất hợp lý đang tồn tại.[7]

1.3.4 Liệu pháp điều chỉnh niềm tin xúc cảm của Ellis

Theo lý thuyết của Ellis thì những ý nghĩ hoặc niềm tin không hợp lý gây ra

những phản ứng mang dấu ấn của stress có thể chia thành 5 loại chung như sau:

a. Kiểu suy nghĩ tuyệt đối hóa: Kiểu nhận thức này nhìn sự kiện thiên lệch

ở 2 đối cực, hoặc là tất cả hoặc là không có gì, hoặc toàn màu đen hoặc toàn màu

hồng. Những cách nghĩ điển hình nhất của kiểu này là “Tôi phải luôn luôn làm tốt

và chiếm được sự đồng tình ủng hộ của người khác”, “Người khác nên đối xử tốt

với tôi và theo đúng cách mà tôi thích”... Nhưng có phải lúc nào ta cũng làm tốt, lúc

nào ta cũng nhận được sự đồng tình ủng hộ của người khác? Thế là thất vọng tràn

trề, niềm tin đổ vỡ.

b. Trầm trọng hóa, quan trọng hóa vấn đề: Kiểu này liên quan đến việc

nhìn nhận một thất bại nhỏ, không đáng kể như là một tai họa, một tổn thất lớn. Ví

dụ, một sinh viên đại học bị một bài kiểm tra điểm kém liền xem đó như là mình

không có khả năng học môn đó.

c. Tự ám thị mình không có khả năng chịu đựng thất bại: Những người

có kiểu tư duy này không có khả năng chịu đựng những hoàn cảnh hơi không thuận

lợi. Ví dụ, một người đàn ông sau 10 phút chờ gặp bác sỹ đã bỏ ra khỏi phòng khám

và tuyên bố rằng: “Thật lố bịch (ngu xuẩn) khi mình sử dụng suốt một ngày để chờ

gặp bác sỹ”.

d. Khái quát hóa một cách vội vã, thái quá: Chỉ căn cứ vào 1-2 biểu hiện

đã vội vã kết luận khái quát. Ví dụ, một thực tập sinh sau một bài lên lớp dạy thử đã

kết luận rằng mình không có khả năng sư phạm hoặc tin rằng mình sai lầm khi theo

học ngành giáo viên.

e. Cảm giác vô tích sự, vô giá trị của cá nhân: Đây là một biến thể của

kiểu khái quát vội vàng. Những người có kiểu nhận thức này tin rằng mình là kẻ vô

tích sự hoặc không có khả năng gì. Ví dụ, một quản đốc tự cho mình là người không

có năng lực vì anh ta không hoàn thành đúng hạn công việc được giao.

Mục đích của liệu pháp này là điều chỉnh lại những niềm tin không hợp lý.

Sự điều chỉnh này là một quá trình đi qua 3 giai đoạn:

 Giai đoạn 1: là nhận diện những ý nghĩ dựa trên những niềm tin không

phù hợp.

 Giai đoạn 2: là tìm bằng chứng phản bác lại những niềm tin phi lý này.

 Giai đoạn 3: là nảy sinh ý nghĩ mới dựa trên niềm tin hợp lý, những

mong muốn thực tế.

Để làm được những điều này, ta có thể liệt kê các tình huống, sự kiện gây

stress, sau đó tìm xem có những ý nghĩ niềm tin nào thái quá, không hợp lý, xem

mình có mắc những lỗi đã nêu trên không?

Việc phát hiện ra những ý nghĩ sai lầm dựa trên những niềm tin mong muốn

không hợp lý sẽ giúp ra “nhận thức” lại vấn đề, đánh giá lại tình huống. Việc thức

dậy những xúc cảm – niềm tin hợp lý là những tín hiệu quan trọng để điều chỉnh

hành vi. Ví dụ: Một bé gái 8 tuổi rất sợ ma (do bà và chị thường kể chuyện ma, em

lại tò mò thích nghe), sau đó chuyển thành chứng ám sợ bóng tối. Em tin rằng có

ma thật, theo em “các buổi tối ma về và thường hay bắt trẻ con...” vì vậy em không

bao giờ ở một mình trong phòng, không dám bước vào các góc tối, không dám ra

ngõ một mình.

1.3.5. Liệu pháp điều chỉnh nhận thức của Beck

Liệu pháp điều chỉnh nhận thức của Beck cũng dựa trên giả thuyết cho rằng

những rối nhiễu tâm lý được duy trì bởi những nhận thức không phù hợp và ông

cũng chủ động loại bỏ những rối nhiễu này bằng cách điều chỉnh, cấu trúc lại nhận

thức. Tuy nhiên, Beck sử dụng các chiến lược loại bỏ những niềm tin không hợp lý

khác với Ellis.

Theo Beck, những rối nhiễu tâm lý xảy ra khi người ta nhìn nhận thế giới

này như là nơi rất nguy hiểm, đầy sự đe dọa. Khi điều này xảy ra với ai đó thì rõ

ràng ở người đó có vấn đề (có sai lệch) trong quá trình xử lý thông tin bình thường.

Các quá trình nhận thức, phân tích, hiểu các tình huống hoặc sự kiện của những

người này đã bị cứng nhắc, vị kỷ, hoặc lệch hướng. Họ mất đi khả năng “ngắt bỏ”

những ý nghĩ lệch lạc, mất khả năng tập trung, hồi tưởng hoặc mất khả năng suy luận

hợp lý. Vì vậy, họ mắc những lỗi có tính hệ thống trong việc suy luận. Những lỗi này là

cơ sở để phát sinh và duy trì một hay nhiều hình thức rối nhiễu tâm lý cụ thể.

Theo Beck, có 6 lỗi chính trong quá trình nhận thức - xử lý thông tin:

 Suy luận tùy tiện: rút ra những kết luận khi không có những bằng chứng

đầy đủ hoặc khi những bằng chứng còn mâu thuẫn nhau. Ví dụ như tin rằng mình mất

việc là do không có năng lực, mặc dù công ty bị phá sản, người khác cũng mất việc.

 Khái quát hóa thái quá: rút ra kết luận chung dựa vào một bằng chứng

ngẫu nhiên duy nhất. Ví dụ, tin rằng mình sẽ không bao giờ thành công sau thất bại

đầu tiên.

 Chú ý vào chi tiết: tập trung thái quá vào một chi tiết, bỏ qua bối cảnh

chung. Ví dụ, chào một người bạn nhưng người đó không đáp lại và nghĩ rằng

người bạn kia ghét bỏ mình. Thực ra người đó đang mải suy nghĩ, không nghe thấy

tiếng chào.

 Tự vận vào mình: tự vận vào mình một sự kiện không hề có liên quan. Ví

dụ, bước vào một đám đông bắt gặp họ đang cười, liền nghĩ và tin rằng họ đang

cười nhạo mình. Điều này dẫn đến bực tức, khó chịu.

 Suy nghĩ tuyệt đối hóa: nghĩ về các cực thái quá theo kiểu hoặc là tất cả

hoặc là không có gì, hoặc chỉ toàn màu đen hoặc chỉ toàn màu hồng. Ví dụ, tin rằng

mình là kẻ bần cùng sau khi bị mất chiếc ví.

 Quan trọng hóa hoặc coi thường: nhìn một sự việc hoặc là quá quan

trọng hoặc là quá coi thường. Ví dụ, nghĩ rằng mình là kẻ dốt văn sau khi được trả

một bài kiểm tra văn với nhiều lỗi chính tả.

Những sai lệch này về nhận thức có nhiều điểm trùng với Ellis. Các mục tiêu

trị liệu nhằm điều chỉnh nhận thức theo Beck là điều chỉnh lại quá trình nhận thức -

xử lý thông tin. Có thể điều chỉnh niềm tin không hợp lý bằng cách thu thập bằng

chứng hoặc bằng một loạt các câu hỏi để phát hiện những suy luận vô lý hoặc bằng

cách thực nghiệm để kiểm định tính logic, hợp lý của những niềm tin đang tồn tại.

Chẳng hạn, để ứng phó với chứng bệnh lo âu, các nhà trị liệu đã sử dụng

những chiến lược ứng phó sau đây nhằm điều chỉnh lại quá trình nhận thức - xử lý

thông tin:

 Đánh giá lại sự kiện, phân tích lại tình huống để tìm những ý nghĩ tự động

(automatic thoughts) và phát hiện những lỗi hoặc tính vô lý của những ý nghĩa này.

 Thách thứ những giả thuyết cơ bản của người bệnh: những tiền để sai lệch

ban đầu cần được mổ xẻ, phân tích để tìm ra tính bất hợp lý cần phải điều chỉnh.

 Nhìn sự vật từ quan điểm của người khác: phân tích lại tình huống hoặc

sự kiện từ các góc nhìn khác nhau, đặt mình vào vị trí của người khác để có cái nhìn

hợp lý hơn về bản chất tình huống hay sự kiện, về các giải pháp thay thế.

 Thức tỉnh những ý nghĩ lạc quan tích tực và thực tế hơn: quán tưởng

dừng những ý nghĩ vẩn vơ, tiêu cực và thay thế chúng bằng những ý nghĩ tích cực,

tốt đẹp hơn. [7]

Tuy có rất nhiều các liệu pháp kỹ thuật được sử dụng để điều trị cho thân chủ

có trầm cảm và điều trị sử dụng các loại thuốc chống trầm cảm, các liệu pháp kích

hoạt khác song trong nghiên cứu này tôi quyết định sử dụng liệu pháp nhận thức hành

vi kết hợp với liệu pháp thư giãn để hỗ trợ cho thân chủ. Từ những nghiên cứu trong

nước và Thế giới về trầm cảm có thể thấy áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi có thể

mang lại hiệu quả hỗ trợ cho ca trầm cảm thanh thiếu niên. Có thể sử dụng tiêu chuẩn

chẩn đoán ICD 10 hoặc DSM 5 để áp dụng đánh giá các triệu chứng trầm cảm ở thân

chủ nhưng cũng cần đánh giá lại bởi bác sĩ tâm thần tại các cơ sở y tế.

Chƣơng 2

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP TRẦM CẢM Ở THÂN CHỦ

2.1 Thông tin chung về thân chủ

*Sơ đồ phả hệ gia đình Nguyễn Thị Thu Trà

Chú thích:

Kết hôn

Anh em

Đã chết

Trai

Gái

Hình 2.1. Sơ đồ phả hệ của thân chủ

2.1.1 Thông tin hành chính

Họ và tên: Nguyễn Thị Thu Trà 1

Giới tính: Nữ

Ngày tháng năm sinh: 16/3/2003

1 Họ và tên của thân chủ đã được thay đổi

Địa chỉ: Minh Khai – Hà Nội

Nghề nghiệp: học sinh THPT Trần Phú

Gia đình gồm có 5 thành viên: bố (bộ đội, 46 tuổi), mẹ (cán bộ trường học,

43 tuổi), em gái (10 tuổi), em trai (4 tuổi).

2.1.2 Hoàn cảnh gia đình

Trà là chị cả trong gia đình có 3 chị em, dưới Trà có 2 em: một em gái 10

tuổi và 1 em trai 4 tuổi. Bố Trà làm bộ đội tại Sơn Tây, mẹ Trà là một cán bộ giáo

dục nên kinh tế của gia đình Trà khá giả và đầy đủ. Bố Trà là một người khá khó

tính, ít nói và không có thời gian nhiều dành cho gia đình, bố Trà thường đi từ sáng

sớm và về muộn vì bố đi làm xa nhà. Còn mẹ Trà sát sao và gần gũi con hơn, gần

như đồng hành với con, đồng thời cũng làm trong ngành giáo dục nên mẹ Trà hiểu

về tâm lý của con. Bố mẹ Trà hay cãi nhau trước mặt các con, Trà luôn không thích

điều này và có đề xuất với bố mẹ về việc không cãi nhau trước mặt các em, như thế

sẽ ảnh hưởng đến các em. Trà rất ít khi kể về bố của mình, phần lớn trong các buổi

làm việc em đều nhắc đến mẹ và em gái nhưng bố thì lại không được nhắc đến trừ

khi được hỏi và những cảm xúc liên quan đến bố mới được em kể đến. Bố Trà theo

lời mẹ và Trà kể bố là một người nóng tính, ít nói và nghiêm khắc nhưng cũng rất

thương các con, nhưng do bận nên bố Trà không gần gũi các con mà tất cả mọi việc

trong nhà đều là do mẹ Trà đảm nhiệm. Trong gia đình 3 thế hệ có ông ngoại Trà

cũng đã từng bị trầm cảm khi làm cán bộ ở địa phương. Hiện tại Trà ở với bố mẹ và

2 em, ông bà ngoại và ông bà nội ở quê nên Trà cũng ít tiếp xúc và em cũng không

thích về quê. Em gái Trà là người gần gũi nhất với Trà, có khoảng thời gian Trà

không nói chuyện với ai và cũng không xuống nhà, chỉ ở trong phòng, mọi việc ăn

uống hay giao tiếp với bố mẹ đều qua em gái.

Theo lời mẹ kể thời gian đầu khi mới cưới nhau và có Trà thì hai vợ chồng

vất vả, kinh tế khó khăn, có ít thời gian cho con, nhưng từ khi bố của Trà chuyển

công tác lên Sơn Tây, mẹ cũng kiếm được nhiều tiền hơn và sinh hai bạn sau kinh tế

khá giả hơn, chính vì thế mẹ thường dành thời gian cho Trà nhiều hơn hai bạn sau

vì muốn bù đắp cho Trà. Trong suốt quá trình mang thai mẹ Trà khỏe mạnh bình

thường, không có vấn đề gì về mặt tâm lý hay thể chất. Khi có thai thì cả hai bố mẹ

đều mong muốn và vui mừng. Trà được hơn 1 tuổi thì mẹ cho Trà đi nhà trẻ, trong

khoảng thời gian đi học Trà đều rất ngoan, thông minh và là một cô bé hiểu biết.

Hiện tại có 3 đứa con nhưng mẹ vẫn dành thời gian cho Trà nhiều hơn so với hai em

do tình sức khỏe hiện tại của Trà. Từ cấp 3 trở đi khi Trà học tại trường Trần Phú

gần với cơ quan mẹ làm nên cứ đến trưa Trà sẽ về văn phòng của mẹ để ăn cơm sau

đó đi học tiếp.

2.1.3. Lý do thăm khám, lời yêu cầu

Trà tự đề xuất với mẹ về việc cần nhà tâm lý vào tháng 9 năm 2019. Theo

thông tin mà mẹ và Trà cung cấp Trà không thích nghi được với việc học, đã 4 năm

nay Trà hay buồn nhiều, chán nản và thường kêu than về tình trạng của mình. Triệu

chứng này của em có từ năm lớp 7 sau sự kiện em bị hiểu nhầm về mối quan hệ với

1 bạn nam, theo lời em kể em chơi thân với 1 bạn nam trong nhóm (chỉ là mối quan

hệ bạn bè thông thường) nhưng cô giáo chủ nhiệm và các bạn trong lớp lại cho rằng

em yêu đương sớm. Trà cảm thấy bị mang tiếng và cứ ám ảnh về chuyện đó. Em đã

tâm sự nhiều lần với mẹ về những mệt mỏi trong tâm trí em, mẹ hiểu nhưng không

giúp gì được cho em, em cho rằng mẹ chỉ nghe được chứ không lắng nghe và không

thực sự hiểu mình nên em cần tìm đến nhà tâm lý để được trợ giúp. Tình trạng buồn

và cảm thấy tệ của em ngày càng tăng và em không có cách nào để thoát ra được,

em có thể bị buồn vì bất cứ chuyện gì và em luôn tránh xa mọi người. Các triệu

chứng của em ngày càng tăng và em cảm thấy khó chịu, không chịu đựng được nữa

nên tìm đến nhà tâm lý để được trợ giúp. Thời điểm Trà gặp nhà tâm lý em có các

triệu chứng sau:

+ Buồn bực trong người và kéo dài, không thoát ra được suy nghĩ tiêu cực

+ Mất ngủ kéo dài, thời gian ngủ từ 4-6h sáng (ngày 2h ngủ)

+ Mối quan hệ gia đình, bạn vè và những người xung quanh không hài lòng

+ Không tập trung được việc học như trước kia

+ Lo lắng thái quá về việc mọi người đánh giá về bản thân

2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ

Thân chủ là một cô bé có dáng hình không cao lắm, người mảnh và cá tính,

ăn mặc theo phong cách của giới trẻ hiện đại. Ngay từ lần đầu gặp Trà trước khi vào

phòng đã đeo tai nghe, những lần sau đó thường xuyên thấy Trà đeo tai nghe trước

buổi và đeo sau khi trị liệu xong đi về.

Thân chủ có giọng nói trầm, nhỏ nhẹ, hay nheo mắt, để ý kỹ và rất nhạy cảm

với những lời nói của nhà tâm lý và những người xung quanh. Khi nói chuyện Trà

thường nhìn thẳng vào mắt của người đối diện, đôi khi có sự tự tin, em vẫn luôn chủ

động trong các cuộc nói chuyện với nhà tâm lý.

Trong lần đầu tiên gặp mặt thân chủ đề phòng và e dè trong việc chia sẻ câu

chuyện của mình. Những câu chuyện của thân chủ không logic với nhau, cũng

không theo thời gian tuần tự, dường như mọi thứ thân chủ bối rối. Thân chủ cậy

móng tay nhiều, hai bàn tay để dưới bàn thỉnh thoảng được đưa lên để diễn tả còn

phần lớn để dưới gầm bàn. Tuy nhiên, nhà tâm lý và thân chủ cũng đã thống nhất

được lịch làm việc, các quy tắc khi làm việc và trò chuyện được giúp cho thân chủ

được giải tỏa phần nào khi được lắng nghe.

2.2 Các vấn đề đạo đức

2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng

Trong quá trình trị liệu cho thân chủ, tôi đang là học viên cao học của Khoa

tâm lý học, đồng thời là nhân viên trị liệu tâm lý cho cơ quan cũ nên được đồng

nghiệp giới thiệu cho tôi thực hiện ca lâm sàng này.

Thân chủ được giới thiệu từ một nhà tâm lý khác, trước khi trị liệu cho thân

chủ nhà tâm lý giới thiệu và bản thân tôi cũng đã cung cấp đầy đủ cho thân chủ về

thông tin học vấn của bản thân là tốt nghiệp đại học và đang trong quá trình học lên

thạc sĩ tâm lý lâm sàng.

Ngay từ buổi đầu tiên tiếp nhận ca, tôi đã cung cấp cho thân chủ những thông

tin về nguyên tắc làm việc giữa người trợ giúp và thân chủ: các nguyên tắc về giữ bí

mật những chia sẻ giữa thân chủ với người trợ giúp, đồng thời một số những trường

hợp ngoại lệ bắt buộc người trợ giúp phải chia sẻ thông tin với những người liên quan

khi thân chủ có những chia sẻ liên quan đến an toàn của bản thân thân chủ hoặc

những người khác. Đồng thời cũng giải đáp những thắc mắc của thân chủ liên quan

đến nguyên tắc làm việc.

Khi tiếp nhận ca tôi cũng đã thỏa thuận với thân chủ những thông tin sẽ cung

cấp cho gia đình và người giám sát ca khi cần thiết, nhất là khi liên quan đến sự an

toàn của thân chủ và những người khác. Nhưng những thông tin chia sẻ chỉ dừng lại ở

tình trạng của thân chủ trong quá trình làm việc và tất cả những thông tin đó sẽ được

trao đổi trước với thân chủ, khi thân chủ đồng ý nhà tâm lý sẽ cung cấp cho bên thứ

ba (gia đình, người giám sát)

Ngoài ra, tôi cũng đã giới thiệu với thân chủ về vị trí hiện tại của mình, thân

chủ có thể ngừng làm việc bất cứ lúc nào khi thân chủ cảm thấy việc trị liệu không

hiệu quả hoặc có thể chuyển sang nhà tâm lý khác nếu cảm thấy tôi không phù hợp

cho quá trình trị liệu của thân chủ.

2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình

đánh giá.

Ca luận văn sử dụng thang đánh giá đã được sử dụng trong các bệnh viện lớn

để đảm bảo độ tin cậy của test với tình trạng của thân chủ.

Thang đánh giá Beck, Dass, Zung và Phillip là những thang đánh giá đã được

sử dụng phổ biến trong các bệnh viện và được sử dụng thường xuyên cho các thân

chủ khác của người thực hành. Đồng thời, người thực hành test cũng đã được đào tạo,

học sử dụng test, cách xử lý từ khi còn học đại học, thực hành nhiều lần trong quá

trình thực tập lại các bệnh viện, quá trình xử lý được thực hiện nghiêm túc.

2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu

Trong quá trình tiếp cận ca nhà tâm lý đã lựa chọn kỹ thuật nhận thức – hành

vi trên điều kiện tình trạng của thân chủ. Kỹ thuật nhận thức - hành vi đã được áp

dụng phổ biến trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Việt Nam và được sử

dụng nhiều trong điều trị trầm cảm. Kỹ thuật này đã mang lại hiệu quả nhất định trên

thân chủ trầm cảm.

Đồng thời trong quá trình trị liệu nhà tâm lý và thân chủ thường xuyên trao đổi

với nhau về kỹ thuật, phương pháp phù hợp với thân chủ về hiệu quả đối với thân chủ

để thân chủ không bị gượng ép hay cố quá sức của mình khi thực hiện kỹ thuật.

Trước khi tiến hành kỹ thuật nhà tâm lý cũng trao đổi với thân chủ về quá trình thực

hiện để thân chủ hiểu được vai trò của kỹ thuật đối với vấn đề của thân chủ.

Thân chủ cũng được khuyến khích thường xuyên để thúc đẩy những nguồn lực

cá nhân trong quá trình trị liệu, nhà tâm lý cùng thân chủ tìm hiểu về các thế mạnh

của thân chủ để thúc đẩy hiệu quả làm việc. Mục tiêu của trị liệu được đưa và thống

nhất dựa trên sự mong muốn của thân chủ.

Qúa trình can thiệp mặc dù có bị gián đoạn 1 tháng nhưng khi kết nối lại vẫn

đảm bảo các nguyên tắc trị liệu, khi kết nối lại làm việc là ý muốn từ phía thân chủ,

nhà tâm lý không lôi kéo hay vì ý muốn tài chính mà chủ động kết nối với thân chủ.

Lý do làm việc lại xuất phát từ cảm nhận của chính thân chủ về hiệu quả làm việc và

tình trạng vấn đề của thân chủ.

Ca trị liệu vẫn chưa hoàn toàn kết thúc ca, nhà tâm lý vẫn đang trong quá trình

theo dõi sau trị liệu và thường xuyên liên lạc với thân chủ theo đúng kế hoạch sau

trị liệu để đảm bảo tính hiệu quả của trị liệu.

giảm khí sắc, trầm buồn

suy nghĩ tự động, suy nghĩ tiêu cực

mất ngủ

chán nản, bi quan về mọi thứ xung quanh

mệt mỏi, mất năng lượng

mất hứng thú học tập

suy nghĩ về tự sát

2.3 Đánh giá

Hình 2.2. Vấn đề của thân chủ

- Giảm khí sắc, trầm buồn: thân chủ cảm thấy buồn, chán nản cả ngày, nếu như có

một sự kiện không tốt khiến cả ngày thân chủ cảm thấy tồi tệ. Buổi đêm là khoảng

thời gian thân chủ không thoát ra được cảm giác buồn chán của mình, khuôn mặt thân

chủ dường như không nhìn thấy sự tươi vui.

- Suy nghĩ tự động, suy nghĩ tiêu cực: chỉ một hành động nhỏ của người khác khiến

thân chủ có cảm giác cả thế giới sụp đổ, họ không yêu quý mình hay họ không tốt.

Nếu như người khác đóng góp với thân chủ một vấn đề thân chủ sẽ tự động nghĩ họ

đang không thích mình mặc dù mình đã rất yêu quý họ, họ không nên như thế.

- Mất ngủ: khoảng thời gian mà thân chủ ngủ 1 ngày từ 2-4h/1 ngày. Đa số giấc ngủ

được bắt đầu lúc 3h hoặc 4h sáng và kết thúc lúc 6h sáng. Thân chủ khó khăn trong

việc thức dậy.

- Chán nản, bi quan về mọi thứ xung quanh: thân chủ mất niềm tin vào cuộc sống

hiện tại, cho rằng mình không phù hợp với cuộc sống Việt Nam khi luôn phải theo ý

mọi người mà không được sống theo ý của mình, mất động lực sống và học tập,

nhiều hôm không muốn đi học và đã bỏ học một số buổi.

- Có ý nghĩ về tự sát: thân chủ có ý nghĩ về tự sát nhưng thoáng qua, chưa có kế

hoạch cụ thể.

* Những triệu chứn thân chủ Trà đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm

cảm trong DSM 5

Bảng 2.1. Triệu chứng trầm cảm của thân chủ dựa trên DSM 5

STT Biểu hiện theo tiêu chuẩn Biểu hiện có ở thân chủ Ghi chú

của DSM 5

1 Khí sắc trầm cảm biểu hiện Trà có khí sắc trầm, cảm thấy

phần lớn thời gian trong ngày, buồn nhiều trong ngày nhất là

hầu như hằng ngày được nhận từ lớp 7 đến hiện tại lớp 11, Đáp ứng

biết bởi chính người bệnh (ví cảm giác buồn ngày càng tiêu chuẩn

dụ: cảm thấy buồn, trống tăng, nhất là khi trên lớp, một chẩn đoán

rỗng, mất hy vọng) hoặc được mình và cảm thấy “lạc lõng”

quan sát bởi người khác (ví không ai hiểu mình.

dụ: nhìn thấy người bệnh Ngoài ra Trà còn luôn có cảm

khóc). Chú ý: ở trẻ em và vị giác mình phải cố chịu đựng

thành niên khí sắc có thể bị những người xung quanh, chỉ

kích thích. muốn nổ tung và đôi khi nổi

nóng, đập phá đồ ở nhà mặc

dù biết đó là hành động

không tốt.

2 Giảm đáng kể sự quan tâm, Trà giảm hứng thú đối với Đáp ứng

thích thú đối với mọi hoạt các hoạt động trước đây, có tiêu chuẩn

động diễn ra trong ngày (được khoảng 2 tháng từ tháng chẩn đoán

người bệnh tự nhận thấy hoặc 11/2019 đến tháng 1 dương

người khác quan sát thấy) năm 2020 Trà đã có những

hôm bỏ học vì không muốn

tiếp tục, không muốn cố gắng

và cảm thấy không thể chịu

đựng, còn sức để tiếp tục

những “con người này”. Trà

luôn thấy mình bị cố gắng

trong mọi hoạt động, ngay cả

hoạt động trước đây em yêu

thích nhất là hát và biểu diễn

văn nghệ.

3 Giảm trọng lượng cơ thể khi Thân chủ không bị giảm cân

không ăn kiêng hoặc tăng cân nhưng không có cảm giác

(ví dụ: tăng hơn 5% trọng ngon miệng, đói thì ăn.

lượng cơ thể trong 1 tháng)

hoặc tăng hoặc giảm cảm giác

ngon miệng hầu như hàng

ngay. Chú ý: trẻ em là không

đạt được trọng lượng cơ thể

cần thiết.

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu Thân chủ mất ngủ kéo dài, Đáp ứng

như hằng ngày. phần lớn thời gian ngủ 2h/1 với tiêu

ngày, ban đêm thường ngủ chuẩn chẩn

lúc 3-4h sáng và thức dậy lúc đoán

6h, cảm giác rất mệt mỏi vào

sáng hôm sau và khó khăn để

dậy đi học. Thời gian mất ngủ

kéo dài trên 6 tháng và có

khoảng thời gian lặp đi lặp lại

tình trạng này

5 Kích động tâm thần vận động Thân chủ nổi nóng và dễ kích Đáp ứng

hoặc chậm chạp vận động hầu động với những người xung với tiêu

như hằng ngày (được người quanh, có thể đập phá đồ đạc chuẩn chẩn

khác quan sát thấy không chỉ bất cứ lúc nào khi bị kích đoán

là người bệnh cảm thấy sự động nhưng vẫn được kiểm

bồn chồn hoặc chậm chạp) soát

6 Mệt mỏi hoặc mất năng Thân chủ mất nặng lượng, Đáp ứng

lượng hầu như hằng ngày. mệt mỏi cả ngày khiến cơ thể tiêu chuẩn

không thể tập trung, không chẩn đoán

muốn làm gì và thậm chí ngủ

cả buổi sáng hôm sau nếu

không có việc gì cần thiết

7 Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi Thân chủ không có cảm giác

quá mức (có thể là hoang vô dụng và tội lỗi quá mức.

tưởng) diễn ra hầu như hằng Thân chủ cảm thấy không hài

ngày (không chỉ đơn thuần là lòng với mọi thứ xung quanh

người bệnh tự trách mình mặc dù bản thân đã rất cố

hoặc tự buộc tội về việc bị gắng

bệnh).

8 Giảm khả năng suy nghĩ hoặc Thân chủ không thể tập trung

tập trung chú ý hoặc khả năng vào học và suy nghĩ như Đáp ứng

ra quyết định diễn ra hầu như trước, khả năng tập trung chú tiêu chuẩn

hằng ngày (người bệnh tự ý bị giảm sút dẫn đến việc chẩn đoán

nhận thấy hoặc người khác học bị ảnh hưởng, bản thân

quan sát thấy). thân chủ cảm nhận thấy rõ

vấn đề này

9 Ý nghĩ thường xuyên về cái Thân chủ đã có 1 vài lần nghĩ

chết (không phải sợ chết) ý đến tự tử, đã nghĩ đến kế

tưởng tự sát tái diễn mà không hoạch tự sát nhưng không

có một kế hoạch tự sát cụ thể thực hiện do thân chủ nghĩ

hoặc có dự định (toan tính) tự còn bố mẹ và không thể làm

sát hoặc có một kế hoạch tự như một người ngốc nghếch

sát để tự sát thành công. nên không tiếp tục suy nghĩ

về vấn đề này

2.4. Lịch sử vấn đề của thân chủ

2.4.1. Vài nét về thân chủ

Trà sinh năm 2003 (17 tuổi) đang học lớp 11 tại trường THPT Trần Phú, Trà

là một học sinh thông minh, học giỏi tốp 2 của lớp. Trà thường tham gia vào các

hoạt động văn nghệ của trường và của lớp. Nhất là những năm cấp 2 Trà là chủ chốt

trong đội văn nghệ, thường là người đề xuất sẽ biểu diện tiết mục gì và như thế nào

để cả đội có thể tập.

Tháng 9 năm 2019 Trà nhận thấy tình trạng mất ngủ, không muốn tiếp tục

các hoạt động và không muốn nói chuyện với ai ngày càng tăng. Khi đi học Trà vẫn

nói chuyện với các bạn nhưng không thật thoải mái và cho rằng đó là cảm xúc mình

phải cố gắng tỏ ra như thế còn thực chất bên trong thì cực kỳ đau khổ. Theo

lời kể của Trà khi về nhà em đóng cửa ở phòng 1 mình và chỉ muốn ở trong phòng

mãi, không xuống ăn cơm cùng cả nhà, người duy nhất mà em nói chuyện trực tiếp

được là em gái, Trà chỉ nói chuyện với mẹ qua việc nhắn tin, tất cả các nhu cầu của

Trà đều được nhắn qua tin nhắn cho mẹ hoặc nói qua em gái để chuyển lời. Với bố

Trà rất ít khi nói chuyện trừ trường hợp bắt buộc Trà mới nói chuyện với bố. Trà

cho rằng bố mẹ không nên cãi nhau trước mặt các em, cũng không nên đi ngủ quá

muộn vì sẽ làm cho các em giống mình, không ngủ sớm được. Từ năm 2018 đến

nay giờ đi ngủ sớm nhất của Trà là 1h sáng mặc dù 6h sáng Trà đã phải dậy đi học.

Trong khoảng từ tháng 6-9/2019 Trà phần lớn đều thức đến 4-5h sáng và hôm sau

đi học thì uể oải, không tập trung. Những hôm không đi học Trà ngủ đến 3h chiều

mới dậy ăn cơm. Chính vì thế sinh hoạt của Trà bị đảo lộn và không làm được gì.

Theo lời mẹ Trà kể, Trà là một cô gái thông minh, nhanh nhẹn và trước kia

rất hoạt bát, tình cảm. Trà là con đầu lòng của anh chị nên hai vợ chồng rất quan

tâm và chăm chút cho Trà. Trong quá trình mang thai Trà mẹ hoàn toàn bình

thường, khỏe mạnh về cả thể chất lẫn tinh thần, Trà được sinh thường cả hai mẹ con

đều khỏe mạnh khi sinh. Trà là con mong muốn của anh chị, nên không có chuyện

Trà bị ảnh hưởng do quá trình mang thai. Sau sinh Trà cũng ngoan và không quấy

mẹ, hết 5 tháng mẹ mới đi làm. Khoảng thời gian từ 3 tuổi Trà đi nhà trẻ cho đến

hết cấp 1 Trà đều ngoan, thông minh, tự lập và không quấy mẹ. Nhiều khi bố mẹ đi

làm về muộn, Trà phải đợi bố mẹ một mình ở trường, sau đó mẹ lại an ủi Trà bằng

việc cho Trà đi ăn hoặc đi chơi để thay thế việc bố mẹ đến đón muộn. Trà học lớp 5

thì có em gái, nhưng bố mẹ vẫn dành tình cảm cho Trà nhiều. Ngay cả bây giờ mặc

dù đã có 2 em nhưng Trà vẫn được quan tâm hơn do 2 bạn kia ngoan và ít vấn đề và

vô tư, còn Trà quá nhạy cảm nên lúc nào mẹ cũng phải để ý và gần cận. Mẹ là

người gần gũi với Trà nhất, hay lắng nghe và tâm sự, mẹ Trà kể vì mẹ làm bên giáo

dục nên cũng hiểu tâm lý của thiếu niên, cũng cho Trà được tự do và làm theo

những gì Trà thích. Tuy nhiên mẹ càng ngày càng không biết nên trả lời Trà như thế

nào khi trò chuyện vì nói như thế nào thì Trà cũng cho rằng mẹ không hiểu hoặc chỉ

biết lắng nghe. Mẹ cũng bị mất ngủ và áp lực về Trà. Thời gian gần đây Trà hay nổi

nóng với em, quát em khiến cho em gái thấy sợ. Nhiều hôm Trà bắt em đi ngủ sớm

nhưng em không nghe lời Trà đã quát ầm lên khiến cho bố cũng cáu giận với Trà.

Theo mẹ càng ngày Trà càng không kiểm soát được tính nóng của mình nhưng mẹ

không dám động vào vì sợ Trà làm điều gì dại dột và sợ Trà càng nói càng nổi giận

nên mẹ nhịn không nói nữa.

Với bản thân mình Trà nói: “em đã phải chịu đựng quá nhiều những con

người này, em cứ phải dấu cảm xúc của em trong khi đó em cứ phải tỏ ra mình đang

rất ổn, nhưng thực ra bên trong em không ổn chút nào. Em luôn phải cố tỏ ra mình

vui vẻ và mang theo tâm trạng tích cực. Chị biết không có những lúc em không biết

mình phải làm như thế để làm gì, nhiều khi cô giáo em gọi cho em khi em đã về đến

nhà nhưng cô cần dù xa em cũng đi lên trường để giúp cô việc lớp mặc dù em rất

mệt. Vậy mà cô không nhận thấy sự cố gắng của em, lần sau cô lại nhờ nữa và em

không từ chối được. Chỉ khi đêm về hoặc ở phòng một mình em mới được sống với

chính em, nhưng em cũng sợ mình lại bị mọi người đánh giá này kia. Thực sự em

chỉ muốn đi nước ngoài học và sinh sống, thoát khỏi cái chỗ này, từ gia đình cho

đến nhà trường, em đã hết chịu được rồi”.

Trà tự nhận mình là người nhạy cảm quá mức, quan tâm đến cảm xúc của

người xung quanh: “em biết em là đứa nhạy cảm, thường để ý đến cảm xúc của mọi

người nên sẽ nhận được sự đau khổ, có những lúc em thấy mình không nhất thiết

phải như vậy nhưng em lại cứ để ý nên em lại buồn. Em còn biết mấy bạn trong lớp

không thích em nhưng em vẫn giúp khi làm bài kiểm tra, vậy mà đến khi thảo luận

trong tổ bạn ấy lại phản đối ý kiến của em, bạn ấy không nhớ những gì em đã giúp,

thậm chí em còn cho bạn chép bài khi bạn ấy không học. Nếu là người khác chắc

chẳng giúp nữa nhưng em vẫn cứ giúp mà con người ấy có biết là đâu đâu, chỉ mình

em đau khổ thôi”.

Đối với nhà tâm lý: Trà là một người nhạy cảm, có cảm xúc buồn từ những

suy đoán của bản thân, nhiều khi Trà tự đoán về cảm xúc của người khác và khiến

mình buồn khi có những suy nghĩ tự động. Trà cầu toàn và không hài lòng mặc dù

mình đã làm rất tốt nhưng chỉ cần có 1 ý kiến trái chiều hoặc chưa đồng ý với

phương án Trà đưa ra khi học trên lớp Trà có thể coi đó là sự thất bại của mình, kéo

theo tâm trạng buồn cả ngày, thậm chí mấy ngày sau và không muốn tiếp tục việc

học. Thân chủ có suy nghĩ tự động, khái quát hóa, trầm trọng hóa vấn đề khi chỉ dựa

vào 1-2 biểu hiện. Thân chủ không hài lòng với mọi thứ của bản thân và có những

suy nghĩ tiêu cực kéo theo tâm trạng buồn, giờ giấc sinh hoạt không ổn định khiến

cho cơ thể mệt mỏi.

Từ những biểu hiện trên của thân chủ đi kèm với việc thân chủ không tin

66tưởng ai để có thể giải tỏa và hiện tại mối quan hệ của mẹ và thân chủ không

được tốt càng khiến thân chủ bế tắc với những cảm xúc của mình. Trạng thái cảm

xúc không ổn định và luôn không hài lòng với mọi thứ, đi kèm với việc mất ngủ,

không muốn tiếp tục đi học khiến cho các hoạt động bị suy giảm nhà tâm lý nhận

thấy cần giúp đỡ thân chủ nhằm hỗ trợ thân chủ về mặt cảm xúc và thay đổi nhận

thức của bản thân để ổn định các hoạt động, phát triển bản thân. Hơn thế nữa thân

chủ chính là người mong muốn nhất có sự hỗ trợ từ phía nhà tâm lý để giúp mình

vượt qua giai đoạn hiện tại. Những điều nêu trên nhà tâm lý nhận thấy nên hỗ trợ

thân chủ theo hướng tiếp cận của kỹ thuật nhận thức hành vi, kết hợp với liệu pháp

cấu trúc lại nhận thức - xúc cảm, kỹ thuật thư giãn.

2.4.2. Định hình trường hợp

Qua quá trình tiếp xúc và làm việc trực tiếp với thân chủ và mẹ thân chủ, có

được những thông tin cần thiết cũng như đánh giá qua các công cụ lâm sàng có thể

thấy thân chủ có các vấn đề như sau:

Vấn đề về mối quan hệ, không thiết lập được mối quan hệ an toàn, thân chủ

cảm thấy bản thân không được “yêu thích” luôn trong tình trạng sợ đánh giá, có thể

mất hình tượng trong mắt người khác nên thường xuyên buồn chán. Không có ai để

nói chuyện, tâm sự do sợ bị đánh giá và cảm thấy không hài lòng ở người khác.

Luôn muốn chuyển trường nhưng lại sợ sang môi trường mới mình vẫn không thay

đổi, cảm thấy môi trường ở Việt Nam không phù hợp với mình. Mối quan hệ giữa

bố mẹ và thân chủ không được gần gũi, thân chủ và mẹ mối quan hệ phụ thuộc, mọi

việc mẹ đều làm theo ý thân chủ, ngược lại bố thân chủ lại cứng nhắc và không có

sự tương tác nhiều giữa bố và con. Duy nhất mối quan hệ với em gái là ổn hơn so

với mọi người trong thời điểm hiện tại nhưng thân chủ cũng liên tục chút tức giận

lên em gái.

Vấn đề về sức khỏe tâm thần của thân chủ: hiện tại thân chủ không thể ngủ

được trước 3-4h sáng, ngày hôm sau mệt mỏi và uể oải nên việc học tập sút kém.

Các triệu chứng chán nản, buồn, mất hứng thú học tập, khả năng học tập giảm sút,

tính kích thích và không muốn ăn là các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán

trầm cảm mức độ trung bình.

Với trường hợp của thân chủ Trà cá nhân hóa định hình trường hợp theo

trường phái nhận thức hành vi được nhìn nhận như sau:

Thân chủ không thích nghi được với môi trường, cảm thấy không hài lòng

với mọi người xung quanh, cảm thấy bản thân không được yêu thương. Có thể suốt

một thời gian dài thời thơ ấu thân chủ thường xuyên bị bố mẹ đón học muộn, phải

chơi một mình tại trường mẫu giáo và tiểu học, khi bắt đầu được sự quan tâm của

bố mẹ thì thân chủ có em gái nên sự san sẻ tình cảm và cảm giác không an toàn

(không an toàn khi bị đón muộn, không an toàn khi cảm thấy thiếu thốn tình cảm),

luôn cảm thấy không đủ về mặt tình cảm, cảm xúc (thân chủ không hài lòng với

những gì mọi người đối xử, luôn muốn được hỏi han, trò chuyện và cần được lắng

nghe) có thể làm cho thân chủ cảm thấy mọi người không yêu thương mình, không

đối xử tốt với mình và không có ai để lắng nghe.

Bản thân thân chủ là người nhạy cảm về mặt cảm xúc, với những thành tích

đạt được ở trường tương đối cao và làm cán bộ lớp trong nhiều năm liền, thân chủ

xây dựng hình ảnh bản thân ở nhà trường tốt đẹp, nhưng khi có sự kiện xảy ra năm

lớp 7 lại không có ai tin tưởng thân chủ về việc đó chỉ là bạn mà không phải người

yêu, niềm tin bị đổ vỡ, hình ảnh của bản thân bị giảm đi có thể khiến cho thân chủ

bị mất tự tin và luôn muốn có một vị trí, một hình ảnh đẹp trong mắt mọi người ở

trường học.

Việc Trà yêu cầu cao ở phía bản thân và người khác nên có cái nhìn tiêu cực

trong các môi trường có thể bản thân Trà được bố mẹ - thầy cô kỳ vọng ở Trà quá

nhiều và quá sức so với thực lực của bản thân nên lúc nào cũng phải cố gắng, gồng

bản thân để đạt được yêu cầu như mọi người mong muốn, mặt khác từ kỳ vọng của

mọi người Trà đã bỏ qua cảm xúc của bản thân trong một thời gian dài dẫn đến sự

mâu thuẫn và đấu tranh nội tâm khi có sự khác biệt giữa cảm xúc cá nhân và mong

muốn của mọi người xung quanh, khi còn nhỏ luôn được mọi người khen ngợi và

tuyên dương nên đến khi lớn (lớp 7) Trà bắt đầu suy sụp về cảm xúc. Môi trường

không có sự thất bại, không cảm nhận được sự thiếu thốn và thiếu trải nghiệm cảm

xúc tiêu cực nên có thể khi gặp phải những cảm xúc này Trà không đối diện được

với điều đó, cho rằng mọi người cần phải đối xử lại tốt với mình như thế này.

Thân chủ đáp ứng các triệu chứng của trầm cảm theo kết luận chẩn đoán lâm sàng và

kết quả trắc nghiệm. Trầm cảm trong trường hợp của Trà theo góc độ hướng tiếp cận

của thuyết Hành vi thân chủ có ít yếu tố tích cực trong cuộc sống, Trà có một mối

quan hệ tốt là mẹ và em gái, tuy nhiên mối quan hệ với mẹ là mối quan hệ quá gắn bó

và có hai chiều, mẹ vừa yêu thương nhưng cũng là người khiến cho thân chủ đau khổ,

mối quan hệ với em gái thì em gái còn nhỏ chưa lắng nghe được câu chuyện và đưa

lời khuyên. Bạn bè thân chủ không có mối quan hệ nào gắn bó an toàn, có mối quan

hệ tốt với nhóm bạn cấp 2 thì lại xảy ra chuyện năm lớp 7 gây hiểu nhầm khiến cho

thân chủ bị mất quan hệ. Theo góc độ tiếp cận thuyết Nhận thức thân chủ có nhiều

suy nghĩ tự động, niềm tin làm tăng các triệu chứng trầm cảm, những suy nghĩ người

khác nghĩ xấu về mình, họ không tôn trọng mình hay họ không yêu thương mình tự

động diễn ra. Niềm tin rằng không có ai tốt, mọi người ở Việt Nam sống không ổn

thân chủ không thể sống trong môi trường này và niềm tin bản thân đang phải cố

gắng làm vừa lòng mọi người mà không được sống theo ý thích của bản thân. Thân

chủ còn là người có lòng tự trọng cao, dễ bị tổn thương từ những lời nói của người

khác nên dù chỉ một hành động, một lời nói nhẹ hay nhắc nhở cũng khiến cho thân

chủ đau khổ. Việc thân chủ cố gắng làm hài lòng người khác để được yêu thương và

chấp nhận càng khiến cho thân chủ đau khổ.

2. Cải thiện mối quan hệ gia đình

1. Giảm các triệu chứng trầm cảm

3. Cải thiện mối quan hệ ở trường học

Thực hành trải nghiệm thực tế

Thực hành trải nghiệm thực tế tại trường

Điều chỉnh lịch sinh hoạt, giấc ngủ theo lịch chung của thân chủ

Luyện tập làm mẫu, đóng vai

Kích hoạt hành vi tích cực của thân chủ

Sắm vai, hướng dẫn thân chủ cách duy trì mối quan hệ

Thay đổi nhận thức của thân chủ về mối quan hệ

Chỉ ra được mối quan hệ và tình cảm thân chủ dành cho gia đình

Thay đổi nhận thức, thay đổi những suy nghĩ tiêu cực

Hướng dẫn thư giãn

Tìm các bằng chứng, chỉ ra suy luận của thân chủ

Giúp thân chủ nhận thấy tình yêu thương của mọi người

2.5. Kế hoạch trị liệu

Hình 2.3. Kế hoạch can thiệp

2.6. Quy trình can thiệp

Chúng tôi thực hiện 10 phiên làm việc ca lâm sàng, 2 ca làm việc với mẹ

thân chủ.

Trong khi thực hiện chúng tôi đề xuất kế hoạch 5 buổi đầu với thân chủ,

trong đó có 3 buổi thu thập thông tin, đánh giá và làm việc cùng mẹ thân chủ, lên kế

hoạch và mục tiêu can thiệp cho thân chủ.

Thời gian hỗ trợ chia thành hai đợt, đợt 1 từ tháng 9/2019 – 11/2019 5 buổi,

đợt 2 từ tháng 12/2019 – 4/2020 có 5 buổi tiếp theo và 1 buổi làm việc với mẹ. Do

thân chủ cảm thấy ổn hơn trong đợt 1 nên không đến gặp nhà tâm lý, sau đó khoảng

hơn 1 tháng thân chủ cảm thấy bất ổn trở lại nên đã chủ động liên hệ với nhà tâm lý

và quay trở lại can thiệp.

Buổi 1: Làm việc với thân chủ và mẹ

Mục tiêu:

- Giới thiệu và thiết lập mối quan hệ với thân chủ

- Lắng nghe, thu thập thông tin từ thân chủ và mẹ (làm việc với thân chủ

trước sau đó có 15 phút nói chuyện với mẹ)

- Đưa ra những nguyên tắc làm việc và ký kết hợp đồng trị liệu

- Nhận diện những vẫn đề ban đầu của thân chủ

Kỹ thuật sử dụng trong buổi 1

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

Sau khi đón thân chủ từ mẹ trở đến, mẹ thân chủ chờ ngoài phòng khách và

thân chủ cùng nhà tâm lý vào phòng làm việc riêng. Dưới đây là một phần làm việc

trong phiên 90 phút của nhà tâm lý và thân chủ.

Nhà tâm lý (NTL): “Chào em, chị là Lương – nhân viên tâm lý lâm sàng,

chị ở đây để giúp cho trẻ em và thanh thiếu niên, những người có các khó khăn, các

vấn đề tâm lý. Nay chị rất vui vì được gặp em, hi vọng chị có thể hỗ trợ được điều

gì đó cho em.”

Thân chủ (TC): em là Trà, nay em đến đây là vì em không còn ai có thể giúp

được em nữa, em có tìm trên trang web và nhắn tin được biết là có chị làm việc về

tâm lý. Em hi vọng được trợ giúp để em thoát khỏi tình trạng hiện tại.

NTL: Chị ở đây để lắng nghe em, giờ chị đã sẵn sàng cho việc lắng nghe từ

em những khó khăn mà em đang gặp phải. Nhưng trước hết chị muốn chia sẻ với

em về một số điều trước khi chúng ta bắt đầu làm việc.

TC: Vầng

NTL: Mọi thông tin mà em trao đổi, chia sẻ với chị ở đây hôm nay và tất cả

các buổi sau nữa đều được đảm bảo bí mật giữa em và chị hoàn toàn, trừ những

trường hợp đặc biệt như liên quan đến sự an toàn của em hoặc của người khác lúc

đó chị sẽ phải thông báo cho những người có liên quan. Thêm nữa, chúng ta có

phiên làm việc 90 phút, tuy nhiên trong những buổi đầu có thể sẽ hơn vì chúng ta có

nhiều thứ phải chia sẻ, chị sẽ nhắc trước khi buổi làm việc kết thúc 5p nhé.

TC: Vâng. Thực ra em cũng muốn mọi thứ được giữ bí mật, kể cả mẹ em

chứ ạ.

NTL: đúng rồi em ạ, kể cả mẹ em cũng sẽ không nghe được những gì chúng

ta đã nói chuyện với nhau.

 Sau khi giới thiệu và làm quen, thân chủ đi vào chia sẻ về bản thân,

những suy nghĩ và các biểu hiện đang có, những mong muốn cần trợ giúp

và thông tin gia đình.

 Phiên làm việc đã được thực hiện, thân chủ đưa ra mong muốn cải thiện

tâm trạng buồn của bản thân, giấc ngủ. Thân chủ chia sẻ về tính cầu toàn

của mình và hiểu vì sao mình dễ buồn nhưng lại không thoát ra được.

Thân chủ chỉ muốn có người lắng nghe để tâm trạng thoải mái hơn.

Ghi chép từ quan sát: Thân chủ có dáng người thanh mảnh, khuôn mặt buồn và khí sắc trầm. Khi rời xe của mẹ thân chủ cũng không quay lại nhìn mẹ mà đi thẳng vào phòng tham vấn. Đôi mắt thâm quầng do mất ngủ, thân chủ mặc một chiếc áo khoác mỏng tai vẫn đeo tai nghe cho đến khi ngồi xuống ghế mới bỏ ra. Nhìn thân chủ uể oải và mệt mỏi, trong khi nói chuyện thân chủ nhìn thẳng vào mắt nhà tâm lý, cũng không né tránh hay bỏ qua, hai tay chắp lại trước mặt và cậy móng, thỉnh thoảng lại cúi xuống nhìn hai bàn tay. Thân chủ hay nheo mắt và nhăn trán mỗi khi diễn tả tâm trạng của mình và thường nói: “em cũng không biết diễn tả như thế nào nữa, em nghĩ nó còn tồi hơn thế nhưng em không diễn tả được lại thôi ạ”

Kết thúc phiên làm việc với thân chủ, nhà tâm lý có 15 phút nói chuyện với

mẹ thân chủ về những buổi tiếp theo, tạm thời sẽ diễn ra trong vòng 5 buổi trước,

sau đó sẽ có kế hoạch tiếp theo. Thống nhất với mẹ thân chủ về giờ giấc làm việc,

thời gian mỗi phiên và cách trao đổi với mẹ. Nhà tâm lý cũng đã kịp trò chuyện với

mẹ thân chủ về những thông tin chung của gia đình, những mong muốn của mẹ thân

chủ khi đưa con đến nhà tâm lý.

 Nhận xét và đánh giá

Trong buổi 1 thân chủ hợp tác với nhà tâm lý trong vấn đề của mình, thân

chủ có sự lắng nghe nhà tâm lý, tuy nhiên cảm xúc của thân chủ vẫn chưa bộc lộ

hết, thân chủ còn phòng vệ, thời gian không đủ để thân chủ có thể đưa ra được các

vấn đề của mình. Điểm tích cực mà nhà tâm lý nhìn thấy là thân chủ đã tìm hiểu và

có sự hiểu biết đúng đắn về trị liệu tâm lý trước khi đến, chính vì vậy tâm thế của

thân chủ là sẵn sàng được trợ giúp.

Những băn khoăn của nhà tâm lý trong buổi 1: bên trong mong muốn được

lắng nghe từ thân chủ có ẩn chứa điều gì? Tại sao thân chủ lại bị mất ngủ và buồn,

khí sắc trầm như vậy. Sau đó nhà tâm lý đã sắp xếp lại thông tin, xâu chuỗi các sự

kiện thân chủ kể để định hướng can thiệp tạm thời.

Buổi 2: Làm việc với thân chủ

Mục tiêu:

- Thu thập thông tin, phân tích tình huống trên cơ sở làm dữ liệu cho việc

chẩn đoán các rối loạn tâm lý có ở thân chủ

- Cùng thân chủ thảo luận về những khó khăn đang gặp phải

- Trao đổi về kế hoạch và thực hiện mục tiêu đầu ra.

- Hướng dẫn thân chủ về thư giãn giúp giảm căng thẳng

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn tĩnh

- Kỹ thuật nhận thức - hành vi

Khi bắt đầu buổi làm việc, ổn định chỗ ngồi và hỏi thăm thân chủ khi đi

đường, bắt đầu phiên làm việc với thân chủ.

Dưới đây là trích phần làm việc với thân chủ:

Nhà tâm lý: Tuần vừa qua tâm trạng của em thế nào Trà? Em có gì muốn kể

chị nghe không?

Thân chủ: Em cảm thấy bình thường chị ạ, có những lúc em vẫn cảm thấy

buồn chán, không đỡ hơn. Em chỉ thấy ổn khi nói chuyện với chị, còn khi về nhà em

vẫn thế, lại quay lại tâm trạng cũ.

NTL: Uhm...Theo em điều gì khiến cho tâm trạng của em không thay đổi gì

trong tuần qua?

TC: Em nghĩ là chỉ trò chuyện với chị không thôi thì chưa đủ, có thể mới là

buổi đầu tiên nên thế. Nhưng cũng có thể do tuần vừa rồi em trải qua những thứ

không tốt. Bố mẹ em không nói chuyện với nhau trong một thời gian dài rồi, cứ như

này em không chịu được, về nhà ảm đạm và em không hiểu được vì sao như thế. Bố

em lúc nào cũng vậy.

Tiếp tục câu chuyện của Trà nhà tâm lý và thân chủ đi sâu về vấn đề mối

quan hệ của Trà và bố, mối quan hệ trong gia đình khiến cho Trà có tâm trạng

không tốt, những thay đổi từ khi còn nhỏ đến hiện tại khiến em cảm thấy buồn. Trà

chia sẻ: “trước kia bố hay đưa đón em đi học, em còn nhớ lớp 1 bố em đưa đi khai

giảng sau đó đưa em đi ăn kem nên em rất vui, nhưng duy nhất có lần đó là kỷ niệm

em nhớ nhất về bố, còn lại… (mặt hơi cúi xuống và đôi mắt có vẻ thất vọng).” Mối

quan hệ giữa Trà và bố theo Trà kể không được như mẹ, bố là người có quan điểm

lạc hậu, không nghe ai, nóng tính, luôn nói to để át người khác (sau này Trà tự nhận

thấy mình có những điểm này giống bố), Trà có nói “tuần vừa rồi nhà em đi du lịch

với nhau nhưng bố mẹ không nói chuyện nên chuyến đi đó không có gì vui, khổ nhất

hai đứa em em, chúng nó với em không biết làm gì ngoài ngồi nhìn, em thấy người

lớn không nên làm như thế ảnh hưởng đến trẻ con, em thì không sao nhưng hai đứa

em em còn quá nhỏ”.

Sau khoảng thời gian trò chuyện với nhà tâm lý về bố mẹ và mối quan hệ gia

đình là điều khiến cho Trà không được ổn trong tuần qua, Nhà tâm lý hướng dẫn

Trà hít thở và thư giãn sâu giúp cải thiện giấc ngủ và tâm trạng. Sau đó thân chủ

chia sẻ nhiều hơn về câu chuyện của bản thân, từ nhỏ cho đến hiện tại, câu chuyện

năm lớp 7 với những ký ức không vui. Thân chủ chia sẻ nhiều sự kiện đến gia đình,

mối quan hệ của thân chủ với bố mẹ và hai em.

Note: Buổi thứ 2 khi thân chủ đến khuôn mặt vẫn buồn, vì đã quen nên nay thân chủ

đến một mình không đi cùng mẹ, mồ hôi nhiều do đi trời nắng và trên khuôn mặt

thể hiện sự mệt mỏi, hai mắt thâm. Khi nói chuyện mỗi lần nhắc đến bố Trà lại nhăn

trán và cau mày. Trong buổi thứ 2, thân chủ cởi mở hơn và chia sẻ liên tục, phần

lớn thời gian nhà tâm lý lắng nghe, phản hồi ngắn. Khi được hướng dẫn thư giãn,

thân chủ chưa nhập tâm hoàn toàn và chỉ cảm thấy thoải mái với hít thở sâu.

Cuối buổi làm việc thân chủ và nhà tâm lý cùng thống nhất nội dung về kế hoạch

tiếp theo của thân chủ, thân chủ với mong muốn có lịch trình sinh hoạt ổn định hơn

cải thiện giấc ngủ để học tập được ổn.

Bài tập về nhà của Trà trong buổi này là: Luyện tập hít thở sâu vào buổi sáng (do

thân chủ lựa chọn) và buổi tối trước khi đi ngủ. Lập bảng hoạt động hàng ngày, theo

dõi tâm trạng 1 tuần và mang đi vào buổi trị liệu sau.

 Nhận xét và đánh giá

Trong buổi làm việc thứ 2 thân chủ hợp tác với nhà trị liệu, mối quan hệ giữa

nhà tâm lý và thân chủ được thiết lập chặt chẽ hơn, thân chủ tin tưởng ở nhà tâm lý

và có bộc lộ cảm xúc rõ ràng nhất là khi nói chuyện về người bố. Nhà tâm lý trong

buổi làm việc thứ 2 cũng đã nắm được rõ hơn về vấn đề của thân chủ, định hình dần

về ca và hướng trị liệu cho các buổi tới. Mối quan hệ giữa nhà tâm lý và thân chủ

được thiết lập và tin tưởng hơn là điểm tích cực cho buổi trị liệu mà nhà tâm lý nhận

thấy.

Buổi 3 Làm việc với thân chủ

Mục tiêu:

- Cùng thân chủ thảo luận về những khó khăn đang gặp phải, giúp thân chủ

nhận thức được những vấn đề của bản thân, lắng nghe những phàn nàn của thân

chủ và những biện pháp thân chủ đã thực hiện trước đó với những khó khăn của

chính mình.

- Thực hiện test đánh giá tâm lý: Beck, Zung

- Hướng dẫn thân chủ về thư giãn dựa trên tưởng tượng giúp giảm căng thẳng

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn tĩnh

- Kỹ thuật nhận thức – hành vi

Sau khi chào hỏi xong, nhà tâm lý và thân chủ đi vào thực hiện ca làm việc,

đầu tiên nhà tâm lý và thân chủ thực hiện test tâm lý trong vòng 20 phút đầu nhằm

đánh giá đúng trạng thái tâm trạng của thân chủ.

Nhà tâm lý: Buổi trước chúng ta đã nói chuyện với nhau về việc thực hiện

test tâm lý, đây là một bài test ngắn nhằm giúp chị có thể nhìn nhận vấn đề của em

tốt hơn, đồng thời có thể giúp chúng ta lên kế hoạch cụ thể để làm việc có hiệu

quả. Trà làm bài này trong khoảng 30 phút nhé, em đọc kỹ từng câu một và khoanh

vào 1 câu duy nhất đúng với em. Câu nào không hiểu em có thể hỏi lại chị.

Thân chủ: Vâng ạ

(Thân chủ làm test Beck, Zung trong khoảng 20 phút, sau đó đưa lại cho nhà

tâm lý)

Thân chủ đạt 27 điểm Beck tương ứng với mức trầm cảm vừa với các biểu

hiện: Buồn, thất vọng, cảm thấy mình bị trừng phạt, phê phán bản thân và khóc vì

những điều nhỏ nhặt, khó có thể ngồi yên một chỗ và cảm thấy mình vô dụng. Trà

có biểu hiện ngủ ít hơn trước, ăn kém ngon miệng và dễ mệt mỏi, có ý tưởng tự sát

nhưng chưa thực hiện, không tập trung được lâu => tất cả những triệu chứng trên của

thân chủ cho thấy cần làm việc với thân chủ kỹ hơn về các biểu hiện của thân chủ.

Về triệu chứng mất ngủ thân chủ chia sẻ: “có những đêm em chỉ ngủ 2 tiếng

từ 4h sáng đến 6h sáng, những hôm bắt đầu đi vào giấc ngủ thì cũng là lúc em

phải đi học, ngày hôm sau chân tay em rã rời và em không còn chút sức lực nào để

đi học cả, nên em mong muốn đầu tiên được cải thiện giấc ngủ để em đi học, chứ

cứ như thế này em không biết em tồn tại được bao lâu”.

Về ý tưởng tự sát: “có những lúc em đã nghĩ đến cái chết, nghĩ để giải thoát

cho bản thân mình để nhẹ nhàng và không phải đối diện với những con người này

(ý chỉ những người xung quanh và ở trường học). Nhưng em đã cố vì em không

phải là đứa không biết nghĩ, em còn bố mẹ em nên em không nghĩ đến nó nữa.

Về ăn uống: “ Nếu là các ngày nghỉ thứ 7, chủ nhật thường đến 3h chiều em

mới dậy, em đói em mới ăn, em không cảm thấy ngon. Nhưng em vẫn ăn chị ạ, em

không có vấn đề gì về việc ăn uống, ăn thì cứ ăn thôi. Buổi tối em gái em mang

cơm lên thì em ăn, không thì thôi, em cũng không cảm thấy đói”.

Về tính cách thay đổi: “Em cực kỳ dễ cáu gắt, hôm trước em gái em nó đã

vào phòng mà không gõ cửa, em đã nổi điên lên mới nó mặc dù em biết mình có thể

nhẹ nhàng hơn. Càng ngày em càng khó kiểm soát cảm xúc của mình”.

 Tất cả những thay đổi này thân chủ nhận thấy trong khoảng 1 năm qua nó

đã trầm trọng hơn nên muốn thay đổi rất nhiều. Những biểu hiện của thân

chủ và điểm Zung của Trà đạt mức lo âu vừa, điểm Beck đạt trầm cảm

vừa, cho thấy thân chủ đáp ứng trầm cảm mức vừa.

Nhà tâm lý trò chuyện với thân chủ về những hiểu biết của thân chủ về

trầm cảm, mong muốn và suy nghĩ của thân chủ về những biểu hiện trầm

cảm của bản thân. Thân chủ chia sẻ bản thân nghĩ trầm cảm là cảm xúc đi

xuống, hay buồn nhiều và có thể can thiệp bằng thuốc, thân chủ cũng đã

tìm hiểu về trầm cảm trước đó

Sau khi hỏi lại thân chủ về các biểu hiện về test, những suy nghĩ của thân chủ về

trầm cảm, hiểu biết của thân chủ và nhà tâm lý đi đến bài tập của thân chủ trong

buổi về nhà hôm trước.

Thân chủ: Luyện tập hít thở trước khi đi ngủ em cảm thấy dễ chịu hơn rất nhiều, đi

ngủ được sớm hơn 30 phút, vì bình thường em phải mất 2 tiếng để em vào giấc

khoảng từ 2h – 4h sáng mới ngủ, nhưng mấy hôm nay sau khi hít thở sâu và tắm

nước nóng buổi tối em ngủ được từ lúc 3h hơn. Dưới đây là bảng sinh hoạt và trạng

thái cảm xúc của thân chủ trong 1 tuần qua:

Thứ

Hoạt động

Cảm xúc

Lý do

Ghi chú

Tthứ

- Sáng 6h dậy ăn sáng và

Buồn nhiều

Không có lý do,

đi học

4/10 điểm về

buồn thôi ạ

- 11h trưa đi học về văn

cảm xúc

phòng và ăn cơm cùng

mẹ

- 4h30 đi học về đến nhà

- 4h30-8h30 tối ở phòng

1 mình

- 8h30 em gái đưa cơm

và ăn cơm, đến 2h30 đi

ngủ, trước khi đi ngủ tập

hít thở

Thứ

- Sáng 6h30 dậy ăn sáng

và đi học (dậy muộn vì

hôm trước 4h em mới đi

ngủ)

- 11h trưa đi học về văn

phòng và ăn cơm cùng

Tâm trạng tốt

hơn chút do buổi

mẹ

- 4h30 đi học về đến nhà

tối đi ra ngoài

- 4h30-8h30 tối ở phòng

uống nước với

bạn

1 mình

-9h tối đi ra ngoài với

6/10

bạn

- 11h00 về nhà và nghe

nhạc, lướt Facebook đến

2h00 đi ngủ, trước khi đi

ngủ tập hít thở

Thứ

Sáng 6h00 dậy ăn sáng

Cảm xúc tệ, cảm

Mẹ em nói đi có

Đây cũng là

và đi học

giác mẹ không

việc trong khi ngoài

ngày mẹ thân

Bảng 2.2. Hoạt động hàng ngày và trải nghiệm cảm xúc của thân chủ

- 11h trưa đi học về văn

coi trọng và

trời rất nắng em đã

chủ gọi điện

phòng, ăn một mình và

không có ai ở

phải phi xe về thật

cho nhà tâm

cảm xúc thật tệ

bên, em phi xe

nhanh để ăn cơm,

lý vì con gái

- 4h30 đi học về đến nhà

thật nhanh và em

mẹ em để em ăn

viết tin nhắn

- 4h30-3h30 tối ở phòng

ngã, chân em

cơm hộp và không

dài than vãn

1 mình, đến khoảng 10h

như sắp lìa ra

có chút nào quan

và trách mẹ

em gái lên phòng, trước

3/10

tâm tới em

đó em gái có mang cơm

lên nhưng bị em đuổi

mang xuống vì em không

muốn ăn.

- Khó thở và không buồn

ngủ lại vây lấy em, em

không muốn tập hít thở

nữa vì em không thấy nó

hiệu quả

Thứ

Mẹ em xin cho

Cảm thấy bình

Không cảm xúc

em nghỉ học vì em không

thường vì em

muốn đi học, 3h chiều

không phải đến

em dậy ăn (tự xuống nhà

trường. nhưng

ăn đồ ăn và sau đó em

cũng không tốt

lên phòng nghe nhạc,

hơn

tắm cho tâm trạng thoải

4/10

mái.

9h tối mẹ em lên

nói chuyện nhưng em

không muốn nên đã dừng

lại, mẹ em đi ra và em lại

chon vùi 1 mình

Thứ

Sáng 6h30 dậy ăn sáng

Tâm trạng bình

Không có gì đáng

và đi họ

thường

nói cả

- 11h trưa đi học về văn

5/10

phòng mẹ, nhưng không

ăn cơm cùng

- 4h30 đi học về đến nhà

- 4h30-8h30 tối ở phòng

1 mình

- 9h học bài đến 11h00

- 11h00 -3h00 sáng nghe

nhạc, lướt Facebook đến

3h30h00 đi ngủ, trước

khi đi ngủ, em đã tập hít

thở lại

Thứ

9h sáng dậy đi

học thêm tiếng anh, 12h

trưa về, ngủ đến 6h tối

5/10

dậy và tập thể dục

11h lên giường đi

ngủ, nhưng đến 2h30 em

mới ngủ được sau khi hít

thở

Chủ

(ngày gặp nhà tâm lý)

nhật

 Sau khi trao đổi với thân chủ về thời gian biểu và những trải nghiệm cảm xúc

của thân chủ, Trà chia sẻ, em mới viết được cái này rất chung chung, em không diễn

tả hết cho chị được. Sau đó nhà tâm lý cùng Trà phân tích từng ngày một, về cảm

xúc và tình huống, nhất là ngày thứ 4 khi mẹ không có ở văn phòng ăn trưa.

 15 phút cuối nhà tâm lý hướng dẫn Trà luyện tập thư giãn thông qua tưởng

tượng, thân chủ thả lỏng toàn thân và cảm thấy dễ chịu hơn sau khi thư giãn. Thân

chủ cũng chia sẻ thích thú thư giãn sâu này hơn là hít thở.

 Bài tập về nhà của thân chủ lần này là: thực hiện thư giãn sâu vào

buổi tối (lúc 8h tối) và trước khi đi ngủ. Luyện tập bỏ lướt web trước khi đi ngủ 1h,

lên giường đi ngủ lúc 1h đêm.

 Nhận xét và đánh giá

Trong buổi trị liệu thứ 3 này thân chủ có những điểm tích cực hơn về trạng

thái cảm xúc và sự phối hợp với nhà tâm lý. Thân chủ có trạng thái thư giãn tĩnh và

làm bài tập về nhà giúp cho bản thân thoải mái hơn. Vấn đề của thân chủ đang được

bộc lộ dần và nhờ sự tin tưởng của thân chủ cho nhà tâm lý của mình mà vấn đề của

thân chủ được đưa ra cho nhà tâm lý một cách chủ động, tuy nhiên cũng có sự phân

vân ở nhà tâm lý về vấn đề thân chủ không thể nói chuyện, lắng nghe từ ai ngoài

nhà tâm lý điều đó có thể dẫn tới việc lệ thuộc vào nhà tâm lý khi thân chủ có vấn

đề. Điều này cần được cân nhắc kỹ và cẩn thận trong quá trình làm việc tránh

chuyển dịch ngược.

Buổi 4: Làm việc với thân chủ

Mục tiêu:

- Cùng thân chủ thảo luận về những khó khăn đang gặp phải, giúp thân chủ

nhận thức được những vấn đề của bản thân

- Thực hiện phân tích tình huống dựa trên nhận thức của thân chủ, chỉ ra

những suy nghĩ tiêu cực và suy nghĩ tự động của thân chủ để thân chủ tự nhận ra

vấn đề

- Hướng dẫn thân chủ về thư giãn dựa trên tưởng tượng giúp giảm căng thẳng

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn tĩnh

- Kỹ thuật nhận thức – hành vi

Sau khi chào hỏi và trò chuyện với thân chủ về sức khỏe và cảm xúc của

ngày hôm nay thì nhà tâm lý và thân chủ đi vào thư giãn sâu. Tâm trạng của thân

chủ ở buổi 4 có khá hơn so với các buổi trước đó, thân chủ có nở nụ cười đầu tiên

khi đến kể từ khi trị liệu.

NTL: Hôm nay chị sẽ hướng dẫn cho em về trạng thái thư giãn để em có thể

thoải mái hơn khi tâm trạng không tốt hoặc không ngủ được. Việc thư giãn này có

thể em làm ở nhà hoặc ở một nơi yên tĩnh như công viên, vườn hoặc một nơi nào đó

em cảm thấy thích mà mình có thể thư giãn được nhé.

TC: Dạ vâng

NTL: Bây giờ em hãy chọn cho mình một tư thế ngồi thoải mái nhất, sau đó

nhắm mắt lại, em hãy hít vào một hơi thật sâu rồi thở ra từ từ…hãy hít vào và thở ra

đều đặn như thế. Với mỗi hơi thở của mình em cảm thấy được thả lỏng và mọi thứ trên

cơ thể em được giãn mềm ra…Bây giờ bằng suy nghĩ và chỉ bằng suy nghĩ mà thôi em

hãy tưởng tượng mình đôi chân của mình đang được đặt trên cát, những hạt cát mềm

trên bãi biển, tiếng sóng vỗ nhè nhẹ bên em…gió hiu hiu thổi hòa quyện vào cơ thể,

vào da, vào thịt….em hít một hơi thật sâu cảm nhận thấy rõ mùi của gió biển, một

không gian tĩnh nặng đang hiện ra trước mắt em, mọi thứ thật rõ ràng, em cảm thấy

thật bình yên và thoải mái…em ngồi xuống bãi biển, chạm tay lên cát và nhìn về phía

bãi biển, mặt trời đang lên dần, những tia nắng ấm áp đang chiếu vào em khiến cho em

cảm thấy mọi thứ thật dễ chịu và bình yên. Bây giờ em hãy hít một hơi thật sâu và thở

ra từ từ…chị sẽ đếm từ 1-5 rồi em hãy từ từ mở mắt ra…

TC: Em cảm thấy nhẹ nhàng hơn nhiều, thoải mái hơn hít thở, nhưng không

có chị em sợ em không làm được

NTL: đây là trạng thái thư giãn sâu, chị rất vui khi em nói em cảm nhận thấy

thoải mái và nhẹ nhàng hơn. Để có được thư giãn này không phải ai cũng dễ dàng

cảm nhận thấy, thế nên em về nhà thử thư giãn nhiều lần xem, chị tin rằng em có

thể làm được và làm tốt về trạng thái thư giãn.

Thân chủ cảm thấy thoải mái và thư giãn hơn sau khi luyện tập, tuy nhiên do

lần đầu luyện tập nên vẫn chưa đạt được trạng thái thư giãn hoàn toàn. Cần thực

hiện nhiều hơn với thân chủ về việc thư giãn.

Sau đó nhà tâm lý và thân chủ thực hiện đánh giá trạng thái thư giãn theo

mức độ từ 0-3, được trích dẫn dưới bảng sau:

Bảng 2.3. Cảm nhận thƣ giãn của thân chủ

1 2 3 Trạng thái thư 0

giãn

1 Thả lỏng

2 Thoải mái

Nâng nâng 0

1 Dễ chịu

Tiếp tục buổi trị liệu nhà tâm lý và Trà bắt đầu trò chuyện về những gì diễn ra

trong một tuần qua, Trà có chia sẻ về mối quan hệ với cô giáo tiếng anh, về các bạn

trong lớp. Cô giáo tiếng anh không bằng cô giáo chủ nhiệm, ít ra thân chủ đã bộc lộ

tâm trạng của mình và cho rằng cô giáo biết điều ấy nhưng chỉ nhằm vào mình để yêu

cầu trả lời. Trong khi đó cô giáo biết rõ Trà đang mệt mỏi và tâm trạng. Thêm vào đó

thân chủ cho rằng cô giáo tiếng anh ưa nịnh những ai commet ảnh khen cô xinh,

những ai hay tỏ ra ủng hộ và nghe lời sẽ được cô quý còn mình thì không. => Chính

những suy nghĩ tự động như cô giáo không thích mình, hay gọi mình mặc dù đã biết

em như thế này (trong khi thân chủ không chia sẻ với cô giáo) cũng đã khiến cho thân

chủ cảm thấy buồn suốt mấy ngày. Chỉ những tác động nhỏ và suy nghĩ tự động đã

khiến cho Trà cảm thấy không được vui và mọi thứ trở thành số 0.

Thân chủ tiếp tục chia sẻ về các bạn trong lớp, trong một lần thảo luận – Trà

là nhóm trưởng, khi đưa ra ý kiến các bạn trong nhóm không phản đối, cũng không

nói gì chỉ có duy nhất 1 bạn ngồi cùng bàn với Trà cho đó là ý kiến không hợp lý,

Trà đã quy kết bạn ấy không thích mình, bản thân Trà đã giúp bạn ấy rất nhiều lần

nhưng không nghĩ gì đến việc sẽ nhận lại nhưng ít ra bạn ấy cũng không nên làm

thế. Sau đó Trà lại kết luận “cũng có thể do em quá nhạy cảm nên thế chị nhỉ.”

Nhà tâm lý và thân chủ đã phân tích lại tình huống trên lớp mà thân chủ đưa

ra, đặt thân chủ vào địa vị của người bạn và để thân chủ nhận thức đúng về việc

giữa đưa ra ý kiến trái chiều và việc quý ghét là không giống nhau. Thân chủ đã

nhận thức được cảm xúc của mình là phi lý khi nhận xét về bạn như vậy. Điểm tích

cực trong việc phân tích vấn đề mà thân chủ đưa ra đó là thân chủ nhận thức được

việc mình quá nhạy cảm và suy luận theo cảm tính mà không có chứng cứ, sự mong

đợi của bản thân quá lớn ở người khác.

Nhà tâm lý cùng thân chủ thực hiện chủ đề “Dừng lại, suy nghĩ và hành

động” dựa trên chuỗi hình đèn xanh đỏ. Tưởng tượng về tình huống đang khiến thân

chủ có tâm trạng không tốt và thân chủ cảm thấy không hài lòng về cách xử lý tình

huống của mình. Thân chủ đã thực hiện tình huống dựa trên biểu đồ sau:

DỪNG LẠI Dừng lại một chút hãy nghĩ xem chuyện gì đang xảy ra, vấn đề ở đây là gì

Suy nghĩ: mình có thể làm gì?mình có những lựa chọn gì? Kết quả của lựa chọn đó là gì SUY NGHĨ

Thực hiện nó một cách an toàn

HÀNH ĐỘNG

Hình 2.4. “Dừng lại, suy nghĩ và hành động”

Trong tình huống với cô giáo tiếng anh khi cô nhắc nhở thân chủ về vấn đề

tập trung trong giờ học. Thân chủ đã chủ động suy nghĩ lại, nhận thấy cách giải

quyết của bản thân không hợp lý và cảm xúc buồn, tồi tệ là không đáng có. Thân

chủ hiểu ra được suy nghĩ kỹ sẽ giúp cho cảm xúc của thân chủ ổn định hơn. Nhưng

điều khiến cho thân chủ lo lắng rằng tại phòng trị liệu thân chủ có thể bình tĩnh để

suy nghĩ vấn đề, nhưng khi gặp tình huống trực tiếp sẽ khó có thể suy nghĩ chậm lại

được.

Nhà tâm lý hướng dẫn thân chủ cách có thể giúp cho thân chủ không bị suy

nghĩ tự động bằng biện pháp sử dụng tay của mình: “Dừng lại” bằng cách lấy tay

phải bắt lấy tay trái của thân chủ với suy nghĩ dừng lại. Sử dụng tay chạm lấy khuỷu

tay của thân chủ với “suy nghĩ” và chạm vào vai mình với khẩu hiệu “hành động”

để thân chủ quen dần với cách làm này cho đến khi vào tự động, thuần thục sẽ dừng

lại. Cách làm này có thể giúp cho thân chủ tập quen dần tránh lối suy nghĩ tự động

về những điều tiêu cực khiến cho tâm trạng thân chủ tồi tệ.

- Đánh giá: trong buổi làm việc này thân chủ rất tích cực cùng với nhà tâm lý

thực hiện các hoạt động, thân chủ bắt đầu thay đổi suy nghĩ của bản thân và phối

hợp tốt với nhà tâm lý cũng như làm các bài tập mà nhà tâm lý hướng dẫn.

Buổi 5: Làm việc với thân chủ

Mục tiêu:

- Cấu trúc lại nhận thức của thân chủ, hướng dẫn tự nhận thức bản thân dựa

trên câu chuyện của thân chủ, để thân chủ tự nhận thức được những ý nghĩ tự động,

nhận thức phi lý không có căn cứ để thân chủ tích cực hơn và tự điều chỉnh nhận

thức của bản thân.

- Hướng dẫn thân chủ về thư giãn dựa trên tưởng tượng giúp giảm căng thẳng

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn tĩnh

- Kỹ thuật nhận thức – hành vi

Trong buổi làm việc thứ 5 này nhà tâm lý và thân chủ tiếp tục phân tích các

trường hợp thân chủ đưa ra khiến cho thân chủ có cảm xúc tiêu cực và ý nghĩ tự

động. Các trường hợp thân chủ đưa ra chủ yếu diễn ra ở trường học trong thời gian

gần đây và một số trường hợp ở nhà. Mối quan hệ của thân chủ và mẹ ngày càng

trầm trọng hơn, thân chủ không nói chuyện với bố mẹ, tiếp tục giữ im lặng, người

giao tiếp được duy nhất với thân chủ hiện tại trong gia đình là em gái.

Một trường hợp thân chủ với các bạn trong nhóm tập văn nghệ của lớp, thân

chủ không hài lòng và cho rằng các bạn đang sai. Ý nghĩ tự động rằng mọi người

không thích mình, ghét mình khi không nghe ý kiến đóng góp đã diễn ra và sau đó

thân chủ đã buồn, khó chịu với mọi thứ xung quanh.

TC: “em đã không thể hiểu được các bạn, rõ ràng hát như thế không thể gây

chú ý, em đã im lặng khi mọi người tập rất lâu sau đó khi không chịu được nữa em

đề xuất phương án em thấy nó là phù hợp. Thực sự thì em đã tập văn nghệ rất lâu

và là đội trưởng văn nghệ ở cấp 2 nữa nên em hiểu như thế cô giáo chủ nhiệm sẽ

không hài lòng. Nhưng các bạn vẫn cố thực hiện theo các bạn mà không để ý đến

phương án của em, dường như mọi người không coi có sự tồn tại của em”.

NTL: Điều gì khiến em đang im lặng và rồi góp ý cho các bạn? Khi đóng góp

ý kiến của mình em cảm thấy như thế nào?

TC:Em đã không muốn tập theo các bạn và thực sự muốn bỏ cuộc!

Một trường hợp thân chủ với các bạn trong nhóm tập văn nghệ của lớp, thân

chủ không hài lòng và cho rằng các bạn đang sai. Ý nghĩ tự động rằng mọi người

không thích mình, ghét mình khi không nghe ý kiến đóng góp đã diễn ra và sau đó

thân chủ đã buồn, khó chịu với mọi thứ xung quanh.

TC: “em đã không thể hiểu được các bạn, rõ ràng hát như thế không thể gây

chú ý, em đã im lặng khi mọi người tập rất lâu sau đó khi không chịu được nữa em

đề xuất phương án em thấy nó là phù hợp. Thực sự thì em đã tập văn nghệ rất lâu

và là đội trưởng văn nghệ ở cấp 2 nữa nên em hiểu như thế cô giáo chủ nhiệm sẽ

không hài lòng. Nhưng các bạn vẫn cố thực hiện theo các bạn mà không để ý đến

phương án của em, dường như mọi người không coi có sự tồn tại của em”.

=> Nhà tâm lý tiếp tục cùng thân chủ thực hiện chủ đề: “dừng lại, suy nghĩ

và hành động” trong tình huống thân chủ đưa ra và để thân chủ tự phân tích vấn đề

một cách thấu đáo. Ngay sau khi thân chủ thực hiện chủ đề này nhà tâm lý hướng

dẫn thân chủ cách thư giãn sau tâm trạng không tốt nhằm giúp cho thân chủ cân

bằng cảm xúc. Cùng với đó thân chủ tiếp tục đánh giá tâm trạng của mình trước và

sau hành động suy nghĩ và thư giãn.

Bảng 2.4. Cảm nhận trạng thái cảm xúc của thân chủ

Trạng thái thư 0 1 2 3

giãn

Thả lỏng 2

Thoải mái 2

Nâng nâng 0

Dễ chịu 3

* Đánh giá: trong buổi trị liệu này thân chủ tích cực trong các hoạt động, tâm

trạng và cảm xúc ổn định hơn buổi trước. Thân chủ bày tỏ nhiều hơn về cảm nhận

của mình với những từ như “em cảm thấy” “em nhận thấy” và tập trung vào cảm

nhận nhiều hơn là những suy nghĩ tự động có.

Buổi 6:

Mục tiêu:

- Lắng nghe thân chủ sau 1 tháng không trị liệu do thân chủ cảm thấy ổn hơn.

Lý do khiến thân chủ quay lại và những mong muốn thực sự khi quay lại trị liệu.

- Hướng dẫn thân chủ về thư giãn dựa trên tưởng tượng giúp giảm căng thẳng

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn tĩnh

- Kỹ thuật nhận thức hành vi

Sau gần 1 tháng dừng trị liệu do thân chủ không sắp xếp được thời gian và

thân chủ tự cảm thấy ổn nên dừng trị liệu. Thân chủ đã chủ động liên hệ lại với nhà

tâm lý khi thấy tâm trạng của bản thân bất ổn.

Trong buổi trị liệu này nhà tâm lý chủ yếu lắng nghe các vấn đề thân chủ

đang gặp phải, những mong muốn của thân chủ khi quay lại và kế hoạch trị liệu cho

các buổi tiếp theo. Nhà tâm lý cũng chỉ ra cho thân chủ thấy hiệu quả làm việc chỉ

đạt khi quá trình trị liệu được liên tục và sự tích cực từ chính bản thân thân chủ sẽ

giúp cho hiệu quả được tốt hơn.

Thân chủ giải thích vì bận việc học thi cuối kỳ và lịch đi học thêm nên thân

chủ không sắp xếp được lịch trị liệu lần trước, nhưng do không thể chịu đựng cảm

xúc thêm nữa nên thân chủ đã nghỉ một môn học thêm để có thể sắp xếp lịch trị

liệu. Thân chủ cũng đánh giá về hiệu quả của những buổi trị liệu trước nhưng khi

ngừng thì thân chủ không biết và không duy trì được cảm xúc tích cực.

Nhà tâm lý cùng thân chủ ôn lại những nội dung đã thực hiện trong 5 buổi

trước, thiết lập lại về cảm xúc và chủ đề “ dừng lại - suy nghĩ – hành động” của thân

chủ, xác định mong muốn của thân chủ và mục tiêu trị liệu. Thân chủ đã không thay

đổi mục tiêu, điều thân chủ mong muốn trị liệu nhất chính là triệu chứng trầm cảm

của mình, đặc biệt là triệu chứng mất ngủ đang trầm trọng hơn và thân chủ cảm thấy

không kiểm soát được bản thân.

Cùng thân chủ tìm hiểu lại về trầm cảm, mối quan hệ giữa nhận thức hành vi

và trầm cảm, phương pháp nhận thức hành vi và các yếu tố ảnh hưởng. Trong buổi

này thân chủ hiểu rõ hơn về trầm cảm, mối quan hệ giữa hành vi và cảm xúc.

* Đánh giá: Trong buổi trị liệu số 6 này thân chủ quay lại với tâm trạng

không ổn định nhưng với cam kết cao hơn, thân chủ mong muốn được tiếp tục trị

liệu và xác định mong muốn của bản thân. Sau trị liệu nhà tâm lý tiếp tục hướng

dẫn thân chủ thư giãn để giảm cảm xúc tiêu cực của thân chủ.

Buổi 7

Mục tiêu:

- Vượt qua trở ngại để thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe. Học cách

vượt qua trở ngại

- Thực hiện kỹ thuật chiếc ghế trống trong mối quan hệ với gia đình

- Các biện pháp hàn gắn mối quan hệ

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn

- Kỹ thuật nhận thức hành vi

- Kỹ thuật chiếc ghế trống

Buổi trị liệu được bắt đầu với 5p thư giãn tưởng tượng do nhà tâm lý hướng

dẫn cho thân chủ, nhấn mạnh vào 5 giác quan để thân chủ có thể cảm nhận tốt nhất

những cảm xúc xung quanh. Thân chủ cảm thấy thoải mái hơn khi được thư giãn

trước khi trị liệu

* Hoạt động có lợi cho sức khỏe

Thân chủ đưa ra các hoạt động trước đây thân chủ thường sử dụng để cải

thiện tâm trạng, trong đó nghe nhạc mọi lúc mọi nơi là phương pháp thân chủ sử

dụng nhiều nhất. Tuy nhiên nó cũng không giúp thân chủ cải thiện nhiều hơn, có tác

dụng tức thời và có những trường hợp gây nguy hiểm cho thân chủ như khi đi tham

gia giao thông thân chủ vẫn đeo tai nghe và điều khiển phương tiện giao thông. Lý

do được đưa ra là để tránh những suy nghĩ dồn dập khi thân chủ đi 1 mình.

Nhà tâm lý cùng thân chủ tìm ra những hoạt động phù hợp dựa trên sở thích

và thời gian biểu của thân chủ như: tập thể dục buổi chiều sau khi đi học về, luyện

tập thư giãn trước và sau khi ngủ, đọc sách khi cảm thấy không thoải mái, trống

vắng và nói chuyện với mọi người.

Thân chủ đưa ra các trở ngại thường gặp khi hoạt động chủ yếu liên quan đến

cảm xúc. Nhà tâm lý đã hướng dẫn thân chủ thực hiện hoạt động đánh giá theo bảng sau:

Bảng 2.5. Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhƣng có những trở ngại

Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhƣng chƣa thực hiện đƣợc

Bước 1: Các trở ngại Bước 2: Các giải pháp Bước 3: Giải

pháp có ý

nghĩa nhất

1. Cảm xúc tồi tệ không - Luyện tập thư giãn để cảm xúc

muốn làm tích cực hơn

- thực hiện chủ đề “dừng lại – suy

nghĩ – hành động” để xác định

những điểm tích cực khi hoạt động

2. Đang chuẩn bị làm thì - nói chuyện với em về vấn đề

em gái hoặc em trai làm phiền mình cần không gian yên tĩnh

- nhờ sự hỗ trợ của người thân

- đóng cửa khi đang làm những

hoạt động cần yên tĩnh

3. Không sắp xếp được - Cố gắng vào khuôn khổ đã định

thời gian do lịch học hoặc có - Nhắc nhở bản thân bằng app điện

việc đột xuất thoại các hoạt động cần thực hiện

Bước 3 thân chủ về thực hiện ghi để đảm bảo việc thực hiện nào có hiệu quả

đối với thân chủ. Tiếp theo hoạt động này nhà tâm lý cùng thân chủ thực hiện kỹ

thuật chiếc ghế trống với vai mẹ của thân chủ.

Thân chủ đã bật khóc khi vào vai của mẹ mình khi mang quần áo lên giặt và

bị thân chủ quạt, nổi nóng do không ngủ được. Thân chủ cảm thấy bản thân tội lỗi

=> thân chủ gặp phải cảm xúc mặc cảm tội lỗi với mẹ nhưng vẫn không biết làm thế

nào để hàn gắn mối quan hệ với mẹ do 1 tháng nay thân chủ và mẹ không nói

chuyện với nhau trực tiếp. Nhà tâm lý cùng thân chủ đề ra giải pháp làm lành từ bên

trong. Thân chủ viết những lời muốn nói với mẹ qua nhật ký của mình (đây là hoạt

động thân chủ ưa thích và lựa chọn) sau đó lựa chọn nhắn tin cho mẹ, nói chuyện

qua điện thoại và từng bước một lắng nghe mẹ trong thời gian ngắn. Giải pháp này

được thân chủ lựa chọn thực hiện trong 1 tuần để đánh giá hiệu quả.

Sau cùng, thân chủ thực hiện kỹ thuật hít thở sâu trước khi ra về để đạt trạng

thái thư giãn và thoải mái trước khi bước ra khỏi phòng trị liệu.

* Đánh giá: Thân chủ tích cực đề ra các giải pháp cho bản thân, so với các

buổi trị liệu trước đó thay vì thân chủ kể lể lan man thì trong buổi trị liệu này thân

chủ tập trung cho bản thân hơn làm thế nào để khắc phục được tình trạng hiện tại.

Buổi 8.

Mục tiêu:

- Vượt qua trở ngại để thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe. Học cách

vượt qua trở ngại

- Giúp thân chủ chủ động trong việc hàn gắn mối quan hệ với gia đình

- Thân chủ hiểu được cảm xúc của bản thân quan trọng như thế nào khi

được hàn gắn mối quan hệ

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn

- Kỹ thuật nhận thức – hành vi

* Hướng dẫn thư giãn trước khi vào trị liệu

* Thực hiện bảng biểu cho bản thân

Buổi trị liệu này thân chủ đã thực hiện bảng thời gian biểu cho mình với mục

tiêu lớn nhất là cải thiện giấc ngủ. Do giờ giấc sinh hoạt của thân chủ không được

cố định và phụ thuộc vào tâm trạng của thân chủ nên thân chủ lập 1 bảng biểu sinh

hoạt với mong muốn thực hiện tốt và ngủ đúng giờ để đạt được mục tiêu ổn định

giấc ngủ.

Trong đó mục tiêu cải thiện giấc ngủ được đưa ra hàng đầu giúp thân chủ ổn

định hơn với cuộc sống và tình hình học tập. Những hoạt động để cải thiện giấc ngủ

được thân chủ tự đưa ra: gửi điện thoại cho mẹ giữ hộ, nhờ mẹ gọi dậy vào buổi

sáng, đọc sách và nghe nhạc không lời khi đi ngủ, nhắc nhở em gái đi ngủ sớm cùng

để không có tiếng ồn gây mất ngủ. Luyện thở 4 thì đã được nhà tâm lý hướng dẫn

trước khi ngủ để có 1 giấc ngủ sâu.

*Thực hiện đánh giá hoạt động hàn gắn mối quan hệ với mẹ

Sau khi về nhà và thực hiện hoạt động hàn gắn mối quan hệ với mẹ thân chủ

đã rất khó khăn để vượt qua chính mình. Trong đó có ngày nghỉ tết dương lịch thân

chủ đã cùng gia đình về quê ngoại, nhưng thân chủ đã cố gắng rất nhiều để có thể từ

hoạt động gián tiếp nói chuyện với mẹ qua điện thoại đến nói chuyện trực tiếp. Đến

buổi trị liệu thân chủ đã kể với cảm xúc dâng trào mặc dù hiện tại thân chủ với mẹ

vẫn chưa hoàn toàn nói chuyện nhiều với nhau. Nhà tâm lý nhận thấy thân chủ đã

bắt đầu để mẹ trợ giúp mình khi hoạt động cải thiện giấc ngủ được thân chủ đề xuất

nhờ sự trợ giúp của mẹ.

viết nhật ký những điều muốn nói với mẹ

nhắn tin với mẹ sau đó gọi điện cho mẹ

nói chuyện trực tiếp với mẹ (đỉnh cao là chuyến đi về nhà bà ngoại)

Hình 2.5. Tiến trình hàn gắn mối quan hệ với mẹ của thân chủ

Tương ứng với tiến trình hàn gắn mối quan hệ thì cảm xúc của thân chủ cũng

diễn ra chiều thuận cùng với sự lỗ lực của bản thân. Khi viết nhật ký thân chủ đầy

cảm xúc và muốn nói rất nhiều điều với mẹ, thân chủ có cả đổ lỗi, trách móc và cả

yêu thương. Đến nhắn tin với mẹ thân chủ dường như chút được một phần của cảm

xúc đã trào dâng rất lâu. Thân chủ đã nhắn cho mẹ rất nhiều tin nhắn mà không cần

chờ đợi mẹ hồi âm, nhưng nhận lại thân chủ được giải tỏa cảm xúc và thấy thoải

mái hơn rất nhiều khi ở nhà thân chủ không cần phải qua em gái để nói chuyện với

mẹ. Tuy nhiên, nói chuyện trực tiếp thân chủ vẫn chưa được nhiều và thân chủ cần

có thời gian để hai mẹ con cùng cố gắng hàn gắn mối quan hệ.

Về phía mẹ thân chủ có liên hệ với nhà tâm lý về những tiến triển của thân

chủ, mặc dù mẹ cũng cố gắng hết sức và lỗ lực lắng nghe con gái nhưng cũng có

những lúc mẹ thân chủ không biết cách phản hồi giúp cho thân chủ tích cực hơn.

Mẹ thân chủ cũng đã chủ động gọi điện và nhờ nhà tâm lý hướng dẫn cách trò

chuyện và cách hỗ trợ cho thân chủ trong giai đoạn này.

=> Cuối cùng nhà tâm lý cùng thân chủ thư giãn tưởng tượng giúp thân chủ

cân bằng lại cảm xúc trước khi dừng buổi trị liệu.

* Đánh giá: thân chủ tràn đầy cảm xúc trong buổi trị liệu này, phần cảm xúc

đã được bộc lộ và như vỡ ra khi thân chủ kể về mối quan hệ với mẹ. Tuy nhiên mối

quan hệ với bố cần có nhiều thời gian hơn nữa để giúp thân chủ có thể hàn gắn

được.

Buổi 9.

Mục tiêu:

- Thân chủ duy trì được các hoạt động đang có, thực hiện các hoạt động tốt

ngay cả khi bản thân không mong muốn

- Xác định tình huống có nguy cơ về mối quan hệ có thể gây tổn thương về

cảm xúc cho thân chủ

Kỹ thuật thực hiện

- Hỏi chuyện và quan sát lâm sàng

- Liệu pháp thư giãn

- Kỹ thuật nhận thức – hành vi

*Hướng dẫn thư giãn trước khi trị liệu

* Những hoạt động tích cực và hoạt động không theo ý muốn

Trong buổi trị liệu này thân chủ xác định những hoạt động giúp cho tâm

trạng thân chủ tích cực hơn và những hoạt động không cải thiện nhiều nhằm loại

bớt những hoạt động không cần thiết. Đồng thời hoạt động thư giãn được thân chủ

thực hiện nhiều hơn, quá trình cải thiện tâm trạng bắt đầu đi vào ổn định. Thời gian

này thân chủ được sự hỗ trợ từ mẹ nhiều nên vấn đề ở nhà của thân chủ cũng bắt

đầu nhẹ nhàng hơn nhiều.

Những tình huống có nguy cơ có thể xảy ra khiến cho tâm trạng thân chủ tồi

tệ chính là mối quan hệ giữa bố mẹ thân chủ. Bố và thân chủ cũng chưa cải thiện

được tình hình, thân chủ chưa đủ tự tin để có thể hàn gắn với bố, nhà tâm lý hoàn

toàn tôn trọng về quyết định này của thân chủ. Trong buổi trị liệu này nhà tâm lý đã

trao đổi với thân chủ về việc gặp mặt mẹ thân chủ trước khi nhà tâm lý kết thúc quá

trình trị liệu của mình và chuyển cho một nhà tâm lý khác. Thân chủ đã đồng ý và

sẵn sàng để mẹ nắm bắt được tình hình sức khỏe tâm thần của mình hiện tại.

*Đánh giá: trong buổi trị liệu này thân chủ đưa ra những tình huống thường gặp

phải của gia đình có thể khiến cho thân chủ bị kéo tâm trạng xuống, đồng thời nhà tâm

lý cũng đưa ra cho thân chủ một số trợ giúp có thể có trong khoảng thời gian nghỉ lễ tết

âm lịch. Nhưng cũng không đi quá giới hạn về mặt thời gian cho thân chủ. Mối quan

hệ với mẹ được cải thiện giúp cho thân chủ tốt hơn về mặt cảm xúc.

Buổi 10.

Mục tiêu:

- Đánh giá lại quá trình can thiệp cho thân chủ

- Những vấn đề còn chưa giải quyết được

- Phương hướng chuyển case cho một nhà tâm lý lâm sàng khác

Kỹ thuật

- Trò chuyện và quan sát lâm sàng

Sau trị liệu 9 buổi cho thân chủ, quá trình trị liệu bị gián đoạn do tình hình

dịch covid sau tết âm lịch. Thân chủ và nhà tâm lý đã có 2 buổi thực hiện qua điện

thoại tuy nhiên không mang lại hiệu quả và cũng không được liền mạch nên đến

tận tháng 4 năm 2020 thân chủ và nhà tâm lý mới có thể quay lại. Nhưng tại thời

điểm đó nhà tâm lý có vấn đề cá nhân nên không thể tiếp tục trị liệu, nhà tâm lý và

thân chủ đã thảo luận rõ ràng về việc chuyển ca cho nhà tâm lý khác để duy trì trị

liệu với những vấn đề chưa được giải quyết.

Với những vấn đề mà quá trình trị liệu chưa thực hiện được đó là hàn gắn

mối quan hệ của thân chủ và bố, mối quan hệ của thân chủ và bạn bè ở trường học.

Đây là 2 phần nhà tâm lý chưa thực hiện được so với kế hoạch trị liệu nên được

chuyển tiếp cho nhà tâm lý tiếp nhận ca.

Trước khi kết thúc ca trị liệu nhà tâm lý cũng đã có buổi trò chuyện với mẹ

thân chủ về những vấn đề và tình hình hiện tại của thân chủ. Đồng thời hướng dẫn

cho mẹ thân chủ cách có thể hỗ trợ cho thân chủ khi ở nhà.

2.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp

2.7.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá

- Quan sát hỏi chuyện

- Thực hiện đánh giá qua Test

- Đánh giá qua phản hồi của thân chủ và người thân

- Đánh giá dựa vào chức năng của thân chủ

2.7.2. Kết quả đánh giá

Với mục tiêu quá trình là 3 mục tiêu chính: giảm các triệu chứng trầm cảm,

hàn gắn mối quan hệ với gia đình và hàn gắn mối quan hệ ở trường học, quá trình trị

liệu đã đi được 1/2 chặng đường với việc giảm đáng kể các triệu chứng trầm cảm,

hàn gắn mối quan hệ với mẹ thân chủ với 10 buổi trị liệu trực tiếp với thân chủ và 2

buổi làm việc với mẹ thân chủ.

5 buổi trị liệu đầu với giai đoạn đầu thiết lập mối quan hệ, luyện tập thư giãn

và tập trung vào kỹ thuật nhận thức nhằm cải thiện tình trạng vấn đề của thân chủ. 5

buổi tiếp theo được thực hiện với các nội dung hàn gắn mối quan hệ và cải thiện

tình hình trầm cảm của thân chủ.

Tuy quá trình trị liệu bị gián đoạn 2 lần nhưng cùng với sự cố gắng của thân

chủ và sự hỗ trợ online, sự đóng góp của mẹ thân chủ cũng đã giúp cho thân chủ cải

thiện đáng kể tình hình của mình.

Kết quả trị liệu được thể hiện dưới bảng sau:

Bảng 2.6. Đánh giá kết quả can thiệp

Trắc nghiệm Trước trị liệu Sau trị liệu Ghi chú

Beck 27đ 20đ Giảm đáng kể

Zung Lo âu mức vừa Lo âu mức nhẹ Giảm về mức an

toàn

Dass 21 Lo âu, stress và Lo âu, stress mức Giảm về mức an

trầm cảm mức cao vừa, trầm cảm nhẹ toàn

2.8. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp

2.8.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ

Sau 10 phiên làm việc với thân chủ diễn ra từ tháng 9/2019 – 4/2020 cùng

với sự phối hợp với mẹ thân chủ. Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán DSM V, thang

đánh giá trầm cảm Beck, Dass 21 và thang đánh giá lo âu Zung, hiện tại Trà đã

thuyên giảm rõ rệt một số biểu hiện của trầm cảm: mất ngủ, lo âu, mệt mỏi, chán ăn,

mất hứng thú và ý nghĩ tự sát…Ngoài ra thân chủ đã thiết lập lại được mối quan hệ

với mẹ và quay trở lại trường học. Tuy nhiên vẫn cần được tiếp tục trị liệu do các

Beck

Bai

Dass 21

trước trị liệu

sau trị liệu

vấn đề của thân chủ vẫn chưa hoàn toàn chấm dứt.

2.8.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu

Hiện tại ca trị liệu đã được chuyển tiếp sang một nhà tâm lý trị liệu khác và

ca trị liệu vẫn tiếp tục diễn ra với kế hoạch được đề ra. Nhà tâm lý đã bàn giao cho

nhà tâm lý mới và có buổi làm việc để chuẩn bị tinh thần cho thân chủ trước khi

chuyển giao.

Tính đến thời điểm tháng 4 năm 2020 thân chủ đã dần quay lại được lớp học,

mặc dù lớp học chưa trực tiếp do ảnh hưởng của dịch covid nên học online, tuy

nhiên sự thích nghi của thân chủ với lớp học đã dần ổn định. Thân chủ cũng đã nói

chuyện lại với mẹ, chủ động nhờ mẹ hỗ trợ bản thân trong việc điều chỉnh giờ giấc

sinh hoạt.

2.9. Bàn luận chung

2.9.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện

Trong quá trình áp dụng lý thuyết vào thực tiễn của ca lâm sàng người thực

hành ca nhận được sự tin tưởng từ thân chủ, thân chủ luôn tích cực muốn cải thiện

tình trạng của bản thân. Gia đình thân chủ luôn ủng hộ, phối hợp và nhiệt thành hợp

tác với nhà tâm lý trong quá trình trị liệu. Việc kết hợp nhuần nhuyễn giữa thân chủ -

nhà tâm lý – gia đình đã góp phần quan trọng cho việc cải thiện vấn đề của thân chủ.

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện case lâm sàng cũng gặp phải không ít

khó khăn, giai đoạn đầu thân chủ thấy hiệu quả nên dừng lại sau đó mới tiếp tục.

Mối quan hệ giữa thân chủ và gia đình không gắn kết nên thân chủ không phối hợp

với gia đình, không muốn gia đình hỗ trợ.

Trầm cảm vị thành niên không đơn thuần dừng lại ở các triệu chứng hay đặc

trưng giống như trầm cảm ở người trưởng thành, đối với mỗi thân chủ và mỗi lứa

tuổi lại có những biểu hiện riêng biệt, điển hình cho từng cá nhân và có những triệu

chứng đi kèm. Đối với ca lâm sàng này vấn đề thân chủ mong muốn được hỗ trợ

nhất chính là tâm trạng buồn, chán nản và mối quan hệ của thân chủ với những

người xung quanh.

Ở kết quả đánh giá test cho thấy có sự thay đổi rõ rệt trong quá trình trị liệu,

sự thay đổi có sự chuyển biến theo hướng tích cực và theo từng giai đoạn khác nhau

cho thấy sự phù hợp của kỹ thuật nhận thức hành vi đối với trị liệu trầm cảm. Song

cũng cần theo dõi liên tục và thường xuyên, theo sát thân chủ trong và sau trị liệu

bởi trầm cảm không dừng ở một thời điểm và cũng không giống nhau ở các thân

chủ nên cần căn cứ từng ca và có kế hoạch trị liệu riêng.

Có thể phương pháp thư giãn hỗ trợ cải thiện giấc ngủ chưa được phù hợp

cho thân chủ vị thành niên có dấu hiệu trầm cảm bởi biểu hiện trầm buồn nhiều hơn

ở thân chủ nên cần có phương pháp mang tính chất hoạt động sẽ hiệu quả hơn

phương pháp tĩnh.

Đối với trầm cảm thanh thiếu niên có ý nghĩ tự sát có thể xem xét về mục

đích của thân chủ: muốn tìm đến cái chết để cảnh báo, muốn tìm đến cái chết để giải

thoát… Có những thân chủ tìm đến cái chết như để cảnh báo với người thân hay

một ai đó có ảnh hưởng lớn đến thân chủ. Trong ca lâm sàng này thân chủ chỉ có ý

nghĩ thoáng qua về cái chết và không rõ ràng, tuy nhiên khi tiếp tục ca cũng cần lưu

ý đánh giá lại.

Ca lâm sàng còn nhiều góc cạnh chưa được thực hiện như về mối quan hệ

giữa bố và thân chủ, sự ganh tỵ anh em trong gia đình. Nếu tiếp tục ca lâm sàng này

tôi mong muốn được sử dụng thêm một số test phóng chiếu để có thể hiểu sâu hơn

về vấn đề của thân chủ, những tổn thương thời thơ ấu và biện pháp hỗ trợ cho thân

chủ.

2.9.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu

 Ưu điểm

Thứ nhất: thực hiện ca lâm sàng có sự phối hợp giữa gia đình và nhà tâm lý,

mẹ thân chủ rất hợp tác và mong muốn con được hỗ trợ từ phía nhà tâm lý.

Thứ hai: nhà tâm lý đã được học và đào tạo về trầm cảm, những kiến thức

của thầy cô là một lợi thế cho nhà tâm lý xuyên suốt quá trình bám sát để làm việc

Thứ ba: Nhà tâm lý đã và đang làm việc với thanh thiếu niên, lứa tuổi của

thân chủ nên không gặp khó khăn trở ngại khi bắt đầu làm việc với thân chủ

Thứ tư: nhóm giám sát của các thầy cô trong quá trình thực hành, thầy hướng

dẫn luận văn có những đóng góp và hướng dẫn quan trọng, cụ thể cho quá trình

thực hiện ca lâm sàng.

 Tồn tại

Trong quá trình thực hiện case lâm sàng và theo dõi sau can thiệp, nhà tâm lý

đồng là người viết luận văn nhận thấy bản thân còn một số tồn tại hạn chế sau:

Thứ nhất: mặc dù đã làm việc với trẻ em và thanh thiếu niên được một thời

gian nhưng đây là ca lâm sàng đầu tiên của thân chủ về trầm cảm thanh thiếu niên.

Chính vì thế có những kế hoạch trị liệu và thực hiện chưa được rõ ràng, mạch lạc và

cụ thể

Thứ hai: Không có người giám sát chuyên môn một cách chặt chẽ, kết quả

đánh giá và thực hiện dựa trên những gì nhà tâm lý học được, trên kinh nghiệm và

dựa vào chính cảm nhận của thân chủ và gia đình về sự thay đổi của thân chủ

Thứ ba: nhà tâm lý và thân chủ không thực hiện bản hợp đồng trị liệu cũng

như bản thỏa thuận đồng ý cho việc tác giả công bố trên phương diện luận văn khoa

học mặc dù thân chủ đã đồng ý.

Thứ tư: việc trình bày luận văn chưa được khoa học và chỉn chu theo một

luận văn khoa học và hồ sơ tâm lý cụ thể.

Thứ năm: quá trình trị liệu bị gián đoạn 2 lần một phần xuất phát từ phía thân

chủ và 1 phần từ hoàn cảnh dịch Covid, quá trình trị liệu phải dừng do tình hình sức

khỏe của nhà tâm lý không cho phép nên được chuyển tiếp cho nhà tâm lý khác.

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

1. Kết luận

Trầm cảm thanh thiếu niên là tình trạng trầm buồn, chán nản, suy giảm khả

năng học tập và mất hứng thú ở một vài hoạt động, được thể hiện qua các biểu hiện

lâm sàng ở thân chủ.

Kết quả nghiên cứu và thực hành cho thấy đối với thanh thiếu niên có biểu

hiện trầm cảm cần được đánh giá và can thiệp kịp thời. Sự khác biệt của trầm cảm

thanh thiếu niên là sự xâm kích, thanh thiếu niên dễ nổi loạn và có hành vi xâm

kích dễ hơn so với các lứa tuổi khác mắc trầm cảm.

Trầm cảm thanh thiếu niên được nhiều nhà khoa học, nhà tâm lý trên thế

giới và cả Việt Nam quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên ở trong nước các ca lâm sàng

hay các bài khoa học về ca lâm sàng trầm cảm thanh thiếu niên chưa nhiều.

Để thực hiện ca lâm sàng về trầm cảm thanh thiếu niên cần có sự phối hợp

chặt chẽ giữa nhà tâm lý và gia đình thân chủ, thậm chí cả nhà trường để có thể hỗ

trợ thân chủ một cách tối ưu nhất.

Trong quá trình thực hiện trị liệu trầm cảm cần có sự kết hợp và vận dụng

linh hoạt các lý thuyết và kỹ thuật tâm lý nhằm hỗ trợ cho thân chủ một cách tối

ưu nhất. Tuy nhiên khi thực hiện cần lên kế hoạch cụ thể, rõ ràng và chi tiết để đạt

được hiệu quả cho case lâm sàng.

Thực hiện hợp đồng trị liệu, thỏa thuận với thân chủ, người nhà một cách rõ

ràng và minh bạch để đạt được hiệu quả cao nhất.

2. Khuyến nghị

Thứ nhất: Cần có sự quan tâm hơn nữa đối với trầm cảm thanh thiếu niên ở

trong gia đình và nhà trường nhằm hỗ trợ cho các em sớm, tránh sự thiếu quan tâm

và để tình trạng trầm cảm nặng hơn.

Thứ hai: thành lập tâm lý trong trường học nhằm hỗ trợ cho học sinh khi cần

thiết. Giáo viên, cán bộ nhà trường là những người cần hiểu sâu hơn về trầm cảm

thanh thiếu niên nhằm hỗ trợ cho các em ngay ở trường học, đồng thời tránh là đối

tượng kích hoạt trầm cảm ở các em.

Thứ ba: Nhà tâm lý không chỉ can thiệp, trị liệu cho thân chủ mà cần hỗ trợ

cho cả gia đình và nhà trường phương pháp giao tiếp, hỗ trợ cho thanh thiếu niên

trầm cảm

Thứ tư: Khi thực hiện ca lâm sàng cần có sự giám sát chặt chẽ giữa giáo viên

hướng dẫn và học viên – thực hành ca nhằm giúp học viên nhìn nhận được ưu –

nhược điểm của mình

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng việt

1. Alexandra Robbins (2018), Chế ngự khủng hoảng tuổi thành niên, Nxb tri

thức.

2. Bennett P.(2017), Tâm lý học dị thường và lâm sàng , tr52-68.

3. Bùi Quang Huy (2016), Rối loạn trầm cảm, Nxb Y học, tr.7,33.

4. Dana Castro (2015), Tâm lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Tri Thức

5. Đại học Y khoa Thái Nguyên (2008), Giáo trình tâm thần học, Nhà xuất bản

Y học, tr. 98-113, tr. 202-205.

6. Lương Bạch Lan (2009), "Tỷ lệ và yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh",

Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 13, tr. 1-5

7. Nguyễn Công Khanh (2017), Trị liệu tâm lý, Nxb Đại học Quốc Gia Hà Nội,

tr.19,128.

8. Nguyễn Văn Nhận, Nguyễn Bá Dương, Nguyễn Sinh Phúc (1998), Tâm lý

học Y học, NXB Y Học Hà Nội.

9. Nguyễn Thanh Hải, 2017 “Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm

cảm tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Khoa học Đại học Quốc Gia, số 1.

10. Nguyễn Thị Minh Hằng (chủ biên), Trần Thành Nam, Nguyễn Bá Đạt,

Nguyễn Ngọc Diệp (2016), Giáo trình tâm lý học lâm sàng, NXB Đại Học

Quốc Gia Hà Nội.

11. Nguyễn Văn Thọ (2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm

cảm với các triệu chứng cơ thể", Thông tin chuyên ngành các vấn đề liên

quan đến tâm thần, BVTT TW 2, số 51, quý IV, tr. 37-42

12. Ngô Tích Linh (2005), Rối loạn trầm cảm nặng, Tâm thần học, Nxb Y học.

13. Trần Thị Thu Hằng (2011) “Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ

thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm”,

14. Trương Văn Lợi (2013), “Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho

bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm Thần Trung Ương

I”.LV

15. Tổ chức Y tế thế giới (1992), Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối

loạn tâm thần và hành vi.

Tài liệu tiếng anh

16. Babyak M., Steve H., Parinda K. (2000), Exercise Treatment for Major

Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 months,

Psychosomatic Medicine, pp. 633.

17. Behavioural Strategies for Managing Depression (2008),Centre for Clinical

intervention Psychotherapy Research Training.

18. C.W. Lejuez, Derek R. Hopko, Ron Acierno, Stacey B. Daughters and

Sherry L.Pagoto (2011), Ten Year Revision of the Brief Behavioral

Activation Treatment for Depression: Revised Treatment Manual.

19. Chen R., L. Wei, Z. Hu, X. Qin, J. R. Copeland, et al. (2005), Depression in

older people in rural China, Arch Intern Med, 165, (17), pp. 2.019-2.025

20. Daniel J. Taylor. (2005), Depidemiology of insomnia, depression and

anxiety, Sleep, 28, pp. 1457-1464.

21. Dimidjian and Steven D. Hollon (2009), Randomized Trial of Behavioral

Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute

Treatment of Adults with Major Depression, Acute Treatment of Major

Depression, pp.4.

22. García Juan Antonio Becerra (2010), Activity of the Behavioural Activation

System and the Behavioural Inhibition System and Psychopathology,

Annuary of Clinical and Health Psychology, pp.57.

23. Hopko Derek R., James P. Lepace (2003), A Brief Behavioral Activation

Treatment for Depression, Behavior Modification.

24. Hopko Derek R., C. W. Lejuez, Sandra D. Hopko (2004), Behavioral

Activation as an Intervention for Coexistent Depressive and Anxiety

Symtoms, Clinical Case

25. Hopko Derek R. (2009), Behavioral Activation, Common Language for

Psychotherapy Procedures.

26. Jacobson Neil, Christopher R. Martell, and Sona Dimidjian (2001),

Behavioral Activation Treatment for Depression: Returning to Contextual

Roots, American Psychological Association, 8(3), pp. 255.

27. Joseph M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu, (2015), Rối loạn trầm

cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên, pp.1,2.

28. Kuyken Willem, Tim Dalgleish, Emily R Holden (2007), Advances in

Cognitive- Behavioral Therapy for Unipolar Depression, The Canadian

Journal of Psychiatry, 52(1), pp. 8.

29. Lejuez C. W., Derek R. Hopko (2001), A Brief Behavioral Activation

Treatment for Depression, Behavior Modification, 25(2), pp. 255-256

30. Laura A. Pratt, Debra J. Brody. (2008), Depression in the United States

household population, 2005–2006, NCSH Brief, 7, pp. 1-8.

31. Lejuez C. W., Derek R. Hopko (2001), A Brief Behavioral Activation

Treatment for Depression, Behavior Modification.

32. Maratos A, Gold C, Wang X, Crawford M ( 2010), Music therapy for

depression, pp.1-9

33. Scott B Patten. (2006), Descriptive epidemiology of major depression in

Canada, Journal, Vol 51, No 2, February 2006, (Issue), pp. 80-90

34. Veale David (2008), Behavioral Activation for Depression, Advances in

Psychiatric Treatment, Vol. 14, No. 2, pp. 29.

35. Wagner Amy, Matthew Jakupcak (2007), Behavioral Activation for

Depression and PTSD, Current Psychiatry, pp.41.

36. World Health Organization, (2017), Depression and Other Common Mental

Disorders, Global Health Estimates, pp.3-10.

 Nhật ký trị liệu

Mục tiêu Buổi Thời gian Nội dung Đáp ứng TC buổi sau

Buổi 1 11h00h – - Thiết lập mối quan hệ lâm - Ban đầu - tìm hiểu rõ

12h30 sàng: thân chủ còn hơn các

e dè khi chia thông tin ngày 22/ 9 + giới thiệu, làm quen xây sẻ nhưng sau thân chủ dựng lòng tin. đó khi vào cung cấp.

+ lắng nghe phàn nàn của thân cuộc nói - các vấn đề chủ chuyện thân từ thời thơ chủ cũng đã + nhận diện ban đầu vấn đề ấu có thể bộc lộ và của thân chủ ảnh hưởng cung cấp đến những + tiếp nhận yêu cầu và thiết thông tin, khó khăn lập khuôn khổ lâm sàng thống nhất trong hiện với nhà tâm tại lý

- mục tiêu

can thiệp

Buổi 2 10h30 – 12h00 - Tìm hiểu rõ các khó khăn - Thân chủ - thảo luận

tâm lý thân chủ đang gặp phải, chủ động về các mục Ngày 06 / 10 các khó khăn, sang trấn từ thời chia sẻ về tiêu can

thơ ấu. vấn đề của thiệp

bản thân, - Hướng dẫn thư giãn giúp lắng nghe và thân chủ giảm căng thẳng cùng nhà

tâm lý bàn

về mục tiêu

đầu ra.

Buổi 3 10h30 – 12h00 Một số liệu pháp thư giãn: - Thân chủ Giúp thân

rất hợp tác chủ phân Ngày 20 / 10 + tập thở trong quá tích tình

+ thư giãn trước khi ngủ trình làm huống cụ

việc, thân thể và biểu Thảo luận về các vấn đề thân

chủ bộc lộ đồ suy nghĩ chủ đang gặp phải và cách

nhiều cảm kỹ trước khi thức thực hiện cũng như các

xúc của bản hành động mục tiêu quá trình đến mục

thân tiêu kết thúc.

- Hướng dẫn thân chủ lập bản

theo dõi cảm xúc cá nhân

trong tuần.

Buổi 4 13h30-15h00 - Thảo luận cùng thân chủ - Thân chủ - tiếp tục với

bảng theo dõi cảm xúc trong cùng nhà biểu đồ Ngày 3/11 bài tập về nhà của thân chủ tâm lý thảo “dừng lại,

luận vấn đề suy nghĩ và - Hướng dẫn thân chủ thực và đưa ra hành động”, hiện chủ đề “dừng lại, suy suy nghĩ của kết hợp giữa nghĩ và hành động” bản thân một suy nghĩ –

cách tích cảm xúc và

cực . trạng thái

thư giãn

giúp thân

chủ cảm

thấy tích

cực hơn khi

gặp tình

huống tiêu

cực

Buổi 5 13h30 – 15h00 - tiếp tục với biểu đồ “dừng - Thân chủ - thực hiện

lại, suy nghĩ và hành động”, có mong các hoạt Ngày 17/11 kết hợp giữa suy nghĩ – cảm muốn rất lớn động có ích

xúc và trạng thái thư giãn giúp để giảm ám để cải thiện

thân chủ cảm thấy tích cực ảnh của bản tâm trạng.

hơn khi gặp tình huống tiêu thân nên rất

cực hợp tác

trong quá

trình làm

việc

Buổi 6 19h30 – 21h30 - Lắng nghe vấn đề của thân - Tâm trạng - vượt qua

chủ, lý do thân chủ dừng lại và thân chủ đi trở ngại để Ngày 22/12 lý do thân chủ quay lại gặp xuống khi thực hiện

nhà tâm lý quay lại trị các hoạt

liệu, thân động có lợi - Mong muốn sau khi quay lại chủ tích cực cho sức trị liệu là gì và chủ động khỏe

- Bình thường hóa phản ứng hơn khi

của thân chủ với “Trầm cảm”, quay lại làm

giải thích cho thân chủ mối việc

quan hệ của trầm cảm và nhận

thức – hành vi

Buổi 7 14h – 16h30 +vượt qua trở ngại để thực - Thân chủ - vượt qua

hiện các hoạt động có lợi cho hợp tác tốt trở ngại để Ngày 29/12 sức khỏe. Học cách vượt qua thực hiện

trở ngại các hoạt

động có lợi + thực hiện kỹ thuật chiếc ghế cho sức trống trong mối quan hệ với

khỏe. gia đình

- phân tích + Các biện pháp hàn gắn mối

tình huống quan hệ

hàn gắn mối

quan hệ

Buổi 8 14h - 16h 30 - vượt qua trở ngại để thực - Thân chủ - tiến hành

hiện các hoạt động có lợi cho hợp tác tốt các hoạt Ngày sức khỏe. động có lợi 05/01/2020 cho cơ thể + lập kế hoạch cho cuộc sống để định và bảng biểu hoạt động trong hướng ngày tương lai

+Phân tích tình huống hàn gắn

mối quan hệ

+ cảm xúc quan trọng như thế

nào khi hàn gắn mối quan hệ.

Buổi 9 14h – 16h30 - Những hoạt động tích cực - Thân chủ -

giúp thân chủ thích thú, thực thực hiện Ngày 12/01 hiện những hành động ngay cả đúng theo

khi cảm xúc không tốt và các kế hoạch

không mong muốn. đã lên mới

và, kết hợp - xác định những tình huống thực hiện có nguy cơ về mối quan hệ có các hoạt thể gây tổn thương hoặc tâm động cũ. trạng không tốt cho thân chủ

Buổi 10 14h – 16h - Đánh giá kết quả quá trình .

Ngày 25/04 làm việc.

+ những điều đã thực hiện

được và những khó khăn còn

tồn tại

+ cách thức giải quyết khó

khăn

+ Bàn bạc với thân chủ về

phương hướng trị liệu tiếp

theo

- Thực hiện các Test, đánh giá

sau can thiệp

1 - - - - - - - -T __ RA

__ ~--~ NGHI$~ PHAP BE_ .. ,C_ ... _K ___________________ --1

(B.D.I)

t---------·--~-~----------·----------------------1

::. •

'T'.

· ·. ;.-. ..

~-HI

---oOo--- • G · , · f\tu! u h ~

:if

7\ r

··'-::_: .......... 1uoi:(1 _ •• zaz:J.J! ... 1vg e: ... :,.r.~ .•. _~_··_·_·_·_··_··_·_··_··-·-------1 "

. .

r·t ::.

i . :; ~)- d. q ' i ·- ·.. o<:.-V J

1a c i: .. ......... ~ ............................ _.rian uoan: ........ ........... . 1 v gcy am:..

PhOng Triic nghi~m Tam ly rr n.9va ten: ...... ).,.... f) . h. . Trong bang nay gBm 21 d~ m\1c: -thrqc .danh sA tfr 1 d~n 21, iJ mBi d~ ID\1.C c6 gh-i -m~f}_t_s_B_c_a_u_p_h_a__,t bi~u. Trong m8i d~ my.c hay chQll rn me}t cau mo ta gdn giBng nhftt tinh tn~mg ma b:}.n cam thfty trong 1 tuftn tr& l~i day, k~ ca hOm nay. Khoanh trim vao ·con sB tnr&c cau phat bi~u ma b~n da chQn. Hay dll'Ilg bO sot a~ mvc nao!

Toi khong .cam thAy bu6n.

NhiSu h'.lc toi cam th!y bubn.

2·

Luc nao toi cling cam thfty bu6n.

(3~) T9i rftt bu6n ho~c rAt bfit h?nh d~n muc kh6ng th~ chiu duq~.

. Toi kh6ng nan lcmg vS tuong lai.

Toi cam thAy nan long v€ tuong lai hon trn&c.

1 (2) - 3

Tdi camth§.y m1nh chfulg c6 g1 mong dqi 6 tuong lai ca. Toi cam thAy tuong lai tuy~t v<;mg va tinh hinh chi c6 thS tiSp tl;tc xfo di. Toi khong cam thAy nhu bi thAt b~i. Toi thAy minh thftt b~i nhi@u hon nhfrng ngub'i khac.

, " ..

0 (i) - 2

Nhin 1~i CUQC db'i, toi thAy minh da c6 qua nhieu thAt b~i.

1----·.

Toi cam thfiy minh la m9t nguoi hoan toan thAt b~i.

Toi con thfch thu v&i nhung diSu ma tru&c day toi vftn thubng thich.

0 (i)

Toi it thAy thfch nhtlng diSu ma tru6·c day toi vfin thuong ua thich.

Toi con rftt ft thich thu vs nhung diSu tru&c day toi vfin thuong thich.

Toi khOng con cMt thich th11 nao ntra.

Toi hoan toan khOng cam th~y c6 t9i 16i gi ghe g6m ca.

Phin nhiSu nhtlng vi~c toi da lam.toi d@u cam thfiy c6 t{)i.

0 Ci) 2

Phin 16n thoi gian toi cam thfiy minh c6 t9i.

Luc nao toi cting cam thfiy minh c6t9i.

Toi khong cam thAy dang bi trimg ph~t.

Toi cam thAy c6 le minh dang bi trimg ph~t.

3 rQ) 0 2

Toi mong cha bj trung ph~t.

Toi cam thAy minh. dang bi trimg ph~t.

7. CD Toi thAy ban.than minh vfin nhu tm&c kia.

]

Toi khOng con tin tu6ng vao ban than.

Toi thftt VQng v&i ban than.

Toi gMt ban than minh.

Toi khong phe phan ho~c d6 I6i cho ban than hon tnr6c kia.

Toi phe phan ban than minh nhieu hon tnr6c kia.

Toi phe phan ban than vS tfit ca nhilng 16i l~m cua minh.

0 (f) - 2

Toi d6 I6i cho ban than vs tfit ca mQi diSu t6i t~ xay ra. Toi khong c6 y nghl tg sat. Toi c6 y nghl tg sat nhung khong thµc hi~n. Toi mu6n tg sat.

Nfo c6 cu Mi t6i se t\r sat.

Toi khong kh6c nhiSu hon tru6c kia.

10.

Toi hay kh6c nhiSu hon tru6c.

1 (2)

Toi thuang kh6c vi nhfrng di Su nho nh~t.

Toi thAy mu6n kh6c nhung khong thS kh6c duqc.

11.

Toi khong dS b6n ch6n va cang thfuig hon thu0ng I~.

Toi cam thfty dS b6n ch6n va cang thfug hon thuang I~.

Toi cam thfty b6n ch6n va ding th~ng dSn muc kh6 c6 th@ ng6i yen duqc.

1 (T)

Toi thAy d.t b6n chbn va kich d9ng d@n muc phai di l~i lien t\lc ho~c lam vi~c gi d6.

12.

Toi khong mftt sg quan tam dSn nhung ngum xung quanh ho~c cac ho~t d9ng khac.

([) Toi ft quan tam dSn m9i nguCri, mQi vi~c xung quanh hon tru6·c.

, {

Toi mfit hfiu hSt sg quan tam dSn m9i nguai, m9i vi~c xung quanh. Toi khOng con quan tam dfo bftt ky diSu gi nfra.

13.

Toi quySt dinh m9i vi~c cung t6t nlm tru6'c. r1' Toi thfty kh6 quySt dinh m9i vi~c hon tru6c. -

--,

Toi thAy kh6 quySt djnh m9i vi~c hon tru6c rAt nhiSu.

14.

Toi ch~ng con c6 thS quySt dinh dugc vi~e gi nfra. Toi khOng cam thAy minh Ia nguoi VO dl;lng.

Toi khong eho r~ng minh c6 gia trj va e6 fch nhu tnr6e kia.

Toi cam thfiy minh vo d\lflg hon so v6i nhung ngum xung quanh.

Toi thAy minh la ngum hoan toan vo dl;lng.

Toi thfty minh v~n tran d§.y sue lµe nhu tru6e day.

15.

Sue lgc elia toi kem hon tru6e.

0 @ 2

Toi khOng du sue h,re dS lam duqe nhiSu vi~c nfra.

Toi khong du sue h,re dS lam duqc bftt eu vi~e gi nfra.

16.

KhOng thAy e6 ehUt thay d6i gi trong gific ngu cua toi.

Toi ngu hoi nhiSu hon tru6c.

Toi ngli hai ft hart trucfo.

Toi ngli nhiSu han tru6e.

Toi ngli it hon tru6e.

2a ('Th)

'--"'

Toi ngli hdu nhu su6t ca ngay.

•

Toi thfrc d~y 1-2 giO' s6m hon tru6'c-va khong the ngu l~i dm;rc.

Toi khong dS cau kinh va bvc b9i hon tru6'c.

17.

0 ([) Toi dS cau kinh va bµc b()i hon tru6'c. 2

18.

Toi dS cau ldnh va bgc b()i hon tru&c rAt nhiSu. Luc nao toi ciing dS cau kinh va hi.re b9i. Toi an v~n ngon mi~ng nhu tru&c. Toi an kem ngon mi~ng hon tru&c. Toi an ngon mi~ng hon tru&c.

Toi an ngon rrii~ng hon tru&c rfit nhi@u.

(Za") Toi an kem ngon mi~ng hon tru6·c rfit nhiSu. --- 2b

3a · Toi khong thfiy ngon mi~ng m()t chUt nao ca.

19.

Luc nao toi ci:ing thAy them an. Toi c6 th€ t~p trung chu y t6t nhu tru&c. 0 (1) _ Toi khong th~ t~p trung chU y duqc nhu tru&c. 2

20.

. . } !

0 (f ) 2

Toi th~y kh6 t~p trung ch(1 y Iau du9·c vao bftt ky di Su gl. Toi thfty minh khong th€ t~p trung cM y duqc vao bftt ky di~u gi nfra. Toi khong m~t moi hon tru&c. Toi dS m~t moi hon truck HAu nhu lam bAt kY vi~c gi toi cfing thfty m~t moi. Toi qua m~t moi khi lam bfit kY vi~c gi. Toi khong thfty c6 thay d6i gi trong hfrng thu tinh d1,1c.

Toi it hung thu v6i tinh d\lc hon tru6·c.

3 21. (0) 1

Hi~n nay toi rftt it hung tM v&i tinh d\lc.

Toi hoan toan mftt hung thu tinh d\lc.

Xin hii,y,kiim tra 1(1,i xem con bO sot i/J fflf!,C nao chua ilanh dflu nifa hay khong!

Anh/Chi klnh m~n,

DU'&i day la mot s6 bi~u hi$n gay kh6 chju. Anh/Chi hay cho bi~t mlYc do ma cac bi~u hi$n nay lam phit§n Anh/Chi trong 1 th.ang qua, bao gOm ca ngay horn nay.

Cac bi~u hi$n

a m (re tru ng

Khong bao gia

Mot chut, nhU'ng n6 ft lam phit§n toi

binh, n6 lam toi kha kh6 chju

Nhit§u - N6 lam toi r§t kh6 chiu

Cam giac te ho~c ngCra ran

~ J

Cam giac n6ng Cam giac kh6 chju a chan Kh6 thU' gian

SQ' dit§u gl d6 x§u se xay ra

I 0

Chong m~t, hoa mat

Tim d~p thlnh thjch

'1 . . J

}

Run ray/lo~ng cho~ng

. SQ' hai

cang thang

Cam giac ng~t th&

, \/ ··/~ v

Tay run run

Lo~n·g cho~ng, khong vCrng

/ ·v -J

SQ' mlnh m~t kiem soat

.v

Kh6 th&

.. J

SQ' ch~t

Lo hai

·J

--... ·--

·-{ v .J. -·---J----

cam giac kh6 tieu/day hai Cam giac y~u &t, de xiu M~t do bCmg

Ra mO hoi n6n ho~c l~nh

·V

-···- s

7~. J6

DASS 21

),

H9 va ten: .. _ .. '· '.--:, l.. ; .' ........ Tvt6i: ...... Gi6i: ....... Nghe: ....................... .. fJta chi: ........................... :~ .......... Chdn doan: .................... Ngay lam: ........ .. Hay arc m8i cau va khoanh trim vao cac s6 0, 1, 2 va 3 img v6'i tinh tn;mg ma h<.m cam thfiy trong su6t mrt tudn qua. Khong co cau trii Lili dung hay sai. Va ttimg dimg l

1 Dung vai t6i phdn nao, hoi;i,c thinh thoang mai dung 2 Dung vai t6i phdn nhi~u, hogc phdn l6n thai gian la dung 3 Haan toan dung vai t6i, hoi;i,c hdu hit thai gian la dung

Toi th

0 1

2(!)

2 3

Toi bi kho mi~ng

0 1

Toi du0ng nhu ch~ng c6 chutcam xuc tich cµc nao

26)

2 3

Toi bi r&i lo~n nhip tha (tha gftp, kh6 tha du ch~ng lam vi~c gi n~ng)

O'CY

0 1

Toi th

Toi c6 xu hu6ng phan t'rng thaiquav6i mQi tinh hu6ng

0 1

2(] 2 0)

Toi bi ra m6 hoi (ch~ng h~n nhu m6 hoi tay ... )

2 3

Toi thfty minh dang suy nghI qua nhiSu

0 1

2 0.

0 1

Toi lo l~ng vs nhfrng tinh hu6ng c6 thS lam toi hoang sg ho~c bi~n toi thanh tro cuai

10.

Toi thfty minh ch~ng c6 gi dS mong dgi ca

0 1

11.

Toi thfty ban than d~ bi kich d(mg

12.

Toi thfty kh6 thu gian dugc

0 1

- 2 G) ' 26} 2 0)

13.

Toi cam thfty chan nan, thftt v9ng

0 1

2Q)

14.

0 1

2G)

Toi khong chftp nh~n dugc vi~c c6 cai gi d6 xen vao can tra vi~c toi dang: lam

15.

Toi thfty minh g&n nhu hoang lo~n

0 1

2Q)

DASS 21

0 1 2 Q)

16. Toi khong thfiy hang hai v&i bfit ky vi~c gi nfra

17. Toi cam thfiy minh ch~ng dang lam nguai

.o 1 20 0 1 2 G)

18. Toi thfiy minh kha d~ ph?t y, tv ai

19. [oi nghe thfiy r5 tieng nhip tim du ch~g lam vi~c gi ca (vi dl,l, tieng nhip o CY 2 3

tim tang, tieng tim 1o~n nhip)

0 1

20. Toi hay sq vo ca

ok~.~ cJ.Z

~·o

21. Toi thfiy cu<)c s6ng vo nghfa

2 Ci 0 1 ?GJ

7ach tinh ttiJl'ii:

>iSm cua Tr~m cam, Lo au va Stress duqc tinh b~ng each c(mg diSm cac dS mvc thanh ph~n, r6i hanM s6 2.

Mfrc dQ

Stress

Trftm cam

Lo au

~irih thuang

0-9

0 - 14

0-7

·.

fhy

10 - 13

8-9

15 - 18

14 - 20

10 - 14

19 - 25

'ua

r~ng

21 - 27

15 - 19

26 - 33

fit n~ng

(~78)

(~2~)

,./~;34~) \\,

\ ......

- - . - / '

'--~

;I i

I I ! "

. t .

- - - - - - : - - - - -_ j_ _

- - - · - - - - - - - - -

_______ __:_____ ___ -:-.--:--, ---~----____:___-20

-------·---------- 25

-------- - - - - - -----·------------~--------.... -

- - · ---·--

·---·--------------

----~-- - - - - - - · - - - -... - - - - · - - - · - - · - · - . . . . - - -.. ---·-----'0------~-- -

,._ ___ _

- · - - · -

. ----,~-. - - , -

5 -

Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng: Áp dụng liệu pháp tâm lý trong trị liệu một ca trầm cảm

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

VŨ THỊ LƢƠNG

ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ

TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG

Hà Nội – 2020

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

VŨ THỊ LƢƠNG

ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ

TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM

Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng

Mã số: Thí điểm

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học

PGS.TS NGUYỄN SINH PHÚC

Hà Nội 2020

Chú thích:

Kết hôn

Anh em

Đã chết

Trai

Gái

Hình 2.1. Sơ đồ phả hệ của thân chủ

.v

),

2(!)

2(] 2 0)

Mfrc dQ

Stress

Trftm cam

Lo au

Tài liệu liên quan

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok