Nghiên cứu hoạt động van cơ học ST.jude masters ở bệnh nhân thay van hai lá

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG VAN CƠ HỌC ST.JUDE MASTERS<br /> Ở BỆNH NHÂN THAY VAN HAI LÁ<br /> Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Hoàng Quốc Toàn**<br /> TÓM TẮT<br /> Phẫu thuật thay van hai lá (VHL) bằng van cơ học là lựa chọn có hiệu quả cho bệnh nhân (BN)<br /> tổn thương VHL. Thăm khám lâm sàng cho 100% BN nghe hoạt động của van cơ học theo nhịp tim,<br /> tiếng thổi tâm thu mờ. Trên siêu âm: diện tích lỗ van hiệu dụng: 3,23 ± 0,13 cm². Chênh áp trung<br /> bình qua van Gmean: 4,43 ± 2,40 mmHg. Vận tốc đỉnh Vpeak: 1,57 ± 0,32 m/s. Vận tốc trung bình<br /> Vmean: 0,90 ± 0,13 m/s. Phổ Doppler dòng chảy qua van có dạng chữ M, 100% BN phát hiện dòng<br /> hở sinh lý.<br /> * Từ khóa: Van hai lá; Van cơ học St Jude master; Siêu âm tim.<br /> <br /> OPERATION OF MECHANIC VALVE ST.Juide masters<br /> IN PATIENTS WITH MITRAL VALVE REPLACEMENT<br /> SUMMARY<br /> Mitral valve replacement by mechanical prosthesis is effective surgery. Clinical examination was<br /> done in 100% of patients who were detected an active mechanical valves. Ultrasound: Effective<br /> orifice area calculated from PHT was 3.23 ± 0.13 cm². Mean gradient was 4.43 ± 2.40 mmHg. Peak<br /> velocity of the transprosthetic valves flow was 1.57 ± 0.32 m/s. Mean velocity of the transprosthetic<br /> valves flow was 0.90 ± 0.13 m/s. Spectral Doppler flow through M-shaped valve and the results<br /> showed that 100% of patients had physiological regurgitants phenomena.<br /> * Key words: Mitral valves; Saint Jude Master valve; Echocardiography.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật tim mạch phát triển mạnh từ<br /> đầu thế kỷ 19. Năm 1949, máy tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể của Gibbon ra đời giúp cho<br /> phẫu thuật tim mạch phát triển vượt bậc.<br /> Năm 1952, Hufnagel tiến hành thay van<br /> động mạch chủ bằng van tim nhân tạo đầu<br /> tiên trên thế giới. Cùng với sự phát triển<br /> <br /> của phẫu thuật tim mạch, các thế hệ van<br /> nhân tạo cũng phát triển theo. Thế hệ van<br /> đầu tiên Starr-Edward ra đời năm 1961, đến<br /> nay có 26 loại van nhân tạo, chia thành 2<br /> loại chủ yếu:<br /> - Van sinh học: van dị loài (van tim được<br /> làm từ van tim lợn, hay màng tim bò), van<br /> ghép tự thân.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải<br /> PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> - Van cơ học: van bi, van đĩa một cánh,<br /> van đĩa hai cánh. Trong đó, van nhân tạo<br /> cơ học St.Jude được lựa chọn cho > 90%<br /> các ca thay van ở Mỹ, châu Âu và rất phổ<br /> biến ở nước ta [2, 3].<br /> Đánh giá hoạt động của van tim nhân<br /> tạo để có thể sử dụng nhiều biện pháp,<br /> trong đó, siêu âm là biện pháp hiệu quả,<br /> tiện dụng và phổ biến nhất hiện nay. Năm<br /> 1957, Satomura lần đầu tiên ứng dụng siêu<br /> âm vào thăm dò chức năng tim mạch, đến<br /> nay siêu âm Doppler vẫn là phương pháp<br /> hữu ích trong chẩn đoán, theo dõi và đánh<br /> giá kết quả BN mắc bệnh tim. Trên thế giới<br /> có nhiều công trình nghiên cứu về hoạt<br /> động của từng van tim nhân tạo bằng siêu<br /> âm. Việt Nam cũng đã có nghiên cứu về hoạt<br /> động bình thường của van St Jude trên siêu<br /> âm, nhưng chưa có nghiên cứu nào về hoạt<br /> động VHL nhân tạo St Jude toàn diện.<br /> Vì vậy, nghiên cứu này nhằm:<br /> - Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng ở BN trước và sau phẫu thuật<br /> thay VHL bằng van St Jude masters.<br /> - Nghiên cứu hoạt động VHL nhân tạo St<br /> Jude master. So sánh với huyết động bình<br /> thường của VHL tự nhiên.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 57 BN được phẫu thuật thay VHL bằng<br /> van cơ học St.Jude tại Bệnh viện TWQĐ<br /> 108 từ 04 - 2010 đến 12 - 2010.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả một số đặc<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN trước<br /> và sau phẫu thuật thay VHL bằng van nhân<br /> tạo St.Jude master.<br /> <br /> Loại khỏi nghiên cứu những BN phát hiện<br /> có biến chứng do van hoặc bệnh lý khác<br /> kèm theo.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm chung của nhóm.<br /> - Hoạt động bình thường của VHL cơ học<br /> St.Jude:<br /> + Trên lâm sàng: thông qua khám lâm<br /> sàng.<br /> + Trên siêu âm: đo một số chỉ số đặc trưng.<br /> Các giá trị trung bình, biểu diễn dưới dạng<br /> TB ± SD.<br /> Phương pháp xử lý thống kê Excel và test<br /> t-student.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên<br /> cứu.<br /> Tuổi từ 22 - 59, trung bình: 49,60 ± 11,5<br /> tuổi. Nữ chiếm 66,68%, IRN 3,23.<br /> Thời gian thở máy: 32,56 ± 8,13 giờ;<br /> ngày nằm hồi sức: 2,3 ± 1,21 ngày; thời<br /> gian rút dẫn lưu trên tim: 24,21 ± 6,45 giờ;<br /> thời gian cặp động mạch chủ: 85,51 ± 16,84<br /> phút; thời gian mang VHL nhân tạo St.Jude:<br /> 22,07 ± 10,29 ngày; tần số tim (đều, không<br /> đều): 84,21% đều; mức độ suy tim (theo<br /> NYHA): 92,99% (I) 7,01% (II); phân số tống<br /> máu EF% > 52%: 85%; áp lực động mạch<br /> phổi bình thường: 100%; tiền sử thấp tim:<br /> 82,45%.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn<br /> BN có huyết động tương đối ổn định, không<br /> có biến chứng. Trong phẫu thuật thay van,<br /> lựa chọn BN trước mổ chủ yếu là NYHA<br /> (II), một số là NYHA (III), những BN NYHA<br /> (IV) hầu hết không mổ vì việc chuẩn bị mổ<br /> <br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> rất khó khăn, tỷ lệ biến chứng sau mổ cao.<br /> 84,21% BN có nhịp tim đều, tất cả BN có<br /> rung nhĩ trước mổ đều được điều trị bằng<br /> phẫu thuật Maze. 82,45% BN có tiền sử<br /> thấp tim. Theo Nguyễn Phú Kháng, thời gian<br /> tiến triển bệnh từ 3 - 25 năm, trung bình 10<br /> năm, hầu hết những BN này không được<br /> điều trị [1]. Như vậy, cần có một chiến lược<br /> quốc gia điều trị căn bệnh này. IRN 3,23<br /> chứng tỏ việc theo dõi, điều chỉnh thuốc<br /> chống đông ở Bệnh viện TWQĐ 108 rất tốt.<br /> Các kết quả trên cũng tương đồng với<br /> nghiên cứu của Bùi Đức Phú, Nguyễn Sinh<br /> Hiền, Đỗ Xuân Hai [3]. Qua đó cho thấy<br /> phương pháp thay van tối ưu đối với hầu<br /> hết BN trong nước cũng như trên thế giới.<br /> 2. Đặc điểm BN mang VHL nhân tạo<br /> St.Jude master.<br /> * Khám lâm sàng:<br /> - Tiền sử và bệnh sử:<br /> > 80% BN có tiền sử thấp tim, không được<br /> theo dõi và điều trị hệ thống. 5,26% BN có<br /> tiền sử can thiệp tim mạch (nong van).<br /> Bệnh sử: thời gian tiến triển bệnh > 10<br /> năm (87,71%), hẹp khít và nặng (85,96%),<br /> được phẫu thuật thay VHL tại Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 bằng van cơ học St.Jude với cỡ<br /> van 29 (57,89%), 31 (42,11%). Các BN mang<br /> van St.Jude masters đều có dấu hiệu lâm<br /> sàng khá ổn định, chưa phát hiện tình trạng<br /> gây tan máu, nhiễm khuẩn, tình trạng bệnh<br /> lý tim mạch nặng tăng.<br /> - Khám thực thể:<br /> Toàn thân: BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không<br /> sốt, da và niêm mạc hồng, không phù.<br /> Nghe tim: nghe tiếng khô giòn, đóng mở<br /> nhịp nhàng, có tiếng thổi nhẹ thì tâm thu.<br /> Tiếng thổi nhỏ thì tâm thu mờ, xa xăm.<br /> <br /> Nghe tần số tim, bắt mạch: 15,79% BN<br /> nhịp tim không trùng nhịp mạch.<br /> 3. Đặc điểm hoạt động của VHL nhân<br /> tạo St.Jude trên siêu âm tim.<br /> * Hoạt động bình thường của van St.Jude<br /> trên siêu âm 2D:<br /> Trên siêu âm 2D, hình ảnh cản âm và<br /> hoạt động đóng mở nhịp nhàng theo nhịp<br /> tim của hai cánh van St.Jude masters. Vòng<br /> van cố định vào tổ chức vòng van (tam giác<br /> sợi) VHL. Hai cánh van cố định vào vòng<br /> van và vận động nhịp nhàng theo nhịp xoang.<br /> Siêu âm 2D được coi là cơ sở của nghiên<br /> cứu siêu âm tim sau này [4].<br /> * Đặc điểm dòng hở sinh lý của VHL nhân<br /> tạo St.Jude masters trên siêu âm Doppler:<br /> - Dòng hở sinh lý của van St.Jude masters<br /> có hình 1/2 elip, mật độ rất đồng đều, màu<br /> xanh nhạt, chứng tỏ vận tốc rất thấp, những<br /> đặc điểm này tương đồng với dòng hở sinh<br /> lý ở van tự nhiên [4]. Kết quả này tương<br /> đồng với những nghiên cứu ở trong nước<br /> như Tạ Mạnh Cường, Nguyễn Hồng Hạnh<br /> (20,18 ± 4,89 mm) [2] cũng như trên thế<br /> giới của Badano (1977) [7].<br /> - Phát hiện: dòng hở nhẹ qua siêu âm<br /> thành ngực.<br /> - Chiều dài dòng hở so với mặt phẳng<br /> vòng van: 16,52 ± 4,81 mm.<br /> - Tỷ lệ phát hiện dòng hở: 100%.<br /> * Đặc điểm phổ Doppler của dòng chảy<br /> qua VHL nhân tạo St.Jude masters:<br /> Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy nếu có<br /> nhịp xoang, phổ Doppler của dòng chảy qua<br /> van có dạng M, nếu loạn nhịp, không rõ phổ<br /> hình tương tự như van tự nhiên [4], kết quả<br /> này t-¬ng tù nhận xét của Marbarger [4].<br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> * Một số chỉ số đặc trưng của dòng chảy<br /> qua VHL nhân tạo St.jude masters.<br /> <br /> - Trên siêu âm Doppler: phổ dòng chảy<br /> tương tự như van tự nhiên.<br /> <br /> Diện tích lỗ van hiệu dụng: 3,23 ± 0,13<br /> cm², cho thấy van St.Jude masters đáp ứng<br /> đảm bảo lượng máu trong thì tâm trương<br /> và giai đoạn đầy máu thất trái.<br /> <br /> - Dòng hở sinh lý phát hiện trong thì tâm thu<br /> có hình 1/2 elip, đồng nhất, dài 16,52 ± 4,81 mm.<br /> <br /> - Chênh áp trung bình qua van Gmean:<br /> 4,43 ± 2,40 mmHg, tương đồng với Badano<br /> 5 ± 1 mmHg, Joseph 4,49 ± 1,77 mmHg [7].<br /> Kết quả này không có sự tương quan với<br /> kích thước của van với độ tin cậy cao (> 95%).<br /> Vận tốc đỉnh Vpeak: 1,57 ± 0,32 m/s.<br /> Hiện nay người ta ít khảo sát đại lượng này<br /> vì nó là dấu hiệu không đặc hiệu, phụ thuộc<br /> rất nhiều vào nhịp tim [4, 5, 6].<br /> - Vận tốc trung bình Vmean: 0,90 ± 0,13<br /> m/s, tương đồng kết quả nghiên cứu của<br /> Weinstein [4] 0,73 ± 0,1 m/s. Hiện nay, một<br /> số tác giả đưa ra chỉ số ngưỡng Vpeak và<br /> Vmean để chẩn đoán suy van như Panidis [6],<br /> Omoto [5], tuy nhiên, không thấy đặc hiệu<br /> nào về các chỉ số này.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Nghiên cứu trên 57 BN mang VHL nhân<br /> tạo St. Jude với tuổi trung bình 49,60 ± 11,5.<br /> Nữ chiếm 66,68%. > 80% BN có tiền sử thấp<br /> tim không được theo dõi và điều trị hệ thống.<br /> Sau thay van, các triệu chứng được cải thiện<br /> rõ rệt: mức độ suy tim NYHA I (92,99%), áp<br /> lực động mạch phổi trở về bình thường,<br /> nhịp xoang 84,21%. Nghe tim thấy tiếng<br /> khô giòn, đóng mở nhịp nhàng, có tiếng thổi<br /> nhẹ thì tâm thu mờ, xa xăm.<br /> - Hoạt động van St.Jude master trên siêu<br /> âm 2D: hình ảnh cản âm của vòng van,<br /> cánh van được cố định chắc chắn và hoạt<br /> động nhịp nhàng theo nhịp tim.<br /> <br /> - Các chỉ số đặc trưng: EOA = 3,23 ±<br /> 0,13 cm²; Gmean = 4,43 ± 2,40 mmHg;<br /> Vpeak = 1,57 ± 0,32 m/s; Vmean = 0,90 ±<br /> 0,13 m/s.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Phú Kháng. Lâm sàng tim mạch.<br /> Nhà xuất bản Y học. 2001, tr.48-85.<br /> 2. Nguyễn Thị Hồng Hạnh. Luận v¨n Bác sỹ<br /> Nội trú. Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> 3. Đỗ Xuân Hai. Đánh giá kết quả sớm phẫu<br /> thuật thay van cơ học St.Jude ở BN hẹp VHL.<br /> Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2012, số 9, tr.125.<br /> 4. Weinstein I.R, Marbarger. Ultrasonic assessment<br /> of the St.Jude prosthetic valve: M-mode, two<br /> dimensional and Doppler echocardiography,<br /> pp.897-905.<br /> 5. Omoto R. Matsumura. Doppler ultrasound<br /> examination of prosthetic function and ventricular<br /> blood flow after mitral valve replacement, pp.346-350.<br /> 6. Panidis I.P, Ross.J. Normal and abnormal<br /> prosthetic valve function as assessed by Doppler<br /> echocardiography. pp.317-326.<br /> 7. Badano L. Normal echocardiographic<br /> characteristics of sorin bicarbon bileaflet<br /> prosthetic heart valve in the mitral and aortic<br /> position. pp.632-643.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 31/12/2012<br /> Ngày giao phản biện: 7/1/2013<br /> Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013<br /> <br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> 5<br /> <br />