Nghiên cứu kết quả bước đầu lọc máu liên tục điều trị suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LỌC MÁU LIÊN TỤC<br /> ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP MẤT BÙ CÓ HOẶC KHÔNG CÓ SUY THẬN<br /> Hoàng Văn Quang*, Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Bảo Huy**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Suy tim nặng kèm theo suy thận cấp và đề kháng thuốc lợi tiểu làm gia tăng tỉ lệ tử vong và kéo<br /> dài thời gian điều trị. Lọc máu liên tục giúp loại bỏ dịch và làm giảm triệu chứng quá tải thể tích, và cải thiện<br /> chức năng hô hấp.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận.<br /> Phương pháp: tiến hành lọc máu liên tục với tốc độ dòng máu 20-30 ml/kg/giờ ở 20 bệnh nhân suy tim mất<br /> bù có hoặc không có suy thận.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 75,7 ± 5,7; EF 41,2 ± 7,1%. Sau 3 ngày điều trị, có > 10 lít dịch được rút bỏ bởi lọc<br /> máu liên tục. Có 82,3% bệnh nhân cải thiện triệu chứng quá tải dịch sau 48 giờ (p = 0,004). 84,6% bệnh nhân có<br /> thời gian thở máy < 3 ngày khi rút bỏ >10 lít dịch sau 48 giờ(p = 0,005). Chức năng thận, nồng độ Na và NT-<br /> proBNP cải thiện có ý nghĩa. Huyết áp và Hct không thay đổi trong thời gian lọc máu.<br /> Kết luận: Bệnh nhân suy tim cấp có quá tải dịch và đề kháng thuốc lợi tiểu, Lọc máu liên tục có thể giúp cải<br /> thiện triệu chứng quá tải dịch và làm giảm thời gian thở máy < 3 ngày.<br /> Từ khóa: Lọc máu liên tục, suy tim cấp.<br /> ABSTRACT<br /> THE PRIMARY EFFICACY OF CONTINUOUS REPLACEMENT THERAPY<br /> TO TREAT DECOMPENSATEDLY ACUTE HEART FAILURE WITH OR WITHOUT KIDNEY<br /> FAILURE<br /> Hoàng Văn Quang, Nguyễn Xuân Vinh, Lê Bảo Huy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 235 - 241<br /> <br /> Background: Severe heart failure accompanies acute kidney failure and resists furosemide that increases<br /> mortality and duration of treatment. Continuous renal replacement therapy (CRRT) helps to remove fluid and<br /> decrease symptomes of volume over load, and improves respiratory function.<br /> Objective: Define efficacy of continuous renal replacement therapy (CRRT) in decompensately acute heart<br /> failure patients with or without kidney failure.<br /> Method: CVVH with blood flow 20 – 30 ml/kg/hour in acute heart failure patients with over fluid and<br /> resistant furosemide. Define the efficacy after three days of treatment.<br /> Result: Mean age: 75.7 ± 5.7; EF 41.2 ±7.1%. After 3 days of treatment, there was 10 litre of fluid to remove<br /> by CRT. There were 82.3% patients improved symptoms of volume over load after 48 hours CRRT (p = 0.004).<br /> There were 84.6% patients who have taken duration of respiratory ventilation less than 3 days when they had<br /> been removed 10 litre of fluid after 48 hours (p = 0.005). Renal function, concentration of sodium and NT-<br /> proBNP improved significantly. Blood pressure and Hct were not changed in duration of CRRT.<br /> Conclusion: Acute heart failure patients who had the volume over load and resisted with furosemide, CRRT<br /> <br /> * Hồi sức tích cực- chống độc, Bệnh viện Thống Nhất ** Khoa cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 235<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> can help them improve symptoms of volume over load and reduce the duration of ventilation less than 3 days.<br /> Key words: continuous renal replacement therapy, acute heart failure.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ - Tiêu chuẩn quá tải dịch: Khi có ≥ 2 tiêu<br /> chuẩn sau đây(1,2):<br /> Suy tim cấp mất bù thường gặp trong cấp<br /> cứu tim mạch ở người cao tuổi. Khoảng 90% + Phù ngoại biên (≥ 2+)<br /> bệnh nhân suy tim cấp vào viện vì quá tải dịch + Gan to hoặc cổ chướng<br /> với biểu hiện khó thở và tăng trọng lượng. + Ran ở phổi, khó thở kịch phát hoặc khó thở<br /> Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp giữa ngồi<br /> quá tải dịch với tỉ lệ tử vong. Ngoài điều trị bằng + Tĩnh mạch cổ dãn ≥ 7cm.<br /> thuốc tăng co bóp cơ tim, thì phần lớn (88%) các<br /> + Phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi<br /> trường hợp này được điều trị bằng thuốc lợi tiểu<br /> nhằm giảm quá tải dịch. Các trường hợp suy tim + Áp lực tĩnh mạch cổ tăng >10 cmH2O<br /> cấp mất bù đề kháng với thuốc lợi tiểu thì điều + Áp lực phổi bít hoặc áp lực cuối thì tâm<br /> trị nội khoa ít có hiệu quả mặc dù sử dụng liều trương thất trái > 20 mmHg<br /> lợi tiểu rất cao. Trong trường hợp đó, lọc máu - Tiêu chuẩn đề kháng thuốc lợi tiểu: khi<br /> liên tục là phương pháp được lựa chọn nhờ điều dùng liều Furosemide > 160mg đường tĩnh<br /> chỉnh tốc độ và thể tích nước rút bỏ, đảm bảo thể mạch, dùng đơn thuần hoặc có thể phối hợp với<br /> tích tuần hoàn, không gây rối loạn điện giải và các nhóm thuốc lợi tiểu khác như Thiazide hoặc<br /> đặc biệt là giảm hoạt hóa thần kinh nội tiết, giúp kháng Aldosterone(4).<br /> phục hồi chức năng thận, cũng như loại bỏ - Tiêu chuẩn suy thận cấp: theo tiêu chuẩn<br /> cytokines khi có nhiễm khuẩn đi kèm. Hiệu quả RIFLE<br /> của siêu lọc máu đã được nhiều nghiên cứu trên<br /> thế giới đánh giá, nhưng tại Việt Nam còn rất ít<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> các nghiên cứu đánh giá về phương pháp này. + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc<br /> máu định kỳ.<br /> Mục tiêu<br /> + HA tâm thu < 90 mmHg<br /> Đánh giá kết quả của lọc máu liên tục trong<br /> suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận. + Bệnh lý hẹp nặng van tim<br /> + Hội chứng vành cấp<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> + Hct > 45%<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> + Không thiết lập được đường tĩnh mạch để<br /> Tất cả những bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi lọc máu<br /> sức tích cực – chống độc, được chẩn đoán là suy<br /> + Không dung nạp hoặc dị ứng với Heparin<br /> tim cấp mất bù có lọc máu liên tục.<br /> + Dùng thuốc vận mạch liều cao.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thu thập số liệu<br /> Tiến cứu mô tả cắt ngang<br /> Các bệnh nhân được tiến hành làm các xét<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nghiệm CTM, sinh hóa, NT-ProBNP, điện tim<br /> Các bệnh nhân này hội đủ các tiêu chuẩn đồ, Troponin T-hs, cũng như thăm khám lâm<br /> sau: sàng trước khi lọc máu liên tục.<br /> - Tiêu chuẩn suy tim cấp mất bù: - Đặc điểm chung:<br /> Suy tim cấp mới xuất hiện do bệnh lý nặng + Tuổi, giới, APACHE II, bệnh kèm, cân<br /> hoặc suy tim mạn nhưng tiến triển nặng dần lên nặng, nhiễm khuẩn.<br /> theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ.<br /> <br /> <br /> 236 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Các dấu hiệu quá tải dịch. Đặc điểm Chung Sống (n=13) Tử vong p<br /> (n=20) (n=7)<br /> + Suy thận: nước tiểu, ure, creatinin máu, liều EF(%) 41,2 ±7,1 42,7±7,8 38,1±4,7 0,17<br /> Furosemide đã dùng/ngày. EF 90mmHg. Suy thận cấp 12 (60%) 7 (58,3%) 5 (41,7%) 0,44<br /> Chống đông bằng heparin hoặc rửa quả. Ngừng (%)<br /> LMLT khi đã cải thiện triệu chứng quá tải dịch. Nhận xét: Tuổi trung bình 75; điểm<br /> - Theo dõi cân nặng, ĐGĐ, Urê, Creat, nước APACHE II= 19,5; 55% bệnh nhân có EF 2 triệu Bảng 2:<br /> chứng quá tải dịch sau 48 giờ lọc máu. Thời gian < 24 giờ 24-48 giờ 48-72 giờ > 72 giờ<br /> n(%) 3(15) 13(65) 4(20) 0<br /> + Cải thiện tốt: Khi còn ≤ 2 triệu chứng quá<br /> tải dịch sau 48 giờ lọc máu. Nhận xét: Lọc máu liên tục kéo dai chủ yếu<br /> trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ chiếm tỉ lệ<br /> Các thông số được nhập liệu và phân tích<br /> 65%, không có trường hợp nào lọc máu sau 72<br /> bằng chương trình SPSS 16.0. Các giá trị lâm<br /> giờ.<br /> sàng trước lọc máu được so sánh với giá trị trong<br /> và sau lọc máu. Sử dụng T-test để so sánh đối Thay đổi HATT theo thời gian:<br /> với biến định lượng và phép kiểm chi bình Bảng 3:<br /> phương (chi-squared test) đối với biến định tính. Thời gian Trước lọc Ngày 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3<br /> Giá trị p 38% trọng lượng cơ thể sau<br /> Bảng 12:<br /> 48 giờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau 48<br /> Nguyên nhân tử vong (n=7) %<br /> giờ, thể tích nước rút bỏ > 10 lít, trong ngày thứ 2<br /> Viêm phổi nặng 5 71,4<br /> Suy tim nặng 2 28,6 nhóm sống rút nhiều hơn nhóm tử vong, khác<br /> Rối loạn nhịp tim 0 0 biết có ý nghĩa p 10 lít sau Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients<br /> hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll<br /> 48 giờ lọc máu liên tục, thể tích nước rút vào<br /> Cardiol; 49: 675–83.<br /> ngày thứ 2 ở nhóm sống cao hơn nhóm tử vong 7. Felker MG., Robert J. Mentz (2012). Diuretics and<br /> với p=0,001. Ultrafiltration in Acute Decompensated Heart Failure. J Am<br /> Coll Cardiol 2012; 59: 2145–53.<br /> - Làm tăng Na sau 3 ngày lọc máu từ 130,7 8. Giglioli C., Landi D, Cecchi E., Chiostri M., et al (2011). Effects<br /> lên 138 mmol/l, khác biệt không ý nghĩa (p>0,05) of Ultrafiltration vs. Diuretics on clinical, biohumoral and<br /> haemodynamic variables in patients with decompensated<br /> - Giảm ure và creat máu sau 24 giờ có ý heart failure: the ULTRADISCO study. European Journal of<br /> nghĩa (p 10 lít nước sau 48 giờ (p=0,05).<br /> - Nguyên nhân tử vong chính lần lượt là Ngày nhận bài báo: 12/08/2015<br /> viêm phổi thở máy, suy tim nặng. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/08/2015<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO: Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015<br /> 1. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al (2004). Randomized<br /> controlled trial of ultrafiltration versus usual care for<br /> hospitalized patients with heart failure: preliminary report of<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 241<br />