
ĐẢNG BỘ …………………………….
CHI BỘ………………………………..
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
………., ngày …., tháng …., năm 2014
BẢN KIỂM ĐIỂM ĐẢNG VIÊN NĂM 2014
( Kèm theo Kế hoạch số 05-KH/ĐU, ngày 22/11/2014 của Ban chấp hành Đảng ủy)
Họ và tên: …………………………………..Ngày sinh:.............................................
Chức vụ Đảng:..............................................................................................................
Chức vụ chính quyền, đoàn thể:......................................................................................
Đơn vị công tác:............................................................................................................
Chi bộ...........................................................................................................................
I. Ưu điểm, kết quả công tác: (nội dung chi tiết theo khoản 2.2, mục 2, phần A của Kế hoạch
số 05-KH/ĐU ngày 22/11/2014)
1. Về tư tưởng chính trị:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Về phẩm chất đạo đức, lối sống:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Về thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Về tổ chức kỷ luật:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
II. Khuyết điểm, hạn chế và nguyên nhân
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
III. Phương hướng, biện pháp khắc phục
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
IV. Tự nhận mức phân loại chất lượng
4.1. Phân loại chất lượng cán bộ, công chức, viên chức (Căn cứ vào kết quả đánh giá cuối
năm học 2013-2014 theo 1 trong 4 mức sau)
- Hoàn thành xuất sắc chức trách, nhiệm vụ.
- Hoàn thành tốt chức trách, nhiệm vụ.
- Hoàn thành chức trách, nhiệm vụ.
- Chưa hoàn thành chức trách, nhiệm vụ
4.2 . Phân loại chất lượng đảng viên (Theo 1 trong 4 mức sau)
- Đảng viên hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ.

- Đảng viên hoàn thành tốt nhiệm vụ.
- Đảng viên hoàn thành nhiệm vụ.
- Đảng viên không hoàn thành nhiệm vụ.
NGƯỜI TỰ KIỂM ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên)
KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI
1) Kết quả đánh giá, phân loại chất lượng cán bộ, công chức, viên chức của tập thể
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2) Kết quả đánh giá, phân loại chất lượng đảng viên
- Nhận xét, đánh giá của chi ủy:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Chi bộ phân loại chất lượng:....................................................................................
....................................................................................................................................
- Đảng ủy Nhà trường phân loại chất lượng:...........................................................
....................................................................................................................................
Ngày …, tháng…, năm 20.... Ngày …, tháng …, năm 20….
T/M CHI ỦY T/M ĐẢNG ỦY

